asociación regional de diálisis y transplantes renales de ... filepublicación propiedad de...

$: Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de ... filePublicación propiedad de '\ Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia$
Publicación propiedad de '\Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renales de Capital Federal y Provincia de Buenos Aires

Órgano Científico Asociación Nefrológica Buenos Aires

Director Dr. Jaime Pérez Loredo Co-Director Dra. Elvira ArrizurietaDirector Asociado Dr. Armando Luis Negri

Directores Asistentes

f

Directores de SeccionesNefrología Clínica:Dr. Fu/vio Rainoldi, Dr. Guillermo AlemanoNefrología Crítica:Dr. Miguel Raño, Dr. Ricardo MartinezHemodiálisis:Dr. Marcelo Puddu, Dr. Osvaldo HermidaOiálisis Peritoneal:Dra. Nora Marcheta, Dr. Roberto BaroneNefrología Experimental:Dr. Jorge Toblli, Dr. Fernando IbarraTransplante:Dr. César Agost Carreño, Dr. Carlos DíazMetabolismo Fosfocá1cico:Dr. Roberto Spivacow, Dra. Irene PinduliHistoria de la Nefrología:Dr. Daniel ManzorNefropediatría:Dra. Graciela Vallejo, Dr. Ramón ExeniNefrogeriatría:Dr. Carlos G. Musso, Dr. Manuel VilasHipertensión Arterial:Dr. Alfredo Wassermann, Dr. Leonardo SivakInfectología - Epidemiología:Dra. María Noemí Pissano, Dr. SergioMarínovich

Dra. Ana María CusumanoDr. Felipe InserraDr. Carlos Lavorato

Dra. Alicia ElbertDr. Rubén S chiavelli

Producción General: Sra. Nélida PecoraroComité Asesor NacionalDra. María E. Bianchi (Resistencia)Dr. JorgeBrukman (Mar del Plata)Dr. Luis Gaite (Santa Fe)Dr. Alfredo Introzzi (Mar del Plata)Dr. Alberto Locatelli (Buenos Aires)Dr. PedroQuieto (Buenos Aires)Dr. Augusto Vallejos (Buenos Aires)Dr. Carlos Najún Zarazaga (Buenos Aires)Dr. Eduardo Coste (Mar del Plata)Dr. Denís Bueno Oujuy)Dra. Miriam Del Amo (La Plata)Dr. Ricardo Heguilen (Buenos Aires)Dra. Cnstina Di Gioia (Buenos Aires)Comité Asesor InternacionalDra. Carlota González (Uruguay)Dr. FranciscoSanta CruZ (paraguay)Dr. Carlos Vaamonde (EEUU)Dr. HoracioAdrogué (EEUU)Dr. Juan CarlosAyús (EEUU)Dr. Leopoldo Raij (EEUU)Dr. Manuel Martínez Maldonado (EEUU)Dr. Eduardo Slatopolski (EEUU)Dr. JorgeCannata (España)Dr. León Ferder (EEUU)

""

Asociación Regional de Diálisis y Transplantes Renalesde Capital Federal y Provincia de Buenos AiresPresidente Dr. Alfredo CasalibaVicepresidente Dr. Alfredo SpagnoloSecretario Dr. Guillermo BraslavskyTesorero Dr. Miguel DerVocales Titulares

Dr. Roberto GregalioDr. Juan Manuel SagardoyArceDr. Fluvio RainoldiDra. Susana GiorgiDr. Fernando S egoviaDr. Carlos LavoratoDr. PedroQuieto

Vocales SuplentesDr. Guillermo AlemanoDr. Leonardo Levy

Comité de FiscalizaciónDr. Hugo BeresanDr. Roberto SerebrinskyDr. Guillermo Mentecchia

Comisión DirectivaANBAPresidente Dr. Augusto VallejosSecretario Dr. Luis SintadoTesorero Dr. l'y[arceloAriasSecretario de Actas Dra. Rosana GarófaloPro-Tesorero Dr. JorgeSchargoroskJVocalesTitulares Dra. LilianaAndrade

Dra. Luciana González PagantiDr. Enrique DoradoDr. Marcos CampbellDr. Gustavo LahanDra. Silvina Di Stéfano

Vocales Suplentes Dra. Alejandra Smuc/erQuevedoDra. Myriam LatorreDra. CarolinaMartínezDr. Miguel FernándezDr. SebastianBoubee

Órgano de FiscalizaciónTitulares Dr. CesarAgost Carreño

Dra. Elizabeth GallardDra. Marina Gadea

Suplentes Dr. Eduardo BenedettoDr. Miguel Raño

;1

\

nefrología, diálisis y rrasplante

Editorial

Profesor Doctor Jaime Pérez Loredo

Director de la Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplantes

volumen 31 - n° 4 - 2011

Debo agradecer sinceramente a la comisión di-rectiva de la Asociación Regional el encomen-darme la responsabilidad de dirigir la Revista deNefrología, Diálisis y Trasplante. Realizaré miactividad con responsabilidad y dedicación; res-ponsabilidad ésta que necesita del cumplimientoefectivo de la tarea encomendada en el entornode la ética, moral y objetividad científica.Continuaré la labor de mis predecesores, conla colaboración valiosa en la co-dirección dela Dra. Elvira Arizurieta y la dedicada activi-dad del Dr. Armando N egri y de la Sra. N é-lida Pecoraro. También agradezco la valio-sa ayuda del Dr. Carlos Lavorato, de la Dra.Alicia Hermida y del Sr Marcelo Becerra.La publicación llega a nosotros desde hace treintaaños y para su continuidad se respetará la calidadinformativa, la claridad expositiva y el rigor me-todológico en la originalidad de sus contenidos,actualidad y relevancia.Como estrategia se intentará expandir la difusióny ello significa que se mantendrá el acceso a tra-vés de internet, la distribución gratuita a los ne-frólogos de la Asociación Nefrológica de BuenosAires, se aumentará el número de páginas, reaco-modación de la publicidad, presencia en bibliote-cas, ubicación en bases de datos; para, luego delograrse un crecimiento incorporar herramientasbibliométricas como los índices de impacto (pro-fesional, educativo y mediático) y repercusióncientífica basados en el recuento de citas.Facilitan mi misión los integrantes del ComitéEditor y los expertos Editores de Sección en cadarubro de la especialidad, incorporándose algunosnuevos. Respecto a ello, a la sección N efrologíaexperimental se agrega Fisiología renal, Infecto-

140

logía se separa de Epidemiología, Se incorporanGlomerulopatías y diabetes e Imágenes en ne-frología, Es en estos Editores de Sección dondeencontraremos jueces y revisores para analizarlos artículos a publicar y quienes propondrán yelaborarán actualizaciones y revisiones vincula-das a sus áreas. Asumimos que todos los Editoresde Sección colaborarán en la revisión de manus-critos y en efectuar aportes a las secciones de larevista.Las secciones de la revista contemplan: Editoria-les, Artículos originales, Comunicaciones breves,Revisiones, Historia de la nefrología, Casuística,Cartas y réplicas, Comentarios bibliográficos. Seincluirá Imágenes en nefrología, Educación mé-dica continua. Se incorporarán listados de "links"a distintos temas que importan a la especialidad ydirecciones para búsqueda de acrónimos y abre-viaturas, no siempre accesibles a los lectores denefrología en inglés.Por su condición de Organo Científico de la Aso-ciación N efrológica de Buenos Aires publicarátrimestralmente nómina de cursos, editoriales decongresos nacionales o internacionales, resolu-ciones que ANBA considere de utilidad su publi-cación y con números especiales los resúmenesde conferencias y "abstracts" de reuniones, sim-posios o congresos organizados por la sociedadcientífica.Se ambiciona que los nefrólogos de nuestro me-dio incrementen el número de publicaciones enella. Con frecuencia el profesional prefiere en-viar sus trabajos a una publicación internacional,como sucedía en España, sin embargo a pesar deello la revista española fue adquiriendo trascen-dencia logrando su actual calidad y aceptación.

/

I

nefrología, diálisis y trasplante

Un hecho real es que algunos autores puedenpreferir publicar en inglés pero al momento seríamuy costosa la publicación en dos idiomas. Unasituación intermedia será una reestructuración delos resúmenes en ingles como hacen otras revis-tas, en donde se extracten introducción, materia-les y metodos, resultados, etc., como el trabajocompleto pero resumido a 250 palabras quedan-do en las bases de datos en este idioma y tenerentonces mas oportunidad de que las investiga-ciones sean citadas y reconocidas en otras partesdel mundo.Nuestra revista distribuye en nuestro pais y se en-via a bibliotecas, intercambios y suscriptores deLatinoamérica, Estados Unidos, España etc.Todo ello respetando los standares del Comité

Recibido en su forma original: 10 de noviembre de 2011En su forma corregida: 17 de noviembre de 2011Aceptación Final: 18 de noviembre de 2011Dr. Jaime Pérez LoredoE-mail: [email protected]

141

volumen 31 - n° 4 - 2011

Internacional de Directores de Revistas Medicas(CIDRM) del grupo Vancouver. Para palabrasclaves se utilizara la terminología del tesauro Me-dical Subject Heading (MeSH) del Index Medi-cus.El estar indizado en las bases de datos y busca-dores sera una tarea de necesidad para nosotrospor la importancia de ello para la revista y paralos autores.Actualmente se dispone en la tapa, indizacio-nes en ULACS; PERIODICA de Mexico; SIICSoco Iberoamericana de Información Cientifica;EMBASE/Elsevier; SCIENCE CITATION IN-DEX (SCI ) EXPANDED de ISI Wok; ]OUR-NAL REPORTS/SCIENCE EDITION; AME-DEO; SCOPUS; WOS (Web of Science).


I Artículo Original I

Sobre vida en Diálisis Crónica en Argentina.Período 2004-2008

volwnen 31 - n° 4 - 2011

Sergio Marinovich (SAN), Carlos A. Lavorato (SAN), Eduardo Celia (SAN), Liliana Bisignano(INCUCAI), Mariano Soratti (INCUCAI), Daniela Hansen Krogh (INCUCAI), Viviana Tagliafichi(INCUCAI), Claudio Moriñigo (SAN), Guillermo Rosa Diez(SAN), VíctorFernández(INCUCAI).

INCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante); SAN (Sociedad Argentina deNefrología).

RESUMENSe presenta la Sobrevida según método deKaplan-Meier (KM) de pacientes Incidentes(01/04/2004 al 31/12/2008) al Registro Argen-tino de Dialisis Crónica (DC). El seguimiento (N= 27.224) tuvo un máximo de 2101 dias o 69.07meses, en ese período fallecieron 9747 pacientes,y al 31/12/2009 estaban con vida 10319 pacien-tes. La mediana de sobrevida fue de 47,9 meses.Se recurrió al Modelo del riesgo proporcional deCox multivariado para determinar riesgo relativoo Hazard Ratio (HR) entre cada variable inde-pendiente al ingreso a De. Del total de variablestomamos 29 (siempre que no entren en conflictoentre ellas y con casos perdidos < 25%). 19 varia-bles se muestran como predictoras significativas:edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo de muertepor cada año), la presencia de: Insuficiencia Car-díaca, Angina persistente o Infartos de Miocardioprevios, Enfermedad Cerebrovascular, Insuficien-cia vascular periférica, virus C de la Hepatitis+ ,Arritmia cardiaca, haber recibido Transfusionesen los últimos 6 meses, Enfermedad PulmonarCrónica, Neoplasia al ingreso y ser portador deSIDA.También lo es Nefropatía Diabética comocausa de insuficiencia renal crónica ( IRC), peroal ajustarse por las demás variables baja del 51%(en el univariado) a 37% en el análisis multivaria-do. Las variables sociales como No tener ingresoseconómicos, Vivienda Precaria y de cuidados pre-vios como falta de vacunación anti virus B de laHepatitis son significativas de mal pronóstico. In-

142

gresar con mayor filtrado calculado (MDRD) re-sulta un signo de mal pronóstico; por cada ml/ mde aumento en el filtrado inicial el riesgo de moriraumenta el 0.1%, significativamente. La 2 únicasvariables predictoras favorables significativas re-sultaron ser la Presencia de Hipertensión Arterialal inicio y ser residente de Capital Federal. Porúltimo de la poblacion estudiada seleccionamossólo la que comienza tratamiento en Hemodiá-lisis Crónica (HD). Representa el 97.5 % del to-tal (26547/27224) de pacientes incidentes 2004-2008 (descartando a los pacientes que ingresan endialisis peritoneal), e incluimos la variable AccesoTransitorio en el Modelo multivariado de Coxpara pacientes en HD. Aparece con gran fuerza:comenzar HD con acceso transitorio (catéter notunelizado). El RR del acceso transitorio en la so-brevida a 1 año es 2.04 (104% mayor). Conclusio-nes: se lograron identificar (con la metodologíautilizada) una cantidad de variables al inicio a diá-lisis relacionadas con la sobrevida al año, algunasde ellas ya identificadas por numerosos autores(como edad, factores comorbidos, albuminemia,etc), otras que encontramos relacionadas con fac-tores socio económicos, el valor de filtrado porMDRD y ingreso con cate ter transitorio, en quepor grado de significación son aportes para con-firmaciones futuras de este estudio.

Palabras Clave: Diálisis Crónica, Sobrevida, Re-gistro, Enfermedad Renal Crónica.

/'


ABSTRACTWe show the Kaplan-Meier (KM) Survival ofIncident patients (01/04/2004 to 31/12/2008)to the Argentine Registry of Chronic Dialysis(CD). Follow up (N = 27 224) had a maximumof 2101 days or 69.07 months, in this period9747 patients died and 10,319 patients stayed ali-ve to 31/12/2009. The median survival was 47.9months. The multivariate Cox proportional ha-zards model was used to determine relative risk(RR) or Hazard Ratio (HR) between each inde-pendent variable to CD incident patients. Of allthe variables we analize 29 (provided they do notconflict with each other and missing cases were<25%), 19 are shown as significant predictorvariables: age at admission (4.1% increased riskof death per year), the presence: of heart failure,persistent angor or previous myocardial infarc-tion, cerebrovascular disease, peripheral vascularinsufficiency, Hepatitis C virus+ , cardiac arr-hythmia, have received transfusions in the past 6months, chronic lung disease, neoplasia and be acarrier of AIDS. So is diabetic nephropathy as acause of chronic renal disease, but when adjustedfor the other variables decreased from 51% (inthe univariate) to 37% in the multivariate analysis.The social variables such as no incomes, substan-dard housing and the absence of previous ne-phrologic care, as lack of anti Hepatitis B virusvaccination are significant for poor prognosis.Beginning CD with a higher clearance (estimatedby MDRD) is a poor prognostic sign, for each mI/ min increase in the initial screening, increasesthe risk of death 0.1%, significantly. The only 2significant favorable predictors proved to be thepresence of hypertension at baseline and be aresident of Capital Federal. Finally we evaluatedonly the population starting treatment in hemo-dialysis (HD). It represents 97.5% of the total(26547/27224) of 2004-2008 incident patients,including temporary (non-tunneled catheter) ac-cess in multivariate Cox model for this patients.Appeared with great impact on survival: startingHD with transient access, with a RR of deathat 1 year of 2.04 (104% higher). Conclusions: weidentified some variables at the beginning ofdialysis related with survival to year, some ofthem have already been identified by numerous

143

volumen 31 - n° 4 - 2011

other authors (such as comorbid factors, albu-min, etc), others are related to socioeconomicfactors, MDRD calculated filtrate and transitorycatheter in degree of significance that are inputsto future confirmations from this study.

Key Words: Chronic Dialysis, Survival, Registry,Chronic Kidney Disease.

IntroducciónDesde el año 2004 podemos conocer cómo in-gresan los pacientes a Diálisis Crónica (DC) enArgentina(l-Ó),sus variables al inicio y también elresultado final de la terapia sustitutiva renal: cuán-tos de ellos se trasplantan y cuál es su sobrevidaen De. Gracias al esfuerzo mancomunado deautoridades sanitarias nacionales (lNCDCAI), di-versos organismos de la seguridad social, y de ungrupo de nefrólogos con vocación y esfuerzo ho-norario (SAN) hoy existen datos fidedignos y ma-terial de consulta frecuente tanto nacional comointernacionalmente. Lo que al inicio fue solo unainstantánea, se convirtió en una película porqueesos parámetros fueron seguidos por 5 años y esasí que en algunos existió mejoría, en algunos nohubo cambios y en otros empeoramiento.Se constató en el Sistema Nacional de Informa-ción de Pro curación y Trasplante de la RepúblicaArgentina (SINTRA) que opera la base informá-tica del Registro de Diálisis Crónica, que la pobla-ción incidente es cada vez más añosa. Sin dudascon el aumento de la edad aumenta el númerode condiciones comórbidas al ingreso, por lo quelos nefrólogos nos enfrentamos con el desafío dediscernir al momento del ingreso que pronósticoy sobrevida tendrán estos pacientes en el tiem-po, en especial en el primer año, con la necesariaintención de elaborar herramientas que permitanaconsejar mejor a pacientes y familiares sobre lasexpectativas, perspectivas y posibilidades de re-habilitación que le brindará la terapéutica sustitu-tiva, como sucede en cualquier otro tratamientomédico o quirúrgico que iniciemos en un pacien-te. En Argentina existen muy escasos estudiossobre esta materia.El objetivo de este estudio es analizar la Sobre-vida según método de Kaplan-Meier (KM) delos pacientes incidentes a DC desde el 1 de Abril

T

/


de 2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 y lascaracterísticas clínicas, bioquímicas y socioeco-nómicas presentes al ingreso a DC que influyensobre la sobre dicha sobrevida.

Material y métodosSe utilizó el SINTRA (un fichero base informá-tico, con las variables fundamentales de todoslos pacientes que realizaron DC). Se estudió lapoblación incidente desde el 1 de Abril del año2004 hasta el 31 de Diciembre de 2008 por se-parado: Se trata de los pacientes que reciben DCpor primera vez en su vida. Esta división permiteanalizar las características clínicas, bioquímicas ysocio-económicas de los pacientes al ingreso yla repercusión de estas variables en la sobrevida,aplicando Modelos de Regresión logística.Dentro de las variables consideradas para cadapaciente se incluyen:• Identificación codificada del paciente: Numéri-ca y Sexo• Nacionalidad: Cualitativa de 236 categorías (paí-ses del mundo) y 1 opción• Fecha de Nacimiento. Deriva de ella la Edadactual: A fin de año para los que llegan al 31/12 oal egreso de tratamiento.• Fecha de primera DC en la vida. Deriva de ellaEdad en primera DC en la vida.• Etiología de IRC en la primera DC en la vida:Cualitativa de 1S categorías y 1 opción: Descono-cida, Glomerulonefritis, Nefritis Túbulo Intersti-cial, Nefropatía Obstructiva, Nefroangioesclero-sis, Poliquistosis Renal, Amiloidosis, NefropatíaLúpica, Nefropatía Diabética, Sindrome Urémi-co Hemolítico, Mieloma, Otra Etiología, FalloDe Trasplante, Nefropatía Familiar, Etiología NoEspecificada.• Presencia de Diabetes Mellitus: Cualitativa de 3categorías y 1 opción: Si, No, Desconoce.• Fecha de Egreso Definitivo en el año: Fecha deúltimo egreso en el año o si llega vivo a fin delaño en DC corresponde 31/12.• Fecha de Muerte por SINTRA• Variables de Comorbilidad al ingreso: Presenciade Hipertensión arterial, Insuficiencia cardíaca,Insuficiencia Respiratoria Crónica, Arritmia car-díaca, Enfermedad cerebro-vascular, Enferme-dad vascular periférica, Insuficiencia coronaria,

144

volumen 31 - n° 4 - 2011

Pericarditis, Neuropatía periférica, Tabaquismo,Tuberculosis, Enfermedad de Chagas-Mazza,Presencia de Cáncer con o sin metástasis en los Saños previos,.• Variables antropométricas y bioquímicas al In-greso: Talla, Peso, Creatininemia, Uremia, Albu-minemia, Hematocrito, Presencia del virus B y Cde la Hepatitis y Presencia del anticuerpo 1-2 delSIDA, Filtrado glomerular estimado por fórmulaMDRD abreviada.• Variables sociales y económicas al Ingreso: In-greso económico del grupo familiar y Tipo de vi-vienda (precaria o Material),.• Variables de cuidado nefrológico previo al In-greso: Vacunación anti virus B de la Hepatitis,tipo de primer Acceso Vascular para Hemodiálisis(permanente o Transitorio), Número de Transfu-siones previas en los 6 meses previos al ingreso,.• Identificación del Centro de diálisis: Numérica• Provincia de Residencia del paciente cuandodializa en cada Centro: Cualitativa 24 categorías(23 Provincias más Capital Federal) y 1 opción.• Modalidad Dialítica del paciente en cada Cen-tro: Cualitativa de 4 categorías y 1 opción: He-modiálisis Bicarbonato, Hemodiálisis Acetato,DPCA y DPA ~as últimas 2 son variantes de Diá-lisis Peritoneal).• Fecha de primera DC en cada Centro.• Fecha de egreso de DC de cada Centro.• Causa Primaria de Egreso: Cualitativa de 7 cate-gorías y 1 opción: Trasplante renal, Interrupciónpor Indicación Médica, Interrupción por Deci-sión del Paciente, Recuperación de la FunciónRenal, Fallecimiento, Cambio de Centro de Diáli-sis, Traslado al Exterior.• Causa Secundaria de Egreso: Cualitativa de 13categorías con 1 opción: Muerte Cardíaca, Muer-te Cerebrovascular, Muerte Infecciosa, Muertepor Neoplasia, Muerte por Otras Causas, Muertepor Causa Desconocida, Cambio De Domicilio,Cambio de Financiador, Por Decisión del Pa-ciente, Cambio Temporal por Vacaciones u OtroMotivo, Trasplante con Donante Vivo Relaciona-do, Trasplante con Donante Cadavérico, Cambiode Centro por Otras Causas,. La respuesta a estavariable está encadenada a la respuesta en Causaprimaria de Egreso.• Días de tratamiento en cada Centro.

