análisis de la mejora continua de la calidad de un
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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
TESIS DOCTORAL
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Marta Moro Agud
Directores
Alicia Herrero Ambrosio Joseacute Antonio Romero Garrido
Juana Benediacute Gonzaacutelez
Madrid 2018
copy Marta Moro Agud 2017
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un
Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO
9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
TESIS DOCTORAL
Marta Moro Agud
Madrid 2017
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un
Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO
9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
Memoria para optar al Grado de Doctor
presentada por
Marta Moro Agud
Bajo la direccioacuten de los Doctores
Alicia Herrero Ambrosio Joseacute Antonio Romero Garrido
Juana Benediacute Gonzaacutelez
Madrid 2017
Los Dres D Joseacute Antonio Romero Garrido y Dordf Juana Benediacute Gonzaacutelez
Profesores Asociado y Titular respectivamente del Departamento de Farmacologiacutea de
la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid y la Dra Alicia
Herrero Ambrosio Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz de
Madrid y Profesora Asociada de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Complutense de Madrid como Directores
Certifican
Que el trabajo de Tesis Doctoral titulado ldquoAnaacutelisis de la mejora continua
de la calidad de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO9001
Evolucioacuten de 8 antildeosrdquo presentado por la Licenciada en Farmacia Dordf Marta Moro
Agud ha sido realizado bajo nuestra direccioacuten y asesoramiento y reuacutene todos
los requisitos para optar al Grado de Doctora en Farmacia
Concluido el trabajo bibliograacutefico y experimental autorizamos la
presentacioacuten de esta Tesis Doctoral para que sea defendida ante el tribunal
correspondiente
En Madrid a 17 de abril de 2017
Prof Dr D Joseacute Antonio
Romero Garrido
Prof Dra Dordf Juana
Benediacute Gonzaacutelez
Prof Dra Dordf Alicia
Herrero Ambrosio
A mi querida familia
Agradecimientos
A mis Directores de tesis los Dres Joseacute Antonio Romero Juana Benediacute y Alicia Herrero
por su valioso tiempo su esfuerzo y su amable dedicacioacuten Gracias Joseacute Antonio por
haber apostado por este proyecto con firmeza desde el principio y por no cesar en el
empentildeo de conducirlo a buen puerto Gracias Juana por tu visioacuten experimentada y tu
generosa implicacioacuten Y muchas gracias Alicia por guiarme en el enfoque y la visioacuten de
este trabajo por poner a mi disposicioacuten todo lo necesario y por ayudarme a relatar los
hitos histoacutericos del Servicio de Farmacia que lideras
A mis queridos compantildeeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III porque todo este trabajo es fruto de su
quehacer en el diacutea a diacutea con gran esfuerzo profesionalidad y compromiso Gracias por
permitirme entrometerme cada diacutea en vuestra tarea y por apoyarme tanto en el
desarrollo de esta tesis
A Jesuacutes Diacuteez por su desinteresada implicacioacuten en este trabajo maacutes allaacute de realizar un
anaacutelisis estadiacutestico de los datos Gracias por tus consejos sugerencias y por barajar
todas las herramientas disponibles para poder sacarle el mayor partido a este estudio
A la Dra Jimeacutenez Caballero por ser un referente en Calidad de la Farmacia Hospitalaria
que apostoacute por la certificacioacuten de nuestro Servicio y que pensoacute en miacute para coordinarlo
A Alberto Pardo Esther Moreno Juan Ferraacutendiz y Cristina Navarro miembros de la
Subdireccioacuten General de Calidad de la Consejeriacutea de Sanidad por la formacioacuten
impartida y por su apoyo profesional Gracias por contar conmigo en actividades
relacionadas con la Calidad Asistencial y la Seguridad del Paciente
A mi querido Joseacute mi marido y compantildeero desde hace antildeos con quien comparto
alegriacuteas penas y grandes esfuerzos como eacuteste Gracias por apoyarme una y otra vez
por rescatarme en los momentos de angustia y por cuidar tan bien de nuestros hijos en
mis largas ausencias para sacar este suentildeo adelante
A mis nintildeos Sara Pablo y Javier por haber comprendido que teniacutea una tarea
importante que realizar Siento el tiempo que os he robado pero confiacuteo en poder
volver a dedicaros momentos de calidad y seguir disfrutando mucho de vosotros
A mis padres Marisa y Carlos a los que tanto echo de menos pero a quienes siento
conmigo en cada momento de mi vida Gracias por todo lo que me ensentildeasteis con
vuestra palabra y vuestro ejemplo de vida A mis hermanos Jaime y Beleacuten y a mis tiacuteos
Aacutengel y Rosa porque sois mi tronco familiar y un apoyo incondicional A toda mi
familia poliacutetica por quererme y apoyarme tanto siempre A mis amigos
iexclMuchas gracias a todos
IacuteNDICE
IacuteNDICE
I Summary I
II Resumen VI
III Abreviaturas XI
IV Glosario XII
V Iacutendice de tablas XVI
VI Iacutendice de figuras XVII
VII Iacutendice de graacuteficas XVIII
1 INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad 1
12 La calidad en la asistencia sanitaria 6
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario 7
131 Modelo JCAHO 8
132 Modelo EFQM 10
133 Modelo ISO 12
14 Herramientas para la mejora de la calidad 16
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad 22
151 Indicadores 22
152 Auditoriacuteas 23
153 Estudios de satisfaccioacuten 23
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad 24
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria 25
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
21 Objetivo principal 33
22 Objetivos secundarios 33
3 MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
31 Contexto de la organizacioacuten 37
32 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia 37
33 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de Farmacia HULP 41
34 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P) 49
35 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H) 52
351 Gestioacuten de los recursos materiales 52
352 Gestioacuten de los recursos humanos 55
353 Seguimiento de proveedores 55
36 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V) 57
361 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de calidad y actividad 57
362 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas 59
363 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten 61
364 Revisioacuten por la Direccioacuten 68
37 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A) 69
371 Acciones correctoras y preventivas 69
372 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de mejora 70
38 Anaacutelisis estadiacutestico 70
4 RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip75
41 Resultados de los indicadores de calidad y actividad 76
411 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica 82
412 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica 84
413 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten
automatizada 87
414 Indicadores del proceso de Docencia 94
415 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis Unitaria 95
416 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos (EC) 98
417 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral 103
418 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad 106
419 Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 107
4110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 111
4111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral 113
4112 Indicadores del proceso de Pacientes externos 117
42 Resultados de las Auditoriacuteas internas 123
421 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten 123
422 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia Oncoloacutegica 124
423 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten por stock y por Pyxisreg
124
424 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia 125
425 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en Dosis Unitaria 125
426 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos
Cliacutenicos 126
427 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten Magistral 126
428 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de Calidad 127
429 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
4210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas 128
4211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten Parenteral 128
4212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes Externos 129
43 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten 130
431 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos 130
432 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico 131
433 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 132
434 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas 133
44 Acciones correctoras y preventivas realizadas 134
45 Oportunidades de mejora desarrolladas 137
5 DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip143
51 Caracterizacioacuten del SGC 143
52 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad 144
53 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas 157
54 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten 158
55 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas 160
56 Oportunidades de mejora desarrolladas 162
6 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip167
7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip171
71 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten 171
72 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten 172
73 Certificados ISO 9001 173
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes) 173
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes) 175
74 Impresos del Servicio de Farmacia 176
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de
equipos 176
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad 177
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad 178
Impreso 4 Plan de auditorias 179
Impreso 5 Cuestionario de auditoria 180
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y preventivas 184
75 Cuestionarios de satisfaccioacuten 185
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de Atencioacuten Farmaceacuteutica
a pacientes externos 185
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal meacutedico 187
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal de enfermeriacutea 188
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de praacutecticas tuteladas
189
8 BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip193
I
I Summary
Title
QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT ANALYSIS IN A HOSPITAL PHARMACY SERVICE
CERTIFIED BY THE ISO 9001 REGULATION EIGHT YEARSrsquo EVOLUTION
Introduction
Quality is a key concept today for health services It isnacutet possible to refer to good performance in the health care management of an institution without the existence of a quality management system (QMS) The QMS of an organization is the way in which all the activities carried out by the organization are conducted planned and monitored seeking customer satisfaction
The increasing interest of health organizations for quality has led to accreditation and external evaluation of hospital centres by entities such as The International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) or the European Foundation for Quality Management (EFQM) The UNE-EN-ISO 9001 Regulation is based on managing by processes and therefore it can be applied to any organization or clinical service
The QMS of the Pharmacy Service at La Paz University Hospital (HULP) implemented and certified in 2007 by the UNE-EN-ISO 9001 Regulation could contribute to the continuous improvement of Hospital Pharmacy Service (HPS) processes In addition it could help to preserve and increase Patient Safety (PS) as the QMS participates in the prevention of medication errors at any stage of the pharmacotherapeutic process To evaluate this improvement two methods can be used continuous monitoring using indicators audits and customer satisfaction surveys as well as the follow up of strategic improvement opportunities
Objetives
To analyze the continuous improvement of processes in Pharmacy Service at La Paz-
Cantoblanco-Carlos III University Hospital (HULP) after the implementation of a
Quality Management System according to ISO 9001 Regulation
To address the main objective the following secondary objectives were proposed
1 Describe and analyse the evolution of processes quality and activity indicators as the main tool for monitoring continuous improvement
2 Evaluate the suitability of quality indicators standards
3 Analyse possible relations between results obtained from quality indicators and activity data
II
4 Describe the evolution of results obtained from internal audits in HPS processes
5 Evaluate HPS client satisfaction throughout opinion surveys and detect the main improvement actions developed
6 Describe and analyse corrective and preventive actions developed through QMS evolution and determine their effectiveness
7 Identify the improvement opportunities detected and implemented in the QMS which have contributed to the processes continuous improvement
Results
A retrospective study of 8 years after the QMS certification (2008-2015) was carried
out Main actions of the support processes were described Regarding the Quality
Management process the following were documented and monitored 122
procedures 129 forms 35 job profiles 90 training sheets 54 equipment and facilities
27 meeting minutes of the Quality Committee 52 brochures and information leaflets
as well as the Quality Manual and 7 Welcome Manuals In the Pharmacotherapeutic
Management process the annual evaluations of suppliers showed global scores higher
than 3 (out of 5) so all were classified as to be preserved providers
During the study period 46 quality indicators and 51 activity indicators were managed
Twenty-seven quality indicators and 32 activity indicators were selected In the
analysis by processes the following results were obtained
- In the Pharmaceutical Care process the quality indicator of pharmaceutical
interventions remained above the 8 standard throughout the whole period This
indicator experienced a statistically significant upward trend (p = 0002) In addition it
showed a statistical association with the improvement opportunity related to the
implementation of an electronic prescription in the hospital (p = 0032) The patients
and reconciled drugs activity indicators experienced positive trends with statistical
significance (p = 0014 and p = 0009)
- Regarding the Oncology Pharmacy process the quality indicator referring to the
average cytostatic preparation time stayed below the standard (35 minutes) In the
year 2012 it showed statistically significant downward trend changes in the jointpoint
test (p = 0016) The mean value of validated patients and the annual number of
patients presented significant upward trends (p=0017 and p=0000 respectively) A
correlation between preparation time and annual number of patients (p = 0007)
was found
- None of the five indicators of the Stock Dispensing process from Carruselreg exceeded
the set standard These indicators were non-dispensed drugs (standard 15)
pending to load (standard 2) unpatched (standard 35) pending for reception
III
(standard 7) and code changes (standard 2) The non-replenishment quality
indicator of Pyxisreg remained below the standard (12) except in 2008 That year a
corrective action was developed Since then its trend was very significant descendant
(p = 0000) Pyxisreg replacement activity increased significantly (p = 0040) and had a
correlation with the above-mentioned quality indicator (p = 0010) The indicator
regarding the Teaching process related to the compliance of resident rotations
developed a strong increase with a significant trend change (p = 0015) after an initial
corrective action
- In the Unit Dose process the transcription error reached zero in 2011 thanks to the
implementation of the electronic prescription trolley preparation errors exceeded
the 1 standard on three occasions This led to the opening of the corresponding
corrective actions The ldquodistribution of trolleys on timerdquo was above standard (85)
except for 2008 The validation activity showed significant upward trends in ldquomedical
ordersrdquo and ldquomedication linesrdquo (p = 0005 and p = 0006) The number of ldquodispensing
medicationsrdquo also rose (p = 0040) Correlation between ldquointerventionsrdquo and the
ldquonumber of validated prescription ordersrdquo (p = 0024) was found There was also a
relation between ldquointerventionsrdquo and ldquovalidated medication linesrdquo (p = 0003)
- The quality indicators of Clinical Trials continuously stayed under the standard and
their activity increased with significant trends (p lt005) on dispensing receptions
monitoring visits active trials new trials and closed trials
- The quality indicator of Magistral Formulation after opening an initial corrective
action was kept under control It should be noted that the activity of ldquosterile
preparationsrdquo increased in a very significant way (p = 0000)
- Pharmacotherapeutic Management indicators were kept under the control limits
coverage index (standard 23 days) stock concordance (standard 95) and drugs not
recovered (standard 010) The number of medication loans fluctuated each year
There was a significant increase in the ldquonumber of special medication proceduresrdquo (p =
0009)
- The Haemophilia process required the opening of three corrective actions due to an
over-adjustment of its indicator of ldquoerrors at receptionrdquo (standard 2) This process
experienced a strong increase in the volume of patients (p = 0029)
- The Parenteral Nutrition process showed a high control of the finished product with
the weight control indicator It remained below the standard (35) and showed a
strong downward trend (p = 0026) The indicator of discarded and repeated
parenteral nutritions required the opening of three corrective actions These actions
contributed to a significant reduction of this indicator (p = 0010) and to remain its
value under the standard (08) The preparation activity was significantly reduced (p
= 0004) mainly due to Adult nutritions decrease (p = 0005)
IV
- The four Outpatients quality indicators needed specific corrective actions one in
dispensing errors one in errors on applications usage and two in claimed
medication Due to an initial corrective action percentage of ldquoinformed outpatientsrdquo
reached an upward trend up to 100 (p = 0002) The activities of number of ldquopatients
attendedrdquo and ldquodispensing medicationsrdquo increased significantly (p = 0007) and (p =
0018) Statistical associations were found between them (p = 0000) as well as
between ldquopatients attendedrdquo and ldquopatients informedrdquo (p = 0006)
Analyzing results from processes internal audits a high adequacy to the requirements
was observed mainly in those related to Leadership Oncology Pharmacy Teaching
and Clinical Trials In the rest of the processes it was necessary to set forth corrective
actions to amend the non-conformities found All of them were addressed and
rectified within the established deadlines
The overall satisfaction perceived by outpatients was studied The results obtained by
net satisfaction index (NSI) were classified in the Good satisfaction range The
results obtained after 2012 measured by frequencies were classified in the Very good
satisfaction category Preventive actions were taken in signalling training
information and organizational issues Medical staff satisfaction was initially ranked as
Good satisfaction (NSI) and since 2012 as Very Good satisfaction (frequencies)
Preventive actions were taken in order to facilitate contact and provide information
Nursing staff satisfaction was ranked as Good satisfaction (NSI and frequencies)
Improvement actions were taken regarding correct dispensing and drug safety
information
All 99 improvement actions carried out were analysed 70 corrective actions and 29
preventive actions Ninety-seven were considered effective and the other two were
partially effective They were classified according to their origin internal audits
(n=39) quality indicators (n=17) Quality Committee meetings (n=15) registered
incidents (n=14) customer satisfaction surveys (n=7) external audits (n=4) and safe
practices (n=3)
Nineteen strategic improvement opportunities were developed In general they were
related to electronic prescription incident reporting systems radio frequency
temperature control Pyxisreg expansion computerization of clinical unitrsquos stock
medication reconciliation expansion of pharmaceutical care bar code traceability
Blispackreg re-packer clean room Apostorereg robot automated shift manager and
computerized gravimetric control
Conclusions
1 The use of quality monitoring tools and the detection of strategic improvement opportunities are useful methodologies for analysing the continuous
V
improvement of an HPS after the implementation of a QMS in accordance with the ISO 9001 Regulation
2 The establishment of specific quality and activity indicators of HPS processes has become the most important tool for the monitoring of continuous improvement This improvement can be assessed by calculation of compliance of quality indicators against a standard and the study of trends in activity indicators
3 Quality indicators standards based on historical records and existing bibliography are considered adequate for the correct monitoring of results The adjustment of these standards based on the improvement of the results allows to enhance the continuous improvement of the HPS processes
4 The analysis of the evolution of the activity indicators in relation to the quality indicators of the HPS allows to evidence the increase of the processes efficiency without reducing their degree of quality This higher efficiency has become more evident in indicators of processes such as Pharmaceutical Care Oncology Pharmacy Stock and Pyxisreg Dispensing System Clinical Trials and Outpatients
5 Results obtained in internal audits during the study period show that there is a high compliance of the ISO Regulation requirements in all HPS processes This compliance is deeply related to the immediate opening of improvement actions against each detected non-conformity
6 The customer satisfaction surveys show a high overall satisfaction in all groups studied of HPS clients This satisfaction has been studied in outpatients physicians nursing staff and students on supervised practice The analysis of the contributions made by these clients has resulted in the development of improvement actions for each of these groups These actions mainly covered structural logistical informative and organizational aspects
7 Corrective and preventive actions are described and analysed in a grouped manner according to their origin internal audits quality indicators Quality Committee meetings incidents customer satisfaction surveys external audits and safe practices The greatest number of improvement actions were provided by internal audits followed by quality indicators Almost all of these actions were effective This effectiveness was based on the correction or prevention of the deviation detected at its origin
8 The HPS processes have been positively influenced by strategic improvement opportunities that were established along the study period These improvement opportunities were technological (in prescription storage dispensing reconditioning and elaboration) organizational (conciliation and pharmaceutical care of inpatients and outpatients) methodological (Lean Six Sigma) and related to Patient Safety (reporting systems)
VI
II Resumen
Tiacutetulo
ANAacuteLISIS DE LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE FARMACIA
CERTIFICADO POR LA NORMA ISO 9001 EVOLUCIOacuteN DE 8 ANtildeOS
Introduccioacuten
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio sanitario si no se incorpora un sistema de gestioacuten de la calidad (SGC) Este sistema es la forma en la que se dirigen planifican y controlan todas las actividades que presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente
El creciente intereacutes de las organizaciones sanitarias por la calidad ha provocado una larga carrera hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades como International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o European Foundation for Quality Management (EFQM) La Norma UNE-EN-ISO 9001 estaacute basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo y puede aplicarse a una organizacioacuten o a un servicio
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 podriacutea contribuir a la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Este sistema podriacutea incrementar la Seguridad del Paciente en cualquier fase del proceso farmacoterapeacuteutico al disminuir errores de medicacioacuten Para evaluar esta mejora pueden emplearse dos meacutetodos la monitorizacioacuten continua a traveacutes de indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten y el seguimiento de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Objetivos
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
VII
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
Resultados
Se realizoacute un estudio retrospectivo de los 8 antildeos posteriores a la certificacioacuten del SGC (2008-2015) Se describieron las principales actuaciones de los procesos de soporte En el proceso de Gestioacuten de la Calidad se documentaron y controlaron 122 procedimientos 129 impresos 35 perfiles de puesto de trabajo 90 fichas de formacioacuten 54 equipos e instalaciones 27 actas de reuniones del Comiteacute de Calidad 52 folletos y prospectos informativos asiacute como el Manual de Calidad y 7 Manuales de Bienvenida En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica las evaluaciones anuales de los proveedores mostraron puntuaciones globales superiores a (3 sobre 5) por lo que todos fueron considerados proveedores ldquoa conservarrdquo
En el periodo de estudio se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de actividad Quedaron seleccionados para su estudio 27 indicadores de calidad y 32 indicadores de actividad En su anaacutelisis por procesos se obtuvieron los siguientes resultados
- En el proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica el indicador de calidad de ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo se mantuvo por encima del estaacutendar del 8 durante todo el periodo Este indicador experimentoacute una tendencia ascendente estadiacutesticamente significativa (p=0002) Ademaacutes presentoacute una asociacioacuten estadiacutestica con la oportunidad de mejora relativa a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital (p=0032) Los indicadores de actividad de ldquopacientesrdquo y ldquomedicamentos conciliadosrdquo experimentaron tendencias positivas con significacioacuten estadiacutestica (p=0014 y p=0009)
- En el proceso de Farmacia Oncoloacutegica el indicador de calidad referente al ldquotiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo se mantuvo por debajo del liacutemite superior (35 minutos) En el antildeo 2012 presentoacute cambios de tendencia descendente estadiacutesticamente significativos en la prueba de la jointpoint (p=0016) Mostraron tendencias ascendentes significativas la ldquomedia de pacientes validadosrdquo (p=0017) y el ldquonuacutemero de pacientes anualesrdquo (p=0000) Se encontroacute asociacioacuten entre el ldquotiempo de elaboracioacutenrdquo y el ldquonuacutemero anual de pacientesrdquo (p=0007)
- Ninguno de los cinco indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock relativos a la dispensacioacuten desde el Carruselreg superoacute el liacutemite superior fijado Estos indicadores fueron medicamentos no dispensados (estaacutendar 15) pendientes de cargar (estaacutendar 2) descuadrados (estaacutendar 35) pendientes de recibir (estaacutendar 7) y
VIII
cambios de coacutedigo (estaacutendar 2) El indicador de calidad de no reposicioacuten de Pyxisreg se mantuvo por debajo del estaacutendar (12) salvo en 2008 Dicho antildeo se abrioacute una accioacuten correctora Desde entonces su tendencia fue descendente de modo muy significativo (p=0000) La actividad de reposicioacuten de Pyxisreg aumentoacute significativamente (p=0040) y estuvo asociada al mencionado indicador de calidad (p=0010)
- El indicador del proceso de Docencia relativo al ldquocumplimiento de las rotaciones de residentesrdquo tras una accioacuten correctora inicial desarrolloacute un fuerte incremento con cambio de tendencia significativo (p=0015)
- En el proceso de Dosis Unitaria el ldquoerror de transcripcioacutenrdquo alcanzoacute el cero en 2011 gracias a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica Los errores de ldquopreparacioacuten de carrosrdquo superaron el estaacutendar del 1 en tres ocasiones abrieacutendose acciones correctoras El ldquoreparto de los carros a tiempordquo superoacute el estaacutendar establecido (85) salvo en 2008 La actividad de validacioacuten mostroacute tendencias ascendentes significativas en ldquooacuterdenes meacutedicasrdquo y ldquoliacuteneas de tratamientordquo (p=0005 y p=0006) Tambieacuten ascendioacute el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo (p=0040) Se encontroacute correlacioacuten entre el porcentaje de ldquointervencionesrdquo y el ldquonuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0024) y ldquoliacuteneas de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0003)
- Los indicadores de calidad de Ensayos Cliacutenicos se mantuvieron continuamente bajo el estaacutendar y su actividad se mostroacute incrementada con tendencias significativas (plt005) en dispensaciones recepciones visitas ensayos activos ensayos nuevos y ensayos cerrados
- El indicador de calidad de Formulacioacuten Magistral tras la apertura de una accioacuten correctora inicial se mantuvo bajo el liacutemite de control La actividad de elaboracioacuten de preparados esteacuteriles aumentoacute de modo muy significativo (p=0000)
- Los indicadores de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se mantuvieron bajo los liacutemites de control iacutendice de cobertura (estaacutendar 23 diacuteas) concordancia de stock (estaacutendar 95) y medicamentos no recuperados (estaacutendar 010) El nuacutemero de preacutestamos osciloacute cada antildeo Se incrementoacute significativamente el ldquonuacutemero de traacutemites de medicamentos especialesrdquo (p=0009)
- El proceso de Hemofilia precisoacute la apertura de tres acciones correctoras con motivo del excesivo ajuste de su indicador de ldquoerrores en el registro de entradardquo (estaacutendar 2) Este proceso experimentoacute un fuerte incremento en el volumen de pacientes (p=0029)
- El proceso de Nutricioacuten Parenteral mostroacute un elevado control de producto acabado en el indicador de control de pesada Eacuteste se mantuvo por debajo del estaacutendar (35) y con una fuerte tendencia descendente (p=0026) El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadas y repetidasrdquo precisoacute la apertura de tres acciones correctoras Estas acciones contribuyeron a la reduccioacuten significativa del indicador (p=0010) y a mantenerlo controlado bajo el estaacutendar (08) Se redujo significativamente la actividad de elaboracioacuten (p=0004) por descenso en las nutriciones de adultos (p=0005)
IX
- Los cuatro indicadores de calidad de Pacientes Externos precisaron aperturas puntuales de acciones correctoras una en ldquodispensaciones erroacuteneasrdquo otra en ldquoerrores en el uso en la aplicacioacutenrdquo y dos en ldquomedicacioacuten reclamadardquo Debido a una accioacuten correctora inicial el porcentaje de ldquopacientes externos informadosrdquo alcanzoacute una tendencia ascendente hasta el 100 (p=0002) El nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo y de ldquodispensacionesrdquo se incrementaron significativamente (p=0007 y p=0018) Se encontroacute asociacioacuten estadiacutestica entre ambos (p=0000) asiacute como entre los ldquopacientes atendidosrdquo y los ldquoinformadosrdquo (p=0006)
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos se observa una elevada adecuacioacuten a los requisitos establecidos preferentemente en las relativas a la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de procesos fue necesaria la apertura de acciones correctoras para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas Todas ellas fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos
Se estudioacute la satisfaccioacuten global percibida por los pacientes externos Los resultados obtenidos por ldquoiacutendice neto de satisfaccioacutenrdquo (NSI) se encontraron en el rango de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo Los resultados obtenidos a partir de 2012 por el meacutetodo de frecuencias se encontraron en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo Se realizaron acciones preventivas en sentildealizacioacuten formacioacuten informacioacuten y organizativas La satisfaccioacuten del personal meacutedico se clasificoacute como ldquoBuenardquo (NSI) inicialmente y a partir de 2012 como ldquoMuy buenardquo (frecuencias) Se desarrollaron acciones preventivas relativas a facilitar el contacto y facilitar informacioacuten La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea se engloboacute como ldquoBuenardquo (NSI y frecuencias) Se abrieron acciones de mejora en cuanto a dispensacioacuten correcta e informacioacuten sobre seguridad de medicamentos
Asimismo se analizaron las 99 acciones de mejora desarrolladas 70 acciones correctoras y 29 preventivas Noventa y siete se consideraron ldquoEfectivasrdquo y dos resultaron ldquoParcialmente efectivasrdquo Se clasificaron seguacuten su origen auditoriacuteas internas (n=39) indicadores de calidad (n=17) reuniones del Comiteacute de Calidad (n=15) incidencias registradas (n=14) estudios de satisfaccioacuten (n=7) auditoriacuteas externas (n=4) y praacutecticas seguras implantadas (n=3)
Las 19 oportunidades de mejora estrateacutegicas desarrolladas de modo general fueron prescripcioacuten electroacutenica programas de notificacioacuten de incidentes control de temperaturas por radiofrecuencia ampliacioacuten de Pyxisreg informatizacioacuten de botiquines conciliacioacuten de la medicacioacuten ampliacioacuten de la atencioacuten farmaceacuteutica trazabilidad con coacutedigo de barras reenvasadora Blispackreg sala blanca robot Apostorereg gestor automatizado de turnos y control gravimeacutetrico informatizado
Conclusiones
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC conforme a la Norma ISO 9001
X
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten) organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente (programas de notificacioacuten)
XI
III Abreviaturas
AF Atencioacuten farmaceacuteutica
CC Control de calidad
CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud
CT Calidad total
EC Ensayos cliacutenicos
EEUU Estados Unidos
EFQM European Foundation for Quality Management
FAD Fundacioacuten Avedis Donabedian
FADA Fundacioacuten para la Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial
FH Farmacia Hospitalaria
FM Foacutermulas Magistrales
HULP Hospital Universitario La Paz-Hospital de Cantoblanco-Hospital Carlos III
ISO International Organization for Standardization
JC Joint Commission
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
LCI Liacutemite de control inferior
LCS Liacutemite de control superior
REDER Resultados-Enfoque-Despliegue-Evaluacioacuten-Revisioacuten
SEFH Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria
SFH Servicio de Farmacia Hospitalaria
SGC Sistema de Gestioacuten de la Calidad
UE Unioacuten Europea
XII
IV Glosarioi
Accioacuten correctora
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten indeseable existente para impedir su repeticioacuten
Accioacuten preventiva
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten no deseable para prevenir que se produzca
Acreditacioacuten
Procedimiento a traveacutes del cual un organismo autorizado reconoce formalmente que
una organizacioacuten es competente para la realizacioacuten de una determinada actividad de
evaluacioacuten de la conformidadii
Auditoriacutea
Proceso sistemaacutetico independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar queacute disposiciones previamente
establecidas se llevan realmente a cabo y son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos
Autorizacioacuten
Reconocimiento de una institucioacuten persona juriacutedica o actividad que reuacutene en una serie
de caracteriacutesticas de tipo administrativo de caraacutecter obligatorio ante un organismo o
autoridad gubernamental seguacuten una norma que estaacute regulada por ley decreto orden
o reglamentoiexclError Marcador no definido
Certificacioacuten
Determinacioacuten independiente por una entidad externa de reconocido prestigio de la
conformidad de un producto proceso o servicio respecto a cierta normaiexclError Marcador no
efinido
i Definiciones facilitadas por la consultora Tecnoquality Consulting SL para la implantacioacuten del sistema
de gestioacuten de la calidad del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz en 2007 salvo notas
ii Asociacioacuten Espantildeola para la Calidad Disponible en httpswwwaeceswebguestcentro-
conocimientojoint-commission [consultado el 01032017]
XIII
Incidencia
Situacioacuten accidental y excepcional que pone de manifiesto una desviacioacuten que
interfiere en las actividades y que no puede ser controlada por medios tales como
indicadores de calidad o auditoriacuteas internas Por esta razoacuten debe ser objeto de un
tratamiento especiacutefico para su comunicacioacuten anaacutelisis de causas y buacutesqueda de las
soluciones maacutes adecuadas
Indicador
Magnitud del comportamiento de un paraacutemetro sobre el que existe una metodologiacutea
concreta de caacutelculo para su control y seguimiento
Indicador de actividad
Instrumento de medicioacuten que tiene como objetivo medir la evolucioacuten de los procesos
productivos de una organizacioacuten
Indicador de calidad
Instrumento de medicioacuten de caraacutecter tangible y cuantificable que permite evaluar la
calidad de los procesos productos y servicios para asegurar la satisfaccioacuten de los
clientes Mide el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una
determinada actividad o procesoiii
Instruccioacuten teacutecnica
Tambieacuten llamada ldquoinstruccioacuten de trabajordquo es un procedimiento en el que se explica y
se describe con detalle la metodologiacutea de realizacioacuten de un procesoiv
Manual de Calidad
Documento en el que se recoge y establece el Sistema de Gestioacuten de Calidad de una
organizacioacuten o servicio y en donde se marcan los criterios y procedimientos que
garantizan el cumplimiento de sus principios de calidad
iii Definicioacuten de la consultora ISOTools Excellencereg en httpswwwisotoolsorg20150330que-son-
los-indicadores-de-calidad [citado el 01032017]
iv Definicioacuten de la consultora Grupo ACMS Consultores en
httpswwwgrupoacmscomconsultoraque-son-las-instrucciones-tecnicas-en-la-norma-iso-9001
[citado el 01032017]
XIV
Normalizacioacuten
Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas con el objetivo de
conseguir una ordenacioacuten oacuteptima en un determinado contexto O tambieacuten regulacioacuten
o puesta en orden de aquello que no lo estaba
No conformidad
Incumplimiento de un requisito especificado
Oportunidad de mejora
Diferencia detectada en la organizacioacuten entre una situacioacuten real y una situacioacuten
deseada La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso producto servicio
recurso sistema habilidad competencia o aacuterea de la organizacioacutenv
Perfil de puesto de trabajo
Documento en el que se especifican las cualidades a nivel de formacioacuten y experiencia
que debe reunir un empleado para su incorporacioacuten a un puesto especiacutefico
Plan de verificacioacuten y mantenimiento
Documento en el que se reflejan las diferentes actividades programadas para asegurar
la adecuada verificacioacuten y mantenimiento de equipos e instalaciones
Plan de auditorias
Documento en el que se refleja el conjunto de aacutereas que se van a auditar asiacute como las
fechas previstas para ello y el nombre del auditor que se va a encargar de las mismas
Plan de formacioacuten
Documento en el que se reflejan las acciones formativas a ofrecer al colectivo de
empleados en base a los objetivos establecidos
Poliacutetica de Calidad
Directrices y objetivos generales relativos a la calidad definidos por el Jefe de Servicio
v Nota En este trabajo se emplearaacute este teacutermino desde el punto de vista de la ldquooportunidadrdquo estrateacutegica
del diagrama de Dificultades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO)
XV
Procedimiento
Documento donde se establece el conjunto de pasos cronoloacutegicos y los requisitos a
seguir para la realizacioacuten de una actividad determinada que tenga influencia en la
calidad de los productos y servicios
Proceso
Organizacioacuten de personas procedimientos y medios fiacutesicos que en trabajo coordinado
y secuencial son necesarios para lograr un resultado final concreto
Producto
Resultado de una actividad o proceso
Sistema de Gestioacuten de la Calidad (SGC)
Conjunto de normas organizaciones procesos procedimientos recursos y
responsabilidades establecidos para llevar a cabo la determinacioacuten y aplicacioacuten de la
poliacutetica de calidad
Tendencia
Prevalencia de ciertas conductas en los datos registrados sobre las demaacutes
XVI
V Iacutendice de tablas
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten
2014) 10
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001 14
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario 15
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de
temperatura 54
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten 60
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un
proceso 61
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos 64
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 66
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5) 75
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos 77
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados 78
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos 80
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados 81
XVII
VI Iacutendice de figuras
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967) 1
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993) 2
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA 2
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008) 3
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001) 3
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989) 4
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014) 5
Figura 8 Modelo EFQM 11
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM 12
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26 15
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto 18
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO 19
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia 38
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP
elaborado en 2006 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia 43
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I) 47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II) 48
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015) 50
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia 51
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos
(extracto) 53
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros
con la filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital
Universitario La Paz (1996-1997) 149
XVIII
VII Iacutendice de graacuteficas
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas 82
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos 83
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados 83
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada 84
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 85
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos 86
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica86
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico 87
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 88
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 89
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 90
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 91
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 92
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 92
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg 93
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 94
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 95
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 96
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 96
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria 97
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas 97
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas 98
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente
cumplimentadas 99
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 99
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC 100
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos 100
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten 101
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF 101
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos 102
XIX
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos 102
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC 103
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 104
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos 104
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles 105
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas 105
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten
Magistral 106
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 107
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura 108
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 109
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad 109
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 110
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros 111
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 112
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten 112
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 113
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 114
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas 114
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias 115
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos 115
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos) 116
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 117
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos 118
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos119
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados 119
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos 120
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos 121
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos 121
XX
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de
Pacientes Externos 122
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico
en Pacientes Externos 122
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten 123
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica 124
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg 124
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia 125
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria 125
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos126
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral 126
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad 127
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 128
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos 129
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes
externos 130
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico131
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea 132
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas 133
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas 134
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen 135
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo 135
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos 136
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital 137
INTRODUCCIOacuteN
Introduccioacuten
1
1 INTRODUCCIOacuteN
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad
El concepto de calidad ha cambiado a lo largo de los antildeos El ldquocontrol de calidadrdquo (CC)
hasta llegar al siglo XX se realizaba principalmente por los propios obreros o
trabajadores denominaacutendose ldquoControl de calidad del operariordquo Posteriormente se
introdujeron figuras que controlaban la calidad del trabajo de estos operarios como
por ejemplo los capataces hasta lo que conocemos como el CC de la era moderna
A principios del siglo XX se comenzoacute a utilizar de maneras diversas el teacutermino de
ldquocalidadrdquo Es Walter Andrew Shewhart (figura 1) quien disentildeoacute una sistemaacutetica
originada en datos estadiacutesticos mediante la cual controlaba variables relacionadas con
el CC La principal herramienta de esta sistemaacutetica eran los ldquocuadros de controlrdquo1
Shewhart fue considerado posteriormente el padre de la calidad moderna
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967)
A principios de los antildeos 40 se publicaron una serie de trabajos como los ldquoestaacutendares
Zrdquo o ldquoestaacutendares de la guerrardquo que trabajaban sobre una distribucioacuten estadiacutestica
normal enfocando el uso de los ldquocuadros de controlrdquo para el anaacutelisis de datos y su
aplicacioacuten durante la produccioacuten
El control estadiacutestico de la calidad cobroacute importancia tras la Segunda Guerra Mundial
establecieacutendose las primeras normas de calidad su terminologiacutea y los meacutetodos para
buscar las causas de los defectos Este CC consistiacutea en la comprobacioacuten de la
conformidad del producto respecto a las especificaciones de su disentildeo Asimismo se
buscaban las causas de la variabilidad para establecer meacutetodos de correccioacuten y de
prevencioacuten William Edwards Deming (figura 2) que habiacutea estado trabajando en Japoacuten
era un buen conocido de los estudios de Shewhart
Introduccioacuten
2
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993)
Deming establecioacute el ciclo de mejora continua ldquoPlanificar-Hacer-Verificar-Actuarrdquo
(PHVA) o ldquoPlan-Do-Check-Actrdquo (PDCA) en la versioacuten inglesa2 (figura 3)
Es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos basada en un
concepto ideado por Shewhart
Planificar identificar necesidades establecer objetivos programar actividades
Hacer llevar a cabo lo planificado seguir la secuencia de actividades recabar
informacioacuten y evidencias
Verificar revisar evidencias evaluar cumplimiento y comprobar resultados
Actuar analizar resultados identificar oportunidades retroalimentar y
proponer cambios
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA
Introduccioacuten
3
Otro maestro de la calidad fue Joseph Moses Juran (figura 4) que trabajoacute sobre la
gestioacuten de la calidad en lo que eacutel llamoacute ldquoTrilogiacutea de Juranrdquo Este autor dividioacute el
proceso de gestioacuten de la calidad en tres etapas planificacioacuten de la calidad control de
la calidad y mejora de la calidad
En su concepto de calidad era necesario identificar quieacutenes eran los clientes y conocer
sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas Finalmente era
preciso evaluar si se lograba su satisfaccioacuten actuando allaacute donde fuera necesario3
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008)
Otro autor a destacar en materia de calidad fue Philip Bayard Crosby (figura 5) un
empresario estadounidense que contribuyoacute a la Teoriacutea Gerencial y a las praacutecticas de la
gestioacuten de la calidad Es conocido por su principio ldquohacerlo correctamente a la
primerardquo (ldquodoing it right the first timerdquo) y su teoriacutea ldquoCero Errores Para ello era
necesario introducir la cultura de prevencioacuten del error Este autor se centroacute en elevar
las expectativas de la gestioacuten motivar y concienciar a los trabajadores por la calidad
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001)
Introduccioacuten
4
La mejora de la calidad de Crosby ya iniciada por Juran consistiacutea en 14 pasos
1 Asegurarse de que la Direccioacuten esteacute comprometida con la calidad
2 Formar equipos para la mejora de la calidad con representantes de cada
departamento
3 Determinar coacutemo analizar el doacutende se presentan los problemas de calidad
actuales y potenciales
4 Evaluar el coste de la calidad y explicar su utilizacioacuten como una herramienta de
gestioacuten
5 Incrementar la informacioacuten acerca de la calidad y el intereacutes personal de todos los
empleados
6 Tomar medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de
los pasos previos
7 Instituir una comisioacuten para el programa ldquocero defectosrdquo
8 Instruir a todos los empleados para que cumplieran con su parte en el programa
de mejora de la calidad
9 Organizar una ldquoJornada de los cero defectosrdquo para que todos los empleados
percibieran que habiacutea habido un cambio
10 Estimular a los individuos para que se fijasen metas de mejora para siacute mismos y
para sus grupos
11 Estimular al personal para que comunicase a la Direccioacuten los obstaacuteculos que
encontraba en la prosecucioacuten de sus metas de mejora
12 Reconocer y valorar a aquellos que participasen activamente en el programa
13 Establecer consejos de calidad a fin de mantener informado al personal de forma
regular
14 Enfatizar que el programa de mejora de la calidad no finaliza nunca4
Kaoru Ishikawa (figura 6) fue un profesor japoneacutes de Administracioacuten y Direccioacuten de
Empresas verdaderamente experto en el control de calidad cuyo aporte fue la
implementacioacuten de sistemas de calidad adecuados al valor del proceso en la empresa
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989)
Introduccioacuten
5
Tuvo una gran influencia con su meacutetodo de anaacutelisis de los problemas de la calidad la
ldquoespina de pescadordquo ldquoDiagrama de Ishikawardquo o ldquoDiagrama causa-efectordquo resaltando
la importancia de los problemas de comunicacioacuten de las empresas y a la capacitacioacuten
de los empleados5 En 1952 Japoacuten entroacute en la International Standard Organization
(ISO) asociacioacuten internacional creada con el fin de fijar los estaacutendares para las
diferentes empresas y productos Ishikawa se incorporoacute a la misma en 1960
Armand Feigenbaum (figura 7) en 1956 creoacute la filosofiacutea del ldquoControl de calidad totalrdquo
Estaba basada en un modelo de vida corporativa o modo de gestionar una
organizacioacuten Con este autor se introdujeron los teacuterminos ldquogarantiacutea de calidadrdquo o
ldquogestioacuten de calidad totalrdquo Defendiacutea que no soacutelo era necesario identificar las fuentes
del error sino que tambieacuten era preciso incorporar la calidad a todas las fases del
proceso e implicar a todos los profesionales que interveniacutean en ellas buscando
mejorar los procesos de manera cotidiana Asimismo puso de relieve la importancia
del cliente y la necesidad de lograr su satisfaccioacuten merced a mejorar continuamente
los productos y servicios Se le considera responsable del teacutermino ldquocalidad totalrdquo (CT)
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014)
Los principios de la CT incluiacutean
Ejemplaridad de la Direccioacuten
Preocupacioacuten por la mejora continua
Evaluacioacuten y planificacioacuten de la calidad
Raacutepida circulacioacuten de la informacioacuten
Incorporacioacuten del punto de vista del cliente
Importancia del cliente interno
Como ha quedado de manifiesto el concepto de calidad ha evolucionado hasta
convertirse en una forma de gestioacuten que introduce el concepto de mejora continua en
cualquier organizacioacuten y en todos sus niveles afectando a todas las personas y a todos
Introduccioacuten
6
los procesos6 La calidad no se limita a un aspecto sino que incluye la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
12 La calidad en la asistencia sanitaria
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios La Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMS) la define como ldquoun alto nivel de excelencia profesional un
uso eficiente de los recursos un miacutenimo de riesgos para el paciente y un impacto final
en la saludrdquo8
Avedis Donabedian en 1980 definioacute la calidad de la atencioacuten sanitaria como ldquoaquella
que se espera que pueda proporcionar al usuario el maacuteximo y maacutes completo bienestar
despueacutes de valorar el balance de ganancias y peacuterdidas que pueden acompantildear el
proceso en todas sus partesrdquo9
Maacutes tarde en 1989 la ISO definioacute como calidad ldquoel grado en que las caracteriacutesticas de
un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado10
La calidad es considerada actualmente una variable esencial por la mayoriacutea de las
organizaciones No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio
sanitario si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad Hay
suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia cliacutenica y econoacutemica11 Por ello desde hace antildeos las distintas
organizaciones internacionales y nacionales han mostrado un elevado intereacutes por
lograr un alto grado de calidad en la asistencia sanitaria
La crisis econoacutemica de los uacuteltimos antildeos limitoacute los recursos financieros disponibles y
puso en peligro la capacidad de los Estados Miembros para proporcionar acceso
universal a una asistencia sanitaria de calidad La Comisioacuten Europea en un informe
elaborado en 2014 sobre el ldquoEstado de la Sanidad en los Estados Miembrosrdquo haciacutea
alusioacuten a que los sistemas de salud europeos en la uacuteltima deacutecada se habiacutean enfrentado
a problemas crecientes coste de la asistencia sanitaria envejecimiento de la poblacioacuten
asociado con un aumento de las enfermedades croacutenicas y creciente plurimorbilidad
Esta situacioacuten conduciacutea a una creciente demanda de atencioacuten sanitaria escasez y
distribucioacuten desigual de profesionales de la salud desigualdades en salud y
desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria Por todo ello los Estados
Miembros apelaban a un aumento de la eficiencia en el uso de los recursos existentes
y a desarrollar servicios de salud de alta calidad Los sistemas debiacutean ser capaces de
adaptarse eficazmente a los ambientes cambiantes abordando desafiacuteos significativos
con recursos limitados12
En Espantildea la Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud ya
reflejaba la necesidad de aplicar en una organizacioacuten sanitaria la gestioacuten de la
calidad13 El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad lo plasmoacute en el Plan de
Introduccioacuten
7
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010 En el mismo se incorporaba el
desarrollo de estrategias y medidas para fomentar la excelencia de los profesionales y
de la organizacioacuten sanitaria puacuteblica tanto en los aspectos teacutecnicos como en los
conocimientos cientiacuteficos Es decir todas aqueacutellas que han de traducirse en una
praacutectica cliacutenica asistencial de alto nivel El objetivo esencial de estas estrategias era
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia maacutes personalizada y maacutes centrada en
las necesidades particulares del paciente y del usuario14
En la Comunidad de Madrid el compromiso con la calidad asistencial se establecioacute con
la creacioacuten de la Subdireccioacuten General de Calidad Asistencial en 2005 Actualmente
esta Subdireccioacuten pertenece a la Direccioacuten General de Coordinacioacuten de la Atencioacuten al
Ciudadano y Humanizacioacuten de la Asistencia Sanitaria15 Este organismo impulsa
estrategias ligadas a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente tanto en
Atencioacuten Primaria como Especializada16
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito
sanitario
El objetivo de gestionar la calidad es progresar en la mejora continua17 El sistema de
gestioacuten de la calidad (SGC) de una organizacioacuten es la forma en la que se dirigen
planifican y controlan todas las actividades que estaacuten relacionadas con la calidad que
presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente18
Los SGC estaacuten basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo siendo un ldquoprocesordquo un conjunto
de actividades mutuamente relacionadas que van aportando valor mientras se presta
un servicio Estas actividades transforman unos elementos de entrada en unos
resultados
El funcionamiento de un SGC parte de la creacioacuten de un ldquoequipo de mejorardquo con
objetivos bien definidos claros y concisos Debe incluir entre 6 y 10 miembros
coordinados entre siacute de muacuteltiples disciplinas formados conceptual y
metodoloacutegicamente en calidad Ademaacutes debe contar con fuentes de informacioacuten y
circuitos definidos asiacute como con una sistemaacutetica de trabajo establecida cronograma
reuniones perioacutedicas etc9
Las organizaciones se ven obligadas a disponer de un SGC que asegure la atencioacuten
permanente a este atributo de la atencioacuten sanitaria Eacutestas deben ponerlo de
manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de
imagen externa Este intereacutes de las organizaciones ha provocado una larga carrera
hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades que
puedan evidenciarlo ISO19 Comisioacuten Conjunta de Acreditacioacuten de Organizaciones de
Salud (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO)20 o
Introduccioacuten
8
la Fundacioacuten Europea para la Calidad (European Foundation for Quality Management
EFQM)21
Estas organizaciones se basan en los mismos principios de excelencia o de calidad
total que incluyen aspectos como la orientacioacuten al cliente el liderazgo la
participacioacuten de las personas (clientes externos e internos de la organizacioacuten) la
gestioacuten por procesos la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos
Los SGC que proponen estas entidades se fundamentan en las siguientes premisas
Son procesos de evaluacioacuten externa basados en normas criterios o estaacutendares
puacuteblicos cuyo propoacutesito es mejorar la calidad de los servicios que prestan
Sus normas son renovadas y puestas al diacutea de manera regular por una
organizacioacuten con capacidad de generar consenso
Sus modelos son voluntarios aunque en los sistemas sanitarios de financiacioacuten
puacuteblica empiezan a ser obligatorios en algunos paiacuteses
Son instrumentos de mejora de la calidad en siacute mismos ya que los estaacutendares
son una guiacutea para el disentildeo estructural y la organizacioacuten funcional de los
servicios Estas cualidades los convierte en un elemento de utilidad para las
administraciones sanitarias y los responsables de las mismas
Estaacuten orientados a la mejora continua teniendo una misioacuten incentivadora de la
calidad
Son un elemento de prestigio seguridad y de responsabilidad social8
131 Modelo JCAHO
La Joint Commission (JC) es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de lucro que
fue fundada en 1951 Persigue mejorar continuamente la asistencia sanitaria en
colaboracioacuten con otras partes interesadas mediante la evaluacioacuten de las
organizaciones sanitarias e inspiraacutendolas a destacar en cuanto a proporcionar una
atencioacuten segura y eficaz de la maacutes alta calidad La JC evaluacutea y acredita a maacutes de 21000
organizaciones y programas de atencioacuten meacutedica en los Estados Unidos incluyendo
hospitales En 1996 nace la Joint Commission International (JCI) que es una divisioacuten
que acredita y certifica organizaciones sanitarias a nivel internacional Para asegurar la
aplicabilidad internacional de los estaacutendares eacutestos se consensuan por un grupo de
expertos y liacutederes de opinioacuten de los cinco continentes El proceso de evaluacioacuten de la
JCI estaacute disentildeado para adaptase a las caracteriacutesticas legales religiosas y culturales de
cada paiacutes22 En Espantildea la acreditacioacuten por la JCI es promovida por la Fundacioacuten para la
Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial (FADA) que es una organizacioacuten sin aacutenimo de
lucro creada en 2006
Introduccioacuten
9
Beneficios de la acreditacioacuten JCI
Estaacute centrada en la atencioacuten al paciente
Fomenta la cultura de seguridad del paciente
Evaluacutea todos los aspectos de la gestioacuten
Supone un importante instrumento de mejora para la organizacioacuten
Ofrece un reconocimiento internacional de la atencioacuten que dispensa el centro
El manual de acreditacioacuten de hospitales se publicoacute a nivel internacional en 1999 y
actualmente estaacute vigente su quinta edicioacuten (2014) Este programa cubre todos los
servicios prestados por el hospital incluyendo las consultas de atencioacuten ambulatoria y
los laboratorios hospitalarios Es vaacutelido para hospitales tanto puacuteblicos como privados
Incluye un conjunto de indicadores para el benchmarkingvi entre hospitales de los que
cada hospital puede seleccionar los que maacutes le convengan El manual de estaacutendares
contiene las siguientes funciones (tabla 1)23
vi Se entiende por benchmarking a la teacutecnica de gestioacuten que consiste en tomar como referencia los
mejores aspectos o praacutecticas de otras organizaciones y adaptarlos a la propia organizacioacuten agregaacutendoles
mejoras
Introduccioacuten
10
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten 2014)24
Estaacutendares centrados en el
paciente
Estaacutendares centrados en la
organizacioacuten
Estaacutendares para Hospitales
Universitarios
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Gestioacuten y mejora de la calidad
Educacioacuten de profesionales meacutedicos
Accesibilidad y continuidad de la atencioacuten
Prevencioacuten y control de la infeccioacuten
Programas de investigacioacuten con seres humanos
Derechos del paciente y de su familia
Oacuterganos de gobierno liderazgo y decisioacuten
Evaluacioacuten del paciente Gestioacuten y seguridad de las instalaciones
Atencioacuten al paciente Formacioacuten y cualificacioacuten del personal
Anestesia y atencioacuten quiruacutergica
Gestioacuten de la informacioacuten
Gestioacuten y uso del medicamento
Educacioacuten del paciente y de su familia
132 Modelo EFQM
El modelo EFQM surge en la deacutecada de los 80 de la fundacioacuten europea que lleva su
nombre y es un referente en el aacutembito de la Unioacuten Europea (UE) El Premio Europeo a
la Calidad establecido por esta organizacioacuten se ha convertido en una referencia para
muchas empresas puacuteblicas de los diferentes paiacuteses miembros de la UE Esta fundacioacuten
define el modelo EFQM de Calidad y Excelencia como viacutea para la autoevaluacioacuten y la
determinacioacuten de los procesos de mejora continua en entornos empresariales tanto
privados como puacuteblicos
Los principales conceptos que conforman el modelo EFQM son los siguientes
Orientacioacuten hacia los resultados
Orientacioacuten al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestioacuten por procesos
Desarrollo e implicacioacuten de las personas
Proceso continuo de aprendizaje innovacioacuten y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organizacioacuten
Introduccioacuten
11
El eje fundamental del modelo EFQM es la autoevaluacioacuten orientada al
establecimiento de planes de mejora continua Para ello el modelo identifica nueve
criterios que se agrupan en dos conjuntos agentes facilitadores y resultados (figura 8)
A traveacutes de estos criterios se evidencia la relacioacuten entre ambos grupos A su vez se
facilita la innovacioacuten y mejora dirigida a satisfacer las necesidades y expectativas de los
grupos de intereacutes
Figura 8 Modelo EFQM
Dentro del modelo EFQM el ldquoesquema REDERrdquo (Resultados-Enfoque-Despliegue-
Evaluacioacuten-Revisioacuten) es una herramienta que nos permite evaluar el rendimiento de la
organizacioacuten Para ello establece una puntuacioacuten maacutexima para cada uno de los agentes
y resultados (figura 9)
Introduccioacuten
12
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM
Los diferentes conceptos identificados por el esquema loacutegico REDER son
Queacute resultados queremos alcanzar a nivel econoacutemico operativo y de
percepcioacuten
Queacute enfoques planificaremos y desarrollaremos para lograr estos resultados
Coacutemo realizaremos el despliegue de los enfoques para lograr una adecuada
implantacioacuten
Evaluar y revisar los enfoques definidos en base a los resultados
La Excelencia implica ir a maacutes allaacute de lo esperado La organizacioacuten no espera
simplemente alcanzar unos determinados resultados sino reenfocarlos en base a la
evaluacioacuten continua en liacutenea con las prioridades estrateacutegicas de organizacioacuten21
133 Modelo ISO
Generalidades de las Normas ISO
ISO es una organizacioacuten internacional no gubernamental e independiente creada en
Londres en 1947 por delegados de 25 paiacuteses con la intencioacuten de facilitar la
coordinacioacuten y unificacioacuten internacional de las normas industriales Actualmente en
ella participan miembros de 164 paiacuteses y tiene su sede en Ginebra (Suiza) Los
miembros que la componen son expertos que comparten conocimientos y desarrollan
estaacutendares internacionales de aplicacioacuten voluntaria basados en el consenso y
relevantes para el mercado Ademaacutes deben apoyar la innovacioacuten y proporcionar
soluciones a los retos globales ISO ha publicado 21532 Normas Internacionales y
documentos relacionados que abarcan casi todas las industrias desde la tecnologiacutea
hasta la seguridad alimentaria la agricultura y la sanidad
Introduccioacuten
13
Los estaacutendares internacionales ISO garantizan que los productos y servicios sean
seguros fiables y de buena calidad Para las empresas son herramientas estrateacutegicas
que reducen los costes al minimizar los errores y desperdicios aumentando la
productividad Las normas ISO representan un conjunto de normas de aseguramiento
de la calidad destinada a dar confianza al cliente respecto a la satisfaccioacuten de sus
necesidades25
Los principios baacutesicos para certificar el sistema de calidad seguacuten las Normas ISO son
Decir lo que se hace
Hacer lo que se dice
Poderlo demostrar
Las Normas ISO se reuacutenen en tres grandes grupos calidad (normas 9000)
medioambiente (normas 14000) y otras normas de gestioacuten (seguridad de la
informacioacuten gestioacuten de riesgos seguridad alimentaria gestioacuten energeacutetica etc)
La Norma UNE-EN-ISO 9001
La Norma UNE-EN-ISO 9001 de ldquoSistemas de Gestioacuten de la Calidad Requisitosrdquo es una
de las normas ldquo9000rdquo La versioacuten original de la Norma 9001 data del antildeo 1987 y desde
entonces fue evolucionando En 1994 se realizoacute la primera revisioacuten Posteriormente
en el antildeo 2000 experimentoacute una segunda revisioacuten (ISO 90012000) En el antildeo 2008
volvioacute a ser modificada por el Comiteacute Teacutecnico experimentando cambios menores (ISO
90012008) Finalmente en 2015 todas las Normas ISO tuvieron un cambio relevante
unificaacutendose en la llamada ldquoestructura de alto nivelrdquo (ISO 90012015)
Las Normas ISO internacionales son distribuidas oficialmente en Espantildea por la entidad
Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten (AENOR) Este organismo ademaacutes
de editar normas realizar formacioacuten y certificar organizaciones acredita a otras
entidades capacitaacutendolas para ser tambieacuten empresas de certificacioacuten26
Las Normas 90012000 y 2008 contienen ambas la misma estructura dividida en 8
principios Se diferencian entre otros aspectos en que la Norma de 2008 clarifica
teacuterminos y proporciona mayor facilidad de uso ademaacutes de mejorar su compatibilidad
con la ISO 140012004 En adelante cuando se mencione ldquoNorma ISO 9001rdquo iraacute
referido a la ldquoNormardquo
Esta Norma UNE-EN-ISO 9001200826 que en lo sucesivo se mencionaraacute
abreviadamente como ldquoISO 9001rdquo especifica los requisitos generales necesarios para la
implantacioacuten de un sistema de gestioacuten de la calidad eficaz y capaz de dar cumplimiento
a las necesidades del cliente (tabla 2)
Introduccioacuten
14
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001
0- Introduccioacuten
1- Objeto y campo de aplicacioacuten
2- Normas para consulta
3- Teacuterminos y definiciones
4- Sistema de gestioacuten de la calidad
5- Responsabilidad de la Direccioacuten
6- Gestioacuten de los recursos
7- Realizacioacuten del producto
8- Medicioacuten anaacutelisis y mejora
Entre los principios baacutesicos del SGC que propone la Norma destaca
Estar orientada a aumentar la satisfaccioacuten de sus clientes mediante el
cumplimiento de unos requisitos
Poseer un enfoque basado en procesos convertir entradas en salidas y las
salidas de un proceso pueden ser las entradas de otro
Apoyarse indiscutiblemente en el liderazgo a traveacutes del compromiso de la
Direccioacuten
Fomentar la implicacioacuten de personal promoviendo su formacioacuten continuada
Buscar la mejora continua y su medicioacuten a traveacutes de distintas herramientas
como indicadores auditoriacuteas estudios de satisfaccioacuten y anaacutelisis de no
conformidades con el consecuente desarrollo de acciones correctoras y
preventivas
Los requisitos principales de la Norma son Responsabilidad de la Direccioacuten Gestioacuten de
los Recursos Realizacioacuten del producto y Medicioacuten anaacutelisis y mejora quedan
incorporados en el ciclo de mejora continua (PHVA) seguacuten el modelo de la figura 10
Introduccioacuten
15
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26
Un resumen comparativo de los tres SGC descritos se encontrariacutea descrito en la tabla
3
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario
JCAHO EFQM ISO Evaluacioacuten Acreditacioacuten
(externa)
Autoevaluacioacuten
(interna)
Certificacioacuten
(externa) Aacutembito
Toda la
organizacioacuten
Toda la
Organizacioacuten o
servicio
Toda la
organizacioacuten o un
servicio
Eacutenfasis Seguridad Satisfaccioacuten
clientes y
empleados
Variabilidad
(documentacioacuten
procesos)
Orientacioacuten Sanitaria Empresarial Empresarial
Metodologiacutea Criterios
Estaacutendares
Indicadores
Comparacioacuten con
un modelo
(criterios)
Manual calidad
Procedimientos
Introduccioacuten
16
14 Herramientas para la mejora de la calidad
La metodologiacutea de evaluacioacuten y mejora de la calidad se apoya en muacuteltiples
herramientas tanto cuantitativas como cualitativas27
Las denominadas ldquoSiete herramientas baacutesicas de la calidadrdquo fueron propuestas en
1968 por Ishikawa Constituyen un conjunto de teacutecnicas estadiacutesticas sencillas que no
requieren de un conocimiento experto para ser aplicadas en los procesos de equipo
por los ciacuterculos de calidad Pueden ser descritas geneacutericamente como meacutetodos para la
mejora continua y la solucioacuten de problemas
Las siete herramientas de la calidad que proponiacutea este autor eran5
Diagrama causa-efecto o Diagrama de Ishikawa
Hoja de comprobacioacuten o de verificacioacuten
Graacuteficos de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersioacuten
Estratificacioacuten
El eacutexito de estas teacutecnicas radica en la capacidad que han demostrado para ser
aplicadas en un amplio rango de problemas desde el control de calidad hasta las aacutereas
de produccioacuten marketing y administracioacuten Las organizaciones de servicios tambieacuten
son susceptibles de aplicarlas aunque su uso comenzara en el aacutembito industrial28
Las ldquoSiete nuevas herramientas del control de calidadrdquo fueron publicadas en 1977 por
la Unioacuten Japonesa de Cientiacuteficos e Ingenieros (JUSE) y han sido generalmente
empleadas como ayuda en la fase de planificacioacuten29
Diagrama de afinidad
Diagrama de relaciones
Diagrama de aacuterbol o diagrama sistemaacutetico
Diagrama de matriz
Matriz de priorizacioacuten
Diagrama de proceso de decisioacuten
Diagrama de flechas
Asimismo para la gestioacuten de riesgos se han empleado tradicionalmente metodologiacuteas
adicionales como Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) diagrama de Debilidades-
Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO) Los 5 Porqueacutes Anaacutelisis de barreras y
Grupos de discusioacuten entre otras
Introduccioacuten
17
A continuacioacuten se detallan algunas de las teacutecnicas maacutes empleadas en la actualidad
para la mejora de los SGC que son perfectamente aplicables en los SFH
Entre las teacutecnicas cualitativas podemos encontrar
ldquoBrainstormingrdquo o Lluvia de ideas
Es un meacutetodo que consiste en formar un grupo de trabajo donde cada uno de
los miembros vayan aportando sus ideas de forma rotatoria y por turno
Pueden ser simplemente dos o tres palabras por idea No se aceptan
inicialmente comentarios a las ideas aportadas aunque puede surgir una idea a
propoacutesito de otra (concatenacioacuten de ideas) Una vez recogidas todas las ideas
se clarifican y formulan correctamente
Grupo nominal
Es otro meacutetodo en el que cada uno de los miembros del equipo de mejora
individualmente aporta una o maacutes ideas Eacutestas requieren de la elaboracioacuten de
una frase no superior a dos liacuteneas que permita comprender la idea expuesta
Se hace una relacioacuten de todas las ideas aportadas se analizan y en la mayoriacutea
de los casos se realiza una priorizacioacuten
Diagrama de flujo
Es una teacutecnica que consiste en definir el inicio y final del proceso a estudiar
Hacer una representacioacuten graacutefica de todos los pasos que se siguen mediante el
uso de una serie de siacutembolos iniciofin decisioacuten accioacuten traslados registros
esperas etc En eacutel se pueden representar tanto procesos seguidos por
personas como por documentos materiales o informacioacuten Al analizar el
proceso buscaremos acciones innecesarias demoras bucles viacuteas paralelas o
acciones poco definidas
Matriz o parrilla de priorizacioacuten
Es una teacutecnica sencilla que se emplea una vez se haya obtenido una relacioacuten de
diferentes posibilidades de mejora dentro de un aacutembito de la atencioacuten En ella
cada individuo del grupo de trabajo puntuacutea cada una de las posibilidades en
funcioacuten de unos criterios que generalmente contemplan la frecuencia de
aparicioacuten y gravedad aunque pueden variar seguacuten el tema del que se trate
Diagrama de Ishikawa o Anaacutelisis Causa-Efecto o Espina de pescado
En eacutel se representa el problema en la parte derecha de la espina del pez Con la
teacutecnica de ldquobrainstormingrdquo se identifican las diferentes causas del problema a
la vez que se clasifican en varias categoriacuteas en las espinas principales Las
categoriacuteas maacutes utilizadas como ldquocausasrdquo son profesionales organizacioacuten
Introduccioacuten
18
estructura individuales y entorno (figura 11) A continuacioacuten se puede tratar
de cuantificar el peso especiacutefico de las mismas en el problema Para ello se
puntuacutean cada una de las causas por los miembros del equipo de mejora en
base a unos criterios predefinidos o bien a la opinioacuten de los participantes
mediante votacioacuten Una vez cuantificadas las causas se utilizaraacute un Diagrama de
Paretovii
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto
Matriz DAFO
El anaacutelisis DAFO se basa en dos pilares baacutesicos el anaacutelisis interno y el anaacutelisis
externo de una organizacioacuten (figura 12)
Anaacutelisis interno liderazgo estrategia personas alianzasrecursos y procesos
- Fortalezas describe los recursos y las destrezas que ha adquirido el
Servicio iquestEn queacute nos diferenciamos de otros serviciosiquestQueacute sabemos
hacer mejor
- Debilidades los factores en los cuales poseemos una posicioacuten desfavorable
respecto a la (recursos actividades y riesgos)
vii Se explica en las teacutecnicas cuantitativas
Introduccioacuten
19
Anaacutelisis externo mercado sector y competencia
- Oportunidades describen los posibles mercados y nichos de negocio que
estaacuten a la vista de todos pero si no son reconocidas a tiempo significa una
peacuterdida de ventaja competitiva
- Amenazas describen los factores que pueden poner en peligro la
supervivencia de la organizacioacuten si dichas amenazas son reconocidas a
tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
Para realizar el anaacutelisis interno se han de considerar anaacutelisis del entorno
grupos de intereacutes aspectos legislativos demograacuteficos y poliacuteticos
Existen distintos tipos de estrategia empresarial que pueden ser adaptados a nuestro
Servicio
Defensiva enfrentarse a las amenazas Si su producto o servicio ya no se
considera liacuteder hay que resaltar lo que le diferencia de la competencia
Ofensiva adoptar una estrategia de crecimiento lanzando nuevos modelos o
servicios basaacutendonos en fortalezas propias
Supervivencia enfrentarse a amenazas externas sin las fuerzas internas
suficientes es decir dejar las cosas tal y como estaacuten hasta que se asienten los
cambios que se estaacuten produciendo (ej crisis econoacutemica con ajustes
presupuestarios Reales Decretos con medidas de sostenibilidad etc)
Reorientacioacuten aparecen oportunidades que se pueden aprovechar Para ello
en ocasiones es necesario cambiar de poliacutetica o de producto o servicio
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO
Introduccioacuten
20
Entre las teacutecnicas cuantitativas encontramos
Diagrama de Pareto
Es la representacioacuten graacutefica de las diferentes causas de un problema ordenadas
de mayor a menor frecuencia observada Tambieacuten se calcula y representa la
frecuencia acumulada Puede ser uacutetil tanto para anaacutelisis causales como para la
priorizacioacuten de acciones de mejora Habitualmente se cumple el teorema de
que el 20 de las causas ocasionan el 80 del problema lo que ayuda a decidir
queacute se debe abordar primero28
Graacuteficos de control
Representa la variacioacuten de los datos en funcioacuten del tiempo
Histograma
Consiste en un graacutefico de barras con la distribucioacuten de las frecuencias de
aparicioacuten
Estratificacioacuten
Representacioacuten graacutefica que separa los datos para que los patrones de
distribucioacuten de dos o maacutes grupos se puedan distinguir
Diagramas de dispersioacuten
Permite analizar si existe alguacuten tipo de relacioacuten entre dos variables30
Ademaacutes de las tradicionales herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua hoy en
diacutea existen nuevas metodologiacuteas que en muchos casos pueden resultar
perfectamente complementarias
Algunas de estas nuevas metodologiacuteas que estaacuten teniendo utilidad en la praacutectica
asistencial son
Meacutetodo Kaizen
Busca una ldquomejora continuardquo (Kaizen en japoneacutes) de todos los aspectos de la
organizacioacuten Ha sido aplicado ya a nivel de algunos servicios en organizaciones
sanitarias31
Introduccioacuten
21
Lean Manufacturing
Busca aumentar la eficacia y eficiencia en el trabajo eliminando aquello que no
aporta valor Esta herramienta ha sido empleada con eacutexito en el entorno
sanitario en el caso del redisentildeo de procesos quiruacutergicos32
En Farmacia Hospitalaria tambieacuten hay experiencias en el aacuterea de preparaciones
esteacuteriles y el aacuterea de gestioacuten de inventario33 No obstante donde maacutes trabajos
basados en metodologiacutea Lean se van desarrollando en este sector farmaceacuteutico
es en las unidades de elaboracioacuten de quimioterapia oncoloacutegica En ellas
aparecen estudios tanto de reduccioacuten de tiempos de respuesta en los circuitos
de preparacioacuten y dispensacioacuten que oscilan entre el 22-57343536 como en la
reduccioacuten de errores que alcanzan al paciente37
Anaacutelisis Seis Sigma
Busca la mejora de procesos que se basa en la reduccioacuten de la variabilidad de
los mismos Se basa en el ciclo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar
(DMAIC en ingleacutes) Un ejemplo lo encontramos precisamente en el aacutembito la
Farmacia Hospitalaria en un trabajo sobre el control estadiacutestico de la
elaboracioacuten de mezclas de nutricioacuten parenteral en el control gravimeacutetrico38
Lean-6 Sigma
Cada vez es maacutes frecuente que Lean y Seis Sigma se unan en una uacutenica
metodologiacutea De ello se encuentran experiencias en el aacutembito sanitario39 y en
concreto en procesos de la Farmacia Hospitalaria (FH) como en la mejora del
proceso farmacoterapeacuteutico del paciente hospitalizado40 farmacia oncoloacutegica41
o el aacuterea de pacientes externos42 entre otros
Benchmarking
Proceso continuo de comparacioacuten de productos procesos y servicios frente a
los competidores Con esta teacutecnica encontramos un ejemplo a nivel nacional
impulsado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad ya en el
antildeo 2008 con el documento ldquoBenchmarking de buenas praacutecticas en la gestioacuten
de riesgos y poliacuteticas de reordenacioacuten del gobierno cliacutenico en el aacutembito
hospitalariordquo43 Tenemos otro ejemplo en el aacutembito de la identificacioacuten del
paciente en varios hospitales espantildeoles44
Introduccioacuten
22
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad
151 Indicadores
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un
suceso y su grado de intensidad Son signos o sentildeales que identifican o dirigen
la atencioacuten sobre determinadas actuaciones especiacuteficas que podriacutean ser
motivo de problemas dentro de una organizacioacuten sanitaria El indicador
traduce en teacuterminos numeacutericos el resultado de aplicar los criterios a la
praacutectica asistencial evaluada
Los ldquoindicadores de calidadrdquo se basan en estaacutendares Estos estaacutendares pueden
establecerse seguacuten la evidencia publicada en la literatura o en caso de
ausencia de evidencia cientiacutefica ser determinados por un panel de expertos o
de profesionales sanitarios por consenso basado en su propia experiencia45
Las tres caracteriacutesticas baacutesicas que debe reunir todo indicador son
- Validez cuando cumple con el objetivo para el que ha sido disentildeado esto
es identificar situaciones en las que la calidad de los servicios debe
mejorarse
- Sensibilidad grado en el que el indicador es capaz de detectar todos los
casos en los que existe un problema real de calidad
- Especificidad grado en el que es capaz de detectar soacutelo aquellos casos en
los que el problema de calidad existe
Junto a las tres caracteriacutesticas baacutesicas tambieacuten podriacutean aplicarse el que sean
aceptables comprensibles relevantes medibles fiables reproducibles y
uacutetiles1827
Podemos encontrar varios tipos de indicadores
a) Indicadores basados en tasas
Emplean datos sobre eventos que ocurren con cierta frecuencia Pueden
ser expresados como proporciones ratios medias o nuacutemero absoluto
Permiten realizar comparaciones o medir tendencias46
La mayoriacutea de indicadores suelen construirse en forma de porcentajes
contabilizando en el numerador el nuacutemero de casos examinados y en el
denominador el total de casos evaluados
b) Indicadores centinela
Identifican eventos individuales o fenoacutemenos intriacutensecamente
indeseables y siempre apuntan a un anaacutelisis posterior Son generalmente
utilizados en la gestioacuten de riesgos46
Introduccioacuten
23
Avedis Donabedian por su parte clasificoacute los indicadores asistenciales en4748
a) Estructura describen los atributos del lugar donde se desarrolla la
actividad el tipo y cantidad de recursos materiales y humanos asiacute como
aspectos relativos a la organizacioacuten
b) Proceso describen la actividad asistencial y el grado en el que estaacute
realizada correctamente Son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la
calidad es el objetivo del proceso de medida
c) Resultado tratan de describir los efectos de la actividad desarrollada
Ademaacutes de los indicadores de calidad que describen el grado de control de
los procesos pueden existir ldquoindicadores de actividadrdquo que miden volumen
de trabajo realizado
152 Auditoriacuteas
Las auditoriacuteas son un meacutetodo para evaluar la mejora continua dirigido
directamente a verificar el cumplimiento de unos requisitos generalmente de
una norma
El objetivo de la auditoriacutea es evaluar el cumplimiento de unos requisitos
mediante la recoleccioacuten de evidencias objetivas y registrar los motivos de
incumplimiento
Las auditoriacuteas pueden ser evaluaciones realizadas por la propia organizacioacuten
cumpliendo unas determinadas condiciones en este caso se denominan
ldquoauditoriacuteas internasrdquo Tambieacuten pueden ser realizadas por un agente externo
generalmente un organismo de certificacioacuten o acreditacioacuten En este caso se
definiriacutean como ldquoauditoriacuteas externasrdquo
153 Estudios de satisfaccioacuten
La satisfaccioacuten del usuario es la diferencia con signo positivo entre la calidad
percibida y las expectativas previas al servicio evaluado49 Fitzpatrick en 1991
enumeroacute tres razones por las que los profesionales en salud debiacutean tener en
consideracioacuten la opinioacuten de los pacientes La primera hace referencia a que
hay evidencia de que la satisfaccioacuten es una medida importante de los
resultados de un servicio y que estaacute relacionada con una mejora en el estado
de salud En segundo lugar la satisfaccioacuten del paciente es una medida uacutetil
para la evaluacioacuten de modelos de comunicacioacuten Por uacuteltimo las respuestas
dadas por los pacientes pueden ser utilizadas sistemaacuteticamente para elegir
entre meacutetodos alternativos de organizar o dar cuidados en salud50
Introduccioacuten
24
El anaacutelisis de los resultados de la encuesta debe servir tambieacuten para identificar
oportunidades de mejora y para proponer iniciativas que permitan optimizar
las actividades relacionadas Ademaacutes la encuesta debe poder ser utilizada
como estaacutendar para comparar el impacto de esas eventuales acciones de
mejora51
Los estudios de opinioacuten son una de las herramientas principalmente
empleadas en los SGC conformes a la Norma ISO 9001 para medir la
satisfaccioacuten de los clientes Su finalidad es identificar oportunidades de
mejora en los servicios prestados y poder proporcionar asiacute una mayor calidad
asistencial Se pueden llevar a cabo por distintos mecanismos siendo la
encuesta el maacutes ampliamente utilizado Ademaacutes podriacutean realizarse por medio
de entrevistas grupos focales u otros meacutetodos
La encuesta debe disentildearse previamente determinando entre otros aspectos
el soporte (informaacutetico papel teleacutefono) si es anoacutenima o nominal tipo de
variables cualitativas yo cuantitativas y si se haraacuten preguntas abiertas yo
cerradas
Un tipo especiacutefico de encuestas es la ldquoTeacutecnica de Delphirdquo que se realiza en
varias rondas y suelen emplear grupos de expertos en un tema
Habitualmente combina aspectos cualitativos y cuantitativos Tambieacuten se
emplea como meacutetodo de priorizacioacuten de problemas
Otro meacutetodo que se estaacute introduciendo para averiguar la percepcioacuten de los
clientes y redirigir objetivos y estrategias es el denominado ldquoExperiencia del
clienterdquo Este meacutetodo tiene que ver con las emociones y coacutemo se siente el
cliente cuando interactuacutea con nuestra organizacioacuten El proceso es largo
empieza mucho antes de que se lleve a cabo la adquisicioacuten de nuestros
productos o servicios El objetivo de nuestra organizacioacuten deja de ser
exclusivamente proporcionar un producto o servicio a nuestros clientes sino
ademaacutes facilitar una vivencia positiva
Esta metodologiacutea estaacute comenzando a llegar al entorno sanitario y puede que
en pocos antildeos pasemos de medir la satisfaccioacuten a medir la experiencia global
de la atencioacuten sanitaria
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad
La Seguridad del Paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial que
ha adquirido gran relevancia en los uacuteltimos antildeos Esta dimensioacuten de la calidad es
valorada tanto por los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios recibidos como por los gestores y profesionales
que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura efectiva y eficiente
Introduccioacuten
25
La Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud obliga a las
autoridades sanitarias a asumir la responsabilidad de mejorar la calidad del sistema
sanitario en su conjunto13 En el contexto de esta ley el Ministerio de Sanidad
Servicios Sociales e Igualdad ha situado la seguridad del paciente en el centro de las
poliacuteticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad Asiacute lo
dejoacute reflejado en la estrategia nuacutemero 8 sobre SP del ldquoPlan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)rdquo14 Este plan se viene desarrollando en coordinacioacuten con las
Comunidades Autoacutenomas desde el antildeo 2005 52
El establecimiento de un SGC va alineado con la SP en el aacutembito de la farmacoterapia
participando en la prevencioacuten errores de medicacioacuten en cualquier fase del proceso
farmacoterapeacuteutico71
Las herramientas en materia de gestioacuten y mejora de la calidad descritas anteriormente
contribuyen a la prevencioacuten de errores de medicacioacuten a su deteccioacuten anaacutelisis y al
establecimiento de acciones de mejora para evitar dantildeos en los pacientes
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria
La calidad es una dimensioacuten intriacutenseca a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) y
ha estado contemplada en las funciones que le veniacutean definidas por ley y que auacuten
siguen vigentes
Las funciones del Servicio de Farmacia seguacuten el Artiacuteculo 84 del Real Decreto Legislativo
12015 de 24 de julio por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantiacuteas y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios53 son
a) Garantizar y asumir la responsabilidad teacutecnica de la adquisicioacuten calidad
correcta conservacioacuten cobertura de las necesidades custodia preparacioacuten de
foacutermulas magistrales o preparados oficinales y dispensacioacuten de los
medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
otros para tratamientos extrahospitalarios conforme a lo establecido en el
artiacuteculo 36
b) Establecer un sistema eficaz y seguro de distribucioacuten de medicamentos tomar
las medidas para garantizar su correcta administracioacuten custodiar y dispensar
los productos en fase de investigacioacuten cliacutenica y velar por el cumplimiento de la
legislacioacuten sobre medicamentos de sustancias psicoactivas o de cualquier otro
medicamento que requiera un control especial
c) Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser uacutetiles sus
conocimientos para la seleccioacuten y evaluacioacuten cientiacutefica de los medicamentos y
de su empleo
d) Establecer un servicio de informacioacuten de medicamentos para todo el personal
del hospital un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario estudios
Introduccioacuten
26
sistemaacuteticos de utilizacioacuten de medicamentos y actividades de farmacocineacutetica
cliacutenica
e) Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones de su competencia
dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes
f) Efectuar trabajos de investigacioacuten propios o en colaboracioacuten con otras
unidades o servicios y participar en los ensayos cliacutenicos con medicamentos
g) Colaborar con las estructuras de atencioacuten primaria y especializada de la zona en
el desarrollo de las funciones sentildealadas en el artiacuteculo 83
h) Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los
medicamentos
i) Participar y coordinar la gestioacuten de las compras de medicamentos y productos
sanitarios del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Las funciones definidas en los paacuterrafos c) a h) del apartado anterior seraacuten
desarrolladas en colaboracioacuten con farmacologiacutea cliacutenica y demaacutes unidades o
servicios cliacutenicos del hospital
Cabe resaltar que son funcioacuten exclusiva del SFH todo lo relacionado con la adquisicioacuten
conservacioacuten preparacioacuten y dispensacioacuten En la ley se emplean teacuterminos como
calidad eficiencia correcto etc que invitan a desarrollar la profesioacuten en teacuterminos de
excelencia
En el aacutembito de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) la preocupacioacuten por la
calidad de los productos y servicios prestados ha sido siempre inherente a sus
profesionales Desde los antildeos 90 es frecuente encontrar publicaciones sobre la
evaluacioacuten y mejora de la calidad54 y sobre programas de garantiacutea de calidad en SFH
espantildeoles55 como en Hospital de Barcelona56 o el Hospital Universitario La Paz de
Madrid57
La Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) establecioacute entre sus objetivos
para el antildeo 2020 ldquoconseguir que el 50 de los SFH dispongan de un SGC certificado o
acreditado por una compantildeiacutea externa debidamente reconocida58
En los uacuteltimos antildeos se ha incrementado el nuacutemero de SFH espantildeoles acreditados o
certificados por alguno de los sistemas mencionados
Por JCAHO
Con esta acreditacioacuten podemos encontrar SFH en 10 centros desde 2002 hasta 2016
Centro Meacutedico Teknon (2002) Cliacutenica Universidad de Navarra (2004) Hospital Valle
del Naloacuten (2007) Hospital Povisa (2013) Hospital Sanitas La Zarzuela (2015) y Hospital
Sanitas La Moraleja (2015) etc
Introduccioacuten
27
Por EFQM
Encontramos numerosos SFH certificados en el contexto de organizaciones con sellos
EFQM en Hospital Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz Hospital General Universitario Gregorio
Marantildeoacuten Hospital de Fuenlabrada IDCviii Hospital Rey Juan Carlos IDC Hospital
Universitario Infanta Elena Hospital Victoria Eugenia Hospital de Manises Hospital
San Rafael Hospital de Guadarrama etc
Por Normas ISO
Del mismo modo que otros servicios o unidades hospitalarias apostaron por la
certificacioacuten por Normas ISO Unidad del Dolor59 Unidad de Cirugiacutea Ambulatoria60
Laboratorio Cliacutenico61 Unidad de Cuidados Intensivos62 Hemodiaacutelisis63 o Servicios
enfermeros64 cada vez son maacutes los SFH que apuestan por integrar en su
funcionamiento sistemas de gestioacuten de la calidad obteniendo una certificacioacuten por
estas Normas Eacuteste es el caso del SFH de la Fundacioacuten Hospital de Manacor65 Hospital
General Universitario Gregorio Marantildeoacuten66 Hospital Universitario Fundacioacuten
Alcorcoacuten67 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)68 Servicios de Farmacia de Argentina69 u
otros SFH certificados por la Norma ISO 9001 que no aparecen en la bibliografiacutea como
el del Hospital Severo Ochoa Hospital Ramoacuten y Cajal o el propio SFH del Hospital
Universitario La Paz Tambieacuten se encuentran casos en los que se ha escogido certificar
exclusivamente un determinado proceso del servicio nutricioacuten parenteral70 farmacia
oncoloacutegica71 o ensayos cliacutenicos72
El pilar baacutesico en la implantacioacuten de un SGC en un SFH es el compromiso de los
miembros del servicio y de la Direccioacuten con el sistema integraacutendolo en la cultura de la
organizacioacuten67 Casado et al en el antildeo 2007 sentildealaba que ldquoel proceso de mejora
continua de las organizaciones lleva consigo un esfuerzo constante por parte de las
personas que lo componenrdquo73
Los fundamentos sobre los que se sustenta la implantacioacuten de un SGC un SFH son
comunes a cualquier organizacioacuten No obstante cada aacuterea debe adaptar sus
procedimientos indicadores y estaacutendares a sus necesidades
La aplicacioacuten de las normas ISO en cualquier aacutembito debe entenderse como un proceso
dinaacutemico que promueve la mejora continua del SGC y no como una accioacuten puntual en
el tiempo o como unos criterios de actuacioacuten fijos70
viii IDC actualmente hospitales del grupo QuiroacutenSalud fruto de la integracioacuten entre IDCsalud y Quiroacuten
Introduccioacuten
28
En el antildeo 2008 se publicoacute la Norma de Calidad de la Farmacia Hospitalaria (NCFH)
derivada de la Norma ISO 9001 por iniciativa del Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmaceacuteuticos y con la implicacioacuten directa de farmaceacuteuticos de hospital referentes
en calidad74 La NCFH nace de la necesidad de crear un modelo integrado de gestioacuten de
la calidad medio ambiente prevencioacuten de riesgos laborales y responsabilidad social
adaptado a la realidad de los SFH Esta Norma es especiacutefica para la certificacioacuten de
Servicios de Farmacia de Hospital Fue editada y es responsable de la certificacioacuten por
la misma la Fundacioacuten Ad Qualitatem
JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
Justificacioacuten y objetivos
31
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
La definicioacuten de calidad entendida como propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo que permiten juzgar su valor incluye la adecuacioacuten de un producto o
servicio a unas caracteriacutesticas especificadas El concepto de calidad ha evolucionado a
lo largo de la historia hasta convertirse en una forma de gestioacuten que incorpora la
mejora continua en una organizacioacuten a todos sus niveles6 Este concepto afecta tanto
a las personas como a los procesos incluyendo aspectos como la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
Diversas organizaciones y administraciones sanitarias tanto nacionales91416 como
internacionales12 han mostrado su compromiso e intereacutes por la calidad El motivo de
este intereacutes ha sido el buscar minimizar los riesgos para el paciente yo los
profesionales obtener un alto nivel de excelencia profesional asiacute como realizar un uso
eficiente de los recursos Por otra parte este compromiso con la calidad en las
organizaciones sanitarias no soacutelo se ha traducido en una praacutectica sanitaria asistencial
de alto nivel sino que tambieacuten se ha visto estrechamente vinculado con la seguridad
del paciente y de los profesionales52 Ademaacutes el teacutermino calidad ha sido orientado
hacia la buacutesqueda de la satisfaccioacuten del paciente yo cliente con el fin uacuteltimo de
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia
La gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario ha sido enfocada para progresar en la
mejora continua de la misma Para ello las diferentes organizaciones se han visto
obligadas a establecer Sistemas de Gestioacuten de la Calidad (SGC) como instrumentos
para la obtencioacuten de resultados basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo Estas
organizaciones han establecido modelos de SGC que se fundamentan en el
establecimiento de normas criterios o estaacutendares que son evaluados renovados y
actualizados de manera regular La implantacioacuten y cumplimiento de estos modelos de
acreditacioacuten o certificacioacuten en las organizaciones sanitarias les ha otorgado un
reconocimiento de calidad y excelencia en sus procesos productos y servicios que han
supuesto una confianza adicional para los pacientes yo clientes de las mismas
Los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) son organizaciones que estaacuten integradas
fiacutesica funcional y jeraacuterquicamente en los Centros Hospitalarios La ley les encomienda
una serie de funciones cuyo objetivo final es antildeadir valor al proceso asistencial del
hospital consiguiendo la aplicacioacuten de una farmacoterapia que mejore la salud y
calidad de vida de los pacientes53 Para contribuir con este objetivo los SFH realizan
una serie de actividades que requieren un alto nivel de garantiacutea no soacutelo para mejorar
la salud de los pacientes sino para ademaacutes prevenir la comisioacuten de errores en el
proceso farmacoterapeacuteutico
El intereacutes de los SFH por la calidad de los productos y servicios prestados ha sido una
constante vinculada a todos sus profesionales En este sentido la Sociedad Espantildeola de
Justificacioacuten y objetivos
32
Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha establecido entre sus objetivos para el antildeo 2020 que
la mitad de los SFH dispongan de un SGC certificado o acreditado por una compantildeiacutea
externa suficientemente reconocida58 Por otra parte en Espantildea organizaciones como
la Fundacioacuten Avedis Donabedian (FAD) en colaboracioacuten con la Joint Commission (JC)
han realizado funciones facilitadoras para que una institucioacuten sanitaria pueda
conseguir la acreditacioacuten en calidad La JC edita con una periodicidad anual los
estaacutendares para que los hospitales de Estados Unidos (EEUU) se puedan actualizar en
la acreditacioacuten de la calidad Esta institucioacuten dispone de una divisioacuten internacional que
tambieacuten edita sus estaacutendares para su adaptacioacuten en paiacuteses fuera de EEUU con la
ventaja de estar traducidos al castellano24
Las Normas ISO9000 son un conjunto de pautas y directrices internacionales para el
establecimiento de SGC La Norma UNE-EN-ISO 9001 es una de las Normas 9000 que
estaacute distribuida en Espantildea por la Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten
(AENOR) Este organismo acredita a otras entidades capacitaacutendolas para poder actuar
como empresas de certificacioacuten26 Una de las responsabilidades de la Direccioacuten del
hospital es decidir queacute sistema de calidad aplica en su organizacioacuten En este sentido la
Norma ISO al estar basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo puede aplicarse a toda la
organizacioacuten hospitalaria o bien a uno o varios servicios del centro sanitario o incluso
exclusivamente a determinados procesos de un servicio Por tanto la Norma UNE-EN-
ISO 9001 puede ser perfectamente aplicada a los procesos del Servicio de Farmacia
Hospitalaria entendiendo eacuteste como una organizacioacuten en siacute mismo aunque
encontraacutendose dentro de otra organizacioacuten de mayor rango como es el Hospital
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La
Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 pueda
contribuir a la mejora continua de los procesos del SFH asiacute como a preservar e
incrementar la seguridad del paciente
Para evaluar la evolucioacuten del SGC del Servicio de Farmacia del HULP nos planteamos
los siguientes objetivos
Justificacioacuten y objetivos
33
21 Objetivo principal
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
22 Objetivos secundarios
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
34
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Material y meacutetodos
37
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se disentildeoacute un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 8 antildeos de duracioacuten
(2008-2015) que evaluoacute la mejora continua de los procesos de un servicio de farmacia
en un hospital universitario de tercer nivel
Este estudio fue aprobado por la Comisioacuten de Investigacioacuten del HULP (Anexo 71) y fue
presentado al Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (Anexo 72)
23 Contexto de la organizacioacuten
El estudio tuvo lugar en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III (HULP)
Este complejo hospitalario tiene un aacuterea de referencia de 500000 habitantes y
actualmente es el centro de Espantildea con maacutes designaciones como Centro de Referencia
Nacional (CSURix) para la atencioacuten en 19 patologiacuteas complejas o poco frecuentes en
una decena de especialidades meacutedicas y quiruacutergicas
En este complejo hospitalario trabajan maacutes de 7000 profesionales entre ellos maacutes de
1000 facultativos y 500 residentes que en 2015 realizaron un nuacutemero superior a
41000 intervenciones quiruacutergicas y atendieron 218000 urgencias y casi 2000000 de
consultas externas En ese mismo antildeo se mantuvieron 1180 camas funcionantes
atendiendo a 46300 ingresos externos con cerca de 350000 estancias alcanzando
una estancia media de 75 diacuteas
Ademaacutes de la vertiente asistencial la docencia y la investigacioacuten constituyen los otros
pilares que rigen la actividad de este centro En materia de docencia el HULP cada antildeo
recibe en torno a 190 residentes para realizar su formacioacuten especializada en 52
especialidades diferentes entre ellas Farmacia Hospitalaria con 2 residentes por antildeo
En investigacioacuten el instituto IdiPAZ que es el instituto de investigacioacuten del HULP se ha
situado entre los tres mejores institutos de investigacioacuten sanitaria de Espantildea
24 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia
El Servicio de Farmacia es un Servicio Central Cliacutenico integrado funcional y
jeraacuterquicamente en el Hospital Universitario La Paz dentro de los Servicios Centrales
ix CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud Es un centro
sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atencioacuten de determinadas patologiacuteas o grupos
de patologiacuteas que cumplan una o varias de las caracteriacutesticas establecidas en el Real Decreto 13022006
Material y meacutetodos
38
Tiene como misioacuten ldquoantildeadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una
farmacoterapia eficaz segura y eficiente en la atencioacuten individualizada al pacienterdquo57
Asumir esta actividad asistencial requiere rentabilizar al maacuteximo los recursos
empleados en la gestioacuten del medicamento implantando nuevas tecnologiacuteas que
optimicen los recursos humanos y materiales sin disminuir la calidad Su visioacuten es
conseguir la excelencia en el proceso farmacoterapeacuteutico del paciente
Estructura fiacutesica
Su estructura fiacutesica en el antildeo 2015 se encontraba repartida en 4 ubicaciones donde se
distribuyen las distintas aacutereas de actividad o procesos (figura 13)
FARMACIA CENTRAL (Pl Baja Edificio Norte)
- Gestioacuten- Gestioacuten de Adquisiciones y de Consumos- Gestioacuten de Calidad y Seguridad de Medicamentos - Formulacioacuten Magistral- Nutricioacuten Parenteral- Dispensacioacuten por stock- Gestioacuten de factores de coagulacioacuten- Ensayos Cliacutenicos- Recepcioacuten y Almacenamiento- Dispensacioacuten a Pacientes Externos- Pyxis reg
H GENERAL (5ordf Planta)
- Unidad de Farmacia Oncoloacutegica- Dosis Unitaria del HG
H MATERNAL (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del HI HM HRT
H CARLOS III (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del H Carlos III- Dispensacioacuten por stock- Dispensacioacuten a P Externos ELA
SERVICIO DE FARMACIA
HULP-HCB-HCIII
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia
Recursos humanos
El SFH estaacute tiene una dotacioacuten en recursos humanos de 92 personas un Jefe de
Servicio un jJefe de Seccioacuten 20 Farmaceacuteuticos Adjuntos 8 Farmaceacuteuticos Internos
Residentes una Supervisora de Enfermeriacutea 9 Enfermeros 41 Teacutecnicos en Cuidados
Auxiliares de Enfermeriacutea un Jefe de Grupo Administrativo un Administrativo 6
Auxiliares Administrativos y 3 Celadores
Material y meacutetodos
39
Recursos tecnoloacutegicos
La tecnologiacutea en almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos se encuentran
altamente desarrollada en aras de mejorar la eficiencia y la seguridad de los procesos
Para ello el SFH cuenta con
- 14 sistemas de dispensacioacuten automatizada en la unidad cliacutenica (Pyxisreg) y uno en
el SFH
- 2 carruseles horizontales y 4 verticales
- Un robot de dispensacioacuten (Apostorereg)
- Un sistema de trazabilidad electroacutenica completa en el circuito de elaboracioacuten y
dispensacioacuten de citostaacuteticos hasta su administracioacuten con coacutedigo de barras
En 2015 el SFH atendiacutea a pacientes ingresados de 715 camas con sistema de
dispensacioacuten en dosis unitaria y 72 camas con dispensacioacuten por Pyxisreg Dispensaba
medicacioacuten para 192 botiquines de dispensacioacuten por stock En las aacutereas de pacientes
no ingresados prestoacute servicio a 11600 pacientes externos y a cerca de 380 pacientes
con coagulopatiacuteas congeacutenitas En relacioacuten a la farmacoterapia en el HULP el SFH
gestionoacute maacutes de 2200 especialidades farmaceacuteuticas con casi 1100 principios activos
El SF posee una amplia cartera de servicios para poder proporcionar atencioacuten
farmaceacuteutica a su poblacioacuten de referencia
Cartera de servicios
1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A Gestioacuten de las funciones logiacutesticas Distribucioacuten y Dispensacioacuten de
medicamentos
Pacientes hospitalizados emplea sistemas automatizados de
dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria y sistemas
automatizados de dispensacioacuten por stock fijo Realiza dispensacioacuten de
medicamentos en situaciones especiales extranjeros y estupefacientes
Incluye el reenvasado de medicamentos en dosis unitaria
Pacientes externos realiza dispensacioacuten individualizada e informatizada
de medicamentos de uso hospitalario para patologiacuteas especiales
Pacientes ambulantes dispensacioacuten de medicamentos a Hospitales de
Diacutea
B Gestioacuten de medicamentos
Gestioacuten cliacutenica de la farmacoterapia consiste en la seleccioacuten de
medicamentos la actualizacioacuten de la Guiacutea Farmacoterapeacuteutica la
Material y meacutetodos
40
elaboracioacuten y revisioacuten de protocolos terapeacuteuticos y la realizacioacuten de
estudios de utilizacioacuten
Gestioacuten farmacoeconoacutemica incluye la gestioacuten de adquisiciones y
pedidos el seguimiento presupuestario y la elaboracioacuten de contratos de
gestioacuten econoacutemica
C Elaboracioacuten de medicamentos
Formulacioacuten Magistral comprende la elaboracioacuten y control de calidad
de foacutermulas magistrales preparaciones normalizadas y mezclas
intravenosas
Unidad de Farmacia Oncoloacutegica incluye la participacioacuten en la
elaboracioacuten y cumplimiento de los protocolos de tratamiento la
elaboracioacuten de citostaacuteticos asiacute como el control y seguimiento del
paciente oncoloacutegico
Nutricioacuten Parenteral incluye la participacioacuten en la elaboracioacuten de los
protocolos de nutricioacuten artificial la elaboracioacuten de nutriciones
parenterales asiacute como el control y seguimiento de pacientes con
nutricioacuten parenteral
D Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) en aacutereas especiacuteficas
Contempla la participacioacuten activa en el plan terapeacuteutico el desarrollo de
protocolos la realizacioacuten de estudios de utilizacioacuten la identificacioacuten de
acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos la valoracioacuten de
problemas la realizacioacuten de intervenciones farmaceacuteuticas y el seguimiento de
resultados Tambieacuten incluye la resolucioacuten de consultas relacionadas con la
preparacioacuten y administracioacuten de medicamentos
AF a pacientes con Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
AF a pacientes con Enfermedades Infecciosas
AF en Hepatopatiacuteas Viacutericas
AF en VIH
AF en Oncologiacutea
AF en Criacuteticos Quiroacutefano y Nefrologiacutea
AF en Soporte Nutricional
AF en Medicina Interna y otras especialidades
AF en el tratamiento del Dolor
AF al Paciente Externos
AF en Pediatriacutea
AF en Urgencias
AF en Geriatriacutea
Material y meacutetodos
41
2 GESTIOacuteN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
A Seguimiento del Sistema de Gestioacuten de la Calidad certificado por la Norma
ISO
B Gestioacuten de Riesgos de medicamentos
C Notificaciones al portal de Seguridad de la Comunidad de Madrid y
participacioacuten en el Sistema de Notificacioacuten de Incidentes Relacionados con
la Seguridad del Paciente (SINOIRES) del hospital
D Desarrollo de Proyectos de Seguridad
3 INVESTIGACIOacuteN
A Participacioacuten y desarrollo de diversas liacuteneas de investigacioacuten asiacute como la
participacioacuten en la gestioacuten de medicamentos para investigacioacuten
B Gestioacuten custodia y dispensacioacuten de medicamentos para investigacioacuten
cliacutenica Gestioacuten randomizacioacuten elaboracioacuten galeacutenica
4 DOCENCIA
A Docencia postgrado Formacioacuten de Especialistas en Farmacia Hospitalaria
(FIR)
B Docencia pregrado alumnos de praacutecticas tuteladas Universidad
Complutense de Madrid
C Docencia a Teacutecnicos de Farmacia Instituto Prado de Santo Domingo
5 FORMACIOacuteN CONTINUADA
A Formacioacuten continuada de los facultativos Asistencia participacioacuten y
organizacioacuten de sesiones cliacutenicas y jornadas Elaboracioacuten de
comunicaciones y publicaciones
B Organizacioacuten de cursos y jornadas para farmaceacuteuticos de hospital y otras
especialidades cliacutenicas
25 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de
Farmacia HULP
En nuestro estudio partimos de un SGC conforme a la Norma UNE-EN-ISO 9001
implantado entre noviembre de 2006 hasta julio de 2007 tal y como se expone en el
Material y meacutetodos
42
cronograma de la figura 14 Todo el sistema de gestioacuten quedoacute recogido en un Manual
de Calidad especiacutefico del Servicio
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP elaborado en
2006
Los procesos del Servicio de Farmacia quedaron definidos en el correspondiente
ldquomapa de procesosrdquo en el antildeo 2007 con la certificacioacuten del SGC por la Norma UNE-EN-
ISO 9001 Estos se clasificaron en
Estrateacutegicos son procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacioacuten sus poliacuteticas y estrategias
Operativos son los procesos que generan el producto o servicio al cliente es
decir los que le aportan valor
De apoyo o de soporte son los procesos que abarcan las actividades
necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos
Su estructura graacutefica fue actualizada en 2014 tal y como se muestra en la figura 15
Plan de trabajo Nov 06 Dic 06 Ene 07 Feb 07 Mar 07 Abr 07 May 07 Jun 07 Jul 07
Seleccioacuten de la empresa consultora
Anaacutelisis de los procesos
Acciones formativas y divulgativas
Elaboracioacuten del Manual de Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
del Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
Operativos Especiacuteficos
Implantacioacuten de los requisitos del
Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Imparticioacuten del curso de auditores
Revisioacuten y Planificacioacuten de la Calidad
Auditoriacutea de pre-certificacioacuten
Acciones correctoras derivadas de la
pre-auditoriacutea
Auditoriacutea del Organismo Certificador
Acciones correctoras derivadas de la
auditoriacutea del Organismo Certificador
Entrega del Certificado
Material y meacutetodos
43
GESTIOacuteN DE CALIDAD
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIOacuteN FTCA DE ENSAYOS CLIacuteNICOS
FARMACIA ONCOLOacuteGICA
NUTRICIOacuteNPARENTERAL
FORMULACIOacuteNMAGISTRAL
GESTIOacuteN DE RECURSOS FIacuteSICOSFORMACIOacuteNCONTINUADA
DOCENCIAE INVESTIGACIOacuteN
GESTIOacuteN DE ADQUISICIONES Y CONSUMOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA
PROCESOS APOYO
PROCESOS OPERATIVOS
PACIENTE PACIENTE
GESTIOacuteN DE RELACIONES EXTERNAS
E INTERNASGESTIOacuteN DE LA IMAGEN
PLANIFICACIOacuteN Y REVISIOacuteN
DEL SG Calidad
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Y LA INFORMACIOacuteN
SEGURIDAD ENLA UTILIZACIOacuteN
DE MEDICAMENTOS
PROCESOS ESTERATEacuteGICOS
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia
Los procesos que conforman el Servicio de Farmacia y que son objeto de la evaluacioacuten
de su mejora continua durante los 8 antildeos del estudio son los PROCESOS OPERATIVOS
1 Atencioacuten Farmaceacuteutica persigue proporcionar una atencioacuten individualizada
que permita una farmacoterapia racional segura y eficiente Esto se lleva a
cabo mediante el seguimiento farmacoterapeacuteutico la deteccioacuten de problemas
relacionados con los medicamentos la conciliacioacuten de la medicacioacuten y la
resolucioacuten de consultas farmacoterapeacuteuticas
2 Formulacioacuten Magistral su misioacuten es asegurar una farmacoterapia adecuada en
pacientes fundamentalmente pediaacutetricos para los que no existen
medicamentos con dosificaciones adecuadas Tambieacuten para todos los pacientes
que precisen foacutermulas magistrales y preparados oficinales tanto esteacuteriles como
no esteacuteriles Abarca desde la creacioacuten de la ficha de elaboracioacuten seguacuten
evidencia cientiacutefica hasta su dispensacioacuten con informacioacuten escrita
Material y meacutetodos
44
3 Nutricioacuten Parenteral proceso que pretende asegurar una terapia nutricional
adecuada en pacientes que precisen nutricioacuten parenteral mediante la
validacioacuten farmaceacuteutica de las prescripciones y la realizacioacuten de las
elaboraciones siguiendo las normas de buena praacutectica
4 Farmacia Oncoloacutegica (Citostaacuteticos) busca asegurar una farmacoterapia
adecuada en el paciente oncoloacutegico en cuanto a su tratamiento
quimioteraacutepico Abarca la validacioacuten de la prescripcioacuten elaboracioacuten en
condiciones esteacuteriles dispensacioacuten e incluso administracioacuten segura de los
tratamientos en las unidades cliacutenicas
5 Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos proceso dirigido a la gestioacuten
integral de los medicamentos en investigacioacuten en el hospital Incluye su
recepcioacuten almacenamiento conservacioacuten elaboracioacuten y dispensacioacuten asiacute
como la atencioacuten a visitas de monitorizacioacuten
6 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes hospitalizados
61 Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten automatizada el caso de la
dispensacioacuten por stock la misioacuten es garantizar el suministro de
medicamentos a los distintos almacenes del SFH y botiquines del
hospital Incluye la recepcioacuten de los pedidos de proveedores el
almacenamiento la conservacioacuten y la dispensacioacuten asiacute como la gestioacuten
de medicamentos estupefacientes y el reenvasado de medicamentos
La dispensacioacuten automatizada se ocupa de la gestioacuten global de los
sistemas de dispensacioacuten Pyxisregx parametrizacioacuten reposicioacuten
seguimiento control de caducidades generacioacuten de alarmas etc
62 Dispensacioacuten por dosis unitaria se describe como la validacioacuten y
dispensacioacuten individualizada de medicamentos para pacientes
ingresados para 24 horas con la intervencioacuten y seguimiento de un
farmaceacuteutico
xLos Pyxisreg son armarios automatizados para el almacenamiento de medicacioacuten haciendo las funciones
de botiquiacuten de las unidades cliacutenicas Estos sistemas permiten el control del inventario y el lanzamiento
de propuestas de reposicioacuten de stocks Pueden integrarse con sistemas de prescripcioacuten electroacutenica lo
cual promueve una correcta dispensacioacuten y administracioacuten de los medicamentos Permite a su vez la
parametrizacioacuten de alertas de seguridad y de informacioacuten de los medicamentos
Material y meacutetodos
45
7 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes no hospitalizados
71 Pacientes externos proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
externos del Servicio de Farmacia con validacioacuten de las prescripciones
dispensacioacuten de medicamentos de dispensacioacuten hospitalaria y
seguimiento individualizado del tratamiento farmacoterapeacuteutico
72 Coagulopatiacuteas congeacutenitas (Hemofilia) tiene por objeto garantizar el
tratamiento farmacoterapeacuteutico de los pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas y adquiridas realizando la gestioacuten integral de los factores de
coagulacioacuten optimizando la eficiencia de los tratamientos de estos
pacientes
8 Docencia proceso de formacioacuten de alumnos pre-grado post-grado y de Ciclo
Formativo de Grado Medio Incluye la organizacioacuten de rotaciones el
establecimiento de programas formativos y la evaluacioacuten de la formacioacuten
Para llevar a cabo los procesos operativos del SFH son imprescindibles tanto los
procesos ldquode apoyordquo o ldquode soporterdquo como los procesos estrateacutegicos
Entre los PROCESOS DE APOYO podemos distinguir
9 Gestioacuten de adquisiciones y seguimiento de consumos (Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica) proceso que tiene como misioacuten el garantizar la existencia
de la medicacioacuten necesaria para el tratamiento de los pacientes que son
competencia del Servicio de Farmacia en la cantidad y plazos establecidos con
el miacutenimo coste y optimizando la inversioacuten neta de existencias
10 Gestioacuten de la calidad proceso transversal de en el que se contemplan todas las
actividades dirigidas a mejorar la calidad en los procesos operativos a traveacutes de
la formacioacuten continuada el apoyo a la gestioacuten de los recursos asiacute como la
aplicacioacuten y seguimiento de herramientas de medicioacuten y anaacutelisis Es por ello
que en este proceso se incluiraacuten la Formacioacuten Continuada y la Gestioacuten de
Recursos Fiacutesicos reflejados en el mapa de procesos
Ambos procesos considerados de apoyo seguacuten la Norma ISO seraacuten tambieacuten objeto de
anaacutelisis al contener una parte operativa relevante en el SFH y haber sido tambieacuten
monitorizados y evaluados en el periodo de estudio
Por uacuteltimo los PROCESOS ESTRATEacuteGICOS marcan el horizonte y la visioacuten que engloba
el resto de procesos del SFH Estos eran Gestioacuten del Conocimiento y la Informacioacuten
Material y meacutetodos
46
Planificacioacuten y Revisioacuten del SGC Gestioacuten de la Imagen Seguridad en la Utilizacioacuten de
Medicamentos Gestioacuten de Relaciones Externas e Internas
Cada proceso operativo y de apoyo quedoacute recogido en su correspondiente ldquoFicha de
procesordquo en la que se definioacute nombre del proceso diagrama de flujo misioacuten liacutemites
(entrada y salida) procedimientos de trabajo e instrucciones teacutecnicas indicadores de
calidad y actividad registros que se generan y el propietario del proceso (figura 16)
Material y meacutetodos
47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I)
Material y meacutetodos
48
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II)
Material y meacutetodos
49
Para la implantacioacuten y seguimiento del SGC se constituyoacute un ldquoComiteacute de Calidadrdquo El
comiteacute estaacute constituido por un equipo multidisciplinar compuesto por unos 10
miembros del SFH
Miembros fijos Jefe de Servicio Jefe de Seccioacuten Supervisora Jefe de Grupo
Administrativo Responsable de Calidad facultativo coordinador de gestioacuten y
dispensacioacuten facultativo coordinador de la Dosis Unitaria
Miembros rotatorios farmaceacuteuticos representantes de las distintas aacutereas
El comiteacute estaacute liderado por el Jefe de Servicio haciendo las funciones de Secretario el
farmaceacuteutico ldquoResponsable de Calidadrdquo La renovacioacuten del comiteacute se establecioacute
anualmente tras cada auditoriacutea externa de certificacioacuten o seguimiento
La periodicidad de reuniones del comiteacute es trimestral o cuatrimestral (seguacuten
necesidad) con un miacutenimo de 3 reuniones al antildeo Las reuniones son convocadas con 5-
7 diacuteas de antelacioacuten por la Secretaria del Comiteacute y remitiendo un orden del diacutea con la
fecha lugar hora duracioacuten y puntos a tratar Tras cada reunioacuten se fijan proacuteximas
tareas de calidad a realizar y fecha estimada de la siguiente convocatoria Los acuerdos
son recogidos en forma de actas y el resto del servicio es informado puntualmente de
las mismas quedando las actas disponibles para su consulta
Los temas principales a tratar en el comiteacute son el seguimiento de objetivos e
indicadores las incidencias y acciones de mejora las auditoriacuteas internas y los
resultados de los principales estudios de satisfaccioacuten
El SGC estaacute enfocado a la mejora continua y la satisfaccioacuten del cliente Para ello se
definieron los clientes del Servicio de Farmacia El principal cliente es el paciente tal y
como se menciona en la misioacuten del Servicio No obstante tambieacuten tenemos otros
clientes que demandan nuestra actividad como la Direccioacuten-Gerencia meacutedicos
especialistas en formacioacuten enfermeras teacutecnicos en cuidados auxiliares de enfermeriacutea
familiares de pacientes alumnos etc
El funcionamiento del SGC del SFH del HULP sigue el ciclo de mejora continua (PHVA)
marcado por la Norma ISO 9001 En el mismo queda reflejado que son necesarias las
fases Planificar (P) y Hacer (H) para poder Verificar (C) y Actuar (A)
26 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P)
Un requisito baacutesico para el eacutexito de un SGC fue que existiera un compromiso de la
Direccioacuten es decir un liderazgo Este papel lo asumioacute desde el comienzo el Jefe de
Servicio demostrando con evidencias su intereacutes en el desarrollo y mejora del sistema
Este compromiso se ha puesto de manifiesto en
Material y meacutetodos
50
El establecimiento de una ldquoPoliacutetica de Calidadrdquo permanente que sirve de marco
de referencia (figura 17)
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015)
La elaboracioacuten anual de una ldquoPlanificacioacuten de la Calidadrdquo a partir de los
resultados del periodo anterior reflejados en la ldquoRevisioacuten del SGCrdquo (figura 18)
Esta Planificacioacuten contiene objetivos concretos marca plazos especiacuteficos para
su consecucioacuten establece responsables y meacutetodos de seguimiento y
evaluacioacuten En el momento de la Planificacioacuten del SGC se realiza un anaacutelisis del
entorno y una matriz DAFO para tener presentes los factores necesarios que
influyen en las necesidades de nuestros clientes Estos objetivos intentan ser
anualmente maacutes ambiciosos para asiacute cumplir con el compromiso de mejora
continua marcado dentro de la Poliacutetica de Calidad Su seguimiento queda
plasmado en las actas de las reuniones del Comiteacute de Calidad y en la Revisioacuten
del SGC
Material y meacutetodos
51
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia
El ldquoResponsable de Calidadrdquo asumioacute las funciones del Representante de la
Direccioacuten seguacuten el requerimiento de la Norma UNE-EN ISO 90012008
quedando a cargo de desarrollar las siguientes actividades
- Facilitar al Jefe de Servicio un juicio objetivo e independiente sobre la
calidad de las actividades realizadas en el Servicio y el funcionamiento
del Sistema de Gestioacuten de calidad
- Mantener y actualizar el contenido del Manual de Calidad y documentos
del SGC
- Asegurar que se establecen implantan y mantienen los procesos
necesarios para el correcto funcionamiento del SGC
- Proponer al Jefe del Servicio el Plan anual de Auditoriacuteas internas y el
Plan de Formacioacuten del personal
- Realizar el seguimiento de indicadores de calidad y actividad
- Analizar las incidencias de calidad y definir las acciones correctoras o
preventivas maacutes adecuadas en cada caso
- Comprobar la implantacioacuten y eficacia de las acciones correctoras y
preventivas detectadas por diferentes viacuteas y realizar su seguimiento
Se definieron los meacutetodos de comunicacioacuten interna reunioacuten perioacutedica semanal para
temas informativos y organizativos reuniones perioacutedicas del Comiteacute de Calidad correo
Material y meacutetodos
52
electroacutenico viacutea telefoacutenica tablones etc La comunicacioacuten con el resto de profesionales
del hospital se facilitoacute a traveacutes de asistencia a Comisiones Cliacutenicas hospitalarias
(Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica Comisioacuten de infecciones Nutricioacuten Comiteacute de
Eacutetica en Investigacioacuten Hospital sin dolor Calidad Percibida Documentacioacuten Cliacutenica y
Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos Sanitarios) interconsulta electroacutenica viacutea
telefoacutenica y correo corporativo entre otros La solicitud y creacioacuten de correos
electroacutenicos geneacutericos (Aacuterea Administrativa Aacuterea de Pacientes Externos) facilitoacute la
comunicacioacuten con el exterior tanto proveedores como pacientes (clientes) Asimismo
con la emisioacuten de folletos informativos se fomentoacute no soacutelo la informacioacuten
farmacoterapeacuteutica sino de contacto horarios y otros temas de intereacutes A su vez se
comenzoacute tambieacuten el desarrollo de un blog para pacientes externos
27 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H)
Para el correcto funcionamiento de los procesos operativos fue necesario documentar
las actividades que se realizaban en cada uno de los procesos Esto quedoacute reflejado en
forma de procedimientos instrucciones teacutecnicas impresos etc Asimismo era preciso
gestionar adecuadamente los recursos tal y como se exige en el Punto 6 de la Norma
ISO 900126
271 Gestioacuten de los recursos materiales
Control de los equipos
En el Servicio de Farmacia de 2008 a 2015 se controlaron 101 equipos 94 se
encontraban ubicados en el HU la Paz y 7 en el H Carlos III De estos 54 requirieron
mantenimiento preventivo perioacutedico
- Bienal 4 balanzas
- Anual 6 cabinas de flujo laminar 4 agitadores 25 sondas de temperatura 2
carruseles horizontales (ambiente y frigoriacutefico) 1 robot de almacenamiento y
dispensacioacuten 1 sala limpia de elaboracioacuten
- Semestral 4 carruseles verticales para almacenamiento y dispensacioacuten de
medicamentos en dosis unitaria
Para el control de estos equipos se elaboroacute un ldquoInventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equiposrdquo (Anexos Impreso 1) donde se definioacute el coacutedigo
de equipo o nuacutemero equipo nombre nuacutemero de serie nuacutemero de inventario
ubicacioacuten operaciones a realizar documentos de referencia responsable y frecuencia
de las operaciones (figura 19) El seguimiento del cumplimiento de las operaciones
preventivas se realizoacute mediante una Hoja Excel ldquoPrevisioacuten de revisioacuten de equipos del
Servicio de Farmaciardquo donde se recogiacutea coacutedigo descripcioacuten tipo de equipo nuacutemero
inventario periodicidad fechas de revisioacuten de cada equipo y fecha prevista para la
proacutexima revisioacuten
Material y meacutetodos
53
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos (extracto)
El responsable de que se realizasen estas actividades en tiempo y forma fue el Servicio
de Mantenimiento Una copia de todos los informes o certificados resultantes de las
operaciones de mantenimiento preventivo fue conservada en el Servicio de Farmacia
Control de temperaturas
Era preciso realizar un control de temperaturas de los lugares de almacenamiento de
la medicacioacuten (ambiente frigoriacutefico o congelador) Para optimizar el control de los 22
puntos a monitorizar se implantoacute un sistema de registro y control de temperaturas
por radiofrecuencia mediante registradores Siriusreg Por ello en octubre de 2008 se
adquirieron registradores sondas receptor amplificador y licencia de software Se
seleccionaron los equipos y zonas criacuteticas susceptibles de control
A continuacioacuten se definieron los rangos de temperaturas de conservacioacuten en cada
equipo se configuraron los liacutemites y tolerancias de sus alarmas (tiempo fuera de liacutemite
para que se emita la alarma) asiacute como la periodicidad de medicioacuten (tabla 4) Se
establecieron tres condiciones de conservacioacuten temperatura ambiente (15-25 ordmC)
frigoriacutefico (2-8 ordmC) o congelador (lt0 ordmC) Se establecioacute un sistema anual de verificacioacuten
de las sondas de temperatura
Material y meacutetodos
54
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de temperatura
GRUPO DE EQUIPOS
AacuteREA TIPO DE EQUIPO
TIPO DE REGISTRADOR (1 oacute 2 sondas)
RANGO ADMITIDO
FRECUENCIA DE
MEDIDA
Dosis Unitaria Hospital
General
Dosis Unitaria H General
Frigoriacutefico (UG-1T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Frigoriacutefico (UG-4T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Citostaacuteticos Citostaacuteticos Frigoriacuteficos
(C-3T y C-4T) 1 x U2 2-8 ordmC 30 min
Dosis Unitaria
Hospital Maternal
Dosis Unitaria H Maternal
Frigoriacutefico (UM-3T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Formulacioacuten
Magistral
Formulacioacuten
Magistral
Frigoriacutefico
(F-5T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Nutricioacuten
Parenteral
Nutricioacuten
Parenteral
Frigoriacutefico
(F-43T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Dispensacioacuten
Preparacioacuten de pedidos
Tordf Ambiente Carrusel (F-4T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Carrusel- frigoriacutefico
(F-2T) 1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Congelador (F-3T)
1 x U2 (-40)- 0 ordmC 30 min
Estupefacientes Frigoriacutefico
(F-51T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Almaceacuten soacutetano Tordf Ambiente
soacutetano (F-52T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Hemofilia Hemofilia
Caacutemara frigoriacutefica
pasillo (F-38T)
1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Caacutemara frigoriacutefica soacutetano (F-24T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Pacientes Externos
Pacientes Externos
Frigoriacuteficos (E-1T E-2T
E-3T E-4T E-
6T E-7T E-8T)
2 x U2 2 x U1
2-8 ordmC 30 min
Ensayos Cliacutenicos
Ensayos Cliacutenicos Caacutemara
frigoriacutefica (F-23T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Ensayos Cliacutenicos Congelador
(F-44T) frac12 x U2
(-40)-(-18) ordmC
30 min
Ensayos Cliacutenicos Almaceacuten (F-41T)
frac12 x U2 15-25 ordmC 30 min
Todos los registradores tomaban lecturas y las guardaban con la frecuencia indicada en
la tabla anterior Diariamente a las 900 y 2100h descargaban todos los registros en
las aplicaciones Siriusreg En caso de salida de rango de temperatura generaban un aviso
Material y meacutetodos
55
de alarma al centro de control Se describieron actuaciones precisas a seguir en caso
de emisioacuten de una alarma considerando tambieacuten situaciones de averiacutea Para los
momentos de cierre del SFH se desarrolloacute una conexioacuten con Seguridad Interna del
hospital y una instruccioacuten especiacutefica de actuacioacuten
272 Gestioacuten de los recursos humanos
Anualmente el Jefe de Servicio revisa y actualiza el organigrama jeraacuterquico y funcional
del Servicio Y desde el antildeo 2008 quedoacute definida la implicacioacuten de los farmaceacuteuticos en
aacutereas funcionales
Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenico-farmaceacuteutica Coagulopatiacuteas congeacutenitas Enfermedades
infecciosas Hepatopatiacuteas viacutericas VIH Oncologiacutea Enfermos criacuteticos Quiroacutefanos y
Nefrologiacutea Soporte nutricional Medicina interna y especialidades Tratamiento
del dolor Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) al paciente externo AF en Pediatriacutea A
F en Geriatriacutea y AF en Urgencias
Aacutereas de Soporte Gestioacuten logiacutestica Gestioacuten de adquisiciones Seguridad y
Calidad Elaboracioacuten de medicamentos Gestioacuten de consumos
Aacuterea de Investigacioacuten Investigacioacuten en el Servicio de Farmacia Investigacioacuten en
el HULP- Ensayos cliacutenicos
Aacuterea de Docencia Docencia postgrado Docencia pregrado
Como primer paso formativo cuando se produce la incorporacioacuten de un nuevo
profesional se le hace entrega del ldquoManual de Bienvenidardquo Este manual recoge los
aspectos baacutesicos que debe conocer para conseguir una integracioacuten raacutepida y eficaz
dentro del equipo del SFH
Para la organizacioacuten de las tareas de los profesionales del servicio se definieron los
correspondientes ldquoPerfiles de puesto de trabajordquo En cada uno de los mismos se
establecieron dependencias responsabilidades operativas formacioacuten necesaria para
el puesto y formacioacuten a impartir al personal de nueva incorporacioacuten
Anualmente la Direccioacuten del Servicio elabora el ldquoPlan anual de formacioacutenrdquo para cubrir
las posibles carencias detectadas o para reciclar al personal en actividades
especialmente sensibles Estas acciones formativas son registradas y evaluadas a fin de
conocer su eficacia y aprovechamiento por los profesionales del Servicio
273 Seguimiento de proveedores
La evaluacioacuten del comportamiento de los proveedores del Servicio de Farmacia se
realizoacute con el fin de mejorar los procesos de gestioacuten de adquisiciones y de stocks tal y
como establece la Norma ISO 9001 Para ello se definieron unos criterios para su
reevaluacioacuten sistemaacutetica Estos fueron recogidos en la correspondiente Instruccioacuten
teacutecnica de ldquoSeguimiento y Evaluacioacuten de proveedoresrdquo
Material y meacutetodos
56
Para realizar este seguimiento se establecieron tres criterios de evaluacioacuten en los
casos de proveedores de medicamentos
1- Cumplimiento de plazos de entrega de la medicacioacuten
2- Pedidos recibidos en un tiempo gt30 diacuteas
3- Buenas condiciones del pedido entregado
Y dos criterios en los proveedores de equipos y otros servicios
4- Rapidez
5- Calidad
Para los criterios 1 y 2 se extraiacutean los datos de la aplicacioacuten de Gestioacuten Econoacutemica
(Farmatoolsreg de Dominionreg) y se elaboroacute un listado con los siguientes campos coacutedigo
y descripcioacuten del artiacuteculo coacutedigo y descripcioacuten del proveedor fecha de solicitud y
fecha de recepcioacuten de todos los pedidos comprendidos en ese periacuteodo Se descartaron
aquellos pedidos que no fueron recibidos directamente en el SFH asiacute como los de
medicamentos extranjeros Se calcularon los diacuteas laborables transcurridos entre la
peticioacuten y la recepcioacuten
Para el criterio 1 se calculaba el promedio de plazos de entrega para cada proveedor y
dependiendo del mismo se iba asignando una puntuacioacuten
- Si el promedio era menor de 2 diacuteas 5 puntos
- Si el promedio estaba entre 2 y 3 diacuteas 4 puntos
- Si el promedio estaba entre 3 y 4 3 puntos
- Si el promedio era entre 4 y 5 2 puntos
- Si el promedio era superior a 5 diacuteas 1 punto
Los pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas se separaron consideraacutendose ldquorotura de
stockrdquo o ldquodesabastecimientordquo y constituyendo asiacute el criterio 2 Al mismo se le
asignaban las siguientes puntuaciones
- Si no habiacutea tenido ninguacuten pedido con demora superior a 30 diacuteas 5 puntos
- Si habiacutea tenido un pedido con demora superior a 30 diacuteas 4 puntos
- Si habiacutea tenido 2 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 3 puntos
- Si habiacutea tenido 3 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 2 puntos
- Si habiacutea tenido 4 o maacutes pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas 1 punto
Para el criterio 3 se recogiacutean los datos de los registros cumplimentados por el personal
de recepcioacuten de pedidos en la ldquoHoja de recogida de datos de incidencias en la
recepcioacutenrdquo A partir de una puntuacioacuten maacutexima de 5 se restaban 025 puntos a cada
proveedor por cada incidencia pudiendo llegar a una puntuacioacuten miacutenima de 1
Finalmente se calculaba la media de los tres criterios y se obteniacutea la puntuacioacuten global
de cada laboratorio proveedor
Material y meacutetodos
57
Para la evaluacioacuten de los proveedores de equipos y servicios se solicitaba la
puntuacioacuten de criterios 4 y 5 de los principales usuarios del servicio Tambieacuten se
puntuaron en una escala del 1 al 5 y se calculoacute el promedio global anual para cada
proveedor
Con anterioridad a la realizacioacuten de la Revisioacuten del Sistema de Gestioacuten de la Calidad se
revisaba la evaluacioacuten anual de proveedores con sus respectivas evaluaciones y se
tomaban decisiones en base a los siguientes criterios de puntuacioacuten global
- Puntuacioacuten gt3 proveedor a conservar
- Puntuacioacuten entre 2 y 3 adopcioacuten de acciones correctoras
- Puntuacioacuten lt2 proveedor a eliminar
28 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V)
281 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de
calidad y actividad
En el Servicio se identificaron los ldquoindicadores de calidadrdquo que le serviacutean para
mantener control sobre sus procesos Estos indicadores se recogieron en la Fichas de
los procesos codificadas como anexos del Manual de Calidad
Cada uno de los indicadores de calidad se documentaron bajo formatos de formularios
preestablecidos (Anexos Impreso 2) En cada uno de estos documentos se describioacute
tiacutetulo del indicador objeto de la medicioacuten meacutetodo de obtencioacuten y foacutermula de caacutelculo
(si procediacutea) especificando las fuentes de obtencioacuten de cada uno de los datos
necesarios para dicho caacutelculo Tambieacuten se definioacute su unidad de medida la frecuencia
de medicioacuten y su responsable
Se fijaron objetivos para cada indicador que eran revisados anualmente en la Revisioacuten
del SGC Estos podiacutean ser en forma de liacutemite de control superior (maacuteximo error
admisible) liacutemite de control inferior (estaacutendar miacutenimo a alcanzar) o valores absolutos
para indicadores centinela (100 oacute 0) El establecimiento inicial de estos objetivos o
estaacutendares se basoacute fundamentalmente en los meacutetodos propuestos por Mainz et al45
Fundamentalmente se empleoacute el histoacuterico de indicadores recogidos en 2007 en el
periodo de implantacioacuten de la Norma unido al consenso de los farmaceacuteuticos
especialistas responsables de cada aacuterea Tambieacuten se consultaron las escasas
referencias publicadas (ej errores de dispensacioacuten75) pero con frecuencia las
metodologiacuteas de medicioacuten no coinciden entre centros y los datos no son aplicables de
modo universal
Material y meacutetodos
58
Los resultados de cada uno de los indicadores de calidad establecidos y la comparacioacuten
respecto de los objetivos marcados para cada ejercicio quedaron recogidos en forma
de archivos Excel por el Responsable de Calidad
A su vez en el SFH-HULP se definieron ldquoindicadores de actividadrdquo para cuantificar
objetivamente las cargas de trabajo de los diferentes procesos Estos indicadores
recibieron el mismo tratamiento que los indicadores de calidad y estaban
documentados bajo un impreso especiacutefico (Anexos Impreso 3) En este caso careciacutea
de sentido fijar liacutemites o estaacutendares pues nuestro Servicio trabaja bajo la demanda del
resto de servicios cliacutenicos Sus resultados fueron igualmente registrados en archivos de
datos de Excel
Las altas bajas y modificaciones de los indicadores quedaron registradas en las actas
del Comiteacute de Calidad en los documentos de Revisioacuten y Planificacioacuten del SGC y un
registro Excel de Revisioacuten de documentos
Para la consecucioacuten de los objetivos del estudio se recopilaron todos los indicadores
de calidad y actividad establecidos en el Servicio de Farmacia desde 2008 a 2015 De
cada indicador de calidad se recogieron los datos promedio anuales De cada
indicador de actividad se recogieron sumatorio global anual promedio anual o dato
acumulado anualmente seguacuten coacutemo estuviera definido cada indicador
El proceso de monitorizacioacuten y ajuste de indicadores de calidad y actividad es un
proceso dinaacutemico y continuo Por este motivo para la evaluacioacuten de la mejora
continua del SFH se seleccionaron los indicadores que cumplieron con los siguientes
criterios
a) Continuidad miacutenima del indicador de 6 antildeos
b) Indicadores vigentes en diciembre de 2015 o finalizados anteriormente si el
estaacutendar se habiacutea alcanzado ampliamente
Por tanto los criterios de exclusioacuten de indicadores fueron continuidad inferior a 6
antildeos y no encontrarse en vigor al final del periodo de estudio
A cada indicador se le asignoacute un coacutedigo de identificacioacuten y se le clasificoacute como
indicador de estructura proceso resultado o indicador centinela Los indicadores
fueron agrupados en su correspondiente proceso asistencial para su anaacutelisis
Para analizar la mejora de los resultados de los indicadores se emplearon distintas
herramientas en funcioacuten de las caracteriacutesticas de los mismos Estas herramientas
fueron
c) Graacuteficos de control
d) Tendencias
e) Anaacutelisis de puntos de inflexioacuten
Material y meacutetodos
59
A su vez se buscaron correlaciones entre los resultados de los indicadores de calidad
respecto a la evolucioacuten de los indicadores de actividad de cada proceso Del mismo
modo se investigoacute la existencia de asociacioacuten entre el cambio de comportamiento de
los indicadores y la implantacioacuten de alguna accioacuten correctora preventiva o el
desarrollo de una oportunidad de mejora
282 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas
Para monitorizar la mejora continua de los procesos del SFH otra herramienta
empleada fue la realizacioacuten de auditoriacuteas internas Anualmente el Responsable de
Calidad elaboraba un ldquoPlan de auditoriacuteas internasrdquo que era aprobado por el Jefe de
Servicio (Anexos Impreso 4)
Las auditorias se llevaron a cabo por farmaceacuteuticos del Servicio de Farmacia
independientes es decir ajenos a las aacutereas auditadas con el fin de mantener la
adecuada separacioacuten de responsabilidades
Los auditores fueron nombrados por el Jefe del Servicio y contaban con los
conocimientos suficientes para desempentildear su tarea que figuran recogidos en su
Perfil de puesto de trabajo de auditor interno
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas los procesos del servicio fueron divididos
en 15 aacutereas de auditoriacutea para una adecuada organizacioacuten del equipo y poder abarcar
todos los puntos de la Norma ISO 9001 en vigor
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas se emplearon cuestionarios de auditoria
tipo listado de verificacioacuten o checklist Estos estaban confeccionados incluyendo tanto
aspectos relativos al Sistema de Gestioacuten de la Calidad como otros referidos a los
procesos del Servicio Se confeccionaron siguiendo un formato especiacutefico y eran
revisados y actualizados anualmente (Anexos Impreso 5) Los aspectos a auditar
fueron valorados en base a la puntuacioacuten por demeacuteritos que se indica seguidamente y
que tiene en cuenta la criticidad de cada uno de dichos aspectos (tabla 5)
Material y meacutetodos
60
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten
CRITICIDAD
GRADO DE IMPLANTACIOacuteN
C
Correcto No se detecta ninguna
desviacioacuten
M
Mejorable Existen pequentildeas
desviaciones con potencial impacto
negativo
I
Incorrecto No implantado o existencia de desviaciones importantes
ALTA 0 3 4
MEDIA 0 2 3
BAJA 0 1 2
Los auditores internos realizaron las auditorias de las aacutereas previamente definidas por
el Jefe de Servicio siguiendo el calendario previsto y seguacuten los correspondientes
cuestionarios registrando en el documento de auditoria el grado de conformidad de
las actividades auditadas
En el caso de que no existieran datos objetivos que permitiesen valorar correctamente
una caracteriacutestica eacutesta no era evaluada Correcto (C) sino en blanco no siendo
computada al igual que las ldquono aplicablesrdquo de cara al caacutelculo del total de demeacuteritos
posibles
Por cada aspecto en que detectaba una no conformidad y que habiacutea sido evaluado
como Mejorable (M) o Incorrecto (I) reflejaba los correspondientes comentarios
aclaratorios en la columna de ldquoNo Conformidadesrdquo del tercer bloque del documento
(Anexos Impreso 5) Estos comentarios debiacutean contener el detalle suficiente para
identificar con plena claridad dicha desviacioacuten
La valoracioacuten del resultado final de cada auditoria se realizaba seguacuten el meacutetodo
contenido en la siguiente tabla (tabla 6)
Material y meacutetodos
61
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un proceso
Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados
Total de demeacuteritos posibles Suma aritmeacutetica de todas las cifras que se encuentren en la columna I
Demeacuteritos obtenidos Suma aritmeacutetica de los sentildealados por el auditor en cada uno de los aspectos auditados
Porcentaje de demeacuteritos
Demeacuteritos obtenidos
------------------------------------ x 100
Total de demeacuteritos posibles
RESULTADO FINAL () 100 ndash Porcentaje de demeacuteritos
Las desviaciones detectadas durante las auditorias eran comunicadas al responsable
del aacuterea auditada con el objetivo de que pudiera elaborar y poner en marcha las
correspondientes acciones correctoras o preventivas Tambieacuten era informado el Jefe
de Servicio y el Responsable de Calidad el cuaacutel emitiacutea un informe resumen del
conjunto de las auditoriacuteas de los distintos procesos que se poniacutea a disposicioacuten de todo
el personal implicado
En la Revisioacuten anual del SGC se evaluaban los resultados y se recogiacutean las acciones
correctoras y preventivas derivadas En la Planificacioacuten del SGC del siguiente periodo
se estableciacutean los nuevos objetivos de las auditoriacuteas internas El criterio de
establecimiento de objetivos que se instauroacute en el Servicio fue el alcanzar al menos el
resultado obtenido en el periodo anterior No se consideroacute tan relevante el dato
cuantitativo obtenido de la auditoriacutea como el establecer las actuaciones adecuadas
para solventar las no conformidades encontradas
En este estudio se recogieron los resultados de las auditoriacuteas internas de todos los
procesos auditados en los 8 antildeos de estudio y se describioacute la evolucioacuten de sus
resultados
283 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten
Para evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH se recogieron los resultados de las
encuestas de opinioacuten realizadas sistemaacuteticamente durante el periodo de estudio Los
colectivos de clientes estudiados fueron
a) Pacientes externos
b) Meacutedicos
c) Personal de enfermeriacutea Supervisoresas enfermerosas auxiliares de
enfermeriacutea
Material y meacutetodos
62
d) Alumnos de praacutecticas tuteladas de la Facultad de Farmacia (Universidad
Complutense de Madrid)
La periodicidad de cada estudio fue anual a excepcioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas en los que se realizaba el estudio al finalizar su rotacioacuten de 3 meses en el
hospital
Para el disentildeo de los cuestionarios se revisoacute la literatura publicada por los SFH de otros
centros en el caso de los estudios dirigidos a los pacientes externos767778 y a los
profesionales sanitarios79 Las preguntas de los cuestionarios dirigidos a nuestros
alumnos de praacutecticas tuteladas se formularon en base a conocer si se alcanzaban los
objetivos perseguidos en sus respectivos procedimientos de formacioacuten
En todos los cuestionarios se disentildearon encuestas con preguntas cerradas y una
pregunta abiertaxi En todos se incluyoacute una pregunta cerrada de satisfaccioacuten global
Inicialmente se presentaban uacutenicamente 4 opciones de respuesta Malo Regular
Bueno Excelente puesto que el meacutetodo de anaacutelisis de resultados era el Iacutendice Neto de
Satisfaccioacuten (NSI en ingleacutes) Desde finales de 2012 para medir la satisfaccioacuten de los
pacientes externos meacutedicos y personal de enfermeriacutea se adoptaron los criterios y
recomendaciones emitidos por la Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente del
Servicio Madrilentildeo de Salud (SERMAS) a peticioacuten de la Subdireccioacuten Meacutedica de Calidad
del Hospital A partir de entonces su satisfaccioacuten se valoroacute mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta Muy insatisfecho Insatisfecho Ni insatisfecho ni satisfecho
Satisfecho Muy satisfecho (Anexos Cuestionarios de satisfaccioacuten 1-5)
Todos los cuestionarios fueron remitidos inicialmente a la Direccioacuten Meacutedica para su
aprobacioacuten
En el caso de pacientes y profesionales sanitarios se calculoacute un tamantildeo muestral seguacuten
tablas de muestreo basadas en la Norma UNE 66020-1 Una vez cumplimentados los
cuestionarios se realizoacute su tratamiento estadiacutestico con objeto de obtener informacioacuten
que permitiera evaluar la necesidad de adoptar alguacuten tipo de accioacuten de mejora
Meacutetodo de medicioacuten
Los cuestionarios dirigidos a pacientes externos fueron realizados por el meacutetodo de
entrevista por los alumnos de praacutecticas tuteladas rotantes en el hospital Los
cuestionarios dirigidos a los profesionales del hospital fueron realizados mediante
xi Una pregunta es cerrada cuando el encuestado debe elegir entre las opciones preestablecidas que se
le presentan En una pregunta abierta el encuestado tiene la libertad de dar su opinioacuten en un texto libre
sin tener que ajustarse a unas restricciones
Material y meacutetodos
63
entrevista o entrega al personal de las unidades cliacutenicas con su recogida posterior por
los residentes del SFH
De estos colectivos que se estudiaron con la metodologiacutea recomendada por la
Comunidad de Madrid se elaboroacute una Ficha teacutecnica de cada estudio (tablas 7-9)
Los cuestionarios dirigidos a alumnos fueron autocumplimentados anoacutenimamente por
los mismos
Material y meacutetodos
64
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten
prestada a los pacientes externos que acuden a
recoger medicacioacuten al Servicio de Farmacia
- Estudiar la satisfaccioacuten de los pacientes seguacuten
la Norma ISO 9001 por estar el Servicio
certificado por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Pacientes externos que acuden a recoger
medicacioacuten al Servicio de Farmacia excluyendo
los factores de coagulacioacuten 3200 pacientes al
antildeo
Muestra 125 pacientes
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por personal ajeno al Servicio que
colaboraraacute en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida del
cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al paciente que
se encuentra esperando para ser atendido Le
explicaraacute la intencioacuten del cuestionario le leeraacute
las preguntas y anotaraacute literalmente las
repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Noviembre _____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
65
Tabla 8 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada
por el Servicio de Farmacia a los meacutedicos
prescriptores del Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado
por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Meacutedicos de plantilla y residentes que prescriben
medicamentos en el Hospital U La Paz 1800
meacutedicos al antildeo
Muestra 125 meacutedicos
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por residentes del Servicio que
colaboraraacuten en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida
del cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al encuestado en su
lugar de trabajo Le explicaraacute la intencioacuten del
cuestionario le leeraacute las preguntas y anotaraacute
literalmente las repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero ____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
66
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada por
el Servicio de Farmacia al personal de enfermeriacutea del
Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado por
esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Personal de enfermeriacutea (Supervisorases
enfermerasos y auxiliares de enfermeriacutea) del
Hospital U La Paz 3034 personas al antildeo
Muestra 125 Supervisoras enfermeras y auxiliares
Nivel de confianza y
error muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Cuestionarios distribuidos a los servicios cliacutenicos del
hospital a traveacutes de los Supervisores de Unidad para
su cumplimentacioacuten de forma anoacutenima y voluntaria
Forma entrega y
recogida del
cuestionario
Enviacuteo por correo electroacutenico a las Supervisoras de
Unidad para que lo distribuyan al personal
relacionado con el Servicio de Farmacia y lo
devuelvan cumplimentado por correo interno
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
67
Anaacutelisis de los resultados
Debido al cambio de disentildeo en los estudios de pacientes y profesionales en 2012 el
anaacutelisis los mismos se realizoacute de dos formas seguacuten el periodo
Desde 2008 hasta 2011 para la realizacioacuten del anaacutelisis se empleoacute la aplicacioacuten CQL
2000 (Madrid Tecnoquality Consulting SL) mediante la cual el Responsable de
Calidad calculaba el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI siglas en ingleacutes) Desde finales de
2012 los resultados tuvieron que ser procesados en la Unidad de Bioestadiacutestica del
HULP (programa SPSS) siendo expresados en forma de frecuencias (porcentajes) de las
distintas variables y agrupaacutendose en variables dicotomizadas ldquoSatisfechos y Muy
satisfechosrdquo e ldquoIndiferentes Insatisfechos y Poco satisfechosrdquo Este sistema coexistioacute
con el anterior basado en el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI) que se mantuvo para las
encuestas de alumnos pregrado al poder ser realizado por el propio SFH
Salvo excepciones justificadas se consideraron resultados
- ldquoMuy buenordquo si ge80 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoBuenordquo entre 50-79 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoA mejorarrdquo cuando no se alcanzaba el 50 de ldquoSatisfechos y Muy
Satisfechosrdquo
Para los cuestionarios realizados seguacuten NSI se procedioacute a la valoracioacuten de las
respuestas empleando los siguientes criterios
- A = Nuacutemero de respuestas con resultado MALO
- B = Nuacutemero de respuestas con resultado REGULAR
- C = Nuacutemero de respuestas con resultado BUENO
- D = Nuacutemero de respuestas con resultado EXCELENTE
Seguidamente se calculaba el nuacutemero de respuestas significativas de acuerdo con la
siguiente foacutermula
N (Nuacutemero de respuestas significativas) = A + B + C + D
Por uacuteltimo se obtuvo el Iacutendice Neto De Satisfaccioacuten (NSI) que serviacutea para medir el
grado de satisfaccioacuten del cliente mediante la siguiente foacutermula
NSI = [(A x 0) + (B x 33) + (C x 67) + (D x 100)] N
Los intervalos de evaluacioacuten de los valores considerados de referencia para extraer
conclusiones de una encuesta fueron
- Muy bueno NSI ge 80
- Bueno NSI entre 50 y 79 - A mejorar NSI lt 50
Material y meacutetodos
68
Finalmente el Responsable de Calidad elaboraba un informe del estudio con los
resultados maacutes relevantes las sugerencias y conclusiones incluyendo propuestas de
mejora si se estimaba oportuno
Todos los resultados fueron trasladados al Jefe de Servicio que participaba en la
propuesta y aprobacioacuten de las acciones de mejora sugeridas Asimismo los informes
eran difundidos a los profesionales implicados en cada uno de los casos tutores de
alumnos farmaceacuteuticos de distintas aacutereas o Supervisora
En el presente trabajo se analizaron los resultados de los estudios de satisfaccioacuten
planificados Para ello se seleccionoacute la variable de satisfaccioacuten global de los 5
colectivos a lo largo del periodo de estudio como herramienta complementaria de
medicioacuten de la mejora continua del Servicio de Farmacia
284 Revisioacuten por la Direccioacuten
El Jefe de Servicio realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica anual del funcionamiento del SGC
establecido Eacutesta tambieacuten tuvo lugar en el curso de las reuniones que mantuvo con el
Comiteacute de calidad quedando ello registrado en las mencionadas actas Al inicio de
cada antildeo se documentan de manera formal las conclusiones globales en el documento
de ldquoRevisioacuten del SGCrdquo Esta revisioacuten permitioacute reorientar el SGC a traveacutes de la deteccioacuten
de oportunidades de mejora de dicho sistema
Los conceptos que se tuvieron en cuenta para efectuar la revisioacuten fueron los que se
citan a continuacioacuten y que sirvieron de referencia para un anaacutelisis maacutes eficaz de la
misma
Resultados de los indicadores de calidad y actividad
Resultados de las auditoriacuteas internas y externas
Resultados de los estudios de opinioacuten
Incidencias detectadas durante el desarrollo de los procesos
Estado de las acciones correctoras y preventivas
Cambios en el entorno que podriacutean haber afectado al SGC
Como resultado de esta revisioacuten se obtuvieron conclusiones documentadas que
permitieron adoptar decisiones sobre
La toma de acciones correctoras o preventivas en los puntos adecuados de
los procesos
La adecuacioacuten de los recursos humanos y materiales
La introduccioacuten de posibles oportunidades de mejora sobre las
prestaciones de los servicios
Material y meacutetodos
69
29 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A)
291 Acciones correctoras y preventivas
Se identificaron las diferentes viacuteas por las que podiacutean ser detectadas desviaciones de la
Norma ISO y ldquono conformidadesrdquo relativas a sus actividades con la consecuente
apertura de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP)
Las principales fuentes de informacioacuten que pudieron dar origen a acciones correctoras
y preventivas fueron
- Indicadores de calidad
- Auditoriacuteas internas
- Estudios de satisfaccioacuten
- Registro de incidencias
- Identificacioacuten de praacutecticas seguras (fundamentalmente para la implantacioacuten de
acciones preventivas)
Estas acciones se documentaron Se definieron los responsables de su resolucioacuten Se
describieron soluciones y se evaluoacute su eficacia Esta metodologiacutea se recogioacute en un
procedimiento del SGC del proceso de Calidad y se cumplimentaba en el impreso
ldquoDocumentacioacuten de acciones correctoras y preventivas (Anexos Impreso 6)
Las incidencias correspondientes a las actividades diarias se recogieron en una Hoja
Excel (Registro de Incidencias) Este registro constaba de dos partes diferenciadas La
primera para cumplimentacioacuten por cualquier profesional del SFH conteniacutea los
siguientes campos fecha proceso descripcioacuten persona que la detecta y primeras
acciones tomadas La segunda parte a cumplimentar por el Responsable de Calidad
constaba de nombre si requeriacutea apertura de accioacuten complementaria y fecha en la que
se habiacutea revisado
Las incidencias eran revisadas por el Responsable de Calidad con una frecuencia
miacutenima quincenal Tras este anaacutelisis se abriacutean si era necesario las acciones
correctoras yo preventivas maacutes adecuadas en cada caso estableciendo responsables
para la adopcioacuten de las mismas y su fecha de implantacioacuten para finalmente comprobar
su eficacia
Para la apertura de AC en base a las incidencias se establecieron dos criterios por
frecuencia de repeticioacuten o por gravedad (incidente centinela)
En el momento del cierre de cada accioacuten de mejora de determinaba su efectividad
resultando efectiva parcialmente efectiva o no efectiva Esta efectividad estuvo
basada en el cumplimiento de las actuaciones planificadas en los plazos establecidos
asiacute como en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
Material y meacutetodos
70
Es nuestro estudio se recogieron todas las acciones correctoras y preventivas
registradas durante los 8 antildeos se clasificaron seguacuten su origen y tipo de accioacuten
(correctora o preventiva) y se describioacute la evolucioacuten de cada clasificacioacuten en funcioacuten
del tiempo Finalmente se buscaron asociaciones entre la evolucioacuten de las otras
herramientas de mejora continua (indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten) y
el tipo de AC y AP desarrolladas
292 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de
mejora
Ademaacutes de la apertura de acciones de mejora correctoras y preventivas a propoacutesito
de las herramientas de medicioacuten y verificacioacuten anteriormente expuestas se abordoacute la
fase ldquoactuarrdquo mediante la implantacioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Para la deteccioacuten de estas oportunidades de mejora las herramientas principales
fueron la Revisioacuten del SGC y el anaacutelisis DAFO realizado anualmente por el Jefe de
Servicio en la Planificacioacuten del SGC del Servicio Este meacutetodo permitioacute aprovechar las
oportunidades detectadas y preparar el SFH-HULP contra las amenazas teniendo
conciencia de sus debilidades y fortalezas
Una vez descritas las amenazas oportunidades fortalezas y debilidades del Servicio en
la Matriz DAFO se definioacute la estrategia Eacutesta se tradujo en el establecimiento de los
objetivos de la nueva Planificacioacuten del SGC para el nuevo antildeo De la revisioacuten de las
estrategias anuales se recogieron oportunidades de mejora implantadas en nuestro
periodo de estudio relacionadas con el SGC Algunas de las mismas requirieron el
empleo de herramientas de calidad e innovacioacuten complementarias al ciclo de mejora
de la Norma ISO 9001 (Lean 6-Sigma brainstorming matriz de priorizacioacuten
automatizacioacuten de procesos etc)
En este estudio se analizaron las principales oportunidades de mejora implantadas
para la mejora continua de los procesos del SFH y su posible asociacioacuten otras
herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua
210 Anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados se procesaron informaacuteticamente mediante una base de datos en
formato Microsoft Excel que maacutes tarde fue importada para su tratamiento estadiacutestico
en el programa SPSS versioacuten 200 Se consideraron diferencias estadiacutesticamente
significativas aquellas que presentaban una probabilidad de error menor del 5
(plt005)
Estudio descriptivo
Para la descripcioacuten de variables cuantitativas continuas se utilizoacute la media junto con la
desviacioacuten estaacutendar mediana rango y cuartiles Las variables cualitativas se
Material y meacutetodos
71
describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en
porcentaje Cuando se consideroacute conveniente el anaacutelisis descriptivo de variables
cualitativas se representoacute de forma graacutefica como sectores o barras Tambieacuten se
describieron resultados en forma de graacuteficos de control y tendencias de regresioacuten
lineal en aquellos indicadores de calidad y de actividad en el que las tendencias
resultaron estadiacutesticamente significativas Se especificoacute en cada liacutenea de tendencia
dibujada su coeficiente de determinacioacuten (r2) que indica la bondad del ajuste lineal En
el eje de ordenadas se representaron los datos (nuacutemero absoluto porcentaje o
medida de tiempo) y en el eje de abscisas los antildeos En liacutenea discontinua se sentildealoacute el
liacutemite de control establecido superior o inferior En los indicadores centinela se
sentildealaron con un aacuterea sombreada los datos que se encontraron fuera de
especificacioacuten
Estudio univariante
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas frente a cualitativas se
realizaron principalmente mediante pruebas no parameacutetricas Kruskal-Wallis o U de
Mann-Whitney El anaacutelisis de frecuencias entre variables cualitativas se realizoacute
mediante la prueba de la 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si Nlt20 o
si alguacuten valor en la tabla de valores esperados era menor de 5) Cuando se utilizoacute la 2
se aplicoacute en todos los casos la correccioacuten de Yates
Las asociaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante el
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (R de Pearson) Para el anaacutelisis de tendencia se
utilizoacute anaacutelisis de regresioacuten lineal simple Se buscaron posibles puntos de inflexioacuten en
la secuencia temporal mediante el anaacutelisis de Jointpoint Regression8081
El anaacutelisis de Jointpoint Regression sirve para encontrar el modelo lineal que mejor se
ajusta una serie temporal de datos Este anaacutelisis busca si el ajuste a una liacutenea
multisegmentada proporciona un mejor ajuste que una recta simple (o una recta
dividida en menos segmentos) Los segmentos se unen en puntos llamados jointpoints
y por definicioacuten cada jointpoint demostrado como significativo con este meacutetodo
significa que hay un cambio significativo en la pendiente respecto al segmento
anterior
El test de significacioacuten estadiacutestica utilizoacute una variante del meacutetodo de permutacioacuten de
Monte Carlo El usuario debe fijar a priori un nuacutemero miacutenimo y maacuteximo de jointpoints
que el anaacutelisis debe buscar El programa comienza con el miacutenimo nuacutemero de
jointpoints y va probando si al antildeadir nuevos puntos mejora significativamente el
ajuste hasta el maacuteximo fijado Soacutelo se antildeaden aquellos que el algoritmo detecta como
frontera de un cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo parando cuando ya
no es posible mejorar el modelo
Material y meacutetodos
72
Se realizoacute el anaacutelisis Jointpoint con todos los indicadores de calidad a excepcioacuten de los
indicadores centinela En aquellos indicadores donde se detectoacute un jointpoint con
cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo eacuteste se representoacute con un ciacuterculo
rojo y se muestra su significacioacuten estadiacutestica (p) y la liacutenea segmentada resultante en
lugar de la liacutenea de tendencia lineal uacutenica
RESULTADOS
Resultados
75
3 RESULTADOS
Previamente a la exposicioacuten de los resultados de las principales variables del estudio
se recogieron las principales actuaciones realizadas en los procesos de apoyo Estos
sustentan a su vez los resultados de los procesos operativos
Actuaciones en Gestioacuten de la Calidad
Para el correcto desarrollo del SGC y su mejora continua desde el antildeo 2008 hasta 2015
en materia de Gestioacuten de la Calidad se realizaron las siguientes actuaciones de
documentacioacuten control y registro
- Se documentaron 122 ldquoprocedimientosrdquo e ldquoinstrucciones teacutecnicasrdquo
- Se elaboraron 129 ldquoimpresosrdquo
- Se describieron 35 ldquoperfiles de puesto de trabajordquo
- Se mantuvieron actualizadas un promedio de 90 ldquofichas de formacioacutenrdquo del
personal
- Se controlaron anualmente un promedio de 54 equipos e instalaciones
- Se convocaron y registraron en forma de actas 27 reuniones del Comiteacute de
Calidad
- Se mantuvieron actualizados el Manual de Calidad y sus 15 anexos
- Se elaboraron y actualizaron permanentemente 7 Manuales de Bienvenida
para las distintas incorporaciones de personal en el Servicio
- Se elaboraron 36 folletos informativos y 16 prospectos de foacutermulas magistrales
Actuacioacuten en Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
En cuanto al proceso de apoyo de Gestioacuten de adquisiciones y consumos o Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica (nombre inicial del proceso) ademaacutes de ser monitorizado con los indicadores de calidad tuvo una contribucioacuten esencial en el funcionamiento del SGC a traveacutes de la ldquoEvaluacioacuten anual de proveedoresrdquo Los resultados entre 2008-15 fueron (tabla 10)
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Proveedores de la industria farmaceacuteutica
Nordm Proveedores activos 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 0 0 0 0 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 461 471 471 486 476 472 461 458
Proveedores de servicios
Nordm Proveedores activos 12 12 12 12 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 10 9 10 11 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 2 3 2 1 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 356 356 400 381 438 436 434 396
PUNTUACIOacuteN FINAL 409 414 436 434 438 436 434 427
Resultados
76
Durante los 8 antildeos del periodo de estudio los proveedores de la industria
farmaceacuteutica alcanzaron o superaron puntuaciones globales de ldquo3rdquo Este dato
perteneciacutea a la categoriacutea de ldquoproveedores a conservarrdquo Distinto resultado se obtuvo
en los proveedores de servicios que proporcionaban tareas de mantenimiento
contratadas o proveedores internos del hospital (Servicio de Limpieza Servicio de
Mantenimiento o Servicio de Informaacutetica) en los que siacute se encontraron puntuaciones
inferiores 2 proveedores en 2008 y 2010 3 proveedores en 2009 y un proveedor en
2011
31 Resultados de los indicadores de calidad y
actividad
En los 8 antildeos de seguimiento se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de
actividad
Seleccioacuten de indicadores de calidad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten del estudio de los 46 indicadores de calidad
iniciales se seleccionaron 27 de estos Por tanto quedaron excluidos 19 indicadores
18 indicadores por no tener una continuidad miacutenima de 6 antildeos y un indicador por no
permanecer en vigor en el uacuteltimo antildeo de estudio (2015) habiendo sido dado de baja al
carecer ya de utilidad su medicioacuten La descripcioacuten de los indicadores excluidos seguacuten
sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del criterio de exclusioacuten
(eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten de medicioacuten se
encuentran recogidos en la tabla 11 En ella se especifica si el motivo de baja en el SGC
fue debido al incumplimiento de una caracteriacutestica principal (validez sensibilidad o
especificidad) o secundaria (aceptacioacuten comprensibilidad relevancia factibilidad
fiabilidad reproductibilidad utilidad u otras)
Se excluyeron por tanto indicadores de calidad de 7 de los 12 procesos analizados
Casi en su totalidad el motivo de excusioacuten fue el incumplimiento de continuidad
miacutenima de 6 antildeos siendo el promedio de duracioacuten de 205 antildeos (SD 158) Fueron
eliminados en su totalidad 14 indicadores otros 3 fueron sustituidos por otro similar y
2 se habiacutean implantado nuevos recientemente Se interrumpieron 7 por baja validez 3
por baja sensibilidad y uno por ser poco especiacutefico A su vez otros motivos de baja de
los indicadores que podiacutean coexistir o no con los anteriores fueron no factibles (n=6)
poco uacutetiles (n=4) y cambio en el proceso (n=5)
Se han encontrado cambios en los indicadores de calidad en todos los antildeos de estudio
excepto en 2012 Finalmente se incluyeron en el anaacutelisis los 27 indicadores de calidad
descritos en la tabla 12
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten
Causa del criterio de exclusioacuten
Motivo de baja caracteriacutestica
principal
Motivo de baja caracteriacutestica
secundaria Duracioacuten
(antildeos) Antildeo del cambio
Farmacia Oncoloacutegica Citostaacuteticos con intervencioacuten farmaceacuteutica lt6 antildeos Eliminado Sensibilidad -- 100 2010
Citostaacuteticos entregados en el tiempo establecido lt6 antildeos Sustituido
Factibilidad 300 2010
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos en stock cero en los Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado Especificidad -- 200 2009
Revisioacuten cualitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten cuantitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Enviacuteo de albaranes junto con los pedidos lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten de pedidos de reposicioacuten de stock de Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2011
Correspondencia entre pedidos de PYXIS enviados y generados lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 200 2011
Ensayos Cliacutenicos Enviacuteo de medicamentos en investigacioacuten sin incidencias lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2014
Diacuteas con temperatura dentro de rango lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2008
Gestioacuten de Calidad Sesiones formativas realizadas lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Pacientes conciliados frente a poblacioacuten diana lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Entradas erroacuteneas en la aplicacioacuten informaacutetica de Gestioacuten
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Sensibilidad Utilidad 700 2014
Hemofilia Pedidos urgentes de factores de coagulacioacuten lt6 antildeos Eliminado
Utilidad 300 2010
Pacientes Externos
Medicamentos informados a pacientes por escrito lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en proceso 400 2013
Medicamentos informados a pacientes verbalmente lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en el proceso 400 2013
Pacientes registrados con Hb 125 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados con Hb 13 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados seguacuten compromiso adquirido lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Resultados
78
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados
Id Proceso Descripcioacuten
Liacutemite de control o Estaacutendar
Tipo de indicador seguacuten FAD
IC01 Atencioacuten
Farmaceacuteutica Intervenciones farmaceacuteuticas 800 Proceso
IC02 Farmacia Oncoloacutegica Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 2000 Resultado
IC03
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 1500 Resultado
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 200 Proceso
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 350 Proceso
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 700 Proceso
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 200 Proceso
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 1200 Resultado
IC09 Docencia Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 9500 Proceso
IC10
Dosis Unitaria
Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 100 Proceso
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 100 Resultado
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 8500 Resultado
IC13 Ensayos Cliacutenicos
Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas 9000 Proceso
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 8000 Proceso
IC15 Formulacioacuten
Magistral Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 2500 Proceso
IC16 Gestioacuten de la Calidad Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 8500 Proceso
IC17
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Iacutendice de cobertura 2300 Resultado
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 9500 Proceso
IC19 Medicamentos no recuperados 010 Resultado
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 1000 Resultado
IC21 Hemofilia Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 200 Proceso
IC22 Nutricioacuten Parenteral Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 350 Resultado
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 080 Proceso
IC24
Pacientes Externos
Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 000 Resultado
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos 050 Proceso
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos 030 Resultado
IC27 Pacientes externos informados 6500 Resultado
Nota Liacutemites de control a fecha de diciembre 2015 En 2013 el IC02 sufrioacute un ajuste de
35 minutos a 20 minutos tras la revisioacuten de resultados de 2012
Resultados
79
Todos los indicadores estaban ldquobasados en tasasproporciones o nuacutemerosrdquo salvo uno
que era indicador ldquocentinelardquo IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos con
consecuencias para el paciente
Seleccioacuten de indicadores de actividad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten a los indicadores de actividad de los 51 indicadores
iniciales se seleccionaron 32 para su anaacutelisis 10 quedaron excluidos por no alcanzar la
continuidad miacutenima de 6 antildeos y otros 9 por no permanecer vigentes en 2015 y haber
sido eliminados por falta de utilidad o haber sido transformados La descripcioacuten de los
indicadores excluidos seguacuten sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del
criterio de exclusioacuten (eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten
de su medicioacuten se encuentran recogidos en la tabla 13 En esta tabla se especifica el
motivo de baja en el SGC que en este caso no sigue necesariamente la misma
clasificacioacuten que los indicadores de calidad ya que uacutenicamente miden una actividad
Se excluyeron por tanto indicadores de actividad de 6 de los 12 procesos analizados
El promedio de duracioacuten de los indicadores excluidos fue de 389 antildeos (SD 205)
Fueron eliminados en su totalidad 9 indicadores otros dos fueron sustituidos por uno
similar y 8 se habiacutean implantado nuevos recientemente
Se interrumpieron 7 por baja utilidad 3 por cambio de concepto del indicador a medir
y uno por cambio en el proceso del aacuterea asistencial
Se han encontrado cambios en los indicadores de actividad en todos los antildeos de
estudio
Por lo tanto quedaron seleccionados para el estudio 32 indicadores de actividad (tabla
14)
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten Causa del criterio
de exclusioacuten Motivo de baja Duracioacuten (antildeos) Antildeo del cambio
Dosis Unitaria
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Hospitalizados lt6 antildeos Nuevo -- 300 2013
Nuacutemero oacuterdenes Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Formulacioacuten Magistral
Nuacutemero de caacutepsulas de fludrocortisona elaboradas para pacientes externos
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de dosificaciones de anfotericina-B liposomal a dos concentraciones diferentes
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de suspensiones orales de valganciclovir elaboradas para pacientes externos lt6 antildeos Eliminado Utilidad 1 2009
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales y Normalizadas No Esteacuteriles lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales Esteacuteriles y Mezclas Intravenosas lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero de pacientes externos atendidos en Formulacioacuten Magistral (acumulado) lt6 antildeos Nuevo -- 2 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de pedidos realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de preacutestamos solicitados NO 2015 por cambio
a indicador de calidad Sustituido Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de albaranes transferidos NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Hemofilia
Nuacutemero de pedidos de factores de coagulacioacuten realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de protocolos de cobertura hemostaacutetica para cirugiacutea programada lt6 antildeos Eliminado Utilidad 3 2011
Nuacutemero de pacientes externos con coagulopatiacuteas congeacutenitas atendidos en el Servicio de Farmacia lt6 antildeos Nuevo -- 4 2012
Nutricioacuten Parenteral Nuacutemero de nutriciones parenterales de Neonatologiacutea
NO 2015 por baja utilidad Sustituido
Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de nutriciones parenterales devueltas a Farmacia NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Pacientes Externos Nuacutemero de especialidades a las que se ha revisado la caducidad
NO 2015 por baja utilidad Eliminado
Cambio de proceso 4
2010 y 2014
Resultados
81
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados
Nordm Id Proceso Descripcioacuten
IA01 Atencioacuten Farmaceacuteutica
Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
IA04
Farmacia Oncoloacutegica
Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
IA07 Dispensacioacuten por stock Nuacutemero de reposiciones de los PYXIS
IA08
Dosis Unitaria
Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
IA11
Ensayos Cliacutenicos
Nuacutemero de dispensaciones de ensayos cliacutenicos
IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
IA14 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos activos en el SF
IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
IA18
Formulacioacuten
Magistral
Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales a pacientes externos
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
IA20 Nuacutemero de foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
IA22 Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
IA23 Hemofilia Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
IA24
Nutricioacuten Parenteral
Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
IA28
Pacientes Externos
Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
82
A continuacioacuten se describen los resultados de los indicadores de calidad y actividad en
el contexto de cada proceso del SFH Los indicadores de actividad se midieron con
periodicidad mensual en ldquounidadesrdquo sin requerir foacutermula de caacutelculo En los casos que
proceda se iraacuten identificando acciones correctoras y preventivas que se encuentren
relacionadas con alguacuten indicador
Asimismo se mencionan las asociaciones que se han encontrado entre indicadores
cuando existioacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (pgt005) entre ellos
311 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica
Indicador de calidad
En este proceso operativo el indicador de calidad se midioacute con periodicidad
mensual en porcentaje
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero intervenciones farmaceacuteuticas realizadas x 100 Nuacutemero Total de ingresos
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
En la graacutefica 1 Se recogieron datos de 2010 a 2015 encontraacutendose una
tendencia positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002) y con un incremento
entre el primer y uacuteltimo antildeo del 274 Todos los resultados se encontraron por
encima del estaacutendar miacutenimo establecido Este estaacutendar fue modificado en la
Revisioacuten del SGC de 2015 al 20 para el siguiente periodo
800
1100 1161
1812
2674
2992
800
Rsup2 = 09359
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Resultados
LCI
Resultados
83
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos tres indicadores de actividad
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
En la graacutefica 2 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal al liacutemite de la
significacioacuten (p=0055) con un incremento neto de la actividad del 18200 El
pico de actividad se encuentra en 2011 con 353 notificaciones
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
15
167
247
353 332
287 286 288
Rsup2 = 04838
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
271 734
1085
4084
2036
6222
5327
Rsup2 = 07727
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Resultados
84
En la graacutefica 3 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad de 186570 Se registran dos picos de actividad de 4084 (2012) y
6222 (2014)
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
En la graacutefica 4 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0014) con un incremento neto de la
actividad de 5862 Se encuentran tambieacuten dos picos de incremento en 2012
y 2014
Se encontraron correlaciones estadiacutesticamente significativas entre el indicador
de calidad IC01 de Intervenciones farmaceacuteuticas y los indicadores de actividad
de nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas (IA10 p=0024) y nuacutemero de
liacuteneas de prescripcioacuten validadas (IA11 p=0003) ambos se detallaraacuten en el
proceso de Dosis Unitaria
312 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica
Indicadores de calidad
En este proceso operativo se registroacute un uacutenico indicador de calidad
IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
Periodicidad mensual
Unidad de medida minutos
Foacutermula de caacutelculo
58
102 112
318
144
422 398
Rsup2 = 0732
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Resultados
85
Diferencia de tiempos entre la validacioacuten y preparacioacuten de citostaacuteticos x 100 Nuacutemero pacientes con tratamiento citostaacutetico muestreados
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
En la graacutefica 5 la prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre
segmentos estadiacutesticamente significativa (p=0016) entre los periodos 2008-
2012 y 2012-2015 Se produjo una disminucioacuten de -4893 entre el primer y
uacuteltimo antildeo Todos los resultados se encontraron por debajo del estaacutendar
maacuteximo establecido en cada antildeo El estaacutendar fue modificado en la Revisioacuten del
SGC de 2012 para el siguiente periodo ajustaacutendose de 35 al 20
3268
2760
2430
1517 1367 1419
1610 1669
3500
2000
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Min
uto
s IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de
citostaacuteticos
Resultados
LCS
p=0016
Resultados
86
Indicadores de actividad Encontramos tres indicadores actividad en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
En la graacutefica 6 los resultados oscilaron entre 39302 elaboraciones en 2008 y
44169 en 2015 Esto supuso un incremento neto del 124 aunque no se
encontroacute una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
39301 38040 35622 36655 36798 38026 38850
44169
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
87 92 92 93 96
107
Rsup2 = 07994
0
20
40
60
80
100
120
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
Resultados
87
En la graacutefica 7 se muestran resultados de 2010 a 2015 apreciaacutendose una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0017)
con un incremento neto de la actividad de 222
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento
citostaacutetico
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
En la graacutefica 8 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la
actividad del 276 oscilando los datos entre 2790 en 2008 y 3559 en 2015
Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el indicador de calidad ldquoTiempo
medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo (IC02) y el de actividad ldquoNuacutemero de
pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacuteticordquo (IA06 p=0007)
313 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y
dispensacioacuten automatizada
Indicadores de calidad
En este proceso operativo los indicadores de calidad estudiados se midieron
con periodicidad bimestral en porcentaje Estos indicadores fueron los
siguientes
2790 2842 2922
3238 3256 3218 3339 3559
Rsup2 = 09112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
Resultados
88
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
En la graacutefica 9 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los valores por debajo
del liacutemite de control superior de un modo estable Se inicioacute el periodo con u
909 y en 2015 se obtuvo un 1034 El mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(74)
Los siguientes indicadores desglosan causas del anterior y muestran los
siguientes resultados
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de cargar x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
909
1050 950 975 936
740
955 1034
1500
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
89
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Los resultados de este indicador de la graacutefica 10 no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los
valores por debajo del liacutemite de control superior Se alcanzoacute el miacutenimo en 2009
y el maacuteximo valor en 2015
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar descuadrados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
147
060
140
177 164
145
172
194
200
000
050
100
150
200
250
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
90
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Los datos de la graacutefica 11 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose todos los valores por debajo del liacutemite de
control Los resultados maacutes altos se muestran entre 2009 y 2011
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de recibir del proveedor x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
131
260 260 227
082
130 117 113
350
000
050
100
150
200
250
300
350
400
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
91
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
En la graacutefica 12 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos Su mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(326)
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por error en coacutedigo y otros motivos x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
515 470
420 429
518
326
560 601
700
000
100
200
300
400
500
600
700
800
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Resultados
LCS
Resultados
92
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Los resultados de la graacutefica 13 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos excepto en 2009 (26)
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de medicamentos no repuestos por Unidad x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
117
260
130 142 171
140 106
079
200
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Resultados
LCS
1545
1290
1090 1118
904 958
758 666
1200 Rsup2 = 09262
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
Resultados
LCS
AC
Resultados
93
Los datos de este indicador (graacutefica 14) comenzaron por encima del liacutemite de
control superior establecido mediante datos histoacutericos Se registroacute la apertura
de una accioacuten correctora para el mismo Los resultados posteriores siguieron
una tendencia descendente Globalmente se obtuvo una tendencia
estadiacutesticamente significativa (p=0000) Se consiguioacute un descenso en el
diferencial de la tasa del 5689 con resultados muy por debajo del estaacutendar
maacuteximo del 12
Indicadores de actividad
En el proceso de Dispensacioacuten fueron seleccionados dos indicadores de
actividad
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
En la graacutefica 15 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la
actividad del 667 En 2008 se comenzoacute con 45250 reposiciones y en 2015 se
llegaron a alcanzar 75445
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute concordancia
entre el indicador de calidad de ldquoNo reposicioacuten de los Pyxisregrdquo (IC08) y su
correspondiente indicador de actividad ldquoNuacutemero de reposiciones de los Pyxisregrdquo
(IA07 p=0010)
45250 42926
58661
73199
63434 59998
74335 75445
Rsup2 = 06996
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Resultados
94
314 Indicadores del proceso de Docencia
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute uacutenicamente un indicador que cumpliacutea con los
criterios de seleccioacuten
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Diacuteas de rotacioacuten cumplidos cada mes x 100 Diacuteas de rotacioacuten planificados cada mes
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
La prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos
estadiacutesticamente significativa (p=0015) entre los periodos 2008-2010 y 2010-
2015 (graacutefica 16) Se produjo un incremento positivo neto del indicador del
760 entre el primer y uacuteltimo antildeo Los resultados se encontraron por debajo
del estaacutendar miacutenimo el primer antildeo Se registroacute el desarrollo de una accioacuten
correctora a lo largo de 2009 A partir de este antildeo el indicador fue en aumento
hasta alcanzar lo que se asemeja a una fase asintoacutetica
9203
9680
9830 9796 9873
9814
9908 9902
9500
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Resultados
LCI
p=0015
AC
Resultados
95
315 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis
Unitaria
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten Su medicioacuten era mensual y en porcentaje
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de transcripcioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos trascritos
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
En la graacutefica 17 del indicador de errores de transcripcioacuten la prueba de la
Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos estadiacutesticamente
significativa (p=0003) entre los periodos 2008-2011 y 2011-2015 Se produjo
un descenso hasta alcanzar y mantener el error ldquo0rdquo
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de preparacioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos revisados en los carros
055
030
015
000 000 000 000 000
100
000
020
040
060
080
100
120
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCS
p=0003
Resultados
96
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Los resultados de este indicador no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en la graacutefica 18 Los datos superan el liacutemite de control
superior establecido en 2010 y se mantienen ligeramente por encima hasta
2014 Se registraron sucesivas acciones correctoras durante estos antildeos a
propoacutesito de este indicador En 2015 alcanza el estaacutendar
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero carros repartidos antes de las 1600h x 100 Nuacutemero carros totales
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
075 070
152
105 115 113 133
100
100
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCSAC AC AC
7603
8770 8620 9372 9533 9808
9124 9133
8500
000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
Resultados
LCI
Resultados
97
Los resultados de este indicador (graacutefica 19) no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) pero se mantienen por encima del
estaacutendar miacutenimo establecido en todos sus valores desde el segundo antildeo
analizado
Indicadores de actividad
En el proceso de Dosis Unitaria fueron seleccionados tres indicadores de
actividad
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
En la graacutefica 20 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la actividad del 197
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
1225954
1129620
1439815 1455750 1478039 1403546
1469039 1467077
Rsup2 = 05338
0
500000
1000000
1500000
2000000
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
265166
309723
449155 477767 517258 522540
664716
Rsup2 = 09295
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Resultados
98
En la graacutefica 21 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento neto de la actividad
del 1507 Esto correspondiacutea al aumento desde 265166 oacuterdenes en 2008 a
664716 en 2015
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
En la graacutefica 22 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0006) con un incremento neto de la actividad
del 820 Se pasoacute de 2125976 liacuteneas (2008) a 3868778 (2015)
316 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de
Ensayos Cliacutenicos (EC)
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten
IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de ensayos iniciados en el mes
2125976 1967244
1919384
2245303 2460521
3056975
3868778
Rsup2 = 07502
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Resultados
99
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas
En la graacutefica 23 se muestran resultados muy estables que superan ampliamente el estaacutendar establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de hojas de dispensacioacuten correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de hojas de dispensacioacuten registradas
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
1000 1000 992
1000 1000 996 1000 1000
9000
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
IC13 Fichas de EC iniciados correctamente cumplimentadas
Resultados
LCI
8876 9840 9960
9109 9288 9310
8000
000100020003000400050006000700080009000
10000
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
Resultados
LCI
Resultados
100
En la graacutefica 24 se muestran resultados muy estables entre 2008 y 2013 donde se
da de baja el indicador Los datos superan ampliamente el liacutemite de control
inferior establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal
estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Indicadores de actividad
En este proceso se establecieron 7 indicadores de actividad que cumpliacutean con
los criterios de seleccioacuten
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
En la graacutefica 25 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la actividad del 943 Las dispensaciones ascendieron desde 1752 en 2008 hasta 3404 en 2015
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
1752
1743
1868
2284
2644
3132 3136 3404
Rsup2 = 09509
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
1311 1374
1311
1382
1614 1609 1671
1884
Rsup2 = 08707
0
500
1000
1500
2000
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Resultados
101
En la graacutefica 26 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 437
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
En la graacutefica 27 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 555 Se pasoacute de 584 visitas en 2008 a 908 visitas en 2015
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
584 650
668
773
835 779
812 908
Rsup2 = 08791
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
237
271
309 329 348
361
Rsup2 = 09636
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Resultados
102
En la graacutefica 28 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0001)
con un incremento neto de la actividad del 524
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
En la graacutefica 29 tambieacuten se recogieron resultados desde 2010 en adelante Se
muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente
significativa (p=0011) con un incremento neto de la actividad del 352
IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
108
119 121 127 125
146
Rsup2 = 08352
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
78 77
88 102
110
131
Rsup2 = 09323
0
20
40
60
80
100
120
140
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
Resultados
103
En la graacutefica 30 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002)
con un incremento neto de la actividad del 679 Los datos evolucionan de 78
EC cerrados (2008) a 131 (2015)
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
En la graacutefica 31 existe una tendencia ascendente aunque no resultoacute
estadiacutesticamente significativa (pgt005) No obstante existe un incremento neto
de la actividad del 1400 entre las 195 preparaciones de 2008 y las 468 de
2015
317 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute un indicador de calidad
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Hojas de elaboracioacuten incorrectamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero Hojas revisadas
195 156
235
126
399
468
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Resultados
104
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
En la graacutefica 32 se presentan resultados los 8 antildeos de estudio sin encontrarse
una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Uacutenicamente el dato del primer antildeo superoacute el liacutemite de control superior
establecido Tras este resultado se abrioacute una accioacuten correctora (AC)
Indicadores de actividad
En este proceso de encontraron 4 indicadores de actividad que cumplieron los
criterios de seleccioacuten
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales (FM) a pacientes externos
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
2603
920 1110 1269
1474 1064
689
1991 2500
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Resultados
LCS
1044
888
1518
2105
1849
1596
1597
1737
0
500
1000
1500
2000
2500
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
AC
Resultados
105
En la graacutefica 33 se muestran resultados de los 8 antildeos sin encontrarse una
tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005) No
obstante existe un incremento neto de la actividad del 664
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
En la graacutefica 34 se muestra un leve descenso de la actividad del -118 sin
encontrarse una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa
(pgt005)
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
101484
83079
95834
117061 105773
108904 94923 89488
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
6934 9631
16852
24064 24607
30885 30930
29609
Rsup2 = 08908
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Resultados
106
En la graacutefica 35 los resultados muestran una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento neto de la
actividad del 3270 Se aumentaron las FM esteacuteriles de 6934 (2008) a 29609
(2015)
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en
Formulacioacuten Magistral
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
En la graacutefica 36 los resultados muestran una tendencia de regresioacuten lineal
positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento
neto de la actividad del 1166 Los datos se incrementaron desde 163
pacientes en 2008 hasta 353 en 2015
318 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad
Indicadores de calidad
En este proceso de soporte se estudioacute un indicador de calidad seleccionado
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero asistentes a las reuniones semanales de cada mes x 100 Nuacutemero de personas convocadas
163 168
222
269
309
284
299
353
Rsup2 = 08947
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
Resultados
107
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
En la graacutefica 37 se muestran resultados desde el comienzo del indicador desde
su inicio en 2010 en adelante Estos datos se mantienen en todo el periodo por
encima del liacutemite de control inferior no encontraacutendose una tendencia
319 Indicadores del proceso de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Indicadores de calidad
En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se seleccionaron 4 indicadores de
calidad
IC17 Iacutendice de cobertura
Periodicidad mensual
Unidad de medida diacuteas
Foacutermula de caacutelculo
Iacutendice de rotacioacuten= Consumo total mensual (euro) Existencias a final de mes
Iacutendice de cobertura o periodo medio de consumo=
Nordm total de diacuteas del mes (diacuteas) Iacutendice de rotacioacuten de stock
9150 9109 9303 9471 9254 9460
8500
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Resultados
LCI
Resultados
108
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura
En la graacutefica 38 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran bajo el liacutemite de control superior a excepcioacuten del dato de
2009
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
A= Nordm Unidades totales descuadradas al contar x 100 Nordm Unidades totales en el stock real
B= Nordm Medicamentos descuadrados x 100 Nordm Medicamentos contados
C= Valor econoacutemico total de las unidades descuadradas (euro) x 100 Valor econoacutemico de los productos contados (euro)
A x B x C= Ratio de Gestioacuten del Stock
El ratio de gestioacuten de stock obtenido se traduce a porcentaje de descuadre seguacuten tabla normalizadas
2103 2490
2160 2048 2153 2173 2053 2022
2300
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
diacuteas IC17 Iacutendice de cobertura
Resultados
LCS
Resultados
109
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
En la graacutefica 39 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran por encima del liacutemite de control inferior a excepcioacuten del
dato inicial de 2008
IC19 Medicamentos no recuperados
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicamentos desechados (euro) x 100 Consumo mensual de medicamentos (euro)
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad
9136
9710 9830
9777 9856
9803 9753
9938
9500
8600
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Resultados
LCI
001 004 002
004 003 002 010
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
050
IC19 Medicamentos no recuperados
Resultados
LCS
Resultados
110
En la graacutefica 40 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2010 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran muy semejantes entre siacute y por
debajo del liacutemite de control superior en todos los casos
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Periodicidad mensual
Unidad de medida unidades
Foacutermula de caacutelculo no requiere
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
En la graacutefica 41 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2009 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran variables El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en el antildeo 2014
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute asociacioacuten
estadiacutesticamente significativa entre el indicador de calidad ldquoNuacutemero de
preacutestamos solicitadosrdquo (IC20) el indicador de calidad de Dispensacioacuten
ldquoMedicamentos no dispensados desde el Carruselrdquo (IC03 p=0039)
958 1033
975
775
1340
1058
833
1000
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Resultados
LCS
Resultados
111
Indicador de actividad
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos
extranjeros
En la graacutefica 42 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad del 895 Los datos evolucionaron desde 726 traacutemites en 2008 hasta
1376 en 2015
3110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas (Hemofilia)
Indicadores de calidad
En este proceso tambieacuten denominado ldquoHemofiliardquo encontramos un uacutenico
indicador de calidad
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero errores en la introduccioacuten de recepciones de factores en el mes x 100 Nuacutemero de recepciones de factor en ese mes
726 651 647
801 872
977
1227
1376
Rsup2 = 08489
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
Resultados
112
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
En la graacutefica 43 los resultados se distribuyen a ambos lados del liacutemite de control
superior establecido sin existir una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) en ellos Se registroacute la apertura de acciones correctoras en 2009 2012
y 2014
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos un indicador de actividad
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
145
290 250
377
032 153
278
169
200
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Resultados
LCSAC AC
551 560 538
597
734 736 736 772
Rsup2 = 08491
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
AC
Resultados
113
En la graacutefica 44 los resultados presentan una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0029) con un incremento neto en el nuacutemero
de pacientes del 401 durante el periodo de estudio En 2008 se registraron
551 pacientes y el nuacutemero crecioacute hasta los 772 en 2015
3111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral
Indicadores de calidad
En el proceso de Nutricioacuten Parenteral encontramos dos indicadores de calidad
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nordm Nutriciones parenterales con diferencias de peso teoacutericopraacutectico gt5 x 100 Nordm Nutriciones parenterales pesadas
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
En la graacutefica 45 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0026) y con un incremento negativo entre el
primer y uacuteltimo antildeo del 100 Todos los resultados se encontraron por debajo
del liacutemite superior establecido
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
237
140
290
038 009 004
051 000
350
Rsup2 = 05918 000
100
200
300
400
500
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Resultados
LCS
Resultados
114
Nordm Nutriciones parenterales desechadas y repetidas x 100 Nordm Nutriciones parenterales elaboradas en el mes
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
En la graacutefica 46 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0010) Los resultados se encontraron por
encima del liacutemite superior establecido desde 2008 hasta 2012 para finalmente
mantenerse dentro de rango los 3 uacuteltimos antildeos A comienzos de 2009 2012 y
2013 se registroacute la apertura de acciones
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de actividad
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
127 110
090 096 091
026 030
063 080
Rsup2 = 07035
000
050
100
150
200
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Resultados
LCS
AC
AC
AC
18778 18479 17733 18446
16891
15483
16228 16161
Rsup2 = 07774
02000400060008000
100001200014000160001800020000
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Resultados
115
En la graacutefica 47 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0004) con descenso neto del -139
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Los datos de la graacutefica 48 no manifiestan ninguna tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) existiendo un incremento neto negativo del -431
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
411
524
698 657
525
252
415
234
0
100
200
300
400
500
600
700
800
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
7606 7490
6599 6715
5121
5172
5710 5413
Rsup2 = 07567
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Resultados
116
En la graacutefica 49 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento negativo neto del
-288
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos)
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y
neonatos)
En la graacutefica 50 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) con un incremento negativo neto del -38
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el indicador de
calidad ldquoNutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5rdquo (IC22) y el
indicador de actividad ldquoNuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para
adultosrdquo (IA26 P=0038) Tambieacuten resultoacute estadiacutesticamente significativa la
asociacioacuten encontrada entre el indicador de calidad ldquoNutriciones parenterales
desechadas y repetidasrdquo (IC23) y los indicadores de actividad ldquoNuacutemero de
nutriciones parenterales elaboradas para adultosrdquo (IA67 P=0025) y ldquoNuacutemero
de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)rdquo
(IA27 P=0042)
11172 10993 11262 11739 11710
10311
10518 10748
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
Resultados
117
3112 Indicadores del proceso de Pacientes externos
Indicadores de calidad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de calidad seleccionados
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de dispensaciones erroacuteneas a pacientes x 100 Nuacutemero total de dispensaciones
Desde 2011 se puntualizoacute que soacutelo se considerariacutean para el numerador las
dispensaciones que hubieran causado dantildeo al pacientexii
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
En la graacutefica 51 de este indicador centinela desde 2011 los resultados no
muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y queda
sentildealada en aacuterea sombreada la zona criacutetica por encima del estaacutendar
xii Se consideraron errores con dantildeo aquellos de las categoriacuteas E a H de la clasificacioacuten del National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) NCCMERP Index for Categorizing Medication Error [Internet] Disponible en httpwwwnccmerporgmedErrorCatIndexhtml (consultado el 15032017)
005 010
090
000 000 000 000 000
000 000
100
200
300
400
500
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Resultados
LCSAC
Resultados
118
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de errores detectados en el registro administrativo en la aplicacioacuten de Pacientes Externos x 100 Nuacutemero dispensaciones
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
En la graacutefica 52 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del estaacutendar
establecido en todos los casos No obstante a lo largo de 2013 en base a la
evolucioacuten de los datos mensuales se registroacute la apertura de una accioacuten
correctora para este indicador
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos x 100 Nuacutemero de dispensaciones
044 050
000
034 019 044
035 016
050
000
050
100
150
200
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
Resultados
LCSAC
Resultados
119
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
En la graacutefica 53 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo o a nivel del estaacutendar establecido en todos los casos No obstante durante 2010 y 2011 en base a los resultados mensuales se registroacute la apertura de acciones correctoras relativas a este indicador
IC27 Pacientes externos informados Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de pacientes informados x 100 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados
027
020
030
019 011
023
030
011
030
000
025
050
075
100
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Resultados
LCSAC AC
7020 6837
7903 8250
9508 10000
6500
Rsup2 = 0934
000
2000
4000
6000
8000
10000
IC27 Pacientes externos informados
Resultados
LCI
AC
Resultados
120
En la graacutefica 54 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0002) hasta alcanzar el maacuteximo del 100 Los
resultados se encontraron por encima del liacutemite superior establecido desde su
implantacioacuten den 2010 Cabe mencionar que en 2012 se registroacute la apertura de
una accioacuten correctora para este indicador en base a los uacuteltimos resultados
Indicadores de actividad
En el proceso de Pacientes Externos se seleccionaron 5 indicadores de
actividad seguacuten los criterios establecidos
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
En la graacutefica 55 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0018) con un incremento neto de la
actividad del 911 desde el comienzo de su registro en 2010
45376 49822
54710
52516
65174
86712
Rsup2 = 07891
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Resultados
121
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
En la graacutefica 56 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0007) con un incremento neto de la
actividad del 982 desde el comienzo de su registro en 2010
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
29134 32968
37187
36506
45100
57744
Rsup2 = 08643
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
23705 26194
28468
21231
20008
27542
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
122
En la graacutefica 57 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
162 desde el comienzo de su registro en 2010
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes
Externos
En la graacutefica 58 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del 197 desde el comienzo de su registro en 2010
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
3013 3403 3447
2277
2625
3608
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
11523 13807 14381
11088
15610
22296
0
5000
10000
15000
20000
25000
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
Resultados
123
En la graacutefica 59 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
935 desde el comienzo de su registro en 2010
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre dos
indicadores de actividad de proceso ldquoNuacutemero de dispensaciones a pacientes
externosrdquo (IA28) y ldquoNuacutemero de pacientes atendidosrdquo (IA29 p=0000) Por
uacuteltimo se encontroacute correlacioacuten entre el indicador de calidad ldquoPacientes
externos informadosrdquo (IC27) y el indicador de actividad ldquoNuacutemero de pacientes
atendidosrdquo (IA29 p=0006)
32 Resultados de las Auditoriacuteas internas
Entre 2008 y 2015 se planificaron y desarrollaron 8 auditoriacuteas A su vez tuvieron lugar
las correspondientes 8 auditoriacuteas externas anuales tanto de seguimiento en el
segundo y tercer antildeo de cada ciclo de certificacioacuten como de recertificacioacuten en el
cuarto y seacuteptimo antildeo tras la certificacioacuten de 2007
En el presente estudio se recogieron datos de todas las auditoriacuteas realizadas a cada
uno de los procesos Estos resultados se describen a continuacioacuten graacuteficamente para
cada uno de ellos Cabe mencionar que la Atencioacuten Farmaceacuteutica desde el comienzo
se consideroacute un proceso impliacutecito en los demaacutes y que seriacutea auditado en cada uno de los
procesos operativos
321 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten
Los resultados de las auditoriacuteas internas realizadsa al Jefe de Servicio (graacutefica
60) no presentaron incumplimientos de ninguacuten requisito de la Norma (no
conformidades)
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Direccioacuten Jefe de Servicio
Resultados
124
322 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica
Los resultados de la auditoriacutea interna (graacutefica 61) alcanzaron el 100 de
cumplimiento de los requisitos de la Norma en todos los casos salvo un
requisito en la auditoriacutea del uacuteltimo antildeo del periodo de estudio Tras la misma
se abrioacute la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de
estudio
323 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten
por stock y por Pyxisreg
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes y despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos
evaluados (graacutefica 62) Los datos manifestaron no conformidades en todos los
antildeos de evaluacioacuten Esto dio lugar a la apertura de acciones correctoras en
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 999
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Farmacia Oncoloacutegica
949 923 860
924 952 952 959 969
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
AC AC AC AC AC AC
Resultados
125
todos los casos sumando un total de 15 acciones correctoras en este proceso a
propoacutesito de las auditoriacuteas internas
324 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia
Los datos de la graacutefica 63 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en todas las campantildeas salvo la anual de 2015 tras la cual se abrioacute
la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de nuestro
estudio
325 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en
Dosis Unitaria
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes correspondientes a las dos Dosis Unitarias del Servicio y
despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos evaluados (graacutefica 64) Los
datos manifiestan haberse detectado no conformidades anualmente desde
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 928
00
200
400
600
800
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Docencia
888 974 974 974 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dosis Unitaria AC AC AC AC
Resultados
126
abril 2008 hasta diciembre 2011 para pasar a alcanzar el 100 de
cumplimiento desde 2012 hasta 2015 Se registraron acciones correctoras en
todos los casos de no conformidades abrieacutendose hasta 5 acciones de mejora a
propoacutesito de los resultados
326 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten
farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos
Los datos muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos establecidos en
todas las auditoriacuteas internas (graacutefica 65)
327 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten
Magistral
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral
Los datos de la graacutefica 66 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la auditoriacutea de 2013 En los restantes periodos las auditoriacuteas
dieron lugar a hasta 6 acciones correctoras en el aacuterea
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Ensayos Cliacutenicos
938 969 969 979 969 1000 960 971
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Formulacioacuten Magistral
AC AC AC AC AC AC
Resultados
127
328 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de
Calidad
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad
Los datos de la graacutefica 67 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 y 2014 fue necesaria la apertura de dos acciones correctoras en este
proceso Asimismo surgioacute una accioacuten de mejora preventiva tras la auditoriacutea de
2013
329 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Los datos de la graacutefica 68 manifiestan haberse detectado no conformidades en
2008 y 2009 para pasar a alcanzar un 100 de cumplimiento desde 2010 hasta
2015 Se registroacute la apertura de una accioacuten correctora a lo largo de 2010 tras la
auditoriacutea de 2009
986 1000 1000 1000 1000 1000 985 896
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten la Calidad
AC AC
AP
1000 970 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica AC
Resultados
128
3210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
Los datos de la graacutefica 69 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 2013 y 2014 se registroacute la apertura de acciones correctoras con motivo
de las no conformidades encontradas
3211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten
Parenteral
Graacutefica 70 Resultados de las auditoriacuteas de Nutricioacuten Parenteral
Los datos de la graacutefica 70 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la mayoriacutea de los antildeos de estudio No obstante tras las
auditoriacuteas de 2008 y 2013 fue necesaria la apertura de acciones correctoras en
este proceso Asimismo en 2011 y 2015 se desarrollaron acciones de mejora
preventivas
939 1000 1000 1000 1000
939 925 938
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
AC AC AC
953 1000 1000 1000 1000 963 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Nutricioacuten Parenteral AC AC AP AP
Resultados
129
3212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes
Externos
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos
Los datos de la graacutefica 71 muestran antildeos de cumplimiento total de los
requisitos y antildeos en los que fue precisoacute la apertura de tres acciones correctoras
en el proceso Se alternan ambos resultados salvo 2014 y 2015 en los que se
mantuvo el 100 de cumplimiento
985 923
1000 949
1000 920
1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Pacientes Externos
AC AC AC
Resultados
130
33 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten
A continuacioacuten se muestran de modo graacutefico los resultados de ldquosatisfaccioacuten globalrdquo de
los estudios de opinioacuten anuales realizados a los cuatro colectivos de clientes del SF
seleccionados
Se han diferenciado con dos colores los resultados obtenidos mediante el Iacutendice Neto
de Satisfaccioacuten (NSI) resultante de las cuatro opciones de respuesta de los
cuestionarios de los obtenidos mediante frecuencias (porcentajes) con la escala
empleada a partir de 2012 de 5 opciones de respuesta En la parte correspondiente a
las frecuencias lo que se muestra en la graacutefica son los porcentajes de ldquoSatisfechos y
muy satisfechosrdquo agrupados
331 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes externos
En la graacutefica 72 se recogen datos de los estudios de opinioacuten realizados a los
pacientes externos atendidos en el SF en los 8 antildeos de estudio diferenciaacutendose
los resultados con la metodologiacutea del NSI (2008-2011) de los sucesivos
obtenidos con la metodologiacutea propuesta por el SERMAS (2012-2015) No
obstante podemos afirmar que seguacuten los criterios de evaluacioacuten establecidos
para cada meacutetodo los resultados obtenidos por NSI se encontrariacutean en el rango
de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo mientras que los obtenidos a partir de 2012 por el
meacutetodo de frecuencias se encontrariacutean en la calificacioacuten ldquoMuy buenardquo seguacuten
sus propios criterios
Las acciones preventivas emprendidas para la mejora de la satisfaccioacuten de este
colectivo fueron principalmente encaminadas a solicitar mejoras en la
sentildealizacioacuten del SFH mejoras en la formacioacuten del personal en la informacioacuten a
los pacientes y actuaciones organizativas (cita previa gestor de turnos)
589 616 624 645
954 818 843 847
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
131
332 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico
En la graacutefica 73 se muestran los resultados de la satisfaccioacuten global de los
estudios de opinioacuten anuales realizados al personal meacutedico facultativo y
residente Se descartaron los resultados obtenidos en 2008 por haber sido
recogidos por hospital en lugar de por categoriacutea profesional por lo que no
pueden ser analizados junto con el resto del periodo De modo similar a como
ha sucedido en el anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten de los pacientes
externos los resultados obtenidos por NSI hasta 2011 clasificariacutean la
satisfaccioacuten global como ldquoBuenardquo y los obtenidos a partir de 2012 se
encuentran en todos sus valores en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo
Las acciones preventivas desarrolladas para mejorar la satisfaccioacuten del colectivo
meacutedico se dirigieron a mejorar la facilidad de contacto y la informacioacuten
proporcionada en materia de farmacoterapia
702 777 739
851 833
959 902
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
- Resultados en NSI - Resultados
Resultados
132
333 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea
Los resultados de satisfaccioacuten obtenidos en los estudios de opinioacuten del personal
de enfermeriacutea incluyeron (graacutefica 74) Supervisoras Enfermeras y Teacutecnicos
Auxiliares de Enfermeriacutea (TCAE) En ellos los resultados se englobariacutean con
ambos meacutetodos en la categoriacutea de ldquoBuenardquo satisfaccioacuten
Las acciones preventivas para mejorar la satisfaccioacuten del personal de
enfermeriacutea fueron relativas al seguimiento de las faltas en los carros de
unidosis promover la dispensacioacuten correcta y en plazo y aumentar la difusioacuten
de informacioacuten de seguridad de medicamentos
5946 541 536
617 708
659
500
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
133
334 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas
Los estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas (graacutefica 75)
comenzaron a realizarse en 2008 al finalizar cada grupo de rotacioacuten de alumnos
de 5ordm curso de la Licenciatura de Farmacia De 2008 a 2013 se recibieron 4
grupos anualmente salvo en 2014 y 2015 que se recibieron 5 La metodologiacutea
del estudio fue el NSI En la uacuteltima columna de cada antildeo mostrado se recoge el
promedio anual de la satisfaccioacuten manifestada en los grupos de cada antildeo Uno
de los 34 grupos no alcanzoacute el NSI 50 mientras que el resto de grupos lo
superaron ampliamente
Para mejorar la satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas se establecieron
acciones de mejora de reorganizacioacuten de rotaciones reuniones perioacutedicas de
tutoriacutea y visitas informativas a otros Servicios Cliacutenicos con formacioacuten
especializada para farmaceacuteutico
70
3
59
4
78
0
80
2
85
9
85
9
89
0
77
9
70
6
82
5
71
7
75
3
86
8
86
8
87
6
91
8
54
8
71
1
74
3
66
9 73
6
73
6
33
2
60
7
89
0
62
2
78
0
96
3
78
0
78
0
97
5
55
6
78
9
69
9
71
1
68
8
75
5
79
7
81
1
81
1
77
2
71
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Resultados
134
34 Acciones correctoras y preventivas realizadas
En el periodo de estudio se abrieron 99 acciones de mejora 70 correspondientes a
acciones correctoras (71) y 29 acciones preventivas (29) En cuanto a la evaluacioacuten
de su efectividad 97 se consideraron ldquoEfectivasrdquo (98) y 2 resultaron ldquoParcialmente
efectivasrdquo (3)
A continuacioacuten se describe la evolucioacuten del nuacutemero y tipo de acciones con el tiempo
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas
En la graacutefica 76 se observa un incremento paulatino en el nuacutemero de acciones
emprendidas hasta el antildeo 2012 En 2013 auacuten permanece un elevado nuacutemero de
actuaciones de mejora para descender posteriormente en los dos uacuteltimos antildeos del
estudio
Se analizaron estas acciones seguacuten las fuentes de informacioacuten de las mismas Los
distintos oriacutegenes fueron auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del
Comiteacute de Calidad incidencias registradas estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas
externas o praacutecticas seguras implantadas
7 10
12 9
11 9
6 6
3
2 1
4
6 6
3 4
0
5
10
15
20
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nuacutemero de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) n=99
AP
AC
Resultados
135
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen
Como se observa en la graacutefica 77 las auditoriacuteas internas son la principal fuente de
apertura de acciones correctoras y preventivas seguidas de los indicadores de calidad
y en menor medida de los consensos alcanzados en las reuniones del Comiteacute de
Calidad y del registro de incidencias
A continuacioacuten se detallan estas acciones seguacuten su origen y antildeo de implantacioacuten
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo
39
17 15 14
7 4 3
05
1015202530354045
Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen (n=99)
6
5
8
7
4
4
5
6
2
1
3
4
1
3
1
1
4
3
1
2
1
4
2
3
1
2
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
0 5 10 15 20
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolucioacuten acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo (n=99)
Auditoria interna
Indicador de calidad
Comiteacute de Calidad
Incidencia
Estudio satisfaccioacuten
Auditoria externa
Praacutectica segura
Resultados
136
En la graacutefica 78 podemos apreciar un reparto bastante equitativo de los distintos
aspectos que dieron origen a acciones de mejora destacando la ausencia de acciones
correctoras en el antildeo 2009 derivadas de las auditoriacuteas internas
Estas acciones de mejora se analizaron tambieacuten por procesos o aacutereas Las acciones
derivadas de los incumplimientos de indicadores y no conformidades de auditoriacuteas
internas han ido quedando reflejadas en cada uno de estos resultados
El resumen de las acciones desarrolladas en cada uno de los procesos se detalla
seguidamente
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos
En la graacutefica 79 observamos resultados muy dispares en cuando a la cantidad de
acciones correctoras desarrolladas en los diferentes procesos Cabe destacar que en el
proceso de Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos no se registroacute ninguna accioacuten
correctora ni preventiva especiacutefica Por el contrario los procesos de Dispensacioacuten por
stock Dosis unitaria y Nutricioacuten Parenteral en orden descendiente son los que maacutes
acciones correctoras o preventivas desarrollaron
1
18
2
12 8
5 2 4
9 8 1
3
1
4
9
1 1
6 4
0
5
10
15
20
25
Distribucioacuten de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) por procesos
AP
AC
Resultados
137
35 Oportunidades de mejora desarrolladas
Las denominadas ldquooportunidades de mejorardquo se fueron implantando a lo largo de los
8 antildeos de evolucioacuten del SGC estudiado Acuntildeamos bajo este teacutermino a aquellas
actuaciones de mejora identificadas en la matriz DAFO de las Planificaciones anuales
del SGC
En nuestro estudio fueron seleccionadas 19 oportunidades de mejora relacionadas con
los procesos del SGC Algunas de ellas fueron integradas en el SGC como indicadores y
otras fueron implantaciones puntuales que redundaron en mejoras del sistema
Aquellas oportunidades cuantificables fueron objeto de buacutesqueda de asociacioacuten con
los indicadores de calidad pertinentes
A continuacioacuten se describen las oportunidades de mejora sentildealadas por orden
cronoloacutegico
1) Implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital desde el
antildeo 2008
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el
incremento de camas con prescripcioacuten electroacutenica de esta oportunidad de
mejora (graacutefica 80) y el indicador de Atencioacuten Farmaceacuteutica de
Intervenciones farmaceacuteuticas (IC01 p=0032) Ademaacutes a los tres meses de
cada implantacioacuten se realizaban estudios de opinioacuten de los usuarios para
conocer su percepcioacuten y acciones de mejora a valorar82
2) Programa de notificacioacuten de errores de medicacioacuten y reacciones adversas
desde 2008 este programa de notificacioacuten ha quedado implantado como
actividad permanente y se realiza su seguimiento en el correspondiente
indicador de actividad (IA01) A su vez se fomentoacute la participacioacuten del SFH en
estudios de Farmacovigilancia83
100
395
616
933 942 961
1128 1128
0
200
400
600
800
1000
1200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nordm
cam
as
Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica
Resultados
138
3) Implantacioacuten de un sistema de control de temperaturas por radiofrecuencia en
2008 se pudo sustituir el control manual de las temperaturas de conservacioacuten
de la medicacioacuten por un sistema de registro y descarga automaacutetico en 17
puntos criacuteticos En 2009 se monitorizaron 18 puntos y desde 2012 hasta el final
del periodo se aumentoacute a 22 puntos criacuteticos
4) Ampliacioacuten de la implantacioacuten de sistemas automatizados de dispensacioacuten
Pyxisreg en 2009 se parametrizaron 4 nuevos armarios en el Bloque Quiruacutergico y
en 2014 otros 4 en el Servicio de Urgencias
5) Informatizacioacuten de la reposicioacuten de botiquines en 2009 se informatizaron 16
botiquines del Hospital General y dos del Hospital Maternal En 2013 se
incorporaron 8 botiquines de los Centros de Especialidades y en 2015 los
Centros de Salud Mental Con ello toda solicitud de medicacioacuten desde los
botiquines al SFH quedoacute informatizada y con conexioacuten directa al Carruselreg
6) Conciliacioacuten de la medicacioacuten al ingreso y al alta desde 2009 esta praacutectica ha
quedado establecida y recogida en los indicadores de actividad descritos (IA02
e IA03) 848586
7) Atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias (2010) consistioacute en la incorporacioacuten de un
farmaceacuteutico a esta aacuterea asistencial para mejorar el uso de los medicamentos y
optimizar la farmacoterapia de los pacientes Esta actividad contribuye
notablemente a los indicadores de atencioacuten farmaceacuteutica de intervenciones
(IC01) y de conciliacioacuten de la medicacioacuten (IA02 e IA03)
8) Atencioacuten farmaceacuteutica en al Programa de Optimizacioacuten de Antimicrobianos en
el hospital (PROA) en 2010 con la incorporacioacuten de un farmaceacuteutico en la
Unidad de Enfermedades Infecciosas se persigue optimizar los tratamientos
antiinfecciosos en el HULP Parte de esta actividad tambieacuten quedoacute recogida en
el indicador de intervenciones farmaceacuteuticas (IA01) en dos conceptos duracioacuten
de la terapia antimicrobiana y terapia secuencial
9) Sistema de trazabilidad del proceso de Farmacia Oncoloacutegica mediante coacutedigo
de barras en 2009 al sistema de prescripcioacuten y validacioacuten de los tratamientos
antineoplaacutesicos se le antildeadioacute la administracioacuten segura en el Hospital de Diacutea
mediante dispositivos PDA de lectura de coacutedigo de barras Estos dispositivos
verificaban paciente tratamiento y orden de administracioacuten con la
prescripcioacuten meacutedica87
10) Creacioacuten de la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas (2012) esto supuso una mejora en la atencioacuten a estos pacientes
con la incorporacioacuten de una nueva actividad para el proceso de Hemofilia Esto
quedoacute tambieacuten reflejado en el proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes
Resultados
139
Externos Este nuevo proceso asistencial ha quedado incorporado en los
indicadores de actividad del aacuterea de Hemofilia (IA23)
11) Implantacioacuten de una reenvasadora de uacuteltima generacioacuten BLISPACKreg en 2009
esta nueva tecnologiacutea realiza la identificacioacuten corte y reenvasado de
medicamentos adquiridos en bliacuteste Evita el desgranado manual de las
unidades mejora las condiciones de conservacioacuten de los medicamentos y
permite conservar su caducidad una vez reenvasados Todo esto es realizado
con una mayor rapidez que la reenvasadora tradicional
12) Instalacioacuten de una sala blanca para la preparacioacuten de elaboraciones esteacuteriles
(2012) es una sala disentildeada para garantizar unas condiciones oacuteptimas de
elaboracioacuten de los medicamentos del SFH Esta sala tiene los paraacutemetros
ambientales estrictamente controlados partiacuteculas en aire temperatura
humedad flujo de aire presioacuten interior del aire e iluminacioacuten Pasoacute a ser una
infraestructura con mantenimiento preventivo controlado por el SGC asiacute como
las normas de trabajo y limpieza de la misma que requirieron procedimientos
de trabajo e instrucciones especiacuteficas
13) Implantacioacuten de un robot Apostorereg (2013) esta tecnologiacutea permite el
almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en el proceso de Pacientes
Externos Esto implicoacute una mejora tecnoloacutegica con una implicacioacuten importante
en la gestioacuten econoacutemica y gestioacuten cliacutenica de los pacientes externos
14) Reorganizacioacuten del aacuterea de Pacientes Externos mediante metodologiacutea Lean 6-
Sigma (2014) consistioacute en el desarrollo de una nueva metodologiacutea de calidad
con motivo de los continuos cambios en el proceso de pacientes externos
junto con un cambio en el entorno la fusioacuten del Hospital Carlos III con el
Hospital Universitario La Paz
15) Desarrollo de un sistema hospitalario de notificacioacuten de incidentes de
Seguridad del Paciente en colaboracioacuten con la Unidad Funcional de Gestioacuten de
Riesgos del HULP (2013) SINOIRES (Sistema de Notificacioacuten de Incidentes
Relacionados con la Seguridad del Paciente)88
16) Implantacioacuten de programas de atencioacuten farmaceacuteutica al paciente hospitalizado
en 2014 Algunos de estos programas implantados en la validacioacuten
farmaceacuteutica fueron valoracioacuten de ajuste de dosis en insuficiencia renal
adecuacioacuten de la pauta anticoagulante y monitorizacioacuten de faacutermacos que
pueden alterar el potasio Esta actividad quedoacute incorporada al sistema de
monitorizacioacuten por indicadores de calidad en el indicador de ldquoIntervenciones
farmaceacuteuticasrdquo (IC01)
Resultados
140
17) Implantacioacuten de un gestor automatizado de turnos para pacientes externos
(2015) esta oportunidad fue resultado de las acciones de mejora surgidas con
la metodologiacutea Lean Su utilidad ha sido contrastada con la opinioacuten de los
pacientes en los estudios de satisfaccioacuten y desde 2015 ha permitido la
implantacioacuten de un indicador de calidad de resultado ldquotiempo de esperardquo
18) Implantacioacuten del moacutedulo e-PASE en Farmacia Oncoloacutegica (2015) este moacutedulo
permite cerrar el ciclo de la trazabilidad y seguridad en el proceso de Farmacia
Oncoloacutegica gracias al control gravimeacutetrico de las elaboraciones permitiendo
establecer un control de producto acabado en este proceso
19) Ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica de Nutricioacuten Parenteral (2015) la
incorporacioacuten de dos unidades cliacutenicas de pediatriacutea a la prescripcioacuten electroacutenica
asistida supuso una mejora de la eficiencia del circuito y una disminucioacuten de los
errores propios de la prescripcioacuten manual
DISCUSIOacuteN
Discusioacuten
143
4 DISCUSIOacuteN
41 Caracterizacioacuten del SGC
El objetivo de este trabajo fue maacutes allaacute de valorar la utilidad de la implantacioacuten de un
SGC en un SFH sino que pretendiacutea conocer su impacto a medio plazo en la mejora del
desempentildeo de cada uno de sus procesos Analizar la mejora continua de todos los
procesos de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 requiere la
evaluacioacuten de distintos paraacutemetros y su abordaje desde diferentes perspectivas La
implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad facilita una serie de herramientas
que han sido utilizadas para realizar una evaluacioacuten retrospectiva de una actividad que
fue registrada a medida que iba evolucionando este sistema El SGC del Servicio de
Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario La Paz estaacute inmerso en la praacutectica
asistencial Este hecho constituye una dificultad para diferenciar los cambios
producidos en los procesos a causa del propio SGC de los afectados por otras
circunstancias del entorno hospitalario o extrahospitalario
En el SFH del HULP se escogioacute el sistema de gestioacuten ISO por ser el que mejor se
ajustaba a las caracteriacutesticas del Servicio Mientras que la acreditacioacuten por la JCAHO y
la metodologiacutea EFQM estaban principalmente planteadas para organizaciones el
sistema ISO permitiacutea la certificacioacuten de Servicios La Norma ISO 9001 ofreciacutea una
metodologiacutea relativamente sencilla de estandarizacioacuten de procesos y documentos
Proponiacutea la elaboracioacuten de registros para facilitar evidencias y ofreciacutea unas
herramientas de medicioacuten sencillas Por ello se consideroacute la maacutes adecuada para
promover la mejora de la calidad del SFH
En el presente trabajo se ha seguido la metodologiacutea del ldquoCiclo de mejora continuardquo o
ldquoCiclo de Demingrdquo (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) para evaluar las actuaciones que
fueron llevadas a cabo en el desarrollo del SGC durante los 8 antildeos posteriores a la
implantacioacuten en 2007 El periodo de estudio escogido para este trabajo descartaba el
primer antildeo de rodaje del SGC en el que se fueron esbozando los primeros estaacutendares
y metodologiacuteas de medicioacuten En cuanto a su duracioacuten se seleccionoacute el periodo maacutes
amplio posible de estudio en ciclos completos del SGC
Para comenzar el anaacutelisis de los procesos del SFH se han descrito brevemente las
tareas del proceso de soporte de la Gestioacuten de la Calidad Eacutestas estuvieron
relacionadas con el control y actualizacioacuten de la documentacioacuten del SGC adecuacioacuten
de los recursos materiales y organizacioacuten y formacioacuten del equipo humano en materia
de calidad Asimismo se han descrito los resultados del seguimiento anual de los
proveedores formando parte del proceso de soporte de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Esta evaluacioacuten fue requisito obligatorio de la Norma ISO 9001 en su ldquopunto 74-
Comprasrdquo26 como parte esencial de la que se nutren los procesos operativos para
poder llevar a cabo sus productos y servicios Los resultados globales obtenidos
Discusioacuten
144
superan la puntuacioacuten liacutemite de ldquo3rdquo por debajo de la cual habriacutea sido necesario abrir
acciones correctoras o incluso plantearse el cambio de alguacuten proveedor Todos los
proveedores tanto de la industria farmaceacuteutica como proveedores de servicios
alcanzaron globalmente la puntuacioacuten de ldquo3rdquo por lo que fueron considerados
proveedores ldquoa conservarrdquo Uacutenicamente se registraron puntuaciones inferiores al
liacutemite establecido en determinados proveedores de servicios desde 2008 hasta 2011
Estos se trataban de proveedores ldquoexclusivosrdquo (Servicio de Mantenimiento HULP
Servicio de Limpieza Servicio de Informaacutetica) por lo que se realizaron las actuaciones
posibles dentro de las competencias del SFH A partir de 2012 no fue necesaria la
adopcioacuten de nuevas acciones gracias a una mejor coordinacioacuten con estos Servicios y
proveedores
Para la evaluacioacuten de los laboratorios farmaceacuteuticos dos de nuestros criterios han sido
empleados de modo similar por otros Servicios de Farmacia calidad del servicio
(medido por registro de incidencias) y plazos de entrega65 Por ser las roturas de stock
de los laboratorios una praacutectica cada vez maacutes frecuente consideramos relevante
incluir el tercer criterio de evaluacioacuten relativo a los desabastecimientos ya que estos
pueden llegar a generar verdaderas lagunas terapeacuteuticas en la atencioacuten a los
pacientes
42 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad
La principal herramienta empleada en nuestro estudio para la monitorizacioacuten de la
calidad y la mejora continua fueron los indicadores de calidad y actividad El
seguimiento de ambos tipos de indicadores es una tarea dinaacutemica
A diferencia de otros modelos de gestioacuten de la calidad no se dispone de criterios
indicadores y estaacutendares establecidos sino que es la propia organizacioacuten la que debe
establecerlos71 Esto tambieacuten fue propuesto por la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria en su proyecto ldquoCuadro de mandos jerarquizado para Servicios de
Farmacia Hospitalariardquo aprobado a finales de 2009 en el que se desarrolloacute un
documento y una herramienta de gestioacuten de indicadores para SFH89 Nuestro Servicio
participoacute en el desarrollo del mismo tanto en la aportacioacuten como en el consenso de
indicadores Este documento de consenso fue una oportunidad para revisar los
indicadores implantados y valorar la incorporacioacuten de otros nuevos
De modo similar en 2010 se aprovechoacute la invitacioacuten recibida para participar en un
programa de benchmarking de indicadores entre Servicios de Farmacia denominado
Benchfarreg Nuestra contribucioacuten al mismo nos permitioacute compartir indicadores de
nuestro SFH asiacute como adoptar y adaptar indicadores propuestos por otros centros No
obstante tampoco se facilitaban en este proyecto estaacutendares de referencia para los
indicadores sino que cada uno de los 15 servicios participantes siguioacute fijaacutendolos
individualmente si lo consideraba oportuno
Discusioacuten
145
Es escasa la literatura reciente en el sector de la Farmacia Hospitalaria en lo referente
a indicadores de utilidad para el control de los procesos de un SFH y maacutes auacuten en
cuanto a los estaacutendares ideales a establecer en los mismos96 En nuestro caso el
estudio del registro histoacuterico de los indicadores ha resultado de gran utilidad al igual
que otros SFH afirmaban haber establecido tambieacuten estaacutendares propios7194 El estudio
de los graacuteficos de control puede permitirnos validar el estaacutendar establecido o valorar la
pertinencia de su ajuste
Como ha quedado descrito en los resultados se han desarrollado continuos cambios
en la tabla de indicadores del SFH Maacutes de la mitad de los indicadores analizados
fueron de ldquoprocesordquo (16 de 27) mientras que el resto fueron de ldquoresultadordquo (11 de
27) sin tener ninguno relativo a la ldquoestructurardquo Seguacuten el autor Mainz los indicadores
de procesos son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la calidad es el objetivo del
proceso de monitorizacioacuten Este autor defendiacutea que los indicadores de proceso son
maacutes faacuteciles de medir y maacutes sensibles a pequentildeas diferencias que los indicadores de
resultado46 Palmer otro autor sugeriacutea que los indicadores de resultado son uacutetiles
cuando son posibles grandes marcos temporales o si el volumen de casosmediciones
es elevado90
Observando los indicadores excluidos podemos deducir que en nuestro SFH se
dedujo la pertinencia o no de un indicador de calidad en un periodo aproximado de 2
antildeos mientras que los indicadores de actividad tuvieron un mayor recorrido El
principal motivo de exclusioacuten de los indicadores de calidad fue la falta de continuidad
miacutenima de 6 antildeos periodo necesario para poder valorar una progresioacuten y aplicar
herramientas estadiacutesticas de apoyo Los principales motivos discontinuacioacuten fue
detectarse falta de validez o poca factibilidad de medicioacuten de los mismos
Encontramos que la implantacioacuten reciente de nuevos indicadores fue una de las causas
mayoritarias de exclusioacuten de los indicadores de actividad al no haberse alcanzado la
continuidad suficiente para su anaacutelisis
En el presente trabajo los 27 indicadores de calidad y 32 de actividad seleccionados se
describiraacuten a continuacioacuten en el contexto de cada proceso del SFH
Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo reflejoacute una actividad de nueva implantacioacuten en
2010 Este indicador surgioacute con la incorporacioacuten del SFH al proyecto Benchfarreg La
asociacioacuten encontrada entre el indicador de intervenciones y la implantacioacuten
progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica (oportunidad de mejora) resultoacute
estadiacutesticamente significativa Esto pudo deberse a que el aumento en la
validacioacuten farmaceacuteutica y la mayor agilidad del proceso evitando la transcripcioacuten
permitioacute el registro de la atencioacuten farmaceacuteutica en forma de estas intervenciones
Discusioacuten
146
Tambieacuten pudo contribuir el registro de las actividades de conciliacioacuten de la
medicacioacuten y el desarrollo de los programas de atencioacuten farmaceacuteutica
(oportunidades de mejora)
El fuerte incremento en el porcentaje de intervenciones farmaceacuteuticas recogidas
corrioacute paralelo a un notable incremento de la ldquonotificacioacuten de errores de
medicacioacutenrdquo91 Esto tambieacuten estaacute iacutentimamente relacionado pues el registro de
intervenciones es la principal fuente de informacioacuten de los errores de medicacioacuten
notificados por el SFH Es importante conocer la calidad de estas intervenciones en
cuanto a la mejora de la farmacoterapia de los pacientes Por ello en 2014 se
comenzoacute a evaluar el porcentaje de aceptacioacuten de las intervenciones por el
personal meacutedico Se obtuvieron niveles de aceptacioacuten superiores al 70 en 2014 y
2015 Estos resultados estaban en consonancia con estudios publicados como el
de Gaspar et al en 2009 donde se aceptaron el 72692 Sin embargo mientras en
nuestro SFH el porcentaje de intervencioacuten llegoacute a rozar el 39 este autor obtuvo
un 8 Ademaacutes nuestros resultados superan el 486 de aceptacioacuten del estudio
de Martiacute et al de 201193 y el 645 del estudio de Garciacutea-Corteacutes et al de 200194
Por tanto en base a nuestros resultados podemos afirmar que no soacutelo se ha
incrementado la atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes sino que eacutesta se realiza
con un nivel de calidad aceptable
En cuanto a los dos indicadores de ldquoconciliacioacutenrdquo relativos al nuacutemero de
medicamentos y de pacientes conciliados se observaron resultados
superponibles Estos resultados mostraron una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa Esto puede explicarse porque el aumento en el
nuacutemero de pacientes aumentoacute el nuacutemero de medicamentos a conciliar Se
comenzoacute con la conciliacioacuten al ingreso en pacientes hospitalizados en 2009 pero
en 2011 gracias a la oportunidad de colaboracioacuten con el Servicio de Geriatriacutea en
esta materia se instauroacute el programa de conciliacioacuten al alta de sus pacientes Esto
ha quedado de manifiesto en los resultados observados en ambas graacuteficas en
2012 La actividad decayoacute a lo largo de 2013 precisando ajustes en el circuito que
fue mejorado gracias al empleo de tecnologiacuteas de la informacioacuten que permitieron
sortear las barreras encontradas y detectar y subsanar hasta un 15 de errores de
medicacioacuten84 Esto sumado a la incorporacioacuten de la conciliacioacuten en aacutereas como
Urgencias y Medicina Interna supuso un nuevo impulso de la actividad que ha
quedado de manifiesto con los datos de los uacuteltimos antildeos
Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquotiempo medio de elaboracioacutenrdquo experimentoacute una reduccioacuten praacutecticamente a la
mitad a lo largo del periodo analizado Los resultados mostraron un cambio de
tendencia en 2012 en donde la pronunciada disminucioacuten de los cuatro primeros
Discusioacuten
147
antildeos experimentoacute un ligero aumento Este cambio de tendencia puede explicarse
por la evolucioacuten ascendente de las tendencias de los indicadores de actividad
relativos al nuacutemero de pacientes y de elaboraciones que dificultaron una mayor
reduccioacuten de tiempos Esto podriacutea indicar que posiblemente el indicador de
tiempo de demora alcanzoacute en 2012 un ldquomiacutenimo irreduciblerdquo representado en la
graacutefica con el cambio de tendencia mostrado por la prueba Jointpoint regression
A pesar del ajuste del estaacutendar y del leve incremento de tendencia los resultados
se mantuvieron muy por debajo del mismo A su vez los valores alcanzados se
mostraron por debajo de los tiempos medidos en otros centros que rondaron los
22 minutos de proceso95 Cabe destacar que este indicador recibioacute la calificacioacuten
de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo respecto al resto de centros participantes en 2012
Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg en este proceso se
analizaron seis indicadores de calidad y un indicador de actividad Los indicadores
de calidad mantuvieron bajo el liacutemite de control en lo referente a la dispensacioacuten
desde el Carruselreg Los cuatro indicadores denominados ldquoCausardquo se establecieron
para analizar el indicador principal referente a los medicamentos no dispensados
desde el Carruselreg por cualquier motivo Cabe destacar que el mejor dato de este
indicador principal se alcanzoacute en 2013 coincidiendo con el mejor resultado del
indicador de medicamentos pendientes de recibir del proveedor Esta
concordancia en el tiempo pudo deberse a un mayor seguimiento de los pedidos a
proveedores obtenieacutendose un dato miacutenimo en el nuacutemero de medicamentos que
facilitoacute la disminucioacuten de faltas de medicacioacuten El resto de causas de la no
dispensacioacuten de medicamentos fueron variando a lo largo del periodo
predominando los desajustes de stock en los primeros antildeos y aumentando los
medicamentos pendientes de recibir y los pendientes de introducir en el
Carruselreg en los uacuteltimos antildeos El indicador que analizoacute las no dispensaciones por
cambio de coacutedigo de los medicamentos superoacute ligeramente el estaacutendar en 2009
Una vez se reconocioacute este motivo en los bloqueos del Carruselreg se abordoacute y
recondujo para los antildeos posteriores En cuanto a los estaacutendares fijados en los
indicadores de este proceso a la vista de estos datos podriacutea valorarse el ajuste
del indicador principal y probablemente el de medicamentos descuadrados para
promover la mejora continua de este proceso
Los indicadores de calidad y actividad especiacuteficos de la dispensacioacuten por Pyxisreg son
el reflejo de la continua optimizacioacuten que se desarrolloacute en este proceso Esta
optimizacioacuten fue realizada junto con nuevas implantaciones de equipos en el
periodo estudiado aprovechadas como excelentes oportunidades de mejora para
el almacenamiento y dispensacioacuten segura de los medicamentos El indicador de
ldquono reposicioacuten de Pyxisregrdquo fue tambieacuten cedido al proyecto Benchfarreg obteniendo
la categoriacutea de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo en varios periodos Este indicador
Discusioacuten
148
experimentoacute un fuerte descenso que resultoacute estadiacutesticamente significativo
alcanzando una disminucioacuten en el diferencial de la tasa de maacutes del 50 Se
detectoacute una correlacioacuten tambieacuten estadxiiisignificativa entre este indicador y la
actividad medida como ldquonuacutemero de reposicionesrdquo la cual ascendioacute de modo
significativo en el mismo periodo maacutes del 60 Esta asociacioacuten entre ambos
indicadores es coherente pues para evitar la posible falta de medicacioacuten para un
paciente se establecieron circuitos de reposicioacuten adicionales A la vista de los
resultados alcanzados y la fuerte tendencia descendente del indicador de calidad
podriacutea proponerse un ajuste del estaacutendar para estimular la mejora continua del
proceso En este subproceso podriacutea proponerse tambieacuten la adicioacuten de alguno de
los indicadores propuestos por el Grupo TECNO de la Sociedad Espantildeola de
Farmacia Hospitalaria en 2014 y que podriacutean ser complementarios a los
existentes96
Indicador del proceso de Docencia el indicador de calidad analizado fue el
ldquocumplimiento de las rotaciones de los residentesrdquo Este indicador partioacute de un
valor sensiblemente inferior al estaacutendar lo que motivoacute el desarrollo de una accioacuten
correctora Tras esta accioacuten los resultados mostraron una fuerte tendencia
ascendente que se mantuvo por encima del estaacutendar hasta evolucionar
praacutecticamente en paralelo al mismo En lo referente al estaacutendar establecido fue
elevado desde el comienzo (95) aunque podriacutea valorarse su ajuste puesto que
los resultados mantienen una estabilidad en cifras superiores Estos resultados
ponen de manifiesto el impacto de la accioacuten correctora inicialmente realizada
Este indicador se establecioacute para fomentar el cumplimiento de cada periodo de las
rotaciones planificadas Fue un indicador propio y por tanto no se han
encontrado referentes en la literatura El aspecto maacutes similar publicado es la
percepcioacuten de los residentes sobre el cumplimiento de los programas de las
especialidades mediante estudios de opinioacuten979899100 Estos estudios fueron
realizados tanto a residentes de Farmacia Hospitalaria como de otras
especialidades algunos de los cuales sentildealaban que no teniacutean una planificacioacuten
sus rotaciones En nuestro SFH no soacutelo existe una planificacioacuten perioacutedica
individualizada sino que su cumplimiento es monitorizado con este indicador
Indicadores del proceso de dispensacioacuten por Dosis Unitaria en este proceso se
analizaron tres indicadores de calidad y tres de actividad En el indicador de
ldquoerrores de transcripcioacutenrdquo se observoacute una fuerte disminucioacuten en el porcentaje de
xiii Grupo TECNO grupo de trabajo para mejorar el uso de las nuevas tecnologiacuteas en Farmacia
Hospitalaria de la SEFH
Discusioacuten
149
errores a lo largo de los cuatro primeros antildeos de estudio Finalmente se alcanzoacute la
ausencia total de error que se mantuvo hasta el final del periodo analizado En
todo momento el indicador se mantuvo por debajo del estaacutendar Estos resultados
fueron debidos a la implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica que
conllevoacute la eliminacioacuten del proceso de transcripcioacuten Este hecho fue determinante
para la eliminacioacuten final de este indicador al que tradicionalmente se le atribuiacutea el
12 de los errores producidos en todo el sistema de utilizacioacuten de medicamentos
seguacuten describieron Bates et al101 Esto es de gran intereacutes pues de este porcentaje
uacutenicamente se interceptaban el 33 de los errores de transcripcioacuten102 Es por ello
que la eliminacioacuten de este proceso es una estrategia muy potente de reduccioacuten
de errores en el proceso aunque no esteacute exenta de riesgos
Otro indicador analizado en el proceso de Dosis Unitaria fue la deteccioacuten de
ldquoerrores en la preparacioacuten de carros de dosis unitariardquo Se observoacute una leve
desviacioacuten en el tercer antildeo que tras acciones correctoras sucesivas se ha
mantenido proacuteximo al estaacutendar alcanzaacutendolo en el uacuteltimo antildeo El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en base a la bibliografiacutea conocida hasta el momento65 y a un
referente histoacuterico (1) En 1998 la Doctora Jimeacutenez Caballero ya describioacute el
funcionamiento de este indicador a lo largo de 1996 y parte de 1997 cuando se
implantoacute un Programa de Garantiacutea de Calidad en el SFH de nuestro hospital entre
ambos periodos (figura 20)57
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros con la
filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (1996-
1997)
La evolucioacuten de este indicador pudo verse influida por diversas causas En primer
lugar este indicador era tradicionalmente monitorizado en el SFH por lo que se
partiacutea de un valor inferior al estaacutendar Sin embargo al tercer antildeo del estudio se
obtuvo un aumento del indicado por encima del liacutemite establecido Este hecho
Discusioacuten
150
podriacutea explicarse en parte por el aumento de camas en dosis unitaria asiacute como
por el aumento de rotacioacuten del personal implicado en el proceso de preparacioacuten
Son diversos los trabajos en los que se han estudiado errores de transcripcioacuten y de
dispensacioacuten en Servicios de Farmacia Hospitalaria En el trabajo de Pastoacute-Cardona
et al en 200875 se encontraron datos proacuteximos al 5 de errores de transcripcioacuten
Esta cifra que supera nuestros datos resulta meramente orientativa pues la
metodologiacutea de la recogida de datos que emplearon fue mediante estudio
observacional prospectivo mientras que nuestro indicador se midioacute
perioacutedicamente por muestreo Sin embargo nuestros resultados seriacutean quizaacute maacutes
comparables a los aportados por Garciacutea-Corteacutes et al en 200194 que registraron un
25 de errores de transcripcioacuten y un 3 de errores de dispensacioacuten Los
indicadores aportados por estos autores se situaron por encima de nuestras cifras
Rabuntildeal-Aacutelvarez et al en 2014 recogieron datos muy similares a los nuestros con
un 1 de errores de dispensacioacuten desde los armarios automatizados de carrusel
vertical103 En el estudio de Delgado et al en 2012 se describen errores de
preparacioacuten de carros del 17 con existencia de prescripcioacuten electroacutenica y del
19 sin esta herramienta104 A su vez el Grupo TECNO de la SEFH propuso en su
tabla de ldquoindicadores de calidad de nuevas tecnologiacuteasrdquo un estaacutendar del 98 o
superior de liacuteneas de medicamento sin errores de llenado96 Este indicador a la
inversa supondriacutea un maacuteximo de un 2 de errores de preparacioacuten de la
medicacioacuten desde los armarios Kardexreg Con todo ello podemos considerar que
nuestro estaacutendar del 1 estaba muy ajustado pudieacutendose incluso corregir en
concordancia con la SEFH Los valores alcanzados por nuestros indicadores son
muy positivos respecto a los estudios encontrados
Ademaacutes de la correcta dispensacioacuten de la medicacioacuten un requisito de nuestros
clientes internos es la dispensacioacuten en el plazo pactado Por ello se establecioacute el
indicador de tiempos de ldquosalida de carrosrdquo de la Dosis Unitaria Los datos
correspondientes a este indicador mostraron mantenerse muy proacuteximos al
estaacutendar durante todo el periodo estudiado Este indicador de calidad cuyo
estaacutendar no teniacutea antecedentes publicados se establecioacute en base al histoacuterico
cuantificado y al consenso con los farmaceacuteuticos responsables de este proceso En
un primer momento los datos se mostraron inferiores al estaacutendar Una vez
subsanadas incidencias con ascensores y celadores de reparto tras los resultados
de 2008 el indicador ha permanecido estable por encima del estaacutendar
Consideramos que su liacutemite del 85 estaacute suficientemente ajustado
En cuanto a la actividad de este proceso se observoacute un significativo incremento de
las ldquooacuterdenesrdquo y ldquoliacuteneas de tratamiento validadasrdquo con una marcada tendencia
ascendente que resultoacute estadiacutesticamente significativa en ambos indicadores Estas
tendencias no fueron proporcionales al ldquonuacutemero de movimientos del armario de
dispensacioacuten semiautomatizadordquo Esto podriacutea explicarse por el incremento de
Discusioacuten
151
unidades con prescripcioacuten electroacutenica que no teniacutean dispensacioacuten por dosis
unitaria
Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos en este
proceso se analizaron dos indicadores de calidad y siete de actividad Los
indicadores de calidad de ldquofichas de ensayos cliacutenicos correctamente
cumplimentadasrdquo y ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de dispensacioacuten de
ensayos cliacutenicosrdquo se mantuvieron sensiblemente por encima del estaacutendar durante
todo el periodo de estudio Esto muestra un elevado control de la actividad
desarrollada En este proceso destaca a su vez un elevado incremento en todos
sus indicadores de actividad dispensaciones recepciones visitas ensayos activos
ensayos nuevos cierre de ensayos y preparaciones realizadas Salvo en el uacuteltimo
caso todos muestran tendencias ascendentes estadiacutesticamente significativas No
obstante aunque el nuacutemero de ensayos cliacutenicos finalizados tambieacuten asciende el
balance total de ensayos activos continuacutea creciendo
Estos excelentes resultados en los indicadores de ensayos cliacutenicos posiblemente
esteacuten influidos por la estrecha monitorizacioacuten de los promotores y la elevada
regulacioacuten legislativa105106 En la publicacioacuten de Goacutemez et al (2009) encontramos
indicadores comunes a los nuestros (registro incorrecto nuacutemero de
dispensaciones nuacutemero de preparaciones) establecidos por consenso a
propoacutesito de la certificacioacuten del proceso de Ensayos Cliacutenicos por la Norma ISO
90012000 No obstante el trabajo publicado no incluye resultados con los que
podamos compararnos aunque siacute concluye que la implantacioacuten de un SGC en este
proceso ha sido beneficiosa en muacuteltiples aspectos unificacioacuten de criterios
homogeneidad de actuacioacuten formacioacuten de plantilla nueva o inexperta
satisfaccioacuten de sus clientes mejora de la calidad de las prestaciones mejora de la
organizacioacuten interna optimizacioacuten de recursos logiacutesticos y elaboracioacuten de
documentacioacuten baacutesica consensuada y revisada72 De modo que nuestro SGC
tambieacuten estaacute pudiendo contribuir a mantener ese estricto control necesario de los
medicamentos en investigacioacuten y su documentacioacuten asociada
Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y cuatro de actividad El indicador de calidad de
ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de elaboracioacutenrdquo se mantuvo por debajo del
estaacutendar durante todo el estudio tras el establecimiento inicial de una accioacuten
correctora Cabe mencionar que entre 2014 y 2015 se modificoacute ligeramente la
metodologiacutea de medicioacuten del indicador pudiendo ser eacutesta la causa de su repunte
en el uacuteltimo antildeo Este indicador carece de antecedentes publicados por lo que su
estaacutendar se establecioacute en base a los datos recogidos en 2007 y no podemos
establecer comparaciones de nuestros resultados con otros centros No obstante
Discusioacuten
152
a la luz de los valores alcanzados el indicador manifestoacute una gran estabilidad del
proceso durante la mayor parte del periodo sin precisar la apertura de nuevas
acciones de mejora En cuanto a los indicadores de actividad cabe destacar que el
ldquonuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuterilesrdquo disminuyoacute levemente mientras
que las ldquopreparaciones esteacuterilesrdquo aumentaron de forma muy significativa La
disminucioacuten de las foacutermulas magistrales no esteacuteriles pudo deberse a la
externalizacioacuten de determinadas foacutermulas a proveedores externos Paralelamente
el fuerte ascenso en el nuacutemero de mezclas esteacuteriles podriacutea atribuirse a un
incremento de la demanda con la consiguiente centralizacioacuten de nuevas
preparaciones en el SFH
Asimismo se incrementoacute sensiblemente la actividad de ldquoatencioacuten a pacientes
externosrdquo que requirieron la elaboracioacuten de foacutermulas magistrales en esta aacuterea
Indicadores del proceso de Gestioacuten de la Calidad el indicador de calidad
establecido pretendiacutea asegurar la comunicacioacuten interna entre los distintos
profesionales del Servicio por tratarse de un requisito baacutesico de la Norma ISO
9001 (Punto 553)26 Se establecioacute en 2010 y su estaacutendar se ajustoacute en base al
nuacutemero de ausencias maacuteximo que podiacutea considerarse admisible para que existiera
una adecuada informacioacuten del personal de todas las aacutereas Este miacutenimo se
cumplioacute en todos los casos lo cual refleja el alto nivel de compromiso de los
miembros del SFH con la asistencia a las reuniones semanales
Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica en este proceso se
analizaron cuatro indicadores de calidad y uno de actividad Los cuatro indicadores
de calidad mostraron resultados estables a partir de 2009 y bajo los liacutemites de
control establecidos Cabe mencionar que el indicador del ldquoiacutendice de coberturardquo
inicialmente se midioacute como Iacutendice de rotacioacuten de stock y a partir de 2010 se
trasladoacute al actual Para este estudio se trasformaron los datos y se representaron
con el mismo liacutemite Estos valores se alcanzaron posiblemente gracias a la suma de
varias estrategias la informatizacioacuten de los botiquines (oportunidad) que permitioacute
una mejor organizacioacuten del trabajo en el SFH la optimizacioacuten de los carruseles de
almacenamiento y los controles perioacutedicos de inventario entre otros El estaacutendar
se establecioacute por consenso de modo que se mantuviera un equilibrio entre el
miacutenimo de existencias necesarias para cubrir la demanda y el miacutenimo posible de
roturas de stock
Cabe destacar la complejidad del indicador de ldquoconcordancia de stockrdquo que
incluyoacute tanto el aspecto cuantitativo en unidades como el econoacutemico del
descuadre y puso su meta uacuteltima en alcanzar el 6-sigma estadiacutestico (34 defectos
por milloacuten de oportunidades) que trasladamos a porcentaje Este indicador posee
Discusioacuten
153
un miacutenimo margen de mejora a la vista de los datos analizados pues con un 99
de concordancia los datos han alcanzado niveles muy elevados que rozan el
maacuteximo alcanzable
El indicador de ldquomedicamentos no recuperadosrdquo cuantifica el porcentaje de
medicamentos desechados por rotura o caducidad respecto al total consumidos
Se adoptoacute del proyecto Benchfarreg en 2010 y se mantuvo bajo el liacutemite de control
durante todo el periodo de estudio En cuanto a la idoneidad del estaacutendar se
establecioacute un valor muy inferior (01) al propuesto por Santo Font et al (1998)
que lo cifroacute en 05107 No obstante en nuestro caso el denominador lo constituye
el consumo mensual y en el propuesto por el citado autor estaacute formado por el
ldquototal de inventario en farmaciardquo Aunque esto impide establecer comparaciones a
priori en nuestro estudio encontramos resultados muy por debajo de ambos
liacutemites por lo que consideramos que estos datos son muy satisfactorios para el
proceso de gestioacuten de medicamentos
El indicador de ldquopreacutestamos solicitados a otros centrosrdquo fue implantado
inicialmente como indicador de actividad En 2014 tras la Revisioacuten del SGC pasoacute a
ser considerado indicador de calidad establecieacutendose el estaacutendar en base a datos
histoacutericos Es por ello que no se registraron acciones correctoras con anterioridad
a este periodo Parece consecuente la asociacioacuten encontrada entre este indicador
que refleja roturas de stock y el correspondiente a ldquoMedicamentos no
dispensados desde Carruselregrdquo que representa las faltas en la preparacioacuten de
pedidos desde la Farmacia Central Los datos del indicador de preacutestamos pueden
haberse visto influidos por un estrecho ajuste del indicador de cobertura Eacuteste a
su vez puede verse sensiblemente afectado por problemas de desabastecimiento
de proveedores externos
El SFH del HULP presenta un sistema de gestioacuten muy particular al tener
ldquomultialmacenesrdquo Aunque un subalmaceacuten tenga faltas en un momento del diacutea se
intercambia faacutecilmente medicacioacuten desde Farmacia Central o desde otro
subalmaceacuten para subsanarlo Asimismo el conocer y controlar las existencias de
los catorce Pyxisreg de las unidades cliacutenicas permite redistribuir la medicacioacuten hacia
los pacientes que la necesitan con mayor prioridad Esto proporciona un margen
de tiempo para la recepcioacuten del nuevo pedido del proveedor Por todo ello
resultoacute verdaderamente difiacutecil establecer un indicador de medida de roturas de
stock Finalmente se resolvioacute que eacutestas debiacutean ser consideradas asiacute cuando un
medicamento era precisado por un paciente y no se encontraba disponible en
ninguna ubicacioacuten del hospital conllevando una solicitud de preacutestamo a otro
centro hospitalario
Discusioacuten
154
En la literatura encontramos indicadores propiamente de ldquoruptura de
existenciasrdquo como el indicado por Santoacute Font et al (1998) que fijoacute un estaacutendar del
0 (indicador centinela) pero que se midioacute en la preparacioacuten de carros de
unidosis107 Por tanto esta metodologiacutea no resultariacutea del todo comparable con
nuestro indicador En cualquier caso el alcanzar ldquocero roturasrdquo en una Farmacia
Central del alcance de nuestro SFH es praacutecticamente inviable Por ello
consideramos que tenemos un indicador uacutetil con un maacuteximo de 10 solicitudes de
medicamentos a otros centros mensuales que en relacioacuten al volumen de
adquisiciones gestionadas diariamente supone un reto maacutes que suficiente
siempre que se mantengan resultados aceptables en el resto de indicadores del
proceso
El incremento en el indicador de actividad de traacutemites de medicamentos de ldquouso
especialrdquo (extranjeros compasivos y ldquofuera de indicacioacutenrdquo) presentoacute un aumento
estadiacutesticamente significativo de praacutecticamente el doble en el periodo de estudio
Este incremento pudo estar relacionado con muacuteltiples causas La circunstancia
principal fue la publicacioacuten del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que
se reguloacute la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales108 De los
tres tipos de situaciones el mayor nuacutemero de traacutemites se registraron con
medicamentos extranjeros superando los 500 traacutemites en 2015 seguido de ldquousos
especialesrdquo y ldquousos compasivosrdquo que rondaron los 400 Este hecho pudo estar
relacionado con el incremento de los desabastecimientos de medicamentos
nacionales que requirieron la importacioacuten de alternativas extranjeras
Indicadores del proceso de Hemofilia o Coagulopatiacuteas Congeacutenitas en este proceso
se analizoacute un indicador de calidad y uno de actividad El primero consistioacute en la
deteccioacuten de ldquoerrores en el registro de entradardquo que osciloacute a lo largo del periodo
de estudio mostrando valores tanto superiores como inferiores al estaacutendar El
estaacutendar establecido permitiacutea un estrecho margen de variacioacuten con pocos errores
detectados alertaba el indicador Este estrecho margen se justifica debido a que
un error ocasionado en la recepcioacuten conllevariacutea una peacuterdida de trazabilidad que
afectariacutea a muacuteltiples pacientes Por ello el proceso tiene establecido un doble
chequeo de las entradas de factores de la coagulacioacuten pues su trazabilidad es
requisito legal al tratarse de medicamentos hemoderivados53 Tras los
incumplimientos detectados se abrieron las pertinentes acciones correctoras
Estas acciones se basaron en la formacioacuten del personal auxiliar que tiene elevada
rotacioacuten y el seguimiento permanente de incidencias En el indicador de actividad
de ldquopacientes en tratamientordquo se observoacute un incremento con tendencia
estadiacutesticamente significativa Este aumento se asocioacute al aumento de utilizacioacuten
del concentrado de complejo protrombiacutenico en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales en situacioacuten de urgencia asiacute como al propio incremento de
Discusioacuten
155
pacientes con coagulopatiacuteas que demandaron tratamiento El incremento en este
indicador pudo influir en el indicador de calidad del proceso ya que un mayor
nuacutemero de pacientes requiere la realizacioacuten de un mayor nuacutemero de pedidos por
ser estos de elevado importe econoacutemico Con ello aumentariacutean las posibilidades
de error en su recepcioacuten
Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral en este proceso se analizaron dos
indicadores de calidad y cuatro de actividad Ambos indicadores de calidad
mostraron una pronunciada tendencia descendente siendo dos indicadores clave
del proceso que se han mantenido durante los 8 antildeos de estudio El indicador de
calidad de nutriciones parenterales con diferencia de pesada mayor del 5 se
mantuvo por debajo del estaacutendar todo el periodo de estudio El establecimiento
de un control gravimeacutetrico rutinario es una estrategia uacutetil que puede ayudar a
garantizar la calidad de la elaboracioacuten de nutriciones parenterales En este
sentido un estudio aportado por Peacuterez Serrano et al (2011) mostroacute un error
gravimeacutetrico inferior al 5 en el 988 de nutriciones parenterales de gran
volumen y el 100 en aquellas de pequentildeo volumen109 Estos resultados son muy
similares a los encontrados en nuestro estudio por lo que podriacutea valorarse un
ajuste de nuestro estaacutendar hacia valores inferiores a la vista de la tendencia de los
datos
El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadasrdquo incluye las nutriciones
parenterales repetidas durante el proceso de elaboracioacuten en la cabina de flujo
laminar Excluye por tanto las repetidas por diferencia superior al 5 entre el
peso real y el teoacuterico pues formaban parte del indicador descrito anteriormente
El indicador de nutriciones desechadas se encontraba por encima del estaacutendar al
inicio del estudio Tras el desarrollo de tres acciones correctoras se logroacute
disminuir por debajo del mismo Este indicador pudo verse influido por la rotacioacuten
del personal que realizoacute estas elaboraciones pues la repeticioacuten forma parte del
proceso de aprendizaje Estas acciones fueron por tanto fundamentalmente
formativas con motivo de las suplencias del personal en periodo estival Los
resultados se mantuvieron bajo control desde 2013 En cuanto al liacutemite de control
establecido Miana et al (2007) proponiacutean en su descripcioacuten del proceso de
certificacioacuten del aacuterea de nutricioacuten parenteral este mismo indicador estableciendo
un estaacutendar inferior al 170 No se aportaron resultados que permitieran conocer
el cumplimiento de este liacutemite No obstante tomando este dato como referencia
y a la vista de nuestros resultados podriacuteamos considerar aceptable y ajustado el
estaacutendar de 08 establecido en nuestro proceso En cuanto a la actividad medida
en ldquonuacutemero de elaboracionesrdquo ha descendido de modo global principalmente
por la disminucioacuten de las nutriciones de pacientes adultos Esto posiblemente ha
Discusioacuten
156
liberado tiempos en la utilizacioacuten de la sala limpia para asumir el fuerte
incremento de las foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
Indicadores del proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes Externos este
proceso es el que probablemente ha experimentado maacutes cambios estructurales y
organizativos en el periodo estudiado Esto ha quedado de manifiesto tambieacuten en
la variacioacuten de sus indicadores En este proceso se analizaron cuatro indicadores
de calidad y cinco indicadores de actividad El indicador de ldquoerrores de
dispensacioacutenrdquo que fue considerado centinela desde 2011 se mantuvo en el
estaacutendar tras una accioacuten correctora adoptada en el antildeo anterior con motivo de un
incremento en las dispensaciones erroacuteneas de medicamentos En 2013 con la
finalidad de garantizar la seguridad en la dispensacioacuten y la mejora en la gestioacuten de
stocks se llevoacute a cabo un importante avance tecnoloacutegico con la instalacioacuten de un
robot APOSTOREreg de dispensacioacuten automatizada de medicamentos en esta aacuterea
Esta implantacioacuten de este sistema contribuyoacute a la disminucioacuten de errores de
dispensacioacuten pues se han descrito reducciones de errores con esta tecnologiacutea del
92110 La disminucioacuten del tiempo empleado en tareas no productivas (recepcioacuten
control buacutesqueda y dispensacioacuten de medicamentos) que proporciona esta
tecnologiacutea liberoacute momentos para realizar atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
Los indicadores relativos a ldquoerrores administrativos en la aplicacioacuten informaacutetica de
Pacientes Externosrdquo y ldquomedicamentos reclamadosrdquo se mantuvieron por debajo
del estaacutendar durante todo el periodo de estudio No obstante se procedioacute a la
apertura de acciones correctoras a lo largo del antildeo en base a datos mensuales
que evitaron que los promedios anuales llegaran a superar el liacutemite de control
superior
La actividad relativa a la ldquoinformacioacuten de pacientesrdquo se inicioacute en 2010
establecieacutendose un estaacutendar con los limitados datos existentes y considerando la
factibilidad del SFH para desarrollarla Durante el primer antildeo precisoacute la apertura
de una accioacuten correctora para impulsar los primeros resultados inferiores a los
esperados A este indicador contribuyoacute notablemente la implantacioacuten del robot en
2013 alcanzaacutendose el 100 en 2015 tras el redisentildeo del proceso mediante
metodologiacutea Lean Six-Sigma iniciado en 201442 Este proyecto permitioacute eliminar
etapas que no aportaban valor Tras esta oportunidad de mejora desarrollada
quedoacute establecido un nuevo circuito para la atencioacuten de los pacientes y se
establecieron nuevos indicadores de control del proceso para su seguimiento En
2015 la consecuente implantacioacuten de un gestor de turnos automatizado permitioacute
la atencioacuten desde las consultas de los farmaceacuteuticos y la seleccioacuten de los
principales pacientes susceptibles de beneficiarse de este servicio Esto ademaacutes
Discusioacuten
157
permitioacute la medida de un indicador que influyoacute de modo directo en la asistencia el
tiempo de espera de los pacientes
Analizando de forma global los indicadores de actividad de este proceso podemos
apreciar un notable incremento en el nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo asiacute como
en el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo Ambos se encontraron correlacionados
estadiacutesticamente ya que a mayor nuacutemero de pacientes se produce un mayor
nuacutemero de dispensaciones de medicamentos En el periodo comprendido entre
2014 y 2015 se produjo un fuerte incremento de pacientes a consecuencia de la
fusioacuten del Hospital Carlos III con el Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco111 Esta fusioacuten contribuyoacute con 2500 pacientes externos a los cerca de
9000 pacientes que ya se estaban atendiendo en el SFH Eacuteste fue uno de los
principales motivos para desarrollar el proyecto Lean Six-Sigma mencionado
anteriormente Por otra parte al final del periodo de nuestro estudio se sumaron
un elevado nuacutemero de pacientes con motivo del Plan Nacional para el tratamiento
de la Hepatitis C Por uacuteltimo existioacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre
el nuacutemero de ldquopaciente atendidosrdquo y el de ldquopacientes informadosrdquo Esto pudo ser
debido a que gracias al impulso de la atencioacuten farmaceacuteutica estos indicadores se
fueron alineando
43 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas
La monitorizacioacuten del SGC mediante indicadores es una herramienta esencial pero no
la uacutenica recogida por la Norma ISO 9001 en su Punto 8-ldquoMedicioacuten anaacutelisis y mejorardquo26
Tal y como describe este apartado en el SFH se realizaron tambieacuten auditoriacuteas internas
anuales Los resultados obtenidos siguiendo la metodologiacutea de checklist descrita
traducen a teacuterminos cuantitativos el incumplimiento de requisitos fundamentalmente
cualitativos Esta cuantificacioacuten nos ayuda a analizar de modo sencillo el grado de
control y evolucioacuten del sistema en cada uno de los procesos No resulta faacutecil encontrar
literatura cientiacutefica que describa procesos o resultados de auditoriacuteas internas
realizados en SFH Esto puede ser debido a que generalmente la metodologiacutea de la
auditoriacutea se limita a que los auditores la ejecutan a traveacutes de entrevistas
observaciones y revisiones de documentos y registros para finalmente elaborar un
informe cualitativo No es frecuente que las desviaciones se cuantifiquen o si esto se
realiza que se publiquen estos resultados
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos o iacutetems del listado conlleva la
apertura de una accioacuten correctora Las acciones correctoras derivadas de las auditoriacuteas
de 2008 fueron cerradas en ese mismo antildeo Es por ello que no se encuentran datos en
2009 A partir de este antildeo al realizarse las auditoriacuteas al final del mismo las acciones
correctoras correspondientes fueron abiertas al comienzo del antildeo natural siguiente
Discusioacuten
158
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos estudiados
observamos una elevada adecuacioacuten a los requisitos de las auditoriacuteas en las relativas a
la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de
procesos en mayor o menor medida fue necesaria la apertura de acciones correctoras
para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas
Tanto en los graacuteficos de auditoriacutea como en el posterior anaacutelisis de acciones
correctoras se puede conocer cuaacuteles fueron los procesos donde se detectaron un
mayor nuacutemero de ldquono conformidadesrdquo en las auditoriacuteas No obstante todas ellas
fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos Las ldquono conformidadesrdquo
encontradas en las auditoriacuteas de diciembre 2015 conllevaron apertura de acciones
correctoras en 2016 Al exceder el periodo de estudio no aparecen sentildealadas en las
graacuteficas ni cuantificadas en el anaacutelisis global de acciones de mejora
La eficacia obtenida con estas acciones de mejora ha quedado manifiesta en los
repuntes de los graacuteficos como en el aacuterea de Dosis Unitaria donde desde 2011 se
alcanzoacute el 100 Asimismo en Nutricioacuten Parenteral gracias a acciones correctoras e
incluso propuestas de acciones preventivas surgidas en las auditoriacuteas se pudo
alcanzar y mantener el 100 De modo parecido ocurrioacute en el aacuterea de Pacientes
Externos donde tras cada accioacuten correctora se alcanzaba el 100 de requisitos
cumplidos al antildeo siguiente hasta que volviacutea a surgir una nueva ldquono conformidadrdquo Esto
ocurrioacute puntualmente tambieacuten en el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Las auditoriacuteas de los procesos de Gestioacuten de la Calidad y de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
mostraron un perfil similar en el cual el sistema alcanzoacute niveles muy elevados de
adecuacioacuten y en los dos uacuteltimos antildeos experimentaron un ligero descenso El tener esta
evaluacioacuten o revisioacuten interna anual resultoacute muy uacutetil para mantener un SGC
permanentemente activo en el que saltasen alarmas cuando los controles decaiacutean o el
cumplimiento de requisitos disminuiacutea Esto podiacutea suceder faacutecilmente con los
progresivos incrementos de actividad
44 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten
Puesto que la Norma ISO 9001 se enfoca a la satisfaccioacuten de los clientes se ha
estudiado el grado de satisfaccioacuten de los cuatro principales clientes del SFH De los
estudios de satisfaccioacuten no soacutelo se obtuvieron resultados cuantitativos sino que estos
junto con las respuestas a las preguntas abiertas permitieron la apertura de acciones
correctoras y sobre todo preventivas para la mejora continua de la atencioacuten a
nuestros clientes
Debido a que en los 8 antildeos revisados se emplearon dos metodologiacuteas de estudio
diferentes los resultados no pueden ser estadiacutesticamente comparados entre ambos
Discusioacuten
159
periodos El meacutetodo basado en el caacutelculo del Iacutendice neto de Satisfaccioacuten (NSI) pondera
la calificacioacuten que cada individuo otorga a cada iacutetem cuestionado El segundo meacutetodo
mediante frecuencias evaluacutea la proporcioacuten de individuos satisfechos o muy satisfechos
con cada iacutetem Por ello se han diferenciado claramente ambos tipos de resultados en
los graacuteficos Aunque los datos cuantitativos no puedan compararse lo que siacute puede
evaluarse faacutecilmente es la categoriacutea final de satisfaccioacuten global alcanzada seguacuten los
criterios de cada meacutetodo
- Por tanto podriacuteamos afirmar que la satisfaccioacuten de los pacientes externos ha ido en
aumento al observarse en un primer periodo resultados de satisfaccioacuten ldquoBuenosrdquo (NSI
50-79) y obtenerse progresivamente datos categorizados como ldquoMuy buenosrdquo (ge80
de satisfechos) entre 2012 y 2015
Analizando los resultados encontramos un pico de satisfaccioacuten en 2012 antildeo en el que
se desarrollaron dos acciones correctoras y una preventiva en esta aacuterea Eacutestas fueron
relativas a mejoras en la formacioacuten del personal informacioacuten de los pacientes y
solicitud de mejoras en la sentildealizacioacuten En la literatura encontramos porcentajes de
pacientes satisfechos y muy satisfechos superiores al 90 en hospitales espantildeoles77112
aunque de menor tamantildeo que el HULP En un hospital muy similar al nuestro la
satisfaccioacuten global recogida fue del 42 (SD 06) en una escala sobre 5113 Otros SFH
recogieron un 396 (SD 095) sobre 5114 puntos y 751 sobre 10115 Se describe un
resultado del mismo orden en un hospital provincial de segundo nivel que obteniacutea un
80 (SD 15) sobre 1068 Analizando los datos aportados por los distintos estudios
podemos observar que no existe una metodologiacutea consensuada para medir la
satisfaccioacuten de los pacientes del SFH Detallando los aspectos mejor valorados en
nuestros estudios encontramos el trato y amabilidad como aspectos maacutes relevantes
en todos ellos seguido de la informacioacuten proporcionada Esto se repite tambieacuten en los
estudios revisados en la literatura51114115
- Algo muy similar a lo sucedido con los pacientes externos se muestra en los
resultados de satisfaccioacuten del colectivo meacutedico No obstante en este caso las cifras son
superiores tanto inicialmente como en los dos uacuteltimos antildeos cuando se alcanzan
porcentajes de profesionales satisfechos y muy satisfechos de maacutes del 90 En
estudios publicados se encuentran niveles de satisfaccioacuten del 79 (SD 18) en una escala
sobre 1068 y del 963 en resultados de frecuencias79
- La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea en nuestro estudioacute resultoacute inferior a la del
personal meacutedico y se englobariacutean en la categoriacutea de ldquoBuenardquo a lo largo de todo el
periodo de estudio sin manifestar incremento o incluso mostrando una disminucioacuten
en el uacuteltimo antildeo respecto a los anteriores Esta menor satisfaccioacuten frente a los cliacutenicos
tambieacuten se ha manifestado en los estudios citados anteriormente con cifras del 62
(SD 21) sobre 1068 y 803 de satisfaccioacuten de enfermeriacutea en frecuencia79
Discusioacuten
160
- Los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de praacutecticas han mostrado
resultados variables pero dentro de unos niveles superiores al 50 de NSI a excepcioacuten
de uno de los 34 grupos estudiados En la satisfaccioacuten de este colectivo que rota por
nuestro SFH durante 2-3 meses influyen numerosas variables Entre ellas pueden
darse condicionantes tanto del propio SFH como de la propia Universidad Teniendo
en cuenta las aportaciones de este colectivo en los estudios de opinioacuten los tutores
realizaron reorganizaciones de rotaciones replanteamiento de praacutecticas mejoras en la
comunicacioacuten y otras actuaciones persiguiendo la mejora continua de este proceso de
Docencia pregrado Cabe destacar que los antildeos que se recibieron un mayor nuacutemero
de alumnos por la elevada demanda existente se alcanzoacute en alguno de los grupos una
menor satisfaccioacuten Esto podriacutea explicar el resultado de la graacutefica que no alcanza el
iacutendice 50
45 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas
Como ya se ha expuesto anteriormente se abrieron acciones correctoras y preventivas
a propoacutesito de indicadores auditoriacuteas internas y estudios de satisfaccioacuten No obstante
aunque las dos primeras fueron las fuentes de informacioacuten mayoritarias aportando
maacutes del 50 de acciones de mejora existen otras herramientas en el SGC que nos
proporcionaron informacioacuten sobre los procesos No se ha encontrado en la literatura
ni la Norma ISO lo especifica de ninguacuten modo una clasificacioacuten de acciones de mejora
seguacuten el origen En nuestro trabajo proponemos una estandarizacioacuten en funcioacuten de
doacutende fueron detectadas (AC) o propuestas (AP) De este modo las 99 acciones de
mejora desarrolladas se incluyeron seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores
de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad del SFH incidencias estudios de
satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras Diversos aspectos de Seguridad
del Paciente quedaron iacutentimamente ligados al SGC pues las praacutecticas seguras
estuvieron enfocadas a evitar errores de medicacioacuten en los procesos de utilizacioacuten de
los medicamentos y fueron recogidas como acciones preventivas Entre las praacutecticas
seguras se encontraron aqueacutellas relativas a la implantacioacuten de las Recomendaciones
del ISMPxiv para el Uso Seguro del Potasio Intravenoso la elaboracioacuten de un
documento sobre el uso de ldquoLetras mayuacutesculas resaltadasrdquo (TML Tall Man Letters) en
los nombres de los medicamentos (grupo de trabajo TML del ISMP)116 o la elaboracioacuten
de Hojas de informacioacuten de medicamentos al alta84 aunque muchas otras praacutecticas se
han ido desarrollando en el diacutea a diacutea en el entorno del SGC de nuestro SFH que no
quedaron recogidas como AP117
xiv ISMP Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios Filial espantildeola del ISMP
de Estados Unidos
Discusioacuten
161
Considerando la evolucioacuten global y tipologiacutea de las AC y AP en estos 8 antildeos vuelve a
reproducirse el perfil ya observado en el anaacutelisis de algunos indicadores auditoriacuteas e
incluso estudios de satisfaccioacuten con un desarrollo mayor de acciones de mejora en los
antildeos 2012 y 2013 tanto correctoras como preventivas
Discusioacuten
162
46 Oportunidades de mejora desarrolladas
A lo largo de este trabajo se han ido exponiendo oportunidades de mejora
estrateacutegicas detectadas en el DAFO de la Planificacioacuten anual del SGC que
representaron verdaderos hitos en la historia del SFH del HULP y que impactaron en
sus procesos
- Ocupoacute un papel determinante la implantacioacuten de nuevas tecnologiacuteas en el proceso de
utilizacioacuten del medicamento118 Se amplioacute la presencia de sistemas de dispensacioacuten
automatizada (Pyxisreg) en distintas unidades de pacientes criacuteticos y de Urgencias Esto
propicioacute un mejor control de los stocks de estas unidades al estar monitorizados
desde el SFH Su control y su actividad quedaron recogidos en el SGC como indicadores
permanentes Ademaacutes estas herramientas permitieron desarrollar estrategias para
una mejor gestioacuten y uso seguro de los medicamentos custodiados (Tall Man Letters
alertas control de caducidades)
Como oportunidad desarrollada durante praacutecticamente los 8 antildeos de estudio se
implantoacute la prescripcioacuten electroacutenica en los pacientes ingresados y de Urgencias del
hospital alcanzaacutendose casi el 90 de camas hospitalarias Esta tecnologiacutea fue
integrada con otros sistemas ya existentes como los armarios de almacenamiento y
dispensacioacuten vertical asiacute como los sistemas de dispensacioacuten automatizada de las
unidades cliacutenicas (Pyxisreg) Esto permitioacute optimizar los circuitos de prescripcioacuten-
validacioacuten-dispensacioacuten y fundamentalmente aumentar la Seguridad del
Paciente119120121 ya que se estima que la prescripcioacuten electroacutenica asistida puede
evitar hasta en un 65 los errores de medicacioacuten122 Esta oportunidad implantada
quedoacute integrada en el SGC impactando tanto en indicadores de calidad como de
actividad
A su vez se procedioacute a la informatizacioacuten de botiquines con el consiguiente ajuste de
los stocks a un pacto consensuado y a una programacioacuten definida Esto optimizaba
enormemente el proceso de recepcioacuten de las solicitudes teniendo en cuenta las
distancias existentes entre las unidades cliacutenicas y los centros adscritos y el SFH
Adicionalmente en la conservacioacuten de medicamentos en el SFH resultoacute de gran ayuda
el registro de temperaturas por radiofrecuencia relevando de esta tarea a un elevado
nuacutemero de recursos humanos y aumentando muy considerablemente el nuacutemero de
controles realizados Del mismo modo en el SFH se agilizoacute el proceso de reenvasado
de medicamentos en dosis unitaria asegurando un mayor periodo de conservacioacuten
Tambieacuten encontramos oportunidades tecnoloacutegicas en los procesos de elaboracioacuten con
la ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en Nutricioacuten Parenteral la instalacioacuten de la
sala blanca para elaboraciones esteacuteriles y la implantacioacuten de sistemas de trazabilidad y
control gravimeacutetrico en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica A esto se une la
administracioacuten segura de citostaacuteticos con coacutedigo de barras123
Discusioacuten
163
Otra oportunidad tecnoloacutegica fue la relativa a la implantacioacuten del robot de
dispensacioacuten de medicacioacuten a los pacientes externos En el estudio de Garciacutea Collado
et al se afirmaba que ademaacutes de reducir el stock inmovilizado y aumentar su rotacioacuten
el robot redujo el tiempo de espera de los pacientes a menos de 10 minutos en un 90
respecto a las encuestas anteriormente realizadas124 A su vez estaacute descrito que este
tiempo se encuentra directamente relacionado con la satisfaccioacuten de los mismos125
Por lo que esta herramienta no soacutelo facilitoacute la gestioacuten de la medicacioacuten la liberacioacuten
de espacios y la posibilidad de dar una adecuada atencioacuten farmaceacuteutica sino que muy
probablemente tuvo un efecto contribuyente en la elevada satisfaccioacuten registrada en
los pacientes
- Este tiempo no pudo ser cuantificado hasta la implantacioacuten del gestor de turnos de
pacientes tras la reorganizacioacuten del aacuterea mediante metodologiacutea Lean Six-Sigma Por
ello los datos recogidos de los tres primeros meses del gestor fueron fruto de la doble
estrategia tecnoloacutegica y metodoloacutegica En ese periodo se alcanzaron 837 (DE 492)
minutos de espera reducieacutendose esta cifra en meses sucesivos
- Se implantaron otras oportunidades no relacionadas con la tecnologiacutea aunque
facilitadas por herramientas ya mencionadas Fueron actuaciones de tipo organizativo
para desarrollar estrategias enfocadas a fomentar la atencioacuten farmaceacuteutica como la
conciliacioacuten los ldquoprogramas de atencioacuten farmaceacuteuticardquo dirigidos a los pacientes
ingresados asiacute como el desarrollo de la atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias en el
equipo PROA y en los pacientes externos de Hemofilia
- Asimismo se desarrollaron oportunidades relacionadas con la Seguridad del Paciente
relativas a programas de notificacioacuten de eventos adversos con medicamentos y a la
participacioacuten en la creacioacuten del Sistema de Notificacioacuten de incidentes del HULP
(SINOIRES) junto con otros profesionales del hospital88
Analizando globalmente nuestros resultados podemos aportar las siguientes
consideraciones sobre la mejora continua de un SGC de un SFH Un SGC puede facilitar
la estandarizacioacuten de los procesos y proporciona herramientas para monitorizar sus
resultados Desarrollar un sistema de trabajo donde los procesos poseen
procedimientos descritos difundidos evaluados y revisados y se conservan registros
elimina incertidumbre A su vez los indicadores de calidad pueden resultar una
herramienta uacutetil para detectar alteraciones en los procesos y poder corregir
deficiencias La evaluacioacuten en paralelo de indicadores de actividad puede arrojar
informacioacuten relevante acerca de la orientacioacuten a la que se dirigen los procesos en
funcioacuten de la demanda Las auditoriacuteas internas y los estudios de satisfaccioacuten pueden
facilitar la deteccioacuten de nuevas desviaciones no identificadas por el sistema de
monitorizacioacuten de indicadores resultando metodologiacuteas complementarias Las
acciones correctoras y preventivas emprendidas y las oportunidades de mejora
Discusioacuten
164
detectadas e implantadas contribuyen a reconducir desviaciones del sistema y a
impulsar su mejora continua
Es importante resaltar que en toda la evolucioacuten del SGC ha resultado clave el
compromiso de cada uno de los miembros del Servicio y la implicacioacuten del Jefe de
Servicio para tener un objetivo comuacuten trabajar con mentalidad y actitud de mejora
continua Este modelo de SGC nos aporta confianza propia de nuestros clientes y de la
Direccioacuten del Hospital
Por uacuteltimo los resultados aportados por este trabajo pueden sentar las bases para
potenciar Sistemas de Gestioacuten de la Calidad existentes en SFH que persiguen la
excelencia de sus procesos en la buacutesqueda de la mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria en su conjunto
Nuestro grupo de investigacioacuten continuacutea trabajando en el desarrollo de nuevas
estrategias y metodologiacuteas de calidad aplicables a los Servicios de Farmacia
Hospitalaria en su afaacuten permanente de mejora continua de sus procesos
CONCLUSIONES
Conclusiones
167
5 CONCLUSIONES
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de
oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la
mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC
conforme a la Norma ISO 9001
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los
procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten
de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de
adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las
tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros
histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta
monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora
de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del
SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los
indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de
los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha
puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los
procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por
stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de
estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la
Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado
con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad
detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global
en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido
analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos
de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos
clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos
Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos
estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma
agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad
reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten
Conclusiones
168
auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de
mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de
calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta
efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten
detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de
mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas
oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten
almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten)
organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y
externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente
(programas de notificacioacuten)
ANEXOS
Anexos
171
6 ANEXOS
61 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten
Anexos
172
62 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten
Anexos
173
63 Certificados ISO 9001
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes)
Anexos
174
Anexos
175
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes)
Anexos
176
64 Impresos del Servicio de Farmacia
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equipos
Anexos
177
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad
Anexos
178
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad
Anexos
179
Impreso 4 Plan de auditorias
Anexos
180
Impreso 5 Cuestionario de auditoria
Anexos
181
Anexos
182
Anexos
183
Anexos
184
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y
preventivas
Anexos
185
65 Cuestionarios de satisfaccioacuten
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de
Atencioacuten Farmaceacuteutica a pacientes externos
Anexos
186
Anexos
187
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal meacutedico
Anexos
188
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal de enfermeriacutea
Anexos
189
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de
praacutecticas tuteladas
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adverse drug events and potencial advers events-implications for prevention JAMA 199527429-34
102 Leape LL Bates DW Cullen DJ Cooper J Demonaco HJ Gallivan T et al Systems
analysis of adverse drug events JAMA 199527435-43 103 Rabuntildeal MT Calvin-Lamas M Feal-Cortizas B Martiacutenez-Loacutepez LM Pedreira-Vaacutezquez
I Martiacuten-Herranz MI Indicadores de calidad en el proceso de almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en un Servicio de Farmacia Hospitalaria Rev Calidad Asistencial 201429204-11 - DOI 101016jcali201403005
104 E Delgado Silveira A Alvarez Diacuteaz C Peacuterez Meneacutendez Anaacutelisis modal de fallos y
efectos del proceso de prescripcioacuten validacioacuten y dispensacioacuten de medicamentos Farm Hosp 36 (2012) pp 24ndash32
Bibliografiacutea
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105 Real Decreto 2232004 de 6 de febrero por el que se regulan los ensayos cliacutenicos con medicamentos (BOE nordm33 del 7 de febrero)
106 Real Decreto 10902015 de 4 de diciembre por el que se regulan los ensayos
cliacutenicos con medicamentos los Comiteacutes de Eacutetica de la Investigacioacuten con medicamentos y el Registro Espantildeol de Estudios Cliacutenicos (BOE nordm307 de 24 de diciembre)
107 Santoacute Font MM Lacasa Diacuteaz C Fraile Gallart MJ Martiacutenez Cutillas J Roure Nuez C
Lladoacute Domiacutenguez M Romero Gisbert I Gomagrave bondia M Programa de garantiacutea de calidad en el Servicio de Farmacia del Fospital de Barcelona Farm Hosp 1998 22 (5) 241-248
108 Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales (BOE 174 del 20 de julio) 109 Peacuterez Serrano R Vicente Saacutenchez MP y Arteta Jimeacutenez MP Control gravimeacutetrico en
la nutricioacuten parenteral de la teoriacutea a la praacutectica Nutr Hosp 201126(5)1041-1044 110 Blundell B Efectos de la implantacioacuten de un sistema robotizado de dispensacioacuten en
los resultados de las actividades asistenciales y los procesos internos de una farmacia comunitaria Pharm Care Esp 2015 17(1) 261-271
111 Orden 10172013 de 22 de noviembre de la Consejeriacutea de Sanidad por la que se
adscribe a la Gerencia del Hospital Universitario La Paz las competencias funciones y servicios del Hospital Carlos III para su configuracioacuten como hospital de media estancia (BOCM Nordm280 de 25 de noviembre)
112 Gimeno Jordaacute MJ Canto Mangana J Martiacutenez de la Plata JE Verdejo Reche F
Morales Molina JA et al Evaluation of patient satisfaction in Outpatient Pharmacy Unit Eur J Clin Pharm 201315(6)397-405
113 Izquierdo-Garciacutea E Fernaacutendez-Ferreiro A Campo-Angora M Ferrari-Piquero JM y
Herreros de Tejada A Satisfaccioacuten percibida por los pacientes y por el personal auxiliar de farmacia del aacuterea de atencioacuten a pacientes externos como meacutetodo de mejora de la calidad Rev Calid Asist 201126(3)161-167
114 Ventura Cerdaacute JM Sanfeacutelix Gimeno G Monte Boquet E Fernaacutendez Villalba EM
Aloacutes Almintildeana M Satisfaccioacuten percibida por pacientes infectados por el VIH con la unidad de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes externos (UFPE) Farm Hosp 200529(2)134-139
Bibliografiacutea
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115 Montero A Feal B Calviacuten M Margusino L Hurtado JL Vaacutezquez I et al Calidad percibida por los pacientes externos en la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica del servicio de farmacia Farm Hosp 200630105-111
116 MJ Otero Loacutepez R Martiacuten Muntildeoz M Saacutenchez Barba R Abad Sazatornil A
Andreu Crespo M Arteta Jimeacutenez T Bermejo Vicedo y G Cajaraville Ordontildeana en representacioacuten del Grupo de Trabajo TML (Madrid M Arteta Jimeacutenez (Hospital Universitario de Getafe Madrid) G Baldominos Utrilla (Hospital Universitario Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Madrid) T Bermejo Vicedo (Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid) C Calderoacuten Acedo (Hospital Universitario de Moacutestoles Madrid) A Herranz Alonso (Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid) MA Lucena Campillo (Hospital Severo Ochoa Leganeacutes Madrid) M Manso Manrique (Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid) M Moro Agud (Hospital Universitario La Paz Madrid) M Peacuterez Encinas (Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Madrid) O Serrano Garrote (Hospital 12 de Octubre Madrid) Elaboracioacuten de una relacioacuten de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayuacutesculas resaltadas Farm Hosp 201135(5)225-235doi 101016jfarma20110604
117 Villamantildeaacuten Bueno E Lara C Ruano Encinar M Armada E Peacuterez E Moro M Pacheco
R Herrero Ambrosio A Improving medication management in the hospital discharge setting through pharmacist intervention in the synchronisation of computer applications Eur J Clin Pharm 2015 17 (5)337-45
118 Bermejo T Peacuterez Meneacutendez C Alvarez A Codina C Delgado O Herranz A et al
