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TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS CEFALEAS TENSIONALES: EVOLUCION DEL EMG FRONTAL Y RELACION ENTRE LOS

COMPONENTES SUBJETIVOS Y CONDUCTUALES DEL DOLOR.1

Francisco Villamarín, Véronique Demarbre, José Bias Navarro y Ramón Bayés

Laboratorio de Conducta. Unidad de Psicología Básica.

F acuitad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona.

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo consiste en presentar los resultados sobre la evolución de la actividad EMG de los músculos frontales y sobre la relación entre los componentes del dolor, obtenidos en dos investigaciones en que aplicamos un procedimiento de BF EMG como tratamiento de las cefaleas tensionales. Dichos resultados, similares en ambos estudios, pueden resumirse del modo siguiente: a) Si bien la actividad EMG frontal durante las fases de biofeedback experimentó un decremento estadísticamente significativo a lo largo de las sesiones de tratamiento, también disminuyó significativamente el EMG frontal durante las fases de nivel basal previas; b) No se encontró una relación consistente entre los indicadores subjetivos de la cefalea (actividad, duración y frecuencia) y las conductas de dolor; y e) ambos componentes de la cefalea experimentaron un decremento significativo después de la intervención psicológica. Palabras clave: Biofeedback, cefalea tensional, conductas de dolor, EMG fron-tal.

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ABSTRACT

In this paper we examine the results concerning frontal EMG evolution and the relationship between pain components of two studies where we applied an EMG biofeedback procedure as treatment for tension headache. These results can be summarized as follows: a) both frontal EMG during biofeedback phases and frontal EMG during previous baseline phases significantly decreased throughout treatment sessions; b) pain subjective indicators (activity, duration and frequency) and pain behaviors were not consistently related; and e) both two headache components -subjective and behavioral- significantly decreased after psychological intervention. Ke)Words: Biofeedback, frontal EMG, tension headache, pain behavior.

INTRODUCCION

Desde el trabajo pionero de Budzynski, Stoyva, Adler y Mullaney (1973), el tratamiento mediante biofeedback (BF) de las cefaleas tensionales o por contracción muscular se ha centrado en enseñar a los pacientes a disminuir la actividad muscular (EMG) en la zona de la frente. Este tratamiento se basa en la suposición, implícita en la definición de cefalea tensional elaborada por el Ad Hoc Committee (1962), de que esta dolencia se debe a una contracción excesiva y continuada de los músculos de la cabeza y del cuello.

Si bien en el momento actual no está del todo clara la relación entre niveles de EMG y experiencia de dolor (Andrasik, Blanchard, Arena, Saunders y Barron, 1982; Philips, 1977), ni tampoco se conoce con exactitud el mecanismo a través del cual el BF EMG produce sus efectos terapéuticos (Andrasik y Holroyd, 1980; Epstein y Abel, 1977), este procedimiento se sigue recomendando y utilizando como tratamiento específico de la cefalea tensional debido, en gran parte, a su comprobada utilidad clínica (Blanchard y Andrasik, 1985).

En la mayoría de investigaciones en que se aplica el BF EMG como tratamiento de la cefalea tensional se suele incluir, al comienzo de las sesiones de entrenamiento, una fase, denominada de nivel basal, durante la cual, se registra la respuesta fisiológica en estado de reposo, antes de intentar cualquier modificación de la misma. La evaluación del EMG en estado de reposo constituye una precaución metodológica importante, por dos razones principales: (1) permite valorar de una forma adecuada la ejecución durante las fases de biofeed-

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back y auto-control, al disponer de niveles basales con los que compararlas, y (2) permite comprobar si se producen cambios en los niveles basales de EMG a lo largo de las sesiones.

Sin embargo, aunque en la mayoría de investigaciones sobre BF EMG se incluye la fase de evaluación del nivel basal como un aspecto importante del procedimiento, a la hora de describir y analizar los resultados, se suelen proporcionar únicamente los valores absolutos de EMG obtenidos en las fases de biofeedback y auto-control. La omisión de los valores de EMG durante las fases de nivel basal constituye, en nuestra opinión, una carencia metodológica importante, pues puede inducir a creer que los cambios en EMG desde el nivel basal inicial hasta el fmal del entrenamiento en biofeedback se deben por entero al control voluntario de la actividad muscular, cuando de hecho, pueden deberse también, en gran parte, a una adaptación a la situación experimental.

