CEFALEA EN LA CEFALEA EN LA EMERGENCIAEMERGENCIA

DR. FERNANDO RIERADR. FERNANDO RIERA

UNIDAD DE CEFALEASUNIDAD DE CEFALEAS

INSTITUTO DE NEUROLOGIAINSTITUTO DE NEUROLOGIA

• La importancia del diagnóstico de la La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en cefalea en Urgencias se centra en

diferenciar las cefaleas benignasdiferenciar las cefaleas benignas (las (las más frecuentes) más frecuentes) de las de las potencialmente gravespotencialmente graves

(generalmente secundarias).(generalmente secundarias).

DiagnósticoDiagnóstico 1. 1. AnamnesisAnamnesis

2. Exploración física2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias3. Exploraciones complementarias

Si no interrogamos y no examinamos

no encontraremos nada

SINTOMAS Y/OSINTOMAS Y/OSIGNOSSIGNOS

CRITERIOS CEFALEACRITERIOS CEFALEA PRIMARIAPRIMARIA

SIGNOS ALARMASIGNOS ALARMA(RED FLAGS)(RED FLAGS)

PERFIL TEMPORALPERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIAY RECURRENCIA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

CEFALEA SEGÚN PERFIL CEFALEA SEGÚN PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIATEMPORAL Y RECURRENCIA

• Cefalea aguda Cefalea aguda con episodio con episodio únicoúnico

• Cefalea Cefalea subagudasubaguda

• Cefalea Cefalea aguda con aguda con recurrenciasrecurrencias

• Cefalea Cefalea crónicacrónica

CEFALEA AGUDACEFALEA AGUDA ( EPISODIO ÚNICO) ( EPISODIO ÚNICO)

• Hemorragia Hemorragia subaracnoídeasubaracnoídea

• Meningitis, Meningitis, encefalitisencefalitis

• Infecciones Infecciones sistémicassistémicas

• Trombosis de senos Trombosis de senos venososvenosos

• Otitis mediaOtitis media

• Infección dentaria Infección dentaria • SinusitisSinusitis• Glaucoma agudoGlaucoma agudo• Post-TECPost-TEC• Post punción Post punción

lumbarlumbar• Migraña Migraña • ClusterCluster

CEFALEA AGUDA CEFALEA AGUDA RECURRENTE RECURRENTE

• HSA (angioma)HSA (angioma)

• Hidrocéfalo Hidrocéfalo intermitente.intermitente.

• Feocromocitoma Feocromocitoma (reacción presora)(reacción presora)

• Neuralgia del Neuralgia del trigéminotrigémino

• Migraña.Migraña.

• ClusterCluster

CEFALEA SUBAGUDACEFALEA SUBAGUDA

• Hematoma subduralHematoma subdural• Tumor cerebral.Tumor cerebral.• Absceso cerebral.Absceso cerebral.• Hidrocéfalia.Hidrocéfalia.• Pseudotumor cerebri.Pseudotumor cerebri.• Arteritis de la temporal.Arteritis de la temporal.

CEFALEA CRÓNICACEFALEA CRÓNICA

• Tumor cerebralTumor cerebral• Fatiga ocularFatiga ocular• Disfuncion de ATMDisfuncion de ATM• Enfermedades psiquiátricasEnfermedades psiquiátricas• Cefalea cronica diariaCefalea cronica diaria• Cefalea por abuso de farmacosCefalea por abuso de farmacos

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O ASISTENCIA EN EMERGENCIAASISTENCIA EN EMERGENCIA

• Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso.urgencias y si no responde valorar el ingreso.

• Cefalea crónica diaria refractaria.Cefalea crónica diaria refractaria.• Cefalea complicada con abuso de fármacos.Cefalea complicada con abuso de fármacos.• Cefalea acompañada de importantes problemas Cefalea acompañada de importantes problemas

médicos o quirúrgicos.médicos o quirúrgicos.• Cefalea secundaria a enfermedad orgánica Cefalea secundaria a enfermedad orgánica

intracraneal.intracraneal.• Arteritis de células gigantes.Arteritis de células gigantes.• Formas resistentes de cefalea en racimos.Formas resistentes de cefalea en racimos.• Cefalea que interrumpe y compromete de forma Cefalea que interrumpe y compromete de forma

muy importante las actividades personales, muy importante las actividades personales, familiares y sociolaboralesfamiliares y sociolaborales..