Grupo de trabajo nuevas tecnologiacuteas de la SEFH (TECNO) The application of new technologies to hospital pharmacy in Spain Farm Hosp 200731117-22
119 Villamantildeaacuten E Herrero A Aacutelvarez-Sala R La prescripcioacuten electroacutenica asistida en
pacientes hospitalizados en un servicio de Neumologiacutea Arch Bronconeumol 201147138-42 - Vol 47 Nuacutem3 DOI 101016jarbres201011004
120 Villamantildeaacuten E Herrero A Alvarez-Sala R Prescripcioacuten electroacutenica asistida como
nueva tecnologiacutea para la seguridad del paciente hospitalizado Med Clin (Barc) 2011136398ndash402
121 Ruano M Villamantildeaacuten E Peacuterez E et al New technologies as a strategy to
decrease medication errors how do they affect adults and children differentlyWorld J Pediatr (2016) 12 28 doi101007s12519-015-0067-6
122 Bobb A Gleason K Husch M Feinglas J Yarnold PR Noskin GA The epidemiology
of prescribing errors The potential impact of computerized prescriber order entry Arch Intern Med 164 (2004) pp 785-792 httpdxdoiorg101001archinte1647785
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124 Garciacutea Collado C Madrid Paredes A Jimeacutenez Morales A Calleja Hernaacutendez MA
Mejoras en las consultas de pacientes externos tras la implantacioacuten de un robot automaacutetico de dispensacioacuten Farm Hosp 201236(6)525-530
125 Slowiak JM Huitema BE Reducing pharmacy wait time to promote customer
service a follow-up study Qual Manag Health Care 2015 Jan-Mar24(1)9-20 PMID 25539487 doi101097QMH0000000000000045
Bibliografiacutea
206
ldquoNadie cometioacute mayor error que quien no hizo nada pensando que soacutelo
podiacutea hacer un pocordquo
(Edmund Burke)
- Tesis Marta Moro Agud
-
- PORTADA
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE
- I SUMMARY
- II RESUMEN
- III ABREVIATURAS
- IV GLOSARIO
- V IacuteNDICE DE TABLAS
- VI IacuteNDICE DE FIGURAS
- VII IacuteNDICE DE GRAacuteFICAS
- INTRODUCCIOacuteN
- JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
- MATERIAL Y MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSIOacuteN
- CONCLUSIONES
- ANEXOS
- BIBLIOGRAFIacuteA
-
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un
Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO
9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
TESIS DOCTORAL
Marta Moro Agud
Madrid 2017
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un
Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO
9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
Memoria para optar al Grado de Doctor
presentada por
Marta Moro Agud
Bajo la direccioacuten de los Doctores
Alicia Herrero Ambrosio Joseacute Antonio Romero Garrido
Juana Benediacute Gonzaacutelez
Madrid 2017
Los Dres D Joseacute Antonio Romero Garrido y Dordf Juana Benediacute Gonzaacutelez
Profesores Asociado y Titular respectivamente del Departamento de Farmacologiacutea de
la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid y la Dra Alicia
Herrero Ambrosio Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz de
Madrid y Profesora Asociada de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Complutense de Madrid como Directores
Certifican
Que el trabajo de Tesis Doctoral titulado ldquoAnaacutelisis de la mejora continua
de la calidad de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO9001
Evolucioacuten de 8 antildeosrdquo presentado por la Licenciada en Farmacia Dordf Marta Moro
Agud ha sido realizado bajo nuestra direccioacuten y asesoramiento y reuacutene todos
los requisitos para optar al Grado de Doctora en Farmacia
Concluido el trabajo bibliograacutefico y experimental autorizamos la
presentacioacuten de esta Tesis Doctoral para que sea defendida ante el tribunal
correspondiente
En Madrid a 17 de abril de 2017
Prof Dr D Joseacute Antonio
Romero Garrido
Prof Dra Dordf Juana
Benediacute Gonzaacutelez
Prof Dra Dordf Alicia
Herrero Ambrosio
A mi querida familia
Agradecimientos
A mis Directores de tesis los Dres Joseacute Antonio Romero Juana Benediacute y Alicia Herrero
por su valioso tiempo su esfuerzo y su amable dedicacioacuten Gracias Joseacute Antonio por
haber apostado por este proyecto con firmeza desde el principio y por no cesar en el
empentildeo de conducirlo a buen puerto Gracias Juana por tu visioacuten experimentada y tu
generosa implicacioacuten Y muchas gracias Alicia por guiarme en el enfoque y la visioacuten de
este trabajo por poner a mi disposicioacuten todo lo necesario y por ayudarme a relatar los
hitos histoacutericos del Servicio de Farmacia que lideras
A mis queridos compantildeeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III porque todo este trabajo es fruto de su
quehacer en el diacutea a diacutea con gran esfuerzo profesionalidad y compromiso Gracias por
permitirme entrometerme cada diacutea en vuestra tarea y por apoyarme tanto en el
desarrollo de esta tesis
A Jesuacutes Diacuteez por su desinteresada implicacioacuten en este trabajo maacutes allaacute de realizar un
anaacutelisis estadiacutestico de los datos Gracias por tus consejos sugerencias y por barajar
todas las herramientas disponibles para poder sacarle el mayor partido a este estudio
A la Dra Jimeacutenez Caballero por ser un referente en Calidad de la Farmacia Hospitalaria
que apostoacute por la certificacioacuten de nuestro Servicio y que pensoacute en miacute para coordinarlo
A Alberto Pardo Esther Moreno Juan Ferraacutendiz y Cristina Navarro miembros de la
Subdireccioacuten General de Calidad de la Consejeriacutea de Sanidad por la formacioacuten
impartida y por su apoyo profesional Gracias por contar conmigo en actividades
relacionadas con la Calidad Asistencial y la Seguridad del Paciente
A mi querido Joseacute mi marido y compantildeero desde hace antildeos con quien comparto
alegriacuteas penas y grandes esfuerzos como eacuteste Gracias por apoyarme una y otra vez
por rescatarme en los momentos de angustia y por cuidar tan bien de nuestros hijos en
mis largas ausencias para sacar este suentildeo adelante
A mis nintildeos Sara Pablo y Javier por haber comprendido que teniacutea una tarea
importante que realizar Siento el tiempo que os he robado pero confiacuteo en poder
volver a dedicaros momentos de calidad y seguir disfrutando mucho de vosotros
A mis padres Marisa y Carlos a los que tanto echo de menos pero a quienes siento
conmigo en cada momento de mi vida Gracias por todo lo que me ensentildeasteis con
vuestra palabra y vuestro ejemplo de vida A mis hermanos Jaime y Beleacuten y a mis tiacuteos
Aacutengel y Rosa porque sois mi tronco familiar y un apoyo incondicional A toda mi
familia poliacutetica por quererme y apoyarme tanto siempre A mis amigos
iexclMuchas gracias a todos
IacuteNDICE
IacuteNDICE
I Summary I
II Resumen VI
III Abreviaturas XI
IV Glosario XII
V Iacutendice de tablas XVI
VI Iacutendice de figuras XVII
VII Iacutendice de graacuteficas XVIII
1 INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad 1
12 La calidad en la asistencia sanitaria 6
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario 7
131 Modelo JCAHO 8
132 Modelo EFQM 10
133 Modelo ISO 12
14 Herramientas para la mejora de la calidad 16
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad 22
151 Indicadores 22
152 Auditoriacuteas 23
153 Estudios de satisfaccioacuten 23
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad 24
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria 25
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
21 Objetivo principal 33
22 Objetivos secundarios 33
3 MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
31 Contexto de la organizacioacuten 37
32 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia 37
33 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de Farmacia HULP 41
34 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P) 49
35 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H) 52
351 Gestioacuten de los recursos materiales 52
352 Gestioacuten de los recursos humanos 55
353 Seguimiento de proveedores 55
36 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V) 57
361 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de calidad y actividad 57
362 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas 59
363 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten 61
364 Revisioacuten por la Direccioacuten 68
37 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A) 69
371 Acciones correctoras y preventivas 69
372 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de mejora 70
38 Anaacutelisis estadiacutestico 70
4 RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip75
41 Resultados de los indicadores de calidad y actividad 76
411 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica 82
412 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica 84
413 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten
automatizada 87
414 Indicadores del proceso de Docencia 94
415 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis Unitaria 95
416 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos (EC) 98
417 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral 103
418 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad 106
419 Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 107
4110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 111
4111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral 113
4112 Indicadores del proceso de Pacientes externos 117
42 Resultados de las Auditoriacuteas internas 123
421 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten 123
422 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia Oncoloacutegica 124
423 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten por stock y por Pyxisreg
124
424 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia 125
425 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en Dosis Unitaria 125
426 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos
Cliacutenicos 126
427 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten Magistral 126
428 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de Calidad 127
429 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
4210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas 128
4211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten Parenteral 128
4212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes Externos 129
43 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten 130
431 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos 130
432 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico 131
433 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 132
434 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas 133
44 Acciones correctoras y preventivas realizadas 134
45 Oportunidades de mejora desarrolladas 137
5 DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip143
51 Caracterizacioacuten del SGC 143
52 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad 144
53 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas 157
54 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten 158
55 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas 160
56 Oportunidades de mejora desarrolladas 162
6 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip167
7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip171
71 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten 171
72 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten 172
73 Certificados ISO 9001 173
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes) 173
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes) 175
74 Impresos del Servicio de Farmacia 176
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de
equipos 176
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad 177
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad 178
Impreso 4 Plan de auditorias 179
Impreso 5 Cuestionario de auditoria 180
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y preventivas 184
75 Cuestionarios de satisfaccioacuten 185
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de Atencioacuten Farmaceacuteutica
a pacientes externos 185
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal meacutedico 187
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal de enfermeriacutea 188
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de praacutecticas tuteladas
189
8 BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip193
I
I Summary
Title
QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT ANALYSIS IN A HOSPITAL PHARMACY SERVICE
CERTIFIED BY THE ISO 9001 REGULATION EIGHT YEARSrsquo EVOLUTION
Introduction
Quality is a key concept today for health services It isnacutet possible to refer to good performance in the health care management of an institution without the existence of a quality management system (QMS) The QMS of an organization is the way in which all the activities carried out by the organization are conducted planned and monitored seeking customer satisfaction
The increasing interest of health organizations for quality has led to accreditation and external evaluation of hospital centres by entities such as The International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) or the European Foundation for Quality Management (EFQM) The UNE-EN-ISO 9001 Regulation is based on managing by processes and therefore it can be applied to any organization or clinical service
The QMS of the Pharmacy Service at La Paz University Hospital (HULP) implemented and certified in 2007 by the UNE-EN-ISO 9001 Regulation could contribute to the continuous improvement of Hospital Pharmacy Service (HPS) processes In addition it could help to preserve and increase Patient Safety (PS) as the QMS participates in the prevention of medication errors at any stage of the pharmacotherapeutic process To evaluate this improvement two methods can be used continuous monitoring using indicators audits and customer satisfaction surveys as well as the follow up of strategic improvement opportunities
Objetives
To analyze the continuous improvement of processes in Pharmacy Service at La Paz-
Cantoblanco-Carlos III University Hospital (HULP) after the implementation of a
Quality Management System according to ISO 9001 Regulation
To address the main objective the following secondary objectives were proposed
1 Describe and analyse the evolution of processes quality and activity indicators as the main tool for monitoring continuous improvement
2 Evaluate the suitability of quality indicators standards
3 Analyse possible relations between results obtained from quality indicators and activity data
II
4 Describe the evolution of results obtained from internal audits in HPS processes
5 Evaluate HPS client satisfaction throughout opinion surveys and detect the main improvement actions developed
6 Describe and analyse corrective and preventive actions developed through QMS evolution and determine their effectiveness
7 Identify the improvement opportunities detected and implemented in the QMS which have contributed to the processes continuous improvement
Results
A retrospective study of 8 years after the QMS certification (2008-2015) was carried
out Main actions of the support processes were described Regarding the Quality
Management process the following were documented and monitored 122
procedures 129 forms 35 job profiles 90 training sheets 54 equipment and facilities
27 meeting minutes of the Quality Committee 52 brochures and information leaflets
as well as the Quality Manual and 7 Welcome Manuals In the Pharmacotherapeutic
Management process the annual evaluations of suppliers showed global scores higher
than 3 (out of 5) so all were classified as to be preserved providers
During the study period 46 quality indicators and 51 activity indicators were managed
Twenty-seven quality indicators and 32 activity indicators were selected In the
analysis by processes the following results were obtained
- In the Pharmaceutical Care process the quality indicator of pharmaceutical
interventions remained above the 8 standard throughout the whole period This
indicator experienced a statistically significant upward trend (p = 0002) In addition it
showed a statistical association with the improvement opportunity related to the
implementation of an electronic prescription in the hospital (p = 0032) The patients
and reconciled drugs activity indicators experienced positive trends with statistical
significance (p = 0014 and p = 0009)
- Regarding the Oncology Pharmacy process the quality indicator referring to the
average cytostatic preparation time stayed below the standard (35 minutes) In the
year 2012 it showed statistically significant downward trend changes in the jointpoint
test (p = 0016) The mean value of validated patients and the annual number of
patients presented significant upward trends (p=0017 and p=0000 respectively) A
correlation between preparation time and annual number of patients (p = 0007)
was found
- None of the five indicators of the Stock Dispensing process from Carruselreg exceeded
the set standard These indicators were non-dispensed drugs (standard 15)
pending to load (standard 2) unpatched (standard 35) pending for reception
III
(standard 7) and code changes (standard 2) The non-replenishment quality
indicator of Pyxisreg remained below the standard (12) except in 2008 That year a
corrective action was developed Since then its trend was very significant descendant
(p = 0000) Pyxisreg replacement activity increased significantly (p = 0040) and had a
correlation with the above-mentioned quality indicator (p = 0010) The indicator
regarding the Teaching process related to the compliance of resident rotations
developed a strong increase with a significant trend change (p = 0015) after an initial
corrective action
- In the Unit Dose process the transcription error reached zero in 2011 thanks to the
implementation of the electronic prescription trolley preparation errors exceeded
the 1 standard on three occasions This led to the opening of the corresponding
corrective actions The ldquodistribution of trolleys on timerdquo was above standard (85)
except for 2008 The validation activity showed significant upward trends in ldquomedical
ordersrdquo and ldquomedication linesrdquo (p = 0005 and p = 0006) The number of ldquodispensing
medicationsrdquo also rose (p = 0040) Correlation between ldquointerventionsrdquo and the
ldquonumber of validated prescription ordersrdquo (p = 0024) was found There was also a
relation between ldquointerventionsrdquo and ldquovalidated medication linesrdquo (p = 0003)
- The quality indicators of Clinical Trials continuously stayed under the standard and
their activity increased with significant trends (p lt005) on dispensing receptions
monitoring visits active trials new trials and closed trials
- The quality indicator of Magistral Formulation after opening an initial corrective
action was kept under control It should be noted that the activity of ldquosterile
preparationsrdquo increased in a very significant way (p = 0000)
- Pharmacotherapeutic Management indicators were kept under the control limits
coverage index (standard 23 days) stock concordance (standard 95) and drugs not
recovered (standard 010) The number of medication loans fluctuated each year
There was a significant increase in the ldquonumber of special medication proceduresrdquo (p =
0009)
- The Haemophilia process required the opening of three corrective actions due to an
over-adjustment of its indicator of ldquoerrors at receptionrdquo (standard 2) This process
experienced a strong increase in the volume of patients (p = 0029)
- The Parenteral Nutrition process showed a high control of the finished product with
the weight control indicator It remained below the standard (35) and showed a
strong downward trend (p = 0026) The indicator of discarded and repeated
parenteral nutritions required the opening of three corrective actions These actions
contributed to a significant reduction of this indicator (p = 0010) and to remain its
value under the standard (08) The preparation activity was significantly reduced (p
= 0004) mainly due to Adult nutritions decrease (p = 0005)
IV
- The four Outpatients quality indicators needed specific corrective actions one in
dispensing errors one in errors on applications usage and two in claimed
medication Due to an initial corrective action percentage of ldquoinformed outpatientsrdquo
reached an upward trend up to 100 (p = 0002) The activities of number of ldquopatients
attendedrdquo and ldquodispensing medicationsrdquo increased significantly (p = 0007) and (p =
0018) Statistical associations were found between them (p = 0000) as well as
between ldquopatients attendedrdquo and ldquopatients informedrdquo (p = 0006)
Analyzing results from processes internal audits a high adequacy to the requirements
was observed mainly in those related to Leadership Oncology Pharmacy Teaching
and Clinical Trials In the rest of the processes it was necessary to set forth corrective
actions to amend the non-conformities found All of them were addressed and
rectified within the established deadlines
The overall satisfaction perceived by outpatients was studied The results obtained by
net satisfaction index (NSI) were classified in the Good satisfaction range The
results obtained after 2012 measured by frequencies were classified in the Very good
satisfaction category Preventive actions were taken in signalling training
information and organizational issues Medical staff satisfaction was initially ranked as
Good satisfaction (NSI) and since 2012 as Very Good satisfaction (frequencies)
Preventive actions were taken in order to facilitate contact and provide information
Nursing staff satisfaction was ranked as Good satisfaction (NSI and frequencies)
Improvement actions were taken regarding correct dispensing and drug safety
information
All 99 improvement actions carried out were analysed 70 corrective actions and 29
preventive actions Ninety-seven were considered effective and the other two were
partially effective They were classified according to their origin internal audits
(n=39) quality indicators (n=17) Quality Committee meetings (n=15) registered
incidents (n=14) customer satisfaction surveys (n=7) external audits (n=4) and safe
practices (n=3)
Nineteen strategic improvement opportunities were developed In general they were
related to electronic prescription incident reporting systems radio frequency
temperature control Pyxisreg expansion computerization of clinical unitrsquos stock
medication reconciliation expansion of pharmaceutical care bar code traceability
Blispackreg re-packer clean room Apostorereg robot automated shift manager and
computerized gravimetric control
Conclusions
1 The use of quality monitoring tools and the detection of strategic improvement opportunities are useful methodologies for analysing the continuous
V
improvement of an HPS after the implementation of a QMS in accordance with the ISO 9001 Regulation
2 The establishment of specific quality and activity indicators of HPS processes has become the most important tool for the monitoring of continuous improvement This improvement can be assessed by calculation of compliance of quality indicators against a standard and the study of trends in activity indicators
3 Quality indicators standards based on historical records and existing bibliography are considered adequate for the correct monitoring of results The adjustment of these standards based on the improvement of the results allows to enhance the continuous improvement of the HPS processes
4 The analysis of the evolution of the activity indicators in relation to the quality indicators of the HPS allows to evidence the increase of the processes efficiency without reducing their degree of quality This higher efficiency has become more evident in indicators of processes such as Pharmaceutical Care Oncology Pharmacy Stock and Pyxisreg Dispensing System Clinical Trials and Outpatients
5 Results obtained in internal audits during the study period show that there is a high compliance of the ISO Regulation requirements in all HPS processes This compliance is deeply related to the immediate opening of improvement actions against each detected non-conformity
6 The customer satisfaction surveys show a high overall satisfaction in all groups studied of HPS clients This satisfaction has been studied in outpatients physicians nursing staff and students on supervised practice The analysis of the contributions made by these clients has resulted in the development of improvement actions for each of these groups These actions mainly covered structural logistical informative and organizational aspects
7 Corrective and preventive actions are described and analysed in a grouped manner according to their origin internal audits quality indicators Quality Committee meetings incidents customer satisfaction surveys external audits and safe practices The greatest number of improvement actions were provided by internal audits followed by quality indicators Almost all of these actions were effective This effectiveness was based on the correction or prevention of the deviation detected at its origin
8 The HPS processes have been positively influenced by strategic improvement opportunities that were established along the study period These improvement opportunities were technological (in prescription storage dispensing reconditioning and elaboration) organizational (conciliation and pharmaceutical care of inpatients and outpatients) methodological (Lean Six Sigma) and related to Patient Safety (reporting systems)
VI
II Resumen
Tiacutetulo
ANAacuteLISIS DE LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE FARMACIA
CERTIFICADO POR LA NORMA ISO 9001 EVOLUCIOacuteN DE 8 ANtildeOS
Introduccioacuten
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio sanitario si no se incorpora un sistema de gestioacuten de la calidad (SGC) Este sistema es la forma en la que se dirigen planifican y controlan todas las actividades que presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente
El creciente intereacutes de las organizaciones sanitarias por la calidad ha provocado una larga carrera hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades como International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o European Foundation for Quality Management (EFQM) La Norma UNE-EN-ISO 9001 estaacute basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo y puede aplicarse a una organizacioacuten o a un servicio
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 podriacutea contribuir a la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Este sistema podriacutea incrementar la Seguridad del Paciente en cualquier fase del proceso farmacoterapeacuteutico al disminuir errores de medicacioacuten Para evaluar esta mejora pueden emplearse dos meacutetodos la monitorizacioacuten continua a traveacutes de indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten y el seguimiento de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Objetivos
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
VII
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
Resultados
Se realizoacute un estudio retrospectivo de los 8 antildeos posteriores a la certificacioacuten del SGC (2008-2015) Se describieron las principales actuaciones de los procesos de soporte En el proceso de Gestioacuten de la Calidad se documentaron y controlaron 122 procedimientos 129 impresos 35 perfiles de puesto de trabajo 90 fichas de formacioacuten 54 equipos e instalaciones 27 actas de reuniones del Comiteacute de Calidad 52 folletos y prospectos informativos asiacute como el Manual de Calidad y 7 Manuales de Bienvenida En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica las evaluaciones anuales de los proveedores mostraron puntuaciones globales superiores a (3 sobre 5) por lo que todos fueron considerados proveedores ldquoa conservarrdquo
En el periodo de estudio se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de actividad Quedaron seleccionados para su estudio 27 indicadores de calidad y 32 indicadores de actividad En su anaacutelisis por procesos se obtuvieron los siguientes resultados
- En el proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica el indicador de calidad de ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo se mantuvo por encima del estaacutendar del 8 durante todo el periodo Este indicador experimentoacute una tendencia ascendente estadiacutesticamente significativa (p=0002) Ademaacutes presentoacute una asociacioacuten estadiacutestica con la oportunidad de mejora relativa a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital (p=0032) Los indicadores de actividad de ldquopacientesrdquo y ldquomedicamentos conciliadosrdquo experimentaron tendencias positivas con significacioacuten estadiacutestica (p=0014 y p=0009)
- En el proceso de Farmacia Oncoloacutegica el indicador de calidad referente al ldquotiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo se mantuvo por debajo del liacutemite superior (35 minutos) En el antildeo 2012 presentoacute cambios de tendencia descendente estadiacutesticamente significativos en la prueba de la jointpoint (p=0016) Mostraron tendencias ascendentes significativas la ldquomedia de pacientes validadosrdquo (p=0017) y el ldquonuacutemero de pacientes anualesrdquo (p=0000) Se encontroacute asociacioacuten entre el ldquotiempo de elaboracioacutenrdquo y el ldquonuacutemero anual de pacientesrdquo (p=0007)
- Ninguno de los cinco indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock relativos a la dispensacioacuten desde el Carruselreg superoacute el liacutemite superior fijado Estos indicadores fueron medicamentos no dispensados (estaacutendar 15) pendientes de cargar (estaacutendar 2) descuadrados (estaacutendar 35) pendientes de recibir (estaacutendar 7) y
VIII
cambios de coacutedigo (estaacutendar 2) El indicador de calidad de no reposicioacuten de Pyxisreg se mantuvo por debajo del estaacutendar (12) salvo en 2008 Dicho antildeo se abrioacute una accioacuten correctora Desde entonces su tendencia fue descendente de modo muy significativo (p=0000) La actividad de reposicioacuten de Pyxisreg aumentoacute significativamente (p=0040) y estuvo asociada al mencionado indicador de calidad (p=0010)
- El indicador del proceso de Docencia relativo al ldquocumplimiento de las rotaciones de residentesrdquo tras una accioacuten correctora inicial desarrolloacute un fuerte incremento con cambio de tendencia significativo (p=0015)
- En el proceso de Dosis Unitaria el ldquoerror de transcripcioacutenrdquo alcanzoacute el cero en 2011 gracias a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica Los errores de ldquopreparacioacuten de carrosrdquo superaron el estaacutendar del 1 en tres ocasiones abrieacutendose acciones correctoras El ldquoreparto de los carros a tiempordquo superoacute el estaacutendar establecido (85) salvo en 2008 La actividad de validacioacuten mostroacute tendencias ascendentes significativas en ldquooacuterdenes meacutedicasrdquo y ldquoliacuteneas de tratamientordquo (p=0005 y p=0006) Tambieacuten ascendioacute el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo (p=0040) Se encontroacute correlacioacuten entre el porcentaje de ldquointervencionesrdquo y el ldquonuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0024) y ldquoliacuteneas de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0003)
- Los indicadores de calidad de Ensayos Cliacutenicos se mantuvieron continuamente bajo el estaacutendar y su actividad se mostroacute incrementada con tendencias significativas (plt005) en dispensaciones recepciones visitas ensayos activos ensayos nuevos y ensayos cerrados
- El indicador de calidad de Formulacioacuten Magistral tras la apertura de una accioacuten correctora inicial se mantuvo bajo el liacutemite de control La actividad de elaboracioacuten de preparados esteacuteriles aumentoacute de modo muy significativo (p=0000)
- Los indicadores de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se mantuvieron bajo los liacutemites de control iacutendice de cobertura (estaacutendar 23 diacuteas) concordancia de stock (estaacutendar 95) y medicamentos no recuperados (estaacutendar 010) El nuacutemero de preacutestamos osciloacute cada antildeo Se incrementoacute significativamente el ldquonuacutemero de traacutemites de medicamentos especialesrdquo (p=0009)
- El proceso de Hemofilia precisoacute la apertura de tres acciones correctoras con motivo del excesivo ajuste de su indicador de ldquoerrores en el registro de entradardquo (estaacutendar 2) Este proceso experimentoacute un fuerte incremento en el volumen de pacientes (p=0029)
- El proceso de Nutricioacuten Parenteral mostroacute un elevado control de producto acabado en el indicador de control de pesada Eacuteste se mantuvo por debajo del estaacutendar (35) y con una fuerte tendencia descendente (p=0026) El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadas y repetidasrdquo precisoacute la apertura de tres acciones correctoras Estas acciones contribuyeron a la reduccioacuten significativa del indicador (p=0010) y a mantenerlo controlado bajo el estaacutendar (08) Se redujo significativamente la actividad de elaboracioacuten (p=0004) por descenso en las nutriciones de adultos (p=0005)
IX
- Los cuatro indicadores de calidad de Pacientes Externos precisaron aperturas puntuales de acciones correctoras una en ldquodispensaciones erroacuteneasrdquo otra en ldquoerrores en el uso en la aplicacioacutenrdquo y dos en ldquomedicacioacuten reclamadardquo Debido a una accioacuten correctora inicial el porcentaje de ldquopacientes externos informadosrdquo alcanzoacute una tendencia ascendente hasta el 100 (p=0002) El nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo y de ldquodispensacionesrdquo se incrementaron significativamente (p=0007 y p=0018) Se encontroacute asociacioacuten estadiacutestica entre ambos (p=0000) asiacute como entre los ldquopacientes atendidosrdquo y los ldquoinformadosrdquo (p=0006)
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos se observa una elevada adecuacioacuten a los requisitos establecidos preferentemente en las relativas a la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de procesos fue necesaria la apertura de acciones correctoras para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas Todas ellas fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos
Se estudioacute la satisfaccioacuten global percibida por los pacientes externos Los resultados obtenidos por ldquoiacutendice neto de satisfaccioacutenrdquo (NSI) se encontraron en el rango de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo Los resultados obtenidos a partir de 2012 por el meacutetodo de frecuencias se encontraron en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo Se realizaron acciones preventivas en sentildealizacioacuten formacioacuten informacioacuten y organizativas La satisfaccioacuten del personal meacutedico se clasificoacute como ldquoBuenardquo (NSI) inicialmente y a partir de 2012 como ldquoMuy buenardquo (frecuencias) Se desarrollaron acciones preventivas relativas a facilitar el contacto y facilitar informacioacuten La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea se engloboacute como ldquoBuenardquo (NSI y frecuencias) Se abrieron acciones de mejora en cuanto a dispensacioacuten correcta e informacioacuten sobre seguridad de medicamentos
Asimismo se analizaron las 99 acciones de mejora desarrolladas 70 acciones correctoras y 29 preventivas Noventa y siete se consideraron ldquoEfectivasrdquo y dos resultaron ldquoParcialmente efectivasrdquo Se clasificaron seguacuten su origen auditoriacuteas internas (n=39) indicadores de calidad (n=17) reuniones del Comiteacute de Calidad (n=15) incidencias registradas (n=14) estudios de satisfaccioacuten (n=7) auditoriacuteas externas (n=4) y praacutecticas seguras implantadas (n=3)
Las 19 oportunidades de mejora estrateacutegicas desarrolladas de modo general fueron prescripcioacuten electroacutenica programas de notificacioacuten de incidentes control de temperaturas por radiofrecuencia ampliacioacuten de Pyxisreg informatizacioacuten de botiquines conciliacioacuten de la medicacioacuten ampliacioacuten de la atencioacuten farmaceacuteutica trazabilidad con coacutedigo de barras reenvasadora Blispackreg sala blanca robot Apostorereg gestor automatizado de turnos y control gravimeacutetrico informatizado
Conclusiones
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC conforme a la Norma ISO 9001
X
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten) organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente (programas de notificacioacuten)
XI
III Abreviaturas
AF Atencioacuten farmaceacuteutica
CC Control de calidad
CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud
CT Calidad total
EC Ensayos cliacutenicos
EEUU Estados Unidos
EFQM European Foundation for Quality Management
FAD Fundacioacuten Avedis Donabedian
FADA Fundacioacuten para la Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial
FH Farmacia Hospitalaria
FM Foacutermulas Magistrales
HULP Hospital Universitario La Paz-Hospital de Cantoblanco-Hospital Carlos III
ISO International Organization for Standardization
JC Joint Commission
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
LCI Liacutemite de control inferior
LCS Liacutemite de control superior
REDER Resultados-Enfoque-Despliegue-Evaluacioacuten-Revisioacuten
SEFH Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria
SFH Servicio de Farmacia Hospitalaria
SGC Sistema de Gestioacuten de la Calidad
UE Unioacuten Europea
XII
IV Glosarioi
Accioacuten correctora
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten indeseable existente para impedir su repeticioacuten
Accioacuten preventiva
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten no deseable para prevenir que se produzca
Acreditacioacuten
Procedimiento a traveacutes del cual un organismo autorizado reconoce formalmente que
una organizacioacuten es competente para la realizacioacuten de una determinada actividad de
evaluacioacuten de la conformidadii
Auditoriacutea
Proceso sistemaacutetico independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar queacute disposiciones previamente
establecidas se llevan realmente a cabo y son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos
Autorizacioacuten
Reconocimiento de una institucioacuten persona juriacutedica o actividad que reuacutene en una serie
de caracteriacutesticas de tipo administrativo de caraacutecter obligatorio ante un organismo o
autoridad gubernamental seguacuten una norma que estaacute regulada por ley decreto orden
o reglamentoiexclError Marcador no definido
Certificacioacuten
Determinacioacuten independiente por una entidad externa de reconocido prestigio de la
conformidad de un producto proceso o servicio respecto a cierta normaiexclError Marcador no
efinido
i Definiciones facilitadas por la consultora Tecnoquality Consulting SL para la implantacioacuten del sistema
de gestioacuten de la calidad del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz en 2007 salvo notas
ii Asociacioacuten Espantildeola para la Calidad Disponible en httpswwwaeceswebguestcentro-
conocimientojoint-commission [consultado el 01032017]
XIII
Incidencia
Situacioacuten accidental y excepcional que pone de manifiesto una desviacioacuten que
interfiere en las actividades y que no puede ser controlada por medios tales como
indicadores de calidad o auditoriacuteas internas Por esta razoacuten debe ser objeto de un
tratamiento especiacutefico para su comunicacioacuten anaacutelisis de causas y buacutesqueda de las
soluciones maacutes adecuadas
Indicador
Magnitud del comportamiento de un paraacutemetro sobre el que existe una metodologiacutea
concreta de caacutelculo para su control y seguimiento
Indicador de actividad
Instrumento de medicioacuten que tiene como objetivo medir la evolucioacuten de los procesos
productivos de una organizacioacuten
Indicador de calidad
Instrumento de medicioacuten de caraacutecter tangible y cuantificable que permite evaluar la
calidad de los procesos productos y servicios para asegurar la satisfaccioacuten de los
clientes Mide el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una
determinada actividad o procesoiii
Instruccioacuten teacutecnica
Tambieacuten llamada ldquoinstruccioacuten de trabajordquo es un procedimiento en el que se explica y
se describe con detalle la metodologiacutea de realizacioacuten de un procesoiv
Manual de Calidad
Documento en el que se recoge y establece el Sistema de Gestioacuten de Calidad de una
organizacioacuten o servicio y en donde se marcan los criterios y procedimientos que
garantizan el cumplimiento de sus principios de calidad
iii Definicioacuten de la consultora ISOTools Excellencereg en httpswwwisotoolsorg20150330que-son-
los-indicadores-de-calidad [citado el 01032017]
iv Definicioacuten de la consultora Grupo ACMS Consultores en
httpswwwgrupoacmscomconsultoraque-son-las-instrucciones-tecnicas-en-la-norma-iso-9001
[citado el 01032017]
XIV
Normalizacioacuten
Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas con el objetivo de
conseguir una ordenacioacuten oacuteptima en un determinado contexto O tambieacuten regulacioacuten
o puesta en orden de aquello que no lo estaba
No conformidad
Incumplimiento de un requisito especificado
Oportunidad de mejora
Diferencia detectada en la organizacioacuten entre una situacioacuten real y una situacioacuten
deseada La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso producto servicio
recurso sistema habilidad competencia o aacuterea de la organizacioacutenv
Perfil de puesto de trabajo
Documento en el que se especifican las cualidades a nivel de formacioacuten y experiencia
que debe reunir un empleado para su incorporacioacuten a un puesto especiacutefico
Plan de verificacioacuten y mantenimiento
Documento en el que se reflejan las diferentes actividades programadas para asegurar
la adecuada verificacioacuten y mantenimiento de equipos e instalaciones
Plan de auditorias
Documento en el que se refleja el conjunto de aacutereas que se van a auditar asiacute como las
fechas previstas para ello y el nombre del auditor que se va a encargar de las mismas
Plan de formacioacuten
Documento en el que se reflejan las acciones formativas a ofrecer al colectivo de
empleados en base a los objetivos establecidos
Poliacutetica de Calidad
Directrices y objetivos generales relativos a la calidad definidos por el Jefe de Servicio
v Nota En este trabajo se emplearaacute este teacutermino desde el punto de vista de la ldquooportunidadrdquo estrateacutegica
del diagrama de Dificultades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO)
XV
Procedimiento
Documento donde se establece el conjunto de pasos cronoloacutegicos y los requisitos a
seguir para la realizacioacuten de una actividad determinada que tenga influencia en la
calidad de los productos y servicios
Proceso
Organizacioacuten de personas procedimientos y medios fiacutesicos que en trabajo coordinado
y secuencial son necesarios para lograr un resultado final concreto
Producto
Resultado de una actividad o proceso
Sistema de Gestioacuten de la Calidad (SGC)
Conjunto de normas organizaciones procesos procedimientos recursos y
responsabilidades establecidos para llevar a cabo la determinacioacuten y aplicacioacuten de la
poliacutetica de calidad
Tendencia
Prevalencia de ciertas conductas en los datos registrados sobre las demaacutes
XVI
V Iacutendice de tablas
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten
2014) 10
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001 14
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario 15
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de
temperatura 54
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten 60
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un
proceso 61
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos 64
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 66
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5) 75
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos 77
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados 78
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos 80
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados 81
XVII
VI Iacutendice de figuras
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967) 1
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993) 2
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA 2
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008) 3
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001) 3
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989) 4
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014) 5
Figura 8 Modelo EFQM 11
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM 12
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26 15
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto 18
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO 19
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia 38
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP
elaborado en 2006 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia 43
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I) 47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II) 48
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015) 50
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia 51
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos
(extracto) 53
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros
con la filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital
Universitario La Paz (1996-1997) 149
XVIII
VII Iacutendice de graacuteficas
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas 82
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos 83
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados 83
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada 84
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 85
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos 86
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica86
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico 87
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 88
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 89
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 90
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 91
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 92
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 92
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg 93
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 94
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 95
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 96
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 96
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria 97
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas 97
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas 98
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente
cumplimentadas 99
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 99
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC 100
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos 100
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten 101
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF 101
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos 102
XIX
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos 102
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC 103
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 104
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos 104
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles 105
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas 105
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten
Magistral 106
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 107
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura 108
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 109
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad 109
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 110
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros 111
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 112
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten 112
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 113
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 114
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas 114
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias 115
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos 115
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos) 116
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 117
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos 118
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos119
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados 119
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos 120
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos 121
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos 121
XX
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de
Pacientes Externos 122
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico
en Pacientes Externos 122
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten 123
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica 124
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg 124
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia 125
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria 125
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos126
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral 126
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad 127
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 128
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos 129
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes
externos 130
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico131
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea 132
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas 133
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas 134
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen 135
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo 135
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos 136
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital 137
INTRODUCCIOacuteN
Introduccioacuten
1
1 INTRODUCCIOacuteN
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad
El concepto de calidad ha cambiado a lo largo de los antildeos El ldquocontrol de calidadrdquo (CC)
hasta llegar al siglo XX se realizaba principalmente por los propios obreros o
trabajadores denominaacutendose ldquoControl de calidad del operariordquo Posteriormente se
introdujeron figuras que controlaban la calidad del trabajo de estos operarios como
por ejemplo los capataces hasta lo que conocemos como el CC de la era moderna
A principios del siglo XX se comenzoacute a utilizar de maneras diversas el teacutermino de
ldquocalidadrdquo Es Walter Andrew Shewhart (figura 1) quien disentildeoacute una sistemaacutetica
originada en datos estadiacutesticos mediante la cual controlaba variables relacionadas con
el CC La principal herramienta de esta sistemaacutetica eran los ldquocuadros de controlrdquo1
Shewhart fue considerado posteriormente el padre de la calidad moderna
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967)
A principios de los antildeos 40 se publicaron una serie de trabajos como los ldquoestaacutendares
Zrdquo o ldquoestaacutendares de la guerrardquo que trabajaban sobre una distribucioacuten estadiacutestica
normal enfocando el uso de los ldquocuadros de controlrdquo para el anaacutelisis de datos y su
aplicacioacuten durante la produccioacuten
El control estadiacutestico de la calidad cobroacute importancia tras la Segunda Guerra Mundial
establecieacutendose las primeras normas de calidad su terminologiacutea y los meacutetodos para
buscar las causas de los defectos Este CC consistiacutea en la comprobacioacuten de la
conformidad del producto respecto a las especificaciones de su disentildeo Asimismo se
buscaban las causas de la variabilidad para establecer meacutetodos de correccioacuten y de
prevencioacuten William Edwards Deming (figura 2) que habiacutea estado trabajando en Japoacuten
era un buen conocido de los estudios de Shewhart
Introduccioacuten
2
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993)
Deming establecioacute el ciclo de mejora continua ldquoPlanificar-Hacer-Verificar-Actuarrdquo
(PHVA) o ldquoPlan-Do-Check-Actrdquo (PDCA) en la versioacuten inglesa2 (figura 3)
Es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos basada en un
concepto ideado por Shewhart
Planificar identificar necesidades establecer objetivos programar actividades
Hacer llevar a cabo lo planificado seguir la secuencia de actividades recabar
informacioacuten y evidencias
Verificar revisar evidencias evaluar cumplimiento y comprobar resultados
Actuar analizar resultados identificar oportunidades retroalimentar y
proponer cambios
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA
Introduccioacuten
3
Otro maestro de la calidad fue Joseph Moses Juran (figura 4) que trabajoacute sobre la
gestioacuten de la calidad en lo que eacutel llamoacute ldquoTrilogiacutea de Juranrdquo Este autor dividioacute el
proceso de gestioacuten de la calidad en tres etapas planificacioacuten de la calidad control de
la calidad y mejora de la calidad
En su concepto de calidad era necesario identificar quieacutenes eran los clientes y conocer
sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas Finalmente era
preciso evaluar si se lograba su satisfaccioacuten actuando allaacute donde fuera necesario3
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008)
Otro autor a destacar en materia de calidad fue Philip Bayard Crosby (figura 5) un
empresario estadounidense que contribuyoacute a la Teoriacutea Gerencial y a las praacutecticas de la
gestioacuten de la calidad Es conocido por su principio ldquohacerlo correctamente a la
primerardquo (ldquodoing it right the first timerdquo) y su teoriacutea ldquoCero Errores Para ello era
necesario introducir la cultura de prevencioacuten del error Este autor se centroacute en elevar
las expectativas de la gestioacuten motivar y concienciar a los trabajadores por la calidad
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001)
Introduccioacuten
4
La mejora de la calidad de Crosby ya iniciada por Juran consistiacutea en 14 pasos
1 Asegurarse de que la Direccioacuten esteacute comprometida con la calidad
2 Formar equipos para la mejora de la calidad con representantes de cada
departamento
3 Determinar coacutemo analizar el doacutende se presentan los problemas de calidad
actuales y potenciales
4 Evaluar el coste de la calidad y explicar su utilizacioacuten como una herramienta de
gestioacuten
5 Incrementar la informacioacuten acerca de la calidad y el intereacutes personal de todos los
empleados
6 Tomar medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de
los pasos previos
7 Instituir una comisioacuten para el programa ldquocero defectosrdquo
8 Instruir a todos los empleados para que cumplieran con su parte en el programa
de mejora de la calidad
9 Organizar una ldquoJornada de los cero defectosrdquo para que todos los empleados
percibieran que habiacutea habido un cambio
10 Estimular a los individuos para que se fijasen metas de mejora para siacute mismos y
para sus grupos
11 Estimular al personal para que comunicase a la Direccioacuten los obstaacuteculos que
encontraba en la prosecucioacuten de sus metas de mejora
12 Reconocer y valorar a aquellos que participasen activamente en el programa
13 Establecer consejos de calidad a fin de mantener informado al personal de forma
regular
14 Enfatizar que el programa de mejora de la calidad no finaliza nunca4
Kaoru Ishikawa (figura 6) fue un profesor japoneacutes de Administracioacuten y Direccioacuten de
Empresas verdaderamente experto en el control de calidad cuyo aporte fue la
implementacioacuten de sistemas de calidad adecuados al valor del proceso en la empresa
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989)
Introduccioacuten
5
Tuvo una gran influencia con su meacutetodo de anaacutelisis de los problemas de la calidad la
ldquoespina de pescadordquo ldquoDiagrama de Ishikawardquo o ldquoDiagrama causa-efectordquo resaltando
la importancia de los problemas de comunicacioacuten de las empresas y a la capacitacioacuten
de los empleados5 En 1952 Japoacuten entroacute en la International Standard Organization
(ISO) asociacioacuten internacional creada con el fin de fijar los estaacutendares para las
diferentes empresas y productos Ishikawa se incorporoacute a la misma en 1960
Armand Feigenbaum (figura 7) en 1956 creoacute la filosofiacutea del ldquoControl de calidad totalrdquo
Estaba basada en un modelo de vida corporativa o modo de gestionar una
organizacioacuten Con este autor se introdujeron los teacuterminos ldquogarantiacutea de calidadrdquo o
ldquogestioacuten de calidad totalrdquo Defendiacutea que no soacutelo era necesario identificar las fuentes
del error sino que tambieacuten era preciso incorporar la calidad a todas las fases del
proceso e implicar a todos los profesionales que interveniacutean en ellas buscando
mejorar los procesos de manera cotidiana Asimismo puso de relieve la importancia
del cliente y la necesidad de lograr su satisfaccioacuten merced a mejorar continuamente
los productos y servicios Se le considera responsable del teacutermino ldquocalidad totalrdquo (CT)
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014)
Los principios de la CT incluiacutean
Ejemplaridad de la Direccioacuten
Preocupacioacuten por la mejora continua
Evaluacioacuten y planificacioacuten de la calidad
Raacutepida circulacioacuten de la informacioacuten
Incorporacioacuten del punto de vista del cliente
Importancia del cliente interno
Como ha quedado de manifiesto el concepto de calidad ha evolucionado hasta
convertirse en una forma de gestioacuten que introduce el concepto de mejora continua en
cualquier organizacioacuten y en todos sus niveles afectando a todas las personas y a todos
Introduccioacuten
6
los procesos6 La calidad no se limita a un aspecto sino que incluye la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
12 La calidad en la asistencia sanitaria
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios La Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMS) la define como ldquoun alto nivel de excelencia profesional un
uso eficiente de los recursos un miacutenimo de riesgos para el paciente y un impacto final
en la saludrdquo8
Avedis Donabedian en 1980 definioacute la calidad de la atencioacuten sanitaria como ldquoaquella
que se espera que pueda proporcionar al usuario el maacuteximo y maacutes completo bienestar
despueacutes de valorar el balance de ganancias y peacuterdidas que pueden acompantildear el
proceso en todas sus partesrdquo9
Maacutes tarde en 1989 la ISO definioacute como calidad ldquoel grado en que las caracteriacutesticas de
un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado10
La calidad es considerada actualmente una variable esencial por la mayoriacutea de las
organizaciones No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio
sanitario si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad Hay
suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia cliacutenica y econoacutemica11 Por ello desde hace antildeos las distintas
organizaciones internacionales y nacionales han mostrado un elevado intereacutes por
lograr un alto grado de calidad en la asistencia sanitaria
La crisis econoacutemica de los uacuteltimos antildeos limitoacute los recursos financieros disponibles y
puso en peligro la capacidad de los Estados Miembros para proporcionar acceso
universal a una asistencia sanitaria de calidad La Comisioacuten Europea en un informe
elaborado en 2014 sobre el ldquoEstado de la Sanidad en los Estados Miembrosrdquo haciacutea
alusioacuten a que los sistemas de salud europeos en la uacuteltima deacutecada se habiacutean enfrentado
a problemas crecientes coste de la asistencia sanitaria envejecimiento de la poblacioacuten
asociado con un aumento de las enfermedades croacutenicas y creciente plurimorbilidad
Esta situacioacuten conduciacutea a una creciente demanda de atencioacuten sanitaria escasez y
distribucioacuten desigual de profesionales de la salud desigualdades en salud y
desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria Por todo ello los Estados
Miembros apelaban a un aumento de la eficiencia en el uso de los recursos existentes
y a desarrollar servicios de salud de alta calidad Los sistemas debiacutean ser capaces de
adaptarse eficazmente a los ambientes cambiantes abordando desafiacuteos significativos
con recursos limitados12
En Espantildea la Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud ya
reflejaba la necesidad de aplicar en una organizacioacuten sanitaria la gestioacuten de la
calidad13 El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad lo plasmoacute en el Plan de
Introduccioacuten
7
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010 En el mismo se incorporaba el
desarrollo de estrategias y medidas para fomentar la excelencia de los profesionales y
de la organizacioacuten sanitaria puacuteblica tanto en los aspectos teacutecnicos como en los
conocimientos cientiacuteficos Es decir todas aqueacutellas que han de traducirse en una
praacutectica cliacutenica asistencial de alto nivel El objetivo esencial de estas estrategias era
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia maacutes personalizada y maacutes centrada en
las necesidades particulares del paciente y del usuario14
En la Comunidad de Madrid el compromiso con la calidad asistencial se establecioacute con
la creacioacuten de la Subdireccioacuten General de Calidad Asistencial en 2005 Actualmente
esta Subdireccioacuten pertenece a la Direccioacuten General de Coordinacioacuten de la Atencioacuten al
Ciudadano y Humanizacioacuten de la Asistencia Sanitaria15 Este organismo impulsa
estrategias ligadas a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente tanto en
Atencioacuten Primaria como Especializada16
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito
sanitario
El objetivo de gestionar la calidad es progresar en la mejora continua17 El sistema de
gestioacuten de la calidad (SGC) de una organizacioacuten es la forma en la que se dirigen
planifican y controlan todas las actividades que estaacuten relacionadas con la calidad que
presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente18
Los SGC estaacuten basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo siendo un ldquoprocesordquo un conjunto
de actividades mutuamente relacionadas que van aportando valor mientras se presta
un servicio Estas actividades transforman unos elementos de entrada en unos
resultados
El funcionamiento de un SGC parte de la creacioacuten de un ldquoequipo de mejorardquo con
objetivos bien definidos claros y concisos Debe incluir entre 6 y 10 miembros
coordinados entre siacute de muacuteltiples disciplinas formados conceptual y
metodoloacutegicamente en calidad Ademaacutes debe contar con fuentes de informacioacuten y
circuitos definidos asiacute como con una sistemaacutetica de trabajo establecida cronograma
reuniones perioacutedicas etc9
Las organizaciones se ven obligadas a disponer de un SGC que asegure la atencioacuten
permanente a este atributo de la atencioacuten sanitaria Eacutestas deben ponerlo de
manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de
imagen externa Este intereacutes de las organizaciones ha provocado una larga carrera
hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades que
puedan evidenciarlo ISO19 Comisioacuten Conjunta de Acreditacioacuten de Organizaciones de
Salud (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO)20 o
Introduccioacuten
8
la Fundacioacuten Europea para la Calidad (European Foundation for Quality Management
EFQM)21
Estas organizaciones se basan en los mismos principios de excelencia o de calidad
total que incluyen aspectos como la orientacioacuten al cliente el liderazgo la
participacioacuten de las personas (clientes externos e internos de la organizacioacuten) la
gestioacuten por procesos la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos
Los SGC que proponen estas entidades se fundamentan en las siguientes premisas
Son procesos de evaluacioacuten externa basados en normas criterios o estaacutendares
puacuteblicos cuyo propoacutesito es mejorar la calidad de los servicios que prestan
Sus normas son renovadas y puestas al diacutea de manera regular por una
organizacioacuten con capacidad de generar consenso
Sus modelos son voluntarios aunque en los sistemas sanitarios de financiacioacuten
puacuteblica empiezan a ser obligatorios en algunos paiacuteses
Son instrumentos de mejora de la calidad en siacute mismos ya que los estaacutendares
son una guiacutea para el disentildeo estructural y la organizacioacuten funcional de los
servicios Estas cualidades los convierte en un elemento de utilidad para las
administraciones sanitarias y los responsables de las mismas
Estaacuten orientados a la mejora continua teniendo una misioacuten incentivadora de la
calidad
Son un elemento de prestigio seguridad y de responsabilidad social8
131 Modelo JCAHO
La Joint Commission (JC) es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de lucro que
fue fundada en 1951 Persigue mejorar continuamente la asistencia sanitaria en
colaboracioacuten con otras partes interesadas mediante la evaluacioacuten de las
organizaciones sanitarias e inspiraacutendolas a destacar en cuanto a proporcionar una
atencioacuten segura y eficaz de la maacutes alta calidad La JC evaluacutea y acredita a maacutes de 21000
organizaciones y programas de atencioacuten meacutedica en los Estados Unidos incluyendo
hospitales En 1996 nace la Joint Commission International (JCI) que es una divisioacuten
que acredita y certifica organizaciones sanitarias a nivel internacional Para asegurar la
aplicabilidad internacional de los estaacutendares eacutestos se consensuan por un grupo de
expertos y liacutederes de opinioacuten de los cinco continentes El proceso de evaluacioacuten de la
JCI estaacute disentildeado para adaptase a las caracteriacutesticas legales religiosas y culturales de
cada paiacutes22 En Espantildea la acreditacioacuten por la JCI es promovida por la Fundacioacuten para la
Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial (FADA) que es una organizacioacuten sin aacutenimo de
lucro creada en 2006
Introduccioacuten
9
Beneficios de la acreditacioacuten JCI
Estaacute centrada en la atencioacuten al paciente
Fomenta la cultura de seguridad del paciente
Evaluacutea todos los aspectos de la gestioacuten
Supone un importante instrumento de mejora para la organizacioacuten
Ofrece un reconocimiento internacional de la atencioacuten que dispensa el centro
El manual de acreditacioacuten de hospitales se publicoacute a nivel internacional en 1999 y
actualmente estaacute vigente su quinta edicioacuten (2014) Este programa cubre todos los
servicios prestados por el hospital incluyendo las consultas de atencioacuten ambulatoria y
los laboratorios hospitalarios Es vaacutelido para hospitales tanto puacuteblicos como privados
Incluye un conjunto de indicadores para el benchmarkingvi entre hospitales de los que
cada hospital puede seleccionar los que maacutes le convengan El manual de estaacutendares
contiene las siguientes funciones (tabla 1)23
vi Se entiende por benchmarking a la teacutecnica de gestioacuten que consiste en tomar como referencia los
mejores aspectos o praacutecticas de otras organizaciones y adaptarlos a la propia organizacioacuten agregaacutendoles
mejoras
Introduccioacuten
10
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten 2014)24
Estaacutendares centrados en el
paciente
Estaacutendares centrados en la
organizacioacuten
Estaacutendares para Hospitales
Universitarios
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Gestioacuten y mejora de la calidad
Educacioacuten de profesionales meacutedicos
Accesibilidad y continuidad de la atencioacuten
Prevencioacuten y control de la infeccioacuten
Programas de investigacioacuten con seres humanos
Derechos del paciente y de su familia
Oacuterganos de gobierno liderazgo y decisioacuten
Evaluacioacuten del paciente Gestioacuten y seguridad de las instalaciones
Atencioacuten al paciente Formacioacuten y cualificacioacuten del personal
Anestesia y atencioacuten quiruacutergica
Gestioacuten de la informacioacuten
Gestioacuten y uso del medicamento
Educacioacuten del paciente y de su familia
132 Modelo EFQM
El modelo EFQM surge en la deacutecada de los 80 de la fundacioacuten europea que lleva su
nombre y es un referente en el aacutembito de la Unioacuten Europea (UE) El Premio Europeo a
la Calidad establecido por esta organizacioacuten se ha convertido en una referencia para
muchas empresas puacuteblicas de los diferentes paiacuteses miembros de la UE Esta fundacioacuten
define el modelo EFQM de Calidad y Excelencia como viacutea para la autoevaluacioacuten y la
determinacioacuten de los procesos de mejora continua en entornos empresariales tanto
privados como puacuteblicos
Los principales conceptos que conforman el modelo EFQM son los siguientes
Orientacioacuten hacia los resultados
Orientacioacuten al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestioacuten por procesos
Desarrollo e implicacioacuten de las personas
Proceso continuo de aprendizaje innovacioacuten y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organizacioacuten
Introduccioacuten
11
El eje fundamental del modelo EFQM es la autoevaluacioacuten orientada al
establecimiento de planes de mejora continua Para ello el modelo identifica nueve
criterios que se agrupan en dos conjuntos agentes facilitadores y resultados (figura 8)
A traveacutes de estos criterios se evidencia la relacioacuten entre ambos grupos A su vez se
facilita la innovacioacuten y mejora dirigida a satisfacer las necesidades y expectativas de los
grupos de intereacutes
Figura 8 Modelo EFQM
Dentro del modelo EFQM el ldquoesquema REDERrdquo (Resultados-Enfoque-Despliegue-
Evaluacioacuten-Revisioacuten) es una herramienta que nos permite evaluar el rendimiento de la
organizacioacuten Para ello establece una puntuacioacuten maacutexima para cada uno de los agentes
y resultados (figura 9)
Introduccioacuten
12
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM
Los diferentes conceptos identificados por el esquema loacutegico REDER son
Queacute resultados queremos alcanzar a nivel econoacutemico operativo y de
percepcioacuten
Queacute enfoques planificaremos y desarrollaremos para lograr estos resultados
Coacutemo realizaremos el despliegue de los enfoques para lograr una adecuada
implantacioacuten
Evaluar y revisar los enfoques definidos en base a los resultados
La Excelencia implica ir a maacutes allaacute de lo esperado La organizacioacuten no espera
simplemente alcanzar unos determinados resultados sino reenfocarlos en base a la
evaluacioacuten continua en liacutenea con las prioridades estrateacutegicas de organizacioacuten21
133 Modelo ISO
Generalidades de las Normas ISO
ISO es una organizacioacuten internacional no gubernamental e independiente creada en
Londres en 1947 por delegados de 25 paiacuteses con la intencioacuten de facilitar la
coordinacioacuten y unificacioacuten internacional de las normas industriales Actualmente en
ella participan miembros de 164 paiacuteses y tiene su sede en Ginebra (Suiza) Los
miembros que la componen son expertos que comparten conocimientos y desarrollan
estaacutendares internacionales de aplicacioacuten voluntaria basados en el consenso y
relevantes para el mercado Ademaacutes deben apoyar la innovacioacuten y proporcionar
soluciones a los retos globales ISO ha publicado 21532 Normas Internacionales y
documentos relacionados que abarcan casi todas las industrias desde la tecnologiacutea
hasta la seguridad alimentaria la agricultura y la sanidad
Introduccioacuten
13
Los estaacutendares internacionales ISO garantizan que los productos y servicios sean
seguros fiables y de buena calidad Para las empresas son herramientas estrateacutegicas
que reducen los costes al minimizar los errores y desperdicios aumentando la
productividad Las normas ISO representan un conjunto de normas de aseguramiento
de la calidad destinada a dar confianza al cliente respecto a la satisfaccioacuten de sus
necesidades25
Los principios baacutesicos para certificar el sistema de calidad seguacuten las Normas ISO son
Decir lo que se hace
Hacer lo que se dice
Poderlo demostrar
Las Normas ISO se reuacutenen en tres grandes grupos calidad (normas 9000)
medioambiente (normas 14000) y otras normas de gestioacuten (seguridad de la
informacioacuten gestioacuten de riesgos seguridad alimentaria gestioacuten energeacutetica etc)
La Norma UNE-EN-ISO 9001
La Norma UNE-EN-ISO 9001 de ldquoSistemas de Gestioacuten de la Calidad Requisitosrdquo es una
de las normas ldquo9000rdquo La versioacuten original de la Norma 9001 data del antildeo 1987 y desde
entonces fue evolucionando En 1994 se realizoacute la primera revisioacuten Posteriormente
en el antildeo 2000 experimentoacute una segunda revisioacuten (ISO 90012000) En el antildeo 2008
volvioacute a ser modificada por el Comiteacute Teacutecnico experimentando cambios menores (ISO
90012008) Finalmente en 2015 todas las Normas ISO tuvieron un cambio relevante
unificaacutendose en la llamada ldquoestructura de alto nivelrdquo (ISO 90012015)
Las Normas ISO internacionales son distribuidas oficialmente en Espantildea por la entidad
Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten (AENOR) Este organismo ademaacutes
de editar normas realizar formacioacuten y certificar organizaciones acredita a otras
entidades capacitaacutendolas para ser tambieacuten empresas de certificacioacuten26
Las Normas 90012000 y 2008 contienen ambas la misma estructura dividida en 8
principios Se diferencian entre otros aspectos en que la Norma de 2008 clarifica
teacuterminos y proporciona mayor facilidad de uso ademaacutes de mejorar su compatibilidad
con la ISO 140012004 En adelante cuando se mencione ldquoNorma ISO 9001rdquo iraacute
referido a la ldquoNormardquo
Esta Norma UNE-EN-ISO 9001200826 que en lo sucesivo se mencionaraacute
abreviadamente como ldquoISO 9001rdquo especifica los requisitos generales necesarios para la
implantacioacuten de un sistema de gestioacuten de la calidad eficaz y capaz de dar cumplimiento
a las necesidades del cliente (tabla 2)
Introduccioacuten
14
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001
0- Introduccioacuten
1- Objeto y campo de aplicacioacuten
2- Normas para consulta
3- Teacuterminos y definiciones
4- Sistema de gestioacuten de la calidad
5- Responsabilidad de la Direccioacuten
6- Gestioacuten de los recursos
7- Realizacioacuten del producto
8- Medicioacuten anaacutelisis y mejora
Entre los principios baacutesicos del SGC que propone la Norma destaca
Estar orientada a aumentar la satisfaccioacuten de sus clientes mediante el
cumplimiento de unos requisitos
Poseer un enfoque basado en procesos convertir entradas en salidas y las
salidas de un proceso pueden ser las entradas de otro
Apoyarse indiscutiblemente en el liderazgo a traveacutes del compromiso de la
Direccioacuten
Fomentar la implicacioacuten de personal promoviendo su formacioacuten continuada
Buscar la mejora continua y su medicioacuten a traveacutes de distintas herramientas
como indicadores auditoriacuteas estudios de satisfaccioacuten y anaacutelisis de no
conformidades con el consecuente desarrollo de acciones correctoras y
preventivas
Los requisitos principales de la Norma son Responsabilidad de la Direccioacuten Gestioacuten de
los Recursos Realizacioacuten del producto y Medicioacuten anaacutelisis y mejora quedan
incorporados en el ciclo de mejora continua (PHVA) seguacuten el modelo de la figura 10
Introduccioacuten
15
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26
Un resumen comparativo de los tres SGC descritos se encontrariacutea descrito en la tabla
3
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario
JCAHO EFQM ISO Evaluacioacuten Acreditacioacuten
(externa)
Autoevaluacioacuten
(interna)
Certificacioacuten
(externa) Aacutembito
Toda la
organizacioacuten
Toda la
Organizacioacuten o
servicio
Toda la
organizacioacuten o un
servicio
Eacutenfasis Seguridad Satisfaccioacuten
clientes y
empleados
Variabilidad
(documentacioacuten
procesos)
Orientacioacuten Sanitaria Empresarial Empresarial
Metodologiacutea Criterios
Estaacutendares
Indicadores
Comparacioacuten con
un modelo
(criterios)
Manual calidad
Procedimientos
Introduccioacuten
16
14 Herramientas para la mejora de la calidad
La metodologiacutea de evaluacioacuten y mejora de la calidad se apoya en muacuteltiples
herramientas tanto cuantitativas como cualitativas27
Las denominadas ldquoSiete herramientas baacutesicas de la calidadrdquo fueron propuestas en
1968 por Ishikawa Constituyen un conjunto de teacutecnicas estadiacutesticas sencillas que no
requieren de un conocimiento experto para ser aplicadas en los procesos de equipo
por los ciacuterculos de calidad Pueden ser descritas geneacutericamente como meacutetodos para la
mejora continua y la solucioacuten de problemas
Las siete herramientas de la calidad que proponiacutea este autor eran5
Diagrama causa-efecto o Diagrama de Ishikawa
Hoja de comprobacioacuten o de verificacioacuten
Graacuteficos de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersioacuten
Estratificacioacuten
El eacutexito de estas teacutecnicas radica en la capacidad que han demostrado para ser
aplicadas en un amplio rango de problemas desde el control de calidad hasta las aacutereas
de produccioacuten marketing y administracioacuten Las organizaciones de servicios tambieacuten
son susceptibles de aplicarlas aunque su uso comenzara en el aacutembito industrial28
Las ldquoSiete nuevas herramientas del control de calidadrdquo fueron publicadas en 1977 por
la Unioacuten Japonesa de Cientiacuteficos e Ingenieros (JUSE) y han sido generalmente
empleadas como ayuda en la fase de planificacioacuten29
Diagrama de afinidad
Diagrama de relaciones
Diagrama de aacuterbol o diagrama sistemaacutetico
Diagrama de matriz
Matriz de priorizacioacuten
Diagrama de proceso de decisioacuten
Diagrama de flechas
Asimismo para la gestioacuten de riesgos se han empleado tradicionalmente metodologiacuteas
adicionales como Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) diagrama de Debilidades-
Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO) Los 5 Porqueacutes Anaacutelisis de barreras y
Grupos de discusioacuten entre otras
Introduccioacuten
17
A continuacioacuten se detallan algunas de las teacutecnicas maacutes empleadas en la actualidad
para la mejora de los SGC que son perfectamente aplicables en los SFH
Entre las teacutecnicas cualitativas podemos encontrar
ldquoBrainstormingrdquo o Lluvia de ideas
Es un meacutetodo que consiste en formar un grupo de trabajo donde cada uno de
los miembros vayan aportando sus ideas de forma rotatoria y por turno
Pueden ser simplemente dos o tres palabras por idea No se aceptan
inicialmente comentarios a las ideas aportadas aunque puede surgir una idea a
propoacutesito de otra (concatenacioacuten de ideas) Una vez recogidas todas las ideas
se clarifican y formulan correctamente
Grupo nominal
Es otro meacutetodo en el que cada uno de los miembros del equipo de mejora
individualmente aporta una o maacutes ideas Eacutestas requieren de la elaboracioacuten de
una frase no superior a dos liacuteneas que permita comprender la idea expuesta
Se hace una relacioacuten de todas las ideas aportadas se analizan y en la mayoriacutea
de los casos se realiza una priorizacioacuten
Diagrama de flujo
Es una teacutecnica que consiste en definir el inicio y final del proceso a estudiar
Hacer una representacioacuten graacutefica de todos los pasos que se siguen mediante el
uso de una serie de siacutembolos iniciofin decisioacuten accioacuten traslados registros
esperas etc En eacutel se pueden representar tanto procesos seguidos por
personas como por documentos materiales o informacioacuten Al analizar el
proceso buscaremos acciones innecesarias demoras bucles viacuteas paralelas o
acciones poco definidas
Matriz o parrilla de priorizacioacuten
Es una teacutecnica sencilla que se emplea una vez se haya obtenido una relacioacuten de
diferentes posibilidades de mejora dentro de un aacutembito de la atencioacuten En ella
cada individuo del grupo de trabajo puntuacutea cada una de las posibilidades en
funcioacuten de unos criterios que generalmente contemplan la frecuencia de
aparicioacuten y gravedad aunque pueden variar seguacuten el tema del que se trate
Diagrama de Ishikawa o Anaacutelisis Causa-Efecto o Espina de pescado
En eacutel se representa el problema en la parte derecha de la espina del pez Con la
teacutecnica de ldquobrainstormingrdquo se identifican las diferentes causas del problema a
la vez que se clasifican en varias categoriacuteas en las espinas principales Las
categoriacuteas maacutes utilizadas como ldquocausasrdquo son profesionales organizacioacuten
Introduccioacuten
18
estructura individuales y entorno (figura 11) A continuacioacuten se puede tratar
de cuantificar el peso especiacutefico de las mismas en el problema Para ello se
puntuacutean cada una de las causas por los miembros del equipo de mejora en
base a unos criterios predefinidos o bien a la opinioacuten de los participantes
mediante votacioacuten Una vez cuantificadas las causas se utilizaraacute un Diagrama de
Paretovii
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto
Matriz DAFO
El anaacutelisis DAFO se basa en dos pilares baacutesicos el anaacutelisis interno y el anaacutelisis
externo de una organizacioacuten (figura 12)
Anaacutelisis interno liderazgo estrategia personas alianzasrecursos y procesos
- Fortalezas describe los recursos y las destrezas que ha adquirido el
Servicio iquestEn queacute nos diferenciamos de otros serviciosiquestQueacute sabemos
hacer mejor
- Debilidades los factores en los cuales poseemos una posicioacuten desfavorable
respecto a la (recursos actividades y riesgos)
vii Se explica en las teacutecnicas cuantitativas
Introduccioacuten
19
Anaacutelisis externo mercado sector y competencia
- Oportunidades describen los posibles mercados y nichos de negocio que
estaacuten a la vista de todos pero si no son reconocidas a tiempo significa una
peacuterdida de ventaja competitiva
- Amenazas describen los factores que pueden poner en peligro la
supervivencia de la organizacioacuten si dichas amenazas son reconocidas a
tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
Para realizar el anaacutelisis interno se han de considerar anaacutelisis del entorno
grupos de intereacutes aspectos legislativos demograacuteficos y poliacuteticos
Existen distintos tipos de estrategia empresarial que pueden ser adaptados a nuestro
Servicio
Defensiva enfrentarse a las amenazas Si su producto o servicio ya no se
considera liacuteder hay que resaltar lo que le diferencia de la competencia
Ofensiva adoptar una estrategia de crecimiento lanzando nuevos modelos o
servicios basaacutendonos en fortalezas propias
Supervivencia enfrentarse a amenazas externas sin las fuerzas internas
suficientes es decir dejar las cosas tal y como estaacuten hasta que se asienten los
cambios que se estaacuten produciendo (ej crisis econoacutemica con ajustes
presupuestarios Reales Decretos con medidas de sostenibilidad etc)
Reorientacioacuten aparecen oportunidades que se pueden aprovechar Para ello
en ocasiones es necesario cambiar de poliacutetica o de producto o servicio
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO
Introduccioacuten
20
Entre las teacutecnicas cuantitativas encontramos
Diagrama de Pareto
Es la representacioacuten graacutefica de las diferentes causas de un problema ordenadas
de mayor a menor frecuencia observada Tambieacuten se calcula y representa la
frecuencia acumulada Puede ser uacutetil tanto para anaacutelisis causales como para la
priorizacioacuten de acciones de mejora Habitualmente se cumple el teorema de
que el 20 de las causas ocasionan el 80 del problema lo que ayuda a decidir
queacute se debe abordar primero28
Graacuteficos de control
Representa la variacioacuten de los datos en funcioacuten del tiempo
Histograma
Consiste en un graacutefico de barras con la distribucioacuten de las frecuencias de
aparicioacuten
Estratificacioacuten
Representacioacuten graacutefica que separa los datos para que los patrones de
distribucioacuten de dos o maacutes grupos se puedan distinguir
Diagramas de dispersioacuten
Permite analizar si existe alguacuten tipo de relacioacuten entre dos variables30
Ademaacutes de las tradicionales herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua hoy en
diacutea existen nuevas metodologiacuteas que en muchos casos pueden resultar
perfectamente complementarias
Algunas de estas nuevas metodologiacuteas que estaacuten teniendo utilidad en la praacutectica
asistencial son
Meacutetodo Kaizen
Busca una ldquomejora continuardquo (Kaizen en japoneacutes) de todos los aspectos de la
organizacioacuten Ha sido aplicado ya a nivel de algunos servicios en organizaciones
sanitarias31
Introduccioacuten
21
Lean Manufacturing
Busca aumentar la eficacia y eficiencia en el trabajo eliminando aquello que no
aporta valor Esta herramienta ha sido empleada con eacutexito en el entorno
sanitario en el caso del redisentildeo de procesos quiruacutergicos32
En Farmacia Hospitalaria tambieacuten hay experiencias en el aacuterea de preparaciones
esteacuteriles y el aacuterea de gestioacuten de inventario33 No obstante donde maacutes trabajos
basados en metodologiacutea Lean se van desarrollando en este sector farmaceacuteutico
es en las unidades de elaboracioacuten de quimioterapia oncoloacutegica En ellas
aparecen estudios tanto de reduccioacuten de tiempos de respuesta en los circuitos
de preparacioacuten y dispensacioacuten que oscilan entre el 22-57343536 como en la
reduccioacuten de errores que alcanzan al paciente37
Anaacutelisis Seis Sigma
Busca la mejora de procesos que se basa en la reduccioacuten de la variabilidad de
los mismos Se basa en el ciclo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar
(DMAIC en ingleacutes) Un ejemplo lo encontramos precisamente en el aacutembito la
Farmacia Hospitalaria en un trabajo sobre el control estadiacutestico de la
elaboracioacuten de mezclas de nutricioacuten parenteral en el control gravimeacutetrico38
Lean-6 Sigma
Cada vez es maacutes frecuente que Lean y Seis Sigma se unan en una uacutenica
metodologiacutea De ello se encuentran experiencias en el aacutembito sanitario39 y en
concreto en procesos de la Farmacia Hospitalaria (FH) como en la mejora del
proceso farmacoterapeacuteutico del paciente hospitalizado40 farmacia oncoloacutegica41
o el aacuterea de pacientes externos42 entre otros
Benchmarking
Proceso continuo de comparacioacuten de productos procesos y servicios frente a
los competidores Con esta teacutecnica encontramos un ejemplo a nivel nacional
impulsado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad ya en el
antildeo 2008 con el documento ldquoBenchmarking de buenas praacutecticas en la gestioacuten
de riesgos y poliacuteticas de reordenacioacuten del gobierno cliacutenico en el aacutembito
hospitalariordquo43 Tenemos otro ejemplo en el aacutembito de la identificacioacuten del
paciente en varios hospitales espantildeoles44
Introduccioacuten
22
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad
151 Indicadores
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un
suceso y su grado de intensidad Son signos o sentildeales que identifican o dirigen
la atencioacuten sobre determinadas actuaciones especiacuteficas que podriacutean ser
motivo de problemas dentro de una organizacioacuten sanitaria El indicador
traduce en teacuterminos numeacutericos el resultado de aplicar los criterios a la
praacutectica asistencial evaluada
Los ldquoindicadores de calidadrdquo se basan en estaacutendares Estos estaacutendares pueden
establecerse seguacuten la evidencia publicada en la literatura o en caso de
ausencia de evidencia cientiacutefica ser determinados por un panel de expertos o
de profesionales sanitarios por consenso basado en su propia experiencia45
Las tres caracteriacutesticas baacutesicas que debe reunir todo indicador son
- Validez cuando cumple con el objetivo para el que ha sido disentildeado esto
es identificar situaciones en las que la calidad de los servicios debe
mejorarse
- Sensibilidad grado en el que el indicador es capaz de detectar todos los
casos en los que existe un problema real de calidad
- Especificidad grado en el que es capaz de detectar soacutelo aquellos casos en
los que el problema de calidad existe
Junto a las tres caracteriacutesticas baacutesicas tambieacuten podriacutean aplicarse el que sean
aceptables comprensibles relevantes medibles fiables reproducibles y
uacutetiles1827
Podemos encontrar varios tipos de indicadores
a) Indicadores basados en tasas
Emplean datos sobre eventos que ocurren con cierta frecuencia Pueden
ser expresados como proporciones ratios medias o nuacutemero absoluto
Permiten realizar comparaciones o medir tendencias46
La mayoriacutea de indicadores suelen construirse en forma de porcentajes
contabilizando en el numerador el nuacutemero de casos examinados y en el
denominador el total de casos evaluados
b) Indicadores centinela
Identifican eventos individuales o fenoacutemenos intriacutensecamente
indeseables y siempre apuntan a un anaacutelisis posterior Son generalmente
utilizados en la gestioacuten de riesgos46
Introduccioacuten
23
Avedis Donabedian por su parte clasificoacute los indicadores asistenciales en4748
a) Estructura describen los atributos del lugar donde se desarrolla la
actividad el tipo y cantidad de recursos materiales y humanos asiacute como
aspectos relativos a la organizacioacuten
b) Proceso describen la actividad asistencial y el grado en el que estaacute
realizada correctamente Son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la
calidad es el objetivo del proceso de medida
c) Resultado tratan de describir los efectos de la actividad desarrollada
Ademaacutes de los indicadores de calidad que describen el grado de control de
los procesos pueden existir ldquoindicadores de actividadrdquo que miden volumen
de trabajo realizado
152 Auditoriacuteas
Las auditoriacuteas son un meacutetodo para evaluar la mejora continua dirigido
directamente a verificar el cumplimiento de unos requisitos generalmente de
una norma
El objetivo de la auditoriacutea es evaluar el cumplimiento de unos requisitos
mediante la recoleccioacuten de evidencias objetivas y registrar los motivos de
incumplimiento
Las auditoriacuteas pueden ser evaluaciones realizadas por la propia organizacioacuten
cumpliendo unas determinadas condiciones en este caso se denominan
ldquoauditoriacuteas internasrdquo Tambieacuten pueden ser realizadas por un agente externo
generalmente un organismo de certificacioacuten o acreditacioacuten En este caso se
definiriacutean como ldquoauditoriacuteas externasrdquo
153 Estudios de satisfaccioacuten
La satisfaccioacuten del usuario es la diferencia con signo positivo entre la calidad
percibida y las expectativas previas al servicio evaluado49 Fitzpatrick en 1991
enumeroacute tres razones por las que los profesionales en salud debiacutean tener en
consideracioacuten la opinioacuten de los pacientes La primera hace referencia a que
hay evidencia de que la satisfaccioacuten es una medida importante de los
resultados de un servicio y que estaacute relacionada con una mejora en el estado
de salud En segundo lugar la satisfaccioacuten del paciente es una medida uacutetil
para la evaluacioacuten de modelos de comunicacioacuten Por uacuteltimo las respuestas
dadas por los pacientes pueden ser utilizadas sistemaacuteticamente para elegir
entre meacutetodos alternativos de organizar o dar cuidados en salud50
Introduccioacuten
24
El anaacutelisis de los resultados de la encuesta debe servir tambieacuten para identificar
oportunidades de mejora y para proponer iniciativas que permitan optimizar
las actividades relacionadas Ademaacutes la encuesta debe poder ser utilizada
como estaacutendar para comparar el impacto de esas eventuales acciones de
mejora51
Los estudios de opinioacuten son una de las herramientas principalmente
empleadas en los SGC conformes a la Norma ISO 9001 para medir la
satisfaccioacuten de los clientes Su finalidad es identificar oportunidades de
mejora en los servicios prestados y poder proporcionar asiacute una mayor calidad
asistencial Se pueden llevar a cabo por distintos mecanismos siendo la
encuesta el maacutes ampliamente utilizado Ademaacutes podriacutean realizarse por medio
de entrevistas grupos focales u otros meacutetodos
La encuesta debe disentildearse previamente determinando entre otros aspectos
el soporte (informaacutetico papel teleacutefono) si es anoacutenima o nominal tipo de
variables cualitativas yo cuantitativas y si se haraacuten preguntas abiertas yo
cerradas
Un tipo especiacutefico de encuestas es la ldquoTeacutecnica de Delphirdquo que se realiza en
varias rondas y suelen emplear grupos de expertos en un tema
Habitualmente combina aspectos cualitativos y cuantitativos Tambieacuten se
emplea como meacutetodo de priorizacioacuten de problemas
Otro meacutetodo que se estaacute introduciendo para averiguar la percepcioacuten de los
clientes y redirigir objetivos y estrategias es el denominado ldquoExperiencia del
clienterdquo Este meacutetodo tiene que ver con las emociones y coacutemo se siente el
cliente cuando interactuacutea con nuestra organizacioacuten El proceso es largo
empieza mucho antes de que se lleve a cabo la adquisicioacuten de nuestros
productos o servicios El objetivo de nuestra organizacioacuten deja de ser
exclusivamente proporcionar un producto o servicio a nuestros clientes sino
ademaacutes facilitar una vivencia positiva
Esta metodologiacutea estaacute comenzando a llegar al entorno sanitario y puede que
en pocos antildeos pasemos de medir la satisfaccioacuten a medir la experiencia global
de la atencioacuten sanitaria
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad
La Seguridad del Paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial que
ha adquirido gran relevancia en los uacuteltimos antildeos Esta dimensioacuten de la calidad es
valorada tanto por los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios recibidos como por los gestores y profesionales
que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura efectiva y eficiente
Introduccioacuten
25
La Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud obliga a las
autoridades sanitarias a asumir la responsabilidad de mejorar la calidad del sistema
sanitario en su conjunto13 En el contexto de esta ley el Ministerio de Sanidad
Servicios Sociales e Igualdad ha situado la seguridad del paciente en el centro de las
poliacuteticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad Asiacute lo
dejoacute reflejado en la estrategia nuacutemero 8 sobre SP del ldquoPlan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)rdquo14 Este plan se viene desarrollando en coordinacioacuten con las
Comunidades Autoacutenomas desde el antildeo 2005 52
El establecimiento de un SGC va alineado con la SP en el aacutembito de la farmacoterapia
participando en la prevencioacuten errores de medicacioacuten en cualquier fase del proceso
farmacoterapeacuteutico71
Las herramientas en materia de gestioacuten y mejora de la calidad descritas anteriormente
contribuyen a la prevencioacuten de errores de medicacioacuten a su deteccioacuten anaacutelisis y al
establecimiento de acciones de mejora para evitar dantildeos en los pacientes
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria
La calidad es una dimensioacuten intriacutenseca a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) y
ha estado contemplada en las funciones que le veniacutean definidas por ley y que auacuten
siguen vigentes
Las funciones del Servicio de Farmacia seguacuten el Artiacuteculo 84 del Real Decreto Legislativo
12015 de 24 de julio por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantiacuteas y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios53 son
a) Garantizar y asumir la responsabilidad teacutecnica de la adquisicioacuten calidad
correcta conservacioacuten cobertura de las necesidades custodia preparacioacuten de
foacutermulas magistrales o preparados oficinales y dispensacioacuten de los
medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
otros para tratamientos extrahospitalarios conforme a lo establecido en el
artiacuteculo 36
b) Establecer un sistema eficaz y seguro de distribucioacuten de medicamentos tomar
las medidas para garantizar su correcta administracioacuten custodiar y dispensar
los productos en fase de investigacioacuten cliacutenica y velar por el cumplimiento de la
legislacioacuten sobre medicamentos de sustancias psicoactivas o de cualquier otro
medicamento que requiera un control especial
c) Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser uacutetiles sus
conocimientos para la seleccioacuten y evaluacioacuten cientiacutefica de los medicamentos y
de su empleo
d) Establecer un servicio de informacioacuten de medicamentos para todo el personal
del hospital un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario estudios
Introduccioacuten
26
sistemaacuteticos de utilizacioacuten de medicamentos y actividades de farmacocineacutetica
cliacutenica
e) Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones de su competencia
dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes
f) Efectuar trabajos de investigacioacuten propios o en colaboracioacuten con otras
unidades o servicios y participar en los ensayos cliacutenicos con medicamentos
g) Colaborar con las estructuras de atencioacuten primaria y especializada de la zona en
el desarrollo de las funciones sentildealadas en el artiacuteculo 83
h) Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los
medicamentos
i) Participar y coordinar la gestioacuten de las compras de medicamentos y productos
sanitarios del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Las funciones definidas en los paacuterrafos c) a h) del apartado anterior seraacuten
desarrolladas en colaboracioacuten con farmacologiacutea cliacutenica y demaacutes unidades o
servicios cliacutenicos del hospital
Cabe resaltar que son funcioacuten exclusiva del SFH todo lo relacionado con la adquisicioacuten
conservacioacuten preparacioacuten y dispensacioacuten En la ley se emplean teacuterminos como
calidad eficiencia correcto etc que invitan a desarrollar la profesioacuten en teacuterminos de
excelencia
En el aacutembito de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) la preocupacioacuten por la
calidad de los productos y servicios prestados ha sido siempre inherente a sus
profesionales Desde los antildeos 90 es frecuente encontrar publicaciones sobre la
evaluacioacuten y mejora de la calidad54 y sobre programas de garantiacutea de calidad en SFH
espantildeoles55 como en Hospital de Barcelona56 o el Hospital Universitario La Paz de
Madrid57
La Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) establecioacute entre sus objetivos
para el antildeo 2020 ldquoconseguir que el 50 de los SFH dispongan de un SGC certificado o
acreditado por una compantildeiacutea externa debidamente reconocida58
En los uacuteltimos antildeos se ha incrementado el nuacutemero de SFH espantildeoles acreditados o
certificados por alguno de los sistemas mencionados
Por JCAHO
Con esta acreditacioacuten podemos encontrar SFH en 10 centros desde 2002 hasta 2016
Centro Meacutedico Teknon (2002) Cliacutenica Universidad de Navarra (2004) Hospital Valle
del Naloacuten (2007) Hospital Povisa (2013) Hospital Sanitas La Zarzuela (2015) y Hospital
Sanitas La Moraleja (2015) etc
Introduccioacuten
27
Por EFQM
Encontramos numerosos SFH certificados en el contexto de organizaciones con sellos
EFQM en Hospital Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz Hospital General Universitario Gregorio
Marantildeoacuten Hospital de Fuenlabrada IDCviii Hospital Rey Juan Carlos IDC Hospital
Universitario Infanta Elena Hospital Victoria Eugenia Hospital de Manises Hospital
San Rafael Hospital de Guadarrama etc
Por Normas ISO
Del mismo modo que otros servicios o unidades hospitalarias apostaron por la
certificacioacuten por Normas ISO Unidad del Dolor59 Unidad de Cirugiacutea Ambulatoria60
Laboratorio Cliacutenico61 Unidad de Cuidados Intensivos62 Hemodiaacutelisis63 o Servicios
enfermeros64 cada vez son maacutes los SFH que apuestan por integrar en su
funcionamiento sistemas de gestioacuten de la calidad obteniendo una certificacioacuten por
estas Normas Eacuteste es el caso del SFH de la Fundacioacuten Hospital de Manacor65 Hospital
General Universitario Gregorio Marantildeoacuten66 Hospital Universitario Fundacioacuten
Alcorcoacuten67 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)68 Servicios de Farmacia de Argentina69 u
otros SFH certificados por la Norma ISO 9001 que no aparecen en la bibliografiacutea como
el del Hospital Severo Ochoa Hospital Ramoacuten y Cajal o el propio SFH del Hospital
Universitario La Paz Tambieacuten se encuentran casos en los que se ha escogido certificar
exclusivamente un determinado proceso del servicio nutricioacuten parenteral70 farmacia
oncoloacutegica71 o ensayos cliacutenicos72
El pilar baacutesico en la implantacioacuten de un SGC en un SFH es el compromiso de los
miembros del servicio y de la Direccioacuten con el sistema integraacutendolo en la cultura de la
organizacioacuten67 Casado et al en el antildeo 2007 sentildealaba que ldquoel proceso de mejora
continua de las organizaciones lleva consigo un esfuerzo constante por parte de las
personas que lo componenrdquo73
Los fundamentos sobre los que se sustenta la implantacioacuten de un SGC un SFH son
comunes a cualquier organizacioacuten No obstante cada aacuterea debe adaptar sus
procedimientos indicadores y estaacutendares a sus necesidades
La aplicacioacuten de las normas ISO en cualquier aacutembito debe entenderse como un proceso
dinaacutemico que promueve la mejora continua del SGC y no como una accioacuten puntual en
el tiempo o como unos criterios de actuacioacuten fijos70
viii IDC actualmente hospitales del grupo QuiroacutenSalud fruto de la integracioacuten entre IDCsalud y Quiroacuten
Introduccioacuten
28
En el antildeo 2008 se publicoacute la Norma de Calidad de la Farmacia Hospitalaria (NCFH)
derivada de la Norma ISO 9001 por iniciativa del Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmaceacuteuticos y con la implicacioacuten directa de farmaceacuteuticos de hospital referentes
en calidad74 La NCFH nace de la necesidad de crear un modelo integrado de gestioacuten de
la calidad medio ambiente prevencioacuten de riesgos laborales y responsabilidad social
adaptado a la realidad de los SFH Esta Norma es especiacutefica para la certificacioacuten de
Servicios de Farmacia de Hospital Fue editada y es responsable de la certificacioacuten por
la misma la Fundacioacuten Ad Qualitatem
JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
Justificacioacuten y objetivos
31
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
La definicioacuten de calidad entendida como propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo que permiten juzgar su valor incluye la adecuacioacuten de un producto o
servicio a unas caracteriacutesticas especificadas El concepto de calidad ha evolucionado a
lo largo de la historia hasta convertirse en una forma de gestioacuten que incorpora la
mejora continua en una organizacioacuten a todos sus niveles6 Este concepto afecta tanto
a las personas como a los procesos incluyendo aspectos como la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
Diversas organizaciones y administraciones sanitarias tanto nacionales91416 como
internacionales12 han mostrado su compromiso e intereacutes por la calidad El motivo de
este intereacutes ha sido el buscar minimizar los riesgos para el paciente yo los
profesionales obtener un alto nivel de excelencia profesional asiacute como realizar un uso
eficiente de los recursos Por otra parte este compromiso con la calidad en las
organizaciones sanitarias no soacutelo se ha traducido en una praacutectica sanitaria asistencial
de alto nivel sino que tambieacuten se ha visto estrechamente vinculado con la seguridad
del paciente y de los profesionales52 Ademaacutes el teacutermino calidad ha sido orientado
hacia la buacutesqueda de la satisfaccioacuten del paciente yo cliente con el fin uacuteltimo de
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia
La gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario ha sido enfocada para progresar en la
mejora continua de la misma Para ello las diferentes organizaciones se han visto
obligadas a establecer Sistemas de Gestioacuten de la Calidad (SGC) como instrumentos
para la obtencioacuten de resultados basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo Estas
organizaciones han establecido modelos de SGC que se fundamentan en el
establecimiento de normas criterios o estaacutendares que son evaluados renovados y
actualizados de manera regular La implantacioacuten y cumplimiento de estos modelos de
acreditacioacuten o certificacioacuten en las organizaciones sanitarias les ha otorgado un
reconocimiento de calidad y excelencia en sus procesos productos y servicios que han
supuesto una confianza adicional para los pacientes yo clientes de las mismas
Los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) son organizaciones que estaacuten integradas
fiacutesica funcional y jeraacuterquicamente en los Centros Hospitalarios La ley les encomienda
una serie de funciones cuyo objetivo final es antildeadir valor al proceso asistencial del
hospital consiguiendo la aplicacioacuten de una farmacoterapia que mejore la salud y
calidad de vida de los pacientes53 Para contribuir con este objetivo los SFH realizan
una serie de actividades que requieren un alto nivel de garantiacutea no soacutelo para mejorar
la salud de los pacientes sino para ademaacutes prevenir la comisioacuten de errores en el
proceso farmacoterapeacuteutico
El intereacutes de los SFH por la calidad de los productos y servicios prestados ha sido una
constante vinculada a todos sus profesionales En este sentido la Sociedad Espantildeola de
Justificacioacuten y objetivos
32
Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha establecido entre sus objetivos para el antildeo 2020 que
la mitad de los SFH dispongan de un SGC certificado o acreditado por una compantildeiacutea
externa suficientemente reconocida58 Por otra parte en Espantildea organizaciones como
la Fundacioacuten Avedis Donabedian (FAD) en colaboracioacuten con la Joint Commission (JC)
han realizado funciones facilitadoras para que una institucioacuten sanitaria pueda
conseguir la acreditacioacuten en calidad La JC edita con una periodicidad anual los
estaacutendares para que los hospitales de Estados Unidos (EEUU) se puedan actualizar en
la acreditacioacuten de la calidad Esta institucioacuten dispone de una divisioacuten internacional que
tambieacuten edita sus estaacutendares para su adaptacioacuten en paiacuteses fuera de EEUU con la
ventaja de estar traducidos al castellano24
Las Normas ISO9000 son un conjunto de pautas y directrices internacionales para el
establecimiento de SGC La Norma UNE-EN-ISO 9001 es una de las Normas 9000 que
estaacute distribuida en Espantildea por la Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten
(AENOR) Este organismo acredita a otras entidades capacitaacutendolas para poder actuar
como empresas de certificacioacuten26 Una de las responsabilidades de la Direccioacuten del
hospital es decidir queacute sistema de calidad aplica en su organizacioacuten En este sentido la
Norma ISO al estar basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo puede aplicarse a toda la
organizacioacuten hospitalaria o bien a uno o varios servicios del centro sanitario o incluso
exclusivamente a determinados procesos de un servicio Por tanto la Norma UNE-EN-
ISO 9001 puede ser perfectamente aplicada a los procesos del Servicio de Farmacia
Hospitalaria entendiendo eacuteste como una organizacioacuten en siacute mismo aunque
encontraacutendose dentro de otra organizacioacuten de mayor rango como es el Hospital
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La
Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 pueda
contribuir a la mejora continua de los procesos del SFH asiacute como a preservar e
incrementar la seguridad del paciente
Para evaluar la evolucioacuten del SGC del Servicio de Farmacia del HULP nos planteamos
los siguientes objetivos
Justificacioacuten y objetivos
33
21 Objetivo principal
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
22 Objetivos secundarios
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
34
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Material y meacutetodos
37
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se disentildeoacute un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 8 antildeos de duracioacuten
(2008-2015) que evaluoacute la mejora continua de los procesos de un servicio de farmacia
en un hospital universitario de tercer nivel
Este estudio fue aprobado por la Comisioacuten de Investigacioacuten del HULP (Anexo 71) y fue
presentado al Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (Anexo 72)
23 Contexto de la organizacioacuten
El estudio tuvo lugar en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III (HULP)
Este complejo hospitalario tiene un aacuterea de referencia de 500000 habitantes y
actualmente es el centro de Espantildea con maacutes designaciones como Centro de Referencia
Nacional (CSURix) para la atencioacuten en 19 patologiacuteas complejas o poco frecuentes en
una decena de especialidades meacutedicas y quiruacutergicas
En este complejo hospitalario trabajan maacutes de 7000 profesionales entre ellos maacutes de
1000 facultativos y 500 residentes que en 2015 realizaron un nuacutemero superior a
41000 intervenciones quiruacutergicas y atendieron 218000 urgencias y casi 2000000 de
consultas externas En ese mismo antildeo se mantuvieron 1180 camas funcionantes
atendiendo a 46300 ingresos externos con cerca de 350000 estancias alcanzando
una estancia media de 75 diacuteas
Ademaacutes de la vertiente asistencial la docencia y la investigacioacuten constituyen los otros
pilares que rigen la actividad de este centro En materia de docencia el HULP cada antildeo
recibe en torno a 190 residentes para realizar su formacioacuten especializada en 52
especialidades diferentes entre ellas Farmacia Hospitalaria con 2 residentes por antildeo
En investigacioacuten el instituto IdiPAZ que es el instituto de investigacioacuten del HULP se ha
situado entre los tres mejores institutos de investigacioacuten sanitaria de Espantildea
24 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia
El Servicio de Farmacia es un Servicio Central Cliacutenico integrado funcional y
jeraacuterquicamente en el Hospital Universitario La Paz dentro de los Servicios Centrales
ix CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud Es un centro
sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atencioacuten de determinadas patologiacuteas o grupos
de patologiacuteas que cumplan una o varias de las caracteriacutesticas establecidas en el Real Decreto 13022006
Material y meacutetodos
38
Tiene como misioacuten ldquoantildeadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una
farmacoterapia eficaz segura y eficiente en la atencioacuten individualizada al pacienterdquo57
Asumir esta actividad asistencial requiere rentabilizar al maacuteximo los recursos
empleados en la gestioacuten del medicamento implantando nuevas tecnologiacuteas que
optimicen los recursos humanos y materiales sin disminuir la calidad Su visioacuten es
conseguir la excelencia en el proceso farmacoterapeacuteutico del paciente
Estructura fiacutesica
Su estructura fiacutesica en el antildeo 2015 se encontraba repartida en 4 ubicaciones donde se
distribuyen las distintas aacutereas de actividad o procesos (figura 13)
FARMACIA CENTRAL (Pl Baja Edificio Norte)
- Gestioacuten- Gestioacuten de Adquisiciones y de Consumos- Gestioacuten de Calidad y Seguridad de Medicamentos - Formulacioacuten Magistral- Nutricioacuten Parenteral- Dispensacioacuten por stock- Gestioacuten de factores de coagulacioacuten- Ensayos Cliacutenicos- Recepcioacuten y Almacenamiento- Dispensacioacuten a Pacientes Externos- Pyxis reg
H GENERAL (5ordf Planta)
- Unidad de Farmacia Oncoloacutegica- Dosis Unitaria del HG
H MATERNAL (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del HI HM HRT
H CARLOS III (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del H Carlos III- Dispensacioacuten por stock- Dispensacioacuten a P Externos ELA
SERVICIO DE FARMACIA
HULP-HCB-HCIII
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia
Recursos humanos
El SFH estaacute tiene una dotacioacuten en recursos humanos de 92 personas un Jefe de
Servicio un jJefe de Seccioacuten 20 Farmaceacuteuticos Adjuntos 8 Farmaceacuteuticos Internos
Residentes una Supervisora de Enfermeriacutea 9 Enfermeros 41 Teacutecnicos en Cuidados
Auxiliares de Enfermeriacutea un Jefe de Grupo Administrativo un Administrativo 6
Auxiliares Administrativos y 3 Celadores
Material y meacutetodos
39
Recursos tecnoloacutegicos
La tecnologiacutea en almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos se encuentran
altamente desarrollada en aras de mejorar la eficiencia y la seguridad de los procesos
Para ello el SFH cuenta con
- 14 sistemas de dispensacioacuten automatizada en la unidad cliacutenica (Pyxisreg) y uno en
el SFH
- 2 carruseles horizontales y 4 verticales
- Un robot de dispensacioacuten (Apostorereg)
- Un sistema de trazabilidad electroacutenica completa en el circuito de elaboracioacuten y
dispensacioacuten de citostaacuteticos hasta su administracioacuten con coacutedigo de barras
En 2015 el SFH atendiacutea a pacientes ingresados de 715 camas con sistema de
dispensacioacuten en dosis unitaria y 72 camas con dispensacioacuten por Pyxisreg Dispensaba
medicacioacuten para 192 botiquines de dispensacioacuten por stock En las aacutereas de pacientes
no ingresados prestoacute servicio a 11600 pacientes externos y a cerca de 380 pacientes
con coagulopatiacuteas congeacutenitas En relacioacuten a la farmacoterapia en el HULP el SFH
gestionoacute maacutes de 2200 especialidades farmaceacuteuticas con casi 1100 principios activos
El SF posee una amplia cartera de servicios para poder proporcionar atencioacuten
farmaceacuteutica a su poblacioacuten de referencia
Cartera de servicios
1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A Gestioacuten de las funciones logiacutesticas Distribucioacuten y Dispensacioacuten de
medicamentos
Pacientes hospitalizados emplea sistemas automatizados de
dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria y sistemas
automatizados de dispensacioacuten por stock fijo Realiza dispensacioacuten de
medicamentos en situaciones especiales extranjeros y estupefacientes
Incluye el reenvasado de medicamentos en dosis unitaria
Pacientes externos realiza dispensacioacuten individualizada e informatizada
de medicamentos de uso hospitalario para patologiacuteas especiales
Pacientes ambulantes dispensacioacuten de medicamentos a Hospitales de
Diacutea
B Gestioacuten de medicamentos
Gestioacuten cliacutenica de la farmacoterapia consiste en la seleccioacuten de
medicamentos la actualizacioacuten de la Guiacutea Farmacoterapeacuteutica la
Material y meacutetodos
40
elaboracioacuten y revisioacuten de protocolos terapeacuteuticos y la realizacioacuten de
estudios de utilizacioacuten
Gestioacuten farmacoeconoacutemica incluye la gestioacuten de adquisiciones y
pedidos el seguimiento presupuestario y la elaboracioacuten de contratos de
gestioacuten econoacutemica
C Elaboracioacuten de medicamentos
Formulacioacuten Magistral comprende la elaboracioacuten y control de calidad
de foacutermulas magistrales preparaciones normalizadas y mezclas
intravenosas
Unidad de Farmacia Oncoloacutegica incluye la participacioacuten en la
elaboracioacuten y cumplimiento de los protocolos de tratamiento la
elaboracioacuten de citostaacuteticos asiacute como el control y seguimiento del
paciente oncoloacutegico
Nutricioacuten Parenteral incluye la participacioacuten en la elaboracioacuten de los
protocolos de nutricioacuten artificial la elaboracioacuten de nutriciones
parenterales asiacute como el control y seguimiento de pacientes con
nutricioacuten parenteral
D Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) en aacutereas especiacuteficas
Contempla la participacioacuten activa en el plan terapeacuteutico el desarrollo de
protocolos la realizacioacuten de estudios de utilizacioacuten la identificacioacuten de
acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos la valoracioacuten de
problemas la realizacioacuten de intervenciones farmaceacuteuticas y el seguimiento de
resultados Tambieacuten incluye la resolucioacuten de consultas relacionadas con la
preparacioacuten y administracioacuten de medicamentos
AF a pacientes con Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
AF a pacientes con Enfermedades Infecciosas
AF en Hepatopatiacuteas Viacutericas
AF en VIH
AF en Oncologiacutea
AF en Criacuteticos Quiroacutefano y Nefrologiacutea
AF en Soporte Nutricional
AF en Medicina Interna y otras especialidades
AF en el tratamiento del Dolor
AF al Paciente Externos
AF en Pediatriacutea
AF en Urgencias
AF en Geriatriacutea
Material y meacutetodos
41
2 GESTIOacuteN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
A Seguimiento del Sistema de Gestioacuten de la Calidad certificado por la Norma
ISO
B Gestioacuten de Riesgos de medicamentos
C Notificaciones al portal de Seguridad de la Comunidad de Madrid y
participacioacuten en el Sistema de Notificacioacuten de Incidentes Relacionados con
la Seguridad del Paciente (SINOIRES) del hospital
D Desarrollo de Proyectos de Seguridad
3 INVESTIGACIOacuteN
A Participacioacuten y desarrollo de diversas liacuteneas de investigacioacuten asiacute como la
participacioacuten en la gestioacuten de medicamentos para investigacioacuten
B Gestioacuten custodia y dispensacioacuten de medicamentos para investigacioacuten
cliacutenica Gestioacuten randomizacioacuten elaboracioacuten galeacutenica
4 DOCENCIA
A Docencia postgrado Formacioacuten de Especialistas en Farmacia Hospitalaria
(FIR)
B Docencia pregrado alumnos de praacutecticas tuteladas Universidad
Complutense de Madrid
C Docencia a Teacutecnicos de Farmacia Instituto Prado de Santo Domingo
5 FORMACIOacuteN CONTINUADA
A Formacioacuten continuada de los facultativos Asistencia participacioacuten y
organizacioacuten de sesiones cliacutenicas y jornadas Elaboracioacuten de
comunicaciones y publicaciones
B Organizacioacuten de cursos y jornadas para farmaceacuteuticos de hospital y otras
especialidades cliacutenicas
25 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de
Farmacia HULP
En nuestro estudio partimos de un SGC conforme a la Norma UNE-EN-ISO 9001
implantado entre noviembre de 2006 hasta julio de 2007 tal y como se expone en el
Material y meacutetodos
42
cronograma de la figura 14 Todo el sistema de gestioacuten quedoacute recogido en un Manual
de Calidad especiacutefico del Servicio
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP elaborado en
2006
Los procesos del Servicio de Farmacia quedaron definidos en el correspondiente
ldquomapa de procesosrdquo en el antildeo 2007 con la certificacioacuten del SGC por la Norma UNE-EN-
ISO 9001 Estos se clasificaron en
Estrateacutegicos son procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacioacuten sus poliacuteticas y estrategias
Operativos son los procesos que generan el producto o servicio al cliente es
decir los que le aportan valor
De apoyo o de soporte son los procesos que abarcan las actividades
necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos
Su estructura graacutefica fue actualizada en 2014 tal y como se muestra en la figura 15
Plan de trabajo Nov 06 Dic 06 Ene 07 Feb 07 Mar 07 Abr 07 May 07 Jun 07 Jul 07
Seleccioacuten de la empresa consultora
Anaacutelisis de los procesos
Acciones formativas y divulgativas
Elaboracioacuten del Manual de Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
del Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
Operativos Especiacuteficos
Implantacioacuten de los requisitos del
Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Imparticioacuten del curso de auditores
Revisioacuten y Planificacioacuten de la Calidad
Auditoriacutea de pre-certificacioacuten
Acciones correctoras derivadas de la
pre-auditoriacutea
Auditoriacutea del Organismo Certificador
Acciones correctoras derivadas de la
auditoriacutea del Organismo Certificador
Entrega del Certificado
Material y meacutetodos
43
GESTIOacuteN DE CALIDAD
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIOacuteN FTCA DE ENSAYOS CLIacuteNICOS
FARMACIA ONCOLOacuteGICA
NUTRICIOacuteNPARENTERAL
FORMULACIOacuteNMAGISTRAL
GESTIOacuteN DE RECURSOS FIacuteSICOSFORMACIOacuteNCONTINUADA
DOCENCIAE INVESTIGACIOacuteN
GESTIOacuteN DE ADQUISICIONES Y CONSUMOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA
PROCESOS APOYO
PROCESOS OPERATIVOS
PACIENTE PACIENTE
GESTIOacuteN DE RELACIONES EXTERNAS
E INTERNASGESTIOacuteN DE LA IMAGEN
PLANIFICACIOacuteN Y REVISIOacuteN
DEL SG Calidad
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Y LA INFORMACIOacuteN
SEGURIDAD ENLA UTILIZACIOacuteN
DE MEDICAMENTOS
PROCESOS ESTERATEacuteGICOS
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia
Los procesos que conforman el Servicio de Farmacia y que son objeto de la evaluacioacuten
de su mejora continua durante los 8 antildeos del estudio son los PROCESOS OPERATIVOS
1 Atencioacuten Farmaceacuteutica persigue proporcionar una atencioacuten individualizada
que permita una farmacoterapia racional segura y eficiente Esto se lleva a
cabo mediante el seguimiento farmacoterapeacuteutico la deteccioacuten de problemas
relacionados con los medicamentos la conciliacioacuten de la medicacioacuten y la
resolucioacuten de consultas farmacoterapeacuteuticas
2 Formulacioacuten Magistral su misioacuten es asegurar una farmacoterapia adecuada en
pacientes fundamentalmente pediaacutetricos para los que no existen
medicamentos con dosificaciones adecuadas Tambieacuten para todos los pacientes
que precisen foacutermulas magistrales y preparados oficinales tanto esteacuteriles como
no esteacuteriles Abarca desde la creacioacuten de la ficha de elaboracioacuten seguacuten
evidencia cientiacutefica hasta su dispensacioacuten con informacioacuten escrita
Material y meacutetodos
44
3 Nutricioacuten Parenteral proceso que pretende asegurar una terapia nutricional
adecuada en pacientes que precisen nutricioacuten parenteral mediante la
validacioacuten farmaceacuteutica de las prescripciones y la realizacioacuten de las
elaboraciones siguiendo las normas de buena praacutectica
4 Farmacia Oncoloacutegica (Citostaacuteticos) busca asegurar una farmacoterapia
adecuada en el paciente oncoloacutegico en cuanto a su tratamiento
quimioteraacutepico Abarca la validacioacuten de la prescripcioacuten elaboracioacuten en
condiciones esteacuteriles dispensacioacuten e incluso administracioacuten segura de los
tratamientos en las unidades cliacutenicas
5 Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos proceso dirigido a la gestioacuten
integral de los medicamentos en investigacioacuten en el hospital Incluye su
recepcioacuten almacenamiento conservacioacuten elaboracioacuten y dispensacioacuten asiacute
como la atencioacuten a visitas de monitorizacioacuten
6 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes hospitalizados
61 Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten automatizada el caso de la
dispensacioacuten por stock la misioacuten es garantizar el suministro de
medicamentos a los distintos almacenes del SFH y botiquines del
hospital Incluye la recepcioacuten de los pedidos de proveedores el
almacenamiento la conservacioacuten y la dispensacioacuten asiacute como la gestioacuten
de medicamentos estupefacientes y el reenvasado de medicamentos
La dispensacioacuten automatizada se ocupa de la gestioacuten global de los
sistemas de dispensacioacuten Pyxisregx parametrizacioacuten reposicioacuten
seguimiento control de caducidades generacioacuten de alarmas etc
62 Dispensacioacuten por dosis unitaria se describe como la validacioacuten y
dispensacioacuten individualizada de medicamentos para pacientes
ingresados para 24 horas con la intervencioacuten y seguimiento de un
farmaceacuteutico
xLos Pyxisreg son armarios automatizados para el almacenamiento de medicacioacuten haciendo las funciones
de botiquiacuten de las unidades cliacutenicas Estos sistemas permiten el control del inventario y el lanzamiento
de propuestas de reposicioacuten de stocks Pueden integrarse con sistemas de prescripcioacuten electroacutenica lo
cual promueve una correcta dispensacioacuten y administracioacuten de los medicamentos Permite a su vez la
parametrizacioacuten de alertas de seguridad y de informacioacuten de los medicamentos
Material y meacutetodos
45
7 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes no hospitalizados
71 Pacientes externos proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
externos del Servicio de Farmacia con validacioacuten de las prescripciones
dispensacioacuten de medicamentos de dispensacioacuten hospitalaria y
seguimiento individualizado del tratamiento farmacoterapeacuteutico
72 Coagulopatiacuteas congeacutenitas (Hemofilia) tiene por objeto garantizar el
tratamiento farmacoterapeacuteutico de los pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas y adquiridas realizando la gestioacuten integral de los factores de
coagulacioacuten optimizando la eficiencia de los tratamientos de estos
pacientes
8 Docencia proceso de formacioacuten de alumnos pre-grado post-grado y de Ciclo
Formativo de Grado Medio Incluye la organizacioacuten de rotaciones el
establecimiento de programas formativos y la evaluacioacuten de la formacioacuten
Para llevar a cabo los procesos operativos del SFH son imprescindibles tanto los
procesos ldquode apoyordquo o ldquode soporterdquo como los procesos estrateacutegicos
Entre los PROCESOS DE APOYO podemos distinguir
9 Gestioacuten de adquisiciones y seguimiento de consumos (Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica) proceso que tiene como misioacuten el garantizar la existencia
de la medicacioacuten necesaria para el tratamiento de los pacientes que son
competencia del Servicio de Farmacia en la cantidad y plazos establecidos con
el miacutenimo coste y optimizando la inversioacuten neta de existencias
10 Gestioacuten de la calidad proceso transversal de en el que se contemplan todas las
actividades dirigidas a mejorar la calidad en los procesos operativos a traveacutes de
la formacioacuten continuada el apoyo a la gestioacuten de los recursos asiacute como la
aplicacioacuten y seguimiento de herramientas de medicioacuten y anaacutelisis Es por ello
que en este proceso se incluiraacuten la Formacioacuten Continuada y la Gestioacuten de
Recursos Fiacutesicos reflejados en el mapa de procesos
Ambos procesos considerados de apoyo seguacuten la Norma ISO seraacuten tambieacuten objeto de
anaacutelisis al contener una parte operativa relevante en el SFH y haber sido tambieacuten
monitorizados y evaluados en el periodo de estudio
Por uacuteltimo los PROCESOS ESTRATEacuteGICOS marcan el horizonte y la visioacuten que engloba
el resto de procesos del SFH Estos eran Gestioacuten del Conocimiento y la Informacioacuten
Material y meacutetodos
46
Planificacioacuten y Revisioacuten del SGC Gestioacuten de la Imagen Seguridad en la Utilizacioacuten de
Medicamentos Gestioacuten de Relaciones Externas e Internas
Cada proceso operativo y de apoyo quedoacute recogido en su correspondiente ldquoFicha de
procesordquo en la que se definioacute nombre del proceso diagrama de flujo misioacuten liacutemites
(entrada y salida) procedimientos de trabajo e instrucciones teacutecnicas indicadores de
calidad y actividad registros que se generan y el propietario del proceso (figura 16)
Material y meacutetodos
47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I)
Material y meacutetodos
48
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II)
Material y meacutetodos
49
Para la implantacioacuten y seguimiento del SGC se constituyoacute un ldquoComiteacute de Calidadrdquo El
comiteacute estaacute constituido por un equipo multidisciplinar compuesto por unos 10
miembros del SFH
Miembros fijos Jefe de Servicio Jefe de Seccioacuten Supervisora Jefe de Grupo
Administrativo Responsable de Calidad facultativo coordinador de gestioacuten y
dispensacioacuten facultativo coordinador de la Dosis Unitaria
Miembros rotatorios farmaceacuteuticos representantes de las distintas aacutereas
El comiteacute estaacute liderado por el Jefe de Servicio haciendo las funciones de Secretario el
farmaceacuteutico ldquoResponsable de Calidadrdquo La renovacioacuten del comiteacute se establecioacute
anualmente tras cada auditoriacutea externa de certificacioacuten o seguimiento
La periodicidad de reuniones del comiteacute es trimestral o cuatrimestral (seguacuten
necesidad) con un miacutenimo de 3 reuniones al antildeo Las reuniones son convocadas con 5-
7 diacuteas de antelacioacuten por la Secretaria del Comiteacute y remitiendo un orden del diacutea con la
fecha lugar hora duracioacuten y puntos a tratar Tras cada reunioacuten se fijan proacuteximas
tareas de calidad a realizar y fecha estimada de la siguiente convocatoria Los acuerdos
son recogidos en forma de actas y el resto del servicio es informado puntualmente de
las mismas quedando las actas disponibles para su consulta
Los temas principales a tratar en el comiteacute son el seguimiento de objetivos e
indicadores las incidencias y acciones de mejora las auditoriacuteas internas y los
resultados de los principales estudios de satisfaccioacuten
El SGC estaacute enfocado a la mejora continua y la satisfaccioacuten del cliente Para ello se
definieron los clientes del Servicio de Farmacia El principal cliente es el paciente tal y
como se menciona en la misioacuten del Servicio No obstante tambieacuten tenemos otros
clientes que demandan nuestra actividad como la Direccioacuten-Gerencia meacutedicos
especialistas en formacioacuten enfermeras teacutecnicos en cuidados auxiliares de enfermeriacutea
familiares de pacientes alumnos etc
El funcionamiento del SGC del SFH del HULP sigue el ciclo de mejora continua (PHVA)
marcado por la Norma ISO 9001 En el mismo queda reflejado que son necesarias las
fases Planificar (P) y Hacer (H) para poder Verificar (C) y Actuar (A)
26 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P)
Un requisito baacutesico para el eacutexito de un SGC fue que existiera un compromiso de la
Direccioacuten es decir un liderazgo Este papel lo asumioacute desde el comienzo el Jefe de
Servicio demostrando con evidencias su intereacutes en el desarrollo y mejora del sistema
Este compromiso se ha puesto de manifiesto en
Material y meacutetodos
50
El establecimiento de una ldquoPoliacutetica de Calidadrdquo permanente que sirve de marco
de referencia (figura 17)
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015)
La elaboracioacuten anual de una ldquoPlanificacioacuten de la Calidadrdquo a partir de los
resultados del periodo anterior reflejados en la ldquoRevisioacuten del SGCrdquo (figura 18)
Esta Planificacioacuten contiene objetivos concretos marca plazos especiacuteficos para
su consecucioacuten establece responsables y meacutetodos de seguimiento y
evaluacioacuten En el momento de la Planificacioacuten del SGC se realiza un anaacutelisis del
entorno y una matriz DAFO para tener presentes los factores necesarios que
influyen en las necesidades de nuestros clientes Estos objetivos intentan ser
anualmente maacutes ambiciosos para asiacute cumplir con el compromiso de mejora
continua marcado dentro de la Poliacutetica de Calidad Su seguimiento queda
plasmado en las actas de las reuniones del Comiteacute de Calidad y en la Revisioacuten
del SGC
Material y meacutetodos
51
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia
El ldquoResponsable de Calidadrdquo asumioacute las funciones del Representante de la
Direccioacuten seguacuten el requerimiento de la Norma UNE-EN ISO 90012008
quedando a cargo de desarrollar las siguientes actividades
- Facilitar al Jefe de Servicio un juicio objetivo e independiente sobre la
calidad de las actividades realizadas en el Servicio y el funcionamiento
del Sistema de Gestioacuten de calidad
- Mantener y actualizar el contenido del Manual de Calidad y documentos
del SGC
- Asegurar que se establecen implantan y mantienen los procesos
necesarios para el correcto funcionamiento del SGC
- Proponer al Jefe del Servicio el Plan anual de Auditoriacuteas internas y el
Plan de Formacioacuten del personal
- Realizar el seguimiento de indicadores de calidad y actividad
- Analizar las incidencias de calidad y definir las acciones correctoras o
preventivas maacutes adecuadas en cada caso
- Comprobar la implantacioacuten y eficacia de las acciones correctoras y
preventivas detectadas por diferentes viacuteas y realizar su seguimiento
Se definieron los meacutetodos de comunicacioacuten interna reunioacuten perioacutedica semanal para
temas informativos y organizativos reuniones perioacutedicas del Comiteacute de Calidad correo
Material y meacutetodos
52
electroacutenico viacutea telefoacutenica tablones etc La comunicacioacuten con el resto de profesionales
del hospital se facilitoacute a traveacutes de asistencia a Comisiones Cliacutenicas hospitalarias
(Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica Comisioacuten de infecciones Nutricioacuten Comiteacute de
Eacutetica en Investigacioacuten Hospital sin dolor Calidad Percibida Documentacioacuten Cliacutenica y
Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos Sanitarios) interconsulta electroacutenica viacutea
telefoacutenica y correo corporativo entre otros La solicitud y creacioacuten de correos
electroacutenicos geneacutericos (Aacuterea Administrativa Aacuterea de Pacientes Externos) facilitoacute la
comunicacioacuten con el exterior tanto proveedores como pacientes (clientes) Asimismo
con la emisioacuten de folletos informativos se fomentoacute no soacutelo la informacioacuten
farmacoterapeacuteutica sino de contacto horarios y otros temas de intereacutes A su vez se
comenzoacute tambieacuten el desarrollo de un blog para pacientes externos
27 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H)
Para el correcto funcionamiento de los procesos operativos fue necesario documentar
las actividades que se realizaban en cada uno de los procesos Esto quedoacute reflejado en
forma de procedimientos instrucciones teacutecnicas impresos etc Asimismo era preciso
gestionar adecuadamente los recursos tal y como se exige en el Punto 6 de la Norma
ISO 900126
271 Gestioacuten de los recursos materiales
Control de los equipos
En el Servicio de Farmacia de 2008 a 2015 se controlaron 101 equipos 94 se
encontraban ubicados en el HU la Paz y 7 en el H Carlos III De estos 54 requirieron
mantenimiento preventivo perioacutedico
- Bienal 4 balanzas
- Anual 6 cabinas de flujo laminar 4 agitadores 25 sondas de temperatura 2
carruseles horizontales (ambiente y frigoriacutefico) 1 robot de almacenamiento y
dispensacioacuten 1 sala limpia de elaboracioacuten
- Semestral 4 carruseles verticales para almacenamiento y dispensacioacuten de
medicamentos en dosis unitaria
Para el control de estos equipos se elaboroacute un ldquoInventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equiposrdquo (Anexos Impreso 1) donde se definioacute el coacutedigo
de equipo o nuacutemero equipo nombre nuacutemero de serie nuacutemero de inventario
ubicacioacuten operaciones a realizar documentos de referencia responsable y frecuencia
de las operaciones (figura 19) El seguimiento del cumplimiento de las operaciones
preventivas se realizoacute mediante una Hoja Excel ldquoPrevisioacuten de revisioacuten de equipos del
Servicio de Farmaciardquo donde se recogiacutea coacutedigo descripcioacuten tipo de equipo nuacutemero
inventario periodicidad fechas de revisioacuten de cada equipo y fecha prevista para la
proacutexima revisioacuten
Material y meacutetodos
53
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos (extracto)
El responsable de que se realizasen estas actividades en tiempo y forma fue el Servicio
de Mantenimiento Una copia de todos los informes o certificados resultantes de las
operaciones de mantenimiento preventivo fue conservada en el Servicio de Farmacia
Control de temperaturas
Era preciso realizar un control de temperaturas de los lugares de almacenamiento de
la medicacioacuten (ambiente frigoriacutefico o congelador) Para optimizar el control de los 22
puntos a monitorizar se implantoacute un sistema de registro y control de temperaturas
por radiofrecuencia mediante registradores Siriusreg Por ello en octubre de 2008 se
adquirieron registradores sondas receptor amplificador y licencia de software Se
seleccionaron los equipos y zonas criacuteticas susceptibles de control
A continuacioacuten se definieron los rangos de temperaturas de conservacioacuten en cada
equipo se configuraron los liacutemites y tolerancias de sus alarmas (tiempo fuera de liacutemite
para que se emita la alarma) asiacute como la periodicidad de medicioacuten (tabla 4) Se
establecieron tres condiciones de conservacioacuten temperatura ambiente (15-25 ordmC)
frigoriacutefico (2-8 ordmC) o congelador (lt0 ordmC) Se establecioacute un sistema anual de verificacioacuten
de las sondas de temperatura
Material y meacutetodos
54
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de temperatura
GRUPO DE EQUIPOS
AacuteREA TIPO DE EQUIPO
TIPO DE REGISTRADOR (1 oacute 2 sondas)
RANGO ADMITIDO
FRECUENCIA DE
MEDIDA
Dosis Unitaria Hospital
General
Dosis Unitaria H General
Frigoriacutefico (UG-1T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Frigoriacutefico (UG-4T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Citostaacuteticos Citostaacuteticos Frigoriacuteficos
(C-3T y C-4T) 1 x U2 2-8 ordmC 30 min
Dosis Unitaria
Hospital Maternal
Dosis Unitaria H Maternal
Frigoriacutefico (UM-3T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Formulacioacuten
Magistral
Formulacioacuten
Magistral
Frigoriacutefico
(F-5T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Nutricioacuten
Parenteral
Nutricioacuten
Parenteral
Frigoriacutefico
(F-43T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Dispensacioacuten
Preparacioacuten de pedidos
Tordf Ambiente Carrusel (F-4T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Carrusel- frigoriacutefico
(F-2T) 1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Congelador (F-3T)
1 x U2 (-40)- 0 ordmC 30 min
Estupefacientes Frigoriacutefico
(F-51T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Almaceacuten soacutetano Tordf Ambiente
soacutetano (F-52T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Hemofilia Hemofilia
Caacutemara frigoriacutefica
pasillo (F-38T)
1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Caacutemara frigoriacutefica soacutetano (F-24T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Pacientes Externos
Pacientes Externos
Frigoriacuteficos (E-1T E-2T
E-3T E-4T E-
6T E-7T E-8T)
2 x U2 2 x U1
2-8 ordmC 30 min
Ensayos Cliacutenicos
Ensayos Cliacutenicos Caacutemara
frigoriacutefica (F-23T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Ensayos Cliacutenicos Congelador
(F-44T) frac12 x U2
(-40)-(-18) ordmC
30 min
Ensayos Cliacutenicos Almaceacuten (F-41T)
frac12 x U2 15-25 ordmC 30 min
Todos los registradores tomaban lecturas y las guardaban con la frecuencia indicada en
la tabla anterior Diariamente a las 900 y 2100h descargaban todos los registros en
las aplicaciones Siriusreg En caso de salida de rango de temperatura generaban un aviso
Material y meacutetodos
55
de alarma al centro de control Se describieron actuaciones precisas a seguir en caso
de emisioacuten de una alarma considerando tambieacuten situaciones de averiacutea Para los
momentos de cierre del SFH se desarrolloacute una conexioacuten con Seguridad Interna del
hospital y una instruccioacuten especiacutefica de actuacioacuten
272 Gestioacuten de los recursos humanos
Anualmente el Jefe de Servicio revisa y actualiza el organigrama jeraacuterquico y funcional
del Servicio Y desde el antildeo 2008 quedoacute definida la implicacioacuten de los farmaceacuteuticos en
aacutereas funcionales
Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenico-farmaceacuteutica Coagulopatiacuteas congeacutenitas Enfermedades
infecciosas Hepatopatiacuteas viacutericas VIH Oncologiacutea Enfermos criacuteticos Quiroacutefanos y
Nefrologiacutea Soporte nutricional Medicina interna y especialidades Tratamiento
del dolor Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) al paciente externo AF en Pediatriacutea A
F en Geriatriacutea y AF en Urgencias
Aacutereas de Soporte Gestioacuten logiacutestica Gestioacuten de adquisiciones Seguridad y
Calidad Elaboracioacuten de medicamentos Gestioacuten de consumos
Aacuterea de Investigacioacuten Investigacioacuten en el Servicio de Farmacia Investigacioacuten en
el HULP- Ensayos cliacutenicos
Aacuterea de Docencia Docencia postgrado Docencia pregrado
Como primer paso formativo cuando se produce la incorporacioacuten de un nuevo
profesional se le hace entrega del ldquoManual de Bienvenidardquo Este manual recoge los
aspectos baacutesicos que debe conocer para conseguir una integracioacuten raacutepida y eficaz
dentro del equipo del SFH
Para la organizacioacuten de las tareas de los profesionales del servicio se definieron los
correspondientes ldquoPerfiles de puesto de trabajordquo En cada uno de los mismos se
establecieron dependencias responsabilidades operativas formacioacuten necesaria para
el puesto y formacioacuten a impartir al personal de nueva incorporacioacuten
Anualmente la Direccioacuten del Servicio elabora el ldquoPlan anual de formacioacutenrdquo para cubrir
las posibles carencias detectadas o para reciclar al personal en actividades
especialmente sensibles Estas acciones formativas son registradas y evaluadas a fin de
conocer su eficacia y aprovechamiento por los profesionales del Servicio
273 Seguimiento de proveedores
La evaluacioacuten del comportamiento de los proveedores del Servicio de Farmacia se
realizoacute con el fin de mejorar los procesos de gestioacuten de adquisiciones y de stocks tal y
como establece la Norma ISO 9001 Para ello se definieron unos criterios para su
reevaluacioacuten sistemaacutetica Estos fueron recogidos en la correspondiente Instruccioacuten
teacutecnica de ldquoSeguimiento y Evaluacioacuten de proveedoresrdquo
Material y meacutetodos
56
Para realizar este seguimiento se establecieron tres criterios de evaluacioacuten en los
casos de proveedores de medicamentos
1- Cumplimiento de plazos de entrega de la medicacioacuten
2- Pedidos recibidos en un tiempo gt30 diacuteas
3- Buenas condiciones del pedido entregado
Y dos criterios en los proveedores de equipos y otros servicios
4- Rapidez
5- Calidad
Para los criterios 1 y 2 se extraiacutean los datos de la aplicacioacuten de Gestioacuten Econoacutemica
(Farmatoolsreg de Dominionreg) y se elaboroacute un listado con los siguientes campos coacutedigo
y descripcioacuten del artiacuteculo coacutedigo y descripcioacuten del proveedor fecha de solicitud y
fecha de recepcioacuten de todos los pedidos comprendidos en ese periacuteodo Se descartaron
aquellos pedidos que no fueron recibidos directamente en el SFH asiacute como los de
medicamentos extranjeros Se calcularon los diacuteas laborables transcurridos entre la
peticioacuten y la recepcioacuten
Para el criterio 1 se calculaba el promedio de plazos de entrega para cada proveedor y
dependiendo del mismo se iba asignando una puntuacioacuten
- Si el promedio era menor de 2 diacuteas 5 puntos
- Si el promedio estaba entre 2 y 3 diacuteas 4 puntos
- Si el promedio estaba entre 3 y 4 3 puntos
- Si el promedio era entre 4 y 5 2 puntos
- Si el promedio era superior a 5 diacuteas 1 punto
Los pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas se separaron consideraacutendose ldquorotura de
stockrdquo o ldquodesabastecimientordquo y constituyendo asiacute el criterio 2 Al mismo se le
asignaban las siguientes puntuaciones
- Si no habiacutea tenido ninguacuten pedido con demora superior a 30 diacuteas 5 puntos
- Si habiacutea tenido un pedido con demora superior a 30 diacuteas 4 puntos
- Si habiacutea tenido 2 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 3 puntos
- Si habiacutea tenido 3 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 2 puntos
- Si habiacutea tenido 4 o maacutes pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas 1 punto
Para el criterio 3 se recogiacutean los datos de los registros cumplimentados por el personal
de recepcioacuten de pedidos en la ldquoHoja de recogida de datos de incidencias en la
recepcioacutenrdquo A partir de una puntuacioacuten maacutexima de 5 se restaban 025 puntos a cada
proveedor por cada incidencia pudiendo llegar a una puntuacioacuten miacutenima de 1
Finalmente se calculaba la media de los tres criterios y se obteniacutea la puntuacioacuten global
de cada laboratorio proveedor
Material y meacutetodos
57
Para la evaluacioacuten de los proveedores de equipos y servicios se solicitaba la
puntuacioacuten de criterios 4 y 5 de los principales usuarios del servicio Tambieacuten se
puntuaron en una escala del 1 al 5 y se calculoacute el promedio global anual para cada
proveedor
Con anterioridad a la realizacioacuten de la Revisioacuten del Sistema de Gestioacuten de la Calidad se
revisaba la evaluacioacuten anual de proveedores con sus respectivas evaluaciones y se
tomaban decisiones en base a los siguientes criterios de puntuacioacuten global
- Puntuacioacuten gt3 proveedor a conservar
- Puntuacioacuten entre 2 y 3 adopcioacuten de acciones correctoras
- Puntuacioacuten lt2 proveedor a eliminar
28 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V)
281 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de
calidad y actividad
En el Servicio se identificaron los ldquoindicadores de calidadrdquo que le serviacutean para
mantener control sobre sus procesos Estos indicadores se recogieron en la Fichas de
los procesos codificadas como anexos del Manual de Calidad
Cada uno de los indicadores de calidad se documentaron bajo formatos de formularios
preestablecidos (Anexos Impreso 2) En cada uno de estos documentos se describioacute
tiacutetulo del indicador objeto de la medicioacuten meacutetodo de obtencioacuten y foacutermula de caacutelculo
(si procediacutea) especificando las fuentes de obtencioacuten de cada uno de los datos
necesarios para dicho caacutelculo Tambieacuten se definioacute su unidad de medida la frecuencia
de medicioacuten y su responsable
Se fijaron objetivos para cada indicador que eran revisados anualmente en la Revisioacuten
del SGC Estos podiacutean ser en forma de liacutemite de control superior (maacuteximo error
admisible) liacutemite de control inferior (estaacutendar miacutenimo a alcanzar) o valores absolutos
para indicadores centinela (100 oacute 0) El establecimiento inicial de estos objetivos o
estaacutendares se basoacute fundamentalmente en los meacutetodos propuestos por Mainz et al45
Fundamentalmente se empleoacute el histoacuterico de indicadores recogidos en 2007 en el
periodo de implantacioacuten de la Norma unido al consenso de los farmaceacuteuticos
especialistas responsables de cada aacuterea Tambieacuten se consultaron las escasas
referencias publicadas (ej errores de dispensacioacuten75) pero con frecuencia las
metodologiacuteas de medicioacuten no coinciden entre centros y los datos no son aplicables de
modo universal
Material y meacutetodos
58
Los resultados de cada uno de los indicadores de calidad establecidos y la comparacioacuten
respecto de los objetivos marcados para cada ejercicio quedaron recogidos en forma
de archivos Excel por el Responsable de Calidad
A su vez en el SFH-HULP se definieron ldquoindicadores de actividadrdquo para cuantificar
objetivamente las cargas de trabajo de los diferentes procesos Estos indicadores
recibieron el mismo tratamiento que los indicadores de calidad y estaban
documentados bajo un impreso especiacutefico (Anexos Impreso 3) En este caso careciacutea
de sentido fijar liacutemites o estaacutendares pues nuestro Servicio trabaja bajo la demanda del
resto de servicios cliacutenicos Sus resultados fueron igualmente registrados en archivos de
datos de Excel
Las altas bajas y modificaciones de los indicadores quedaron registradas en las actas
del Comiteacute de Calidad en los documentos de Revisioacuten y Planificacioacuten del SGC y un
registro Excel de Revisioacuten de documentos
Para la consecucioacuten de los objetivos del estudio se recopilaron todos los indicadores
de calidad y actividad establecidos en el Servicio de Farmacia desde 2008 a 2015 De
cada indicador de calidad se recogieron los datos promedio anuales De cada
indicador de actividad se recogieron sumatorio global anual promedio anual o dato
acumulado anualmente seguacuten coacutemo estuviera definido cada indicador
El proceso de monitorizacioacuten y ajuste de indicadores de calidad y actividad es un
proceso dinaacutemico y continuo Por este motivo para la evaluacioacuten de la mejora
continua del SFH se seleccionaron los indicadores que cumplieron con los siguientes
criterios
a) Continuidad miacutenima del indicador de 6 antildeos
b) Indicadores vigentes en diciembre de 2015 o finalizados anteriormente si el
estaacutendar se habiacutea alcanzado ampliamente
Por tanto los criterios de exclusioacuten de indicadores fueron continuidad inferior a 6
antildeos y no encontrarse en vigor al final del periodo de estudio
A cada indicador se le asignoacute un coacutedigo de identificacioacuten y se le clasificoacute como
indicador de estructura proceso resultado o indicador centinela Los indicadores
fueron agrupados en su correspondiente proceso asistencial para su anaacutelisis
Para analizar la mejora de los resultados de los indicadores se emplearon distintas
herramientas en funcioacuten de las caracteriacutesticas de los mismos Estas herramientas
fueron
c) Graacuteficos de control
d) Tendencias
e) Anaacutelisis de puntos de inflexioacuten
Material y meacutetodos
59
A su vez se buscaron correlaciones entre los resultados de los indicadores de calidad
respecto a la evolucioacuten de los indicadores de actividad de cada proceso Del mismo
modo se investigoacute la existencia de asociacioacuten entre el cambio de comportamiento de
los indicadores y la implantacioacuten de alguna accioacuten correctora preventiva o el
desarrollo de una oportunidad de mejora
282 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas
Para monitorizar la mejora continua de los procesos del SFH otra herramienta
empleada fue la realizacioacuten de auditoriacuteas internas Anualmente el Responsable de
Calidad elaboraba un ldquoPlan de auditoriacuteas internasrdquo que era aprobado por el Jefe de
Servicio (Anexos Impreso 4)
Las auditorias se llevaron a cabo por farmaceacuteuticos del Servicio de Farmacia
independientes es decir ajenos a las aacutereas auditadas con el fin de mantener la
adecuada separacioacuten de responsabilidades
Los auditores fueron nombrados por el Jefe del Servicio y contaban con los
conocimientos suficientes para desempentildear su tarea que figuran recogidos en su
Perfil de puesto de trabajo de auditor interno
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas los procesos del servicio fueron divididos
en 15 aacutereas de auditoriacutea para una adecuada organizacioacuten del equipo y poder abarcar
todos los puntos de la Norma ISO 9001 en vigor
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas se emplearon cuestionarios de auditoria
tipo listado de verificacioacuten o checklist Estos estaban confeccionados incluyendo tanto
aspectos relativos al Sistema de Gestioacuten de la Calidad como otros referidos a los
procesos del Servicio Se confeccionaron siguiendo un formato especiacutefico y eran
revisados y actualizados anualmente (Anexos Impreso 5) Los aspectos a auditar
fueron valorados en base a la puntuacioacuten por demeacuteritos que se indica seguidamente y
que tiene en cuenta la criticidad de cada uno de dichos aspectos (tabla 5)
Material y meacutetodos
60
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten
CRITICIDAD
GRADO DE IMPLANTACIOacuteN
C
Correcto No se detecta ninguna
desviacioacuten
M
Mejorable Existen pequentildeas
desviaciones con potencial impacto
negativo
I
Incorrecto No implantado o existencia de desviaciones importantes
ALTA 0 3 4
MEDIA 0 2 3
BAJA 0 1 2
Los auditores internos realizaron las auditorias de las aacutereas previamente definidas por
el Jefe de Servicio siguiendo el calendario previsto y seguacuten los correspondientes
cuestionarios registrando en el documento de auditoria el grado de conformidad de
las actividades auditadas
En el caso de que no existieran datos objetivos que permitiesen valorar correctamente
una caracteriacutestica eacutesta no era evaluada Correcto (C) sino en blanco no siendo
computada al igual que las ldquono aplicablesrdquo de cara al caacutelculo del total de demeacuteritos
posibles
Por cada aspecto en que detectaba una no conformidad y que habiacutea sido evaluado
como Mejorable (M) o Incorrecto (I) reflejaba los correspondientes comentarios
aclaratorios en la columna de ldquoNo Conformidadesrdquo del tercer bloque del documento
(Anexos Impreso 5) Estos comentarios debiacutean contener el detalle suficiente para
identificar con plena claridad dicha desviacioacuten
La valoracioacuten del resultado final de cada auditoria se realizaba seguacuten el meacutetodo
contenido en la siguiente tabla (tabla 6)
Material y meacutetodos
61
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un proceso
Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados
Total de demeacuteritos posibles Suma aritmeacutetica de todas las cifras que se encuentren en la columna I
Demeacuteritos obtenidos Suma aritmeacutetica de los sentildealados por el auditor en cada uno de los aspectos auditados
Porcentaje de demeacuteritos
Demeacuteritos obtenidos
------------------------------------ x 100
Total de demeacuteritos posibles
RESULTADO FINAL () 100 ndash Porcentaje de demeacuteritos
Las desviaciones detectadas durante las auditorias eran comunicadas al responsable
del aacuterea auditada con el objetivo de que pudiera elaborar y poner en marcha las
correspondientes acciones correctoras o preventivas Tambieacuten era informado el Jefe
de Servicio y el Responsable de Calidad el cuaacutel emitiacutea un informe resumen del
conjunto de las auditoriacuteas de los distintos procesos que se poniacutea a disposicioacuten de todo
el personal implicado
En la Revisioacuten anual del SGC se evaluaban los resultados y se recogiacutean las acciones
correctoras y preventivas derivadas En la Planificacioacuten del SGC del siguiente periodo
se estableciacutean los nuevos objetivos de las auditoriacuteas internas El criterio de
establecimiento de objetivos que se instauroacute en el Servicio fue el alcanzar al menos el
resultado obtenido en el periodo anterior No se consideroacute tan relevante el dato
cuantitativo obtenido de la auditoriacutea como el establecer las actuaciones adecuadas
para solventar las no conformidades encontradas
En este estudio se recogieron los resultados de las auditoriacuteas internas de todos los
procesos auditados en los 8 antildeos de estudio y se describioacute la evolucioacuten de sus
resultados
283 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten
Para evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH se recogieron los resultados de las
encuestas de opinioacuten realizadas sistemaacuteticamente durante el periodo de estudio Los
colectivos de clientes estudiados fueron
a) Pacientes externos
b) Meacutedicos
c) Personal de enfermeriacutea Supervisoresas enfermerosas auxiliares de
enfermeriacutea
Material y meacutetodos
62
d) Alumnos de praacutecticas tuteladas de la Facultad de Farmacia (Universidad
Complutense de Madrid)
La periodicidad de cada estudio fue anual a excepcioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas en los que se realizaba el estudio al finalizar su rotacioacuten de 3 meses en el
hospital
Para el disentildeo de los cuestionarios se revisoacute la literatura publicada por los SFH de otros
centros en el caso de los estudios dirigidos a los pacientes externos767778 y a los
profesionales sanitarios79 Las preguntas de los cuestionarios dirigidos a nuestros
alumnos de praacutecticas tuteladas se formularon en base a conocer si se alcanzaban los
objetivos perseguidos en sus respectivos procedimientos de formacioacuten
En todos los cuestionarios se disentildearon encuestas con preguntas cerradas y una
pregunta abiertaxi En todos se incluyoacute una pregunta cerrada de satisfaccioacuten global
Inicialmente se presentaban uacutenicamente 4 opciones de respuesta Malo Regular
Bueno Excelente puesto que el meacutetodo de anaacutelisis de resultados era el Iacutendice Neto de
Satisfaccioacuten (NSI en ingleacutes) Desde finales de 2012 para medir la satisfaccioacuten de los
pacientes externos meacutedicos y personal de enfermeriacutea se adoptaron los criterios y
recomendaciones emitidos por la Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente del
Servicio Madrilentildeo de Salud (SERMAS) a peticioacuten de la Subdireccioacuten Meacutedica de Calidad
del Hospital A partir de entonces su satisfaccioacuten se valoroacute mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta Muy insatisfecho Insatisfecho Ni insatisfecho ni satisfecho
Satisfecho Muy satisfecho (Anexos Cuestionarios de satisfaccioacuten 1-5)
Todos los cuestionarios fueron remitidos inicialmente a la Direccioacuten Meacutedica para su
aprobacioacuten
En el caso de pacientes y profesionales sanitarios se calculoacute un tamantildeo muestral seguacuten
tablas de muestreo basadas en la Norma UNE 66020-1 Una vez cumplimentados los
cuestionarios se realizoacute su tratamiento estadiacutestico con objeto de obtener informacioacuten
que permitiera evaluar la necesidad de adoptar alguacuten tipo de accioacuten de mejora
Meacutetodo de medicioacuten
Los cuestionarios dirigidos a pacientes externos fueron realizados por el meacutetodo de
entrevista por los alumnos de praacutecticas tuteladas rotantes en el hospital Los
cuestionarios dirigidos a los profesionales del hospital fueron realizados mediante
xi Una pregunta es cerrada cuando el encuestado debe elegir entre las opciones preestablecidas que se
le presentan En una pregunta abierta el encuestado tiene la libertad de dar su opinioacuten en un texto libre
sin tener que ajustarse a unas restricciones
Material y meacutetodos
63
entrevista o entrega al personal de las unidades cliacutenicas con su recogida posterior por
los residentes del SFH
De estos colectivos que se estudiaron con la metodologiacutea recomendada por la
Comunidad de Madrid se elaboroacute una Ficha teacutecnica de cada estudio (tablas 7-9)
