Sociedad Argentina de Pediatría

Congreso del Centenariode la Sociedad Argentina de

Pediatría13 al 16 de septiembre de 2011

Sede: Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center - San Martín 1225 - Ciudad de Buenos Aires

Por un niño sano en un mundo mejor

Sesión:La neurociencia en el consultorio del pediatra Viernes 16 de septiembre Horario: 10:15 a 11:45

Cefaleas y migrañas

A. Marcelo Di BlasiMédico Neuropediatra

Bariloche – Río Negro

Patagonia - Argentina (V17):

Declaro no tener conflicto de interés

Cefaleas y Migrañas

• Hasta el 25% de los niños a los 5 años y el 75% a los 15 años han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza.

• Cualquier edad.

• Frecuente consulta (10 – 30 %)• En los países desarrollados más de la mitad de la población

ingiere analgésicos por cefalea.

• Causa importante de ausentismo laboral y escolar

• En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.• Automedicación y al abuso de tratamiento analgésico.

• Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

“El diagn óstico de las cefaleas es clínico ”

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.

• La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.

• Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Cefaleas: evolución clínica

Para diagnosticar cefalea “sinusal” por los criterios de la ICHD-II, la cefalea debe estar claramente asociada con probada enfermedad sinusal, tanto por endoscopía nasal,TAC, IRM; o laboratorio.La cefalea y el dolor facial debe desarrollarse simultáneamente y resolverse simultáneamente con el tratamiento apropiado de la sinusitis (buscar signo de Muller).

Para diagnosticar cefalea de causa ocular (vicio de refracción) el dolor debe desaparecer a los 7 dias de corrección.

Cefaleas atribuídas a patología sinusal o trastornos visuales

Trastornos visuales que deben tratarse (ambliogénicos)

� Anisometropía (cilíndrica o esférica) > 1.00 Diop.

� Cualquier estrabismo

� Hipermetropía > +3.50 en cualquier meridiano

� Miopía > - 3.00 en cualquier meridiano

� Cualquier opacidad > 1 mm

� Astigmatismo > 1.5 D a 90 o 180°

� > 1.0 D en el eje oblícuo

� (> de 10°de 90°o 180°)

� Donahue SP (2004): Journal of AAPOS 8:3 pp224-229

Migraña. Tipos (IHS 2004)

� 1.1 Migraña sin aura.

� 1.2 Migraña con aura. � 1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa. � 1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa. � 1.2.3 Aura típica sin cefalea. � 1.2.4 Migraña hemipléjica familiar.� 1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica.� 1.2.6 Migraña de tipo basilar.

Migraña tipos

� 1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña. � 1.3.1 Vómitos cíclicos.� 1.3.2 Migraña abdominal.� 1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

� 1.4 Migraña retiniana.� 1.5 Complicaciones de la migraña.

� 1.5.1 Migraña crónica.� 1.5.2 Estatus de mal migrañoso.� 1.5.3 Aura persistente sin infarto.� 1.5.4 Infarto migrañoso.� 1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña.

� 1.6 Migraña probable. � 1.6.1 Migraña sin aura probable. � 1.6.2 Migraña con aura probable. � 1.6.5 Migraña crónica probable.

Migraña sin aura

� A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D.� B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es

efectivo) (en niños se acepta de 1 – 72 hs)� C. al menos 2 de estas características:� 1. Unilateral (en niños se acepta bilateral).� 2. Pulsátil. � 3. Intensidad moderada o grave.� 4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir

escaleras) o que motiva evitar esta actividad.� D. Acompañada de al menos uno:� 1. Náuseas con o sin vómitos. � 2. Fotofobia y fonofobia.� E. No atribuible a otro trastorno

(80 – 90%)

Migraña con aura

� A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B): � B. síntomas de déficit neurológico que cumplen:� - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque):� 1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos

(luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (pej. hemianopsia, pérdida de visión).

� 2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos.� 3. Trastorno del lenguaje completamente reversible.

� +� - Al menos dos de: � 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales.� 2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son

varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje).

