Convención de los Derechos de los Niños (CDN) establece

todos los derechos de los niños, incluyendo: "…el derecho al más

alto nivel de salud… a través de la provisión de una alimentación

adecuada y de agua potable… y … acceso a la higiene y al saneamiento ambiental … y atención a la salud preventiva.

—Naciones Unidas 1989

Más de la tercera parte de las muertes de personas en el mundo hasta los 14 años se producen por factores ambientales (diarreas, problemas respiratorios, dengue, paludismo, etc.)

Más del 40% del total de las enfermedades atribuidas a estos factores recaen en menores de 5 años.

Los niños son uno de los grupos sociales más vulnerables a las amenazas ambientales.

¿Porque los niños son un grupo vulnerable?

Consumen más alimentos, agua y aire que los adultos en proporción a su peso corporal.

Pasan más tiempo cerca del suelo, más expuestos al polvo y a las sustancias tóxicas que allí se acumulan, se llevan cosas a la boca.

Son inmaduros, por lo tanto menos capaces de resistir o eliminar las toxinas como lo hacen los adultos.

Un lactante ventila tres veces mas que un adulto y un niño de seis años hasta dos veces.

Sus sistemas corporales aun no están completos, tienen mayor permeabilidad cutánea, mayor absorción intestinal, una barrera hematoencefálica inmadura.

“Riesgos tradicionales”: falta de acceso a los servicios de agua potable y alcantarillado, servicios de limpieza urbana, vivienda, contaminación intradomiciliaria por combustión de carbón o petróleo.

“Riesgos modernos”: son aquellos relacionados con el desarrollo, como la contaminación del agua, industria y agricultura intensiva, contaminación atmosférica vehicular e industrial, contaminación radiactiva, etc.

“Riesgo transicional”.

Las enfermedades ambientales tienen etiología multicausal

Las preguntas de la historia clínica deberían complementarse con preguntas específicas parte de una HCA: Lugar de residencia en los últimos 10 años o lugar de

mayor permanencia. Tiempo de residencia en la vivienda actual. Residuos. Acopio en domicilio de: Metales, Cartones

Plásticos. Alguno de los padres trabaja con: metales, químicos,

pinturas, maderas, pegamentos. Lava la ropa en domicilio.

Las causas ambientales de enfermedad no siempre son evidentes.

Resulta complejo su abordaje, siendo este transdisciplinario.

Compuestos inorgánicos (metales, y minerales no metálicos: arsénico (HACRE), cadmio, nitratos, y plomo entre otros)

Contaminantes biológicos (microorganismos: ejemplo: parasitos).

Compuestos orgánicos : ejemplo: hidrocarburos, plaguicidas (organoclorados y fosforados).

Compuestos radioactivos.

Ruido.

¿Que son los COPS (Compuestos orgánicos persistentes)?

Compuestos químicos ampliamente distribuidos en el ambiente que se caracterizan por su toxicidad, persistencia ambiental, bioacumulación, acción como disruptores endócrinos, transporte a larga distancia. (Entre ellos: DDT y sus metabolitos, dioxinas y furanos)

Bioacumulación: Acumulación total de un contaminante en y sobre un organismo a partir de todas las fuentes, agua, aire, sólidos (alimento, suelo, sedimento, partículas en suspensión en aire y agua).

Biomagnificación: proceso de bioacumulación o bioconcentración a partir de los eslabones superiores de la cadena trófica.

Disruptores endócrinos: Abarca un conjunto diverso y heterogéneo de compuestos químicos, con caracteristicas particulares, capaces de alterar el equilibrio hormonal.

Existen alrededor de 100.000 compuestos químicos en el ambiente, y menos del 10% de ellos han sido estudiados.

Se concentran en la cadena trófica acumulándose en el tejido graso de los animales.

Son cancerígenos, alteran el sistema inmunológico, el sistema reproductivo, producen trastornos en el neurodesarrollo.

El efecto no está relacionado con la dosis sino con el momento de exposición.

La exposición se concreta por vía transplacentaria, leche materna, alimentos, agua y aire.

Demostró que las sustancias químicas pueden atravesar la placenta, trastornar el desarrollo del feto y provocar graves efectos que no se manifiestan hasta muchos años después.

Daños invisibles causados durante el desarrollo de los tejidos y células que no obstante, pueden ejercer un impacto que dura toda la vida y dificulta la supervivencia.

Importante tener en cuenta los mensajeros químicos: las hormonas.

