ATLSSERGIO CERVERA BONILLACIRUGIA GENERAL

1. PREPARACIONA. FASE PREHOSPITALARIAMANTENIMIENTO DE VIA AEREACONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCKINMOVILIZACION ADECUADATRASLADO INMEDIATO

1. PREPARACIONFASE INTRAHOSPITALARIAArea especfica para traumaEquipo adecuado: va area, lquidos endovenosos, monitorizacinProteccin para contraer enfermedades infectocontagiosas

2. TRIAGEDEFINICION: Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles para su atencin

a. Mltiples lesionadosb. Accidentes masivos o desastres

3. REVISION PRIMARIAREVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS FUNCIONES VITALES

MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICALRESPIRACION Y VENTILACIONCIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIADEFICIT NEUROLOGICOEXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

A. VIA AEREA COLUMNA CERVICALMantener proteccin adecuada de mdula espinal con fijacin de dispositivos adecuadosEvitar movimientos excesivosSospecha de columna cervical:Alteracin del estado de concienciaTrauma multisistmicoTraumatismo cerrado encima de clavcula

A. VIA AEREAPerfusin inadecuada a estructuras vitales: factor importante. Oxigeno suplementario en Tx

INTUBACION ENDOTRAQUEALASEGURAR LA VIA AEREASUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIOAPOYO VENTILATORIOEVITAR ASPIRACION CONTENIDO GASTRICOSuccin inmediata y rotacin en bloque hacia la posicin lateral

A. VIA AEREATRAUMATISMO MAXILOFACIALFX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y cada de dientesObstruccin de va area: se presenta en posicin supina.Fx. Mandbula bilateral: prdida de soporte normal

A. VIA AEREATRAUMATISMO DEL CUELLODesplazamiento y obstruccin de va area.Ruptura de la laringe o de la trquea: va area definitivaTRAUMATISMO DE LARINGERonquera, enfisema subcutneo, fractura palpableUn intento de intubacin va area quirrgica

A. VIA AEREASIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLEAgitacin: hipoxiaEstupor: hipercapniaRonquidos, gorgoreo, estridor, disfona

A. VIA AEREA - MANEJOTECNICAS DE MANTENIMIENTO: desobstruccin de hipofaringe.Elevacin del mentnLevantamiento mandibularCnula orofaringea: no en paciente conciente.Cnula nasofaringea: mejor tolerada en concientes

A. VIA AEREA - MANEJOVIA AEREA DEFINITIVA: presencia en la trquea de un tubo con baln inflado, conectado a alguna forma de ventilacin asistida rica en oxgenoTres tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal y va area quirrgica

A. VIA AEREA - MANEJOIndicaciones:Presencia de apneaIncapacidad de mantener v.a. permeable por otros mediosProteccin de aspiracin de vmito o sangrePresencia de lesin craneoenceflica (glasgow

A. VIA AEREA - MANEJOCONTRAINDICACIONES:OROTRAQUEAL- Fractura maxilofacial severa- Hemorragia orofarngea severa, edema de glotis

NASOTRAQUEAL- Paciente en apnea- Fractura de tercio medio facial- Fractura de base de crneo

A. VIA AEREA - MANEJOVIA AEREA QUIRURGICA1. Cricotiroidotomia con aguja:Catter 12-14 FOxigeno a 15 litros minutoConector en Y o orificio lateralInsuflacin intermitente obstruyendo con el pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg.Oxigenacin adecuada por 30-35 minutos

A. VIA AEREA - MANEJO2. Cricotiroidotoma quirrgica:Incisin en membrana cricotiroideaCnula de traqueotoma (5-7 mm)Fijacin del dispositivo

Complicaciones: aspiracin, laceracin, estenosis, hemorragia, perforacin, etc.

B. RESPIRACION Y VENTILACIONPERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA VENTILACION SATISFACTORIA: TORAX EXPUESTOIDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA:Neumotrax a tensinHemotrax masivoNeumotrax abiertoTrax inestable con contusin pulmonarEN LA REVISION SECUNDARIA:Neumotrax simpleHemotrax simpleFracturas costalesContusin pulmonar

B. RESPIRACION Y VENTILACIONAFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA: Trauma costal dolor, hiperventilacin, hipoxemiaTx. Intracraneal, lesin medular C3-C4: respiracin abdominal, parlisis de m. intercostalesSIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:Asimetra de movimientos respiratoriosPresencia de ruidos respiratoriosOximetro de pulso