Los cuestionarios dirigidos a alumnos fueron autocumplimentados anoacutenimamente por
los mismos
Material y meacutetodos
64
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten
prestada a los pacientes externos que acuden a
recoger medicacioacuten al Servicio de Farmacia
- Estudiar la satisfaccioacuten de los pacientes seguacuten
la Norma ISO 9001 por estar el Servicio
certificado por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Pacientes externos que acuden a recoger
medicacioacuten al Servicio de Farmacia excluyendo
los factores de coagulacioacuten 3200 pacientes al
antildeo
Muestra 125 pacientes
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por personal ajeno al Servicio que
colaboraraacute en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida del
cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al paciente que
se encuentra esperando para ser atendido Le
explicaraacute la intencioacuten del cuestionario le leeraacute
las preguntas y anotaraacute literalmente las
repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Noviembre _____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
65
Tabla 8 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada
por el Servicio de Farmacia a los meacutedicos
prescriptores del Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado
por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Meacutedicos de plantilla y residentes que prescriben
medicamentos en el Hospital U La Paz 1800
meacutedicos al antildeo
Muestra 125 meacutedicos
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por residentes del Servicio que
colaboraraacuten en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida
del cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al encuestado en su
lugar de trabajo Le explicaraacute la intencioacuten del
cuestionario le leeraacute las preguntas y anotaraacute
literalmente las repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero ____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
66
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada por
el Servicio de Farmacia al personal de enfermeriacutea del
Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado por
esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Personal de enfermeriacutea (Supervisorases
enfermerasos y auxiliares de enfermeriacutea) del
Hospital U La Paz 3034 personas al antildeo
Muestra 125 Supervisoras enfermeras y auxiliares
Nivel de confianza y
error muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Cuestionarios distribuidos a los servicios cliacutenicos del
hospital a traveacutes de los Supervisores de Unidad para
su cumplimentacioacuten de forma anoacutenima y voluntaria
Forma entrega y
recogida del
cuestionario
Enviacuteo por correo electroacutenico a las Supervisoras de
Unidad para que lo distribuyan al personal
relacionado con el Servicio de Farmacia y lo
devuelvan cumplimentado por correo interno
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
67
Anaacutelisis de los resultados
Debido al cambio de disentildeo en los estudios de pacientes y profesionales en 2012 el
anaacutelisis los mismos se realizoacute de dos formas seguacuten el periodo
Desde 2008 hasta 2011 para la realizacioacuten del anaacutelisis se empleoacute la aplicacioacuten CQL
2000 (Madrid Tecnoquality Consulting SL) mediante la cual el Responsable de
Calidad calculaba el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI siglas en ingleacutes) Desde finales de
2012 los resultados tuvieron que ser procesados en la Unidad de Bioestadiacutestica del
HULP (programa SPSS) siendo expresados en forma de frecuencias (porcentajes) de las
distintas variables y agrupaacutendose en variables dicotomizadas ldquoSatisfechos y Muy
satisfechosrdquo e ldquoIndiferentes Insatisfechos y Poco satisfechosrdquo Este sistema coexistioacute
con el anterior basado en el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI) que se mantuvo para las
encuestas de alumnos pregrado al poder ser realizado por el propio SFH
Salvo excepciones justificadas se consideraron resultados
- ldquoMuy buenordquo si ge80 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoBuenordquo entre 50-79 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoA mejorarrdquo cuando no se alcanzaba el 50 de ldquoSatisfechos y Muy
Satisfechosrdquo
Para los cuestionarios realizados seguacuten NSI se procedioacute a la valoracioacuten de las
respuestas empleando los siguientes criterios
- A = Nuacutemero de respuestas con resultado MALO
- B = Nuacutemero de respuestas con resultado REGULAR
- C = Nuacutemero de respuestas con resultado BUENO
- D = Nuacutemero de respuestas con resultado EXCELENTE
Seguidamente se calculaba el nuacutemero de respuestas significativas de acuerdo con la
siguiente foacutermula
N (Nuacutemero de respuestas significativas) = A + B + C + D
Por uacuteltimo se obtuvo el Iacutendice Neto De Satisfaccioacuten (NSI) que serviacutea para medir el
grado de satisfaccioacuten del cliente mediante la siguiente foacutermula
NSI = [(A x 0) + (B x 33) + (C x 67) + (D x 100)] N
Los intervalos de evaluacioacuten de los valores considerados de referencia para extraer
conclusiones de una encuesta fueron
- Muy bueno NSI ge 80
- Bueno NSI entre 50 y 79 - A mejorar NSI lt 50
Material y meacutetodos
68
Finalmente el Responsable de Calidad elaboraba un informe del estudio con los
resultados maacutes relevantes las sugerencias y conclusiones incluyendo propuestas de
mejora si se estimaba oportuno
Todos los resultados fueron trasladados al Jefe de Servicio que participaba en la
propuesta y aprobacioacuten de las acciones de mejora sugeridas Asimismo los informes
eran difundidos a los profesionales implicados en cada uno de los casos tutores de
alumnos farmaceacuteuticos de distintas aacutereas o Supervisora
En el presente trabajo se analizaron los resultados de los estudios de satisfaccioacuten
planificados Para ello se seleccionoacute la variable de satisfaccioacuten global de los 5
colectivos a lo largo del periodo de estudio como herramienta complementaria de
medicioacuten de la mejora continua del Servicio de Farmacia
284 Revisioacuten por la Direccioacuten
El Jefe de Servicio realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica anual del funcionamiento del SGC
establecido Eacutesta tambieacuten tuvo lugar en el curso de las reuniones que mantuvo con el
Comiteacute de calidad quedando ello registrado en las mencionadas actas Al inicio de
cada antildeo se documentan de manera formal las conclusiones globales en el documento
de ldquoRevisioacuten del SGCrdquo Esta revisioacuten permitioacute reorientar el SGC a traveacutes de la deteccioacuten
de oportunidades de mejora de dicho sistema
Los conceptos que se tuvieron en cuenta para efectuar la revisioacuten fueron los que se
citan a continuacioacuten y que sirvieron de referencia para un anaacutelisis maacutes eficaz de la
misma
Resultados de los indicadores de calidad y actividad
Resultados de las auditoriacuteas internas y externas
Resultados de los estudios de opinioacuten
Incidencias detectadas durante el desarrollo de los procesos
Estado de las acciones correctoras y preventivas
Cambios en el entorno que podriacutean haber afectado al SGC
Como resultado de esta revisioacuten se obtuvieron conclusiones documentadas que
permitieron adoptar decisiones sobre
La toma de acciones correctoras o preventivas en los puntos adecuados de
los procesos
La adecuacioacuten de los recursos humanos y materiales
La introduccioacuten de posibles oportunidades de mejora sobre las
prestaciones de los servicios
Material y meacutetodos
69
29 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A)
291 Acciones correctoras y preventivas
Se identificaron las diferentes viacuteas por las que podiacutean ser detectadas desviaciones de la
Norma ISO y ldquono conformidadesrdquo relativas a sus actividades con la consecuente
apertura de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP)
Las principales fuentes de informacioacuten que pudieron dar origen a acciones correctoras
y preventivas fueron
- Indicadores de calidad
- Auditoriacuteas internas
- Estudios de satisfaccioacuten
- Registro de incidencias
- Identificacioacuten de praacutecticas seguras (fundamentalmente para la implantacioacuten de
acciones preventivas)
Estas acciones se documentaron Se definieron los responsables de su resolucioacuten Se
describieron soluciones y se evaluoacute su eficacia Esta metodologiacutea se recogioacute en un
procedimiento del SGC del proceso de Calidad y se cumplimentaba en el impreso
ldquoDocumentacioacuten de acciones correctoras y preventivas (Anexos Impreso 6)
Las incidencias correspondientes a las actividades diarias se recogieron en una Hoja
Excel (Registro de Incidencias) Este registro constaba de dos partes diferenciadas La
primera para cumplimentacioacuten por cualquier profesional del SFH conteniacutea los
siguientes campos fecha proceso descripcioacuten persona que la detecta y primeras
acciones tomadas La segunda parte a cumplimentar por el Responsable de Calidad
constaba de nombre si requeriacutea apertura de accioacuten complementaria y fecha en la que
se habiacutea revisado
Las incidencias eran revisadas por el Responsable de Calidad con una frecuencia
miacutenima quincenal Tras este anaacutelisis se abriacutean si era necesario las acciones
correctoras yo preventivas maacutes adecuadas en cada caso estableciendo responsables
para la adopcioacuten de las mismas y su fecha de implantacioacuten para finalmente comprobar
su eficacia
Para la apertura de AC en base a las incidencias se establecieron dos criterios por
frecuencia de repeticioacuten o por gravedad (incidente centinela)
En el momento del cierre de cada accioacuten de mejora de determinaba su efectividad
resultando efectiva parcialmente efectiva o no efectiva Esta efectividad estuvo
basada en el cumplimiento de las actuaciones planificadas en los plazos establecidos
asiacute como en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
Material y meacutetodos
70
Es nuestro estudio se recogieron todas las acciones correctoras y preventivas
registradas durante los 8 antildeos se clasificaron seguacuten su origen y tipo de accioacuten
(correctora o preventiva) y se describioacute la evolucioacuten de cada clasificacioacuten en funcioacuten
del tiempo Finalmente se buscaron asociaciones entre la evolucioacuten de las otras
herramientas de mejora continua (indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten) y
el tipo de AC y AP desarrolladas
292 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de
mejora
Ademaacutes de la apertura de acciones de mejora correctoras y preventivas a propoacutesito
de las herramientas de medicioacuten y verificacioacuten anteriormente expuestas se abordoacute la
fase ldquoactuarrdquo mediante la implantacioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Para la deteccioacuten de estas oportunidades de mejora las herramientas principales
fueron la Revisioacuten del SGC y el anaacutelisis DAFO realizado anualmente por el Jefe de
Servicio en la Planificacioacuten del SGC del Servicio Este meacutetodo permitioacute aprovechar las
oportunidades detectadas y preparar el SFH-HULP contra las amenazas teniendo
conciencia de sus debilidades y fortalezas
Una vez descritas las amenazas oportunidades fortalezas y debilidades del Servicio en
la Matriz DAFO se definioacute la estrategia Eacutesta se tradujo en el establecimiento de los
objetivos de la nueva Planificacioacuten del SGC para el nuevo antildeo De la revisioacuten de las
estrategias anuales se recogieron oportunidades de mejora implantadas en nuestro
periodo de estudio relacionadas con el SGC Algunas de las mismas requirieron el
empleo de herramientas de calidad e innovacioacuten complementarias al ciclo de mejora
de la Norma ISO 9001 (Lean 6-Sigma brainstorming matriz de priorizacioacuten
automatizacioacuten de procesos etc)
En este estudio se analizaron las principales oportunidades de mejora implantadas
para la mejora continua de los procesos del SFH y su posible asociacioacuten otras
herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua
210 Anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados se procesaron informaacuteticamente mediante una base de datos en
formato Microsoft Excel que maacutes tarde fue importada para su tratamiento estadiacutestico
en el programa SPSS versioacuten 200 Se consideraron diferencias estadiacutesticamente
significativas aquellas que presentaban una probabilidad de error menor del 5
(plt005)
Estudio descriptivo
Para la descripcioacuten de variables cuantitativas continuas se utilizoacute la media junto con la
desviacioacuten estaacutendar mediana rango y cuartiles Las variables cualitativas se
Material y meacutetodos
71
describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en
porcentaje Cuando se consideroacute conveniente el anaacutelisis descriptivo de variables
cualitativas se representoacute de forma graacutefica como sectores o barras Tambieacuten se
describieron resultados en forma de graacuteficos de control y tendencias de regresioacuten
lineal en aquellos indicadores de calidad y de actividad en el que las tendencias
resultaron estadiacutesticamente significativas Se especificoacute en cada liacutenea de tendencia
dibujada su coeficiente de determinacioacuten (r2) que indica la bondad del ajuste lineal En
el eje de ordenadas se representaron los datos (nuacutemero absoluto porcentaje o
medida de tiempo) y en el eje de abscisas los antildeos En liacutenea discontinua se sentildealoacute el
liacutemite de control establecido superior o inferior En los indicadores centinela se
sentildealaron con un aacuterea sombreada los datos que se encontraron fuera de
especificacioacuten
Estudio univariante
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas frente a cualitativas se
realizaron principalmente mediante pruebas no parameacutetricas Kruskal-Wallis o U de
Mann-Whitney El anaacutelisis de frecuencias entre variables cualitativas se realizoacute
mediante la prueba de la 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si Nlt20 o
si alguacuten valor en la tabla de valores esperados era menor de 5) Cuando se utilizoacute la 2
se aplicoacute en todos los casos la correccioacuten de Yates
Las asociaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante el
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (R de Pearson) Para el anaacutelisis de tendencia se
utilizoacute anaacutelisis de regresioacuten lineal simple Se buscaron posibles puntos de inflexioacuten en
la secuencia temporal mediante el anaacutelisis de Jointpoint Regression8081
El anaacutelisis de Jointpoint Regression sirve para encontrar el modelo lineal que mejor se
ajusta una serie temporal de datos Este anaacutelisis busca si el ajuste a una liacutenea
multisegmentada proporciona un mejor ajuste que una recta simple (o una recta
dividida en menos segmentos) Los segmentos se unen en puntos llamados jointpoints
y por definicioacuten cada jointpoint demostrado como significativo con este meacutetodo
significa que hay un cambio significativo en la pendiente respecto al segmento
anterior
El test de significacioacuten estadiacutestica utilizoacute una variante del meacutetodo de permutacioacuten de
Monte Carlo El usuario debe fijar a priori un nuacutemero miacutenimo y maacuteximo de jointpoints
que el anaacutelisis debe buscar El programa comienza con el miacutenimo nuacutemero de
jointpoints y va probando si al antildeadir nuevos puntos mejora significativamente el
ajuste hasta el maacuteximo fijado Soacutelo se antildeaden aquellos que el algoritmo detecta como
frontera de un cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo parando cuando ya
no es posible mejorar el modelo
Material y meacutetodos
72
Se realizoacute el anaacutelisis Jointpoint con todos los indicadores de calidad a excepcioacuten de los
indicadores centinela En aquellos indicadores donde se detectoacute un jointpoint con
cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo eacuteste se representoacute con un ciacuterculo
rojo y se muestra su significacioacuten estadiacutestica (p) y la liacutenea segmentada resultante en
lugar de la liacutenea de tendencia lineal uacutenica
RESULTADOS
Resultados
75
3 RESULTADOS
Previamente a la exposicioacuten de los resultados de las principales variables del estudio
se recogieron las principales actuaciones realizadas en los procesos de apoyo Estos
sustentan a su vez los resultados de los procesos operativos
Actuaciones en Gestioacuten de la Calidad
Para el correcto desarrollo del SGC y su mejora continua desde el antildeo 2008 hasta 2015
en materia de Gestioacuten de la Calidad se realizaron las siguientes actuaciones de
documentacioacuten control y registro
- Se documentaron 122 ldquoprocedimientosrdquo e ldquoinstrucciones teacutecnicasrdquo
- Se elaboraron 129 ldquoimpresosrdquo
- Se describieron 35 ldquoperfiles de puesto de trabajordquo
- Se mantuvieron actualizadas un promedio de 90 ldquofichas de formacioacutenrdquo del
personal
- Se controlaron anualmente un promedio de 54 equipos e instalaciones
- Se convocaron y registraron en forma de actas 27 reuniones del Comiteacute de
Calidad
- Se mantuvieron actualizados el Manual de Calidad y sus 15 anexos
- Se elaboraron y actualizaron permanentemente 7 Manuales de Bienvenida
para las distintas incorporaciones de personal en el Servicio
- Se elaboraron 36 folletos informativos y 16 prospectos de foacutermulas magistrales
Actuacioacuten en Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
En cuanto al proceso de apoyo de Gestioacuten de adquisiciones y consumos o Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica (nombre inicial del proceso) ademaacutes de ser monitorizado con los indicadores de calidad tuvo una contribucioacuten esencial en el funcionamiento del SGC a traveacutes de la ldquoEvaluacioacuten anual de proveedoresrdquo Los resultados entre 2008-15 fueron (tabla 10)
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Proveedores de la industria farmaceacuteutica
Nordm Proveedores activos 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 0 0 0 0 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 461 471 471 486 476 472 461 458
Proveedores de servicios
Nordm Proveedores activos 12 12 12 12 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 10 9 10 11 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 2 3 2 1 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 356 356 400 381 438 436 434 396
PUNTUACIOacuteN FINAL 409 414 436 434 438 436 434 427
Resultados
76
Durante los 8 antildeos del periodo de estudio los proveedores de la industria
farmaceacuteutica alcanzaron o superaron puntuaciones globales de ldquo3rdquo Este dato
perteneciacutea a la categoriacutea de ldquoproveedores a conservarrdquo Distinto resultado se obtuvo
en los proveedores de servicios que proporcionaban tareas de mantenimiento
contratadas o proveedores internos del hospital (Servicio de Limpieza Servicio de
Mantenimiento o Servicio de Informaacutetica) en los que siacute se encontraron puntuaciones
inferiores 2 proveedores en 2008 y 2010 3 proveedores en 2009 y un proveedor en
2011
31 Resultados de los indicadores de calidad y
actividad
En los 8 antildeos de seguimiento se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de
actividad
Seleccioacuten de indicadores de calidad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten del estudio de los 46 indicadores de calidad
iniciales se seleccionaron 27 de estos Por tanto quedaron excluidos 19 indicadores
18 indicadores por no tener una continuidad miacutenima de 6 antildeos y un indicador por no
permanecer en vigor en el uacuteltimo antildeo de estudio (2015) habiendo sido dado de baja al
carecer ya de utilidad su medicioacuten La descripcioacuten de los indicadores excluidos seguacuten
sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del criterio de exclusioacuten
(eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten de medicioacuten se
encuentran recogidos en la tabla 11 En ella se especifica si el motivo de baja en el SGC
fue debido al incumplimiento de una caracteriacutestica principal (validez sensibilidad o
especificidad) o secundaria (aceptacioacuten comprensibilidad relevancia factibilidad
fiabilidad reproductibilidad utilidad u otras)
Se excluyeron por tanto indicadores de calidad de 7 de los 12 procesos analizados
Casi en su totalidad el motivo de excusioacuten fue el incumplimiento de continuidad
miacutenima de 6 antildeos siendo el promedio de duracioacuten de 205 antildeos (SD 158) Fueron
eliminados en su totalidad 14 indicadores otros 3 fueron sustituidos por otro similar y
2 se habiacutean implantado nuevos recientemente Se interrumpieron 7 por baja validez 3
por baja sensibilidad y uno por ser poco especiacutefico A su vez otros motivos de baja de
los indicadores que podiacutean coexistir o no con los anteriores fueron no factibles (n=6)
poco uacutetiles (n=4) y cambio en el proceso (n=5)
Se han encontrado cambios en los indicadores de calidad en todos los antildeos de estudio
excepto en 2012 Finalmente se incluyeron en el anaacutelisis los 27 indicadores de calidad
descritos en la tabla 12
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten
Causa del criterio de exclusioacuten
Motivo de baja caracteriacutestica
principal
Motivo de baja caracteriacutestica
secundaria Duracioacuten
(antildeos) Antildeo del cambio
Farmacia Oncoloacutegica Citostaacuteticos con intervencioacuten farmaceacuteutica lt6 antildeos Eliminado Sensibilidad -- 100 2010
Citostaacuteticos entregados en el tiempo establecido lt6 antildeos Sustituido
Factibilidad 300 2010
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos en stock cero en los Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado Especificidad -- 200 2009
Revisioacuten cualitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten cuantitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Enviacuteo de albaranes junto con los pedidos lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten de pedidos de reposicioacuten de stock de Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2011
Correspondencia entre pedidos de PYXIS enviados y generados lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 200 2011
Ensayos Cliacutenicos Enviacuteo de medicamentos en investigacioacuten sin incidencias lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2014
Diacuteas con temperatura dentro de rango lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2008
Gestioacuten de Calidad Sesiones formativas realizadas lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Pacientes conciliados frente a poblacioacuten diana lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Entradas erroacuteneas en la aplicacioacuten informaacutetica de Gestioacuten
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Sensibilidad Utilidad 700 2014
Hemofilia Pedidos urgentes de factores de coagulacioacuten lt6 antildeos Eliminado
Utilidad 300 2010
Pacientes Externos
Medicamentos informados a pacientes por escrito lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en proceso 400 2013
Medicamentos informados a pacientes verbalmente lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en el proceso 400 2013
Pacientes registrados con Hb 125 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados con Hb 13 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados seguacuten compromiso adquirido lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Resultados
78
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados
Id Proceso Descripcioacuten
Liacutemite de control o Estaacutendar
Tipo de indicador seguacuten FAD
IC01 Atencioacuten
Farmaceacuteutica Intervenciones farmaceacuteuticas 800 Proceso
IC02 Farmacia Oncoloacutegica Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 2000 Resultado
IC03
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 1500 Resultado
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 200 Proceso
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 350 Proceso
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 700 Proceso
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 200 Proceso
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 1200 Resultado
IC09 Docencia Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 9500 Proceso
IC10
Dosis Unitaria
Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 100 Proceso
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 100 Resultado
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 8500 Resultado
IC13 Ensayos Cliacutenicos
Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas 9000 Proceso
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 8000 Proceso
IC15 Formulacioacuten
Magistral Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 2500 Proceso
IC16 Gestioacuten de la Calidad Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 8500 Proceso
IC17
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Iacutendice de cobertura 2300 Resultado
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 9500 Proceso
IC19 Medicamentos no recuperados 010 Resultado
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 1000 Resultado
IC21 Hemofilia Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 200 Proceso
IC22 Nutricioacuten Parenteral Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 350 Resultado
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 080 Proceso
IC24
Pacientes Externos
Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 000 Resultado
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos 050 Proceso
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos 030 Resultado
IC27 Pacientes externos informados 6500 Resultado
Nota Liacutemites de control a fecha de diciembre 2015 En 2013 el IC02 sufrioacute un ajuste de
35 minutos a 20 minutos tras la revisioacuten de resultados de 2012
Resultados
79
Todos los indicadores estaban ldquobasados en tasasproporciones o nuacutemerosrdquo salvo uno
que era indicador ldquocentinelardquo IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos con
consecuencias para el paciente
Seleccioacuten de indicadores de actividad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten a los indicadores de actividad de los 51 indicadores
iniciales se seleccionaron 32 para su anaacutelisis 10 quedaron excluidos por no alcanzar la
continuidad miacutenima de 6 antildeos y otros 9 por no permanecer vigentes en 2015 y haber
sido eliminados por falta de utilidad o haber sido transformados La descripcioacuten de los
indicadores excluidos seguacuten sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del
criterio de exclusioacuten (eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten
de su medicioacuten se encuentran recogidos en la tabla 13 En esta tabla se especifica el
motivo de baja en el SGC que en este caso no sigue necesariamente la misma
clasificacioacuten que los indicadores de calidad ya que uacutenicamente miden una actividad
Se excluyeron por tanto indicadores de actividad de 6 de los 12 procesos analizados
El promedio de duracioacuten de los indicadores excluidos fue de 389 antildeos (SD 205)
Fueron eliminados en su totalidad 9 indicadores otros dos fueron sustituidos por uno
similar y 8 se habiacutean implantado nuevos recientemente
Se interrumpieron 7 por baja utilidad 3 por cambio de concepto del indicador a medir
y uno por cambio en el proceso del aacuterea asistencial
Se han encontrado cambios en los indicadores de actividad en todos los antildeos de
estudio
Por lo tanto quedaron seleccionados para el estudio 32 indicadores de actividad (tabla
14)
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten Causa del criterio
de exclusioacuten Motivo de baja Duracioacuten (antildeos) Antildeo del cambio
Dosis Unitaria
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Hospitalizados lt6 antildeos Nuevo -- 300 2013
Nuacutemero oacuterdenes Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Formulacioacuten Magistral
Nuacutemero de caacutepsulas de fludrocortisona elaboradas para pacientes externos
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de dosificaciones de anfotericina-B liposomal a dos concentraciones diferentes
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de suspensiones orales de valganciclovir elaboradas para pacientes externos lt6 antildeos Eliminado Utilidad 1 2009
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales y Normalizadas No Esteacuteriles lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales Esteacuteriles y Mezclas Intravenosas lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero de pacientes externos atendidos en Formulacioacuten Magistral (acumulado) lt6 antildeos Nuevo -- 2 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de pedidos realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de preacutestamos solicitados NO 2015 por cambio
a indicador de calidad Sustituido Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de albaranes transferidos NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Hemofilia
Nuacutemero de pedidos de factores de coagulacioacuten realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de protocolos de cobertura hemostaacutetica para cirugiacutea programada lt6 antildeos Eliminado Utilidad 3 2011
Nuacutemero de pacientes externos con coagulopatiacuteas congeacutenitas atendidos en el Servicio de Farmacia lt6 antildeos Nuevo -- 4 2012
Nutricioacuten Parenteral Nuacutemero de nutriciones parenterales de Neonatologiacutea
NO 2015 por baja utilidad Sustituido
Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de nutriciones parenterales devueltas a Farmacia NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Pacientes Externos Nuacutemero de especialidades a las que se ha revisado la caducidad
NO 2015 por baja utilidad Eliminado
Cambio de proceso 4
2010 y 2014
Resultados
81
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados
Nordm Id Proceso Descripcioacuten
IA01 Atencioacuten Farmaceacuteutica
Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
IA04
Farmacia Oncoloacutegica
Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
IA07 Dispensacioacuten por stock Nuacutemero de reposiciones de los PYXIS
IA08
Dosis Unitaria
Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
IA11
Ensayos Cliacutenicos
Nuacutemero de dispensaciones de ensayos cliacutenicos
IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
IA14 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos activos en el SF
IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
IA18
Formulacioacuten
Magistral
Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales a pacientes externos
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
IA20 Nuacutemero de foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
IA22 Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
IA23 Hemofilia Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
IA24
Nutricioacuten Parenteral
Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
IA28
Pacientes Externos
Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
82
A continuacioacuten se describen los resultados de los indicadores de calidad y actividad en
el contexto de cada proceso del SFH Los indicadores de actividad se midieron con
periodicidad mensual en ldquounidadesrdquo sin requerir foacutermula de caacutelculo En los casos que
proceda se iraacuten identificando acciones correctoras y preventivas que se encuentren
relacionadas con alguacuten indicador
Asimismo se mencionan las asociaciones que se han encontrado entre indicadores
cuando existioacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (pgt005) entre ellos
311 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica
Indicador de calidad
En este proceso operativo el indicador de calidad se midioacute con periodicidad
mensual en porcentaje
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero intervenciones farmaceacuteuticas realizadas x 100 Nuacutemero Total de ingresos
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
En la graacutefica 1 Se recogieron datos de 2010 a 2015 encontraacutendose una
tendencia positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002) y con un incremento
entre el primer y uacuteltimo antildeo del 274 Todos los resultados se encontraron por
encima del estaacutendar miacutenimo establecido Este estaacutendar fue modificado en la
Revisioacuten del SGC de 2015 al 20 para el siguiente periodo
800
1100 1161
1812
2674
2992
800
Rsup2 = 09359
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Resultados
LCI
Resultados
83
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos tres indicadores de actividad
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
En la graacutefica 2 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal al liacutemite de la
significacioacuten (p=0055) con un incremento neto de la actividad del 18200 El
pico de actividad se encuentra en 2011 con 353 notificaciones
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
15
167
247
353 332
287 286 288
Rsup2 = 04838
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
271 734
1085
4084
2036
6222
5327
Rsup2 = 07727
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Resultados
84
En la graacutefica 3 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad de 186570 Se registran dos picos de actividad de 4084 (2012) y
6222 (2014)
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
En la graacutefica 4 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0014) con un incremento neto de la
actividad de 5862 Se encuentran tambieacuten dos picos de incremento en 2012
y 2014
Se encontraron correlaciones estadiacutesticamente significativas entre el indicador
de calidad IC01 de Intervenciones farmaceacuteuticas y los indicadores de actividad
de nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas (IA10 p=0024) y nuacutemero de
liacuteneas de prescripcioacuten validadas (IA11 p=0003) ambos se detallaraacuten en el
proceso de Dosis Unitaria
312 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica
Indicadores de calidad
En este proceso operativo se registroacute un uacutenico indicador de calidad
IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
Periodicidad mensual
Unidad de medida minutos
Foacutermula de caacutelculo
58
102 112
318
144
422 398
Rsup2 = 0732
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Resultados
85
Diferencia de tiempos entre la validacioacuten y preparacioacuten de citostaacuteticos x 100 Nuacutemero pacientes con tratamiento citostaacutetico muestreados
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
En la graacutefica 5 la prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre
segmentos estadiacutesticamente significativa (p=0016) entre los periodos 2008-
2012 y 2012-2015 Se produjo una disminucioacuten de -4893 entre el primer y
uacuteltimo antildeo Todos los resultados se encontraron por debajo del estaacutendar
maacuteximo establecido en cada antildeo El estaacutendar fue modificado en la Revisioacuten del
SGC de 2012 para el siguiente periodo ajustaacutendose de 35 al 20
3268
2760
2430
1517 1367 1419
1610 1669
3500
2000
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Min
uto
s IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de
citostaacuteticos
Resultados
LCS
p=0016
Resultados
86
Indicadores de actividad Encontramos tres indicadores actividad en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
En la graacutefica 6 los resultados oscilaron entre 39302 elaboraciones en 2008 y
44169 en 2015 Esto supuso un incremento neto del 124 aunque no se
encontroacute una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
39301 38040 35622 36655 36798 38026 38850
44169
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
87 92 92 93 96
107
Rsup2 = 07994
0
20
40
60
80
100
120
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
Resultados
87
En la graacutefica 7 se muestran resultados de 2010 a 2015 apreciaacutendose una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0017)
con un incremento neto de la actividad de 222
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento
citostaacutetico
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
En la graacutefica 8 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la
actividad del 276 oscilando los datos entre 2790 en 2008 y 3559 en 2015
Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el indicador de calidad ldquoTiempo
medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo (IC02) y el de actividad ldquoNuacutemero de
pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacuteticordquo (IA06 p=0007)
313 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y
dispensacioacuten automatizada
Indicadores de calidad
En este proceso operativo los indicadores de calidad estudiados se midieron
con periodicidad bimestral en porcentaje Estos indicadores fueron los
siguientes
2790 2842 2922
3238 3256 3218 3339 3559
Rsup2 = 09112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
Resultados
88
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
En la graacutefica 9 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los valores por debajo
del liacutemite de control superior de un modo estable Se inicioacute el periodo con u
909 y en 2015 se obtuvo un 1034 El mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(74)
Los siguientes indicadores desglosan causas del anterior y muestran los
siguientes resultados
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de cargar x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
909
1050 950 975 936
740
955 1034
1500
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
89
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Los resultados de este indicador de la graacutefica 10 no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los
valores por debajo del liacutemite de control superior Se alcanzoacute el miacutenimo en 2009
y el maacuteximo valor en 2015
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar descuadrados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
147
060
140
177 164
145
172
194
200
000
050
100
150
200
250
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
90
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Los datos de la graacutefica 11 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose todos los valores por debajo del liacutemite de
control Los resultados maacutes altos se muestran entre 2009 y 2011
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de recibir del proveedor x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
131
260 260 227
082
130 117 113
350
000
050
100
150
200
250
300
350
400
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
91
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
En la graacutefica 12 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos Su mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(326)
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por error en coacutedigo y otros motivos x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
515 470
420 429
518
326
560 601
700
000
100
200
300
400
500
600
700
800
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Resultados
LCS
Resultados
92
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Los resultados de la graacutefica 13 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos excepto en 2009 (26)
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de medicamentos no repuestos por Unidad x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
117
260
130 142 171
140 106
079
200
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Resultados
LCS
1545
1290
1090 1118
904 958
758 666
1200 Rsup2 = 09262
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
Resultados
LCS
AC
Resultados
93
Los datos de este indicador (graacutefica 14) comenzaron por encima del liacutemite de
control superior establecido mediante datos histoacutericos Se registroacute la apertura
de una accioacuten correctora para el mismo Los resultados posteriores siguieron
una tendencia descendente Globalmente se obtuvo una tendencia
estadiacutesticamente significativa (p=0000) Se consiguioacute un descenso en el
diferencial de la tasa del 5689 con resultados muy por debajo del estaacutendar
maacuteximo del 12
Indicadores de actividad
En el proceso de Dispensacioacuten fueron seleccionados dos indicadores de
actividad
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
En la graacutefica 15 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la
actividad del 667 En 2008 se comenzoacute con 45250 reposiciones y en 2015 se
llegaron a alcanzar 75445
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute concordancia
entre el indicador de calidad de ldquoNo reposicioacuten de los Pyxisregrdquo (IC08) y su
correspondiente indicador de actividad ldquoNuacutemero de reposiciones de los Pyxisregrdquo
(IA07 p=0010)
45250 42926
58661
73199
63434 59998
74335 75445
Rsup2 = 06996
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Resultados
94
314 Indicadores del proceso de Docencia
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute uacutenicamente un indicador que cumpliacutea con los
criterios de seleccioacuten
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Diacuteas de rotacioacuten cumplidos cada mes x 100 Diacuteas de rotacioacuten planificados cada mes
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
La prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos
estadiacutesticamente significativa (p=0015) entre los periodos 2008-2010 y 2010-
2015 (graacutefica 16) Se produjo un incremento positivo neto del indicador del
760 entre el primer y uacuteltimo antildeo Los resultados se encontraron por debajo
del estaacutendar miacutenimo el primer antildeo Se registroacute el desarrollo de una accioacuten
correctora a lo largo de 2009 A partir de este antildeo el indicador fue en aumento
hasta alcanzar lo que se asemeja a una fase asintoacutetica
9203
9680
9830 9796 9873
9814
9908 9902
9500
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Resultados
LCI
p=0015
AC
Resultados
95
315 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis
Unitaria
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten Su medicioacuten era mensual y en porcentaje
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de transcripcioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos trascritos
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
En la graacutefica 17 del indicador de errores de transcripcioacuten la prueba de la
Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos estadiacutesticamente
significativa (p=0003) entre los periodos 2008-2011 y 2011-2015 Se produjo
un descenso hasta alcanzar y mantener el error ldquo0rdquo
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de preparacioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos revisados en los carros
055
030
015
000 000 000 000 000
100
000
020
040
060
080
100
120
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCS
p=0003
Resultados
96
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Los resultados de este indicador no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en la graacutefica 18 Los datos superan el liacutemite de control
superior establecido en 2010 y se mantienen ligeramente por encima hasta
2014 Se registraron sucesivas acciones correctoras durante estos antildeos a
propoacutesito de este indicador En 2015 alcanza el estaacutendar
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero carros repartidos antes de las 1600h x 100 Nuacutemero carros totales
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
075 070
152
105 115 113 133
100
100
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCSAC AC AC
7603
8770 8620 9372 9533 9808
9124 9133
8500
000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
Resultados
LCI
Resultados
97
Los resultados de este indicador (graacutefica 19) no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) pero se mantienen por encima del
estaacutendar miacutenimo establecido en todos sus valores desde el segundo antildeo
analizado
Indicadores de actividad
En el proceso de Dosis Unitaria fueron seleccionados tres indicadores de
actividad
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
En la graacutefica 20 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la actividad del 197
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
1225954
1129620
1439815 1455750 1478039 1403546
1469039 1467077
Rsup2 = 05338
0
500000
1000000
1500000
2000000
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
265166
309723
449155 477767 517258 522540
664716
Rsup2 = 09295
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Resultados
98
En la graacutefica 21 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento neto de la actividad
del 1507 Esto correspondiacutea al aumento desde 265166 oacuterdenes en 2008 a
664716 en 2015
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
En la graacutefica 22 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0006) con un incremento neto de la actividad
del 820 Se pasoacute de 2125976 liacuteneas (2008) a 3868778 (2015)
316 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de
Ensayos Cliacutenicos (EC)
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten
IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de ensayos iniciados en el mes
2125976 1967244
1919384
2245303 2460521
3056975
3868778
Rsup2 = 07502
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Resultados
99
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas
En la graacutefica 23 se muestran resultados muy estables que superan ampliamente el estaacutendar establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de hojas de dispensacioacuten correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de hojas de dispensacioacuten registradas
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
1000 1000 992
1000 1000 996 1000 1000
9000
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
IC13 Fichas de EC iniciados correctamente cumplimentadas
Resultados
LCI
8876 9840 9960
9109 9288 9310
8000
000100020003000400050006000700080009000
10000
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
Resultados
LCI
Resultados
100
En la graacutefica 24 se muestran resultados muy estables entre 2008 y 2013 donde se
da de baja el indicador Los datos superan ampliamente el liacutemite de control
inferior establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal
estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Indicadores de actividad
En este proceso se establecieron 7 indicadores de actividad que cumpliacutean con
los criterios de seleccioacuten
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
En la graacutefica 25 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la actividad del 943 Las dispensaciones ascendieron desde 1752 en 2008 hasta 3404 en 2015
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
1752
1743
1868
2284
2644
3132 3136 3404
Rsup2 = 09509
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
1311 1374
1311
1382
1614 1609 1671
1884
Rsup2 = 08707
0
500
1000
1500
2000
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Resultados
101
En la graacutefica 26 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 437
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
En la graacutefica 27 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 555 Se pasoacute de 584 visitas en 2008 a 908 visitas en 2015
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
584 650
668
773
835 779
812 908
Rsup2 = 08791
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
237
271
309 329 348
361
Rsup2 = 09636
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Resultados
102
En la graacutefica 28 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0001)
con un incremento neto de la actividad del 524
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
En la graacutefica 29 tambieacuten se recogieron resultados desde 2010 en adelante Se
muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente
significativa (p=0011) con un incremento neto de la actividad del 352
IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
108
119 121 127 125
146
Rsup2 = 08352
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
78 77
88 102
110
131
Rsup2 = 09323
0
20
40
60
80
100
120
140
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
Resultados
103
En la graacutefica 30 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002)
con un incremento neto de la actividad del 679 Los datos evolucionan de 78
EC cerrados (2008) a 131 (2015)
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
En la graacutefica 31 existe una tendencia ascendente aunque no resultoacute
estadiacutesticamente significativa (pgt005) No obstante existe un incremento neto
de la actividad del 1400 entre las 195 preparaciones de 2008 y las 468 de
2015
317 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute un indicador de calidad
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Hojas de elaboracioacuten incorrectamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero Hojas revisadas
195 156
235
126
399
468
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Resultados
104
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
En la graacutefica 32 se presentan resultados los 8 antildeos de estudio sin encontrarse
una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Uacutenicamente el dato del primer antildeo superoacute el liacutemite de control superior
establecido Tras este resultado se abrioacute una accioacuten correctora (AC)
Indicadores de actividad
En este proceso de encontraron 4 indicadores de actividad que cumplieron los
criterios de seleccioacuten
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales (FM) a pacientes externos
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
2603
920 1110 1269
1474 1064
689
1991 2500
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Resultados
LCS
1044
888
1518
2105
1849
1596
1597
1737
0
500
1000
1500
2000
2500
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
AC
Resultados
105
En la graacutefica 33 se muestran resultados de los 8 antildeos sin encontrarse una
tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005) No
obstante existe un incremento neto de la actividad del 664
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
En la graacutefica 34 se muestra un leve descenso de la actividad del -118 sin
encontrarse una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa
(pgt005)
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
101484
83079
95834
117061 105773
108904 94923 89488
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
6934 9631
16852
24064 24607
30885 30930
29609
Rsup2 = 08908
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Resultados
106
En la graacutefica 35 los resultados muestran una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento neto de la
actividad del 3270 Se aumentaron las FM esteacuteriles de 6934 (2008) a 29609
(2015)
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en
Formulacioacuten Magistral
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
En la graacutefica 36 los resultados muestran una tendencia de regresioacuten lineal
positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento
neto de la actividad del 1166 Los datos se incrementaron desde 163
pacientes en 2008 hasta 353 en 2015
318 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad
Indicadores de calidad
En este proceso de soporte se estudioacute un indicador de calidad seleccionado
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero asistentes a las reuniones semanales de cada mes x 100 Nuacutemero de personas convocadas
163 168
222
269
309
284
299
353
Rsup2 = 08947
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
Resultados
107
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
En la graacutefica 37 se muestran resultados desde el comienzo del indicador desde
su inicio en 2010 en adelante Estos datos se mantienen en todo el periodo por
encima del liacutemite de control inferior no encontraacutendose una tendencia
319 Indicadores del proceso de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Indicadores de calidad
En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se seleccionaron 4 indicadores de
calidad
IC17 Iacutendice de cobertura
Periodicidad mensual
Unidad de medida diacuteas
Foacutermula de caacutelculo
Iacutendice de rotacioacuten= Consumo total mensual (euro) Existencias a final de mes
Iacutendice de cobertura o periodo medio de consumo=
Nordm total de diacuteas del mes (diacuteas) Iacutendice de rotacioacuten de stock
9150 9109 9303 9471 9254 9460
8500
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Resultados
LCI
Resultados
108
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura
En la graacutefica 38 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran bajo el liacutemite de control superior a excepcioacuten del dato de
2009
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
A= Nordm Unidades totales descuadradas al contar x 100 Nordm Unidades totales en el stock real
B= Nordm Medicamentos descuadrados x 100 Nordm Medicamentos contados
C= Valor econoacutemico total de las unidades descuadradas (euro) x 100 Valor econoacutemico de los productos contados (euro)
A x B x C= Ratio de Gestioacuten del Stock
El ratio de gestioacuten de stock obtenido se traduce a porcentaje de descuadre seguacuten tabla normalizadas
2103 2490
2160 2048 2153 2173 2053 2022
2300
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
diacuteas IC17 Iacutendice de cobertura
Resultados
LCS
Resultados
109
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
En la graacutefica 39 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran por encima del liacutemite de control inferior a excepcioacuten del
dato inicial de 2008
IC19 Medicamentos no recuperados
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicamentos desechados (euro) x 100 Consumo mensual de medicamentos (euro)
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad
9136
9710 9830
9777 9856
9803 9753
9938
9500
8600
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Resultados
LCI
001 004 002
004 003 002 010
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
050
IC19 Medicamentos no recuperados
Resultados
LCS
Resultados
110
En la graacutefica 40 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2010 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran muy semejantes entre siacute y por
debajo del liacutemite de control superior en todos los casos
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Periodicidad mensual
Unidad de medida unidades
Foacutermula de caacutelculo no requiere
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
En la graacutefica 41 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2009 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran variables El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en el antildeo 2014
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute asociacioacuten
estadiacutesticamente significativa entre el indicador de calidad ldquoNuacutemero de
preacutestamos solicitadosrdquo (IC20) el indicador de calidad de Dispensacioacuten
ldquoMedicamentos no dispensados desde el Carruselrdquo (IC03 p=0039)
958 1033
975
775
1340
1058
833
1000
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Resultados
LCS
Resultados
111
Indicador de actividad
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos
extranjeros
En la graacutefica 42 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad del 895 Los datos evolucionaron desde 726 traacutemites en 2008 hasta
1376 en 2015
3110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas (Hemofilia)
Indicadores de calidad
En este proceso tambieacuten denominado ldquoHemofiliardquo encontramos un uacutenico
indicador de calidad
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero errores en la introduccioacuten de recepciones de factores en el mes x 100 Nuacutemero de recepciones de factor en ese mes
726 651 647
801 872
977
1227
1376
Rsup2 = 08489
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
Resultados
112
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
En la graacutefica 43 los resultados se distribuyen a ambos lados del liacutemite de control
superior establecido sin existir una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) en ellos Se registroacute la apertura de acciones correctoras en 2009 2012
y 2014
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos un indicador de actividad
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
145
290 250
377
032 153
278
169
200
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Resultados
LCSAC AC
551 560 538
597
734 736 736 772
Rsup2 = 08491
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
AC
Resultados
113
En la graacutefica 44 los resultados presentan una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0029) con un incremento neto en el nuacutemero
de pacientes del 401 durante el periodo de estudio En 2008 se registraron
551 pacientes y el nuacutemero crecioacute hasta los 772 en 2015
3111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral
Indicadores de calidad
En el proceso de Nutricioacuten Parenteral encontramos dos indicadores de calidad
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nordm Nutriciones parenterales con diferencias de peso teoacutericopraacutectico gt5 x 100 Nordm Nutriciones parenterales pesadas
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
En la graacutefica 45 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0026) y con un incremento negativo entre el
primer y uacuteltimo antildeo del 100 Todos los resultados se encontraron por debajo
del liacutemite superior establecido
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
237
140
290
038 009 004
051 000
350
Rsup2 = 05918 000
100
200
300
400
500
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Resultados
LCS
Resultados
114
Nordm Nutriciones parenterales desechadas y repetidas x 100 Nordm Nutriciones parenterales elaboradas en el mes
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
En la graacutefica 46 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0010) Los resultados se encontraron por
encima del liacutemite superior establecido desde 2008 hasta 2012 para finalmente
mantenerse dentro de rango los 3 uacuteltimos antildeos A comienzos de 2009 2012 y
2013 se registroacute la apertura de acciones
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de actividad
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
127 110
090 096 091
026 030
063 080
Rsup2 = 07035
000
050
100
150
200
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Resultados
LCS
AC
AC
AC
18778 18479 17733 18446
16891
15483
16228 16161
Rsup2 = 07774
02000400060008000
100001200014000160001800020000
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Resultados
115
En la graacutefica 47 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0004) con descenso neto del -139
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Los datos de la graacutefica 48 no manifiestan ninguna tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) existiendo un incremento neto negativo del -431
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
411
524
698 657
525
252
415
234
0
100
200
300
400
500
600
700
800
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
7606 7490
6599 6715
5121
5172
5710 5413
Rsup2 = 07567
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Resultados
116
En la graacutefica 49 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento negativo neto del
-288
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos)
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y
neonatos)
En la graacutefica 50 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) con un incremento negativo neto del -38
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el indicador de
calidad ldquoNutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5rdquo (IC22) y el
indicador de actividad ldquoNuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para
adultosrdquo (IA26 P=0038) Tambieacuten resultoacute estadiacutesticamente significativa la
asociacioacuten encontrada entre el indicador de calidad ldquoNutriciones parenterales
desechadas y repetidasrdquo (IC23) y los indicadores de actividad ldquoNuacutemero de
nutriciones parenterales elaboradas para adultosrdquo (IA67 P=0025) y ldquoNuacutemero
de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)rdquo
(IA27 P=0042)
11172 10993 11262 11739 11710
10311
10518 10748
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
Resultados
117
3112 Indicadores del proceso de Pacientes externos
Indicadores de calidad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de calidad seleccionados
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de dispensaciones erroacuteneas a pacientes x 100 Nuacutemero total de dispensaciones
Desde 2011 se puntualizoacute que soacutelo se considerariacutean para el numerador las
dispensaciones que hubieran causado dantildeo al pacientexii
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
En la graacutefica 51 de este indicador centinela desde 2011 los resultados no
muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y queda
sentildealada en aacuterea sombreada la zona criacutetica por encima del estaacutendar
xii Se consideraron errores con dantildeo aquellos de las categoriacuteas E a H de la clasificacioacuten del National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) NCCMERP Index for Categorizing Medication Error [Internet] Disponible en httpwwwnccmerporgmedErrorCatIndexhtml (consultado el 15032017)
005 010
090
000 000 000 000 000
000 000
100
200
300
400
500
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Resultados
LCSAC
Resultados
118
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de errores detectados en el registro administrativo en la aplicacioacuten de Pacientes Externos x 100 Nuacutemero dispensaciones
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
En la graacutefica 52 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del estaacutendar
establecido en todos los casos No obstante a lo largo de 2013 en base a la
evolucioacuten de los datos mensuales se registroacute la apertura de una accioacuten
correctora para este indicador
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos x 100 Nuacutemero de dispensaciones
044 050
000
034 019 044
035 016
050
000
050
100
150
200
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
Resultados
LCSAC
Resultados
119
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
En la graacutefica 53 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo o a nivel del estaacutendar establecido en todos los casos No obstante durante 2010 y 2011 en base a los resultados mensuales se registroacute la apertura de acciones correctoras relativas a este indicador
IC27 Pacientes externos informados Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de pacientes informados x 100 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados
027
020
030
019 011
023
030
011
030
000
025
050
075
100
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Resultados
LCSAC AC
7020 6837
7903 8250
9508 10000
6500
Rsup2 = 0934
000
2000
4000
6000
8000
10000
IC27 Pacientes externos informados
Resultados
LCI
AC
Resultados
120
En la graacutefica 54 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0002) hasta alcanzar el maacuteximo del 100 Los
resultados se encontraron por encima del liacutemite superior establecido desde su
implantacioacuten den 2010 Cabe mencionar que en 2012 se registroacute la apertura de
una accioacuten correctora para este indicador en base a los uacuteltimos resultados
Indicadores de actividad
En el proceso de Pacientes Externos se seleccionaron 5 indicadores de
actividad seguacuten los criterios establecidos
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
En la graacutefica 55 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0018) con un incremento neto de la
actividad del 911 desde el comienzo de su registro en 2010
45376 49822
54710
52516
65174
86712
Rsup2 = 07891
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Resultados
121
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
En la graacutefica 56 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0007) con un incremento neto de la
actividad del 982 desde el comienzo de su registro en 2010
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
29134 32968
37187
36506
45100
57744
Rsup2 = 08643
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
23705 26194
28468
21231
20008
27542
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
122
En la graacutefica 57 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
162 desde el comienzo de su registro en 2010
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes
Externos
En la graacutefica 58 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del 197 desde el comienzo de su registro en 2010
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
3013 3403 3447
2277
2625
3608
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
11523 13807 14381
11088
15610
22296
0
5000
10000
15000
20000
25000
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
Resultados
123
En la graacutefica 59 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
935 desde el comienzo de su registro en 2010
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre dos
indicadores de actividad de proceso ldquoNuacutemero de dispensaciones a pacientes
externosrdquo (IA28) y ldquoNuacutemero de pacientes atendidosrdquo (IA29 p=0000) Por
uacuteltimo se encontroacute correlacioacuten entre el indicador de calidad ldquoPacientes
externos informadosrdquo (IC27) y el indicador de actividad ldquoNuacutemero de pacientes
atendidosrdquo (IA29 p=0006)
32 Resultados de las Auditoriacuteas internas
Entre 2008 y 2015 se planificaron y desarrollaron 8 auditoriacuteas A su vez tuvieron lugar
las correspondientes 8 auditoriacuteas externas anuales tanto de seguimiento en el
segundo y tercer antildeo de cada ciclo de certificacioacuten como de recertificacioacuten en el
cuarto y seacuteptimo antildeo tras la certificacioacuten de 2007
En el presente estudio se recogieron datos de todas las auditoriacuteas realizadas a cada
uno de los procesos Estos resultados se describen a continuacioacuten graacuteficamente para
cada uno de ellos Cabe mencionar que la Atencioacuten Farmaceacuteutica desde el comienzo
se consideroacute un proceso impliacutecito en los demaacutes y que seriacutea auditado en cada uno de los
procesos operativos
321 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten
Los resultados de las auditoriacuteas internas realizadsa al Jefe de Servicio (graacutefica
60) no presentaron incumplimientos de ninguacuten requisito de la Norma (no
conformidades)
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Direccioacuten Jefe de Servicio
Resultados
124
322 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica
Los resultados de la auditoriacutea interna (graacutefica 61) alcanzaron el 100 de
cumplimiento de los requisitos de la Norma en todos los casos salvo un
requisito en la auditoriacutea del uacuteltimo antildeo del periodo de estudio Tras la misma
se abrioacute la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de
estudio
323 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten
por stock y por Pyxisreg
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes y despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos
evaluados (graacutefica 62) Los datos manifestaron no conformidades en todos los
antildeos de evaluacioacuten Esto dio lugar a la apertura de acciones correctoras en
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 999
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Farmacia Oncoloacutegica
949 923 860
924 952 952 959 969
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
AC AC AC AC AC AC
Resultados
125
todos los casos sumando un total de 15 acciones correctoras en este proceso a
propoacutesito de las auditoriacuteas internas
324 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia
Los datos de la graacutefica 63 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en todas las campantildeas salvo la anual de 2015 tras la cual se abrioacute
la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de nuestro
estudio
325 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en
Dosis Unitaria
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes correspondientes a las dos Dosis Unitarias del Servicio y
despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos evaluados (graacutefica 64) Los
datos manifiestan haberse detectado no conformidades anualmente desde
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 928
00
200
400
600
800
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Docencia
888 974 974 974 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dosis Unitaria AC AC AC AC
Resultados
126
abril 2008 hasta diciembre 2011 para pasar a alcanzar el 100 de
cumplimiento desde 2012 hasta 2015 Se registraron acciones correctoras en
todos los casos de no conformidades abrieacutendose hasta 5 acciones de mejora a
propoacutesito de los resultados
326 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten
farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos
Los datos muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos establecidos en
todas las auditoriacuteas internas (graacutefica 65)
327 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten
Magistral
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral
Los datos de la graacutefica 66 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la auditoriacutea de 2013 En los restantes periodos las auditoriacuteas
dieron lugar a hasta 6 acciones correctoras en el aacuterea
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Ensayos Cliacutenicos
938 969 969 979 969 1000 960 971
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Formulacioacuten Magistral
AC AC AC AC AC AC
Resultados
127
328 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de
Calidad
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad
Los datos de la graacutefica 67 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 y 2014 fue necesaria la apertura de dos acciones correctoras en este
proceso Asimismo surgioacute una accioacuten de mejora preventiva tras la auditoriacutea de
2013
329 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Los datos de la graacutefica 68 manifiestan haberse detectado no conformidades en
2008 y 2009 para pasar a alcanzar un 100 de cumplimiento desde 2010 hasta
2015 Se registroacute la apertura de una accioacuten correctora a lo largo de 2010 tras la
auditoriacutea de 2009
986 1000 1000 1000 1000 1000 985 896
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten la Calidad
AC AC
AP
1000 970 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica AC
Resultados
128
3210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
Los datos de la graacutefica 69 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 2013 y 2014 se registroacute la apertura de acciones correctoras con motivo
de las no conformidades encontradas
3211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten
Parenteral
Graacutefica 70 Resultados de las auditoriacuteas de Nutricioacuten Parenteral
Los datos de la graacutefica 70 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la mayoriacutea de los antildeos de estudio No obstante tras las
auditoriacuteas de 2008 y 2013 fue necesaria la apertura de acciones correctoras en
este proceso Asimismo en 2011 y 2015 se desarrollaron acciones de mejora
preventivas
939 1000 1000 1000 1000
939 925 938
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
AC AC AC
953 1000 1000 1000 1000 963 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Nutricioacuten Parenteral AC AC AP AP
Resultados
129
3212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes
Externos
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos
Los datos de la graacutefica 71 muestran antildeos de cumplimiento total de los
requisitos y antildeos en los que fue precisoacute la apertura de tres acciones correctoras
en el proceso Se alternan ambos resultados salvo 2014 y 2015 en los que se
mantuvo el 100 de cumplimiento
985 923
1000 949
1000 920
1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Pacientes Externos
AC AC AC
Resultados
130
33 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten
A continuacioacuten se muestran de modo graacutefico los resultados de ldquosatisfaccioacuten globalrdquo de
los estudios de opinioacuten anuales realizados a los cuatro colectivos de clientes del SF
seleccionados
Se han diferenciado con dos colores los resultados obtenidos mediante el Iacutendice Neto
de Satisfaccioacuten (NSI) resultante de las cuatro opciones de respuesta de los
cuestionarios de los obtenidos mediante frecuencias (porcentajes) con la escala
empleada a partir de 2012 de 5 opciones de respuesta En la parte correspondiente a
las frecuencias lo que se muestra en la graacutefica son los porcentajes de ldquoSatisfechos y
muy satisfechosrdquo agrupados
331 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes externos
En la graacutefica 72 se recogen datos de los estudios de opinioacuten realizados a los
pacientes externos atendidos en el SF en los 8 antildeos de estudio diferenciaacutendose
los resultados con la metodologiacutea del NSI (2008-2011) de los sucesivos
obtenidos con la metodologiacutea propuesta por el SERMAS (2012-2015) No
obstante podemos afirmar que seguacuten los criterios de evaluacioacuten establecidos
para cada meacutetodo los resultados obtenidos por NSI se encontrariacutean en el rango
de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo mientras que los obtenidos a partir de 2012 por el
meacutetodo de frecuencias se encontrariacutean en la calificacioacuten ldquoMuy buenardquo seguacuten
sus propios criterios
Las acciones preventivas emprendidas para la mejora de la satisfaccioacuten de este
colectivo fueron principalmente encaminadas a solicitar mejoras en la
sentildealizacioacuten del SFH mejoras en la formacioacuten del personal en la informacioacuten a
los pacientes y actuaciones organizativas (cita previa gestor de turnos)
589 616 624 645
954 818 843 847
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
131
332 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico
En la graacutefica 73 se muestran los resultados de la satisfaccioacuten global de los
estudios de opinioacuten anuales realizados al personal meacutedico facultativo y
residente Se descartaron los resultados obtenidos en 2008 por haber sido
recogidos por hospital en lugar de por categoriacutea profesional por lo que no
pueden ser analizados junto con el resto del periodo De modo similar a como
ha sucedido en el anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten de los pacientes
externos los resultados obtenidos por NSI hasta 2011 clasificariacutean la
satisfaccioacuten global como ldquoBuenardquo y los obtenidos a partir de 2012 se
encuentran en todos sus valores en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo
Las acciones preventivas desarrolladas para mejorar la satisfaccioacuten del colectivo
meacutedico se dirigieron a mejorar la facilidad de contacto y la informacioacuten
proporcionada en materia de farmacoterapia
702 777 739
851 833
959 902
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
- Resultados en NSI - Resultados
Resultados
132
333 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea
Los resultados de satisfaccioacuten obtenidos en los estudios de opinioacuten del personal
de enfermeriacutea incluyeron (graacutefica 74) Supervisoras Enfermeras y Teacutecnicos
Auxiliares de Enfermeriacutea (TCAE) En ellos los resultados se englobariacutean con
ambos meacutetodos en la categoriacutea de ldquoBuenardquo satisfaccioacuten
Las acciones preventivas para mejorar la satisfaccioacuten del personal de
enfermeriacutea fueron relativas al seguimiento de las faltas en los carros de
unidosis promover la dispensacioacuten correcta y en plazo y aumentar la difusioacuten
de informacioacuten de seguridad de medicamentos
5946 541 536
617 708
659
500
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
133
334 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas
Los estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas (graacutefica 75)
comenzaron a realizarse en 2008 al finalizar cada grupo de rotacioacuten de alumnos
de 5ordm curso de la Licenciatura de Farmacia De 2008 a 2013 se recibieron 4
grupos anualmente salvo en 2014 y 2015 que se recibieron 5 La metodologiacutea
del estudio fue el NSI En la uacuteltima columna de cada antildeo mostrado se recoge el
promedio anual de la satisfaccioacuten manifestada en los grupos de cada antildeo Uno
de los 34 grupos no alcanzoacute el NSI 50 mientras que el resto de grupos lo
superaron ampliamente
Para mejorar la satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas se establecieron
acciones de mejora de reorganizacioacuten de rotaciones reuniones perioacutedicas de
tutoriacutea y visitas informativas a otros Servicios Cliacutenicos con formacioacuten
especializada para farmaceacuteutico
70
3
59
4
78
0
80
2
85
9
85
9
89
0
77
9
70
6
82
5
71
7
75
3
86
8
86
8
87
6
91
8
54
8
71
1
74
3
66
9 73
6
73
6
33
2
60
7
89
0
62
2
78
0
96
3
78
0
78
0
97
5
55
6
78
9
69
9
71
1
68
8
75
5
79
7
81
1
81
1
77
2
71
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Resultados
134
34 Acciones correctoras y preventivas realizadas
En el periodo de estudio se abrieron 99 acciones de mejora 70 correspondientes a
acciones correctoras (71) y 29 acciones preventivas (29) En cuanto a la evaluacioacuten
de su efectividad 97 se consideraron ldquoEfectivasrdquo (98) y 2 resultaron ldquoParcialmente
efectivasrdquo (3)
A continuacioacuten se describe la evolucioacuten del nuacutemero y tipo de acciones con el tiempo
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas
En la graacutefica 76 se observa un incremento paulatino en el nuacutemero de acciones
emprendidas hasta el antildeo 2012 En 2013 auacuten permanece un elevado nuacutemero de
actuaciones de mejora para descender posteriormente en los dos uacuteltimos antildeos del
estudio
Se analizaron estas acciones seguacuten las fuentes de informacioacuten de las mismas Los
distintos oriacutegenes fueron auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del
Comiteacute de Calidad incidencias registradas estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas
externas o praacutecticas seguras implantadas
7 10
12 9
11 9
6 6
3
2 1
4
6 6
3 4
0
5
10
15
20
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nuacutemero de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) n=99
AP
AC
Resultados
135
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen
Como se observa en la graacutefica 77 las auditoriacuteas internas son la principal fuente de
apertura de acciones correctoras y preventivas seguidas de los indicadores de calidad
y en menor medida de los consensos alcanzados en las reuniones del Comiteacute de
Calidad y del registro de incidencias
A continuacioacuten se detallan estas acciones seguacuten su origen y antildeo de implantacioacuten
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo
39
17 15 14
7 4 3
05
1015202530354045
Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen (n=99)
6
5
8
7
4
4
5
6
2
1
3
4
1
3
1
1
4
3
1
2
1
4
2
3
1
2
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
0 5 10 15 20
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolucioacuten acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo (n=99)
Auditoria interna
Indicador de calidad
Comiteacute de Calidad
Incidencia
Estudio satisfaccioacuten
Auditoria externa
Praacutectica segura
Resultados
136
En la graacutefica 78 podemos apreciar un reparto bastante equitativo de los distintos
aspectos que dieron origen a acciones de mejora destacando la ausencia de acciones
correctoras en el antildeo 2009 derivadas de las auditoriacuteas internas
Estas acciones de mejora se analizaron tambieacuten por procesos o aacutereas Las acciones
derivadas de los incumplimientos de indicadores y no conformidades de auditoriacuteas
internas han ido quedando reflejadas en cada uno de estos resultados
El resumen de las acciones desarrolladas en cada uno de los procesos se detalla
seguidamente
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos
En la graacutefica 79 observamos resultados muy dispares en cuando a la cantidad de
acciones correctoras desarrolladas en los diferentes procesos Cabe destacar que en el
proceso de Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos no se registroacute ninguna accioacuten
correctora ni preventiva especiacutefica Por el contrario los procesos de Dispensacioacuten por
stock Dosis unitaria y Nutricioacuten Parenteral en orden descendiente son los que maacutes
acciones correctoras o preventivas desarrollaron
1
18
2
12 8
5 2 4
9 8 1
3
1
4
9
1 1
6 4
0
5
10
15
20
25
Distribucioacuten de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) por procesos
AP
AC
Resultados
137
35 Oportunidades de mejora desarrolladas
Las denominadas ldquooportunidades de mejorardquo se fueron implantando a lo largo de los
8 antildeos de evolucioacuten del SGC estudiado Acuntildeamos bajo este teacutermino a aquellas
actuaciones de mejora identificadas en la matriz DAFO de las Planificaciones anuales
del SGC
En nuestro estudio fueron seleccionadas 19 oportunidades de mejora relacionadas con
los procesos del SGC Algunas de ellas fueron integradas en el SGC como indicadores y
otras fueron implantaciones puntuales que redundaron en mejoras del sistema
Aquellas oportunidades cuantificables fueron objeto de buacutesqueda de asociacioacuten con
los indicadores de calidad pertinentes
A continuacioacuten se describen las oportunidades de mejora sentildealadas por orden
cronoloacutegico
1) Implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital desde el
antildeo 2008
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el
incremento de camas con prescripcioacuten electroacutenica de esta oportunidad de
mejora (graacutefica 80) y el indicador de Atencioacuten Farmaceacuteutica de
Intervenciones farmaceacuteuticas (IC01 p=0032) Ademaacutes a los tres meses de
cada implantacioacuten se realizaban estudios de opinioacuten de los usuarios para
conocer su percepcioacuten y acciones de mejora a valorar82
2) Programa de notificacioacuten de errores de medicacioacuten y reacciones adversas
desde 2008 este programa de notificacioacuten ha quedado implantado como
actividad permanente y se realiza su seguimiento en el correspondiente
indicador de actividad (IA01) A su vez se fomentoacute la participacioacuten del SFH en
estudios de Farmacovigilancia83
100
395
616
933 942 961
1128 1128
0
200
400
600
800
1000
1200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nordm
cam
as
Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica
Resultados
138
3) Implantacioacuten de un sistema de control de temperaturas por radiofrecuencia en
2008 se pudo sustituir el control manual de las temperaturas de conservacioacuten
de la medicacioacuten por un sistema de registro y descarga automaacutetico en 17
puntos criacuteticos En 2009 se monitorizaron 18 puntos y desde 2012 hasta el final
del periodo se aumentoacute a 22 puntos criacuteticos
4) Ampliacioacuten de la implantacioacuten de sistemas automatizados de dispensacioacuten
Pyxisreg en 2009 se parametrizaron 4 nuevos armarios en el Bloque Quiruacutergico y
en 2014 otros 4 en el Servicio de Urgencias
5) Informatizacioacuten de la reposicioacuten de botiquines en 2009 se informatizaron 16
botiquines del Hospital General y dos del Hospital Maternal En 2013 se
incorporaron 8 botiquines de los Centros de Especialidades y en 2015 los
Centros de Salud Mental Con ello toda solicitud de medicacioacuten desde los
botiquines al SFH quedoacute informatizada y con conexioacuten directa al Carruselreg
6) Conciliacioacuten de la medicacioacuten al ingreso y al alta desde 2009 esta praacutectica ha
quedado establecida y recogida en los indicadores de actividad descritos (IA02
e IA03) 848586
7) Atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias (2010) consistioacute en la incorporacioacuten de un
farmaceacuteutico a esta aacuterea asistencial para mejorar el uso de los medicamentos y
optimizar la farmacoterapia de los pacientes Esta actividad contribuye
notablemente a los indicadores de atencioacuten farmaceacuteutica de intervenciones
(IC01) y de conciliacioacuten de la medicacioacuten (IA02 e IA03)
8) Atencioacuten farmaceacuteutica en al Programa de Optimizacioacuten de Antimicrobianos en
el hospital (PROA) en 2010 con la incorporacioacuten de un farmaceacuteutico en la
Unidad de Enfermedades Infecciosas se persigue optimizar los tratamientos
antiinfecciosos en el HULP Parte de esta actividad tambieacuten quedoacute recogida en
el indicador de intervenciones farmaceacuteuticas (IA01) en dos conceptos duracioacuten
de la terapia antimicrobiana y terapia secuencial
9) Sistema de trazabilidad del proceso de Farmacia Oncoloacutegica mediante coacutedigo
de barras en 2009 al sistema de prescripcioacuten y validacioacuten de los tratamientos
antineoplaacutesicos se le antildeadioacute la administracioacuten segura en el Hospital de Diacutea
mediante dispositivos PDA de lectura de coacutedigo de barras Estos dispositivos
verificaban paciente tratamiento y orden de administracioacuten con la
prescripcioacuten meacutedica87
10) Creacioacuten de la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas (2012) esto supuso una mejora en la atencioacuten a estos pacientes
con la incorporacioacuten de una nueva actividad para el proceso de Hemofilia Esto
quedoacute tambieacuten reflejado en el proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes
Resultados
139
Externos Este nuevo proceso asistencial ha quedado incorporado en los
indicadores de actividad del aacuterea de Hemofilia (IA23)
11) Implantacioacuten de una reenvasadora de uacuteltima generacioacuten BLISPACKreg en 2009
esta nueva tecnologiacutea realiza la identificacioacuten corte y reenvasado de
medicamentos adquiridos en bliacuteste Evita el desgranado manual de las
unidades mejora las condiciones de conservacioacuten de los medicamentos y
permite conservar su caducidad una vez reenvasados Todo esto es realizado
con una mayor rapidez que la reenvasadora tradicional
12) Instalacioacuten de una sala blanca para la preparacioacuten de elaboraciones esteacuteriles
(2012) es una sala disentildeada para garantizar unas condiciones oacuteptimas de
elaboracioacuten de los medicamentos del SFH Esta sala tiene los paraacutemetros
ambientales estrictamente controlados partiacuteculas en aire temperatura
humedad flujo de aire presioacuten interior del aire e iluminacioacuten Pasoacute a ser una
infraestructura con mantenimiento preventivo controlado por el SGC asiacute como
las normas de trabajo y limpieza de la misma que requirieron procedimientos
de trabajo e instrucciones especiacuteficas
13) Implantacioacuten de un robot Apostorereg (2013) esta tecnologiacutea permite el
almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en el proceso de Pacientes
Externos Esto implicoacute una mejora tecnoloacutegica con una implicacioacuten importante
en la gestioacuten econoacutemica y gestioacuten cliacutenica de los pacientes externos
14) Reorganizacioacuten del aacuterea de Pacientes Externos mediante metodologiacutea Lean 6-
Sigma (2014) consistioacute en el desarrollo de una nueva metodologiacutea de calidad
con motivo de los continuos cambios en el proceso de pacientes externos
junto con un cambio en el entorno la fusioacuten del Hospital Carlos III con el
Hospital Universitario La Paz
15) Desarrollo de un sistema hospitalario de notificacioacuten de incidentes de
Seguridad del Paciente en colaboracioacuten con la Unidad Funcional de Gestioacuten de
Riesgos del HULP (2013) SINOIRES (Sistema de Notificacioacuten de Incidentes
Relacionados con la Seguridad del Paciente)88
16) Implantacioacuten de programas de atencioacuten farmaceacuteutica al paciente hospitalizado
en 2014 Algunos de estos programas implantados en la validacioacuten
farmaceacuteutica fueron valoracioacuten de ajuste de dosis en insuficiencia renal
adecuacioacuten de la pauta anticoagulante y monitorizacioacuten de faacutermacos que
pueden alterar el potasio Esta actividad quedoacute incorporada al sistema de
monitorizacioacuten por indicadores de calidad en el indicador de ldquoIntervenciones
farmaceacuteuticasrdquo (IC01)
Resultados
140
17) Implantacioacuten de un gestor automatizado de turnos para pacientes externos
(2015) esta oportunidad fue resultado de las acciones de mejora surgidas con
la metodologiacutea Lean Su utilidad ha sido contrastada con la opinioacuten de los
pacientes en los estudios de satisfaccioacuten y desde 2015 ha permitido la
implantacioacuten de un indicador de calidad de resultado ldquotiempo de esperardquo
18) Implantacioacuten del moacutedulo e-PASE en Farmacia Oncoloacutegica (2015) este moacutedulo
permite cerrar el ciclo de la trazabilidad y seguridad en el proceso de Farmacia
Oncoloacutegica gracias al control gravimeacutetrico de las elaboraciones permitiendo
establecer un control de producto acabado en este proceso
19) Ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica de Nutricioacuten Parenteral (2015) la
incorporacioacuten de dos unidades cliacutenicas de pediatriacutea a la prescripcioacuten electroacutenica
asistida supuso una mejora de la eficiencia del circuito y una disminucioacuten de los
errores propios de la prescripcioacuten manual
DISCUSIOacuteN
Discusioacuten
143
4 DISCUSIOacuteN
41 Caracterizacioacuten del SGC
El objetivo de este trabajo fue maacutes allaacute de valorar la utilidad de la implantacioacuten de un
SGC en un SFH sino que pretendiacutea conocer su impacto a medio plazo en la mejora del
desempentildeo de cada uno de sus procesos Analizar la mejora continua de todos los
procesos de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 requiere la
evaluacioacuten de distintos paraacutemetros y su abordaje desde diferentes perspectivas La
implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad facilita una serie de herramientas
que han sido utilizadas para realizar una evaluacioacuten retrospectiva de una actividad que
fue registrada a medida que iba evolucionando este sistema El SGC del Servicio de
Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario La Paz estaacute inmerso en la praacutectica
asistencial Este hecho constituye una dificultad para diferenciar los cambios
producidos en los procesos a causa del propio SGC de los afectados por otras
circunstancias del entorno hospitalario o extrahospitalario
En el SFH del HULP se escogioacute el sistema de gestioacuten ISO por ser el que mejor se
ajustaba a las caracteriacutesticas del Servicio Mientras que la acreditacioacuten por la JCAHO y
la metodologiacutea EFQM estaban principalmente planteadas para organizaciones el
sistema ISO permitiacutea la certificacioacuten de Servicios La Norma ISO 9001 ofreciacutea una
metodologiacutea relativamente sencilla de estandarizacioacuten de procesos y documentos
Proponiacutea la elaboracioacuten de registros para facilitar evidencias y ofreciacutea unas
herramientas de medicioacuten sencillas Por ello se consideroacute la maacutes adecuada para
promover la mejora de la calidad del SFH
En el presente trabajo se ha seguido la metodologiacutea del ldquoCiclo de mejora continuardquo o
ldquoCiclo de Demingrdquo (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) para evaluar las actuaciones que
fueron llevadas a cabo en el desarrollo del SGC durante los 8 antildeos posteriores a la
implantacioacuten en 2007 El periodo de estudio escogido para este trabajo descartaba el
primer antildeo de rodaje del SGC en el que se fueron esbozando los primeros estaacutendares
y metodologiacuteas de medicioacuten En cuanto a su duracioacuten se seleccionoacute el periodo maacutes
amplio posible de estudio en ciclos completos del SGC
Para comenzar el anaacutelisis de los procesos del SFH se han descrito brevemente las
tareas del proceso de soporte de la Gestioacuten de la Calidad Eacutestas estuvieron
relacionadas con el control y actualizacioacuten de la documentacioacuten del SGC adecuacioacuten
de los recursos materiales y organizacioacuten y formacioacuten del equipo humano en materia
de calidad Asimismo se han descrito los resultados del seguimiento anual de los
proveedores formando parte del proceso de soporte de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Esta evaluacioacuten fue requisito obligatorio de la Norma ISO 9001 en su ldquopunto 74-
Comprasrdquo26 como parte esencial de la que se nutren los procesos operativos para
poder llevar a cabo sus productos y servicios Los resultados globales obtenidos
Discusioacuten
144
superan la puntuacioacuten liacutemite de ldquo3rdquo por debajo de la cual habriacutea sido necesario abrir
acciones correctoras o incluso plantearse el cambio de alguacuten proveedor Todos los
proveedores tanto de la industria farmaceacuteutica como proveedores de servicios
alcanzaron globalmente la puntuacioacuten de ldquo3rdquo por lo que fueron considerados
proveedores ldquoa conservarrdquo Uacutenicamente se registraron puntuaciones inferiores al
liacutemite establecido en determinados proveedores de servicios desde 2008 hasta 2011
Estos se trataban de proveedores ldquoexclusivosrdquo (Servicio de Mantenimiento HULP
Servicio de Limpieza Servicio de Informaacutetica) por lo que se realizaron las actuaciones
posibles dentro de las competencias del SFH A partir de 2012 no fue necesaria la
adopcioacuten de nuevas acciones gracias a una mejor coordinacioacuten con estos Servicios y
proveedores
Para la evaluacioacuten de los laboratorios farmaceacuteuticos dos de nuestros criterios han sido
empleados de modo similar por otros Servicios de Farmacia calidad del servicio
(medido por registro de incidencias) y plazos de entrega65 Por ser las roturas de stock
de los laboratorios una praacutectica cada vez maacutes frecuente consideramos relevante
incluir el tercer criterio de evaluacioacuten relativo a los desabastecimientos ya que estos
pueden llegar a generar verdaderas lagunas terapeacuteuticas en la atencioacuten a los
pacientes
42 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad
La principal herramienta empleada en nuestro estudio para la monitorizacioacuten de la
calidad y la mejora continua fueron los indicadores de calidad y actividad El
seguimiento de ambos tipos de indicadores es una tarea dinaacutemica
A diferencia de otros modelos de gestioacuten de la calidad no se dispone de criterios
indicadores y estaacutendares establecidos sino que es la propia organizacioacuten la que debe
establecerlos71 Esto tambieacuten fue propuesto por la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria en su proyecto ldquoCuadro de mandos jerarquizado para Servicios de
Farmacia Hospitalariardquo aprobado a finales de 2009 en el que se desarrolloacute un
documento y una herramienta de gestioacuten de indicadores para SFH89 Nuestro Servicio
participoacute en el desarrollo del mismo tanto en la aportacioacuten como en el consenso de
indicadores Este documento de consenso fue una oportunidad para revisar los
indicadores implantados y valorar la incorporacioacuten de otros nuevos
De modo similar en 2010 se aprovechoacute la invitacioacuten recibida para participar en un
programa de benchmarking de indicadores entre Servicios de Farmacia denominado
Benchfarreg Nuestra contribucioacuten al mismo nos permitioacute compartir indicadores de
nuestro SFH asiacute como adoptar y adaptar indicadores propuestos por otros centros No
obstante tampoco se facilitaban en este proyecto estaacutendares de referencia para los
indicadores sino que cada uno de los 15 servicios participantes siguioacute fijaacutendolos
individualmente si lo consideraba oportuno
Discusioacuten
145
Es escasa la literatura reciente en el sector de la Farmacia Hospitalaria en lo referente
a indicadores de utilidad para el control de los procesos de un SFH y maacutes auacuten en
cuanto a los estaacutendares ideales a establecer en los mismos96 En nuestro caso el
estudio del registro histoacuterico de los indicadores ha resultado de gran utilidad al igual
que otros SFH afirmaban haber establecido tambieacuten estaacutendares propios7194 El estudio
de los graacuteficos de control puede permitirnos validar el estaacutendar establecido o valorar la
pertinencia de su ajuste
Como ha quedado descrito en los resultados se han desarrollado continuos cambios
en la tabla de indicadores del SFH Maacutes de la mitad de los indicadores analizados
fueron de ldquoprocesordquo (16 de 27) mientras que el resto fueron de ldquoresultadordquo (11 de
27) sin tener ninguno relativo a la ldquoestructurardquo Seguacuten el autor Mainz los indicadores
de procesos son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la calidad es el objetivo del
proceso de monitorizacioacuten Este autor defendiacutea que los indicadores de proceso son
maacutes faacuteciles de medir y maacutes sensibles a pequentildeas diferencias que los indicadores de
resultado46 Palmer otro autor sugeriacutea que los indicadores de resultado son uacutetiles
cuando son posibles grandes marcos temporales o si el volumen de casosmediciones
es elevado90
Observando los indicadores excluidos podemos deducir que en nuestro SFH se
dedujo la pertinencia o no de un indicador de calidad en un periodo aproximado de 2
antildeos mientras que los indicadores de actividad tuvieron un mayor recorrido El
principal motivo de exclusioacuten de los indicadores de calidad fue la falta de continuidad
miacutenima de 6 antildeos periodo necesario para poder valorar una progresioacuten y aplicar
herramientas estadiacutesticas de apoyo Los principales motivos discontinuacioacuten fue
detectarse falta de validez o poca factibilidad de medicioacuten de los mismos
Encontramos que la implantacioacuten reciente de nuevos indicadores fue una de las causas
mayoritarias de exclusioacuten de los indicadores de actividad al no haberse alcanzado la
continuidad suficiente para su anaacutelisis
En el presente trabajo los 27 indicadores de calidad y 32 de actividad seleccionados se
describiraacuten a continuacioacuten en el contexto de cada proceso del SFH
Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo reflejoacute una actividad de nueva implantacioacuten en
2010 Este indicador surgioacute con la incorporacioacuten del SFH al proyecto Benchfarreg La
asociacioacuten encontrada entre el indicador de intervenciones y la implantacioacuten
progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica (oportunidad de mejora) resultoacute
estadiacutesticamente significativa Esto pudo deberse a que el aumento en la
validacioacuten farmaceacuteutica y la mayor agilidad del proceso evitando la transcripcioacuten
permitioacute el registro de la atencioacuten farmaceacuteutica en forma de estas intervenciones
Discusioacuten
146
Tambieacuten pudo contribuir el registro de las actividades de conciliacioacuten de la
medicacioacuten y el desarrollo de los programas de atencioacuten farmaceacuteutica
(oportunidades de mejora)
El fuerte incremento en el porcentaje de intervenciones farmaceacuteuticas recogidas
corrioacute paralelo a un notable incremento de la ldquonotificacioacuten de errores de
medicacioacutenrdquo91 Esto tambieacuten estaacute iacutentimamente relacionado pues el registro de
intervenciones es la principal fuente de informacioacuten de los errores de medicacioacuten
notificados por el SFH Es importante conocer la calidad de estas intervenciones en
cuanto a la mejora de la farmacoterapia de los pacientes Por ello en 2014 se
comenzoacute a evaluar el porcentaje de aceptacioacuten de las intervenciones por el
personal meacutedico Se obtuvieron niveles de aceptacioacuten superiores al 70 en 2014 y
2015 Estos resultados estaban en consonancia con estudios publicados como el
de Gaspar et al en 2009 donde se aceptaron el 72692 Sin embargo mientras en
nuestro SFH el porcentaje de intervencioacuten llegoacute a rozar el 39 este autor obtuvo
un 8 Ademaacutes nuestros resultados superan el 486 de aceptacioacuten del estudio
de Martiacute et al de 201193 y el 645 del estudio de Garciacutea-Corteacutes et al de 200194
Por tanto en base a nuestros resultados podemos afirmar que no soacutelo se ha
incrementado la atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes sino que eacutesta se realiza
con un nivel de calidad aceptable
En cuanto a los dos indicadores de ldquoconciliacioacutenrdquo relativos al nuacutemero de
medicamentos y de pacientes conciliados se observaron resultados
superponibles Estos resultados mostraron una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa Esto puede explicarse porque el aumento en el
nuacutemero de pacientes aumentoacute el nuacutemero de medicamentos a conciliar Se
comenzoacute con la conciliacioacuten al ingreso en pacientes hospitalizados en 2009 pero
en 2011 gracias a la oportunidad de colaboracioacuten con el Servicio de Geriatriacutea en
esta materia se instauroacute el programa de conciliacioacuten al alta de sus pacientes Esto
ha quedado de manifiesto en los resultados observados en ambas graacuteficas en
2012 La actividad decayoacute a lo largo de 2013 precisando ajustes en el circuito que
fue mejorado gracias al empleo de tecnologiacuteas de la informacioacuten que permitieron
sortear las barreras encontradas y detectar y subsanar hasta un 15 de errores de
medicacioacuten84 Esto sumado a la incorporacioacuten de la conciliacioacuten en aacutereas como
Urgencias y Medicina Interna supuso un nuevo impulso de la actividad que ha
quedado de manifiesto con los datos de los uacuteltimos antildeos
Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquotiempo medio de elaboracioacutenrdquo experimentoacute una reduccioacuten praacutecticamente a la
mitad a lo largo del periodo analizado Los resultados mostraron un cambio de
tendencia en 2012 en donde la pronunciada disminucioacuten de los cuatro primeros
Discusioacuten
147
antildeos experimentoacute un ligero aumento Este cambio de tendencia puede explicarse
por la evolucioacuten ascendente de las tendencias de los indicadores de actividad
relativos al nuacutemero de pacientes y de elaboraciones que dificultaron una mayor
reduccioacuten de tiempos Esto podriacutea indicar que posiblemente el indicador de
tiempo de demora alcanzoacute en 2012 un ldquomiacutenimo irreduciblerdquo representado en la
graacutefica con el cambio de tendencia mostrado por la prueba Jointpoint regression
A pesar del ajuste del estaacutendar y del leve incremento de tendencia los resultados
se mantuvieron muy por debajo del mismo A su vez los valores alcanzados se
mostraron por debajo de los tiempos medidos en otros centros que rondaron los
22 minutos de proceso95 Cabe destacar que este indicador recibioacute la calificacioacuten
de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo respecto al resto de centros participantes en 2012
Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg en este proceso se
analizaron seis indicadores de calidad y un indicador de actividad Los indicadores
de calidad mantuvieron bajo el liacutemite de control en lo referente a la dispensacioacuten
desde el Carruselreg Los cuatro indicadores denominados ldquoCausardquo se establecieron
para analizar el indicador principal referente a los medicamentos no dispensados
desde el Carruselreg por cualquier motivo Cabe destacar que el mejor dato de este
indicador principal se alcanzoacute en 2013 coincidiendo con el mejor resultado del
indicador de medicamentos pendientes de recibir del proveedor Esta
concordancia en el tiempo pudo deberse a un mayor seguimiento de los pedidos a
proveedores obtenieacutendose un dato miacutenimo en el nuacutemero de medicamentos que
facilitoacute la disminucioacuten de faltas de medicacioacuten El resto de causas de la no
dispensacioacuten de medicamentos fueron variando a lo largo del periodo
predominando los desajustes de stock en los primeros antildeos y aumentando los
medicamentos pendientes de recibir y los pendientes de introducir en el
Carruselreg en los uacuteltimos antildeos El indicador que analizoacute las no dispensaciones por
cambio de coacutedigo de los medicamentos superoacute ligeramente el estaacutendar en 2009
Una vez se reconocioacute este motivo en los bloqueos del Carruselreg se abordoacute y
recondujo para los antildeos posteriores En cuanto a los estaacutendares fijados en los
indicadores de este proceso a la vista de estos datos podriacutea valorarse el ajuste
del indicador principal y probablemente el de medicamentos descuadrados para
promover la mejora continua de este proceso
Los indicadores de calidad y actividad especiacuteficos de la dispensacioacuten por Pyxisreg son
el reflejo de la continua optimizacioacuten que se desarrolloacute en este proceso Esta
optimizacioacuten fue realizada junto con nuevas implantaciones de equipos en el
periodo estudiado aprovechadas como excelentes oportunidades de mejora para
el almacenamiento y dispensacioacuten segura de los medicamentos El indicador de
ldquono reposicioacuten de Pyxisregrdquo fue tambieacuten cedido al proyecto Benchfarreg obteniendo
la categoriacutea de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo en varios periodos Este indicador
Discusioacuten
148
experimentoacute un fuerte descenso que resultoacute estadiacutesticamente significativo
alcanzando una disminucioacuten en el diferencial de la tasa de maacutes del 50 Se
detectoacute una correlacioacuten tambieacuten estadxiiisignificativa entre este indicador y la
actividad medida como ldquonuacutemero de reposicionesrdquo la cual ascendioacute de modo
significativo en el mismo periodo maacutes del 60 Esta asociacioacuten entre ambos
indicadores es coherente pues para evitar la posible falta de medicacioacuten para un
paciente se establecieron circuitos de reposicioacuten adicionales A la vista de los
resultados alcanzados y la fuerte tendencia descendente del indicador de calidad
podriacutea proponerse un ajuste del estaacutendar para estimular la mejora continua del
proceso En este subproceso podriacutea proponerse tambieacuten la adicioacuten de alguno de
los indicadores propuestos por el Grupo TECNO de la Sociedad Espantildeola de
Farmacia Hospitalaria en 2014 y que podriacutean ser complementarios a los
existentes96
Indicador del proceso de Docencia el indicador de calidad analizado fue el
ldquocumplimiento de las rotaciones de los residentesrdquo Este indicador partioacute de un
valor sensiblemente inferior al estaacutendar lo que motivoacute el desarrollo de una accioacuten
correctora Tras esta accioacuten los resultados mostraron una fuerte tendencia
ascendente que se mantuvo por encima del estaacutendar hasta evolucionar
praacutecticamente en paralelo al mismo En lo referente al estaacutendar establecido fue
elevado desde el comienzo (95) aunque podriacutea valorarse su ajuste puesto que
los resultados mantienen una estabilidad en cifras superiores Estos resultados
ponen de manifiesto el impacto de la accioacuten correctora inicialmente realizada
Este indicador se establecioacute para fomentar el cumplimiento de cada periodo de las
rotaciones planificadas Fue un indicador propio y por tanto no se han
encontrado referentes en la literatura El aspecto maacutes similar publicado es la
percepcioacuten de los residentes sobre el cumplimiento de los programas de las
especialidades mediante estudios de opinioacuten979899100 Estos estudios fueron
realizados tanto a residentes de Farmacia Hospitalaria como de otras
especialidades algunos de los cuales sentildealaban que no teniacutean una planificacioacuten
sus rotaciones En nuestro SFH no soacutelo existe una planificacioacuten perioacutedica
individualizada sino que su cumplimiento es monitorizado con este indicador
Indicadores del proceso de dispensacioacuten por Dosis Unitaria en este proceso se
analizaron tres indicadores de calidad y tres de actividad En el indicador de
ldquoerrores de transcripcioacutenrdquo se observoacute una fuerte disminucioacuten en el porcentaje de
xiii Grupo TECNO grupo de trabajo para mejorar el uso de las nuevas tecnologiacuteas en Farmacia
Hospitalaria de la SEFH
Discusioacuten
149
errores a lo largo de los cuatro primeros antildeos de estudio Finalmente se alcanzoacute la
ausencia total de error que se mantuvo hasta el final del periodo analizado En
todo momento el indicador se mantuvo por debajo del estaacutendar Estos resultados
fueron debidos a la implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica que
conllevoacute la eliminacioacuten del proceso de transcripcioacuten Este hecho fue determinante
para la eliminacioacuten final de este indicador al que tradicionalmente se le atribuiacutea el
12 de los errores producidos en todo el sistema de utilizacioacuten de medicamentos
seguacuten describieron Bates et al101 Esto es de gran intereacutes pues de este porcentaje
uacutenicamente se interceptaban el 33 de los errores de transcripcioacuten102 Es por ello
que la eliminacioacuten de este proceso es una estrategia muy potente de reduccioacuten
de errores en el proceso aunque no esteacute exenta de riesgos
Otro indicador analizado en el proceso de Dosis Unitaria fue la deteccioacuten de
ldquoerrores en la preparacioacuten de carros de dosis unitariardquo Se observoacute una leve
desviacioacuten en el tercer antildeo que tras acciones correctoras sucesivas se ha
mantenido proacuteximo al estaacutendar alcanzaacutendolo en el uacuteltimo antildeo El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en base a la bibliografiacutea conocida hasta el momento65 y a un
referente histoacuterico (1) En 1998 la Doctora Jimeacutenez Caballero ya describioacute el
funcionamiento de este indicador a lo largo de 1996 y parte de 1997 cuando se
implantoacute un Programa de Garantiacutea de Calidad en el SFH de nuestro hospital entre
ambos periodos (figura 20)57
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros con la
filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (1996-
1997)
La evolucioacuten de este indicador pudo verse influida por diversas causas En primer
lugar este indicador era tradicionalmente monitorizado en el SFH por lo que se
partiacutea de un valor inferior al estaacutendar Sin embargo al tercer antildeo del estudio se
obtuvo un aumento del indicado por encima del liacutemite establecido Este hecho
Discusioacuten
150
podriacutea explicarse en parte por el aumento de camas en dosis unitaria asiacute como
por el aumento de rotacioacuten del personal implicado en el proceso de preparacioacuten
Son diversos los trabajos en los que se han estudiado errores de transcripcioacuten y de
dispensacioacuten en Servicios de Farmacia Hospitalaria En el trabajo de Pastoacute-Cardona
et al en 200875 se encontraron datos proacuteximos al 5 de errores de transcripcioacuten
Esta cifra que supera nuestros datos resulta meramente orientativa pues la
metodologiacutea de la recogida de datos que emplearon fue mediante estudio
observacional prospectivo mientras que nuestro indicador se midioacute
perioacutedicamente por muestreo Sin embargo nuestros resultados seriacutean quizaacute maacutes
comparables a los aportados por Garciacutea-Corteacutes et al en 200194 que registraron un
25 de errores de transcripcioacuten y un 3 de errores de dispensacioacuten Los
indicadores aportados por estos autores se situaron por encima de nuestras cifras
Rabuntildeal-Aacutelvarez et al en 2014 recogieron datos muy similares a los nuestros con
un 1 de errores de dispensacioacuten desde los armarios automatizados de carrusel
vertical103 En el estudio de Delgado et al en 2012 se describen errores de
preparacioacuten de carros del 17 con existencia de prescripcioacuten electroacutenica y del
19 sin esta herramienta104 A su vez el Grupo TECNO de la SEFH propuso en su
tabla de ldquoindicadores de calidad de nuevas tecnologiacuteasrdquo un estaacutendar del 98 o
superior de liacuteneas de medicamento sin errores de llenado96 Este indicador a la
inversa supondriacutea un maacuteximo de un 2 de errores de preparacioacuten de la
medicacioacuten desde los armarios Kardexreg Con todo ello podemos considerar que
nuestro estaacutendar del 1 estaba muy ajustado pudieacutendose incluso corregir en
concordancia con la SEFH Los valores alcanzados por nuestros indicadores son
muy positivos respecto a los estudios encontrados
Ademaacutes de la correcta dispensacioacuten de la medicacioacuten un requisito de nuestros
clientes internos es la dispensacioacuten en el plazo pactado Por ello se establecioacute el
indicador de tiempos de ldquosalida de carrosrdquo de la Dosis Unitaria Los datos
correspondientes a este indicador mostraron mantenerse muy proacuteximos al
estaacutendar durante todo el periodo estudiado Este indicador de calidad cuyo
estaacutendar no teniacutea antecedentes publicados se establecioacute en base al histoacuterico
cuantificado y al consenso con los farmaceacuteuticos responsables de este proceso En
un primer momento los datos se mostraron inferiores al estaacutendar Una vez
subsanadas incidencias con ascensores y celadores de reparto tras los resultados
de 2008 el indicador ha permanecido estable por encima del estaacutendar
Consideramos que su liacutemite del 85 estaacute suficientemente ajustado
En cuanto a la actividad de este proceso se observoacute un significativo incremento de
las ldquooacuterdenesrdquo y ldquoliacuteneas de tratamiento validadasrdquo con una marcada tendencia
ascendente que resultoacute estadiacutesticamente significativa en ambos indicadores Estas
tendencias no fueron proporcionales al ldquonuacutemero de movimientos del armario de
dispensacioacuten semiautomatizadordquo Esto podriacutea explicarse por el incremento de
Discusioacuten
151
unidades con prescripcioacuten electroacutenica que no teniacutean dispensacioacuten por dosis
unitaria
Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos en este
proceso se analizaron dos indicadores de calidad y siete de actividad Los
indicadores de calidad de ldquofichas de ensayos cliacutenicos correctamente
cumplimentadasrdquo y ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de dispensacioacuten de
ensayos cliacutenicosrdquo se mantuvieron sensiblemente por encima del estaacutendar durante
todo el periodo de estudio Esto muestra un elevado control de la actividad
desarrollada En este proceso destaca a su vez un elevado incremento en todos
sus indicadores de actividad dispensaciones recepciones visitas ensayos activos
ensayos nuevos cierre de ensayos y preparaciones realizadas Salvo en el uacuteltimo
caso todos muestran tendencias ascendentes estadiacutesticamente significativas No
obstante aunque el nuacutemero de ensayos cliacutenicos finalizados tambieacuten asciende el
balance total de ensayos activos continuacutea creciendo
Estos excelentes resultados en los indicadores de ensayos cliacutenicos posiblemente
esteacuten influidos por la estrecha monitorizacioacuten de los promotores y la elevada
regulacioacuten legislativa105106 En la publicacioacuten de Goacutemez et al (2009) encontramos
indicadores comunes a los nuestros (registro incorrecto nuacutemero de
dispensaciones nuacutemero de preparaciones) establecidos por consenso a
propoacutesito de la certificacioacuten del proceso de Ensayos Cliacutenicos por la Norma ISO
90012000 No obstante el trabajo publicado no incluye resultados con los que
podamos compararnos aunque siacute concluye que la implantacioacuten de un SGC en este
proceso ha sido beneficiosa en muacuteltiples aspectos unificacioacuten de criterios
homogeneidad de actuacioacuten formacioacuten de plantilla nueva o inexperta
satisfaccioacuten de sus clientes mejora de la calidad de las prestaciones mejora de la
organizacioacuten interna optimizacioacuten de recursos logiacutesticos y elaboracioacuten de
documentacioacuten baacutesica consensuada y revisada72 De modo que nuestro SGC
tambieacuten estaacute pudiendo contribuir a mantener ese estricto control necesario de los
medicamentos en investigacioacuten y su documentacioacuten asociada
Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y cuatro de actividad El indicador de calidad de
ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de elaboracioacutenrdquo se mantuvo por debajo del
estaacutendar durante todo el estudio tras el establecimiento inicial de una accioacuten
correctora Cabe mencionar que entre 2014 y 2015 se modificoacute ligeramente la
metodologiacutea de medicioacuten del indicador pudiendo ser eacutesta la causa de su repunte
en el uacuteltimo antildeo Este indicador carece de antecedentes publicados por lo que su
estaacutendar se establecioacute en base a los datos recogidos en 2007 y no podemos
establecer comparaciones de nuestros resultados con otros centros No obstante
Discusioacuten
152
a la luz de los valores alcanzados el indicador manifestoacute una gran estabilidad del
proceso durante la mayor parte del periodo sin precisar la apertura de nuevas
acciones de mejora En cuanto a los indicadores de actividad cabe destacar que el
ldquonuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuterilesrdquo disminuyoacute levemente mientras
que las ldquopreparaciones esteacuterilesrdquo aumentaron de forma muy significativa La
disminucioacuten de las foacutermulas magistrales no esteacuteriles pudo deberse a la
externalizacioacuten de determinadas foacutermulas a proveedores externos Paralelamente
el fuerte ascenso en el nuacutemero de mezclas esteacuteriles podriacutea atribuirse a un
incremento de la demanda con la consiguiente centralizacioacuten de nuevas
preparaciones en el SFH
Asimismo se incrementoacute sensiblemente la actividad de ldquoatencioacuten a pacientes
externosrdquo que requirieron la elaboracioacuten de foacutermulas magistrales en esta aacuterea
Indicadores del proceso de Gestioacuten de la Calidad el indicador de calidad
establecido pretendiacutea asegurar la comunicacioacuten interna entre los distintos
profesionales del Servicio por tratarse de un requisito baacutesico de la Norma ISO
9001 (Punto 553)26 Se establecioacute en 2010 y su estaacutendar se ajustoacute en base al
nuacutemero de ausencias maacuteximo que podiacutea considerarse admisible para que existiera
una adecuada informacioacuten del personal de todas las aacutereas Este miacutenimo se
cumplioacute en todos los casos lo cual refleja el alto nivel de compromiso de los
miembros del SFH con la asistencia a las reuniones semanales
Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica en este proceso se
analizaron cuatro indicadores de calidad y uno de actividad Los cuatro indicadores
de calidad mostraron resultados estables a partir de 2009 y bajo los liacutemites de
control establecidos Cabe mencionar que el indicador del ldquoiacutendice de coberturardquo
inicialmente se midioacute como Iacutendice de rotacioacuten de stock y a partir de 2010 se
trasladoacute al actual Para este estudio se trasformaron los datos y se representaron
con el mismo liacutemite Estos valores se alcanzaron posiblemente gracias a la suma de
varias estrategias la informatizacioacuten de los botiquines (oportunidad) que permitioacute
una mejor organizacioacuten del trabajo en el SFH la optimizacioacuten de los carruseles de
almacenamiento y los controles perioacutedicos de inventario entre otros El estaacutendar
se establecioacute por consenso de modo que se mantuviera un equilibrio entre el
miacutenimo de existencias necesarias para cubrir la demanda y el miacutenimo posible de
roturas de stock
Cabe destacar la complejidad del indicador de ldquoconcordancia de stockrdquo que
incluyoacute tanto el aspecto cuantitativo en unidades como el econoacutemico del
descuadre y puso su meta uacuteltima en alcanzar el 6-sigma estadiacutestico (34 defectos
por milloacuten de oportunidades) que trasladamos a porcentaje Este indicador posee
Discusioacuten
153
un miacutenimo margen de mejora a la vista de los datos analizados pues con un 99
de concordancia los datos han alcanzado niveles muy elevados que rozan el
maacuteximo alcanzable
El indicador de ldquomedicamentos no recuperadosrdquo cuantifica el porcentaje de
medicamentos desechados por rotura o caducidad respecto al total consumidos
Se adoptoacute del proyecto Benchfarreg en 2010 y se mantuvo bajo el liacutemite de control
durante todo el periodo de estudio En cuanto a la idoneidad del estaacutendar se
establecioacute un valor muy inferior (01) al propuesto por Santo Font et al (1998)
que lo cifroacute en 05107 No obstante en nuestro caso el denominador lo constituye
el consumo mensual y en el propuesto por el citado autor estaacute formado por el
ldquototal de inventario en farmaciardquo Aunque esto impide establecer comparaciones a
priori en nuestro estudio encontramos resultados muy por debajo de ambos
liacutemites por lo que consideramos que estos datos son muy satisfactorios para el
proceso de gestioacuten de medicamentos
El indicador de ldquopreacutestamos solicitados a otros centrosrdquo fue implantado
inicialmente como indicador de actividad En 2014 tras la Revisioacuten del SGC pasoacute a
ser considerado indicador de calidad establecieacutendose el estaacutendar en base a datos
histoacutericos Es por ello que no se registraron acciones correctoras con anterioridad
a este periodo Parece consecuente la asociacioacuten encontrada entre este indicador
que refleja roturas de stock y el correspondiente a ldquoMedicamentos no
dispensados desde Carruselregrdquo que representa las faltas en la preparacioacuten de
pedidos desde la Farmacia Central Los datos del indicador de preacutestamos pueden
haberse visto influidos por un estrecho ajuste del indicador de cobertura Eacuteste a
su vez puede verse sensiblemente afectado por problemas de desabastecimiento
de proveedores externos
El SFH del HULP presenta un sistema de gestioacuten muy particular al tener
ldquomultialmacenesrdquo Aunque un subalmaceacuten tenga faltas en un momento del diacutea se
intercambia faacutecilmente medicacioacuten desde Farmacia Central o desde otro
subalmaceacuten para subsanarlo Asimismo el conocer y controlar las existencias de
los catorce Pyxisreg de las unidades cliacutenicas permite redistribuir la medicacioacuten hacia
los pacientes que la necesitan con mayor prioridad Esto proporciona un margen
de tiempo para la recepcioacuten del nuevo pedido del proveedor Por todo ello
resultoacute verdaderamente difiacutecil establecer un indicador de medida de roturas de
stock Finalmente se resolvioacute que eacutestas debiacutean ser consideradas asiacute cuando un
medicamento era precisado por un paciente y no se encontraba disponible en
ninguna ubicacioacuten del hospital conllevando una solicitud de preacutestamo a otro
centro hospitalario
Discusioacuten
154
En la literatura encontramos indicadores propiamente de ldquoruptura de
existenciasrdquo como el indicado por Santoacute Font et al (1998) que fijoacute un estaacutendar del
0 (indicador centinela) pero que se midioacute en la preparacioacuten de carros de
unidosis107 Por tanto esta metodologiacutea no resultariacutea del todo comparable con
nuestro indicador En cualquier caso el alcanzar ldquocero roturasrdquo en una Farmacia
Central del alcance de nuestro SFH es praacutecticamente inviable Por ello
consideramos que tenemos un indicador uacutetil con un maacuteximo de 10 solicitudes de
medicamentos a otros centros mensuales que en relacioacuten al volumen de
adquisiciones gestionadas diariamente supone un reto maacutes que suficiente
siempre que se mantengan resultados aceptables en el resto de indicadores del
proceso
El incremento en el indicador de actividad de traacutemites de medicamentos de ldquouso
especialrdquo (extranjeros compasivos y ldquofuera de indicacioacutenrdquo) presentoacute un aumento
estadiacutesticamente significativo de praacutecticamente el doble en el periodo de estudio
Este incremento pudo estar relacionado con muacuteltiples causas La circunstancia
principal fue la publicacioacuten del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que
se reguloacute la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales108 De los
tres tipos de situaciones el mayor nuacutemero de traacutemites se registraron con
medicamentos extranjeros superando los 500 traacutemites en 2015 seguido de ldquousos
especialesrdquo y ldquousos compasivosrdquo que rondaron los 400 Este hecho pudo estar
relacionado con el incremento de los desabastecimientos de medicamentos
nacionales que requirieron la importacioacuten de alternativas extranjeras
Indicadores del proceso de Hemofilia o Coagulopatiacuteas Congeacutenitas en este proceso
se analizoacute un indicador de calidad y uno de actividad El primero consistioacute en la
deteccioacuten de ldquoerrores en el registro de entradardquo que osciloacute a lo largo del periodo
de estudio mostrando valores tanto superiores como inferiores al estaacutendar El
estaacutendar establecido permitiacutea un estrecho margen de variacioacuten con pocos errores
detectados alertaba el indicador Este estrecho margen se justifica debido a que
un error ocasionado en la recepcioacuten conllevariacutea una peacuterdida de trazabilidad que
afectariacutea a muacuteltiples pacientes Por ello el proceso tiene establecido un doble
chequeo de las entradas de factores de la coagulacioacuten pues su trazabilidad es
requisito legal al tratarse de medicamentos hemoderivados53 Tras los
incumplimientos detectados se abrieron las pertinentes acciones correctoras
Estas acciones se basaron en la formacioacuten del personal auxiliar que tiene elevada
rotacioacuten y el seguimiento permanente de incidencias En el indicador de actividad
de ldquopacientes en tratamientordquo se observoacute un incremento con tendencia
estadiacutesticamente significativa Este aumento se asocioacute al aumento de utilizacioacuten
del concentrado de complejo protrombiacutenico en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales en situacioacuten de urgencia asiacute como al propio incremento de
Discusioacuten
155
pacientes con coagulopatiacuteas que demandaron tratamiento El incremento en este
indicador pudo influir en el indicador de calidad del proceso ya que un mayor
nuacutemero de pacientes requiere la realizacioacuten de un mayor nuacutemero de pedidos por
ser estos de elevado importe econoacutemico Con ello aumentariacutean las posibilidades
de error en su recepcioacuten
Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral en este proceso se analizaron dos
indicadores de calidad y cuatro de actividad Ambos indicadores de calidad
mostraron una pronunciada tendencia descendente siendo dos indicadores clave
del proceso que se han mantenido durante los 8 antildeos de estudio El indicador de
calidad de nutriciones parenterales con diferencia de pesada mayor del 5 se
mantuvo por debajo del estaacutendar todo el periodo de estudio El establecimiento
de un control gravimeacutetrico rutinario es una estrategia uacutetil que puede ayudar a
garantizar la calidad de la elaboracioacuten de nutriciones parenterales En este
sentido un estudio aportado por Peacuterez Serrano et al (2011) mostroacute un error
gravimeacutetrico inferior al 5 en el 988 de nutriciones parenterales de gran
volumen y el 100 en aquellas de pequentildeo volumen109 Estos resultados son muy
similares a los encontrados en nuestro estudio por lo que podriacutea valorarse un
ajuste de nuestro estaacutendar hacia valores inferiores a la vista de la tendencia de los
datos
El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadasrdquo incluye las nutriciones
parenterales repetidas durante el proceso de elaboracioacuten en la cabina de flujo
laminar Excluye por tanto las repetidas por diferencia superior al 5 entre el
peso real y el teoacuterico pues formaban parte del indicador descrito anteriormente
El indicador de nutriciones desechadas se encontraba por encima del estaacutendar al
inicio del estudio Tras el desarrollo de tres acciones correctoras se logroacute
disminuir por debajo del mismo Este indicador pudo verse influido por la rotacioacuten
del personal que realizoacute estas elaboraciones pues la repeticioacuten forma parte del
proceso de aprendizaje Estas acciones fueron por tanto fundamentalmente
formativas con motivo de las suplencias del personal en periodo estival Los
resultados se mantuvieron bajo control desde 2013 En cuanto al liacutemite de control
establecido Miana et al (2007) proponiacutean en su descripcioacuten del proceso de
certificacioacuten del aacuterea de nutricioacuten parenteral este mismo indicador estableciendo
un estaacutendar inferior al 170 No se aportaron resultados que permitieran conocer
el cumplimiento de este liacutemite No obstante tomando este dato como referencia
y a la vista de nuestros resultados podriacuteamos considerar aceptable y ajustado el
estaacutendar de 08 establecido en nuestro proceso En cuanto a la actividad medida
en ldquonuacutemero de elaboracionesrdquo ha descendido de modo global principalmente
por la disminucioacuten de las nutriciones de pacientes adultos Esto posiblemente ha
Discusioacuten
156
liberado tiempos en la utilizacioacuten de la sala limpia para asumir el fuerte
incremento de las foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
Indicadores del proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes Externos este
proceso es el que probablemente ha experimentado maacutes cambios estructurales y
organizativos en el periodo estudiado Esto ha quedado de manifiesto tambieacuten en
la variacioacuten de sus indicadores En este proceso se analizaron cuatro indicadores
de calidad y cinco indicadores de actividad El indicador de ldquoerrores de
dispensacioacutenrdquo que fue considerado centinela desde 2011 se mantuvo en el
estaacutendar tras una accioacuten correctora adoptada en el antildeo anterior con motivo de un
incremento en las dispensaciones erroacuteneas de medicamentos En 2013 con la
finalidad de garantizar la seguridad en la dispensacioacuten y la mejora en la gestioacuten de
stocks se llevoacute a cabo un importante avance tecnoloacutegico con la instalacioacuten de un
robot APOSTOREreg de dispensacioacuten automatizada de medicamentos en esta aacuterea
Esta implantacioacuten de este sistema contribuyoacute a la disminucioacuten de errores de
dispensacioacuten pues se han descrito reducciones de errores con esta tecnologiacutea del
92110 La disminucioacuten del tiempo empleado en tareas no productivas (recepcioacuten
control buacutesqueda y dispensacioacuten de medicamentos) que proporciona esta
tecnologiacutea liberoacute momentos para realizar atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
Los indicadores relativos a ldquoerrores administrativos en la aplicacioacuten informaacutetica de
Pacientes Externosrdquo y ldquomedicamentos reclamadosrdquo se mantuvieron por debajo
del estaacutendar durante todo el periodo de estudio No obstante se procedioacute a la
apertura de acciones correctoras a lo largo del antildeo en base a datos mensuales
que evitaron que los promedios anuales llegaran a superar el liacutemite de control
superior
La actividad relativa a la ldquoinformacioacuten de pacientesrdquo se inicioacute en 2010
establecieacutendose un estaacutendar con los limitados datos existentes y considerando la
factibilidad del SFH para desarrollarla Durante el primer antildeo precisoacute la apertura
de una accioacuten correctora para impulsar los primeros resultados inferiores a los
esperados A este indicador contribuyoacute notablemente la implantacioacuten del robot en
2013 alcanzaacutendose el 100 en 2015 tras el redisentildeo del proceso mediante
metodologiacutea Lean Six-Sigma iniciado en 201442 Este proyecto permitioacute eliminar
etapas que no aportaban valor Tras esta oportunidad de mejora desarrollada
quedoacute establecido un nuevo circuito para la atencioacuten de los pacientes y se
establecieron nuevos indicadores de control del proceso para su seguimiento En
2015 la consecuente implantacioacuten de un gestor de turnos automatizado permitioacute
la atencioacuten desde las consultas de los farmaceacuteuticos y la seleccioacuten de los
principales pacientes susceptibles de beneficiarse de este servicio Esto ademaacutes
Discusioacuten
157
permitioacute la medida de un indicador que influyoacute de modo directo en la asistencia el
tiempo de espera de los pacientes
Analizando de forma global los indicadores de actividad de este proceso podemos
apreciar un notable incremento en el nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo asiacute como
en el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo Ambos se encontraron correlacionados
estadiacutesticamente ya que a mayor nuacutemero de pacientes se produce un mayor
nuacutemero de dispensaciones de medicamentos En el periodo comprendido entre
2014 y 2015 se produjo un fuerte incremento de pacientes a consecuencia de la
fusioacuten del Hospital Carlos III con el Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco111 Esta fusioacuten contribuyoacute con 2500 pacientes externos a los cerca de
9000 pacientes que ya se estaban atendiendo en el SFH Eacuteste fue uno de los
principales motivos para desarrollar el proyecto Lean Six-Sigma mencionado
anteriormente Por otra parte al final del periodo de nuestro estudio se sumaron
un elevado nuacutemero de pacientes con motivo del Plan Nacional para el tratamiento
de la Hepatitis C Por uacuteltimo existioacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre
el nuacutemero de ldquopaciente atendidosrdquo y el de ldquopacientes informadosrdquo Esto pudo ser
debido a que gracias al impulso de la atencioacuten farmaceacuteutica estos indicadores se
fueron alineando
43 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas
La monitorizacioacuten del SGC mediante indicadores es una herramienta esencial pero no
la uacutenica recogida por la Norma ISO 9001 en su Punto 8-ldquoMedicioacuten anaacutelisis y mejorardquo26
Tal y como describe este apartado en el SFH se realizaron tambieacuten auditoriacuteas internas
anuales Los resultados obtenidos siguiendo la metodologiacutea de checklist descrita
traducen a teacuterminos cuantitativos el incumplimiento de requisitos fundamentalmente
cualitativos Esta cuantificacioacuten nos ayuda a analizar de modo sencillo el grado de
control y evolucioacuten del sistema en cada uno de los procesos No resulta faacutecil encontrar
literatura cientiacutefica que describa procesos o resultados de auditoriacuteas internas
realizados en SFH Esto puede ser debido a que generalmente la metodologiacutea de la
auditoriacutea se limita a que los auditores la ejecutan a traveacutes de entrevistas
observaciones y revisiones de documentos y registros para finalmente elaborar un
informe cualitativo No es frecuente que las desviaciones se cuantifiquen o si esto se
realiza que se publiquen estos resultados
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos o iacutetems del listado conlleva la
apertura de una accioacuten correctora Las acciones correctoras derivadas de las auditoriacuteas
de 2008 fueron cerradas en ese mismo antildeo Es por ello que no se encuentran datos en
2009 A partir de este antildeo al realizarse las auditoriacuteas al final del mismo las acciones
correctoras correspondientes fueron abiertas al comienzo del antildeo natural siguiente
Discusioacuten
158
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos estudiados
observamos una elevada adecuacioacuten a los requisitos de las auditoriacuteas en las relativas a
la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de
procesos en mayor o menor medida fue necesaria la apertura de acciones correctoras
para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas
Tanto en los graacuteficos de auditoriacutea como en el posterior anaacutelisis de acciones
correctoras se puede conocer cuaacuteles fueron los procesos donde se detectaron un
mayor nuacutemero de ldquono conformidadesrdquo en las auditoriacuteas No obstante todas ellas
fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos Las ldquono conformidadesrdquo
encontradas en las auditoriacuteas de diciembre 2015 conllevaron apertura de acciones
correctoras en 2016 Al exceder el periodo de estudio no aparecen sentildealadas en las
graacuteficas ni cuantificadas en el anaacutelisis global de acciones de mejora
La eficacia obtenida con estas acciones de mejora ha quedado manifiesta en los
repuntes de los graacuteficos como en el aacuterea de Dosis Unitaria donde desde 2011 se
alcanzoacute el 100 Asimismo en Nutricioacuten Parenteral gracias a acciones correctoras e
incluso propuestas de acciones preventivas surgidas en las auditoriacuteas se pudo
alcanzar y mantener el 100 De modo parecido ocurrioacute en el aacuterea de Pacientes
Externos donde tras cada accioacuten correctora se alcanzaba el 100 de requisitos
cumplidos al antildeo siguiente hasta que volviacutea a surgir una nueva ldquono conformidadrdquo Esto
ocurrioacute puntualmente tambieacuten en el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Las auditoriacuteas de los procesos de Gestioacuten de la Calidad y de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
mostraron un perfil similar en el cual el sistema alcanzoacute niveles muy elevados de
adecuacioacuten y en los dos uacuteltimos antildeos experimentaron un ligero descenso El tener esta
evaluacioacuten o revisioacuten interna anual resultoacute muy uacutetil para mantener un SGC
permanentemente activo en el que saltasen alarmas cuando los controles decaiacutean o el
cumplimiento de requisitos disminuiacutea Esto podiacutea suceder faacutecilmente con los
progresivos incrementos de actividad
44 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten
Puesto que la Norma ISO 9001 se enfoca a la satisfaccioacuten de los clientes se ha
estudiado el grado de satisfaccioacuten de los cuatro principales clientes del SFH De los
estudios de satisfaccioacuten no soacutelo se obtuvieron resultados cuantitativos sino que estos
junto con las respuestas a las preguntas abiertas permitieron la apertura de acciones
correctoras y sobre todo preventivas para la mejora continua de la atencioacuten a
nuestros clientes
Debido a que en los 8 antildeos revisados se emplearon dos metodologiacuteas de estudio
diferentes los resultados no pueden ser estadiacutesticamente comparados entre ambos
Discusioacuten
159
periodos El meacutetodo basado en el caacutelculo del Iacutendice neto de Satisfaccioacuten (NSI) pondera
la calificacioacuten que cada individuo otorga a cada iacutetem cuestionado El segundo meacutetodo
mediante frecuencias evaluacutea la proporcioacuten de individuos satisfechos o muy satisfechos
con cada iacutetem Por ello se han diferenciado claramente ambos tipos de resultados en
los graacuteficos Aunque los datos cuantitativos no puedan compararse lo que siacute puede
evaluarse faacutecilmente es la categoriacutea final de satisfaccioacuten global alcanzada seguacuten los
criterios de cada meacutetodo
- Por tanto podriacuteamos afirmar que la satisfaccioacuten de los pacientes externos ha ido en
aumento al observarse en un primer periodo resultados de satisfaccioacuten ldquoBuenosrdquo (NSI
50-79) y obtenerse progresivamente datos categorizados como ldquoMuy buenosrdquo (ge80
de satisfechos) entre 2012 y 2015
Analizando los resultados encontramos un pico de satisfaccioacuten en 2012 antildeo en el que
se desarrollaron dos acciones correctoras y una preventiva en esta aacuterea Eacutestas fueron
relativas a mejoras en la formacioacuten del personal informacioacuten de los pacientes y
solicitud de mejoras en la sentildealizacioacuten En la literatura encontramos porcentajes de
pacientes satisfechos y muy satisfechos superiores al 90 en hospitales espantildeoles77112
aunque de menor tamantildeo que el HULP En un hospital muy similar al nuestro la
satisfaccioacuten global recogida fue del 42 (SD 06) en una escala sobre 5113 Otros SFH
recogieron un 396 (SD 095) sobre 5114 puntos y 751 sobre 10115 Se describe un
resultado del mismo orden en un hospital provincial de segundo nivel que obteniacutea un
80 (SD 15) sobre 1068 Analizando los datos aportados por los distintos estudios
podemos observar que no existe una metodologiacutea consensuada para medir la
satisfaccioacuten de los pacientes del SFH Detallando los aspectos mejor valorados en
nuestros estudios encontramos el trato y amabilidad como aspectos maacutes relevantes
en todos ellos seguido de la informacioacuten proporcionada Esto se repite tambieacuten en los
estudios revisados en la literatura51114115
- Algo muy similar a lo sucedido con los pacientes externos se muestra en los
resultados de satisfaccioacuten del colectivo meacutedico No obstante en este caso las cifras son
superiores tanto inicialmente como en los dos uacuteltimos antildeos cuando se alcanzan
porcentajes de profesionales satisfechos y muy satisfechos de maacutes del 90 En
estudios publicados se encuentran niveles de satisfaccioacuten del 79 (SD 18) en una escala
sobre 1068 y del 963 en resultados de frecuencias79
- La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea en nuestro estudioacute resultoacute inferior a la del
personal meacutedico y se englobariacutean en la categoriacutea de ldquoBuenardquo a lo largo de todo el
periodo de estudio sin manifestar incremento o incluso mostrando una disminucioacuten
en el uacuteltimo antildeo respecto a los anteriores Esta menor satisfaccioacuten frente a los cliacutenicos
tambieacuten se ha manifestado en los estudios citados anteriormente con cifras del 62
(SD 21) sobre 1068 y 803 de satisfaccioacuten de enfermeriacutea en frecuencia79
Discusioacuten
160
- Los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de praacutecticas han mostrado
resultados variables pero dentro de unos niveles superiores al 50 de NSI a excepcioacuten
de uno de los 34 grupos estudiados En la satisfaccioacuten de este colectivo que rota por
nuestro SFH durante 2-3 meses influyen numerosas variables Entre ellas pueden
darse condicionantes tanto del propio SFH como de la propia Universidad Teniendo
en cuenta las aportaciones de este colectivo en los estudios de opinioacuten los tutores
realizaron reorganizaciones de rotaciones replanteamiento de praacutecticas mejoras en la
comunicacioacuten y otras actuaciones persiguiendo la mejora continua de este proceso de
Docencia pregrado Cabe destacar que los antildeos que se recibieron un mayor nuacutemero
de alumnos por la elevada demanda existente se alcanzoacute en alguno de los grupos una
menor satisfaccioacuten Esto podriacutea explicar el resultado de la graacutefica que no alcanza el
iacutendice 50
45 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas
Como ya se ha expuesto anteriormente se abrieron acciones correctoras y preventivas
a propoacutesito de indicadores auditoriacuteas internas y estudios de satisfaccioacuten No obstante
aunque las dos primeras fueron las fuentes de informacioacuten mayoritarias aportando
maacutes del 50 de acciones de mejora existen otras herramientas en el SGC que nos
proporcionaron informacioacuten sobre los procesos No se ha encontrado en la literatura
ni la Norma ISO lo especifica de ninguacuten modo una clasificacioacuten de acciones de mejora
seguacuten el origen En nuestro trabajo proponemos una estandarizacioacuten en funcioacuten de
doacutende fueron detectadas (AC) o propuestas (AP) De este modo las 99 acciones de
mejora desarrolladas se incluyeron seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores
de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad del SFH incidencias estudios de
satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras Diversos aspectos de Seguridad
del Paciente quedaron iacutentimamente ligados al SGC pues las praacutecticas seguras
estuvieron enfocadas a evitar errores de medicacioacuten en los procesos de utilizacioacuten de
los medicamentos y fueron recogidas como acciones preventivas Entre las praacutecticas
seguras se encontraron aqueacutellas relativas a la implantacioacuten de las Recomendaciones
del ISMPxiv para el Uso Seguro del Potasio Intravenoso la elaboracioacuten de un
documento sobre el uso de ldquoLetras mayuacutesculas resaltadasrdquo (TML Tall Man Letters) en
los nombres de los medicamentos (grupo de trabajo TML del ISMP)116 o la elaboracioacuten
de Hojas de informacioacuten de medicamentos al alta84 aunque muchas otras praacutecticas se
han ido desarrollando en el diacutea a diacutea en el entorno del SGC de nuestro SFH que no
quedaron recogidas como AP117
xiv ISMP Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios Filial espantildeola del ISMP
de Estados Unidos
Discusioacuten
161
Considerando la evolucioacuten global y tipologiacutea de las AC y AP en estos 8 antildeos vuelve a
reproducirse el perfil ya observado en el anaacutelisis de algunos indicadores auditoriacuteas e
incluso estudios de satisfaccioacuten con un desarrollo mayor de acciones de mejora en los
antildeos 2012 y 2013 tanto correctoras como preventivas
Discusioacuten
162
46 Oportunidades de mejora desarrolladas
A lo largo de este trabajo se han ido exponiendo oportunidades de mejora
estrateacutegicas detectadas en el DAFO de la Planificacioacuten anual del SGC que
representaron verdaderos hitos en la historia del SFH del HULP y que impactaron en
sus procesos
- Ocupoacute un papel determinante la implantacioacuten de nuevas tecnologiacuteas en el proceso de
utilizacioacuten del medicamento118 Se amplioacute la presencia de sistemas de dispensacioacuten
automatizada (Pyxisreg) en distintas unidades de pacientes criacuteticos y de Urgencias Esto
propicioacute un mejor control de los stocks de estas unidades al estar monitorizados
desde el SFH Su control y su actividad quedaron recogidos en el SGC como indicadores
permanentes Ademaacutes estas herramientas permitieron desarrollar estrategias para
una mejor gestioacuten y uso seguro de los medicamentos custodiados (Tall Man Letters
alertas control de caducidades)
Como oportunidad desarrollada durante praacutecticamente los 8 antildeos de estudio se
implantoacute la prescripcioacuten electroacutenica en los pacientes ingresados y de Urgencias del
hospital alcanzaacutendose casi el 90 de camas hospitalarias Esta tecnologiacutea fue
integrada con otros sistemas ya existentes como los armarios de almacenamiento y
dispensacioacuten vertical asiacute como los sistemas de dispensacioacuten automatizada de las
unidades cliacutenicas (Pyxisreg) Esto permitioacute optimizar los circuitos de prescripcioacuten-
validacioacuten-dispensacioacuten y fundamentalmente aumentar la Seguridad del
Paciente119120121 ya que se estima que la prescripcioacuten electroacutenica asistida puede
evitar hasta en un 65 los errores de medicacioacuten122 Esta oportunidad implantada
quedoacute integrada en el SGC impactando tanto en indicadores de calidad como de
actividad
A su vez se procedioacute a la informatizacioacuten de botiquines con el consiguiente ajuste de
los stocks a un pacto consensuado y a una programacioacuten definida Esto optimizaba
enormemente el proceso de recepcioacuten de las solicitudes teniendo en cuenta las
distancias existentes entre las unidades cliacutenicas y los centros adscritos y el SFH
Adicionalmente en la conservacioacuten de medicamentos en el SFH resultoacute de gran ayuda
el registro de temperaturas por radiofrecuencia relevando de esta tarea a un elevado
nuacutemero de recursos humanos y aumentando muy considerablemente el nuacutemero de
controles realizados Del mismo modo en el SFH se agilizoacute el proceso de reenvasado
de medicamentos en dosis unitaria asegurando un mayor periodo de conservacioacuten
Tambieacuten encontramos oportunidades tecnoloacutegicas en los procesos de elaboracioacuten con
la ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en Nutricioacuten Parenteral la instalacioacuten de la
sala blanca para elaboraciones esteacuteriles y la implantacioacuten de sistemas de trazabilidad y
control gravimeacutetrico en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica A esto se une la
administracioacuten segura de citostaacuteticos con coacutedigo de barras123
Discusioacuten
163
Otra oportunidad tecnoloacutegica fue la relativa a la implantacioacuten del robot de
dispensacioacuten de medicacioacuten a los pacientes externos En el estudio de Garciacutea Collado
et al se afirmaba que ademaacutes de reducir el stock inmovilizado y aumentar su rotacioacuten
el robot redujo el tiempo de espera de los pacientes a menos de 10 minutos en un 90
respecto a las encuestas anteriormente realizadas124 A su vez estaacute descrito que este
tiempo se encuentra directamente relacionado con la satisfaccioacuten de los mismos125
Por lo que esta herramienta no soacutelo facilitoacute la gestioacuten de la medicacioacuten la liberacioacuten
de espacios y la posibilidad de dar una adecuada atencioacuten farmaceacuteutica sino que muy
probablemente tuvo un efecto contribuyente en la elevada satisfaccioacuten registrada en
los pacientes
- Este tiempo no pudo ser cuantificado hasta la implantacioacuten del gestor de turnos de
pacientes tras la reorganizacioacuten del aacuterea mediante metodologiacutea Lean Six-Sigma Por
ello los datos recogidos de los tres primeros meses del gestor fueron fruto de la doble
estrategia tecnoloacutegica y metodoloacutegica En ese periodo se alcanzaron 837 (DE 492)
minutos de espera reducieacutendose esta cifra en meses sucesivos
- Se implantaron otras oportunidades no relacionadas con la tecnologiacutea aunque
facilitadas por herramientas ya mencionadas Fueron actuaciones de tipo organizativo
para desarrollar estrategias enfocadas a fomentar la atencioacuten farmaceacuteutica como la
conciliacioacuten los ldquoprogramas de atencioacuten farmaceacuteuticardquo dirigidos a los pacientes
ingresados asiacute como el desarrollo de la atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias en el
equipo PROA y en los pacientes externos de Hemofilia
- Asimismo se desarrollaron oportunidades relacionadas con la Seguridad del Paciente
relativas a programas de notificacioacuten de eventos adversos con medicamentos y a la
participacioacuten en la creacioacuten del Sistema de Notificacioacuten de incidentes del HULP
(SINOIRES) junto con otros profesionales del hospital88
Analizando globalmente nuestros resultados podemos aportar las siguientes
consideraciones sobre la mejora continua de un SGC de un SFH Un SGC puede facilitar
la estandarizacioacuten de los procesos y proporciona herramientas para monitorizar sus
resultados Desarrollar un sistema de trabajo donde los procesos poseen
procedimientos descritos difundidos evaluados y revisados y se conservan registros
elimina incertidumbre A su vez los indicadores de calidad pueden resultar una
herramienta uacutetil para detectar alteraciones en los procesos y poder corregir
deficiencias La evaluacioacuten en paralelo de indicadores de actividad puede arrojar
informacioacuten relevante acerca de la orientacioacuten a la que se dirigen los procesos en
funcioacuten de la demanda Las auditoriacuteas internas y los estudios de satisfaccioacuten pueden
facilitar la deteccioacuten de nuevas desviaciones no identificadas por el sistema de
monitorizacioacuten de indicadores resultando metodologiacuteas complementarias Las
acciones correctoras y preventivas emprendidas y las oportunidades de mejora
Discusioacuten
164
detectadas e implantadas contribuyen a reconducir desviaciones del sistema y a
impulsar su mejora continua
Es importante resaltar que en toda la evolucioacuten del SGC ha resultado clave el
compromiso de cada uno de los miembros del Servicio y la implicacioacuten del Jefe de
Servicio para tener un objetivo comuacuten trabajar con mentalidad y actitud de mejora
continua Este modelo de SGC nos aporta confianza propia de nuestros clientes y de la
Direccioacuten del Hospital
Por uacuteltimo los resultados aportados por este trabajo pueden sentar las bases para
potenciar Sistemas de Gestioacuten de la Calidad existentes en SFH que persiguen la
excelencia de sus procesos en la buacutesqueda de la mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria en su conjunto
Nuestro grupo de investigacioacuten continuacutea trabajando en el desarrollo de nuevas
estrategias y metodologiacuteas de calidad aplicables a los Servicios de Farmacia
Hospitalaria en su afaacuten permanente de mejora continua de sus procesos
CONCLUSIONES
Conclusiones
167
5 CONCLUSIONES
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de
oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la
mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC
conforme a la Norma ISO 9001
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los
procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten
de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de
adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las
tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros
histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta
monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora
de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del
SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los
indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de
los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha
puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los
procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por
stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de
estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la
Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado
con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad
detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global
en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido
analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos
de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos
clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos
Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos
estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma
agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad
reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten
Conclusiones
168
auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de
mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de
calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta
efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten
detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de
mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas
oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten
almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten)
organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y
externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente
(programas de notificacioacuten)
ANEXOS
Anexos
171
6 ANEXOS
61 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten
Anexos
172
62 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten
Anexos
173
63 Certificados ISO 9001
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes)
Anexos
174
Anexos
175
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes)
Anexos
176
64 Impresos del Servicio de Farmacia
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equipos
Anexos
177
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad
Anexos
178
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad
Anexos
179
Impreso 4 Plan de auditorias
Anexos
180
Impreso 5 Cuestionario de auditoria
Anexos
181
Anexos
182
Anexos
183
Anexos
184
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y
preventivas
Anexos
185
65 Cuestionarios de satisfaccioacuten
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de
Atencioacuten Farmaceacuteutica a pacientes externos
Anexos
186
Anexos
187
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal meacutedico
Anexos
188
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal de enfermeriacutea
Anexos
189
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de
praacutecticas tuteladas
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Gonzaacutelez Delgado M Evaluacioacuten de la calidad percibida por los usuarios de una unidad de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes externos Farm Hosp 2006 30 99-104
78 Maacuterquez-Peiroacute JF y Peacuterez-Peiroacute C Evaluacioacuten de la satisfaccioacuten y de la insatisfaccioacuten
de pacientes atendidos en la unidad de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes externos Farm Hosp 200832(2)71-6
79 Gimeacutenez Manzorro A et al Encuestas de satisfaccioacuten al personal facultativo y de
enfermeriacutea como meacutetodo de mejora de la calidad de los procesos del servicio de farmacia Rev Calidad Asistencial 200823(1)3-6
80 Kim P-J Fay MP Feuer EJ Midthune DN Permutation tests for joinpoint regression
with applications to cancer rates Stat Med 200019 335-351 81 Czajkowski M Gill R Rempala G Model Selection in Logistic Joinpoint Regression
with applications to Analyzing Cohort Mortality Patterns Stat Med 2008
27(9)1508-26
82 Villamantildeaacuten E Larrubia Y Ruano M Moro M Sierra A Peacuterez E Herrero A Aacutelvarez-Sala R Anaacutelisis de las preferencias de los profesionales sanitarios respecto a la prescripcioacuten electroacutenica de tratamientos farmacoloacutegicos en pacientes hospitalizados Rev Calid Asist 201328(5)313-320 httpdxdoiorg101016jcali201304001
83 Ramiacuterez E Tong HY Fiandor A Martiacuten-Hervaacutes C Rivero D Ontildeate M Rueda C
Cabantildeas R Moro M Tapia M Fernaacutendez A Moroacuten S Herrero A Garzoacuten G Quirce S Friacuteas J Hypersensitivity reactions to contrast media injections a nested case-control study Ann Allergy Asthma Immunol 2014 113 482-495 doi 101016janai201407016
84 Moro Agud M Meneacutendez Colino R Mauleoacuten Ladrero MC Ruano Encinar M Diacuteez
Sebastiaacuten J Villamantildeaacuten Bueno E Herrero Ambrosio A Gonzaacutelez Montalvo J Analysis of an electronic medication reconciliation and information at discharge programme for frail elderly patients Int J Clin Pharm 2016 Aug38(4)996-1001 doi 101007s11096-016-0331-4
85 Moro Agud M Ruano Encinar M Meneacutendez Colino R Mauleoacuten Ladrero MC
Gonzaacutelez Montalvo JI Herrero Ambrosio A Tecnologiacuteas de la informacioacuten en la conciliacioacuten e informacioacuten de medicamentos En Miraacute Solves JJ Ignacio Garciacutea E Quiroacutes Moratoacute T coordinadores Avances en calidad y seguridad del paciente Estudios e innovaciones Sociedad Espantildeola de Calidad Asistencial y Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial 2015116-118
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Establecimiento de un indicador de calidad de atencioacuten farmaceacuteutica Farm Hosp 200933(6)296-304
93 Martiacute Gil C Sanz Ferrando MJ Aznar Prats J Impacto de las actuaciones
farmaceacuteuticas realizadas en un servicio de farmacia hospitalaria Pharm Care Esp 2011 13(2) 66-73
94 Garciacutea-Corteacutes E Rodrigo-Montalt A Carbajal JA Carmona PM Font I Sistema de
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98 Gutieacuterrez-Alcaacutentara C Moreno Fernaacutendez J Palomares-Ortega R Garciacutea-Manzanares
A Benito-Loacutepez P Valoracioacuten del Programa de formacioacuten MIR en Endocrinologiacutea y Nutricioacuten Resultados de una encuesta dirigida a residentes Endocrinol Nutr 58 (2011) pp 516ndash520
99 Lucas Peacuterez-Romero Francisco Javier Chacoacuten Caso Patricia Casado Vicente