El proceso que se desarrolla en el útero y crea un bebe normal y sano depende de que se haga llegar el feto el mensaje hormonal correcto en el momento oportuno.

La huella genética heredada es solo uno de los factores que determina a un niño antes del nacimiento.

Principio Precautorio

“cuando haya peligro de daño grave e irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente”.

(En Argentina la Ley General del Ambiente 25.675)

Prohibición de plomo en pinturas residenciales (1973 en agua y aire; 1993 en juguetes, 1996 en naftas. Resolución Nro: 1088/2004 Limites en el contenido de Plomo para las pinturas Latex. No hay regulación en útiles escolares. )

Prohibición de producción, importación, distribución y uso de todas las formas de asbesto en Argentina. 1 de enero de 2003. En el año 2000 en Chile, Alemania, Suecia, Suiza, etc. (Pese a que Canadá fue uno de los primeros países en prohibir la manipulación del amianto con una severa regulación, en la actualidad es uno de los principales exportadores)

Prohibición de uso de tolueno en juguetes.

Prohibición de uso de Bisfenol A en mamaderas.(En Argentina se prohibió la fabricación, importación y comercialización de mamaderas que contengan Bisfenol A. Disposición 1207 /1 de marzo 2012).(Marzo/2010 en Dinamarca y Canadá, Junio/ 2011 en China)

Prohibición de uso de ftalatos en productos de puericultura, juguetes. En 2008 en Argentina, En 1999 en Unión Europea.

Reemplazo de los termómetros de mercurio por termómetros digitales. Resolucion 139/09. Plan de

minimización de exposición y reemplazo de mercurio en el sector salud. Resolucion 274/10 Prohibe importación, fabricación,comercialización, esfingomamótros de mercurio.

El 19 de enero de 2013 en Ginebra más de 140 países cerraron un pacto mundial para restringir su uso. Acordaron prohibir a partir de 2020 el mercurio en baterías, lámparas y cosméticos además de controlar las emisiones de plantas térmicas, cementeras y químicas, entre otras. El pacto incluye el abandono progresivo del uso de mercurio en odontología. Sí se permitirá el uso como conservante en vacunas y en otros dispositivos en los que no hay sustitutos.

El tratado deberá ahora ser ratificado por los Estados para que entre en vigor, lo que ocurrirá entre 2015 y 2018.

Se presentan 4 casos de sirenomelia en niños recién nacidos en el Valle de Cali, Colombia entre el 9 de diciembre de 2004 y el 2 de febrero de 2005, lo que correspondería a una prevalencia de 3.5 casos por 1000 nacimientos para ese período, que serían 175 veces más de lo informado en la literatura.

Malformación congénita rara que se caracteriza por fusión de los miembros inferiores, asociada con malformaciones viscerales que pueden ser incompatibles con la vida. La etiología se desconoce.

Prevalencia : 1 a 2 en 100,000 nacimientos.

Aparición ocasional de casos de una malformación congénita de baja incidencia en un lapso corto, se denomina cluster en el tiempo. Los cuatro casos que aquí se presentan configuran un foco epidémico (cluster).

No se sabe si este padecimiento es hereditario ni se han encontrado genes que se le relacionen.

Los cuatro casos eran procedentes del oriente de la ciudad de Cali, lo cual amerita realizar estudios tendientes a aclarar si existe un factor etiológico de exposición común que se halle en el ambiente de esa zona de la ciudad o si las posibles causas de aparición para cada uno de ellos fueron factores de exposición individual a factores teratogénicos como diabetes, metales pesados o consumo de cocaína.

Historia clínica, entrevista no estructurada y muestras de cabello para medir metales pesados a las madres. Se preguntó por factores de riesgo asociados en la literatura, como teratógenos, descartándose exposición común o colectiva.

Se encontró una agregación espacial de la vivienda en el período periconcepcional de 3 madres de fetos con sirenomelia en la comuna 14, y una distancia máxima de 3 km de las viviendas al rió Cauca en 7 de los 8 casos.

Único factor común asociado a sirenomelia: uso de filtro de ozono en la toma del agua para consumo.

Se puede concluir que existió una epidemia de sirenomelia en Cali, con una relación espacial evidente en la comuna 14.

Que existe una relación espacial con el río Cauca en los 8 casos.

A pesar de utilizar los métodos descritos en la literatura para análisis de cluster de MFC, no se logró demostrar ningún factor etiológico fuertemente asociado a la epidemia.

