Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA

Módulo de gastroenterología:

“Diarreas agudas y crónicas.”

Dr. Álvaro Hernán Falzone

27/06/2017

Introducción

•  Definición: consistencia de la materia fecal, aumento del volumen* o en la frecuencia *peso > 250/350 gr/día. •  Hiper defecación no es diarrea •  Afecta al 20% por año ( 40% infecciosa) •  Duración:

–  Aguda < 14 días –  Persistente: ≥ 14- 29 días –  Crónica > 30 días.

Hábito catártico previo

DuPont, H. N Engl J Med 2014 VERDU EF, RIDDLE MS. Am J Gastroenterol 2012

Etiología: Paciente inmunocompetente

•  Inflamatoria:

–  Infecciosa (1°): a) Bacteriana (Salmonella; Shigella; E. Coli; Yersinia, Campylobacter); b) Parasitaria ( E. Hystolitica; S. Stercolaris)

–  No Infecciosa (EII, C. actínica, isquemia, diverticulitis)

•  No inflamatoria:

–  Fármacos (2°) (citostáticos, Laxantes, ATB, etc.)

–  Intoxicación alimentaria ( causa más fcte: Noronavirus)

–  Parásitos, Virus (rotavirus, Adenovirus, Norwalk)

–  Síndrome del Intestino Irritable

–  Diarrea por rebosamiento (pseudodiarrea)

.

Interrogatorio: Inicio de síntomas (fecha- abrupto o

gradual); n° de deposiciones, frecuencia, síntomas acompañantes, medio

epidemiológico, tratamiento recibido,

Etiología: Paciente inmunocomprometido

Etiología: Intoxicación alimentaria.

•  Brotes de diarrea transmitidos por agua o alimentos •  el agente probable varía según el tiempo de

incubación: – < 6hs: toxinas de S. Aureus y Bacilus cereus. –  Entre 8-14 hs: C. perfringens – >14 hs: virus, Shigella, Salmonella

Etiología: intoxicación alimentaria

•  El agente probable podría inferirse del alimento ingerido: –  Pollo, ensalada de papas, huevo, mayonesa: S. Aureus – Huevos y lácteos: Salmonella –  Ensaladas o verduras crudas: Shigella – Quesos: Listeria – Crustáceos, pescados crudos: Vibrios – Hamburguesas, ensaladas, quesos: EC – Conservas caseras: Clostridium perfringens –  ETC.

•  Pacientes con tratamiento antibiótico 2 semanas previas: C. difficile

Diarrea aguda infecciosa. Manifestaciones extraintestinales

En ocasiones, orientan al diagnóstico •  Sme. de Reiter: Diarrea por Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia •  Tiroiditis, pericarditis y glomerulonefritis: Yersinia •  Sindrome urémico hemolítico (SUH): EC entero hemorrágica y Shigella

Manifestaciones clínicas - valoración de la gravedad:

•  SIRS : Temp > 38°C

•  N° de deposiciones: > 6 dp/día

•  Duración de síntomas: > 3 días

•  Tenesmo , diarrea sanguinolenta

•  Deshidratación? Agua segura

Laboratorio

Solicitar en pacientes con disentería, enf. moderada/grave, > 7 días, deshidratación, que algo nos oriente a un patógeno determinado o ante sospecha de epidemia. -  Examen directo (fresco):

- Leucocitos en heces (azul de metileno)/ lactoferrina ó calprotectina: diferencian diarreas inflamatorias (prueba positiva) de las no inflamatorias. - Sirve para instaurar tratamiento antibiótico empírico. - Sospecha de parásitos (huevos)

- Coprocultivo (no a todos!!!): casos moderados/severos, fiebre > 38°C; sospecha de epidemia (guarderías, geriátricos, cocineros) - Lactoferrina, calprotectina (marcador de inflamación) o SOMF+ en diarrea persistente.

DuPont, H. N Engl J Med 2014

Riddle et al. Am J Gastroenterol 2016

Algoritmo diagnóstico

Riddleetal.AmJGastroenterol2016

Tratamiento

1)  Hidratación: Niños, ancianos o en individuos con sospecha de cólera (antecedentes de viaje y diarrea acuosa): Reponer agua y electrolitos- Solución de rehidratación oral OMS (glucosa y sodio). Mayoría de diarreas agudas: agua y sal ( jugos, sopas, galletitas).

