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7/28/2019 Dd Inves Arbl

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Investigacinde accidentes porel mtodo del

rbol de causas

DOCUMENTOS DIVULGATIVOS


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INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

POR EL MTODO DEL RBOL DECAUSAS


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Ttulo:

Investigacin de accidentes por el mtodo del rbol de causas

Autor:

Antonio Rodriguez de Prada

Centro Nacional de Nuevas Tegnologas

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

Edita:

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

C/ Torrelaguna, 73 - 28027 Madrid

Composicin:

Servicio de Ediciones y Publicaciones.del INSHT

Edicines:

2 ed. Madrid, noviembre 2012

1 ed. Madrid, noviembre 1998

NIPO:

272-12-055-7

Catlogo general de publicaciones ofciales:

http://publicacionesofciales.boe.es

Catlogo de publicaciones del INSHT:http://www.insht.es/catalogopublicaciones/
http://publicacionesoficiales.boe.es/http://www.insht.es/catalogopublicaciones/http://www.insht.es/catalogopublicaciones/http://publicacionesoficiales.boe.es/


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NDICEPg

1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 5

2. ACCIDENTES DE TRABAJO ..................................................................... 6

3. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES ................................. 9

4. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS .......... 14

4.1. Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y suexplotacin. ........................................................................................ 15

Recopilacin de la informacin .......................................................... 15

4.2. Organizacin de la informacin recogida ........................................... 184.3. Principios de construccin ................................................................. 18

4.4. Construccin del rbol de Causas .................................................... 23

5. PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO ............................ 34

6. LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS ....................................................... 35

7. CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES ......................................................... 35

8. COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS

Y ERRORES .............................................................................................. 379. BIBLIOGRAFA .......................................................................................... 38


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1. INTRODUCCIN

Las tcnicas de seguridad pueden denirse como el conjunto de actuaciones, sis-

temas y mtodos, dirigidos a la deteccin y correccin de los distintos factoresde riesgo que intervienen en los accidentes de trabajo y al control de sus posiblesconsecuencias.

La investigacin de accidentes es una actuacin preventiva cuyo punto de arran-que es, paradjicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Esta tc-nica tiene como objetivo la identicacin de errores u omisiones en los sistemas deseguridad empleados hasta ese momento y que se han mostrado insucientes o in-ecaces para evitar la aparicin de un accidente. Su utilizacin persigue el aprove-chamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos,en la bsqueda de soluciones para que estos, a ser posible, no vuelvan a repetirse.

Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho consuma-do. Un accidente nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o in-fravalorado previamente, conocemos a travs de sus consecuencias. El registro deestos casos y su tratamiento estadstico proporcionan datos sobre cmo, dnde,cundo y cuntos accidentes se producen, pero no informan sobre por qu ocurren(causas de los accidentes).

El Observatorio Estatal de Condiciones de Trabajo, a travs de su pgina web

(www.oect.es), nos permite conocer de forma actualizada los datos de siniestra-lidad con una informacin cada vez ms exhaustiva al poder cruzar las diferentesvariables que aparecen en el parte ocial de accidentes de trabajo.

Es evidente que conocer por qu ocurren los accidentes es el dato de mayor inte-rs, pues slo conociendo las causas del accidente se podrn aplicar las medidascorrectoras pertinentes encaminadas a evitar su repeticin.

Desde el ao 2002, contando con la participacin de tcnicos de las ComunidadesAutnomas, se vienen realizando los anlisis de la mortalidad por accidentes de

trabajo en Espaa, cuyos informes se pueden consultar en el Observatorio Esta-tal de Condiciones de Trabajo. Estos anlisis tienen como origen los resultadosde la investigacin de los accidentes mortales ocurridos en Espaa, donde no seincluyen los de trco y los de origen no traumtico, constituyen otra fuente deinformacin importante y pueden ser de gran utilidad ante cualquier investigacinde accidentes pudiendo tomar como referencia el mismo cdigo de causas y deeste modo comparar las causas de los accidentes investigados con los resultadosobtenidos de los accidentes mortales a nivel nacional.

El artculo 16.3 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL) obliga al em-

presario a investigar los hechos que hayan producido un dao para la salud de lostrabajadores, a n de detectar las causas de estos hechos.


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Es importante tener en cuenta que no existe ninguna normativa que introduzca re-quisitos legales en base a los que realizar el proceso de investigacin, sin embargo

s existen formas o mtodos de realizar el proceso de investigacin que han sidoperfectamente probados y validados en cuanto a la ventaja de sus resultados.

El presente documento trata de mostrar los pasos a seguir en la investigacin deaccidentes mediante el rbol de causas.

2. ACCIDENTE DE TRABAJO

Es frecuente or hablar de accidentes de trabajo. Para que un accidente sea consi-derado accidente de trabajo debemos conocer el concepto que sobre accidente detrabajo establece la legislacin.

Qu se considera Accidente de Trabajo?

La legislacin espaola determina que un accidente de trabajo es toda lesin cor-poral que el trabajador/a sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo queejecute por cuenta ajena (art. 115 Ley General de la Seguridad Social (LGSS)).

Por lo tanto, para que un accidente tenga esta consideracin es necesario:

1.- Que el trabajador/a sufra una lesin corporal. Entendiendo por lesin todo daoo detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. Se asimilan

a la lesin corporal las secuelas o enfermedades psquicas o psicolgicas.2.- Que ejecute una labor por cuenta ajena.

3.- Que el accidente sea con ocasin o por consecuencia del trabajo, es decir, queexista una relacin de causalidad directa trabajo-lesin.