/


• De la suma de los días parciales se obtienen losdías de tratamiento total o días de exposición alriesgo en el año de cada paciente.• Días de tratamiento desde el primer Ingreso aDC hasta el Egreso, si lo hubo, si no hasta el 31de Diciembre de 2008El procesamiento de la información se realizó enlas bases bioestadísticas RSIGMA Babel® y Me-dCal® vl1.0.1, con un control de calidad previo,eliminándose los casos que no se correspondíancon el período a estudiar, o que habían fallecidopreviamente o los duplicados.La incidencia se definió como el número de pa-cientes nuevos en DC ingresados a los Centrosde Argentina en un año calendario. No se con-sideraron como incidentes a los pacientes quevuelven a DC desde un Trasplante o Recupero deFunción o Interrupción del tratamiento por cual-quier causa; a estos últimos se los considera comoreincidentes o reingreso s y se evalúan dentro delos prevalentes anuales.Para comparar valores de 2 medias se utilizó elTest de t de Student con corrección de Welch siprocede. En comparaciones múltiples de medias(más de 2 variables) se utilizó ANOVA1-New-man-Keuls y Chiz de Pearson para comparar cua-litativas (2 o más). El análisis de regresión están-dar o el coeficiente de correlación r de Pearsonse utilizó para determinar correlación entre va-riables. Valores de p < 0.05 fueron consideradossignificativos.En la evaluación de Sobrevida se utilizó el mé-todo de Kaplan-Meier. Para comparación de di-versas poblaciones se utilizó la prueba Logrank(Mantel-Cox). Para determinar covariadas predic-toras se utilizó el Modelo del riesgo proporcionalde Cox multivariado, método adelante condicio-nal.Se presenta la Sobrevida según método de Ka-plan-Meier (KM) de los pacientes Incidentes des-de ell de Abril de 2004 hasta el 31 de Diciembrede 2008, Además se analizará la sobrevida al añode los Incidentes 2004, 2005, 2006, 2007 Y2008ajustando por variables influyentes en la mortali-dad. El seguimiento finaliza el 31 de Diciembrede 2009, por lo que el error en la consideraciónde la sobrevida al año de los incidentes 2008 estádisminuído. Para la población estudiada se utili-

145

volwnen 31 - n° 4 - 2011

zaron las mismas variables evaluadas años antes(SINTRAf)·Con el Modelo del Riesgo Proporcional de Coxevaluamos la importancia de cada una de ellas porseparado (Modelo univariado) y luego tomandolas más importantes y con menos del 25% de ca-sos perdidos, realizamos un Modelo Multivariadopara determinar el riesgo relativo o Hazard Ratio(HR) entre cada variable independiente y la varia-ble respuesta (Muerto Si o No) ajustado para elefecto de las demás variables independientes en laecuación Se aplicó el Método Adelante condicio-nal. Cuando se realiza un Modelo de interrelacióncon múltiples variables se disminuye notablemen-te el Número de pacientes porque el Modelo mul-tivariado toma a los casos con respuesta, descar-tando los casos perdidos: Por ello de los 27.224pacientes originales se evalúan aquí 14.553.

Resultados

Características de la población incidente enDCEl seguimiento de esta población (N = 27.224)tuvo un máximo de 2101 días o 69.07 meses. Enel Gráfico 1 se muestra la Sobrevida de la po-blación total, ambas modalidades, ambos sexos ytodas las etiologías de IRC. La mediana de sobre-vida fue de = 47.90 meses.La población estudiada tiene una edad media de58,9 años (con incremento significativo entre2004 y2008), el 56,9% son hombres y el 43,1%mujeres. Ingresan un 33,8% de pacientes condiabetes (también con tendencia creciente desde2004), Los valores medios de ingreso de labora-torio mostraron: hematocrito: 26,9%, creatinina:7,64 mg%, albúmina 3,4 g% Yfiltrado glomerularcalculado por MDRD abreviado: 9,04 ml/minCÓ).

Modelo del riesgo proporcional de Cox enAmbas modalidades (HD + DP)De los 14553 pacientes incluidos en el estudiomultivariado, presentaban Hipertrofia Ventri-cular Izquierda: 54,2%, Enfermedad isquémi-ca cardíaca (Antecedentes de angor o infarto):10,8% Enfermedad isquémica cerebral: 7,63%,Hipertensión arterial: 82,0%, Todos los valoressin diferencias significativas en los cinco años,


1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

<CO 0,70s:wo: 0.65alOfI)

0,60

0,55

O,SO

0,45

0,40

0,35O

GRÁFICO 1: SOBREVlDA KAPLAN MEIER EN DlÁLlSIS CRÓNICA EN ARGENTINAPoblación total ingresada a Dlálisis Crónica entre el 1/412004 y el 31/1212008 (N = 27224).Ambas modalidadas, Ambos saxo., Todas las etiologias; Se consideran los Nuevospacientes desde el dia 1 de ta terapia. Se excluyen reingresos de Trasplante, Recupero defunción renal • Cambio de Modalidad Y Cambio de Centro sin nuevo Centro. Tiempomáximo de seguimiento 69.07 meses

Muertos: 9747 (35.8 %)Censurados: 7158

Vivos al 31/1212009 : 10319Mediana de Sobrevlda: 47.90 Meses

9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69

TIEMPO EN MESES

volumen 31 - n° 4 - 2011

mostrando gran consistencia en la recolección deestos datos. Más información se puede obteneren el Registro 2008 que se encuentra en la web(6).En la sobrevida en el tiempo (variable dependien-te) con observaciones censuradas muchos son losfactores, variables independientes o covariadasque influyen en el resultado.

Del total de las variables independientes que dis-ponemos se seleccionaron 29 (con la condiciónde que no entren en conflicto entre ellas y que nopresenten más del 25% de casos perdidos) y lasconsideramos en un Modelo Multivariado, obser-vando que 19 se muestran como variables predic-toras significativas (rabIa 1 y Gráfico 2). La 2 úni

GRÁFICO 2: RAZÓN DE RIESGO MULTIVARIADO DE COX, AMBAS MODALIDADESo u 1 ti 2 U

PRESENCIA DE _

PRESENCIA DE NEF.

ENFERMEDAD CEREBROVASCUlM

PRESENCIA DE ActIVC

VIVIENDA PRECARIA

PRESENCIA DE 1N5\F. CARDIAcA

SIN INGRESOS ECONóMICOS

INSUF. VASCUI.M PERlF(;RICA

PRESENCIA DE ARRI11IIA

ANGINA o IAM PREVIOS

NO SE vACUNó ANTI B

TRANSFUSIONES SANGúIEAS

ENF.PULMONAR CRóMcA

EDAD AL INGRESO (por __ ~

FilTRADO GlOMERUlAR mllln

RESIDIR EN CAPITAL FE

PRESENCIA DE HlPERTENStON

146

...•........

----.....

...•......•.............

-

/

nefrología, diálisis y trasplante volumen 31 - n° 4 - 2011

TABLA 1.S0BREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COXMULTIVARIADO. AMBAS MODALIDADES METODO ADELANTE CONDICIONAL.

RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%

COVARIADAS SIGNIFICATIVAS Exp(B) I.DE CONFIANZA DEL 95% SIGNIFICACIÓI\L.lNFERIO¡; L.SUPERIO¡;PRESENCIA DE AcHIV 2.158 1.454 3.204 P = 0.000PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO 1.970 1.788 2.171 P - 0.000ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl 1.434 1.355 1.518 P - 0.000PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA 1.367 1.284 1.456 P - 0.000ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1.266 1.154 1.389 P - 0.000PRESENCIA DE AcHVC 1.236 1.013 1.507 P = 0.037VIVIENDA PRECARIA 1.214 1.096 1.344 P = 0.000PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA 1.197 1.121 1.277 P = 0.000SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia) 1.184 1.120 1.253 P = 0.000INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA 1.182 1.106 1.263 P = 0.000PRESENCIA DE ARRITMIA 1.171 1.080 1.271 P = 0.000ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS 1.169 1.077 1.268 P = 0.000NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B 1.162 1.099 1.230 P = 0.000TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos) 1.137 1.066 1.213 P = 0.000PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA 1.124 1.018 1.241 P - 0.020EDAD AL INGRESO (Dor cada año más) 1.041 1.039 1.044 P = 0.000FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m 1.007 1.002 1.013 P = 0.010RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL 0.862 0.773 0.960 P = 0.007PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL 0.808 0.744 0.877 P = 0.000

COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION (NO SIGNIFICATIVAS)

COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS Exp(B) I.DE CONFIANZA DEL 95% SIGNIFICACIÓI\L.lNFERIO¡; L.SUPERIORPRESENCIA DE TBC ACTUAL 1.163 0.603 2.246 P - 0.658PRESENCIA DE PERICARDITIS 1.146 0.997 1.316 P = 0.056COMENZAR EN HEMODIALlSIS 1.056 0.819 1.362 P = 0.580TABAQUISMO ULTIMOS 10ANOS 1.050 0.971 1.135 P=0.126INGRESO EN 2007 1.049 0.978 1.127 P = 0.199SEXO MASCULINO 1.047 0.988 1.109 P = 0.080PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA 1.038 0.966 1.116 P = 0.319HEMATOCRITO MENOR AL 27% 1.018 0.962 1.077 P = 0.541HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO 0.938 0.840 1.048 P = 0.279PRESENCIA DE HBsAg 0.707 0.464 1.076 P - 0.117

cas variables predictoras favorables significativasresultaron ser la presencia de Hipertensión Arte-rial al inicio y ser residente de.Capital Federal.La edad al Ingreso (4.1% de mayor riesgo demuerte por cada año de aumento en la edad in-greso), la presencia de Insuficiencia Cardíaca, An-gina persistente o Infartos de Miocardio previos,Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad Cerebrovas-cular, Insuficiencia vascular periférica, virus C dela Hepatitis, Arritmia cardíaca, haber recibidosTransfusiones en los previos 6 meses al ingre-so, Enfermedad Pulmonar Crónica, Neoplasia alIngreso o como causa de IRCT (Mieloma) y serportador del virus del SIDA son factores signi-ficativamente predictores de mayor riesgo. Tam-bién lo es Nefropatía Diabética como causa deIRD, pero al ajustarse por las demás baja desde al51% visto en el análisis univariado y al 37% en el

147

multivariado.Las variables sociales y de cuidados previos comoN o tener ingresos económicos, Vivienda Precariay la falta de vacunación anti virus B de la Hepati-tis son también significativas de mal pronóstico.Por último el ingresar con mayor filtrado calcu-lado por MDRD, es un signo de mal pronósticovital; por cada ml/ min de aumento en el filtradoinicial el riesgo de morir aumenta el 0.1%, consignificación. En el univariado el HR es de 2 % ymucho más significativo. Al contrastarse con lasotras variables el Filtrado más alto al inicio bajasu efecto pero continúa siendo significativo. El40% de la población es Diabética e ingresan conFiltrado mucho mayor que los que no lo son.

Sobrevida en HD en base al modelo del ries-go proporcional de Cox

/

•• ••• lIIIIIÍIiiii-iiiili~~_


Por último evaluamos solamente a la Poblaciónque comienza tratamiento sustitutivo en Hemo-diálisis Crónica. Representa el 97.5 % del total(26547/27224) de pacientes incidentes 2004-2008. Excluimos Modalidad dialítica como varia-ble e incluimos Acceso Transitorio en este Mo-delo multivariado de Cox para pacientes en HD;el método utilizado fue el Adelante condicional.Total de pacientes evaluados: 14.209. De los mis-mos ingresan con Cateter Transitorio el 62,1% delos pacientes con una preocupante tendencia cre-ciente desde 2004 (58,7%) al 2008 (66,2%).En la Tabla 2 y Gráfico 3 se presentan las varia-bles que resultaron significativas y no significati-

volumen 31 - n° 4 - 2011

vas.No cambian mayormente las variables predicto-ras de favorable o desfavorable pronóstico conrespecto a las encontradas en el análisis multiva-riado de ambas modalidades. Desaparece aquí:No vacunación anti Hepatitis B (p = 0.192) yapa-rece con gran fuerza: Comienza HD con Accesotransitorio (catéter no tunelizado). El riesgo demuerte aumenta el 60 % si el paciente comienzaa realizarse HD con un catéter transitorio cuandose contrasta con el resto de las variables.

Sobrevida al añoRealizamos una comparación cruda de la Sobrevi

TABLA 2. SOBREVIDA AL ANO SEGUN EL MODELO DEL RIESGO PROPORCIONAL DE COX MULTIVARIADO.EN HEMODIÁLlSIS CRÓNICA. METODO ADELANTE CONDICIONAL.RAZÓN DE RIESGO (HAZARD RATIO) CON INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%

COVARIADAS SIGNIFICATIVAS Exp(B) I.DE CONFIANZA DEL 95% SIGNIFICACiÓNLlNFERIOR L.SUPERIOR

PRESENCIA DE AcHIV 1.986 1.315 2.997 P - 0.001PRESENCIA DE NEOPLASIA AL INGRESO 1.944 1.763 2.143 P - 0.000COMENZAR CON ACCESO TRANSITORIO 1.600 1.506 1.700 P = 0.000ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 ars/dl 1.354 1.278 1.434 P = 0.000PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABETICA 1.351 1.268 1.439 P = 0.000NFERMEDAD CEREBROVASCULAR 1.288 1.173 1.413 P - 0.000PRESENCIA DE AcHVC 1.278 1.046 1.560 P - 0.016INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA 1.210 1.132 1.294 P - 0.000VIVIENDA PRECARIA 1.192 1.076 1.320 P = 0.001PRESENCIA DE ARRITMIA 1.185 1.092 1.286 P = 0.000PRESENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA 1.177 1.102 1.257 P - 0.000SIN INGRESOS ECONOMICOS (Paciente y familia) 1.174 1.109 1.242 P = 0.000ANGINA PERSISTENTE O IAM PREVIOS 1.157 1.066 1.256 P - 0.001PRESENCIA DE ENF.PULMONAR CRONICA 1.112 1.007 1.228 P - 0.037TRANSFUSIONES SANGUINEAS (6 meses previos) 1.090 1.021 1.163 P - 0.010EDAD AL INGRESO (Dar cada año más) 1.041 1.039 1.044 P - 0.000FILTRADO GLOMERULAR (MDRD abrev) mi/m 1.010 1.005 1.016 P = 0.000RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL 0.846 0.759 0.943 P - 0.002PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL 0.828 0.762 0.900 P - 0.000

COVARIADAS FUERA DE LA ECUACION NO SIGNIFICATIVAS)

COVARIADAS NO SIGNIFICATIVAS Exp(B) I.DE CONFIANZA DEL 95% SIGNIFICACiÓNLlNFERIOR L.SUPERIOR

PRESENCIA DE TBC ACTUAL 1.143 0.592 2.208 P - 0.702PRESENCIA DE PERICARDITIS 1.117 0.972 1.284 P-0.118PRESENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA 1.052 0.978 1.130 P-0.196INGRESO EN 2007 1.047 0.975 1.124 P - 0.228TABAQUISMO ULTIMOS 10 ANOS 1.044 0.965 1.130 P - 0.170SEXO MASCULINO 1.044 0.985 1.106 P-0.112NO SE REALIZO VACUNACION ANTI B 1.041 0.982 1.104 P - 0.192HEMATOCRITO MENOR AL 27% 0.985 0.930 1.043 P = 0.600HABER NACIDO EN EL EXTRANJERO 0.927 0.829 1.035 P - 0.192PRESENCIA DE HBsAg 0.738 0.485 1.123 P - 0.177

148

/


GRÁFICO 3: RAZÓN DE RIESGO MULTIVARIADO DE COX. HEMODIALISIS CRÓNICAO u 1 U 2 U

volwnen 31 - n° 4 - 2011

PRESENCIA DE AcHIV

PRESENCIA DE NEOPLASIA

ACCESO TRANSITORIO

ALBUMINEMIA MENOR A 3.5 grs/dl

PRESENCIA DE NEF. DIABÉTICJ!

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

PRESENCIA DE AcHVC

INSUF. VASCULAR PERlFÉRlCA

VIVIENDA PRECARIA

PRESENCIA DE ARRITMIA

PRESENCIA DE INSUF. CARDlACA

SIN INGRESOS EcoNOMICOS

ANGINA O IAM PREVIOS

ENF.PULMONAR CRÓNICA

TRANSFUSIONES SANGulNEAS

EDAD AL INGRESO (por cada año má6)

FilTRADO GLOMERULAR mi/m

RESIDIR EN CAPITAL FEDERAL

PRESENCIA DE HIPERTENS'Ól

da al año y encontramos diferencias significativasen el Lag Rank global (p = 0.000). El total de pa-cientes evaluados es de 27.224 (todos los pacien-tes, no se registran pérdidas). Los pacientes quecomenzaron en 2004 y luego en 2006 presentan

-

las mejores sobrevidas (Gráfico 4, Tabla 3-4). Amedida que fue transcurriendo el tiempo los pa-cientes ingresaron con algunas variables de iniciosignificativamente peores que las presentadas en2004. Ejemplos: Mayor edad de ingreso, y mayor

GRÁFICO 4: SOBREVIDA AL 1° Afilo NO AJUSTADA SEGÚN Afilo DE INGRESO

---~-'-----"--------ll•• Sobrevída al 1.°año• 2o.o.4'S1.8% i

I 20.0.5:79.3%. lI 20.0.6:79.9% !í 20.0.7:78.9% Ii 20.0.8:77.8% ¡! Lag Rank: p '" 0.0.00 IL. ._... ...........•........m. __ ••••• J

1,00

0,99

0,98

0,970,96

0,95

0,94

0,930,920,910,90

0,69

0,88

0,67

0,86

0,650,84

0,83

0,820,81

0,600,79

0,78

0,77o 2 3 4 5 6 7 8 9

Ar\lO DEINGRESO......r"I2004•• :'" 2005_ ~ .2006_ ..•.·12007.......T12006

10 11 12

TIEMPO EN MESES

149

/

nefrologia, diálisis y trasplante volumen 31-n° 4 - 2011

TABLA 3. SOBREVIDA KAPLAN MEIER (NOAJUSTADA) AL PRIMER AÑO. POR AÑO DE

INGRESO A DCANO DE MESESINGRESO 3 6 9 122004 92.5 88.1 84.8 81.82005 91.5 86.4 82.5 79.32006 92.3 87.6 83.5 79.92007 90.7 85.8 82.1 78.92008 91.2 85.6 81.4 77.8

I AWI A,4. "ILlM KAPLAN(AJUSTADA POR MODELO DE COX) AL PRIMER

AÑO. POR AÑO DE INGRESO A DCANO DE MESESINGRESO 3 6 9 12

2004 94.7 91.1 88.2 86.12005 93.7 89.7 86.5 83.42006 94.1 90.2 86.5 83.72007 93.0 89.0 86.1 83.42008 93.6 89.4 85.8 83.3

L

porcentaje de catéter no tunelizado como primeracceso a Hemodiálisis; las que están directamenterelacionadas con una peor sobrevida inmediata.En el Modelo univariado el año de ingreso pre-senta un Exp (B) de 1.044 (IC95%: 1.023-1.064);esto quiere decir que sin ajustes el Riesgo demuerte a 1 año aumenta 4.4% por cada año deingreso, de tal manera que un paciente que ingre-só en 2008 tendrá 4.4% de menor sobrevida alaño que uno que ingresó en 2007. Al compararselas subpoblaciones con ajustes por las variablespresentadas en el Modelo del riesgo proporcionalde Cox (Hemodiálisis) encontramos que si exclui-mos al año 2004 del modelo (por sesgo incial, ydatos parciales -desde abril-) vemos que el riesgode muerte deja de ser significativo (p = 0.639):Razón de Riesgo o HR de 1.010 (0.973-1.048).En definitiva en forma ajustada por 29 covaria-das importantes, el Riesgo de muerte no aumenta

150

significativamente por cada año de ingreso desde2005.

