plan de manejo del asma · 3. síntomas del asma 4. factores desencadenantes del asma 5. criterios...
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PLAN DE MANEJO DEL
ASMA
EN EL ÁMBITO ESCOLAR
CURSO 2012-13
ASMA
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Este documento ha sido elaborado por los médicos escolares
de los EOEs de Cádiz, que han participado del GGTT “Educando en
asma”, realizado en el curso 2012-13 en el CEP Algeciras- La Línea:
Morilla García, Ana Mª ( coordinadora )
Amaya Recio, Rafael
Galvín Chaves, Mª Dolores
Gallego Gómez, Ruth
Pérez Basallote, Elena
Pérez Elviro, Eulogio
Solla Medina, Manuel
Villarejo Álvarez, Isabel
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INTRODUCCIÓN
El asma, es una enfermedad crónica que
afecta a más del 10% de la población infantil,
siendo la principal enfermedad crónica, en estas
edades, que provoca un gran absentismo escolar.
De cada 10 niños escolarizados, uno de ellos
puede tener asma en actividad (con síntomas). En
una clase de 25-30 alumnos, puede haber dos o
tres asmáticos.
No obstante, con el “control” adecuado, la
mayoría de los niños asmáticos pueden llevar una
vida normal y realizar muchas actividades, incluida
la práctica de deportes.
En los centros docentes donde se tiene
conciencia del asma, se puede llegar a reducir su
repercusión en el ámbito de la comunidad escolar.
Con esta guía se pretende: ayudar, al
alumnado asmático y a los responsables en el
ámbito escolar, a llevar un mejor control del asma
y a saber la atención adecuada en caso de crisis.
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ÍNDICE
Introducción
1. Cuestionario de actitud ante el asma
2. Concepto de asma
3. Síntomas del asma
4. Factores desencadenantes del asma
5. Criterios de gravedad de la crisis de asma
6. Asma de esfuerzo
7. Tratamiento del asma
8. Manejo de inhaladores: cámaras
espaciadoras
9. Primeros auxilios para tratar una crisis de
asma en el ámbito escolar.
10. Plan de manejo del alumno asmático.
Recomendaciones al centro escolar
11. Propuesta: Protocolo de atención del
alumno asmático
12. Marco legal
13. Bibliografía
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CUESTIONARIO DE ACTITUD PREVIA ANTE EL ASMA:
Si en su aula tiene un alumno que está diagnosticado
de asma, y presenta en un momento determinado
cualquiera de estos síntomas: tos, pitos, ligera dificultad
para respirar, y además le dice que se encuentra mal,
reflexione y, de las siguientes, ¿cuál sería su forma de
actuación, en base a sus conocimientos actuales?
Señale con una X las opciones con las que está de acuerdo:
Es un problema en el que personalmente no debo entrar, por ser únicamente del ámbito sanitario.
Como es un alumno que con frecuencia pone pegas para hacer las actividades, le insistiría en que intente seguir un poco más y mientras observo si se le va pasando.
Le aconsejaría que deje su actividad, llamaría a la familia y mientras dejaría al alumno en la dirección o en conserjería del centro educativo,
para no interrumpir la clase.
Sigo las indicaciones acordadas para esta eventualidad, con la familia en tutoría, mientras llegan a recogerle.
Le facilitaría su medicación de alivio para que la tomara él/ella mismo, si la trae consigo y si no la trae llamaría a su familia, porque en el centro educativo no disponemos de ella.
Le ayudaría a tratar la crisis si no puede por sí mismo, valorando su mejoría en los siguientes 15-20 minutos, llamando a urgencias, en caso de que no respondiera al tratamiento, para que reciba la asistencia adecuada. Además lo comunicaría a la familia.
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Además de ayudarle a aliviar la crisis de asma y
valorar qué cosas le han podido causar los síntomas en el colegio, informaría a la familia de la necesidad de revisión por parte de su médico
No me quedaría ahí solamente, pues me preocuparía que hubiera algo en el colegio que le pudiera estar afectando, para eliminarlo si es posible, creando un entorno escolar saludable.
Como profesor del grupo, conozco la información
contenida en el expediente del alumno y su plan de atención individual en función de las recomendaciones médicas aportadas por la familia.