Qu supuestos estn considerados como Accidentes de Trabajo?

Accidentes producidos con ocasin de las tareas desarrolladas aunque seandistintas a las habituales: se entender como accidente de trabajo, aquel quehaya ocurrido durante la realizacin de las tareas encomendadas por el empre-sario, o realizadas de forma espontnea por el trabajador en inters del buenfuncionamiento de la empresa (aunque aquellas sean distintas a las de su cate-gora profesional) (art.115.2c LGSS).

Accidentes sufridos en el lugar y durante el tiempo de trabajo: las lesiones su-fridas durante el tiempo y en el lugar de trabajo se consideran, salvo prueba encontrario, accidentes de trabajo (art. 115.3 LGSS).

Accidente in itinere: es aquel que sufre el trabajador al ir al trabajo o al volverde este. No existe limitacin horaria (art. 115.2d LGSS).

Accidentes en misin: son aquellos sufridos por el trabajador en el trayecto que


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tenga que realizar para el cumplimiento de la misin, as como el acaecido en eldesempeo de la misma dentro de su jornada laboral.

Accidentes de cargos electivos de carcter sindical: son los sufridos con oca-sin o por consecuencia del desempeo de cargo electivo de carcter sindicalo de gobierno de las entidades gestoras de la Seguridad Social, as como losaccidentes ocurridos al ir o volver del lugar en que se ejercen las funciones queles son propias (art. 115.2b LGSS).

Actos de salvamento: son los accidentes acaecidos en actos de salvamentoo de naturaleza anloga cuando tengan conexin con el trabajo. Se incluye elcaso de orden directa del empresario o acto espontneo del trabajador (art.

115.2d LGSS). Enfermedades o defectos anteriores: son aquellas enfermedades o defectos pa-

decidos con anterioridad, que se maniestan o agravan como consecuencia deun accidente de trabajo (art. 115.2f LGSS).

Enfermedades intercurrentes: se entiende por tales las que constituyen compli-caciones del proceso patolgico determinado por el accidente de trabajo mis-mo. Para calicar una enfermedad intercurrente es imprescindible que existauna relacin de causalidad inmediata entre el accidente de trabajo inicial y laenfermedad derivada del proceso patolgico (art.115.2g LGSS).

Las enfermedades comunes que contraiga el trabajador con motivo de la reali-zacin de su trabajo, no incluidas en la lista de enfermedades profesionales. Sedebe acreditar fehacientemente la relacin causa-efecto entre la realizacin deun trabajo y la aparicin posterior de la enfermedad (art. 115.2e LGSS).

Los debidos a imprudencias profesionales (art.115.5aLGSS): se calica as alos accidentes derivados del ejercicio habitual de un trabajo o profesin y de laconanza que estos inspiran al accidentado.

Qu accidentes no tienen la consideracin de Accidentes de Trabajo?

Los accidentes debidos a imprudencia temeraria del trabajador (art. 115.4bLGSS): se considera imprudencia temeraria cuando el accidentado ha actua-do de manera contraria a las normas, instrucciones u rdenes dadas por elempresario de forma reiterada y notoria en materia de Seguridad e Higiene. Sicoinciden riesgo maniesto, innecesario y grave, la jurisprudencia viene enten-diendo que existe imprudencia temeraria, si no ser una imprudencia profesio-nal.

Los debidos a fuerza mayor extraa al trabajo (art.115.4 a LGSS): es decir, cuan-do esta fuerza mayor sea de tal naturaleza que no guarde relacin alguna con el


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trabajo que se realiza en el momento de sobrevenir al accidente. No constituyensupuestos de fuerza mayor extraa fenmenos como la insolacin, el rayo y

otros fenmenos anlogos de la naturaleza. Accidentes debidos a dolo del trabajador accidentado: se considera que exis-

te dolo cuando el trabajador consciente, voluntaria y maliciosamente provocaun accidente para obtener prestaciones que se derivan de la contingencia (art.115.4b LGSS).

Qu accidentes se deben investigar?

Se podra deducir que la obligacin legal del empresario se extiende a la investi-gacin de todos aquellos accidentes laborales con consecuencias lesivas para laspersonas.

Con criterios estrictamente preventivos, la investigacin debe extenderse a todoslos accidentes laborales que, independientemente de sus consecuencias, tenganun potencial lesivo para las personas ya que se debe aceptar como premisa in-discutible que, una vez se desencadena la secuencia que tiene como resultado elaccidente, las consecuencias del mismo pueden ser, en muchas ocasiones, frutodel propio azar.

La OIT (Organizacin Internacional del Trabajo) considera que se deben investigarlos accidentes que:

Ocasionen muerte o lesiones graves.

Provocando lesiones menores, se repiten, ya que revelan situaciones o prc-ticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen unaccidente ms grave.

Los agentes que intervienen en la prevencin de la empresa (Servicio de Pre-vencin, Comit de Seguridad y Salud, Delegados de Prevencin) o la admi-nistracin (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por suscaractersticas especiales, sean accidentes o sucesos peligrosos.