DiscusiónClaramente pudimos identificar Enfermedadespreexistente s que disminuyen la sobrevida comoson la Insuficiencia cardíaca congestiva, la Enfer-medad cerebrovascular, la Insuficiencia vascularperiférica, la Diabetes, la Arritmia cardíaca y lapresencia del virus C de la Hepatitis. Sin dudasque con el aumento de la edad aumenta el núme-ro de condiciones comórbidas al ingreso, por loque los nefrólogos nos enfrentamos con el desa-fío de discernir al momento del Ingreso, que pro-nóstico y sobrevida tendrán estos pacientes en eltiempo, en especial en el primer año. El impactode estas condiciones comórbidas preexistente s enla sobrevida fue exhaustivamente establecido porotros autores(8-11).

/

I


La hipertensión arterial en el análisis univariadodemostró ser un factor significativamente perju-dicial para la sobrevida; pero ajustada por las de-más, esta variable pasa a ser un factor protector.La presión arterial es una variable no lineal comopredictora de mortalidad en DC Aquí analizamosla Información al inicio de terapia, luego el nefró-logo en la gran mayoría de los casos controla laHipertensión en DC con medidas relacionadascon el control del volumen-sodio corporal y conmedicación, corrigiéndose la hipertensión origi-nal, siendo la resultante de este grupo una mejorsobrevida, probablemente como consecuencia dela mejor función miocárdica. En el análisis univa-riado el resultado probablemente esté relaciona-do con la asociación de la variable hipertensióncon enfermedades cardiovasculares y al ajustarpor comorbilidades en el multivariado cambia susigno. Residir en Capital Federal es una variablede buen prónostico, coincidiendo con otros re-sultados vistos en este Registro para este grupode pacientes: Mayor edad al ingreso a DC (edadmedia: 64 años), una de las Tasas de Trasplan-te más altas del país, Mortalidad general menorque la media nacional. Sobreviven significativa-mente más que la población residente en el restodel país(6).Los datos del Registro 2008 mostraronen mortalidad estandarizada ajustada por edad,sexo y etiología (diabetes vs no diabetes) mayormortalidad en provincia de Bs. Aires y La Riojay menor en Mendoza y Rio Negro, pero en esteestudio multivariado cambian los resultados que-dando solo lo expresado sobre Capital Federalcuando se considera la sobrevida al año de todoslos incidentes a diálisis por 5 años consecutivos y29 variables al ingreso en el análisis incluidas losdatos de comorbilidad. Habíamos observado enla población 2004-2007 que el riesgo de muerteera 71% mayor en los que ingresan con catétertransitorio vs. acceso definitivo. El RR de muertea 1 año del acceso transitorio (aquí se extiende elseguimiento hasta 5 años y medio) es 2.04 (104%mayor). A medida que nos vamos desplazandohacia adelante en el tiempo, el primer acceso dejade tener la gran importancia de los 4 primerosmeses y el efecto sobre el riesgo de muerte vadisminuyendo, no obstante mantiene una signifi-cancia estadística muy elevada (p = 0.000). En la

151

volwnen 31 - n° 4 - 2011

curva de Sobrevida se identifican claramente 2pendientes; la primera brusca inicial que alcanzalos 3 y 4 meses aproximadamente y una segundamás suave que continúa hasta el corte. Ningunade las 2 tiene traza lineal, no obstante podemosconsiderar dos períodos claramente definidosde mayor y menor sobrevida en el tiempo conlínea de corte entre ambos que pasaría aproxi-madamente a los 3.5 meses o 106 días. MuchosRegistros no consideran los primeros 90 días yconsecuentemente no pueden mostrar lo queocurre con el paciente en ese tiempo; es decir seoculta el período de mayor mortalidad, el 8.4%de la población que comienza DC fallece en solo3 meses y el 12.3 % en los restantes 9 meses, estose observa también en el Registro de EEUU (12).Pudimos demostrar 18 factores preexistente s deriesgo de muerte significativos en la poblaciónincidente en Diálisis Crónica de Argentina 2004-2008; 3 de ellos señalan la llegada tardía del pa-ciente y 2 de ellos son patrimonio absoluto de loscarenciados. Sobre algunos factores no podemosactuar, pero mucho podemos hacer con variablescomo la tardía intervención del sistema de salud.

Estos 18 factores son :

1. Presencia del Anticuerpo del virus del SIDA.

2. Presencia de Neoplasia al inicio o en últimos5 años; se incluye al Mieloma como etiología deIRD; se excluye el cáncer de piel.

3. Presencia una Albuminemia de inicio menor a3.5 gr/ dI.

4. Presencia Nefropatía Diabética como causa deIRD o Diabetes Mellitus como enfermedad.

5. Antecedentes de Accidente Cerebro-vascular oAccidente Isquémico Transitorio.

6. Presencia de Insuficiencia Cardíaca.

7. No haber recibido ninguna dosis de VacunaAnti Hepatitis B (Contacto tardío).

8. No poseer el paciente y su grupo familiar In-

"T---


gresos económicos (Vida con carencias).

9. Haber recibido Transfusiones de sangre en los6 meses previos (Contacto tardío).

10. Edad al ingreso: El riesgo de muerte aumenta4% por cada año de edad de Ingreso.

11. Presencia de Arritmia cardíaca.

12. Presencia de Insuficiencia vascular periférica.

13. Presencia o antecedentes de Angina persis-tente o Infarto Agudo de Miocardio.

14. Presencia del Anticuerpo del virus C de laHepatitis.

15. Presencia de Enfermedad Pulmonar Crónica.

16. Habitar Vivienda precaria (Vida con caren-cias) .

17. Comenzar Hemodiálisis Crónica con Accesotemporario (Contacto tardío).

18. N o residir en la Capital Federal (Ciudad Autó-noma de Buenos Aires).

La mayor sobrevida del año 2004 parece obede-cer a un sesgo de información; a partir del año2005, cuando ajustamos por las variables arribaseñaladas no existen diferencias según el año deingreso a De.No obstante, la verdadera sobrevida, la del total ysin ajustar, viene cayendo sucesivamente, porquela población es cada vez más añosa y sobretodoporque las variables comórbidas y sociales em-peoran con el tiempo. El contacto tardío con elSistema de salud fuera de la Capital Federal haceque el paciente posiblemente llegue a DC en tanmalas condiciones que no es posible, al ingreso aDC, disminuir el alto riesgo de muerte, en espe-cial en los primeros 4 meses de tratamiento dia-lítico.Una consideración aparte, y motivo de futuro es-tudio es el hallazgo en nuestro trabajo que unarelación inversa entre filtrado glomerular al ingre-

152

volumen 31 ~n° 4 ~2011

so (calculado por MDRD abreviado) y sobrevidadel paciente. Esto coincide con algunas recientespresentaciones de la especialidad(l3). Este datotiene fuertes limitaciones metodológicas ya queesta fórmula tiene un gran margen de error enesta población y las mediciones de creatinina delos diversos prestadores no están estandarizadas,pero como existen fuertes controversias sobreeste tema estamos elaborando un estudio cuyasconclusiones presentaremos próximamente.Numerosos estudios muestran la relación entrediversos factores y condiciones del paciente al in-greso a DC y la sobrevida. La gran mayoría de es-tos estudios analizan grupos de pacientes, puedenser multicéntricos y muestran la importancia deestos factores en la predicción de los resultadosdel tratamiento de De. Pero la generalización desus conclusiones se dificulta en virtud del pro-bable sesgo estadístico de estos grupos y de suscondiciones particulares al ingresar a diálisis(1417).Sin embargo algunas conclusiones de estos estu-dios, tienen tal fuerza (como el inicio de diálisiscon catéteres transitorio) en afectar la sobrevidaque sin su consideración difícilmente se puedanefectuar comparaciones internacionales validas.Por ejemplo en EEUU más del 80% de los pa-cientes ingresan con catéteres transitorios(12). Esteestudio y otros de la literatura apoyan este con-cepto(12,18~19).Los Registros de DC en los que se involucra atodos los pacientes de un país disminuyen mar-cadamente la probabilidad de un sesgo estadís-tico, pero los datos recolectados al ingreso a diá-lisis y su relación con la sobrevida son limitadosy alcanzan en estos Registros a edad, sexo, raza,modalidad terapéutica y diagnostico primario deenfermedad renal crónica (12,20~23).La recolección de datos de comorbilidad al in-greso a DC por los registros nacionales, ha sidoplanteada como una necesidad y un desafío quepermitiría mejores comparaciones y conclusionessobre este tratamiento(24~25).Nuestros datos se confeccionan sobre los ingre-sos a DC de todo el país, (sin sesgo) y las bajaspor mortalidad no denunciadas se obtienen delRegistro Nacional de las Personas de Argentina,ente público que procesa y registra los Certifica-dos de Defunción; el sistema informatico

/


(SINTRA) que utilizamos desde 2004, relaciona atodas las unidades de DC del país y el formularioon-line de ingreso a diálisis, tiene información so-bre comorbilidades, condiciones socioeconómi-cas y datos sobre calidad de atención nefrológicapre ingreso. Con esta información se ha realizadoeste trabajo y otros de relevancia.Nuestro grupo recientemente publicó un Índicepronóstico a un año para pacientes que ingresana diálisis crónica en Argentina teniendo en cuentala edad, las mayores comorbilidades y otros facto-res que influyen notoriamente en la sobrevida delprimer año. Este Índice fue comparado con losde Khan y Wright(26-27),Charlson(28-31),Hemmel-gam(32)y el ACPI(33),mostrando que posee el me-jor poder pronóstico en la sobrevida al año en lospacientes en Hemodiálisis crónica de Argentina

volumen 31 - n° 4 - 2011

(34).Este trabajo se efectuó con la base del Regis-tro que se muestra en este trabajo, ya que los 5360pacientes de ese estudio están incluídos en esteestudio de sobrevida. En nuestro caso emplea-mos un índice que está al alcance de todos porquees la planilla de variables que obligatoriamente sellenan cuando un paciente ingresa a Diálisis Cró-nica por primera vez en su vida en nuestro país,incorporando más variables de acuerdo a lo su-gerido por otros autores(30,32).Todo nefrólogo enun servicio de Argentina puede construir con 15variables, además de la edad, en pocos minutosun puntaje final para el paciente que ingresa a tra-tamiento hemodialítico. De esta manera estará encondiciones de pronosticar con bastante preci-sión la evolución de su paciente en el primer añode tratamiento (Tabla 5 y 6).

Tabla 5. Puntaje del Nuevo índicePuntos Condiciones

1 Presencia de Arritmia1 Insuficiencia cardíaca congestiva1 Enfermedad pulmonar crónica1 Diabetes Mellitus1 Enfermedad Cerebrovascular1 Enfermedad vascular periférica1 Albuminemia < 3.5 gr/dl1 Sin ingresos económicos (familia y convivientes)2 Edad de ingreso 0!:50y < 60 años2 Cáncer sólido sin metástasis en los últimos 5 años2 Cáncer sólido con metástasis en los últimos 5 años2 Linfomas ~ncluye Mieloma Múltiple)2 Presencia de AcHIV positivo al ingreso2 Presencia de AcHVC positivo al ingreso2 Comenzar Hemodiálisis con Acceso Transitorio3 Edad de ingreso 0!:60y < 70 años5 Edad de ingreso 0!:70y < 80 años7 Edad de ingreso 0!:80y < 90 años8 leucemias agudas y crónicas12 Edad de ingreso 0!:90años

Puntos asignados a cada condición que el paciente presenta al inicio. Ejemplo:Diabetes (1) Edad entre 50-60 (2) Y Acceso Transitorio (2) resulta en un puntaje totalde 5.

153

/


rabia 6 : Total de pacientes de acuerdo al pu ntaje final obteni do , N° deeventos y Sobrevida KMal año aplicando el Nuevo índice

eensuradoPUNTOS OBTENIDOS N° total N° de eventos N° SOBREVI DAO 122 2 120 98.4%1 171 2 169 98.8%2 342 8 334 97.7%3 445 27 418 93.9%4 462 37 425 92.0%5 573 64 509 88.8%6 630 104 526 83.5%7 628 138 490 78.0%8 627 172 455 72.6%9 532 165 367 69.0%10 351 139 212 60.4%11 252 105 147 58.3%12 124 62 62 50.0%13 O MÁS 101 66 35 34.7%

I

Referencias

1. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Araujo JL, BisignanoL y Soratti M: Registro de pacientes en Diálisis crónica enArgentina 2004-2005. Nefrología Argentina, Yol. 6 Nro 1,supl., p.9-64, 2008.

2. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Araujo JL, BisignanoL y Soratti M: Trasplante renal y otras causas de Egresodel Registro de pacientes en Diálisis Crónica de Argenti-na 2004-2005. Revista de Nefrología, Diálisis y TrasplanteVol.29, N° 1, p.3-12, 2009.3. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Araujo JL, BisignanoL y Soratti M: Mortalidad según el Registro de pacientes enDiálisis Crónica de Argentina 2004-2005. Revista de Ne-frología, Diálisis y Trasplante Yol.29, N° 1, p.13-28, 2009.

4. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Bisignano L, SorattiM, Hansen-Krogh D y Moriñigo C: Registro Argentino deDiálisis Crónica - Período 2004-2006. Disponible en ver-

154

sión completa en Página Web de la SAN: www.san.org.ar/regi-dc.php

5. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Bisignano L, Sorat-ti M, Hansen-Krogh D, Moriñigo C, Tagliafichi Y y RosaDiez G: Registro Argentino de Diálisis Crónica 2007. In-forme 2009. Disponible en versión completa en PáginaWeb de la SAN: http://www.san.org.ar/regi-dc.php

6. Marinovich S, Lavorato C, Celia E, Bisignano L, Sorat-ti M, Hansen-Krogh D, Moriñigo C, Tagliafichi Y y RosaDiez G, Fernandez V: Registro Argentino de Diálisis Cróni-ca 2008. Informe 2010. Nefrología Argentina, Yol. 9, Supl.N° 1 p. 7-62 Y Supl No 2 p. 71-126,2011.

7. INCUCAI. SINTRA. Disponible en http://www.incu-ca1.gov.ar.

8. Johnson JG, Gore SM, Firth J. The effect of age,diabetes,and other comorbidity on survival of patients on

nefrologia, diálisis y trasplante

dialysis: a systematic quantitative overview of the literature.Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2156-64.

9. Keane WF, Collins AJ Influence of co-morbidity onmortality and morbidity in patients treated with hemodialy-sisoAm J Kidney Dis 1994; 24: 1010-18.

10. Nicolucci A, Cubasso D, Labbrozzi D, et al. Effectof coexistent diseases on survival of patiems undergoingdialysis.ASAIO J 1992; 38: M291-5.

11. Soucie JM, McClellan WM. Early death in dialysis pa-tients: Risk factors and impact on incidence and mortalityrates. JAm Soc Nephro11996; 7: 2169-75.

12. U.S. Renal Data System, DSRDS 2010 Annual DataReport. National Institutes of Health, National Instituteof Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethes-da, MD. 2010. Disponible en http://www.usrds.org/2010/pdf/v2_03.pdf

13. A Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ Ini-tiation of dialysis at higher GFRs: is the apparent risingtide of early dialysis harmful or helpful? Kidney 1m. 2009;76(3):257-261.

14. Hutchinson TA, Thomas DC, MacGibbon B. Predic-ting survival in adults with end-stage renal disease: An ageequivalence index. Ann Intern Med 1982; 96: 417-23.

15. Soucie JM, McClellan WM. Early death in dialysis pa-tients: Risk factors and impact on incidence and mortalityrates.JAm Soc NephroI1996; 7: 2169-75.

16. Mazzuchi N, Carbonell E, Fernández-Cean J ESRDpatients without co-morbid risk factors at the start of hae-modialysis are deal as survival comparison population. Ne-phrol Dial Transplant 1999; 14: 1091-6.17. Nicolucci A, Cubasso D, Labbrozzi D, et al. Effectof coexistem diseases on survival of patients undergoingdialysis. ASAIO J 1992; 38: M291-5.

18. Lorenzo V, Martin M, Rufino M, et al. Predialysis Ne-hrologic care and a functioning arteriovenous fistula atentry are associated with better survival in incidem hemo-dialysis patiems: an observational cohort study. Am J Kid-ney Dis 2004; 43: 999-1007.

19. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, et al. Timing of ne-phrologis referral and arteriovenous accessuse: The Choi-ce Study. Am J Kidney Dis 2001; 38: 494-501.

155

volumen 31 - nO4 - 2011

20. Canadian Organ Replacement Register Annual Report:Treatrnent of End-Stage Organ Failure in Canada. 2000 to2009. Canadian Institute for Health Information. Disponi-ble en: www.cihi.ca/corr

21. Scottish Renal Association (2010). Scottish Renal Regis-try Report, 2009. Edinburgh. Disponible en: http://www.srr.scot.nhs.uk

22. Survival and Causes of Death of DK Adult Patients onRenal Replacement Therapy in 2009: national and centre-specific analysis. Chapter 6. DK Registry, Bristol; DI<. Dis-ponible en: www.renalreg.com

23. ESRD Registry Committee, Korean Society of Ne-phrology. Current Status of Dialysis Therapy in Korea.KoreanJ Intern Med 2011;26: 123-131.

24. Van Manen JG, van Dijk PC\v, Stel VS et al. Confoun-ding effect of comorbidity in survival studies in patientson renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplam2007;22: 187-195.

25. Jager KJ, Zoccali C. Comorbidity data collection by re-nal registries: a remaining challenge. Nephrol Dial Trans-plant 2009; 24: 2311-2313.

26. Khan IH, Catto GRD, Edwards N, et al. Influence decoexisting disease on survival on renal replacement therapy.Lancet 1993; 341: 415-8.

27. Wright LE Survival in patients with end-stage renal di-sease.Am J Kidney Dis 1991; 17: 25-8.

28. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new methodof classifying prognostic comorbidity in longitudinal stu-dies: Development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83.

29. Charlson M, Szatrowsky TP, Peterson J, et al. Valida-tion of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol1994; 47: 1245-51.30. Di Iorio B, Cillo N, Cirillo M, et al. Charlson comor-bidity index is a predictor of outcomes in incident hemo-dialysis patients and correlates with phase angle and hospi-talization. Int J Artif Organs 2004; 27: 330-6.

31. Fried L, Bernardini J, Piraino B. Charlson comorbidi-ty index as a predictor of outcomes in incident peritonealdialysis patients. AmJ Kidney Dis 2001; 37: 337-42.32. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Quan H, et al. Adapting

\


the Charlson comorbidity index for use in patients withESRD. Am J Kidney Dis 2003; 42: 125-32.

33. Fernández Lucas M, Terue! JL, Zamora J, et al. A Medi-terranean age-comorbidity prognostic index for survival indialysis populations. J Nephro12007; 20: 696-702.

volumen 31 - n° 4 - 2011

34. A new prognostic index for one-year survival in incidemhemodialysis patiems. Sergio Marinovich, Carlos Lavorato,Claudio Moriñigo, Eduardo Celia, Liliana Bisignano, Ma-riano Soratti, Daniela Hansen-Krogh. Int J Artif Organs2010; 33 (10): 689-699.

Agradecimiento

A los todos los miembros de los Centros de Diálisis Crónica de Argentina (Directores, Médicos, Enfer-meros, Técnicos y Administrativos) porque la valiosa información que ingresa al Modulo Registro Nacio-nal de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del SINTRA (7) la generan ellos, lográndose de esa manera

tener los datos de más del 98% del total de pacientes y centros de nuestro país.

