clases y consecuencias de las diarreas
TRANSCRIPT
Clases y Consecuencias de las diarreas
Butrón Butrón, Johann Fritz
Expositor :
DIARREA Se mantiene la definición de la OMS-OPS, que
dice que diarrea es la presencia de 3 o más deposiciones anormalmente líquidas en un día, con o sin SANGRE.
Según OMS-OPS, para ser diarrea deben de existir más de 3 deposiciones en 24 horas. Pero también diarrea se se define como el aumento de la frecuencia de las deposiciones con un aumento del VOLUMEN y disminución de la consistencia hasta consistencia líquida y que case fuera de lo que es normal para el paciente.
CLASIFICACIÓN
CLÍNICAMENTE:
1) AGUDA, cuando la duración es inferior a 2-3 semanas.
2) CRÓNICA, cuando persiste durante más de 2-3 semanas.
FISIOPATOLOGICAMENTE:
1) Ser osmótica.
2) Secretora.
3) Motora.
4) Exudativa – inflamatoria.
5) Mixta.
CLASIFICACIÓN
Es la expulsión de heces no formadas o líquidas, con aumento en la frecuencia de defecación , más de 200 gr/día.
Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal.
Según el tiempo de duración se dividen en:
-diarrea aguda: menos de 2 semanas
-diarrea persistente: 2-4 semanas
-diarrea crónica: más de 4 semanas.
Recordando
90 % causas infecciosas. 10% : medicamentos, sustancias tóxicas, isquemia ,otras.ETIOLOGÍA INFECCIOSAS: -vía fecal-oral, alimentos y agua contaminada. -flora saprofítica impide desarrollo de agentes patógenos, hasta que estos superan
las barreras inmunitarias y no inmunitarias. - agentes etiológicos : grupos de riesgo: 1. viajeros: E.coli enterotóxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia,
Cyclospora. 2. posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter,
Shigella, E.coli enterohemorrágica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B.
3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con fármacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli.
4. residentes de asilos, hospitalizados: más frecuente, Clostridium difficile.
DIARREA AGUDA
Causas de Diarrea Aguda
Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba histolytica Hongos
Rotavirus
Adenovirus
Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)
Herpes Strongyloides stercolaris
Metales pesados
Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico
Mononucleosis Infecciosa
Isospora belli Botulismo
VIH Blastocystis hominis
Causas de Diarrea Aguda
Bacteriana Yatrógena Otras
Estafilococo aureus Laxantes Diverticulitis
Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal
Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal
Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina EII. SII
Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción
Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria
Campylobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon
Yersinia sp Metformina Apendicitis
Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos
Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos
58 % BACTERIANAS (Salmonella y Campylobacter en su mayoría; 5 % Shigella y Yersinia)
23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)
18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se eleva
(virus Salmonella Campylobacter)
Diarreas Infecciosas Mecanismos de Producción
Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad
de piel y mucosas) Germenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes
Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
Diarreas InfecciosasMecanismos de Producción
Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis
Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica
ESTUDIO DEL PACIENTE La mayoría de los episodios son leves y ceden espontáneamente. La evaluación de la diarrea está indicada en los siguientes casos,
pudiendo comenzar ATB empíricos.
-diarrea profusa con deshidratación.
-heces con sangre macroscópica.
-fiebre de 38,5 o persiste más de 48 hs.
-nuevos brotes en la comunidad.
-dolor abdominal intenso mayores de 50 años.
-afecta ancianos de 70 años.
- inmuno-deprimidos. Análisis microbiológico: cultivo bacterias- virus, examen directo,
inmunoanálisis. No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopía, colonoscopía,
TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isquémica, diverticulitis, obstrucción intestinal).
Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacosTóxicos
Alimentos
Fiebre > 38Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica
Virus
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
ResoluciónNo resolución en 4-7 días
CoprocultivoParásitos
Positivo
Tratamiento específico
Negativo
Estudio de diarrea crónica
TRATAMIENTO Reposición de líquidos y electrolitos (diferenciar si es
leve o intensa) por vía oral. Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral. Antiespasmódicos: contraindicados en disenterías. Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos:
encefalopatía. Antibióticoterapia empírica: disentería febril moderada o
grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, válvulas cardíacas mecánicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria).
-Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 días.
-metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 días.
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
Shigella sp Idem
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días
Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
E. Coli Idem Salmonella y Shigella
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días
Tinidazol 1,5-2 g (dosis única)
DIARREA CRÓNICA Clasificación según fisiopatogenia: 1. Diarrea secretoria. 2. Diarrea osmótica. 3. Diarrea esteatorreica. 4. Causa inflamatoria. 5. Trastorno de la motilidad intestinal. 6. Diarrea ficticia.
D. SECRETORIA: -alteración en el trasporte de líquidos y electrolitos. -muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno,
no hay diferencia osmótica fecal. -dentro de este grupo se encuentran: 1.medicamentos: laxantes, enol, tóxicos ambientales (arsénico). 2.ablasión intestinal, enfermedad de la mucosa o fístula
enterocólicas. 3.hormonales: tumores hormonógenos (carcinoide, vipoma, cáncer
medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal . 4. defectos congénitos de la absorción.