La prevencin requiere la participacin de todos, de ah que uno de los problemasque pueden surgir, en relacin con el poder dar cumplimiento al mandato legalde investigar todos los accidentes e incidentes, es quin debe investigar los ac-cidentes en funcin de su gravedad o potencialidad lesiva. Cada organizacin ensu Plan de Prevencin, donde deben recogerse las funciones y responsabilidadesen materia de prevencin de riesgos laborales de toda su lnea jerrquica, debedeterminar, en base al procedimiento que tenga establecido para la investigacinde los accidentes e incidentes quin o quines son los responsables de realizardichas investigaciones y a la vez establecer el mtodo que se debe seguir y las

acciones posteriores a realizar; solamente de este modo ser posible dar cum-plimiento a las exigencias legales y al mismo tiempo integrar de forma ecaz la


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prevencin, contribuyendo a garantizar la seguridad y salud de las personas quetrabajan.

3. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una serie innitade fenmenos que llamamos:

- fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja.

- conductas de accidentes: son propias de la persona que trabaja.

Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran nmero estnsiempre presentes en todo trabajo, corresponden en la cronologa de cada acci-

dente a lo que llamamos peligros. (Figura 1).FIGURA 1

Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo (T) determi-nado, cuando ello ocurre en un lugar (L) fsico determinado y cuando se presentanconforme a un orden (O), aparece el fenmeno accidente.

Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el accidente, gura 2.

Accidente ocurrido a un trabajador por la proyeccin de fragmentos del til(piedra de esmeril).

El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de unaforma sencilla sera:

Causa 1 - Rotura del til.

Causa 2 - til en movimiento.

Causa 3 - Proximidad del trabajador accidentado al til.

Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, escuando se produce el accidente, tal como se representa en la gura 2.

FUENTES CONSULTAS

CAUSAS

T.L.O.

ACCIDENTE

DAOS MATERIALES LESIONES CORPORALES


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FIGURA 2

Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son losdaos materiales y las lesiones corporales; segn esto podamos clasicar los ac-cidentes tal como se expresa en la tabla 1.

Tabla 1CONSECUENCIAS

TIPOACCIDENTE

DAOS LESIONES

ACCIDENTE SI SI

ACCIDENTE RARO NO SI

ACCIDENTE BLANCO SI NO

INCIDENTE NO SI

En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni deseado queno dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasionardaos a la propiedad, equipos, productos o al medio ambiente, prdidas de pro-duccin o aumento de las responsabilidades legales.

De acuerdo con la denicin de incidente y las deniciones de accidente, tantolegal como tcnicamente, de la tabla anterior tienen la consideracin de incidenteslos dos ltimos.

Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe, tambin lo es que existen

C. 1

C. 2

C. 3

PROXIMIDAD

AL TIL

TIL EN

MOVIMIENTO

ROTURA

DEL TIL

ACCIDENTEPROYECCIN

TIL


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indicadores que nos advierten de la probable inmediatez del accidente; estos indi-cadores son los incidentes; si actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo con el

objeto fundamental de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: la proteccinecaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

Estudios realizados por HENRICH, BIRD y PEARSON ponen de maniesto la rela-cin entre accidente e incidente.

HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la mismaclase, involucrando a la misma persona, y observ, tal como muestra la gura 3, que porcada accidente grave se producan 29 leves y 300 accidentes sin lesiones. (Ver gura 3)

FIGURA 3

BIRD en 1969 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores conms de 3000 millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades di-ferentes y observ, tal como muestra la gura 4, que por cada accidente grave seproducan 10 leves, 30 accidentes con daos materiales y 600 incidentes.

FIGURA 4

PEARSON en 1975 hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de accidentesde la Industria britnica y observ, tal como muestra la gura 5, que, por cada ac-

cidente grave, se producan 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes condaos materiales y 400 incidentes.

Accidente grave

Accidente leve

Accidente sin lesin

1

29

300

Accidente grave

Accidente leve

Accidente con dao

Incidente

1

10

30

600


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FIGURA 5

De los estudios anteriores se deduce que antes de que ocurra un accidente siem-pre se nos presentarn situaciones que debemos mejorar para que aquellos no selleguen a producir.

El objetivo nal de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos labo-rales es la proteccin de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que seproduzcan los accidentes existen unos indicadores que nos advierten de que estos

van a ocurrir, lo ideal ser investigar los incidentes para poder corregir las situacio-nes anmalas y evitar el accidente.

Todas las tcnicas analticas tienen como misin fundamental el obtener la infor-macin necesaria para que, a partir de esa informacin, podamos conocer: quha ocurrido? o qu puede ocurrir?, de qu forma ha ocurrido?, o de qu formapuede ocurrir? y qu consecuencias se derivan o se pueden derivar.

Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien delfuturo, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevencin.

La tcnica analtica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente)es la Investigacin de accidentes/incidentes.

La investigacin de accidentes es una tcnica analtica a posteriori que tienecomo nalidad obtener la informacin ms completa y precisa sobre las causas ycircunstancias del accidente, mientras que el objetivo ltimo es:

a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.

b) Descubrir nuevos peligros donde existan.

c) Conducir a la implantacin de medidas correctoras.

La implantacin de las medidas correctoras no se deben basar nicamente en una

Accidente grave

Accidente leve con baja

Accidente leve sin baja

Accidente con daos

Incidente

1

3

50

80

400


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correccin puntual de los hechos prximos que han dado lugar a ese accidente.Se debe ir ms all y se deber revisar el sistema de gestin de la prevencin de

riesgos laborales implantado, pues la existencia del accidente equivaldra a unano conformidad en el mismo, lo que dara origen a una revisin del sistema paradetectar sus deciencias y posibles orgenes de otros accidentes.

El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datosrecogidos en el curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantespara formar as la base de la valoracin estadstica o si se hace circularampliamen-te el informe en un accidente poco comn para atraer la atencin de las personasenfrentadas con una situacin semejante.

Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones ecaces y

seguras se debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:

- La etapa de informacin.

- La etapa de seleccin de lo informado.

- La etapa de ejecucin de lo seleccionado.

- La etapa de control de lo ejecutado.

La informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes/incidentes. Es por ello que, si la informacin no es buena, todo lo que venga a con-

tinuacin no nos servir para el objetivo que perseguimos.

Para obtener una buena informacin debemos:

1 Solamente considerar HECHOS REALES. Pues, cuando un accidente ha ocu-rrido, no podemos hacer interpretaciones o juicios de valor respecto al mis-mo, ya que el accidente/incidente ocurri porque se produjeron unos hechos (yno otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo.

INTERPRETACIONES. Es frecuente en las investigaciones de accidentes encon-

trarnos con frases en las cuales para informarnos de algo respecto al accidentado oa instalaciones, equipos, tiles o mquinas, aparece la palabra deciente. Ejem-plo: Formacin deciente, Proteccin deciente .... Esto es un claro ejemplo deuna interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deciente se debe indicarde qu adolece.

JUICIOS DE VALOR. Tambin se presentan frecuentemente en las investigacionesde accidentes frases en las cuales incluimos expresiones como deba estar ...,bien para ubicar al trabajador, el equipo o emplazamiento donde ocurre el accidente.

Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no referencia hechos realmenteproducidos. Lo correcto sera indicar su posicin y no la que el analista supone.


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Ejemplo: De las expresiones siguientes indicar cules son HECHOS REALES:

A) Omisin negligente.

B) El trabajador deba estar en la otra esquina.

C) Instruccin de trabajo no realizada.

D) Insuciencia en cuanto a la instruccin de la tarea.

E) Trabaja en posicin peligrosa.

De todas las expresiones enumeradas solamente la C) es un hecho real.

2 No buscar culpables en la investigacin de accidentes. La misin del investiga-dor, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que lo hanocasionado para poderlas corregir.

3 No solamente buscar el cumplimiento de la normativa. Los puntos 2 y 3 que-darn perfectamente resueltos con una buena investigacin del accidente, peroquiz esa competencia le corresponde a otro.

El no tomar en cuenta las consideraciones indicadas predispone al investigador abuscar unos objetivos que no son los nicos que debe perseguir una buena inves-tigacin de accidentes/incidentes.

4. INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS

Entre las metodologas que existen para la investigacin de accidentes se encuen-tra el RBOL DE CAUSAS.

Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento quesigue un camino ascendente y hacia atrs en el tiempo para identicar y estudiarlos disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias.

Todo accidente no se produce por una nica causa sino por mltiples y en ningncaso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores tcnicos.

Siempre al construir el rbol nos vamos a encontrar una actividad del ser humanoentre los primeros eslabones; la investigacin ser tanto mejor cuanto ms profun-dicemos en la misma para llegar a las causas bsicas que originaron el accidente.

El anlisis supercial lleva a calicar el incidente de fortuito, un accidente ms.Casi tan malo como eso es limitar el anlisis a sealar un error humano de la per-sona que sufra el accidente, pues, aun siendo as, eso se debe a que anteriormenteotro ser humano, NO HA PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA QUERIDO, prevenir los

riesgos; por tanto, quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son lospropios trabajadores encargados de su ejecucin.


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El anlisis de los accidentes no es un n sino un medio: el conocimiento de las cau-sas de accidentes slo es viable y tiene inters cuando llega a utilizarse para llevar

a cabo acciones de prevencin:- El rbol de causas es una metodologa de investigacin de accidentes que no

sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales como el estudio del puesto detrabajo o los anlisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluacin de riesgos).

- El rbol de causas no es una teora del accidente: su uso es compatible conotros niveles de anlisis ms globales.

- La prctica del anlisis de los accidentes y en particular la utilizacin delRBOL DE CAUSAS debe ser objeto de un trabajo en grupo.

El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen mltiples causas delaccidente.

El rbol de causas es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del acci-dente pero remonta hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que contri-buyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo DIAGNSTICO, busca identicarel estado del sistema conociendo el sntoma.

La ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado, mediante unasecuencia lgica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes

del accidente ms alejados de la lesin (hechos bsicos).Esta situacin nos permite la otra actuacin importante en prevencin, priorizar ac-tuaciones, ya que, si un hecho bsico aparece en muchos accidentes, su correc-cin evitar todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola causa.

4.1. Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin

Recopilacin de la informacin

Se debe recoger informacin sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y

no interpretaciones y juicios de valor.Cundo?

Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente, personndose en el lugarpara recoger la mxima informacin sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiem-po, las modicaciones de las condiciones de trabajo pueden no permitir detectarsituaciones que despus son difciles de comprobar.

Quin?

La persona o personas que van a realizar la investigacin y tengan conocimiento dela actividad y su forma habitual de ejecucin.


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Generalmente la persona o personas que realizan la investigacin son conocedorasde los mtodos analticos utilizados en investigacin de accidentes pero puede ser

que no sean conocedoras del trabajo; en estos casos debern ir acompaadas porel responsable del departamento donde se produjo el accidente.

Cmo?

La informacin debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indicadeba ser prioritario.

- Recogida de muestras y mediciones.

- Informacin de los testigos.

- Anlisis del tcnico o tcnicos.Recogida de muestras y mediciones

La recogida de muestras y mediciones para su posterior anlisis se debe realizarlo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser modicadas. Lasmuestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como cual-quier elemento del sistema implicado en el accidente para su anlisis y la compro-bacin de sus propiedades fsico-qumicas asi como de sus caractersticas tcni-cas. Los resultados de los anlisis de las mismas enviados por el laboratorio entrara formar parte del informe nal del accidente en uno de los anexos.