Recibido en su forma original: 02 de septiembre de 2011En su forma corregida; 20 de octubre de 2011Aceptación Final: 14 de noviembre de 2011Dr. Sergio MarinovichSociedad Argentina de NefrologíaPueyrredón 1085 piso 1*(C1118AAA) - Buenos Aires - ArgentinaE-mail: [email protected]

156

/

nefrología, cliálisisy trasplante

I Artículo Original I

volumen 31 - n° 4 - 2011

T

Comparación entre el uso de comprimidos de carbonatoo acetato de calcio, con carbonato de calcio en emulsión,en una población de pacientes con enfermedad renal crónica.

Mónica E. Lombard01, José N. OSS02,Juan E. Masculin03, Claudia Palumb04,Silvia Roland5, Rosa M. Garrid01, María L. Cassará6

1 Dirección Científica y Dirección Operativa de Nobeltri S.R.L., CABA; 2 Instituto de Nefrología Zarate,Pcia. de Buenos Aires; 3 Instituto Renal Metropolitano SA, CABA; 4 Nefrología Argentina, CABA;5 Instituto Nefrológico Zárate - Campana, Pcia. de Buenos Aires; 6 Dirección Técnica - Laboratorio PabloCassará S.R.L., CABA

RESUMENLa hiperfosfatemia de la enfermedad renalcrónica (ERC), se asocia a severas complicacio-nes y aumento de la morbimortalidad. El 95%de los pacientes en diálisis debe usar quelantesde fósforo para su control. La mala tolerancia ycomplicaciones de estos tratamientos dificultansu cumplimiento y eficacia. Este estudio compa-ra el uso de carbonato y/o acetato de calcio encomprimidos con una emulsión de carbonato decalcio (C03Ca), para el manejo de esta hiperfos-fatemia.En 98 pacientes se reemplazaron los comprimi-dos (1250 mg C03Ca == 500 mg calcio elementalo 1000 mg acetato de calcio == 250 mg calcioelemental), por C03Ca en emulsión (1 dosis = 1cucharada == 500 mg calcio elemental); se evalua-ron parámetros de laboratorio y una encuesta desatisfacción, al inicio y a tres meses.La dosis de quelante diaria fue similar (4,5 ± 3,7comprimidos; 4,2 ± 2,7 cucharadas de emul-sión); la fosfatemia y el producto calcio-fósforofueron significativamente menores durante elperíodo con emulsión (5,8 ± 1,6 mg/ dl y 51,9± 15,6 con comprimidos, 5,5 ± 1,5 mg/ dl y49,6 ± 15,0 con emulsión; p = 0,003); no hubodiferencias significativas respecto a la calcemia.El 79% de los pacientes prefirió la emulsión. El39,8% de los pacientes admitió no cumplir con

157

el tratamiento indicado con comprimidos; la tasade abandono con la emulsión fue de 18%.Así, para quelar el fósforo, el C03Ca en emul-sión fue al menos tan efectivo como en compri-midos. Su mejor tolerancia y aceptabilidad hacenque esta forma farmacéutica sea una posibilidadterapéutica ventajosa a tener en cuenta.

Palabras claves: carbonato de calcio - fósforosérico - producto calcio-fósforo - ostoedistrofiarenal- quelantes del fósforo.

ABSTRACTHyperphosphatemia in chronic kidney disease(CKD) is associated with severe complicationsand increased morbidity and mortality. 95% ofdialysis patients must use phosphate binders toits control. The poor tolerance and complica-tions of these treatments, make difficult its com-pliance and effectiveness. This study comparesthe use of carbonate and / or calcium acetatetablets with an emulsion of calcium carbonate(CaC03) for the management of this hyper-phosphatemia.In 98 patients, the tablets (1250 mg CaC03 ==500 mg elemental calcium or 1000 mg calciumacetate == 250 mg elemental calcium), were repla-ced for CaC03 emulsion (1 dose = 1 tablespoon

/


== 500 mg elemental calcium). At baseline andafter three months, laboratory assessments and asatisfaction survey were performed.The daily dose of chelating agents was simi-lar (4.5 ± 3.7 tablets; 4.2 ± 2.7 tablespoons ofemulsion); phosphatemia and calcium-phos-phorus product were significantly lower duringthe period with emulsion (5.8 ± 1.6 mg / dI and51.9 ± 15.6 with tablets, 5.5 ± 1.5 mg / dI and49.6 ± 15.0 with emulsion, p = 0.003); calcemiawas not significant different. 79% of patientspreferred the emulsion. 39.8% of patientsadmitted failing to comply with treatment withtablets; the dropout rate with the emulsion was18%.Thus, to chelate phosphorus, CaC03 emulsionwas at least as effective as tablets; its better to-lerance and acceptability make this formulation,an advantageous therapeutic option to considero

Key words: calcium carbonate - serum phos-phorus - calcium-phosphorus product - renalosteodystrophy - phosphorus binders

IntroducciónLa hiperfosfatemia en pacientes con enfermedadrenal crónica (ERC) es prevalente, especialmen-te en el estadio 5 en diálisis, la que es sabido seasocia a su vez, a severas complicaciones comoel hiperparatiroidismo secundario y las calci-ficaciones metastásicas, tanto en tejidos blan-dos como vasculares, causantes de importantemorbimortalidad a los pacientes. La mortalidadcardiovascular en pacientes con ERC es lOa20 veces mayor que en la población generaP,y estudios epidemiológicos han mostrado unarelación entre el fósforo elevado y un productocalcio fósforo elevado con un incremento de lamortalidad cardiovascular2.El 95% de los pacientes con ERC avanzadadeben usar quelantes de fósforo para podercontrolar los niveles de fósforo séric03, siendolas sales de calcio, carbonato y acetato, las másampliamente utilizadas. El uso de estas salessuele asociarse a alteraciones que dificultan laadherencia al tratamiento y la eficiencia del mis-

L158

volumen 31 - n° 4 - 2011

mo; éstas se deben a la necesidad en general deutilizar altas dosis de los mismos para controlarel fósforo sérico, lo que puede inducir hipercal-cemia; por otro lado e igualmente importante,es el abandono de la medicación por alteracio-nes digestiva tales como diarrea, constipación,náuseas, o incumplimiento de la prescripciónmédica por difícil disolución de los comprimi-dos o por ser demasiado grandes los compri-midos produciendo dificultad en la deglución yla necesidad de ingerir gran cantidad de liquidopara su ingesta, lo que resulta especialmenterelevante en los pacientes en diálisis, que tienenrestringido el volumen de agua a ingerir por día.La tasa de abandono del tratamiento suele serdel 1Oal 30% de los pacientes con carbonato decalcio, y de hasta un 50% con acetato de cal-ci04• Así, elegir un tipo de suplemento de calciopuede resultar dificultoso, ya que en general losmejor tolerados no suelen ser los más efectivos yVIceversa.La necesidad de facilitar la adherencia al trata-miento mejorando la tolerancia y disminuyen-do las complicaciones del mismo, ha llevado ala búsqueda constante de nuevas alternativasfarmacéuticas o de nuevas formas farmacéuticasque faciliten el control del fósforo sérico. Así, seha desarrollado un carbonato de calcio en emul-sión, cuya formulación, asegura la uniformidadde la dosis administrada y al estar en suspensiónen partículas micronizadas, el carbonato decalcio se encuentra inmediatamente disponiblepara disolverse en el fluido gástrico, a diferenciade los comprimidos los cuales deben disgregarseantes de que el carbonato de calcio esté disponi-ble para disolverse.El objetivo del presente trabajo fue comparar latolerancia y la respuesta al tratamiento quelantecon sales de calcio (acetato o carbonato) admi-nistradas en forma de comprimidos o bajo laforma de una emulsión (mousse), en una pobla-ción de pacientes con ERC estadio 5 en trata-miento en hemodiálisis.

Material y métodosEste estudio se basó en la evaluación del labora

/'


torio de 98 pacientes en estadio 5 en hemodiáli-sis, sin selección previa atendidos por 30 médi-cos de diferentes centros de diálisis durante elaño 2009, quienes reemplazaron la sal de calcio(carbonato o acetato) que recibían habitualmen-te en forma de comprimidos, por un carbonatode calcio en emulsión, y en la realización de unaencuesta de satisfacción.Los resultados de laboratorio se obtuvieron delas rutinas de diálisis tres meses antes de iniciarel carbonato de calcio en emulsión y tres mesesdespués de haber iniciado el mismo.La encuesta realizada solicitaba informaciónsobre datos del paciente (edad, sexo, índicede masa corporal [IMC], sistema de coberturamédica), sobre la enfermedad renal (tiempo dediagnóstico, causa, tiempo de diálisis, medica-ción concomitante), sobre el tratamiento recibi-

volumen 31 - n° 4 - 2011

do para el control del metabolismo fosfocálcico(tratamiento previo al carbonato de calcio enemulsión, esquema de tratamiento, tolerancia,adherencia al tratamiento), y al final de la mismase incluía una pregunta de satisfacción.Una muestra de la encuesta realizada se presentacomo anexo 1.Los comprimidos utilizados antes de la emulsióncontenían 1250 mg de carbonato de calcio (equi-valente a 500 mg de calcio elemental) o 1000 mgde acetato de calcio (equivalente a 250 mg decalcio elemental).Cada toma de la emulsión de 6 g (1 cucharada),contiene 500 mg de calcio elemental.

ResultadosLas características de la población se presentanen las tablas 1 y 2.

Tabla 1: Características generales de la población de pacientes encuestados

Edad(en años)IMC

(kg/m2)Tiempo de diálisis

(en años)OS: desvío estándar; IMC: índice de masa corporal

Intervalo de confianzaParámetro

Media:!:DS'

51,6±19,1

25,3 ± 5,5

4,6 ± 3,9

Límiteinferior

47,6

24,1

3,8

Límitesuperior

55,5

26,5

5,5

Rango

1-89

17 - 49

0,2 -20

Tabla 2: Caracteristicas generales de la población de pacientes encuestados

Sexo

Parámetro

Femenino

Masculino

DeOa2años

Tiempo de De 2 a 5 añosdiagnóstico de ERC Más de 5 años

Sin datos

Hipertensión Merial

Glomerulopatías

Poliquistosis

Causas de ERC Diabetes Mellitus

Otras

Causa no determinada

Sin especificación dada

159

Frecuencia(%)66,7

33,3

19,4

18,4

50,012,2

25,5

17,3

11,2

5,1

6,1

20,4

14,3

/


Entre los pacientes que brindaron las especifi-caciones del tipo de tratamiento recibido antesdel uso de la emulsión, (n=90), el 58% recibíacarbonato de calcio, el 27% acetato de calcio y el7% recibía una combinación de ambos. Treintapacientes recibían además vitamina D (28 porvía oral; 2 por vía endovenosa), y sólo 2 pacien-tes recibían sevelamer asociado al carbonato de

volumen 31 - n° 4 - 2011

calcio. Estos tratamientos no fueron modifica-dos con el inicio de la emulsión.Antes del inicio del carbonato de calcio en emul-sión, la cantidad media de comprimidos consu-midos por día era de 4,69 ± 3,66, con un rangode Oa 20 comprimidos por día; siendo similar lacantidad de comprimidos entre los pacientes querecibían carbonato o acetato de calcio (tabla 3).

_Ta_bl_a_3: Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por díaantes del inicio de la emulsión

Comprimidos Icucharadas por

día

Calcio elementalpor día

Carbonato Acetatode calcio en de calcio encomprimidos comprimidos

n 52 25

Media ± OS 4,46 ± 3,72 5,30 1.84

IC95% 3,43 - 5,50 4,44 - 0,16

Valor de p NS'

Media ± OS 2230 ± 1859 1325 460

IC95% 1713 - 2748 1110 -1541

Valor de p

·os: desvío estándar; • prueba t para muestras independientes

La cantidad de calcio elemental recibida en cadagrupo era de 2230 ± 1859 mg/ día entre los querecibían sólo carbonato de calcio, y de 1325 ±460 mg/ día entre los que recibían sólo acetatode calcio.Del total de las 98 encuestas obtenidas, ante lapregunta si cumplían o no con la prescripciónmédica, el 60,2% (n=59) de los pacientes res-pondió que cumplía con el tratamiento, mientras

que el 39,8% (n=39) contestó que no cumplíacon la prescripción. Entre los que recibíancarbonato de calcio, la proporción de pacien-tes que refirió cumplir con la prescripción fuemayor que la que no cumplía, pero entre los querecibían acetato de calcio, fue mayor la propor-ción de pacientes que refirió no cumplir con laprescripción que la que refirió cumplir con eltratamiento adecuadamente (gráfico 1).

Gráfico 1: Adherencia a los tratamientos orevios

70U)Q)..... 60c:Q)'O 50roo.Q)

40"O,g¿,.:9 30c:Q)

20u...oel.

10

OCarbonato de calcio Acetato de calcio

lE/CUmPlía • No cumplfa I

160

Ambos

nefrología, cliáJisisy trasplante

Entre los pacientes que no cumplían con laprescripción médica, el 61,5% refirió intoleran-cia digestiva, el 25,6% refirió dificultades por elgran tamaño de los comprimidos, el 28,2% alegó

volumen 31 - n° 4 - 2011

simplemente olvido, el 15,4% refirió que eranmuchos comprimidos y el 2,6% porque podíaconsumir muy poca agua (tabla 4).

Tabla 4: Motivos reportados por los pacientes que no cumplían con la prescripción

Causa

Intolerancia digestiva

Comprimidos demasiado grandes

Olvido

Gran cantidad de comprimidos

Poco volumen de líquido a ingerir

Entre los que sí cumplían con la prescripción,sólo el 1,7% refirió intolerancia digestiva y tam-bién el 1,7% refirió que el tamaño de los com-primidos dificultaba el tratamiento.De los 98 pacientes encuestados, 18 (18,4%)pacientes no completaron 3 meses de tratamien-to con el carbonato de calcio en emulsión, 15 deellos por intolerancia digestiva, 2 recibieron un

n % pacientes

24 61,5

10 25,6

11 28,2

6 15,4

1 2,6

trasplante renal y suspendieron el tratamiento, y1 paciente falleció por motivos relacionados consu enfermedad de base.De los 15 que reportaron intolerancia digestiva,el 66,7% refirió náuseas y el 26,7%, sensación deasco. Los demás síntomas reportados que moti-varon la suspensión de la emulsión se presentanen la tabla 5.

_Ta_b_la_5_:Síntomas reportados por los pacientesque suspendieron el carbonato de calcio en emulsión

Causa n % pacientes 1

Náuseas 10 66,7

Sensación de asco 4 26,7

Distensión abdominal 2 13,3

Intolerancia digestiva 2 13,3

Diarrea 2 13,3

Flatulencia 2 13,3

Epigastralgia 1 6,7

Dispepsia 1 6,7

Pirosis 1 6,7

Vómitos 1 6,7

Dolor abdominal 1 6,7

1 Sobre los 15 pacientes que abandonaron el tratamiento

Entre estos 15 pacientes que suspendieron eltratamiento, 13 recibían carbonato de calcio encomprimidos antes del inicio de la emulsión, y 2recibían acetato de calcio, y el 80% de ellos (n =12) eran seguidos por 2 de los 30 médicos que

161

participaron de la encuesta.De los 80 pacientes que recibieron 3 meses decarbonato de calcio en emulsión, 44 (55,0%)recibían previamente carbonato de calcio encomprimidos, 24 (30,0%) recibían acetato de

/


calcio en comprimidos y 5 (6,3%) recibían unacombinación de ambos (7 pacientes sin datos).La cantidad media de dosis recibida de carbona-to de calcio en emulsión fue de 3,7 ± 1,9 cucha-radas por día (intervalo de confianza de 95% [lC95%] = 3,3 - 4,2 cucharadas por día), equivalen-

volumen 31 - n° 4 - 2011

te a 1864 ± 955 mg de calcio elemental por día(lC 95% = 1637 - 2092 mg/d). Con relación alo que recibían antes del inicio de la emulsión,no hubo diferencias significativas respecto a lacantidad de calcio elemental recibido por día(tabla 6).

Tabla 6: Comparación entre el uso de comprimidos y de emulsión

Comprimidos Emulsión

Comprimidos Icucharadas por

día


Media ± DS'

IC95%

Valor de p

Media ± DS'

IC95%

Valor de p

4,77 ± 4,0 3,73± 1,9

3,81-5,73 3,27-4,180,045#

2153 1628 1864± 955

1766- 2552 1637- 2092NS (0,169)#

# prueba t para muestras pareadas

Tal como se muestra en la tabla previa (tabla 6),para un valor de calcio elemental sin diferenciassignificativas, la cantidad de comprimidos admi-nistrados por dosis fue significativamente máselevada que la cantidad de dosis requerida con laemulsión. Esta diferencia, podría ser explicada

por la presencia de un grupo de pacientes querecibían acetato de calcio y que por ende reci-bían una mayor cantidad de comprimidos perocon un menor contenido de calcio elemental(tablas 7 y 8).

_Ta_bl_a_7:Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por díaantes y después del ínicio del carbonato de calcio en emulsión,

entre los pacientes que recibían prevíamente carbonato de calcio en comprimidos

Carbonato Carbonatode calcio en de calcio encomprimidos emulsión

n 40 39

Comprimidos IMedia ± OS' 4,50 ± 4,2 4,21 ± 2,1

cucharadas por IC95% 3,15-5,85 3,53 - 4,88día

NS (0,711)#Valor de p

Media ± OS 2250 ± 2106 2103 ± 1046Calcio elemental IC95% 1576·2924 1763 - 2442

por díaValor de p NS (0,711)#


Más del 80% de los pacientes encuestados quefinalizaron los 3 meses de tratamiento refirie-ron una tolerancia buena, muy buena o exce-lente (gráfico 2); ante la pregunta sobre qué les

162

resultaba más fácil para cumplir el tratamiento,63 pacientes (78,8%) respondieron que preferíanla emulsión, y sólo 6 (7,5%) que preferían loscomprimidos (11 casos sin datos).

/


_Ta_b_la_8_:Cantidad de comprimidos y de calcio elemental recibidos por díaantes y después del inicio del carbonato de calcio en emulsión,

entre los pacientes que recibían acetato de calcio

volumen 31 - n° 4 - 2011

N

Acetatode Calcio encomprimidos

23

Carbonatode calcio enemulsión

23Media ± OS'

Comprimidos Icucharadas por IC 95%

día

4,22 ± 2,80 3,13 ± 1,4

3,01 - 5,43 2,53 - 3,73

NS(0,116)#


Valor de p

Media ± OS'

IC95%

Valor de p

1325 460

1110 -1540

NS

1565 ± 6961265 - 1866


Gráfico 2: Tolerancia al carbonato de Calcio en Emulsión

111 BuenaR!J ExcelenteR!J Mala• Muy buena

Analizando los resultados de laboratorio, secompararon los valores promedios de calcio y defósforo séricos obtenidos los 3 meses anterioresal inicio del carbonato de calcio en emulsión ylos obtenidos 3 meses después, durante el trata-miento con el carbonato de calcio en emulsión.El valor medio de calcio durante los 3 primerosmeses fue de 8,8 ± 0,7 mg/dl (lC 95% = 8,6-9,0 mg/ dI), y el obtenido durante los 3 mesesdel uso de la emulsión fue de 8,9 ± 0,7 mg/ dI(IC 95% = 8,7 - 9,0 mg/dl); el valor del fósforoplasmático promedio de los 3 primeros meses

163

fue de 5,8 ± 1,6 mg/dl (lC 95% = 5,5 - 6,2 mg/dl), mientras que el obtenido con el carbonatode calcio en emulsión el valor fue de 5,5 ± 1,5mg/dl (lC 95% = 5,2 - 5,9 mg/dl). La diferen-cia del valor del fósforo antes y después del usodel carbonato de calcio fue estadísticamentesignificativa (tabla 9).El producto calcio-fósforo también fue signifi-cativamente más bajo con el uso del carbonatode calcio en emulsión, tal como se muestra en latabla 9.Con relación con los niveles de PTHi, sólo 59

/


Tabla 9: Valores de laboratorio

Comprimidos Emulsión

volumen 31 - n° 4 - 2011

Calcemia

Fosfatemia

Producto calcio-fósforo

Media ± OS'IC95%

Valor de p

Media ± OS'

IC95%

Valor de p

Media ± OS'

IC95%

Valor de p

8,76 ± 0,74 8,86 ± 0,73

8,62 - 8,96 8,70 - 9,03

NS (0,358)#

5,85±1,57 5,55±1,51

5,49 - 6,21 5,20 - 5,90

0,003#

51,87 ± 15,55 49,61 ± 14,96

48,3 - 55,5 46,2 - 53,1

0,030#


pacientes tenían un control de PTHi durante elprimer período de observación, y a su vez, sólo23 de ellos tenían un segundo control duranteel período de tratamiento con el carbonato decalcio en emulsión.El valor medio de PTHi durante los tres prime-ros meses fue de 511 ± 423 pg/ dl (lC 95% =401 - 621 pg/ dI), Y el valor medio durante lostres meses bajo el tratamiento con emulsión,fue de 453 ± 482 pg/ dI (lC 95% = 269 - 635pg/ dI), sin diferencia significativa entre ambosperíodos (p = NS; prueba t para muestras parea-das).