En dos investigaciones realizadas en nuestro laboratorio intentamos paliar esta deficiencia metodológica de la mayoría de estudios sobre BF EMG y cefaleas tensionales. Para ello evaluamos y analizamos la evolución de los valores de EMG a lo largo del tratamiento, no sólo durante las fases de biofeedback, sino también de nivel basal.

En la práctica totalidad de los estudios en que se aplican procedimientos psicológicos para tratar las cefaleas tensionales, se utilizan, para evaluar el dolor, instrumentos de auto-registro en los cuales se anotan diariamente de forma sistemática diversos aspectos de la experiencia subjetiva de dolor, tales como su intensidad, duración y frecuencia (Blanchard y Andrasik, 1985). Sin embargo, en estos trabajos, se ha prestado poca atención al componente conductual del dolor de cabeza: conductas verbales y no verbales que emiten los pacientes cuando anticipan o sufren la cefalea. De hecho, la única medida conductual del dolor utilizada con una cierta frecuencia en las investigaciones psicológicas sobre la cefalea es la tasa de ingestión de medicamentos.

Philips y Hunter (1981) cuestionaron la validez de esta medida conductual, dado que, por una parte, no guarda relación directa con la intensidad del dolor, sino que está mediada, entre otras variables, por la actitud de las personas hacia los medicamentos, y, por otra, no es la única conducta de dolor. Ante la necesidad de un muestreo más amplio de las conductas de dolor, Philips y Hunter elaboraron un inventario conductual de la cefalea que incluye los comportamientos verbales y no verbales, que estos autores clasificaron como conductas de queja y conductas de evitación.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores sobre la evaluación psicológica de la cefalea, en dos investigaciones en que aplicamos un tratamiento de BF EMG a personas con cefalea tensional, los pacientes auto-evaluaron su


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dolor mediante dos instrumentos; fichas de auto-registro, de cumplimentación diaria, y un inventario conductual.

En resumen, en las dos investigaciones mencionadas, nos propusimos: a) Evaluar y analizar la evolución de los valores de EMG, no sólo durante las fases de control de las sesiones de BF, sino también durante las fases de nivel basal; b) Analizar la relación entre los componentes subjetivo y conductual del dolor de cabeza a lo largo del tratamiento; y e) Analizar el impacto del tratamiento sobre cada uno de estos componentes del dolor.

ESTUDIO!

En una primera investigación (Villamarín, 1987), que tenía como meta principal examinar en que medida contribuyen a la mejoría del dolor de cabeza la auto-eficacia (capacidad percibida para reducir la tensión muscular) y la habilidad real para disminuir EMG, nos propusimos alcanzar los objetivos que acabamos de mencionar.

Método

Vzsión generaL

Después de la evaluación pretratamiento, que incluyó el diagnóstico del dolor de cabeza y su auto-registro durante dos semanas, 21 sujetos con cefalea tensional fueron asignados a una de dos condiciones experimentales: auto-eficacia moderada y auto-eficacia alta. Los sujetos de ambos grupos recibieron 8 sesiones de BF EMG, al fmal de las cuales se les proporcionaba falsa información de la ejecución para manipular experimentalmente la auto-eficacia. Durante las dos semanas que duró el tratamiento y durante una semana después de éste auto-registraron también diariamente su dolor de cabeza. Los pacientes cumplimentaron un inventario conductual del dolor de cabeza en dos ocasiones: al fmal de las dos semanas de evaluación pretratamiento y al final de la evaluación postratamiento.

Sujetos.

La muestra fmal utilizada en este estudio estuvo compuesta por un total de 21 personas, 19 mujeres y 2 hombres, en su práctica totalidad estudiantes universitarios, y de una media de edad de 19,75 años. Estos sujetos presentaban

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dolor de cabeza desde hacía unos 4,5 años (en media), y con una frecuencia de 3,8 episodios de dolor semanales. El 81% de ellos había recibido visita médica por motivo de la cefalea, y el 62% estaba recibiendo o había recibido tratamiento farmacológico.

Diagnóstico y evaluación del dolor de cabeza.

En una primera entrevista se administró a los sujetos el Cuestionario para el diagnóstico de la cefalea crónica, elaborado por Ekbom (1979), del Departamento de Neurología de Sandoz. A aquellas personas que, a partir de los criterios de dicho cuestionario se les diagnosticó con claridad un dolor de cabeza tensional seguidamente se les explicó cuáles son las alteraciones psicofisiológicas que subyacen a dicho dolor, y cuál es, en consecuencia el tratamiento de biofeedback que se aplica2

. A continuación se justificó la necesidad de evaluar el dolor de cabeza y se explicó pormenorizadamente a los participantes cómo cumplimentar los instrumentos de auto-registro.