Además de todo lo anterior, procuraría formarme lo suficiente en asma para hablar de este problema en clase, procurando integrar a los alumnos con asma con todos los compañeros para que no se sientan discriminados y promocionar conductas saludables en todos.
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¿QUÉ DEBEMOS SABER DEL ASMA?
CONCEPTO DE ASMA
El ASMA es una enfermedad crónica de las vías
respiratorias en la que se dificulta el paso de aire a través
de los bronquios.
En una persona que tiene asma, las vías respiratorias
siempre están un poco inflamadas e irritadas, pero, durante
una crisis asmática, los problemas se agravan.
Durante una crisis de asma se produce el
estrechamiento de las vías aéreas por:
• Inflamación del interior de los bronquios
• El exceso de mucosidad que obstruye parcialmente las
vías respiratorias
• Broncoespasmo: contracción de la musculatura que
rodea al bronquio
Todo ello dificulta la entrada y salida del aire de los
pulmones.
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SÍNTOMAS DEL ASMA
Los síntomas del asma varían de unas personas a
otras, e incluso, de vez en cuando, en la misma persona.
La intensidad de los síntomas es, igualmente, muy
variable. En algunos asmáticos, sobre todo si no reciben
tratamiento adecuado, las vías aéreas permanecen
inflamadas y puede darse cierto grado de dificultad para
respirar, del que la persona asmática no se percata.
Los síntomas pueden producirse de forma constante o
casi constante, lo cual significa que, si un alumno no toma
la medicación contra el asma, puede correr el riesgo de
experimentar los síntomas con más frecuencia, lo cual
puede repercutir en su rendimiento escolar y podría
presentar absentismo.
Las crisis asmáticas se pueden y se deberían tratar en
sus fases iniciales, por eso es importante reconocer los
primeros signos de alarma:
- Tos, incluso sin estar acatarrado - Carraspera - Respiración rápida o irregular - Fatiga inusual - Sueño inquieto o tos nocturna que no permite
conciliar el sueño
- Dificultades para hacer ejercicio
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FACTORES DESENCADENANTES
Muchas pueden ser las causas o factores
desencadenantes por los cuales se producen los síntomas.
Algunas de los más habituales son los siguientes:
• la inhalación de alergenos (pólenes, mohos, esporas, pelo
de animales, los ácaros del polvo);
• las infecciones víricas (resfriados, gripe);
• los contaminantes del aire (humo de cigarrillos, vapores
de productos químicos, olores penetrantes);
• ciertos medicamentos (el ácido acetilsalicílico, los
antiinflamatorios …)
• ciertos alimentos, conservantes, colorantes y
aromatizantes;
• los esfuerzos físicos;
• las emociones (la excitación, la risa, el estrés).
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CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA CRISIS DE
ASMA
CRISIS LEVE
Cuando se produce tos nocturna o tras el ejercicio o el
llanto. Habla sin dificultad y presenta leves sibilancias
(pitos) al espirar.
CRISIS MODERADA-GRAVE
Cuando la tos es persistente, de predominio nocturno, las
sibilancias (pitos) son sonoras tanto en expiración como
inspiración. Dificultad para respirar (disnea) en reposo con
tiraje moderado, palidez, taquicardia. Habla frases
entrecortadas y se encuentra agitado.
CRISIS MUY GRAVE
Cuando el asmático muestra gran angustia y
desasosiego, se acelera el ritmo cardiaco, palidece, suda y
respira con gran dificultad con tos constante, aun estando
sentado y quieto. No puede articular más que palabras
entrecortadas y los labios adquieren una tonalidad azulada.
El tórax es poco sonoro y el tiraje supra y subesternal
es intenso, con poca respuesta a los broncodilatadores, por
lo que puede agravarse el estado y ser un riesgo vital.
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ASMA DE ESFUERZO
Al menos el 80% de las personas asmáticas
experimentan síntomas cuando efectúan determinados ejercicios físicos intensos. Habitualmente, si el ejercicio físico provoca síntomas, significa que no se tiene controlado el asma o que se padece “asma inducida por el esfuerzo”. En estos casos hay que tomar un tratamiento preventivo.
Y dado que el ejercicio físico y el deporte forman parte de
una vida sana, no se debe evitar su realización, sino adecuarla a las circunstancias de la persona.
¿Por qué se produce?