Veroacutenica Pablo Cerezuela Francisco Percepcioacuten de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria sobre el programa formativo de la Especialidad Rev Clin Med Fam 20125(1)17-24
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107 Santoacute Font MM Lacasa Diacuteaz C Fraile Gallart MJ Martiacutenez Cutillas J Roure Nuez C
Lladoacute Domiacutenguez M Romero Gisbert I Gomagrave bondia M Programa de garantiacutea de calidad en el Servicio de Farmacia del Fospital de Barcelona Farm Hosp 1998 22 (5) 241-248
108 Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales (BOE 174 del 20 de julio) 109 Peacuterez Serrano R Vicente Saacutenchez MP y Arteta Jimeacutenez MP Control gravimeacutetrico en
la nutricioacuten parenteral de la teoriacutea a la praacutectica Nutr Hosp 201126(5)1041-1044 110 Blundell B Efectos de la implantacioacuten de un sistema robotizado de dispensacioacuten en
los resultados de las actividades asistenciales y los procesos internos de una farmacia comunitaria Pharm Care Esp 2015 17(1) 261-271
111 Orden 10172013 de 22 de noviembre de la Consejeriacutea de Sanidad por la que se
adscribe a la Gerencia del Hospital Universitario La Paz las competencias funciones y servicios del Hospital Carlos III para su configuracioacuten como hospital de media estancia (BOCM Nordm280 de 25 de noviembre)
112 Gimeno Jordaacute MJ Canto Mangana J Martiacutenez de la Plata JE Verdejo Reche F
Morales Molina JA et al Evaluation of patient satisfaction in Outpatient Pharmacy Unit Eur J Clin Pharm 201315(6)397-405
113 Izquierdo-Garciacutea E Fernaacutendez-Ferreiro A Campo-Angora M Ferrari-Piquero JM y
Herreros de Tejada A Satisfaccioacuten percibida por los pacientes y por el personal auxiliar de farmacia del aacuterea de atencioacuten a pacientes externos como meacutetodo de mejora de la calidad Rev Calid Asist 201126(3)161-167
114 Ventura Cerdaacute JM Sanfeacutelix Gimeno G Monte Boquet E Fernaacutendez Villalba EM
Aloacutes Almintildeana M Satisfaccioacuten percibida por pacientes infectados por el VIH con la unidad de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes externos (UFPE) Farm Hosp 200529(2)134-139
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115 Montero A Feal B Calviacuten M Margusino L Hurtado JL Vaacutezquez I et al Calidad percibida por los pacientes externos en la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica del servicio de farmacia Farm Hosp 200630105-111
116 MJ Otero Loacutepez R Martiacuten Muntildeoz M Saacutenchez Barba R Abad Sazatornil A
Andreu Crespo M Arteta Jimeacutenez T Bermejo Vicedo y G Cajaraville Ordontildeana en representacioacuten del Grupo de Trabajo TML (Madrid M Arteta Jimeacutenez (Hospital Universitario de Getafe Madrid) G Baldominos Utrilla (Hospital Universitario Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Madrid) T Bermejo Vicedo (Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid) C Calderoacuten Acedo (Hospital Universitario de Moacutestoles Madrid) A Herranz Alonso (Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid) MA Lucena Campillo (Hospital Severo Ochoa Leganeacutes Madrid) M Manso Manrique (Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid) M Moro Agud (Hospital Universitario La Paz Madrid) M Peacuterez Encinas (Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Madrid) O Serrano Garrote (Hospital 12 de Octubre Madrid) Elaboracioacuten de una relacioacuten de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayuacutesculas resaltadas Farm Hosp 201135(5)225-235doi 101016jfarma20110604
117 Villamantildeaacuten Bueno E Lara C Ruano Encinar M Armada E Peacuterez E Moro M Pacheco
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118 Bermejo T Peacuterez Meneacutendez C Alvarez A Codina C Delgado O Herranz A et al
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119 Villamantildeaacuten E Herrero A Aacutelvarez-Sala R La prescripcioacuten electroacutenica asistida en
pacientes hospitalizados en un servicio de Neumologiacutea Arch Bronconeumol 201147138-42 - Vol 47 Nuacutem3 DOI 101016jarbres201011004
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nueva tecnologiacutea para la seguridad del paciente hospitalizado Med Clin (Barc) 2011136398ndash402
121 Ruano M Villamantildeaacuten E Peacuterez E et al New technologies as a strategy to
decrease medication errors how do they affect adults and children differentlyWorld J Pediatr (2016) 12 28 doi101007s12519-015-0067-6
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Mejoras en las consultas de pacientes externos tras la implantacioacuten de un robot automaacutetico de dispensacioacuten Farm Hosp 201236(6)525-530
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Bibliografiacutea
206
ldquoNadie cometioacute mayor error que quien no hizo nada pensando que soacutelo
podiacutea hacer un pocordquo
(Edmund Burke)
- Tesis Marta Moro Agud
-
- PORTADA
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE
- I SUMMARY
- II RESUMEN
- III ABREVIATURAS
- IV GLOSARIO
- V IacuteNDICE DE TABLAS
- VI IacuteNDICE DE FIGURAS
- VII IacuteNDICE DE GRAacuteFICAS
- INTRODUCCIOacuteN
- JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
- MATERIAL Y MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSIOacuteN
- CONCLUSIONES
- ANEXOS
- BIBLIOGRAFIacuteA
-
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE FARMACIA
Departamento de Farmacologiacutea
(Farmacognosia y Farmacologiacutea Experimental)
Anaacutelisis de la mejora continua de la calidad de un
Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO
9001 Evolucioacuten de 8 antildeos
Memoria para optar al Grado de Doctor
presentada por
Marta Moro Agud
Bajo la direccioacuten de los Doctores
Alicia Herrero Ambrosio Joseacute Antonio Romero Garrido
Juana Benediacute Gonzaacutelez
Madrid 2017
Los Dres D Joseacute Antonio Romero Garrido y Dordf Juana Benediacute Gonzaacutelez
Profesores Asociado y Titular respectivamente del Departamento de Farmacologiacutea de
la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid y la Dra Alicia
Herrero Ambrosio Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz de
Madrid y Profesora Asociada de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Complutense de Madrid como Directores
Certifican
Que el trabajo de Tesis Doctoral titulado ldquoAnaacutelisis de la mejora continua
de la calidad de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO9001
Evolucioacuten de 8 antildeosrdquo presentado por la Licenciada en Farmacia Dordf Marta Moro
Agud ha sido realizado bajo nuestra direccioacuten y asesoramiento y reuacutene todos
los requisitos para optar al Grado de Doctora en Farmacia
Concluido el trabajo bibliograacutefico y experimental autorizamos la
presentacioacuten de esta Tesis Doctoral para que sea defendida ante el tribunal
correspondiente
En Madrid a 17 de abril de 2017
Prof Dr D Joseacute Antonio
Romero Garrido
Prof Dra Dordf Juana
Benediacute Gonzaacutelez
Prof Dra Dordf Alicia
Herrero Ambrosio
A mi querida familia
Agradecimientos
A mis Directores de tesis los Dres Joseacute Antonio Romero Juana Benediacute y Alicia Herrero
por su valioso tiempo su esfuerzo y su amable dedicacioacuten Gracias Joseacute Antonio por
haber apostado por este proyecto con firmeza desde el principio y por no cesar en el
empentildeo de conducirlo a buen puerto Gracias Juana por tu visioacuten experimentada y tu
generosa implicacioacuten Y muchas gracias Alicia por guiarme en el enfoque y la visioacuten de
este trabajo por poner a mi disposicioacuten todo lo necesario y por ayudarme a relatar los
hitos histoacutericos del Servicio de Farmacia que lideras
A mis queridos compantildeeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III porque todo este trabajo es fruto de su
quehacer en el diacutea a diacutea con gran esfuerzo profesionalidad y compromiso Gracias por
permitirme entrometerme cada diacutea en vuestra tarea y por apoyarme tanto en el
desarrollo de esta tesis
A Jesuacutes Diacuteez por su desinteresada implicacioacuten en este trabajo maacutes allaacute de realizar un
anaacutelisis estadiacutestico de los datos Gracias por tus consejos sugerencias y por barajar
todas las herramientas disponibles para poder sacarle el mayor partido a este estudio
A la Dra Jimeacutenez Caballero por ser un referente en Calidad de la Farmacia Hospitalaria
que apostoacute por la certificacioacuten de nuestro Servicio y que pensoacute en miacute para coordinarlo
A Alberto Pardo Esther Moreno Juan Ferraacutendiz y Cristina Navarro miembros de la
Subdireccioacuten General de Calidad de la Consejeriacutea de Sanidad por la formacioacuten
impartida y por su apoyo profesional Gracias por contar conmigo en actividades
relacionadas con la Calidad Asistencial y la Seguridad del Paciente
A mi querido Joseacute mi marido y compantildeero desde hace antildeos con quien comparto
alegriacuteas penas y grandes esfuerzos como eacuteste Gracias por apoyarme una y otra vez
por rescatarme en los momentos de angustia y por cuidar tan bien de nuestros hijos en
mis largas ausencias para sacar este suentildeo adelante
A mis nintildeos Sara Pablo y Javier por haber comprendido que teniacutea una tarea
importante que realizar Siento el tiempo que os he robado pero confiacuteo en poder
volver a dedicaros momentos de calidad y seguir disfrutando mucho de vosotros
A mis padres Marisa y Carlos a los que tanto echo de menos pero a quienes siento
conmigo en cada momento de mi vida Gracias por todo lo que me ensentildeasteis con
vuestra palabra y vuestro ejemplo de vida A mis hermanos Jaime y Beleacuten y a mis tiacuteos
Aacutengel y Rosa porque sois mi tronco familiar y un apoyo incondicional A toda mi
familia poliacutetica por quererme y apoyarme tanto siempre A mis amigos
iexclMuchas gracias a todos
IacuteNDICE
IacuteNDICE
I Summary I
II Resumen VI
III Abreviaturas XI
IV Glosario XII
V Iacutendice de tablas XVI
VI Iacutendice de figuras XVII
VII Iacutendice de graacuteficas XVIII
1 INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad 1
12 La calidad en la asistencia sanitaria 6
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario 7
131 Modelo JCAHO 8
132 Modelo EFQM 10
133 Modelo ISO 12
14 Herramientas para la mejora de la calidad 16
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad 22
151 Indicadores 22
152 Auditoriacuteas 23
153 Estudios de satisfaccioacuten 23
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad 24
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria 25
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
21 Objetivo principal 33
22 Objetivos secundarios 33
3 MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
31 Contexto de la organizacioacuten 37
32 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia 37
33 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de Farmacia HULP 41
34 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P) 49
35 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H) 52
351 Gestioacuten de los recursos materiales 52
352 Gestioacuten de los recursos humanos 55
353 Seguimiento de proveedores 55
36 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V) 57
361 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de calidad y actividad 57
362 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas 59
363 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten 61
364 Revisioacuten por la Direccioacuten 68
37 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A) 69
371 Acciones correctoras y preventivas 69
372 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de mejora 70
38 Anaacutelisis estadiacutestico 70
4 RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip75
41 Resultados de los indicadores de calidad y actividad 76
411 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica 82
412 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica 84
413 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten
automatizada 87
414 Indicadores del proceso de Docencia 94
415 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis Unitaria 95
416 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos (EC) 98
417 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral 103
418 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad 106
419 Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 107
4110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 111
4111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral 113
4112 Indicadores del proceso de Pacientes externos 117
42 Resultados de las Auditoriacuteas internas 123
421 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten 123
422 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia Oncoloacutegica 124
423 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten por stock y por Pyxisreg
124
424 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia 125
425 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en Dosis Unitaria 125
426 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos
Cliacutenicos 126
427 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten Magistral 126
428 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de Calidad 127
429 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
4210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas 128
4211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten Parenteral 128
4212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes Externos 129
43 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten 130
431 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos 130
432 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico 131
433 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 132
434 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas 133
44 Acciones correctoras y preventivas realizadas 134
45 Oportunidades de mejora desarrolladas 137
5 DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip143
51 Caracterizacioacuten del SGC 143
52 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad 144
53 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas 157
54 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten 158
55 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas 160
56 Oportunidades de mejora desarrolladas 162
6 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip167
7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip171
71 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten 171
72 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten 172
73 Certificados ISO 9001 173
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes) 173
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes) 175
74 Impresos del Servicio de Farmacia 176
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de
equipos 176
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad 177
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad 178
Impreso 4 Plan de auditorias 179
Impreso 5 Cuestionario de auditoria 180
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y preventivas 184
75 Cuestionarios de satisfaccioacuten 185
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de Atencioacuten Farmaceacuteutica
a pacientes externos 185
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal meacutedico 187
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal de enfermeriacutea 188
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de praacutecticas tuteladas
189
8 BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip193
I
I Summary
Title
QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT ANALYSIS IN A HOSPITAL PHARMACY SERVICE
CERTIFIED BY THE ISO 9001 REGULATION EIGHT YEARSrsquo EVOLUTION
Introduction
Quality is a key concept today for health services It isnacutet possible to refer to good performance in the health care management of an institution without the existence of a quality management system (QMS) The QMS of an organization is the way in which all the activities carried out by the organization are conducted planned and monitored seeking customer satisfaction
The increasing interest of health organizations for quality has led to accreditation and external evaluation of hospital centres by entities such as The International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) or the European Foundation for Quality Management (EFQM) The UNE-EN-ISO 9001 Regulation is based on managing by processes and therefore it can be applied to any organization or clinical service
The QMS of the Pharmacy Service at La Paz University Hospital (HULP) implemented and certified in 2007 by the UNE-EN-ISO 9001 Regulation could contribute to the continuous improvement of Hospital Pharmacy Service (HPS) processes In addition it could help to preserve and increase Patient Safety (PS) as the QMS participates in the prevention of medication errors at any stage of the pharmacotherapeutic process To evaluate this improvement two methods can be used continuous monitoring using indicators audits and customer satisfaction surveys as well as the follow up of strategic improvement opportunities
Objetives
To analyze the continuous improvement of processes in Pharmacy Service at La Paz-
Cantoblanco-Carlos III University Hospital (HULP) after the implementation of a
Quality Management System according to ISO 9001 Regulation
To address the main objective the following secondary objectives were proposed
1 Describe and analyse the evolution of processes quality and activity indicators as the main tool for monitoring continuous improvement
2 Evaluate the suitability of quality indicators standards
3 Analyse possible relations between results obtained from quality indicators and activity data
II
4 Describe the evolution of results obtained from internal audits in HPS processes
5 Evaluate HPS client satisfaction throughout opinion surveys and detect the main improvement actions developed
6 Describe and analyse corrective and preventive actions developed through QMS evolution and determine their effectiveness
7 Identify the improvement opportunities detected and implemented in the QMS which have contributed to the processes continuous improvement
Results
A retrospective study of 8 years after the QMS certification (2008-2015) was carried
out Main actions of the support processes were described Regarding the Quality
Management process the following were documented and monitored 122
procedures 129 forms 35 job profiles 90 training sheets 54 equipment and facilities
27 meeting minutes of the Quality Committee 52 brochures and information leaflets
as well as the Quality Manual and 7 Welcome Manuals In the Pharmacotherapeutic
Management process the annual evaluations of suppliers showed global scores higher
than 3 (out of 5) so all were classified as to be preserved providers
During the study period 46 quality indicators and 51 activity indicators were managed
Twenty-seven quality indicators and 32 activity indicators were selected In the
analysis by processes the following results were obtained
- In the Pharmaceutical Care process the quality indicator of pharmaceutical
interventions remained above the 8 standard throughout the whole period This
indicator experienced a statistically significant upward trend (p = 0002) In addition it
showed a statistical association with the improvement opportunity related to the
implementation of an electronic prescription in the hospital (p = 0032) The patients
and reconciled drugs activity indicators experienced positive trends with statistical
significance (p = 0014 and p = 0009)
- Regarding the Oncology Pharmacy process the quality indicator referring to the
average cytostatic preparation time stayed below the standard (35 minutes) In the
year 2012 it showed statistically significant downward trend changes in the jointpoint
test (p = 0016) The mean value of validated patients and the annual number of
patients presented significant upward trends (p=0017 and p=0000 respectively) A
correlation between preparation time and annual number of patients (p = 0007)
was found
- None of the five indicators of the Stock Dispensing process from Carruselreg exceeded
the set standard These indicators were non-dispensed drugs (standard 15)
pending to load (standard 2) unpatched (standard 35) pending for reception
III
(standard 7) and code changes (standard 2) The non-replenishment quality
indicator of Pyxisreg remained below the standard (12) except in 2008 That year a
corrective action was developed Since then its trend was very significant descendant
(p = 0000) Pyxisreg replacement activity increased significantly (p = 0040) and had a
correlation with the above-mentioned quality indicator (p = 0010) The indicator
regarding the Teaching process related to the compliance of resident rotations
developed a strong increase with a significant trend change (p = 0015) after an initial
corrective action
- In the Unit Dose process the transcription error reached zero in 2011 thanks to the
implementation of the electronic prescription trolley preparation errors exceeded
the 1 standard on three occasions This led to the opening of the corresponding
corrective actions The ldquodistribution of trolleys on timerdquo was above standard (85)
except for 2008 The validation activity showed significant upward trends in ldquomedical
ordersrdquo and ldquomedication linesrdquo (p = 0005 and p = 0006) The number of ldquodispensing
medicationsrdquo also rose (p = 0040) Correlation between ldquointerventionsrdquo and the
ldquonumber of validated prescription ordersrdquo (p = 0024) was found There was also a
relation between ldquointerventionsrdquo and ldquovalidated medication linesrdquo (p = 0003)
- The quality indicators of Clinical Trials continuously stayed under the standard and
their activity increased with significant trends (p lt005) on dispensing receptions
monitoring visits active trials new trials and closed trials
- The quality indicator of Magistral Formulation after opening an initial corrective
action was kept under control It should be noted that the activity of ldquosterile
preparationsrdquo increased in a very significant way (p = 0000)
- Pharmacotherapeutic Management indicators were kept under the control limits
coverage index (standard 23 days) stock concordance (standard 95) and drugs not
recovered (standard 010) The number of medication loans fluctuated each year
There was a significant increase in the ldquonumber of special medication proceduresrdquo (p =
0009)
- The Haemophilia process required the opening of three corrective actions due to an
over-adjustment of its indicator of ldquoerrors at receptionrdquo (standard 2) This process
experienced a strong increase in the volume of patients (p = 0029)
- The Parenteral Nutrition process showed a high control of the finished product with
the weight control indicator It remained below the standard (35) and showed a
strong downward trend (p = 0026) The indicator of discarded and repeated
parenteral nutritions required the opening of three corrective actions These actions
contributed to a significant reduction of this indicator (p = 0010) and to remain its
value under the standard (08) The preparation activity was significantly reduced (p
= 0004) mainly due to Adult nutritions decrease (p = 0005)
IV
- The four Outpatients quality indicators needed specific corrective actions one in
dispensing errors one in errors on applications usage and two in claimed
medication Due to an initial corrective action percentage of ldquoinformed outpatientsrdquo
reached an upward trend up to 100 (p = 0002) The activities of number of ldquopatients
attendedrdquo and ldquodispensing medicationsrdquo increased significantly (p = 0007) and (p =
0018) Statistical associations were found between them (p = 0000) as well as
between ldquopatients attendedrdquo and ldquopatients informedrdquo (p = 0006)
Analyzing results from processes internal audits a high adequacy to the requirements
was observed mainly in those related to Leadership Oncology Pharmacy Teaching
and Clinical Trials In the rest of the processes it was necessary to set forth corrective
actions to amend the non-conformities found All of them were addressed and
rectified within the established deadlines
The overall satisfaction perceived by outpatients was studied The results obtained by
net satisfaction index (NSI) were classified in the Good satisfaction range The
results obtained after 2012 measured by frequencies were classified in the Very good
satisfaction category Preventive actions were taken in signalling training
information and organizational issues Medical staff satisfaction was initially ranked as
Good satisfaction (NSI) and since 2012 as Very Good satisfaction (frequencies)
Preventive actions were taken in order to facilitate contact and provide information
Nursing staff satisfaction was ranked as Good satisfaction (NSI and frequencies)
Improvement actions were taken regarding correct dispensing and drug safety
information
All 99 improvement actions carried out were analysed 70 corrective actions and 29
preventive actions Ninety-seven were considered effective and the other two were
partially effective They were classified according to their origin internal audits
(n=39) quality indicators (n=17) Quality Committee meetings (n=15) registered
incidents (n=14) customer satisfaction surveys (n=7) external audits (n=4) and safe
practices (n=3)
Nineteen strategic improvement opportunities were developed In general they were
related to electronic prescription incident reporting systems radio frequency
temperature control Pyxisreg expansion computerization of clinical unitrsquos stock
medication reconciliation expansion of pharmaceutical care bar code traceability
Blispackreg re-packer clean room Apostorereg robot automated shift manager and
computerized gravimetric control
Conclusions
1 The use of quality monitoring tools and the detection of strategic improvement opportunities are useful methodologies for analysing the continuous
V
improvement of an HPS after the implementation of a QMS in accordance with the ISO 9001 Regulation
2 The establishment of specific quality and activity indicators of HPS processes has become the most important tool for the monitoring of continuous improvement This improvement can be assessed by calculation of compliance of quality indicators against a standard and the study of trends in activity indicators
3 Quality indicators standards based on historical records and existing bibliography are considered adequate for the correct monitoring of results The adjustment of these standards based on the improvement of the results allows to enhance the continuous improvement of the HPS processes
4 The analysis of the evolution of the activity indicators in relation to the quality indicators of the HPS allows to evidence the increase of the processes efficiency without reducing their degree of quality This higher efficiency has become more evident in indicators of processes such as Pharmaceutical Care Oncology Pharmacy Stock and Pyxisreg Dispensing System Clinical Trials and Outpatients
5 Results obtained in internal audits during the study period show that there is a high compliance of the ISO Regulation requirements in all HPS processes This compliance is deeply related to the immediate opening of improvement actions against each detected non-conformity
6 The customer satisfaction surveys show a high overall satisfaction in all groups studied of HPS clients This satisfaction has been studied in outpatients physicians nursing staff and students on supervised practice The analysis of the contributions made by these clients has resulted in the development of improvement actions for each of these groups These actions mainly covered structural logistical informative and organizational aspects
7 Corrective and preventive actions are described and analysed in a grouped manner according to their origin internal audits quality indicators Quality Committee meetings incidents customer satisfaction surveys external audits and safe practices The greatest number of improvement actions were provided by internal audits followed by quality indicators Almost all of these actions were effective This effectiveness was based on the correction or prevention of the deviation detected at its origin
8 The HPS processes have been positively influenced by strategic improvement opportunities that were established along the study period These improvement opportunities were technological (in prescription storage dispensing reconditioning and elaboration) organizational (conciliation and pharmaceutical care of inpatients and outpatients) methodological (Lean Six Sigma) and related to Patient Safety (reporting systems)
VI
II Resumen
Tiacutetulo
ANAacuteLISIS DE LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE FARMACIA
CERTIFICADO POR LA NORMA ISO 9001 EVOLUCIOacuteN DE 8 ANtildeOS
Introduccioacuten
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio sanitario si no se incorpora un sistema de gestioacuten de la calidad (SGC) Este sistema es la forma en la que se dirigen planifican y controlan todas las actividades que presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente
El creciente intereacutes de las organizaciones sanitarias por la calidad ha provocado una larga carrera hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades como International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o European Foundation for Quality Management (EFQM) La Norma UNE-EN-ISO 9001 estaacute basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo y puede aplicarse a una organizacioacuten o a un servicio
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 podriacutea contribuir a la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Este sistema podriacutea incrementar la Seguridad del Paciente en cualquier fase del proceso farmacoterapeacuteutico al disminuir errores de medicacioacuten Para evaluar esta mejora pueden emplearse dos meacutetodos la monitorizacioacuten continua a traveacutes de indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten y el seguimiento de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Objetivos
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
VII
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
Resultados
Se realizoacute un estudio retrospectivo de los 8 antildeos posteriores a la certificacioacuten del SGC (2008-2015) Se describieron las principales actuaciones de los procesos de soporte En el proceso de Gestioacuten de la Calidad se documentaron y controlaron 122 procedimientos 129 impresos 35 perfiles de puesto de trabajo 90 fichas de formacioacuten 54 equipos e instalaciones 27 actas de reuniones del Comiteacute de Calidad 52 folletos y prospectos informativos asiacute como el Manual de Calidad y 7 Manuales de Bienvenida En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica las evaluaciones anuales de los proveedores mostraron puntuaciones globales superiores a (3 sobre 5) por lo que todos fueron considerados proveedores ldquoa conservarrdquo
En el periodo de estudio se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de actividad Quedaron seleccionados para su estudio 27 indicadores de calidad y 32 indicadores de actividad En su anaacutelisis por procesos se obtuvieron los siguientes resultados
- En el proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica el indicador de calidad de ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo se mantuvo por encima del estaacutendar del 8 durante todo el periodo Este indicador experimentoacute una tendencia ascendente estadiacutesticamente significativa (p=0002) Ademaacutes presentoacute una asociacioacuten estadiacutestica con la oportunidad de mejora relativa a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital (p=0032) Los indicadores de actividad de ldquopacientesrdquo y ldquomedicamentos conciliadosrdquo experimentaron tendencias positivas con significacioacuten estadiacutestica (p=0014 y p=0009)
- En el proceso de Farmacia Oncoloacutegica el indicador de calidad referente al ldquotiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo se mantuvo por debajo del liacutemite superior (35 minutos) En el antildeo 2012 presentoacute cambios de tendencia descendente estadiacutesticamente significativos en la prueba de la jointpoint (p=0016) Mostraron tendencias ascendentes significativas la ldquomedia de pacientes validadosrdquo (p=0017) y el ldquonuacutemero de pacientes anualesrdquo (p=0000) Se encontroacute asociacioacuten entre el ldquotiempo de elaboracioacutenrdquo y el ldquonuacutemero anual de pacientesrdquo (p=0007)
- Ninguno de los cinco indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock relativos a la dispensacioacuten desde el Carruselreg superoacute el liacutemite superior fijado Estos indicadores fueron medicamentos no dispensados (estaacutendar 15) pendientes de cargar (estaacutendar 2) descuadrados (estaacutendar 35) pendientes de recibir (estaacutendar 7) y
VIII
cambios de coacutedigo (estaacutendar 2) El indicador de calidad de no reposicioacuten de Pyxisreg se mantuvo por debajo del estaacutendar (12) salvo en 2008 Dicho antildeo se abrioacute una accioacuten correctora Desde entonces su tendencia fue descendente de modo muy significativo (p=0000) La actividad de reposicioacuten de Pyxisreg aumentoacute significativamente (p=0040) y estuvo asociada al mencionado indicador de calidad (p=0010)
- El indicador del proceso de Docencia relativo al ldquocumplimiento de las rotaciones de residentesrdquo tras una accioacuten correctora inicial desarrolloacute un fuerte incremento con cambio de tendencia significativo (p=0015)
- En el proceso de Dosis Unitaria el ldquoerror de transcripcioacutenrdquo alcanzoacute el cero en 2011 gracias a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica Los errores de ldquopreparacioacuten de carrosrdquo superaron el estaacutendar del 1 en tres ocasiones abrieacutendose acciones correctoras El ldquoreparto de los carros a tiempordquo superoacute el estaacutendar establecido (85) salvo en 2008 La actividad de validacioacuten mostroacute tendencias ascendentes significativas en ldquooacuterdenes meacutedicasrdquo y ldquoliacuteneas de tratamientordquo (p=0005 y p=0006) Tambieacuten ascendioacute el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo (p=0040) Se encontroacute correlacioacuten entre el porcentaje de ldquointervencionesrdquo y el ldquonuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0024) y ldquoliacuteneas de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0003)
- Los indicadores de calidad de Ensayos Cliacutenicos se mantuvieron continuamente bajo el estaacutendar y su actividad se mostroacute incrementada con tendencias significativas (plt005) en dispensaciones recepciones visitas ensayos activos ensayos nuevos y ensayos cerrados
- El indicador de calidad de Formulacioacuten Magistral tras la apertura de una accioacuten correctora inicial se mantuvo bajo el liacutemite de control La actividad de elaboracioacuten de preparados esteacuteriles aumentoacute de modo muy significativo (p=0000)
- Los indicadores de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se mantuvieron bajo los liacutemites de control iacutendice de cobertura (estaacutendar 23 diacuteas) concordancia de stock (estaacutendar 95) y medicamentos no recuperados (estaacutendar 010) El nuacutemero de preacutestamos osciloacute cada antildeo Se incrementoacute significativamente el ldquonuacutemero de traacutemites de medicamentos especialesrdquo (p=0009)
- El proceso de Hemofilia precisoacute la apertura de tres acciones correctoras con motivo del excesivo ajuste de su indicador de ldquoerrores en el registro de entradardquo (estaacutendar 2) Este proceso experimentoacute un fuerte incremento en el volumen de pacientes (p=0029)
- El proceso de Nutricioacuten Parenteral mostroacute un elevado control de producto acabado en el indicador de control de pesada Eacuteste se mantuvo por debajo del estaacutendar (35) y con una fuerte tendencia descendente (p=0026) El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadas y repetidasrdquo precisoacute la apertura de tres acciones correctoras Estas acciones contribuyeron a la reduccioacuten significativa del indicador (p=0010) y a mantenerlo controlado bajo el estaacutendar (08) Se redujo significativamente la actividad de elaboracioacuten (p=0004) por descenso en las nutriciones de adultos (p=0005)
IX
- Los cuatro indicadores de calidad de Pacientes Externos precisaron aperturas puntuales de acciones correctoras una en ldquodispensaciones erroacuteneasrdquo otra en ldquoerrores en el uso en la aplicacioacutenrdquo y dos en ldquomedicacioacuten reclamadardquo Debido a una accioacuten correctora inicial el porcentaje de ldquopacientes externos informadosrdquo alcanzoacute una tendencia ascendente hasta el 100 (p=0002) El nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo y de ldquodispensacionesrdquo se incrementaron significativamente (p=0007 y p=0018) Se encontroacute asociacioacuten estadiacutestica entre ambos (p=0000) asiacute como entre los ldquopacientes atendidosrdquo y los ldquoinformadosrdquo (p=0006)
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos se observa una elevada adecuacioacuten a los requisitos establecidos preferentemente en las relativas a la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de procesos fue necesaria la apertura de acciones correctoras para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas Todas ellas fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos
Se estudioacute la satisfaccioacuten global percibida por los pacientes externos Los resultados obtenidos por ldquoiacutendice neto de satisfaccioacutenrdquo (NSI) se encontraron en el rango de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo Los resultados obtenidos a partir de 2012 por el meacutetodo de frecuencias se encontraron en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo Se realizaron acciones preventivas en sentildealizacioacuten formacioacuten informacioacuten y organizativas La satisfaccioacuten del personal meacutedico se clasificoacute como ldquoBuenardquo (NSI) inicialmente y a partir de 2012 como ldquoMuy buenardquo (frecuencias) Se desarrollaron acciones preventivas relativas a facilitar el contacto y facilitar informacioacuten La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea se engloboacute como ldquoBuenardquo (NSI y frecuencias) Se abrieron acciones de mejora en cuanto a dispensacioacuten correcta e informacioacuten sobre seguridad de medicamentos
Asimismo se analizaron las 99 acciones de mejora desarrolladas 70 acciones correctoras y 29 preventivas Noventa y siete se consideraron ldquoEfectivasrdquo y dos resultaron ldquoParcialmente efectivasrdquo Se clasificaron seguacuten su origen auditoriacuteas internas (n=39) indicadores de calidad (n=17) reuniones del Comiteacute de Calidad (n=15) incidencias registradas (n=14) estudios de satisfaccioacuten (n=7) auditoriacuteas externas (n=4) y praacutecticas seguras implantadas (n=3)
Las 19 oportunidades de mejora estrateacutegicas desarrolladas de modo general fueron prescripcioacuten electroacutenica programas de notificacioacuten de incidentes control de temperaturas por radiofrecuencia ampliacioacuten de Pyxisreg informatizacioacuten de botiquines conciliacioacuten de la medicacioacuten ampliacioacuten de la atencioacuten farmaceacuteutica trazabilidad con coacutedigo de barras reenvasadora Blispackreg sala blanca robot Apostorereg gestor automatizado de turnos y control gravimeacutetrico informatizado
Conclusiones
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC conforme a la Norma ISO 9001
X
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten) organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente (programas de notificacioacuten)
XI
III Abreviaturas
AF Atencioacuten farmaceacuteutica
CC Control de calidad
CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud
CT Calidad total
EC Ensayos cliacutenicos
EEUU Estados Unidos
EFQM European Foundation for Quality Management
FAD Fundacioacuten Avedis Donabedian
FADA Fundacioacuten para la Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial
FH Farmacia Hospitalaria
FM Foacutermulas Magistrales
HULP Hospital Universitario La Paz-Hospital de Cantoblanco-Hospital Carlos III
ISO International Organization for Standardization
JC Joint Commission
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
LCI Liacutemite de control inferior
LCS Liacutemite de control superior
REDER Resultados-Enfoque-Despliegue-Evaluacioacuten-Revisioacuten
SEFH Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria
SFH Servicio de Farmacia Hospitalaria
SGC Sistema de Gestioacuten de la Calidad
UE Unioacuten Europea
XII
IV Glosarioi
Accioacuten correctora
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten indeseable existente para impedir su repeticioacuten
Accioacuten preventiva
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten no deseable para prevenir que se produzca
Acreditacioacuten
Procedimiento a traveacutes del cual un organismo autorizado reconoce formalmente que
una organizacioacuten es competente para la realizacioacuten de una determinada actividad de
evaluacioacuten de la conformidadii
Auditoriacutea
Proceso sistemaacutetico independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar queacute disposiciones previamente
establecidas se llevan realmente a cabo y son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos
Autorizacioacuten
Reconocimiento de una institucioacuten persona juriacutedica o actividad que reuacutene en una serie
de caracteriacutesticas de tipo administrativo de caraacutecter obligatorio ante un organismo o
autoridad gubernamental seguacuten una norma que estaacute regulada por ley decreto orden
o reglamentoiexclError Marcador no definido
Certificacioacuten
Determinacioacuten independiente por una entidad externa de reconocido prestigio de la
conformidad de un producto proceso o servicio respecto a cierta normaiexclError Marcador no
efinido
i Definiciones facilitadas por la consultora Tecnoquality Consulting SL para la implantacioacuten del sistema
de gestioacuten de la calidad del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz en 2007 salvo notas
ii Asociacioacuten Espantildeola para la Calidad Disponible en httpswwwaeceswebguestcentro-
conocimientojoint-commission [consultado el 01032017]
XIII
Incidencia
Situacioacuten accidental y excepcional que pone de manifiesto una desviacioacuten que
interfiere en las actividades y que no puede ser controlada por medios tales como
indicadores de calidad o auditoriacuteas internas Por esta razoacuten debe ser objeto de un
tratamiento especiacutefico para su comunicacioacuten anaacutelisis de causas y buacutesqueda de las
soluciones maacutes adecuadas
Indicador
Magnitud del comportamiento de un paraacutemetro sobre el que existe una metodologiacutea
concreta de caacutelculo para su control y seguimiento
Indicador de actividad
Instrumento de medicioacuten que tiene como objetivo medir la evolucioacuten de los procesos
productivos de una organizacioacuten
Indicador de calidad
Instrumento de medicioacuten de caraacutecter tangible y cuantificable que permite evaluar la
calidad de los procesos productos y servicios para asegurar la satisfaccioacuten de los
clientes Mide el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una
determinada actividad o procesoiii
Instruccioacuten teacutecnica
Tambieacuten llamada ldquoinstruccioacuten de trabajordquo es un procedimiento en el que se explica y
se describe con detalle la metodologiacutea de realizacioacuten de un procesoiv
Manual de Calidad
Documento en el que se recoge y establece el Sistema de Gestioacuten de Calidad de una
organizacioacuten o servicio y en donde se marcan los criterios y procedimientos que
garantizan el cumplimiento de sus principios de calidad
iii Definicioacuten de la consultora ISOTools Excellencereg en httpswwwisotoolsorg20150330que-son-
los-indicadores-de-calidad [citado el 01032017]
iv Definicioacuten de la consultora Grupo ACMS Consultores en
httpswwwgrupoacmscomconsultoraque-son-las-instrucciones-tecnicas-en-la-norma-iso-9001
[citado el 01032017]
XIV
Normalizacioacuten
Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas con el objetivo de
conseguir una ordenacioacuten oacuteptima en un determinado contexto O tambieacuten regulacioacuten
o puesta en orden de aquello que no lo estaba
No conformidad
Incumplimiento de un requisito especificado
Oportunidad de mejora
Diferencia detectada en la organizacioacuten entre una situacioacuten real y una situacioacuten
deseada La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso producto servicio
recurso sistema habilidad competencia o aacuterea de la organizacioacutenv
Perfil de puesto de trabajo
Documento en el que se especifican las cualidades a nivel de formacioacuten y experiencia
que debe reunir un empleado para su incorporacioacuten a un puesto especiacutefico
Plan de verificacioacuten y mantenimiento
Documento en el que se reflejan las diferentes actividades programadas para asegurar
la adecuada verificacioacuten y mantenimiento de equipos e instalaciones
Plan de auditorias
Documento en el que se refleja el conjunto de aacutereas que se van a auditar asiacute como las
fechas previstas para ello y el nombre del auditor que se va a encargar de las mismas
Plan de formacioacuten
Documento en el que se reflejan las acciones formativas a ofrecer al colectivo de
empleados en base a los objetivos establecidos
Poliacutetica de Calidad
Directrices y objetivos generales relativos a la calidad definidos por el Jefe de Servicio
v Nota En este trabajo se emplearaacute este teacutermino desde el punto de vista de la ldquooportunidadrdquo estrateacutegica
del diagrama de Dificultades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO)
XV
Procedimiento
Documento donde se establece el conjunto de pasos cronoloacutegicos y los requisitos a
seguir para la realizacioacuten de una actividad determinada que tenga influencia en la
calidad de los productos y servicios
Proceso
Organizacioacuten de personas procedimientos y medios fiacutesicos que en trabajo coordinado
y secuencial son necesarios para lograr un resultado final concreto
Producto
Resultado de una actividad o proceso
Sistema de Gestioacuten de la Calidad (SGC)
Conjunto de normas organizaciones procesos procedimientos recursos y
responsabilidades establecidos para llevar a cabo la determinacioacuten y aplicacioacuten de la
poliacutetica de calidad
Tendencia
Prevalencia de ciertas conductas en los datos registrados sobre las demaacutes
XVI
V Iacutendice de tablas
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten
2014) 10
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001 14
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario 15
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de
temperatura 54
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten 60
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un
proceso 61
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos 64
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 66
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5) 75
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos 77
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados 78
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos 80
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados 81
XVII
VI Iacutendice de figuras
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967) 1
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993) 2
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA 2
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008) 3
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001) 3
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989) 4
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014) 5
Figura 8 Modelo EFQM 11
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM 12
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26 15
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto 18
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO 19
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia 38
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP
elaborado en 2006 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia 43
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I) 47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II) 48
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015) 50
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia 51
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos
(extracto) 53
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros
con la filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital
Universitario La Paz (1996-1997) 149
XVIII
VII Iacutendice de graacuteficas
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas 82
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos 83
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados 83
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada 84
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 85
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos 86
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica86
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico 87
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 88
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 89
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 90
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 91
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 92
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 92
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg 93
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 94
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 95
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 96
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 96
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria 97
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas 97
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas 98
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente
cumplimentadas 99
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 99
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC 100
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos 100
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten 101
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF 101
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos 102
XIX
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos 102
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC 103
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 104
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos 104
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles 105
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas 105
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten
Magistral 106
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 107
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura 108
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 109
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad 109
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 110
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros 111
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 112
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten 112
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 113
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 114
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas 114
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias 115
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos 115
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos) 116
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 117
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos 118
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos119
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados 119
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos 120
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos 121
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos 121
XX
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de
Pacientes Externos 122
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico
en Pacientes Externos 122
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten 123
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica 124
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg 124
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia 125
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria 125
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos126
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral 126
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad 127
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 128
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos 129
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes
externos 130
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico131
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea 132
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas 133
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas 134
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen 135
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo 135
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos 136
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital 137
INTRODUCCIOacuteN
Introduccioacuten
1
1 INTRODUCCIOacuteN
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad
El concepto de calidad ha cambiado a lo largo de los antildeos El ldquocontrol de calidadrdquo (CC)
hasta llegar al siglo XX se realizaba principalmente por los propios obreros o
trabajadores denominaacutendose ldquoControl de calidad del operariordquo Posteriormente se
introdujeron figuras que controlaban la calidad del trabajo de estos operarios como
por ejemplo los capataces hasta lo que conocemos como el CC de la era moderna
A principios del siglo XX se comenzoacute a utilizar de maneras diversas el teacutermino de
ldquocalidadrdquo Es Walter Andrew Shewhart (figura 1) quien disentildeoacute una sistemaacutetica
originada en datos estadiacutesticos mediante la cual controlaba variables relacionadas con
el CC La principal herramienta de esta sistemaacutetica eran los ldquocuadros de controlrdquo1
Shewhart fue considerado posteriormente el padre de la calidad moderna
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967)
A principios de los antildeos 40 se publicaron una serie de trabajos como los ldquoestaacutendares
Zrdquo o ldquoestaacutendares de la guerrardquo que trabajaban sobre una distribucioacuten estadiacutestica
normal enfocando el uso de los ldquocuadros de controlrdquo para el anaacutelisis de datos y su
aplicacioacuten durante la produccioacuten
El control estadiacutestico de la calidad cobroacute importancia tras la Segunda Guerra Mundial
establecieacutendose las primeras normas de calidad su terminologiacutea y los meacutetodos para
buscar las causas de los defectos Este CC consistiacutea en la comprobacioacuten de la
conformidad del producto respecto a las especificaciones de su disentildeo Asimismo se
buscaban las causas de la variabilidad para establecer meacutetodos de correccioacuten y de
prevencioacuten William Edwards Deming (figura 2) que habiacutea estado trabajando en Japoacuten
era un buen conocido de los estudios de Shewhart
Introduccioacuten
2
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993)
Deming establecioacute el ciclo de mejora continua ldquoPlanificar-Hacer-Verificar-Actuarrdquo
(PHVA) o ldquoPlan-Do-Check-Actrdquo (PDCA) en la versioacuten inglesa2 (figura 3)
Es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos basada en un
concepto ideado por Shewhart
Planificar identificar necesidades establecer objetivos programar actividades
Hacer llevar a cabo lo planificado seguir la secuencia de actividades recabar
informacioacuten y evidencias
Verificar revisar evidencias evaluar cumplimiento y comprobar resultados
Actuar analizar resultados identificar oportunidades retroalimentar y
proponer cambios
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA
Introduccioacuten
3
Otro maestro de la calidad fue Joseph Moses Juran (figura 4) que trabajoacute sobre la
gestioacuten de la calidad en lo que eacutel llamoacute ldquoTrilogiacutea de Juranrdquo Este autor dividioacute el
proceso de gestioacuten de la calidad en tres etapas planificacioacuten de la calidad control de
la calidad y mejora de la calidad
En su concepto de calidad era necesario identificar quieacutenes eran los clientes y conocer
sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas Finalmente era
preciso evaluar si se lograba su satisfaccioacuten actuando allaacute donde fuera necesario3
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008)
Otro autor a destacar en materia de calidad fue Philip Bayard Crosby (figura 5) un
empresario estadounidense que contribuyoacute a la Teoriacutea Gerencial y a las praacutecticas de la
gestioacuten de la calidad Es conocido por su principio ldquohacerlo correctamente a la
primerardquo (ldquodoing it right the first timerdquo) y su teoriacutea ldquoCero Errores Para ello era
necesario introducir la cultura de prevencioacuten del error Este autor se centroacute en elevar
las expectativas de la gestioacuten motivar y concienciar a los trabajadores por la calidad
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001)
Introduccioacuten
4
La mejora de la calidad de Crosby ya iniciada por Juran consistiacutea en 14 pasos
1 Asegurarse de que la Direccioacuten esteacute comprometida con la calidad
2 Formar equipos para la mejora de la calidad con representantes de cada
departamento
3 Determinar coacutemo analizar el doacutende se presentan los problemas de calidad
actuales y potenciales
4 Evaluar el coste de la calidad y explicar su utilizacioacuten como una herramienta de
gestioacuten
5 Incrementar la informacioacuten acerca de la calidad y el intereacutes personal de todos los
empleados
6 Tomar medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de
los pasos previos
7 Instituir una comisioacuten para el programa ldquocero defectosrdquo
8 Instruir a todos los empleados para que cumplieran con su parte en el programa
de mejora de la calidad
9 Organizar una ldquoJornada de los cero defectosrdquo para que todos los empleados
percibieran que habiacutea habido un cambio
10 Estimular a los individuos para que se fijasen metas de mejora para siacute mismos y
para sus grupos
11 Estimular al personal para que comunicase a la Direccioacuten los obstaacuteculos que
encontraba en la prosecucioacuten de sus metas de mejora
12 Reconocer y valorar a aquellos que participasen activamente en el programa
13 Establecer consejos de calidad a fin de mantener informado al personal de forma
regular
14 Enfatizar que el programa de mejora de la calidad no finaliza nunca4
Kaoru Ishikawa (figura 6) fue un profesor japoneacutes de Administracioacuten y Direccioacuten de
Empresas verdaderamente experto en el control de calidad cuyo aporte fue la
implementacioacuten de sistemas de calidad adecuados al valor del proceso en la empresa
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989)
Introduccioacuten
5
Tuvo una gran influencia con su meacutetodo de anaacutelisis de los problemas de la calidad la
ldquoespina de pescadordquo ldquoDiagrama de Ishikawardquo o ldquoDiagrama causa-efectordquo resaltando
la importancia de los problemas de comunicacioacuten de las empresas y a la capacitacioacuten
de los empleados5 En 1952 Japoacuten entroacute en la International Standard Organization
(ISO) asociacioacuten internacional creada con el fin de fijar los estaacutendares para las
diferentes empresas y productos Ishikawa se incorporoacute a la misma en 1960
Armand Feigenbaum (figura 7) en 1956 creoacute la filosofiacutea del ldquoControl de calidad totalrdquo
Estaba basada en un modelo de vida corporativa o modo de gestionar una
organizacioacuten Con este autor se introdujeron los teacuterminos ldquogarantiacutea de calidadrdquo o
ldquogestioacuten de calidad totalrdquo Defendiacutea que no soacutelo era necesario identificar las fuentes
del error sino que tambieacuten era preciso incorporar la calidad a todas las fases del
proceso e implicar a todos los profesionales que interveniacutean en ellas buscando
mejorar los procesos de manera cotidiana Asimismo puso de relieve la importancia
del cliente y la necesidad de lograr su satisfaccioacuten merced a mejorar continuamente
los productos y servicios Se le considera responsable del teacutermino ldquocalidad totalrdquo (CT)
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014)
Los principios de la CT incluiacutean
Ejemplaridad de la Direccioacuten
Preocupacioacuten por la mejora continua
Evaluacioacuten y planificacioacuten de la calidad
Raacutepida circulacioacuten de la informacioacuten
Incorporacioacuten del punto de vista del cliente
Importancia del cliente interno
Como ha quedado de manifiesto el concepto de calidad ha evolucionado hasta
convertirse en una forma de gestioacuten que introduce el concepto de mejora continua en
cualquier organizacioacuten y en todos sus niveles afectando a todas las personas y a todos
Introduccioacuten
6
los procesos6 La calidad no se limita a un aspecto sino que incluye la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
12 La calidad en la asistencia sanitaria
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios La Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMS) la define como ldquoun alto nivel de excelencia profesional un
uso eficiente de los recursos un miacutenimo de riesgos para el paciente y un impacto final
en la saludrdquo8
Avedis Donabedian en 1980 definioacute la calidad de la atencioacuten sanitaria como ldquoaquella
que se espera que pueda proporcionar al usuario el maacuteximo y maacutes completo bienestar
despueacutes de valorar el balance de ganancias y peacuterdidas que pueden acompantildear el
proceso en todas sus partesrdquo9
Maacutes tarde en 1989 la ISO definioacute como calidad ldquoel grado en que las caracteriacutesticas de
un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado10
La calidad es considerada actualmente una variable esencial por la mayoriacutea de las
organizaciones No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio
sanitario si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad Hay
suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia cliacutenica y econoacutemica11 Por ello desde hace antildeos las distintas
organizaciones internacionales y nacionales han mostrado un elevado intereacutes por
lograr un alto grado de calidad en la asistencia sanitaria
La crisis econoacutemica de los uacuteltimos antildeos limitoacute los recursos financieros disponibles y
puso en peligro la capacidad de los Estados Miembros para proporcionar acceso
universal a una asistencia sanitaria de calidad La Comisioacuten Europea en un informe
elaborado en 2014 sobre el ldquoEstado de la Sanidad en los Estados Miembrosrdquo haciacutea
alusioacuten a que los sistemas de salud europeos en la uacuteltima deacutecada se habiacutean enfrentado
a problemas crecientes coste de la asistencia sanitaria envejecimiento de la poblacioacuten
asociado con un aumento de las enfermedades croacutenicas y creciente plurimorbilidad
Esta situacioacuten conduciacutea a una creciente demanda de atencioacuten sanitaria escasez y
distribucioacuten desigual de profesionales de la salud desigualdades en salud y
desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria Por todo ello los Estados
Miembros apelaban a un aumento de la eficiencia en el uso de los recursos existentes
y a desarrollar servicios de salud de alta calidad Los sistemas debiacutean ser capaces de
adaptarse eficazmente a los ambientes cambiantes abordando desafiacuteos significativos
con recursos limitados12
En Espantildea la Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud ya
reflejaba la necesidad de aplicar en una organizacioacuten sanitaria la gestioacuten de la
calidad13 El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad lo plasmoacute en el Plan de
Introduccioacuten
7
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010 En el mismo se incorporaba el
desarrollo de estrategias y medidas para fomentar la excelencia de los profesionales y
de la organizacioacuten sanitaria puacuteblica tanto en los aspectos teacutecnicos como en los
conocimientos cientiacuteficos Es decir todas aqueacutellas que han de traducirse en una
praacutectica cliacutenica asistencial de alto nivel El objetivo esencial de estas estrategias era
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia maacutes personalizada y maacutes centrada en
las necesidades particulares del paciente y del usuario14
En la Comunidad de Madrid el compromiso con la calidad asistencial se establecioacute con
la creacioacuten de la Subdireccioacuten General de Calidad Asistencial en 2005 Actualmente
esta Subdireccioacuten pertenece a la Direccioacuten General de Coordinacioacuten de la Atencioacuten al
Ciudadano y Humanizacioacuten de la Asistencia Sanitaria15 Este organismo impulsa
estrategias ligadas a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente tanto en
Atencioacuten Primaria como Especializada16
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito
sanitario
El objetivo de gestionar la calidad es progresar en la mejora continua17 El sistema de
gestioacuten de la calidad (SGC) de una organizacioacuten es la forma en la que se dirigen
planifican y controlan todas las actividades que estaacuten relacionadas con la calidad que
presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente18
Los SGC estaacuten basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo siendo un ldquoprocesordquo un conjunto
de actividades mutuamente relacionadas que van aportando valor mientras se presta
un servicio Estas actividades transforman unos elementos de entrada en unos
resultados
El funcionamiento de un SGC parte de la creacioacuten de un ldquoequipo de mejorardquo con
objetivos bien definidos claros y concisos Debe incluir entre 6 y 10 miembros
coordinados entre siacute de muacuteltiples disciplinas formados conceptual y
metodoloacutegicamente en calidad Ademaacutes debe contar con fuentes de informacioacuten y
circuitos definidos asiacute como con una sistemaacutetica de trabajo establecida cronograma
reuniones perioacutedicas etc9
Las organizaciones se ven obligadas a disponer de un SGC que asegure la atencioacuten
permanente a este atributo de la atencioacuten sanitaria Eacutestas deben ponerlo de
manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de
imagen externa Este intereacutes de las organizaciones ha provocado una larga carrera
hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades que
puedan evidenciarlo ISO19 Comisioacuten Conjunta de Acreditacioacuten de Organizaciones de
Salud (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO)20 o
Introduccioacuten
8
la Fundacioacuten Europea para la Calidad (European Foundation for Quality Management
EFQM)21
Estas organizaciones se basan en los mismos principios de excelencia o de calidad
total que incluyen aspectos como la orientacioacuten al cliente el liderazgo la
participacioacuten de las personas (clientes externos e internos de la organizacioacuten) la
gestioacuten por procesos la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos
Los SGC que proponen estas entidades se fundamentan en las siguientes premisas
Son procesos de evaluacioacuten externa basados en normas criterios o estaacutendares
puacuteblicos cuyo propoacutesito es mejorar la calidad de los servicios que prestan
Sus normas son renovadas y puestas al diacutea de manera regular por una
organizacioacuten con capacidad de generar consenso
Sus modelos son voluntarios aunque en los sistemas sanitarios de financiacioacuten
puacuteblica empiezan a ser obligatorios en algunos paiacuteses
Son instrumentos de mejora de la calidad en siacute mismos ya que los estaacutendares
son una guiacutea para el disentildeo estructural y la organizacioacuten funcional de los
servicios Estas cualidades los convierte en un elemento de utilidad para las
administraciones sanitarias y los responsables de las mismas
Estaacuten orientados a la mejora continua teniendo una misioacuten incentivadora de la
calidad
Son un elemento de prestigio seguridad y de responsabilidad social8
131 Modelo JCAHO
La Joint Commission (JC) es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de lucro que
fue fundada en 1951 Persigue mejorar continuamente la asistencia sanitaria en
colaboracioacuten con otras partes interesadas mediante la evaluacioacuten de las
organizaciones sanitarias e inspiraacutendolas a destacar en cuanto a proporcionar una
atencioacuten segura y eficaz de la maacutes alta calidad La JC evaluacutea y acredita a maacutes de 21000
organizaciones y programas de atencioacuten meacutedica en los Estados Unidos incluyendo
hospitales En 1996 nace la Joint Commission International (JCI) que es una divisioacuten
que acredita y certifica organizaciones sanitarias a nivel internacional Para asegurar la
aplicabilidad internacional de los estaacutendares eacutestos se consensuan por un grupo de
expertos y liacutederes de opinioacuten de los cinco continentes El proceso de evaluacioacuten de la
JCI estaacute disentildeado para adaptase a las caracteriacutesticas legales religiosas y culturales de
cada paiacutes22 En Espantildea la acreditacioacuten por la JCI es promovida por la Fundacioacuten para la
Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial (FADA) que es una organizacioacuten sin aacutenimo de
lucro creada en 2006
Introduccioacuten
9
Beneficios de la acreditacioacuten JCI
Estaacute centrada en la atencioacuten al paciente
Fomenta la cultura de seguridad del paciente
Evaluacutea todos los aspectos de la gestioacuten
Supone un importante instrumento de mejora para la organizacioacuten
Ofrece un reconocimiento internacional de la atencioacuten que dispensa el centro
El manual de acreditacioacuten de hospitales se publicoacute a nivel internacional en 1999 y
actualmente estaacute vigente su quinta edicioacuten (2014) Este programa cubre todos los
servicios prestados por el hospital incluyendo las consultas de atencioacuten ambulatoria y
los laboratorios hospitalarios Es vaacutelido para hospitales tanto puacuteblicos como privados
Incluye un conjunto de indicadores para el benchmarkingvi entre hospitales de los que
cada hospital puede seleccionar los que maacutes le convengan El manual de estaacutendares
contiene las siguientes funciones (tabla 1)23
vi Se entiende por benchmarking a la teacutecnica de gestioacuten que consiste en tomar como referencia los
mejores aspectos o praacutecticas de otras organizaciones y adaptarlos a la propia organizacioacuten agregaacutendoles
mejoras
Introduccioacuten
10
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten 2014)24
Estaacutendares centrados en el
paciente
Estaacutendares centrados en la
organizacioacuten
Estaacutendares para Hospitales
Universitarios
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Gestioacuten y mejora de la calidad
Educacioacuten de profesionales meacutedicos
Accesibilidad y continuidad de la atencioacuten
Prevencioacuten y control de la infeccioacuten
Programas de investigacioacuten con seres humanos
Derechos del paciente y de su familia
Oacuterganos de gobierno liderazgo y decisioacuten
Evaluacioacuten del paciente Gestioacuten y seguridad de las instalaciones
Atencioacuten al paciente Formacioacuten y cualificacioacuten del personal
Anestesia y atencioacuten quiruacutergica
Gestioacuten de la informacioacuten
Gestioacuten y uso del medicamento
Educacioacuten del paciente y de su familia
132 Modelo EFQM
El modelo EFQM surge en la deacutecada de los 80 de la fundacioacuten europea que lleva su
nombre y es un referente en el aacutembito de la Unioacuten Europea (UE) El Premio Europeo a
la Calidad establecido por esta organizacioacuten se ha convertido en una referencia para
muchas empresas puacuteblicas de los diferentes paiacuteses miembros de la UE Esta fundacioacuten
define el modelo EFQM de Calidad y Excelencia como viacutea para la autoevaluacioacuten y la
determinacioacuten de los procesos de mejora continua en entornos empresariales tanto
privados como puacuteblicos
Los principales conceptos que conforman el modelo EFQM son los siguientes
Orientacioacuten hacia los resultados
Orientacioacuten al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestioacuten por procesos
Desarrollo e implicacioacuten de las personas
Proceso continuo de aprendizaje innovacioacuten y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organizacioacuten
Introduccioacuten
11
El eje fundamental del modelo EFQM es la autoevaluacioacuten orientada al
establecimiento de planes de mejora continua Para ello el modelo identifica nueve
criterios que se agrupan en dos conjuntos agentes facilitadores y resultados (figura 8)
A traveacutes de estos criterios se evidencia la relacioacuten entre ambos grupos A su vez se
facilita la innovacioacuten y mejora dirigida a satisfacer las necesidades y expectativas de los
grupos de intereacutes
Figura 8 Modelo EFQM
Dentro del modelo EFQM el ldquoesquema REDERrdquo (Resultados-Enfoque-Despliegue-
Evaluacioacuten-Revisioacuten) es una herramienta que nos permite evaluar el rendimiento de la
organizacioacuten Para ello establece una puntuacioacuten maacutexima para cada uno de los agentes
y resultados (figura 9)
Introduccioacuten
12
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM
Los diferentes conceptos identificados por el esquema loacutegico REDER son
Queacute resultados queremos alcanzar a nivel econoacutemico operativo y de
percepcioacuten
Queacute enfoques planificaremos y desarrollaremos para lograr estos resultados
Coacutemo realizaremos el despliegue de los enfoques para lograr una adecuada
implantacioacuten
Evaluar y revisar los enfoques definidos en base a los resultados
La Excelencia implica ir a maacutes allaacute de lo esperado La organizacioacuten no espera
simplemente alcanzar unos determinados resultados sino reenfocarlos en base a la
evaluacioacuten continua en liacutenea con las prioridades estrateacutegicas de organizacioacuten21
133 Modelo ISO
Generalidades de las Normas ISO
ISO es una organizacioacuten internacional no gubernamental e independiente creada en
Londres en 1947 por delegados de 25 paiacuteses con la intencioacuten de facilitar la
coordinacioacuten y unificacioacuten internacional de las normas industriales Actualmente en
ella participan miembros de 164 paiacuteses y tiene su sede en Ginebra (Suiza) Los
miembros que la componen son expertos que comparten conocimientos y desarrollan
estaacutendares internacionales de aplicacioacuten voluntaria basados en el consenso y
relevantes para el mercado Ademaacutes deben apoyar la innovacioacuten y proporcionar
soluciones a los retos globales ISO ha publicado 21532 Normas Internacionales y
documentos relacionados que abarcan casi todas las industrias desde la tecnologiacutea
hasta la seguridad alimentaria la agricultura y la sanidad
Introduccioacuten
13
Los estaacutendares internacionales ISO garantizan que los productos y servicios sean
seguros fiables y de buena calidad Para las empresas son herramientas estrateacutegicas
que reducen los costes al minimizar los errores y desperdicios aumentando la
productividad Las normas ISO representan un conjunto de normas de aseguramiento
de la calidad destinada a dar confianza al cliente respecto a la satisfaccioacuten de sus
necesidades25
Los principios baacutesicos para certificar el sistema de calidad seguacuten las Normas ISO son
Decir lo que se hace
Hacer lo que se dice
Poderlo demostrar
Las Normas ISO se reuacutenen en tres grandes grupos calidad (normas 9000)
medioambiente (normas 14000) y otras normas de gestioacuten (seguridad de la
informacioacuten gestioacuten de riesgos seguridad alimentaria gestioacuten energeacutetica etc)
La Norma UNE-EN-ISO 9001
La Norma UNE-EN-ISO 9001 de ldquoSistemas de Gestioacuten de la Calidad Requisitosrdquo es una
de las normas ldquo9000rdquo La versioacuten original de la Norma 9001 data del antildeo 1987 y desde
entonces fue evolucionando En 1994 se realizoacute la primera revisioacuten Posteriormente
en el antildeo 2000 experimentoacute una segunda revisioacuten (ISO 90012000) En el antildeo 2008
volvioacute a ser modificada por el Comiteacute Teacutecnico experimentando cambios menores (ISO
90012008) Finalmente en 2015 todas las Normas ISO tuvieron un cambio relevante
unificaacutendose en la llamada ldquoestructura de alto nivelrdquo (ISO 90012015)
Las Normas ISO internacionales son distribuidas oficialmente en Espantildea por la entidad
Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten (AENOR) Este organismo ademaacutes
de editar normas realizar formacioacuten y certificar organizaciones acredita a otras
entidades capacitaacutendolas para ser tambieacuten empresas de certificacioacuten26
Las Normas 90012000 y 2008 contienen ambas la misma estructura dividida en 8
principios Se diferencian entre otros aspectos en que la Norma de 2008 clarifica
teacuterminos y proporciona mayor facilidad de uso ademaacutes de mejorar su compatibilidad
con la ISO 140012004 En adelante cuando se mencione ldquoNorma ISO 9001rdquo iraacute
referido a la ldquoNormardquo
Esta Norma UNE-EN-ISO 9001200826 que en lo sucesivo se mencionaraacute
abreviadamente como ldquoISO 9001rdquo especifica los requisitos generales necesarios para la
implantacioacuten de un sistema de gestioacuten de la calidad eficaz y capaz de dar cumplimiento
a las necesidades del cliente (tabla 2)
Introduccioacuten
14
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001
0- Introduccioacuten
1- Objeto y campo de aplicacioacuten
2- Normas para consulta
3- Teacuterminos y definiciones
4- Sistema de gestioacuten de la calidad
5- Responsabilidad de la Direccioacuten
6- Gestioacuten de los recursos
7- Realizacioacuten del producto
8- Medicioacuten anaacutelisis y mejora
Entre los principios baacutesicos del SGC que propone la Norma destaca
Estar orientada a aumentar la satisfaccioacuten de sus clientes mediante el
cumplimiento de unos requisitos
Poseer un enfoque basado en procesos convertir entradas en salidas y las
salidas de un proceso pueden ser las entradas de otro
Apoyarse indiscutiblemente en el liderazgo a traveacutes del compromiso de la
Direccioacuten
Fomentar la implicacioacuten de personal promoviendo su formacioacuten continuada
Buscar la mejora continua y su medicioacuten a traveacutes de distintas herramientas
como indicadores auditoriacuteas estudios de satisfaccioacuten y anaacutelisis de no
conformidades con el consecuente desarrollo de acciones correctoras y
preventivas
Los requisitos principales de la Norma son Responsabilidad de la Direccioacuten Gestioacuten de
los Recursos Realizacioacuten del producto y Medicioacuten anaacutelisis y mejora quedan
incorporados en el ciclo de mejora continua (PHVA) seguacuten el modelo de la figura 10
Introduccioacuten
15
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26
Un resumen comparativo de los tres SGC descritos se encontrariacutea descrito en la tabla
3
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario
JCAHO EFQM ISO Evaluacioacuten Acreditacioacuten
(externa)
Autoevaluacioacuten
(interna)
Certificacioacuten
(externa) Aacutembito
Toda la
organizacioacuten
Toda la
Organizacioacuten o
servicio
Toda la
organizacioacuten o un
servicio
Eacutenfasis Seguridad Satisfaccioacuten
clientes y
empleados
Variabilidad
(documentacioacuten
procesos)
Orientacioacuten Sanitaria Empresarial Empresarial
Metodologiacutea Criterios
Estaacutendares
Indicadores
Comparacioacuten con
un modelo
(criterios)
Manual calidad
Procedimientos
Introduccioacuten
16
14 Herramientas para la mejora de la calidad
La metodologiacutea de evaluacioacuten y mejora de la calidad se apoya en muacuteltiples
herramientas tanto cuantitativas como cualitativas27
Las denominadas ldquoSiete herramientas baacutesicas de la calidadrdquo fueron propuestas en
1968 por Ishikawa Constituyen un conjunto de teacutecnicas estadiacutesticas sencillas que no
requieren de un conocimiento experto para ser aplicadas en los procesos de equipo
por los ciacuterculos de calidad Pueden ser descritas geneacutericamente como meacutetodos para la
mejora continua y la solucioacuten de problemas
Las siete herramientas de la calidad que proponiacutea este autor eran5
Diagrama causa-efecto o Diagrama de Ishikawa
Hoja de comprobacioacuten o de verificacioacuten
Graacuteficos de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersioacuten
Estratificacioacuten
El eacutexito de estas teacutecnicas radica en la capacidad que han demostrado para ser
aplicadas en un amplio rango de problemas desde el control de calidad hasta las aacutereas
de produccioacuten marketing y administracioacuten Las organizaciones de servicios tambieacuten
son susceptibles de aplicarlas aunque su uso comenzara en el aacutembito industrial28
Las ldquoSiete nuevas herramientas del control de calidadrdquo fueron publicadas en 1977 por
la Unioacuten Japonesa de Cientiacuteficos e Ingenieros (JUSE) y han sido generalmente
empleadas como ayuda en la fase de planificacioacuten29
Diagrama de afinidad
Diagrama de relaciones
Diagrama de aacuterbol o diagrama sistemaacutetico
Diagrama de matriz
Matriz de priorizacioacuten
Diagrama de proceso de decisioacuten
Diagrama de flechas
Asimismo para la gestioacuten de riesgos se han empleado tradicionalmente metodologiacuteas
adicionales como Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) diagrama de Debilidades-
Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO) Los 5 Porqueacutes Anaacutelisis de barreras y
Grupos de discusioacuten entre otras
Introduccioacuten
17
A continuacioacuten se detallan algunas de las teacutecnicas maacutes empleadas en la actualidad
para la mejora de los SGC que son perfectamente aplicables en los SFH
Entre las teacutecnicas cualitativas podemos encontrar
ldquoBrainstormingrdquo o Lluvia de ideas
Es un meacutetodo que consiste en formar un grupo de trabajo donde cada uno de
los miembros vayan aportando sus ideas de forma rotatoria y por turno
Pueden ser simplemente dos o tres palabras por idea No se aceptan
inicialmente comentarios a las ideas aportadas aunque puede surgir una idea a
propoacutesito de otra (concatenacioacuten de ideas) Una vez recogidas todas las ideas
se clarifican y formulan correctamente
Grupo nominal
Es otro meacutetodo en el que cada uno de los miembros del equipo de mejora
individualmente aporta una o maacutes ideas Eacutestas requieren de la elaboracioacuten de
una frase no superior a dos liacuteneas que permita comprender la idea expuesta
Se hace una relacioacuten de todas las ideas aportadas se analizan y en la mayoriacutea
de los casos se realiza una priorizacioacuten
Diagrama de flujo
Es una teacutecnica que consiste en definir el inicio y final del proceso a estudiar
Hacer una representacioacuten graacutefica de todos los pasos que se siguen mediante el
uso de una serie de siacutembolos iniciofin decisioacuten accioacuten traslados registros
esperas etc En eacutel se pueden representar tanto procesos seguidos por
personas como por documentos materiales o informacioacuten Al analizar el
proceso buscaremos acciones innecesarias demoras bucles viacuteas paralelas o
acciones poco definidas
Matriz o parrilla de priorizacioacuten
Es una teacutecnica sencilla que se emplea una vez se haya obtenido una relacioacuten de
diferentes posibilidades de mejora dentro de un aacutembito de la atencioacuten En ella
cada individuo del grupo de trabajo puntuacutea cada una de las posibilidades en
funcioacuten de unos criterios que generalmente contemplan la frecuencia de
aparicioacuten y gravedad aunque pueden variar seguacuten el tema del que se trate
Diagrama de Ishikawa o Anaacutelisis Causa-Efecto o Espina de pescado
En eacutel se representa el problema en la parte derecha de la espina del pez Con la
teacutecnica de ldquobrainstormingrdquo se identifican las diferentes causas del problema a
la vez que se clasifican en varias categoriacuteas en las espinas principales Las
categoriacuteas maacutes utilizadas como ldquocausasrdquo son profesionales organizacioacuten
Introduccioacuten
18
estructura individuales y entorno (figura 11) A continuacioacuten se puede tratar
de cuantificar el peso especiacutefico de las mismas en el problema Para ello se
puntuacutean cada una de las causas por los miembros del equipo de mejora en
base a unos criterios predefinidos o bien a la opinioacuten de los participantes
mediante votacioacuten Una vez cuantificadas las causas se utilizaraacute un Diagrama de
Paretovii
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto
Matriz DAFO
El anaacutelisis DAFO se basa en dos pilares baacutesicos el anaacutelisis interno y el anaacutelisis
externo de una organizacioacuten (figura 12)
Anaacutelisis interno liderazgo estrategia personas alianzasrecursos y procesos
- Fortalezas describe los recursos y las destrezas que ha adquirido el
Servicio iquestEn queacute nos diferenciamos de otros serviciosiquestQueacute sabemos
hacer mejor
- Debilidades los factores en los cuales poseemos una posicioacuten desfavorable
respecto a la (recursos actividades y riesgos)
vii Se explica en las teacutecnicas cuantitativas
Introduccioacuten
19
Anaacutelisis externo mercado sector y competencia
- Oportunidades describen los posibles mercados y nichos de negocio que
estaacuten a la vista de todos pero si no son reconocidas a tiempo significa una
peacuterdida de ventaja competitiva
- Amenazas describen los factores que pueden poner en peligro la
supervivencia de la organizacioacuten si dichas amenazas son reconocidas a
tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
Para realizar el anaacutelisis interno se han de considerar anaacutelisis del entorno
grupos de intereacutes aspectos legislativos demograacuteficos y poliacuteticos
Existen distintos tipos de estrategia empresarial que pueden ser adaptados a nuestro
Servicio
Defensiva enfrentarse a las amenazas Si su producto o servicio ya no se
considera liacuteder hay que resaltar lo que le diferencia de la competencia
Ofensiva adoptar una estrategia de crecimiento lanzando nuevos modelos o
servicios basaacutendonos en fortalezas propias
Supervivencia enfrentarse a amenazas externas sin las fuerzas internas
suficientes es decir dejar las cosas tal y como estaacuten hasta que se asienten los
cambios que se estaacuten produciendo (ej crisis econoacutemica con ajustes
presupuestarios Reales Decretos con medidas de sostenibilidad etc)
Reorientacioacuten aparecen oportunidades que se pueden aprovechar Para ello
en ocasiones es necesario cambiar de poliacutetica o de producto o servicio
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO
Introduccioacuten
20
Entre las teacutecnicas cuantitativas encontramos
Diagrama de Pareto
Es la representacioacuten graacutefica de las diferentes causas de un problema ordenadas
de mayor a menor frecuencia observada Tambieacuten se calcula y representa la
frecuencia acumulada Puede ser uacutetil tanto para anaacutelisis causales como para la
priorizacioacuten de acciones de mejora Habitualmente se cumple el teorema de
que el 20 de las causas ocasionan el 80 del problema lo que ayuda a decidir
queacute se debe abordar primero28
Graacuteficos de control
Representa la variacioacuten de los datos en funcioacuten del tiempo
Histograma
Consiste en un graacutefico de barras con la distribucioacuten de las frecuencias de
aparicioacuten
Estratificacioacuten
Representacioacuten graacutefica que separa los datos para que los patrones de
distribucioacuten de dos o maacutes grupos se puedan distinguir
Diagramas de dispersioacuten
Permite analizar si existe alguacuten tipo de relacioacuten entre dos variables30
Ademaacutes de las tradicionales herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua hoy en
diacutea existen nuevas metodologiacuteas que en muchos casos pueden resultar
perfectamente complementarias
Algunas de estas nuevas metodologiacuteas que estaacuten teniendo utilidad en la praacutectica
asistencial son
Meacutetodo Kaizen
Busca una ldquomejora continuardquo (Kaizen en japoneacutes) de todos los aspectos de la
organizacioacuten Ha sido aplicado ya a nivel de algunos servicios en organizaciones
sanitarias31
Introduccioacuten
21
Lean Manufacturing
Busca aumentar la eficacia y eficiencia en el trabajo eliminando aquello que no
aporta valor Esta herramienta ha sido empleada con eacutexito en el entorno
sanitario en el caso del redisentildeo de procesos quiruacutergicos32
En Farmacia Hospitalaria tambieacuten hay experiencias en el aacuterea de preparaciones
esteacuteriles y el aacuterea de gestioacuten de inventario33 No obstante donde maacutes trabajos
basados en metodologiacutea Lean se van desarrollando en este sector farmaceacuteutico
es en las unidades de elaboracioacuten de quimioterapia oncoloacutegica En ellas
aparecen estudios tanto de reduccioacuten de tiempos de respuesta en los circuitos
de preparacioacuten y dispensacioacuten que oscilan entre el 22-57343536 como en la
reduccioacuten de errores que alcanzan al paciente37
Anaacutelisis Seis Sigma
Busca la mejora de procesos que se basa en la reduccioacuten de la variabilidad de
los mismos Se basa en el ciclo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar
(DMAIC en ingleacutes) Un ejemplo lo encontramos precisamente en el aacutembito la
Farmacia Hospitalaria en un trabajo sobre el control estadiacutestico de la
elaboracioacuten de mezclas de nutricioacuten parenteral en el control gravimeacutetrico38
Lean-6 Sigma
Cada vez es maacutes frecuente que Lean y Seis Sigma se unan en una uacutenica
metodologiacutea De ello se encuentran experiencias en el aacutembito sanitario39 y en
concreto en procesos de la Farmacia Hospitalaria (FH) como en la mejora del
proceso farmacoterapeacuteutico del paciente hospitalizado40 farmacia oncoloacutegica41
o el aacuterea de pacientes externos42 entre otros
Benchmarking
Proceso continuo de comparacioacuten de productos procesos y servicios frente a
los competidores Con esta teacutecnica encontramos un ejemplo a nivel nacional
impulsado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad ya en el
antildeo 2008 con el documento ldquoBenchmarking de buenas praacutecticas en la gestioacuten
de riesgos y poliacuteticas de reordenacioacuten del gobierno cliacutenico en el aacutembito
hospitalariordquo43 Tenemos otro ejemplo en el aacutembito de la identificacioacuten del
paciente en varios hospitales espantildeoles44
Introduccioacuten
22
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad
151 Indicadores
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un
suceso y su grado de intensidad Son signos o sentildeales que identifican o dirigen
la atencioacuten sobre determinadas actuaciones especiacuteficas que podriacutean ser
motivo de problemas dentro de una organizacioacuten sanitaria El indicador
traduce en teacuterminos numeacutericos el resultado de aplicar los criterios a la
praacutectica asistencial evaluada
Los ldquoindicadores de calidadrdquo se basan en estaacutendares Estos estaacutendares pueden
establecerse seguacuten la evidencia publicada en la literatura o en caso de
ausencia de evidencia cientiacutefica ser determinados por un panel de expertos o
de profesionales sanitarios por consenso basado en su propia experiencia45
Las tres caracteriacutesticas baacutesicas que debe reunir todo indicador son
- Validez cuando cumple con el objetivo para el que ha sido disentildeado esto
es identificar situaciones en las que la calidad de los servicios debe
mejorarse
- Sensibilidad grado en el que el indicador es capaz de detectar todos los
casos en los que existe un problema real de calidad
- Especificidad grado en el que es capaz de detectar soacutelo aquellos casos en
los que el problema de calidad existe
Junto a las tres caracteriacutesticas baacutesicas tambieacuten podriacutean aplicarse el que sean
aceptables comprensibles relevantes medibles fiables reproducibles y
uacutetiles1827
Podemos encontrar varios tipos de indicadores
a) Indicadores basados en tasas
Emplean datos sobre eventos que ocurren con cierta frecuencia Pueden
ser expresados como proporciones ratios medias o nuacutemero absoluto
Permiten realizar comparaciones o medir tendencias46
La mayoriacutea de indicadores suelen construirse en forma de porcentajes
contabilizando en el numerador el nuacutemero de casos examinados y en el
denominador el total de casos evaluados
b) Indicadores centinela
Identifican eventos individuales o fenoacutemenos intriacutensecamente
indeseables y siempre apuntan a un anaacutelisis posterior Son generalmente
utilizados en la gestioacuten de riesgos46
Introduccioacuten
23
Avedis Donabedian por su parte clasificoacute los indicadores asistenciales en4748
a) Estructura describen los atributos del lugar donde se desarrolla la
actividad el tipo y cantidad de recursos materiales y humanos asiacute como
aspectos relativos a la organizacioacuten
b) Proceso describen la actividad asistencial y el grado en el que estaacute
realizada correctamente Son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la
calidad es el objetivo del proceso de medida
c) Resultado tratan de describir los efectos de la actividad desarrollada
Ademaacutes de los indicadores de calidad que describen el grado de control de
los procesos pueden existir ldquoindicadores de actividadrdquo que miden volumen
de trabajo realizado
152 Auditoriacuteas
Las auditoriacuteas son un meacutetodo para evaluar la mejora continua dirigido
directamente a verificar el cumplimiento de unos requisitos generalmente de
una norma
El objetivo de la auditoriacutea es evaluar el cumplimiento de unos requisitos
mediante la recoleccioacuten de evidencias objetivas y registrar los motivos de
incumplimiento
Las auditoriacuteas pueden ser evaluaciones realizadas por la propia organizacioacuten
cumpliendo unas determinadas condiciones en este caso se denominan
ldquoauditoriacuteas internasrdquo Tambieacuten pueden ser realizadas por un agente externo
generalmente un organismo de certificacioacuten o acreditacioacuten En este caso se
definiriacutean como ldquoauditoriacuteas externasrdquo
153 Estudios de satisfaccioacuten
La satisfaccioacuten del usuario es la diferencia con signo positivo entre la calidad
percibida y las expectativas previas al servicio evaluado49 Fitzpatrick en 1991
enumeroacute tres razones por las que los profesionales en salud debiacutean tener en
consideracioacuten la opinioacuten de los pacientes La primera hace referencia a que
hay evidencia de que la satisfaccioacuten es una medida importante de los
resultados de un servicio y que estaacute relacionada con una mejora en el estado
de salud En segundo lugar la satisfaccioacuten del paciente es una medida uacutetil
para la evaluacioacuten de modelos de comunicacioacuten Por uacuteltimo las respuestas
dadas por los pacientes pueden ser utilizadas sistemaacuteticamente para elegir
entre meacutetodos alternativos de organizar o dar cuidados en salud50
Introduccioacuten
24
El anaacutelisis de los resultados de la encuesta debe servir tambieacuten para identificar
oportunidades de mejora y para proponer iniciativas que permitan optimizar
las actividades relacionadas Ademaacutes la encuesta debe poder ser utilizada
como estaacutendar para comparar el impacto de esas eventuales acciones de
mejora51
Los estudios de opinioacuten son una de las herramientas principalmente
empleadas en los SGC conformes a la Norma ISO 9001 para medir la
satisfaccioacuten de los clientes Su finalidad es identificar oportunidades de
mejora en los servicios prestados y poder proporcionar asiacute una mayor calidad
asistencial Se pueden llevar a cabo por distintos mecanismos siendo la
encuesta el maacutes ampliamente utilizado Ademaacutes podriacutean realizarse por medio
de entrevistas grupos focales u otros meacutetodos
La encuesta debe disentildearse previamente determinando entre otros aspectos
el soporte (informaacutetico papel teleacutefono) si es anoacutenima o nominal tipo de
variables cualitativas yo cuantitativas y si se haraacuten preguntas abiertas yo
cerradas
Un tipo especiacutefico de encuestas es la ldquoTeacutecnica de Delphirdquo que se realiza en
varias rondas y suelen emplear grupos de expertos en un tema
Habitualmente combina aspectos cualitativos y cuantitativos Tambieacuten se
emplea como meacutetodo de priorizacioacuten de problemas
Otro meacutetodo que se estaacute introduciendo para averiguar la percepcioacuten de los
clientes y redirigir objetivos y estrategias es el denominado ldquoExperiencia del
clienterdquo Este meacutetodo tiene que ver con las emociones y coacutemo se siente el
cliente cuando interactuacutea con nuestra organizacioacuten El proceso es largo
empieza mucho antes de que se lleve a cabo la adquisicioacuten de nuestros
productos o servicios El objetivo de nuestra organizacioacuten deja de ser
exclusivamente proporcionar un producto o servicio a nuestros clientes sino
ademaacutes facilitar una vivencia positiva
Esta metodologiacutea estaacute comenzando a llegar al entorno sanitario y puede que
en pocos antildeos pasemos de medir la satisfaccioacuten a medir la experiencia global
de la atencioacuten sanitaria
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad
La Seguridad del Paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial que
ha adquirido gran relevancia en los uacuteltimos antildeos Esta dimensioacuten de la calidad es
valorada tanto por los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios recibidos como por los gestores y profesionales
que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura efectiva y eficiente
Introduccioacuten
25
La Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud obliga a las
autoridades sanitarias a asumir la responsabilidad de mejorar la calidad del sistema
sanitario en su conjunto13 En el contexto de esta ley el Ministerio de Sanidad
Servicios Sociales e Igualdad ha situado la seguridad del paciente en el centro de las
poliacuteticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad Asiacute lo
dejoacute reflejado en la estrategia nuacutemero 8 sobre SP del ldquoPlan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)rdquo14 Este plan se viene desarrollando en coordinacioacuten con las
Comunidades Autoacutenomas desde el antildeo 2005 52
El establecimiento de un SGC va alineado con la SP en el aacutembito de la farmacoterapia
participando en la prevencioacuten errores de medicacioacuten en cualquier fase del proceso
farmacoterapeacuteutico71
Las herramientas en materia de gestioacuten y mejora de la calidad descritas anteriormente
contribuyen a la prevencioacuten de errores de medicacioacuten a su deteccioacuten anaacutelisis y al
establecimiento de acciones de mejora para evitar dantildeos en los pacientes
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria
La calidad es una dimensioacuten intriacutenseca a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) y
ha estado contemplada en las funciones que le veniacutean definidas por ley y que auacuten
siguen vigentes
Las funciones del Servicio de Farmacia seguacuten el Artiacuteculo 84 del Real Decreto Legislativo
12015 de 24 de julio por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantiacuteas y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios53 son
a) Garantizar y asumir la responsabilidad teacutecnica de la adquisicioacuten calidad
correcta conservacioacuten cobertura de las necesidades custodia preparacioacuten de
foacutermulas magistrales o preparados oficinales y dispensacioacuten de los
medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
otros para tratamientos extrahospitalarios conforme a lo establecido en el
artiacuteculo 36
b) Establecer un sistema eficaz y seguro de distribucioacuten de medicamentos tomar
las medidas para garantizar su correcta administracioacuten custodiar y dispensar
los productos en fase de investigacioacuten cliacutenica y velar por el cumplimiento de la
legislacioacuten sobre medicamentos de sustancias psicoactivas o de cualquier otro
medicamento que requiera un control especial
c) Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser uacutetiles sus
conocimientos para la seleccioacuten y evaluacioacuten cientiacutefica de los medicamentos y
de su empleo
d) Establecer un servicio de informacioacuten de medicamentos para todo el personal
del hospital un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario estudios
Introduccioacuten
26
sistemaacuteticos de utilizacioacuten de medicamentos y actividades de farmacocineacutetica
cliacutenica
e) Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones de su competencia
dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes
f) Efectuar trabajos de investigacioacuten propios o en colaboracioacuten con otras
unidades o servicios y participar en los ensayos cliacutenicos con medicamentos
g) Colaborar con las estructuras de atencioacuten primaria y especializada de la zona en
el desarrollo de las funciones sentildealadas en el artiacuteculo 83
h) Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los
medicamentos
i) Participar y coordinar la gestioacuten de las compras de medicamentos y productos
sanitarios del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Las funciones definidas en los paacuterrafos c) a h) del apartado anterior seraacuten
desarrolladas en colaboracioacuten con farmacologiacutea cliacutenica y demaacutes unidades o
servicios cliacutenicos del hospital
Cabe resaltar que son funcioacuten exclusiva del SFH todo lo relacionado con la adquisicioacuten
conservacioacuten preparacioacuten y dispensacioacuten En la ley se emplean teacuterminos como
calidad eficiencia correcto etc que invitan a desarrollar la profesioacuten en teacuterminos de
excelencia
En el aacutembito de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) la preocupacioacuten por la
calidad de los productos y servicios prestados ha sido siempre inherente a sus
profesionales Desde los antildeos 90 es frecuente encontrar publicaciones sobre la
evaluacioacuten y mejora de la calidad54 y sobre programas de garantiacutea de calidad en SFH
espantildeoles55 como en Hospital de Barcelona56 o el Hospital Universitario La Paz de
Madrid57
La Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) establecioacute entre sus objetivos
para el antildeo 2020 ldquoconseguir que el 50 de los SFH dispongan de un SGC certificado o
acreditado por una compantildeiacutea externa debidamente reconocida58
En los uacuteltimos antildeos se ha incrementado el nuacutemero de SFH espantildeoles acreditados o
certificados por alguno de los sistemas mencionados
Por JCAHO
Con esta acreditacioacuten podemos encontrar SFH en 10 centros desde 2002 hasta 2016
Centro Meacutedico Teknon (2002) Cliacutenica Universidad de Navarra (2004) Hospital Valle
del Naloacuten (2007) Hospital Povisa (2013) Hospital Sanitas La Zarzuela (2015) y Hospital
Sanitas La Moraleja (2015) etc
Introduccioacuten
27
Por EFQM
Encontramos numerosos SFH certificados en el contexto de organizaciones con sellos
EFQM en Hospital Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz Hospital General Universitario Gregorio
Marantildeoacuten Hospital de Fuenlabrada IDCviii Hospital Rey Juan Carlos IDC Hospital
Universitario Infanta Elena Hospital Victoria Eugenia Hospital de Manises Hospital
San Rafael Hospital de Guadarrama etc
Por Normas ISO
Del mismo modo que otros servicios o unidades hospitalarias apostaron por la
certificacioacuten por Normas ISO Unidad del Dolor59 Unidad de Cirugiacutea Ambulatoria60
Laboratorio Cliacutenico61 Unidad de Cuidados Intensivos62 Hemodiaacutelisis63 o Servicios
enfermeros64 cada vez son maacutes los SFH que apuestan por integrar en su
funcionamiento sistemas de gestioacuten de la calidad obteniendo una certificacioacuten por
estas Normas Eacuteste es el caso del SFH de la Fundacioacuten Hospital de Manacor65 Hospital
General Universitario Gregorio Marantildeoacuten66 Hospital Universitario Fundacioacuten
Alcorcoacuten67 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)68 Servicios de Farmacia de Argentina69 u
otros SFH certificados por la Norma ISO 9001 que no aparecen en la bibliografiacutea como
el del Hospital Severo Ochoa Hospital Ramoacuten y Cajal o el propio SFH del Hospital
Universitario La Paz Tambieacuten se encuentran casos en los que se ha escogido certificar
exclusivamente un determinado proceso del servicio nutricioacuten parenteral70 farmacia
oncoloacutegica71 o ensayos cliacutenicos72
El pilar baacutesico en la implantacioacuten de un SGC en un SFH es el compromiso de los
miembros del servicio y de la Direccioacuten con el sistema integraacutendolo en la cultura de la
organizacioacuten67 Casado et al en el antildeo 2007 sentildealaba que ldquoel proceso de mejora
continua de las organizaciones lleva consigo un esfuerzo constante por parte de las
personas que lo componenrdquo73
Los fundamentos sobre los que se sustenta la implantacioacuten de un SGC un SFH son
comunes a cualquier organizacioacuten No obstante cada aacuterea debe adaptar sus
procedimientos indicadores y estaacutendares a sus necesidades
La aplicacioacuten de las normas ISO en cualquier aacutembito debe entenderse como un proceso
dinaacutemico que promueve la mejora continua del SGC y no como una accioacuten puntual en
el tiempo o como unos criterios de actuacioacuten fijos70
viii IDC actualmente hospitales del grupo QuiroacutenSalud fruto de la integracioacuten entre IDCsalud y Quiroacuten
Introduccioacuten
28
En el antildeo 2008 se publicoacute la Norma de Calidad de la Farmacia Hospitalaria (NCFH)
derivada de la Norma ISO 9001 por iniciativa del Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmaceacuteuticos y con la implicacioacuten directa de farmaceacuteuticos de hospital referentes
en calidad74 La NCFH nace de la necesidad de crear un modelo integrado de gestioacuten de
la calidad medio ambiente prevencioacuten de riesgos laborales y responsabilidad social
adaptado a la realidad de los SFH Esta Norma es especiacutefica para la certificacioacuten de
Servicios de Farmacia de Hospital Fue editada y es responsable de la certificacioacuten por
la misma la Fundacioacuten Ad Qualitatem
JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
Justificacioacuten y objetivos
31
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
La definicioacuten de calidad entendida como propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo que permiten juzgar su valor incluye la adecuacioacuten de un producto o
servicio a unas caracteriacutesticas especificadas El concepto de calidad ha evolucionado a
lo largo de la historia hasta convertirse en una forma de gestioacuten que incorpora la
mejora continua en una organizacioacuten a todos sus niveles6 Este concepto afecta tanto
a las personas como a los procesos incluyendo aspectos como la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
Diversas organizaciones y administraciones sanitarias tanto nacionales91416 como
internacionales12 han mostrado su compromiso e intereacutes por la calidad El motivo de
este intereacutes ha sido el buscar minimizar los riesgos para el paciente yo los
profesionales obtener un alto nivel de excelencia profesional asiacute como realizar un uso
eficiente de los recursos Por otra parte este compromiso con la calidad en las
organizaciones sanitarias no soacutelo se ha traducido en una praacutectica sanitaria asistencial
de alto nivel sino que tambieacuten se ha visto estrechamente vinculado con la seguridad
del paciente y de los profesionales52 Ademaacutes el teacutermino calidad ha sido orientado
hacia la buacutesqueda de la satisfaccioacuten del paciente yo cliente con el fin uacuteltimo de
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia
La gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario ha sido enfocada para progresar en la
mejora continua de la misma Para ello las diferentes organizaciones se han visto
obligadas a establecer Sistemas de Gestioacuten de la Calidad (SGC) como instrumentos
para la obtencioacuten de resultados basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo Estas
organizaciones han establecido modelos de SGC que se fundamentan en el
establecimiento de normas criterios o estaacutendares que son evaluados renovados y
actualizados de manera regular La implantacioacuten y cumplimiento de estos modelos de
acreditacioacuten o certificacioacuten en las organizaciones sanitarias les ha otorgado un
reconocimiento de calidad y excelencia en sus procesos productos y servicios que han
supuesto una confianza adicional para los pacientes yo clientes de las mismas
Los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) son organizaciones que estaacuten integradas
fiacutesica funcional y jeraacuterquicamente en los Centros Hospitalarios La ley les encomienda
una serie de funciones cuyo objetivo final es antildeadir valor al proceso asistencial del
hospital consiguiendo la aplicacioacuten de una farmacoterapia que mejore la salud y
calidad de vida de los pacientes53 Para contribuir con este objetivo los SFH realizan
una serie de actividades que requieren un alto nivel de garantiacutea no soacutelo para mejorar
la salud de los pacientes sino para ademaacutes prevenir la comisioacuten de errores en el
proceso farmacoterapeacuteutico
El intereacutes de los SFH por la calidad de los productos y servicios prestados ha sido una
constante vinculada a todos sus profesionales En este sentido la Sociedad Espantildeola de
Justificacioacuten y objetivos
32
Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha establecido entre sus objetivos para el antildeo 2020 que
la mitad de los SFH dispongan de un SGC certificado o acreditado por una compantildeiacutea
externa suficientemente reconocida58 Por otra parte en Espantildea organizaciones como
la Fundacioacuten Avedis Donabedian (FAD) en colaboracioacuten con la Joint Commission (JC)
han realizado funciones facilitadoras para que una institucioacuten sanitaria pueda
conseguir la acreditacioacuten en calidad La JC edita con una periodicidad anual los
estaacutendares para que los hospitales de Estados Unidos (EEUU) se puedan actualizar en
la acreditacioacuten de la calidad Esta institucioacuten dispone de una divisioacuten internacional que
tambieacuten edita sus estaacutendares para su adaptacioacuten en paiacuteses fuera de EEUU con la
ventaja de estar traducidos al castellano24
Las Normas ISO9000 son un conjunto de pautas y directrices internacionales para el
establecimiento de SGC La Norma UNE-EN-ISO 9001 es una de las Normas 9000 que
estaacute distribuida en Espantildea por la Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten
(AENOR) Este organismo acredita a otras entidades capacitaacutendolas para poder actuar
como empresas de certificacioacuten26 Una de las responsabilidades de la Direccioacuten del
hospital es decidir queacute sistema de calidad aplica en su organizacioacuten En este sentido la
Norma ISO al estar basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo puede aplicarse a toda la
organizacioacuten hospitalaria o bien a uno o varios servicios del centro sanitario o incluso
exclusivamente a determinados procesos de un servicio Por tanto la Norma UNE-EN-
ISO 9001 puede ser perfectamente aplicada a los procesos del Servicio de Farmacia
Hospitalaria entendiendo eacuteste como una organizacioacuten en siacute mismo aunque
encontraacutendose dentro de otra organizacioacuten de mayor rango como es el Hospital
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La
Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 pueda
contribuir a la mejora continua de los procesos del SFH asiacute como a preservar e
incrementar la seguridad del paciente
Para evaluar la evolucioacuten del SGC del Servicio de Farmacia del HULP nos planteamos
los siguientes objetivos
Justificacioacuten y objetivos
33
21 Objetivo principal
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
22 Objetivos secundarios
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
34
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Material y meacutetodos
37
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se disentildeoacute un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 8 antildeos de duracioacuten
(2008-2015) que evaluoacute la mejora continua de los procesos de un servicio de farmacia
en un hospital universitario de tercer nivel
Este estudio fue aprobado por la Comisioacuten de Investigacioacuten del HULP (Anexo 71) y fue
presentado al Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (Anexo 72)
23 Contexto de la organizacioacuten
El estudio tuvo lugar en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III (HULP)
Este complejo hospitalario tiene un aacuterea de referencia de 500000 habitantes y
actualmente es el centro de Espantildea con maacutes designaciones como Centro de Referencia
Nacional (CSURix) para la atencioacuten en 19 patologiacuteas complejas o poco frecuentes en
una decena de especialidades meacutedicas y quiruacutergicas
En este complejo hospitalario trabajan maacutes de 7000 profesionales entre ellos maacutes de
1000 facultativos y 500 residentes que en 2015 realizaron un nuacutemero superior a
41000 intervenciones quiruacutergicas y atendieron 218000 urgencias y casi 2000000 de
consultas externas En ese mismo antildeo se mantuvieron 1180 camas funcionantes
atendiendo a 46300 ingresos externos con cerca de 350000 estancias alcanzando
una estancia media de 75 diacuteas
Ademaacutes de la vertiente asistencial la docencia y la investigacioacuten constituyen los otros
pilares que rigen la actividad de este centro En materia de docencia el HULP cada antildeo
recibe en torno a 190 residentes para realizar su formacioacuten especializada en 52
especialidades diferentes entre ellas Farmacia Hospitalaria con 2 residentes por antildeo
En investigacioacuten el instituto IdiPAZ que es el instituto de investigacioacuten del HULP se ha
situado entre los tres mejores institutos de investigacioacuten sanitaria de Espantildea
24 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia
El Servicio de Farmacia es un Servicio Central Cliacutenico integrado funcional y
jeraacuterquicamente en el Hospital Universitario La Paz dentro de los Servicios Centrales
ix CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud Es un centro
sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atencioacuten de determinadas patologiacuteas o grupos
de patologiacuteas que cumplan una o varias de las caracteriacutesticas establecidas en el Real Decreto 13022006
Material y meacutetodos
38
Tiene como misioacuten ldquoantildeadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una
farmacoterapia eficaz segura y eficiente en la atencioacuten individualizada al pacienterdquo57
Asumir esta actividad asistencial requiere rentabilizar al maacuteximo los recursos
empleados en la gestioacuten del medicamento implantando nuevas tecnologiacuteas que
optimicen los recursos humanos y materiales sin disminuir la calidad Su visioacuten es
conseguir la excelencia en el proceso farmacoterapeacuteutico del paciente
Estructura fiacutesica
Su estructura fiacutesica en el antildeo 2015 se encontraba repartida en 4 ubicaciones donde se
distribuyen las distintas aacutereas de actividad o procesos (figura 13)
FARMACIA CENTRAL (Pl Baja Edificio Norte)
- Gestioacuten- Gestioacuten de Adquisiciones y de Consumos- Gestioacuten de Calidad y Seguridad de Medicamentos - Formulacioacuten Magistral- Nutricioacuten Parenteral- Dispensacioacuten por stock- Gestioacuten de factores de coagulacioacuten- Ensayos Cliacutenicos- Recepcioacuten y Almacenamiento- Dispensacioacuten a Pacientes Externos- Pyxis reg
H GENERAL (5ordf Planta)
- Unidad de Farmacia Oncoloacutegica- Dosis Unitaria del HG
H MATERNAL (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del HI HM HRT
H CARLOS III (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del H Carlos III- Dispensacioacuten por stock- Dispensacioacuten a P Externos ELA
SERVICIO DE FARMACIA
HULP-HCB-HCIII
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia
Recursos humanos
El SFH estaacute tiene una dotacioacuten en recursos humanos de 92 personas un Jefe de
Servicio un jJefe de Seccioacuten 20 Farmaceacuteuticos Adjuntos 8 Farmaceacuteuticos Internos
Residentes una Supervisora de Enfermeriacutea 9 Enfermeros 41 Teacutecnicos en Cuidados
Auxiliares de Enfermeriacutea un Jefe de Grupo Administrativo un Administrativo 6
Auxiliares Administrativos y 3 Celadores
Material y meacutetodos
39
Recursos tecnoloacutegicos
La tecnologiacutea en almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos se encuentran
altamente desarrollada en aras de mejorar la eficiencia y la seguridad de los procesos
Para ello el SFH cuenta con
- 14 sistemas de dispensacioacuten automatizada en la unidad cliacutenica (Pyxisreg) y uno en
el SFH
- 2 carruseles horizontales y 4 verticales
- Un robot de dispensacioacuten (Apostorereg)
- Un sistema de trazabilidad electroacutenica completa en el circuito de elaboracioacuten y
dispensacioacuten de citostaacuteticos hasta su administracioacuten con coacutedigo de barras
En 2015 el SFH atendiacutea a pacientes ingresados de 715 camas con sistema de
dispensacioacuten en dosis unitaria y 72 camas con dispensacioacuten por Pyxisreg Dispensaba
medicacioacuten para 192 botiquines de dispensacioacuten por stock En las aacutereas de pacientes
no ingresados prestoacute servicio a 11600 pacientes externos y a cerca de 380 pacientes
con coagulopatiacuteas congeacutenitas En relacioacuten a la farmacoterapia en el HULP el SFH
gestionoacute maacutes de 2200 especialidades farmaceacuteuticas con casi 1100 principios activos
El SF posee una amplia cartera de servicios para poder proporcionar atencioacuten
farmaceacuteutica a su poblacioacuten de referencia
Cartera de servicios
1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A Gestioacuten de las funciones logiacutesticas Distribucioacuten y Dispensacioacuten de
medicamentos
Pacientes hospitalizados emplea sistemas automatizados de
dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria y sistemas
automatizados de dispensacioacuten por stock fijo Realiza dispensacioacuten de
medicamentos en situaciones especiales extranjeros y estupefacientes
Incluye el reenvasado de medicamentos en dosis unitaria
Pacientes externos realiza dispensacioacuten individualizada e informatizada
de medicamentos de uso hospitalario para patologiacuteas especiales
Pacientes ambulantes dispensacioacuten de medicamentos a Hospitales de
Diacutea
B Gestioacuten de medicamentos
Gestioacuten cliacutenica de la farmacoterapia consiste en la seleccioacuten de
medicamentos la actualizacioacuten de la Guiacutea Farmacoterapeacuteutica la
Material y meacutetodos
40
elaboracioacuten y revisioacuten de protocolos terapeacuteuticos y la realizacioacuten de
estudios de utilizacioacuten
Gestioacuten farmacoeconoacutemica incluye la gestioacuten de adquisiciones y
pedidos el seguimiento presupuestario y la elaboracioacuten de contratos de
gestioacuten econoacutemica
C Elaboracioacuten de medicamentos
Formulacioacuten Magistral comprende la elaboracioacuten y control de calidad
de foacutermulas magistrales preparaciones normalizadas y mezclas
intravenosas
Unidad de Farmacia Oncoloacutegica incluye la participacioacuten en la
elaboracioacuten y cumplimiento de los protocolos de tratamiento la
elaboracioacuten de citostaacuteticos asiacute como el control y seguimiento del
paciente oncoloacutegico
Nutricioacuten Parenteral incluye la participacioacuten en la elaboracioacuten de los
protocolos de nutricioacuten artificial la elaboracioacuten de nutriciones
parenterales asiacute como el control y seguimiento de pacientes con
nutricioacuten parenteral
D Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) en aacutereas especiacuteficas
Contempla la participacioacuten activa en el plan terapeacuteutico el desarrollo de
protocolos la realizacioacuten de estudios de utilizacioacuten la identificacioacuten de
acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos la valoracioacuten de
problemas la realizacioacuten de intervenciones farmaceacuteuticas y el seguimiento de
resultados Tambieacuten incluye la resolucioacuten de consultas relacionadas con la
preparacioacuten y administracioacuten de medicamentos
AF a pacientes con Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
AF a pacientes con Enfermedades Infecciosas
AF en Hepatopatiacuteas Viacutericas
AF en VIH
AF en Oncologiacutea
AF en Criacuteticos Quiroacutefano y Nefrologiacutea
AF en Soporte Nutricional
AF en Medicina Interna y otras especialidades
AF en el tratamiento del Dolor
AF al Paciente Externos
AF en Pediatriacutea
AF en Urgencias
AF en Geriatriacutea
Material y meacutetodos
41
2 GESTIOacuteN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
A Seguimiento del Sistema de Gestioacuten de la Calidad certificado por la Norma
ISO
B Gestioacuten de Riesgos de medicamentos
C Notificaciones al portal de Seguridad de la Comunidad de Madrid y
participacioacuten en el Sistema de Notificacioacuten de Incidentes Relacionados con
la Seguridad del Paciente (SINOIRES) del hospital
D Desarrollo de Proyectos de Seguridad
3 INVESTIGACIOacuteN
A Participacioacuten y desarrollo de diversas liacuteneas de investigacioacuten asiacute como la
participacioacuten en la gestioacuten de medicamentos para investigacioacuten
B Gestioacuten custodia y dispensacioacuten de medicamentos para investigacioacuten
cliacutenica Gestioacuten randomizacioacuten elaboracioacuten galeacutenica
4 DOCENCIA
A Docencia postgrado Formacioacuten de Especialistas en Farmacia Hospitalaria
(FIR)
B Docencia pregrado alumnos de praacutecticas tuteladas Universidad
Complutense de Madrid
C Docencia a Teacutecnicos de Farmacia Instituto Prado de Santo Domingo
5 FORMACIOacuteN CONTINUADA
A Formacioacuten continuada de los facultativos Asistencia participacioacuten y
organizacioacuten de sesiones cliacutenicas y jornadas Elaboracioacuten de
comunicaciones y publicaciones
B Organizacioacuten de cursos y jornadas para farmaceacuteuticos de hospital y otras
especialidades cliacutenicas
25 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de
Farmacia HULP
En nuestro estudio partimos de un SGC conforme a la Norma UNE-EN-ISO 9001
implantado entre noviembre de 2006 hasta julio de 2007 tal y como se expone en el
Material y meacutetodos
42
cronograma de la figura 14 Todo el sistema de gestioacuten quedoacute recogido en un Manual
de Calidad especiacutefico del Servicio
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP elaborado en
2006
Los procesos del Servicio de Farmacia quedaron definidos en el correspondiente
ldquomapa de procesosrdquo en el antildeo 2007 con la certificacioacuten del SGC por la Norma UNE-EN-
ISO 9001 Estos se clasificaron en
Estrateacutegicos son procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacioacuten sus poliacuteticas y estrategias
Operativos son los procesos que generan el producto o servicio al cliente es
decir los que le aportan valor
De apoyo o de soporte son los procesos que abarcan las actividades
necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos
Su estructura graacutefica fue actualizada en 2014 tal y como se muestra en la figura 15
Plan de trabajo Nov 06 Dic 06 Ene 07 Feb 07 Mar 07 Abr 07 May 07 Jun 07 Jul 07
Seleccioacuten de la empresa consultora
Anaacutelisis de los procesos
Acciones formativas y divulgativas
Elaboracioacuten del Manual de Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
del Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
Operativos Especiacuteficos
Implantacioacuten de los requisitos del
Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Imparticioacuten del curso de auditores
Revisioacuten y Planificacioacuten de la Calidad
Auditoriacutea de pre-certificacioacuten
Acciones correctoras derivadas de la
pre-auditoriacutea
Auditoriacutea del Organismo Certificador
Acciones correctoras derivadas de la
auditoriacutea del Organismo Certificador
Entrega del Certificado
Material y meacutetodos
43
GESTIOacuteN DE CALIDAD
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIOacuteN FTCA DE ENSAYOS CLIacuteNICOS
FARMACIA ONCOLOacuteGICA
NUTRICIOacuteNPARENTERAL
FORMULACIOacuteNMAGISTRAL
GESTIOacuteN DE RECURSOS FIacuteSICOSFORMACIOacuteNCONTINUADA
DOCENCIAE INVESTIGACIOacuteN
GESTIOacuteN DE ADQUISICIONES Y CONSUMOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA
PROCESOS APOYO
PROCESOS OPERATIVOS
PACIENTE PACIENTE
GESTIOacuteN DE RELACIONES EXTERNAS
E INTERNASGESTIOacuteN DE LA IMAGEN
PLANIFICACIOacuteN Y REVISIOacuteN
DEL SG Calidad
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Y LA INFORMACIOacuteN
SEGURIDAD ENLA UTILIZACIOacuteN
DE MEDICAMENTOS
PROCESOS ESTERATEacuteGICOS
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia
Los procesos que conforman el Servicio de Farmacia y que son objeto de la evaluacioacuten
de su mejora continua durante los 8 antildeos del estudio son los PROCESOS OPERATIVOS
1 Atencioacuten Farmaceacuteutica persigue proporcionar una atencioacuten individualizada
que permita una farmacoterapia racional segura y eficiente Esto se lleva a
cabo mediante el seguimiento farmacoterapeacuteutico la deteccioacuten de problemas
relacionados con los medicamentos la conciliacioacuten de la medicacioacuten y la
resolucioacuten de consultas farmacoterapeacuteuticas
2 Formulacioacuten Magistral su misioacuten es asegurar una farmacoterapia adecuada en
pacientes fundamentalmente pediaacutetricos para los que no existen
medicamentos con dosificaciones adecuadas Tambieacuten para todos los pacientes
que precisen foacutermulas magistrales y preparados oficinales tanto esteacuteriles como
no esteacuteriles Abarca desde la creacioacuten de la ficha de elaboracioacuten seguacuten
evidencia cientiacutefica hasta su dispensacioacuten con informacioacuten escrita
Material y meacutetodos
44
3 Nutricioacuten Parenteral proceso que pretende asegurar una terapia nutricional
adecuada en pacientes que precisen nutricioacuten parenteral mediante la
validacioacuten farmaceacuteutica de las prescripciones y la realizacioacuten de las
elaboraciones siguiendo las normas de buena praacutectica
4 Farmacia Oncoloacutegica (Citostaacuteticos) busca asegurar una farmacoterapia
adecuada en el paciente oncoloacutegico en cuanto a su tratamiento
quimioteraacutepico Abarca la validacioacuten de la prescripcioacuten elaboracioacuten en
condiciones esteacuteriles dispensacioacuten e incluso administracioacuten segura de los
tratamientos en las unidades cliacutenicas
5 Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos proceso dirigido a la gestioacuten
integral de los medicamentos en investigacioacuten en el hospital Incluye su
recepcioacuten almacenamiento conservacioacuten elaboracioacuten y dispensacioacuten asiacute
como la atencioacuten a visitas de monitorizacioacuten
6 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes hospitalizados
61 Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten automatizada el caso de la
dispensacioacuten por stock la misioacuten es garantizar el suministro de
medicamentos a los distintos almacenes del SFH y botiquines del
hospital Incluye la recepcioacuten de los pedidos de proveedores el
almacenamiento la conservacioacuten y la dispensacioacuten asiacute como la gestioacuten
de medicamentos estupefacientes y el reenvasado de medicamentos
La dispensacioacuten automatizada se ocupa de la gestioacuten global de los
sistemas de dispensacioacuten Pyxisregx parametrizacioacuten reposicioacuten
seguimiento control de caducidades generacioacuten de alarmas etc
62 Dispensacioacuten por dosis unitaria se describe como la validacioacuten y
dispensacioacuten individualizada de medicamentos para pacientes
ingresados para 24 horas con la intervencioacuten y seguimiento de un
farmaceacuteutico
xLos Pyxisreg son armarios automatizados para el almacenamiento de medicacioacuten haciendo las funciones
de botiquiacuten de las unidades cliacutenicas Estos sistemas permiten el control del inventario y el lanzamiento
de propuestas de reposicioacuten de stocks Pueden integrarse con sistemas de prescripcioacuten electroacutenica lo
cual promueve una correcta dispensacioacuten y administracioacuten de los medicamentos Permite a su vez la
parametrizacioacuten de alertas de seguridad y de informacioacuten de los medicamentos
Material y meacutetodos
45
7 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes no hospitalizados
71 Pacientes externos proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
externos del Servicio de Farmacia con validacioacuten de las prescripciones
dispensacioacuten de medicamentos de dispensacioacuten hospitalaria y
seguimiento individualizado del tratamiento farmacoterapeacuteutico
72 Coagulopatiacuteas congeacutenitas (Hemofilia) tiene por objeto garantizar el
tratamiento farmacoterapeacuteutico de los pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas y adquiridas realizando la gestioacuten integral de los factores de
coagulacioacuten optimizando la eficiencia de los tratamientos de estos
pacientes
8 Docencia proceso de formacioacuten de alumnos pre-grado post-grado y de Ciclo
Formativo de Grado Medio Incluye la organizacioacuten de rotaciones el
establecimiento de programas formativos y la evaluacioacuten de la formacioacuten
Para llevar a cabo los procesos operativos del SFH son imprescindibles tanto los
procesos ldquode apoyordquo o ldquode soporterdquo como los procesos estrateacutegicos
Entre los PROCESOS DE APOYO podemos distinguir
9 Gestioacuten de adquisiciones y seguimiento de consumos (Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica) proceso que tiene como misioacuten el garantizar la existencia
de la medicacioacuten necesaria para el tratamiento de los pacientes que son
competencia del Servicio de Farmacia en la cantidad y plazos establecidos con
el miacutenimo coste y optimizando la inversioacuten neta de existencias
10 Gestioacuten de la calidad proceso transversal de en el que se contemplan todas las
actividades dirigidas a mejorar la calidad en los procesos operativos a traveacutes de
la formacioacuten continuada el apoyo a la gestioacuten de los recursos asiacute como la
aplicacioacuten y seguimiento de herramientas de medicioacuten y anaacutelisis Es por ello
que en este proceso se incluiraacuten la Formacioacuten Continuada y la Gestioacuten de
Recursos Fiacutesicos reflejados en el mapa de procesos
Ambos procesos considerados de apoyo seguacuten la Norma ISO seraacuten tambieacuten objeto de
anaacutelisis al contener una parte operativa relevante en el SFH y haber sido tambieacuten
monitorizados y evaluados en el periodo de estudio
Por uacuteltimo los PROCESOS ESTRATEacuteGICOS marcan el horizonte y la visioacuten que engloba
el resto de procesos del SFH Estos eran Gestioacuten del Conocimiento y la Informacioacuten
Material y meacutetodos
46
Planificacioacuten y Revisioacuten del SGC Gestioacuten de la Imagen Seguridad en la Utilizacioacuten de
Medicamentos Gestioacuten de Relaciones Externas e Internas
Cada proceso operativo y de apoyo quedoacute recogido en su correspondiente ldquoFicha de
procesordquo en la que se definioacute nombre del proceso diagrama de flujo misioacuten liacutemites
(entrada y salida) procedimientos de trabajo e instrucciones teacutecnicas indicadores de
calidad y actividad registros que se generan y el propietario del proceso (figura 16)
Material y meacutetodos
47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I)
Material y meacutetodos
48
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II)
Material y meacutetodos
49
Para la implantacioacuten y seguimiento del SGC se constituyoacute un ldquoComiteacute de Calidadrdquo El
comiteacute estaacute constituido por un equipo multidisciplinar compuesto por unos 10
miembros del SFH
Miembros fijos Jefe de Servicio Jefe de Seccioacuten Supervisora Jefe de Grupo
Administrativo Responsable de Calidad facultativo coordinador de gestioacuten y
dispensacioacuten facultativo coordinador de la Dosis Unitaria
Miembros rotatorios farmaceacuteuticos representantes de las distintas aacutereas
El comiteacute estaacute liderado por el Jefe de Servicio haciendo las funciones de Secretario el
farmaceacuteutico ldquoResponsable de Calidadrdquo La renovacioacuten del comiteacute se establecioacute
anualmente tras cada auditoriacutea externa de certificacioacuten o seguimiento
La periodicidad de reuniones del comiteacute es trimestral o cuatrimestral (seguacuten
necesidad) con un miacutenimo de 3 reuniones al antildeo Las reuniones son convocadas con 5-
7 diacuteas de antelacioacuten por la Secretaria del Comiteacute y remitiendo un orden del diacutea con la
fecha lugar hora duracioacuten y puntos a tratar Tras cada reunioacuten se fijan proacuteximas
tareas de calidad a realizar y fecha estimada de la siguiente convocatoria Los acuerdos
son recogidos en forma de actas y el resto del servicio es informado puntualmente de
las mismas quedando las actas disponibles para su consulta
Los temas principales a tratar en el comiteacute son el seguimiento de objetivos e
indicadores las incidencias y acciones de mejora las auditoriacuteas internas y los
resultados de los principales estudios de satisfaccioacuten
El SGC estaacute enfocado a la mejora continua y la satisfaccioacuten del cliente Para ello se
definieron los clientes del Servicio de Farmacia El principal cliente es el paciente tal y
como se menciona en la misioacuten del Servicio No obstante tambieacuten tenemos otros
clientes que demandan nuestra actividad como la Direccioacuten-Gerencia meacutedicos
especialistas en formacioacuten enfermeras teacutecnicos en cuidados auxiliares de enfermeriacutea
familiares de pacientes alumnos etc
El funcionamiento del SGC del SFH del HULP sigue el ciclo de mejora continua (PHVA)
marcado por la Norma ISO 9001 En el mismo queda reflejado que son necesarias las
fases Planificar (P) y Hacer (H) para poder Verificar (C) y Actuar (A)
26 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P)
Un requisito baacutesico para el eacutexito de un SGC fue que existiera un compromiso de la
Direccioacuten es decir un liderazgo Este papel lo asumioacute desde el comienzo el Jefe de
Servicio demostrando con evidencias su intereacutes en el desarrollo y mejora del sistema
Este compromiso se ha puesto de manifiesto en
Material y meacutetodos
50
El establecimiento de una ldquoPoliacutetica de Calidadrdquo permanente que sirve de marco
de referencia (figura 17)
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015)
La elaboracioacuten anual de una ldquoPlanificacioacuten de la Calidadrdquo a partir de los
resultados del periodo anterior reflejados en la ldquoRevisioacuten del SGCrdquo (figura 18)
Esta Planificacioacuten contiene objetivos concretos marca plazos especiacuteficos para
su consecucioacuten establece responsables y meacutetodos de seguimiento y
evaluacioacuten En el momento de la Planificacioacuten del SGC se realiza un anaacutelisis del
entorno y una matriz DAFO para tener presentes los factores necesarios que
influyen en las necesidades de nuestros clientes Estos objetivos intentan ser
anualmente maacutes ambiciosos para asiacute cumplir con el compromiso de mejora
continua marcado dentro de la Poliacutetica de Calidad Su seguimiento queda
plasmado en las actas de las reuniones del Comiteacute de Calidad y en la Revisioacuten
del SGC
Material y meacutetodos
51
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia
El ldquoResponsable de Calidadrdquo asumioacute las funciones del Representante de la
Direccioacuten seguacuten el requerimiento de la Norma UNE-EN ISO 90012008
quedando a cargo de desarrollar las siguientes actividades
- Facilitar al Jefe de Servicio un juicio objetivo e independiente sobre la
calidad de las actividades realizadas en el Servicio y el funcionamiento
del Sistema de Gestioacuten de calidad
- Mantener y actualizar el contenido del Manual de Calidad y documentos
del SGC
- Asegurar que se establecen implantan y mantienen los procesos
necesarios para el correcto funcionamiento del SGC
- Proponer al Jefe del Servicio el Plan anual de Auditoriacuteas internas y el
Plan de Formacioacuten del personal
- Realizar el seguimiento de indicadores de calidad y actividad
- Analizar las incidencias de calidad y definir las acciones correctoras o
preventivas maacutes adecuadas en cada caso
- Comprobar la implantacioacuten y eficacia de las acciones correctoras y
preventivas detectadas por diferentes viacuteas y realizar su seguimiento
Se definieron los meacutetodos de comunicacioacuten interna reunioacuten perioacutedica semanal para
temas informativos y organizativos reuniones perioacutedicas del Comiteacute de Calidad correo
Material y meacutetodos
52
electroacutenico viacutea telefoacutenica tablones etc La comunicacioacuten con el resto de profesionales
del hospital se facilitoacute a traveacutes de asistencia a Comisiones Cliacutenicas hospitalarias
(Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica Comisioacuten de infecciones Nutricioacuten Comiteacute de
Eacutetica en Investigacioacuten Hospital sin dolor Calidad Percibida Documentacioacuten Cliacutenica y
Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos Sanitarios) interconsulta electroacutenica viacutea
telefoacutenica y correo corporativo entre otros La solicitud y creacioacuten de correos
electroacutenicos geneacutericos (Aacuterea Administrativa Aacuterea de Pacientes Externos) facilitoacute la
comunicacioacuten con el exterior tanto proveedores como pacientes (clientes) Asimismo
con la emisioacuten de folletos informativos se fomentoacute no soacutelo la informacioacuten
farmacoterapeacuteutica sino de contacto horarios y otros temas de intereacutes A su vez se
comenzoacute tambieacuten el desarrollo de un blog para pacientes externos
27 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H)
Para el correcto funcionamiento de los procesos operativos fue necesario documentar
las actividades que se realizaban en cada uno de los procesos Esto quedoacute reflejado en
forma de procedimientos instrucciones teacutecnicas impresos etc Asimismo era preciso
gestionar adecuadamente los recursos tal y como se exige en el Punto 6 de la Norma
ISO 900126
271 Gestioacuten de los recursos materiales
Control de los equipos
En el Servicio de Farmacia de 2008 a 2015 se controlaron 101 equipos 94 se
encontraban ubicados en el HU la Paz y 7 en el H Carlos III De estos 54 requirieron
mantenimiento preventivo perioacutedico
- Bienal 4 balanzas
- Anual 6 cabinas de flujo laminar 4 agitadores 25 sondas de temperatura 2
carruseles horizontales (ambiente y frigoriacutefico) 1 robot de almacenamiento y
dispensacioacuten 1 sala limpia de elaboracioacuten
- Semestral 4 carruseles verticales para almacenamiento y dispensacioacuten de
medicamentos en dosis unitaria
Para el control de estos equipos se elaboroacute un ldquoInventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equiposrdquo (Anexos Impreso 1) donde se definioacute el coacutedigo
de equipo o nuacutemero equipo nombre nuacutemero de serie nuacutemero de inventario
ubicacioacuten operaciones a realizar documentos de referencia responsable y frecuencia
de las operaciones (figura 19) El seguimiento del cumplimiento de las operaciones
preventivas se realizoacute mediante una Hoja Excel ldquoPrevisioacuten de revisioacuten de equipos del
Servicio de Farmaciardquo donde se recogiacutea coacutedigo descripcioacuten tipo de equipo nuacutemero
inventario periodicidad fechas de revisioacuten de cada equipo y fecha prevista para la
proacutexima revisioacuten
Material y meacutetodos
53
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos (extracto)
El responsable de que se realizasen estas actividades en tiempo y forma fue el Servicio
de Mantenimiento Una copia de todos los informes o certificados resultantes de las
operaciones de mantenimiento preventivo fue conservada en el Servicio de Farmacia
Control de temperaturas
Era preciso realizar un control de temperaturas de los lugares de almacenamiento de
la medicacioacuten (ambiente frigoriacutefico o congelador) Para optimizar el control de los 22
puntos a monitorizar se implantoacute un sistema de registro y control de temperaturas
por radiofrecuencia mediante registradores Siriusreg Por ello en octubre de 2008 se
adquirieron registradores sondas receptor amplificador y licencia de software Se
seleccionaron los equipos y zonas criacuteticas susceptibles de control
A continuacioacuten se definieron los rangos de temperaturas de conservacioacuten en cada
equipo se configuraron los liacutemites y tolerancias de sus alarmas (tiempo fuera de liacutemite
para que se emita la alarma) asiacute como la periodicidad de medicioacuten (tabla 4) Se
establecieron tres condiciones de conservacioacuten temperatura ambiente (15-25 ordmC)
frigoriacutefico (2-8 ordmC) o congelador (lt0 ordmC) Se establecioacute un sistema anual de verificacioacuten
de las sondas de temperatura
Material y meacutetodos
54
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de temperatura
GRUPO DE EQUIPOS
AacuteREA TIPO DE EQUIPO
TIPO DE REGISTRADOR (1 oacute 2 sondas)
RANGO ADMITIDO
FRECUENCIA DE
MEDIDA
Dosis Unitaria Hospital
General
Dosis Unitaria H General
Frigoriacutefico (UG-1T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Frigoriacutefico (UG-4T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Citostaacuteticos Citostaacuteticos Frigoriacuteficos
(C-3T y C-4T) 1 x U2 2-8 ordmC 30 min
Dosis Unitaria
Hospital Maternal
Dosis Unitaria H Maternal
Frigoriacutefico (UM-3T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Formulacioacuten
Magistral
Formulacioacuten
Magistral
Frigoriacutefico
(F-5T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Nutricioacuten
Parenteral
Nutricioacuten
Parenteral
Frigoriacutefico
(F-43T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Dispensacioacuten
Preparacioacuten de pedidos
Tordf Ambiente Carrusel (F-4T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Carrusel- frigoriacutefico
(F-2T) 1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Congelador (F-3T)
1 x U2 (-40)- 0 ordmC 30 min
Estupefacientes Frigoriacutefico
(F-51T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Almaceacuten soacutetano Tordf Ambiente
soacutetano (F-52T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Hemofilia Hemofilia
Caacutemara frigoriacutefica
pasillo (F-38T)
1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Caacutemara frigoriacutefica soacutetano (F-24T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Pacientes Externos
Pacientes Externos
Frigoriacuteficos (E-1T E-2T
E-3T E-4T E-
6T E-7T E-8T)
2 x U2 2 x U1
2-8 ordmC 30 min
Ensayos Cliacutenicos
Ensayos Cliacutenicos Caacutemara
frigoriacutefica (F-23T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Ensayos Cliacutenicos Congelador
(F-44T) frac12 x U2
(-40)-(-18) ordmC
30 min
Ensayos Cliacutenicos Almaceacuten (F-41T)
frac12 x U2 15-25 ordmC 30 min
Todos los registradores tomaban lecturas y las guardaban con la frecuencia indicada en
la tabla anterior Diariamente a las 900 y 2100h descargaban todos los registros en
las aplicaciones Siriusreg En caso de salida de rango de temperatura generaban un aviso
Material y meacutetodos
55
de alarma al centro de control Se describieron actuaciones precisas a seguir en caso
de emisioacuten de una alarma considerando tambieacuten situaciones de averiacutea Para los
momentos de cierre del SFH se desarrolloacute una conexioacuten con Seguridad Interna del
hospital y una instruccioacuten especiacutefica de actuacioacuten
272 Gestioacuten de los recursos humanos
Anualmente el Jefe de Servicio revisa y actualiza el organigrama jeraacuterquico y funcional
del Servicio Y desde el antildeo 2008 quedoacute definida la implicacioacuten de los farmaceacuteuticos en
aacutereas funcionales
Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenico-farmaceacuteutica Coagulopatiacuteas congeacutenitas Enfermedades
infecciosas Hepatopatiacuteas viacutericas VIH Oncologiacutea Enfermos criacuteticos Quiroacutefanos y
Nefrologiacutea Soporte nutricional Medicina interna y especialidades Tratamiento
del dolor Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) al paciente externo AF en Pediatriacutea A
F en Geriatriacutea y AF en Urgencias
Aacutereas de Soporte Gestioacuten logiacutestica Gestioacuten de adquisiciones Seguridad y
Calidad Elaboracioacuten de medicamentos Gestioacuten de consumos
Aacuterea de Investigacioacuten Investigacioacuten en el Servicio de Farmacia Investigacioacuten en
el HULP- Ensayos cliacutenicos
Aacuterea de Docencia Docencia postgrado Docencia pregrado
Como primer paso formativo cuando se produce la incorporacioacuten de un nuevo
profesional se le hace entrega del ldquoManual de Bienvenidardquo Este manual recoge los
aspectos baacutesicos que debe conocer para conseguir una integracioacuten raacutepida y eficaz
dentro del equipo del SFH
Para la organizacioacuten de las tareas de los profesionales del servicio se definieron los
correspondientes ldquoPerfiles de puesto de trabajordquo En cada uno de los mismos se
establecieron dependencias responsabilidades operativas formacioacuten necesaria para
el puesto y formacioacuten a impartir al personal de nueva incorporacioacuten
Anualmente la Direccioacuten del Servicio elabora el ldquoPlan anual de formacioacutenrdquo para cubrir
las posibles carencias detectadas o para reciclar al personal en actividades
especialmente sensibles Estas acciones formativas son registradas y evaluadas a fin de
conocer su eficacia y aprovechamiento por los profesionales del Servicio
273 Seguimiento de proveedores
La evaluacioacuten del comportamiento de los proveedores del Servicio de Farmacia se
realizoacute con el fin de mejorar los procesos de gestioacuten de adquisiciones y de stocks tal y
como establece la Norma ISO 9001 Para ello se definieron unos criterios para su
reevaluacioacuten sistemaacutetica Estos fueron recogidos en la correspondiente Instruccioacuten
teacutecnica de ldquoSeguimiento y Evaluacioacuten de proveedoresrdquo
Material y meacutetodos
56
Para realizar este seguimiento se establecieron tres criterios de evaluacioacuten en los
casos de proveedores de medicamentos
1- Cumplimiento de plazos de entrega de la medicacioacuten
2- Pedidos recibidos en un tiempo gt30 diacuteas
3- Buenas condiciones del pedido entregado
Y dos criterios en los proveedores de equipos y otros servicios
4- Rapidez
5- Calidad
Para los criterios 1 y 2 se extraiacutean los datos de la aplicacioacuten de Gestioacuten Econoacutemica
(Farmatoolsreg de Dominionreg) y se elaboroacute un listado con los siguientes campos coacutedigo
y descripcioacuten del artiacuteculo coacutedigo y descripcioacuten del proveedor fecha de solicitud y
fecha de recepcioacuten de todos los pedidos comprendidos en ese periacuteodo Se descartaron
aquellos pedidos que no fueron recibidos directamente en el SFH asiacute como los de
medicamentos extranjeros Se calcularon los diacuteas laborables transcurridos entre la
peticioacuten y la recepcioacuten
Para el criterio 1 se calculaba el promedio de plazos de entrega para cada proveedor y
dependiendo del mismo se iba asignando una puntuacioacuten
- Si el promedio era menor de 2 diacuteas 5 puntos
- Si el promedio estaba entre 2 y 3 diacuteas 4 puntos
- Si el promedio estaba entre 3 y 4 3 puntos
- Si el promedio era entre 4 y 5 2 puntos
- Si el promedio era superior a 5 diacuteas 1 punto
Los pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas se separaron consideraacutendose ldquorotura de
stockrdquo o ldquodesabastecimientordquo y constituyendo asiacute el criterio 2 Al mismo se le
asignaban las siguientes puntuaciones
- Si no habiacutea tenido ninguacuten pedido con demora superior a 30 diacuteas 5 puntos
- Si habiacutea tenido un pedido con demora superior a 30 diacuteas 4 puntos
- Si habiacutea tenido 2 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 3 puntos
- Si habiacutea tenido 3 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 2 puntos
- Si habiacutea tenido 4 o maacutes pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas 1 punto
Para el criterio 3 se recogiacutean los datos de los registros cumplimentados por el personal
de recepcioacuten de pedidos en la ldquoHoja de recogida de datos de incidencias en la
recepcioacutenrdquo A partir de una puntuacioacuten maacutexima de 5 se restaban 025 puntos a cada
proveedor por cada incidencia pudiendo llegar a una puntuacioacuten miacutenima de 1
Finalmente se calculaba la media de los tres criterios y se obteniacutea la puntuacioacuten global
de cada laboratorio proveedor
Material y meacutetodos
57
Para la evaluacioacuten de los proveedores de equipos y servicios se solicitaba la
puntuacioacuten de criterios 4 y 5 de los principales usuarios del servicio Tambieacuten se
puntuaron en una escala del 1 al 5 y se calculoacute el promedio global anual para cada
proveedor
Con anterioridad a la realizacioacuten de la Revisioacuten del Sistema de Gestioacuten de la Calidad se
revisaba la evaluacioacuten anual de proveedores con sus respectivas evaluaciones y se
tomaban decisiones en base a los siguientes criterios de puntuacioacuten global
- Puntuacioacuten gt3 proveedor a conservar
- Puntuacioacuten entre 2 y 3 adopcioacuten de acciones correctoras
- Puntuacioacuten lt2 proveedor a eliminar
28 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V)
281 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de
calidad y actividad
En el Servicio se identificaron los ldquoindicadores de calidadrdquo que le serviacutean para
mantener control sobre sus procesos Estos indicadores se recogieron en la Fichas de
los procesos codificadas como anexos del Manual de Calidad
Cada uno de los indicadores de calidad se documentaron bajo formatos de formularios
preestablecidos (Anexos Impreso 2) En cada uno de estos documentos se describioacute
tiacutetulo del indicador objeto de la medicioacuten meacutetodo de obtencioacuten y foacutermula de caacutelculo
(si procediacutea) especificando las fuentes de obtencioacuten de cada uno de los datos
necesarios para dicho caacutelculo Tambieacuten se definioacute su unidad de medida la frecuencia
de medicioacuten y su responsable
Se fijaron objetivos para cada indicador que eran revisados anualmente en la Revisioacuten
del SGC Estos podiacutean ser en forma de liacutemite de control superior (maacuteximo error
admisible) liacutemite de control inferior (estaacutendar miacutenimo a alcanzar) o valores absolutos
para indicadores centinela (100 oacute 0) El establecimiento inicial de estos objetivos o
estaacutendares se basoacute fundamentalmente en los meacutetodos propuestos por Mainz et al45
Fundamentalmente se empleoacute el histoacuterico de indicadores recogidos en 2007 en el
periodo de implantacioacuten de la Norma unido al consenso de los farmaceacuteuticos
especialistas responsables de cada aacuterea Tambieacuten se consultaron las escasas
referencias publicadas (ej errores de dispensacioacuten75) pero con frecuencia las
metodologiacuteas de medicioacuten no coinciden entre centros y los datos no son aplicables de
modo universal
Material y meacutetodos
58
Los resultados de cada uno de los indicadores de calidad establecidos y la comparacioacuten
respecto de los objetivos marcados para cada ejercicio quedaron recogidos en forma
de archivos Excel por el Responsable de Calidad
A su vez en el SFH-HULP se definieron ldquoindicadores de actividadrdquo para cuantificar
objetivamente las cargas de trabajo de los diferentes procesos Estos indicadores
recibieron el mismo tratamiento que los indicadores de calidad y estaban
documentados bajo un impreso especiacutefico (Anexos Impreso 3) En este caso careciacutea
de sentido fijar liacutemites o estaacutendares pues nuestro Servicio trabaja bajo la demanda del
resto de servicios cliacutenicos Sus resultados fueron igualmente registrados en archivos de
datos de Excel
Las altas bajas y modificaciones de los indicadores quedaron registradas en las actas
del Comiteacute de Calidad en los documentos de Revisioacuten y Planificacioacuten del SGC y un
registro Excel de Revisioacuten de documentos
Para la consecucioacuten de los objetivos del estudio se recopilaron todos los indicadores
de calidad y actividad establecidos en el Servicio de Farmacia desde 2008 a 2015 De
cada indicador de calidad se recogieron los datos promedio anuales De cada
indicador de actividad se recogieron sumatorio global anual promedio anual o dato
acumulado anualmente seguacuten coacutemo estuviera definido cada indicador
El proceso de monitorizacioacuten y ajuste de indicadores de calidad y actividad es un
proceso dinaacutemico y continuo Por este motivo para la evaluacioacuten de la mejora
continua del SFH se seleccionaron los indicadores que cumplieron con los siguientes
criterios
a) Continuidad miacutenima del indicador de 6 antildeos
b) Indicadores vigentes en diciembre de 2015 o finalizados anteriormente si el
estaacutendar se habiacutea alcanzado ampliamente
Por tanto los criterios de exclusioacuten de indicadores fueron continuidad inferior a 6
antildeos y no encontrarse en vigor al final del periodo de estudio
A cada indicador se le asignoacute un coacutedigo de identificacioacuten y se le clasificoacute como
indicador de estructura proceso resultado o indicador centinela Los indicadores
fueron agrupados en su correspondiente proceso asistencial para su anaacutelisis
Para analizar la mejora de los resultados de los indicadores se emplearon distintas
herramientas en funcioacuten de las caracteriacutesticas de los mismos Estas herramientas
fueron
c) Graacuteficos de control
d) Tendencias
e) Anaacutelisis de puntos de inflexioacuten
Material y meacutetodos
59
A su vez se buscaron correlaciones entre los resultados de los indicadores de calidad
respecto a la evolucioacuten de los indicadores de actividad de cada proceso Del mismo
modo se investigoacute la existencia de asociacioacuten entre el cambio de comportamiento de
los indicadores y la implantacioacuten de alguna accioacuten correctora preventiva o el
desarrollo de una oportunidad de mejora
282 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas
Para monitorizar la mejora continua de los procesos del SFH otra herramienta
empleada fue la realizacioacuten de auditoriacuteas internas Anualmente el Responsable de
Calidad elaboraba un ldquoPlan de auditoriacuteas internasrdquo que era aprobado por el Jefe de
Servicio (Anexos Impreso 4)
Las auditorias se llevaron a cabo por farmaceacuteuticos del Servicio de Farmacia
independientes es decir ajenos a las aacutereas auditadas con el fin de mantener la
adecuada separacioacuten de responsabilidades
Los auditores fueron nombrados por el Jefe del Servicio y contaban con los
conocimientos suficientes para desempentildear su tarea que figuran recogidos en su
Perfil de puesto de trabajo de auditor interno
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas los procesos del servicio fueron divididos
en 15 aacutereas de auditoriacutea para una adecuada organizacioacuten del equipo y poder abarcar
todos los puntos de la Norma ISO 9001 en vigor
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas se emplearon cuestionarios de auditoria
tipo listado de verificacioacuten o checklist Estos estaban confeccionados incluyendo tanto
aspectos relativos al Sistema de Gestioacuten de la Calidad como otros referidos a los
procesos del Servicio Se confeccionaron siguiendo un formato especiacutefico y eran
revisados y actualizados anualmente (Anexos Impreso 5) Los aspectos a auditar
fueron valorados en base a la puntuacioacuten por demeacuteritos que se indica seguidamente y
que tiene en cuenta la criticidad de cada uno de dichos aspectos (tabla 5)
Material y meacutetodos
60
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten
CRITICIDAD
GRADO DE IMPLANTACIOacuteN
C
Correcto No se detecta ninguna
desviacioacuten
M
Mejorable Existen pequentildeas
desviaciones con potencial impacto
negativo
I
Incorrecto No implantado o existencia de desviaciones importantes
ALTA 0 3 4
MEDIA 0 2 3
BAJA 0 1 2
Los auditores internos realizaron las auditorias de las aacutereas previamente definidas por
el Jefe de Servicio siguiendo el calendario previsto y seguacuten los correspondientes
cuestionarios registrando en el documento de auditoria el grado de conformidad de
las actividades auditadas
En el caso de que no existieran datos objetivos que permitiesen valorar correctamente
una caracteriacutestica eacutesta no era evaluada Correcto (C) sino en blanco no siendo
computada al igual que las ldquono aplicablesrdquo de cara al caacutelculo del total de demeacuteritos
posibles
Por cada aspecto en que detectaba una no conformidad y que habiacutea sido evaluado
como Mejorable (M) o Incorrecto (I) reflejaba los correspondientes comentarios
aclaratorios en la columna de ldquoNo Conformidadesrdquo del tercer bloque del documento
(Anexos Impreso 5) Estos comentarios debiacutean contener el detalle suficiente para
identificar con plena claridad dicha desviacioacuten
La valoracioacuten del resultado final de cada auditoria se realizaba seguacuten el meacutetodo
contenido en la siguiente tabla (tabla 6)
Material y meacutetodos
61
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un proceso
Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados
Total de demeacuteritos posibles Suma aritmeacutetica de todas las cifras que se encuentren en la columna I
Demeacuteritos obtenidos Suma aritmeacutetica de los sentildealados por el auditor en cada uno de los aspectos auditados
Porcentaje de demeacuteritos
Demeacuteritos obtenidos
------------------------------------ x 100
Total de demeacuteritos posibles
RESULTADO FINAL () 100 ndash Porcentaje de demeacuteritos
Las desviaciones detectadas durante las auditorias eran comunicadas al responsable
del aacuterea auditada con el objetivo de que pudiera elaborar y poner en marcha las
correspondientes acciones correctoras o preventivas Tambieacuten era informado el Jefe
de Servicio y el Responsable de Calidad el cuaacutel emitiacutea un informe resumen del
conjunto de las auditoriacuteas de los distintos procesos que se poniacutea a disposicioacuten de todo
el personal implicado
En la Revisioacuten anual del SGC se evaluaban los resultados y se recogiacutean las acciones
correctoras y preventivas derivadas En la Planificacioacuten del SGC del siguiente periodo
se estableciacutean los nuevos objetivos de las auditoriacuteas internas El criterio de
establecimiento de objetivos que se instauroacute en el Servicio fue el alcanzar al menos el
resultado obtenido en el periodo anterior No se consideroacute tan relevante el dato
cuantitativo obtenido de la auditoriacutea como el establecer las actuaciones adecuadas
para solventar las no conformidades encontradas
En este estudio se recogieron los resultados de las auditoriacuteas internas de todos los
procesos auditados en los 8 antildeos de estudio y se describioacute la evolucioacuten de sus
resultados
283 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten
Para evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH se recogieron los resultados de las
encuestas de opinioacuten realizadas sistemaacuteticamente durante el periodo de estudio Los
colectivos de clientes estudiados fueron