Para la evaluación diaria del dolor de cabeza los sujetos utilizaron las fichas de auto-registro DOLCA-02, elaboradas por nosotros (Villamarín, 1987) a partir de distintos instrumentos de auto-registro de las cefaleas (Budzynski, et al., 1973; Saldaña, 1982). Con estas fichas intentamos evaluar, por una parte, los aspectos situacionales relacionados con el comienzo del dolor y las estrategias utilizadas para afrontarlo, y por otra, la intensidad y duración del dolor. A partir de las fichas DOLCA-02 se calcularon, para cada semana, los siguientes índices de dolor de cabeza: duración, actividad, frecuencia y medicación.

La intensidad se evaluó utilizando una escala de O a 5, en la cual O equivale a ausencia de dolor y 5 a un dolor que no pennite realizar ningún tipo de tarea. La actividad, tal vez el índice más preciso, resulta de multiplicar la intensidad por la duración (número de horas con dolor de cabeza). La frecuencia se definió como el número de días de la semana con dolor de cabeza, y la medicación como el número de fármacos, en unidades, ingeridos para afrontar la cefalea.

Estas fichas· habían de cumplimentarse, al menos, tres veces al día: antes de la comida, antes de la cena y antes de irse a dormir.

Todos los sujetos auto-registraron su dolor de cabeza en las fichas DOLCA 02 durante cinco semanas (dos antes de iniciar el tratamiento, dos durante el tratamiento y una semana una vez fmalizado éste). Unicamente se admitieron a tratamiento aquellas personas con una frecuencia mínima de 3 dolores de cabeza semanales y/o una actividad mayor o igual a 35.

Para evaluar los aspectos conductuales del dolor utilizamos un cuestionario, elaborado a partir del de Philips y Hunter (1981), que consta de catorce items en los cuales se describen las conductas más frecuentemente realizadas por las


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personas con dolor de cabeza3• Los sujetos han de auto-evaluar la frecuencia

con que realizan cada una de esas conductas, pudiendo puntuar cada item desde 1 (nunca) hasta 5 (siempre). En este cuestionario redefinimos lo que Philips y Hunter (1981) denominan comportamientos de evitación como conductas de afrontamiento, siguiendo, la orientación teórica de Lazarus y Folkman (1984), y distinguimos entre conductas de afrontamiento directo -aquellas que se dirigen hacia los factores precipitantes de la cefalea- y conductas de afrontamiento indirecto -aquellas que intentan paliar el dolor una vez que se ha producido-.

Laboratorio y aparatos.

El tratamiento y la medición del EMG frontal se llevó a cabo en una sala de biofeedback que consta de dos cámaras adyacentes comunicadas entre sí. En una de ellas, insonorizada y con iluminación tenue, se situaba el sujeto recostado en un sillón reclinable. En la otra se situaba el investigador para manejar los aparatos de la unidad de biofeedback.

Para el tratamiento y el registro de la actividad muscular utilizamos los siguientes componentes de una unidad de biofeedback modular de la casa Letica: un juego de electrodos para medir EMG, un amplificador EMG 905, un módulo de biofeedback LE 1100, un promediador digital A VG LI 1010, una impresora Ll 3330, un juego de auriculares, y una pantalla de pilotos luminosos.

Los electrodos utilizados para medir EMG eran superficiales, planos, de latón niquelado y de 12 mms. de diámetro. Se colocaban sobre la frente sujetándolos mediante discos adhesivos, y facilitando el contacto con la piel mediante una pequeña cantidad de gel electromédico. Los dos electrodos activos se colocaban unos 2,5 cms. encima de cada ceja, perpendiculares a las pupilas mientras el sujeto mira de frente, y el electrodo común o neutro justo en medio de los otros dos.

Para registrar EMG se utilizó el promediador A VG LI 1010, donde la señal analógica es convertida en una señal digital que nos da los valores de EMG en Uv p-p, conjuntamente con la impresora Ll 3330. Se proporcionó retroinformación mediante un tono que el sujeto percibía de forma continua a través de unos auriculares y cuya frecuencia puede ajustarse entre 100 Hz y 10 KHz. El investigador tenía información de la ejecución del sujeto a través de la pantalla de pilotos luminosos que funciona en sincronía con la intensidad del sonido.

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Tratamiento y diseño experimental.

El tratamiento consistió en ocho sesiones de BF EMG, de una duración

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aproximada de una hora, administradas durante dos semanas. Todas las sesiones se realizaron en posición de acostado.