Cuando estamos en reposo respiramos por la nariz, la cual calienta y humedece el aire que penetra por ella. Pero cuando realizamos algunos ejercicios físicos o algún esfuerzo, respiramos más rápidamente y por la boca, lo cual implica que a los bronquios llega aire más frío y seco,
que provoca su enfriamiento. Si no se tiene el asma bajo control, los bronquios pueden estar inflamados, se irritan más y se cierran apareciendo los síntomas.
El asma de esfuerzo se caracteriza porque después o
durante la realización de un ejercicio físico que determine
un esfuerzo continuo o mantenido (correr, subir escaleras,
etc..), aparecen:
- Sibilancias ( pitos )
- Jadeo intenso
- Cansancio prematuro
- Tos intensa
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El asma inducida por el esfuerzo se puede
prevenir con:
1º Un adecuado control del asma: La probabilidad de que se manifieste este tipo de crisis será menor cuanto más controlada se halle la enfermedad con su tratamiento de mantenimiento. 2º Un calentamiento previo al ejercicio: Es muy importante hacer calentamiento antes de realizar ejercicio o practicar deporte, ya que sirve para preparar los músculos y hace que aumente la frecuencia cardíaca y la respiración, adaptándolas al esfuerzo que se va a efectuar. En este sentido, resulta útil hacer intermitentemente ejercicios suaves durante 10 minutos (por ejemplo, carreras de 30 segundos de duración, con descansos intermedios), y estiramientos. 3º Medicación de alivio o rescate: Si la tiene prescrita por su médico, debe administrarse el fármaco indicado (del envase azul) entre 5 y 10 minutos antes de realizar el
esfuerzo o tras los ejercicios de calentamiento. .
Además, es recomendable que el profesorado de educación física sepa reconocer y tratar las crisis de asma inducida por el esfuerzo y disponer de un plan de tratamiento del asma cuando se lleven a cabo actividades deportivas, excursiones, etc..
Si practica cualquier deporte debe seguir los consejos:
- Calentar antes de comenzar.
- Respirar por la nariz. - Si tienes síntomas, no hagas deporte.
- Si practicar deporte te causa asma, utiliza el
broncodilatador antes de empezar. - Es más recomendable el deporte que se realiza en
espacios cerrados y con amigos. - Por si acaso, llevar el broncodilatador.
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Además de la importancia del control ambiental y evitar
los factores desencadenantes específicos, existen dos
grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma:
1.Medicamentos preventivos de largo plazo, llamados
“de mantenimiento”: en especial, antiinflamatorios que
se suelen tomar a diario cuando los síntomas son
frecuentes, para prevenir el inicio de síntomas y las crisis
agudas. Suelen contenerse en envases de color marrón,
beige, naranja, amarillo o blanco y habitualmente no se
aplican en horario escolar.
No sirven como tratamiento de urgencia en crisis.
2. Medicamentos de acción rápida, PARA RESCATE EN
CRISIS: son broncodilatadores de acción corta que alivian
los síntomas del asma de forma casi inmediata, relajando la
musculatura de los bronquiolos, abriéndolos.
Se deben tomar al inicio de la crisis o como medicación preventiva, en los casos de asma inducida por el esfuerzo
Los pacientes deben llevarlos siempre consigo y, por supuesto, cuando vayan al colegio. Suelen ser de color
azul o gris.
TRATAMIENTO DEL ASMA
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MANEJO DE INHALADORES
La vía inhaladora es la de elección para la mayoría de
fármacos que se usan en el tratamiento del asma por lo que tanto los niños, como padres y cuidadores deben conocer el manejo de esta técnica.
La vía de administración inhaladora tiene muchas
ventajas ya que: • el medicamento llega mejor al lugar donde se precisa y ejerce su acción rápidamente; • para que actúen, sólo se debe administrar una pequeña dosis; • causan menos efectos secundarios.
Los espaciadores (ó cámaras de retención) hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar por los niños, ya que son dispositivos en los que se dispersan en su interior el fármaco que sale del inhalador.
Características de los espaciadores:
• Reducen la cantidad de medicamento que se deposita en la garganta y, por tanto, hacen que sea mayor la que llega a los pulmones. • Evitan que sea preciso coordinar dos acciones (apretar y respirar), con lo cual resulta más sencillo utilizar el
inhalador. • Se utilizan de forma más sencilla y rápida que otros dispositivos para su administración. • Son baratos, duran mucho y se limpian fácilmente. • Se recomienda su empleo en los colegios como dispositivo de primeros auxilios.