� 3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente).

� C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión).

(10 – 20%)

Migraña. Tratamiento

TRATAMIENTO DE LA CRISIS

� Analgésicos:� Paracetamol 1g /dosis� Naproxeno 550mg /dosis� Ibuprofeno 7.5- 12 mg/Kg/dosis

� Antieméticos si náuseas: � Metoclopramida 0,25 mg/kg � Domperidona

Migraña. Tratamiento

Si tratamiento no efectivo o status migrañoso:� Analgesia parenteral.� Antieméticos vía parenteral. (Metoclopramida

IV)� Opiáceos� Hidratación parenteral si vómitos persisten� Sedación parenteral con clorpromazina 0,25

mg/kg/dosis o diazepam 0,5 mg/kg/dosis.� Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4

mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

Migraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONES

� Frecuencia ≥ 3 ataques/mes

� Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta:� Ataques muy frecuentes o incapacitantes� Asociación con manifestaciones neurológicas focales

� Ataques de duración prolongada.

Migraña. Tratamiento profiláctico

FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses):� Propranolol 0,5 -1 mg/kg/día (3-4 dosis)� Flunarizina 5 mg/día.� Ciproheptadina 2mg c/12 hs.� Amitriptilina 0,5 – 2 mg/kg/día.� Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno (en migraña

menstrualREMITIR A NEUROLOGIA

Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004)

� A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según el subtipo) que cumple los criterios B-D.

� B. Duración variable según el subtipo.

� C. Al menos 2 de las siguientes características:

� 1. Bilateral.

� 2. No pulsátil (opresiva/tirante).

� 3. Intensidad leve/moderada.

� 4. No se agrava con la actividad física rutinaria (andar o subir escaleras) (pero sí al sacudir la cabeza rápidamente).

Cefalea tensional. Criterios (IHS 2004)

� D. Las 2 características siguientes:

� 1. No náuseas ni vómitos.

� 2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo 1 de náuseas leves, fotofobia o fonofobia.

� E. No atribuible a otro trastorno. Descartar previamente cefalea secundaria.

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.

El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

Cefalea tensional. Tratamiento

SINTOMÁTICO:� Analgésicos comunes (≈ migraña).� Tendencia al abuso de medicación.

PROFILÁCTICO:� ADT: Amitriptilina 0.25 – 0,5 mg/kg/dosis� ISRS: Paroxetina Citalopram� Pautas cortas AINES (naproxeno).

Variantes de Cefaleas tensionales� 2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA

INFRECUENTE: al menos 10 episodios.//// Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30 min. y 7 días.

� 2.2. CEFALEA DE TENSIÓN EPIS ÓDICA FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1 día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses; duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente con migraña sin aura.

� 2.3. CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea =/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua).

Hemicránea paroxística: Criterios diagnósticos.� A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.� B. Dolor unilateral intenso orbitario, supraorbitario o temporal de

entre 2 y 30 min. de duración.� C. Acompañado de al menos 1 de 5 síntomas: (los mismos que en

la cefalea en racimos excepto el 6).� D. Frecuencia de los ataques por encima de 5/24 h durante más de

la mitad del tiempo (de lo que dura el período de presentación de síntomas).

� E. Los ataques responden completamente a la indometacina (al menos 150 mg al día vía oral o 100 mg al día vía parenteral).

� F. No atribuible a otro trastorno.� - Neto predominio en mujeres (5/1).

� 3.2.1. Hemicránea paroxística episódica. � 3.2.2. Hemicránea paroxística crónica.

Hemicranea contínua

� Cefalea continua estrictamente unilateral. � Criterios diagnósticos:

� A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple los criterios B-D.

� B. Reúne las tres características siguientes: � Dolor unilateral que en ningún momento cambia de lado. � Diario y continuo, sin periodos libres de dolor. � Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad.

� C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos (ipsolaterales) durante las exacerbaciones: � Inyección conjuntival y/o lagrimeo � Congestión nasal y/o rinorrea � Ptosis y/o miosis

� D. Respuesta completa a dosis terapéuticas de indometacina (150 mg vía oral o rectal)

� E. No atribuible a otro trastorno.