Cada una de las sesiones constó de las siguientes fases: adaptación, nivel basall, biofeedback, auto-control y nivel basal 2.

a) Adaptación. Esta fase, de unos 12 minutos de duración, comprendía: limpieza de la frente con alcohol, preparación y colocación de los electrodos, impartir las instrucciones al sujeto para todas las fases de las sesión y estabilización de EMG. Las instrucciones se repetían al principio de cada sesión hasta que el sujeto las asimilaba plenamente. A continuación se colocaba los auriculares y se recostaba cómodamente.

b) Nivel basal l. Durante esta etapa, de 5 minutos de duración, se medía el EMG frontal en estado de reposo. El sujeto estaba recostado, con los ojos cerrados, sin mover las extremidades y procurando evitar movimientos bruscos, pero sin intentar relajarse.

e) Biofeedback (BF). Durante esta fase, de 20 minutos de duración, se proporcionaba al sujeto feedback auditivo continuo de su actividad EMG mediante un tono de frecuencia constante e intensidad directamente proporcional a su nivel de tensión muscular. Su objetivo consistía en intentar disminuir la intensidad del tono hasta hacerlo desaparecer y mantenerlo así el mayor tiempo posible.

No se dieron instrucciones concretas de relajación. Para enseñar a los sujetos a disminuir su EMG frontal mediante el feedback auditivo se utilizó un procedimiento de moldeamiento o aproximaciones sucesivas.

d) Autocontrol. (AC). En las sesiones 2, 4, 6 y 8, después de la fase de BF, se introdujo una etapa, de 5 minutos de duración, durante la cual los sujetos intentaban reducir la tensión del músculo frontal, igual que en la fase anterior, pero sin feedback.

e) Nivel basal2. Esta fase fue en todo idéntica a la de nivel basal l. Una vez terminada la sesión para manipular la auto-eficacia, se proporcionó

a los sujetos falsa información sobre el grado de reducción de la actividad muscular que habían conseguido durante los períodos de BF y AC. Se intentaron inducir dos niveles de auto-eficacia, según el grupo al que se habían asignado los sujetos: auto-eficacia alta y auto-eficacia moderada4

•

El diseño experimental utilizado es, pues, un diseño intergrupo, antes y después, con dos condiciones de tratamiento -auto-eficacia moderada ( n = 11) y auto-eficacia alta ( n = 10)-, en el que se equilibraron las variables habilidad para reducir EMG y actividad de dolor de cabeza mediante la estrategia denominada "división al azar cuando no se dispone inicialmente de todos los sujetos" (Doménech, 1983i.


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Resultados

Teniendo en cuenta los objetivos anteriormente formulados, hemos estructurado el análisis de resultados, para cada uno de los estudios, en los siguientes apartados: a) Evolución de los valores de EMG, durante las fases de nivel basal y biofeedback, a lo largo de las sesiones de tratamiento; b) Relación entre los aspectos subjetivos y conductuales del dolor; y e) Cambios en los componentes del dolor después de la intervención.

Evolución de los valores de EMG.

En la figura 1 se describen los valores de EMG durante las fases de nivel basal (EMG NB) y de biofeedback (EMG BF), a lo largo de las sesiones de entrenamiento, para los individuos de auto-eficacia moderada (TRAT 1) y auto-eficacia alta (TRAT 2). Dichos valores constituyen promedios calculados a partir de las medidas tomadas en cada una de las fases (30 medidas durante el nivel basal y 40 durante la biofeedback).

Figura 1.- Evolución del EMG durante l3:s fases de nivel basal y biofeedback.

S1 S2

-w- TRAT 1 NB1

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S3 S4 85 S6 S7 SS

SESIONES EXPERIMENTALES

+TRAT2NB1 -+- TRAT2 BF



Para estudiar los cambios en EMG a lo largo del tratamiento se realizaron análisis de variancia para datos apareados (ANOV AS) de las variables EMG NB y EMG BF (para los individuos de auto-eficacia moderada y auto-eficacia alta). Se encontraron cambios estadísticamente significativos desde la sesión 1 a la sesión 8, tanto en los valores de EMG NB (F=3.57, p<0.01 para TRAT 1 y F = 3.84, p < 0.01 para TRA T 2) como en los de EMG BF (F = 2.5, p < 0.05 para TRAT 1 yF=5.76, p<0.001 para TRAT 2).