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CÁMARAS PARA NIÑOS MAYORES DE 4 AÑOS
Tienen una válvula unidireccional que precisa por parte del niño un determinado esfuerzo y volumen inspiratorio para abrirla.
Se usan cuando son capaces de colaborar para inhalar a partir de una boquilla, aunque algunas llevan acopladas una mascarilla facial que facilita la administración en niños más pequeños.
CÁMARAS PEQUEÑAS ( LACTANTES, NIÑOS PEQUEÑOS Y MAYORES NO COLABORADORES ) Todas incorporan mascarilla facial.
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PRIMEROS AUXILIOS PARA TRATAR UNA CRISIS DE ASMA EN EL ÁMBITO ESCOLAR
Las crisis asmáticas, a veces, empiezan sólo con tos
persistente. Si comenzamos con los inhaladores, de rescate o alivio,
antes de que el niño tenga fatiga o mayor dificultad respiratoria, la
evolución será mejor.
Si el alumno muestra signos de sufrir una crisis de asma (gran
dificultad para respirar) desde el principio, se le deberá prestar
inmediatamente los cuidados previamente establecidos en su “Plan o
protocolo de Atención individualizado” o según el siguiente
procedimiento:
Paso
1
Siente al alumno en posición sentado erguido y tranquilícelo.
No deje nunca solo al alumno El alumno usará su propia medicina de alivio si dispone de
ella y puede aplicársela. Pida la medicación de rescate si no la tiene cerca.
Paso 2
Administre la medicación de urgencia que se indica a continuación:
………. puffs de SALBUTAMOL ( inhalador de color azul), o………………………..( indicado por su médico )
(4 respiraciones suaves por cada puff, administrado con cámara)
Paso 3
Espere de 5 a 10 minutos SI NO MEJORA, AVISAR A LOS PADRES, y REPITA LA
MEDICACIÓN DE URGENCIA ( Paso 2)
Paso 4
Si nota que - MEJORA POCO O NADA
- RESPIRA CON MUCHA DIFICULTAD - HABLA CON DIFICULTAD FRASES CORTAS
- TIENE LOS LABIOS DE COLOR AZULADO
LLAME AL SERVICIO DE EMERGENCIAS 061 y siga sus instrucciones, y después a sus padres
( Telefono contacto……………………………)
Repita los pasos 2 y 3 hasta que llegue la ambulancia
(durante no más de media hora)
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PLAN INDIVIDUALIZADO ASMA
Curso:
ALUMNO ASMÁTICO
Nombre: F. ncto: Foto
CEIP:
Nivel: Tutor/a:
CONTACTOS URGENCIAS
Familiares y tutores legales: 1. Tfno:
2. Tfno:
Sanitarios: EMERGENCIAS 061
Programa AIRE: NO □
SI □ Clave:
Diagnóstico: ASMA…………….. Desencadenantes habituales: ………………………………
REQUIERE AYUDA PARA ADMINISTRARSE EL TRATAMIENTO SI □ NO □
ACTUACIÓN EN CASO DE CRISIS ASMÁTICA LEVE
SÍNTOMAS: PAUTA DE TRATAMIENTO: según
prescripción médica
-Dificultad al respirar, ahogo
-Tos con el esfuerzo
-Respiración agitada
-Ruidos en el pecho
Administrar …….…….. inhalaciones y
si no mejora en ……… minutos,
repetir otras………… inhalaciones
EN CASO DE ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO
(Es muy importante hacer calentamiento antes de realizar ejercicio o practicar deporte en estos
alumnos)
Medicación de rescate previa al ejercicio (si está prescrita): ……………………………………………
Dosis: …………………………………………………………………………………………………………………………….