TRAUMA DE TORAXMORTALIDAD DEL 10 %MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIAFP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIAVIA AEREALesiones de parte superior: luxacin esternoclavicular obstruccin va areaEstridor, signos de trauma en cuelloTto: establecer va area con intubacin endotraquealReduccin cerrada con extensin hacia atrs de hombros

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIAB. RESPIRACIONNEUMOTORAX A TENSION:Prdida de aire en una lesin que funciona como vlvula de una sola va, en el pulmn o en la pared torcicaDesplazamiento de mediastino, con disminucin del retorno venoso y compresin pulmonar contralateralCausa mas frecuente: barotrauma con lesin de pleura visceralDolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin, distensin venosa, cianosis (tarda)Hiperresonancia y disminucin de ruidos respiratoriosTto: descompresin inmediata, con posterior reevaluacin rpida

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA2. NEUMOTORAX ABIERTOGran defecto en la pared torcica, 2/3 del dimetro de la trqueaTrauma penetrante de alta energaEquilibrio entre la Pr. Intratorcica y la Pr. Atmosfrica hipoxia e hipercapniaTto: oclusin del defecto con vendaje estril en 3 lados, posterior tubo de trax

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA3. TORAX INESTABLESegmento de la pared torcica pierde continuidad sea con el resto de caja torcica: Fracturas costales mltiplesGravedad directamente proporcional a severidad de lesin parnquima pulmonarDolor asociado a limitacin de trax y lesin pulmonar hipoxiaSignos externos de trauma, segmento paradjicoTto: oxigenacin, control de dolor, limpieza rbol traqueobronquialIOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIACausa mas importante de muerte secundaria a traumaValoracin rpida de volumen sanguneo:Estado de concienciaColor de pielPulso: femoral o carotideo

Hemorragia externa vs. OcultaCavidad toracoadominalEspacio retroperitoneal por fractura de pelvisHerida penetrante en torsoTejidos blandos por fx. Hueso largo

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIASHOCK: anormalidad del sistema circulatorio con una perfusin orgnica inadecuada y falta de oxigenacin tisulara. Reconocimiento del paciente en shock:- Taquicardia- Vasoconstriccin cutnea- Otros: frecuencia respiratoria, circulacin en piel, presin de pulso (PAS PAD)b. Determinacin clnica del shock- Hemorrgico- No hemorrgico:a. Cardiognicob. Neumotrax a tensinc. Neurognicod. Sptico

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIAHemorragia: prdida aguda del volumen sanguneo circulanteHemorragia grado I:Prdida de hasta 15%Mnimos sntomas clnicosDiuresis > 30 cc/horaNo requiere restitucin de volumenMecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24 hrs

2. Hemorragia grado II: Prdida entre 15 y 30%Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminucin del pulsoSNC: ansiedad, miedo, hostilidadDiuresis 20 a 30 cc/horaRestitucin con cristaloides

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA3. Hemorragia grado III:Prdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severasAlteracin del estado mental: confusinRestitucin con cristaloides y sangre

4. Hemorragia grado IV:Prdida de mas de 40%Riesgo inminente de muerteFC: >140 FR >40, Pr. Diastlica indetectableSNC: letargia, depresin mentalRestitucin con sangre y cristaloidesPrdidas de mas de 50% da lugar a prdida de conciencia, del pulso y la tensin arterial

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIATRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK1. Oxigenacin mayor a 95%2. Accesos venosos: 2 catteres perifricos calibre #16 (mnimo) en antecubitales y antebrazo3. Soluciones isotnicas: lactato de ringer. Bolo inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en nios.Regla del 3:1 por 1 ml del sangre se repone 3 ml de cristaloides.4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y perfusin perifrica.

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIAC. CIRCULACION1. HEMOTORAX MASIVOAcumulacin masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 horasHeridas penetrantes de vasos sanguneos o hiliaresDx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidezTto: restitucin de volumen y descompresin inmediata; autotransfusin Toracotoma temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con transfusiones

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA2. TAPONAMIENTO CARDIACOPpal causa: lesiones penetrantesEscaso volumen: 15-20 ccDx: triada de Beck: aumento de presin venosa, disminucin de tensin arterial, ausencia de ruidos cardiacosTto: pericardiocentesis, ventana pericrdica, toracotoma abiertaLEV, monitorizacin (elevacin de onda T)

D. DEFICIT NEUROLOGICOEstablecer el nivel de conciencia, reaccin y tamao pupilar del pacienteAVDI vs. GlasgowA: alertaV: respuesta a estimulo verbalD: respuesta a dolorI: inconciente

Alteracin del estado de conciencia : oxigenacin perfusin, o trauma directoDescartado compromiso por hipoxia o hipovolemia lesin traumtica del SNC

