Cateterización de Arteria Periférica por Punción

Su principal indicación es:-Monitorización hemodinámica en el transoperatorio de cirugías prolongadas.-Cuando se prevé una pérdida importante de sangre.-Pacientes en que se requiere el análisis repetido y frecuente de gases arteriales.

Dicho monitoreo continuo se requiere en aquellos pacientes cuyo padecimiento médico los hace propensos a un estado de choque neurógeno o cardiopatías.

MATERIAL:

•Isodine•Campos estériles•Batas y guantes estériles•Gasas estériles•Un Yelco o Punzocat calibre 22 o 23 cm•Dos llaves de tres vías con extensión•Una jeringa de 10-20 cc.•Un Venopack•Un frasco de solución heparinizada•Material adhesivo para la fijación de la línea arterial•Un reloj graduado en mm de Hg para la medición de la presión arterial media.

Técnica:• Fijarse que se encuentre listo el material.Además prepararse una solución heparinizada conectada a un Venopack y este último al sistema manual con llaves de tres vías y extensión para baumanómetro de reloj.

•Se coloca el antebrazo en supinación apoyado sobre un pedazo de tela y se fija la mano en hiperextensión. Seguido de asepsia.

• Se colocan campos estériles y se procede a infiltrar la piel y el tejido subcutáneo donde se palpa el pulso arterial con Xilocaína al 2%. Se prefiere la arteria radial.

•Antes se debe de realizar la prueba de Allen.

• Se penetra la piel y el tejido celular subcutáneo y posteriormente la fascia superficial con un movimiento continuo y lento hasta atravesar la pared anterior para llegar a la luz sin atravesar la pared posterior. Se observa flujo arterial a través de la aguja.

• Posteriormente se introduce el catéter de distal a proximal. Se toma la aguja metálica del catéter y se empuja suavemente la camisa de plástico.

•Se retira la aguja y debe identificarse flujo sanguíneo arterial a través del catéter.

•Se procede a conectar el sistema de líneas el cual ya debe estar “purgado” y listo para usarse.

•Se fija con material autoadhesivo.

Canulación Arterial por Disección

Este abordaje requiere el mismo material que el de punción.Se debe tener dos pinzas de mosquito, pinzas de disección con dientes y sin ellos, mango de bisturí y hoja, material de sutura.

Técnica:• Colocación del paciente igual que en la cateterización por punción. Se infiltra Xilocaína. • Se procede a realizar una incisión que debe hacerse en sentido longitudinal al vaso.

• Se profundiza en el tejido celular subcutáneo y mediante una pinza de mosquito se diseca la arteria y se eleva hacia la herida con una sutura de seda o con la misma pinza.

• Se procede a introducir el catéter 22 o 23 y debe entrar a través de otra punción distal a la incisión, atravesar el tejido celular subcutáneo y aparecer a nivel de la incisión para realizar la punción de la arteria bajo visión directa.

• Una vez introducida la camisa de plástico se retira la aguja metálica, se observa la salida de sangre a través del catéter y se conecta el sistema de línea arterial.

•Finalmente se fija con cinta, previa sutura de la incisión.

Accesos Venosos: Punción Venosa

Indicaciones:Para los estudios sistemáticos de laboratorio las muestras se obtienen siempre de las venas del pliegue del codo o del borde radial de la muñeca o del dorso de la mano. La vena adecuada se encuentra por palpación, no por inspección.

Otros sitios de elección secundaria para la punción venosa comprenden:• La vena yugular externa•La vena femoral•Las venas del pie•En los neonatos y lactantes la punción es en el talón.

Se puede puncionar una vena para la administración única de algún medicamento, pero se prefiere usar un catéter porque nunca se puede prever la necesidad de una nueva administración del mismo u otro medicamento en un corto plazo.

Técnica:

• Para extraer sangre de las venas de la extremidad superior se coloca un torniquete alrededor de la porción superior del brazo que permite el flujo arterial e impida el retorno venoso.

• El antebrazo se coloca hacia abajo y en supinación.

• El paciente abre y cierra la mano fuertemente para facilitar la distensión venosa. Se palpa para localizar las venas. Se puede aplicar una toalla húmeda y caliente para dilatarlas.

• Se limpia la región con Isodine y se coloca la aguja en forma oblicua, en un ángulo de 45 grados respecto a la piel y directamente sobre la vena previamente localizada.

•Se penetra 3 a 6 mm hasta perforar la vena y se aspira suavemente. Si no entra sangre se retira o avanza la aguja hasta alcanzar la luz. Si se utiliza un sistema de tubos al vacio (Vacutainer) se comienzan a llenar. Finalmente se retira el torniquete.

El uso de tubos al vacio para toma de muestras facilita enormemente el proceso. Varios tubos de vacio contienen diferentes anticoagulantes según las necesidades.