Lactante de cinco meses y medio. AP: reflujo gastroesofágico sin tratamiento. Embarazo normal. Cesárea por presentación podálica. Desarrollo pondoestatural y psicomotor normales.

Mc: Acude al Servicio de Urgencias porque, al despertar, ha sufrido un episodio de pérdida de conciencia, mirada perdida, hipertonía generalizada y movimientos tónico-clónicos de las extremidades superiores, durante tres o cuatro minutos y, poco después, ha padecido otra crisis de similares características y menor duración.

El día anterior había tenido un pico febril aislado de 38,5 ºC, sin foco aparente, que cedió con antitérmicos. Cuando llega al Servicio de Urgencias la exploración física es normal, salvo ligera hipotonía axial e insuficiente sostén cefálico, encontrándose afebril. La glucemia y la gasometría capilares realizadas en ese momento son normales, ingresando en el Hospital para estudio.

Tiene tres crisis convulsivas afebriles, con movimientos tónico-clónicos y mirada fija, por lo que se instaura tratamiento con fenitoína intravenosa.

Laboratorio, ECO cerebral y EEG normales. Repite convulsión que sede a los 2 minutos

con diazepam, y no repite dentro de las 24 hs. Si reaparece febrícula sin foco al EF.

Se realiza PL (bioquímica, citología, tinción Gram y virología), serologías víricas en sangre, Mantoux, radiografía de tórax y cultivos de orina, heces, aspirado nasofaríngeo, sangre y líquido cefalorraquídeo, con resultados normales todos.

Al ampliar la anamnesis, los padres informan que en el local de hotelería de su propiedad, en el que el niño permanece casi todo el día, tienen instalado desde hace dos meses un dispensador automático de insecticida junto al sistema de aire acondicionado, estando compuesto el producto por una mezcla de piretrinas (1,67%), butóxido de piperonilo (11,2%) y disolventes.

Sospechando una intoxicación, se contacta con el Servicio de Toxicología, en donde informan de la toxicidad neurológica potencial de dicho producto y recomiendan el tratamiento con una dieta libre de grasas e hidratación abundante. Las medidas se mantienen durante cuarenta y ocho horas, en las que el niño no tiene más crisis.

Dos días después, es dado de alta con medidas preventivas sobre el insecticida.

Una semana después acude a la consulta externa del Servicio de Neuropediatría, evolución clínica favorable, sin crisis desde el alta y con normalidad de las conductas motora, social, del lenguaje y de la coordinación.

Las piretrinas son insecticidas naturales derivados de la flor de crisantemo. Los piretroides tienen una estructura similar, pero se obtienen por síntesis química, modificando su estructura para incrementar la estabilidad.

Las piretrinas y sus derivados sintéticos se consideran sustancias poco tóxicas para el hombre. La toxicidad se relaciona fundamentalmente con reacciones de hipersensibilidad y alergia.

Los piretroides, además de la acción irritativa local, tienen efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y periférico.

Principal mecanismo de neurotoxicidad : unión a los canales de sodio voltaje-dependientes, en los que retrasan su cierre, prolongando la excitación neuronal y alterando la neurotransmisión .También se ha señalado la capacidad para actuar sobre los canales de calcio y de cloro, así como sobre algunos receptores benzodiazepínicos periféricos. Farmacocinética: la absorción por todas las vías –respiratoria, digestiva y, menos frecuentemente, cutánea–,

transformación hepática, y eliminación por orina.

Hay muy pocos datos sobre la toxicidad en niños. Algunos trabajos subrayan las diferencias con respecto a los adultos, tanto en la forma de exposición como en la respuesta clínica tras la misma. La inmadurez de los sistemas de biotransformación hepática, en particular en neonatos y lactantes, les hace especialmente vulnerables al contacto con las piretrinas y sus derivados, presentando con más frecuencia signos y síntomas de toxicidad sistémica que los adultos. Los trastornos sobre el sistema hematopoyético, observados a largo plazo, son más habituales en niños.

Piretrinas

El diagnóstico de intoxicación por piretrinas y derivados es difícil, ya que no existen pruebas de laboratorio específicas.

Como ocurrió en el caso referido, el antecedente de inhalación del producto puede ser obviado por los padres en la toma inicial de la historia clínica, por lo que sólo insistiendo en una anamnesis muy detallada se obtiene esta información.

Piretrinas

Muchas gracias….