Un análisis visual de los datosdescritos en la figura 1 permite detectar, por otra parte, un enorme paralelismo entre los valores promedio de EMG durante las fases de nivel basal y de biofeedback.

Relación entre los componentes "subjetivo" y "conductuaf' del dolor.

A partir del cuestionario conductual de la cefalea se calculó una puntuación total (DOLCON TOT) y tres puntuaciones parciales para subgrupos de items: de queja (items 1, 2, 3: DOLCON QUE), de afrontamiento indirecto (items 4, 5, 6, 7, 8: DOLCON COIN), y de afrontamiento directo (items 9, 10, 11, 12: DOLCON CODI).

Para examinar la relación entre el componente subjetivo y el componente conductual del dolor se calcularon correlaciones de Pearson entre las puntuaciones que acabamos de describir y los indicadores subjetivos actividad, duración y frecuencia del dolor, evaluados ambos componentes antes y después del tratamiento mediante biofeedback. Como puede apreciarse en la Tabla 1, no se encontraron apenas correlaciones significativas entre los diversos aspectos conductuales del dolor y los índices subjetivos. La única correlación significativa, tanto en la evaluación previa como en la posterior al tratamiento, se encontró entre el item 6 del cuestionario conductual (DOLCON 6), que se refiere a la ingesta de medicamentos para combatir la cefalea, y el índice subjetivo MEDIC (que se refiere a la misma conducta, pero evaluada diariamente mediante las fichas de auto-registro).

Cambios en los componentes del dolor.

La reducción promedio conseguida en los principales indicadores subjetivos del dolor (actividad, duración y frecuencia), similar en TRAT 1 y en TRAT 2, se sitúa en un 71.2%, y es significativa estadísticamente ( t = 3.35, p < 0.01).

Por lo que respecta a los aspectos conductuales del dolor se encontró un decremento significativo en las conductas de dolor a nivel global ( t = 2.3; p < 0.05) únicamente en el grupo de auto-eficacia alta.

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Tabla 1. Correlaciones entre las subescalas de "DOLCA conductual" y los distintos índices de "DOLCA subjetivo", antes y después del tratamiento.

PRETRATAMIENTO PO STRAT AMIENTO

ACf DUR FRC MEDIC ACf DUR FRC DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA MEDIC

DOLCON r -.010 .015 .144 .111 .003 .048 .100 .033 TOT p .482 .473 .266 .317 .494 .418 .333 .443

DOLCON r .195 .116 .207 .134 .069 .078 .161 .305 QUE p .198 .309 .183 .282 .383 .367 .242 .089

DOLCON r .151 .119 .108 .216 .085 .007 .122 .079 COIN p .257 .304 .321 .173 .355 .488 .300 .367

DOLCON r .012 .037 .325 .303 .071 .107 .165 .229 CODI p .479 .437 .075 .091 .380 .321 .238 .159

DOLCON r .343 .112 .116 .615 .127 .104 .018 .491 6 p .441 .314 .308 .002* .292 .327 .469 .012*

ESTUDI02

En una segunda investigación (Demarbre, 1989), que tenía como objetivo principal examinar la capacidad predictiva de las expectativas de eficacia y de resultados sobre la adherencia a un tratamiento combinado de BF EMG y técnicas de relajación para la cefalea tensional, se intentaron replicar los resultados obtenidos en el estudio 1 en cuanto a: (1) La evolución de los valores de EMG a lo largo de las sesiones de tratamiento; (2) la relación entre las medidas subjetivas y las medidas conductuales del dolor; y (3) los cambios en los componentes del dolor después de la intervención.

Método

Visión generaL

Diez sujetos con cefalea tensional fueron tratados mediante un procedimiento combinado de BF EMG y técnicas de relajación. El procedimiento utilizado duró un total de ocho semanas y constó de tres etapas: evaluación pretratamiento (2 semanas), tratamiento ( 4 semanas), y evaluación postratamiento (2 semanas). Los sujetos auto-registraron su dolor de cabeza durante ocho semanas ( 2 antes del tratamiento, 4 durante y 2 después del tratamiento) y

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cumplimentaron en cinco ocasiones un inventario conductual de la cefalea.

Sujetos.

Los diez sujetos que participaron en este estudio eran todos ellos estudiantes universitarios, de sexo femenino, de una media de edad de 19.9 años, con una historia de 5.95 años, en promedio, de dolor de cabeza, y con una frecuencia media de 4.4 episodios de dolor semanales. Los criterios, en cuanto a frecuencia e intensidad del dolor, requeridos para participar en la investigación, fueron similares a los del estudio l.