2) Probióticos: en adultos con diarrea post ATB. 3)  Antidiarreicos:

–  Bismuto: 30 ml ( 225 mg) cada 4 horas- luego de cada deposición ( no más de 8 dosis x día).

–  Loperamida: no mas de 48 hs de tto. Según la indicación dar conjuntamente con atb.

Tratamiento

4) Antibióticos: Indicaciones: fiebre con escalofríos, alteración del estado general, deshidratación grave, síndrome disentérico (rectorragia, fiebre y tenesmo), edad> 65 años, enfermedad crónica debilitante, inmunodepresión, prótesis vascular o aneurisma aórtico, prótesis ortopédica. Tratamientos: - Ciprofloxacina 500 mg/12 hs: 3 a 5 días. - TMS 160 / 800 mg / 12 hs: 3 a 5 días. Si recibió tratamiento ATB reciente, sospechar colitis pseudomembranosa. Añadir metronidazol 500 mgc/8 hs (10 a 14 días), o vancomicina 125 mg c/6 hs.

Pregunta1:Cuál de los siguientes afirmaciones es incorrecta respecto a las diarreas agudas?

A.   El coprocultivo es de limitada utilidad en los pacientes con diarrea aguda.

B.   La mayoría de las diarreas agudas requieren de un tratamiento específico.

C.   La mayoría de las diarreas se autolimitan.

D.   La causa más frecuente de diarrea aguda es de causa infecciosa.

A. B. C. D.

24% 21%

2%

52%

Paradigma biopsicosocial: el centro pasa de la “enfermedad” al “individuo enfermo” en su entorno. Enfoque multidisciplinario. Ojalá conociéramos toda la verdad!

Diarrea crónica

Diarrea crónica Definición:

Alteración del ritmo evacuatorio, con aumento de la frecuencia (> 3 deposiciones por día) y/o disminución de la consistencia (heces blandas o líquidas) y/o aumento del peso de materia fecal > 200 gr/24 hs, con duración mayor a 4 semanas.

ü Prevalencia: 5%

ü Requiere evaluación ante signos ó síntomas de alarma, cuando el diagnóstico diferencial puede obtenerse con un test especifico, cuando se sospecha un diagnóstico con tratamiento específico.

Schiller L et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2017

Causas frecuentes de diarrea crónica

•  Síndrome del Intestino Irritable (SII). •  Enfermedad Inflamatoria Intestinal (CU y E.Crohn). •  Infecciones parasitarias y micóticas. •  Síndromes de malabsorción: Enfermedad Celíaca. •  Fármacos , aditivos / suplementos alimentarios, sorbitol, alcohol,

determinados alimentos (lactosa, fructosa). •  Cáncer de colon, diverticulitis, impactación fecal. •  Cirugías previas: gastrectomía, vagotomía, colecistectomía, resección

intestinal ( x vagotomía, mal absorción sales biliares, SBID) •  Endocrinopatías: hipertiroidismo, Addison, diabetes, feocromocitoma. •  Radioterapia ( aun años posteriores al tratamiento- hasta 6 años post

RT)

Aproximación diagnóstica

-  Tiempo de evolución.

-  N de deposiciones, volumen, presencia de moco, sangre, restos de alimento, relación con ingesta, nocturnas , diurnas.

-  Síntomas contínuos o intermitentes.

-  Ingesta de drogas, viajes o cirugías recientes, hábitos sexuales, medio epidemiológico.

-  Síntomas acompañantes: peso, dolor, incontinencia.

-  Factores agravantes o atenuantes.

–  Signos clínicos de M.A

–  Visceromegalias??

–  Signos de deshidratación.

–  Tiroides palpable?

–  Tacto rectal.

Interrogatorio: Examen físico:

Categorizar, testear y tratar

Diarrea •  Funcional u orgánica? •  Acuosa (secretora/

osmótica)? •  Esteatorreica (MA)? •  Inflamatoria? •  Alta o baja?

Diarrea: Funcional? U Orgánica? Signos de alarma?

-Síntomas nocturnos , dolor abdominal.

-Pérdida de peso.

-> de 50 años; inmunosuprimidos.

-Signos clínicos o bioquímicos de M.A.

Diarrea orgánica vs. Diarrea funcional

Otros tópicos a tener en cuenta: medio epidemiológico (huésped), dieta (carbohidratos no absorbibles- edulcorantes) síntomas de alarma: fiebre, dolor abdominal, pujos/ tenesmo, cambio en forma de materia fecal, incluyendo sangre en heces.