DiscusiónExiste una relación directa entre un fósforoelevado y el producto calcio por fósforo elevado,con un incremento de la mortalidad cardiovas-cular2, debiendo utilizarse quelantes de fósforopara poder controlar los niveles de fósforo séri-co en más del 95% de los pacientes en diálisis.Se ha demostrado que el carbonato de calcioreduce la absorción intestinal de fosfato. Yadesde el 1966, Clarkson et al.5 reportaron unadisminución de la absorción de fósforo en eltracto gastrointestinal en pacientes en quienesla ingesta de carbonato de calcio era alta. Desdeentonces, muchos investigadores han demostra-do la efectividad del carbonato de calcio comoquelante del fósforo6-16•

164

Como complicación frecuente del tratamientocon carbonato de calcio, se han observado epi-sodios transitorios de hipercalcemia, y muchasveces, dado que para poder controlar la fosfa-temia se deben utilizar dosis elevadas de calcio,no sólo se incrementa el riesgo de hipercalcemiasino también de calcificaciones cardiovascularesextraesqueléticas.Muchos investigadores han intentado disminuirla incidencia de episodios de hipercalcemia alreducir la cantidad de calcio en el dializado. Sla-topolsky et al.14 evaluaron el efecto de la admi-nistración a largo plazo de carbonato de calcio(dosis media: 10,5 g/día; rango: 2,5 a 18 g/día)en asociación con un dializado con bajo calcio(2,5 mEq/l) en el manejo de la hiperfosfatemiaen 20 pacientes en tratamiento hemodialítico.Ellos confirmaron la efectividad del carbonatode calcio como quelante de fósforo. Más aún, eldesarrollo de hipercalcemia fue minimizado alreducir la concentración de calcio en el dializadodesde 3,25 a 2,5 mE/l.Si el carbonato de calcio se utiliza como quelan-te de fósforo debe ser ingerido con las comidas,tanto para incrementar su eficiencia con quelantedel fósforo como para minimizar la absorción decalcio y el riesgo de hipercalcemia. Se recomien-da que un nutricionista determine la cantidadtotal de fósforo ingerido durante un período de24 horas y en cada comida en forma individual,

/


dado que hay variabilidad individual y de comidaa comida en un individuo dado. Para prevenir eldesarrollo de hipercalcemia, es importante que lacantidad de carbonato de calcio prescripta sea enproporción a la cantidad de fósforo ingerida encada comida.Algunos estudios han sugerido que el acetato decalcio resulta más efectivo que el carbonato paraquelar el fósforo, tanto en la etapa predialíticacomo dialítica, pero su peor tolerancia gastroin-testinal aún con menor dosis, limita su USOlO;17.Más aún, algunos autores no han encontradouna real diferencia entre el acetato de calcio yel carbonato de calcio, obteniendo el mismobuen control del nivel del fósforo con ambos,similares niveles de calcio y similar incidencia dehipercalcemia 18.

Hasta el momento, los nuevos productos dis-ponibles en el mercado, no han demostrado sermás eficaces que el carbonato de calcio, paraquelar el fósforo en pacientes ERC. Tal es elcaso de sevelamer, que si bien a corto plazopermite alcanzar niveles de fósforo similares alos alcanzados con el carbonato de calcio19, hayestudios que demuestran que a largo plazo nosólo los niveles de fósforo y del producto calciopor fósforo son significativamente más bajosentre los pacientes tratados con carbonato decalcio que entre los pacientes con sevelamer20,sino que además, comparado con el uso decarbonato de calcio, el uso de sevelamer no hademostrado una modificación en la sobrevida delos pacientes21•Otro gran problema que presenta el tratamientocon carbonato y/o acetato de calcio, es el aban-dono de la medicación, y por ende la ineficaciadel tratamiento, por intolerancia e incumplimien-to de la prescripción médica. La tasa de abando-no del tratamiento suele ser del 10 al 30% de lospacientes con carbonato de calcio, y de hasta un50% con acetato de calci04;18;22;23. Esto no sólo esatribuido a la intolerancia gastrointestinal, sinotambién al tamaño y a la cantidad de los compri-midos a ingerir por día que en algunos pacientespuede llegar a ser de 6 a 8 comprimidos, y a ladificultad en la disolución de tales preparaciones.

165

volumen 31 - n° 4 - 2011

Esto se suma a que en general los pacientes seencuentran polimedicados y sin poder inge-rir demasiado líquido, tal como ocurre en lospacientes en diálisis que en ocasiones no pue-den consumir más de 500 ml/ día. Un estudiorealizado en 112 pacientes en quienes se evaluóla adherencia al tratamiento y las causas de lafalla de tratamiento, el 87% respondió que nocumplía con el tratamiento quelante, entre otrascosas por olvido e intolerancia24• Esta dificultadha motivado la búsqueda de formas alternativasde administración de carbonato de calcio, quefacilite el cumplimiento del tratamiento indicado.El objetivo de este trabajo fue evaluar si modifi-cando la forma de administración del carbonatode calcio, se obtiene la misma respuesta terapéu-tica que con la administración de comprimidos,pero con una mejor adaptación y adherencia delos pacientes a este tratamiento.Los resultados obtenidos a partir de esta encues-ta de satisfacción sugieren en primer lugar, quela emulsión de carbonato de calcio facilitaría elcumplimiento de la prescripción médica respec-to al tratamiento quelante de fósforo.Alrededor del 40% de la población había refe-rido no cumplir con la prescripción dada porel médico, especialmente entre los pacientesque recibían acetato de calcio. Con la emulsión,la tasa de abandono fue de sólo 18%, y entreaquellos que completaron los 3 meses de trata-miento, alrededor del 79% prefirió la emulsióna los comprimidos, datos que resultan aún másrelevantes, al considerar que algunas de las difi-cultades referidas por los pacientes como causade abandono del tratamiento es el gran tamañode los comprimidos de carbonato o acetato decalcio, y la poca cantidad de líquidos que pue-den consumir que dificulta aún más la ingestade tales comprimidos. La emulsión, a diferenciade los comprimidos, resulta fácil ingerir y norequiere el consumo adicional de agua.Esta mejor adaptación al tratamiento, segura-mente es una de las causas que justifican queentre los resultados de laboratorio, luego de los3 meses de haberse reemplazado el uso de com-primidos por la emulsión de carbonato de calcio,


se evidenciara un nivel de fósforo plasmático ydel producto calcio-fósforo significativamentemás bajos que los que se observaron duranteel período de tratamiento con comprimidos deacetato o carbonato. Cabe resaltar además, queesta mejoría significativa en la reducción de losniveles de fósforo, no se vio acompañada deun aumento d~ los niveles de calcio plasmático,los que fueron similares a los obtenidos con eltratamiento en comprimidos.Estos resultados de laboratorio, también po-drían ser el resultado de la mayor disponibilidaddel carbonato de calcio que implica la emulsióncomo forma farmacéutica. En la emulsión, a di-ferencia de lo que ocurre con los comprimidos,al encontrarse el carbonato de calcio en suspen-sión en partículas micronizadas, está inmedia-tamente disponible para disolverse en el fluidogástrico.Así, el carbonato de calcio en emulsión resulta almenos tan efectivo como el carbonato de calcioen comprimidos, para controlar la hiperfosfate-mia; pero su mayor y mejor tolerabilidad, espe-cialmente comparado con el acetato de calcio encomprimidos, hace que esta novedosa formu-lación farmacéutica pueda ser una posibilidadventajosa en el tratamiento de los pacientes conERC en diálisis.

Conflicto de intereses: La Dra. Mónica E.Lombardo es Nefróloga y Asesora MédicaCientífica del Laboratorio Pablo Cassará S.R.L.;la Dra. Rosa M. Garrido es Asesora Médica delLaboratorio Pablo Cassará S.R.L.

AgradecimientoLos autores agradecen al Laboratorio Pablo Cas-sará S.R.L. por haber provisto el Carbonato deCalcio ~n Emulsión, registrado bajo el nombrecomercial de PLUSCAL MOUSSE®,

Referencias1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ: Clinical epidemiologyof cardiovascular disease in chronic renal disease. Am JKidney Dis 1998; 32 (suppI3):S112-S119.

2. Block GA, Hulbert-Shearon T, Levin N, et al. Associa-

166

volumen 31 - nO4 - 2011

tion of serum phosphorus and calcium X phosphate pro-duct with mortality risk in chronic hemodialysis patients:A national study. Am j Kidney Dis 1998; 31: 601-617.

3. Negri AL. Nuevos quelantes de fósforo en el manejode la hiperfosfatemia de la insuficiencia renal crónica. RevNefrol Diál y TranspI2003; 58: 13-18.

4. Karamanidou C, Clatworthy Jm Weinman J, et al. Asystematic review of the prevalence and determinantsof nonadherence to phosphate binding medication inpatients with end-stage renal disease. BMC Nephrology2008, 9: 2.

5. Clarkson EM, Mc Donald SJ, De Wardener HE. Theeffect of a high intake of calcium carbonate in normalsubjects and patients with chronic renal failure. Clin Sci1966; 30: 425--438.

6. Bro S, Rasmussen RA, Handberg J, et al. Randomizedcrossover study comparing the phosphate-binding efficacyof calcium ketoglutarate versus calcium carbonate inpatients on chronic hemodialysis. Am J Kidney Dis 1998;31: 257-262.

7. Tan CC, Harden PN, Rodger RS, et al. Ranitidinereduces phosphate binding in dialysis patients receivingcalcium carbonate. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:851-853.

8. Osler P, Raniga P, Farrington K. Effect of omeprazoleon the phosphate-binding capacity of calcium carbonate.Nephron 1995; 69: 89-90.

9. Pf1anz S, Henderson IS, McElduff N, et al. Calciumacetate versus calcium carbonate as phosphate-bindingagents in chronic haemodialysis. Nephrol Dial Transplant1994;9: 1121-112~

10. Sperschneider H, Gunther K, Marzo!! 1, et al. Calciumcarbonate (CaC03): An efficient and safe phosphatebinder in haemodialysis patients? A 3-year study. NephrolDial Transplant 1993; 8: 530-534.

11. Oettinger Cw, Oliver JC, Macon EJ. The effects ofcalcium carbonate as the sole phosphate binder in combi-nation with low calcium dialysate and calcitriol therapy inchronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephro11992; 3:995-1001.

12. Malberti F, Surian M, Poggio F, et al. Efficacy andsafety of long-ter m treatment with calcium carbonate as aphosphate binder. AmJ Kidney Dis 1988; 12: 487--491.

13. Slatopolsky E, Weerts C, Stokes T, et al. Alternative

/


phosphate binders in dialysis patients: calcium carbonate.Semin Nephrol1986; 6(4 suppl1): 35--41.

14. Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, et al. Cal-cium carbonate as a phosphate binder in patients withchronic renal failure undergoing dialysis. N Engl] Med1986; 315: 157-161.

15. Taber TE, Hegemen TF, York S. Calcium carbonateas a phosphate binder in hemodialysis patients. ASAIOTrans 1986;32: 127-129.

16. Hercz G, Kraut]A, Andress DA, et al. Use of calciumcarbonate as a phosphate binder in dialysis patients. MinerElectrolyte Metab 1986; 12: 314-319.

17. Djerad M, Moriniere P,Westeel PF, et al. Comparisonof calcium acetate and calcium carbonate for the controlof predialysis hyperphosphatemia. Nephrologie 1991;12(4): 193-7.

18. Almiralla], Veneciana L, Llibre J. Calcium Acetateversus Calcium Carbonate for the Control of SerumPhosphorus in Hemodialysis Patients Am] Nephrol1994;14: 192-196.

19. Shaheen FA, Akeel NM, Badawi LS, et al. Efficacy andsafety of sevelamer. Comparison with calcium carbonate

Recibido en forma original: 23 de agosto de 2011En su forma corregida: 21 de octubre de 2011Aceptación Final: 03 de noviembre de 2011Dra. Móruca E. LombardaDirección Científica y Dirección Operatíva de N abeitri S.R.L.Buenos Aires - ArgentinaE-mail: [email protected]

167

volumen 31 - n° 4 - 2011

in the treatment of hyperphosphatemia in hemodialysispatients. Saudi Med J. 2004; 25(6): 785-91.

20. Brewster UC, Ciampi MA, ABU-ALFA AK, et al.Long-term comparison of sevelamer hydrochloride tocalcium-containing phosphate binders. 2: Nephrology2006; 11(2): 142-6.

21. Suki WN; Dialysis Clinical Outcomes RevisitedInvestigators. Effects of sevelamer and calcium-basedphosphate binders on mortality in haemodialysis patients:results of a randomizaed clínical trial. ] Ren Nutr 2008;18(1): 91-8.

22. Ben Hamida F, El Esper 1, Compagnon M, et al.Long-term (6 months) cross-over comparison of calciumacetate with calcium carbonate as phosphate binder. Ne-phron 1993; 63(3): 258-62.

23. Arenas MD, Malek T, Gil MT, et al. Challenge ofphosphorus control in hemodialysis patients: a problemof adherence? .J Nephro12010; 23(5): 525-34.

24. Nerbass FB, Morais ]G, Santos RG, et al. Adherenceand knowledge about hyperphosphatemia treatment inhemodialysis patients with hyperphosphatemia] BrasNefrol. 2010; 32(2): 149-155.

\

/


Anexo 1: Encuesta utilizada

A. A COMPLETAR POR EL PROFESIONAL

2.3 Teléfono:2.4 E-mail:

2.1 Apellido y Nombre:2.2 Especialidad: O Médico nefrólogo

O Médico clínicoO Médico nutricionistaO Otra (aclarar):

o Médico endocrinólogoO Médico ginecólogoO Nutricionista

___________________ m8l18l18l:I8IJ8IU8l118lj8l;~.(u¡a. ¿Cuánto tiempo hace que se le diagnóstico la ERC?

O De O a 2 años atrásO De 2 a 5 años atrás

b. ¿Cuál es la causa de la ERC?O GlomerulopatíasO Hipertensión arterialO Diabetes mellitusO Poliquistosis renal

c. ¿Se encuentra en diálisis?O Sí desdeel __ de de _O No

Si la respuesta es "Sr", por favor aclare:O Hemodiálisis: __ horas por semanaO Diálisis peritoneal: mi de recambio por día

a. Iniciales:c. Cobertura médica:

O Obra socialO Otras (aclarar): _

d. Fecha de nacimiento:e.Edad: añosf. Sexo: O Femeninog. Peso: Kg

O Sistema de prepago O Sin cobertura

cm

IO Más de 5 años atrásO No recuerda

O NefrotoxicidadO OtraO No determinada

h. Talla:

1 __ - 1 __

O Masculino

---

Comentarios

~¿Cuándo comenzó a recibir Pluscal mous~._e_? . -.J__ de de _

b. ¿Cuántas cucharadas recibe por día?IO __ lejos de las comidasIO __ con las comidas

c. ¿Antes de recibir Pluscal mousse, recibía medicación para el control del metabolismo fosfocálcico?O Sí O No

Si la respuesta es "Sí", por favor señale cuál y aclare la dosis que recibía:O Carbonato de calcio mg/dO Acetato de calcio mg/d

.. O Vía oralO Vitamina D O Vía endovenosaO Sevelamer mg I dO Otra: _

d. ¿Cumplía con la prescripción?i O Sí

Si la respuesta es "No", por favor aclare el motivo:I O Intolerancia digestiva O Olvidoi O No disponibilidad O Demasiadas tomasio Pastillas muy grandes y diñciles de tratar O Poco agua para tomar los comprimidos,O Otro: _

ID No

-1--

_1_-I1gI semanaI1gI semana

168

/

o Sí O NoSi la respuesta es "Sí", por favor señale cuál y aclare la dosis que recibe:

O Carbonato de calcio mg/dO Acetato de calcio mg/dO Vitamina D O Vía oral

O Vía endovenosaO Sevelamer mg I dO Otra: _

Comentarios: _

.1I.1l1I.!lJIIIIIIIIIIII.IIIIIIIIIII •• IIII •• I~I~~m,~m:--I\~m.l~m.I--~-I·.~~lrl·~I·"~lifl¡l;il~LI··~I,~~I-@I~¿'14IDI~-I •.· · '.f)J;,m.;irl~-:~I-t~I:-'~.":""I>~m'·i"'kl~=m;;·.· ·$oI·· · ·3;I';'i$";I· .·!j@I-m~I···~lcj!J'IA"tI_1e. Webió suspender la medicación por algún efecto colateral?

I O Sí ¡ O NoSi la respuesta es "Si", por favor aclare el motivo:

'1' O Hipercalcemia

1, O Diarreas

,O Constipación ,O Otrof. ¿Actualmente, además del Pluscal mousse, recibe alguna otra medicación para el control del metabolismofosfocálcico?


-,---,--

I-IgI semanaI-Ig/ semana

volumen 31 - n° 4 - 2011

-----_._----~- Antes del Pluscal mousse "_~~_I!~u_sc_a_l_mo_-IJ-!!~J-----¡-- ,__M_e..?__________ ~W--2--+---1- 1 i 2 i 3 i_C_a_l~i_o___________ r----+---·--t-- ==-----!----r----~1_EQ~fo_r_o__________ f---~ I !---,-

i_Pltt___ " +-_J::!~~Q.!:>J!l_a I>

~

-------::+-~------~-~-lFerritina I ¡

"Alt>úm-ina~~_.- 1------; -.-.- ¡

Urea pre/post diálisis -t--- I

B. A COMPLETAR POR ELPROFESIONAL DE ACUERDO A LAOPINIÓN DEL PACIENTE

a. ¿Cómo tolera el Pluscal mousse?O Excelente O Muy bien O Bien O Mal

b. ¿Cuántos comprimidos de calcio tomaba realmente antes por día?: _c. ¿Cuántas cucharadas de Pluscal mousse toma realmente hoy por día?: _d. ¿Cómo le resulta más fácil tomar el calcio?

O En comprimidos O Con Pluscal mousseComentarios: _

169

'-


I Artículo de Actualización I

La oliguria y su contexto

Osvaldo López Gastón, María Laura Pastorino, Juan Cogorno, Juan Varela

Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Español.

volumen 31 - n° 4 - 2011r

RESUMENLa oliguria fue definida con un volumen urinario(VD) < 400 ml/ día. Los consensos del GrupoADQI (Acute Dialysis Quality lnitiative) a tra-vés del RIFLE Yel AKIN (Acute Kidney lnjuryNetwork), induyeron el VD en la estratificaciónde la injuria renal aguda (ljRA) y consideraronque su medición horaria, es un marcador sensi-ble del compromiso de la función renal. El temacentral, es que el VD y la creatininemia, son sig-nos de alarma tardíos en la IjRA. En la presenterevisión, se refieren la utilidad y limitaciones delos mismos, así como de los índices bioquímicosurinarios. Se destaca la importancia de los nuevosbiomarcadores de injuria, que permitirán imple-mentar medidas terapéuticas tempranas, que me-joren la elevada morbimortalidad de la IjRA.

Palabras clave: oliguria, creatinina, índices bio-químicos urinarios, biomarcadores, injuria renalaguda, uremia pre-renal.

SUMMARYOliguria was defined by a urinary volume (VD)<400 ml I day. ADQI group consensus (AcuteDialysis Quality lnitiative) through the RIFLEand AKIN (Acute I<.idney lnjury Network), in-cluded the VD in the stratification of acute kid-ney injury (AI<l) and considered that his hourlymeasurement is a sensitive scoreboard of thecommitment of the renal function. The centraltopic is that the VD and the creatininemia arewarning signs in late IjRA. In this review we referto the usefulness and limitations of VD and crea-tininemia, as well as urinary biochemical indexes.

170

The importance of new biomarkers of damage isoutlined as it will allow the implement of earlytherapeutic measures and improve the high mor-bidity and mortality of AKI.