Signos de alarma en una Signos de alarma en una cefalea (red flags)cefalea (red flags)

• Cefalea intensa, de comienzo súbitoCefalea intensa, de comienzo súbito• Empeoramiento reciente de una Empeoramiento reciente de una

cefalea crónicacefalea crónica• Cefalea de frecuencia y/o intensidad Cefalea de frecuencia y/o intensidad

creciente.creciente.• Localización unilateral estricta Localización unilateral estricta

(excepto CTA, neuralgias, HC, etc) (excepto CTA, neuralgias, HC, etc) • Presencia de signos meníngeosPresencia de signos meníngeos• Cefalea precipitada por un esfuerzo Cefalea precipitada por un esfuerzo

físico, tos o cambio posturalfísico, tos o cambio postural

Manifestaciones acompañantes: Manifestaciones acompañantes: - alteración psíquica progresiva - alteración psíquica progresiva

(trastorno del comportamiento, (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.)del carácter, etc.)

- crisis epilépticas, signos - crisis epilépticas, signos neurológicos focalesneurológicos focales

- papiledema, fiebre- papiledema, fiebre- náuseas y vómitos no explicables - náuseas y vómitos no explicables

por una cefalea primaria por una cefalea primaria (migraña) ni enfermedad (migraña) ni enfermedad sistémicasistémica

CRITERIOS DE DERIVACION A CRITERIOS DE DERIVACION A

CONSULTA DE NEUROLOGÍACONSULTA DE NEUROLOGÍA

• Crisis migrañosas muy frecuentes o con Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura atípicaaura atípica

• Cefalea en acúmulos (cluster)Cefalea en acúmulos (cluster)• Primera crisis de migrañaPrimera crisis de migraña• Cefaleas vasculares no tipificadasCefaleas vasculares no tipificadas• Persistencia de la cefalea tras la Persistencia de la cefalea tras la

administración de tratamiento adecuadoadministración de tratamiento adecuado• Modificaciones no aclaradas en las Modificaciones no aclaradas en las

características clínicas de la cefaleacaracterísticas clínicas de la cefalea• Cefalea crónica diariaCefalea crónica diaria

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

• Hemograma con VSG y bioquímica Hemograma con VSG y bioquímica generalgeneral

• Radiología : exploración de senos Radiología : exploración de senos paranasalesparanasales

• TAC cranealTAC craneal• Resonancia magnéticaResonancia magnética• Punción lumbarPunción lumbar

TAC craneal : indicacionesTAC craneal : indicaciones• Cefalea asociada a signos enf. Sistémica Cefalea asociada a signos enf. Sistémica

(neoplasia, VIH)(neoplasia, VIH)

• Cefalea asociada a focalidad neurológica Cefalea asociada a focalidad neurológica

( exc. migraña )( exc. migraña )

• Cefaleas que no ceden a tratamiento Cefaleas que no ceden a tratamiento

correctocorrecto

• Cefalea de reciente aparición, progresivasCefalea de reciente aparición, progresivas

• Cefalea de inicio bruscoCefalea de inicio brusco

• Cefalea que interfiere con el sueñoCefalea que interfiere con el sueño

• Cefalea precipitadas por ejercicio Cefalea precipitadas por ejercicio

físico, Valsalva o cambios posturalesfísico, Valsalva o cambios posturales

• Aquellos pacientes que dudan del Aquellos pacientes que dudan del

diagnostico y tratamiento ofrecidodiagnostico y tratamiento ofrecido

RMN: indicacionesRMN: indicaciones•Pacientes con hidrocefalia en el TACPacientes con hidrocefalia en el TAC•Sospecha de lesiones ocupantes de Sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernososeno cavernoso

•Pacientes con cefalea tusígena para Pacientes con cefalea tusígena para descartar malformación de Chiari tipo Idescartar malformación de Chiari tipo I

•Presencia de hipertensión intracraneal Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normalcon TAC normal

•Sospecha de cefalea por hipotensión Sospecha de cefalea por hipotensión licuorallicuoral

•Sospecha de infarto migrañosoSospecha de infarto migrañoso

Indicaciones de punción lumbarIndicaciones de punción lumbar

• Sospecha de HSA con TC normal.Sospecha de HSA con TC normal.• Sospecha de meningitis o Sospecha de meningitis o

encefalitis.encefalitis.• Medición de presión de LCR en Medición de presión de LCR en

pseudotumor cerebrii o hipotensión pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral.licuoral.

Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

CEFALEASCEFALEASSECUNDARIASSECUNDARIAS

�5.-A trauma de cráneo y/o cuello 6.-A desórdenes vasculares craneales o cervicales� 7.-A desorden intracraneal no vascular� 8.-A sustancias o a su supresión� 9.-A infección � 10.-A desórdenes de la hemostasia �11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a

desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales

� 12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.

5) Cefalea post-traumatismo 5) Cefalea post-traumatismo craneacraneall

•Cefalea generalizada, focalizada en el área Cefalea generalizada, focalizada en el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentracióncon la concentración

•Aparece en los primeros 14 días después del Aparece en los primeros 14 días después del traumatismotraumatismo

•Poca respuesta a analgésicos. Puede durar Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años (cronica>3m)varios años (cronica>3m)

•Forma parte del Sindrome post TEC integrado Forma parte del Sindrome post TEC integrado por deficit de concentracion,memoria, vertigo, por deficit de concentracion,memoria, vertigo, transt. afectivos,etc transt. afectivos,etc

•TRATAMIENTO :TRATAMIENTO : AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA al acostarse al acostarse

ARTERITIS DE LA TEMPORALARTERITIS DE LA TEMPORAL

• Puede comportarse de forma Puede comportarse de forma aguda o crónicaaguda o crónica• Mayores de 65 añosMayores de 65 años• Comienzo Comienzo paulatinopaulatino, pero continuo hasta hacerse tan , pero continuo hasta hacerse tan

intenso que intenso que impide el sueñoimpide el sueño• Claudicación mandibularClaudicación mandibular o polimialgia escapular o polimialgia escapular• EXPLORACIÓN:EXPLORACIÓN:

• Disminución o desaparición el Disminución o desaparición el pulso en la arteria pulso en la arteria temporal unilateral.temporal unilateral.

• Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosaEngrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa• Amaurosis fugaz o permanente homolateralAmaurosis fugaz o permanente homolateral

• DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: VSG elevadaVSG elevada• TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: (( iniciar si clínica sugerente)iniciar si clínica sugerente)

PREDNISONAPREDNISONA

SINDROME DE HIPERTENSION SINDROME DE HIPERTENSION

INTRACRANEALINTRACRANEAL

• Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo)comienzo)

• De predominio matutino, despierta al paciente. De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y progresiva. Posteriormente continua y progresiva.

• Se acompaña de vómitos, precedidos o no de Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseasnauseas

• Alteraciones del comportamientoAlteraciones del comportamiento• EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

• Edema de papila y signos de focalidad neurológicaEdema de papila y signos de focalidad neurológica

Hematoma subduralHematoma subdural

•Muchas veces traumatismos banales

•Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo

•Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales.

•Tratamiento quirúrgico.

Neoplasias benignasNeoplasias benignas

Meningioma frontal derecho

•Mujer 68 años

•Cuadro depresivo de 3 meses de evolución

•Incontinencia de esfínteres

•Cefalea que le despierta

•Examen normal

Neoplasias malignasNeoplasias malignas

Astrocitoma grado IV

•Varón 42 años

•Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva

•Torpeza en MSD

CEFALEASCEFALEAS + +SINDROME MENINGEOSINDROME MENINGEO

• Aparición brusca y sin fiebreAparición brusca y sin fiebre : :HSAHSA • Más frecuente en hipertensosMás frecuente en hipertensos• Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso

presentado nunca )presentado nunca )• Frecuentemente durante o después del ejercicioFrecuentemente durante o después del ejercicio• EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

• Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)• Alteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de conciencia

• Ante sospecha es obligado hacer TACAnte sospecha es obligado hacer TAC• Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• Aparición menos brusca y con fiebreAparición menos brusca y con fiebre : : MENINGITISMENINGITIS

Meningitis y encefalitisMeningitis y encefalitis• Sospecha en paciente con cefalea que Sospecha en paciente con cefalea que

presenta fiebre, confusión y signos presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski).Brudzinski).

• Encefalitis signos focales (afasia y Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)convulsiones en encefalitis herpética)

• Realización de TC craneal y/o FO (edema Realización de TC craneal y/o FO (edema papila). Previos a la punción lumbar.papila). Previos a la punción lumbar.

• Estudio LCR:Estudio LCR:• Presión de salida Presión de salida • Bioquímica, estudio LCR (ADA), Bioquímica, estudio LCR (ADA),

cultivos y PCR herpes si sospecha cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.encefalitis herpética.