Categorizar, testear y tratar

Camillierietal.2017

Pregunta2.Varón,72años,sinantecedentesdeimportanciaconsultaporanemiaferropénicade3mesesdeevolución,dee?ologíanoaclarada,conbuenarespuestaaltratamientoconsuplementosporvíaoral.Comosíntomaacompañantepresentaaumentodelnúmerodedeposicionessinpérdidadepeso,sinsíntomasnocturnos,desencadenadapostintoxicaciónalimentaria.Cuáldelassiguientese?ologíaseslamenosprobableenelsiguientecasoclínico?A.   Diver?culi?sB.   CCRC.   EnfermedadCelíacaD.   EnfermedaddeCrohnE.   Giardiasis

A. B. C. D. E.

11%

28%

16%

20%

25%

Aproximación diagnóstica

Sangre: Ø Hemograma y perfil de

Fe++, t.Quick.

Ø TSH, EMA, Ac antitransglutaminasa,

Ø proteinograma electroforético, Ca++,Mg++

Ø  Colesterol, triglicéridos;

Materia fecal: Ø  ionograma ( Gap fecal). Ø  Volumen de 48 a 72 hs. Ø  Esteatocrito Ø  Clearance de & 1

antitripsina: A 16 ml/ 24 hs

Ø  Directo de materia fecal: leucocitos (calprotectina), hematíes.

Ø  Coproparasitológico

Estudios de laboratorio:

Aproximación diagnóstica

Radiológicos: Útil en diarreas inflamatorias

(EC), secretorias o esteatorreicas (páncreas o TNE):

TC helicoidal, entero TC ó RMN, PET (tumores neuroendocrinos)

Endoscopia: •  Alta: En sdes de MA: VEDA con bx

de 2 duodenal. •  Baja: Ante sospecha de: ü  EII ü  Colitis microscópica ü  CCR

Otros exámenes complementarios:

Test funcionales: - Test del H2: SBID - Evaluación de la función pancreática: tripsina sérica, quimiotripsina y elastasa fecal- Limitada sensibilidad y disponibilidad- Trial empírico

SchillerLetal.ClinGastroenterolHepatol2017

•  Acuosa: Secretora u osmótica. •  Inflamatoria. •  Maldigestión: defecto en la digestión luminal o de

pared que impide transformación de los nutrientes en sustancias absorbibles, ya sea por insuficiente secreción pancreática o biliar.

•  Malabsorción: Defecto en la absorción por lesión en la mucosa del intestino delgado ( daño mucoso, obstrucción linfática, sobrecrecimiento bacteriano, o intestino corto POP).

Clasificación basada en las características de la materia fecal

Categorizar, testear y tratar

Varón,72años,sinantecedentesdeimportanciapresenta:anemiaferropénicade3mesesdeevolución,dee?ologíanoaclarada,conbuenarespuestaaltratamientoconsuplementosporvíaoral.aumentodelnumerodedeposiciones,sinpérdidadepeso,sinsíntomasnocturnos,desencadenadapostintoxicaciónalimentaria.Alexamenpresentapalidezcutáneomucosa.Ud.Recibelaboratorioqueconfirmaanemiaferropénica,yrestodeperfilnutricionalsindatosposi?vos.Cuáldelossiguientesexamencomplementariosnosolicitaríapara

con?nuarelestudiodelpaciente?A.   DosajedeEMAyan?TgB.   VEDAC.   VCC.D.   EnteroTCE.   RMNabdomen

A. B. C. D. E.

29%

5%

42%

16%

7%

Recordar Screening CCR: - En> 40 años en pacientes con

antecedentes familiares con CCR<60 años.

- En ≥50 años sin antecedentes

Tratamiento

1) Hidratación. 2) Antidiarreicos.

– Bismuto: 30 ml (2 cucharadas soperas) cada 6 hs. Hasta que desaparezca la diarrea – Loperamida: Indicada en diarreas secretoras (CI en diarreas inflamatorias, pudiendo derivar en megacolon tóxico o SUH): 2mg – Suplemento de fibras: 10-20 gr/día – Quelantes de sales biliares: colestiramina 4g / h. 4 veces /día. – Octeotride 3) Tratamiento especifico según diagnóstico. 4) ATB para SBID.

Infección por Clostridium difficile

•  CD es un bacilo G+, anaerobio, formador de esporas, que se transmite entre humanos, por ciclo fecal oral, causante de diarrea y colitis pseudomembranosa.