Key words: oliguria, creatinine, urinary bioche-mical indices, biomarkers, acute kidney injury,prerenal uremia.

El volumen urinario (VD) es uno de los marcado-res de uso habitual, para el diagnóstico diferencialde las tres formas "clásicas" de uremia: pre-renal(DrPrR), renal intrínseca y la uropatía obstruc-tival. Con la creatininemia (Creat), forma partede un grupo de herramientas, que involucran laexhaustiva historia clínica, el estudio de la orina(sedimento, índices) y los métodos complemen-tarios no invasivos (ecografía, doppler de vasosrenales, ete.). Tienen como objetivo, orientar enforma temprana la instalación I progresión de lainjuria renal aguda (ljRA), a fin de implementarmaniobras terapéuticas que la eviten. La oligu-ria fue definida con un volumen urinario (VD)< 400 ml/ día2, El punto de corte corresponde aun paciente de 70 kg, euvolémico y función renalnormal. En estas condiciones, el riñón excreta lacarga de solutos "obligada" con la máxima con-centración urinaria (1200 mOsml Sin embargo,esta definición genérica no debe ser estricta4• Ladiuresis mínima para mantener el balance nitro-genado, depende de los osmoles que se necesitanexcretar. Si no hay ingesta de proteínas, un indivi-duo normal con una carga osmolar de aproxima-damente 400-500 mOsm/ día, mantiene el balan-ce con una diuresis de 200-400 mll día,. Los

/'


consensos del ADQI (Acute Dialyisis Qualitylnitiative) a través del RIFLE (acrónimo de Risk,lnjury, Failure, Loss, End-stage) y el AKIN (Acu-te Kidney lnjury Network), incluyeron el VU enla estratificación de la injuria renal aguda (IjRA)5,6(Fig 1). Definen la oliguria, cuando el VU es <0.3 ml/kg/h durante 24 hs o anuria por 12 hs.Consideraron que el VU, medido en forma hora-ria, es un marcador sensible del compromiso dela función renal, transformándolo en una variablefisiológica continua. Esta metodología, si bien esconfiable y posible, hay prácticas no eliminadas,con el añadido de la ausencia de guías estandar-dizadas sobre el control del VU en la UTF,8. Confrecuencia, se utiliza la lectura externa del receptá-culo (sin gradación con fiable) y la medición cada6-8 hs (cambio de turno de enfermería). Un tra-bajo prospectiv07, comparó la Creat , según loscriterios del RIFLE - AKIN y el VU medido conun monitor digital continuo. Consideraron las si-guíentes definiciones de oliguria: 6 hr con VU =<0.5 ml/kg/hr ó =< 3 ml/kg y 12 hs =< 6 ml/kg.El VU identificó 55 % de pacientes con IjRA, delos cuales 58 % no clasificaron por Creat, mien-tras la Creat identificó 28 % y 19% no tuvo oligu-ria. No encontraron diferencia significativa entrela medición horaria o en block de hs y concluyenque el VU es un marcador sensible de disfunciónrenal. El trabajo tuvo críticas meto do lógicas y elconsenso es que utilizar los dos parámetros tienemayor valor predictivo, aunque es necesario vali-dar la especificidad7,9.En la IjRA, considerar el VU es más amplio yorientador. Por ej., situaciones como carga osmó-tica, nefropatías intersticiales, tubulopatías, NTAno oligúrica, etc., cursan con diuresis "conser-vada" en concomitancia con signos de depleciónhidrosalina. Avila y colA refirieron, en pacientescon IjRA no oligúrica, que los pacientes con diu-resis > 1l/ día tienen un riesgo de mortalidad sig-nificativamente menor. Por otro lado, es conoci-do que la reversión farmacológica de las formasoligúricas a no-oligúricas, no mejora el pronós-tico y que el balance positivo en pacientes conIjRA es un factor de riesgo independiente. Parasituaciones que superan el valor de oliguria, es

171

volumen 31 - n° 4 - 2011

adecuado utilizar la expresión: diuresis "balance- esperable", que abarca todos los VU. Se evita-rían interpretaciones apresuradas, como algunossíndrome s perdedores de sal (en las poliurias) 1Oo terapéuticas intempestivas, como la administra-ción de furosemida ("tranquilizante" de elección)en pacientes con VU "disminuído". El objetivo,es monitorear el balance líquido del paciente, nosolo del día (foto) sino de los previos (pelícu-la). Si bien, la definición de oliguria es necesariay medir el VU imprescindible, la estimación delbalance hidrosalino es conceptual.

Herramientas complementariasUna característica de la IjRA es la heterogenei-dad, resultado de múltiples insultos simultáneos osecuenciales3. La Creat y los índices bioquímicosurinarios, son las herramientas complementariasmas utilizadas para valorizar la oliguria. Es opor-tuno recordar que los consensos RIFLE -AKIN,fueron dirigidos a pacientes críticos, donde laNecrosis Tubular Aguda (NTA) es la causa másfrecuente de IjRA9• Otras etiología s, como lasrenales intrínsecas (glomerulopatías, etc.) y lasobstructivas, requieren integrar otros estudiosdiagnósticos.

CreatininaLa Creat es un compuesto endógeno, no tóxico,derivado de la conversión de creatina a fosfocrea-tina en el músculo esquelético y subsecuente me-tabolismo en el hígado. Se produce y libera enforma relativamente constante, aunque hay fac-tores que la influencian, como la masa muscular,edad, sexo, la rabdomiolisis, dietas vegetarianas osuplementadas con creatina, etc.11• Se estimó que10-40 % de la Creat es excretada por secrecióntubular, lo cual limita su relación con el FG Ylaprecocidad como marcador de la IjRA12,13. Untema central, para encuadrar al paciente en losconsensos es la Creat basal, no solo para estratifi-car el paciente, sino además para evaluar la recu-peración. Se aconsejaron diferentes estimaciones.El valor de ingreso al hospital, útil solamente si laIjRA se desarrolla durante una internación elec-tiva o el más bajo durante la estadía14• El proble-

/

s excretado=: Uss filtrado = Ps x


ma, son las formas adquiridas en la comunidad.El grupo ADQI recomendó la ecuación MDRD(Modification of Diet in Renal Disease), asu-miendo el valor inferior normal del FG (75 ml/min/0.73 m2) y depejando la Creat14:= (75/[186 x (Edad 0203)x (0.742 si mujer) x (1.21si negro) ])-0887Esta acepción es útil si el paciente tenía valoresprevios cercanos a los normales, pero en casosde sospecha o insuficiencia renal crónica conoci-da, puede sobreestimar el resultado y no se reco-mienda15. El AKIN utiliza dos valores de Creatdentro de un período de 48 hs. Si bien salva elproblema de la Creat basal, se constituye en unalimitación, por la frecuente oscilación de la mis-ma en ese período "extenso"16.

Índices bioquímicosSon de uso habitual, especialmente para diferen-ciar la UrPrR de la NTA. Todos tienen limitacio-neS y lo aconsejable es utilizarlos en conjunto.

Fracción excretada (FE)La FE de un soluto (s), expresa la eliminación enorina ajustada a su filtración glomerular y expre-sada en %. La ventaja, es que para calcularla no senecesita la medida del VU:(1) FEs = s excretado * 100

s filtradoxCV)(Cler)

volumen 31 - n° 4 - 2011

donde: U=orina, V=volumen urinario, P=plasma,Cl=clearance, cr=creatininareemplazando en (1):

FEs = Us*(V)*lOOPs * [(Uer * V)/(Per)]

Ordenando la ecuación, el V queda anulado:FEs = (U/P)s x (P/U) cr

FE de sodio (FEna )La FENa fue referida por Espinel en 197617 yconsiderando las dificultades de evaluar la hidra-tación de un paciente, constituyó una herramien-ta muy útil para diferenciar la UrPrR de la NTA.En la fase oligúrica de ambas formas, el manejodel Na+ es diferente, reabsorción muy ávida a lolargo de la nefrona en la UrPrR y alterada / li-mitada en la NTA. En el trabajo original, fueronexcluídos pacientes que recibían diuréticos o nooligúricos, renales crónicos, las glomerulopatíasagudas y la obstrucción del tracto urinario, queconforman parte de las limitaciones del índice11.Los puntos de corte que utilizó Espinel fueron:< 1 % UrPrR, > 3 % NTA y 1-3 % no determi-nada, aunque finalmente quedó instaurado el ><1 %. Hay causas de UrPrR, como la hipovolemiaarterial efectiva secundaria a pérdidas de Na+ enorina o situaciones con bicarbonaturia, donde es>1 % y renales intrínsecas con FENa < 1 %18(Tabla 1). Otro factor de confusión, difícil de eva-luar, es la relación temporal entre la medida delíndice y el inicio de la injuria, en otras palabras, la

Tabla 1."'actores que limitan I.a utilidad de la FE".

~.A.lJSAS E L E V ADO DISM INU IDO ..« .=~

Drogas Diuréticos, Nefropatía por contraste,amínogIucósidos, índometacína

dopamina, cispIatino,cic!osporina

E nferm edu de .5 Cirrosis hepática, Sepsis, SHR, nefropatíaobstrucción urinaria. mioglobimiricasindrome de Bartter -Gitehnan. l1eflitisinterstícía!

liletab óJi ea s Alcalosis metaoolica. Acídosis respi fatoríahiperealcemia aguda.hipomagnesemia

Situaciones donde se espera un miar d(térellte o coexiSTencon uremia prerenal yalteran la imerpretacMn. FENa:fracci61l e.:'Ccretadade sodio. ELEVADO-DIS,~.HI••'uíD(): >< 1% respectivamente. SHR: síndrome hepato-renal

172

/


transición de UrPrR a renal intrínseca 11.

FE Urea (FEu)La uremia está intluenciada por muchos factores,por lo cual es un sígno tardío de compromisode la función renap2. La mea atraviesa las mem-branas plasmáticas por un transporte activo, me-diado por proteínas específicas (UT). En el asadelgada descendente actúa la UT-A2, en el túbu-lo colector la UT-Al - UT-A3 y en el vaso rectodescendente la UT_W1,19.De la urea filtrada, sereabsorbe 40-50 %, principalmente en la nefronaproximal, que aumenta en situación de hipovole-mia arterial efectiva y da el sustento para utilizarla FEU como índice11,20.A diferencia de la FE,

Nr<

no está intluenciada por el uso de diuréticos, locual jerarquizó su utilidad11,19.En un trabajo pros-pectiv018, 48 % de los pacientes con UrPrR querecibieron diuréticos tuvieron una FENA < 1 %vs 89 % con FEu < 35 %, (sensibilidad 90 %,especificidad 96.5 %, valor predictivo positivo 98%). Las controversias se plantearon en los pun-tos de corte (35 ó 40 ó 50 %) Y si tiene venta-jas sobre la FE

NAen pacientes que no reciben

diuréticos11,18-2o.En la insuficiencia renal crónica,la FEu se eleva al 70-80 %. Una limitación de laFE1J' son los factores que alteran la reabsorciónde agua en el túbulo contorneado proximal, queaumentan su excreción. Esto involucra a la ace-tazolamida y la diuresis osmótica (manitol, ureaen el hipercatabolismo, glucosa, etc). También se

Tabla 2.~Indices urinarios

volumen 31 - n° 4 - 2011

refieren drogas (ciclosporina, litio), hepatopatíase intermediarios de la sepsis, que pueden alterarel transporte activo de la urea19.

Otros índicesSe basan en la respuesta renal a la hipovolemiaarterial efectiva:a) mayor reabsorción de agua (osmolalidad urina-ria, U/P de Creat), b) de urea (Urea/Creat plas-mática) y c) de Na+, con menor excreción diaria.La [Na+] en orina habitualmente es baja, pero de-pende de la reabsorción de agua, de manera queun valor alto (en concomitancia con baja elimina-ción) no descarta la UrPrR. Otros índices, comola FE de ácido úrico o litio, no ofrecen ventajassobre los referidos.Como síntesis, la FE

NAes una expresión de los

mecanismos distales de reabsorción del Na+ al-dosterono- dependientes, la FEu de las fuerzasperitubulares proximales y el U /P de Creat yotros, de la reabsorción de agua en toda la ne-frona.Bagshaw y COp1 revisaron los estudios publica-dos sobre la utilidad de los índices en pacientessépticos y concluyeron que todos son discutibles.Consideraron que la dicotomía entre los hallaz-gos experimentales (donde se muestran útiles) yla aplicación en humanos, deriva en el momentoy grado de severidad del insulto, la falta de co-rrelación histopatológica y grupos control, entreotros. En la Tabla 2 se refieren los índices y valo-

----~...•

[Iremia rerenal<20

>

N~rosis Tubular A uda>40< 350

<

:> 50><<: 1.¡> 1> 1

AtTA: ¡¡ecrosis tubular PE:fracción excretada, U: orina. P: plasma, creat:creatinina, lJR, utea, A U: ácido lÍrico. [108m,' osm(Jlaridad urinaria

173

/


res de corte.

Detrás de la semánticaEl término "insuficiencia renal aguda" fue intro-ducido por Homer Smith en 1951 y desde en-tonces se refirieron más de 35 definiciones, queen general consideraron un compromiso "avan-zado" de la función renaF2. Con el objetivo deunificar el concepto y abarcar todo el espectrodel síndrome, desde cambios menores hasta elrequerimiento de terapia de reemplazo renal, seacuño "injuria renal aguda"22,23.La misma, tam-poco fue ajena a la dispersión, considerando quefueron referidas más de 200 definiciones24. Dosconsensos sentaron las bases para establecer un"lenguaje universal" de la detección y severidadde la IjRA25.El grupo ADQI (2004), a través delRIFLE, estratificó el síndrome en base al cambiode la Creat y FG Yla medida del VU por un perío-do determinado. El consenso AKIN (2007) gene-ró otra escala, con algunas modificaciones de losparámetros del RIFLE. Incorporó cambios me-nores de la Creat (que se asocian a un pronósticopeor)5,6,16y excluyó del concepto de IjRA las si-tuaciones rápidamente reversibles con maniobrasde resucitación. Aquí se plantea otra controversiasobre la UrPrR. En primer lugar ¿qué significa"rápida"? Autores refieren el retorno de la Creatal valor normal o basal, dentro de las 24-72 hs delinicio del tratamiento, pero no hay aval estadísti-co. Segundo ¿es una forma "benigna"? Se refirióque su instalación aumenta el riesgo de mortali-dad24.Tercero ¿cómo se diferencia de la NTA?La UrPrR es considerada un trastorno funcionalsin lesión renal estructural. El término "necrosistubular aguda" surgió de experiencias en anima-les, con el modelo isquemia - reperfusión. En lasbiopsias, se observó necrosis en sectores del tú-bulo contorneado proximal, con pocas alteracio-nes de la nefrona distaF2. Pero ésto no tuvo co-rrespondencia en el humano, donde las lesionesson mínimas o no evidentes, no obstante el tér-mino quedó incorporado como expresión de una"nefropatía vasomotora". Si los tiempos de recu-peración no están claros y no se tiene la histopa-tología, porque habitualmente no se biopsia al pa-

174

volumen 31 - n° 4 - 2011

ciente ¿cómo lo clasificamos? ¿tiene una UrPrRo una NTA de "rápida" recuperación? El factorcomún es el deterioro transitorio de la funciónrenal. Una herramienta son los índices urinarios,que conllevan limitaciones, dentro de las cualesestá el concepto que la NTA no es "la ley del todoo nada". Hay un compromiso cuantitativo (% denefronas comprometidas) y cualitativo (caída delFG Ydisfunción tubular de cada una). Esto brin-da un espectro de combinaciones (nefronas anu-ladas total o parcialmente y otras indemnes), quese traduce en una heterogénea expresión clínica26,Entre la UrPrR y la NTA, hay una gama progre-siva de compromiso, que expresa una respuestadinámica de la injuria renal aguda, más que dosentidades diferentes23,27.El tema central, es que luego de 60 años, las defi-niciones se basan en parámetros de función. Larelación estructura-función, dentro del conceptode injuria, varía de acuerdo al órgano considera-do. En el riñón, puede haber cambios en el VD(oliguria) y FG (Creat) como expresión de unarespuesta adecuada ante el insulto y que no in-dican que el órgano está "comprometido,,22,23.Estos vacíos, jerarquizan el estudio de nuevosmarcadores de injuria, teniendo en cuenta queninguna definición o clasificación simple es per-fecta, para algo tan complejo como la IjRA28-30

Nuevos biomarcadoresEl marcador es un componente celular, bioquími-co o molecular, por el cual un proceso normal /anormal puede ser reconocido / monitoreado. Elideal requiere, además de ser sensible y específi-co, un acceso rápido al resultado, ser dinámico yde bajo costo. En la IjRA la pretensión anexa, esla especificidad para los diferentes mecanismospatogénicos, que localicen el segmento de la ne-frona comprometido, su evolución y pronóstico,si es crónica reagudizada, cuestiones todavía noalcanzadas31,32.Un ejemplo a seguir, es la tro-ponina 1 en los eventos coronarios, que llevó aGoldstein y col. proponer el término "angina re-nal"29.Como expresa el autor, el obstáculo mayoren esta comparación, es que la IjRA "no duele",interpretándose que más allá de las diferencias de

/


complejidad entre ambas situaciones, el dolor enlos eventos coronarios es un "marcador" precozen el infarto agudo de miocardio, aunque tardíode la enfermedad coronaria. Como ocurre conlos índices bioquímicos urinarios, los nuevos bio-marcadores también se utilizarán en panel. Con-sideraremos algunos de los más importantes, quefueron referidos en excelentes revisiones32-36•Cistatina C (CyC) "Cystatin C"Es una proteína sintetizada presente en la mayoríade los líquidos biológicos . Se filtra libremente enel riñón, con reabsorción en el túbulo proximal,donde es catabolizada casi completamente, por locual es indetectable en la orina. Es un marcadorde función, pero a diferencia de la Creat, no tienesecreción tubular, es más precoz, no es afectadopor la masa muscular, el sexo ni la edad y tieneuna mejor correlación con el FG (especialmenteen los pacientes con disminución leve a mode-rada). Los valores normales en plasma: < 1-1.5mg/l, e~ orina < 0.1 mg/ g Creat.Lipocalina asociada a la gelatinas a de losneutrofilos (NGAL)" Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin"Es una proteína aislada de los gránulos de leuco-citos polimorfonucleares, donde se une a la gela-tinasa. De muy bajo PM y resistente a la degrada-ción, se filtra y es captada en el túbulo proximalpor endocitosis. En condiciones normales tieneefectos antioxidante, protector bacteriostático,inductor de la reepitelización tubular e inhibe laapoptosis. Se incrementa en respuesta a la inju-ria epitelial de muchos tejidos y es un marcadorprecoz de la injuria renal isquémica - nefrotóxica.Se detecta con facilidad en sangre y orina y contécnicas de ELISA y Western blot, los resultadosse obtienen en 15 mino Valores normales: plasmaes 70-105 ng/ml y en orina 1-20 ng/rnl. Es unmarcador altamente sensible pero no específico.Se refirieron buenos resultados en la nefropatíapor contraste y cirugía cardíaca.Proteína de unión de ácidos graso s tipo he-pático (L-FABP) "Liver-type Fatty Acid Bin-ding Proteins"Inicialmente s la identificó en los hepatocitos,pero tiene una amplia expresión en el riñón. De

175

volumen 31 - n° 4 - 2011

bajo PM, se filtra libremente en el glomérulo yse reabsorbe en el túbulo proximal. Es un capta-dor de ácidos grasos y estimula su metabolismo,siendo una fuente de energía para el metabolismocelular. Tiene efectos antioxidantes y es un pro-tector contra la injuria tubular. Valor normal enorina: 5-20 ug/ g Creat.Interleukin 18 (IL-18)Es una citoquina proinflamatoria y mediador dela injuria, con propiedades protectoras. En el tú-bulo proximal, pasa a su forma activa y luego seexcreta en orina. En insultos isquémicos, se es-timula su síntesis y es una herramienta para di-ferenciar la NTA, ya que no es afectada por laUrPrR. Experiencias en pacientes con IjRA post-cirugía cardíaca, se observó un incremento de 12veces a las 6 hs del insulto.Molécula de lesión renal-1 (KlM-1) "KidneyInjury Molecule-1"La molécula no es detectable en el riñón normal.Ante una injuria renal isquémica - tóxica, se esti-mula la síntesis en el túbulo proximal, con expre-sión en la orina 12 hs después del insulto. Es útilen la diferenciación de la UrPrR - NTA ó IRC ycomo marcador pronóstico en la UTI.

