Diapositiva 1

Inspeccin del Sistema NerviosoEl examen fsico en ms de un 80% de los casos orientar al diagnstico de afecciones del sistema nervioso.Inspeccin somtica generalFaciesActitudBiotipo morfolgicoEstado nutricionalSexoPesoTallaEdad aparenteInspeccin somtica regionalCabezaCaraCuello- nucaTrax anterior y posteriorAbdomen-regin dorsolumbarGenitales externosExtremidades superiores e inferiores.Inspeccin: esttica y dinmicaInspeccin : Esttica/Dinmica MotilidadExamen de motilidad:Exploracin del trofismo.Tono muscular.Motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) involuntaria (reflejos y actividad automtica asociada).

Facies

Oftalmopleja nuclear progresiva.Ptosis congnita de los prpados ligada a agenesia del elevador del prpado.Tabes.Parlisis o parestesia del motor ocular comn.

Miastenia GravisEncefalitisHemorragia cerebral

ActitudParaplejias de patologa cerebralesRigidez de tipo paratnica.Actitud de flexin.Contractura persistente en flexin proximal.Paraplejas espsticas de origen espinal

Actitud cerebelosaFlexin lateral de la cabeza sobre el lado afecto y rotacin hacia el opuesto.Cuando se intenta cambiar la posicin del crneo aumentan los dolores y se presenta vmito.Rigidez en la posicin de pie.Tronco se inclina algo hacia adelante.

Inspeccin de la cabezaEl tamao y forma de la cabeza suministran datos importantes con respecto al desarrollo cerebral y traumatismos posteriores.Se evaluar:Anormalidades de los prpados.Cejas.Orejas.Nariz.Boca .Mejillas.Huesos de la cara.Patrn del cabello.

Semiologa neurolgica de las manos

Mano del predicador

Semiologa neurolgica de los pies

Piel y fanerasInspeccin dinmica MarchaCorresponde al acto y la manera de caminar.Participan: SNC, perifrico, sistema musculo esqueltico, as como estructuras seas y articulares.Requiere de la alternancia armnica y variable de la actividad de los miembros inferiores como superiores.Antes de la inspeccin dinmica se debe interrogar al paciente acerca de:En el examen de la marcha se observar:Marchas patolgicasAlteraciones de los niveles inferiores osteoarticulomusculares, labernticos y nervios perifricos.

Alteraciones de los niveles medios sinergias posturales y locomotrices alteradas.

Marcha Parkinsoniana

Marcha hemipljica

Alteracin de los niveles superiores dficit de las respuestas posturales y locomotrices respecto al sostenimiento del cuerpo.

Conciencia

Exploracin fsica de los pares cranealesSe clasifican en:

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el ptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII par)Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par)Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par), el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico (X par)

NERVIO OLFATORIO: I PARDeben tenerse preparados pequeos frascos con sustancias de olores conocidos, corrientes o comunes, y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc.

No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritaran las terminaciones sensitivas del V par

Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.Presente varios olores familiares, aplicando la boca del recipiente que contenga la sustancia que se use, debajo de la fosa nasal que se est examinando.Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado separadamente. Repita el procedimiento en la otra fosa nasal.Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si responde positivamente, se le insta a que identifique el olor.Antese cuidadosamente sealando para cada fosa nasal, cul es el resultado de la prueba.

Antes de considerar una prueba como positiva hay que cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida o altere la circulacin del aire por ellas.

Es importante aclarar que aunque no se identifique exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor, es suficiente para excluir la anosmia (prdida del olfato).

NERVIO PTICO: II PARLa exploracin del nervio ptico comprende cuatro aspectos distintos:1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.2. Perimetra y campimetra.3. Visin de los colores.4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visualLa exploracin de la agudeza visual comprende la evaluacin de la visin: de lejos y de cerca.Para determinar la visin lejana se usa la tabla de Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridico o del directorio telefnico

A. Exploracin de la visin lejana.Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de manera que los dedos queden sobre la frente y no compriman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudiera verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se puede distorsionar la visin cuando vaya a ser examinado.Pueden dejarse los lentes correctores, si el sujeto ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin adecuada.

Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha podido leer sin equivocarseSi no se dispone de la tabla para realizar el examen fsico no especializado, hgase leer los titulares de un peridico o una revista, a una distancia similar. Recuerde explorar ambos ojos por separado

Registre la agudeza visual en forma de fraccin para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20.

El numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador, la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea de letras o figuras de la tabla

Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual lejana: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies de los titulares de un peridico o revista.

Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera

B. Exploracin de la agudeza visual de cercaPdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeas de un diario o de una hoja del directorio telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo, lo que se denomina presbicia.

Perimetra y campimetraLa perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada visin perifrica.Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontacin.

Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm).

Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se est explorando. Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro

Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior, inferior, temporal y nasal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visin perifrica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otroInstruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Repita el proceder con el otro ojo.Registre sus hallazgos.Campos visuales normales por confrontacin: Temporal: se extiende 900 de la lnea media. Superior: 500. Nasal: 600. Inferior: 700.

Visin de los coloresSe le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo, azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin o mustrele lminas con esos colores, preparadas previamente para este examen.

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES

Estos tres pares craneales inervan todos los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el msculo ciliar.

El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres pares craneales se resume como sigue:

1. Motilidad extrnseca del ojo:a) Abertura palpebral (III par).b) Movimientos oculares.2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar.b) Reflejo fotomotor.c) Reflejo consensual.d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.

Motilidad extrnseca del ojo. Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los pares IV y VI.

A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.El III par inerva el msculo elevador del prpado superior. La simple inspeccin de la facies permitir darse cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el prpado superior de un lado est ms descendido que el otro (ptosis palpebral)Igualmente si un ojo est cerrado porque no hay elevacin del prpado superior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo, por lesin, al menos del III par.Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin cada ni retraso

B. Examine los movimientos oculares.Despus de observar la abertura palpebral, vemos si ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en posicin central cuando se encuentran en reposo. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, primero en direccin horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Seguidamente realice el movimiento en las seis direcciones o puntos cardinales de la mirada, partiendo del centro y retornando al punto central, que corresponde a los movimientos que le imprimen al globo ocular cada uno de los msculos extrnsecos. Terminaremos esta exploracin moviendo el dedo en direccin circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio

Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo y usted no puede evaluar adecuadamente los movimientos

Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cclicos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direccin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos al estudiar el VIII parMovimientos extraoculares normales: movimiento voluntario de los ojos a travs de todas las posiciones, sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los ojos estn en la mirada lateral extrema.

Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape).Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algn movimiento del otro ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro ojo.

Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visin binocular.

Motilidad intrnseca del ojoA. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y simetra. En la parte central del iris se encuentra la pupila (del latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dilatable y contrctil por la que pasan los rayos luminosos, cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que constituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de radios que van desde la circunferencia mayor a la menor del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y cuya funcin es dilatar la pupila.

Forma y contorno: la pupila es de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elptica, y otras, con un contorno irregular, lo que se llama discoria.2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo excntrica, con relacin al centro del iris.

Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilatadas, con dimetros de 5mm o ms, se llama midriasis; ambos estados son anormales.

Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La desigualdad del tamao de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el 5%de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se considera clnicamente insignificante.

Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rtmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontnea o provocada por la luz.

Despus de observar las caractersticas de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin esttica), se evalan las reacciones pupilares (exploracin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la inervacin de su aparato contrctil que regula su tamao: mientras las fibras parasimpticas del III par las contraen, las ramas provenientes del simptico cervical las dilatan. Este balance puede romperse por irritacin de una de las dos partes antagnicas y entonces predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de una de ellas y entonces, la accin predominante es la de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sistema simptico, dilata la pupila, porque su accin predomina sobre la accin constrictora del III par; lo mismo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la accin constrictora antagonista del III par.

Explore el reflejo fotomotor.Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila

1,a la acomodacin:a,en la visinadistanciab,en la visincercana; 2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).

1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.5. Repita la prueba con el otro ojo

C. Explore el reflejo consensual.Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.

Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigi hacia un solo ojo. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.

Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y convergencia

NERVIO TRIGMINO: V PARLa porcin sensitiva se explora en forma similar a la sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodn, alfileres y objetos fros o calientesReflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorioLa porcin motora se explora de dos maneras:1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contraccin de las mismas.2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

En el caso de parlisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.NERVIO FACIAL: VII PARFuncin motora1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la salida de la saliva por un lado de la boca.2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta maniobra exploramos el facial superior), que frunza el ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que ensee los dientes y que silbe y observe la simetra labiales.