Cuando a criterio del tcnico se requiera, se realizarn las mediciones correspon-dientes en el lugar de los hechos.

Es importante que lo observado se pueda justicar en el tiempo, por ello los resul-tados de los anlisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotogrco deaquellos puntos que se desean resaltar, son pruebas importantes de la situacinreal del accidente; a veces tienen una gran importancia para reforzar el informe antelitigios legales.

Informacin de los testigosLa informacin de los testigos nos permite conocer cmo se sucedieron los hechosen el momento de ocurrir el accidente.

Se debe entrevistar a la totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado cuandolas lesiones nos lo permitan.

Aunque no existe una norma general respecto a la recogida de informacin de lostestigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, unavez analizada (tanto la informacin de los testigos como la recabada por el tcnico),

se realizar la entrevista conjunta, con el n de aclarar las posibles contradiccionesque hayan surgido.


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La informacin obtenida de los testigos debe ser lo ms prxima a la realidad; en lamayora de los casos esto depende de la pericia del tcnico.

Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de ellas es no tomarnotas delante del testigo entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar mstranquilo y aproximarse ms a la realidad de los hechos. Generalmente, cuandoanotamos cada una de sus respuestas, puede pensar en las repercusiones de lasmismas, tanto para l como para sus compaeros, lo que le puede llevar a ocultarinformacin.

La formulacin de las preguntas es un punto clave para obtener una informacinobjetiva, por tanto debemos evitar preguntas que:

- Fuerzan la respuesta.- Impliquen cumplimiento de normativa.

- Induzcan a justicacin.

Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular son:

Qu hizo ... ?

Quin lo hizo ... ?

Cmo lo hizo ...?Con qu lo hizo ...?

Dnde lo hizo ...?

Cundo lo hizo ...?

Anlisis del tcnico o tcnicos

Un buen mtodo para que el tcnico obtenga la informacin es determinar las va-riaciones. El anlisis de las variaciones implica la comparacin con una situacin

de referencia.

La situacin de referencia es denida como situacin habitual (no se debe con-fundir la situacin habitual con el mtodo operativo formal, descrito en trminosnormativos, aunque ste nos permitir observar variaciones respecto al mtodohabitual para detectar otros peligros que puede que no hayan intervenido ni directani indirectamente en el accidente analizado). Si habitualmente una persona realizaun trabajo y no se accidenta, comparando esta situacin con la del momento delaccidente, obtendremos las variaciones implicadas en el mismo.

El mayor inconveniente que presenta este punto es denir con precisin un criterioque permita clasicar cualquier acontecimiento como habitual o inhabitual.


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Al cabo de cunto tiempo una situacin se torna inhabitual?.

Cul debe ser la frecuencia de aparicin de un acontecimiento para que sea con-

siderada como habitual?.En una primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones delsistema. Un anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda etapa, si ciertosacontecimientos no guardan relacin alguna con el accidente.

El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el anlisis,que no han intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los objetivos queuna buena investigacin debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuarde forma preventiva y evitar que en la zona analizada los mismos puedan ser gene-

radores de otros tipos de accidentes.El anlisis de las variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser iden-ticadas.

Existe un nmero de casos en los que la identicacin no es fcil, sobre todo cuan-do las variaciones son demasiado pequeas y difcilmente identicables a simplevista (principalmente en los casos en que haya un lento y progresivo desgaste); soncasos tpicos los trabajos repetitivos.

Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de maniesto

que no ocurri como de costumbre.Una vez obtenida toda la informacin, se hace una lista con todos aquellos HE-CHOS REALES que hemos obtenido; es bueno que los clasiquemos; para ello sepuede descomponer la situacin de trabajo en cuatro elementos: individuo- tarea-material- medio, para relacionar los HECHOS con el elemento correspondiente.

4.2. Organizacin de la informacin recogida

Es necesario organizar cronolgicamente todos los HECHOS recogidos para re-presentarlos grcamente en lo que se denomina rbol de causas del accidente.

La denominacin del mtodo como rbol de causas se debe a que su representa-cin semeja la estructura de un rbol donde el punto de arranque es la lesin y lasramas son los HECHOS que lo han originado.

4.3. Principios de construccin

1. Existe un cdigo grco para la identicacin de variaciones o hechos perma-nentes y ocasionales.

HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE


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2. Los inicios se deben al estudio realizado sobre Les accidents du travail porLeplat, J; CUNY, X. (Pars, Presses Universitaires de France, 1974) y continua-dos en los trabajos sobre Techniques de gestion de la scurit - Lanalyse desaccidents du travail et lemploi de la notion de facteurs potentiels daccidentspour la prevention de risques professionels. Meric, M; MONTEAU, M; Szekely,J (INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SCURITE, FRANCIA, 1976).

La construccin se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesin. Hoyen da, y por comodidad en su representacin, se suele hacer de arriba a abajopartiendo de la lesin.

3. Se va remontando sistemticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente:

Qu fue necesario para que el hecho se produjese?4. Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

- Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se produzca el hecho(Y)? (o al revs: si el hecho (Y) no hubiera aparecido, el hecho (X) se habraproducido?

- Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente necesario que el hecho(Y) se produzca?, otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) seproduzca?.

Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones:CASO A

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido y no hasido necesario otro hecho adems de (Y) para que el hecho (X) se produzca.