ConclusiónLa oliguria, complementada con la Creat y losíndices urinarios, son las herramientas habi-tuales para detectar la IjRA. Los consensos delgrupo ADQI (a través del RIFLE) YAKIN, semantienen vigentes, aunque a futuro necesitaránser reevaluados. El tema central, es que utilizansignos funcionales (tardíos), lo cual jerarquiza lanecesidad de nuevos marcadores orientados a lainjuria celular. Un inconveniente a resolver es el"gold standard" para validar su utilidad, conside-rando que la Creat y/o VD tienen limitaciones,que pueda diferenciar las etapas que ellos con-sideran. El objetivo final, es poder implementarmedidas terapéuticas tempranas, a fin de reducirla todavía elevada morbi-mortalidad de la IjRA.

El dilema es el contexto, no la oliguria

Agradecimiento

/


A María Eva Torres, por su eficiencia en laobtención de la bibliografía.

Bibliografia

1.- Klahr S, Millar SB. Acute oliguria. N Engl J Med 1998;338: 671-5

2.- Lesko J, Johnston JR. Oliguria. AACN Clinical issues1997; 8 (3): 459-68.

3.- Wilson WC, Solomon A. Oliguria. A sign of renal su-cess or impending renal failure? Anesthesiol Clin NorthAmerica 2001; 29 (4): 841-83.

4.- Ávila MO, Zanetta DM, Abdulkader RC, Yu L, Burd-mann EA. Urine volume in acute kidney injury: how muchis enough? Renal Failure 2009; 31:884-90

5.- Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevs-ky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup; acuterenal failure - definition, outcome measures, animal mo-dels, fluid therapy and information technology needs: theSecond International Consensus Conference of the AcuteDialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-R212.

6.- Metha RL, Kellum JA, Shah Sv, Molitoris BA, RoncoC, Warnock DG, Levin A. Acute l<:idneyInjury Network:Acute l<:idney Injury Network: report of an initiative toimprove outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

7.- Macedo E, Malhotra R, Claure-Del Granado R, FedulloP, Metha RI. Defining urine output criterio n for acute kid-ney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant2011; 26: 509-15.

8.- Solomon AW,Kirwan CJ, Alexander NDE, Nimako K,Jurukov A, Forth R], Rahman TM. Urine output on an in-tensive care unit: case-control study. BMJ 2010; 341:c6761.

9.- Schiffl H. Urine output criteria for the diagnosis ofearly stages of acute kidney injury. Muddying the waters?Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 4114.

10.- López Gastón O,]orge M. Pérdida cerebral de sal: me-dio siglo de un síndrome no bien definido. Artículo Espe-cial, Medicina (Buenos Aires) 2001; 61 (6): 890-4.

11.- Diskin C], Stokes TJ, Dansby LM, Radcliff L, CarterTB. Toward the optimal clinical use of the fraction excre-tion of solutes in oliguric azotemia. Renal Failure 2010; 32(10): 1245-54.

176

volumen 31 - n° 4 - 2011

12.- Bagshaw SM, Gibney RT, Noel MB. Conventionalmarkers of kidney function. Crit Care Med 2008; 36 (4),Suppl: S152-S158.

13.- Moore E, Bellomo R, Nichol A. Biomarkers of acutekidney injury in anesthesia, intensive care and mayor sur-gery: from the bench to clinical research to clinical practice.Minerva Anestesiol2010; 76: 425-40.

14.- Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, Bellomo R, Morimat-su H, Morgera S et al. A comparison of observed versusestimated baseline creatinine for determination of RIFLEc1ass in patients with acute kidney injury. Nephrol DialTransplant 2009; 24: 2739-44.

15.- Gaiao S, Cruz DN. Baseline creatinine to define acutekidney injury: is there any consensus ? Nephrol Dial Trans-plant 2010; 25: 3812-14.

16.- Cruz DN, Ricci Z, Ronco C. Clinical review: RIFLEand AKIN - time for reappraisal. Critical Care 2009; 13(3): 211.

17.- Espinel CH. The FENA test. Use in the differentialdiagnosis of acute renal failure. JAMA 1976; 236 (6): 579-81.

18.- Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significanceof the fractional excretion of urea in the differential diag-nosis of acute renal failure. l<:idneyInt 2002; 62: 2223-29.

19.- Diskin C], Stokes TJ, Dansby LM, Radcliff L, CarterTB. The comparative benefits of the fractional excretionof urea and sodium in various azotemic oliguric states.Nephron Clin Pract 2010; 114: c145-c150.

20.- Pépin MN, Bouchard J, Legault L, Éthier J. Diagnosticperformance of fractional excretion of urea and fractio-nal excretion of sodium in the evaluations of patients withacute kidney injury with or without diuretic treatment. AmJ l<:idneyDis 2007; 50:566-73.

21.- Bagshaw SM, Langenberg C,Wan L, May CN, BellomoR. A systematic review of urinary findings in experimentalseptic acute renal failure. Crit Care Med 2007; 35: 1592-8.

22.- Kellum ]A. Acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36 (Suppl): S141-5145.

23.- Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. Definition and c1as-sification of acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109: c182-c187.

24.- Ricci Z, Cruz DN, Ronco C. Classification and stagingof acute kidney injury: beyond de RIFLE and AKIN crite

/

I


ria. Nat Rev Nephrol2011; 7: 201-8.25.- Boste AJ, Kellum JA. AKI severity class doesn t tellall: the case for transient AIG. Nephrol Dial Transplant2010; 25: 1738-9.

26.- López Gastón O, Osatnik J. Disfunción glomerularsecundaria a la hipovolemia arterial efectiva. Programa deActualización en Terapia Intensiva (PROATI). Sexto ciclo.Módulo 1. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Edito-rial Panamericana. Año 2001.

27.- Kellum JA. Prerenal azotemia: still a useful concept ?Crit Care Med 2007; 36 (6):1630-1.

28.- Ronco C, Grammaticopoulos S, Rosner M, De Cal M,Soni S, Lentini P, Piccinni P. Oliguria, creatinine and otherbiomarkers of acute kidney injury. Contrib Nephrol201O;165: 118-27.

29.- Goldstein AL, Charla LS. Renal angina. ClinJ Am SocNephrol201O; 5:946-9.

30.- Jonson XaD, Liu KD. Acute renal síndrome / Renalangina: a new paradigm for studies of acute kidney injury ?ClinJ Am Soc Nephrol2010; 5: 753-55.

Recibido en forma original: 29 de junio de 2011En su forma corregido: 16 de agosto de 2011Aceptación Final: 10 de septiembre de 2011Dr. Osvaldo López GastónServicio de Terapia Intensiva - Hospital EspañolAv. Belgrano 2975(2975) - Buenos Aires - ArgentinaE-mail: [email protected]

177

volumen 31 - n° 4 - 2011

31.- Cala K. Biomarkers of acute kidney injury: early re-cognition and timely intervention es a need of the hour.Minerva Anestesiologica 2010; 76 (10): 776-7

32.- Bonventre Jv, Vaidya VS, Schmouder R, Feig P,Dieter-le F. Next-generation biomarkers for deecting kidney toxi-city.Nat Biotechnol2010; 28 (5): 436-40.

33.- Malyszko J. Biomarkers of acute kidney injury in diffe-rent clinical settings: a time to change the paradigm? Kid-ney Blood Press Res 2010; 33: 368-82.

34.- Parikh CR, Devarajan P. New biomarkers of acute kid-ney injury. Crit Care Med 2008; 36 (4) Suppl, S159-S165.

35.- Moare E, Bellomo R, Nichol A. Biomarkers of acutekidney injury in anesthesia, intensive care and majar sur-gery: from the bench to clinical reserch to clinical practice.Minerva Anestesiol201O; 76: 425-40.

36.- Endre ZB, Pickering JW; Walker RJ, Devarajan P,Edelstein CL, Bonventre JV et al. Improved performanceof urinary biomarkers od acute kidney injury in the critica-lly ill by stratification for injury duration and baseline renalfunction. Kidney Int 2011; 79 (10): 1119-30.


Historia de la Nefrología Argentina

Daniel N. Manzor

Entrevista al Dr. Alberto G. Bonfante

Dr. Daniel N. Manzor: fue un gusto, Dr. AlbertoBonfante, encontrarlo después de tanto tiempo enel 50 aniversario de la SAN y haber podido hacerlosarreglospara esta entrevista.¿Cuando se recibióy donde realizó su formacióncomo nefrólogo?

Dr. Alberto Bonfante: Me recibí de Médico el 20de Abril de 1959 comenzando mi carrera médicaen el Instituto Modelo de Clínica Médica "LuisAgote", IVo Cátedra de Medicina del ex HospitalRawson, cuyo Director era el Prof. Julio E. Pa-lacio y entré a una de las cuatro salas de ClínicaMédica "Pernández" cuyo Jefe era el Prof. MarioS. Dreyer. Me asignaron dos camas la 16 Y17 (laprimera fue donde Luis Agote realizó la primertransfusión sanguínea) e inicié mi desarrollo congran entusiasmo.El Instituto tenía 4 salas de 30 camas cada unay servicios de Cardiología, Rayos, Laboratorio,Endocrino, Medicina Nuclear, Hematología,Neumonología, Gastroenterología y AnatomíaPatológica.Los días miércoles se realizaba en el aula del Insti-tuto la presentación y discusión de casos clínicos,y como cierre, la Sesión Anatomoclínica que eradirigida por el Director del Instituto. Esta últimafue muy importante en mi formación.En ese entonces no existían las Residencias deClínica Médica en Buenos Aires. Si no me equi-voco la primera se creó ese año en el CEMIC

D.N.M.: Sí, es en noviembre de 1958 que vieneJorge Firmat del Memorial-Sloan Kettering deNueva lórk, y empieza la residencia en Clínica

178

volumen 31 - n° 4 - 2011

Doctor Alberto Bonfante.

Médica, Nefrología, y Enfermería en el CEMIC.¿Como continuó suformación y su aproximacióna la Nefrología?

A.B.: Mi formación fue complementada con cur-sos en diferentes especialidades que se desarrolla-ban en la AMA.En ese primer año comencé a publicar trabajosde casuística dirigido por el Dr. Dreyer.Por ese entonces comencé a leer "PrincipIes ofRenal Physiology" de Homer w: Smith, en inglés,el que desarrolla una serie de ejercicios numé-ricos para resolver el cálculo de Clearances deInulina, PAH, Osmolares y Tm., que permitenaprender fisiología renal en forma práctica. Parami fue uno de los libros que marcaron mi orien-tación.Eso motivó mi acercamiento al Dr. Jorge L. Aste,quién estaba a cargo de la Sección Nefrología delInstituto y comencé a frecuentar su laboratorioen donde se efectuaban las siguientes pruebasfuncionales: clearance de creatinina, ionogramas,


Sulfofenolftaleína, y sedimentos urinarios, estosúltimos con la particularidad de que se hacíantodos con la tinción de Sternheimer-Malbin, queoriginalmente era una metodología para buscarcélulas centellantes, pero que permitía enriquecerla observación de los elementos formes del se-dimento.Ya a mediados de 1960 me incorporé a la SecciónN efrología y comencé a leer los libros de Reubi yBlack, e informarme en medio interno básico conSnively y Sweeney.En esa época, aprovechando que conocía al Dr.Marcelino Cereijido, que en ése momento traba-jaba en la Cátedra de Fisiología de la UBA comoInvestigador, pude poner a punto la determina-ción del PAH Y con el Dr. Aste pusimos en prác-tica las determinaciones de Osmolaridad con elengorroso termómetro de Beckmann.Como se que usted está en estos momentos con-cretarido la creación del Museo de la NefrologíaArgentina, se me ocurre que estos termómetros-piezas que yo guardaba por su valor histórico-no tienen mejor destino que ser donadas para queintegren dicho museo, que estoy seguro preserva-rá la memoria, y el legado de tantos profesionales,que mostrará hechos y anécdotas, y que en defini-tiva será para las futuras generaciones el archivode la Nefrología Argentina.

En mayo de 1960 nos enteramos con el Dr. Asteque el Prof. Jean Hamburger del Hospital Neckerde París iba a dictar un curso en la Sala 4 del Pro-fesor Fustinoni, en el viejo Hospital de Clínicas,y decidimos concurrir. Fue un hito trascendenteya que al finalizar el mismo se funda la SociedadArgentina de Nefrología (15 de Septiembre de1960).

D.N.M: Creo que podríamos agregar a lo Ud. estadiciendo, que él viene enJunio a Buenos Aires, y enSeptiembre de eseaño se hace el] o Congreso Inter-nacional de Nefrología en Evian, en que sefundala Sociedad Internacional de Nefrología, mostran-do de alguna manera los avances de la NefrologíaArgentina acorde con los del mundo.

A.B.: Por esa época y a través de la bibliotecade la AMA tuve acceso a la Revista Minerva Ne-

179

volumen 31 - n° 4 - 2011

frológica (publicada por la Sociedad Italiana deNefrología), allí encontré un artículo sobre elempleo de Radioisótopos para medir comparti-mientos de líquidos corporales del Prof. SilvanoLamperi lo que sumado al libro de Veall y Vetter,en donde se detalla como estudiar los comparti-mientos hidrosalinos por métodos isotópicos, mellevó a realizar el curso de Radioisótopos en laCNEA, en julio de 1961, con el criterio de quepodía llegar a estudiar mejor el riñón y el mediointerno cómo nefrólogo sin involucrar me con elresto de la Medicina Nuclear.De esta manera logré una Beca de Perfecciona-miento en la Universidad de Génova con el Prof.Silvano Lamperi, quién era el Jefe de Nefrologiadell Istituto di Patologia Medica Della Universitádi Genova.

1962 - Profesor Silvano Lamperi

D.N.M.: ¿Cuanto tiempo estuvo, y recuerda cualfue su primer contacto con las diálisis?

A.B. Sí mi estadía fue de siete meses (1961 a1962) me permitió trabajar en esos temas y enestudios de osmolaridad y es allí donde participoen mis primeras Hemodiálisis en Agudos, que se

/


realizaban con bobinas similares a las Travenolen aparatos similares a los americanos con tanquede acero.En el viaje de retorno, pasé por sugerencia delProf. Palacio, en Madrid, por el Instituto de Ji-ménez Díaz, quién me recibió y derivó al Dr.Hernando Avendaño, Jefe del Servicio de Nefro-logía, en donde pasé una semana viendo lo queestaban haciendo. Lo más positivo fue que el Dr.Julio Botella García me mostró y enseñó el fun-cionamiento de un nuevo termómetro de origenfrancés que simplificaba los estudios de osmola-ridad por crioscopía.A mi regreso en 1962 me encontré en el Institu-to Modelo con que el Profesor Palacio se habíajubilado y el Dr. Aste había ganado un concursode Clínica Médica en otro Hospital, por lo quequedé interinamente a cargo de la Sección Ne-frología del Instituto.En la Sección N efrología me acompañaron desdeel comienzo los Dres. Carlos J. Vietti yAlberto N.Martino y más adelante el Dr. José L. Peirano yDra. Agiieda Schnoller que fueron valiosos cola-boradores.Inmediatamente me presenté a una beca delCONICET con el Proyecto "Modificacionesfuncionales renales y del medio interno en el Al-dosteronismo secundario", que me fue otorgada,trabajando en la misma durante casi dos años.En 1963 se creó la Residencia de Clínica Médicaen el Instituto incorporándose diezResidentes. Si el Instituto tenía un muy buen ni-vel, con estas incorporaciones se potenciócxponencialmente.

D.N.M.: Realizaba las biopsias renales personal-mente?

A.B.: Con relación a las biopsias renales, al notener nadie que me enseñara, los intentos de pun-zar órganos aislados de animales fueron negati-vos, hasta que una tarde de 1963, cuando los resi-dentes realizaban una necropsia, pude probar enel cadáver y obtener varias muestras y a partir deallí biopsiar todo lo que fuese necesario. Calcu-lo que tengo alrededor de mil biopsias realizadaspersonalmente con las agujas de Vim SilvermanFranklin.

180

volumen 31 - n° 4 - 2011

Durante 1964 en el Instituto se creó una Fun-dación que permitió a través de donaciones re-modelar y obtener equipos e instrumental, entrelos que se hallaba un osmómetro, un equipo paragases en sangre, aparato para efectuar radioreno-grama s, y otro para medir muestras radioactivas.En esa época comenzamos a tratar pacientes qui-rúrgicos que necesitaban del seguimiento del ba-lance hidrosalino en diferentes lugares del Hospi-tal: Escuela Quirúrgica Municipal (Finocchietto),Pabellón Olivera (Etala, Garriz). De esta épocaes el libro "The Body Cell Mass and its suppor-ting environment" de Francis Moore y colabo-radores -que me fascinó- pues es el estudio delos compartimientos hidrosalinos en diferentespatologías con una metodología de exploraciónparecida a la de la beca del Conicet , pero con dosisótopos más y equipos de medición inexistente sen nuestro país hasta el día de hoy.En 1965 concurrí a la U.S.Atomic Energy Com-mission, en Puerto Rico Nuclear Center al "Cur-so avanzado de Medicina Nuclear en Nefrología"

D.N.M: ¿Que recuerda sobre su experiencia en ac-cesos vasculares?

A.B.: En Nueva York fui al Veteran's Hospitalde Bronx, en donde estaban Cimino y Brescia,los creadores del acceso vascular, pero mi interésera otro: el Dr. Cimino me hizo ver como ellosrebobinaban los filtros, cambiando el celofán ylas tubuladuras, y dándome los detalles de dondese conseguían los materiales a reponer. Este pro-cedimiento fue luego utilizado años más adelantepor varios médicos del Servicio (entre ellos los exresidentes Ramón Ardiles y Roberto Berenguer).En 1967 publicamos un trabajo en la revista Me-dicina, sobre función renal. También ese añoconcurrí a Lieja, Bélgica al "Primer Simposio In-ternacional de Radioisótopos en el Diagnósticode enfermedades renales yel tracto urinario" pre-sentando un trabajo sobre estimación del FlujoPlasmático Renal por conteo externo utilizandoHipurán marcado con un isótopo. En ese con-greso Miatello y colaboradores presentaron otrotrabajo, siendo ambos los únicos trabajos latinoa-mencanos.

/

nefrologia, diálisis y trasplante volumen 31 - nO4 - 2011

1968 - Sentadas de izquierda a derecha,Dra. Irene Korbutiak (bioquímica),Elda Vecchiarelli (secretaría),Concepción Álvarez (mucama).De pie,Mario Vera (enfermero),Dr. Alberto N. Martino,Dr. Carlos Vietti,Dr. Alberto Bonfante.

D.N.M.: ¿En que época está de Jefe de Nefrologíaen el Instituto Modelo?

A.B.: Desde 1965. Y de Agosto de 1968 tengoesta foto

En 1968 en el n° Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociedades de Biología y Me-dicina Nuclear en Mar del Plata presentamos lostrabajos "Curva de captación Renal de Neohi-drina" y "Depuración simplificada de Hypaquecomo medida de la Filtración Glomerular"

En 1970, concurrimos al la Congreso Argentinode Nefrología en Córdoba, presentando un tra-bajo.En esa época comenzamos a estudiar la Hiper-tensión renovascular, aprovechando que efec-tuábamos gran cantidad de radiorenogramas enpacientes hipertensos, en casos de asimetría delos trazados y de demostrarse diferencias de ta-maño, contábamos con la ventaja de que en elInstituto trabajaba la Dra. Gloria Díaz haciendoarteriografías renales lo que nos permitió llegara tener más de veinte casos documentados y deellos había un número importante que requeríatratamiento quirúrgico lo que fue realizado porel conocido cirujano vascular Miguel Bellizzi quetambién estaba en el Hospital. La intención erapublicar un libro cuando llegáramos a los cin-cuenta casos, lo que no llegó a concretarse por la

181

incertidumbre del destino del Hospital despuésde 1976.

D.N.M.: Gloria Díaz era sin lugar a dudas unade las profesionales con mayor conocimiento enesa época en arteriografias hechas por cateterismo.Trabajaba junto con Miguel Bellizzi quién realizócomo Ud. sabe el primer trasplante cardíaco de laArgentina, el número 19del mundo, en la ClínicaModelo de Lanús el31 de mayo de 1968. Lo queconté me permite agregar que tengo para el Museoel riñón artificial Travenol que se utilizaba en laTerapia Intensiva cuando se realizó la operación.