3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia adelante, mientras usted ejerce presin en contra con sus dedos.

4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los lados de la boca.

5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados con sus pulgares.

Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede poner en evidencia una parlisis facial inferior.Funcin sensorialEl examen de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.

Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.

Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores primarios por separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores corresponde.

Se procede a examinar primero una mitad de la lengua y luego la otra

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente humedecido con una de las sustancias, para que el sabor no se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de una hemilengua, recordndole a la persona que mantenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde.3. Pdale que se enjuague la boca.4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.6. Registre los resultados de la exploracin.

NERVIO COCLEARPara explorar la porcin coclear se necesita estar equipado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.En los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512 1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuencias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la frecuencia est grabado usualmente en el instrumento. Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando su porcin final contra su mano u otra superficie. Sostenga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la vibracin.

Explore la agudeza auditiva, especialmente los sonidos de alta frecuencia.En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla a la persona en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el sujeto nos oiga1. Prueba de la voz cuchicheada:a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano. Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al otro odo que quiere explorar.b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al sujeto que repita lo que usted ha dicho.c) Repita la prueba en el otro odo.

Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de reconocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies de distancia del odo explorado. Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, este se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.

Prueba del tic-tac del reloj:a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra el odo que no va a ser explorado.b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cubierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tictac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el reloj hasta que est a 2 pies del odo.c) Repita la prueba en el otro odo.

Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad delsujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, realice la prueba de Weber.

Prueba de Weber:a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrtice del crneo.b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms intenso en un odo que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos odos, no hay lateralizacin del sonido

Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad.

Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa en el lado enfermo y cuando est afectado el nervio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en el lado sano.

Si el Weber est lateralizado, repita la prueba ocluyendo primero, el odo que se est explorando y despus el otro. Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el odo tiene ocluido su conducto auditivo externo. Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no se oye nada, entonces estamos en presencia de una sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vibraciones del diapasn ahora se sienten con intensidad similar en ambos odos, se trata de una sordera sea o de trasmisin, del lado no ocluido. Seguidamente se realizan pruebas con vistas a comparar la capacidad para percibir la conduccin sea contra la conduccin area.

Prueba de Rinne:a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando.b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando deje de percibir el sonido (o el zumbido).c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibrando dbilmente, frente al conducto auditivo externo.

Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuando el diapasn se coloca frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea (CA > CO), llamado Rinne positivo.

En las lesiones del odo medio esto no ocurre, predominando la conduccin sea sobre la area (CO > CA), llamado Rinne negativo.

En las lesiones del odo interno y en los casos de sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el diapasn en ninguna de las dos posiciones en que se coloque. Esta prueba es muy elemental y solamente orientadora, debe en caso de que encuentre algn hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al equipo apropiado que podr hacerle un examen audiomtrico y determinar exactamente la alteracin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente, en cada odo.

Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percepcin sea:

a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido.b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.El promedio normal de duracin es de 18 s; si dura menos se dice que est acortada y si dura ms se dice que est alargada.c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sosteniendo el diapasn contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conduccin sea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audicin es normal

La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer si la sordera se debe a una prdida de la conduccin area (como se observa en las afecciones del odo medio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada hacia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmisin sea (como se encuentra en las lesiones del laberinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de Schwabach estar acortada

Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.

Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.

Pruebas calricas y rotatorias.Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular.Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny modificada,que consiste en:a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60 hacia atrs, se irriga el conducto auditivo externo con 100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con 5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el vrtigo o las nuseas.c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el odo derecho) son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo horizontal con el componente lento a la derecha, cada a la derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si existe interrupcin completa de la funcin vestibular no habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, ninguna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, la respuesta ser muy exagerada

NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO (VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES

1. Fenmeno de Vernet:a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el IX par est lesionado.

NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmente se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que vara es la observacin, que en lugar de centrar la atencin en la pared posterior de la faringe, se observa paladar.

Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su extensin y la vula se mantiene en el centro.

Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago

Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se describi antes en el IX par.3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explic anteriormente, en el IX par.4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.Despus de la compresin ocular debe registrarse una bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que sealamos para el del seno carotdeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parlisis o paresia de una de las dos

NERVIO ACCESORIO: XI PAR1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca de asimetra o flacidez de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o flacidez.3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentn de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contraccin o no del msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el lado paralizado.