(X) Tiene un solo antecedente, (Y)

(X) e (Y) constituyen una cadena.

La relacin entre los hechos (Y) y (X) es SECUENCIAL y grcamente se representa

en la gura 6.FIGURA 6

(Y) (X)

Ejemplo:

LLUVIA SUELO MOJADO


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CASO B

El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el

hecho (Y) solo no provoc el hecho (X).

Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho(Z) se produzcan.

(X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z).

(Y), (Z) forman una CONJUNCIN que produjo (X).

Si solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho(X) no se hubiera producido.

La relacin entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCIN y se representa enla gura 7.

FIGURA 7

CASO CVarios hechos (X

1), (X

2) ... no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera

producido.

Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca ypara que el hecho (X

2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca.

La produccin del nico y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) y (X2); stostienen un nico antecedente, (Y); existe, por tanto, una DISYUNCIN.

Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubieraproducido.

(Y)

(X)

(Z)

Ejemplo:

ATMSFERA INFLAMABLE

CONATO DE INCENDIO

FOCO DE IGNICIN


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La relacin entre el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X

2) es de DISYUNCIN y se

representa en la gura 8.

FIGURA 8

5. Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque no se hubieraproducido otro hecho (Y).

(X) e (Y) son dos hechos independientes.

No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y).

Ejemplo: (X) Ruedas lisas(Y) Hielo

Como aplicacin de las diferentes formas en que pueden estar relacionados unaserie de hechos, se presentan los siguientes ejemplos:

Ejemplo n 1Slamente uno de los diagramas indicados en la gura 9 responde a la lgica cons-truccin del rbol de causas.

Hechos

1. Electricista ausente.

2. Jefe del departamento se encarga de la reparacin elctrica.

3. El trabajo es urgente.

4. No hay electricista suplente.

(X1)

(Y)

(X2)

Ejemplo

DISPARO INTEMPESTIVO

DEFECTO ACCIDENTALEN EL CiRCUITO DE

LA MQUINAATRAPAMIENTO MANUAL


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FIGURA 9

El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causas esel diagrama C.

Ejemplo n 2

Slamente uno de los diagramas indicados en la gura 10 responde a la lgica deconstruccin del rbol de causas.

Hechos

1. Llega tarde al trabajo.

2. Hay atasco.

3. No se pone los guantes.

4. No se coloca la mascarilla.

FIGURA 10

A B C

2

1

1

2

3

4

4

2

13

4

3

A B CA B C

1

3 4

4

3

2

1

2

1 2

3

4


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El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causas esel diagrama B.

4.4. Construccin del rbol de Causas

Una vez analizados los hechos, recogida toda la informacin y teniendo conoci-miento de las diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, seprocede a la construccin del RBOL DE CAUSAS.

Siempre se parte del ltimo hecho, la lesin ( o bien cuando se trate de incidentes,del hecho no deseado) y se va cronolgicamente hacia atrs.

Para ello se van realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los

hechos que nos vayan apareciendo, inicindolas en la lesin.Secuencialmente las preguntas son:

Qu ha sido necesario para que se produzca ...?

A la contestacin de la pregunta nos aparecer un primer hecho, con esta respues-ta nunca debe ser suciente, es necesario volverse a preguntar.

Ha sido necesario otro hecho para que se produzca ...?

Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir la misma pregunta, hasta que noencontremos ninguno ms.

Con ello habramos construido la primera lnea del rbol inmediata a la lesin; deella hemos obtenido una serie de hechos, sobre cada uno procedemos de igualforma.

Para una mejor comprensin del mtodo lo aplicamos al siguiente ejemplo:

Ejemplo:

En una empresa dedicada al transporte de mercancas por carretera se produce elsiguiente accidente:

Descripcin del accidente

Al ir a utilizar el camin habitual para realizar un determinado pedido, se observaque se encuentra averiado; ante tal situacin el conductor toma el camin de re-puesto.

Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual est impracticable y decide

tomar otro itinerario. Para evitar tener que realizar ms de un viaje sobrecarga elcamin.


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El camin de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprob quelos frenos estaban en mal estado.

Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y elcamin choca contra un muro. El conductor sufre una lesin grave.

Construccin del rbol de causas

En primer lugar, antes de la elaboracin del rbol, se deben enemerar todos loshechos que en la descripcin nos indican.

Lesin grave del conductor

Camin habitual averiado

Utiliza camin de repuesto

Mal tiempo

Itinerario habitual impracticable

Toma otro itinerario

Evitar realizar ms viajes

Sobrecarga el camin

Camin de repuesto no se revisa Fuerte pendiente

No responden los frenos en su totalidad

Camin choca contra un muro

Frenos en mal estado

Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, eneste caso los indicados en el enunciado) se parte de la lesin.

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

Pregunta: Qu fue necesario para que se produjera la lesin grave delconductor?

Respuesta: Camin choca contra un muro.

Pregunta: Ha sido necesario otro hecho?

Respuesta: No.

Segn esto y siguiendo una representacin de arriba a abajo, en lugar de derechaa izquierda, gura 11.


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FIGURA 11

El hecho a analizar es CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO:

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin choque contra el muro?

Respuesta: No responden los frenos en su totalidad.


Respuesta: No, gura 12.

FIGURA 12

El hecho a analizar es NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD:

Pregunta: Qu ha sido necesario para que no respondan los frenos en su

totalidad?Respuesta: Fuerte pendiente.


Respuesta: Frenos en mal estado.


Respuesta: Sobrecarga del camin.



LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD


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El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores alintentar comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no

suponer los tres hechos en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevaraa hacer la investigacin de otro accidente y no el que estamos analizando (es ciertoque el camin podra haber chocado contra el muro, debido a la fuerte pendientey a la sobrecarga, pero en ese caso: la lesin sufrida hubiera sido la misma?; elintentar trasladar el accidente analizado a otras vivencias es lo que suele producirerrores en la aplicacin del mtodo).

FIGURA 13

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamosde izquierda a derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo por un lado u otro no esprioritario pudiendo hacerlo en cualquier orden):

Pregunta: Qu ha sido necesario para que se utilice una fuerte pendiente?

Respuesta: Tomar otro itinerario.



LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

FUERTE

PENDIENTE

SOBRE

CARGA

DEL CAMIN


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FIGURA 14

El hecho a analizar es TOMA OTRO ITINERARIO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para tomar otro itinerario?

Respuesta: Itinerario habitual impracticable.



LESIN GRAVEDEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

SOBRE

CARGA

DEL CAMIN


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FIGURA 15

El hecho a analizar es: ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el itinerario habitual estimpracticable?

Respuesta: Mal tiempo.




CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRACTICABLE

SOBRE

CARGA

DEL CAMIN


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FIGURA 16

El hecho a analizar es: MAL TIEMPO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que se produzca mal tiempo?

Respuesta: ?, cuando no tenemos informacin, se deja un interrogante. Estono supone que no exista su antecedente sino que no hemos pro

fundizado para llegar a su causa bsica. Por tanto, la rama del rbolnalizar en este hecho, con su interrogante.


CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRACTICABLE

MAL TIEMPO

SOBRE

CARGA

DEL CAMIN

?


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FIGURA 17

Analizamos la rama central partiendo del hecho FRENOS EN MAL ESTADO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que los frenos estn en mal estado?

Respuesta: Camin de repuesto.


Respuesta: Falta de revisin del camin de repuesto.


CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

CAMIN DEREPUESTO

FALTA

REVISIN

DEL

CAMIN

DE

REPUESTO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRAC-

TICABLE

MAL

TIEMPO

SOBRE

CARGA

DEL CAMIN

?

?


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El hecho a analizar es: FALTA REVISIN DEL CAMIN DE REPUESTO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que no se revise el camin de

repuesto?

Respuesta: ? No tenemos informacin en el enunciado.

Cuando en la investigacin de un accidente lleguemos a una pregunta de este tipoy no tengamos informacin, es muy importante seguir investigando; es posible que

la contestacin a la misma y la actuacin para su correccin no nos evite slo esteaccidente sino otros muchos, pues generalmente nos aparecer una causa bsicaque se repite en muchos de ellos.

Si analizamos el hecho CAMIN DE REPUESTO, tenemos:

Pregunta: Qu ha sido necesario para utilizar el camin de repuesto?

Respuesta: Camin habitual averiado.


Respuesta: No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedidosolicitado era urgente, pues en ningn momento del enunciado senos dice), gura 18.


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FIGURA 18

El hecho a analizar es: CAMIN HABITUAL AVERIADO.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin habitual est averiado?

Respuesta: ? No se tiene informacin.

Analizamos la ltima rama: SOBRECARGA DEL CAMIN.

Pregunta: Qu ha sido necesario para que se sobrecargue el camin?


CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

CAMIN DE

REPUESTO

FALTA

REVISIN

DEL

CAMIN

DE

REPUESTO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRAC-

TICABLECAMIN

HABITUAL

AVERIADO

MAL

TIEMPO

SOBRE

CARGA

DEL

CAMIN

?

? ?


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Respuesta: Evitar ms viajes.


Respuesta: No.

Del hecho EVITAR MS VIAJES no tenemos informacin, por lo tanto el rbol decausas con la informacin que del mismo se nos da sera la que se muestra en lagura 19, de la pgina siguiente:

FIGURA 19

LESIN GRAVE

DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA

CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN

LOS FRENOS EN

SU TOTALIDAD

FRENOS

MAL

ESTADO

CAMIN DE

REPUESTO

FALTAREVISIN

DEL

CAMIN

DE

REPUESTO

FUERTE

PENDIENTE

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO

HABITUAL

IMPRAC-

TICABLECAMIN

HABITUAL

AVERIADO

MAL

TIEMPO

EVITAR

MS

VIAJES

SOBRECARGA

DEL

CAMIN

?

?

? ?


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5.- PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO

Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el nal sino por el principio,el tener que retroceder en los hechos requiere romper con hbitos fuertementearraigados.

Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronolgicamente,se tiende a relacionarlos secuencialmente y no en conjuncin.

Aunque el mtodo dene un nico procedimiento, esto no es garanta de que eldiagrama obtenido, con independencia de quin lo realice, sea siempre el mismo;ello se debe a que o bien se cometen errores con respecto a ciertas reglas delmtodo (errores graves) o bien unos desglosan los hechos ms que otros, lo quehace que el rbol sea ms explicativo y, en consecuencia, con una mayor longitudgrca de las ramas que otros que pretenden agrupar en un mismo paso varioshechos, aunque sigan manteniendo las reglas del mtodo, lo que hace que a sim-ple vista nos parezcan rboles diferentes de un mismo accidente.

Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construccin del rbol,se corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en cri-terios subjetivos del que realiza la investigacin, en tomar como punto de partidapara obtener los HECHOS unos sistemas de referencia distintos (en ocasiones

debido a las posibilidades de intervencin que tienen sobre lo sucedido experien-cias personales o al puesto que desempean).