Diagnóstico y evaluación del dolor.

Para el diagnóstico de la cefalea se utilizó el cuestionario elaborado al efecto por Ekbom del Departamento de Neurología de Sandoz. Se evaluaron los aspectos subjetivos y conductuales del dolor de cabeza mediante los instrumentos ya descritos en el estudio 1, pero con algunas diferencias en cuanto al procedimiento utilizado. Estas diferencias consistieron en que (1) la evaluación postratamiento duró dos semanas (en vez de una) y (2) el inventario conductual de la cefalea se administró en cinco ocasiones (en vez de dos): al comienzo y al fmal de la evaluación pretratamiento; en mitad del tratamiento (después de la cuarta sesión de BF); al acabar el tratamiento (en la primera entrevista después de la octava sesión de BF); y al fmal de la evaluación postratamiento.

Laboratorio y aparatos.

Tanto para la evaluación de EMG como para el entrenamiento en biofeedback se utilizaron el laboratorio y los aparatos descritos en el estudio l.

Tratamiento.

Todos los sujetos recibieron ocho sesiones de BF EMG (dos por semana), pero con un diseño interno, inspirado en el propuesto por Blanchard y Andrasik (1985), un tanto diferente del utilizado en el estudio l. Cada sesión constó de las siguientes fases: adaptación (10'), nivel basal (5'), auto-control (3'), biofeedback (20'), y auto-control 2 (3'). Las instrucciones impartidas para cada una de estas fases fueron similares a las del estudio l.

Además de las sesiones de BF EMG, el primer día de tratamiento se entregó a los sujetos una cinta magnetofónica con instrucciones de relajación, y se les pidió que practicaran diariamente dichos ejercicios en su casa, antes de acostarse, durante las 4 semanas de tratamiento. Estos ejercicios consistían en


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una versión abreviada del procedimiento de relajación progresiva ideada y utilizada por Blanchard y Andrasik (1985) en el tratamiento de las cefaleas crónicas.

Resultados

Evolución de los valores de EMG.

En la figura 2 se describen los valores promedio de EMG durante las fases de nivel basal (EMG NB) y de biofeedback (EMG BF) a lo largo de las ocho sesiones de tratamiento. Para examinar la evolución del EMG frontal a lo largo de dichas sesiones se realizaron análisis de variancia de datos apareados (ANOV AS) de las variables EMG NB y EMG BF. Se encontraron cambios estadísticamente significativos desde el principio al fmal del tratamiento tanto en EMG NB (F=2.2, p<0.05) como en EMG BF (F=3.17, p<O.Ol). Por otra parte, puede observarse un gran paralelismo en las gráficas de la figura 2 que describen la evolución de los valores de EMG durante las fases de nivel basal y de biofeedback.

Figura 2.- Evolución del EMG durante las fases de nivel basal y biofeedback.

32

6 ~--------------------------------------------~

5 - --------------------------------------------------~--------------- .

2 ~----~------,-----~----~------~----~------~

81 S2 S3 S4 S5 86 S7 SS

SESIONES EXPERIMENTALES

--- UNEA BASE -8'1- BIOFEEDBACK



Relm:ión entre los componentes subjetivo y conductual del dolor.

Para estudiar la relación entre el componente subjetivo y el componente conductual del dolor se calcularon correlaciones de Pearson entre las puntuaciones DOLCON TOT, DOLCON QUE, DOLCON COIN y DOLCON CODI del cuestionario conductual y los indicadores subjetivos actividad, duración y frecuencia del dolor. Este análisis correlacional se realizó para cada una de las ocasiones en que se evaluó el dolor conductual, si bien, por razones de espacio, en la tabla 2 se incluyen únicamente las correlaciones correspondientes a la segunda semana de pretratamiento y a la segunda semana de postratamiento. Como puede observarse en dicha tabla no se encontraron apenas correlaciones significativas -todas ellas de signo negativo- entre los aspectos conductuales del dolor y los indicadores subjetivos. (Todas las correlaciones no representadas en la tabla 2 eran no significativas).

Tabla 2. Correlaciones entre las subescalas de "DOLCA conductual" y los distintos índices de "DOLCA subjetivo", antes y después del tratamiento.

PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO

ACT DUR FRC ACT DUR FRC DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA DOLCA

DOLCON r .042 -.042 .259 -.356 -.102 .017 TOT p .454 .454 .234 .174 .397 .482

DOLCON r -.632 -.591 -.656 -.184 -.292 -.381 QUE p .025* .036* .020* .318 .222 .156

DOLCON r -.158 -.164 -.275 .284 .242 .303 COIN p .331 .325 .220 .229 .265 .214

DOLCON r -.175 -.176 -.043 -.183 -.150 .017 CODI p .314 .313 .453 .318 .350 .482

Cambios en los componentes del dolor.

La reducción, después de la intervención, en los principales indicadores subjetivos del dolor (actividad, duración y frecuencia) se sitúa en un 70.4% de promedio, y es significativa estadísticamente (F = 3.38, p < 0.05). Se encontró, asimismo, un decremento estadísticamente significativo en las conductas de dolor consideradas a nivel global (F = 7.12, p < 0.001).

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DISCUSION CONJUNTA

Evolución de EMG.

El análisis de los valores de EMG a lo largo del tratamiento, tanto en el estudio 1 como en el estudio 2, parece indicar que la reducción global de la tensión muscular frontal desde los valores basales iniciales hasta la fase de biofeedback de la última sesión es el resultado conjunto del control voluntario de esta variable y de una disminución progresiva del EMG en estado de reposo.

En efecto, si bien en los dos estudios los valores de EMG durante la fase de biofeedback experimentan un descenso estadísticamente significativo desde el principio al fmal del tratamiento, los valores de EMG durante las fases de nivel basal de las diferentes sesiones experimentan también un cambio similar. Por ello, si consideramos el nivel basal de cada sesión, la reducción del EMG frontal conseguida mediante la introducción del biofeedback permanece prácticamente constante a lo largo de las sesiones de entrenamiento. Este hecho podría deberse, en nuestra opinión, no tanto a que los sujetos no aprenden nada con el entrenamiento en biofeedback más allá de las primeras sesiones, sino más bien a que cuando se parte de valores de EMG cada vez más bajos durante el nivel basal, resulta más difícil para el paciente conseguir disminuciones comparables en esta variable durante la fase de BF.

Por otra parte, la disminución progresiva del EMG frontal durante las fases de nivel basal podría deberse, bien a una simple adaptación a la situación experimental -ya que a medida que transcurren las sesiones los sujetos se encuentran de entrada más tranquilos y relajados-, bien a Un condicionamiento de tipo respondiente de la relajación conseguida durante la fase de biofeedback a las claves estimulares de la situación experimental.

Una tercera posibilidad sería que la disminución de EMG durante estas fases de nivel basal se deba al control voluntario de la tensión muscular por parte de los sujetos. No obstante, esta hipótesis nos parece poco viable, ya que en las instrucciones impartidas al inicio de cada sesión este tipo de control se limitaba a la fase de biofeedback -se les decía de forma explícita que no intentasen relajar sus músculos frontales durante la fase de nivel basal-, y, de hecho, en todas las sesiones se produjo una disminución de EMG durante la fase de biofeedback en comparación con el nivel basal previo.

Los datos sobre la evolución del EMG frontal obtenidos en el estudio 1 y replicados en el estudio 2 sugieren, pues, la conveniencia de tener en cuenta, de cara a no excedernos en las conclusiones sobre el control voluntario de la actividad muscular, los niveles basales de EMG en cada una de las sesiones de bio-

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feedback.

Relación entre los componentes subjetivo y conductual del dolor.

Los resultados sobre la relación entre los aspectos subjetivos y conductuales de la cefalea obtenidos en el estudio 1 y replicados en el estudio 2 están en la línea de los obtenidos por Philips y Hunter (1981), y parecen indicar, en principio, que estos dos componentes del fenómeno dolor son relativamente independientes entre sí.

Cabría, no obstante, la posibilidad de que la desincronía entre las conductas de dolor y los índices subjetivos de la cefalea, fuese debida a las características diferenciales de los instrumentos utilizados para medir estos dos aspectos, tal como han sugerido Radnitz, Appelbaum, Blanchard, Elliot y Andrasik (1988). Según estos autores, la falta de congruencia entre las medidas subjetivas y las medidas conductuales de la cefalea obtenida en los estudios de Philips podría deberse a que las primeras se evalúan mediante auto-registros diarios y las segundas mediante auto-informes retrospectivos, un procedimiento, en principio, menos preciso que el primero.