NERVIO HIPOGLOSO: XII PARTrofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, adems, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta est en el centro o se desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetra del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenndole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera

GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES

1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo.3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, simetra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares: normales

5. Par V (trigmino):Porcin sensitiva: Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara (explorada en sensibilidad general)Porcin motora Inspeccin y palpacin de los msculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos

6. Par VII (facial):Porcin motora Msculos de la caraPorcin sensorial Gusto en los 2/3 anterioresde la lengua

7. Par VIII (vestbulo cloclear):Porcin vestibularPresencia o no de nistagmo horizontal o vertical, espontneo o a la mirada extrema. Romberg e ndice de Brny (explorado en la taxia) Estrella de Babinski: ausente, agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj. Maniobra de Weber: normal o lateralizada Maniobrade Rinne: positiva (normal) o negativa ManiobradeSchwabach:normal (18 s), acortada, alargada

8. Par IX (glosofarngeo):Porcin motoraFenmeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la faringe, al decir aaaaReflejo farngeoReflejo carotdeoPorcin sensorialGusto en el 1/3 posterior de la lengua

9. Par X (neumogstrico):Examen del paladar blando y de la vula al decir aaaa. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinariamente).Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el ORL).

10. Par XI (espinal):Fuerza, tono, simetra y motilidad de los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.

11. Par XII (hipogloso):trofismo, simetra, posicin de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.

Lenguaje Se explora la expresin y la compresin oral y escrita Expresin Oral evala : El lenguaje espontaneo; edad nombre, motivo de consulta El lenguaje automtico; repeticin de das de la semana, meses del aoEl lenguaje provocado; denominacin de objetos que se le muestran al paciente, repeticin de palabras y frases El lenguaje elaborado; explicacin de un refrn, desarrollo de una idea o tema complejoExpresin oral fluida; Produccin verbal normal Expresin oral no fluida; se reduce notoriamente a pocas palabras por minutoLogorreica; la expresin es particularmente frondosa La alteracin de los fonemas sea por: omisin, repeticin, desplazamiento o sustitucin de un fonema da origen a las llamada parafasias; que modifican alteran o anulan el significado semntico La existencia de trastornos pareticos o apraxicos de los msculos Facio-linguo-farigo-larigeo pueden alterar la emisin oral, alteraciones del habla originando la disartriaSe denomina afasia a la perdida de las habilidades lingsticas adquiridas Se define como palilalia a la repeticin mas o menos compulsiva de la ultima o de las ultimas silabas de una palabra de una frase

Lenguaje Pruebas de designacinEl paciente seale o elija objetos, cosas o imgenes nominadas por el exploradorEjecucion de ordenesLas ordenes pueden ser inicialmente simples y luego de complejidad creciente Lenguaje repetidoEl paciente debe repetir exactamente con exactitud lo escuchado Compresin Oral Se estudia a travs de

Lenguaje Comprende:Lectura y reconocimiento de letras Deletreo de palabras escritas Compresin entre texto e imgenes u objetosCompresin de ordenes escritas y su ejecucin ALEXIA: alteracin o imposibilidad para la lectura. Se explora a travez de escritura expontanea de palabras y de una a varias frases Agrafia : alteracin grave o incapacidad de realizar la escrituraDisfragia: dificultad al realizar la esctrituraCompresin escrita Lenguaje Exploracion del calculo Se explora haciendo contar hacia adelante y hacia atrs una serie de digitos ; ejemplo 20 a 30 y de 30 a 20, escribir cifras de complejidad creciente y luego leerelas, trasladar cifras de un cdigo numrico a un cdigo verbal, escribir y leer smbolos matematicos. Los resultados deben referirse al nivel cultural del sujetoAcalculia: reduccin o perdida de las habilidades aritmticas adquiridas