D.OSMÓTICA:
-solutos osmóticamente activos no absorbibles.
- desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de producto nocivo.
- dentro de este grupo se encuentra:
1.laxantes osmóticos.
2.malabsorción de carbohidratos: deficiencia de lactasa. D. ESTEATORREICA:
-heces grasientas de difícil eliminación (7 gr/día ), fétidas, pérdida de peso, carencia nutricional.
-se dividen en:
1.maldigestión intraluminal: insuficiencia pancreática exógena, fibrosis quística, obstrucción de conductos pancreático.
2.Malabsorción por lesión mucosa: enf.celíaca, Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos: colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crónica.
3.Obstrucción linfática pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones.
CUADRO INFLAMATORIO: -dolor fiebre hemorragia, anasarca. -se realiza el análisis de las heces: leucocitos, proteínas. -en ancianos descartar tumor colorectal . -son ejemplos de este grupo: 1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn ,
Colitis ulcerosa, 2. gastroenteritis eosinofílica. -otras: enterocolitis por irradiación.
TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL:
-tránsito acelerado, hiperperistaltismo.
- ejemplos: hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diarrea de la DBT, colon irritable (alterna períodos de estreñimiento, pérdida de peso).
D. FICTICIA:
- ver antecedentes psiquiátricos.
-Síndrome de Munchausen, bulimia.
ESTUDIO DEL PACIENTE Anamnesis completa: comienzo, duración, evolución,
factores que empeoran o alivian, características de las heces, síntomas: incontinencia, fiebre, dolores, pérdida de peso, viajes, consumo de fármacos, síntomas extra intestinales.
Examen físico completo. Análisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia,
función hepática Luego del 1º estudio 2/3 de los pte. Siguen sin
diagnóstico, por lo que se recurre a estudios más complejos:
- D. Secretoras: descartar uso de fármacos, coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta, colonoscopía, estudio de imágenes.
-D. Osmóticas: intolerancia a lactosa, ingestión de mg.
-D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancreática, biopsia.
-D. Inflamatoria: sangre macroscópica, leucocitos, descartar infección, biopsia.
TRATAMIENTO
Varia según la causa, puede ser:
-Curativo: erradica la causa.
-Supresor: controla la causa.
-Empírico: alivia los síntomas, desconoce la causa.
TRATAMIENTO• Conocida la causa puede tomarse una decisión
terapéutica.• E. tránsito lento: médico o quirúrgico
-laxantes osmóticos, estimulantes del peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses:
-quirúrgico: colectomía con ileoproctostomía (megacolon, megarrecto)
• Disfunción del piso de la pelvis:
-técnicas de biorretroalimentación ( sin buena rta. Qx).
Clasificación etiológica de la diarrea según elmecanismo fisiopatológico
OsmóticaDéficit de disacaridasas
Abuso de laxantes (lactulosa, sales de magnesio)
Poscirugía (gástrica, intestinal)
Clororrea congénita
Síndromes de malabsorción o maldigestión
SecretoraInfecciosas (cólera, Escherichia coli)
Laxantes (catárticos, senósidos, aceite de ricino)
Tumores (adenoma velloso, tumores endocrinos)
Malabsorción de ácidos biliares (primaria, secundaria)
MotoraCon aumento de la motilidad: hipertiroidismo, síndrome de colon irritable, hiperserotoninemia
Con disminución de la motilidad: diabetes mellitus, esclerodermia,
amiloidosis
Inflamatoria-exudativa
Infecciosas (Salmonella, Shigella)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis actínica
Colitis colágena
Colitis isquémica
MixtaCirugía gastrointestinal
Diabetes mellitus, esclerodermia, amiloidosis
Infecciosas (E. coli)
DIARREA OSMÓTICA
Se produce por la elevada concentración intraluminal de solutos con atracción masiva de agua, lo que condiciona un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), con osmolaridad elevada (> 320 mOsm y superior al producto [sodio + potasio] 3 2) y eliminación normal de electrólitos (sodio 15-45 mEq/l). Cesa con el ayuno y puede acompañarse de distensión abdominal y/o
irritación anal (pH ácido).
DIARREA SECRETORA
Está aumentada la secreción hidroelectrolítica sin afectación orgánica de la mucosa y, en general, con preservación de la capacidad absortiva de nutrientes. Provoca un gran volumen de heces (> 1.000 ml/día), de baja osmolaridad (< 320 mOsm), un contenido aumentado de electrólitos (sodio 90-120 mEq/l) y un Ph próximo a 7. Persisten a pesar del ayuno, se acompañan de
hipopotasemia y acidosis metabólica y no provocan irritación
perianal.
DIARREA EXUDATIVA INFLAMATORIA
Está producida por la pérdida de la integridad anatómica de la mucosa. Se produce un déficit en la absorción de nutrientes, con escape de agua, electrólitos, proteínas, leucocitos, hematíes, moco, sangre, etc.
DIARREA MIXTA
Cirugía gastrointestinalDiabetes mellitus,
esclerodermia, amiloidosisInfecciosas (E. coli)