CEFALEA “EN ESTALLIDO”CEFALEA “EN ESTALLIDO”O “EN TRUENO”O “EN TRUENO”

THUNDERCLAP HEADACHETHUNDERCLAP HEADACHE

4.6 Cefalea primaria en trueno 4.6 Cefalea primaria en trueno

• A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y Cy C

• B.B. Las 2 características siguientes:Las 2 características siguientes: • 1. inicio repentino1. inicio repentino, alcanzando , alcanzando intensidad intensidad

máxima en < 1 minuto máxima en < 1 minuto • 2. que dura de 1 h a 10 d2. que dura de 1 h a 10 d • C.C. No se repite regularmente en las semanas No se repite regularmente en las semanas

o meses subsecuentes.o meses subsecuentes.• D. No es atribuible a otro desordenD. No es atribuible a otro desorden

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL• - HSA (Rotura aneurismática o no).- HSA (Rotura aneurismática o no).• - Expansión o trombosis aneurismática- Expansión o trombosis aneurismática• - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado),

HSDHSD• - Trombosis Venosa Cerebral- Trombosis Venosa Cerebral• - Apoplejía pituitaria- Apoplejía pituitaria• - Disección arterial- Disección arterial• - Crisis hipertensiva- Crisis hipertensiva• - Cefalea sexual, por tos o ejercicio- Cefalea sexual, por tos o ejercicio• - Cefalea por sinusitis aguda- Cefalea por sinusitis aguda• - Hipotensión Intracraneal espontánea- Hipotensión Intracraneal espontánea• - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap

Headache)Headache)

DIAG. DIFERENCIAL: HSADIAG. DIFERENCIAL: HSA

• Consultas por cefalea en UrgenciasConsultas por cefalea en Urgencias= 1-4% = 1-4% HSAHSA• Cefalea en estallidoCefalea en estallido = 12%= 12% HSAHSA• Cefalea en estallido + examen alteradoCefalea en estallido + examen alterado = 25%= 25%

HSAHSA

6.2.2 Cefalea atribuida a la 6.2.2 Cefalea atribuida a la hemorragia subaracnoideahemorragia subaracnoidea

• A.A. Cefalea severa de origen de inicio Cefalea severa de origen de inicio brusco satisfaciendo los criterios C y Dbrusco satisfaciendo los criterios C y D

• B.B. Evidencias por Neuroimagen (CT o Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de hemorragia subaracnoidea no traumática hemorragia subaracnoidea no traumática con o sin otros signos.con o sin otros signos.

• C.C. la cefalea se desarrolla la cefalea se desarrolla simultáneamente con la hemorragia simultáneamente con la hemorragia

• D.D. Resolución de la cefalea en el plazo de Resolución de la cefalea en el plazo de 1 mes 1 mes

HSA : etiologíaHSA : etiología• ruptura aneurismática (80%)ruptura aneurismática (80%)• MAV (5%)MAV (5%)• Hemorragia perimesencefálica (10%)Hemorragia perimesencefálica (10%)• disección arterial intracranealdisección arterial intracraneal• vasculitisvasculitis• angiopatía amiloideangiopatía amiloide• diátesis hemorrágicadiátesis hemorrágica• drogas ilícitasdrogas ilícitas (cocaína, anfetaminas). (cocaína, anfetaminas).

HSAHSA• estudios autópsicos :estudios autópsicos :prevalenciaprevalencia de de

aneurismasaneurismas 5%5% predominio femenino 1,6/1 predominio femenino 1,6/1• incidencia anual de HSAincidencia anual de HSA por rotura por rotura

aneurismática varía de aneurismática varía de 6-16/100.0006-16/100.000. . Predomina a los Predomina a los 40-60a40-60a

• la mayoría no se rompen durante la vida del la mayoría no se rompen durante la vida del sujetosujeto..

• La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un cuadro grave.es un cuadro grave.

• Un Un 12 % morirá 12 % morirá antes de recibir atención antes de recibir atención médica.médica.

• Un Un 40 %40 % morirámorirá dentro del mes luego del dentro del mes luego del evento.evento.

• De los sobrevivientesDe los sobrevivientes 1/3 o más quedará con 1/3 o más quedará con déficit neurológico severo.déficit neurológico severo.

CLÍNICACLÍNICAFormas atípicasFormas atípicas

• CefaleaCefalea uni o bilateral, intensísima uni o bilateral, intensísima (20- 74%)(20- 74%)• precedida en precedida en 10 a 50%10 a 50% en los días a semanas en los días a semanas

previos por una cefalea inusual, severa, súbita previos por una cefalea inusual, severa, súbita de menor duración de menor duración (cefalea centinela)(cefalea centinela)

• Nauseas , vómitosNauseas , vómitos (77%),(77%), lipotimialipotimia (53%)(53%) o o deterioro vigiliadeterioro vigilia..