•  La infección sucede cuando un huésped susceptible ingiere esporas, que colonizan el intestino y liberan las endotoxinas A y B, causantes de colitis y diarrea.

•  33 % de las diarreas asociadas a antibióticos (Mortalidad cercana al 17%)

•  1-4% de adultos sanos son portadores sanos de esta bacteria, mientras que llegan al 40% de hospitalizados.

SurawiczCM,BrandtLJ,BinionDG,etal.AmJGastroenterol.2013

Población de riesgo

•  Tratados con atb, IBP, blq H2, antiperistálticos

•  EII; manipulación o cirugía GI, edad avanzada, compromiso inmune (post transplante)

•  Estadía prolongada hospitalaria (>7 días), especialmente UTI o institución cerrada (Geriátrico)

Clínica

Diarrea acuosa > sanguinolenta, comienza 48-72 hs post ATB. Una sola dosis puede desencadenarla. Diarrea, distensión abdominal, o leucocitosis inexplicable en paciente hospitalizado, aún sin diarrea, puede reflejar una infección por CD.

ATB alta frecuencia Moderada frecuencia Baja frecuencia Ampicilina Sulfonamidas AA Amoxicilina Eritromicina Metronidazol Clindamicina Tetraciclina Vancomicina Cefalosporina Cloranfenicol Rifampicina

TM Bacitracina Quinolonas

Complicaciones

ü Colitis fulminante en 3 – 8% de los pacientes (más dolor, difuso o inferior, distensión, fiebre, hipovolemia, leucocitosis (> 40000/mm3).

ü Megacolon tóxico

ü Perforación intestinal

Diagnóstico

ü Clínica. Contexto del paciente!

ü Laboratorio (detección de toxinas A y/o B en m.f.). Cultivo del germen.

ü VCC / VRSC: sospecha aún con laboratorio negativo, o se necesita diagnóstico temprano, falla terapéutica .

• No indicada en pacientes con clínica clásica y test positivos

• Contraindicada en colitis fulminante.

Hallazgos: pseudomembranas son patognomónicas

Tratamiento

. Severidad Manifestaciones Clínicas Tratamiento

Portador Asintomático Ninguno Leve a moderada

< 12 dep día; dolor abdominal moderado, con o sin hospitalización / función renal normal/ leucocitos>20.000

Discontinuar ATB, hidratación, monitoreo clínico, aislamiento, considerar, pro bióticos

Severa 12 dep día/ Colitis pseudomembranosa (fiebre, íleo, dolor abdominal intenso)/ >60 años / hospitalizados/ fallo renal / leucocitos>20.000

Tratamiento previo + Vancomicina oral 125 mg c 6 hs. Considerar agregar metronidazol 500 mg c 8 hs

Fulminante Megacolon toxico/Fallo renal/ SDRA/ Inestabilidad hemodinámica

Tratamiento previo + Consulta a Cx+ vancomicina oral 125 mg c/8 hs + metro ev 500 mg c / 8 hs.

Tratamiento de la recurrencia

Primera recurrencia: 14 días de metronidazol o vancomicina. Segunda recurrencia: Dosis descendente de vancomicina.

125 mg 4 veces por día por una semana. 125 mg 2 veces por día por una semana. 125 mg 1 vez por día por una semana. 125 mg día por medio por una semana. 125 mg cada 3 días por una semana.

Considerar pro bióticos por un mes, iniciando al final de la segunda semana de tratamiento antibiótico Tercera recurrencia Pauta descendente de vancomicina, seguido de: 14 días de rifaximina, nitazoxanida o resinas ligadoras de toxinas. • Considerar un mes de pro bióticos, comenzando luego de la segunda semana de antibióticos. • Considerar inmunoglobulina e/v o bacterioterapia fecal. • Considerar bajas dosis crónicas supresivas de vancomicina oral en pacientes añosos y en aquellos con múltiples comorbilidades

Otros tratamientos

ü Antimicrobianos: Ramoplanina. Rifaximina ü Probióticos: Saccharomyces boulardii para prevenir recurrencias. No como preventivos ni como único tratamiento ü Bacterioterapia fecal ü Vacunación ü Quirúrgico: megacolon / perforación. Cirugía de necesidad.

Diarreas..

Su diagnóstico no es fácil..

Pero tampoco imposible!!!

Muchas gracias!