En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que inuyen en laconstruccin del rbol:

- Unos relacionados con el conocimiento del mtodo.

- Otros externos al mtodo.

De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los testigos involucrados,

los objetivos perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades de intervencinque tengamos sobre aquello que investigamos.

La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:

- Conocer perfectamente el mtodo.

- Realizarlo en grupos de trabajo.


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6.- LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS

Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su repre-

sentacin en el diagrama, no llevamos a cabo ninguna accin, no habremos conse-guido el objetivo que la investigacin persigue.

Al igual que cualquier tcnica analtica, su aplicacin no es un n sino un medio quenos permite llegar a conseguir una priorizacin de actuaciones para una proteccinecaz y segura del trabajador, ncleo principal que contempla la Ley de Prevencinde Riesgos Laborales en su artculo 14.

De acuerdo con la metodologa del rbol, basta con que cualquier hecho no seproduzca para que el accidente en cuestin no tenga lugar.

Generalmente, las actuaciones sobre aquellos hechos ms prximos a la lesinsuelen tener aplicaciones sencillas y de inmediata implantacin; sin embargo, estohace que la medida sea muy puntual y nicamente vlida para ese accidente. Paraevitar estas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigacin delaccidente y llegar a obtener las causas bsicas y poder actuar sobre ellas, de locontrario la tcnica aplicada quedar en simples actuaciones puntuales.

En las investigaciones de accidentes aparecen causas bsicas comunes, en la ma-yora de ellos, cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuacin

sobre una causa bsica comn evitara la produccin de todos los accidentes don-de se presenta.

A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms alejadas de la lesin enel diagrama), las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requierende un tiempo mayor para una ecaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivopara ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la siniestralidad, por ello, alestablecer las acciones correctoras, se deber disear un plan de accin donde secontemplen las medidas a corto, medio y largo plazo.

7.- CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevencin posibles no impli-ca que todas sean inmediatamente realizables.

Se debern tener siempre presentes los principios de accin preventiva estableci-dos en el artculo 15 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales:

a) Evitar los riesgos.

b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c) Combatir los riesgos en su origen.


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d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la con-cepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos

y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a ate-nuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismoen la salud.

e) Tener en cuenta la evolucin de la tcnica.

f) Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro.

g) Planicar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre enella la tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones del trabajo, lasrelaciones sociales y la inuencia de los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medidas que antepongan la proteccin colectiva a la individual.i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

Respecto a la evaluacin de la ecacia de una medida, se utilizan corrientementevarios criterios:

1.- ESTABILIDAD DE LA MEDIDA

La medida prevista no corre el riesgo de perder su efecto con el tiempo.

Sabemos que recordar la consigna es poco ecaz si no la repite a menudo. Unaaccin de formacin presenta el mismo inconveniente, si no tiene una continuacin.

Un dispositivo de proteccin, que puede ser fcilmente movible, corre el riesgo dedesaparecer.

2.- COSTO PARA EL OPERARIO

Cuando la medida no est integrada en el proceso productivo e introduce operacio-nes suplementarias para el operario, aqulla resulta ser poco ecaz, y la terminarburlando para evitar desgaste siolgico, prdida de tiempo y produccin.

3.- NO DEBE INTRODUCIR NUEVOS PELIGROSCualquier medida implantada no solamente debe ser ecaz para aquello que de-seamos corregir sino que no debe generar nuevos peligros.

4.- GLOBALIDAD

Debemos buscar que la medida alcance el mayor nmero de problemas presentes,en lugar de utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales.

5.- PLAZO DE EJECUCIN

Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente, una medida de pre-vencin debe ser aplicada sin demora.


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Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecucin presentanefectos de mayor alcance y por ello es necesario considerarlas y establecer una

planicacin de la accin preventiva para su implantacin.8.- COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y

ERRORES

- El mtodo del rbol de causas analiza hechos reales y se apoya en el anlisis deseguridad.

- El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudiode la abilidad.

La seguridad caracteriza a un sistema segn sea su capacidad de funcionar sinaccidente. Un sistema perfectamente able minimiza los riesgos de accidente, perolo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin accidente no siempre es able,

ya que pueden producirse incidentes en l y existen incidentes que no conducena accidentes.

RBOL DE CAUSAS

Tcnica anltca posterior alaccidente.

Mtodo clnico inductivo, parte delaccidente y va hacia atrs hasta la

determinacin de las causas de un

accidente en particular.

Representa grfica y lgicamente

las conbinaciones de hechos quese produjeron realmente en unsistema dado y que condujeron

al acontecimiento no deseado.

La relacin entre causas solamente

puede expresarse mediante y, pues

una vez acaecido el accidente no

podemos hacer interpretaciones.

Mtodo reactivo.

RBOL DE FALLOS Y ERRORES

Tcnica anltca anterior al fallo delsistema.

Procedimiento ascendente de analsis.Estudia los posibles fallos que pueda

tener un sistema, con anterioridad

a que el fallo se manifieste.

Representa grfica y lgicamente

las conbinaciones de acontecimientosposibles, a la vez perturbados ynormales que se encuentran en

un sistema y pueden conducir a

un acontecimiento no deseado.

La relacin de hechos que puedan dar

origen al suceso final pueden estar

unidos por yo por o, ya que para

que un suceso final que todava no se

ha producido se produzca, pueden

ocurrir unos hechos u otros.

Mtodo activo.


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BIBLIOGRAFA

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dd inves arbl

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