• Signos :Signos : rigidez nuca rigidez nuca (35%)(35%), hipertermia, , hipertermia, hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. focal neurológico, alteraciones ECGfocal neurológico, alteraciones ECG (91%)(91%)

Formas atípicasFormas atípicas• Casi la mitad de los pacientesCasi la mitad de los pacientes pueden pueden

sufrir episodios de sangrados menores que sufrir episodios de sangrados menores que se manifestaran de formas atípicas, como se manifestaran de formas atípicas, como presentarse presentarse sin cefalea o con cefalea de sin cefalea o con cefalea de leveleve intensidad con resolución espontánea intensidad con resolución espontánea o con analgésicos comunes,o con analgésicos comunes, sin relación sin relación con el esfuerzo, durante el sueño.con el esfuerzo, durante el sueño.

• A vecesA veces estos pacientes presentan estos pacientes presentan fiebrefiebre, , y y son diagnosticados erróneamente de son diagnosticados erróneamente de encefalitis o meningitis. O encefalitis o meningitis. O no presentan no presentan rigidez nuca.rigidez nuca.

• Pueden luego de unos díasPueden luego de unos días estar confusos estar confusos quejarse de dolor cervical o lumbar.quejarse de dolor cervical o lumbar.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICAESTRATEGIA DIAGNÓSTICA• TAC:TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una Es el primer estudio a realizar luego de una

cefalea en estallido.cefalea en estallido.• La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de

la TAC.la TAC.• 0-12 hs0-12 hs. . 98-100%98-100%• 12-24 hs. 93%12-24 hs. 93%• día 2 86%día 2 86%• día 3 76-80%día 3 76-80%• día 5 58-70%día 5 58-70%• 1 semana1 semana 50%50%• 2 semanas 30%2 semanas 30%• Depende del volumen de sangradoDepende del volumen de sangrado, si es menor , si es menor

disminuye aún más.disminuye aún más.• En caso de En caso de pacientes con anemiapacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la (Hb < 10gr/l) la

sangre en la TAC puede ser isodensa.sangre en la TAC puede ser isodensa.

HSAHSAComplicaciones

Infartos por vasoespasmo

Hidrocefalia obstructiva

•Mujer de 42 años

•Cefalea brusca occipital

•Coma progresivo

HSA polígono de Willis

Punción Lumbar:Punción Lumbar: cefalea en estallido luego de una TAC normalcefalea en estallido luego de una TAC normal se se

debe realizar una PLdebe realizar una PL (2 % tienen HSA en el D1)(2 % tienen HSA en el D1) aumento de la presión de apertura :aumento de la presión de apertura : carece de carece de

la sensibilidad y especificidad suficiente, pero la sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite diferenciar la HSA de PL traumática.permite diferenciar la HSA de PL traumática.

conteo en tres tubos: conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56%S 80% y Esp. 56% por lo por lo que no es útil.que no es útil.

Presencia de glóbulos rojos crenados: Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el útil si el procesamiento del LCR en inmediato.procesamiento del LCR en inmediato.

Xantocromía y espectrofotometría: oxyHBXantocromía y espectrofotometría: oxyHB se se observa en casos de HSA o de PL traumática, observa en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la bilirrubinametaHB y la bilirrubina son específicas de HSA son específicas de HSA (S 100% 12h-D15)(S 100% 12h-D15)

RNM y AngioRNM de vasos RNM y AngioRNM de vasos intracraneanos:intracraneanos:

• No invasivo. Sin complicacionesNo invasivo. Sin complicaciones. RMN superior . RMN superior a TAC luego del D3 (sangrado)a TAC luego del D3 (sangrado)

• SensibilidadSensibilidad 69-100%.69-100%. Especificidad Especificidad 75-100%75-100%• Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3

mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios prospectivos).(estudios prospectivos).

• Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm.Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm.• Permite detectar vasoespasmoPermite detectar vasoespasmo..• Supera a la Angiografía digital para demostrar Supera a la Angiografía digital para demostrar

la presencia de trombosis aneurismática.la presencia de trombosis aneurismática.