Cefalea Punzante Primaria

� Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados, que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales.

� Criterios diagnósticos: � A. Cefalea consistente en un pinchazo único o una serie de pinchazos que

cumple los criterios B-D. � B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribución

de la 1ª rama del trigémino (órbita, sien y área parietal). � C. Los pinchazos duran como máximo unos pocos segundos y se repiten

con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al día. � D. Sin síntomas acompañantes. � E. No atribuible a otro trastorno.

� Más frecuente en niños y adolescentes, sexo femenino. � Asociación con frecuencia a la Migraña � Rara vez necesita tratamiento farmacológico� Accesos son muy frecuentes: indometacina, carbamazepina.

Cefalea primaria por esfuerzo físico

� Pulsátil � 5 minutos a 2 días� Provocada por y ocurre solo durante o

después del ejercicio físico. � Descartar primer episodio la hemorragia

subaracnoidea, disección arterial, lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma.

� Abstención o moderación del ejercicio � Tratamiento profiláctico con betabloqueantes

o indometacina

Cefalea diaria persistente desde el inicio

� Características similares a las de la cefalea de tensión� Pacientes sin historia previa de cefalea.� . Criterios diagnósticos: � A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple B-D. � B. Dolor diario y sin remisión desde el inicio o como mucho desde el 3er. día. � C. Al menos 2 de las siguientes características: � 1.- Bilateral. � 2.- Opresivo/tirante (no pulsátil). � 3.- Leve o moderado. � 4.- No se agrava por la actividad física rutinaria (andar o subir escaleras)� D. Las dos características siguientes: � 1.- Puede haber sólo uno de: náuseas, fotofobia o fonofobia. � 2-Nunca vómitos o náuseas intensos. � E. No atribuible a otro trastorno.� Descartar cefaleas secundarias: baja presión del LCR, cefalea por hipertensión

intracraneal idiopática, cefalea postraumática, cefalea atribuida a infección (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicación.

� Subformas: � 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses. � 2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento.

Pseudotumor cerebrii

� Hipertensión intracraneal benigna (?).

� Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.

� Alteraciones visuales.

� Edema de papila en FO.

� TC craneal normal.

� Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR.

� Tratamiento: Acetazolamida (1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.

Cefalea Crónica Diaria

� Características� Quince días al mes durante 6 meses

� Tipos� Migraña transformada� Cefalea tipo tensional crónica� Cefalea crónica de inicio reciente

Factores de riesgo

� Obesidad� Historia familiar� Consumo de cafeína� Trastorno del sueño� Cuadros ansiosos / depresivos

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology (2004)

PRACTICE PARAMETER: THE ELECTROENCEPHALOGRAM IN THE

EVALUATION OF HEADACHE Recommendation:

The EEG is not useful in the routine evaluation of patients with headache (guideline). This does not exclude the use of EEG to evaluate headache patients with associated symptoms suggesting a seizure disorder, such as atypical migrainous aura or episodic loss of consciousness. Assuming head-imaging capabilities are readily available, EEG is not recommended to exclude a structural cause for headache (option).

Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting:

Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache

US Headache Consortium: (2002)American Academy of Family PhysiciansAmerican Academy of NeurologyAmerican Headache SocietyAmerican College of Emergency Physicians*American College of Physicians-American Society of Internal MedicineAmerican Osteopathic AssociationNational Headache Foundation

Migraña y examen neurológico normal: TAC/IRM 0,2 a 0,4% anomalías significativas

“El diagn óstico de las cefaleas es clínico ”

• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.

• La mayoría de las cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.

• Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Cefaleas y Migrañas

¿Por qué no hacemos lo que leemos?

...los asuntos corrientes deben ser ilustrados con ideas nuevas y los temas comunes deben

revelar que hay en ellos injerencias m ás hondas...

LIN YUTANG

Muchas Gracias

Y

¡¡Feliz Aniversario!!