Lenguaje GnosiaExploracion de las Gnosias tctiles Aqu evaluaremos :Estereognosia es la identificacin por palpacin con los ojos cerrados de un objeto conocidoGnosia de intensidad identificacin del meterial que constituye el objeto a travs de la textura, resistencia, peso relativo, la conductividad trmica la superficie Morfognosia reconocimiento de formas , su distribucin y localizacin, espesor y tamao del objetoAstereognosia Falta del reconocimiento palpatorio de los objetos sin alteracin sensitiva suficiente que la justifiquen. Reconocimiento visual de objetos Reconocimiento de imgenes Reconocimiento de fisonomas Reconocimiento de colores Memoria topogrfica Localizacin de objetos en el espacioExploracion de las Gnosias auditivas Se debe evaluar el reconocimiento de palabras escuchadas y de sonidos elementales, la percepcin de ritmos y tiempos musicales, percepcin y reconocimiento de tonos y melodas .Exploracion de las Gnosias visuales GnosiaExploracion de las Gnosias visuoespaciales Evalua el rconocimiento de las nociones espaciales a travs de Orientacin espacial; se interroga respecto al hecho de haberse extraviado en la casa, en su barrio o en su ciudad lugares que se presumen conocidos por el paciente Exploracion de las Gnosias corporales Autotopognosia; estudio y reconocimiento de diferentes partes del cuerpo, que se reconocen por la indicacin de la parte corporal designada por el exploradorque puede ser sobre el cuerpo del paciente o en un esquema grafico corporal Emiasomatognosia ; evaluar el reconosicimiento global como propio del hemicuerpo.

GnosiaPraxiaSu la realizacin adecuada de un movimiento voluntario o gesto proporcional. Se explora a travs de:movimientos voluntarios o gestos intransitivosmovimientos voluntarios o gestos transitivosmovimientos o gestos de imitacinMovimientos voluntarioso gestos intransitivosGestos elementales : se ordena al paciente que cierre los ojos o los puos Gestos expresivos genricos: Se le pide que demuestre alegra satisfaccin o sorpresa

Gestos descriptivos: se le pide al paciente que haga la pantomima de peinarse o planchar Gestos simbolicos; se pide que realice el saludo militar o se persigne

PraxiaAqu se evala la capacidad de Vestirse y desvestirse Facilidad con que maneja el hemicuerpoEncender un cigarrillo o una yemaRestregarse el bigoteMovimientos o gestos de imitacin Se le pide al paciente que realice movimientos similares a los que efecta ordenadamente el exploradorMovimientos voluntarios o gestos transitivos Praxia constructiva: capacidad de hacer dibujos esquemas grficos, construcciones con cubos PraxiaComprende:

Exploracin del trofismo muscularExploracin del tono muscularExploracin de la motilidad activa voluntariaExploracin de la motilidad activa involuntariaMOTILIDADHipotrofia muscular o amiotrofia: Es la reduccin del tamao muscular y se evala a travs de la inspeccin de las masa musculares su forma y relieveAmiotrofia de origen neurolgico: suelen ser asimtricas distales asociadas con una marcada reduccin de la fuerza.Amiotrofia producida por patologas musculares: se caracterizan por distribucin preferentemente proximal, son simtricas, los reflejos osteotendinosos en principio estn en consonancia con el grado de atrofia al igual que la fuerza muscular y no hay compromiso sensitivo ni faciculaciones, aqu la respuesta idiomuscular se pierde precozmente en estos casos.TROFISMO MUSCULAR Se evala:MOTILIDADRespuesta idiomuscular: se explora percutien con el matillo de reflejos la masa muscular, observndose una fugas depresin longitudinal por contraccin de la banda de fibras que fue estimulada mecnicamente; informa sobre las propiedades contrctiles intrnsecas del musculo

Amiotrofias reflejas: tambin llamadas desuso, acompaan a patologas articulares y se relacionan topogrficamente con ella ejemplo: la atrofia cuadriculada en lesiones de rodilla

Hipertrofia musculare; Se observa en patologas como la enfermedad de Thomsen; donde es generalizada y se asocia con miotona. Adems puede ser segundaria a una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo

Pseudohipertrofia muscular; esta asociada con miopatas donde la masa muscular es reemplazada por tejido conectivo graso con reduccin de fuerza a pesar de un aumento aparente del tamao muscular MOTILIDADEs la resistencia activa que normalmente el musculo esqueltico ofrece ante su estiramiento pasivo y se evidencia como una semicontraccion ligera y sostenida Exploracin:Inspeccin: se revela a travs de los relieves y formas musculares el estado del tono muscular ; que estn mas o menos aumentados en hipertona y poco marcados y aplanados en hipotona muscular. TONO MUSCULAR MOTILIDADMotilidad pasiva: consiste en la movilizacin efectuada por el explorador; recoge informacin sobre el tono muscular y estructuras osteomusculoarticulares involucradas Extensibilidad de un musculo es la mxima separacin posible entre sus puntos de insercin; esta reducido en contracturas musculares y aumentada en la laxitud ligamentosa Pasividad; informa sobre el grado de resistencia que el musculo o los grupos musculares oponen a su alargamiento pasivo que se efecta en sentido opuesto a la contraccin MOTILIDADAlteraciones del tono muscular: Hipotona; disminucin del tono muscular Hipertona ; Aumento del tono muscular ; son de dos tipos Espasticidad; por lesin de la va piramidal; aqu hay resistencia plstica a los movimientos pasivos cuando se supera cierta parte del desplazamiento segmentario.Rigidez; difusin extra piramidal ; se distribuye sobre todo en msculos flexores tanto de miembros superiores, tronco y miembros inferiores.MOTILIDADMOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Capacidad por parte del paciente de efectuar sin ayuda los movimientos que se le solicitan

Fuera muscular; evala la fuerza de contraccin muscular al realizar un movimiento activo voluntario, se explora pidiendo al paciente que efecte un movimiento dado con un segmento corporal al cual se opone al explorador ejemplo: Se solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo despus de verificar ese movimiento el explorador se opone a el tratando de extender el brazo aqu se esta evaluando la fuerza del bceps braquial y del braquial anterior y se efecta la prueba en el otro miembro con fin comparativo. MOTILIDADEsta maniobra pondr en manifiesto la ausencia parcial del movimiento voluntario( paresia) de los miembros superiores: se solicita al paciente que mantenga los miembro superiores extendidos con los ojos cerrados normalmente los dos miembros descendern paulatinamente en forma simultanea; en el caso de un miembro afectado descender con rapidez

Maniobra de MingazziniMOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA Para evaluar los miembros inferiores se coloca al paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores extendidos y algo separado para evitar contacto entre si o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo pidindole que mantenga esa posicin el mayor tiempo posible.

Maniobra de MingazziniMOTILIDADMOTILIDADManiobra de Barre:

Se coloca al paciente en decbito ventral con las piernas formando un ngulo recto con el muslo, es decir verticales y solicitndole que mantenga esa posicin todo el tiempo posible; Normalmente ambas piernas caern de manera suave y paulatina y en el caso de paresia el miembro afectado caer antes que el sano

MOTILIDADPARALISIS: es la incapacidad de realizar un movimiento dado PARESIA: reduccin o dificultad de efectuar un movimiento HEMIPLEJIA: perdida de la motilidad activa en un hemicuerpoHEMIPARESIA; reduccin de la motilidad activa de un hemicuerpoCUADRIPLEJIA; perdida de la motilidad de miembros superiores como inferiores PARAPLEJIA : perdida de la motilidad en los miembros homlogos PARAPARESIA; reduccin de la motilidad activa de los miembros inferiores MONOPLEJIA; perdida de la motilidad activa en un miembro sea superior o inferior FATIGABILIDAD; corresponde a aquellas situaciones en las que el movimiento inicial se efecta con fuerza pero ante su repeticin o al mantener la contraccin muscular se debilita rpidamente ALTERACIONES:Son respuestas motoras involuntarias a estmulos sensitivos o sensoriales de diferente calidad, Exploracin:La exploracin revela en estado de funcionalidad y el estado estructural del receptor. El estimulo aplicando la percusin del tendn o del relieve seo correspondiente debe ser brusco breve y preciso . se efecta con el martillo de reflejos percutiendo sobre la piel que cubre las estructuras en cuestin. El estimulo de preferencia debe de ser nico y se repetir segn la necesidad luego de unos segundos evitando as el periodo refractario reflejo. El musculo a explorarse debe estar suficientemente relajado.MOTILIDAD ACTIVA INVOLUNTARIAMOTILIDADTONOMUSCULAREs un fenmeno reflejo que tiene lugar en la medula espinal y se regula por el equilibrio entre los centro supra espinales, inhibidores y facilitadores.INSPECCION:Se observa la actitud postural La postura de los segmentos corporales La simetra postural del usuarioEXPLORACION DEL TONO MUSCULAR

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL TONO MUSCULAR HipotonaHipertonaEspasticidadRigidez