SI MEJORA: el alumno se reincorpora a sus actividades
OBSERVAR SI NO MEJORA CON EL TRATAMIENTO: se avisa a los padres y se pasa
al siguiente paso
ACTUACIÓN EN CASO DE CRISIS ASMÁTICA MODERADA- GRAVE
SÍNTOMAS PAUTA DE TRATAMIENTO: según
prescripción médica
-Dificultad respiratoria intensa
-Casi no puede hablar
-Coloración morada
-Se marea…
Administrar …….… inhalaciones y
procurar atención médica y/o avisar
a: 061 Emergencias sanitarias,
REPITIENDO…….... inhalaciones cada
……..minutos durante un máximo de
30 minutos
LA MEDICACIÓN DE RESCATE ESTÁ EN:
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PLAN DE MANEJO DEL ALUMNO ASMÁTICO
RECOMENDACIONES AL CENTRO ESCOLAR
1.- Es fundamental la adecuada formación del personal docente, sabiendo reconocer el inicio de una crisis asmática y el manejo inicial de la atención urgente.
2.- La Dirección del Centro Educativo y el profesorado deben estar informados, por parte de la familia, con el aporte de instrucciones médicas por escrito de los primeros auxilios a realizar ante la crisis asmática. 3.- El Centro Educativo debe contemplar en su plan de emergencias los protocolos individualizados de los alumnos asmáticos y si es posible, concertado con los servicios sanitarios locales y equipos de emergencia. 4.- Asegurarse de que el niño en riesgo con asma grave,
este bien identificado por el personal de la escuela. 5.- Custodiar la medicación de urgencia en lugar seguro pero fácilmente accesible en caso de emergencia por todo el personal. 6.- Conocer los circuitos de solicitud de atención médica urgente y de aviso a los padres o tutores. 7.- Mientras llegan los servicios de urgencia al Centro,
mantener la tranquilidad y en los casos de que así lo tengan autorizado por la familia, aplicar la medicación de urgencia, según el protocolo de actuación acordado.
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ESTRATEGIAS Y ACTUACIONES A SEGUIR EN EL CENTRO 1.- En relación a la atención del alumno en crisis: • Actualizar periódicamente los conocimientos del profesorado en el tratamiento de una crisis asmática. • Disponer de fichas de registro de información de los alumnos asmáticos. • Que la conservación de dichas fichas se lleve a cabo de forma centralizada (por ej.: en los expedientes de los alumnos). • Comunicar a los profesores tutores cuáles de sus alumnos padecen asma. Entregando copia de la ficha de registro informativa y Plan de Acción Individual de cada uno si existiera.
• Siempre que sea posible, deberán ser los propios alumnos asmáticos quienes se administren el tratamiento que se les ha prescrito. • Los padres o las personas que estén a cargo de estos alumnos deberán otorgar por escrito su consentimiento, para que el personal del centro les administre el fármaco prescrito, en el caso de que necesiten ayuda para ello. • Igualmente, los padres o tutores legales, deberán
asegurarse de que este alumnado lleve consigo la cantidad necesaria de medicación cuando vayan al colegio. Los alumnos asmáticos siempre deberán llevar consigo su medicación de rescate. • Se les debe aconsejar que se administren el tratamiento de rescate en cuanto experimenten los primeros síntomas.
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• Tras haberlo acordado con los padres o tutores legales del alumnado asmáticos, el colegio podrá disponer de medicación de rescate (broncodilatadores). • Se recomienda que los colegios dispongan de espaciadores (de gran volumen, a ser posible), con el fin de utilizarlos para administrar medicación de rescate para combatir las crisis asmáticas agudas. Estos dispositivos deben tenerse siempre a mano, en el departamento de educación física o en el botiquín de primeros auxilios. 2.- En relación al control de factores desencadenantes: EN EL INTERIOR • Eliminar el polvo, todo cuanto se pueda. • No utilizar alfombras. • Limpiar y ventilar con frecuencia las clases.
EN EL EXTERIOR • Que el alumnado pueda permanecer en el interior de los edificios del centro los días en que las temperaturas sean extremas. • Que en primavera se permita permanecer en el interior de los edificios del centro a los alumnos que sean alérgicos al polen. • Que las plantas que causen alergia se sustituyan por otras.