En nuestro caso, si bien no podemos descartar totalmente la explicación de la desincronía propuesta por Radnitz et al. (1988), pues evaluamos el dolor subjetivo mediante auto-registros diarios y el dolor conductual mediante autoinformes retrospectivos, hemos obtenido algunos datos que merman la plausibilidad de esta hipótesis. Así, en el estudio 1 encontramos una correlación significativa tanto antes como después del tratamiento, entre la tasa de medicamentos evaluada mediante las fichas de auto-registro y mediante el cuestionario conductual, lo cual avala la fiabilidad de este último instrumento de evaluación. Por otra parte, en el estudio 2, a pesar de que se administraron con mayor frecuencia los cuestionarios sobre dolor conductual, lo cual podría contribuir a una mayor precisión en la auto-evaluación mediante el auto-informe, tampoco se encontraron apenas correlaciones significativas entre los componentes conductuales y los indicadores de la cefalea.

Cambios en los componentes del dolor después de la intervención.

Los cambios conseguidos en los principales indicadores subjetivos de la cefalea, tanto en el estudio 1 como en el estudio 2, parecen indicar que las intervenciones conductuales realizadas han sido eficaces en ambos casos.

El porcentaje de mejora obtenido en estos trabajos (en torno a un 70%) es algo superior al que suele lograrse con este tipo de tratamientos: un 60% según


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Blanchard y Andrasik ( 1985). Esta discrepancia podría deberse, en parte, a la edad de los sujetos que hemos utilizado: una media de 20 años. Parece ser que las personas jóvenes responden mejor a los tratamientos de biofeedback que las personan mayores.

El hecho de que en el estudio 2 no se obtuviese una reducción del dolor mayor que en el estudio 1, coincide con los resultados de la literatura al respecto: según los datos aportados por un conjunto de seis estudios revisados por Blanchard y Andrasik (1985) en los cuales se trataron las cefaleas tensionales mediante un procedimiento combinado de BF EMG y relajación, este procedimiento no parece producir una mejoría terapéutica superior al tratamiento mediante BF EMG solo.

Ha de tenerse en cuenta, sin embargo, que en la mayoría de los estudios a que acabamos de referirnos, no se utilizaron técnicas de relajación propiamente tales añadidas al procedimiento de BF EMG. El componente relajación se limitó frecuentemente a instrucciones simples que pretendían facilitar el aprendizaje durante las sesiones de BF y a la recomendación de utilizar en situaciones naturales las habilidades de control muscular aprendidas en el laboratorio. Por otra parte, en estos estudios, dada su orientación de investigación, se aplicaron pocas sesiones de tratamiento (en torno a ocho). Por todo ello es posible que la utilización sistemática e intensiva de técnicas de- relajación propiamente tales en combinación con el BF EMG produzca mejorías en las cefaleas tensionales superiores a las obtenidas mediante BF EMG.

Por otra parte, en nuestros dos estudios se han obtenido también cambios significativos en las conductas de dolor consideradas de forma global. Los cambios en este componente de la cefalea parecen estar modulados, en gran medida, por la capacidad percibida para controlar la tensión muscular (auto-eficacia), pues en el estudio 1 únicamente experimentaron una mejoría en este componente los pacientes con auto-eficacia alta, y los sujetos del estudio 2 poseían una elevada auto-eficacia al fmal de la intervención. (En este trabajo no se manipuló experimentalmente la auto-eficacia, pero se evaluó varias veces a lo largo del procedimiento).

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NOTAS:

l. Este trabajo ha sido posible, en parte, gracias a la ayuda PB89-0312 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica del Ministerio de Educación y Ciencia.

2. En algún caso de diagnóstico dudoso según los criterios del cuestionario uti

lizado, antes de tomar una decisión sobre la inclusión o exclusión de los sujetos,

examinamos cada caso con un médico de nuestro laboratorio.

3. Pueden obtenerse copias del cuestionario conductual de la cefalea escribien

do al primer autor.

4. Ver para una descripción más detallada del procedimiento utilizado en la manipulación de la auto-eficacia Villamarín y Bayés (1990).

5. Para equilibrar los dos grupos experimentales en cuanto a actividad de dolor de cabeza utilizamos las medidas de esta variable recogidas durapte la evaluación pretratamiento. Como indicador de la habilidad de los sujetos para reducir EMG utilizamos su ejecución durante las sesiones 3 y 4 de BF, ya que antes de comenzar el entrenamiento no podíamos conocer su grado de habilidad. Por

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ello introdujimos la manipulación experimental que defme las dos condiciones de tratamiento -inducción de dos grados de auto-eficacia- en la sesión número 5 de BF. Hasta ese momento, la información sobre la ejecución dada a los sujetos, aunque falsa, era igual para todos.


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tratamiento conductual de las cefaleas tensionales:...

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