AngioTAC:AngioTAC:

• No invasivoNo invasivo. . Utiliza contraste iodado.Utiliza contraste iodado.• SensibilidadSensibilidad 85-98%.85-98%.• Especificidad Especificidad similar a angioRNMsimilar a angioRNM..• Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm.Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm.• Permite apreciar con mayor detalle las relaciones Permite apreciar con mayor detalle las relaciones

del aneurisma con el hueso para el posterior del aneurisma con el hueso para el posterior abordaje.abordaje.

• Se puede aplicar en pacientes con prótesis Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o marcapasos.metálicas o marcapasos.

• Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renalBajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal..

Angiografía Digital:Angiografía Digital: Es el Es el gold standard para el diagnóstico de gold standard para el diagnóstico de

los aneurismas.los aneurismas. Es Es invasivo.invasivo. Incidencia de Incidencia de complicaciones complicaciones de de 0.5-1%.0.5-1%. Requiere internación. Mayor costoRequiere internación. Mayor costo.. Utiliza contraste iodadoUtiliza contraste iodado. . Riesgo mínimo Riesgo mínimo

de reacciones alérgicas y daño renal.de reacciones alérgicas y daño renal. Permite detectar la presencia de Permite detectar la presencia de

vasoespasmovasoespasmo

CAUSAS DE ERROR EN EL CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW)DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW)

• No consideración de la variabilidad de la No consideración de la variabilidad de la presentación clínicapresentación clínica

• No considerar las limitaciones de la TAC No considerar las limitaciones de la TAC (8% (8% falsos (-) , 3% el D1)falsos (-) , 3% el D1)

• Interpretación deficiente de la PL Interpretación deficiente de la PL (no medición (no medición de presión de apertura, no determinación de la de presión de apertura, no determinación de la bilirrubina por espectrofotometría)bilirrubina por espectrofotometría)

• trabajo retrospectivo japonéstrabajo retrospectivo japonés 562 pacientes 562 pacientes que se presentaron con cefalea en estallido con que se presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC y LCR normalexamen, TAC y LCR normal en quienes en quienes se se detectó la presencia de aneurismasdetectó la presencia de aneurismas en en 52 52 pacientes (9.3%)pacientes (9.3%) y y en 8 (1.4%) de los 46 que en 8 (1.4%) de los 46 que fueron operadosfueron operados encontraron signos de encontraron signos de sangrado menor.sangrado menor.

Cefalea en estallido Cefalea en estallido con examen con examen neurológico, TAC y LCR neurológico, TAC y LCR

negativosnegativos• es una recomendación tipo C no continuar es una recomendación tipo C no continuar

con estudios con estudios En casos con dudas En casos con dudas diagnósticas o estudiados en forma tardíadiagnósticas o estudiados en forma tardía podrían estar indicados podrían estar indicados

• Otros postulan debe realizarse RNM y Otros postulan debe realizarse RNM y angio RMN siempre angio RMN siempre (algunos DD de la (algunos DD de la cefalea en trueno no serian excluidos de cefalea en trueno no serian excluidos de lo contrario)lo contrario)

• No es recomendable en todo caso realizar No es recomendable en todo caso realizar estudios invasivosestudios invasivos

DD no excluidosDD no excluidos RNM, RMARNM, RMA

• Aneurismas intactosAneurismas intactos• Trombosis venosa cerebral Trombosis venosa cerebral (25% TAC -)(25% TAC -)• Disección arterial : Disección arterial : requiere RNM y RMArequiere RNM y RMA• Hipotensión intracraneal espontánea Hipotensión intracraneal espontánea

(anomalía estructural en RNM )(anomalía estructural en RNM )• MAV, angiomas venososMAV, angiomas venosos• Apoplejía pituitaria Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma)(infarto o hematoma)

Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos• Cefalea con signos de hipertensión Cefalea con signos de hipertensión

endocraneal endocraneal confusión, crisis o confusión, crisis o signos focales.signos focales.

• Factores predisponentes Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...)protrombóticos (puerperio, ACO...)

• Fondo de ojoFondo de ojo• Infartos hemorrágicos no territorialesInfartos hemorrágicos no territoriales• Signo del delta vacío (TC con Signo del delta vacío (TC con

contraste)contraste)• Tratamiento anticoagulante ante Tratamiento anticoagulante ante

sospecha (Heparina sódica)sospecha (Heparina sódica)

Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos

Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral

izquierdo

Sin embargo aunque Sin embargo aunque se hagan las cosas se hagan las cosas bien siempre hay bien siempre hay riesgo de errorriesgo de error..