EDUCACIÓN FÍSICA Para asegurarse de que el alumnado asmático puedan participar en las actividades deportivas, se pueden adoptar las medidas siguientes:
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• Instruir convenientemente a los profesores de educación física y los entrenadores para que sepan prevenir, reconocer y tratar las crisis de asma inducidas por el esfuerzo. • Proporcionar al profesorado de educación física un listado en el que figuren los nombres de los alumnos que padecen asma o alergias graves. EXCURSIONES • A la hora de planificarlas, tener en cuenta la evitación de los alérgenos y factores desencadenantes de las crisis. Por ej: evitar frío excesivo, evitar días de máxima polinización y viajar con ventanillas cerradas en alérgicos al pólen. • Deberán estar presentes personas que sepan tratar las crisis de asma. • Se recordará a los padres o tutores que deberán asegurarse de que sus hijos lleven consigo la cantidad necesaria de la medicación adecuada. • Se recordará a los alumnos que deberán seguir tomando su medicación habitual y que lleven siempre consigo la
medicación de rescate. • El botiquín de primeros auxilios deberá contar con espaciadores. • En el botiquín de primeros auxilios se deberá incluir una copia de las Normas para Tratar una Crisis de Asma o el plan individualizado.
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Propuesta: PROTOCOLO DE ATENCIÓN DEL ALUMNO ASMÁTICO según “Programa de asesoramiento al profesorado con alumnos con enfermedad crónica” del EOE
Los padres informan al tutor, profesor de educación física o equipo directivo del centro que su hijo/a padece asma, susceptible de
poder requerir algún tipo de atención en el horario escolar.
La jefatura de estudios remite la demanda de asesoramiento al EOE
El/la médico/a de EOE mantiene entrevista familiar si procede,
recaba la información médica y emite orientaciones para el profesorado para la realización del plan de manejo del asma
individualizado para el alumno en el ámbito escolar, atendiendo a las recomendaciones del especialista o pediatra que realiza el seguimiento médico habitual.
Una vez establecido el plan de atención individual, se consensua con la familia y autorizan por escrito al personal del centro para la
administración de medicación, si procede en caso de crisis asmática.
El/la médico/a de EOE realiza seguimiento del alumno a través del
programa de asesoramiento al profesorado con alumnos con problemas de salud crónicos, EN LOS CASOS QUE PROCEDA, y
cuando se detecte una posible repercusión en el proceso de aprendizaje, siendo incluidos en el censo provincial de alumnos con enfermedad crónica.
El equipo directivo, en base a las indicaciones del/la médico/a del EOE, establecerá el correspondiente plan de atención al alumno
asmático, incluyéndolo en el plan de autoprotección del centro, y designando a los responsables de su aplicación
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MARCO LEGAL
Si bien no existe normativa legal expresa donde se
determine la obligación por parte del profesorado de
atender y administrar los primeros auxilios a los alumnos a
su cargo, incluso la administración de medicación en
situación de urgencia vital, en la actualidad, nos remitimos
al siguiente informe, de 18 de julio de 1997-463/97, de la
Asesoría Jurídica de esta Consejería que da respuestas a
dichas cuestiones.
INFORME 463/97-B. OBLIGACIÓN DE SUMINISTRAR
POR LOS DOCENTES DEPENDIENTES DE LA CECJA
MEDICAMENTOS A LOS ALUMNOS PARA CASO DE
URGENCIA MÉDICA.
En el que se relacionan a su vez los siguientes artículos:
-CÓDIGO PENAL: Artículos 195,196 y 412, referidos al tipo de omisión de socorro
-CÓDIGO CIVIL: Artículos 1902 y 1903 en relación a la responsabilidad civil por omisión.
- Ley de régimen jurídico de la Administración Pública, artículo 139 y ss.
- LO 1/1966, artículos 12 y ss.: respecto al deber de cuidado de los menores en el periodo de la jornada escolar.
- L.O.D.E., artículo 6.1: derecho de los alumnos a su integridad personal, siendo prioritario evitar el percance y proteger físicamente al menor.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo Educación Salud y Asma: (GESA): “Proyecto de
educación en asma en centros de Enseñanza”
2. www.respirar.org/
3. GEMA 2009. Guía española para el Manejo del Asma.
(www.gemasma.com)
4. Grupo de Vías Respiratorias. www.aepap.org/gvr
5. Guía de auto cuidados asma Pfizer
6. Guía “Asma en los centros escolares”: Centro de
7. estudios de la enfermedad asmática (CESEA)
8. Programa de asesoramiento al profesorado de alumnos
con enfermedad crónica. Plan provincial de EOEs de
Cádiz.
Nota: las fuentes de las imágenes utilizadas son de libre
disposición en la web.
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ASMA