a) Pacientes externos
b) Meacutedicos
c) Personal de enfermeriacutea Supervisoresas enfermerosas auxiliares de
enfermeriacutea
Material y meacutetodos
62
d) Alumnos de praacutecticas tuteladas de la Facultad de Farmacia (Universidad
Complutense de Madrid)
La periodicidad de cada estudio fue anual a excepcioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas en los que se realizaba el estudio al finalizar su rotacioacuten de 3 meses en el
hospital
Para el disentildeo de los cuestionarios se revisoacute la literatura publicada por los SFH de otros
centros en el caso de los estudios dirigidos a los pacientes externos767778 y a los
profesionales sanitarios79 Las preguntas de los cuestionarios dirigidos a nuestros
alumnos de praacutecticas tuteladas se formularon en base a conocer si se alcanzaban los
objetivos perseguidos en sus respectivos procedimientos de formacioacuten
En todos los cuestionarios se disentildearon encuestas con preguntas cerradas y una
pregunta abiertaxi En todos se incluyoacute una pregunta cerrada de satisfaccioacuten global
Inicialmente se presentaban uacutenicamente 4 opciones de respuesta Malo Regular
Bueno Excelente puesto que el meacutetodo de anaacutelisis de resultados era el Iacutendice Neto de
Satisfaccioacuten (NSI en ingleacutes) Desde finales de 2012 para medir la satisfaccioacuten de los
pacientes externos meacutedicos y personal de enfermeriacutea se adoptaron los criterios y
recomendaciones emitidos por la Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente del
Servicio Madrilentildeo de Salud (SERMAS) a peticioacuten de la Subdireccioacuten Meacutedica de Calidad
del Hospital A partir de entonces su satisfaccioacuten se valoroacute mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta Muy insatisfecho Insatisfecho Ni insatisfecho ni satisfecho
Satisfecho Muy satisfecho (Anexos Cuestionarios de satisfaccioacuten 1-5)
Todos los cuestionarios fueron remitidos inicialmente a la Direccioacuten Meacutedica para su
aprobacioacuten
En el caso de pacientes y profesionales sanitarios se calculoacute un tamantildeo muestral seguacuten
tablas de muestreo basadas en la Norma UNE 66020-1 Una vez cumplimentados los
cuestionarios se realizoacute su tratamiento estadiacutestico con objeto de obtener informacioacuten
que permitiera evaluar la necesidad de adoptar alguacuten tipo de accioacuten de mejora
Meacutetodo de medicioacuten
Los cuestionarios dirigidos a pacientes externos fueron realizados por el meacutetodo de
entrevista por los alumnos de praacutecticas tuteladas rotantes en el hospital Los
cuestionarios dirigidos a los profesionales del hospital fueron realizados mediante
xi Una pregunta es cerrada cuando el encuestado debe elegir entre las opciones preestablecidas que se
le presentan En una pregunta abierta el encuestado tiene la libertad de dar su opinioacuten en un texto libre
sin tener que ajustarse a unas restricciones
Material y meacutetodos
63
entrevista o entrega al personal de las unidades cliacutenicas con su recogida posterior por
los residentes del SFH
De estos colectivos que se estudiaron con la metodologiacutea recomendada por la
Comunidad de Madrid se elaboroacute una Ficha teacutecnica de cada estudio (tablas 7-9)
Los cuestionarios dirigidos a alumnos fueron autocumplimentados anoacutenimamente por
los mismos
Material y meacutetodos
64
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten
prestada a los pacientes externos que acuden a
recoger medicacioacuten al Servicio de Farmacia
- Estudiar la satisfaccioacuten de los pacientes seguacuten
la Norma ISO 9001 por estar el Servicio
certificado por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Pacientes externos que acuden a recoger
medicacioacuten al Servicio de Farmacia excluyendo
los factores de coagulacioacuten 3200 pacientes al
antildeo
Muestra 125 pacientes
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por personal ajeno al Servicio que
colaboraraacute en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida del
cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al paciente que
se encuentra esperando para ser atendido Le
explicaraacute la intencioacuten del cuestionario le leeraacute
las preguntas y anotaraacute literalmente las
repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Noviembre _____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
65
Tabla 8 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada
por el Servicio de Farmacia a los meacutedicos
prescriptores del Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado
por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Meacutedicos de plantilla y residentes que prescriben
medicamentos en el Hospital U La Paz 1800
meacutedicos al antildeo
Muestra 125 meacutedicos
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por residentes del Servicio que
colaboraraacuten en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida
del cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al encuestado en su
lugar de trabajo Le explicaraacute la intencioacuten del
cuestionario le leeraacute las preguntas y anotaraacute
literalmente las repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero ____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
66
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada por
el Servicio de Farmacia al personal de enfermeriacutea del
Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado por
esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Personal de enfermeriacutea (Supervisorases
enfermerasos y auxiliares de enfermeriacutea) del
Hospital U La Paz 3034 personas al antildeo
Muestra 125 Supervisoras enfermeras y auxiliares
Nivel de confianza y
error muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Cuestionarios distribuidos a los servicios cliacutenicos del
hospital a traveacutes de los Supervisores de Unidad para
su cumplimentacioacuten de forma anoacutenima y voluntaria
Forma entrega y
recogida del
cuestionario
Enviacuteo por correo electroacutenico a las Supervisoras de
Unidad para que lo distribuyan al personal
relacionado con el Servicio de Farmacia y lo
devuelvan cumplimentado por correo interno
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
67
Anaacutelisis de los resultados
Debido al cambio de disentildeo en los estudios de pacientes y profesionales en 2012 el
anaacutelisis los mismos se realizoacute de dos formas seguacuten el periodo
Desde 2008 hasta 2011 para la realizacioacuten del anaacutelisis se empleoacute la aplicacioacuten CQL
2000 (Madrid Tecnoquality Consulting SL) mediante la cual el Responsable de
Calidad calculaba el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI siglas en ingleacutes) Desde finales de
2012 los resultados tuvieron que ser procesados en la Unidad de Bioestadiacutestica del
HULP (programa SPSS) siendo expresados en forma de frecuencias (porcentajes) de las
distintas variables y agrupaacutendose en variables dicotomizadas ldquoSatisfechos y Muy
satisfechosrdquo e ldquoIndiferentes Insatisfechos y Poco satisfechosrdquo Este sistema coexistioacute
con el anterior basado en el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI) que se mantuvo para las
encuestas de alumnos pregrado al poder ser realizado por el propio SFH
Salvo excepciones justificadas se consideraron resultados
- ldquoMuy buenordquo si ge80 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoBuenordquo entre 50-79 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoA mejorarrdquo cuando no se alcanzaba el 50 de ldquoSatisfechos y Muy
Satisfechosrdquo
Para los cuestionarios realizados seguacuten NSI se procedioacute a la valoracioacuten de las
respuestas empleando los siguientes criterios
- A = Nuacutemero de respuestas con resultado MALO
- B = Nuacutemero de respuestas con resultado REGULAR
- C = Nuacutemero de respuestas con resultado BUENO
- D = Nuacutemero de respuestas con resultado EXCELENTE
Seguidamente se calculaba el nuacutemero de respuestas significativas de acuerdo con la
siguiente foacutermula
N (Nuacutemero de respuestas significativas) = A + B + C + D
Por uacuteltimo se obtuvo el Iacutendice Neto De Satisfaccioacuten (NSI) que serviacutea para medir el
grado de satisfaccioacuten del cliente mediante la siguiente foacutermula
NSI = [(A x 0) + (B x 33) + (C x 67) + (D x 100)] N
Los intervalos de evaluacioacuten de los valores considerados de referencia para extraer
conclusiones de una encuesta fueron
- Muy bueno NSI ge 80
- Bueno NSI entre 50 y 79 - A mejorar NSI lt 50
Material y meacutetodos
68
Finalmente el Responsable de Calidad elaboraba un informe del estudio con los
resultados maacutes relevantes las sugerencias y conclusiones incluyendo propuestas de
mejora si se estimaba oportuno
Todos los resultados fueron trasladados al Jefe de Servicio que participaba en la
propuesta y aprobacioacuten de las acciones de mejora sugeridas Asimismo los informes
eran difundidos a los profesionales implicados en cada uno de los casos tutores de
alumnos farmaceacuteuticos de distintas aacutereas o Supervisora
En el presente trabajo se analizaron los resultados de los estudios de satisfaccioacuten
planificados Para ello se seleccionoacute la variable de satisfaccioacuten global de los 5
colectivos a lo largo del periodo de estudio como herramienta complementaria de
medicioacuten de la mejora continua del Servicio de Farmacia
284 Revisioacuten por la Direccioacuten
El Jefe de Servicio realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica anual del funcionamiento del SGC
establecido Eacutesta tambieacuten tuvo lugar en el curso de las reuniones que mantuvo con el
Comiteacute de calidad quedando ello registrado en las mencionadas actas Al inicio de
cada antildeo se documentan de manera formal las conclusiones globales en el documento
de ldquoRevisioacuten del SGCrdquo Esta revisioacuten permitioacute reorientar el SGC a traveacutes de la deteccioacuten
de oportunidades de mejora de dicho sistema
Los conceptos que se tuvieron en cuenta para efectuar la revisioacuten fueron los que se
citan a continuacioacuten y que sirvieron de referencia para un anaacutelisis maacutes eficaz de la
misma
Resultados de los indicadores de calidad y actividad
Resultados de las auditoriacuteas internas y externas
Resultados de los estudios de opinioacuten
Incidencias detectadas durante el desarrollo de los procesos
Estado de las acciones correctoras y preventivas
Cambios en el entorno que podriacutean haber afectado al SGC
Como resultado de esta revisioacuten se obtuvieron conclusiones documentadas que
permitieron adoptar decisiones sobre
La toma de acciones correctoras o preventivas en los puntos adecuados de
los procesos
La adecuacioacuten de los recursos humanos y materiales
La introduccioacuten de posibles oportunidades de mejora sobre las
prestaciones de los servicios
Material y meacutetodos
69
29 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A)
291 Acciones correctoras y preventivas
Se identificaron las diferentes viacuteas por las que podiacutean ser detectadas desviaciones de la
Norma ISO y ldquono conformidadesrdquo relativas a sus actividades con la consecuente
apertura de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP)
Las principales fuentes de informacioacuten que pudieron dar origen a acciones correctoras
y preventivas fueron
- Indicadores de calidad
- Auditoriacuteas internas
- Estudios de satisfaccioacuten
- Registro de incidencias
- Identificacioacuten de praacutecticas seguras (fundamentalmente para la implantacioacuten de
acciones preventivas)
Estas acciones se documentaron Se definieron los responsables de su resolucioacuten Se
describieron soluciones y se evaluoacute su eficacia Esta metodologiacutea se recogioacute en un
procedimiento del SGC del proceso de Calidad y se cumplimentaba en el impreso
ldquoDocumentacioacuten de acciones correctoras y preventivas (Anexos Impreso 6)
Las incidencias correspondientes a las actividades diarias se recogieron en una Hoja
Excel (Registro de Incidencias) Este registro constaba de dos partes diferenciadas La
primera para cumplimentacioacuten por cualquier profesional del SFH conteniacutea los
siguientes campos fecha proceso descripcioacuten persona que la detecta y primeras
acciones tomadas La segunda parte a cumplimentar por el Responsable de Calidad
constaba de nombre si requeriacutea apertura de accioacuten complementaria y fecha en la que
se habiacutea revisado
Las incidencias eran revisadas por el Responsable de Calidad con una frecuencia
miacutenima quincenal Tras este anaacutelisis se abriacutean si era necesario las acciones
correctoras yo preventivas maacutes adecuadas en cada caso estableciendo responsables
para la adopcioacuten de las mismas y su fecha de implantacioacuten para finalmente comprobar
su eficacia
Para la apertura de AC en base a las incidencias se establecieron dos criterios por
frecuencia de repeticioacuten o por gravedad (incidente centinela)
En el momento del cierre de cada accioacuten de mejora de determinaba su efectividad
resultando efectiva parcialmente efectiva o no efectiva Esta efectividad estuvo
basada en el cumplimiento de las actuaciones planificadas en los plazos establecidos
asiacute como en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
Material y meacutetodos
70
Es nuestro estudio se recogieron todas las acciones correctoras y preventivas
registradas durante los 8 antildeos se clasificaron seguacuten su origen y tipo de accioacuten
(correctora o preventiva) y se describioacute la evolucioacuten de cada clasificacioacuten en funcioacuten
del tiempo Finalmente se buscaron asociaciones entre la evolucioacuten de las otras
herramientas de mejora continua (indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten) y
el tipo de AC y AP desarrolladas
292 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de
mejora
Ademaacutes de la apertura de acciones de mejora correctoras y preventivas a propoacutesito
de las herramientas de medicioacuten y verificacioacuten anteriormente expuestas se abordoacute la
fase ldquoactuarrdquo mediante la implantacioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Para la deteccioacuten de estas oportunidades de mejora las herramientas principales
fueron la Revisioacuten del SGC y el anaacutelisis DAFO realizado anualmente por el Jefe de
Servicio en la Planificacioacuten del SGC del Servicio Este meacutetodo permitioacute aprovechar las
oportunidades detectadas y preparar el SFH-HULP contra las amenazas teniendo
conciencia de sus debilidades y fortalezas
Una vez descritas las amenazas oportunidades fortalezas y debilidades del Servicio en
la Matriz DAFO se definioacute la estrategia Eacutesta se tradujo en el establecimiento de los
objetivos de la nueva Planificacioacuten del SGC para el nuevo antildeo De la revisioacuten de las
estrategias anuales se recogieron oportunidades de mejora implantadas en nuestro
periodo de estudio relacionadas con el SGC Algunas de las mismas requirieron el
empleo de herramientas de calidad e innovacioacuten complementarias al ciclo de mejora
de la Norma ISO 9001 (Lean 6-Sigma brainstorming matriz de priorizacioacuten
automatizacioacuten de procesos etc)
En este estudio se analizaron las principales oportunidades de mejora implantadas
para la mejora continua de los procesos del SFH y su posible asociacioacuten otras
herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua
210 Anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados se procesaron informaacuteticamente mediante una base de datos en
formato Microsoft Excel que maacutes tarde fue importada para su tratamiento estadiacutestico
en el programa SPSS versioacuten 200 Se consideraron diferencias estadiacutesticamente
significativas aquellas que presentaban una probabilidad de error menor del 5
(plt005)
Estudio descriptivo
Para la descripcioacuten de variables cuantitativas continuas se utilizoacute la media junto con la
desviacioacuten estaacutendar mediana rango y cuartiles Las variables cualitativas se
Material y meacutetodos
71
describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en
porcentaje Cuando se consideroacute conveniente el anaacutelisis descriptivo de variables
cualitativas se representoacute de forma graacutefica como sectores o barras Tambieacuten se
describieron resultados en forma de graacuteficos de control y tendencias de regresioacuten
lineal en aquellos indicadores de calidad y de actividad en el que las tendencias
resultaron estadiacutesticamente significativas Se especificoacute en cada liacutenea de tendencia
dibujada su coeficiente de determinacioacuten (r2) que indica la bondad del ajuste lineal En
el eje de ordenadas se representaron los datos (nuacutemero absoluto porcentaje o
medida de tiempo) y en el eje de abscisas los antildeos En liacutenea discontinua se sentildealoacute el
liacutemite de control establecido superior o inferior En los indicadores centinela se
sentildealaron con un aacuterea sombreada los datos que se encontraron fuera de
especificacioacuten
Estudio univariante
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas frente a cualitativas se
realizaron principalmente mediante pruebas no parameacutetricas Kruskal-Wallis o U de
Mann-Whitney El anaacutelisis de frecuencias entre variables cualitativas se realizoacute
mediante la prueba de la 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si Nlt20 o
si alguacuten valor en la tabla de valores esperados era menor de 5) Cuando se utilizoacute la 2
se aplicoacute en todos los casos la correccioacuten de Yates
Las asociaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante el
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (R de Pearson) Para el anaacutelisis de tendencia se
utilizoacute anaacutelisis de regresioacuten lineal simple Se buscaron posibles puntos de inflexioacuten en
la secuencia temporal mediante el anaacutelisis de Jointpoint Regression8081
El anaacutelisis de Jointpoint Regression sirve para encontrar el modelo lineal que mejor se
ajusta una serie temporal de datos Este anaacutelisis busca si el ajuste a una liacutenea
multisegmentada proporciona un mejor ajuste que una recta simple (o una recta
dividida en menos segmentos) Los segmentos se unen en puntos llamados jointpoints
y por definicioacuten cada jointpoint demostrado como significativo con este meacutetodo
significa que hay un cambio significativo en la pendiente respecto al segmento
anterior
El test de significacioacuten estadiacutestica utilizoacute una variante del meacutetodo de permutacioacuten de
Monte Carlo El usuario debe fijar a priori un nuacutemero miacutenimo y maacuteximo de jointpoints
que el anaacutelisis debe buscar El programa comienza con el miacutenimo nuacutemero de
jointpoints y va probando si al antildeadir nuevos puntos mejora significativamente el
ajuste hasta el maacuteximo fijado Soacutelo se antildeaden aquellos que el algoritmo detecta como
frontera de un cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo parando cuando ya
no es posible mejorar el modelo
Material y meacutetodos
72
Se realizoacute el anaacutelisis Jointpoint con todos los indicadores de calidad a excepcioacuten de los
indicadores centinela En aquellos indicadores donde se detectoacute un jointpoint con
cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo eacuteste se representoacute con un ciacuterculo
rojo y se muestra su significacioacuten estadiacutestica (p) y la liacutenea segmentada resultante en
lugar de la liacutenea de tendencia lineal uacutenica
RESULTADOS
Resultados
75
3 RESULTADOS
Previamente a la exposicioacuten de los resultados de las principales variables del estudio
se recogieron las principales actuaciones realizadas en los procesos de apoyo Estos
sustentan a su vez los resultados de los procesos operativos
Actuaciones en Gestioacuten de la Calidad
Para el correcto desarrollo del SGC y su mejora continua desde el antildeo 2008 hasta 2015
en materia de Gestioacuten de la Calidad se realizaron las siguientes actuaciones de
documentacioacuten control y registro
- Se documentaron 122 ldquoprocedimientosrdquo e ldquoinstrucciones teacutecnicasrdquo
- Se elaboraron 129 ldquoimpresosrdquo
- Se describieron 35 ldquoperfiles de puesto de trabajordquo
- Se mantuvieron actualizadas un promedio de 90 ldquofichas de formacioacutenrdquo del
personal
- Se controlaron anualmente un promedio de 54 equipos e instalaciones
- Se convocaron y registraron en forma de actas 27 reuniones del Comiteacute de
Calidad
- Se mantuvieron actualizados el Manual de Calidad y sus 15 anexos
- Se elaboraron y actualizaron permanentemente 7 Manuales de Bienvenida
para las distintas incorporaciones de personal en el Servicio
- Se elaboraron 36 folletos informativos y 16 prospectos de foacutermulas magistrales
Actuacioacuten en Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
En cuanto al proceso de apoyo de Gestioacuten de adquisiciones y consumos o Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica (nombre inicial del proceso) ademaacutes de ser monitorizado con los indicadores de calidad tuvo una contribucioacuten esencial en el funcionamiento del SGC a traveacutes de la ldquoEvaluacioacuten anual de proveedoresrdquo Los resultados entre 2008-15 fueron (tabla 10)
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Proveedores de la industria farmaceacuteutica
Nordm Proveedores activos 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 0 0 0 0 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 461 471 471 486 476 472 461 458
Proveedores de servicios
Nordm Proveedores activos 12 12 12 12 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 10 9 10 11 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 2 3 2 1 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 356 356 400 381 438 436 434 396
PUNTUACIOacuteN FINAL 409 414 436 434 438 436 434 427
Resultados
76
Durante los 8 antildeos del periodo de estudio los proveedores de la industria
farmaceacuteutica alcanzaron o superaron puntuaciones globales de ldquo3rdquo Este dato
perteneciacutea a la categoriacutea de ldquoproveedores a conservarrdquo Distinto resultado se obtuvo
en los proveedores de servicios que proporcionaban tareas de mantenimiento
contratadas o proveedores internos del hospital (Servicio de Limpieza Servicio de
Mantenimiento o Servicio de Informaacutetica) en los que siacute se encontraron puntuaciones
inferiores 2 proveedores en 2008 y 2010 3 proveedores en 2009 y un proveedor en
2011
31 Resultados de los indicadores de calidad y
actividad
En los 8 antildeos de seguimiento se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de
actividad
Seleccioacuten de indicadores de calidad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten del estudio de los 46 indicadores de calidad
iniciales se seleccionaron 27 de estos Por tanto quedaron excluidos 19 indicadores
18 indicadores por no tener una continuidad miacutenima de 6 antildeos y un indicador por no
permanecer en vigor en el uacuteltimo antildeo de estudio (2015) habiendo sido dado de baja al
carecer ya de utilidad su medicioacuten La descripcioacuten de los indicadores excluidos seguacuten
sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del criterio de exclusioacuten
(eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten de medicioacuten se
encuentran recogidos en la tabla 11 En ella se especifica si el motivo de baja en el SGC
fue debido al incumplimiento de una caracteriacutestica principal (validez sensibilidad o
especificidad) o secundaria (aceptacioacuten comprensibilidad relevancia factibilidad
fiabilidad reproductibilidad utilidad u otras)
Se excluyeron por tanto indicadores de calidad de 7 de los 12 procesos analizados
Casi en su totalidad el motivo de excusioacuten fue el incumplimiento de continuidad
miacutenima de 6 antildeos siendo el promedio de duracioacuten de 205 antildeos (SD 158) Fueron
eliminados en su totalidad 14 indicadores otros 3 fueron sustituidos por otro similar y
2 se habiacutean implantado nuevos recientemente Se interrumpieron 7 por baja validez 3
por baja sensibilidad y uno por ser poco especiacutefico A su vez otros motivos de baja de
los indicadores que podiacutean coexistir o no con los anteriores fueron no factibles (n=6)
poco uacutetiles (n=4) y cambio en el proceso (n=5)
Se han encontrado cambios en los indicadores de calidad en todos los antildeos de estudio
excepto en 2012 Finalmente se incluyeron en el anaacutelisis los 27 indicadores de calidad
descritos en la tabla 12
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten
Causa del criterio de exclusioacuten
Motivo de baja caracteriacutestica
principal
Motivo de baja caracteriacutestica
secundaria Duracioacuten
(antildeos) Antildeo del cambio
Farmacia Oncoloacutegica Citostaacuteticos con intervencioacuten farmaceacuteutica lt6 antildeos Eliminado Sensibilidad -- 100 2010
Citostaacuteticos entregados en el tiempo establecido lt6 antildeos Sustituido
Factibilidad 300 2010
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos en stock cero en los Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado Especificidad -- 200 2009
Revisioacuten cualitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten cuantitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Enviacuteo de albaranes junto con los pedidos lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten de pedidos de reposicioacuten de stock de Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2011
Correspondencia entre pedidos de PYXIS enviados y generados lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 200 2011
Ensayos Cliacutenicos Enviacuteo de medicamentos en investigacioacuten sin incidencias lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2014
Diacuteas con temperatura dentro de rango lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2008
Gestioacuten de Calidad Sesiones formativas realizadas lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Pacientes conciliados frente a poblacioacuten diana lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Entradas erroacuteneas en la aplicacioacuten informaacutetica de Gestioacuten
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Sensibilidad Utilidad 700 2014
Hemofilia Pedidos urgentes de factores de coagulacioacuten lt6 antildeos Eliminado
Utilidad 300 2010
Pacientes Externos
Medicamentos informados a pacientes por escrito lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en proceso 400 2013
Medicamentos informados a pacientes verbalmente lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en el proceso 400 2013
Pacientes registrados con Hb 125 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados con Hb 13 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados seguacuten compromiso adquirido lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Resultados
78
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados
Id Proceso Descripcioacuten
Liacutemite de control o Estaacutendar
Tipo de indicador seguacuten FAD
IC01 Atencioacuten
Farmaceacuteutica Intervenciones farmaceacuteuticas 800 Proceso
IC02 Farmacia Oncoloacutegica Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 2000 Resultado
IC03
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 1500 Resultado
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 200 Proceso
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 350 Proceso
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 700 Proceso
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 200 Proceso
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 1200 Resultado
IC09 Docencia Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 9500 Proceso
IC10
Dosis Unitaria
Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 100 Proceso
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 100 Resultado
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 8500 Resultado
IC13 Ensayos Cliacutenicos
Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas 9000 Proceso
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 8000 Proceso
IC15 Formulacioacuten
Magistral Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 2500 Proceso
IC16 Gestioacuten de la Calidad Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 8500 Proceso
IC17
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Iacutendice de cobertura 2300 Resultado
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 9500 Proceso
IC19 Medicamentos no recuperados 010 Resultado
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 1000 Resultado
IC21 Hemofilia Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 200 Proceso
IC22 Nutricioacuten Parenteral Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 350 Resultado
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 080 Proceso
IC24
Pacientes Externos
Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 000 Resultado
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos 050 Proceso
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos 030 Resultado
IC27 Pacientes externos informados 6500 Resultado
Nota Liacutemites de control a fecha de diciembre 2015 En 2013 el IC02 sufrioacute un ajuste de
35 minutos a 20 minutos tras la revisioacuten de resultados de 2012
Resultados
79
Todos los indicadores estaban ldquobasados en tasasproporciones o nuacutemerosrdquo salvo uno
que era indicador ldquocentinelardquo IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos con
consecuencias para el paciente
Seleccioacuten de indicadores de actividad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten a los indicadores de actividad de los 51 indicadores
iniciales se seleccionaron 32 para su anaacutelisis 10 quedaron excluidos por no alcanzar la
continuidad miacutenima de 6 antildeos y otros 9 por no permanecer vigentes en 2015 y haber
sido eliminados por falta de utilidad o haber sido transformados La descripcioacuten de los
indicadores excluidos seguacuten sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del
criterio de exclusioacuten (eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten
de su medicioacuten se encuentran recogidos en la tabla 13 En esta tabla se especifica el
motivo de baja en el SGC que en este caso no sigue necesariamente la misma
clasificacioacuten que los indicadores de calidad ya que uacutenicamente miden una actividad
Se excluyeron por tanto indicadores de actividad de 6 de los 12 procesos analizados
El promedio de duracioacuten de los indicadores excluidos fue de 389 antildeos (SD 205)
Fueron eliminados en su totalidad 9 indicadores otros dos fueron sustituidos por uno
similar y 8 se habiacutean implantado nuevos recientemente
Se interrumpieron 7 por baja utilidad 3 por cambio de concepto del indicador a medir
y uno por cambio en el proceso del aacuterea asistencial
Se han encontrado cambios en los indicadores de actividad en todos los antildeos de
estudio
Por lo tanto quedaron seleccionados para el estudio 32 indicadores de actividad (tabla
14)
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten Causa del criterio
de exclusioacuten Motivo de baja Duracioacuten (antildeos) Antildeo del cambio
Dosis Unitaria
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Hospitalizados lt6 antildeos Nuevo -- 300 2013
Nuacutemero oacuterdenes Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Formulacioacuten Magistral
Nuacutemero de caacutepsulas de fludrocortisona elaboradas para pacientes externos
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de dosificaciones de anfotericina-B liposomal a dos concentraciones diferentes
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de suspensiones orales de valganciclovir elaboradas para pacientes externos lt6 antildeos Eliminado Utilidad 1 2009
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales y Normalizadas No Esteacuteriles lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales Esteacuteriles y Mezclas Intravenosas lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero de pacientes externos atendidos en Formulacioacuten Magistral (acumulado) lt6 antildeos Nuevo -- 2 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de pedidos realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de preacutestamos solicitados NO 2015 por cambio
a indicador de calidad Sustituido Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de albaranes transferidos NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Hemofilia
Nuacutemero de pedidos de factores de coagulacioacuten realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de protocolos de cobertura hemostaacutetica para cirugiacutea programada lt6 antildeos Eliminado Utilidad 3 2011
Nuacutemero de pacientes externos con coagulopatiacuteas congeacutenitas atendidos en el Servicio de Farmacia lt6 antildeos Nuevo -- 4 2012
Nutricioacuten Parenteral Nuacutemero de nutriciones parenterales de Neonatologiacutea
NO 2015 por baja utilidad Sustituido
Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de nutriciones parenterales devueltas a Farmacia NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Pacientes Externos Nuacutemero de especialidades a las que se ha revisado la caducidad
NO 2015 por baja utilidad Eliminado
Cambio de proceso 4
2010 y 2014
Resultados
81
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados
Nordm Id Proceso Descripcioacuten
IA01 Atencioacuten Farmaceacuteutica
Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
IA04
Farmacia Oncoloacutegica
Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
IA07 Dispensacioacuten por stock Nuacutemero de reposiciones de los PYXIS
IA08
Dosis Unitaria
Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
IA11
Ensayos Cliacutenicos
Nuacutemero de dispensaciones de ensayos cliacutenicos
IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
IA14 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos activos en el SF
IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
IA18
Formulacioacuten
Magistral
Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales a pacientes externos
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
IA20 Nuacutemero de foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
IA22 Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
IA23 Hemofilia Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
IA24
Nutricioacuten Parenteral
Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
IA28
Pacientes Externos
Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
82
A continuacioacuten se describen los resultados de los indicadores de calidad y actividad en
el contexto de cada proceso del SFH Los indicadores de actividad se midieron con
periodicidad mensual en ldquounidadesrdquo sin requerir foacutermula de caacutelculo En los casos que
proceda se iraacuten identificando acciones correctoras y preventivas que se encuentren
relacionadas con alguacuten indicador
Asimismo se mencionan las asociaciones que se han encontrado entre indicadores
cuando existioacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (pgt005) entre ellos
311 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica
Indicador de calidad
En este proceso operativo el indicador de calidad se midioacute con periodicidad
mensual en porcentaje
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero intervenciones farmaceacuteuticas realizadas x 100 Nuacutemero Total de ingresos
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
En la graacutefica 1 Se recogieron datos de 2010 a 2015 encontraacutendose una
tendencia positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002) y con un incremento
entre el primer y uacuteltimo antildeo del 274 Todos los resultados se encontraron por
encima del estaacutendar miacutenimo establecido Este estaacutendar fue modificado en la
Revisioacuten del SGC de 2015 al 20 para el siguiente periodo
800
1100 1161
1812
2674
2992
800
Rsup2 = 09359
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Resultados
LCI
Resultados
83
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos tres indicadores de actividad
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
En la graacutefica 2 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal al liacutemite de la
significacioacuten (p=0055) con un incremento neto de la actividad del 18200 El
pico de actividad se encuentra en 2011 con 353 notificaciones
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
15
167
247
353 332
287 286 288
Rsup2 = 04838
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
271 734
1085
4084
2036
6222
5327
Rsup2 = 07727
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Resultados
84
En la graacutefica 3 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad de 186570 Se registran dos picos de actividad de 4084 (2012) y
6222 (2014)
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
En la graacutefica 4 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0014) con un incremento neto de la
actividad de 5862 Se encuentran tambieacuten dos picos de incremento en 2012
y 2014
Se encontraron correlaciones estadiacutesticamente significativas entre el indicador
de calidad IC01 de Intervenciones farmaceacuteuticas y los indicadores de actividad
de nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas (IA10 p=0024) y nuacutemero de
liacuteneas de prescripcioacuten validadas (IA11 p=0003) ambos se detallaraacuten en el
proceso de Dosis Unitaria
312 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica
Indicadores de calidad
En este proceso operativo se registroacute un uacutenico indicador de calidad
IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
Periodicidad mensual
Unidad de medida minutos
Foacutermula de caacutelculo
58
102 112
318
144
422 398
Rsup2 = 0732
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Resultados
85
Diferencia de tiempos entre la validacioacuten y preparacioacuten de citostaacuteticos x 100 Nuacutemero pacientes con tratamiento citostaacutetico muestreados
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
En la graacutefica 5 la prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre
segmentos estadiacutesticamente significativa (p=0016) entre los periodos 2008-
2012 y 2012-2015 Se produjo una disminucioacuten de -4893 entre el primer y
uacuteltimo antildeo Todos los resultados se encontraron por debajo del estaacutendar
maacuteximo establecido en cada antildeo El estaacutendar fue modificado en la Revisioacuten del
SGC de 2012 para el siguiente periodo ajustaacutendose de 35 al 20
3268
2760
2430
1517 1367 1419
1610 1669
3500
2000
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Min
uto
s IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de
citostaacuteticos
Resultados
LCS
p=0016
Resultados
86
Indicadores de actividad Encontramos tres indicadores actividad en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
En la graacutefica 6 los resultados oscilaron entre 39302 elaboraciones en 2008 y
44169 en 2015 Esto supuso un incremento neto del 124 aunque no se
encontroacute una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
39301 38040 35622 36655 36798 38026 38850
44169
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
87 92 92 93 96
107
Rsup2 = 07994
0
20
40
60
80
100
120
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
Resultados
87
En la graacutefica 7 se muestran resultados de 2010 a 2015 apreciaacutendose una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0017)
con un incremento neto de la actividad de 222
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento
citostaacutetico
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
En la graacutefica 8 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la
actividad del 276 oscilando los datos entre 2790 en 2008 y 3559 en 2015
Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el indicador de calidad ldquoTiempo
medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo (IC02) y el de actividad ldquoNuacutemero de
pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacuteticordquo (IA06 p=0007)
313 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y
dispensacioacuten automatizada
Indicadores de calidad
En este proceso operativo los indicadores de calidad estudiados se midieron
con periodicidad bimestral en porcentaje Estos indicadores fueron los
siguientes
2790 2842 2922
3238 3256 3218 3339 3559
Rsup2 = 09112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
Resultados
88
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
En la graacutefica 9 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los valores por debajo
del liacutemite de control superior de un modo estable Se inicioacute el periodo con u
909 y en 2015 se obtuvo un 1034 El mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(74)
Los siguientes indicadores desglosan causas del anterior y muestran los
siguientes resultados
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de cargar x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
909
1050 950 975 936
740
955 1034
1500
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
89
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Los resultados de este indicador de la graacutefica 10 no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los
valores por debajo del liacutemite de control superior Se alcanzoacute el miacutenimo en 2009
y el maacuteximo valor en 2015
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar descuadrados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
147
060
140
177 164
145
172
194
200
000
050
100
150
200
250
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
90
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Los datos de la graacutefica 11 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose todos los valores por debajo del liacutemite de
control Los resultados maacutes altos se muestran entre 2009 y 2011
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de recibir del proveedor x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
131
260 260 227
082
130 117 113
350
000
050
100
150
200
250
300
350
400
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
91
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
En la graacutefica 12 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos Su mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(326)
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por error en coacutedigo y otros motivos x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
515 470
420 429
518
326
560 601
700
000
100
200
300
400
500
600
700
800
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Resultados
LCS
Resultados
92
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Los resultados de la graacutefica 13 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos excepto en 2009 (26)
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de medicamentos no repuestos por Unidad x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
117
260
130 142 171
140 106
079
200
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Resultados
LCS
1545
1290
1090 1118
904 958
758 666
1200 Rsup2 = 09262
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
Resultados
LCS
AC
Resultados
93
Los datos de este indicador (graacutefica 14) comenzaron por encima del liacutemite de
control superior establecido mediante datos histoacutericos Se registroacute la apertura
de una accioacuten correctora para el mismo Los resultados posteriores siguieron
una tendencia descendente Globalmente se obtuvo una tendencia
estadiacutesticamente significativa (p=0000) Se consiguioacute un descenso en el
diferencial de la tasa del 5689 con resultados muy por debajo del estaacutendar
maacuteximo del 12
Indicadores de actividad
En el proceso de Dispensacioacuten fueron seleccionados dos indicadores de
actividad
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
En la graacutefica 15 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la
actividad del 667 En 2008 se comenzoacute con 45250 reposiciones y en 2015 se
llegaron a alcanzar 75445
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute concordancia
entre el indicador de calidad de ldquoNo reposicioacuten de los Pyxisregrdquo (IC08) y su
correspondiente indicador de actividad ldquoNuacutemero de reposiciones de los Pyxisregrdquo
(IA07 p=0010)
45250 42926
58661
73199
63434 59998
74335 75445
Rsup2 = 06996
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Resultados
94
314 Indicadores del proceso de Docencia
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute uacutenicamente un indicador que cumpliacutea con los
criterios de seleccioacuten
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Diacuteas de rotacioacuten cumplidos cada mes x 100 Diacuteas de rotacioacuten planificados cada mes
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
La prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos
estadiacutesticamente significativa (p=0015) entre los periodos 2008-2010 y 2010-
2015 (graacutefica 16) Se produjo un incremento positivo neto del indicador del
760 entre el primer y uacuteltimo antildeo Los resultados se encontraron por debajo
del estaacutendar miacutenimo el primer antildeo Se registroacute el desarrollo de una accioacuten
correctora a lo largo de 2009 A partir de este antildeo el indicador fue en aumento
hasta alcanzar lo que se asemeja a una fase asintoacutetica
9203
9680
9830 9796 9873
9814
9908 9902
9500
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Resultados
LCI
p=0015
AC
Resultados
95
315 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis
Unitaria
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten Su medicioacuten era mensual y en porcentaje
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de transcripcioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos trascritos
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
En la graacutefica 17 del indicador de errores de transcripcioacuten la prueba de la
Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos estadiacutesticamente
significativa (p=0003) entre los periodos 2008-2011 y 2011-2015 Se produjo
un descenso hasta alcanzar y mantener el error ldquo0rdquo
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de preparacioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos revisados en los carros
055
030
015
000 000 000 000 000
100
000
020
040
060
080
100
120
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCS
p=0003
Resultados
96
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Los resultados de este indicador no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en la graacutefica 18 Los datos superan el liacutemite de control
superior establecido en 2010 y se mantienen ligeramente por encima hasta
2014 Se registraron sucesivas acciones correctoras durante estos antildeos a
propoacutesito de este indicador En 2015 alcanza el estaacutendar
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero carros repartidos antes de las 1600h x 100 Nuacutemero carros totales
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
075 070
152
105 115 113 133
100
100
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCSAC AC AC
7603
8770 8620 9372 9533 9808
9124 9133
8500
000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
Resultados
LCI
Resultados
97
Los resultados de este indicador (graacutefica 19) no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) pero se mantienen por encima del
estaacutendar miacutenimo establecido en todos sus valores desde el segundo antildeo
analizado
Indicadores de actividad
En el proceso de Dosis Unitaria fueron seleccionados tres indicadores de
actividad
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
En la graacutefica 20 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la actividad del 197
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
1225954
1129620
1439815 1455750 1478039 1403546
1469039 1467077
Rsup2 = 05338
0
500000
1000000
1500000
2000000
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
265166
309723
449155 477767 517258 522540
664716
Rsup2 = 09295
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Resultados
98
En la graacutefica 21 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento neto de la actividad
del 1507 Esto correspondiacutea al aumento desde 265166 oacuterdenes en 2008 a
664716 en 2015
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
En la graacutefica 22 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0006) con un incremento neto de la actividad
del 820 Se pasoacute de 2125976 liacuteneas (2008) a 3868778 (2015)
316 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de
Ensayos Cliacutenicos (EC)
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten
IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de ensayos iniciados en el mes
2125976 1967244
1919384
2245303 2460521
3056975
3868778
Rsup2 = 07502
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Resultados
99
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas
En la graacutefica 23 se muestran resultados muy estables que superan ampliamente el estaacutendar establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de hojas de dispensacioacuten correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de hojas de dispensacioacuten registradas
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
1000 1000 992
1000 1000 996 1000 1000
9000
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
IC13 Fichas de EC iniciados correctamente cumplimentadas
Resultados
LCI
8876 9840 9960
9109 9288 9310
8000
000100020003000400050006000700080009000
10000
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
Resultados
LCI
Resultados
100
En la graacutefica 24 se muestran resultados muy estables entre 2008 y 2013 donde se
da de baja el indicador Los datos superan ampliamente el liacutemite de control
inferior establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal
estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Indicadores de actividad
En este proceso se establecieron 7 indicadores de actividad que cumpliacutean con
los criterios de seleccioacuten
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
En la graacutefica 25 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la actividad del 943 Las dispensaciones ascendieron desde 1752 en 2008 hasta 3404 en 2015
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
1752
1743
1868
2284
2644
3132 3136 3404
Rsup2 = 09509
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
1311 1374
1311
1382
1614 1609 1671
1884
Rsup2 = 08707
0
500
1000
1500
2000
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Resultados
101
En la graacutefica 26 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 437
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
En la graacutefica 27 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 555 Se pasoacute de 584 visitas en 2008 a 908 visitas en 2015
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
584 650
668
773
835 779
812 908
Rsup2 = 08791
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
237
271
309 329 348
361
Rsup2 = 09636
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Resultados
102
En la graacutefica 28 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0001)
con un incremento neto de la actividad del 524
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
En la graacutefica 29 tambieacuten se recogieron resultados desde 2010 en adelante Se
muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente
significativa (p=0011) con un incremento neto de la actividad del 352
IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
108
119 121 127 125
146
Rsup2 = 08352
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
78 77
88 102
110
131
Rsup2 = 09323
0
20
40
60
80
100
120
140
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
Resultados
103
En la graacutefica 30 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002)
con un incremento neto de la actividad del 679 Los datos evolucionan de 78
EC cerrados (2008) a 131 (2015)
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
En la graacutefica 31 existe una tendencia ascendente aunque no resultoacute
estadiacutesticamente significativa (pgt005) No obstante existe un incremento neto
de la actividad del 1400 entre las 195 preparaciones de 2008 y las 468 de
2015
317 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute un indicador de calidad
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Hojas de elaboracioacuten incorrectamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero Hojas revisadas
195 156
235
126
399
468
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Resultados
104
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
En la graacutefica 32 se presentan resultados los 8 antildeos de estudio sin encontrarse
una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Uacutenicamente el dato del primer antildeo superoacute el liacutemite de control superior
establecido Tras este resultado se abrioacute una accioacuten correctora (AC)
Indicadores de actividad
En este proceso de encontraron 4 indicadores de actividad que cumplieron los
criterios de seleccioacuten
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales (FM) a pacientes externos
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
2603
920 1110 1269
1474 1064
689
1991 2500
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Resultados
LCS
1044
888
1518
2105
1849
1596
1597
1737
0
500
1000
1500
2000
2500
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
AC
Resultados
105
En la graacutefica 33 se muestran resultados de los 8 antildeos sin encontrarse una
tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005) No
obstante existe un incremento neto de la actividad del 664
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
En la graacutefica 34 se muestra un leve descenso de la actividad del -118 sin
encontrarse una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa
(pgt005)
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
101484
83079
95834
117061 105773
108904 94923 89488
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
6934 9631
16852
24064 24607
30885 30930
29609
Rsup2 = 08908
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Resultados
106
En la graacutefica 35 los resultados muestran una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento neto de la
actividad del 3270 Se aumentaron las FM esteacuteriles de 6934 (2008) a 29609
(2015)
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en
Formulacioacuten Magistral
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
En la graacutefica 36 los resultados muestran una tendencia de regresioacuten lineal
positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento
neto de la actividad del 1166 Los datos se incrementaron desde 163
pacientes en 2008 hasta 353 en 2015
318 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad
Indicadores de calidad
En este proceso de soporte se estudioacute un indicador de calidad seleccionado
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero asistentes a las reuniones semanales de cada mes x 100 Nuacutemero de personas convocadas
163 168
222
269
309
284
299
353
Rsup2 = 08947
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
Resultados
107
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
En la graacutefica 37 se muestran resultados desde el comienzo del indicador desde
su inicio en 2010 en adelante Estos datos se mantienen en todo el periodo por
encima del liacutemite de control inferior no encontraacutendose una tendencia
319 Indicadores del proceso de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Indicadores de calidad
En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se seleccionaron 4 indicadores de
calidad
IC17 Iacutendice de cobertura
Periodicidad mensual
Unidad de medida diacuteas
Foacutermula de caacutelculo
Iacutendice de rotacioacuten= Consumo total mensual (euro) Existencias a final de mes
Iacutendice de cobertura o periodo medio de consumo=
Nordm total de diacuteas del mes (diacuteas) Iacutendice de rotacioacuten de stock
9150 9109 9303 9471 9254 9460
8500
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Resultados
LCI
Resultados
108
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura
En la graacutefica 38 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran bajo el liacutemite de control superior a excepcioacuten del dato de
2009
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
A= Nordm Unidades totales descuadradas al contar x 100 Nordm Unidades totales en el stock real
B= Nordm Medicamentos descuadrados x 100 Nordm Medicamentos contados
C= Valor econoacutemico total de las unidades descuadradas (euro) x 100 Valor econoacutemico de los productos contados (euro)
A x B x C= Ratio de Gestioacuten del Stock
El ratio de gestioacuten de stock obtenido se traduce a porcentaje de descuadre seguacuten tabla normalizadas
2103 2490
2160 2048 2153 2173 2053 2022
2300
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
diacuteas IC17 Iacutendice de cobertura
Resultados
LCS
Resultados
109
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
En la graacutefica 39 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran por encima del liacutemite de control inferior a excepcioacuten del
dato inicial de 2008
IC19 Medicamentos no recuperados
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicamentos desechados (euro) x 100 Consumo mensual de medicamentos (euro)
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad
9136
9710 9830
9777 9856
9803 9753
9938
9500
8600
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Resultados
LCI
001 004 002
004 003 002 010
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
050
IC19 Medicamentos no recuperados
Resultados
LCS
Resultados
110
En la graacutefica 40 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2010 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran muy semejantes entre siacute y por
debajo del liacutemite de control superior en todos los casos
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Periodicidad mensual
Unidad de medida unidades
Foacutermula de caacutelculo no requiere
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
En la graacutefica 41 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2009 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran variables El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en el antildeo 2014
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute asociacioacuten
estadiacutesticamente significativa entre el indicador de calidad ldquoNuacutemero de
preacutestamos solicitadosrdquo (IC20) el indicador de calidad de Dispensacioacuten
ldquoMedicamentos no dispensados desde el Carruselrdquo (IC03 p=0039)
958 1033
975
775
1340
1058
833
1000
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Resultados
LCS
Resultados
111
Indicador de actividad
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos
extranjeros
En la graacutefica 42 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad del 895 Los datos evolucionaron desde 726 traacutemites en 2008 hasta
1376 en 2015
3110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas (Hemofilia)
Indicadores de calidad
En este proceso tambieacuten denominado ldquoHemofiliardquo encontramos un uacutenico
indicador de calidad
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero errores en la introduccioacuten de recepciones de factores en el mes x 100 Nuacutemero de recepciones de factor en ese mes
726 651 647
801 872
977
1227
1376
Rsup2 = 08489
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
Resultados
112
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
En la graacutefica 43 los resultados se distribuyen a ambos lados del liacutemite de control
superior establecido sin existir una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) en ellos Se registroacute la apertura de acciones correctoras en 2009 2012
y 2014
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos un indicador de actividad
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
145
290 250
377
032 153
278
169
200
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Resultados
LCSAC AC
551 560 538
597
734 736 736 772
Rsup2 = 08491
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
AC
Resultados
113
En la graacutefica 44 los resultados presentan una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0029) con un incremento neto en el nuacutemero
de pacientes del 401 durante el periodo de estudio En 2008 se registraron
551 pacientes y el nuacutemero crecioacute hasta los 772 en 2015
3111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral
Indicadores de calidad
En el proceso de Nutricioacuten Parenteral encontramos dos indicadores de calidad
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nordm Nutriciones parenterales con diferencias de peso teoacutericopraacutectico gt5 x 100 Nordm Nutriciones parenterales pesadas
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
En la graacutefica 45 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0026) y con un incremento negativo entre el
primer y uacuteltimo antildeo del 100 Todos los resultados se encontraron por debajo
del liacutemite superior establecido
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
237
140
290
038 009 004
051 000
350
Rsup2 = 05918 000
100
200
300
400
500
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Resultados
LCS
Resultados
114
Nordm Nutriciones parenterales desechadas y repetidas x 100 Nordm Nutriciones parenterales elaboradas en el mes
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
En la graacutefica 46 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0010) Los resultados se encontraron por
encima del liacutemite superior establecido desde 2008 hasta 2012 para finalmente
mantenerse dentro de rango los 3 uacuteltimos antildeos A comienzos de 2009 2012 y
2013 se registroacute la apertura de acciones
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de actividad
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
127 110
090 096 091
026 030
063 080
Rsup2 = 07035
000
050
100
150
200
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Resultados
LCS
AC
AC
AC
18778 18479 17733 18446
16891
15483
16228 16161
Rsup2 = 07774
02000400060008000
100001200014000160001800020000
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Resultados
115
En la graacutefica 47 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0004) con descenso neto del -139
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Los datos de la graacutefica 48 no manifiestan ninguna tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) existiendo un incremento neto negativo del -431
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
411
524
698 657
525
252
415
234
0
100
200
300
400
500
600
700
800
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
7606 7490
6599 6715
5121
5172
5710 5413
Rsup2 = 07567
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Resultados
116
En la graacutefica 49 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento negativo neto del
-288
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos)
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y
neonatos)
En la graacutefica 50 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) con un incremento negativo neto del -38
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el indicador de
calidad ldquoNutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5rdquo (IC22) y el
indicador de actividad ldquoNuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para
adultosrdquo (IA26 P=0038) Tambieacuten resultoacute estadiacutesticamente significativa la
asociacioacuten encontrada entre el indicador de calidad ldquoNutriciones parenterales
desechadas y repetidasrdquo (IC23) y los indicadores de actividad ldquoNuacutemero de
nutriciones parenterales elaboradas para adultosrdquo (IA67 P=0025) y ldquoNuacutemero
de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)rdquo
(IA27 P=0042)
11172 10993 11262 11739 11710
10311
10518 10748
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
Resultados
117
3112 Indicadores del proceso de Pacientes externos
Indicadores de calidad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de calidad seleccionados
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de dispensaciones erroacuteneas a pacientes x 100 Nuacutemero total de dispensaciones
Desde 2011 se puntualizoacute que soacutelo se considerariacutean para el numerador las
dispensaciones que hubieran causado dantildeo al pacientexii
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
En la graacutefica 51 de este indicador centinela desde 2011 los resultados no
muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y queda
sentildealada en aacuterea sombreada la zona criacutetica por encima del estaacutendar
xii Se consideraron errores con dantildeo aquellos de las categoriacuteas E a H de la clasificacioacuten del National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) NCCMERP Index for Categorizing Medication Error [Internet] Disponible en httpwwwnccmerporgmedErrorCatIndexhtml (consultado el 15032017)
005 010
090
000 000 000 000 000
000 000
100
200
300
400
500
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Resultados
LCSAC
Resultados
118
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de errores detectados en el registro administrativo en la aplicacioacuten de Pacientes Externos x 100 Nuacutemero dispensaciones
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
En la graacutefica 52 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del estaacutendar
establecido en todos los casos No obstante a lo largo de 2013 en base a la
evolucioacuten de los datos mensuales se registroacute la apertura de una accioacuten
correctora para este indicador
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos x 100 Nuacutemero de dispensaciones
044 050
000
034 019 044
035 016
050
000
050
100
150
200
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
Resultados
LCSAC
Resultados
119
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
En la graacutefica 53 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo o a nivel del estaacutendar establecido en todos los casos No obstante durante 2010 y 2011 en base a los resultados mensuales se registroacute la apertura de acciones correctoras relativas a este indicador
IC27 Pacientes externos informados Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de pacientes informados x 100 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados
027
020
030
019 011
023
030
011
030
000
025
050
075
100
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Resultados
LCSAC AC
7020 6837
7903 8250
9508 10000
6500
Rsup2 = 0934
000
2000
4000
6000
8000
10000
IC27 Pacientes externos informados
Resultados
LCI
AC
Resultados
120
En la graacutefica 54 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0002) hasta alcanzar el maacuteximo del 100 Los
resultados se encontraron por encima del liacutemite superior establecido desde su
implantacioacuten den 2010 Cabe mencionar que en 2012 se registroacute la apertura de
una accioacuten correctora para este indicador en base a los uacuteltimos resultados
Indicadores de actividad
En el proceso de Pacientes Externos se seleccionaron 5 indicadores de
actividad seguacuten los criterios establecidos
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
En la graacutefica 55 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0018) con un incremento neto de la
actividad del 911 desde el comienzo de su registro en 2010
45376 49822
54710
52516
65174
86712
Rsup2 = 07891
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Resultados
121
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
En la graacutefica 56 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0007) con un incremento neto de la
actividad del 982 desde el comienzo de su registro en 2010
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
29134 32968
37187
36506
45100
57744
Rsup2 = 08643
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
23705 26194
28468
21231
20008
27542
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
122
En la graacutefica 57 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
162 desde el comienzo de su registro en 2010
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes
Externos
En la graacutefica 58 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del 197 desde el comienzo de su registro en 2010
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
3013 3403 3447
2277
2625
3608
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
11523 13807 14381
11088
15610
22296
0
5000
10000
15000
20000
25000
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
Resultados
123
En la graacutefica 59 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
935 desde el comienzo de su registro en 2010
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre dos
indicadores de actividad de proceso ldquoNuacutemero de dispensaciones a pacientes
externosrdquo (IA28) y ldquoNuacutemero de pacientes atendidosrdquo (IA29 p=0000) Por
uacuteltimo se encontroacute correlacioacuten entre el indicador de calidad ldquoPacientes
externos informadosrdquo (IC27) y el indicador de actividad ldquoNuacutemero de pacientes
atendidosrdquo (IA29 p=0006)
32 Resultados de las Auditoriacuteas internas
Entre 2008 y 2015 se planificaron y desarrollaron 8 auditoriacuteas A su vez tuvieron lugar
las correspondientes 8 auditoriacuteas externas anuales tanto de seguimiento en el
segundo y tercer antildeo de cada ciclo de certificacioacuten como de recertificacioacuten en el
cuarto y seacuteptimo antildeo tras la certificacioacuten de 2007
En el presente estudio se recogieron datos de todas las auditoriacuteas realizadas a cada
uno de los procesos Estos resultados se describen a continuacioacuten graacuteficamente para
cada uno de ellos Cabe mencionar que la Atencioacuten Farmaceacuteutica desde el comienzo
se consideroacute un proceso impliacutecito en los demaacutes y que seriacutea auditado en cada uno de los
procesos operativos
321 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten
Los resultados de las auditoriacuteas internas realizadsa al Jefe de Servicio (graacutefica
60) no presentaron incumplimientos de ninguacuten requisito de la Norma (no
conformidades)
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Direccioacuten Jefe de Servicio
Resultados
124
322 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica
Los resultados de la auditoriacutea interna (graacutefica 61) alcanzaron el 100 de
cumplimiento de los requisitos de la Norma en todos los casos salvo un
requisito en la auditoriacutea del uacuteltimo antildeo del periodo de estudio Tras la misma
se abrioacute la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de
estudio
323 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten
por stock y por Pyxisreg
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes y despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos
evaluados (graacutefica 62) Los datos manifestaron no conformidades en todos los
antildeos de evaluacioacuten Esto dio lugar a la apertura de acciones correctoras en
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 999
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Farmacia Oncoloacutegica
949 923 860
924 952 952 959 969
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
AC AC AC AC AC AC
Resultados
125
todos los casos sumando un total de 15 acciones correctoras en este proceso a
propoacutesito de las auditoriacuteas internas
324 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia
Los datos de la graacutefica 63 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en todas las campantildeas salvo la anual de 2015 tras la cual se abrioacute
la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de nuestro
estudio
325 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en
Dosis Unitaria
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes correspondientes a las dos Dosis Unitarias del Servicio y
despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos evaluados (graacutefica 64) Los
datos manifiestan haberse detectado no conformidades anualmente desde
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 928
00
200
400
600
800
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Docencia
888 974 974 974 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dosis Unitaria AC AC AC AC
Resultados
126
abril 2008 hasta diciembre 2011 para pasar a alcanzar el 100 de
cumplimiento desde 2012 hasta 2015 Se registraron acciones correctoras en
todos los casos de no conformidades abrieacutendose hasta 5 acciones de mejora a
propoacutesito de los resultados
326 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten
farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos
Los datos muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos establecidos en
todas las auditoriacuteas internas (graacutefica 65)
327 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten
Magistral
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral
Los datos de la graacutefica 66 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la auditoriacutea de 2013 En los restantes periodos las auditoriacuteas
dieron lugar a hasta 6 acciones correctoras en el aacuterea
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Ensayos Cliacutenicos
938 969 969 979 969 1000 960 971
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Formulacioacuten Magistral
AC AC AC AC AC AC
Resultados
127
328 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de
Calidad
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad
Los datos de la graacutefica 67 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 y 2014 fue necesaria la apertura de dos acciones correctoras en este
proceso Asimismo surgioacute una accioacuten de mejora preventiva tras la auditoriacutea de
2013
329 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Los datos de la graacutefica 68 manifiestan haberse detectado no conformidades en
2008 y 2009 para pasar a alcanzar un 100 de cumplimiento desde 2010 hasta
2015 Se registroacute la apertura de una accioacuten correctora a lo largo de 2010 tras la
auditoriacutea de 2009
986 1000 1000 1000 1000 1000 985 896
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten la Calidad
AC AC
AP
1000 970 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica AC
Resultados
128
3210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
Los datos de la graacutefica 69 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 2013 y 2014 se registroacute la apertura de acciones correctoras con motivo
de las no conformidades encontradas
3211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten
Parenteral
Graacutefica 70 Resultados de las auditoriacuteas de Nutricioacuten Parenteral
Los datos de la graacutefica 70 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la mayoriacutea de los antildeos de estudio No obstante tras las
auditoriacuteas de 2008 y 2013 fue necesaria la apertura de acciones correctoras en
este proceso Asimismo en 2011 y 2015 se desarrollaron acciones de mejora
preventivas
939 1000 1000 1000 1000
939 925 938
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
AC AC AC
953 1000 1000 1000 1000 963 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Nutricioacuten Parenteral AC AC AP AP
Resultados
129
3212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes
Externos
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos
Los datos de la graacutefica 71 muestran antildeos de cumplimiento total de los
requisitos y antildeos en los que fue precisoacute la apertura de tres acciones correctoras
en el proceso Se alternan ambos resultados salvo 2014 y 2015 en los que se
mantuvo el 100 de cumplimiento
985 923
1000 949
1000 920
1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Pacientes Externos
AC AC AC
Resultados
130
33 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten
A continuacioacuten se muestran de modo graacutefico los resultados de ldquosatisfaccioacuten globalrdquo de
los estudios de opinioacuten anuales realizados a los cuatro colectivos de clientes del SF
seleccionados
Se han diferenciado con dos colores los resultados obtenidos mediante el Iacutendice Neto
de Satisfaccioacuten (NSI) resultante de las cuatro opciones de respuesta de los
cuestionarios de los obtenidos mediante frecuencias (porcentajes) con la escala
empleada a partir de 2012 de 5 opciones de respuesta En la parte correspondiente a
las frecuencias lo que se muestra en la graacutefica son los porcentajes de ldquoSatisfechos y
muy satisfechosrdquo agrupados
331 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes externos
En la graacutefica 72 se recogen datos de los estudios de opinioacuten realizados a los
pacientes externos atendidos en el SF en los 8 antildeos de estudio diferenciaacutendose
los resultados con la metodologiacutea del NSI (2008-2011) de los sucesivos
obtenidos con la metodologiacutea propuesta por el SERMAS (2012-2015) No
obstante podemos afirmar que seguacuten los criterios de evaluacioacuten establecidos
para cada meacutetodo los resultados obtenidos por NSI se encontrariacutean en el rango
de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo mientras que los obtenidos a partir de 2012 por el
meacutetodo de frecuencias se encontrariacutean en la calificacioacuten ldquoMuy buenardquo seguacuten
sus propios criterios
Las acciones preventivas emprendidas para la mejora de la satisfaccioacuten de este
colectivo fueron principalmente encaminadas a solicitar mejoras en la
sentildealizacioacuten del SFH mejoras en la formacioacuten del personal en la informacioacuten a
los pacientes y actuaciones organizativas (cita previa gestor de turnos)
589 616 624 645
954 818 843 847
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
131
332 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico
En la graacutefica 73 se muestran los resultados de la satisfaccioacuten global de los
estudios de opinioacuten anuales realizados al personal meacutedico facultativo y
residente Se descartaron los resultados obtenidos en 2008 por haber sido
recogidos por hospital en lugar de por categoriacutea profesional por lo que no
pueden ser analizados junto con el resto del periodo De modo similar a como
ha sucedido en el anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten de los pacientes
externos los resultados obtenidos por NSI hasta 2011 clasificariacutean la
satisfaccioacuten global como ldquoBuenardquo y los obtenidos a partir de 2012 se
encuentran en todos sus valores en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo
Las acciones preventivas desarrolladas para mejorar la satisfaccioacuten del colectivo
meacutedico se dirigieron a mejorar la facilidad de contacto y la informacioacuten
proporcionada en materia de farmacoterapia
702 777 739
851 833
959 902
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
- Resultados en NSI - Resultados
Resultados
132
333 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea
Los resultados de satisfaccioacuten obtenidos en los estudios de opinioacuten del personal
de enfermeriacutea incluyeron (graacutefica 74) Supervisoras Enfermeras y Teacutecnicos
Auxiliares de Enfermeriacutea (TCAE) En ellos los resultados se englobariacutean con
ambos meacutetodos en la categoriacutea de ldquoBuenardquo satisfaccioacuten
Las acciones preventivas para mejorar la satisfaccioacuten del personal de
enfermeriacutea fueron relativas al seguimiento de las faltas en los carros de
unidosis promover la dispensacioacuten correcta y en plazo y aumentar la difusioacuten
de informacioacuten de seguridad de medicamentos
5946 541 536
617 708
659
500
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
133
334 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas
Los estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas (graacutefica 75)
comenzaron a realizarse en 2008 al finalizar cada grupo de rotacioacuten de alumnos
de 5ordm curso de la Licenciatura de Farmacia De 2008 a 2013 se recibieron 4
grupos anualmente salvo en 2014 y 2015 que se recibieron 5 La metodologiacutea
del estudio fue el NSI En la uacuteltima columna de cada antildeo mostrado se recoge el
promedio anual de la satisfaccioacuten manifestada en los grupos de cada antildeo Uno
de los 34 grupos no alcanzoacute el NSI 50 mientras que el resto de grupos lo
superaron ampliamente
Para mejorar la satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas se establecieron
acciones de mejora de reorganizacioacuten de rotaciones reuniones perioacutedicas de
tutoriacutea y visitas informativas a otros Servicios Cliacutenicos con formacioacuten
especializada para farmaceacuteutico
70
3
59
4
78
0
80
2
85
9
85
9
89
0
77
9
70
6
82
5
71
7
75
3
86
8
86
8
87
6
91
8
54
8
71
1
74
3
66
9 73
6
73
6
33
2
60
7
89
0
62
2
78
0
96
3
78
0
78
0
97
5
55
6
78
9
69
9
71
1
68
8
75
5
79
7
81
1
81
1
77
2
71
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Resultados
134
34 Acciones correctoras y preventivas realizadas
En el periodo de estudio se abrieron 99 acciones de mejora 70 correspondientes a
acciones correctoras (71) y 29 acciones preventivas (29) En cuanto a la evaluacioacuten
de su efectividad 97 se consideraron ldquoEfectivasrdquo (98) y 2 resultaron ldquoParcialmente
efectivasrdquo (3)
A continuacioacuten se describe la evolucioacuten del nuacutemero y tipo de acciones con el tiempo
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas
En la graacutefica 76 se observa un incremento paulatino en el nuacutemero de acciones
emprendidas hasta el antildeo 2012 En 2013 auacuten permanece un elevado nuacutemero de
actuaciones de mejora para descender posteriormente en los dos uacuteltimos antildeos del
estudio
Se analizaron estas acciones seguacuten las fuentes de informacioacuten de las mismas Los
distintos oriacutegenes fueron auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del
Comiteacute de Calidad incidencias registradas estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas
externas o praacutecticas seguras implantadas
7 10
12 9
11 9
6 6
3
2 1
4
6 6
3 4
0
5
10
15
20
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nuacutemero de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) n=99
AP
AC
Resultados
135
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen
Como se observa en la graacutefica 77 las auditoriacuteas internas son la principal fuente de
apertura de acciones correctoras y preventivas seguidas de los indicadores de calidad
y en menor medida de los consensos alcanzados en las reuniones del Comiteacute de
Calidad y del registro de incidencias
A continuacioacuten se detallan estas acciones seguacuten su origen y antildeo de implantacioacuten
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo
39
17 15 14
7 4 3
05
1015202530354045
Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen (n=99)
6
5
8
7
4
4
5
6
2
1
3
4
1
3
1
1
4
3
1
2
1
4
2
3
1
2
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
0 5 10 15 20
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolucioacuten acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo (n=99)
Auditoria interna
Indicador de calidad
Comiteacute de Calidad
Incidencia
Estudio satisfaccioacuten
Auditoria externa
Praacutectica segura
Resultados
136
En la graacutefica 78 podemos apreciar un reparto bastante equitativo de los distintos
aspectos que dieron origen a acciones de mejora destacando la ausencia de acciones
correctoras en el antildeo 2009 derivadas de las auditoriacuteas internas
Estas acciones de mejora se analizaron tambieacuten por procesos o aacutereas Las acciones
derivadas de los incumplimientos de indicadores y no conformidades de auditoriacuteas
internas han ido quedando reflejadas en cada uno de estos resultados
El resumen de las acciones desarrolladas en cada uno de los procesos se detalla
seguidamente
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos
En la graacutefica 79 observamos resultados muy dispares en cuando a la cantidad de
acciones correctoras desarrolladas en los diferentes procesos Cabe destacar que en el
proceso de Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos no se registroacute ninguna accioacuten
correctora ni preventiva especiacutefica Por el contrario los procesos de Dispensacioacuten por
stock Dosis unitaria y Nutricioacuten Parenteral en orden descendiente son los que maacutes
acciones correctoras o preventivas desarrollaron
1
18
2
12 8
5 2 4
9 8 1
3
1
4
9
1 1
6 4
0
5
10
15
20
25
Distribucioacuten de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) por procesos
AP
AC
Resultados
137
35 Oportunidades de mejora desarrolladas
Las denominadas ldquooportunidades de mejorardquo se fueron implantando a lo largo de los
8 antildeos de evolucioacuten del SGC estudiado Acuntildeamos bajo este teacutermino a aquellas
actuaciones de mejora identificadas en la matriz DAFO de las Planificaciones anuales
del SGC
En nuestro estudio fueron seleccionadas 19 oportunidades de mejora relacionadas con
los procesos del SGC Algunas de ellas fueron integradas en el SGC como indicadores y
otras fueron implantaciones puntuales que redundaron en mejoras del sistema
Aquellas oportunidades cuantificables fueron objeto de buacutesqueda de asociacioacuten con
los indicadores de calidad pertinentes
A continuacioacuten se describen las oportunidades de mejora sentildealadas por orden
cronoloacutegico
1) Implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital desde el
antildeo 2008
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el
incremento de camas con prescripcioacuten electroacutenica de esta oportunidad de
mejora (graacutefica 80) y el indicador de Atencioacuten Farmaceacuteutica de
Intervenciones farmaceacuteuticas (IC01 p=0032) Ademaacutes a los tres meses de
cada implantacioacuten se realizaban estudios de opinioacuten de los usuarios para
conocer su percepcioacuten y acciones de mejora a valorar82
2) Programa de notificacioacuten de errores de medicacioacuten y reacciones adversas
desde 2008 este programa de notificacioacuten ha quedado implantado como
actividad permanente y se realiza su seguimiento en el correspondiente
indicador de actividad (IA01) A su vez se fomentoacute la participacioacuten del SFH en
estudios de Farmacovigilancia83
100
395
616
933 942 961
1128 1128
0
200
400
600
800
1000
1200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nordm
cam
as
Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica
Resultados
138
3) Implantacioacuten de un sistema de control de temperaturas por radiofrecuencia en
2008 se pudo sustituir el control manual de las temperaturas de conservacioacuten
de la medicacioacuten por un sistema de registro y descarga automaacutetico en 17
puntos criacuteticos En 2009 se monitorizaron 18 puntos y desde 2012 hasta el final
del periodo se aumentoacute a 22 puntos criacuteticos
4) Ampliacioacuten de la implantacioacuten de sistemas automatizados de dispensacioacuten
Pyxisreg en 2009 se parametrizaron 4 nuevos armarios en el Bloque Quiruacutergico y
en 2014 otros 4 en el Servicio de Urgencias
5) Informatizacioacuten de la reposicioacuten de botiquines en 2009 se informatizaron 16
botiquines del Hospital General y dos del Hospital Maternal En 2013 se
incorporaron 8 botiquines de los Centros de Especialidades y en 2015 los
Centros de Salud Mental Con ello toda solicitud de medicacioacuten desde los
botiquines al SFH quedoacute informatizada y con conexioacuten directa al Carruselreg
6) Conciliacioacuten de la medicacioacuten al ingreso y al alta desde 2009 esta praacutectica ha
quedado establecida y recogida en los indicadores de actividad descritos (IA02
e IA03) 848586
7) Atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias (2010) consistioacute en la incorporacioacuten de un
farmaceacuteutico a esta aacuterea asistencial para mejorar el uso de los medicamentos y
optimizar la farmacoterapia de los pacientes Esta actividad contribuye
notablemente a los indicadores de atencioacuten farmaceacuteutica de intervenciones
(IC01) y de conciliacioacuten de la medicacioacuten (IA02 e IA03)
8) Atencioacuten farmaceacuteutica en al Programa de Optimizacioacuten de Antimicrobianos en
el hospital (PROA) en 2010 con la incorporacioacuten de un farmaceacuteutico en la
Unidad de Enfermedades Infecciosas se persigue optimizar los tratamientos
antiinfecciosos en el HULP Parte de esta actividad tambieacuten quedoacute recogida en
el indicador de intervenciones farmaceacuteuticas (IA01) en dos conceptos duracioacuten
de la terapia antimicrobiana y terapia secuencial
9) Sistema de trazabilidad del proceso de Farmacia Oncoloacutegica mediante coacutedigo
de barras en 2009 al sistema de prescripcioacuten y validacioacuten de los tratamientos
antineoplaacutesicos se le antildeadioacute la administracioacuten segura en el Hospital de Diacutea
mediante dispositivos PDA de lectura de coacutedigo de barras Estos dispositivos
verificaban paciente tratamiento y orden de administracioacuten con la
prescripcioacuten meacutedica87
10) Creacioacuten de la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas (2012) esto supuso una mejora en la atencioacuten a estos pacientes
con la incorporacioacuten de una nueva actividad para el proceso de Hemofilia Esto
quedoacute tambieacuten reflejado en el proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes
Resultados
139
Externos Este nuevo proceso asistencial ha quedado incorporado en los
indicadores de actividad del aacuterea de Hemofilia (IA23)
11) Implantacioacuten de una reenvasadora de uacuteltima generacioacuten BLISPACKreg en 2009
esta nueva tecnologiacutea realiza la identificacioacuten corte y reenvasado de
medicamentos adquiridos en bliacuteste Evita el desgranado manual de las
unidades mejora las condiciones de conservacioacuten de los medicamentos y
permite conservar su caducidad una vez reenvasados Todo esto es realizado
con una mayor rapidez que la reenvasadora tradicional
12) Instalacioacuten de una sala blanca para la preparacioacuten de elaboraciones esteacuteriles
(2012) es una sala disentildeada para garantizar unas condiciones oacuteptimas de
elaboracioacuten de los medicamentos del SFH Esta sala tiene los paraacutemetros
ambientales estrictamente controlados partiacuteculas en aire temperatura
humedad flujo de aire presioacuten interior del aire e iluminacioacuten Pasoacute a ser una
infraestructura con mantenimiento preventivo controlado por el SGC asiacute como
las normas de trabajo y limpieza de la misma que requirieron procedimientos
de trabajo e instrucciones especiacuteficas
13) Implantacioacuten de un robot Apostorereg (2013) esta tecnologiacutea permite el
almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en el proceso de Pacientes
Externos Esto implicoacute una mejora tecnoloacutegica con una implicacioacuten importante
en la gestioacuten econoacutemica y gestioacuten cliacutenica de los pacientes externos
14) Reorganizacioacuten del aacuterea de Pacientes Externos mediante metodologiacutea Lean 6-
Sigma (2014) consistioacute en el desarrollo de una nueva metodologiacutea de calidad
con motivo de los continuos cambios en el proceso de pacientes externos
junto con un cambio en el entorno la fusioacuten del Hospital Carlos III con el
Hospital Universitario La Paz
15) Desarrollo de un sistema hospitalario de notificacioacuten de incidentes de
Seguridad del Paciente en colaboracioacuten con la Unidad Funcional de Gestioacuten de
Riesgos del HULP (2013) SINOIRES (Sistema de Notificacioacuten de Incidentes
Relacionados con la Seguridad del Paciente)88
16) Implantacioacuten de programas de atencioacuten farmaceacuteutica al paciente hospitalizado
en 2014 Algunos de estos programas implantados en la validacioacuten
farmaceacuteutica fueron valoracioacuten de ajuste de dosis en insuficiencia renal
adecuacioacuten de la pauta anticoagulante y monitorizacioacuten de faacutermacos que
pueden alterar el potasio Esta actividad quedoacute incorporada al sistema de
monitorizacioacuten por indicadores de calidad en el indicador de ldquoIntervenciones
farmaceacuteuticasrdquo (IC01)
Resultados
140
17) Implantacioacuten de un gestor automatizado de turnos para pacientes externos
(2015) esta oportunidad fue resultado de las acciones de mejora surgidas con
la metodologiacutea Lean Su utilidad ha sido contrastada con la opinioacuten de los
pacientes en los estudios de satisfaccioacuten y desde 2015 ha permitido la
implantacioacuten de un indicador de calidad de resultado ldquotiempo de esperardquo
18) Implantacioacuten del moacutedulo e-PASE en Farmacia Oncoloacutegica (2015) este moacutedulo
permite cerrar el ciclo de la trazabilidad y seguridad en el proceso de Farmacia
Oncoloacutegica gracias al control gravimeacutetrico de las elaboraciones permitiendo
establecer un control de producto acabado en este proceso
19) Ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica de Nutricioacuten Parenteral (2015) la
incorporacioacuten de dos unidades cliacutenicas de pediatriacutea a la prescripcioacuten electroacutenica
asistida supuso una mejora de la eficiencia del circuito y una disminucioacuten de los
errores propios de la prescripcioacuten manual
DISCUSIOacuteN
Discusioacuten
143
4 DISCUSIOacuteN
41 Caracterizacioacuten del SGC
El objetivo de este trabajo fue maacutes allaacute de valorar la utilidad de la implantacioacuten de un
SGC en un SFH sino que pretendiacutea conocer su impacto a medio plazo en la mejora del
desempentildeo de cada uno de sus procesos Analizar la mejora continua de todos los
procesos de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 requiere la
evaluacioacuten de distintos paraacutemetros y su abordaje desde diferentes perspectivas La
implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad facilita una serie de herramientas
que han sido utilizadas para realizar una evaluacioacuten retrospectiva de una actividad que
fue registrada a medida que iba evolucionando este sistema El SGC del Servicio de
Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario La Paz estaacute inmerso en la praacutectica
asistencial Este hecho constituye una dificultad para diferenciar los cambios
producidos en los procesos a causa del propio SGC de los afectados por otras
circunstancias del entorno hospitalario o extrahospitalario
En el SFH del HULP se escogioacute el sistema de gestioacuten ISO por ser el que mejor se
ajustaba a las caracteriacutesticas del Servicio Mientras que la acreditacioacuten por la JCAHO y
la metodologiacutea EFQM estaban principalmente planteadas para organizaciones el
sistema ISO permitiacutea la certificacioacuten de Servicios La Norma ISO 9001 ofreciacutea una
metodologiacutea relativamente sencilla de estandarizacioacuten de procesos y documentos
Proponiacutea la elaboracioacuten de registros para facilitar evidencias y ofreciacutea unas
herramientas de medicioacuten sencillas Por ello se consideroacute la maacutes adecuada para
promover la mejora de la calidad del SFH
En el presente trabajo se ha seguido la metodologiacutea del ldquoCiclo de mejora continuardquo o
ldquoCiclo de Demingrdquo (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) para evaluar las actuaciones que
fueron llevadas a cabo en el desarrollo del SGC durante los 8 antildeos posteriores a la
implantacioacuten en 2007 El periodo de estudio escogido para este trabajo descartaba el
primer antildeo de rodaje del SGC en el que se fueron esbozando los primeros estaacutendares
y metodologiacuteas de medicioacuten En cuanto a su duracioacuten se seleccionoacute el periodo maacutes
amplio posible de estudio en ciclos completos del SGC
Para comenzar el anaacutelisis de los procesos del SFH se han descrito brevemente las
tareas del proceso de soporte de la Gestioacuten de la Calidad Eacutestas estuvieron
relacionadas con el control y actualizacioacuten de la documentacioacuten del SGC adecuacioacuten
de los recursos materiales y organizacioacuten y formacioacuten del equipo humano en materia
de calidad Asimismo se han descrito los resultados del seguimiento anual de los
proveedores formando parte del proceso de soporte de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Esta evaluacioacuten fue requisito obligatorio de la Norma ISO 9001 en su ldquopunto 74-
Comprasrdquo26 como parte esencial de la que se nutren los procesos operativos para
poder llevar a cabo sus productos y servicios Los resultados globales obtenidos
Discusioacuten
144
superan la puntuacioacuten liacutemite de ldquo3rdquo por debajo de la cual habriacutea sido necesario abrir
acciones correctoras o incluso plantearse el cambio de alguacuten proveedor Todos los
proveedores tanto de la industria farmaceacuteutica como proveedores de servicios
alcanzaron globalmente la puntuacioacuten de ldquo3rdquo por lo que fueron considerados
proveedores ldquoa conservarrdquo Uacutenicamente se registraron puntuaciones inferiores al
liacutemite establecido en determinados proveedores de servicios desde 2008 hasta 2011
Estos se trataban de proveedores ldquoexclusivosrdquo (Servicio de Mantenimiento HULP
Servicio de Limpieza Servicio de Informaacutetica) por lo que se realizaron las actuaciones
posibles dentro de las competencias del SFH A partir de 2012 no fue necesaria la
adopcioacuten de nuevas acciones gracias a una mejor coordinacioacuten con estos Servicios y
proveedores
Para la evaluacioacuten de los laboratorios farmaceacuteuticos dos de nuestros criterios han sido
empleados de modo similar por otros Servicios de Farmacia calidad del servicio
(medido por registro de incidencias) y plazos de entrega65 Por ser las roturas de stock
de los laboratorios una praacutectica cada vez maacutes frecuente consideramos relevante
incluir el tercer criterio de evaluacioacuten relativo a los desabastecimientos ya que estos
pueden llegar a generar verdaderas lagunas terapeacuteuticas en la atencioacuten a los
pacientes
42 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad
La principal herramienta empleada en nuestro estudio para la monitorizacioacuten de la
calidad y la mejora continua fueron los indicadores de calidad y actividad El
seguimiento de ambos tipos de indicadores es una tarea dinaacutemica
A diferencia de otros modelos de gestioacuten de la calidad no se dispone de criterios
indicadores y estaacutendares establecidos sino que es la propia organizacioacuten la que debe
establecerlos71 Esto tambieacuten fue propuesto por la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria en su proyecto ldquoCuadro de mandos jerarquizado para Servicios de
Farmacia Hospitalariardquo aprobado a finales de 2009 en el que se desarrolloacute un
documento y una herramienta de gestioacuten de indicadores para SFH89 Nuestro Servicio
participoacute en el desarrollo del mismo tanto en la aportacioacuten como en el consenso de
indicadores Este documento de consenso fue una oportunidad para revisar los
indicadores implantados y valorar la incorporacioacuten de otros nuevos
De modo similar en 2010 se aprovechoacute la invitacioacuten recibida para participar en un
programa de benchmarking de indicadores entre Servicios de Farmacia denominado
Benchfarreg Nuestra contribucioacuten al mismo nos permitioacute compartir indicadores de
nuestro SFH asiacute como adoptar y adaptar indicadores propuestos por otros centros No
obstante tampoco se facilitaban en este proyecto estaacutendares de referencia para los
indicadores sino que cada uno de los 15 servicios participantes siguioacute fijaacutendolos
individualmente si lo consideraba oportuno
Discusioacuten
145
Es escasa la literatura reciente en el sector de la Farmacia Hospitalaria en lo referente
a indicadores de utilidad para el control de los procesos de un SFH y maacutes auacuten en
cuanto a los estaacutendares ideales a establecer en los mismos96 En nuestro caso el
estudio del registro histoacuterico de los indicadores ha resultado de gran utilidad al igual
que otros SFH afirmaban haber establecido tambieacuten estaacutendares propios7194 El estudio
de los graacuteficos de control puede permitirnos validar el estaacutendar establecido o valorar la
pertinencia de su ajuste
Como ha quedado descrito en los resultados se han desarrollado continuos cambios
en la tabla de indicadores del SFH Maacutes de la mitad de los indicadores analizados
fueron de ldquoprocesordquo (16 de 27) mientras que el resto fueron de ldquoresultadordquo (11 de
27) sin tener ninguno relativo a la ldquoestructurardquo Seguacuten el autor Mainz los indicadores
de procesos son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la calidad es el objetivo del
proceso de monitorizacioacuten Este autor defendiacutea que los indicadores de proceso son
maacutes faacuteciles de medir y maacutes sensibles a pequentildeas diferencias que los indicadores de
resultado46 Palmer otro autor sugeriacutea que los indicadores de resultado son uacutetiles
cuando son posibles grandes marcos temporales o si el volumen de casosmediciones
es elevado90
Observando los indicadores excluidos podemos deducir que en nuestro SFH se
dedujo la pertinencia o no de un indicador de calidad en un periodo aproximado de 2
antildeos mientras que los indicadores de actividad tuvieron un mayor recorrido El
principal motivo de exclusioacuten de los indicadores de calidad fue la falta de continuidad
miacutenima de 6 antildeos periodo necesario para poder valorar una progresioacuten y aplicar
herramientas estadiacutesticas de apoyo Los principales motivos discontinuacioacuten fue
detectarse falta de validez o poca factibilidad de medicioacuten de los mismos
Encontramos que la implantacioacuten reciente de nuevos indicadores fue una de las causas
mayoritarias de exclusioacuten de los indicadores de actividad al no haberse alcanzado la
continuidad suficiente para su anaacutelisis
En el presente trabajo los 27 indicadores de calidad y 32 de actividad seleccionados se
describiraacuten a continuacioacuten en el contexto de cada proceso del SFH
Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo reflejoacute una actividad de nueva implantacioacuten en
2010 Este indicador surgioacute con la incorporacioacuten del SFH al proyecto Benchfarreg La
asociacioacuten encontrada entre el indicador de intervenciones y la implantacioacuten
progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica (oportunidad de mejora) resultoacute
estadiacutesticamente significativa Esto pudo deberse a que el aumento en la
validacioacuten farmaceacuteutica y la mayor agilidad del proceso evitando la transcripcioacuten
permitioacute el registro de la atencioacuten farmaceacuteutica en forma de estas intervenciones
Discusioacuten
146
Tambieacuten pudo contribuir el registro de las actividades de conciliacioacuten de la
medicacioacuten y el desarrollo de los programas de atencioacuten farmaceacuteutica
(oportunidades de mejora)
El fuerte incremento en el porcentaje de intervenciones farmaceacuteuticas recogidas
corrioacute paralelo a un notable incremento de la ldquonotificacioacuten de errores de
medicacioacutenrdquo91 Esto tambieacuten estaacute iacutentimamente relacionado pues el registro de
intervenciones es la principal fuente de informacioacuten de los errores de medicacioacuten
notificados por el SFH Es importante conocer la calidad de estas intervenciones en
cuanto a la mejora de la farmacoterapia de los pacientes Por ello en 2014 se
comenzoacute a evaluar el porcentaje de aceptacioacuten de las intervenciones por el
personal meacutedico Se obtuvieron niveles de aceptacioacuten superiores al 70 en 2014 y
2015 Estos resultados estaban en consonancia con estudios publicados como el
de Gaspar et al en 2009 donde se aceptaron el 72692 Sin embargo mientras en
nuestro SFH el porcentaje de intervencioacuten llegoacute a rozar el 39 este autor obtuvo
un 8 Ademaacutes nuestros resultados superan el 486 de aceptacioacuten del estudio
de Martiacute et al de 201193 y el 645 del estudio de Garciacutea-Corteacutes et al de 200194
Por tanto en base a nuestros resultados podemos afirmar que no soacutelo se ha
incrementado la atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes sino que eacutesta se realiza
con un nivel de calidad aceptable
En cuanto a los dos indicadores de ldquoconciliacioacutenrdquo relativos al nuacutemero de
medicamentos y de pacientes conciliados se observaron resultados
superponibles Estos resultados mostraron una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa Esto puede explicarse porque el aumento en el
nuacutemero de pacientes aumentoacute el nuacutemero de medicamentos a conciliar Se
comenzoacute con la conciliacioacuten al ingreso en pacientes hospitalizados en 2009 pero
en 2011 gracias a la oportunidad de colaboracioacuten con el Servicio de Geriatriacutea en
esta materia se instauroacute el programa de conciliacioacuten al alta de sus pacientes Esto
ha quedado de manifiesto en los resultados observados en ambas graacuteficas en
2012 La actividad decayoacute a lo largo de 2013 precisando ajustes en el circuito que
fue mejorado gracias al empleo de tecnologiacuteas de la informacioacuten que permitieron
sortear las barreras encontradas y detectar y subsanar hasta un 15 de errores de
medicacioacuten84 Esto sumado a la incorporacioacuten de la conciliacioacuten en aacutereas como
Urgencias y Medicina Interna supuso un nuevo impulso de la actividad que ha
quedado de manifiesto con los datos de los uacuteltimos antildeos
Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquotiempo medio de elaboracioacutenrdquo experimentoacute una reduccioacuten praacutecticamente a la
mitad a lo largo del periodo analizado Los resultados mostraron un cambio de
tendencia en 2012 en donde la pronunciada disminucioacuten de los cuatro primeros
Discusioacuten
147
antildeos experimentoacute un ligero aumento Este cambio de tendencia puede explicarse
por la evolucioacuten ascendente de las tendencias de los indicadores de actividad
relativos al nuacutemero de pacientes y de elaboraciones que dificultaron una mayor
reduccioacuten de tiempos Esto podriacutea indicar que posiblemente el indicador de
tiempo de demora alcanzoacute en 2012 un ldquomiacutenimo irreduciblerdquo representado en la
graacutefica con el cambio de tendencia mostrado por la prueba Jointpoint regression
A pesar del ajuste del estaacutendar y del leve incremento de tendencia los resultados
se mantuvieron muy por debajo del mismo A su vez los valores alcanzados se
mostraron por debajo de los tiempos medidos en otros centros que rondaron los
22 minutos de proceso95 Cabe destacar que este indicador recibioacute la calificacioacuten
de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo respecto al resto de centros participantes en 2012
Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg en este proceso se
analizaron seis indicadores de calidad y un indicador de actividad Los indicadores
de calidad mantuvieron bajo el liacutemite de control en lo referente a la dispensacioacuten
desde el Carruselreg Los cuatro indicadores denominados ldquoCausardquo se establecieron
para analizar el indicador principal referente a los medicamentos no dispensados
desde el Carruselreg por cualquier motivo Cabe destacar que el mejor dato de este
indicador principal se alcanzoacute en 2013 coincidiendo con el mejor resultado del
indicador de medicamentos pendientes de recibir del proveedor Esta
concordancia en el tiempo pudo deberse a un mayor seguimiento de los pedidos a
proveedores obtenieacutendose un dato miacutenimo en el nuacutemero de medicamentos que
facilitoacute la disminucioacuten de faltas de medicacioacuten El resto de causas de la no
dispensacioacuten de medicamentos fueron variando a lo largo del periodo
predominando los desajustes de stock en los primeros antildeos y aumentando los
medicamentos pendientes de recibir y los pendientes de introducir en el
Carruselreg en los uacuteltimos antildeos El indicador que analizoacute las no dispensaciones por
cambio de coacutedigo de los medicamentos superoacute ligeramente el estaacutendar en 2009
Una vez se reconocioacute este motivo en los bloqueos del Carruselreg se abordoacute y
recondujo para los antildeos posteriores En cuanto a los estaacutendares fijados en los
indicadores de este proceso a la vista de estos datos podriacutea valorarse el ajuste
del indicador principal y probablemente el de medicamentos descuadrados para
promover la mejora continua de este proceso
Los indicadores de calidad y actividad especiacuteficos de la dispensacioacuten por Pyxisreg son
el reflejo de la continua optimizacioacuten que se desarrolloacute en este proceso Esta
optimizacioacuten fue realizada junto con nuevas implantaciones de equipos en el
periodo estudiado aprovechadas como excelentes oportunidades de mejora para
el almacenamiento y dispensacioacuten segura de los medicamentos El indicador de
ldquono reposicioacuten de Pyxisregrdquo fue tambieacuten cedido al proyecto Benchfarreg obteniendo
la categoriacutea de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo en varios periodos Este indicador
Discusioacuten
148
experimentoacute un fuerte descenso que resultoacute estadiacutesticamente significativo
alcanzando una disminucioacuten en el diferencial de la tasa de maacutes del 50 Se
detectoacute una correlacioacuten tambieacuten estadxiiisignificativa entre este indicador y la
actividad medida como ldquonuacutemero de reposicionesrdquo la cual ascendioacute de modo
significativo en el mismo periodo maacutes del 60 Esta asociacioacuten entre ambos
indicadores es coherente pues para evitar la posible falta de medicacioacuten para un
paciente se establecieron circuitos de reposicioacuten adicionales A la vista de los
resultados alcanzados y la fuerte tendencia descendente del indicador de calidad
podriacutea proponerse un ajuste del estaacutendar para estimular la mejora continua del
proceso En este subproceso podriacutea proponerse tambieacuten la adicioacuten de alguno de
los indicadores propuestos por el Grupo TECNO de la Sociedad Espantildeola de
Farmacia Hospitalaria en 2014 y que podriacutean ser complementarios a los
existentes96
Indicador del proceso de Docencia el indicador de calidad analizado fue el
ldquocumplimiento de las rotaciones de los residentesrdquo Este indicador partioacute de un
valor sensiblemente inferior al estaacutendar lo que motivoacute el desarrollo de una accioacuten
correctora Tras esta accioacuten los resultados mostraron una fuerte tendencia
ascendente que se mantuvo por encima del estaacutendar hasta evolucionar
praacutecticamente en paralelo al mismo En lo referente al estaacutendar establecido fue
elevado desde el comienzo (95) aunque podriacutea valorarse su ajuste puesto que
los resultados mantienen una estabilidad en cifras superiores Estos resultados
ponen de manifiesto el impacto de la accioacuten correctora inicialmente realizada
Este indicador se establecioacute para fomentar el cumplimiento de cada periodo de las
rotaciones planificadas Fue un indicador propio y por tanto no se han
encontrado referentes en la literatura El aspecto maacutes similar publicado es la
percepcioacuten de los residentes sobre el cumplimiento de los programas de las
especialidades mediante estudios de opinioacuten979899100 Estos estudios fueron
realizados tanto a residentes de Farmacia Hospitalaria como de otras
especialidades algunos de los cuales sentildealaban que no teniacutean una planificacioacuten
sus rotaciones En nuestro SFH no soacutelo existe una planificacioacuten perioacutedica
individualizada sino que su cumplimiento es monitorizado con este indicador
Indicadores del proceso de dispensacioacuten por Dosis Unitaria en este proceso se
analizaron tres indicadores de calidad y tres de actividad En el indicador de
ldquoerrores de transcripcioacutenrdquo se observoacute una fuerte disminucioacuten en el porcentaje de
xiii Grupo TECNO grupo de trabajo para mejorar el uso de las nuevas tecnologiacuteas en Farmacia
Hospitalaria de la SEFH
Discusioacuten
149
errores a lo largo de los cuatro primeros antildeos de estudio Finalmente se alcanzoacute la
ausencia total de error que se mantuvo hasta el final del periodo analizado En
todo momento el indicador se mantuvo por debajo del estaacutendar Estos resultados
fueron debidos a la implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica que
conllevoacute la eliminacioacuten del proceso de transcripcioacuten Este hecho fue determinante
para la eliminacioacuten final de este indicador al que tradicionalmente se le atribuiacutea el
12 de los errores producidos en todo el sistema de utilizacioacuten de medicamentos
seguacuten describieron Bates et al101 Esto es de gran intereacutes pues de este porcentaje
uacutenicamente se interceptaban el 33 de los errores de transcripcioacuten102 Es por ello
que la eliminacioacuten de este proceso es una estrategia muy potente de reduccioacuten
de errores en el proceso aunque no esteacute exenta de riesgos
Otro indicador analizado en el proceso de Dosis Unitaria fue la deteccioacuten de
ldquoerrores en la preparacioacuten de carros de dosis unitariardquo Se observoacute una leve
desviacioacuten en el tercer antildeo que tras acciones correctoras sucesivas se ha
mantenido proacuteximo al estaacutendar alcanzaacutendolo en el uacuteltimo antildeo El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en base a la bibliografiacutea conocida hasta el momento65 y a un
referente histoacuterico (1) En 1998 la Doctora Jimeacutenez Caballero ya describioacute el
funcionamiento de este indicador a lo largo de 1996 y parte de 1997 cuando se
implantoacute un Programa de Garantiacutea de Calidad en el SFH de nuestro hospital entre
ambos periodos (figura 20)57
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros con la
filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (1996-
1997)
La evolucioacuten de este indicador pudo verse influida por diversas causas En primer
lugar este indicador era tradicionalmente monitorizado en el SFH por lo que se
partiacutea de un valor inferior al estaacutendar Sin embargo al tercer antildeo del estudio se
obtuvo un aumento del indicado por encima del liacutemite establecido Este hecho
Discusioacuten
150
podriacutea explicarse en parte por el aumento de camas en dosis unitaria asiacute como
por el aumento de rotacioacuten del personal implicado en el proceso de preparacioacuten
Son diversos los trabajos en los que se han estudiado errores de transcripcioacuten y de
dispensacioacuten en Servicios de Farmacia Hospitalaria En el trabajo de Pastoacute-Cardona
et al en 200875 se encontraron datos proacuteximos al 5 de errores de transcripcioacuten
Esta cifra que supera nuestros datos resulta meramente orientativa pues la
metodologiacutea de la recogida de datos que emplearon fue mediante estudio
observacional prospectivo mientras que nuestro indicador se midioacute
perioacutedicamente por muestreo Sin embargo nuestros resultados seriacutean quizaacute maacutes
comparables a los aportados por Garciacutea-Corteacutes et al en 200194 que registraron un
25 de errores de transcripcioacuten y un 3 de errores de dispensacioacuten Los
indicadores aportados por estos autores se situaron por encima de nuestras cifras
Rabuntildeal-Aacutelvarez et al en 2014 recogieron datos muy similares a los nuestros con
un 1 de errores de dispensacioacuten desde los armarios automatizados de carrusel
vertical103 En el estudio de Delgado et al en 2012 se describen errores de
preparacioacuten de carros del 17 con existencia de prescripcioacuten electroacutenica y del
19 sin esta herramienta104 A su vez el Grupo TECNO de la SEFH propuso en su
tabla de ldquoindicadores de calidad de nuevas tecnologiacuteasrdquo un estaacutendar del 98 o
superior de liacuteneas de medicamento sin errores de llenado96 Este indicador a la
inversa supondriacutea un maacuteximo de un 2 de errores de preparacioacuten de la
medicacioacuten desde los armarios Kardexreg Con todo ello podemos considerar que
nuestro estaacutendar del 1 estaba muy ajustado pudieacutendose incluso corregir en
concordancia con la SEFH Los valores alcanzados por nuestros indicadores son
muy positivos respecto a los estudios encontrados
Ademaacutes de la correcta dispensacioacuten de la medicacioacuten un requisito de nuestros
clientes internos es la dispensacioacuten en el plazo pactado Por ello se establecioacute el
indicador de tiempos de ldquosalida de carrosrdquo de la Dosis Unitaria Los datos
correspondientes a este indicador mostraron mantenerse muy proacuteximos al
estaacutendar durante todo el periodo estudiado Este indicador de calidad cuyo
estaacutendar no teniacutea antecedentes publicados se establecioacute en base al histoacuterico
cuantificado y al consenso con los farmaceacuteuticos responsables de este proceso En
un primer momento los datos se mostraron inferiores al estaacutendar Una vez
subsanadas incidencias con ascensores y celadores de reparto tras los resultados
de 2008 el indicador ha permanecido estable por encima del estaacutendar
Consideramos que su liacutemite del 85 estaacute suficientemente ajustado
En cuanto a la actividad de este proceso se observoacute un significativo incremento de
las ldquooacuterdenesrdquo y ldquoliacuteneas de tratamiento validadasrdquo con una marcada tendencia
ascendente que resultoacute estadiacutesticamente significativa en ambos indicadores Estas
tendencias no fueron proporcionales al ldquonuacutemero de movimientos del armario de
dispensacioacuten semiautomatizadordquo Esto podriacutea explicarse por el incremento de
Discusioacuten
151
unidades con prescripcioacuten electroacutenica que no teniacutean dispensacioacuten por dosis
unitaria
Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos en este
proceso se analizaron dos indicadores de calidad y siete de actividad Los
indicadores de calidad de ldquofichas de ensayos cliacutenicos correctamente
cumplimentadasrdquo y ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de dispensacioacuten de
ensayos cliacutenicosrdquo se mantuvieron sensiblemente por encima del estaacutendar durante
todo el periodo de estudio Esto muestra un elevado control de la actividad
desarrollada En este proceso destaca a su vez un elevado incremento en todos
sus indicadores de actividad dispensaciones recepciones visitas ensayos activos
ensayos nuevos cierre de ensayos y preparaciones realizadas Salvo en el uacuteltimo
caso todos muestran tendencias ascendentes estadiacutesticamente significativas No
obstante aunque el nuacutemero de ensayos cliacutenicos finalizados tambieacuten asciende el
balance total de ensayos activos continuacutea creciendo
Estos excelentes resultados en los indicadores de ensayos cliacutenicos posiblemente
esteacuten influidos por la estrecha monitorizacioacuten de los promotores y la elevada
regulacioacuten legislativa105106 En la publicacioacuten de Goacutemez et al (2009) encontramos
indicadores comunes a los nuestros (registro incorrecto nuacutemero de
dispensaciones nuacutemero de preparaciones) establecidos por consenso a
propoacutesito de la certificacioacuten del proceso de Ensayos Cliacutenicos por la Norma ISO
90012000 No obstante el trabajo publicado no incluye resultados con los que
podamos compararnos aunque siacute concluye que la implantacioacuten de un SGC en este
proceso ha sido beneficiosa en muacuteltiples aspectos unificacioacuten de criterios
homogeneidad de actuacioacuten formacioacuten de plantilla nueva o inexperta
satisfaccioacuten de sus clientes mejora de la calidad de las prestaciones mejora de la
organizacioacuten interna optimizacioacuten de recursos logiacutesticos y elaboracioacuten de
documentacioacuten baacutesica consensuada y revisada72 De modo que nuestro SGC
tambieacuten estaacute pudiendo contribuir a mantener ese estricto control necesario de los
medicamentos en investigacioacuten y su documentacioacuten asociada
Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y cuatro de actividad El indicador de calidad de
ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de elaboracioacutenrdquo se mantuvo por debajo del
estaacutendar durante todo el estudio tras el establecimiento inicial de una accioacuten
correctora Cabe mencionar que entre 2014 y 2015 se modificoacute ligeramente la
metodologiacutea de medicioacuten del indicador pudiendo ser eacutesta la causa de su repunte
en el uacuteltimo antildeo Este indicador carece de antecedentes publicados por lo que su
estaacutendar se establecioacute en base a los datos recogidos en 2007 y no podemos
establecer comparaciones de nuestros resultados con otros centros No obstante
Discusioacuten
152
a la luz de los valores alcanzados el indicador manifestoacute una gran estabilidad del
proceso durante la mayor parte del periodo sin precisar la apertura de nuevas
acciones de mejora En cuanto a los indicadores de actividad cabe destacar que el
ldquonuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuterilesrdquo disminuyoacute levemente mientras
que las ldquopreparaciones esteacuterilesrdquo aumentaron de forma muy significativa La
disminucioacuten de las foacutermulas magistrales no esteacuteriles pudo deberse a la
externalizacioacuten de determinadas foacutermulas a proveedores externos Paralelamente
el fuerte ascenso en el nuacutemero de mezclas esteacuteriles podriacutea atribuirse a un
incremento de la demanda con la consiguiente centralizacioacuten de nuevas
preparaciones en el SFH
Asimismo se incrementoacute sensiblemente la actividad de ldquoatencioacuten a pacientes
externosrdquo que requirieron la elaboracioacuten de foacutermulas magistrales en esta aacuterea
Indicadores del proceso de Gestioacuten de la Calidad el indicador de calidad
establecido pretendiacutea asegurar la comunicacioacuten interna entre los distintos
profesionales del Servicio por tratarse de un requisito baacutesico de la Norma ISO
9001 (Punto 553)26 Se establecioacute en 2010 y su estaacutendar se ajustoacute en base al
nuacutemero de ausencias maacuteximo que podiacutea considerarse admisible para que existiera
una adecuada informacioacuten del personal de todas las aacutereas Este miacutenimo se
cumplioacute en todos los casos lo cual refleja el alto nivel de compromiso de los
miembros del SFH con la asistencia a las reuniones semanales
Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica en este proceso se
analizaron cuatro indicadores de calidad y uno de actividad Los cuatro indicadores
de calidad mostraron resultados estables a partir de 2009 y bajo los liacutemites de
control establecidos Cabe mencionar que el indicador del ldquoiacutendice de coberturardquo
inicialmente se midioacute como Iacutendice de rotacioacuten de stock y a partir de 2010 se
trasladoacute al actual Para este estudio se trasformaron los datos y se representaron
con el mismo liacutemite Estos valores se alcanzaron posiblemente gracias a la suma de
varias estrategias la informatizacioacuten de los botiquines (oportunidad) que permitioacute
una mejor organizacioacuten del trabajo en el SFH la optimizacioacuten de los carruseles de
almacenamiento y los controles perioacutedicos de inventario entre otros El estaacutendar
se establecioacute por consenso de modo que se mantuviera un equilibrio entre el
miacutenimo de existencias necesarias para cubrir la demanda y el miacutenimo posible de
roturas de stock
Cabe destacar la complejidad del indicador de ldquoconcordancia de stockrdquo que
incluyoacute tanto el aspecto cuantitativo en unidades como el econoacutemico del
descuadre y puso su meta uacuteltima en alcanzar el 6-sigma estadiacutestico (34 defectos
por milloacuten de oportunidades) que trasladamos a porcentaje Este indicador posee
Discusioacuten
153
un miacutenimo margen de mejora a la vista de los datos analizados pues con un 99
de concordancia los datos han alcanzado niveles muy elevados que rozan el
maacuteximo alcanzable
El indicador de ldquomedicamentos no recuperadosrdquo cuantifica el porcentaje de
medicamentos desechados por rotura o caducidad respecto al total consumidos
Se adoptoacute del proyecto Benchfarreg en 2010 y se mantuvo bajo el liacutemite de control
durante todo el periodo de estudio En cuanto a la idoneidad del estaacutendar se
establecioacute un valor muy inferior (01) al propuesto por Santo Font et al (1998)
que lo cifroacute en 05107 No obstante en nuestro caso el denominador lo constituye
el consumo mensual y en el propuesto por el citado autor estaacute formado por el
ldquototal de inventario en farmaciardquo Aunque esto impide establecer comparaciones a
priori en nuestro estudio encontramos resultados muy por debajo de ambos
liacutemites por lo que consideramos que estos datos son muy satisfactorios para el
proceso de gestioacuten de medicamentos
El indicador de ldquopreacutestamos solicitados a otros centrosrdquo fue implantado
inicialmente como indicador de actividad En 2014 tras la Revisioacuten del SGC pasoacute a
ser considerado indicador de calidad establecieacutendose el estaacutendar en base a datos
histoacutericos Es por ello que no se registraron acciones correctoras con anterioridad
a este periodo Parece consecuente la asociacioacuten encontrada entre este indicador
que refleja roturas de stock y el correspondiente a ldquoMedicamentos no
dispensados desde Carruselregrdquo que representa las faltas en la preparacioacuten de
pedidos desde la Farmacia Central Los datos del indicador de preacutestamos pueden
haberse visto influidos por un estrecho ajuste del indicador de cobertura Eacuteste a
su vez puede verse sensiblemente afectado por problemas de desabastecimiento
de proveedores externos
El SFH del HULP presenta un sistema de gestioacuten muy particular al tener
ldquomultialmacenesrdquo Aunque un subalmaceacuten tenga faltas en un momento del diacutea se
intercambia faacutecilmente medicacioacuten desde Farmacia Central o desde otro
subalmaceacuten para subsanarlo Asimismo el conocer y controlar las existencias de
los catorce Pyxisreg de las unidades cliacutenicas permite redistribuir la medicacioacuten hacia
los pacientes que la necesitan con mayor prioridad Esto proporciona un margen
de tiempo para la recepcioacuten del nuevo pedido del proveedor Por todo ello
resultoacute verdaderamente difiacutecil establecer un indicador de medida de roturas de
stock Finalmente se resolvioacute que eacutestas debiacutean ser consideradas asiacute cuando un
medicamento era precisado por un paciente y no se encontraba disponible en
ninguna ubicacioacuten del hospital conllevando una solicitud de preacutestamo a otro
centro hospitalario
Discusioacuten
154
En la literatura encontramos indicadores propiamente de ldquoruptura de
existenciasrdquo como el indicado por Santoacute Font et al (1998) que fijoacute un estaacutendar del
0 (indicador centinela) pero que se midioacute en la preparacioacuten de carros de
unidosis107 Por tanto esta metodologiacutea no resultariacutea del todo comparable con
nuestro indicador En cualquier caso el alcanzar ldquocero roturasrdquo en una Farmacia
Central del alcance de nuestro SFH es praacutecticamente inviable Por ello
consideramos que tenemos un indicador uacutetil con un maacuteximo de 10 solicitudes de
medicamentos a otros centros mensuales que en relacioacuten al volumen de
adquisiciones gestionadas diariamente supone un reto maacutes que suficiente
siempre que se mantengan resultados aceptables en el resto de indicadores del
proceso
El incremento en el indicador de actividad de traacutemites de medicamentos de ldquouso
especialrdquo (extranjeros compasivos y ldquofuera de indicacioacutenrdquo) presentoacute un aumento
estadiacutesticamente significativo de praacutecticamente el doble en el periodo de estudio
Este incremento pudo estar relacionado con muacuteltiples causas La circunstancia
principal fue la publicacioacuten del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que
se reguloacute la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales108 De los
tres tipos de situaciones el mayor nuacutemero de traacutemites se registraron con
medicamentos extranjeros superando los 500 traacutemites en 2015 seguido de ldquousos
especialesrdquo y ldquousos compasivosrdquo que rondaron los 400 Este hecho pudo estar
relacionado con el incremento de los desabastecimientos de medicamentos
nacionales que requirieron la importacioacuten de alternativas extranjeras
Indicadores del proceso de Hemofilia o Coagulopatiacuteas Congeacutenitas en este proceso
se analizoacute un indicador de calidad y uno de actividad El primero consistioacute en la
deteccioacuten de ldquoerrores en el registro de entradardquo que osciloacute a lo largo del periodo
de estudio mostrando valores tanto superiores como inferiores al estaacutendar El
estaacutendar establecido permitiacutea un estrecho margen de variacioacuten con pocos errores
detectados alertaba el indicador Este estrecho margen se justifica debido a que
un error ocasionado en la recepcioacuten conllevariacutea una peacuterdida de trazabilidad que
afectariacutea a muacuteltiples pacientes Por ello el proceso tiene establecido un doble
chequeo de las entradas de factores de la coagulacioacuten pues su trazabilidad es
requisito legal al tratarse de medicamentos hemoderivados53 Tras los
incumplimientos detectados se abrieron las pertinentes acciones correctoras
Estas acciones se basaron en la formacioacuten del personal auxiliar que tiene elevada
rotacioacuten y el seguimiento permanente de incidencias En el indicador de actividad
de ldquopacientes en tratamientordquo se observoacute un incremento con tendencia
estadiacutesticamente significativa Este aumento se asocioacute al aumento de utilizacioacuten
del concentrado de complejo protrombiacutenico en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales en situacioacuten de urgencia asiacute como al propio incremento de
Discusioacuten
155
pacientes con coagulopatiacuteas que demandaron tratamiento El incremento en este
indicador pudo influir en el indicador de calidad del proceso ya que un mayor
nuacutemero de pacientes requiere la realizacioacuten de un mayor nuacutemero de pedidos por
ser estos de elevado importe econoacutemico Con ello aumentariacutean las posibilidades
de error en su recepcioacuten
Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral en este proceso se analizaron dos
indicadores de calidad y cuatro de actividad Ambos indicadores de calidad
mostraron una pronunciada tendencia descendente siendo dos indicadores clave
del proceso que se han mantenido durante los 8 antildeos de estudio El indicador de
calidad de nutriciones parenterales con diferencia de pesada mayor del 5 se
mantuvo por debajo del estaacutendar todo el periodo de estudio El establecimiento
de un control gravimeacutetrico rutinario es una estrategia uacutetil que puede ayudar a
garantizar la calidad de la elaboracioacuten de nutriciones parenterales En este
sentido un estudio aportado por Peacuterez Serrano et al (2011) mostroacute un error
gravimeacutetrico inferior al 5 en el 988 de nutriciones parenterales de gran
volumen y el 100 en aquellas de pequentildeo volumen109 Estos resultados son muy
similares a los encontrados en nuestro estudio por lo que podriacutea valorarse un
ajuste de nuestro estaacutendar hacia valores inferiores a la vista de la tendencia de los
datos
El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadasrdquo incluye las nutriciones
parenterales repetidas durante el proceso de elaboracioacuten en la cabina de flujo
laminar Excluye por tanto las repetidas por diferencia superior al 5 entre el
peso real y el teoacuterico pues formaban parte del indicador descrito anteriormente
El indicador de nutriciones desechadas se encontraba por encima del estaacutendar al
inicio del estudio Tras el desarrollo de tres acciones correctoras se logroacute
disminuir por debajo del mismo Este indicador pudo verse influido por la rotacioacuten
del personal que realizoacute estas elaboraciones pues la repeticioacuten forma parte del
proceso de aprendizaje Estas acciones fueron por tanto fundamentalmente
formativas con motivo de las suplencias del personal en periodo estival Los
resultados se mantuvieron bajo control desde 2013 En cuanto al liacutemite de control
establecido Miana et al (2007) proponiacutean en su descripcioacuten del proceso de
certificacioacuten del aacuterea de nutricioacuten parenteral este mismo indicador estableciendo
un estaacutendar inferior al 170 No se aportaron resultados que permitieran conocer
el cumplimiento de este liacutemite No obstante tomando este dato como referencia
y a la vista de nuestros resultados podriacuteamos considerar aceptable y ajustado el
estaacutendar de 08 establecido en nuestro proceso En cuanto a la actividad medida
en ldquonuacutemero de elaboracionesrdquo ha descendido de modo global principalmente
por la disminucioacuten de las nutriciones de pacientes adultos Esto posiblemente ha
Discusioacuten
156
liberado tiempos en la utilizacioacuten de la sala limpia para asumir el fuerte
incremento de las foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
Indicadores del proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes Externos este
proceso es el que probablemente ha experimentado maacutes cambios estructurales y
organizativos en el periodo estudiado Esto ha quedado de manifiesto tambieacuten en
la variacioacuten de sus indicadores En este proceso se analizaron cuatro indicadores
de calidad y cinco indicadores de actividad El indicador de ldquoerrores de
dispensacioacutenrdquo que fue considerado centinela desde 2011 se mantuvo en el
estaacutendar tras una accioacuten correctora adoptada en el antildeo anterior con motivo de un
incremento en las dispensaciones erroacuteneas de medicamentos En 2013 con la
finalidad de garantizar la seguridad en la dispensacioacuten y la mejora en la gestioacuten de
stocks se llevoacute a cabo un importante avance tecnoloacutegico con la instalacioacuten de un
robot APOSTOREreg de dispensacioacuten automatizada de medicamentos en esta aacuterea
Esta implantacioacuten de este sistema contribuyoacute a la disminucioacuten de errores de
dispensacioacuten pues se han descrito reducciones de errores con esta tecnologiacutea del
92110 La disminucioacuten del tiempo empleado en tareas no productivas (recepcioacuten
control buacutesqueda y dispensacioacuten de medicamentos) que proporciona esta
tecnologiacutea liberoacute momentos para realizar atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
Los indicadores relativos a ldquoerrores administrativos en la aplicacioacuten informaacutetica de
Pacientes Externosrdquo y ldquomedicamentos reclamadosrdquo se mantuvieron por debajo
del estaacutendar durante todo el periodo de estudio No obstante se procedioacute a la
apertura de acciones correctoras a lo largo del antildeo en base a datos mensuales
que evitaron que los promedios anuales llegaran a superar el liacutemite de control
superior
La actividad relativa a la ldquoinformacioacuten de pacientesrdquo se inicioacute en 2010
establecieacutendose un estaacutendar con los limitados datos existentes y considerando la
factibilidad del SFH para desarrollarla Durante el primer antildeo precisoacute la apertura
de una accioacuten correctora para impulsar los primeros resultados inferiores a los
esperados A este indicador contribuyoacute notablemente la implantacioacuten del robot en
2013 alcanzaacutendose el 100 en 2015 tras el redisentildeo del proceso mediante
metodologiacutea Lean Six-Sigma iniciado en 201442 Este proyecto permitioacute eliminar
etapas que no aportaban valor Tras esta oportunidad de mejora desarrollada
quedoacute establecido un nuevo circuito para la atencioacuten de los pacientes y se
establecieron nuevos indicadores de control del proceso para su seguimiento En
2015 la consecuente implantacioacuten de un gestor de turnos automatizado permitioacute
la atencioacuten desde las consultas de los farmaceacuteuticos y la seleccioacuten de los
principales pacientes susceptibles de beneficiarse de este servicio Esto ademaacutes
Discusioacuten
157
permitioacute la medida de un indicador que influyoacute de modo directo en la asistencia el
tiempo de espera de los pacientes
Analizando de forma global los indicadores de actividad de este proceso podemos
apreciar un notable incremento en el nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo asiacute como
en el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo Ambos se encontraron correlacionados
estadiacutesticamente ya que a mayor nuacutemero de pacientes se produce un mayor
nuacutemero de dispensaciones de medicamentos En el periodo comprendido entre
2014 y 2015 se produjo un fuerte incremento de pacientes a consecuencia de la
fusioacuten del Hospital Carlos III con el Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco111 Esta fusioacuten contribuyoacute con 2500 pacientes externos a los cerca de
9000 pacientes que ya se estaban atendiendo en el SFH Eacuteste fue uno de los
principales motivos para desarrollar el proyecto Lean Six-Sigma mencionado
anteriormente Por otra parte al final del periodo de nuestro estudio se sumaron
un elevado nuacutemero de pacientes con motivo del Plan Nacional para el tratamiento
de la Hepatitis C Por uacuteltimo existioacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre
el nuacutemero de ldquopaciente atendidosrdquo y el de ldquopacientes informadosrdquo Esto pudo ser
debido a que gracias al impulso de la atencioacuten farmaceacuteutica estos indicadores se
fueron alineando
43 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas
La monitorizacioacuten del SGC mediante indicadores es una herramienta esencial pero no
la uacutenica recogida por la Norma ISO 9001 en su Punto 8-ldquoMedicioacuten anaacutelisis y mejorardquo26
Tal y como describe este apartado en el SFH se realizaron tambieacuten auditoriacuteas internas
anuales Los resultados obtenidos siguiendo la metodologiacutea de checklist descrita
traducen a teacuterminos cuantitativos el incumplimiento de requisitos fundamentalmente
cualitativos Esta cuantificacioacuten nos ayuda a analizar de modo sencillo el grado de
control y evolucioacuten del sistema en cada uno de los procesos No resulta faacutecil encontrar
literatura cientiacutefica que describa procesos o resultados de auditoriacuteas internas
realizados en SFH Esto puede ser debido a que generalmente la metodologiacutea de la
auditoriacutea se limita a que los auditores la ejecutan a traveacutes de entrevistas
observaciones y revisiones de documentos y registros para finalmente elaborar un
informe cualitativo No es frecuente que las desviaciones se cuantifiquen o si esto se
realiza que se publiquen estos resultados
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos o iacutetems del listado conlleva la
apertura de una accioacuten correctora Las acciones correctoras derivadas de las auditoriacuteas
de 2008 fueron cerradas en ese mismo antildeo Es por ello que no se encuentran datos en
2009 A partir de este antildeo al realizarse las auditoriacuteas al final del mismo las acciones
correctoras correspondientes fueron abiertas al comienzo del antildeo natural siguiente
Discusioacuten
158
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos estudiados
observamos una elevada adecuacioacuten a los requisitos de las auditoriacuteas en las relativas a
la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de
procesos en mayor o menor medida fue necesaria la apertura de acciones correctoras
para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas
Tanto en los graacuteficos de auditoriacutea como en el posterior anaacutelisis de acciones
correctoras se puede conocer cuaacuteles fueron los procesos donde se detectaron un
mayor nuacutemero de ldquono conformidadesrdquo en las auditoriacuteas No obstante todas ellas
fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos Las ldquono conformidadesrdquo
encontradas en las auditoriacuteas de diciembre 2015 conllevaron apertura de acciones
correctoras en 2016 Al exceder el periodo de estudio no aparecen sentildealadas en las
graacuteficas ni cuantificadas en el anaacutelisis global de acciones de mejora
La eficacia obtenida con estas acciones de mejora ha quedado manifiesta en los
repuntes de los graacuteficos como en el aacuterea de Dosis Unitaria donde desde 2011 se
alcanzoacute el 100 Asimismo en Nutricioacuten Parenteral gracias a acciones correctoras e
incluso propuestas de acciones preventivas surgidas en las auditoriacuteas se pudo
alcanzar y mantener el 100 De modo parecido ocurrioacute en el aacuterea de Pacientes
Externos donde tras cada accioacuten correctora se alcanzaba el 100 de requisitos
cumplidos al antildeo siguiente hasta que volviacutea a surgir una nueva ldquono conformidadrdquo Esto
ocurrioacute puntualmente tambieacuten en el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Las auditoriacuteas de los procesos de Gestioacuten de la Calidad y de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
mostraron un perfil similar en el cual el sistema alcanzoacute niveles muy elevados de
adecuacioacuten y en los dos uacuteltimos antildeos experimentaron un ligero descenso El tener esta
evaluacioacuten o revisioacuten interna anual resultoacute muy uacutetil para mantener un SGC
permanentemente activo en el que saltasen alarmas cuando los controles decaiacutean o el
cumplimiento de requisitos disminuiacutea Esto podiacutea suceder faacutecilmente con los
progresivos incrementos de actividad
44 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten
Puesto que la Norma ISO 9001 se enfoca a la satisfaccioacuten de los clientes se ha
estudiado el grado de satisfaccioacuten de los cuatro principales clientes del SFH De los
estudios de satisfaccioacuten no soacutelo se obtuvieron resultados cuantitativos sino que estos
junto con las respuestas a las preguntas abiertas permitieron la apertura de acciones
correctoras y sobre todo preventivas para la mejora continua de la atencioacuten a
nuestros clientes
Debido a que en los 8 antildeos revisados se emplearon dos metodologiacuteas de estudio
diferentes los resultados no pueden ser estadiacutesticamente comparados entre ambos
Discusioacuten
159
periodos El meacutetodo basado en el caacutelculo del Iacutendice neto de Satisfaccioacuten (NSI) pondera
la calificacioacuten que cada individuo otorga a cada iacutetem cuestionado El segundo meacutetodo
mediante frecuencias evaluacutea la proporcioacuten de individuos satisfechos o muy satisfechos
con cada iacutetem Por ello se han diferenciado claramente ambos tipos de resultados en
los graacuteficos Aunque los datos cuantitativos no puedan compararse lo que siacute puede
evaluarse faacutecilmente es la categoriacutea final de satisfaccioacuten global alcanzada seguacuten los
criterios de cada meacutetodo
- Por tanto podriacuteamos afirmar que la satisfaccioacuten de los pacientes externos ha ido en
aumento al observarse en un primer periodo resultados de satisfaccioacuten ldquoBuenosrdquo (NSI
50-79) y obtenerse progresivamente datos categorizados como ldquoMuy buenosrdquo (ge80
de satisfechos) entre 2012 y 2015
Analizando los resultados encontramos un pico de satisfaccioacuten en 2012 antildeo en el que
se desarrollaron dos acciones correctoras y una preventiva en esta aacuterea Eacutestas fueron
relativas a mejoras en la formacioacuten del personal informacioacuten de los pacientes y
solicitud de mejoras en la sentildealizacioacuten En la literatura encontramos porcentajes de
pacientes satisfechos y muy satisfechos superiores al 90 en hospitales espantildeoles77112
aunque de menor tamantildeo que el HULP En un hospital muy similar al nuestro la
satisfaccioacuten global recogida fue del 42 (SD 06) en una escala sobre 5113 Otros SFH
recogieron un 396 (SD 095) sobre 5114 puntos y 751 sobre 10115 Se describe un
resultado del mismo orden en un hospital provincial de segundo nivel que obteniacutea un
80 (SD 15) sobre 1068 Analizando los datos aportados por los distintos estudios
podemos observar que no existe una metodologiacutea consensuada para medir la
satisfaccioacuten de los pacientes del SFH Detallando los aspectos mejor valorados en
nuestros estudios encontramos el trato y amabilidad como aspectos maacutes relevantes
en todos ellos seguido de la informacioacuten proporcionada Esto se repite tambieacuten en los
estudios revisados en la literatura51114115
- Algo muy similar a lo sucedido con los pacientes externos se muestra en los
resultados de satisfaccioacuten del colectivo meacutedico No obstante en este caso las cifras son
superiores tanto inicialmente como en los dos uacuteltimos antildeos cuando se alcanzan
porcentajes de profesionales satisfechos y muy satisfechos de maacutes del 90 En
estudios publicados se encuentran niveles de satisfaccioacuten del 79 (SD 18) en una escala
sobre 1068 y del 963 en resultados de frecuencias79
- La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea en nuestro estudioacute resultoacute inferior a la del
personal meacutedico y se englobariacutean en la categoriacutea de ldquoBuenardquo a lo largo de todo el
periodo de estudio sin manifestar incremento o incluso mostrando una disminucioacuten
en el uacuteltimo antildeo respecto a los anteriores Esta menor satisfaccioacuten frente a los cliacutenicos
tambieacuten se ha manifestado en los estudios citados anteriormente con cifras del 62
(SD 21) sobre 1068 y 803 de satisfaccioacuten de enfermeriacutea en frecuencia79
Discusioacuten
160
- Los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de praacutecticas han mostrado
resultados variables pero dentro de unos niveles superiores al 50 de NSI a excepcioacuten
de uno de los 34 grupos estudiados En la satisfaccioacuten de este colectivo que rota por
nuestro SFH durante 2-3 meses influyen numerosas variables Entre ellas pueden
darse condicionantes tanto del propio SFH como de la propia Universidad Teniendo
en cuenta las aportaciones de este colectivo en los estudios de opinioacuten los tutores
realizaron reorganizaciones de rotaciones replanteamiento de praacutecticas mejoras en la
comunicacioacuten y otras actuaciones persiguiendo la mejora continua de este proceso de
Docencia pregrado Cabe destacar que los antildeos que se recibieron un mayor nuacutemero
de alumnos por la elevada demanda existente se alcanzoacute en alguno de los grupos una
menor satisfaccioacuten Esto podriacutea explicar el resultado de la graacutefica que no alcanza el
iacutendice 50
45 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas
Como ya se ha expuesto anteriormente se abrieron acciones correctoras y preventivas
a propoacutesito de indicadores auditoriacuteas internas y estudios de satisfaccioacuten No obstante
aunque las dos primeras fueron las fuentes de informacioacuten mayoritarias aportando
maacutes del 50 de acciones de mejora existen otras herramientas en el SGC que nos
proporcionaron informacioacuten sobre los procesos No se ha encontrado en la literatura
ni la Norma ISO lo especifica de ninguacuten modo una clasificacioacuten de acciones de mejora
seguacuten el origen En nuestro trabajo proponemos una estandarizacioacuten en funcioacuten de
doacutende fueron detectadas (AC) o propuestas (AP) De este modo las 99 acciones de
mejora desarrolladas se incluyeron seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores
de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad del SFH incidencias estudios de
satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras Diversos aspectos de Seguridad
del Paciente quedaron iacutentimamente ligados al SGC pues las praacutecticas seguras
estuvieron enfocadas a evitar errores de medicacioacuten en los procesos de utilizacioacuten de
los medicamentos y fueron recogidas como acciones preventivas Entre las praacutecticas
seguras se encontraron aqueacutellas relativas a la implantacioacuten de las Recomendaciones
del ISMPxiv para el Uso Seguro del Potasio Intravenoso la elaboracioacuten de un
documento sobre el uso de ldquoLetras mayuacutesculas resaltadasrdquo (TML Tall Man Letters) en
los nombres de los medicamentos (grupo de trabajo TML del ISMP)116 o la elaboracioacuten
de Hojas de informacioacuten de medicamentos al alta84 aunque muchas otras praacutecticas se
han ido desarrollando en el diacutea a diacutea en el entorno del SGC de nuestro SFH que no
quedaron recogidas como AP117
xiv ISMP Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios Filial espantildeola del ISMP
de Estados Unidos
Discusioacuten
161
Considerando la evolucioacuten global y tipologiacutea de las AC y AP en estos 8 antildeos vuelve a
reproducirse el perfil ya observado en el anaacutelisis de algunos indicadores auditoriacuteas e
incluso estudios de satisfaccioacuten con un desarrollo mayor de acciones de mejora en los
antildeos 2012 y 2013 tanto correctoras como preventivas
Discusioacuten
162
46 Oportunidades de mejora desarrolladas
A lo largo de este trabajo se han ido exponiendo oportunidades de mejora
estrateacutegicas detectadas en el DAFO de la Planificacioacuten anual del SGC que
representaron verdaderos hitos en la historia del SFH del HULP y que impactaron en
sus procesos
- Ocupoacute un papel determinante la implantacioacuten de nuevas tecnologiacuteas en el proceso de
utilizacioacuten del medicamento118 Se amplioacute la presencia de sistemas de dispensacioacuten
automatizada (Pyxisreg) en distintas unidades de pacientes criacuteticos y de Urgencias Esto
propicioacute un mejor control de los stocks de estas unidades al estar monitorizados
desde el SFH Su control y su actividad quedaron recogidos en el SGC como indicadores
permanentes Ademaacutes estas herramientas permitieron desarrollar estrategias para
una mejor gestioacuten y uso seguro de los medicamentos custodiados (Tall Man Letters
alertas control de caducidades)
Como oportunidad desarrollada durante praacutecticamente los 8 antildeos de estudio se
implantoacute la prescripcioacuten electroacutenica en los pacientes ingresados y de Urgencias del
hospital alcanzaacutendose casi el 90 de camas hospitalarias Esta tecnologiacutea fue
integrada con otros sistemas ya existentes como los armarios de almacenamiento y
dispensacioacuten vertical asiacute como los sistemas de dispensacioacuten automatizada de las
unidades cliacutenicas (Pyxisreg) Esto permitioacute optimizar los circuitos de prescripcioacuten-
validacioacuten-dispensacioacuten y fundamentalmente aumentar la Seguridad del
Paciente119120121 ya que se estima que la prescripcioacuten electroacutenica asistida puede
evitar hasta en un 65 los errores de medicacioacuten122 Esta oportunidad implantada
quedoacute integrada en el SGC impactando tanto en indicadores de calidad como de
actividad
A su vez se procedioacute a la informatizacioacuten de botiquines con el consiguiente ajuste de
los stocks a un pacto consensuado y a una programacioacuten definida Esto optimizaba
enormemente el proceso de recepcioacuten de las solicitudes teniendo en cuenta las
distancias existentes entre las unidades cliacutenicas y los centros adscritos y el SFH
Adicionalmente en la conservacioacuten de medicamentos en el SFH resultoacute de gran ayuda
el registro de temperaturas por radiofrecuencia relevando de esta tarea a un elevado
nuacutemero de recursos humanos y aumentando muy considerablemente el nuacutemero de
controles realizados Del mismo modo en el SFH se agilizoacute el proceso de reenvasado
de medicamentos en dosis unitaria asegurando un mayor periodo de conservacioacuten
Tambieacuten encontramos oportunidades tecnoloacutegicas en los procesos de elaboracioacuten con
la ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en Nutricioacuten Parenteral la instalacioacuten de la
sala blanca para elaboraciones esteacuteriles y la implantacioacuten de sistemas de trazabilidad y
control gravimeacutetrico en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica A esto se une la
administracioacuten segura de citostaacuteticos con coacutedigo de barras123
Discusioacuten
163
Otra oportunidad tecnoloacutegica fue la relativa a la implantacioacuten del robot de
dispensacioacuten de medicacioacuten a los pacientes externos En el estudio de Garciacutea Collado
et al se afirmaba que ademaacutes de reducir el stock inmovilizado y aumentar su rotacioacuten
el robot redujo el tiempo de espera de los pacientes a menos de 10 minutos en un 90
respecto a las encuestas anteriormente realizadas124 A su vez estaacute descrito que este
tiempo se encuentra directamente relacionado con la satisfaccioacuten de los mismos125
Por lo que esta herramienta no soacutelo facilitoacute la gestioacuten de la medicacioacuten la liberacioacuten
de espacios y la posibilidad de dar una adecuada atencioacuten farmaceacuteutica sino que muy
probablemente tuvo un efecto contribuyente en la elevada satisfaccioacuten registrada en
los pacientes
- Este tiempo no pudo ser cuantificado hasta la implantacioacuten del gestor de turnos de
pacientes tras la reorganizacioacuten del aacuterea mediante metodologiacutea Lean Six-Sigma Por
ello los datos recogidos de los tres primeros meses del gestor fueron fruto de la doble
estrategia tecnoloacutegica y metodoloacutegica En ese periodo se alcanzaron 837 (DE 492)
minutos de espera reducieacutendose esta cifra en meses sucesivos
- Se implantaron otras oportunidades no relacionadas con la tecnologiacutea aunque
facilitadas por herramientas ya mencionadas Fueron actuaciones de tipo organizativo
para desarrollar estrategias enfocadas a fomentar la atencioacuten farmaceacuteutica como la
conciliacioacuten los ldquoprogramas de atencioacuten farmaceacuteuticardquo dirigidos a los pacientes
ingresados asiacute como el desarrollo de la atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias en el
equipo PROA y en los pacientes externos de Hemofilia
- Asimismo se desarrollaron oportunidades relacionadas con la Seguridad del Paciente
relativas a programas de notificacioacuten de eventos adversos con medicamentos y a la
participacioacuten en la creacioacuten del Sistema de Notificacioacuten de incidentes del HULP
(SINOIRES) junto con otros profesionales del hospital88
Analizando globalmente nuestros resultados podemos aportar las siguientes
consideraciones sobre la mejora continua de un SGC de un SFH Un SGC puede facilitar
la estandarizacioacuten de los procesos y proporciona herramientas para monitorizar sus
resultados Desarrollar un sistema de trabajo donde los procesos poseen
procedimientos descritos difundidos evaluados y revisados y se conservan registros
elimina incertidumbre A su vez los indicadores de calidad pueden resultar una
herramienta uacutetil para detectar alteraciones en los procesos y poder corregir
deficiencias La evaluacioacuten en paralelo de indicadores de actividad puede arrojar
informacioacuten relevante acerca de la orientacioacuten a la que se dirigen los procesos en
funcioacuten de la demanda Las auditoriacuteas internas y los estudios de satisfaccioacuten pueden
facilitar la deteccioacuten de nuevas desviaciones no identificadas por el sistema de
monitorizacioacuten de indicadores resultando metodologiacuteas complementarias Las
acciones correctoras y preventivas emprendidas y las oportunidades de mejora
Discusioacuten
164
detectadas e implantadas contribuyen a reconducir desviaciones del sistema y a
impulsar su mejora continua
Es importante resaltar que en toda la evolucioacuten del SGC ha resultado clave el
compromiso de cada uno de los miembros del Servicio y la implicacioacuten del Jefe de
Servicio para tener un objetivo comuacuten trabajar con mentalidad y actitud de mejora
continua Este modelo de SGC nos aporta confianza propia de nuestros clientes y de la
Direccioacuten del Hospital
Por uacuteltimo los resultados aportados por este trabajo pueden sentar las bases para
potenciar Sistemas de Gestioacuten de la Calidad existentes en SFH que persiguen la
excelencia de sus procesos en la buacutesqueda de la mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria en su conjunto
Nuestro grupo de investigacioacuten continuacutea trabajando en el desarrollo de nuevas
estrategias y metodologiacuteas de calidad aplicables a los Servicios de Farmacia
Hospitalaria en su afaacuten permanente de mejora continua de sus procesos
CONCLUSIONES
Conclusiones
167
5 CONCLUSIONES
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de
oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la
mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC
conforme a la Norma ISO 9001
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los
procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten
de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de
adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las
tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros
histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta
monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora
de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del
SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los
indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de
los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha
puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los
procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por
stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de
estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la
Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado
con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad
detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global
en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido
analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos
de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos
clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos
Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos
estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma
agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad
reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten
Conclusiones
168
auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de
mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de
calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta
efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten
detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de
mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas
oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten
almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten)
organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y
externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente
(programas de notificacioacuten)
ANEXOS
Anexos
171
6 ANEXOS
61 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten
Anexos
172
62 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten
Anexos
173
63 Certificados ISO 9001
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes)
Anexos
174
Anexos
175
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes)
Anexos
176
64 Impresos del Servicio de Farmacia
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equipos
Anexos
177
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad
Anexos
178
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad
Anexos
179
Impreso 4 Plan de auditorias
Anexos
180
Impreso 5 Cuestionario de auditoria
Anexos
181
Anexos
182
Anexos
183
Anexos
184
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y
preventivas
Anexos
185
65 Cuestionarios de satisfaccioacuten
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de
Atencioacuten Farmaceacuteutica a pacientes externos
Anexos
186
Anexos
187
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal meacutedico
Anexos
188
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal de enfermeriacutea
Anexos
189
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de
praacutecticas tuteladas