Se arma el aparato atornillando la aguja de dos extremos por el lado más corto del adaptador. Se coloca el tubo de vacio al otro lado del mismo y se empuja hacia adelante para que el lado corto de la aguja entre dentro del tapón de caucho pero sin perforarlo por completo para que quede intacto el vacío. Una vez que se perfora la vena se rompe el vacío empujando el tubo hacia adelante y a continuación se succiona la sangre. Es posible llenar varios tubos.

Tanto en niños como en adultos puede utilizarse la vena yugular externa. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg y se presiona la base del cuello para facilitar la distensión de la vena que cruza el esternocleidomastoideo. La cabeza volteada al lado opuesto, siguiendo el procedimiento de punción.

También se puede puncionar la vena femoral. El pulso de la vena femoral se palpa en la ingle; se realiza la punción de forma perpendicular a la piel, insertando la aguja unida a la jeringa de 0.5 a 1 cm hacia la línea media respecto a la arteria y 2 cm por debajo del ligamento inguinal. Se debe tener cuidado de no lesionar la arteria femoral. Es muy común la formación de hematomas o fístulas debido a que la aguja entra en posición tangencial al vaso, por lo que se debe evitar en lo posible la punción femoral.

Cateterización de Venas Periféricas.

Indicaciones:

• Cuando se requiere la infusión de líquidos a velocidad para restaurar el volumen sanguíneo.

• Administración de planes de líquidos o medicamentos.

•Mediante catéteres largos se puede realizar la canulación de venas centrales para nutrición parenteral total, tomas de muestra, colocar marcapasos, etc.

Técnica:

Se deben evitar los pliegues de una flexión.

En las venas dorsales de la mano se tiene la ventaja de que se puede mantener con una movilidad moderada la mano.

En el antebrazo la vena cefálica es un sitio adecuado de punción. Igualmente la vena cefálica y cubital al llegar a la fosa cubital.

Se dispone de varios dispositivos de canulación venosa periférica. Por ejemplo los dispositivos en Mariposa (Miniset) que consisten agujas de pequeño calibre y cortas de fácil aplicación y fijación. Pero su uso es limitado, disfuncionan a corto plazo por su calibre pequeño y porque son rígidas.

Para la canulación de una vena periférica se utilizan los mismos principios que para la punción.

• Se selecciona el vaso más adecuado para puncionar y se hace la limpieza con alcohol. Se aplica un torniquete y enseguida se punciona sobre la piel que cubre el vaso.

• Se busca la luz del vaso con movimientos lentos pero firmes. La salida de sangre indica que se encuentra en la luz.

• Se fija con la mano izquierda la aguja metálica y con la mano derecha se avanza la camisa de plástico para que ésta corra a través de la luz de la vena.

•Se verifica el retorno venoso y se conecta la línea de infusión o el dispositivo para sello de agua. Se fija el catéter.

Se coloca al paciente decúbito dorsal con la cabeza vuelta al lado contrario donde se colocará el catéter. Se pone un bulto en los hombros para que las clavículas queden en un plano más elevado. Se infiltra el anestésico. Se introduce la aguja subclavia conectada a una jeringa de 10 cc que contenga 5 ml de solución fisiológica dirigiéndose al manubrio del esternón aproximadamente 45 grados.

Punción Subclavia

Se va retirando lentamente, aspirando con el émbolo, hasta obtener sangre venosa lo que corrobora que estamos en la luz de la vena, se introduce unos milímetros de solución de la jeringa aspirando para obtener nuevamente sangre sin ninguna dificultad. Se retira la jeringa de la aguja y con una maniobra rápida se introduce el catéter a través de la luz de la aguja, el cual debe entrar sin resistencia.

Se extrae la guía del catéter y se mide externamente para calcular la posición de la punta del catéter. Se extrae la aguja sin movilizar el catéter.

Se coloca el conector al catéter y nuevamente se verifica el retorno de sangre con jeringa. Después se conecta a la solución que se va a administrar. Por último se fija en la piel.

Cateterización de venas periféricas y centrales por venodisección.

En ciertas circunstancias puede ser imposible la canulación de venas periféricas por punción:-Como en pacientes que llegan con un choque hipovolémico por alguna condición traumática con venas colapsadas que no pueden ser canalizadas y requieren infusión de volumen urgente

-Pacientes con quemaduras.

Los principales sitios de venodisección son:

- Cefálica al nivel del pliegue del codo y basílica al nivel del pliegue deltopectoral.

-Cefálica en la muñeca a nivel de la tabaquera anatómica.

- Safena por delante del maleolo interno.

La técnica es:

-Se diseca el vaso y se pasan por debajo dos hilos.

-Se liga el cabo distal y se hace un pequeño corte para introducir el catéter en la vena.

-Se amarra la ligadura proximal con lo que se fija el catéter a la vena, y la herida se sutura dejando que el catéter emerja por un lado de la herida.