6/6: Respuesta motora5/5: Respuesta verbal4/4: Apertura ocular

E. EXPOSICION CONTROL AMBIENTALDesvestir totalmente al pacienteCubrir con cobertores tibios evitar HIPOTERMIA Complicacin potencialmente letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:Monitorizacin electrocardiogrfica y fisiolgicaCatteres urinarios y gstricosRayos X y estudios diagnsticos

4. REVISION SECUNDARIAIniciar una vez haya sido terminada la revisin primariaRevisin de cabeza a pies1. Historia: mecanismo de la lesin, eventos del paciente:A: alergiasM: medicamentosP: patologa previaL: ltimos alimentosE: eventos y ambiente relacionados con el trauma

4. REVISION SECUNDARIA2. Examen fsico:CabezaMaxilofacialCuelloTraxAbdomenPerin / recto / vaginaMusculoesqueltico

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIALESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDANeumotrax simpleHemotraxContusin pulmonarLesion arbol traqueobronquialLesiones cardiacas cerradasRuptura traumtica de la aortaLesiones traumticas del diafragmaLesiones que atraviesan el mediastino

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIANEUMOTORAX SIMPLEEntrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietalTx. Cerrado: laceracin pulmonarDx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonanciaTto: colocacin de tubo de trax 4-5 EIC lnea axilar anterior

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIAHEMOTORAX:Causa mas frecuente: laceracin pulmonar o ruptura de vaso intercostal o mamaria internaTto: tubo de traxValoracin de drenaje a travs del tubo

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIACONTUSION PULMONAR:Lesin potencialmente letal ms frecuenteHipoxia significativa requiere de intubacin y ventilacinAsociacin con otras entidades mdicas: EPOC, insuficiencia renal.Monitoreo estricto

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIALESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIALSon raras, pero potencialmente fatales2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidenteSg: hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax a tensin con desviacin del mediastinoDx. confirmatorio: broncoscopiaTto: ciruga inmediata.

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIALESION CARDIACA CERRADAContusin de miocardio, ruptura valvular.Signos de taponamiento cardiacoDx. Inspeccin directa del miocardio lesionado; alteracin en EKG, hipotensin

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTACausa de muerte sbita en accidentes en auto o cada de grandes alturasLaceracin cerca de ligamento arteriosoRx de trax - aortograma

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIAEnsanchamiento de mediastinoObliteracin de botn aorticoDesviacin traquea a la derechaObliteracion de ventana aortopulmonarDepresin bronquio fuente izquierdoEnsanchamiento franja paratraquealGorra apicalHemotrax izquierdoFractura de 1-2 costilla o del omoplato

TRAUMA DE ABDOMENMecanismo de lesina. Trauma cerrado:- Ruptura de rganos slidos o huecos; por desaceleracin (rganos slidos)- Bazo (40-55%), hgado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%)b. Trauma penetrante:- HPACP: Hgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%)- Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

TRAUMA DE ABDOMENExamen Fsico:Inspeccin, auscultacin, percusin, palpacinEvaluacin de heridas: explorarla para valorar profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetradaEstabilidad plvica: valorar solo una vez; maniobra de compresin-distraccinValorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

TRAUMA DE ABDOMENESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO1. Lavado peritoneal diagnsticoSensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitonealPaciente hemodinmicamente inestable ante las siguientes indicaciones: a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la sensibilidad c). lesin de estructuras adyacentes d). examen fsico dudosoPositivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con presencia de bacteriasSi se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: laparotoma

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

TRAUMA DE ABDOMEN2. Ultrasonido diagnstico:Detecta presencia de hemoperitoneoRpido, no invasivo y seguroExploracin de saco pericrdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis.Segundo control a los 30 minutos.Sensibilidad de 86-97%3. Tomografa axial computarizada:Uso en pacientes hemodinmicamente establesSensibilidad de 92-98%Costoso, consume tiempo

TOMOGRAFIA

TRAUMA DE ABDOMENESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE1. Radiografa de trax: lesin supraumbilical2. TAC, heridas toracoabdominal derecha establesSe presentan hernias diafragmticas postraumticas al lado izquierdo por HPACP3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotoma.

TRAUMA DE ABDOMENINDICACIONES DE LAPAROTOMIA:Tx cerrado con LPD o eco fast positivoTx cerrado con hipotensin a pesar de resucitacinDatos tempranos de peritonitisHipotensin con herida penetranteSangrado estomago, recto o TGU por tx. PenetranteHPAF en cavidad peritonealEvisceracinEn Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragmaTAC: ruptura TGI, vesical, pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral

*ocl