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Gonzaacutelez Montalvo JI Herrero Ambrosio A Tecnologiacuteas de la informacioacuten en la conciliacioacuten e informacioacuten de medicamentos En Miraacute Solves JJ Ignacio Garciacutea E Quiroacutes Moratoacute T coordinadores Avances en calidad y seguridad del paciente Estudios e innovaciones Sociedad Espantildeola de Calidad Asistencial y Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial 2015116-118
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108 Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales (BOE 174 del 20 de julio) 109 Peacuterez Serrano R Vicente Saacutenchez MP y Arteta Jimeacutenez MP Control gravimeacutetrico en
la nutricioacuten parenteral de la teoriacutea a la praacutectica Nutr Hosp 201126(5)1041-1044 110 Blundell B Efectos de la implantacioacuten de un sistema robotizado de dispensacioacuten en
los resultados de las actividades asistenciales y los procesos internos de una farmacia comunitaria Pharm Care Esp 2015 17(1) 261-271
111 Orden 10172013 de 22 de noviembre de la Consejeriacutea de Sanidad por la que se
adscribe a la Gerencia del Hospital Universitario La Paz las competencias funciones y servicios del Hospital Carlos III para su configuracioacuten como hospital de media estancia (BOCM Nordm280 de 25 de noviembre)
112 Gimeno Jordaacute MJ Canto Mangana J Martiacutenez de la Plata JE Verdejo Reche F
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113 Izquierdo-Garciacutea E Fernaacutendez-Ferreiro A Campo-Angora M Ferrari-Piquero JM y
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114 Ventura Cerdaacute JM Sanfeacutelix Gimeno G Monte Boquet E Fernaacutendez Villalba EM
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116 MJ Otero Loacutepez R Martiacuten Muntildeoz M Saacutenchez Barba R Abad Sazatornil A
Andreu Crespo M Arteta Jimeacutenez T Bermejo Vicedo y G Cajaraville Ordontildeana en representacioacuten del Grupo de Trabajo TML (Madrid M Arteta Jimeacutenez (Hospital Universitario de Getafe Madrid) G Baldominos Utrilla (Hospital Universitario Priacutencipe de Asturias Alcalaacute de Henares Madrid) T Bermejo Vicedo (Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal Madrid) C Calderoacuten Acedo (Hospital Universitario de Moacutestoles Madrid) A Herranz Alonso (Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid) MA Lucena Campillo (Hospital Severo Ochoa Leganeacutes Madrid) M Manso Manrique (Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid) M Moro Agud (Hospital Universitario La Paz Madrid) M Peacuterez Encinas (Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Madrid) O Serrano Garrote (Hospital 12 de Octubre Madrid) Elaboracioacuten de una relacioacuten de nombres de medicamentos similares en los que se recomienda utilizar letras mayuacutesculas resaltadas Farm Hosp 201135(5)225-235doi 101016jfarma20110604
117 Villamantildeaacuten Bueno E Lara C Ruano Encinar M Armada E Peacuterez E Moro M Pacheco
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118 Bermejo T Peacuterez Meneacutendez C Alvarez A Codina C Delgado O Herranz A et al
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ldquoNadie cometioacute mayor error que quien no hizo nada pensando que soacutelo
podiacutea hacer un pocordquo
(Edmund Burke)
- Tesis Marta Moro Agud
-
- PORTADA
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE
- I SUMMARY
- II RESUMEN
- III ABREVIATURAS
- IV GLOSARIO
- V IacuteNDICE DE TABLAS
- VI IacuteNDICE DE FIGURAS
- VII IacuteNDICE DE GRAacuteFICAS
- INTRODUCCIOacuteN
- JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
- MATERIAL Y MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSIOacuteN
- CONCLUSIONES
- ANEXOS
- BIBLIOGRAFIacuteA
-
Los Dres D Joseacute Antonio Romero Garrido y Dordf Juana Benediacute Gonzaacutelez
Profesores Asociado y Titular respectivamente del Departamento de Farmacologiacutea de
la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid y la Dra Alicia
Herrero Ambrosio Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz de
Madrid y Profesora Asociada de la Facultad de Farmacia de la Universidad
Complutense de Madrid como Directores
Certifican
Que el trabajo de Tesis Doctoral titulado ldquoAnaacutelisis de la mejora continua
de la calidad de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO9001
Evolucioacuten de 8 antildeosrdquo presentado por la Licenciada en Farmacia Dordf Marta Moro
Agud ha sido realizado bajo nuestra direccioacuten y asesoramiento y reuacutene todos
los requisitos para optar al Grado de Doctora en Farmacia
Concluido el trabajo bibliograacutefico y experimental autorizamos la
presentacioacuten de esta Tesis Doctoral para que sea defendida ante el tribunal
correspondiente
En Madrid a 17 de abril de 2017
Prof Dr D Joseacute Antonio
Romero Garrido
Prof Dra Dordf Juana
Benediacute Gonzaacutelez
Prof Dra Dordf Alicia
Herrero Ambrosio
A mi querida familia
Agradecimientos
A mis Directores de tesis los Dres Joseacute Antonio Romero Juana Benediacute y Alicia Herrero
por su valioso tiempo su esfuerzo y su amable dedicacioacuten Gracias Joseacute Antonio por
haber apostado por este proyecto con firmeza desde el principio y por no cesar en el
empentildeo de conducirlo a buen puerto Gracias Juana por tu visioacuten experimentada y tu
generosa implicacioacuten Y muchas gracias Alicia por guiarme en el enfoque y la visioacuten de
este trabajo por poner a mi disposicioacuten todo lo necesario y por ayudarme a relatar los
hitos histoacutericos del Servicio de Farmacia que lideras
A mis queridos compantildeeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III porque todo este trabajo es fruto de su
quehacer en el diacutea a diacutea con gran esfuerzo profesionalidad y compromiso Gracias por
permitirme entrometerme cada diacutea en vuestra tarea y por apoyarme tanto en el
desarrollo de esta tesis
A Jesuacutes Diacuteez por su desinteresada implicacioacuten en este trabajo maacutes allaacute de realizar un
anaacutelisis estadiacutestico de los datos Gracias por tus consejos sugerencias y por barajar
todas las herramientas disponibles para poder sacarle el mayor partido a este estudio
A la Dra Jimeacutenez Caballero por ser un referente en Calidad de la Farmacia Hospitalaria
que apostoacute por la certificacioacuten de nuestro Servicio y que pensoacute en miacute para coordinarlo
A Alberto Pardo Esther Moreno Juan Ferraacutendiz y Cristina Navarro miembros de la
Subdireccioacuten General de Calidad de la Consejeriacutea de Sanidad por la formacioacuten
impartida y por su apoyo profesional Gracias por contar conmigo en actividades
relacionadas con la Calidad Asistencial y la Seguridad del Paciente
A mi querido Joseacute mi marido y compantildeero desde hace antildeos con quien comparto
alegriacuteas penas y grandes esfuerzos como eacuteste Gracias por apoyarme una y otra vez
por rescatarme en los momentos de angustia y por cuidar tan bien de nuestros hijos en
mis largas ausencias para sacar este suentildeo adelante
A mis nintildeos Sara Pablo y Javier por haber comprendido que teniacutea una tarea
importante que realizar Siento el tiempo que os he robado pero confiacuteo en poder
volver a dedicaros momentos de calidad y seguir disfrutando mucho de vosotros
A mis padres Marisa y Carlos a los que tanto echo de menos pero a quienes siento
conmigo en cada momento de mi vida Gracias por todo lo que me ensentildeasteis con
vuestra palabra y vuestro ejemplo de vida A mis hermanos Jaime y Beleacuten y a mis tiacuteos
Aacutengel y Rosa porque sois mi tronco familiar y un apoyo incondicional A toda mi
familia poliacutetica por quererme y apoyarme tanto siempre A mis amigos
iexclMuchas gracias a todos
IacuteNDICE
IacuteNDICE
I Summary I
II Resumen VI
III Abreviaturas XI
IV Glosario XII
V Iacutendice de tablas XVI
VI Iacutendice de figuras XVII
VII Iacutendice de graacuteficas XVIII
1 INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad 1
12 La calidad en la asistencia sanitaria 6
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario 7
131 Modelo JCAHO 8
132 Modelo EFQM 10
133 Modelo ISO 12
14 Herramientas para la mejora de la calidad 16
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad 22
151 Indicadores 22
152 Auditoriacuteas 23
153 Estudios de satisfaccioacuten 23
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad 24
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria 25
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
21 Objetivo principal 33
22 Objetivos secundarios 33
3 MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
31 Contexto de la organizacioacuten 37
32 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia 37
33 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de Farmacia HULP 41
34 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P) 49
35 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H) 52
351 Gestioacuten de los recursos materiales 52
352 Gestioacuten de los recursos humanos 55
353 Seguimiento de proveedores 55
36 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V) 57
361 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de calidad y actividad 57
362 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas 59
363 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten 61
364 Revisioacuten por la Direccioacuten 68
37 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A) 69
371 Acciones correctoras y preventivas 69
372 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de mejora 70
38 Anaacutelisis estadiacutestico 70
4 RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip75
41 Resultados de los indicadores de calidad y actividad 76
411 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica 82
412 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica 84
413 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten
automatizada 87
414 Indicadores del proceso de Docencia 94
415 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis Unitaria 95
416 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos (EC) 98
417 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral 103
418 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad 106
419 Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 107
4110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 111
4111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral 113
4112 Indicadores del proceso de Pacientes externos 117
42 Resultados de las Auditoriacuteas internas 123
421 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten 123
422 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia Oncoloacutegica 124
423 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten por stock y por Pyxisreg
124
424 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia 125
425 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en Dosis Unitaria 125
426 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos
Cliacutenicos 126
427 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten Magistral 126
428 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de Calidad 127
429 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
4210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas 128
4211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten Parenteral 128
4212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes Externos 129
43 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten 130
431 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos 130
432 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico 131
433 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 132
434 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas 133
44 Acciones correctoras y preventivas realizadas 134
45 Oportunidades de mejora desarrolladas 137
5 DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip143
51 Caracterizacioacuten del SGC 143
52 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad 144
53 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas 157
54 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten 158
55 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas 160
56 Oportunidades de mejora desarrolladas 162
6 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip167
7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip171
71 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten 171
72 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten 172
73 Certificados ISO 9001 173
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes) 173
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes) 175
74 Impresos del Servicio de Farmacia 176
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de
equipos 176
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad 177
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad 178
Impreso 4 Plan de auditorias 179
Impreso 5 Cuestionario de auditoria 180
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y preventivas 184
75 Cuestionarios de satisfaccioacuten 185
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de Atencioacuten Farmaceacuteutica
a pacientes externos 185
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal meacutedico 187
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal de enfermeriacutea 188
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de praacutecticas tuteladas
189
8 BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip193
I
I Summary
Title
QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT ANALYSIS IN A HOSPITAL PHARMACY SERVICE
CERTIFIED BY THE ISO 9001 REGULATION EIGHT YEARSrsquo EVOLUTION
Introduction
Quality is a key concept today for health services It isnacutet possible to refer to good performance in the health care management of an institution without the existence of a quality management system (QMS) The QMS of an organization is the way in which all the activities carried out by the organization are conducted planned and monitored seeking customer satisfaction
The increasing interest of health organizations for quality has led to accreditation and external evaluation of hospital centres by entities such as The International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) or the European Foundation for Quality Management (EFQM) The UNE-EN-ISO 9001 Regulation is based on managing by processes and therefore it can be applied to any organization or clinical service
The QMS of the Pharmacy Service at La Paz University Hospital (HULP) implemented and certified in 2007 by the UNE-EN-ISO 9001 Regulation could contribute to the continuous improvement of Hospital Pharmacy Service (HPS) processes In addition it could help to preserve and increase Patient Safety (PS) as the QMS participates in the prevention of medication errors at any stage of the pharmacotherapeutic process To evaluate this improvement two methods can be used continuous monitoring using indicators audits and customer satisfaction surveys as well as the follow up of strategic improvement opportunities
Objetives
To analyze the continuous improvement of processes in Pharmacy Service at La Paz-
Cantoblanco-Carlos III University Hospital (HULP) after the implementation of a
Quality Management System according to ISO 9001 Regulation
To address the main objective the following secondary objectives were proposed
1 Describe and analyse the evolution of processes quality and activity indicators as the main tool for monitoring continuous improvement
2 Evaluate the suitability of quality indicators standards
3 Analyse possible relations between results obtained from quality indicators and activity data
II
4 Describe the evolution of results obtained from internal audits in HPS processes
5 Evaluate HPS client satisfaction throughout opinion surveys and detect the main improvement actions developed
6 Describe and analyse corrective and preventive actions developed through QMS evolution and determine their effectiveness
7 Identify the improvement opportunities detected and implemented in the QMS which have contributed to the processes continuous improvement
Results
A retrospective study of 8 years after the QMS certification (2008-2015) was carried
out Main actions of the support processes were described Regarding the Quality
Management process the following were documented and monitored 122
procedures 129 forms 35 job profiles 90 training sheets 54 equipment and facilities
27 meeting minutes of the Quality Committee 52 brochures and information leaflets
as well as the Quality Manual and 7 Welcome Manuals In the Pharmacotherapeutic
Management process the annual evaluations of suppliers showed global scores higher
than 3 (out of 5) so all were classified as to be preserved providers
During the study period 46 quality indicators and 51 activity indicators were managed
Twenty-seven quality indicators and 32 activity indicators were selected In the
analysis by processes the following results were obtained
- In the Pharmaceutical Care process the quality indicator of pharmaceutical
interventions remained above the 8 standard throughout the whole period This
indicator experienced a statistically significant upward trend (p = 0002) In addition it
showed a statistical association with the improvement opportunity related to the
implementation of an electronic prescription in the hospital (p = 0032) The patients
and reconciled drugs activity indicators experienced positive trends with statistical
significance (p = 0014 and p = 0009)
- Regarding the Oncology Pharmacy process the quality indicator referring to the
average cytostatic preparation time stayed below the standard (35 minutes) In the
year 2012 it showed statistically significant downward trend changes in the jointpoint
test (p = 0016) The mean value of validated patients and the annual number of
patients presented significant upward trends (p=0017 and p=0000 respectively) A
correlation between preparation time and annual number of patients (p = 0007)
was found
- None of the five indicators of the Stock Dispensing process from Carruselreg exceeded
the set standard These indicators were non-dispensed drugs (standard 15)
pending to load (standard 2) unpatched (standard 35) pending for reception
III
(standard 7) and code changes (standard 2) The non-replenishment quality
indicator of Pyxisreg remained below the standard (12) except in 2008 That year a
corrective action was developed Since then its trend was very significant descendant
(p = 0000) Pyxisreg replacement activity increased significantly (p = 0040) and had a
correlation with the above-mentioned quality indicator (p = 0010) The indicator
regarding the Teaching process related to the compliance of resident rotations
developed a strong increase with a significant trend change (p = 0015) after an initial
corrective action
- In the Unit Dose process the transcription error reached zero in 2011 thanks to the
implementation of the electronic prescription trolley preparation errors exceeded
the 1 standard on three occasions This led to the opening of the corresponding
corrective actions The ldquodistribution of trolleys on timerdquo was above standard (85)
except for 2008 The validation activity showed significant upward trends in ldquomedical
ordersrdquo and ldquomedication linesrdquo (p = 0005 and p = 0006) The number of ldquodispensing
medicationsrdquo also rose (p = 0040) Correlation between ldquointerventionsrdquo and the
ldquonumber of validated prescription ordersrdquo (p = 0024) was found There was also a
relation between ldquointerventionsrdquo and ldquovalidated medication linesrdquo (p = 0003)
- The quality indicators of Clinical Trials continuously stayed under the standard and
their activity increased with significant trends (p lt005) on dispensing receptions
monitoring visits active trials new trials and closed trials
- The quality indicator of Magistral Formulation after opening an initial corrective
action was kept under control It should be noted that the activity of ldquosterile
preparationsrdquo increased in a very significant way (p = 0000)
- Pharmacotherapeutic Management indicators were kept under the control limits
coverage index (standard 23 days) stock concordance (standard 95) and drugs not
recovered (standard 010) The number of medication loans fluctuated each year
There was a significant increase in the ldquonumber of special medication proceduresrdquo (p =
0009)
- The Haemophilia process required the opening of three corrective actions due to an
over-adjustment of its indicator of ldquoerrors at receptionrdquo (standard 2) This process
experienced a strong increase in the volume of patients (p = 0029)
- The Parenteral Nutrition process showed a high control of the finished product with
the weight control indicator It remained below the standard (35) and showed a
strong downward trend (p = 0026) The indicator of discarded and repeated
parenteral nutritions required the opening of three corrective actions These actions
contributed to a significant reduction of this indicator (p = 0010) and to remain its
value under the standard (08) The preparation activity was significantly reduced (p
= 0004) mainly due to Adult nutritions decrease (p = 0005)
IV
- The four Outpatients quality indicators needed specific corrective actions one in
dispensing errors one in errors on applications usage and two in claimed
medication Due to an initial corrective action percentage of ldquoinformed outpatientsrdquo
reached an upward trend up to 100 (p = 0002) The activities of number of ldquopatients
attendedrdquo and ldquodispensing medicationsrdquo increased significantly (p = 0007) and (p =
0018) Statistical associations were found between them (p = 0000) as well as
between ldquopatients attendedrdquo and ldquopatients informedrdquo (p = 0006)
Analyzing results from processes internal audits a high adequacy to the requirements
was observed mainly in those related to Leadership Oncology Pharmacy Teaching
and Clinical Trials In the rest of the processes it was necessary to set forth corrective
actions to amend the non-conformities found All of them were addressed and
rectified within the established deadlines
The overall satisfaction perceived by outpatients was studied The results obtained by
net satisfaction index (NSI) were classified in the Good satisfaction range The
results obtained after 2012 measured by frequencies were classified in the Very good
satisfaction category Preventive actions were taken in signalling training
information and organizational issues Medical staff satisfaction was initially ranked as
Good satisfaction (NSI) and since 2012 as Very Good satisfaction (frequencies)
Preventive actions were taken in order to facilitate contact and provide information
Nursing staff satisfaction was ranked as Good satisfaction (NSI and frequencies)
Improvement actions were taken regarding correct dispensing and drug safety
information
All 99 improvement actions carried out were analysed 70 corrective actions and 29
preventive actions Ninety-seven were considered effective and the other two were
partially effective They were classified according to their origin internal audits
(n=39) quality indicators (n=17) Quality Committee meetings (n=15) registered
incidents (n=14) customer satisfaction surveys (n=7) external audits (n=4) and safe
practices (n=3)
Nineteen strategic improvement opportunities were developed In general they were
related to electronic prescription incident reporting systems radio frequency
temperature control Pyxisreg expansion computerization of clinical unitrsquos stock
medication reconciliation expansion of pharmaceutical care bar code traceability
Blispackreg re-packer clean room Apostorereg robot automated shift manager and
computerized gravimetric control
Conclusions
1 The use of quality monitoring tools and the detection of strategic improvement opportunities are useful methodologies for analysing the continuous
V
improvement of an HPS after the implementation of a QMS in accordance with the ISO 9001 Regulation
2 The establishment of specific quality and activity indicators of HPS processes has become the most important tool for the monitoring of continuous improvement This improvement can be assessed by calculation of compliance of quality indicators against a standard and the study of trends in activity indicators
3 Quality indicators standards based on historical records and existing bibliography are considered adequate for the correct monitoring of results The adjustment of these standards based on the improvement of the results allows to enhance the continuous improvement of the HPS processes
4 The analysis of the evolution of the activity indicators in relation to the quality indicators of the HPS allows to evidence the increase of the processes efficiency without reducing their degree of quality This higher efficiency has become more evident in indicators of processes such as Pharmaceutical Care Oncology Pharmacy Stock and Pyxisreg Dispensing System Clinical Trials and Outpatients
5 Results obtained in internal audits during the study period show that there is a high compliance of the ISO Regulation requirements in all HPS processes This compliance is deeply related to the immediate opening of improvement actions against each detected non-conformity
6 The customer satisfaction surveys show a high overall satisfaction in all groups studied of HPS clients This satisfaction has been studied in outpatients physicians nursing staff and students on supervised practice The analysis of the contributions made by these clients has resulted in the development of improvement actions for each of these groups These actions mainly covered structural logistical informative and organizational aspects
7 Corrective and preventive actions are described and analysed in a grouped manner according to their origin internal audits quality indicators Quality Committee meetings incidents customer satisfaction surveys external audits and safe practices The greatest number of improvement actions were provided by internal audits followed by quality indicators Almost all of these actions were effective This effectiveness was based on the correction or prevention of the deviation detected at its origin
8 The HPS processes have been positively influenced by strategic improvement opportunities that were established along the study period These improvement opportunities were technological (in prescription storage dispensing reconditioning and elaboration) organizational (conciliation and pharmaceutical care of inpatients and outpatients) methodological (Lean Six Sigma) and related to Patient Safety (reporting systems)
VI
II Resumen
Tiacutetulo
ANAacuteLISIS DE LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE FARMACIA
CERTIFICADO POR LA NORMA ISO 9001 EVOLUCIOacuteN DE 8 ANtildeOS
Introduccioacuten
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio sanitario si no se incorpora un sistema de gestioacuten de la calidad (SGC) Este sistema es la forma en la que se dirigen planifican y controlan todas las actividades que presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente
El creciente intereacutes de las organizaciones sanitarias por la calidad ha provocado una larga carrera hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades como International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o European Foundation for Quality Management (EFQM) La Norma UNE-EN-ISO 9001 estaacute basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo y puede aplicarse a una organizacioacuten o a un servicio
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 podriacutea contribuir a la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Este sistema podriacutea incrementar la Seguridad del Paciente en cualquier fase del proceso farmacoterapeacuteutico al disminuir errores de medicacioacuten Para evaluar esta mejora pueden emplearse dos meacutetodos la monitorizacioacuten continua a traveacutes de indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten y el seguimiento de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Objetivos
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
VII
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
Resultados
Se realizoacute un estudio retrospectivo de los 8 antildeos posteriores a la certificacioacuten del SGC (2008-2015) Se describieron las principales actuaciones de los procesos de soporte En el proceso de Gestioacuten de la Calidad se documentaron y controlaron 122 procedimientos 129 impresos 35 perfiles de puesto de trabajo 90 fichas de formacioacuten 54 equipos e instalaciones 27 actas de reuniones del Comiteacute de Calidad 52 folletos y prospectos informativos asiacute como el Manual de Calidad y 7 Manuales de Bienvenida En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica las evaluaciones anuales de los proveedores mostraron puntuaciones globales superiores a (3 sobre 5) por lo que todos fueron considerados proveedores ldquoa conservarrdquo
En el periodo de estudio se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de actividad Quedaron seleccionados para su estudio 27 indicadores de calidad y 32 indicadores de actividad En su anaacutelisis por procesos se obtuvieron los siguientes resultados
- En el proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica el indicador de calidad de ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo se mantuvo por encima del estaacutendar del 8 durante todo el periodo Este indicador experimentoacute una tendencia ascendente estadiacutesticamente significativa (p=0002) Ademaacutes presentoacute una asociacioacuten estadiacutestica con la oportunidad de mejora relativa a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital (p=0032) Los indicadores de actividad de ldquopacientesrdquo y ldquomedicamentos conciliadosrdquo experimentaron tendencias positivas con significacioacuten estadiacutestica (p=0014 y p=0009)
- En el proceso de Farmacia Oncoloacutegica el indicador de calidad referente al ldquotiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo se mantuvo por debajo del liacutemite superior (35 minutos) En el antildeo 2012 presentoacute cambios de tendencia descendente estadiacutesticamente significativos en la prueba de la jointpoint (p=0016) Mostraron tendencias ascendentes significativas la ldquomedia de pacientes validadosrdquo (p=0017) y el ldquonuacutemero de pacientes anualesrdquo (p=0000) Se encontroacute asociacioacuten entre el ldquotiempo de elaboracioacutenrdquo y el ldquonuacutemero anual de pacientesrdquo (p=0007)
- Ninguno de los cinco indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock relativos a la dispensacioacuten desde el Carruselreg superoacute el liacutemite superior fijado Estos indicadores fueron medicamentos no dispensados (estaacutendar 15) pendientes de cargar (estaacutendar 2) descuadrados (estaacutendar 35) pendientes de recibir (estaacutendar 7) y
VIII
cambios de coacutedigo (estaacutendar 2) El indicador de calidad de no reposicioacuten de Pyxisreg se mantuvo por debajo del estaacutendar (12) salvo en 2008 Dicho antildeo se abrioacute una accioacuten correctora Desde entonces su tendencia fue descendente de modo muy significativo (p=0000) La actividad de reposicioacuten de Pyxisreg aumentoacute significativamente (p=0040) y estuvo asociada al mencionado indicador de calidad (p=0010)
- El indicador del proceso de Docencia relativo al ldquocumplimiento de las rotaciones de residentesrdquo tras una accioacuten correctora inicial desarrolloacute un fuerte incremento con cambio de tendencia significativo (p=0015)
- En el proceso de Dosis Unitaria el ldquoerror de transcripcioacutenrdquo alcanzoacute el cero en 2011 gracias a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica Los errores de ldquopreparacioacuten de carrosrdquo superaron el estaacutendar del 1 en tres ocasiones abrieacutendose acciones correctoras El ldquoreparto de los carros a tiempordquo superoacute el estaacutendar establecido (85) salvo en 2008 La actividad de validacioacuten mostroacute tendencias ascendentes significativas en ldquooacuterdenes meacutedicasrdquo y ldquoliacuteneas de tratamientordquo (p=0005 y p=0006) Tambieacuten ascendioacute el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo (p=0040) Se encontroacute correlacioacuten entre el porcentaje de ldquointervencionesrdquo y el ldquonuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0024) y ldquoliacuteneas de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0003)
- Los indicadores de calidad de Ensayos Cliacutenicos se mantuvieron continuamente bajo el estaacutendar y su actividad se mostroacute incrementada con tendencias significativas (plt005) en dispensaciones recepciones visitas ensayos activos ensayos nuevos y ensayos cerrados
- El indicador de calidad de Formulacioacuten Magistral tras la apertura de una accioacuten correctora inicial se mantuvo bajo el liacutemite de control La actividad de elaboracioacuten de preparados esteacuteriles aumentoacute de modo muy significativo (p=0000)
- Los indicadores de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se mantuvieron bajo los liacutemites de control iacutendice de cobertura (estaacutendar 23 diacuteas) concordancia de stock (estaacutendar 95) y medicamentos no recuperados (estaacutendar 010) El nuacutemero de preacutestamos osciloacute cada antildeo Se incrementoacute significativamente el ldquonuacutemero de traacutemites de medicamentos especialesrdquo (p=0009)
- El proceso de Hemofilia precisoacute la apertura de tres acciones correctoras con motivo del excesivo ajuste de su indicador de ldquoerrores en el registro de entradardquo (estaacutendar 2) Este proceso experimentoacute un fuerte incremento en el volumen de pacientes (p=0029)
- El proceso de Nutricioacuten Parenteral mostroacute un elevado control de producto acabado en el indicador de control de pesada Eacuteste se mantuvo por debajo del estaacutendar (35) y con una fuerte tendencia descendente (p=0026) El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadas y repetidasrdquo precisoacute la apertura de tres acciones correctoras Estas acciones contribuyeron a la reduccioacuten significativa del indicador (p=0010) y a mantenerlo controlado bajo el estaacutendar (08) Se redujo significativamente la actividad de elaboracioacuten (p=0004) por descenso en las nutriciones de adultos (p=0005)
IX
- Los cuatro indicadores de calidad de Pacientes Externos precisaron aperturas puntuales de acciones correctoras una en ldquodispensaciones erroacuteneasrdquo otra en ldquoerrores en el uso en la aplicacioacutenrdquo y dos en ldquomedicacioacuten reclamadardquo Debido a una accioacuten correctora inicial el porcentaje de ldquopacientes externos informadosrdquo alcanzoacute una tendencia ascendente hasta el 100 (p=0002) El nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo y de ldquodispensacionesrdquo se incrementaron significativamente (p=0007 y p=0018) Se encontroacute asociacioacuten estadiacutestica entre ambos (p=0000) asiacute como entre los ldquopacientes atendidosrdquo y los ldquoinformadosrdquo (p=0006)
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos se observa una elevada adecuacioacuten a los requisitos establecidos preferentemente en las relativas a la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de procesos fue necesaria la apertura de acciones correctoras para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas Todas ellas fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos
Se estudioacute la satisfaccioacuten global percibida por los pacientes externos Los resultados obtenidos por ldquoiacutendice neto de satisfaccioacutenrdquo (NSI) se encontraron en el rango de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo Los resultados obtenidos a partir de 2012 por el meacutetodo de frecuencias se encontraron en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo Se realizaron acciones preventivas en sentildealizacioacuten formacioacuten informacioacuten y organizativas La satisfaccioacuten del personal meacutedico se clasificoacute como ldquoBuenardquo (NSI) inicialmente y a partir de 2012 como ldquoMuy buenardquo (frecuencias) Se desarrollaron acciones preventivas relativas a facilitar el contacto y facilitar informacioacuten La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea se engloboacute como ldquoBuenardquo (NSI y frecuencias) Se abrieron acciones de mejora en cuanto a dispensacioacuten correcta e informacioacuten sobre seguridad de medicamentos
Asimismo se analizaron las 99 acciones de mejora desarrolladas 70 acciones correctoras y 29 preventivas Noventa y siete se consideraron ldquoEfectivasrdquo y dos resultaron ldquoParcialmente efectivasrdquo Se clasificaron seguacuten su origen auditoriacuteas internas (n=39) indicadores de calidad (n=17) reuniones del Comiteacute de Calidad (n=15) incidencias registradas (n=14) estudios de satisfaccioacuten (n=7) auditoriacuteas externas (n=4) y praacutecticas seguras implantadas (n=3)
Las 19 oportunidades de mejora estrateacutegicas desarrolladas de modo general fueron prescripcioacuten electroacutenica programas de notificacioacuten de incidentes control de temperaturas por radiofrecuencia ampliacioacuten de Pyxisreg informatizacioacuten de botiquines conciliacioacuten de la medicacioacuten ampliacioacuten de la atencioacuten farmaceacuteutica trazabilidad con coacutedigo de barras reenvasadora Blispackreg sala blanca robot Apostorereg gestor automatizado de turnos y control gravimeacutetrico informatizado
Conclusiones
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC conforme a la Norma ISO 9001
X
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten) organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente (programas de notificacioacuten)
XI
III Abreviaturas
AF Atencioacuten farmaceacuteutica
CC Control de calidad
CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud
CT Calidad total
EC Ensayos cliacutenicos
EEUU Estados Unidos
EFQM European Foundation for Quality Management
FAD Fundacioacuten Avedis Donabedian
FADA Fundacioacuten para la Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial
FH Farmacia Hospitalaria
FM Foacutermulas Magistrales
HULP Hospital Universitario La Paz-Hospital de Cantoblanco-Hospital Carlos III
ISO International Organization for Standardization
JC Joint Commission
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
LCI Liacutemite de control inferior
LCS Liacutemite de control superior
REDER Resultados-Enfoque-Despliegue-Evaluacioacuten-Revisioacuten
SEFH Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria
SFH Servicio de Farmacia Hospitalaria
SGC Sistema de Gestioacuten de la Calidad
UE Unioacuten Europea
XII
IV Glosarioi
Accioacuten correctora
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten indeseable existente para impedir su repeticioacuten
Accioacuten preventiva
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten no deseable para prevenir que se produzca
Acreditacioacuten
Procedimiento a traveacutes del cual un organismo autorizado reconoce formalmente que
una organizacioacuten es competente para la realizacioacuten de una determinada actividad de
evaluacioacuten de la conformidadii
Auditoriacutea
Proceso sistemaacutetico independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar queacute disposiciones previamente
establecidas se llevan realmente a cabo y son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos
Autorizacioacuten
Reconocimiento de una institucioacuten persona juriacutedica o actividad que reuacutene en una serie
de caracteriacutesticas de tipo administrativo de caraacutecter obligatorio ante un organismo o
autoridad gubernamental seguacuten una norma que estaacute regulada por ley decreto orden
o reglamentoiexclError Marcador no definido
Certificacioacuten
Determinacioacuten independiente por una entidad externa de reconocido prestigio de la
conformidad de un producto proceso o servicio respecto a cierta normaiexclError Marcador no
efinido
i Definiciones facilitadas por la consultora Tecnoquality Consulting SL para la implantacioacuten del sistema
de gestioacuten de la calidad del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz en 2007 salvo notas
ii Asociacioacuten Espantildeola para la Calidad Disponible en httpswwwaeceswebguestcentro-
conocimientojoint-commission [consultado el 01032017]
XIII
Incidencia
Situacioacuten accidental y excepcional que pone de manifiesto una desviacioacuten que
interfiere en las actividades y que no puede ser controlada por medios tales como
indicadores de calidad o auditoriacuteas internas Por esta razoacuten debe ser objeto de un
tratamiento especiacutefico para su comunicacioacuten anaacutelisis de causas y buacutesqueda de las
soluciones maacutes adecuadas
Indicador
Magnitud del comportamiento de un paraacutemetro sobre el que existe una metodologiacutea
concreta de caacutelculo para su control y seguimiento
Indicador de actividad
Instrumento de medicioacuten que tiene como objetivo medir la evolucioacuten de los procesos
productivos de una organizacioacuten
Indicador de calidad
Instrumento de medicioacuten de caraacutecter tangible y cuantificable que permite evaluar la
calidad de los procesos productos y servicios para asegurar la satisfaccioacuten de los
clientes Mide el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una
determinada actividad o procesoiii
Instruccioacuten teacutecnica
Tambieacuten llamada ldquoinstruccioacuten de trabajordquo es un procedimiento en el que se explica y
se describe con detalle la metodologiacutea de realizacioacuten de un procesoiv
Manual de Calidad
Documento en el que se recoge y establece el Sistema de Gestioacuten de Calidad de una
organizacioacuten o servicio y en donde se marcan los criterios y procedimientos que
garantizan el cumplimiento de sus principios de calidad
iii Definicioacuten de la consultora ISOTools Excellencereg en httpswwwisotoolsorg20150330que-son-
los-indicadores-de-calidad [citado el 01032017]
iv Definicioacuten de la consultora Grupo ACMS Consultores en
httpswwwgrupoacmscomconsultoraque-son-las-instrucciones-tecnicas-en-la-norma-iso-9001
[citado el 01032017]
XIV
Normalizacioacuten
Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas con el objetivo de
conseguir una ordenacioacuten oacuteptima en un determinado contexto O tambieacuten regulacioacuten
o puesta en orden de aquello que no lo estaba
No conformidad
Incumplimiento de un requisito especificado
Oportunidad de mejora
Diferencia detectada en la organizacioacuten entre una situacioacuten real y una situacioacuten
deseada La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso producto servicio
recurso sistema habilidad competencia o aacuterea de la organizacioacutenv
Perfil de puesto de trabajo
Documento en el que se especifican las cualidades a nivel de formacioacuten y experiencia
que debe reunir un empleado para su incorporacioacuten a un puesto especiacutefico
Plan de verificacioacuten y mantenimiento
Documento en el que se reflejan las diferentes actividades programadas para asegurar
la adecuada verificacioacuten y mantenimiento de equipos e instalaciones
Plan de auditorias
Documento en el que se refleja el conjunto de aacutereas que se van a auditar asiacute como las
fechas previstas para ello y el nombre del auditor que se va a encargar de las mismas
Plan de formacioacuten
Documento en el que se reflejan las acciones formativas a ofrecer al colectivo de
empleados en base a los objetivos establecidos
Poliacutetica de Calidad
Directrices y objetivos generales relativos a la calidad definidos por el Jefe de Servicio
v Nota En este trabajo se emplearaacute este teacutermino desde el punto de vista de la ldquooportunidadrdquo estrateacutegica
del diagrama de Dificultades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO)
XV
Procedimiento
Documento donde se establece el conjunto de pasos cronoloacutegicos y los requisitos a
seguir para la realizacioacuten de una actividad determinada que tenga influencia en la
calidad de los productos y servicios
Proceso
Organizacioacuten de personas procedimientos y medios fiacutesicos que en trabajo coordinado
y secuencial son necesarios para lograr un resultado final concreto
Producto
Resultado de una actividad o proceso
Sistema de Gestioacuten de la Calidad (SGC)
Conjunto de normas organizaciones procesos procedimientos recursos y
responsabilidades establecidos para llevar a cabo la determinacioacuten y aplicacioacuten de la
poliacutetica de calidad
Tendencia
Prevalencia de ciertas conductas en los datos registrados sobre las demaacutes
XVI
V Iacutendice de tablas
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten
2014) 10
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001 14
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario 15
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de
temperatura 54
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten 60
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un
proceso 61
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos 64
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 66
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5) 75
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos 77
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados 78
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos 80
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados 81
XVII
VI Iacutendice de figuras
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967) 1
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993) 2
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA 2
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008) 3
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001) 3
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989) 4
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014) 5
Figura 8 Modelo EFQM 11
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM 12
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26 15
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto 18
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO 19
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia 38
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP
elaborado en 2006 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia 43
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I) 47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II) 48
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015) 50
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia 51
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos
(extracto) 53
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros
con la filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital
Universitario La Paz (1996-1997) 149
XVIII
VII Iacutendice de graacuteficas
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas 82
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos 83
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados 83
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada 84
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 85
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos 86
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica86
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico 87
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 88
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 89
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 90
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 91
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 92
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 92
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg 93
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 94
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 95
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 96
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 96
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria 97
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas 97
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas 98
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente
cumplimentadas 99
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 99
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC 100
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos 100
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten 101
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF 101
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos 102
XIX
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos 102
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC 103
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 104
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos 104
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles 105
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas 105
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten
Magistral 106
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 107
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura 108
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 109
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad 109
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 110
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros 111
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 112
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten 112
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 113
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 114
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas 114
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias 115
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos 115
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos) 116
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 117
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos 118
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos119
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados 119
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos 120
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos 121
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos 121
XX
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de
Pacientes Externos 122
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico
en Pacientes Externos 122
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten 123
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica 124
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg 124
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia 125
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria 125
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos126
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral 126
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad 127
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 128
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos 129
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes
externos 130
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico131
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea 132
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas 133
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas 134
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen 135
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo 135
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos 136
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital 137
INTRODUCCIOacuteN
Introduccioacuten
1
1 INTRODUCCIOacuteN
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad
El concepto de calidad ha cambiado a lo largo de los antildeos El ldquocontrol de calidadrdquo (CC)
hasta llegar al siglo XX se realizaba principalmente por los propios obreros o
trabajadores denominaacutendose ldquoControl de calidad del operariordquo Posteriormente se
introdujeron figuras que controlaban la calidad del trabajo de estos operarios como
por ejemplo los capataces hasta lo que conocemos como el CC de la era moderna
A principios del siglo XX se comenzoacute a utilizar de maneras diversas el teacutermino de
ldquocalidadrdquo Es Walter Andrew Shewhart (figura 1) quien disentildeoacute una sistemaacutetica
originada en datos estadiacutesticos mediante la cual controlaba variables relacionadas con
el CC La principal herramienta de esta sistemaacutetica eran los ldquocuadros de controlrdquo1
Shewhart fue considerado posteriormente el padre de la calidad moderna
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967)
A principios de los antildeos 40 se publicaron una serie de trabajos como los ldquoestaacutendares
Zrdquo o ldquoestaacutendares de la guerrardquo que trabajaban sobre una distribucioacuten estadiacutestica
normal enfocando el uso de los ldquocuadros de controlrdquo para el anaacutelisis de datos y su
aplicacioacuten durante la produccioacuten
El control estadiacutestico de la calidad cobroacute importancia tras la Segunda Guerra Mundial
establecieacutendose las primeras normas de calidad su terminologiacutea y los meacutetodos para
buscar las causas de los defectos Este CC consistiacutea en la comprobacioacuten de la
conformidad del producto respecto a las especificaciones de su disentildeo Asimismo se
buscaban las causas de la variabilidad para establecer meacutetodos de correccioacuten y de
prevencioacuten William Edwards Deming (figura 2) que habiacutea estado trabajando en Japoacuten
era un buen conocido de los estudios de Shewhart
Introduccioacuten
2
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993)
Deming establecioacute el ciclo de mejora continua ldquoPlanificar-Hacer-Verificar-Actuarrdquo
(PHVA) o ldquoPlan-Do-Check-Actrdquo (PDCA) en la versioacuten inglesa2 (figura 3)
Es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos basada en un
concepto ideado por Shewhart
Planificar identificar necesidades establecer objetivos programar actividades
Hacer llevar a cabo lo planificado seguir la secuencia de actividades recabar
informacioacuten y evidencias
Verificar revisar evidencias evaluar cumplimiento y comprobar resultados
Actuar analizar resultados identificar oportunidades retroalimentar y
proponer cambios
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA
Introduccioacuten
3
Otro maestro de la calidad fue Joseph Moses Juran (figura 4) que trabajoacute sobre la
gestioacuten de la calidad en lo que eacutel llamoacute ldquoTrilogiacutea de Juranrdquo Este autor dividioacute el
proceso de gestioacuten de la calidad en tres etapas planificacioacuten de la calidad control de
la calidad y mejora de la calidad
En su concepto de calidad era necesario identificar quieacutenes eran los clientes y conocer
sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas Finalmente era
preciso evaluar si se lograba su satisfaccioacuten actuando allaacute donde fuera necesario3
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008)
Otro autor a destacar en materia de calidad fue Philip Bayard Crosby (figura 5) un
empresario estadounidense que contribuyoacute a la Teoriacutea Gerencial y a las praacutecticas de la
gestioacuten de la calidad Es conocido por su principio ldquohacerlo correctamente a la
primerardquo (ldquodoing it right the first timerdquo) y su teoriacutea ldquoCero Errores Para ello era
necesario introducir la cultura de prevencioacuten del error Este autor se centroacute en elevar
las expectativas de la gestioacuten motivar y concienciar a los trabajadores por la calidad
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001)
Introduccioacuten
4
La mejora de la calidad de Crosby ya iniciada por Juran consistiacutea en 14 pasos
1 Asegurarse de que la Direccioacuten esteacute comprometida con la calidad
2 Formar equipos para la mejora de la calidad con representantes de cada
departamento
3 Determinar coacutemo analizar el doacutende se presentan los problemas de calidad
actuales y potenciales
4 Evaluar el coste de la calidad y explicar su utilizacioacuten como una herramienta de
gestioacuten
5 Incrementar la informacioacuten acerca de la calidad y el intereacutes personal de todos los
empleados
6 Tomar medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de
los pasos previos
7 Instituir una comisioacuten para el programa ldquocero defectosrdquo
8 Instruir a todos los empleados para que cumplieran con su parte en el programa
de mejora de la calidad
9 Organizar una ldquoJornada de los cero defectosrdquo para que todos los empleados
percibieran que habiacutea habido un cambio
10 Estimular a los individuos para que se fijasen metas de mejora para siacute mismos y
para sus grupos
11 Estimular al personal para que comunicase a la Direccioacuten los obstaacuteculos que
encontraba en la prosecucioacuten de sus metas de mejora
12 Reconocer y valorar a aquellos que participasen activamente en el programa
13 Establecer consejos de calidad a fin de mantener informado al personal de forma
regular
14 Enfatizar que el programa de mejora de la calidad no finaliza nunca4
Kaoru Ishikawa (figura 6) fue un profesor japoneacutes de Administracioacuten y Direccioacuten de
Empresas verdaderamente experto en el control de calidad cuyo aporte fue la
implementacioacuten de sistemas de calidad adecuados al valor del proceso en la empresa
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989)
Introduccioacuten
5
Tuvo una gran influencia con su meacutetodo de anaacutelisis de los problemas de la calidad la
ldquoespina de pescadordquo ldquoDiagrama de Ishikawardquo o ldquoDiagrama causa-efectordquo resaltando
la importancia de los problemas de comunicacioacuten de las empresas y a la capacitacioacuten
de los empleados5 En 1952 Japoacuten entroacute en la International Standard Organization
(ISO) asociacioacuten internacional creada con el fin de fijar los estaacutendares para las
diferentes empresas y productos Ishikawa se incorporoacute a la misma en 1960
Armand Feigenbaum (figura 7) en 1956 creoacute la filosofiacutea del ldquoControl de calidad totalrdquo
Estaba basada en un modelo de vida corporativa o modo de gestionar una
organizacioacuten Con este autor se introdujeron los teacuterminos ldquogarantiacutea de calidadrdquo o
ldquogestioacuten de calidad totalrdquo Defendiacutea que no soacutelo era necesario identificar las fuentes
del error sino que tambieacuten era preciso incorporar la calidad a todas las fases del
proceso e implicar a todos los profesionales que interveniacutean en ellas buscando
mejorar los procesos de manera cotidiana Asimismo puso de relieve la importancia
del cliente y la necesidad de lograr su satisfaccioacuten merced a mejorar continuamente
los productos y servicios Se le considera responsable del teacutermino ldquocalidad totalrdquo (CT)
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014)
Los principios de la CT incluiacutean
Ejemplaridad de la Direccioacuten
Preocupacioacuten por la mejora continua
Evaluacioacuten y planificacioacuten de la calidad
Raacutepida circulacioacuten de la informacioacuten
Incorporacioacuten del punto de vista del cliente
Importancia del cliente interno
Como ha quedado de manifiesto el concepto de calidad ha evolucionado hasta
convertirse en una forma de gestioacuten que introduce el concepto de mejora continua en
cualquier organizacioacuten y en todos sus niveles afectando a todas las personas y a todos
Introduccioacuten
6
los procesos6 La calidad no se limita a un aspecto sino que incluye la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
12 La calidad en la asistencia sanitaria
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios La Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMS) la define como ldquoun alto nivel de excelencia profesional un
uso eficiente de los recursos un miacutenimo de riesgos para el paciente y un impacto final
en la saludrdquo8
Avedis Donabedian en 1980 definioacute la calidad de la atencioacuten sanitaria como ldquoaquella
que se espera que pueda proporcionar al usuario el maacuteximo y maacutes completo bienestar
despueacutes de valorar el balance de ganancias y peacuterdidas que pueden acompantildear el
proceso en todas sus partesrdquo9
Maacutes tarde en 1989 la ISO definioacute como calidad ldquoel grado en que las caracteriacutesticas de
un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado10
La calidad es considerada actualmente una variable esencial por la mayoriacutea de las
organizaciones No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio
sanitario si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad Hay
suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia cliacutenica y econoacutemica11 Por ello desde hace antildeos las distintas
organizaciones internacionales y nacionales han mostrado un elevado intereacutes por
lograr un alto grado de calidad en la asistencia sanitaria
La crisis econoacutemica de los uacuteltimos antildeos limitoacute los recursos financieros disponibles y
puso en peligro la capacidad de los Estados Miembros para proporcionar acceso
universal a una asistencia sanitaria de calidad La Comisioacuten Europea en un informe
elaborado en 2014 sobre el ldquoEstado de la Sanidad en los Estados Miembrosrdquo haciacutea
alusioacuten a que los sistemas de salud europeos en la uacuteltima deacutecada se habiacutean enfrentado
a problemas crecientes coste de la asistencia sanitaria envejecimiento de la poblacioacuten
asociado con un aumento de las enfermedades croacutenicas y creciente plurimorbilidad
Esta situacioacuten conduciacutea a una creciente demanda de atencioacuten sanitaria escasez y
distribucioacuten desigual de profesionales de la salud desigualdades en salud y
desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria Por todo ello los Estados
Miembros apelaban a un aumento de la eficiencia en el uso de los recursos existentes
y a desarrollar servicios de salud de alta calidad Los sistemas debiacutean ser capaces de
adaptarse eficazmente a los ambientes cambiantes abordando desafiacuteos significativos
con recursos limitados12
En Espantildea la Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud ya
reflejaba la necesidad de aplicar en una organizacioacuten sanitaria la gestioacuten de la
calidad13 El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad lo plasmoacute en el Plan de
Introduccioacuten
7
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010 En el mismo se incorporaba el
desarrollo de estrategias y medidas para fomentar la excelencia de los profesionales y
de la organizacioacuten sanitaria puacuteblica tanto en los aspectos teacutecnicos como en los
conocimientos cientiacuteficos Es decir todas aqueacutellas que han de traducirse en una
praacutectica cliacutenica asistencial de alto nivel El objetivo esencial de estas estrategias era
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia maacutes personalizada y maacutes centrada en
las necesidades particulares del paciente y del usuario14
En la Comunidad de Madrid el compromiso con la calidad asistencial se establecioacute con
la creacioacuten de la Subdireccioacuten General de Calidad Asistencial en 2005 Actualmente
esta Subdireccioacuten pertenece a la Direccioacuten General de Coordinacioacuten de la Atencioacuten al
Ciudadano y Humanizacioacuten de la Asistencia Sanitaria15 Este organismo impulsa
estrategias ligadas a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente tanto en
Atencioacuten Primaria como Especializada16
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito
sanitario
El objetivo de gestionar la calidad es progresar en la mejora continua17 El sistema de
gestioacuten de la calidad (SGC) de una organizacioacuten es la forma en la que se dirigen
planifican y controlan todas las actividades que estaacuten relacionadas con la calidad que
presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente18
Los SGC estaacuten basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo siendo un ldquoprocesordquo un conjunto
de actividades mutuamente relacionadas que van aportando valor mientras se presta
un servicio Estas actividades transforman unos elementos de entrada en unos
resultados
El funcionamiento de un SGC parte de la creacioacuten de un ldquoequipo de mejorardquo con
objetivos bien definidos claros y concisos Debe incluir entre 6 y 10 miembros
coordinados entre siacute de muacuteltiples disciplinas formados conceptual y
metodoloacutegicamente en calidad Ademaacutes debe contar con fuentes de informacioacuten y
circuitos definidos asiacute como con una sistemaacutetica de trabajo establecida cronograma
reuniones perioacutedicas etc9
Las organizaciones se ven obligadas a disponer de un SGC que asegure la atencioacuten
permanente a este atributo de la atencioacuten sanitaria Eacutestas deben ponerlo de
manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de
imagen externa Este intereacutes de las organizaciones ha provocado una larga carrera
hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades que
puedan evidenciarlo ISO19 Comisioacuten Conjunta de Acreditacioacuten de Organizaciones de
Salud (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO)20 o
Introduccioacuten
8
la Fundacioacuten Europea para la Calidad (European Foundation for Quality Management
EFQM)21
Estas organizaciones se basan en los mismos principios de excelencia o de calidad
total que incluyen aspectos como la orientacioacuten al cliente el liderazgo la
participacioacuten de las personas (clientes externos e internos de la organizacioacuten) la
gestioacuten por procesos la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos
Los SGC que proponen estas entidades se fundamentan en las siguientes premisas
Son procesos de evaluacioacuten externa basados en normas criterios o estaacutendares
puacuteblicos cuyo propoacutesito es mejorar la calidad de los servicios que prestan
Sus normas son renovadas y puestas al diacutea de manera regular por una
organizacioacuten con capacidad de generar consenso
Sus modelos son voluntarios aunque en los sistemas sanitarios de financiacioacuten
puacuteblica empiezan a ser obligatorios en algunos paiacuteses
Son instrumentos de mejora de la calidad en siacute mismos ya que los estaacutendares
son una guiacutea para el disentildeo estructural y la organizacioacuten funcional de los
servicios Estas cualidades los convierte en un elemento de utilidad para las
administraciones sanitarias y los responsables de las mismas
Estaacuten orientados a la mejora continua teniendo una misioacuten incentivadora de la
calidad
Son un elemento de prestigio seguridad y de responsabilidad social8
131 Modelo JCAHO
La Joint Commission (JC) es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de lucro que
fue fundada en 1951 Persigue mejorar continuamente la asistencia sanitaria en
colaboracioacuten con otras partes interesadas mediante la evaluacioacuten de las
organizaciones sanitarias e inspiraacutendolas a destacar en cuanto a proporcionar una
atencioacuten segura y eficaz de la maacutes alta calidad La JC evaluacutea y acredita a maacutes de 21000
organizaciones y programas de atencioacuten meacutedica en los Estados Unidos incluyendo
hospitales En 1996 nace la Joint Commission International (JCI) que es una divisioacuten
que acredita y certifica organizaciones sanitarias a nivel internacional Para asegurar la
aplicabilidad internacional de los estaacutendares eacutestos se consensuan por un grupo de
expertos y liacutederes de opinioacuten de los cinco continentes El proceso de evaluacioacuten de la
JCI estaacute disentildeado para adaptase a las caracteriacutesticas legales religiosas y culturales de
cada paiacutes22 En Espantildea la acreditacioacuten por la JCI es promovida por la Fundacioacuten para la
Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial (FADA) que es una organizacioacuten sin aacutenimo de
lucro creada en 2006
Introduccioacuten
9
Beneficios de la acreditacioacuten JCI
Estaacute centrada en la atencioacuten al paciente
Fomenta la cultura de seguridad del paciente
Evaluacutea todos los aspectos de la gestioacuten
Supone un importante instrumento de mejora para la organizacioacuten
Ofrece un reconocimiento internacional de la atencioacuten que dispensa el centro
El manual de acreditacioacuten de hospitales se publicoacute a nivel internacional en 1999 y
actualmente estaacute vigente su quinta edicioacuten (2014) Este programa cubre todos los
servicios prestados por el hospital incluyendo las consultas de atencioacuten ambulatoria y
los laboratorios hospitalarios Es vaacutelido para hospitales tanto puacuteblicos como privados
Incluye un conjunto de indicadores para el benchmarkingvi entre hospitales de los que
cada hospital puede seleccionar los que maacutes le convengan El manual de estaacutendares
contiene las siguientes funciones (tabla 1)23
vi Se entiende por benchmarking a la teacutecnica de gestioacuten que consiste en tomar como referencia los
mejores aspectos o praacutecticas de otras organizaciones y adaptarlos a la propia organizacioacuten agregaacutendoles
mejoras
Introduccioacuten
10
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten 2014)24
Estaacutendares centrados en el
paciente
Estaacutendares centrados en la
organizacioacuten
Estaacutendares para Hospitales
Universitarios
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Gestioacuten y mejora de la calidad
Educacioacuten de profesionales meacutedicos
Accesibilidad y continuidad de la atencioacuten
Prevencioacuten y control de la infeccioacuten
Programas de investigacioacuten con seres humanos
Derechos del paciente y de su familia
Oacuterganos de gobierno liderazgo y decisioacuten
Evaluacioacuten del paciente Gestioacuten y seguridad de las instalaciones
Atencioacuten al paciente Formacioacuten y cualificacioacuten del personal
Anestesia y atencioacuten quiruacutergica
Gestioacuten de la informacioacuten
Gestioacuten y uso del medicamento
Educacioacuten del paciente y de su familia
132 Modelo EFQM
El modelo EFQM surge en la deacutecada de los 80 de la fundacioacuten europea que lleva su
nombre y es un referente en el aacutembito de la Unioacuten Europea (UE) El Premio Europeo a
la Calidad establecido por esta organizacioacuten se ha convertido en una referencia para
muchas empresas puacuteblicas de los diferentes paiacuteses miembros de la UE Esta fundacioacuten
define el modelo EFQM de Calidad y Excelencia como viacutea para la autoevaluacioacuten y la
determinacioacuten de los procesos de mejora continua en entornos empresariales tanto
privados como puacuteblicos
Los principales conceptos que conforman el modelo EFQM son los siguientes
Orientacioacuten hacia los resultados
Orientacioacuten al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestioacuten por procesos
Desarrollo e implicacioacuten de las personas
Proceso continuo de aprendizaje innovacioacuten y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organizacioacuten
Introduccioacuten
11
El eje fundamental del modelo EFQM es la autoevaluacioacuten orientada al
establecimiento de planes de mejora continua Para ello el modelo identifica nueve
criterios que se agrupan en dos conjuntos agentes facilitadores y resultados (figura 8)
A traveacutes de estos criterios se evidencia la relacioacuten entre ambos grupos A su vez se
facilita la innovacioacuten y mejora dirigida a satisfacer las necesidades y expectativas de los
grupos de intereacutes
Figura 8 Modelo EFQM
Dentro del modelo EFQM el ldquoesquema REDERrdquo (Resultados-Enfoque-Despliegue-
Evaluacioacuten-Revisioacuten) es una herramienta que nos permite evaluar el rendimiento de la
organizacioacuten Para ello establece una puntuacioacuten maacutexima para cada uno de los agentes
y resultados (figura 9)
Introduccioacuten
12
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM
Los diferentes conceptos identificados por el esquema loacutegico REDER son
Queacute resultados queremos alcanzar a nivel econoacutemico operativo y de
percepcioacuten
Queacute enfoques planificaremos y desarrollaremos para lograr estos resultados
Coacutemo realizaremos el despliegue de los enfoques para lograr una adecuada
implantacioacuten
Evaluar y revisar los enfoques definidos en base a los resultados
La Excelencia implica ir a maacutes allaacute de lo esperado La organizacioacuten no espera
simplemente alcanzar unos determinados resultados sino reenfocarlos en base a la
evaluacioacuten continua en liacutenea con las prioridades estrateacutegicas de organizacioacuten21
133 Modelo ISO
Generalidades de las Normas ISO
ISO es una organizacioacuten internacional no gubernamental e independiente creada en
Londres en 1947 por delegados de 25 paiacuteses con la intencioacuten de facilitar la
coordinacioacuten y unificacioacuten internacional de las normas industriales Actualmente en
ella participan miembros de 164 paiacuteses y tiene su sede en Ginebra (Suiza) Los
miembros que la componen son expertos que comparten conocimientos y desarrollan
estaacutendares internacionales de aplicacioacuten voluntaria basados en el consenso y
relevantes para el mercado Ademaacutes deben apoyar la innovacioacuten y proporcionar
soluciones a los retos globales ISO ha publicado 21532 Normas Internacionales y
documentos relacionados que abarcan casi todas las industrias desde la tecnologiacutea
hasta la seguridad alimentaria la agricultura y la sanidad
Introduccioacuten
13
Los estaacutendares internacionales ISO garantizan que los productos y servicios sean
seguros fiables y de buena calidad Para las empresas son herramientas estrateacutegicas
que reducen los costes al minimizar los errores y desperdicios aumentando la
productividad Las normas ISO representan un conjunto de normas de aseguramiento
de la calidad destinada a dar confianza al cliente respecto a la satisfaccioacuten de sus
necesidades25
Los principios baacutesicos para certificar el sistema de calidad seguacuten las Normas ISO son
Decir lo que se hace
Hacer lo que se dice
Poderlo demostrar
Las Normas ISO se reuacutenen en tres grandes grupos calidad (normas 9000)
medioambiente (normas 14000) y otras normas de gestioacuten (seguridad de la
informacioacuten gestioacuten de riesgos seguridad alimentaria gestioacuten energeacutetica etc)
La Norma UNE-EN-ISO 9001
La Norma UNE-EN-ISO 9001 de ldquoSistemas de Gestioacuten de la Calidad Requisitosrdquo es una
de las normas ldquo9000rdquo La versioacuten original de la Norma 9001 data del antildeo 1987 y desde
entonces fue evolucionando En 1994 se realizoacute la primera revisioacuten Posteriormente
en el antildeo 2000 experimentoacute una segunda revisioacuten (ISO 90012000) En el antildeo 2008
volvioacute a ser modificada por el Comiteacute Teacutecnico experimentando cambios menores (ISO
90012008) Finalmente en 2015 todas las Normas ISO tuvieron un cambio relevante
unificaacutendose en la llamada ldquoestructura de alto nivelrdquo (ISO 90012015)
Las Normas ISO internacionales son distribuidas oficialmente en Espantildea por la entidad
Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten (AENOR) Este organismo ademaacutes
de editar normas realizar formacioacuten y certificar organizaciones acredita a otras
entidades capacitaacutendolas para ser tambieacuten empresas de certificacioacuten26
Las Normas 90012000 y 2008 contienen ambas la misma estructura dividida en 8
principios Se diferencian entre otros aspectos en que la Norma de 2008 clarifica
teacuterminos y proporciona mayor facilidad de uso ademaacutes de mejorar su compatibilidad
con la ISO 140012004 En adelante cuando se mencione ldquoNorma ISO 9001rdquo iraacute
referido a la ldquoNormardquo
Esta Norma UNE-EN-ISO 9001200826 que en lo sucesivo se mencionaraacute
abreviadamente como ldquoISO 9001rdquo especifica los requisitos generales necesarios para la
implantacioacuten de un sistema de gestioacuten de la calidad eficaz y capaz de dar cumplimiento
a las necesidades del cliente (tabla 2)
Introduccioacuten
14
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001
0- Introduccioacuten
1- Objeto y campo de aplicacioacuten
2- Normas para consulta
3- Teacuterminos y definiciones
4- Sistema de gestioacuten de la calidad
5- Responsabilidad de la Direccioacuten
6- Gestioacuten de los recursos
7- Realizacioacuten del producto
8- Medicioacuten anaacutelisis y mejora
Entre los principios baacutesicos del SGC que propone la Norma destaca
Estar orientada a aumentar la satisfaccioacuten de sus clientes mediante el
cumplimiento de unos requisitos
Poseer un enfoque basado en procesos convertir entradas en salidas y las
salidas de un proceso pueden ser las entradas de otro
Apoyarse indiscutiblemente en el liderazgo a traveacutes del compromiso de la
Direccioacuten
Fomentar la implicacioacuten de personal promoviendo su formacioacuten continuada
Buscar la mejora continua y su medicioacuten a traveacutes de distintas herramientas
como indicadores auditoriacuteas estudios de satisfaccioacuten y anaacutelisis de no
conformidades con el consecuente desarrollo de acciones correctoras y
preventivas
Los requisitos principales de la Norma son Responsabilidad de la Direccioacuten Gestioacuten de
los Recursos Realizacioacuten del producto y Medicioacuten anaacutelisis y mejora quedan
incorporados en el ciclo de mejora continua (PHVA) seguacuten el modelo de la figura 10
Introduccioacuten
15
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26
Un resumen comparativo de los tres SGC descritos se encontrariacutea descrito en la tabla
3
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario
JCAHO EFQM ISO Evaluacioacuten Acreditacioacuten
(externa)
Autoevaluacioacuten
(interna)
Certificacioacuten
(externa) Aacutembito
Toda la
organizacioacuten
Toda la
Organizacioacuten o
servicio
Toda la
organizacioacuten o un
servicio
Eacutenfasis Seguridad Satisfaccioacuten
clientes y
empleados
Variabilidad
(documentacioacuten
procesos)
Orientacioacuten Sanitaria Empresarial Empresarial
Metodologiacutea Criterios
Estaacutendares
Indicadores
Comparacioacuten con
un modelo
(criterios)
Manual calidad
Procedimientos
Introduccioacuten
16
14 Herramientas para la mejora de la calidad
La metodologiacutea de evaluacioacuten y mejora de la calidad se apoya en muacuteltiples
herramientas tanto cuantitativas como cualitativas27
Las denominadas ldquoSiete herramientas baacutesicas de la calidadrdquo fueron propuestas en
1968 por Ishikawa Constituyen un conjunto de teacutecnicas estadiacutesticas sencillas que no
requieren de un conocimiento experto para ser aplicadas en los procesos de equipo
por los ciacuterculos de calidad Pueden ser descritas geneacutericamente como meacutetodos para la
mejora continua y la solucioacuten de problemas
Las siete herramientas de la calidad que proponiacutea este autor eran5
Diagrama causa-efecto o Diagrama de Ishikawa
Hoja de comprobacioacuten o de verificacioacuten
Graacuteficos de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersioacuten
Estratificacioacuten
El eacutexito de estas teacutecnicas radica en la capacidad que han demostrado para ser
aplicadas en un amplio rango de problemas desde el control de calidad hasta las aacutereas
de produccioacuten marketing y administracioacuten Las organizaciones de servicios tambieacuten
son susceptibles de aplicarlas aunque su uso comenzara en el aacutembito industrial28
Las ldquoSiete nuevas herramientas del control de calidadrdquo fueron publicadas en 1977 por
la Unioacuten Japonesa de Cientiacuteficos e Ingenieros (JUSE) y han sido generalmente
empleadas como ayuda en la fase de planificacioacuten29
Diagrama de afinidad
Diagrama de relaciones
Diagrama de aacuterbol o diagrama sistemaacutetico
Diagrama de matriz
Matriz de priorizacioacuten
Diagrama de proceso de decisioacuten
Diagrama de flechas
Asimismo para la gestioacuten de riesgos se han empleado tradicionalmente metodologiacuteas
adicionales como Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) diagrama de Debilidades-
Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO) Los 5 Porqueacutes Anaacutelisis de barreras y
Grupos de discusioacuten entre otras
Introduccioacuten
17
A continuacioacuten se detallan algunas de las teacutecnicas maacutes empleadas en la actualidad
para la mejora de los SGC que son perfectamente aplicables en los SFH
Entre las teacutecnicas cualitativas podemos encontrar
ldquoBrainstormingrdquo o Lluvia de ideas
Es un meacutetodo que consiste en formar un grupo de trabajo donde cada uno de
los miembros vayan aportando sus ideas de forma rotatoria y por turno
Pueden ser simplemente dos o tres palabras por idea No se aceptan
inicialmente comentarios a las ideas aportadas aunque puede surgir una idea a
propoacutesito de otra (concatenacioacuten de ideas) Una vez recogidas todas las ideas
se clarifican y formulan correctamente
Grupo nominal
Es otro meacutetodo en el que cada uno de los miembros del equipo de mejora
individualmente aporta una o maacutes ideas Eacutestas requieren de la elaboracioacuten de
una frase no superior a dos liacuteneas que permita comprender la idea expuesta
Se hace una relacioacuten de todas las ideas aportadas se analizan y en la mayoriacutea
de los casos se realiza una priorizacioacuten
Diagrama de flujo
Es una teacutecnica que consiste en definir el inicio y final del proceso a estudiar
Hacer una representacioacuten graacutefica de todos los pasos que se siguen mediante el
uso de una serie de siacutembolos iniciofin decisioacuten accioacuten traslados registros
esperas etc En eacutel se pueden representar tanto procesos seguidos por
personas como por documentos materiales o informacioacuten Al analizar el
proceso buscaremos acciones innecesarias demoras bucles viacuteas paralelas o
acciones poco definidas
Matriz o parrilla de priorizacioacuten
Es una teacutecnica sencilla que se emplea una vez se haya obtenido una relacioacuten de
diferentes posibilidades de mejora dentro de un aacutembito de la atencioacuten En ella
cada individuo del grupo de trabajo puntuacutea cada una de las posibilidades en
funcioacuten de unos criterios que generalmente contemplan la frecuencia de
aparicioacuten y gravedad aunque pueden variar seguacuten el tema del que se trate
Diagrama de Ishikawa o Anaacutelisis Causa-Efecto o Espina de pescado
En eacutel se representa el problema en la parte derecha de la espina del pez Con la
teacutecnica de ldquobrainstormingrdquo se identifican las diferentes causas del problema a
la vez que se clasifican en varias categoriacuteas en las espinas principales Las
categoriacuteas maacutes utilizadas como ldquocausasrdquo son profesionales organizacioacuten
Introduccioacuten
18
estructura individuales y entorno (figura 11) A continuacioacuten se puede tratar
de cuantificar el peso especiacutefico de las mismas en el problema Para ello se
puntuacutean cada una de las causas por los miembros del equipo de mejora en
base a unos criterios predefinidos o bien a la opinioacuten de los participantes
mediante votacioacuten Una vez cuantificadas las causas se utilizaraacute un Diagrama de
Paretovii
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto
Matriz DAFO
El anaacutelisis DAFO se basa en dos pilares baacutesicos el anaacutelisis interno y el anaacutelisis
externo de una organizacioacuten (figura 12)
Anaacutelisis interno liderazgo estrategia personas alianzasrecursos y procesos
- Fortalezas describe los recursos y las destrezas que ha adquirido el
Servicio iquestEn queacute nos diferenciamos de otros serviciosiquestQueacute sabemos
hacer mejor
- Debilidades los factores en los cuales poseemos una posicioacuten desfavorable
respecto a la (recursos actividades y riesgos)
vii Se explica en las teacutecnicas cuantitativas
Introduccioacuten
19
Anaacutelisis externo mercado sector y competencia
- Oportunidades describen los posibles mercados y nichos de negocio que
estaacuten a la vista de todos pero si no son reconocidas a tiempo significa una
peacuterdida de ventaja competitiva
- Amenazas describen los factores que pueden poner en peligro la
supervivencia de la organizacioacuten si dichas amenazas son reconocidas a
tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
Para realizar el anaacutelisis interno se han de considerar anaacutelisis del entorno
grupos de intereacutes aspectos legislativos demograacuteficos y poliacuteticos
Existen distintos tipos de estrategia empresarial que pueden ser adaptados a nuestro
Servicio
Defensiva enfrentarse a las amenazas Si su producto o servicio ya no se
considera liacuteder hay que resaltar lo que le diferencia de la competencia
Ofensiva adoptar una estrategia de crecimiento lanzando nuevos modelos o
servicios basaacutendonos en fortalezas propias
Supervivencia enfrentarse a amenazas externas sin las fuerzas internas
suficientes es decir dejar las cosas tal y como estaacuten hasta que se asienten los
cambios que se estaacuten produciendo (ej crisis econoacutemica con ajustes
presupuestarios Reales Decretos con medidas de sostenibilidad etc)
Reorientacioacuten aparecen oportunidades que se pueden aprovechar Para ello
en ocasiones es necesario cambiar de poliacutetica o de producto o servicio
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO
Introduccioacuten
20
Entre las teacutecnicas cuantitativas encontramos
Diagrama de Pareto
Es la representacioacuten graacutefica de las diferentes causas de un problema ordenadas
de mayor a menor frecuencia observada Tambieacuten se calcula y representa la
frecuencia acumulada Puede ser uacutetil tanto para anaacutelisis causales como para la
priorizacioacuten de acciones de mejora Habitualmente se cumple el teorema de
que el 20 de las causas ocasionan el 80 del problema lo que ayuda a decidir
queacute se debe abordar primero28
Graacuteficos de control
Representa la variacioacuten de los datos en funcioacuten del tiempo
Histograma
Consiste en un graacutefico de barras con la distribucioacuten de las frecuencias de
aparicioacuten
Estratificacioacuten
Representacioacuten graacutefica que separa los datos para que los patrones de
distribucioacuten de dos o maacutes grupos se puedan distinguir
Diagramas de dispersioacuten
Permite analizar si existe alguacuten tipo de relacioacuten entre dos variables30
Ademaacutes de las tradicionales herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua hoy en
diacutea existen nuevas metodologiacuteas que en muchos casos pueden resultar
perfectamente complementarias
Algunas de estas nuevas metodologiacuteas que estaacuten teniendo utilidad en la praacutectica
asistencial son
Meacutetodo Kaizen
Busca una ldquomejora continuardquo (Kaizen en japoneacutes) de todos los aspectos de la
organizacioacuten Ha sido aplicado ya a nivel de algunos servicios en organizaciones
sanitarias31
Introduccioacuten
21
Lean Manufacturing
Busca aumentar la eficacia y eficiencia en el trabajo eliminando aquello que no
aporta valor Esta herramienta ha sido empleada con eacutexito en el entorno
sanitario en el caso del redisentildeo de procesos quiruacutergicos32
En Farmacia Hospitalaria tambieacuten hay experiencias en el aacuterea de preparaciones
esteacuteriles y el aacuterea de gestioacuten de inventario33 No obstante donde maacutes trabajos
basados en metodologiacutea Lean se van desarrollando en este sector farmaceacuteutico
es en las unidades de elaboracioacuten de quimioterapia oncoloacutegica En ellas
aparecen estudios tanto de reduccioacuten de tiempos de respuesta en los circuitos
de preparacioacuten y dispensacioacuten que oscilan entre el 22-57343536 como en la
reduccioacuten de errores que alcanzan al paciente37
Anaacutelisis Seis Sigma
Busca la mejora de procesos que se basa en la reduccioacuten de la variabilidad de
los mismos Se basa en el ciclo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar
(DMAIC en ingleacutes) Un ejemplo lo encontramos precisamente en el aacutembito la
Farmacia Hospitalaria en un trabajo sobre el control estadiacutestico de la
elaboracioacuten de mezclas de nutricioacuten parenteral en el control gravimeacutetrico38
Lean-6 Sigma
Cada vez es maacutes frecuente que Lean y Seis Sigma se unan en una uacutenica
metodologiacutea De ello se encuentran experiencias en el aacutembito sanitario39 y en
concreto en procesos de la Farmacia Hospitalaria (FH) como en la mejora del
proceso farmacoterapeacuteutico del paciente hospitalizado40 farmacia oncoloacutegica41
o el aacuterea de pacientes externos42 entre otros
Benchmarking
Proceso continuo de comparacioacuten de productos procesos y servicios frente a
los competidores Con esta teacutecnica encontramos un ejemplo a nivel nacional
impulsado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad ya en el
antildeo 2008 con el documento ldquoBenchmarking de buenas praacutecticas en la gestioacuten
de riesgos y poliacuteticas de reordenacioacuten del gobierno cliacutenico en el aacutembito
hospitalariordquo43 Tenemos otro ejemplo en el aacutembito de la identificacioacuten del
paciente en varios hospitales espantildeoles44
Introduccioacuten
22
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad
151 Indicadores
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un
suceso y su grado de intensidad Son signos o sentildeales que identifican o dirigen
la atencioacuten sobre determinadas actuaciones especiacuteficas que podriacutean ser
motivo de problemas dentro de una organizacioacuten sanitaria El indicador
traduce en teacuterminos numeacutericos el resultado de aplicar los criterios a la
praacutectica asistencial evaluada
Los ldquoindicadores de calidadrdquo se basan en estaacutendares Estos estaacutendares pueden
establecerse seguacuten la evidencia publicada en la literatura o en caso de
ausencia de evidencia cientiacutefica ser determinados por un panel de expertos o
de profesionales sanitarios por consenso basado en su propia experiencia45
Las tres caracteriacutesticas baacutesicas que debe reunir todo indicador son
- Validez cuando cumple con el objetivo para el que ha sido disentildeado esto
es identificar situaciones en las que la calidad de los servicios debe
mejorarse
- Sensibilidad grado en el que el indicador es capaz de detectar todos los
casos en los que existe un problema real de calidad
- Especificidad grado en el que es capaz de detectar soacutelo aquellos casos en
los que el problema de calidad existe
Junto a las tres caracteriacutesticas baacutesicas tambieacuten podriacutean aplicarse el que sean
aceptables comprensibles relevantes medibles fiables reproducibles y
uacutetiles1827
Podemos encontrar varios tipos de indicadores
a) Indicadores basados en tasas
Emplean datos sobre eventos que ocurren con cierta frecuencia Pueden
ser expresados como proporciones ratios medias o nuacutemero absoluto
Permiten realizar comparaciones o medir tendencias46
La mayoriacutea de indicadores suelen construirse en forma de porcentajes
contabilizando en el numerador el nuacutemero de casos examinados y en el
denominador el total de casos evaluados
b) Indicadores centinela
Identifican eventos individuales o fenoacutemenos intriacutensecamente
indeseables y siempre apuntan a un anaacutelisis posterior Son generalmente
utilizados en la gestioacuten de riesgos46
Introduccioacuten
23
Avedis Donabedian por su parte clasificoacute los indicadores asistenciales en4748
a) Estructura describen los atributos del lugar donde se desarrolla la
actividad el tipo y cantidad de recursos materiales y humanos asiacute como
aspectos relativos a la organizacioacuten
b) Proceso describen la actividad asistencial y el grado en el que estaacute
realizada correctamente Son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la
calidad es el objetivo del proceso de medida
c) Resultado tratan de describir los efectos de la actividad desarrollada
Ademaacutes de los indicadores de calidad que describen el grado de control de
los procesos pueden existir ldquoindicadores de actividadrdquo que miden volumen
de trabajo realizado
152 Auditoriacuteas
Las auditoriacuteas son un meacutetodo para evaluar la mejora continua dirigido
directamente a verificar el cumplimiento de unos requisitos generalmente de
una norma
El objetivo de la auditoriacutea es evaluar el cumplimiento de unos requisitos
mediante la recoleccioacuten de evidencias objetivas y registrar los motivos de
incumplimiento
Las auditoriacuteas pueden ser evaluaciones realizadas por la propia organizacioacuten
cumpliendo unas determinadas condiciones en este caso se denominan
ldquoauditoriacuteas internasrdquo Tambieacuten pueden ser realizadas por un agente externo
generalmente un organismo de certificacioacuten o acreditacioacuten En este caso se
definiriacutean como ldquoauditoriacuteas externasrdquo
153 Estudios de satisfaccioacuten
La satisfaccioacuten del usuario es la diferencia con signo positivo entre la calidad
percibida y las expectativas previas al servicio evaluado49 Fitzpatrick en 1991
enumeroacute tres razones por las que los profesionales en salud debiacutean tener en
consideracioacuten la opinioacuten de los pacientes La primera hace referencia a que
hay evidencia de que la satisfaccioacuten es una medida importante de los
resultados de un servicio y que estaacute relacionada con una mejora en el estado
de salud En segundo lugar la satisfaccioacuten del paciente es una medida uacutetil
para la evaluacioacuten de modelos de comunicacioacuten Por uacuteltimo las respuestas
dadas por los pacientes pueden ser utilizadas sistemaacuteticamente para elegir
entre meacutetodos alternativos de organizar o dar cuidados en salud50
Introduccioacuten
24
El anaacutelisis de los resultados de la encuesta debe servir tambieacuten para identificar
oportunidades de mejora y para proponer iniciativas que permitan optimizar
las actividades relacionadas Ademaacutes la encuesta debe poder ser utilizada
como estaacutendar para comparar el impacto de esas eventuales acciones de
mejora51
Los estudios de opinioacuten son una de las herramientas principalmente
empleadas en los SGC conformes a la Norma ISO 9001 para medir la
satisfaccioacuten de los clientes Su finalidad es identificar oportunidades de
mejora en los servicios prestados y poder proporcionar asiacute una mayor calidad
asistencial Se pueden llevar a cabo por distintos mecanismos siendo la
encuesta el maacutes ampliamente utilizado Ademaacutes podriacutean realizarse por medio
de entrevistas grupos focales u otros meacutetodos
La encuesta debe disentildearse previamente determinando entre otros aspectos
el soporte (informaacutetico papel teleacutefono) si es anoacutenima o nominal tipo de
variables cualitativas yo cuantitativas y si se haraacuten preguntas abiertas yo
cerradas
Un tipo especiacutefico de encuestas es la ldquoTeacutecnica de Delphirdquo que se realiza en
varias rondas y suelen emplear grupos de expertos en un tema
Habitualmente combina aspectos cualitativos y cuantitativos Tambieacuten se
emplea como meacutetodo de priorizacioacuten de problemas
Otro meacutetodo que se estaacute introduciendo para averiguar la percepcioacuten de los
clientes y redirigir objetivos y estrategias es el denominado ldquoExperiencia del
clienterdquo Este meacutetodo tiene que ver con las emociones y coacutemo se siente el
cliente cuando interactuacutea con nuestra organizacioacuten El proceso es largo
empieza mucho antes de que se lleve a cabo la adquisicioacuten de nuestros
productos o servicios El objetivo de nuestra organizacioacuten deja de ser
exclusivamente proporcionar un producto o servicio a nuestros clientes sino
ademaacutes facilitar una vivencia positiva
Esta metodologiacutea estaacute comenzando a llegar al entorno sanitario y puede que
en pocos antildeos pasemos de medir la satisfaccioacuten a medir la experiencia global
de la atencioacuten sanitaria
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad
La Seguridad del Paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial que
ha adquirido gran relevancia en los uacuteltimos antildeos Esta dimensioacuten de la calidad es
valorada tanto por los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios recibidos como por los gestores y profesionales
que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura efectiva y eficiente
Introduccioacuten
25
La Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud obliga a las
autoridades sanitarias a asumir la responsabilidad de mejorar la calidad del sistema
sanitario en su conjunto13 En el contexto de esta ley el Ministerio de Sanidad
Servicios Sociales e Igualdad ha situado la seguridad del paciente en el centro de las
poliacuteticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad Asiacute lo
dejoacute reflejado en la estrategia nuacutemero 8 sobre SP del ldquoPlan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)rdquo14 Este plan se viene desarrollando en coordinacioacuten con las
Comunidades Autoacutenomas desde el antildeo 2005 52
El establecimiento de un SGC va alineado con la SP en el aacutembito de la farmacoterapia
participando en la prevencioacuten errores de medicacioacuten en cualquier fase del proceso
farmacoterapeacuteutico71
Las herramientas en materia de gestioacuten y mejora de la calidad descritas anteriormente
contribuyen a la prevencioacuten de errores de medicacioacuten a su deteccioacuten anaacutelisis y al
establecimiento de acciones de mejora para evitar dantildeos en los pacientes
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria
La calidad es una dimensioacuten intriacutenseca a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) y
ha estado contemplada en las funciones que le veniacutean definidas por ley y que auacuten
siguen vigentes
Las funciones del Servicio de Farmacia seguacuten el Artiacuteculo 84 del Real Decreto Legislativo
12015 de 24 de julio por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantiacuteas y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios53 son
a) Garantizar y asumir la responsabilidad teacutecnica de la adquisicioacuten calidad
correcta conservacioacuten cobertura de las necesidades custodia preparacioacuten de
foacutermulas magistrales o preparados oficinales y dispensacioacuten de los
medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
otros para tratamientos extrahospitalarios conforme a lo establecido en el
artiacuteculo 36
b) Establecer un sistema eficaz y seguro de distribucioacuten de medicamentos tomar
las medidas para garantizar su correcta administracioacuten custodiar y dispensar
los productos en fase de investigacioacuten cliacutenica y velar por el cumplimiento de la
legislacioacuten sobre medicamentos de sustancias psicoactivas o de cualquier otro
medicamento que requiera un control especial
c) Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser uacutetiles sus
conocimientos para la seleccioacuten y evaluacioacuten cientiacutefica de los medicamentos y
de su empleo
d) Establecer un servicio de informacioacuten de medicamentos para todo el personal
del hospital un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario estudios
Introduccioacuten
26
sistemaacuteticos de utilizacioacuten de medicamentos y actividades de farmacocineacutetica
cliacutenica
e) Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones de su competencia
dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes
f) Efectuar trabajos de investigacioacuten propios o en colaboracioacuten con otras
unidades o servicios y participar en los ensayos cliacutenicos con medicamentos
g) Colaborar con las estructuras de atencioacuten primaria y especializada de la zona en
el desarrollo de las funciones sentildealadas en el artiacuteculo 83
h) Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los
medicamentos
i) Participar y coordinar la gestioacuten de las compras de medicamentos y productos
sanitarios del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Las funciones definidas en los paacuterrafos c) a h) del apartado anterior seraacuten
desarrolladas en colaboracioacuten con farmacologiacutea cliacutenica y demaacutes unidades o
servicios cliacutenicos del hospital
Cabe resaltar que son funcioacuten exclusiva del SFH todo lo relacionado con la adquisicioacuten
conservacioacuten preparacioacuten y dispensacioacuten En la ley se emplean teacuterminos como
calidad eficiencia correcto etc que invitan a desarrollar la profesioacuten en teacuterminos de
excelencia
En el aacutembito de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) la preocupacioacuten por la
calidad de los productos y servicios prestados ha sido siempre inherente a sus
profesionales Desde los antildeos 90 es frecuente encontrar publicaciones sobre la
evaluacioacuten y mejora de la calidad54 y sobre programas de garantiacutea de calidad en SFH
espantildeoles55 como en Hospital de Barcelona56 o el Hospital Universitario La Paz de
Madrid57
La Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) establecioacute entre sus objetivos
para el antildeo 2020 ldquoconseguir que el 50 de los SFH dispongan de un SGC certificado o
acreditado por una compantildeiacutea externa debidamente reconocida58
En los uacuteltimos antildeos se ha incrementado el nuacutemero de SFH espantildeoles acreditados o
certificados por alguno de los sistemas mencionados
Por JCAHO
Con esta acreditacioacuten podemos encontrar SFH en 10 centros desde 2002 hasta 2016
Centro Meacutedico Teknon (2002) Cliacutenica Universidad de Navarra (2004) Hospital Valle
del Naloacuten (2007) Hospital Povisa (2013) Hospital Sanitas La Zarzuela (2015) y Hospital
Sanitas La Moraleja (2015) etc
Introduccioacuten
27
Por EFQM
Encontramos numerosos SFH certificados en el contexto de organizaciones con sellos
EFQM en Hospital Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz Hospital General Universitario Gregorio
Marantildeoacuten Hospital de Fuenlabrada IDCviii Hospital Rey Juan Carlos IDC Hospital
Universitario Infanta Elena Hospital Victoria Eugenia Hospital de Manises Hospital
San Rafael Hospital de Guadarrama etc
Por Normas ISO
Del mismo modo que otros servicios o unidades hospitalarias apostaron por la
certificacioacuten por Normas ISO Unidad del Dolor59 Unidad de Cirugiacutea Ambulatoria60
Laboratorio Cliacutenico61 Unidad de Cuidados Intensivos62 Hemodiaacutelisis63 o Servicios
enfermeros64 cada vez son maacutes los SFH que apuestan por integrar en su
funcionamiento sistemas de gestioacuten de la calidad obteniendo una certificacioacuten por
estas Normas Eacuteste es el caso del SFH de la Fundacioacuten Hospital de Manacor65 Hospital
General Universitario Gregorio Marantildeoacuten66 Hospital Universitario Fundacioacuten
Alcorcoacuten67 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)68 Servicios de Farmacia de Argentina69 u
otros SFH certificados por la Norma ISO 9001 que no aparecen en la bibliografiacutea como
el del Hospital Severo Ochoa Hospital Ramoacuten y Cajal o el propio SFH del Hospital
Universitario La Paz Tambieacuten se encuentran casos en los que se ha escogido certificar
exclusivamente un determinado proceso del servicio nutricioacuten parenteral70 farmacia
oncoloacutegica71 o ensayos cliacutenicos72
El pilar baacutesico en la implantacioacuten de un SGC en un SFH es el compromiso de los
miembros del servicio y de la Direccioacuten con el sistema integraacutendolo en la cultura de la
organizacioacuten67 Casado et al en el antildeo 2007 sentildealaba que ldquoel proceso de mejora
continua de las organizaciones lleva consigo un esfuerzo constante por parte de las
personas que lo componenrdquo73
Los fundamentos sobre los que se sustenta la implantacioacuten de un SGC un SFH son
comunes a cualquier organizacioacuten No obstante cada aacuterea debe adaptar sus
procedimientos indicadores y estaacutendares a sus necesidades
La aplicacioacuten de las normas ISO en cualquier aacutembito debe entenderse como un proceso
dinaacutemico que promueve la mejora continua del SGC y no como una accioacuten puntual en
el tiempo o como unos criterios de actuacioacuten fijos70
viii IDC actualmente hospitales del grupo QuiroacutenSalud fruto de la integracioacuten entre IDCsalud y Quiroacuten
Introduccioacuten
28
En el antildeo 2008 se publicoacute la Norma de Calidad de la Farmacia Hospitalaria (NCFH)
derivada de la Norma ISO 9001 por iniciativa del Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmaceacuteuticos y con la implicacioacuten directa de farmaceacuteuticos de hospital referentes
en calidad74 La NCFH nace de la necesidad de crear un modelo integrado de gestioacuten de
la calidad medio ambiente prevencioacuten de riesgos laborales y responsabilidad social
adaptado a la realidad de los SFH Esta Norma es especiacutefica para la certificacioacuten de
Servicios de Farmacia de Hospital Fue editada y es responsable de la certificacioacuten por
la misma la Fundacioacuten Ad Qualitatem
JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
Justificacioacuten y objetivos
31
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
La definicioacuten de calidad entendida como propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo que permiten juzgar su valor incluye la adecuacioacuten de un producto o
servicio a unas caracteriacutesticas especificadas El concepto de calidad ha evolucionado a
lo largo de la historia hasta convertirse en una forma de gestioacuten que incorpora la
mejora continua en una organizacioacuten a todos sus niveles6 Este concepto afecta tanto
a las personas como a los procesos incluyendo aspectos como la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
Diversas organizaciones y administraciones sanitarias tanto nacionales91416 como
internacionales12 han mostrado su compromiso e intereacutes por la calidad El motivo de
este intereacutes ha sido el buscar minimizar los riesgos para el paciente yo los
profesionales obtener un alto nivel de excelencia profesional asiacute como realizar un uso
eficiente de los recursos Por otra parte este compromiso con la calidad en las
organizaciones sanitarias no soacutelo se ha traducido en una praacutectica sanitaria asistencial
de alto nivel sino que tambieacuten se ha visto estrechamente vinculado con la seguridad
del paciente y de los profesionales52 Ademaacutes el teacutermino calidad ha sido orientado
hacia la buacutesqueda de la satisfaccioacuten del paciente yo cliente con el fin uacuteltimo de
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia
La gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario ha sido enfocada para progresar en la
mejora continua de la misma Para ello las diferentes organizaciones se han visto
obligadas a establecer Sistemas de Gestioacuten de la Calidad (SGC) como instrumentos
para la obtencioacuten de resultados basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo Estas
organizaciones han establecido modelos de SGC que se fundamentan en el
establecimiento de normas criterios o estaacutendares que son evaluados renovados y
actualizados de manera regular La implantacioacuten y cumplimiento de estos modelos de
acreditacioacuten o certificacioacuten en las organizaciones sanitarias les ha otorgado un
reconocimiento de calidad y excelencia en sus procesos productos y servicios que han
supuesto una confianza adicional para los pacientes yo clientes de las mismas
Los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) son organizaciones que estaacuten integradas
fiacutesica funcional y jeraacuterquicamente en los Centros Hospitalarios La ley les encomienda
una serie de funciones cuyo objetivo final es antildeadir valor al proceso asistencial del
hospital consiguiendo la aplicacioacuten de una farmacoterapia que mejore la salud y
calidad de vida de los pacientes53 Para contribuir con este objetivo los SFH realizan
una serie de actividades que requieren un alto nivel de garantiacutea no soacutelo para mejorar
la salud de los pacientes sino para ademaacutes prevenir la comisioacuten de errores en el
proceso farmacoterapeacuteutico
El intereacutes de los SFH por la calidad de los productos y servicios prestados ha sido una
constante vinculada a todos sus profesionales En este sentido la Sociedad Espantildeola de
Justificacioacuten y objetivos
32
Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha establecido entre sus objetivos para el antildeo 2020 que
la mitad de los SFH dispongan de un SGC certificado o acreditado por una compantildeiacutea
externa suficientemente reconocida58 Por otra parte en Espantildea organizaciones como
la Fundacioacuten Avedis Donabedian (FAD) en colaboracioacuten con la Joint Commission (JC)
han realizado funciones facilitadoras para que una institucioacuten sanitaria pueda
conseguir la acreditacioacuten en calidad La JC edita con una periodicidad anual los
estaacutendares para que los hospitales de Estados Unidos (EEUU) se puedan actualizar en
la acreditacioacuten de la calidad Esta institucioacuten dispone de una divisioacuten internacional que
tambieacuten edita sus estaacutendares para su adaptacioacuten en paiacuteses fuera de EEUU con la
ventaja de estar traducidos al castellano24
Las Normas ISO9000 son un conjunto de pautas y directrices internacionales para el
establecimiento de SGC La Norma UNE-EN-ISO 9001 es una de las Normas 9000 que
estaacute distribuida en Espantildea por la Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten
(AENOR) Este organismo acredita a otras entidades capacitaacutendolas para poder actuar
como empresas de certificacioacuten26 Una de las responsabilidades de la Direccioacuten del
hospital es decidir queacute sistema de calidad aplica en su organizacioacuten En este sentido la
Norma ISO al estar basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo puede aplicarse a toda la
organizacioacuten hospitalaria o bien a uno o varios servicios del centro sanitario o incluso
exclusivamente a determinados procesos de un servicio Por tanto la Norma UNE-EN-
ISO 9001 puede ser perfectamente aplicada a los procesos del Servicio de Farmacia
Hospitalaria entendiendo eacuteste como una organizacioacuten en siacute mismo aunque
encontraacutendose dentro de otra organizacioacuten de mayor rango como es el Hospital
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La
Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 pueda
contribuir a la mejora continua de los procesos del SFH asiacute como a preservar e
incrementar la seguridad del paciente
Para evaluar la evolucioacuten del SGC del Servicio de Farmacia del HULP nos planteamos
los siguientes objetivos
Justificacioacuten y objetivos
33
21 Objetivo principal
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
22 Objetivos secundarios
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
34
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Material y meacutetodos
37
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se disentildeoacute un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 8 antildeos de duracioacuten
(2008-2015) que evaluoacute la mejora continua de los procesos de un servicio de farmacia
en un hospital universitario de tercer nivel
Este estudio fue aprobado por la Comisioacuten de Investigacioacuten del HULP (Anexo 71) y fue
presentado al Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (Anexo 72)
23 Contexto de la organizacioacuten
El estudio tuvo lugar en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III (HULP)
Este complejo hospitalario tiene un aacuterea de referencia de 500000 habitantes y
actualmente es el centro de Espantildea con maacutes designaciones como Centro de Referencia
Nacional (CSURix) para la atencioacuten en 19 patologiacuteas complejas o poco frecuentes en
una decena de especialidades meacutedicas y quiruacutergicas
En este complejo hospitalario trabajan maacutes de 7000 profesionales entre ellos maacutes de
1000 facultativos y 500 residentes que en 2015 realizaron un nuacutemero superior a
41000 intervenciones quiruacutergicas y atendieron 218000 urgencias y casi 2000000 de
consultas externas En ese mismo antildeo se mantuvieron 1180 camas funcionantes
atendiendo a 46300 ingresos externos con cerca de 350000 estancias alcanzando
una estancia media de 75 diacuteas
Ademaacutes de la vertiente asistencial la docencia y la investigacioacuten constituyen los otros
pilares que rigen la actividad de este centro En materia de docencia el HULP cada antildeo
recibe en torno a 190 residentes para realizar su formacioacuten especializada en 52
especialidades diferentes entre ellas Farmacia Hospitalaria con 2 residentes por antildeo
En investigacioacuten el instituto IdiPAZ que es el instituto de investigacioacuten del HULP se ha
situado entre los tres mejores institutos de investigacioacuten sanitaria de Espantildea
24 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia
El Servicio de Farmacia es un Servicio Central Cliacutenico integrado funcional y
jeraacuterquicamente en el Hospital Universitario La Paz dentro de los Servicios Centrales
ix CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud Es un centro
sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atencioacuten de determinadas patologiacuteas o grupos
de patologiacuteas que cumplan una o varias de las caracteriacutesticas establecidas en el Real Decreto 13022006
Material y meacutetodos
38
Tiene como misioacuten ldquoantildeadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una
farmacoterapia eficaz segura y eficiente en la atencioacuten individualizada al pacienterdquo57
Asumir esta actividad asistencial requiere rentabilizar al maacuteximo los recursos
empleados en la gestioacuten del medicamento implantando nuevas tecnologiacuteas que
optimicen los recursos humanos y materiales sin disminuir la calidad Su visioacuten es
conseguir la excelencia en el proceso farmacoterapeacuteutico del paciente
Estructura fiacutesica
Su estructura fiacutesica en el antildeo 2015 se encontraba repartida en 4 ubicaciones donde se
distribuyen las distintas aacutereas de actividad o procesos (figura 13)
FARMACIA CENTRAL (Pl Baja Edificio Norte)
- Gestioacuten- Gestioacuten de Adquisiciones y de Consumos- Gestioacuten de Calidad y Seguridad de Medicamentos - Formulacioacuten Magistral- Nutricioacuten Parenteral- Dispensacioacuten por stock- Gestioacuten de factores de coagulacioacuten- Ensayos Cliacutenicos- Recepcioacuten y Almacenamiento- Dispensacioacuten a Pacientes Externos- Pyxis reg
H GENERAL (5ordf Planta)
- Unidad de Farmacia Oncoloacutegica- Dosis Unitaria del HG
H MATERNAL (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del HI HM HRT
H CARLOS III (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del H Carlos III- Dispensacioacuten por stock- Dispensacioacuten a P Externos ELA
SERVICIO DE FARMACIA
HULP-HCB-HCIII
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia
Recursos humanos
El SFH estaacute tiene una dotacioacuten en recursos humanos de 92 personas un Jefe de
Servicio un jJefe de Seccioacuten 20 Farmaceacuteuticos Adjuntos 8 Farmaceacuteuticos Internos
Residentes una Supervisora de Enfermeriacutea 9 Enfermeros 41 Teacutecnicos en Cuidados
Auxiliares de Enfermeriacutea un Jefe de Grupo Administrativo un Administrativo 6
Auxiliares Administrativos y 3 Celadores
Material y meacutetodos
39
Recursos tecnoloacutegicos
La tecnologiacutea en almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos se encuentran
altamente desarrollada en aras de mejorar la eficiencia y la seguridad de los procesos
Para ello el SFH cuenta con
- 14 sistemas de dispensacioacuten automatizada en la unidad cliacutenica (Pyxisreg) y uno en
el SFH
- 2 carruseles horizontales y 4 verticales
- Un robot de dispensacioacuten (Apostorereg)
- Un sistema de trazabilidad electroacutenica completa en el circuito de elaboracioacuten y
dispensacioacuten de citostaacuteticos hasta su administracioacuten con coacutedigo de barras
En 2015 el SFH atendiacutea a pacientes ingresados de 715 camas con sistema de
dispensacioacuten en dosis unitaria y 72 camas con dispensacioacuten por Pyxisreg Dispensaba
medicacioacuten para 192 botiquines de dispensacioacuten por stock En las aacutereas de pacientes
no ingresados prestoacute servicio a 11600 pacientes externos y a cerca de 380 pacientes
con coagulopatiacuteas congeacutenitas En relacioacuten a la farmacoterapia en el HULP el SFH
gestionoacute maacutes de 2200 especialidades farmaceacuteuticas con casi 1100 principios activos
El SF posee una amplia cartera de servicios para poder proporcionar atencioacuten
farmaceacuteutica a su poblacioacuten de referencia
Cartera de servicios
1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A Gestioacuten de las funciones logiacutesticas Distribucioacuten y Dispensacioacuten de
medicamentos
Pacientes hospitalizados emplea sistemas automatizados de
dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria y sistemas
automatizados de dispensacioacuten por stock fijo Realiza dispensacioacuten de
medicamentos en situaciones especiales extranjeros y estupefacientes
Incluye el reenvasado de medicamentos en dosis unitaria
Pacientes externos realiza dispensacioacuten individualizada e informatizada
de medicamentos de uso hospitalario para patologiacuteas especiales
Pacientes ambulantes dispensacioacuten de medicamentos a Hospitales de
Diacutea
B Gestioacuten de medicamentos
Gestioacuten cliacutenica de la farmacoterapia consiste en la seleccioacuten de
medicamentos la actualizacioacuten de la Guiacutea Farmacoterapeacuteutica la
Material y meacutetodos
40
elaboracioacuten y revisioacuten de protocolos terapeacuteuticos y la realizacioacuten de
estudios de utilizacioacuten
Gestioacuten farmacoeconoacutemica incluye la gestioacuten de adquisiciones y
pedidos el seguimiento presupuestario y la elaboracioacuten de contratos de
gestioacuten econoacutemica
C Elaboracioacuten de medicamentos
Formulacioacuten Magistral comprende la elaboracioacuten y control de calidad
de foacutermulas magistrales preparaciones normalizadas y mezclas
intravenosas
Unidad de Farmacia Oncoloacutegica incluye la participacioacuten en la
elaboracioacuten y cumplimiento de los protocolos de tratamiento la
elaboracioacuten de citostaacuteticos asiacute como el control y seguimiento del
paciente oncoloacutegico
Nutricioacuten Parenteral incluye la participacioacuten en la elaboracioacuten de los
protocolos de nutricioacuten artificial la elaboracioacuten de nutriciones
parenterales asiacute como el control y seguimiento de pacientes con
nutricioacuten parenteral
D Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) en aacutereas especiacuteficas
Contempla la participacioacuten activa en el plan terapeacuteutico el desarrollo de
protocolos la realizacioacuten de estudios de utilizacioacuten la identificacioacuten de
acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos la valoracioacuten de
problemas la realizacioacuten de intervenciones farmaceacuteuticas y el seguimiento de
resultados Tambieacuten incluye la resolucioacuten de consultas relacionadas con la
preparacioacuten y administracioacuten de medicamentos
AF a pacientes con Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
AF a pacientes con Enfermedades Infecciosas
AF en Hepatopatiacuteas Viacutericas
AF en VIH
AF en Oncologiacutea
AF en Criacuteticos Quiroacutefano y Nefrologiacutea
AF en Soporte Nutricional
AF en Medicina Interna y otras especialidades
AF en el tratamiento del Dolor
AF al Paciente Externos
AF en Pediatriacutea
AF en Urgencias
AF en Geriatriacutea
Material y meacutetodos
41
2 GESTIOacuteN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
A Seguimiento del Sistema de Gestioacuten de la Calidad certificado por la Norma
ISO
B Gestioacuten de Riesgos de medicamentos
C Notificaciones al portal de Seguridad de la Comunidad de Madrid y
participacioacuten en el Sistema de Notificacioacuten de Incidentes Relacionados con
la Seguridad del Paciente (SINOIRES) del hospital
D Desarrollo de Proyectos de Seguridad
3 INVESTIGACIOacuteN
A Participacioacuten y desarrollo de diversas liacuteneas de investigacioacuten asiacute como la
participacioacuten en la gestioacuten de medicamentos para investigacioacuten
B Gestioacuten custodia y dispensacioacuten de medicamentos para investigacioacuten
cliacutenica Gestioacuten randomizacioacuten elaboracioacuten galeacutenica
4 DOCENCIA
A Docencia postgrado Formacioacuten de Especialistas en Farmacia Hospitalaria
(FIR)
B Docencia pregrado alumnos de praacutecticas tuteladas Universidad
Complutense de Madrid
C Docencia a Teacutecnicos de Farmacia Instituto Prado de Santo Domingo
5 FORMACIOacuteN CONTINUADA
A Formacioacuten continuada de los facultativos Asistencia participacioacuten y
organizacioacuten de sesiones cliacutenicas y jornadas Elaboracioacuten de
comunicaciones y publicaciones
B Organizacioacuten de cursos y jornadas para farmaceacuteuticos de hospital y otras
especialidades cliacutenicas
25 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de
Farmacia HULP
En nuestro estudio partimos de un SGC conforme a la Norma UNE-EN-ISO 9001
implantado entre noviembre de 2006 hasta julio de 2007 tal y como se expone en el
Material y meacutetodos
42
cronograma de la figura 14 Todo el sistema de gestioacuten quedoacute recogido en un Manual
de Calidad especiacutefico del Servicio
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP elaborado en
2006
Los procesos del Servicio de Farmacia quedaron definidos en el correspondiente
ldquomapa de procesosrdquo en el antildeo 2007 con la certificacioacuten del SGC por la Norma UNE-EN-
ISO 9001 Estos se clasificaron en
Estrateacutegicos son procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacioacuten sus poliacuteticas y estrategias
Operativos son los procesos que generan el producto o servicio al cliente es
decir los que le aportan valor
De apoyo o de soporte son los procesos que abarcan las actividades
necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos
Su estructura graacutefica fue actualizada en 2014 tal y como se muestra en la figura 15
Plan de trabajo Nov 06 Dic 06 Ene 07 Feb 07 Mar 07 Abr 07 May 07 Jun 07 Jul 07
Seleccioacuten de la empresa consultora
Anaacutelisis de los procesos
Acciones formativas y divulgativas
Elaboracioacuten del Manual de Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
del Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
Operativos Especiacuteficos
Implantacioacuten de los requisitos del
Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Imparticioacuten del curso de auditores
Revisioacuten y Planificacioacuten de la Calidad
Auditoriacutea de pre-certificacioacuten
Acciones correctoras derivadas de la
pre-auditoriacutea
Auditoriacutea del Organismo Certificador
Acciones correctoras derivadas de la
auditoriacutea del Organismo Certificador
Entrega del Certificado
Material y meacutetodos
43
GESTIOacuteN DE CALIDAD
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIOacuteN FTCA DE ENSAYOS CLIacuteNICOS
FARMACIA ONCOLOacuteGICA
NUTRICIOacuteNPARENTERAL
FORMULACIOacuteNMAGISTRAL
GESTIOacuteN DE RECURSOS FIacuteSICOSFORMACIOacuteNCONTINUADA
DOCENCIAE INVESTIGACIOacuteN
GESTIOacuteN DE ADQUISICIONES Y CONSUMOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA
PROCESOS APOYO
PROCESOS OPERATIVOS
PACIENTE PACIENTE
GESTIOacuteN DE RELACIONES EXTERNAS
E INTERNASGESTIOacuteN DE LA IMAGEN
PLANIFICACIOacuteN Y REVISIOacuteN
DEL SG Calidad
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Y LA INFORMACIOacuteN
SEGURIDAD ENLA UTILIZACIOacuteN
DE MEDICAMENTOS
PROCESOS ESTERATEacuteGICOS
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia
Los procesos que conforman el Servicio de Farmacia y que son objeto de la evaluacioacuten
de su mejora continua durante los 8 antildeos del estudio son los PROCESOS OPERATIVOS
1 Atencioacuten Farmaceacuteutica persigue proporcionar una atencioacuten individualizada
que permita una farmacoterapia racional segura y eficiente Esto se lleva a
cabo mediante el seguimiento farmacoterapeacuteutico la deteccioacuten de problemas
relacionados con los medicamentos la conciliacioacuten de la medicacioacuten y la
resolucioacuten de consultas farmacoterapeacuteuticas
2 Formulacioacuten Magistral su misioacuten es asegurar una farmacoterapia adecuada en
pacientes fundamentalmente pediaacutetricos para los que no existen
medicamentos con dosificaciones adecuadas Tambieacuten para todos los pacientes
que precisen foacutermulas magistrales y preparados oficinales tanto esteacuteriles como
no esteacuteriles Abarca desde la creacioacuten de la ficha de elaboracioacuten seguacuten
evidencia cientiacutefica hasta su dispensacioacuten con informacioacuten escrita
Material y meacutetodos
44
3 Nutricioacuten Parenteral proceso que pretende asegurar una terapia nutricional
adecuada en pacientes que precisen nutricioacuten parenteral mediante la
validacioacuten farmaceacuteutica de las prescripciones y la realizacioacuten de las
elaboraciones siguiendo las normas de buena praacutectica
4 Farmacia Oncoloacutegica (Citostaacuteticos) busca asegurar una farmacoterapia
adecuada en el paciente oncoloacutegico en cuanto a su tratamiento
quimioteraacutepico Abarca la validacioacuten de la prescripcioacuten elaboracioacuten en
condiciones esteacuteriles dispensacioacuten e incluso administracioacuten segura de los
tratamientos en las unidades cliacutenicas
5 Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos proceso dirigido a la gestioacuten
integral de los medicamentos en investigacioacuten en el hospital Incluye su
recepcioacuten almacenamiento conservacioacuten elaboracioacuten y dispensacioacuten asiacute
como la atencioacuten a visitas de monitorizacioacuten
6 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes hospitalizados
61 Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten automatizada el caso de la
dispensacioacuten por stock la misioacuten es garantizar el suministro de
medicamentos a los distintos almacenes del SFH y botiquines del
hospital Incluye la recepcioacuten de los pedidos de proveedores el
almacenamiento la conservacioacuten y la dispensacioacuten asiacute como la gestioacuten
de medicamentos estupefacientes y el reenvasado de medicamentos
La dispensacioacuten automatizada se ocupa de la gestioacuten global de los
sistemas de dispensacioacuten Pyxisregx parametrizacioacuten reposicioacuten
seguimiento control de caducidades generacioacuten de alarmas etc
62 Dispensacioacuten por dosis unitaria se describe como la validacioacuten y
dispensacioacuten individualizada de medicamentos para pacientes
ingresados para 24 horas con la intervencioacuten y seguimiento de un
farmaceacuteutico
xLos Pyxisreg son armarios automatizados para el almacenamiento de medicacioacuten haciendo las funciones
de botiquiacuten de las unidades cliacutenicas Estos sistemas permiten el control del inventario y el lanzamiento
de propuestas de reposicioacuten de stocks Pueden integrarse con sistemas de prescripcioacuten electroacutenica lo
cual promueve una correcta dispensacioacuten y administracioacuten de los medicamentos Permite a su vez la
parametrizacioacuten de alertas de seguridad y de informacioacuten de los medicamentos
Material y meacutetodos
45
7 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes no hospitalizados
71 Pacientes externos proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
externos del Servicio de Farmacia con validacioacuten de las prescripciones
dispensacioacuten de medicamentos de dispensacioacuten hospitalaria y
seguimiento individualizado del tratamiento farmacoterapeacuteutico
72 Coagulopatiacuteas congeacutenitas (Hemofilia) tiene por objeto garantizar el
tratamiento farmacoterapeacuteutico de los pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas y adquiridas realizando la gestioacuten integral de los factores de
coagulacioacuten optimizando la eficiencia de los tratamientos de estos
pacientes
8 Docencia proceso de formacioacuten de alumnos pre-grado post-grado y de Ciclo
Formativo de Grado Medio Incluye la organizacioacuten de rotaciones el
establecimiento de programas formativos y la evaluacioacuten de la formacioacuten
Para llevar a cabo los procesos operativos del SFH son imprescindibles tanto los
procesos ldquode apoyordquo o ldquode soporterdquo como los procesos estrateacutegicos
Entre los PROCESOS DE APOYO podemos distinguir
9 Gestioacuten de adquisiciones y seguimiento de consumos (Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica) proceso que tiene como misioacuten el garantizar la existencia
de la medicacioacuten necesaria para el tratamiento de los pacientes que son
competencia del Servicio de Farmacia en la cantidad y plazos establecidos con
el miacutenimo coste y optimizando la inversioacuten neta de existencias
10 Gestioacuten de la calidad proceso transversal de en el que se contemplan todas las
actividades dirigidas a mejorar la calidad en los procesos operativos a traveacutes de
la formacioacuten continuada el apoyo a la gestioacuten de los recursos asiacute como la
aplicacioacuten y seguimiento de herramientas de medicioacuten y anaacutelisis Es por ello
que en este proceso se incluiraacuten la Formacioacuten Continuada y la Gestioacuten de
Recursos Fiacutesicos reflejados en el mapa de procesos
Ambos procesos considerados de apoyo seguacuten la Norma ISO seraacuten tambieacuten objeto de
anaacutelisis al contener una parte operativa relevante en el SFH y haber sido tambieacuten
monitorizados y evaluados en el periodo de estudio
Por uacuteltimo los PROCESOS ESTRATEacuteGICOS marcan el horizonte y la visioacuten que engloba
el resto de procesos del SFH Estos eran Gestioacuten del Conocimiento y la Informacioacuten
Material y meacutetodos
46
Planificacioacuten y Revisioacuten del SGC Gestioacuten de la Imagen Seguridad en la Utilizacioacuten de
Medicamentos Gestioacuten de Relaciones Externas e Internas
Cada proceso operativo y de apoyo quedoacute recogido en su correspondiente ldquoFicha de
procesordquo en la que se definioacute nombre del proceso diagrama de flujo misioacuten liacutemites
(entrada y salida) procedimientos de trabajo e instrucciones teacutecnicas indicadores de
calidad y actividad registros que se generan y el propietario del proceso (figura 16)
Material y meacutetodos
47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I)
Material y meacutetodos
48
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II)
Material y meacutetodos
49
Para la implantacioacuten y seguimiento del SGC se constituyoacute un ldquoComiteacute de Calidadrdquo El
comiteacute estaacute constituido por un equipo multidisciplinar compuesto por unos 10
miembros del SFH
Miembros fijos Jefe de Servicio Jefe de Seccioacuten Supervisora Jefe de Grupo
Administrativo Responsable de Calidad facultativo coordinador de gestioacuten y
dispensacioacuten facultativo coordinador de la Dosis Unitaria
Miembros rotatorios farmaceacuteuticos representantes de las distintas aacutereas
El comiteacute estaacute liderado por el Jefe de Servicio haciendo las funciones de Secretario el
farmaceacuteutico ldquoResponsable de Calidadrdquo La renovacioacuten del comiteacute se establecioacute
anualmente tras cada auditoriacutea externa de certificacioacuten o seguimiento
La periodicidad de reuniones del comiteacute es trimestral o cuatrimestral (seguacuten
necesidad) con un miacutenimo de 3 reuniones al antildeo Las reuniones son convocadas con 5-
7 diacuteas de antelacioacuten por la Secretaria del Comiteacute y remitiendo un orden del diacutea con la
fecha lugar hora duracioacuten y puntos a tratar Tras cada reunioacuten se fijan proacuteximas
tareas de calidad a realizar y fecha estimada de la siguiente convocatoria Los acuerdos
son recogidos en forma de actas y el resto del servicio es informado puntualmente de
las mismas quedando las actas disponibles para su consulta
Los temas principales a tratar en el comiteacute son el seguimiento de objetivos e
indicadores las incidencias y acciones de mejora las auditoriacuteas internas y los
resultados de los principales estudios de satisfaccioacuten
El SGC estaacute enfocado a la mejora continua y la satisfaccioacuten del cliente Para ello se
definieron los clientes del Servicio de Farmacia El principal cliente es el paciente tal y
como se menciona en la misioacuten del Servicio No obstante tambieacuten tenemos otros
clientes que demandan nuestra actividad como la Direccioacuten-Gerencia meacutedicos
especialistas en formacioacuten enfermeras teacutecnicos en cuidados auxiliares de enfermeriacutea
familiares de pacientes alumnos etc
El funcionamiento del SGC del SFH del HULP sigue el ciclo de mejora continua (PHVA)
marcado por la Norma ISO 9001 En el mismo queda reflejado que son necesarias las
fases Planificar (P) y Hacer (H) para poder Verificar (C) y Actuar (A)
26 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P)
Un requisito baacutesico para el eacutexito de un SGC fue que existiera un compromiso de la
Direccioacuten es decir un liderazgo Este papel lo asumioacute desde el comienzo el Jefe de
Servicio demostrando con evidencias su intereacutes en el desarrollo y mejora del sistema
Este compromiso se ha puesto de manifiesto en
Material y meacutetodos
50
El establecimiento de una ldquoPoliacutetica de Calidadrdquo permanente que sirve de marco
de referencia (figura 17)
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015)
La elaboracioacuten anual de una ldquoPlanificacioacuten de la Calidadrdquo a partir de los
resultados del periodo anterior reflejados en la ldquoRevisioacuten del SGCrdquo (figura 18)
Esta Planificacioacuten contiene objetivos concretos marca plazos especiacuteficos para
su consecucioacuten establece responsables y meacutetodos de seguimiento y
evaluacioacuten En el momento de la Planificacioacuten del SGC se realiza un anaacutelisis del
entorno y una matriz DAFO para tener presentes los factores necesarios que
influyen en las necesidades de nuestros clientes Estos objetivos intentan ser
anualmente maacutes ambiciosos para asiacute cumplir con el compromiso de mejora
continua marcado dentro de la Poliacutetica de Calidad Su seguimiento queda
plasmado en las actas de las reuniones del Comiteacute de Calidad y en la Revisioacuten
del SGC
Material y meacutetodos
51
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia
El ldquoResponsable de Calidadrdquo asumioacute las funciones del Representante de la
Direccioacuten seguacuten el requerimiento de la Norma UNE-EN ISO 90012008
quedando a cargo de desarrollar las siguientes actividades
- Facilitar al Jefe de Servicio un juicio objetivo e independiente sobre la
calidad de las actividades realizadas en el Servicio y el funcionamiento
del Sistema de Gestioacuten de calidad
- Mantener y actualizar el contenido del Manual de Calidad y documentos
del SGC
- Asegurar que se establecen implantan y mantienen los procesos
necesarios para el correcto funcionamiento del SGC
- Proponer al Jefe del Servicio el Plan anual de Auditoriacuteas internas y el
Plan de Formacioacuten del personal
- Realizar el seguimiento de indicadores de calidad y actividad
- Analizar las incidencias de calidad y definir las acciones correctoras o
preventivas maacutes adecuadas en cada caso
- Comprobar la implantacioacuten y eficacia de las acciones correctoras y
preventivas detectadas por diferentes viacuteas y realizar su seguimiento
Se definieron los meacutetodos de comunicacioacuten interna reunioacuten perioacutedica semanal para
temas informativos y organizativos reuniones perioacutedicas del Comiteacute de Calidad correo
Material y meacutetodos
52
electroacutenico viacutea telefoacutenica tablones etc La comunicacioacuten con el resto de profesionales
del hospital se facilitoacute a traveacutes de asistencia a Comisiones Cliacutenicas hospitalarias
(Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica Comisioacuten de infecciones Nutricioacuten Comiteacute de
Eacutetica en Investigacioacuten Hospital sin dolor Calidad Percibida Documentacioacuten Cliacutenica y
Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos Sanitarios) interconsulta electroacutenica viacutea
telefoacutenica y correo corporativo entre otros La solicitud y creacioacuten de correos
electroacutenicos geneacutericos (Aacuterea Administrativa Aacuterea de Pacientes Externos) facilitoacute la
comunicacioacuten con el exterior tanto proveedores como pacientes (clientes) Asimismo
con la emisioacuten de folletos informativos se fomentoacute no soacutelo la informacioacuten
farmacoterapeacuteutica sino de contacto horarios y otros temas de intereacutes A su vez se
comenzoacute tambieacuten el desarrollo de un blog para pacientes externos
27 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H)
Para el correcto funcionamiento de los procesos operativos fue necesario documentar
las actividades que se realizaban en cada uno de los procesos Esto quedoacute reflejado en
forma de procedimientos instrucciones teacutecnicas impresos etc Asimismo era preciso
gestionar adecuadamente los recursos tal y como se exige en el Punto 6 de la Norma
ISO 900126
271 Gestioacuten de los recursos materiales
Control de los equipos
En el Servicio de Farmacia de 2008 a 2015 se controlaron 101 equipos 94 se
encontraban ubicados en el HU la Paz y 7 en el H Carlos III De estos 54 requirieron
mantenimiento preventivo perioacutedico
- Bienal 4 balanzas
- Anual 6 cabinas de flujo laminar 4 agitadores 25 sondas de temperatura 2
carruseles horizontales (ambiente y frigoriacutefico) 1 robot de almacenamiento y
dispensacioacuten 1 sala limpia de elaboracioacuten
- Semestral 4 carruseles verticales para almacenamiento y dispensacioacuten de
medicamentos en dosis unitaria
Para el control de estos equipos se elaboroacute un ldquoInventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equiposrdquo (Anexos Impreso 1) donde se definioacute el coacutedigo
de equipo o nuacutemero equipo nombre nuacutemero de serie nuacutemero de inventario
ubicacioacuten operaciones a realizar documentos de referencia responsable y frecuencia
de las operaciones (figura 19) El seguimiento del cumplimiento de las operaciones
preventivas se realizoacute mediante una Hoja Excel ldquoPrevisioacuten de revisioacuten de equipos del
Servicio de Farmaciardquo donde se recogiacutea coacutedigo descripcioacuten tipo de equipo nuacutemero
inventario periodicidad fechas de revisioacuten de cada equipo y fecha prevista para la
proacutexima revisioacuten
Material y meacutetodos
53
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos (extracto)
El responsable de que se realizasen estas actividades en tiempo y forma fue el Servicio
de Mantenimiento Una copia de todos los informes o certificados resultantes de las
operaciones de mantenimiento preventivo fue conservada en el Servicio de Farmacia
Control de temperaturas
Era preciso realizar un control de temperaturas de los lugares de almacenamiento de
la medicacioacuten (ambiente frigoriacutefico o congelador) Para optimizar el control de los 22
puntos a monitorizar se implantoacute un sistema de registro y control de temperaturas
por radiofrecuencia mediante registradores Siriusreg Por ello en octubre de 2008 se
adquirieron registradores sondas receptor amplificador y licencia de software Se
seleccionaron los equipos y zonas criacuteticas susceptibles de control
A continuacioacuten se definieron los rangos de temperaturas de conservacioacuten en cada
equipo se configuraron los liacutemites y tolerancias de sus alarmas (tiempo fuera de liacutemite
para que se emita la alarma) asiacute como la periodicidad de medicioacuten (tabla 4) Se
establecieron tres condiciones de conservacioacuten temperatura ambiente (15-25 ordmC)
frigoriacutefico (2-8 ordmC) o congelador (lt0 ordmC) Se establecioacute un sistema anual de verificacioacuten
de las sondas de temperatura
Material y meacutetodos
54
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de temperatura
GRUPO DE EQUIPOS
AacuteREA TIPO DE EQUIPO
TIPO DE REGISTRADOR (1 oacute 2 sondas)
RANGO ADMITIDO
FRECUENCIA DE
MEDIDA
Dosis Unitaria Hospital
General
Dosis Unitaria H General
Frigoriacutefico (UG-1T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Frigoriacutefico (UG-4T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Citostaacuteticos Citostaacuteticos Frigoriacuteficos
(C-3T y C-4T) 1 x U2 2-8 ordmC 30 min
Dosis Unitaria
Hospital Maternal
Dosis Unitaria H Maternal
Frigoriacutefico (UM-3T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Formulacioacuten
Magistral
Formulacioacuten
Magistral
Frigoriacutefico
(F-5T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Nutricioacuten
Parenteral
Nutricioacuten
Parenteral
Frigoriacutefico
(F-43T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Dispensacioacuten
Preparacioacuten de pedidos
Tordf Ambiente Carrusel (F-4T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Carrusel- frigoriacutefico
(F-2T) 1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Congelador (F-3T)
1 x U2 (-40)- 0 ordmC 30 min
Estupefacientes Frigoriacutefico
(F-51T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Almaceacuten soacutetano Tordf Ambiente
soacutetano (F-52T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Hemofilia Hemofilia
Caacutemara frigoriacutefica
pasillo (F-38T)
1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Caacutemara frigoriacutefica soacutetano (F-24T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Pacientes Externos
Pacientes Externos
Frigoriacuteficos (E-1T E-2T
E-3T E-4T E-
6T E-7T E-8T)
2 x U2 2 x U1
2-8 ordmC 30 min
Ensayos Cliacutenicos
Ensayos Cliacutenicos Caacutemara
frigoriacutefica (F-23T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Ensayos Cliacutenicos Congelador
(F-44T) frac12 x U2
(-40)-(-18) ordmC
30 min
Ensayos Cliacutenicos Almaceacuten (F-41T)
frac12 x U2 15-25 ordmC 30 min
Todos los registradores tomaban lecturas y las guardaban con la frecuencia indicada en
la tabla anterior Diariamente a las 900 y 2100h descargaban todos los registros en
las aplicaciones Siriusreg En caso de salida de rango de temperatura generaban un aviso
Material y meacutetodos
55
de alarma al centro de control Se describieron actuaciones precisas a seguir en caso
de emisioacuten de una alarma considerando tambieacuten situaciones de averiacutea Para los
momentos de cierre del SFH se desarrolloacute una conexioacuten con Seguridad Interna del
hospital y una instruccioacuten especiacutefica de actuacioacuten
272 Gestioacuten de los recursos humanos
Anualmente el Jefe de Servicio revisa y actualiza el organigrama jeraacuterquico y funcional
del Servicio Y desde el antildeo 2008 quedoacute definida la implicacioacuten de los farmaceacuteuticos en
aacutereas funcionales
Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenico-farmaceacuteutica Coagulopatiacuteas congeacutenitas Enfermedades
infecciosas Hepatopatiacuteas viacutericas VIH Oncologiacutea Enfermos criacuteticos Quiroacutefanos y
Nefrologiacutea Soporte nutricional Medicina interna y especialidades Tratamiento
del dolor Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) al paciente externo AF en Pediatriacutea A
F en Geriatriacutea y AF en Urgencias
Aacutereas de Soporte Gestioacuten logiacutestica Gestioacuten de adquisiciones Seguridad y
Calidad Elaboracioacuten de medicamentos Gestioacuten de consumos
Aacuterea de Investigacioacuten Investigacioacuten en el Servicio de Farmacia Investigacioacuten en
el HULP- Ensayos cliacutenicos
Aacuterea de Docencia Docencia postgrado Docencia pregrado
Como primer paso formativo cuando se produce la incorporacioacuten de un nuevo
profesional se le hace entrega del ldquoManual de Bienvenidardquo Este manual recoge los
aspectos baacutesicos que debe conocer para conseguir una integracioacuten raacutepida y eficaz
dentro del equipo del SFH
Para la organizacioacuten de las tareas de los profesionales del servicio se definieron los
correspondientes ldquoPerfiles de puesto de trabajordquo En cada uno de los mismos se
establecieron dependencias responsabilidades operativas formacioacuten necesaria para
el puesto y formacioacuten a impartir al personal de nueva incorporacioacuten
Anualmente la Direccioacuten del Servicio elabora el ldquoPlan anual de formacioacutenrdquo para cubrir
las posibles carencias detectadas o para reciclar al personal en actividades
especialmente sensibles Estas acciones formativas son registradas y evaluadas a fin de
conocer su eficacia y aprovechamiento por los profesionales del Servicio
273 Seguimiento de proveedores
La evaluacioacuten del comportamiento de los proveedores del Servicio de Farmacia se
realizoacute con el fin de mejorar los procesos de gestioacuten de adquisiciones y de stocks tal y
como establece la Norma ISO 9001 Para ello se definieron unos criterios para su
reevaluacioacuten sistemaacutetica Estos fueron recogidos en la correspondiente Instruccioacuten
teacutecnica de ldquoSeguimiento y Evaluacioacuten de proveedoresrdquo
Material y meacutetodos
56
Para realizar este seguimiento se establecieron tres criterios de evaluacioacuten en los
casos de proveedores de medicamentos
1- Cumplimiento de plazos de entrega de la medicacioacuten
2- Pedidos recibidos en un tiempo gt30 diacuteas
3- Buenas condiciones del pedido entregado
Y dos criterios en los proveedores de equipos y otros servicios
4- Rapidez
5- Calidad
Para los criterios 1 y 2 se extraiacutean los datos de la aplicacioacuten de Gestioacuten Econoacutemica
(Farmatoolsreg de Dominionreg) y se elaboroacute un listado con los siguientes campos coacutedigo
y descripcioacuten del artiacuteculo coacutedigo y descripcioacuten del proveedor fecha de solicitud y
fecha de recepcioacuten de todos los pedidos comprendidos en ese periacuteodo Se descartaron
aquellos pedidos que no fueron recibidos directamente en el SFH asiacute como los de
medicamentos extranjeros Se calcularon los diacuteas laborables transcurridos entre la
peticioacuten y la recepcioacuten
Para el criterio 1 se calculaba el promedio de plazos de entrega para cada proveedor y
dependiendo del mismo se iba asignando una puntuacioacuten
- Si el promedio era menor de 2 diacuteas 5 puntos
- Si el promedio estaba entre 2 y 3 diacuteas 4 puntos
- Si el promedio estaba entre 3 y 4 3 puntos
- Si el promedio era entre 4 y 5 2 puntos
- Si el promedio era superior a 5 diacuteas 1 punto
Los pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas se separaron consideraacutendose ldquorotura de
stockrdquo o ldquodesabastecimientordquo y constituyendo asiacute el criterio 2 Al mismo se le
asignaban las siguientes puntuaciones
- Si no habiacutea tenido ninguacuten pedido con demora superior a 30 diacuteas 5 puntos
- Si habiacutea tenido un pedido con demora superior a 30 diacuteas 4 puntos
- Si habiacutea tenido 2 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 3 puntos
- Si habiacutea tenido 3 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 2 puntos
- Si habiacutea tenido 4 o maacutes pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas 1 punto
Para el criterio 3 se recogiacutean los datos de los registros cumplimentados por el personal
de recepcioacuten de pedidos en la ldquoHoja de recogida de datos de incidencias en la
recepcioacutenrdquo A partir de una puntuacioacuten maacutexima de 5 se restaban 025 puntos a cada
proveedor por cada incidencia pudiendo llegar a una puntuacioacuten miacutenima de 1
Finalmente se calculaba la media de los tres criterios y se obteniacutea la puntuacioacuten global
de cada laboratorio proveedor
Material y meacutetodos
57
Para la evaluacioacuten de los proveedores de equipos y servicios se solicitaba la
puntuacioacuten de criterios 4 y 5 de los principales usuarios del servicio Tambieacuten se
puntuaron en una escala del 1 al 5 y se calculoacute el promedio global anual para cada
proveedor
Con anterioridad a la realizacioacuten de la Revisioacuten del Sistema de Gestioacuten de la Calidad se
revisaba la evaluacioacuten anual de proveedores con sus respectivas evaluaciones y se
tomaban decisiones en base a los siguientes criterios de puntuacioacuten global
- Puntuacioacuten gt3 proveedor a conservar
- Puntuacioacuten entre 2 y 3 adopcioacuten de acciones correctoras
- Puntuacioacuten lt2 proveedor a eliminar
28 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V)
281 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de
calidad y actividad
En el Servicio se identificaron los ldquoindicadores de calidadrdquo que le serviacutean para
mantener control sobre sus procesos Estos indicadores se recogieron en la Fichas de
los procesos codificadas como anexos del Manual de Calidad
Cada uno de los indicadores de calidad se documentaron bajo formatos de formularios
preestablecidos (Anexos Impreso 2) En cada uno de estos documentos se describioacute
tiacutetulo del indicador objeto de la medicioacuten meacutetodo de obtencioacuten y foacutermula de caacutelculo
(si procediacutea) especificando las fuentes de obtencioacuten de cada uno de los datos
necesarios para dicho caacutelculo Tambieacuten se definioacute su unidad de medida la frecuencia
de medicioacuten y su responsable
Se fijaron objetivos para cada indicador que eran revisados anualmente en la Revisioacuten
del SGC Estos podiacutean ser en forma de liacutemite de control superior (maacuteximo error
admisible) liacutemite de control inferior (estaacutendar miacutenimo a alcanzar) o valores absolutos
para indicadores centinela (100 oacute 0) El establecimiento inicial de estos objetivos o
estaacutendares se basoacute fundamentalmente en los meacutetodos propuestos por Mainz et al45
Fundamentalmente se empleoacute el histoacuterico de indicadores recogidos en 2007 en el
periodo de implantacioacuten de la Norma unido al consenso de los farmaceacuteuticos
especialistas responsables de cada aacuterea Tambieacuten se consultaron las escasas
referencias publicadas (ej errores de dispensacioacuten75) pero con frecuencia las
metodologiacuteas de medicioacuten no coinciden entre centros y los datos no son aplicables de
modo universal
Material y meacutetodos
58
Los resultados de cada uno de los indicadores de calidad establecidos y la comparacioacuten
respecto de los objetivos marcados para cada ejercicio quedaron recogidos en forma
de archivos Excel por el Responsable de Calidad
A su vez en el SFH-HULP se definieron ldquoindicadores de actividadrdquo para cuantificar
objetivamente las cargas de trabajo de los diferentes procesos Estos indicadores
recibieron el mismo tratamiento que los indicadores de calidad y estaban
documentados bajo un impreso especiacutefico (Anexos Impreso 3) En este caso careciacutea
de sentido fijar liacutemites o estaacutendares pues nuestro Servicio trabaja bajo la demanda del
resto de servicios cliacutenicos Sus resultados fueron igualmente registrados en archivos de
datos de Excel
Las altas bajas y modificaciones de los indicadores quedaron registradas en las actas
del Comiteacute de Calidad en los documentos de Revisioacuten y Planificacioacuten del SGC y un
registro Excel de Revisioacuten de documentos
Para la consecucioacuten de los objetivos del estudio se recopilaron todos los indicadores
de calidad y actividad establecidos en el Servicio de Farmacia desde 2008 a 2015 De
cada indicador de calidad se recogieron los datos promedio anuales De cada
indicador de actividad se recogieron sumatorio global anual promedio anual o dato
acumulado anualmente seguacuten coacutemo estuviera definido cada indicador
El proceso de monitorizacioacuten y ajuste de indicadores de calidad y actividad es un
proceso dinaacutemico y continuo Por este motivo para la evaluacioacuten de la mejora
continua del SFH se seleccionaron los indicadores que cumplieron con los siguientes
criterios
a) Continuidad miacutenima del indicador de 6 antildeos
b) Indicadores vigentes en diciembre de 2015 o finalizados anteriormente si el
estaacutendar se habiacutea alcanzado ampliamente
Por tanto los criterios de exclusioacuten de indicadores fueron continuidad inferior a 6
antildeos y no encontrarse en vigor al final del periodo de estudio
A cada indicador se le asignoacute un coacutedigo de identificacioacuten y se le clasificoacute como
indicador de estructura proceso resultado o indicador centinela Los indicadores
fueron agrupados en su correspondiente proceso asistencial para su anaacutelisis
Para analizar la mejora de los resultados de los indicadores se emplearon distintas
herramientas en funcioacuten de las caracteriacutesticas de los mismos Estas herramientas
fueron
c) Graacuteficos de control
d) Tendencias
e) Anaacutelisis de puntos de inflexioacuten
Material y meacutetodos
59
A su vez se buscaron correlaciones entre los resultados de los indicadores de calidad
respecto a la evolucioacuten de los indicadores de actividad de cada proceso Del mismo
modo se investigoacute la existencia de asociacioacuten entre el cambio de comportamiento de
los indicadores y la implantacioacuten de alguna accioacuten correctora preventiva o el
desarrollo de una oportunidad de mejora
282 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas
Para monitorizar la mejora continua de los procesos del SFH otra herramienta
empleada fue la realizacioacuten de auditoriacuteas internas Anualmente el Responsable de
Calidad elaboraba un ldquoPlan de auditoriacuteas internasrdquo que era aprobado por el Jefe de
Servicio (Anexos Impreso 4)
Las auditorias se llevaron a cabo por farmaceacuteuticos del Servicio de Farmacia
independientes es decir ajenos a las aacutereas auditadas con el fin de mantener la
adecuada separacioacuten de responsabilidades
Los auditores fueron nombrados por el Jefe del Servicio y contaban con los
conocimientos suficientes para desempentildear su tarea que figuran recogidos en su
Perfil de puesto de trabajo de auditor interno
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas los procesos del servicio fueron divididos
en 15 aacutereas de auditoriacutea para una adecuada organizacioacuten del equipo y poder abarcar
todos los puntos de la Norma ISO 9001 en vigor
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas se emplearon cuestionarios de auditoria
tipo listado de verificacioacuten o checklist Estos estaban confeccionados incluyendo tanto
aspectos relativos al Sistema de Gestioacuten de la Calidad como otros referidos a los
procesos del Servicio Se confeccionaron siguiendo un formato especiacutefico y eran
revisados y actualizados anualmente (Anexos Impreso 5) Los aspectos a auditar
fueron valorados en base a la puntuacioacuten por demeacuteritos que se indica seguidamente y
que tiene en cuenta la criticidad de cada uno de dichos aspectos (tabla 5)
Material y meacutetodos
60
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten
CRITICIDAD
GRADO DE IMPLANTACIOacuteN
C
Correcto No se detecta ninguna
desviacioacuten
M
Mejorable Existen pequentildeas
desviaciones con potencial impacto
negativo
I
Incorrecto No implantado o existencia de desviaciones importantes
ALTA 0 3 4
MEDIA 0 2 3
BAJA 0 1 2
Los auditores internos realizaron las auditorias de las aacutereas previamente definidas por
el Jefe de Servicio siguiendo el calendario previsto y seguacuten los correspondientes
cuestionarios registrando en el documento de auditoria el grado de conformidad de
las actividades auditadas
En el caso de que no existieran datos objetivos que permitiesen valorar correctamente
una caracteriacutestica eacutesta no era evaluada Correcto (C) sino en blanco no siendo
computada al igual que las ldquono aplicablesrdquo de cara al caacutelculo del total de demeacuteritos
posibles
Por cada aspecto en que detectaba una no conformidad y que habiacutea sido evaluado
como Mejorable (M) o Incorrecto (I) reflejaba los correspondientes comentarios
aclaratorios en la columna de ldquoNo Conformidadesrdquo del tercer bloque del documento
(Anexos Impreso 5) Estos comentarios debiacutean contener el detalle suficiente para
identificar con plena claridad dicha desviacioacuten
La valoracioacuten del resultado final de cada auditoria se realizaba seguacuten el meacutetodo
contenido en la siguiente tabla (tabla 6)
Material y meacutetodos
61
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un proceso
Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados
Total de demeacuteritos posibles Suma aritmeacutetica de todas las cifras que se encuentren en la columna I
Demeacuteritos obtenidos Suma aritmeacutetica de los sentildealados por el auditor en cada uno de los aspectos auditados
Porcentaje de demeacuteritos
Demeacuteritos obtenidos
------------------------------------ x 100
Total de demeacuteritos posibles
RESULTADO FINAL () 100 ndash Porcentaje de demeacuteritos
Las desviaciones detectadas durante las auditorias eran comunicadas al responsable
del aacuterea auditada con el objetivo de que pudiera elaborar y poner en marcha las
correspondientes acciones correctoras o preventivas Tambieacuten era informado el Jefe
de Servicio y el Responsable de Calidad el cuaacutel emitiacutea un informe resumen del
conjunto de las auditoriacuteas de los distintos procesos que se poniacutea a disposicioacuten de todo
el personal implicado
En la Revisioacuten anual del SGC se evaluaban los resultados y se recogiacutean las acciones
correctoras y preventivas derivadas En la Planificacioacuten del SGC del siguiente periodo
se estableciacutean los nuevos objetivos de las auditoriacuteas internas El criterio de
establecimiento de objetivos que se instauroacute en el Servicio fue el alcanzar al menos el
resultado obtenido en el periodo anterior No se consideroacute tan relevante el dato
cuantitativo obtenido de la auditoriacutea como el establecer las actuaciones adecuadas
para solventar las no conformidades encontradas
En este estudio se recogieron los resultados de las auditoriacuteas internas de todos los
procesos auditados en los 8 antildeos de estudio y se describioacute la evolucioacuten de sus
resultados
283 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten
Para evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH se recogieron los resultados de las
encuestas de opinioacuten realizadas sistemaacuteticamente durante el periodo de estudio Los
colectivos de clientes estudiados fueron
a) Pacientes externos
b) Meacutedicos
c) Personal de enfermeriacutea Supervisoresas enfermerosas auxiliares de
enfermeriacutea
Material y meacutetodos
62
d) Alumnos de praacutecticas tuteladas de la Facultad de Farmacia (Universidad
Complutense de Madrid)
La periodicidad de cada estudio fue anual a excepcioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas en los que se realizaba el estudio al finalizar su rotacioacuten de 3 meses en el
hospital
Para el disentildeo de los cuestionarios se revisoacute la literatura publicada por los SFH de otros
centros en el caso de los estudios dirigidos a los pacientes externos767778 y a los
profesionales sanitarios79 Las preguntas de los cuestionarios dirigidos a nuestros
alumnos de praacutecticas tuteladas se formularon en base a conocer si se alcanzaban los
objetivos perseguidos en sus respectivos procedimientos de formacioacuten
En todos los cuestionarios se disentildearon encuestas con preguntas cerradas y una
pregunta abiertaxi En todos se incluyoacute una pregunta cerrada de satisfaccioacuten global
Inicialmente se presentaban uacutenicamente 4 opciones de respuesta Malo Regular
Bueno Excelente puesto que el meacutetodo de anaacutelisis de resultados era el Iacutendice Neto de
Satisfaccioacuten (NSI en ingleacutes) Desde finales de 2012 para medir la satisfaccioacuten de los
pacientes externos meacutedicos y personal de enfermeriacutea se adoptaron los criterios y
recomendaciones emitidos por la Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente del
Servicio Madrilentildeo de Salud (SERMAS) a peticioacuten de la Subdireccioacuten Meacutedica de Calidad
del Hospital A partir de entonces su satisfaccioacuten se valoroacute mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta Muy insatisfecho Insatisfecho Ni insatisfecho ni satisfecho
Satisfecho Muy satisfecho (Anexos Cuestionarios de satisfaccioacuten 1-5)
Todos los cuestionarios fueron remitidos inicialmente a la Direccioacuten Meacutedica para su
aprobacioacuten
En el caso de pacientes y profesionales sanitarios se calculoacute un tamantildeo muestral seguacuten
tablas de muestreo basadas en la Norma UNE 66020-1 Una vez cumplimentados los
cuestionarios se realizoacute su tratamiento estadiacutestico con objeto de obtener informacioacuten
