SINDROME NEFROTICO

DefinicinEl Sndrome Nefrtico (SN) se define como la masiva y continua prdida urinaria de protena o proteinuria que lleva a hipoalbuminemia y formacin de edema.

En el SN puede cursar con alteraciones de la funcin renal y con complicaciones: a) aumento a la sensibilidad a infecciones b) tromboembolismo c) alteraciones del metabolismo de lpidos d) prdida de protenas transportadoras por la orina.

Sndrome Nefrotico

Sx. Clnico caracterizado por: Proteinuria > 3,5 gr/1,73 mts2 de superficie corporal, que provoca hipoalbuminemia severa, Hiperlipidemia, trastornos de la coagulacin y Edema.

Mecanismo de produccin de albuminuria:Prdidas de las cargas negativas de la barrera electrosttica glomerular.Prdida de la integridad de la pared capilar: - Hendiduras que provocan discontinuidad local del filtro. - desprendimiento de los pies podocitarios.Distorsin local provocada por depsito de material proteinaceo.

EdemaSe debe al acmulo de lquido en el intersticio. Se asocia a proteinuria > 3.5 g/24 h en un adulto de 70 kg que lleva a hipoalbuminaemia < 25 g/l. Puede haber proteinuria e hipoalbuminemia por largos perodos sin edema evidente. Por el contrario, puede aparecer edema sin que se haya producido hipoalbuminemia.

Tambin, en pacientes de edad, se puede ver edema an con grados menores de proteinuria e hipoalbuminemia.

AnasarcaAl aumentar el edema, puede aparecer ascitis, derrames pleurales, la mayor parte de las veces bilaterales aunque ocasionalmente pueden ser unilaterales.

Puede haber edema de los genitales. En los miembros inferiores aparece como un edema blando, simtrico, que deja fovea. Pero si persiste por largos perodos tiende a indurarse.

Puede haber hepatomegalia dolorosa, sobre todo en nios.

Mecanismo del edema en el SNAl lado de la hipoalbuminemia, la anormalidad bsico parece ser un trastorno renal primario que existe en todas las clases de SN : retencin primaria de sodio que ocurre en perodos tempranos antes de que se note la disminucin de la albmina.

La retencin de sodio se acenta con la formacin del edema ya que tanto la retencin de sodio y agua como la redistribucin de los depsitos de albmina es lo que permite mantener la presin coloidosmtica del plasma en un mnimo crtico para conservar la volemia.

Proteinuria normal

La proteinuria tradicionalmente se determina en orina de 24 horas y es de 80 24 mg en sujetos normales. Excrecin de albmina: 40 mg/24 h.

La concentracin y excrecin de proteina en la orina vara con la postura, el ejercicio y con los cambios en la hemodinmica glomerular.

Hay un mtodo ms prctico de determinar la proteinuria. El ndice allbmina/creatinina urinaria ( Up/Uc). Debe ser < 0.1 mg/mg en nios y < 0.2 mg/mg en adultos.

Origen de la proteinuria patolgica

PROTEINURIA GLOMERULAR: Es la causa ms frecuente de proteinuria excesiva y por tanto de SN.

OTRAS CAUSAS DE PROTEINURIA: 1. PROTEINURIA TUBULAR: Por dao tubular que impide la reabasorcin de protenas de bajo peso. Nunca > 1.5 g /da.

2. PROTEINURIA DE REBOSE: El en la concentracin plasmtica de protena supera la capacidad de reabsorcin tubular Mieloma mltiple: produccin excesiva de cadenas livianas Leucemia Monoctica: produccin excesiva de lisozimas.

3. PROTEINA SECRETADA: Protena Tamm-Horsfall, 20-30 mg por da. Se secreta en el asa ascendente de Henle y el tbulo contorneado distal.

Hipoalbuminemia

El mayor factor en el desarrollo de la hipoalbuminemia son las prdidas urinarias de albmina.

Pero es posible que exista un aumento en el catabolismo de la albmina reabsorbida en los tbulos lo que explicara que haya hipoalbuminemia en algunos casos con proteinuria moderada.

Origen de las complicaciones en el sndrome nefrtico

En el sndrome nefrtico, a travs de las alteraciones en la concentracin de las protenas plasmticas, estn afectados cada clula y tejido del cuerpo.

Hay una prdida selectiva de protenas de bajo peso molecular (< 180200 kDa) y estn incrementadas las que estn por encima de este lmite.

Lo anterior se debe a una sobreproduccin heptica de todos los tipos de protenas, lo que lleva a acmulo de lasmayor peso molecular.

Hiperlipidemia en el SNLa hipercolesterolemia est presente en el 90 % de los pacientes con excrecin urinaria de protena > de 3 g/24 h.

Resulta del aumento de la sntesis heptica de VLDL y disminucin del catabolismo de las lipoprotenas.

Hay tambin menor conversin de VLDL a LDL, aumento de la secrecin heptica de LDL y falta de maduracin de las HDL.

Contribuye al desarrolo de la aterosclerosis y a la progresin del dao renal.

Se correlaciona inversamente con la concentracin de albmina srica. El aumento en los triglicridos es menos comn y se observa en pacientes con SN severo.

En el SN puede observarse, como rasgo caracterstico, lipiduria por excrecin urinaria de colesterol, fosfolpidos, acidos grasos libres y triglicridos. Las VLDL no son excretadas en la orina por su elevado peso molecular.

Infecciones en pacientes con SN

Peritonitis primaria

Celulitis

Infecciones virales

Infecciones por otros microorganismos

Posible etiopatogenia de las infecciones en pacientes con SNEn los pacientes nefrticos se observan bajos niveles sricos de IgG. Sin embargo no tanto como para explicar la mayor incidencia de infecciones.