A.B.: Obtengo el Premio bienal "Luis Agote" co-rrespondiente a los años 1970-71 de la Facultadde Medicina de la UBA -en colaboración- por eltrabajo "Alteraciones renales en la Cirrosis Hepá-tica. Estudio morfológico óptico y ultraestructu-ral de las lesiones renales humanas y en animalesde experimentación".De 1971 a 1972. Fui Director de la Beca deInvestigación, otorgada por concurso del CO-NAREME, al Dr. Roberto Berenguer, sobre eltema "Hemodiálisis". Fue realizada íntegramenteen la Sección Nefrología del Htal. Rawson.En 1971 El CONAREME le otorga al Serviciode Nefrología del Hospital Rawson, la Residen-cia de Nefrología, que es la primera en el ámbitoMunicipal, designándome Director de la misma.El primer residente fue el Dr. Jaime Ryba. Esemismo año el Servicio pasa a contar con Hemo-

/


diálisis en pacientes con IRAA todo esto, el Dr. Martino se fue a continuarsu carrera cómo nefrólogo a EEUU en 1969, fa-lleciendo alli en 2002 y el Dr. Vietti me dejó deacompañar en 1976 para dedicarse en forma ex-clusiva a la Medicina Nuclear.En 1976 presenté en el 20 Congreso Latinoa-mericano de Nefrología en Bogotá, Colombia, laComunicación: "Diálisis Domiciliaria".D.N.M.: Estoy viendo entre las jOtos una del año1977 del Congreso Argentino de Nefrología en queestá además el Dr. Norberto Frega.A.B: Sí estoy con la Dra. Román residente delServicio.

1977 - Dra. Oiga Román, Dr. Alberto Bonfante,Dr. Norberto Frega.

D.N.M.: Le quiero contar que la Dra. Román,excelente profesional, sigue siendo la actual lefadel Servicio de Nefrología Argentina en la ClínicaModelo de Lanús.¿Cuando esque va a trabajar al Hospital Durand?

A.B.: El 11 de Agosto de 1978, por cierre delHospital Rawson, fui trasladado con los restan-tes Médicos y Residentes al Hospital General deAgudos "Carlos G. Durand" con categoría deUnidad. En la mudanza perdí al Dr. Peirano, ala bioquímica, técnicos y mucama que como te-nían nombramiento de la Universidad pasarona incorporarse a la IVo Cátedra de Medicina delHospital de Clínicas.En el Hospital Durand, no se pudo continuar enplanes de investigación, pues la infraestructura,presupuesto y decisión política no lo hacían po-

.~--.

182

volumen 31 - n° 4 - 2011

sible, por lo que hubo que dedicarse a la parteasistencial en forma exclusiva más la parte He-modialítica en agudos y crónicos e inicialmentealgo de DPI. Afortunadamente en recursos hu-manos contamos con una dotación de siete Médi-cos de Guardia, un Jefe de Diálisis y tres médicosde planta más la Residencia con su Jefe y ocasio-nalmente algún Instructor de residentes.

1986 -Inauguración de la Unidad Nefrológica en e18°del Pabellón Romano del Hospital Durand.

Se ocupó inicialmente en el viejo Pabellón 4, par-te del subsuelo en donde estaba el Consultorio,un laboratorio y dormitorio de médicos, en plan-ta baja teníamos seis camas de internación pro-pias y en el primer piso la Sala de Hemodiálisis.En ese momento se concursó el Cargo de Jefede Departamento de Clínica Médica en el Hospi-tal Durand, que fue obtenido por el Dr. Aste, elmismo que me precedió en la Sección N efrologíadel Modelo. Este pabellón fue demolido en 1986,pasando N efrología al octavo piso del pabellónRomano (ex Hospital Naval).Hubo cosas muy positivas cómo que el Dr. LuisSintado por propia iniciativa, se dedicara espe-cialmente al seguimiento de colagenopatías y enlo últimos años de mi estadía en el Hospital laDra. Cristina Vallvé del mismo modo iniciara laD PCA con óptimos resultados.

D.N.M.: Cuénteme de su participación en la do-cencia y en la SociedadArgentina de Nefrología.

A.B.: Fui Docente del Curso Superior de Ne

./


frología y Medio Interno de la UBA desde 1975a 1992 y de 1993 a la fecha Director Asociado dela Carrera de Médico Especialista en Nefrología yMedio Interno de la UBA.En 1983 fui Miembro titular del Jurado para elConcurso de Médicos de Guardia Asistentes enla Especialidad de Nefrología de los HospitalesMunicipales: Fernández, Durand y Gutiérrez.Soy Socio Fundador de SAN y de la ANBA y midesempeño en Comisiones Directivas de la SANfueron: Vocal titular, Secretario de Actas y Miem-bro del Comité de Fiscalización en dos períodosy de ANBA: Vocal Titular.En la SAN integré desde 1983 hasta 1990 la Co-misión de Títulos y desde el 2002 a la actualidadla Comisión de Certificación y Recertificación.En la ANBA continué desde 1991 a la actualidaden la Comisión de Títulos.

D.N.M.: Hablando de la SAN me gustaría agre-gar 2fotos de esa reunión del 50 aniversario dela Fundación que tengo en mi poder. Una con susamigos y otra con los presentes sociosfundaciona-

volumen 31 - n° 4 - 2011

les.Como anécdota quiero contar que en la SAN,durante la presidencia del Dr. César San Martín,estando yo a cargo de la Comisión de Títulos, elReglamento Original no había contemplado laacreditación del título de Nefrólogo a quienes hi-cieran la Residencia Completa de la especialidad,que únicamente era reconocida por el Ministeriode Salud Pública. Esto me pareció una injusti-cia, por lo que redacté un proyecto para que laSAN los reconociera y junté las firmas de otrossocios cómo para poder ser tratado en Asam-blea Extraordinaria. Esta se realizó en la Sala deConferencias de un Laboratorio de ProductosMedicinales, al que concurrieron un importantenúmero de socios, alguno de los que habían sidoinformados y apalabrados de lo que se trataría. Eltemario era muy extenso y cuando salió el temade la residencia, al efectuarse la votación, para midesesperación, hubo un empate, por lo que tuvoque desempatar el Dr. San Martín, quién votó po-sitivamente, creándose el Artículo 1:5 del regla-mento de Títulos.

2010 - Ores. Alberto Bonfante, Marina Gadea,Cristina Vallvé, Osvaldo Hermida, Luis Sintado.

183

/


2010 - Ores. Oscar Morelli, Luis Jost, Alberto Bonfante,David Gotlieb, Hugo Puddu y

Sra. Florencia Tallone (hija del Dr. Juan C. Tallone).

volumen 31 - n° 4 - 2011

D.N.M.: Véo que tiene una foto con el Dr. Slato-polsky del cual creo sos amigo.A.B.: Es una foto del Congreso de Córdoba de1994 en la cual estoy con Eduardo Slatopolsky-compañeros desde el colegio secundario-oFui Jurado del Premio Víctor R. Miatello dos ve-ces: Congresos de Mendoza y Tucumán.Me jubilé en el Hospital Durand el1- 6 -2006. Fui

Director del Programa de Residencia Médica enNefrología desde el 1-5-1971 hasta el 31-5-2006en forma ininterrumpida en los Hospitales Raw-son y Durand (35 años) en donde pasaron 49Residentes y 26 concurrentes.Este último ítem a la hora del balance de mi ca-rrera es el más gratificante de todos mis logros.

1994 - Doctores Bonfante, Slatopolsky

184

/"


D.N.M.: ¿Como esta constituída tu familia?

A.B.: Mi familia esta formada por mi esposa y doshijos casados con una nieta cada uno. Mi esposaIrene es Bioquímica, mis hijos, Alberto Miguel de40 años Ingeniero Agrónomo, con una hija Mar-tina de 3 años y medio. Alejandro Adriano de 38años, Ingeniero en Administración de Empresastiene una hija Vanina de 2 años y medio.

D.N.M: Que me puede decir del Dr. Víctor R.Miatello y/u otro nefrólogo, su relación y algunaanécdota.

A.B.: Considero que Víctor R. Miatello ha sidola figura más importante de la Nefrología Argen-tina. Pese a no haber pertenecido a los Serviciosque él dirigió, demostró amplitud de criterio yme tuvo en cuenta a la hora de aconsejar o ayu-dar. Recuerdo su ofrecimiento para el estudiopor microscopía electrónica de las biopsias cuan-do trabajó con Laguens, y el haberme nombradoDocente del Curso Superior de Nefrología por élcreado. Su libro sobre biopsias y el tratado sobreNefrología (especialmente el segundo de dos to-

Foto de los elementos donadosParte inferior: Termómetro de Beckmann;Parte superior: Termómetro "Prolabo".

Se incluye cinta métrica para apreciar tamaños.

Recibido en forma origmal: 25 de octubre de 2011En su forma corregida: 2 de noviembre de 2011Aceptación Pinal: 15 dc noviembre dc 2011Dr. Daniel ManzorNefrología ArgentinaHipólito lrigoyen 1180 piso 1*(C1086AAT) - Buenos Aires - ArgentinaE-mail: [email protected]

-----_ ..•_-------~~~_.-_._~ ...

185

volumen 31 - n° 4 - 2011

mos) fueron muy importantes para quienes vivi-mos ésa época.

D.N.M.: ¿Como ve elfuturo de la nefrología en laArgentina ?

A.B.: Con relación al futuro de la NefrologíaArgentina comentábamos el otro día con la Dra.Alicia Fernández -colega ejemplar por sus con-diciones humanas y dedicación al trabajo conquién hace más de veinte años trabajamos en laComisión de Títulos-, que se nota francamente elcrecimiento de la misma y que los cambios gene-racionales y la federalización de la Sociedad hansido muy positivos.Yo, a cincuenta y un años de haber participado dela fundación de la misma doy fe de ello.

D.N.M: Dr. Alberto Bonfante es un placer comosiempre haber podido conversar con Ud., y ademásme complace y me llena de satisfacción que entien-da el significado del Museo de la Nefrología, y hagaeste aporte que ya fOrma parte de las más de 100muestras que son elproducto de la colaboración demuchos de los nefrólogos de Argentina.

Doctor Alberto Bonfante.

,

/

nefrología, diálisis y trasplante volumen 31 - nO4 - 2011

I

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES\

Diseño y diagramación

flditoa;¡[email protected]

Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.5. Wodd Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December6-12, Iveek 48, www.stoptb.org/updates/ indexLas referencias de articulos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, ysolo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comu-nicaciones personales se citan en el texto.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los docu-mentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicacioneso resúmenes.Las tablas) presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, de-ben ser indispensables y comprensibles por si mismas, y poseer un titulo claramenteexplicativo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el título. Nodeben emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales,salvo en general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos delresto, y la que indica la terminación de la Tabla.Todas las figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una repro-ducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorsoque permita identificadas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las microfotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas) símbolos o letrasincluidas deben presentar buen contraste con el fondo.Las Comunicaciones Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de1500 palabras, corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interésjustifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ochopaginas, se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuenciahabitual, con hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicaciónde Comw-ucaciones Breves se concretará en un lapso menor a tres meses de su acep-tación.Los artículos de Revisión una extensión máxima de 6000 palabras, un máximode 6 tablas o figuras, y un número máximo de 150 referencias bibliográficas. Seincluirá un resumen de 250 palabras. Deben tratan tópicos cuya actualizaciónresulte pertinente y deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica.Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y obser-vaciones. Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. Estarán inte-gradas por IntroducciÓn, Caso Clínico y Discusión) en un manuscrito que no excedalas 1500 palabras (ocho paginas) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no masde 15 de referencias.Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluiránresúmenes en castellano y en ingles (no más de 150 palabras) y lista de palabrasclave.Los Editoriales solicitados por los editores o propuesta sin invitación por los auto-res: con una extensión máxima de 1500 palabras, sin resumen, con una Tabla o Figuraposible, y un máximo de 30 referencias bibliográficas.La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusiva-mente a criterio del Comité de Redacción.Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturalezaeditorial, preferentemente con relación a artículos publicados en la Revista. No debenexceder las 3 páginas, pudiendo incluir hasta 6 referencias y una Tabla o Figura.En todos los casos, cada autor de un articulo debe haber participado suficientementeen el trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se tratede estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo deltítulo o bien en pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán menciona-dos en Agradecimientos.Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmentetambién por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Des-pués de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin co-rrecciones y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción sereserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambioseditoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempreque se respeten las signientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicacióndeben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publi-cación en un periodo de la menos una semana ( salvo que otras condiciones hayansido aceptadas por ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es unaversión resumida o simplificada de la primera. En ella figura como nota al pie en laprimera págína la referencia de la publicación original. La versión secundaria refleja lainformación dada en la primera.Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cum-plido con el requisito de consentimiento informado, y cnn la revisión y aprobacióndel protocolo del estudio, por parte del Comité de Etica de la Instituición dondeéste se reali7.ó. Los artículos sobre investigación clínica deberán seguir las normasestablecidas en la declaración de He1sinki de 1975, en su más reciente revisión. Nose darán los nombres ni las iniciales o números de historias clínicas de los pacientes,especialmente en las figuras. Para publicar fotografías de pacientes se deberá contarcon la autorización escrita. Cuando se informen experiencias en animales se indicaranlas normas segnidas para el cnidado y empleo de animales de laboratorio.Nefrología Diálisis y Trasplante sigue los lineamientos expuestos por el InternationalCommitee of Medica! Journal Editors (CMJE), www.icmje.org sobre otros aspectosno mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores,autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido,a la confidencialidaJ de los manuscritos y a las relaciones entre revistas y los mediospopulares de difusión.

NEFROLOGÍA DIÁLISIS y TRASPLANTE es una publicación trimestral querecibe trabajos de nefrología, diálisis y trasplante clinicos o experimentales. Los artí-culos a publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser acep-tados aquellos que hubieran sido comunicados en sociedades científicas o publicadosen forma de resúmenes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, larevista se ha adecuado a los requerimientos establecidos por el Internacional Cornmit-tee of Medical Journal Editor (lCMJE) en su más reciente publicación (Ann InternMed 1997; 126: 36-47), y su actualización de mayo 2000, disponible en www.icmje.orgPresentación de manuscritos. Los manuscritos serán enviados por email a laSecretaría de la revista ([email protected]). En la primera pagína debe figurar: (a)el titulo, informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores (pri-mero el nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (e)un título abreviado para cabeza de págína; (d) el nombre y dirección completa, confax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener correspondencia.La solicitud de aceptación de trabajos deberá estar firmada por todos los autores, conla indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la aseveraciÓn de quelos contenidos no han sido anteriormente publicados.Las secciones incluyen: Artículos Originales, Comunicaciones Breves, Articulasde Revisión, Casuisticas, Editoriales, Historia de la Nefrologia, Cartas al Edi-tor y Comentaríos Bibliográficos.Para los distintos tipos de artículos se usará de preferencia el idioma caste-llano; en us defecto se podrá usar el inglés con un resumen en castellano másextenso que el habitual.Los trabajos se preparán en un procesador de textos (preferiblemente en una versiónreciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210x 297 mm (A4), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a dobleespacio, en letra de tipo Times New Roman 12, AriallO, u otra de tamaño similar.Las páginas deben numerarse comenzando con la del título.Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hema-tológicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional deUnidades (SI), empleando puntos para los decimales.Abreviaturas, siglas y símbolos. Solo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Seevitará su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una abreviaturao sigla irá precedida del termino completo, salvo que se trate de una unidad de medidaestándar.Los Trabajos Originales son trabajos de investigación empirica con una ex-tensión máxima de 4000 palabras, excluyendo el titulo, palabras claves, refe-rencias bibliográficas, tablas y pies de figuras. Estarán divididos en Introducción,Maten"ales y Métodos, Resultados y Discusión, además de un Resumen en castellano y otroen inglés (Abstraet), precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección seiniciará en una nueva página.Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada unode ellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras.El resumen es independiente del texto del articulo. El desarrollo del resumen no esestructurado; al final del mismo se precisarán 3 a 6 palabras claves en inglés y encastellano, recurriendo para su elección a los terminas incluídos en la lista del IndexMedicus (Medieus Subjetc Headings, MeSH). Para cada sección o componente del traba-jo se iniciaría una nueva pagina.En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las basespara el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del.trabajo.Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estu-diados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos. En estudiosclínicos se informaran detalles del protocolo (población estudiada, intervencionesefectuadas, base estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas (ver detalle mas ade-lante); (d) descripción de métodos estadisticos con suficiente detalle, para permitirverificarlos.Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en eltexto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.En la Discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las con-clusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su Intro-ducción . No deben repetirse infurmaciunes que ya figuren en otras secciones deltrabajo. Deben evitarse declaraciones de prioridad y referencias a trabajos aun nocompletados.Cuando corre5punda 5e agregaran Agradecimientos, precediendo a la bibliografía; sicabe .se ciraran: reconocimienro por apoyo técnico, aportes financieros) contribucio-nes que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsablesde contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.La bibliografia debe limitarse a aquellos articulos directamente relacionadoscon el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas, soloaceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referenciasconsecutivamente, en el orden en que se las mencionan en el trabajo. Se in-cluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el terceroserá seguido de la expresión et al (et alía: y otros). Los titulos de las revistasserán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus (la lista pue-de obtenerse en www.n1m.nih.gov). Los nombres de las revistas deben ir enbastardillas.En el texto de las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En lalista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reunionescientíficas e información disponible en World Wide Web deben presentarse de acuerdoa los siguientes ejemplos:1. Sehroeder JS, Hlmt SA. Chest pain in heart tIasplanted recipients. N EnnglJ Med1991; 324: 1805-7.2. Capowski JJ. Computer techiniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press,1989.3. Phillips DJ, Whisnant JP> Hypertencion and stroke. In : Laragh JH, Brener BM(eds). Hypcrtension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. NewYork; Raven Press, 1995, p 465-78.4. Dupont B. Bone marrow transplation in severe combined immunodefency with anunrelated MLCcompatible donor. In White HJ, Smith R. eds. Proceedingsof tbe thirdmeeting of Ihe Inlernational Jocietyfor E:o:perimentalHematology . Houston: International

o §:Concesión N° 5379

O <::: Franqueo Pagado¡: '¡j N<::: -O Q)b[J'U ~~ Concesión N° 4S19

Franqueo Pagado

Impreso por;ICE PRINT

4702-0250

Revista de

nefrología, diálisis y trasplanteDATOSPERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE: .INSTITUCIÓN A LAQUE REPRESENTA: .NACIONALIDAD: .DOMICILIO: .TELÉFONO: .FAX: .CORREOELECTRÓNICO: .

DATOSPROFESIONALES

TÍTULO: _DOCTOR _MÁSTER _ENFERMERO _OTROESPECIALIDAD: .

LUGARDE TRABAJO: .TEMÁTICAS QUE LE INTERESAN:

_HEMODIÁLISIS _DIÁLISIS PERITONEAL _TRANSPLANTE RENAL_GLOMERULOPATÍAS _ HIPERTENSIÓN _EPIDEMIOLOGÍA_INFECCIONE _ENFERMEDADES AUTOINMUNES _LITIASIS_OTRAS: .........................................................................................................................

¿EXISTEUNA BIBLIOTECA Y/O CENTRO DOCUMENTALEN SU LUGARDE TRABAJO?¿CUÁL?

...........................................................................................................................

TIPO DE SUSCRIPCIÓNY MODOS DE PAGO

ARGENTINA: Anual: $ 200.- Digital: $ 150.- LATINOAMÉRICA *RESTODEL MUNDO: Anual U$S 150.- Digital U$S 100.-

NOTA: ARGENTINA: 1 artículo $ 20.-LATINOAMERICA * RESTODEL MUNDO: 1 artículo U$S 20.-

EFECTIVO () TARJETADE O () CHEQUE/TRANSFERENCIABANCARIA ( )

LU

I

/

La.Bibliotecunidad de isión Arteri

8organlzarción de la

Todas 1cumplide las

BIBLlOlICAARGENTIN1 DE NEFROL~IADR. VlaOR RAUL MIATELLO

Miatello es unaDiálisis, Hiperten-nsiste en reunir,alizada informa-

8ientadasalla satisfacción

cia, y a ha-

( .

BIBLIOTECA ARGENTINA DE NEFROLOGÍA "DR. VÍCTOR R. MIATELLOuGASCÓN 88 - (1181) BUENOS AIRES - ARGENTINA

TEL.: (54 11) 5530-8900 - FAX.: (5411) 5530-8901 - [email protected]

_...._-----------~~------._-----/

asociación regional de diálisis y transplantes renales de ... filepublicación propiedad de...

Documents