Factor B (PM : 55 kDa) is crucial en la va alterna primitiva de activacin del complemento y est disminuido en nefrticos.

Transferrin, que es la protena trasportadora del hierro y otros metales, incluido el zinc, es esencial para la normal funcin de los linfocitos.

Hay abundante evidencia de que la funcin de los linfocitos est deprimida en los pacientes con SN, especialmente aquellos con enfermedad de cambios mnimos.

Complicaciones Tromboemblicas

La trombosis tanto arterial como venosa es relativamente frecuente en el SN.

No se sabe con claridad qu causa la mayor tendencia a tromboembolismo en pacientes con SN.

No parece haber un factor que pueda ser determinante. Es ms bien resultado de un conjunto de alteraciones que llevan a un aumento en la coagulabilidad.

Sitios de tromboembolismo en SNTrombosis de venas profundas. Tromboembolismo pulmonar.

Trombosis arteriales

Trombosis de la vena renal.

Enfermedades renales primarias y secundarias que pueden causar SN

Clasificacin de las Glomerulonefritis

Clasificacin de las Glomerulonefritis: Primarias: 1.- Gn. De Cambio Minimo. 2.- Gn. Focal y Segmentaria. 3.- Gn. Membranosa. 4.- Gn. Proliferativa: - Gn. Proliferativa Mesangial por Ig. A (Enf Berger). - Gn. Aguda Post-infecciosa. - Gn. Mesangio-Capilar. - GNRP.

Clasificacin de la Glomerulonefritis:Secundarias: - Vasculitis: * LES. * Poliarteritis. * Granulomatosis de Wegener. * Prpura de Henoch-Sholein. * Esclerodermia. - Paraproteinemias * Mieloma Mltiple. * Macroglobulinemia de Waldestron. * Crioglobulinemia Mixta Esencial. - Amilodosis. - Sx. Hemoltico-Urmico. - Diabetes. - PTT.

Nefropata a Cambios MnimosAntigua Nefrosis Lipoidea.Sin cambios histolgicos al microscopio de luz.Frecuente en la 1ra y 2da. Infancia. (Max. 3-4 aos).Relacin Masculino/Femenino 3:2.ME: Edema y fusin de podocitos.Manifestaciones Clnicas: EDEMA. - Sx. Nefrtico.Laboratorio: Proteinuria > 3,5 gr/dl. Hipoalbuminemia. Hipercolesterolemia. Sedimento Urinario: Cilindros hialinos, granulosos y grasos, hematuria microscpica escasa, sin cilindros hemticos.

Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria:Etiologa desconocida.Focos y segmentos de esclerosis glomerular.Predominio de los glomrulos yuxtamedulares.Evoluciona a IRC.Frecuente reaparicin post-Tx.Frecuente en adolescentes y adultos jvenes.Proteinuria Selectiva y hematuria recurrente.Puede presentarse como Sx. Nefrtico o Nefrtico.

GN. Rpidamente Progresiva (GNRP):Aparicin de IR en semanas a meses.Proliferacin extracapilar (semilunas epiteliales)Afecta + del 50% de los Glomerulos.Mal pronstico.Formas de presentacin: Primaria, Secundaria a inf. o enf. Sistmicas, sobreaadida a GN previa.Patogenia: a) GN. Por Ac-Anti MBG.- Sx. Goodpasture. ( IF: depsitos lineales) b) GNRP por inmunocomplejos circulantes. (IF: dep. Granulares). c) GNRP Paucinmune (IF. Negativa).

Manifestaciones generales inespecficas.HTA, Encefalopata HT, Hemorragias retinianas, Edema de papila.Descompensacin Cardaca.Manifestaciones de IRA.Laboratorio: ORINA: Hematuria, leucocituria, cilindruria (granulosos y hemticos), proteinuria y glicosuria. - SANGRE: Azotemia, Titulos elevados de Anti- SLO. Exudado Faringeo: St. B Hemoltico.

GN. MesangiocapilarTambin llamada Membrano-proliferativa.Hipercelularidad mesangial y engrosamiento capilar.Disminucin de C3 del complemento persistente.Cursa con deterioro progresivo de la Fn. Renal hasta la ERC Terminal ( 10 a). Hematuria y proteinuria recurrente, generalmente se imbrican el Sx. Nefrtico y Nefrtico.Tipo I y Tipo II: La diferencia se establece por ME.

GN. Membranosa20 a 30% del Sx. Nefrtico del Adulto.62 a 86% es Idioptico.1/3 de los casos es Secundaria.Etiologa: Probables auto- Ac contra las cel. Glomerulares. ( Prototipo de enf. Por inmuno-comlejos)5 10% asociado a neoplasias, sobre todo en mayores de 60 a. (Tu. Colon y Ca. Pulmn).Depsitos de Ag. Tumorales en Glomerulo

Activa. Complemento y Dao de Cel Epitelial y MBG PROTEINURIA.

GNmembranosa

Diagnstico:Manifestaciones clnicas:Sx. Nefrtico: HEMATURIA (macro o micro), HTA, fiebre, cefalea, dolor lumbar, malestar, artralgias, hemoptisis, orinas oscuras,oliguria, edema leve.Sx. Nefrtico: EDEMA, HTA (no es comn).Ex. Orina: - Sx. Nefrtico: aspecto hemtico, cilindros hemticos. - Sx. Nefrtico: Aspecto turbio, proteinuria ++++, hematuria leve o negativa. Cilindros grasos.* Biopsia Renal.

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