que permitiera evaluar la necesidad de adoptar alguacuten tipo de accioacuten de mejora
Meacutetodo de medicioacuten
Los cuestionarios dirigidos a pacientes externos fueron realizados por el meacutetodo de
entrevista por los alumnos de praacutecticas tuteladas rotantes en el hospital Los
cuestionarios dirigidos a los profesionales del hospital fueron realizados mediante
xi Una pregunta es cerrada cuando el encuestado debe elegir entre las opciones preestablecidas que se
le presentan En una pregunta abierta el encuestado tiene la libertad de dar su opinioacuten en un texto libre
sin tener que ajustarse a unas restricciones
Material y meacutetodos
63
entrevista o entrega al personal de las unidades cliacutenicas con su recogida posterior por
los residentes del SFH
De estos colectivos que se estudiaron con la metodologiacutea recomendada por la
Comunidad de Madrid se elaboroacute una Ficha teacutecnica de cada estudio (tablas 7-9)
Los cuestionarios dirigidos a alumnos fueron autocumplimentados anoacutenimamente por
los mismos
Material y meacutetodos
64
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten
prestada a los pacientes externos que acuden a
recoger medicacioacuten al Servicio de Farmacia
- Estudiar la satisfaccioacuten de los pacientes seguacuten
la Norma ISO 9001 por estar el Servicio
certificado por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Pacientes externos que acuden a recoger
medicacioacuten al Servicio de Farmacia excluyendo
los factores de coagulacioacuten 3200 pacientes al
antildeo
Muestra 125 pacientes
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por personal ajeno al Servicio que
colaboraraacute en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida del
cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al paciente que
se encuentra esperando para ser atendido Le
explicaraacute la intencioacuten del cuestionario le leeraacute
las preguntas y anotaraacute literalmente las
repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Noviembre _____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
65
Tabla 8 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada
por el Servicio de Farmacia a los meacutedicos
prescriptores del Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado
por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Meacutedicos de plantilla y residentes que prescriben
medicamentos en el Hospital U La Paz 1800
meacutedicos al antildeo
Muestra 125 meacutedicos
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por residentes del Servicio que
colaboraraacuten en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida
del cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al encuestado en su
lugar de trabajo Le explicaraacute la intencioacuten del
cuestionario le leeraacute las preguntas y anotaraacute
literalmente las repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero ____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
66
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada por
el Servicio de Farmacia al personal de enfermeriacutea del
Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado por
esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Personal de enfermeriacutea (Supervisorases
enfermerasos y auxiliares de enfermeriacutea) del
Hospital U La Paz 3034 personas al antildeo
Muestra 125 Supervisoras enfermeras y auxiliares
Nivel de confianza y
error muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Cuestionarios distribuidos a los servicios cliacutenicos del
hospital a traveacutes de los Supervisores de Unidad para
su cumplimentacioacuten de forma anoacutenima y voluntaria
Forma entrega y
recogida del
cuestionario
Enviacuteo por correo electroacutenico a las Supervisoras de
Unidad para que lo distribuyan al personal
relacionado con el Servicio de Farmacia y lo
devuelvan cumplimentado por correo interno
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
67
Anaacutelisis de los resultados
Debido al cambio de disentildeo en los estudios de pacientes y profesionales en 2012 el
anaacutelisis los mismos se realizoacute de dos formas seguacuten el periodo
Desde 2008 hasta 2011 para la realizacioacuten del anaacutelisis se empleoacute la aplicacioacuten CQL
2000 (Madrid Tecnoquality Consulting SL) mediante la cual el Responsable de
Calidad calculaba el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI siglas en ingleacutes) Desde finales de
2012 los resultados tuvieron que ser procesados en la Unidad de Bioestadiacutestica del
HULP (programa SPSS) siendo expresados en forma de frecuencias (porcentajes) de las
distintas variables y agrupaacutendose en variables dicotomizadas ldquoSatisfechos y Muy
satisfechosrdquo e ldquoIndiferentes Insatisfechos y Poco satisfechosrdquo Este sistema coexistioacute
con el anterior basado en el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI) que se mantuvo para las
encuestas de alumnos pregrado al poder ser realizado por el propio SFH
Salvo excepciones justificadas se consideraron resultados
- ldquoMuy buenordquo si ge80 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoBuenordquo entre 50-79 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoA mejorarrdquo cuando no se alcanzaba el 50 de ldquoSatisfechos y Muy
Satisfechosrdquo
Para los cuestionarios realizados seguacuten NSI se procedioacute a la valoracioacuten de las
respuestas empleando los siguientes criterios
- A = Nuacutemero de respuestas con resultado MALO
- B = Nuacutemero de respuestas con resultado REGULAR
- C = Nuacutemero de respuestas con resultado BUENO
- D = Nuacutemero de respuestas con resultado EXCELENTE
Seguidamente se calculaba el nuacutemero de respuestas significativas de acuerdo con la
siguiente foacutermula
N (Nuacutemero de respuestas significativas) = A + B + C + D
Por uacuteltimo se obtuvo el Iacutendice Neto De Satisfaccioacuten (NSI) que serviacutea para medir el
grado de satisfaccioacuten del cliente mediante la siguiente foacutermula
NSI = [(A x 0) + (B x 33) + (C x 67) + (D x 100)] N
Los intervalos de evaluacioacuten de los valores considerados de referencia para extraer
conclusiones de una encuesta fueron
- Muy bueno NSI ge 80
- Bueno NSI entre 50 y 79 - A mejorar NSI lt 50
Material y meacutetodos
68
Finalmente el Responsable de Calidad elaboraba un informe del estudio con los
resultados maacutes relevantes las sugerencias y conclusiones incluyendo propuestas de
mejora si se estimaba oportuno
Todos los resultados fueron trasladados al Jefe de Servicio que participaba en la
propuesta y aprobacioacuten de las acciones de mejora sugeridas Asimismo los informes
eran difundidos a los profesionales implicados en cada uno de los casos tutores de
alumnos farmaceacuteuticos de distintas aacutereas o Supervisora
En el presente trabajo se analizaron los resultados de los estudios de satisfaccioacuten
planificados Para ello se seleccionoacute la variable de satisfaccioacuten global de los 5
colectivos a lo largo del periodo de estudio como herramienta complementaria de
medicioacuten de la mejora continua del Servicio de Farmacia
284 Revisioacuten por la Direccioacuten
El Jefe de Servicio realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica anual del funcionamiento del SGC
establecido Eacutesta tambieacuten tuvo lugar en el curso de las reuniones que mantuvo con el
Comiteacute de calidad quedando ello registrado en las mencionadas actas Al inicio de
cada antildeo se documentan de manera formal las conclusiones globales en el documento
de ldquoRevisioacuten del SGCrdquo Esta revisioacuten permitioacute reorientar el SGC a traveacutes de la deteccioacuten
de oportunidades de mejora de dicho sistema
Los conceptos que se tuvieron en cuenta para efectuar la revisioacuten fueron los que se
citan a continuacioacuten y que sirvieron de referencia para un anaacutelisis maacutes eficaz de la
misma
Resultados de los indicadores de calidad y actividad
Resultados de las auditoriacuteas internas y externas
Resultados de los estudios de opinioacuten
Incidencias detectadas durante el desarrollo de los procesos
Estado de las acciones correctoras y preventivas
Cambios en el entorno que podriacutean haber afectado al SGC
Como resultado de esta revisioacuten se obtuvieron conclusiones documentadas que
permitieron adoptar decisiones sobre
La toma de acciones correctoras o preventivas en los puntos adecuados de
los procesos
La adecuacioacuten de los recursos humanos y materiales
La introduccioacuten de posibles oportunidades de mejora sobre las
prestaciones de los servicios
Material y meacutetodos
69
29 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A)
291 Acciones correctoras y preventivas
Se identificaron las diferentes viacuteas por las que podiacutean ser detectadas desviaciones de la
Norma ISO y ldquono conformidadesrdquo relativas a sus actividades con la consecuente
apertura de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP)
Las principales fuentes de informacioacuten que pudieron dar origen a acciones correctoras
y preventivas fueron
- Indicadores de calidad
- Auditoriacuteas internas
- Estudios de satisfaccioacuten
- Registro de incidencias
- Identificacioacuten de praacutecticas seguras (fundamentalmente para la implantacioacuten de
acciones preventivas)
Estas acciones se documentaron Se definieron los responsables de su resolucioacuten Se
describieron soluciones y se evaluoacute su eficacia Esta metodologiacutea se recogioacute en un
procedimiento del SGC del proceso de Calidad y se cumplimentaba en el impreso
ldquoDocumentacioacuten de acciones correctoras y preventivas (Anexos Impreso 6)
Las incidencias correspondientes a las actividades diarias se recogieron en una Hoja
Excel (Registro de Incidencias) Este registro constaba de dos partes diferenciadas La
primera para cumplimentacioacuten por cualquier profesional del SFH conteniacutea los
siguientes campos fecha proceso descripcioacuten persona que la detecta y primeras
acciones tomadas La segunda parte a cumplimentar por el Responsable de Calidad
constaba de nombre si requeriacutea apertura de accioacuten complementaria y fecha en la que
se habiacutea revisado
Las incidencias eran revisadas por el Responsable de Calidad con una frecuencia
miacutenima quincenal Tras este anaacutelisis se abriacutean si era necesario las acciones
correctoras yo preventivas maacutes adecuadas en cada caso estableciendo responsables
para la adopcioacuten de las mismas y su fecha de implantacioacuten para finalmente comprobar
su eficacia
Para la apertura de AC en base a las incidencias se establecieron dos criterios por
frecuencia de repeticioacuten o por gravedad (incidente centinela)
En el momento del cierre de cada accioacuten de mejora de determinaba su efectividad
resultando efectiva parcialmente efectiva o no efectiva Esta efectividad estuvo
basada en el cumplimiento de las actuaciones planificadas en los plazos establecidos
asiacute como en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
Material y meacutetodos
70
Es nuestro estudio se recogieron todas las acciones correctoras y preventivas
registradas durante los 8 antildeos se clasificaron seguacuten su origen y tipo de accioacuten
(correctora o preventiva) y se describioacute la evolucioacuten de cada clasificacioacuten en funcioacuten
del tiempo Finalmente se buscaron asociaciones entre la evolucioacuten de las otras
herramientas de mejora continua (indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten) y
el tipo de AC y AP desarrolladas
292 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de
mejora
Ademaacutes de la apertura de acciones de mejora correctoras y preventivas a propoacutesito
de las herramientas de medicioacuten y verificacioacuten anteriormente expuestas se abordoacute la
fase ldquoactuarrdquo mediante la implantacioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Para la deteccioacuten de estas oportunidades de mejora las herramientas principales
fueron la Revisioacuten del SGC y el anaacutelisis DAFO realizado anualmente por el Jefe de
Servicio en la Planificacioacuten del SGC del Servicio Este meacutetodo permitioacute aprovechar las
oportunidades detectadas y preparar el SFH-HULP contra las amenazas teniendo
conciencia de sus debilidades y fortalezas
Una vez descritas las amenazas oportunidades fortalezas y debilidades del Servicio en
la Matriz DAFO se definioacute la estrategia Eacutesta se tradujo en el establecimiento de los
objetivos de la nueva Planificacioacuten del SGC para el nuevo antildeo De la revisioacuten de las
estrategias anuales se recogieron oportunidades de mejora implantadas en nuestro
periodo de estudio relacionadas con el SGC Algunas de las mismas requirieron el
empleo de herramientas de calidad e innovacioacuten complementarias al ciclo de mejora
de la Norma ISO 9001 (Lean 6-Sigma brainstorming matriz de priorizacioacuten
automatizacioacuten de procesos etc)
En este estudio se analizaron las principales oportunidades de mejora implantadas
para la mejora continua de los procesos del SFH y su posible asociacioacuten otras
herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua
210 Anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados se procesaron informaacuteticamente mediante una base de datos en
formato Microsoft Excel que maacutes tarde fue importada para su tratamiento estadiacutestico
en el programa SPSS versioacuten 200 Se consideraron diferencias estadiacutesticamente
significativas aquellas que presentaban una probabilidad de error menor del 5
(plt005)
Estudio descriptivo
Para la descripcioacuten de variables cuantitativas continuas se utilizoacute la media junto con la
desviacioacuten estaacutendar mediana rango y cuartiles Las variables cualitativas se
Material y meacutetodos
71
describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en
porcentaje Cuando se consideroacute conveniente el anaacutelisis descriptivo de variables
cualitativas se representoacute de forma graacutefica como sectores o barras Tambieacuten se
describieron resultados en forma de graacuteficos de control y tendencias de regresioacuten
lineal en aquellos indicadores de calidad y de actividad en el que las tendencias
resultaron estadiacutesticamente significativas Se especificoacute en cada liacutenea de tendencia
dibujada su coeficiente de determinacioacuten (r2) que indica la bondad del ajuste lineal En
el eje de ordenadas se representaron los datos (nuacutemero absoluto porcentaje o
medida de tiempo) y en el eje de abscisas los antildeos En liacutenea discontinua se sentildealoacute el
liacutemite de control establecido superior o inferior En los indicadores centinela se
sentildealaron con un aacuterea sombreada los datos que se encontraron fuera de
especificacioacuten
Estudio univariante
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas frente a cualitativas se
realizaron principalmente mediante pruebas no parameacutetricas Kruskal-Wallis o U de
Mann-Whitney El anaacutelisis de frecuencias entre variables cualitativas se realizoacute
mediante la prueba de la 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si Nlt20 o
si alguacuten valor en la tabla de valores esperados era menor de 5) Cuando se utilizoacute la 2
se aplicoacute en todos los casos la correccioacuten de Yates
Las asociaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante el
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (R de Pearson) Para el anaacutelisis de tendencia se
utilizoacute anaacutelisis de regresioacuten lineal simple Se buscaron posibles puntos de inflexioacuten en
la secuencia temporal mediante el anaacutelisis de Jointpoint Regression8081
El anaacutelisis de Jointpoint Regression sirve para encontrar el modelo lineal que mejor se
ajusta una serie temporal de datos Este anaacutelisis busca si el ajuste a una liacutenea
multisegmentada proporciona un mejor ajuste que una recta simple (o una recta
dividida en menos segmentos) Los segmentos se unen en puntos llamados jointpoints
y por definicioacuten cada jointpoint demostrado como significativo con este meacutetodo
significa que hay un cambio significativo en la pendiente respecto al segmento
anterior
El test de significacioacuten estadiacutestica utilizoacute una variante del meacutetodo de permutacioacuten de
Monte Carlo El usuario debe fijar a priori un nuacutemero miacutenimo y maacuteximo de jointpoints
que el anaacutelisis debe buscar El programa comienza con el miacutenimo nuacutemero de
jointpoints y va probando si al antildeadir nuevos puntos mejora significativamente el
ajuste hasta el maacuteximo fijado Soacutelo se antildeaden aquellos que el algoritmo detecta como
frontera de un cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo parando cuando ya
no es posible mejorar el modelo
Material y meacutetodos
72
Se realizoacute el anaacutelisis Jointpoint con todos los indicadores de calidad a excepcioacuten de los
indicadores centinela En aquellos indicadores donde se detectoacute un jointpoint con
cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo eacuteste se representoacute con un ciacuterculo
rojo y se muestra su significacioacuten estadiacutestica (p) y la liacutenea segmentada resultante en
lugar de la liacutenea de tendencia lineal uacutenica
RESULTADOS
Resultados
75
3 RESULTADOS
Previamente a la exposicioacuten de los resultados de las principales variables del estudio
se recogieron las principales actuaciones realizadas en los procesos de apoyo Estos
sustentan a su vez los resultados de los procesos operativos
Actuaciones en Gestioacuten de la Calidad
Para el correcto desarrollo del SGC y su mejora continua desde el antildeo 2008 hasta 2015
en materia de Gestioacuten de la Calidad se realizaron las siguientes actuaciones de
documentacioacuten control y registro
- Se documentaron 122 ldquoprocedimientosrdquo e ldquoinstrucciones teacutecnicasrdquo
- Se elaboraron 129 ldquoimpresosrdquo
- Se describieron 35 ldquoperfiles de puesto de trabajordquo
- Se mantuvieron actualizadas un promedio de 90 ldquofichas de formacioacutenrdquo del
personal
- Se controlaron anualmente un promedio de 54 equipos e instalaciones
- Se convocaron y registraron en forma de actas 27 reuniones del Comiteacute de
Calidad
- Se mantuvieron actualizados el Manual de Calidad y sus 15 anexos
- Se elaboraron y actualizaron permanentemente 7 Manuales de Bienvenida
para las distintas incorporaciones de personal en el Servicio
- Se elaboraron 36 folletos informativos y 16 prospectos de foacutermulas magistrales
Actuacioacuten en Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
En cuanto al proceso de apoyo de Gestioacuten de adquisiciones y consumos o Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica (nombre inicial del proceso) ademaacutes de ser monitorizado con los indicadores de calidad tuvo una contribucioacuten esencial en el funcionamiento del SGC a traveacutes de la ldquoEvaluacioacuten anual de proveedoresrdquo Los resultados entre 2008-15 fueron (tabla 10)
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Proveedores de la industria farmaceacuteutica
Nordm Proveedores activos 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 0 0 0 0 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 461 471 471 486 476 472 461 458
Proveedores de servicios
Nordm Proveedores activos 12 12 12 12 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 10 9 10 11 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 2 3 2 1 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 356 356 400 381 438 436 434 396
PUNTUACIOacuteN FINAL 409 414 436 434 438 436 434 427
Resultados
76
Durante los 8 antildeos del periodo de estudio los proveedores de la industria
farmaceacuteutica alcanzaron o superaron puntuaciones globales de ldquo3rdquo Este dato
perteneciacutea a la categoriacutea de ldquoproveedores a conservarrdquo Distinto resultado se obtuvo
en los proveedores de servicios que proporcionaban tareas de mantenimiento
contratadas o proveedores internos del hospital (Servicio de Limpieza Servicio de
Mantenimiento o Servicio de Informaacutetica) en los que siacute se encontraron puntuaciones
inferiores 2 proveedores en 2008 y 2010 3 proveedores en 2009 y un proveedor en
2011
31 Resultados de los indicadores de calidad y
actividad
En los 8 antildeos de seguimiento se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de
actividad
Seleccioacuten de indicadores de calidad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten del estudio de los 46 indicadores de calidad
iniciales se seleccionaron 27 de estos Por tanto quedaron excluidos 19 indicadores
18 indicadores por no tener una continuidad miacutenima de 6 antildeos y un indicador por no
permanecer en vigor en el uacuteltimo antildeo de estudio (2015) habiendo sido dado de baja al
carecer ya de utilidad su medicioacuten La descripcioacuten de los indicadores excluidos seguacuten
sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del criterio de exclusioacuten
(eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten de medicioacuten se
encuentran recogidos en la tabla 11 En ella se especifica si el motivo de baja en el SGC
fue debido al incumplimiento de una caracteriacutestica principal (validez sensibilidad o
especificidad) o secundaria (aceptacioacuten comprensibilidad relevancia factibilidad
fiabilidad reproductibilidad utilidad u otras)
Se excluyeron por tanto indicadores de calidad de 7 de los 12 procesos analizados
Casi en su totalidad el motivo de excusioacuten fue el incumplimiento de continuidad
miacutenima de 6 antildeos siendo el promedio de duracioacuten de 205 antildeos (SD 158) Fueron
eliminados en su totalidad 14 indicadores otros 3 fueron sustituidos por otro similar y
2 se habiacutean implantado nuevos recientemente Se interrumpieron 7 por baja validez 3
por baja sensibilidad y uno por ser poco especiacutefico A su vez otros motivos de baja de
los indicadores que podiacutean coexistir o no con los anteriores fueron no factibles (n=6)
poco uacutetiles (n=4) y cambio en el proceso (n=5)
Se han encontrado cambios en los indicadores de calidad en todos los antildeos de estudio
excepto en 2012 Finalmente se incluyeron en el anaacutelisis los 27 indicadores de calidad
descritos en la tabla 12
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten
Causa del criterio de exclusioacuten
Motivo de baja caracteriacutestica
principal
Motivo de baja caracteriacutestica
secundaria Duracioacuten
(antildeos) Antildeo del cambio
Farmacia Oncoloacutegica Citostaacuteticos con intervencioacuten farmaceacuteutica lt6 antildeos Eliminado Sensibilidad -- 100 2010
Citostaacuteticos entregados en el tiempo establecido lt6 antildeos Sustituido
Factibilidad 300 2010
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos en stock cero en los Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado Especificidad -- 200 2009
Revisioacuten cualitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten cuantitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Enviacuteo de albaranes junto con los pedidos lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten de pedidos de reposicioacuten de stock de Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2011
Correspondencia entre pedidos de PYXIS enviados y generados lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 200 2011
Ensayos Cliacutenicos Enviacuteo de medicamentos en investigacioacuten sin incidencias lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2014
Diacuteas con temperatura dentro de rango lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2008
Gestioacuten de Calidad Sesiones formativas realizadas lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Pacientes conciliados frente a poblacioacuten diana lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Entradas erroacuteneas en la aplicacioacuten informaacutetica de Gestioacuten
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Sensibilidad Utilidad 700 2014
Hemofilia Pedidos urgentes de factores de coagulacioacuten lt6 antildeos Eliminado
Utilidad 300 2010
Pacientes Externos
Medicamentos informados a pacientes por escrito lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en proceso 400 2013
Medicamentos informados a pacientes verbalmente lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en el proceso 400 2013
Pacientes registrados con Hb 125 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados con Hb 13 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados seguacuten compromiso adquirido lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Resultados
78
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados
Id Proceso Descripcioacuten
Liacutemite de control o Estaacutendar
Tipo de indicador seguacuten FAD
IC01 Atencioacuten
Farmaceacuteutica Intervenciones farmaceacuteuticas 800 Proceso
IC02 Farmacia Oncoloacutegica Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 2000 Resultado
IC03
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 1500 Resultado
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 200 Proceso
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 350 Proceso
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 700 Proceso
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 200 Proceso
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 1200 Resultado
IC09 Docencia Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 9500 Proceso
IC10
Dosis Unitaria
Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 100 Proceso
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 100 Resultado
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 8500 Resultado
IC13 Ensayos Cliacutenicos
Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas 9000 Proceso
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 8000 Proceso
IC15 Formulacioacuten
Magistral Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 2500 Proceso
IC16 Gestioacuten de la Calidad Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 8500 Proceso
IC17
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Iacutendice de cobertura 2300 Resultado
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 9500 Proceso
IC19 Medicamentos no recuperados 010 Resultado
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 1000 Resultado
IC21 Hemofilia Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 200 Proceso
IC22 Nutricioacuten Parenteral Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 350 Resultado
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 080 Proceso
IC24
Pacientes Externos
Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 000 Resultado
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos 050 Proceso
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos 030 Resultado
IC27 Pacientes externos informados 6500 Resultado
Nota Liacutemites de control a fecha de diciembre 2015 En 2013 el IC02 sufrioacute un ajuste de
35 minutos a 20 minutos tras la revisioacuten de resultados de 2012
Resultados
79
Todos los indicadores estaban ldquobasados en tasasproporciones o nuacutemerosrdquo salvo uno
que era indicador ldquocentinelardquo IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos con
consecuencias para el paciente
Seleccioacuten de indicadores de actividad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten a los indicadores de actividad de los 51 indicadores
iniciales se seleccionaron 32 para su anaacutelisis 10 quedaron excluidos por no alcanzar la
continuidad miacutenima de 6 antildeos y otros 9 por no permanecer vigentes en 2015 y haber
sido eliminados por falta de utilidad o haber sido transformados La descripcioacuten de los
indicadores excluidos seguacuten sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del
criterio de exclusioacuten (eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten
de su medicioacuten se encuentran recogidos en la tabla 13 En esta tabla se especifica el
motivo de baja en el SGC que en este caso no sigue necesariamente la misma
clasificacioacuten que los indicadores de calidad ya que uacutenicamente miden una actividad
Se excluyeron por tanto indicadores de actividad de 6 de los 12 procesos analizados
El promedio de duracioacuten de los indicadores excluidos fue de 389 antildeos (SD 205)
Fueron eliminados en su totalidad 9 indicadores otros dos fueron sustituidos por uno
similar y 8 se habiacutean implantado nuevos recientemente
Se interrumpieron 7 por baja utilidad 3 por cambio de concepto del indicador a medir
y uno por cambio en el proceso del aacuterea asistencial
Se han encontrado cambios en los indicadores de actividad en todos los antildeos de
estudio
Por lo tanto quedaron seleccionados para el estudio 32 indicadores de actividad (tabla
14)
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten Causa del criterio
de exclusioacuten Motivo de baja Duracioacuten (antildeos) Antildeo del cambio
Dosis Unitaria
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Hospitalizados lt6 antildeos Nuevo -- 300 2013
Nuacutemero oacuterdenes Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Formulacioacuten Magistral
Nuacutemero de caacutepsulas de fludrocortisona elaboradas para pacientes externos
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de dosificaciones de anfotericina-B liposomal a dos concentraciones diferentes
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de suspensiones orales de valganciclovir elaboradas para pacientes externos lt6 antildeos Eliminado Utilidad 1 2009
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales y Normalizadas No Esteacuteriles lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales Esteacuteriles y Mezclas Intravenosas lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero de pacientes externos atendidos en Formulacioacuten Magistral (acumulado) lt6 antildeos Nuevo -- 2 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de pedidos realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de preacutestamos solicitados NO 2015 por cambio
a indicador de calidad Sustituido Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de albaranes transferidos NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Hemofilia
Nuacutemero de pedidos de factores de coagulacioacuten realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de protocolos de cobertura hemostaacutetica para cirugiacutea programada lt6 antildeos Eliminado Utilidad 3 2011
Nuacutemero de pacientes externos con coagulopatiacuteas congeacutenitas atendidos en el Servicio de Farmacia lt6 antildeos Nuevo -- 4 2012
Nutricioacuten Parenteral Nuacutemero de nutriciones parenterales de Neonatologiacutea
NO 2015 por baja utilidad Sustituido
Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de nutriciones parenterales devueltas a Farmacia NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Pacientes Externos Nuacutemero de especialidades a las que se ha revisado la caducidad
NO 2015 por baja utilidad Eliminado
Cambio de proceso 4
2010 y 2014
Resultados
81
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados
Nordm Id Proceso Descripcioacuten
IA01 Atencioacuten Farmaceacuteutica
Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
IA04
Farmacia Oncoloacutegica
Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
IA07 Dispensacioacuten por stock Nuacutemero de reposiciones de los PYXIS
IA08
Dosis Unitaria
Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
IA11
Ensayos Cliacutenicos
Nuacutemero de dispensaciones de ensayos cliacutenicos
IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
IA14 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos activos en el SF
IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
IA18
Formulacioacuten
Magistral
Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales a pacientes externos
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
IA20 Nuacutemero de foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
IA22 Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
IA23 Hemofilia Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
IA24
Nutricioacuten Parenteral
Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
IA28
Pacientes Externos
Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
82
A continuacioacuten se describen los resultados de los indicadores de calidad y actividad en
el contexto de cada proceso del SFH Los indicadores de actividad se midieron con
periodicidad mensual en ldquounidadesrdquo sin requerir foacutermula de caacutelculo En los casos que
proceda se iraacuten identificando acciones correctoras y preventivas que se encuentren
relacionadas con alguacuten indicador
Asimismo se mencionan las asociaciones que se han encontrado entre indicadores
cuando existioacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (pgt005) entre ellos
311 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica
Indicador de calidad
En este proceso operativo el indicador de calidad se midioacute con periodicidad
mensual en porcentaje
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero intervenciones farmaceacuteuticas realizadas x 100 Nuacutemero Total de ingresos
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
En la graacutefica 1 Se recogieron datos de 2010 a 2015 encontraacutendose una
tendencia positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002) y con un incremento
entre el primer y uacuteltimo antildeo del 274 Todos los resultados se encontraron por
encima del estaacutendar miacutenimo establecido Este estaacutendar fue modificado en la
Revisioacuten del SGC de 2015 al 20 para el siguiente periodo
800
1100 1161
1812
2674
2992
800
Rsup2 = 09359
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Resultados
LCI
Resultados
83
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos tres indicadores de actividad
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
En la graacutefica 2 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal al liacutemite de la
significacioacuten (p=0055) con un incremento neto de la actividad del 18200 El
pico de actividad se encuentra en 2011 con 353 notificaciones
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
15
167
247
353 332
287 286 288
Rsup2 = 04838
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
271 734
1085
4084
2036
6222
5327
Rsup2 = 07727
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Resultados
84
En la graacutefica 3 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad de 186570 Se registran dos picos de actividad de 4084 (2012) y
6222 (2014)
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
En la graacutefica 4 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0014) con un incremento neto de la
actividad de 5862 Se encuentran tambieacuten dos picos de incremento en 2012
y 2014
Se encontraron correlaciones estadiacutesticamente significativas entre el indicador
de calidad IC01 de Intervenciones farmaceacuteuticas y los indicadores de actividad
de nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas (IA10 p=0024) y nuacutemero de
liacuteneas de prescripcioacuten validadas (IA11 p=0003) ambos se detallaraacuten en el
proceso de Dosis Unitaria
312 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica
Indicadores de calidad
En este proceso operativo se registroacute un uacutenico indicador de calidad
IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
Periodicidad mensual
Unidad de medida minutos
Foacutermula de caacutelculo
58
102 112
318
144
422 398
Rsup2 = 0732
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Resultados
85
Diferencia de tiempos entre la validacioacuten y preparacioacuten de citostaacuteticos x 100 Nuacutemero pacientes con tratamiento citostaacutetico muestreados
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
En la graacutefica 5 la prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre
segmentos estadiacutesticamente significativa (p=0016) entre los periodos 2008-
2012 y 2012-2015 Se produjo una disminucioacuten de -4893 entre el primer y
uacuteltimo antildeo Todos los resultados se encontraron por debajo del estaacutendar
maacuteximo establecido en cada antildeo El estaacutendar fue modificado en la Revisioacuten del
SGC de 2012 para el siguiente periodo ajustaacutendose de 35 al 20
3268
2760
2430
1517 1367 1419
1610 1669
3500
2000
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Min
uto
s IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de
citostaacuteticos
Resultados
LCS
p=0016
Resultados
86
Indicadores de actividad Encontramos tres indicadores actividad en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
En la graacutefica 6 los resultados oscilaron entre 39302 elaboraciones en 2008 y
44169 en 2015 Esto supuso un incremento neto del 124 aunque no se
encontroacute una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
39301 38040 35622 36655 36798 38026 38850
44169
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
87 92 92 93 96
107
Rsup2 = 07994
0
20
40
60
80
100
120
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
Resultados
87
En la graacutefica 7 se muestran resultados de 2010 a 2015 apreciaacutendose una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0017)
con un incremento neto de la actividad de 222
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento
citostaacutetico
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
En la graacutefica 8 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la
actividad del 276 oscilando los datos entre 2790 en 2008 y 3559 en 2015
Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el indicador de calidad ldquoTiempo
medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo (IC02) y el de actividad ldquoNuacutemero de
pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacuteticordquo (IA06 p=0007)
313 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y
dispensacioacuten automatizada
Indicadores de calidad
En este proceso operativo los indicadores de calidad estudiados se midieron
con periodicidad bimestral en porcentaje Estos indicadores fueron los
siguientes
2790 2842 2922
3238 3256 3218 3339 3559
Rsup2 = 09112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
Resultados
88
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
En la graacutefica 9 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los valores por debajo
del liacutemite de control superior de un modo estable Se inicioacute el periodo con u
909 y en 2015 se obtuvo un 1034 El mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(74)
Los siguientes indicadores desglosan causas del anterior y muestran los
siguientes resultados
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de cargar x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
909
1050 950 975 936
740
955 1034
1500
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
89
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Los resultados de este indicador de la graacutefica 10 no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los
valores por debajo del liacutemite de control superior Se alcanzoacute el miacutenimo en 2009
y el maacuteximo valor en 2015
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar descuadrados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
147
060
140
177 164
145
172
194
200
000
050
100
150
200
250
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
90
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Los datos de la graacutefica 11 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose todos los valores por debajo del liacutemite de
control Los resultados maacutes altos se muestran entre 2009 y 2011
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de recibir del proveedor x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
131
260 260 227
082
130 117 113
350
000
050
100
150
200
250
300
350
400
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
91
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
En la graacutefica 12 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos Su mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(326)
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por error en coacutedigo y otros motivos x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
515 470
420 429
518
326
560 601
700
000
100
200
300
400
500
600
700
800
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Resultados
LCS
Resultados
92
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Los resultados de la graacutefica 13 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos excepto en 2009 (26)
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de medicamentos no repuestos por Unidad x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
117
260
130 142 171
140 106
079
200
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Resultados
LCS
1545
1290
1090 1118
904 958
758 666
1200 Rsup2 = 09262
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
Resultados
LCS
AC
Resultados
93
Los datos de este indicador (graacutefica 14) comenzaron por encima del liacutemite de
control superior establecido mediante datos histoacutericos Se registroacute la apertura
de una accioacuten correctora para el mismo Los resultados posteriores siguieron
una tendencia descendente Globalmente se obtuvo una tendencia
estadiacutesticamente significativa (p=0000) Se consiguioacute un descenso en el
diferencial de la tasa del 5689 con resultados muy por debajo del estaacutendar
maacuteximo del 12
Indicadores de actividad
En el proceso de Dispensacioacuten fueron seleccionados dos indicadores de
actividad
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
En la graacutefica 15 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la
actividad del 667 En 2008 se comenzoacute con 45250 reposiciones y en 2015 se
llegaron a alcanzar 75445
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute concordancia
entre el indicador de calidad de ldquoNo reposicioacuten de los Pyxisregrdquo (IC08) y su
correspondiente indicador de actividad ldquoNuacutemero de reposiciones de los Pyxisregrdquo
(IA07 p=0010)
45250 42926
58661
73199
63434 59998
74335 75445
Rsup2 = 06996
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Resultados
94
314 Indicadores del proceso de Docencia
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute uacutenicamente un indicador que cumpliacutea con los
criterios de seleccioacuten
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Diacuteas de rotacioacuten cumplidos cada mes x 100 Diacuteas de rotacioacuten planificados cada mes
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
La prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos
estadiacutesticamente significativa (p=0015) entre los periodos 2008-2010 y 2010-
2015 (graacutefica 16) Se produjo un incremento positivo neto del indicador del
760 entre el primer y uacuteltimo antildeo Los resultados se encontraron por debajo
del estaacutendar miacutenimo el primer antildeo Se registroacute el desarrollo de una accioacuten
correctora a lo largo de 2009 A partir de este antildeo el indicador fue en aumento
hasta alcanzar lo que se asemeja a una fase asintoacutetica
9203
9680
9830 9796 9873
9814
9908 9902
9500
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Resultados
LCI
p=0015
AC
Resultados
95
315 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis
Unitaria
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten Su medicioacuten era mensual y en porcentaje
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de transcripcioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos trascritos
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
En la graacutefica 17 del indicador de errores de transcripcioacuten la prueba de la
Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos estadiacutesticamente
significativa (p=0003) entre los periodos 2008-2011 y 2011-2015 Se produjo
un descenso hasta alcanzar y mantener el error ldquo0rdquo
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de preparacioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos revisados en los carros
055
030
015
000 000 000 000 000
100
000
020
040
060
080
100
120
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCS
p=0003
Resultados
96
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Los resultados de este indicador no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en la graacutefica 18 Los datos superan el liacutemite de control
superior establecido en 2010 y se mantienen ligeramente por encima hasta
2014 Se registraron sucesivas acciones correctoras durante estos antildeos a
propoacutesito de este indicador En 2015 alcanza el estaacutendar
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero carros repartidos antes de las 1600h x 100 Nuacutemero carros totales
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
075 070
152
105 115 113 133
100
100
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCSAC AC AC
7603
8770 8620 9372 9533 9808
9124 9133
8500
000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
Resultados
LCI
Resultados
97
Los resultados de este indicador (graacutefica 19) no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) pero se mantienen por encima del
estaacutendar miacutenimo establecido en todos sus valores desde el segundo antildeo
analizado
Indicadores de actividad
En el proceso de Dosis Unitaria fueron seleccionados tres indicadores de
actividad
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
En la graacutefica 20 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la actividad del 197
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
1225954
1129620
1439815 1455750 1478039 1403546
1469039 1467077
Rsup2 = 05338
0
500000
1000000
1500000
2000000
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
265166
309723
449155 477767 517258 522540
664716
Rsup2 = 09295
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Resultados
98
En la graacutefica 21 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento neto de la actividad
del 1507 Esto correspondiacutea al aumento desde 265166 oacuterdenes en 2008 a
664716 en 2015
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
En la graacutefica 22 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0006) con un incremento neto de la actividad
del 820 Se pasoacute de 2125976 liacuteneas (2008) a 3868778 (2015)
316 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de
Ensayos Cliacutenicos (EC)
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten
IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de ensayos iniciados en el mes
2125976 1967244
1919384
2245303 2460521
3056975
3868778
Rsup2 = 07502
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Resultados
99
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas
En la graacutefica 23 se muestran resultados muy estables que superan ampliamente el estaacutendar establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de hojas de dispensacioacuten correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de hojas de dispensacioacuten registradas
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
1000 1000 992
1000 1000 996 1000 1000
9000
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
IC13 Fichas de EC iniciados correctamente cumplimentadas
Resultados
LCI
8876 9840 9960
9109 9288 9310
8000
000100020003000400050006000700080009000
10000
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
Resultados
LCI
Resultados
100
En la graacutefica 24 se muestran resultados muy estables entre 2008 y 2013 donde se
da de baja el indicador Los datos superan ampliamente el liacutemite de control
inferior establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal
estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Indicadores de actividad
En este proceso se establecieron 7 indicadores de actividad que cumpliacutean con
los criterios de seleccioacuten
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
En la graacutefica 25 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la actividad del 943 Las dispensaciones ascendieron desde 1752 en 2008 hasta 3404 en 2015
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
1752
1743
1868
2284
2644
3132 3136 3404
Rsup2 = 09509
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
1311 1374
1311
1382
1614 1609 1671
1884
Rsup2 = 08707
0
500
1000
1500
2000
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Resultados
101
En la graacutefica 26 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 437
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
En la graacutefica 27 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 555 Se pasoacute de 584 visitas en 2008 a 908 visitas en 2015
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
584 650
668
773
835 779
812 908
Rsup2 = 08791
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
237
271
309 329 348
361
Rsup2 = 09636
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Resultados
102
En la graacutefica 28 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0001)
con un incremento neto de la actividad del 524
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
En la graacutefica 29 tambieacuten se recogieron resultados desde 2010 en adelante Se
muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente
significativa (p=0011) con un incremento neto de la actividad del 352
IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
108
119 121 127 125
146
Rsup2 = 08352
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
78 77
88 102
110
131
Rsup2 = 09323
0
20
40
60
80
100
120
140
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
Resultados
103
En la graacutefica 30 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002)
con un incremento neto de la actividad del 679 Los datos evolucionan de 78
EC cerrados (2008) a 131 (2015)
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
En la graacutefica 31 existe una tendencia ascendente aunque no resultoacute
estadiacutesticamente significativa (pgt005) No obstante existe un incremento neto
de la actividad del 1400 entre las 195 preparaciones de 2008 y las 468 de
2015
317 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute un indicador de calidad
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Hojas de elaboracioacuten incorrectamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero Hojas revisadas
195 156
235
126
399
468
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Resultados
104
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
En la graacutefica 32 se presentan resultados los 8 antildeos de estudio sin encontrarse
una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Uacutenicamente el dato del primer antildeo superoacute el liacutemite de control superior
establecido Tras este resultado se abrioacute una accioacuten correctora (AC)
Indicadores de actividad
En este proceso de encontraron 4 indicadores de actividad que cumplieron los
criterios de seleccioacuten
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales (FM) a pacientes externos
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
2603
920 1110 1269
1474 1064
689
1991 2500
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Resultados
LCS
1044
888
1518
2105
1849
1596
1597
1737
0
500
1000
1500
2000
2500
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
AC
Resultados
105
En la graacutefica 33 se muestran resultados de los 8 antildeos sin encontrarse una
tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005) No
obstante existe un incremento neto de la actividad del 664
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
En la graacutefica 34 se muestra un leve descenso de la actividad del -118 sin
encontrarse una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa
(pgt005)
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
101484
83079
95834
117061 105773
108904 94923 89488
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
6934 9631
16852
24064 24607
30885 30930
29609
Rsup2 = 08908
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Resultados
106
En la graacutefica 35 los resultados muestran una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento neto de la
actividad del 3270 Se aumentaron las FM esteacuteriles de 6934 (2008) a 29609
(2015)
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en
Formulacioacuten Magistral
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
En la graacutefica 36 los resultados muestran una tendencia de regresioacuten lineal
positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento
neto de la actividad del 1166 Los datos se incrementaron desde 163
pacientes en 2008 hasta 353 en 2015
318 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad
Indicadores de calidad
En este proceso de soporte se estudioacute un indicador de calidad seleccionado
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero asistentes a las reuniones semanales de cada mes x 100 Nuacutemero de personas convocadas
163 168
222
269
309
284
299
353
Rsup2 = 08947
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
Resultados
107
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
En la graacutefica 37 se muestran resultados desde el comienzo del indicador desde
su inicio en 2010 en adelante Estos datos se mantienen en todo el periodo por
encima del liacutemite de control inferior no encontraacutendose una tendencia
319 Indicadores del proceso de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Indicadores de calidad
En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se seleccionaron 4 indicadores de
calidad
IC17 Iacutendice de cobertura
Periodicidad mensual
Unidad de medida diacuteas
Foacutermula de caacutelculo
Iacutendice de rotacioacuten= Consumo total mensual (euro) Existencias a final de mes
Iacutendice de cobertura o periodo medio de consumo=
Nordm total de diacuteas del mes (diacuteas) Iacutendice de rotacioacuten de stock
9150 9109 9303 9471 9254 9460
8500
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Resultados
LCI
Resultados
108
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura
En la graacutefica 38 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran bajo el liacutemite de control superior a excepcioacuten del dato de
2009
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
A= Nordm Unidades totales descuadradas al contar x 100 Nordm Unidades totales en el stock real
B= Nordm Medicamentos descuadrados x 100 Nordm Medicamentos contados
C= Valor econoacutemico total de las unidades descuadradas (euro) x 100 Valor econoacutemico de los productos contados (euro)
A x B x C= Ratio de Gestioacuten del Stock
El ratio de gestioacuten de stock obtenido se traduce a porcentaje de descuadre seguacuten tabla normalizadas
2103 2490
2160 2048 2153 2173 2053 2022
2300
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
diacuteas IC17 Iacutendice de cobertura
Resultados
LCS
Resultados
109
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
En la graacutefica 39 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran por encima del liacutemite de control inferior a excepcioacuten del
dato inicial de 2008
IC19 Medicamentos no recuperados
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicamentos desechados (euro) x 100 Consumo mensual de medicamentos (euro)
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad
9136
9710 9830
9777 9856
9803 9753
9938
9500
8600
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Resultados
LCI
001 004 002
004 003 002 010
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
050
IC19 Medicamentos no recuperados
Resultados
LCS
Resultados
110
En la graacutefica 40 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2010 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran muy semejantes entre siacute y por
debajo del liacutemite de control superior en todos los casos
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Periodicidad mensual
Unidad de medida unidades
Foacutermula de caacutelculo no requiere
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
En la graacutefica 41 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2009 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran variables El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en el antildeo 2014
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute asociacioacuten
estadiacutesticamente significativa entre el indicador de calidad ldquoNuacutemero de
preacutestamos solicitadosrdquo (IC20) el indicador de calidad de Dispensacioacuten
ldquoMedicamentos no dispensados desde el Carruselrdquo (IC03 p=0039)
958 1033
975
775
1340
1058
833
1000
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Resultados
LCS
Resultados
111
Indicador de actividad
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos
extranjeros
En la graacutefica 42 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad del 895 Los datos evolucionaron desde 726 traacutemites en 2008 hasta
1376 en 2015
3110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas (Hemofilia)
Indicadores de calidad
En este proceso tambieacuten denominado ldquoHemofiliardquo encontramos un uacutenico
indicador de calidad
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero errores en la introduccioacuten de recepciones de factores en el mes x 100 Nuacutemero de recepciones de factor en ese mes
726 651 647
801 872
977
1227
1376
Rsup2 = 08489
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
Resultados
112
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
En la graacutefica 43 los resultados se distribuyen a ambos lados del liacutemite de control
superior establecido sin existir una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) en ellos Se registroacute la apertura de acciones correctoras en 2009 2012
y 2014
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos un indicador de actividad
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
145
290 250
377
032 153
278
169
200
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Resultados
LCSAC AC
551 560 538
597
734 736 736 772
Rsup2 = 08491
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
AC
Resultados
113
En la graacutefica 44 los resultados presentan una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0029) con un incremento neto en el nuacutemero
de pacientes del 401 durante el periodo de estudio En 2008 se registraron
551 pacientes y el nuacutemero crecioacute hasta los 772 en 2015
3111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral
Indicadores de calidad
En el proceso de Nutricioacuten Parenteral encontramos dos indicadores de calidad
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nordm Nutriciones parenterales con diferencias de peso teoacutericopraacutectico gt5 x 100 Nordm Nutriciones parenterales pesadas
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
En la graacutefica 45 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0026) y con un incremento negativo entre el
primer y uacuteltimo antildeo del 100 Todos los resultados se encontraron por debajo
del liacutemite superior establecido
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
237
140
290
038 009 004
051 000
350
Rsup2 = 05918 000
100
200
300
400
500
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Resultados
LCS
Resultados
114
Nordm Nutriciones parenterales desechadas y repetidas x 100 Nordm Nutriciones parenterales elaboradas en el mes
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
En la graacutefica 46 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0010) Los resultados se encontraron por
encima del liacutemite superior establecido desde 2008 hasta 2012 para finalmente
mantenerse dentro de rango los 3 uacuteltimos antildeos A comienzos de 2009 2012 y
2013 se registroacute la apertura de acciones
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de actividad
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
127 110
090 096 091
026 030
063 080
Rsup2 = 07035
000
050
100
150
200
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Resultados
LCS
AC
AC
AC
18778 18479 17733 18446
16891
15483
16228 16161
Rsup2 = 07774
02000400060008000
100001200014000160001800020000
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Resultados
115
En la graacutefica 47 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0004) con descenso neto del -139
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Los datos de la graacutefica 48 no manifiestan ninguna tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) existiendo un incremento neto negativo del -431
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
411
524
698 657
525
252
415
234
0
100
200
300
400
500
600
700
800
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
7606 7490
6599 6715
5121
5172
5710 5413
Rsup2 = 07567
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Resultados
116
En la graacutefica 49 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento negativo neto del
-288
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos)
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y
neonatos)
En la graacutefica 50 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) con un incremento negativo neto del -38
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el indicador de
calidad ldquoNutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5rdquo (IC22) y el
indicador de actividad ldquoNuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para
adultosrdquo (IA26 P=0038) Tambieacuten resultoacute estadiacutesticamente significativa la
asociacioacuten encontrada entre el indicador de calidad ldquoNutriciones parenterales
desechadas y repetidasrdquo (IC23) y los indicadores de actividad ldquoNuacutemero de
nutriciones parenterales elaboradas para adultosrdquo (IA67 P=0025) y ldquoNuacutemero
de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)rdquo
(IA27 P=0042)
11172 10993 11262 11739 11710
10311
10518 10748
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
Resultados
117
3112 Indicadores del proceso de Pacientes externos
Indicadores de calidad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de calidad seleccionados
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de dispensaciones erroacuteneas a pacientes x 100 Nuacutemero total de dispensaciones
Desde 2011 se puntualizoacute que soacutelo se considerariacutean para el numerador las
dispensaciones que hubieran causado dantildeo al pacientexii
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
En la graacutefica 51 de este indicador centinela desde 2011 los resultados no
muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y queda
sentildealada en aacuterea sombreada la zona criacutetica por encima del estaacutendar
xii Se consideraron errores con dantildeo aquellos de las categoriacuteas E a H de la clasificacioacuten del National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) NCCMERP Index for Categorizing Medication Error [Internet] Disponible en httpwwwnccmerporgmedErrorCatIndexhtml (consultado el 15032017)
005 010
090
000 000 000 000 000
000 000
100
200
300
400
500
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Resultados
LCSAC
Resultados
118
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de errores detectados en el registro administrativo en la aplicacioacuten de Pacientes Externos x 100 Nuacutemero dispensaciones
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
En la graacutefica 52 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del estaacutendar
establecido en todos los casos No obstante a lo largo de 2013 en base a la
evolucioacuten de los datos mensuales se registroacute la apertura de una accioacuten
correctora para este indicador
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos x 100 Nuacutemero de dispensaciones
044 050
000
034 019 044
035 016
050
000
050
100
150
200
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
Resultados
LCSAC
Resultados
119
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
En la graacutefica 53 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo o a nivel del estaacutendar establecido en todos los casos No obstante durante 2010 y 2011 en base a los resultados mensuales se registroacute la apertura de acciones correctoras relativas a este indicador
IC27 Pacientes externos informados Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de pacientes informados x 100 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados
027
020
030
019 011
023
030
011
030
000
025
050
075
100
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Resultados
LCSAC AC
7020 6837
7903 8250
9508 10000
6500
Rsup2 = 0934
000
2000
4000
6000
8000
10000
IC27 Pacientes externos informados
Resultados
LCI
AC
Resultados
120
En la graacutefica 54 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0002) hasta alcanzar el maacuteximo del 100 Los
resultados se encontraron por encima del liacutemite superior establecido desde su
implantacioacuten den 2010 Cabe mencionar que en 2012 se registroacute la apertura de
una accioacuten correctora para este indicador en base a los uacuteltimos resultados
Indicadores de actividad
En el proceso de Pacientes Externos se seleccionaron 5 indicadores de
actividad seguacuten los criterios establecidos
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
En la graacutefica 55 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0018) con un incremento neto de la
actividad del 911 desde el comienzo de su registro en 2010
45376 49822
54710
52516
65174
86712
Rsup2 = 07891
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Resultados
121
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
En la graacutefica 56 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0007) con un incremento neto de la
actividad del 982 desde el comienzo de su registro en 2010
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
29134 32968
37187
36506
45100
57744
Rsup2 = 08643
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
23705 26194
28468
21231
20008
27542
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
122
En la graacutefica 57 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
162 desde el comienzo de su registro en 2010
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes
Externos
En la graacutefica 58 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del 197 desde el comienzo de su registro en 2010
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
3013 3403 3447
2277
2625
3608
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
11523 13807 14381
11088
15610
22296
0
5000
10000
15000
20000
25000
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
Resultados
123
En la graacutefica 59 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
935 desde el comienzo de su registro en 2010
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre dos
indicadores de actividad de proceso ldquoNuacutemero de dispensaciones a pacientes
externosrdquo (IA28) y ldquoNuacutemero de pacientes atendidosrdquo (IA29 p=0000) Por
uacuteltimo se encontroacute correlacioacuten entre el indicador de calidad ldquoPacientes
externos informadosrdquo (IC27) y el indicador de actividad ldquoNuacutemero de pacientes
atendidosrdquo (IA29 p=0006)
32 Resultados de las Auditoriacuteas internas
Entre 2008 y 2015 se planificaron y desarrollaron 8 auditoriacuteas A su vez tuvieron lugar
las correspondientes 8 auditoriacuteas externas anuales tanto de seguimiento en el
segundo y tercer antildeo de cada ciclo de certificacioacuten como de recertificacioacuten en el
cuarto y seacuteptimo antildeo tras la certificacioacuten de 2007
En el presente estudio se recogieron datos de todas las auditoriacuteas realizadas a cada
uno de los procesos Estos resultados se describen a continuacioacuten graacuteficamente para
cada uno de ellos Cabe mencionar que la Atencioacuten Farmaceacuteutica desde el comienzo
se consideroacute un proceso impliacutecito en los demaacutes y que seriacutea auditado en cada uno de los
procesos operativos
321 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten
Los resultados de las auditoriacuteas internas realizadsa al Jefe de Servicio (graacutefica
60) no presentaron incumplimientos de ninguacuten requisito de la Norma (no
conformidades)
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Direccioacuten Jefe de Servicio
Resultados
124
322 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica
Los resultados de la auditoriacutea interna (graacutefica 61) alcanzaron el 100 de
cumplimiento de los requisitos de la Norma en todos los casos salvo un
requisito en la auditoriacutea del uacuteltimo antildeo del periodo de estudio Tras la misma
se abrioacute la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de
estudio
323 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten
por stock y por Pyxisreg
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes y despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos
evaluados (graacutefica 62) Los datos manifestaron no conformidades en todos los
antildeos de evaluacioacuten Esto dio lugar a la apertura de acciones correctoras en
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 999
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Farmacia Oncoloacutegica
949 923 860
924 952 952 959 969
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
AC AC AC AC AC AC
Resultados
125
todos los casos sumando un total de 15 acciones correctoras en este proceso a
propoacutesito de las auditoriacuteas internas
324 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia
Los datos de la graacutefica 63 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en todas las campantildeas salvo la anual de 2015 tras la cual se abrioacute
la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de nuestro
estudio
325 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en
Dosis Unitaria
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes correspondientes a las dos Dosis Unitarias del Servicio y
despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos evaluados (graacutefica 64) Los
datos manifiestan haberse detectado no conformidades anualmente desde
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 928
00
200
400
600
800
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Docencia
888 974 974 974 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dosis Unitaria AC AC AC AC
Resultados
126
abril 2008 hasta diciembre 2011 para pasar a alcanzar el 100 de
cumplimiento desde 2012 hasta 2015 Se registraron acciones correctoras en
todos los casos de no conformidades abrieacutendose hasta 5 acciones de mejora a
propoacutesito de los resultados
326 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten
farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos
Los datos muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos establecidos en
todas las auditoriacuteas internas (graacutefica 65)
327 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten
Magistral
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral
Los datos de la graacutefica 66 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la auditoriacutea de 2013 En los restantes periodos las auditoriacuteas
dieron lugar a hasta 6 acciones correctoras en el aacuterea
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Ensayos Cliacutenicos
938 969 969 979 969 1000 960 971
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Formulacioacuten Magistral
AC AC AC AC AC AC
Resultados
127
328 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de
Calidad
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad
Los datos de la graacutefica 67 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 y 2014 fue necesaria la apertura de dos acciones correctoras en este
proceso Asimismo surgioacute una accioacuten de mejora preventiva tras la auditoriacutea de
2013
329 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Los datos de la graacutefica 68 manifiestan haberse detectado no conformidades en
2008 y 2009 para pasar a alcanzar un 100 de cumplimiento desde 2010 hasta
2015 Se registroacute la apertura de una accioacuten correctora a lo largo de 2010 tras la
auditoriacutea de 2009
986 1000 1000 1000 1000 1000 985 896
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten la Calidad
AC AC
AP
1000 970 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica AC
Resultados
128
3210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
Los datos de la graacutefica 69 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 2013 y 2014 se registroacute la apertura de acciones correctoras con motivo
de las no conformidades encontradas
3211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten
Parenteral
Graacutefica 70 Resultados de las auditoriacuteas de Nutricioacuten Parenteral
Los datos de la graacutefica 70 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la mayoriacutea de los antildeos de estudio No obstante tras las
auditoriacuteas de 2008 y 2013 fue necesaria la apertura de acciones correctoras en
este proceso Asimismo en 2011 y 2015 se desarrollaron acciones de mejora
preventivas
939 1000 1000 1000 1000
939 925 938
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
AC AC AC
953 1000 1000 1000 1000 963 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Nutricioacuten Parenteral AC AC AP AP
Resultados
129
3212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes
Externos
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos
Los datos de la graacutefica 71 muestran antildeos de cumplimiento total de los
requisitos y antildeos en los que fue precisoacute la apertura de tres acciones correctoras
en el proceso Se alternan ambos resultados salvo 2014 y 2015 en los que se
mantuvo el 100 de cumplimiento
985 923
1000 949
1000 920
1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Pacientes Externos
AC AC AC
Resultados
130
33 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten
A continuacioacuten se muestran de modo graacutefico los resultados de ldquosatisfaccioacuten globalrdquo de
los estudios de opinioacuten anuales realizados a los cuatro colectivos de clientes del SF
seleccionados
Se han diferenciado con dos colores los resultados obtenidos mediante el Iacutendice Neto
de Satisfaccioacuten (NSI) resultante de las cuatro opciones de respuesta de los
cuestionarios de los obtenidos mediante frecuencias (porcentajes) con la escala
empleada a partir de 2012 de 5 opciones de respuesta En la parte correspondiente a
las frecuencias lo que se muestra en la graacutefica son los porcentajes de ldquoSatisfechos y
muy satisfechosrdquo agrupados
331 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes externos
En la graacutefica 72 se recogen datos de los estudios de opinioacuten realizados a los
pacientes externos atendidos en el SF en los 8 antildeos de estudio diferenciaacutendose
los resultados con la metodologiacutea del NSI (2008-2011) de los sucesivos
obtenidos con la metodologiacutea propuesta por el SERMAS (2012-2015) No
obstante podemos afirmar que seguacuten los criterios de evaluacioacuten establecidos
para cada meacutetodo los resultados obtenidos por NSI se encontrariacutean en el rango
de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo mientras que los obtenidos a partir de 2012 por el
meacutetodo de frecuencias se encontrariacutean en la calificacioacuten ldquoMuy buenardquo seguacuten
sus propios criterios
Las acciones preventivas emprendidas para la mejora de la satisfaccioacuten de este
colectivo fueron principalmente encaminadas a solicitar mejoras en la
sentildealizacioacuten del SFH mejoras en la formacioacuten del personal en la informacioacuten a
los pacientes y actuaciones organizativas (cita previa gestor de turnos)
589 616 624 645
954 818 843 847
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
131
332 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico
En la graacutefica 73 se muestran los resultados de la satisfaccioacuten global de los
estudios de opinioacuten anuales realizados al personal meacutedico facultativo y
residente Se descartaron los resultados obtenidos en 2008 por haber sido
recogidos por hospital en lugar de por categoriacutea profesional por lo que no
pueden ser analizados junto con el resto del periodo De modo similar a como
ha sucedido en el anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten de los pacientes
externos los resultados obtenidos por NSI hasta 2011 clasificariacutean la
satisfaccioacuten global como ldquoBuenardquo y los obtenidos a partir de 2012 se
encuentran en todos sus valores en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo
Las acciones preventivas desarrolladas para mejorar la satisfaccioacuten del colectivo
meacutedico se dirigieron a mejorar la facilidad de contacto y la informacioacuten
proporcionada en materia de farmacoterapia
702 777 739
851 833
959 902
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
- Resultados en NSI - Resultados
Resultados
132
333 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea
Los resultados de satisfaccioacuten obtenidos en los estudios de opinioacuten del personal
de enfermeriacutea incluyeron (graacutefica 74) Supervisoras Enfermeras y Teacutecnicos
Auxiliares de Enfermeriacutea (TCAE) En ellos los resultados se englobariacutean con
ambos meacutetodos en la categoriacutea de ldquoBuenardquo satisfaccioacuten
Las acciones preventivas para mejorar la satisfaccioacuten del personal de
enfermeriacutea fueron relativas al seguimiento de las faltas en los carros de
unidosis promover la dispensacioacuten correcta y en plazo y aumentar la difusioacuten
de informacioacuten de seguridad de medicamentos
5946 541 536
617 708
659
500
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
133
334 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas
Los estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas (graacutefica 75)
comenzaron a realizarse en 2008 al finalizar cada grupo de rotacioacuten de alumnos
de 5ordm curso de la Licenciatura de Farmacia De 2008 a 2013 se recibieron 4
grupos anualmente salvo en 2014 y 2015 que se recibieron 5 La metodologiacutea
del estudio fue el NSI En la uacuteltima columna de cada antildeo mostrado se recoge el
promedio anual de la satisfaccioacuten manifestada en los grupos de cada antildeo Uno
de los 34 grupos no alcanzoacute el NSI 50 mientras que el resto de grupos lo
superaron ampliamente
Para mejorar la satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas se establecieron
acciones de mejora de reorganizacioacuten de rotaciones reuniones perioacutedicas de
tutoriacutea y visitas informativas a otros Servicios Cliacutenicos con formacioacuten
especializada para farmaceacuteutico
70
3
59
4
78
0
80
2
85
9
85
9
89
0
77
9
70
6
82
5
71
7
75
3
86
8
86
8
87
6
91
8
54
8
71
1
74
3
66
9 73
6
73
6
33
2
60
7
89
0
62
2
78
0
96
3
78
0
78
0
97
5
55
6
78
9
69
9
71
1
68
8
75
5
79
7
81
1
81
1
77
2
71
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Resultados
134
34 Acciones correctoras y preventivas realizadas
En el periodo de estudio se abrieron 99 acciones de mejora 70 correspondientes a
acciones correctoras (71) y 29 acciones preventivas (29) En cuanto a la evaluacioacuten
de su efectividad 97 se consideraron ldquoEfectivasrdquo (98) y 2 resultaron ldquoParcialmente
efectivasrdquo (3)
A continuacioacuten se describe la evolucioacuten del nuacutemero y tipo de acciones con el tiempo
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas
En la graacutefica 76 se observa un incremento paulatino en el nuacutemero de acciones
emprendidas hasta el antildeo 2012 En 2013 auacuten permanece un elevado nuacutemero de
actuaciones de mejora para descender posteriormente en los dos uacuteltimos antildeos del
estudio
Se analizaron estas acciones seguacuten las fuentes de informacioacuten de las mismas Los
distintos oriacutegenes fueron auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del
Comiteacute de Calidad incidencias registradas estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas
externas o praacutecticas seguras implantadas
7 10
12 9
11 9
6 6
3
2 1
4
6 6
3 4
0
5
10
15
20
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nuacutemero de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) n=99
AP
AC
Resultados
135
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen
Como se observa en la graacutefica 77 las auditoriacuteas internas son la principal fuente de
apertura de acciones correctoras y preventivas seguidas de los indicadores de calidad
y en menor medida de los consensos alcanzados en las reuniones del Comiteacute de
Calidad y del registro de incidencias
A continuacioacuten se detallan estas acciones seguacuten su origen y antildeo de implantacioacuten
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo
39
17 15 14
7 4 3
05
1015202530354045
Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen (n=99)
6
5
8
7
4
4
5
6
2
1
3
4
1
3
1
1
4
3
1
2
1
4
2
3
1
2
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
0 5 10 15 20
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolucioacuten acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo (n=99)
Auditoria interna
Indicador de calidad
Comiteacute de Calidad
Incidencia
Estudio satisfaccioacuten
Auditoria externa
Praacutectica segura
Resultados
136
En la graacutefica 78 podemos apreciar un reparto bastante equitativo de los distintos
aspectos que dieron origen a acciones de mejora destacando la ausencia de acciones
correctoras en el antildeo 2009 derivadas de las auditoriacuteas internas
Estas acciones de mejora se analizaron tambieacuten por procesos o aacutereas Las acciones
derivadas de los incumplimientos de indicadores y no conformidades de auditoriacuteas
internas han ido quedando reflejadas en cada uno de estos resultados
El resumen de las acciones desarrolladas en cada uno de los procesos se detalla
seguidamente
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos
En la graacutefica 79 observamos resultados muy dispares en cuando a la cantidad de
acciones correctoras desarrolladas en los diferentes procesos Cabe destacar que en el
proceso de Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos no se registroacute ninguna accioacuten
correctora ni preventiva especiacutefica Por el contrario los procesos de Dispensacioacuten por
stock Dosis unitaria y Nutricioacuten Parenteral en orden descendiente son los que maacutes
acciones correctoras o preventivas desarrollaron
1
18
2
12 8
5 2 4
9 8 1
3
1
4
9
1 1
6 4
0
5
10
15
20
25
Distribucioacuten de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) por procesos
AP
AC
Resultados
137
35 Oportunidades de mejora desarrolladas
Las denominadas ldquooportunidades de mejorardquo se fueron implantando a lo largo de los
8 antildeos de evolucioacuten del SGC estudiado Acuntildeamos bajo este teacutermino a aquellas
actuaciones de mejora identificadas en la matriz DAFO de las Planificaciones anuales
del SGC
En nuestro estudio fueron seleccionadas 19 oportunidades de mejora relacionadas con
los procesos del SGC Algunas de ellas fueron integradas en el SGC como indicadores y
otras fueron implantaciones puntuales que redundaron en mejoras del sistema
Aquellas oportunidades cuantificables fueron objeto de buacutesqueda de asociacioacuten con
los indicadores de calidad pertinentes
A continuacioacuten se describen las oportunidades de mejora sentildealadas por orden
cronoloacutegico
1) Implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital desde el
antildeo 2008
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el
incremento de camas con prescripcioacuten electroacutenica de esta oportunidad de
mejora (graacutefica 80) y el indicador de Atencioacuten Farmaceacuteutica de
Intervenciones farmaceacuteuticas (IC01 p=0032) Ademaacutes a los tres meses de
cada implantacioacuten se realizaban estudios de opinioacuten de los usuarios para
conocer su percepcioacuten y acciones de mejora a valorar82
2) Programa de notificacioacuten de errores de medicacioacuten y reacciones adversas
desde 2008 este programa de notificacioacuten ha quedado implantado como
actividad permanente y se realiza su seguimiento en el correspondiente
indicador de actividad (IA01) A su vez se fomentoacute la participacioacuten del SFH en
estudios de Farmacovigilancia83
100
395
616
933 942 961
1128 1128
0
200
400
600
800
1000
1200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nordm
cam
as
Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica
Resultados
138
3) Implantacioacuten de un sistema de control de temperaturas por radiofrecuencia en
2008 se pudo sustituir el control manual de las temperaturas de conservacioacuten
de la medicacioacuten por un sistema de registro y descarga automaacutetico en 17
puntos criacuteticos En 2009 se monitorizaron 18 puntos y desde 2012 hasta el final
del periodo se aumentoacute a 22 puntos criacuteticos
4) Ampliacioacuten de la implantacioacuten de sistemas automatizados de dispensacioacuten
Pyxisreg en 2009 se parametrizaron 4 nuevos armarios en el Bloque Quiruacutergico y
en 2014 otros 4 en el Servicio de Urgencias
5) Informatizacioacuten de la reposicioacuten de botiquines en 2009 se informatizaron 16
botiquines del Hospital General y dos del Hospital Maternal En 2013 se
incorporaron 8 botiquines de los Centros de Especialidades y en 2015 los
Centros de Salud Mental Con ello toda solicitud de medicacioacuten desde los
botiquines al SFH quedoacute informatizada y con conexioacuten directa al Carruselreg
6) Conciliacioacuten de la medicacioacuten al ingreso y al alta desde 2009 esta praacutectica ha
quedado establecida y recogida en los indicadores de actividad descritos (IA02
e IA03) 848586
7) Atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias (2010) consistioacute en la incorporacioacuten de un
farmaceacuteutico a esta aacuterea asistencial para mejorar el uso de los medicamentos y
optimizar la farmacoterapia de los pacientes Esta actividad contribuye
notablemente a los indicadores de atencioacuten farmaceacuteutica de intervenciones
(IC01) y de conciliacioacuten de la medicacioacuten (IA02 e IA03)
8) Atencioacuten farmaceacuteutica en al Programa de Optimizacioacuten de Antimicrobianos en
el hospital (PROA) en 2010 con la incorporacioacuten de un farmaceacuteutico en la
Unidad de Enfermedades Infecciosas se persigue optimizar los tratamientos
antiinfecciosos en el HULP Parte de esta actividad tambieacuten quedoacute recogida en
el indicador de intervenciones farmaceacuteuticas (IA01) en dos conceptos duracioacuten
de la terapia antimicrobiana y terapia secuencial
9) Sistema de trazabilidad del proceso de Farmacia Oncoloacutegica mediante coacutedigo
de barras en 2009 al sistema de prescripcioacuten y validacioacuten de los tratamientos
antineoplaacutesicos se le antildeadioacute la administracioacuten segura en el Hospital de Diacutea
mediante dispositivos PDA de lectura de coacutedigo de barras Estos dispositivos
verificaban paciente tratamiento y orden de administracioacuten con la
prescripcioacuten meacutedica87
10) Creacioacuten de la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas (2012) esto supuso una mejora en la atencioacuten a estos pacientes
con la incorporacioacuten de una nueva actividad para el proceso de Hemofilia Esto
quedoacute tambieacuten reflejado en el proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes
Resultados
139
Externos Este nuevo proceso asistencial ha quedado incorporado en los
indicadores de actividad del aacuterea de Hemofilia (IA23)
11) Implantacioacuten de una reenvasadora de uacuteltima generacioacuten BLISPACKreg en 2009
esta nueva tecnologiacutea realiza la identificacioacuten corte y reenvasado de
medicamentos adquiridos en bliacuteste Evita el desgranado manual de las
unidades mejora las condiciones de conservacioacuten de los medicamentos y
permite conservar su caducidad una vez reenvasados Todo esto es realizado
con una mayor rapidez que la reenvasadora tradicional
12) Instalacioacuten de una sala blanca para la preparacioacuten de elaboraciones esteacuteriles
(2012) es una sala disentildeada para garantizar unas condiciones oacuteptimas de
elaboracioacuten de los medicamentos del SFH Esta sala tiene los paraacutemetros
ambientales estrictamente controlados partiacuteculas en aire temperatura
humedad flujo de aire presioacuten interior del aire e iluminacioacuten Pasoacute a ser una
infraestructura con mantenimiento preventivo controlado por el SGC asiacute como
las normas de trabajo y limpieza de la misma que requirieron procedimientos
de trabajo e instrucciones especiacuteficas
13) Implantacioacuten de un robot Apostorereg (2013) esta tecnologiacutea permite el
almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en el proceso de Pacientes
Externos Esto implicoacute una mejora tecnoloacutegica con una implicacioacuten importante
en la gestioacuten econoacutemica y gestioacuten cliacutenica de los pacientes externos
14) Reorganizacioacuten del aacuterea de Pacientes Externos mediante metodologiacutea Lean 6-
Sigma (2014) consistioacute en el desarrollo de una nueva metodologiacutea de calidad
con motivo de los continuos cambios en el proceso de pacientes externos
junto con un cambio en el entorno la fusioacuten del Hospital Carlos III con el
Hospital Universitario La Paz
15) Desarrollo de un sistema hospitalario de notificacioacuten de incidentes de
Seguridad del Paciente en colaboracioacuten con la Unidad Funcional de Gestioacuten de
Riesgos del HULP (2013) SINOIRES (Sistema de Notificacioacuten de Incidentes
Relacionados con la Seguridad del Paciente)88
16) Implantacioacuten de programas de atencioacuten farmaceacuteutica al paciente hospitalizado
en 2014 Algunos de estos programas implantados en la validacioacuten
farmaceacuteutica fueron valoracioacuten de ajuste de dosis en insuficiencia renal
adecuacioacuten de la pauta anticoagulante y monitorizacioacuten de faacutermacos que
pueden alterar el potasio Esta actividad quedoacute incorporada al sistema de
monitorizacioacuten por indicadores de calidad en el indicador de ldquoIntervenciones
farmaceacuteuticasrdquo (IC01)
Resultados
140
17) Implantacioacuten de un gestor automatizado de turnos para pacientes externos
(2015) esta oportunidad fue resultado de las acciones de mejora surgidas con
la metodologiacutea Lean Su utilidad ha sido contrastada con la opinioacuten de los
pacientes en los estudios de satisfaccioacuten y desde 2015 ha permitido la
implantacioacuten de un indicador de calidad de resultado ldquotiempo de esperardquo
18) Implantacioacuten del moacutedulo e-PASE en Farmacia Oncoloacutegica (2015) este moacutedulo
permite cerrar el ciclo de la trazabilidad y seguridad en el proceso de Farmacia
Oncoloacutegica gracias al control gravimeacutetrico de las elaboraciones permitiendo
establecer un control de producto acabado en este proceso
19) Ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica de Nutricioacuten Parenteral (2015) la
incorporacioacuten de dos unidades cliacutenicas de pediatriacutea a la prescripcioacuten electroacutenica
asistida supuso una mejora de la eficiencia del circuito y una disminucioacuten de los
errores propios de la prescripcioacuten manual
DISCUSIOacuteN
Discusioacuten
143
4 DISCUSIOacuteN
41 Caracterizacioacuten del SGC
El objetivo de este trabajo fue maacutes allaacute de valorar la utilidad de la implantacioacuten de un
SGC en un SFH sino que pretendiacutea conocer su impacto a medio plazo en la mejora del
desempentildeo de cada uno de sus procesos Analizar la mejora continua de todos los
procesos de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 requiere la
evaluacioacuten de distintos paraacutemetros y su abordaje desde diferentes perspectivas La
implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad facilita una serie de herramientas
que han sido utilizadas para realizar una evaluacioacuten retrospectiva de una actividad que
fue registrada a medida que iba evolucionando este sistema El SGC del Servicio de
Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario La Paz estaacute inmerso en la praacutectica
asistencial Este hecho constituye una dificultad para diferenciar los cambios
producidos en los procesos a causa del propio SGC de los afectados por otras
circunstancias del entorno hospitalario o extrahospitalario
En el SFH del HULP se escogioacute el sistema de gestioacuten ISO por ser el que mejor se
ajustaba a las caracteriacutesticas del Servicio Mientras que la acreditacioacuten por la JCAHO y
la metodologiacutea EFQM estaban principalmente planteadas para organizaciones el
sistema ISO permitiacutea la certificacioacuten de Servicios La Norma ISO 9001 ofreciacutea una
metodologiacutea relativamente sencilla de estandarizacioacuten de procesos y documentos
Proponiacutea la elaboracioacuten de registros para facilitar evidencias y ofreciacutea unas
herramientas de medicioacuten sencillas Por ello se consideroacute la maacutes adecuada para
promover la mejora de la calidad del SFH
En el presente trabajo se ha seguido la metodologiacutea del ldquoCiclo de mejora continuardquo o
ldquoCiclo de Demingrdquo (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) para evaluar las actuaciones que
fueron llevadas a cabo en el desarrollo del SGC durante los 8 antildeos posteriores a la
implantacioacuten en 2007 El periodo de estudio escogido para este trabajo descartaba el
primer antildeo de rodaje del SGC en el que se fueron esbozando los primeros estaacutendares
y metodologiacuteas de medicioacuten En cuanto a su duracioacuten se seleccionoacute el periodo maacutes
amplio posible de estudio en ciclos completos del SGC
Para comenzar el anaacutelisis de los procesos del SFH se han descrito brevemente las
tareas del proceso de soporte de la Gestioacuten de la Calidad Eacutestas estuvieron
relacionadas con el control y actualizacioacuten de la documentacioacuten del SGC adecuacioacuten
de los recursos materiales y organizacioacuten y formacioacuten del equipo humano en materia
de calidad Asimismo se han descrito los resultados del seguimiento anual de los
proveedores formando parte del proceso de soporte de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Esta evaluacioacuten fue requisito obligatorio de la Norma ISO 9001 en su ldquopunto 74-
Comprasrdquo26 como parte esencial de la que se nutren los procesos operativos para
poder llevar a cabo sus productos y servicios Los resultados globales obtenidos
Discusioacuten
144
superan la puntuacioacuten liacutemite de ldquo3rdquo por debajo de la cual habriacutea sido necesario abrir
acciones correctoras o incluso plantearse el cambio de alguacuten proveedor Todos los
proveedores tanto de la industria farmaceacuteutica como proveedores de servicios
alcanzaron globalmente la puntuacioacuten de ldquo3rdquo por lo que fueron considerados
proveedores ldquoa conservarrdquo Uacutenicamente se registraron puntuaciones inferiores al
liacutemite establecido en determinados proveedores de servicios desde 2008 hasta 2011
Estos se trataban de proveedores ldquoexclusivosrdquo (Servicio de Mantenimiento HULP
Servicio de Limpieza Servicio de Informaacutetica) por lo que se realizaron las actuaciones
posibles dentro de las competencias del SFH A partir de 2012 no fue necesaria la
adopcioacuten de nuevas acciones gracias a una mejor coordinacioacuten con estos Servicios y
proveedores
Para la evaluacioacuten de los laboratorios farmaceacuteuticos dos de nuestros criterios han sido
empleados de modo similar por otros Servicios de Farmacia calidad del servicio
(medido por registro de incidencias) y plazos de entrega65 Por ser las roturas de stock
de los laboratorios una praacutectica cada vez maacutes frecuente consideramos relevante
incluir el tercer criterio de evaluacioacuten relativo a los desabastecimientos ya que estos
pueden llegar a generar verdaderas lagunas terapeacuteuticas en la atencioacuten a los
pacientes
42 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad
La principal herramienta empleada en nuestro estudio para la monitorizacioacuten de la
calidad y la mejora continua fueron los indicadores de calidad y actividad El
seguimiento de ambos tipos de indicadores es una tarea dinaacutemica
A diferencia de otros modelos de gestioacuten de la calidad no se dispone de criterios
indicadores y estaacutendares establecidos sino que es la propia organizacioacuten la que debe
establecerlos71 Esto tambieacuten fue propuesto por la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria en su proyecto ldquoCuadro de mandos jerarquizado para Servicios de
Farmacia Hospitalariardquo aprobado a finales de 2009 en el que se desarrolloacute un
documento y una herramienta de gestioacuten de indicadores para SFH89 Nuestro Servicio
participoacute en el desarrollo del mismo tanto en la aportacioacuten como en el consenso de
indicadores Este documento de consenso fue una oportunidad para revisar los
indicadores implantados y valorar la incorporacioacuten de otros nuevos
De modo similar en 2010 se aprovechoacute la invitacioacuten recibida para participar en un
programa de benchmarking de indicadores entre Servicios de Farmacia denominado
Benchfarreg Nuestra contribucioacuten al mismo nos permitioacute compartir indicadores de
nuestro SFH asiacute como adoptar y adaptar indicadores propuestos por otros centros No
obstante tampoco se facilitaban en este proyecto estaacutendares de referencia para los
indicadores sino que cada uno de los 15 servicios participantes siguioacute fijaacutendolos
individualmente si lo consideraba oportuno
Discusioacuten
145
Es escasa la literatura reciente en el sector de la Farmacia Hospitalaria en lo referente
a indicadores de utilidad para el control de los procesos de un SFH y maacutes auacuten en
cuanto a los estaacutendares ideales a establecer en los mismos96 En nuestro caso el
estudio del registro histoacuterico de los indicadores ha resultado de gran utilidad al igual
que otros SFH afirmaban haber establecido tambieacuten estaacutendares propios7194 El estudio
de los graacuteficos de control puede permitirnos validar el estaacutendar establecido o valorar la
pertinencia de su ajuste
Como ha quedado descrito en los resultados se han desarrollado continuos cambios
en la tabla de indicadores del SFH Maacutes de la mitad de los indicadores analizados
fueron de ldquoprocesordquo (16 de 27) mientras que el resto fueron de ldquoresultadordquo (11 de
27) sin tener ninguno relativo a la ldquoestructurardquo Seguacuten el autor Mainz los indicadores
de procesos son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la calidad es el objetivo del
proceso de monitorizacioacuten Este autor defendiacutea que los indicadores de proceso son
maacutes faacuteciles de medir y maacutes sensibles a pequentildeas diferencias que los indicadores de
resultado46 Palmer otro autor sugeriacutea que los indicadores de resultado son uacutetiles
cuando son posibles grandes marcos temporales o si el volumen de casosmediciones
es elevado90
Observando los indicadores excluidos podemos deducir que en nuestro SFH se
dedujo la pertinencia o no de un indicador de calidad en un periodo aproximado de 2
antildeos mientras que los indicadores de actividad tuvieron un mayor recorrido El
principal motivo de exclusioacuten de los indicadores de calidad fue la falta de continuidad
miacutenima de 6 antildeos periodo necesario para poder valorar una progresioacuten y aplicar
herramientas estadiacutesticas de apoyo Los principales motivos discontinuacioacuten fue
detectarse falta de validez o poca factibilidad de medicioacuten de los mismos
Encontramos que la implantacioacuten reciente de nuevos indicadores fue una de las causas
mayoritarias de exclusioacuten de los indicadores de actividad al no haberse alcanzado la
continuidad suficiente para su anaacutelisis
En el presente trabajo los 27 indicadores de calidad y 32 de actividad seleccionados se
describiraacuten a continuacioacuten en el contexto de cada proceso del SFH
Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo reflejoacute una actividad de nueva implantacioacuten en
2010 Este indicador surgioacute con la incorporacioacuten del SFH al proyecto Benchfarreg La
asociacioacuten encontrada entre el indicador de intervenciones y la implantacioacuten
progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica (oportunidad de mejora) resultoacute
estadiacutesticamente significativa Esto pudo deberse a que el aumento en la
validacioacuten farmaceacuteutica y la mayor agilidad del proceso evitando la transcripcioacuten
permitioacute el registro de la atencioacuten farmaceacuteutica en forma de estas intervenciones
Discusioacuten
146
Tambieacuten pudo contribuir el registro de las actividades de conciliacioacuten de la
medicacioacuten y el desarrollo de los programas de atencioacuten farmaceacuteutica
(oportunidades de mejora)
El fuerte incremento en el porcentaje de intervenciones farmaceacuteuticas recogidas
corrioacute paralelo a un notable incremento de la ldquonotificacioacuten de errores de
medicacioacutenrdquo91 Esto tambieacuten estaacute iacutentimamente relacionado pues el registro de
intervenciones es la principal fuente de informacioacuten de los errores de medicacioacuten
notificados por el SFH Es importante conocer la calidad de estas intervenciones en
cuanto a la mejora de la farmacoterapia de los pacientes Por ello en 2014 se
comenzoacute a evaluar el porcentaje de aceptacioacuten de las intervenciones por el
personal meacutedico Se obtuvieron niveles de aceptacioacuten superiores al 70 en 2014 y
2015 Estos resultados estaban en consonancia con estudios publicados como el
de Gaspar et al en 2009 donde se aceptaron el 72692 Sin embargo mientras en
nuestro SFH el porcentaje de intervencioacuten llegoacute a rozar el 39 este autor obtuvo
un 8 Ademaacutes nuestros resultados superan el 486 de aceptacioacuten del estudio
de Martiacute et al de 201193 y el 645 del estudio de Garciacutea-Corteacutes et al de 200194
Por tanto en base a nuestros resultados podemos afirmar que no soacutelo se ha
incrementado la atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes sino que eacutesta se realiza
con un nivel de calidad aceptable
En cuanto a los dos indicadores de ldquoconciliacioacutenrdquo relativos al nuacutemero de
medicamentos y de pacientes conciliados se observaron resultados
superponibles Estos resultados mostraron una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa Esto puede explicarse porque el aumento en el
nuacutemero de pacientes aumentoacute el nuacutemero de medicamentos a conciliar Se
comenzoacute con la conciliacioacuten al ingreso en pacientes hospitalizados en 2009 pero
en 2011 gracias a la oportunidad de colaboracioacuten con el Servicio de Geriatriacutea en
esta materia se instauroacute el programa de conciliacioacuten al alta de sus pacientes Esto
ha quedado de manifiesto en los resultados observados en ambas graacuteficas en
2012 La actividad decayoacute a lo largo de 2013 precisando ajustes en el circuito que
fue mejorado gracias al empleo de tecnologiacuteas de la informacioacuten que permitieron
sortear las barreras encontradas y detectar y subsanar hasta un 15 de errores de
medicacioacuten84 Esto sumado a la incorporacioacuten de la conciliacioacuten en aacutereas como
Urgencias y Medicina Interna supuso un nuevo impulso de la actividad que ha
quedado de manifiesto con los datos de los uacuteltimos antildeos
Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquotiempo medio de elaboracioacutenrdquo experimentoacute una reduccioacuten praacutecticamente a la
mitad a lo largo del periodo analizado Los resultados mostraron un cambio de
tendencia en 2012 en donde la pronunciada disminucioacuten de los cuatro primeros
Discusioacuten
147
antildeos experimentoacute un ligero aumento Este cambio de tendencia puede explicarse
por la evolucioacuten ascendente de las tendencias de los indicadores de actividad
relativos al nuacutemero de pacientes y de elaboraciones que dificultaron una mayor
reduccioacuten de tiempos Esto podriacutea indicar que posiblemente el indicador de
tiempo de demora alcanzoacute en 2012 un ldquomiacutenimo irreduciblerdquo representado en la
graacutefica con el cambio de tendencia mostrado por la prueba Jointpoint regression
A pesar del ajuste del estaacutendar y del leve incremento de tendencia los resultados
se mantuvieron muy por debajo del mismo A su vez los valores alcanzados se
mostraron por debajo de los tiempos medidos en otros centros que rondaron los
22 minutos de proceso95 Cabe destacar que este indicador recibioacute la calificacioacuten
de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo respecto al resto de centros participantes en 2012
Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg en este proceso se
analizaron seis indicadores de calidad y un indicador de actividad Los indicadores
de calidad mantuvieron bajo el liacutemite de control en lo referente a la dispensacioacuten
desde el Carruselreg Los cuatro indicadores denominados ldquoCausardquo se establecieron
para analizar el indicador principal referente a los medicamentos no dispensados
desde el Carruselreg por cualquier motivo Cabe destacar que el mejor dato de este
indicador principal se alcanzoacute en 2013 coincidiendo con el mejor resultado del
indicador de medicamentos pendientes de recibir del proveedor Esta
concordancia en el tiempo pudo deberse a un mayor seguimiento de los pedidos a
proveedores obtenieacutendose un dato miacutenimo en el nuacutemero de medicamentos que
facilitoacute la disminucioacuten de faltas de medicacioacuten El resto de causas de la no
dispensacioacuten de medicamentos fueron variando a lo largo del periodo
predominando los desajustes de stock en los primeros antildeos y aumentando los
medicamentos pendientes de recibir y los pendientes de introducir en el
Carruselreg en los uacuteltimos antildeos El indicador que analizoacute las no dispensaciones por
cambio de coacutedigo de los medicamentos superoacute ligeramente el estaacutendar en 2009
Una vez se reconocioacute este motivo en los bloqueos del Carruselreg se abordoacute y
recondujo para los antildeos posteriores En cuanto a los estaacutendares fijados en los
indicadores de este proceso a la vista de estos datos podriacutea valorarse el ajuste
del indicador principal y probablemente el de medicamentos descuadrados para
promover la mejora continua de este proceso
Los indicadores de calidad y actividad especiacuteficos de la dispensacioacuten por Pyxisreg son
el reflejo de la continua optimizacioacuten que se desarrolloacute en este proceso Esta
optimizacioacuten fue realizada junto con nuevas implantaciones de equipos en el
periodo estudiado aprovechadas como excelentes oportunidades de mejora para
el almacenamiento y dispensacioacuten segura de los medicamentos El indicador de
ldquono reposicioacuten de Pyxisregrdquo fue tambieacuten cedido al proyecto Benchfarreg obteniendo
la categoriacutea de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo en varios periodos Este indicador
Discusioacuten
148
experimentoacute un fuerte descenso que resultoacute estadiacutesticamente significativo
alcanzando una disminucioacuten en el diferencial de la tasa de maacutes del 50 Se
detectoacute una correlacioacuten tambieacuten estadxiiisignificativa entre este indicador y la
actividad medida como ldquonuacutemero de reposicionesrdquo la cual ascendioacute de modo
significativo en el mismo periodo maacutes del 60 Esta asociacioacuten entre ambos
indicadores es coherente pues para evitar la posible falta de medicacioacuten para un
paciente se establecieron circuitos de reposicioacuten adicionales A la vista de los
resultados alcanzados y la fuerte tendencia descendente del indicador de calidad
podriacutea proponerse un ajuste del estaacutendar para estimular la mejora continua del
proceso En este subproceso podriacutea proponerse tambieacuten la adicioacuten de alguno de
los indicadores propuestos por el Grupo TECNO de la Sociedad Espantildeola de
Farmacia Hospitalaria en 2014 y que podriacutean ser complementarios a los
existentes96
Indicador del proceso de Docencia el indicador de calidad analizado fue el
ldquocumplimiento de las rotaciones de los residentesrdquo Este indicador partioacute de un
valor sensiblemente inferior al estaacutendar lo que motivoacute el desarrollo de una accioacuten
correctora Tras esta accioacuten los resultados mostraron una fuerte tendencia
ascendente que se mantuvo por encima del estaacutendar hasta evolucionar
praacutecticamente en paralelo al mismo En lo referente al estaacutendar establecido fue
elevado desde el comienzo (95) aunque podriacutea valorarse su ajuste puesto que
los resultados mantienen una estabilidad en cifras superiores Estos resultados
ponen de manifiesto el impacto de la accioacuten correctora inicialmente realizada
Este indicador se establecioacute para fomentar el cumplimiento de cada periodo de las
rotaciones planificadas Fue un indicador propio y por tanto no se han
encontrado referentes en la literatura El aspecto maacutes similar publicado es la
percepcioacuten de los residentes sobre el cumplimiento de los programas de las
especialidades mediante estudios de opinioacuten979899100 Estos estudios fueron
realizados tanto a residentes de Farmacia Hospitalaria como de otras
especialidades algunos de los cuales sentildealaban que no teniacutean una planificacioacuten
sus rotaciones En nuestro SFH no soacutelo existe una planificacioacuten perioacutedica
individualizada sino que su cumplimiento es monitorizado con este indicador
Indicadores del proceso de dispensacioacuten por Dosis Unitaria en este proceso se
analizaron tres indicadores de calidad y tres de actividad En el indicador de
ldquoerrores de transcripcioacutenrdquo se observoacute una fuerte disminucioacuten en el porcentaje de
xiii Grupo TECNO grupo de trabajo para mejorar el uso de las nuevas tecnologiacuteas en Farmacia
Hospitalaria de la SEFH
Discusioacuten
149
errores a lo largo de los cuatro primeros antildeos de estudio Finalmente se alcanzoacute la
ausencia total de error que se mantuvo hasta el final del periodo analizado En
todo momento el indicador se mantuvo por debajo del estaacutendar Estos resultados
fueron debidos a la implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica que
conllevoacute la eliminacioacuten del proceso de transcripcioacuten Este hecho fue determinante
para la eliminacioacuten final de este indicador al que tradicionalmente se le atribuiacutea el
12 de los errores producidos en todo el sistema de utilizacioacuten de medicamentos
seguacuten describieron Bates et al101 Esto es de gran intereacutes pues de este porcentaje
uacutenicamente se interceptaban el 33 de los errores de transcripcioacuten102 Es por ello
que la eliminacioacuten de este proceso es una estrategia muy potente de reduccioacuten
de errores en el proceso aunque no esteacute exenta de riesgos
Otro indicador analizado en el proceso de Dosis Unitaria fue la deteccioacuten de
ldquoerrores en la preparacioacuten de carros de dosis unitariardquo Se observoacute una leve
desviacioacuten en el tercer antildeo que tras acciones correctoras sucesivas se ha
mantenido proacuteximo al estaacutendar alcanzaacutendolo en el uacuteltimo antildeo El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en base a la bibliografiacutea conocida hasta el momento65 y a un
referente histoacuterico (1) En 1998 la Doctora Jimeacutenez Caballero ya describioacute el
funcionamiento de este indicador a lo largo de 1996 y parte de 1997 cuando se
implantoacute un Programa de Garantiacutea de Calidad en el SFH de nuestro hospital entre
ambos periodos (figura 20)57
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros con la
filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (1996-
1997)
La evolucioacuten de este indicador pudo verse influida por diversas causas En primer
lugar este indicador era tradicionalmente monitorizado en el SFH por lo que se
partiacutea de un valor inferior al estaacutendar Sin embargo al tercer antildeo del estudio se
obtuvo un aumento del indicado por encima del liacutemite establecido Este hecho
Discusioacuten
150
podriacutea explicarse en parte por el aumento de camas en dosis unitaria asiacute como
por el aumento de rotacioacuten del personal implicado en el proceso de preparacioacuten
Son diversos los trabajos en los que se han estudiado errores de transcripcioacuten y de
dispensacioacuten en Servicios de Farmacia Hospitalaria En el trabajo de Pastoacute-Cardona
et al en 200875 se encontraron datos proacuteximos al 5 de errores de transcripcioacuten
Esta cifra que supera nuestros datos resulta meramente orientativa pues la
metodologiacutea de la recogida de datos que emplearon fue mediante estudio
observacional prospectivo mientras que nuestro indicador se midioacute
perioacutedicamente por muestreo Sin embargo nuestros resultados seriacutean quizaacute maacutes
comparables a los aportados por Garciacutea-Corteacutes et al en 200194 que registraron un
25 de errores de transcripcioacuten y un 3 de errores de dispensacioacuten Los
indicadores aportados por estos autores se situaron por encima de nuestras cifras
Rabuntildeal-Aacutelvarez et al en 2014 recogieron datos muy similares a los nuestros con
un 1 de errores de dispensacioacuten desde los armarios automatizados de carrusel
vertical103 En el estudio de Delgado et al en 2012 se describen errores de
preparacioacuten de carros del 17 con existencia de prescripcioacuten electroacutenica y del
19 sin esta herramienta104 A su vez el Grupo TECNO de la SEFH propuso en su
tabla de ldquoindicadores de calidad de nuevas tecnologiacuteasrdquo un estaacutendar del 98 o
superior de liacuteneas de medicamento sin errores de llenado96 Este indicador a la
inversa supondriacutea un maacuteximo de un 2 de errores de preparacioacuten de la
medicacioacuten desde los armarios Kardexreg Con todo ello podemos considerar que
nuestro estaacutendar del 1 estaba muy ajustado pudieacutendose incluso corregir en
concordancia con la SEFH Los valores alcanzados por nuestros indicadores son
muy positivos respecto a los estudios encontrados
Ademaacutes de la correcta dispensacioacuten de la medicacioacuten un requisito de nuestros
clientes internos es la dispensacioacuten en el plazo pactado Por ello se establecioacute el
indicador de tiempos de ldquosalida de carrosrdquo de la Dosis Unitaria Los datos
correspondientes a este indicador mostraron mantenerse muy proacuteximos al
estaacutendar durante todo el periodo estudiado Este indicador de calidad cuyo
estaacutendar no teniacutea antecedentes publicados se establecioacute en base al histoacuterico
cuantificado y al consenso con los farmaceacuteuticos responsables de este proceso En
un primer momento los datos se mostraron inferiores al estaacutendar Una vez
subsanadas incidencias con ascensores y celadores de reparto tras los resultados
de 2008 el indicador ha permanecido estable por encima del estaacutendar
Consideramos que su liacutemite del 85 estaacute suficientemente ajustado
En cuanto a la actividad de este proceso se observoacute un significativo incremento de
las ldquooacuterdenesrdquo y ldquoliacuteneas de tratamiento validadasrdquo con una marcada tendencia
ascendente que resultoacute estadiacutesticamente significativa en ambos indicadores Estas
tendencias no fueron proporcionales al ldquonuacutemero de movimientos del armario de
dispensacioacuten semiautomatizadordquo Esto podriacutea explicarse por el incremento de
Discusioacuten
151
unidades con prescripcioacuten electroacutenica que no teniacutean dispensacioacuten por dosis
unitaria
Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos en este
proceso se analizaron dos indicadores de calidad y siete de actividad Los
indicadores de calidad de ldquofichas de ensayos cliacutenicos correctamente
cumplimentadasrdquo y ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de dispensacioacuten de
ensayos cliacutenicosrdquo se mantuvieron sensiblemente por encima del estaacutendar durante
todo el periodo de estudio Esto muestra un elevado control de la actividad
desarrollada En este proceso destaca a su vez un elevado incremento en todos
sus indicadores de actividad dispensaciones recepciones visitas ensayos activos
ensayos nuevos cierre de ensayos y preparaciones realizadas Salvo en el uacuteltimo
caso todos muestran tendencias ascendentes estadiacutesticamente significativas No
obstante aunque el nuacutemero de ensayos cliacutenicos finalizados tambieacuten asciende el
balance total de ensayos activos continuacutea creciendo
Estos excelentes resultados en los indicadores de ensayos cliacutenicos posiblemente
esteacuten influidos por la estrecha monitorizacioacuten de los promotores y la elevada
regulacioacuten legislativa105106 En la publicacioacuten de Goacutemez et al (2009) encontramos
indicadores comunes a los nuestros (registro incorrecto nuacutemero de
dispensaciones nuacutemero de preparaciones) establecidos por consenso a
propoacutesito de la certificacioacuten del proceso de Ensayos Cliacutenicos por la Norma ISO
90012000 No obstante el trabajo publicado no incluye resultados con los que
podamos compararnos aunque siacute concluye que la implantacioacuten de un SGC en este
proceso ha sido beneficiosa en muacuteltiples aspectos unificacioacuten de criterios
homogeneidad de actuacioacuten formacioacuten de plantilla nueva o inexperta
satisfaccioacuten de sus clientes mejora de la calidad de las prestaciones mejora de la
organizacioacuten interna optimizacioacuten de recursos logiacutesticos y elaboracioacuten de
documentacioacuten baacutesica consensuada y revisada72 De modo que nuestro SGC
tambieacuten estaacute pudiendo contribuir a mantener ese estricto control necesario de los
medicamentos en investigacioacuten y su documentacioacuten asociada
Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y cuatro de actividad El indicador de calidad de
ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de elaboracioacutenrdquo se mantuvo por debajo del
estaacutendar durante todo el estudio tras el establecimiento inicial de una accioacuten
correctora Cabe mencionar que entre 2014 y 2015 se modificoacute ligeramente la
metodologiacutea de medicioacuten del indicador pudiendo ser eacutesta la causa de su repunte
en el uacuteltimo antildeo Este indicador carece de antecedentes publicados por lo que su
estaacutendar se establecioacute en base a los datos recogidos en 2007 y no podemos
establecer comparaciones de nuestros resultados con otros centros No obstante
Discusioacuten
152
a la luz de los valores alcanzados el indicador manifestoacute una gran estabilidad del
proceso durante la mayor parte del periodo sin precisar la apertura de nuevas
acciones de mejora En cuanto a los indicadores de actividad cabe destacar que el
ldquonuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuterilesrdquo disminuyoacute levemente mientras
que las ldquopreparaciones esteacuterilesrdquo aumentaron de forma muy significativa La
disminucioacuten de las foacutermulas magistrales no esteacuteriles pudo deberse a la
externalizacioacuten de determinadas foacutermulas a proveedores externos Paralelamente
el fuerte ascenso en el nuacutemero de mezclas esteacuteriles podriacutea atribuirse a un
incremento de la demanda con la consiguiente centralizacioacuten de nuevas
preparaciones en el SFH
Asimismo se incrementoacute sensiblemente la actividad de ldquoatencioacuten a pacientes
externosrdquo que requirieron la elaboracioacuten de foacutermulas magistrales en esta aacuterea
Indicadores del proceso de Gestioacuten de la Calidad el indicador de calidad
establecido pretendiacutea asegurar la comunicacioacuten interna entre los distintos
profesionales del Servicio por tratarse de un requisito baacutesico de la Norma ISO
9001 (Punto 553)26 Se establecioacute en 2010 y su estaacutendar se ajustoacute en base al
nuacutemero de ausencias maacuteximo que podiacutea considerarse admisible para que existiera
una adecuada informacioacuten del personal de todas las aacutereas Este miacutenimo se
cumplioacute en todos los casos lo cual refleja el alto nivel de compromiso de los
miembros del SFH con la asistencia a las reuniones semanales
Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica en este proceso se
analizaron cuatro indicadores de calidad y uno de actividad Los cuatro indicadores
de calidad mostraron resultados estables a partir de 2009 y bajo los liacutemites de
control establecidos Cabe mencionar que el indicador del ldquoiacutendice de coberturardquo
inicialmente se midioacute como Iacutendice de rotacioacuten de stock y a partir de 2010 se
trasladoacute al actual Para este estudio se trasformaron los datos y se representaron
con el mismo liacutemite Estos valores se alcanzaron posiblemente gracias a la suma de
varias estrategias la informatizacioacuten de los botiquines (oportunidad) que permitioacute
una mejor organizacioacuten del trabajo en el SFH la optimizacioacuten de los carruseles de
almacenamiento y los controles perioacutedicos de inventario entre otros El estaacutendar
se establecioacute por consenso de modo que se mantuviera un equilibrio entre el
miacutenimo de existencias necesarias para cubrir la demanda y el miacutenimo posible de
roturas de stock
Cabe destacar la complejidad del indicador de ldquoconcordancia de stockrdquo que
incluyoacute tanto el aspecto cuantitativo en unidades como el econoacutemico del
descuadre y puso su meta uacuteltima en alcanzar el 6-sigma estadiacutestico (34 defectos
por milloacuten de oportunidades) que trasladamos a porcentaje Este indicador posee
Discusioacuten
153
un miacutenimo margen de mejora a la vista de los datos analizados pues con un 99
de concordancia los datos han alcanzado niveles muy elevados que rozan el
maacuteximo alcanzable
El indicador de ldquomedicamentos no recuperadosrdquo cuantifica el porcentaje de
medicamentos desechados por rotura o caducidad respecto al total consumidos
Se adoptoacute del proyecto Benchfarreg en 2010 y se mantuvo bajo el liacutemite de control
durante todo el periodo de estudio En cuanto a la idoneidad del estaacutendar se
establecioacute un valor muy inferior (01) al propuesto por Santo Font et al (1998)
que lo cifroacute en 05107 No obstante en nuestro caso el denominador lo constituye
el consumo mensual y en el propuesto por el citado autor estaacute formado por el
ldquototal de inventario en farmaciardquo Aunque esto impide establecer comparaciones a
priori en nuestro estudio encontramos resultados muy por debajo de ambos
liacutemites por lo que consideramos que estos datos son muy satisfactorios para el
proceso de gestioacuten de medicamentos
El indicador de ldquopreacutestamos solicitados a otros centrosrdquo fue implantado
inicialmente como indicador de actividad En 2014 tras la Revisioacuten del SGC pasoacute a
ser considerado indicador de calidad establecieacutendose el estaacutendar en base a datos
histoacutericos Es por ello que no se registraron acciones correctoras con anterioridad
a este periodo Parece consecuente la asociacioacuten encontrada entre este indicador
que refleja roturas de stock y el correspondiente a ldquoMedicamentos no
dispensados desde Carruselregrdquo que representa las faltas en la preparacioacuten de
pedidos desde la Farmacia Central Los datos del indicador de preacutestamos pueden
haberse visto influidos por un estrecho ajuste del indicador de cobertura Eacuteste a
su vez puede verse sensiblemente afectado por problemas de desabastecimiento
de proveedores externos
El SFH del HULP presenta un sistema de gestioacuten muy particular al tener
ldquomultialmacenesrdquo Aunque un subalmaceacuten tenga faltas en un momento del diacutea se
intercambia faacutecilmente medicacioacuten desde Farmacia Central o desde otro
subalmaceacuten para subsanarlo Asimismo el conocer y controlar las existencias de
los catorce Pyxisreg de las unidades cliacutenicas permite redistribuir la medicacioacuten hacia
los pacientes que la necesitan con mayor prioridad Esto proporciona un margen
de tiempo para la recepcioacuten del nuevo pedido del proveedor Por todo ello
resultoacute verdaderamente difiacutecil establecer un indicador de medida de roturas de
stock Finalmente se resolvioacute que eacutestas debiacutean ser consideradas asiacute cuando un
medicamento era precisado por un paciente y no se encontraba disponible en
ninguna ubicacioacuten del hospital conllevando una solicitud de preacutestamo a otro
centro hospitalario
Discusioacuten
154
En la literatura encontramos indicadores propiamente de ldquoruptura de
existenciasrdquo como el indicado por Santoacute Font et al (1998) que fijoacute un estaacutendar del
0 (indicador centinela) pero que se midioacute en la preparacioacuten de carros de
unidosis107 Por tanto esta metodologiacutea no resultariacutea del todo comparable con
nuestro indicador En cualquier caso el alcanzar ldquocero roturasrdquo en una Farmacia
Central del alcance de nuestro SFH es praacutecticamente inviable Por ello
consideramos que tenemos un indicador uacutetil con un maacuteximo de 10 solicitudes de
medicamentos a otros centros mensuales que en relacioacuten al volumen de
adquisiciones gestionadas diariamente supone un reto maacutes que suficiente
siempre que se mantengan resultados aceptables en el resto de indicadores del
proceso
El incremento en el indicador de actividad de traacutemites de medicamentos de ldquouso
especialrdquo (extranjeros compasivos y ldquofuera de indicacioacutenrdquo) presentoacute un aumento
estadiacutesticamente significativo de praacutecticamente el doble en el periodo de estudio
Este incremento pudo estar relacionado con muacuteltiples causas La circunstancia
principal fue la publicacioacuten del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que
se reguloacute la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales108 De los
tres tipos de situaciones el mayor nuacutemero de traacutemites se registraron con
medicamentos extranjeros superando los 500 traacutemites en 2015 seguido de ldquousos
especialesrdquo y ldquousos compasivosrdquo que rondaron los 400 Este hecho pudo estar
relacionado con el incremento de los desabastecimientos de medicamentos
nacionales que requirieron la importacioacuten de alternativas extranjeras
Indicadores del proceso de Hemofilia o Coagulopatiacuteas Congeacutenitas en este proceso
se analizoacute un indicador de calidad y uno de actividad El primero consistioacute en la
deteccioacuten de ldquoerrores en el registro de entradardquo que osciloacute a lo largo del periodo
de estudio mostrando valores tanto superiores como inferiores al estaacutendar El
estaacutendar establecido permitiacutea un estrecho margen de variacioacuten con pocos errores
detectados alertaba el indicador Este estrecho margen se justifica debido a que
un error ocasionado en la recepcioacuten conllevariacutea una peacuterdida de trazabilidad que
afectariacutea a muacuteltiples pacientes Por ello el proceso tiene establecido un doble
chequeo de las entradas de factores de la coagulacioacuten pues su trazabilidad es
requisito legal al tratarse de medicamentos hemoderivados53 Tras los
incumplimientos detectados se abrieron las pertinentes acciones correctoras
Estas acciones se basaron en la formacioacuten del personal auxiliar que tiene elevada
rotacioacuten y el seguimiento permanente de incidencias En el indicador de actividad
de ldquopacientes en tratamientordquo se observoacute un incremento con tendencia
estadiacutesticamente significativa Este aumento se asocioacute al aumento de utilizacioacuten
del concentrado de complejo protrombiacutenico en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales en situacioacuten de urgencia asiacute como al propio incremento de
Discusioacuten
155
pacientes con coagulopatiacuteas que demandaron tratamiento El incremento en este
indicador pudo influir en el indicador de calidad del proceso ya que un mayor
nuacutemero de pacientes requiere la realizacioacuten de un mayor nuacutemero de pedidos por
ser estos de elevado importe econoacutemico Con ello aumentariacutean las posibilidades
de error en su recepcioacuten
Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral en este proceso se analizaron dos
indicadores de calidad y cuatro de actividad Ambos indicadores de calidad
mostraron una pronunciada tendencia descendente siendo dos indicadores clave
del proceso que se han mantenido durante los 8 antildeos de estudio El indicador de
calidad de nutriciones parenterales con diferencia de pesada mayor del 5 se
mantuvo por debajo del estaacutendar todo el periodo de estudio El establecimiento
de un control gravimeacutetrico rutinario es una estrategia uacutetil que puede ayudar a
garantizar la calidad de la elaboracioacuten de nutriciones parenterales En este
sentido un estudio aportado por Peacuterez Serrano et al (2011) mostroacute un error
gravimeacutetrico inferior al 5 en el 988 de nutriciones parenterales de gran
volumen y el 100 en aquellas de pequentildeo volumen109 Estos resultados son muy
similares a los encontrados en nuestro estudio por lo que podriacutea valorarse un
ajuste de nuestro estaacutendar hacia valores inferiores a la vista de la tendencia de los
datos
El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadasrdquo incluye las nutriciones
parenterales repetidas durante el proceso de elaboracioacuten en la cabina de flujo
laminar Excluye por tanto las repetidas por diferencia superior al 5 entre el
peso real y el teoacuterico pues formaban parte del indicador descrito anteriormente
El indicador de nutriciones desechadas se encontraba por encima del estaacutendar al
inicio del estudio Tras el desarrollo de tres acciones correctoras se logroacute
disminuir por debajo del mismo Este indicador pudo verse influido por la rotacioacuten
del personal que realizoacute estas elaboraciones pues la repeticioacuten forma parte del
proceso de aprendizaje Estas acciones fueron por tanto fundamentalmente
formativas con motivo de las suplencias del personal en periodo estival Los
resultados se mantuvieron bajo control desde 2013 En cuanto al liacutemite de control
establecido Miana et al (2007) proponiacutean en su descripcioacuten del proceso de
certificacioacuten del aacuterea de nutricioacuten parenteral este mismo indicador estableciendo
un estaacutendar inferior al 170 No se aportaron resultados que permitieran conocer
el cumplimiento de este liacutemite No obstante tomando este dato como referencia
y a la vista de nuestros resultados podriacuteamos considerar aceptable y ajustado el
estaacutendar de 08 establecido en nuestro proceso En cuanto a la actividad medida
en ldquonuacutemero de elaboracionesrdquo ha descendido de modo global principalmente
por la disminucioacuten de las nutriciones de pacientes adultos Esto posiblemente ha
Discusioacuten
156
liberado tiempos en la utilizacioacuten de la sala limpia para asumir el fuerte
incremento de las foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
Indicadores del proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes Externos este
proceso es el que probablemente ha experimentado maacutes cambios estructurales y
organizativos en el periodo estudiado Esto ha quedado de manifiesto tambieacuten en
la variacioacuten de sus indicadores En este proceso se analizaron cuatro indicadores
de calidad y cinco indicadores de actividad El indicador de ldquoerrores de
dispensacioacutenrdquo que fue considerado centinela desde 2011 se mantuvo en el
estaacutendar tras una accioacuten correctora adoptada en el antildeo anterior con motivo de un
incremento en las dispensaciones erroacuteneas de medicamentos En 2013 con la
finalidad de garantizar la seguridad en la dispensacioacuten y la mejora en la gestioacuten de
stocks se llevoacute a cabo un importante avance tecnoloacutegico con la instalacioacuten de un
robot APOSTOREreg de dispensacioacuten automatizada de medicamentos en esta aacuterea
Esta implantacioacuten de este sistema contribuyoacute a la disminucioacuten de errores de
dispensacioacuten pues se han descrito reducciones de errores con esta tecnologiacutea del
92110 La disminucioacuten del tiempo empleado en tareas no productivas (recepcioacuten
control buacutesqueda y dispensacioacuten de medicamentos) que proporciona esta
tecnologiacutea liberoacute momentos para realizar atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
Los indicadores relativos a ldquoerrores administrativos en la aplicacioacuten informaacutetica de
Pacientes Externosrdquo y ldquomedicamentos reclamadosrdquo se mantuvieron por debajo
del estaacutendar durante todo el periodo de estudio No obstante se procedioacute a la
apertura de acciones correctoras a lo largo del antildeo en base a datos mensuales
que evitaron que los promedios anuales llegaran a superar el liacutemite de control
superior
La actividad relativa a la ldquoinformacioacuten de pacientesrdquo se inicioacute en 2010
establecieacutendose un estaacutendar con los limitados datos existentes y considerando la
factibilidad del SFH para desarrollarla Durante el primer antildeo precisoacute la apertura
de una accioacuten correctora para impulsar los primeros resultados inferiores a los
esperados A este indicador contribuyoacute notablemente la implantacioacuten del robot en
2013 alcanzaacutendose el 100 en 2015 tras el redisentildeo del proceso mediante
metodologiacutea Lean Six-Sigma iniciado en 201442 Este proyecto permitioacute eliminar
etapas que no aportaban valor Tras esta oportunidad de mejora desarrollada
quedoacute establecido un nuevo circuito para la atencioacuten de los pacientes y se
establecieron nuevos indicadores de control del proceso para su seguimiento En
2015 la consecuente implantacioacuten de un gestor de turnos automatizado permitioacute
la atencioacuten desde las consultas de los farmaceacuteuticos y la seleccioacuten de los
principales pacientes susceptibles de beneficiarse de este servicio Esto ademaacutes
Discusioacuten
157
permitioacute la medida de un indicador que influyoacute de modo directo en la asistencia el
tiempo de espera de los pacientes
Analizando de forma global los indicadores de actividad de este proceso podemos
apreciar un notable incremento en el nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo asiacute como
en el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo Ambos se encontraron correlacionados
estadiacutesticamente ya que a mayor nuacutemero de pacientes se produce un mayor
nuacutemero de dispensaciones de medicamentos En el periodo comprendido entre
2014 y 2015 se produjo un fuerte incremento de pacientes a consecuencia de la
fusioacuten del Hospital Carlos III con el Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco111 Esta fusioacuten contribuyoacute con 2500 pacientes externos a los cerca de
9000 pacientes que ya se estaban atendiendo en el SFH Eacuteste fue uno de los
principales motivos para desarrollar el proyecto Lean Six-Sigma mencionado
anteriormente Por otra parte al final del periodo de nuestro estudio se sumaron
un elevado nuacutemero de pacientes con motivo del Plan Nacional para el tratamiento
de la Hepatitis C Por uacuteltimo existioacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre
el nuacutemero de ldquopaciente atendidosrdquo y el de ldquopacientes informadosrdquo Esto pudo ser
debido a que gracias al impulso de la atencioacuten farmaceacuteutica estos indicadores se
fueron alineando
43 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas
La monitorizacioacuten del SGC mediante indicadores es una herramienta esencial pero no
la uacutenica recogida por la Norma ISO 9001 en su Punto 8-ldquoMedicioacuten anaacutelisis y mejorardquo26
Tal y como describe este apartado en el SFH se realizaron tambieacuten auditoriacuteas internas
anuales Los resultados obtenidos siguiendo la metodologiacutea de checklist descrita
traducen a teacuterminos cuantitativos el incumplimiento de requisitos fundamentalmente
cualitativos Esta cuantificacioacuten nos ayuda a analizar de modo sencillo el grado de
control y evolucioacuten del sistema en cada uno de los procesos No resulta faacutecil encontrar
literatura cientiacutefica que describa procesos o resultados de auditoriacuteas internas
realizados en SFH Esto puede ser debido a que generalmente la metodologiacutea de la
auditoriacutea se limita a que los auditores la ejecutan a traveacutes de entrevistas
observaciones y revisiones de documentos y registros para finalmente elaborar un
informe cualitativo No es frecuente que las desviaciones se cuantifiquen o si esto se
realiza que se publiquen estos resultados
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos o iacutetems del listado conlleva la
apertura de una accioacuten correctora Las acciones correctoras derivadas de las auditoriacuteas
de 2008 fueron cerradas en ese mismo antildeo Es por ello que no se encuentran datos en
2009 A partir de este antildeo al realizarse las auditoriacuteas al final del mismo las acciones
correctoras correspondientes fueron abiertas al comienzo del antildeo natural siguiente
Discusioacuten
158
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos estudiados
observamos una elevada adecuacioacuten a los requisitos de las auditoriacuteas en las relativas a
la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de
procesos en mayor o menor medida fue necesaria la apertura de acciones correctoras
para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas
Tanto en los graacuteficos de auditoriacutea como en el posterior anaacutelisis de acciones
correctoras se puede conocer cuaacuteles fueron los procesos donde se detectaron un
mayor nuacutemero de ldquono conformidadesrdquo en las auditoriacuteas No obstante todas ellas
fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos Las ldquono conformidadesrdquo
encontradas en las auditoriacuteas de diciembre 2015 conllevaron apertura de acciones
correctoras en 2016 Al exceder el periodo de estudio no aparecen sentildealadas en las
graacuteficas ni cuantificadas en el anaacutelisis global de acciones de mejora
La eficacia obtenida con estas acciones de mejora ha quedado manifiesta en los
repuntes de los graacuteficos como en el aacuterea de Dosis Unitaria donde desde 2011 se
alcanzoacute el 100 Asimismo en Nutricioacuten Parenteral gracias a acciones correctoras e
incluso propuestas de acciones preventivas surgidas en las auditoriacuteas se pudo
alcanzar y mantener el 100 De modo parecido ocurrioacute en el aacuterea de Pacientes
Externos donde tras cada accioacuten correctora se alcanzaba el 100 de requisitos
cumplidos al antildeo siguiente hasta que volviacutea a surgir una nueva ldquono conformidadrdquo Esto
ocurrioacute puntualmente tambieacuten en el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Las auditoriacuteas de los procesos de Gestioacuten de la Calidad y de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
mostraron un perfil similar en el cual el sistema alcanzoacute niveles muy elevados de
adecuacioacuten y en los dos uacuteltimos antildeos experimentaron un ligero descenso El tener esta
evaluacioacuten o revisioacuten interna anual resultoacute muy uacutetil para mantener un SGC
permanentemente activo en el que saltasen alarmas cuando los controles decaiacutean o el
cumplimiento de requisitos disminuiacutea Esto podiacutea suceder faacutecilmente con los
progresivos incrementos de actividad
44 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten
Puesto que la Norma ISO 9001 se enfoca a la satisfaccioacuten de los clientes se ha
estudiado el grado de satisfaccioacuten de los cuatro principales clientes del SFH De los
estudios de satisfaccioacuten no soacutelo se obtuvieron resultados cuantitativos sino que estos
junto con las respuestas a las preguntas abiertas permitieron la apertura de acciones
correctoras y sobre todo preventivas para la mejora continua de la atencioacuten a
nuestros clientes
Debido a que en los 8 antildeos revisados se emplearon dos metodologiacuteas de estudio
diferentes los resultados no pueden ser estadiacutesticamente comparados entre ambos
Discusioacuten
159
periodos El meacutetodo basado en el caacutelculo del Iacutendice neto de Satisfaccioacuten (NSI) pondera
la calificacioacuten que cada individuo otorga a cada iacutetem cuestionado El segundo meacutetodo
mediante frecuencias evaluacutea la proporcioacuten de individuos satisfechos o muy satisfechos
con cada iacutetem Por ello se han diferenciado claramente ambos tipos de resultados en
los graacuteficos Aunque los datos cuantitativos no puedan compararse lo que siacute puede
evaluarse faacutecilmente es la categoriacutea final de satisfaccioacuten global alcanzada seguacuten los
criterios de cada meacutetodo
- Por tanto podriacuteamos afirmar que la satisfaccioacuten de los pacientes externos ha ido en
aumento al observarse en un primer periodo resultados de satisfaccioacuten ldquoBuenosrdquo (NSI
50-79) y obtenerse progresivamente datos categorizados como ldquoMuy buenosrdquo (ge80
de satisfechos) entre 2012 y 2015
Analizando los resultados encontramos un pico de satisfaccioacuten en 2012 antildeo en el que
se desarrollaron dos acciones correctoras y una preventiva en esta aacuterea Eacutestas fueron
relativas a mejoras en la formacioacuten del personal informacioacuten de los pacientes y
solicitud de mejoras en la sentildealizacioacuten En la literatura encontramos porcentajes de
pacientes satisfechos y muy satisfechos superiores al 90 en hospitales espantildeoles77112
aunque de menor tamantildeo que el HULP En un hospital muy similar al nuestro la
satisfaccioacuten global recogida fue del 42 (SD 06) en una escala sobre 5113 Otros SFH
recogieron un 396 (SD 095) sobre 5114 puntos y 751 sobre 10115 Se describe un
resultado del mismo orden en un hospital provincial de segundo nivel que obteniacutea un
80 (SD 15) sobre 1068 Analizando los datos aportados por los distintos estudios
podemos observar que no existe una metodologiacutea consensuada para medir la
satisfaccioacuten de los pacientes del SFH Detallando los aspectos mejor valorados en
nuestros estudios encontramos el trato y amabilidad como aspectos maacutes relevantes
en todos ellos seguido de la informacioacuten proporcionada Esto se repite tambieacuten en los
estudios revisados en la literatura51114115
- Algo muy similar a lo sucedido con los pacientes externos se muestra en los
resultados de satisfaccioacuten del colectivo meacutedico No obstante en este caso las cifras son
superiores tanto inicialmente como en los dos uacuteltimos antildeos cuando se alcanzan
porcentajes de profesionales satisfechos y muy satisfechos de maacutes del 90 En
estudios publicados se encuentran niveles de satisfaccioacuten del 79 (SD 18) en una escala
sobre 1068 y del 963 en resultados de frecuencias79
- La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea en nuestro estudioacute resultoacute inferior a la del
personal meacutedico y se englobariacutean en la categoriacutea de ldquoBuenardquo a lo largo de todo el
periodo de estudio sin manifestar incremento o incluso mostrando una disminucioacuten
en el uacuteltimo antildeo respecto a los anteriores Esta menor satisfaccioacuten frente a los cliacutenicos
tambieacuten se ha manifestado en los estudios citados anteriormente con cifras del 62
(SD 21) sobre 1068 y 803 de satisfaccioacuten de enfermeriacutea en frecuencia79
Discusioacuten
160
- Los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de praacutecticas han mostrado
resultados variables pero dentro de unos niveles superiores al 50 de NSI a excepcioacuten
de uno de los 34 grupos estudiados En la satisfaccioacuten de este colectivo que rota por
nuestro SFH durante 2-3 meses influyen numerosas variables Entre ellas pueden
darse condicionantes tanto del propio SFH como de la propia Universidad Teniendo
en cuenta las aportaciones de este colectivo en los estudios de opinioacuten los tutores
realizaron reorganizaciones de rotaciones replanteamiento de praacutecticas mejoras en la
comunicacioacuten y otras actuaciones persiguiendo la mejora continua de este proceso de
Docencia pregrado Cabe destacar que los antildeos que se recibieron un mayor nuacutemero
de alumnos por la elevada demanda existente se alcanzoacute en alguno de los grupos una
menor satisfaccioacuten Esto podriacutea explicar el resultado de la graacutefica que no alcanza el
iacutendice 50
45 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas
Como ya se ha expuesto anteriormente se abrieron acciones correctoras y preventivas
a propoacutesito de indicadores auditoriacuteas internas y estudios de satisfaccioacuten No obstante
aunque las dos primeras fueron las fuentes de informacioacuten mayoritarias aportando
maacutes del 50 de acciones de mejora existen otras herramientas en el SGC que nos
proporcionaron informacioacuten sobre los procesos No se ha encontrado en la literatura
ni la Norma ISO lo especifica de ninguacuten modo una clasificacioacuten de acciones de mejora
seguacuten el origen En nuestro trabajo proponemos una estandarizacioacuten en funcioacuten de
doacutende fueron detectadas (AC) o propuestas (AP) De este modo las 99 acciones de
mejora desarrolladas se incluyeron seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores
de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad del SFH incidencias estudios de
satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras Diversos aspectos de Seguridad
del Paciente quedaron iacutentimamente ligados al SGC pues las praacutecticas seguras
estuvieron enfocadas a evitar errores de medicacioacuten en los procesos de utilizacioacuten de
los medicamentos y fueron recogidas como acciones preventivas Entre las praacutecticas
seguras se encontraron aqueacutellas relativas a la implantacioacuten de las Recomendaciones
del ISMPxiv para el Uso Seguro del Potasio Intravenoso la elaboracioacuten de un
documento sobre el uso de ldquoLetras mayuacutesculas resaltadasrdquo (TML Tall Man Letters) en
los nombres de los medicamentos (grupo de trabajo TML del ISMP)116 o la elaboracioacuten
de Hojas de informacioacuten de medicamentos al alta84 aunque muchas otras praacutecticas se
han ido desarrollando en el diacutea a diacutea en el entorno del SGC de nuestro SFH que no
quedaron recogidas como AP117
xiv ISMP Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios Filial espantildeola del ISMP
de Estados Unidos
Discusioacuten
161
Considerando la evolucioacuten global y tipologiacutea de las AC y AP en estos 8 antildeos vuelve a
reproducirse el perfil ya observado en el anaacutelisis de algunos indicadores auditoriacuteas e
incluso estudios de satisfaccioacuten con un desarrollo mayor de acciones de mejora en los
antildeos 2012 y 2013 tanto correctoras como preventivas
Discusioacuten
162
46 Oportunidades de mejora desarrolladas
A lo largo de este trabajo se han ido exponiendo oportunidades de mejora
estrateacutegicas detectadas en el DAFO de la Planificacioacuten anual del SGC que
representaron verdaderos hitos en la historia del SFH del HULP y que impactaron en
sus procesos
- Ocupoacute un papel determinante la implantacioacuten de nuevas tecnologiacuteas en el proceso de
utilizacioacuten del medicamento118 Se amplioacute la presencia de sistemas de dispensacioacuten
automatizada (Pyxisreg) en distintas unidades de pacientes criacuteticos y de Urgencias Esto
propicioacute un mejor control de los stocks de estas unidades al estar monitorizados
desde el SFH Su control y su actividad quedaron recogidos en el SGC como indicadores
permanentes Ademaacutes estas herramientas permitieron desarrollar estrategias para
una mejor gestioacuten y uso seguro de los medicamentos custodiados (Tall Man Letters
alertas control de caducidades)
Como oportunidad desarrollada durante praacutecticamente los 8 antildeos de estudio se
implantoacute la prescripcioacuten electroacutenica en los pacientes ingresados y de Urgencias del
hospital alcanzaacutendose casi el 90 de camas hospitalarias Esta tecnologiacutea fue
integrada con otros sistemas ya existentes como los armarios de almacenamiento y
dispensacioacuten vertical asiacute como los sistemas de dispensacioacuten automatizada de las
unidades cliacutenicas (Pyxisreg) Esto permitioacute optimizar los circuitos de prescripcioacuten-
validacioacuten-dispensacioacuten y fundamentalmente aumentar la Seguridad del
Paciente119120121 ya que se estima que la prescripcioacuten electroacutenica asistida puede
evitar hasta en un 65 los errores de medicacioacuten122 Esta oportunidad implantada
quedoacute integrada en el SGC impactando tanto en indicadores de calidad como de
actividad
A su vez se procedioacute a la informatizacioacuten de botiquines con el consiguiente ajuste de
los stocks a un pacto consensuado y a una programacioacuten definida Esto optimizaba
enormemente el proceso de recepcioacuten de las solicitudes teniendo en cuenta las
distancias existentes entre las unidades cliacutenicas y los centros adscritos y el SFH
Adicionalmente en la conservacioacuten de medicamentos en el SFH resultoacute de gran ayuda
el registro de temperaturas por radiofrecuencia relevando de esta tarea a un elevado
nuacutemero de recursos humanos y aumentando muy considerablemente el nuacutemero de
controles realizados Del mismo modo en el SFH se agilizoacute el proceso de reenvasado
de medicamentos en dosis unitaria asegurando un mayor periodo de conservacioacuten
Tambieacuten encontramos oportunidades tecnoloacutegicas en los procesos de elaboracioacuten con
la ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en Nutricioacuten Parenteral la instalacioacuten de la
sala blanca para elaboraciones esteacuteriles y la implantacioacuten de sistemas de trazabilidad y
control gravimeacutetrico en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica A esto se une la
administracioacuten segura de citostaacuteticos con coacutedigo de barras123
Discusioacuten
163
Otra oportunidad tecnoloacutegica fue la relativa a la implantacioacuten del robot de
dispensacioacuten de medicacioacuten a los pacientes externos En el estudio de Garciacutea Collado
et al se afirmaba que ademaacutes de reducir el stock inmovilizado y aumentar su rotacioacuten
el robot redujo el tiempo de espera de los pacientes a menos de 10 minutos en un 90
respecto a las encuestas anteriormente realizadas124 A su vez estaacute descrito que este
tiempo se encuentra directamente relacionado con la satisfaccioacuten de los mismos125
Por lo que esta herramienta no soacutelo facilitoacute la gestioacuten de la medicacioacuten la liberacioacuten
de espacios y la posibilidad de dar una adecuada atencioacuten farmaceacuteutica sino que muy
probablemente tuvo un efecto contribuyente en la elevada satisfaccioacuten registrada en
los pacientes
- Este tiempo no pudo ser cuantificado hasta la implantacioacuten del gestor de turnos de
pacientes tras la reorganizacioacuten del aacuterea mediante metodologiacutea Lean Six-Sigma Por
ello los datos recogidos de los tres primeros meses del gestor fueron fruto de la doble
estrategia tecnoloacutegica y metodoloacutegica En ese periodo se alcanzaron 837 (DE 492)
minutos de espera reducieacutendose esta cifra en meses sucesivos
- Se implantaron otras oportunidades no relacionadas con la tecnologiacutea aunque
facilitadas por herramientas ya mencionadas Fueron actuaciones de tipo organizativo
para desarrollar estrategias enfocadas a fomentar la atencioacuten farmaceacuteutica como la
conciliacioacuten los ldquoprogramas de atencioacuten farmaceacuteuticardquo dirigidos a los pacientes
ingresados asiacute como el desarrollo de la atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias en el
equipo PROA y en los pacientes externos de Hemofilia
- Asimismo se desarrollaron oportunidades relacionadas con la Seguridad del Paciente
relativas a programas de notificacioacuten de eventos adversos con medicamentos y a la
participacioacuten en la creacioacuten del Sistema de Notificacioacuten de incidentes del HULP
(SINOIRES) junto con otros profesionales del hospital88
Analizando globalmente nuestros resultados podemos aportar las siguientes
consideraciones sobre la mejora continua de un SGC de un SFH Un SGC puede facilitar
la estandarizacioacuten de los procesos y proporciona herramientas para monitorizar sus
resultados Desarrollar un sistema de trabajo donde los procesos poseen
procedimientos descritos difundidos evaluados y revisados y se conservan registros
elimina incertidumbre A su vez los indicadores de calidad pueden resultar una
herramienta uacutetil para detectar alteraciones en los procesos y poder corregir
deficiencias La evaluacioacuten en paralelo de indicadores de actividad puede arrojar
informacioacuten relevante acerca de la orientacioacuten a la que se dirigen los procesos en
funcioacuten de la demanda Las auditoriacuteas internas y los estudios de satisfaccioacuten pueden
facilitar la deteccioacuten de nuevas desviaciones no identificadas por el sistema de
monitorizacioacuten de indicadores resultando metodologiacuteas complementarias Las
acciones correctoras y preventivas emprendidas y las oportunidades de mejora
Discusioacuten
164
detectadas e implantadas contribuyen a reconducir desviaciones del sistema y a
impulsar su mejora continua
Es importante resaltar que en toda la evolucioacuten del SGC ha resultado clave el
compromiso de cada uno de los miembros del Servicio y la implicacioacuten del Jefe de
Servicio para tener un objetivo comuacuten trabajar con mentalidad y actitud de mejora
continua Este modelo de SGC nos aporta confianza propia de nuestros clientes y de la
Direccioacuten del Hospital
Por uacuteltimo los resultados aportados por este trabajo pueden sentar las bases para
potenciar Sistemas de Gestioacuten de la Calidad existentes en SFH que persiguen la
excelencia de sus procesos en la buacutesqueda de la mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria en su conjunto
Nuestro grupo de investigacioacuten continuacutea trabajando en el desarrollo de nuevas
estrategias y metodologiacuteas de calidad aplicables a los Servicios de Farmacia
Hospitalaria en su afaacuten permanente de mejora continua de sus procesos
CONCLUSIONES
Conclusiones
167
5 CONCLUSIONES
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de
oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la
mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC
conforme a la Norma ISO 9001
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los
procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten
de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de
adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las
tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros
histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta
monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora
de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del
SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los
indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de
los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha
puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los
procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por
stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de
estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la
Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado
con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad
detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global
en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido
analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos
de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos
clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos
Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos
estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma
agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad
reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten
Conclusiones
168
auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de
mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de
calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta
efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten
detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de
mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas
oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten
almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten)
organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y
externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente
(programas de notificacioacuten)
ANEXOS
Anexos
171
6 ANEXOS
61 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten
Anexos
172
62 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten
Anexos
173
63 Certificados ISO 9001
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes)
Anexos
174
Anexos
175
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes)
Anexos
176
64 Impresos del Servicio de Farmacia
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equipos
Anexos
177
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad
Anexos
178
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad
Anexos
179
Impreso 4 Plan de auditorias
Anexos
180
Impreso 5 Cuestionario de auditoria
Anexos
181
Anexos
182
Anexos
183
Anexos
184
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y
preventivas
Anexos
185
65 Cuestionarios de satisfaccioacuten
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de
Atencioacuten Farmaceacuteutica a pacientes externos
Anexos
186
Anexos
187
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal meacutedico
Anexos
188
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal de enfermeriacutea
Anexos
189
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de
praacutecticas tuteladas
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ldquoNadie cometioacute mayor error que quien no hizo nada pensando que soacutelo
podiacutea hacer un pocordquo
(Edmund Burke)
- Tesis Marta Moro Agud
-
- PORTADA
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE
- I SUMMARY
- II RESUMEN
- III ABREVIATURAS
- IV GLOSARIO
- V IacuteNDICE DE TABLAS
- VI IacuteNDICE DE FIGURAS
- VII IacuteNDICE DE GRAacuteFICAS
- INTRODUCCIOacuteN
- JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
- MATERIAL Y MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSIOacuteN
- CONCLUSIONES
- ANEXOS
- BIBLIOGRAFIacuteA
-
A mi querida familia
Agradecimientos
A mis Directores de tesis los Dres Joseacute Antonio Romero Juana Benediacute y Alicia Herrero
por su valioso tiempo su esfuerzo y su amable dedicacioacuten Gracias Joseacute Antonio por
haber apostado por este proyecto con firmeza desde el principio y por no cesar en el
empentildeo de conducirlo a buen puerto Gracias Juana por tu visioacuten experimentada y tu
generosa implicacioacuten Y muchas gracias Alicia por guiarme en el enfoque y la visioacuten de
este trabajo por poner a mi disposicioacuten todo lo necesario y por ayudarme a relatar los
hitos histoacutericos del Servicio de Farmacia que lideras
A mis queridos compantildeeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III porque todo este trabajo es fruto de su
quehacer en el diacutea a diacutea con gran esfuerzo profesionalidad y compromiso Gracias por
permitirme entrometerme cada diacutea en vuestra tarea y por apoyarme tanto en el
desarrollo de esta tesis
A Jesuacutes Diacuteez por su desinteresada implicacioacuten en este trabajo maacutes allaacute de realizar un
anaacutelisis estadiacutestico de los datos Gracias por tus consejos sugerencias y por barajar
todas las herramientas disponibles para poder sacarle el mayor partido a este estudio
A la Dra Jimeacutenez Caballero por ser un referente en Calidad de la Farmacia Hospitalaria
que apostoacute por la certificacioacuten de nuestro Servicio y que pensoacute en miacute para coordinarlo
A Alberto Pardo Esther Moreno Juan Ferraacutendiz y Cristina Navarro miembros de la
Subdireccioacuten General de Calidad de la Consejeriacutea de Sanidad por la formacioacuten
impartida y por su apoyo profesional Gracias por contar conmigo en actividades
relacionadas con la Calidad Asistencial y la Seguridad del Paciente
A mi querido Joseacute mi marido y compantildeero desde hace antildeos con quien comparto
alegriacuteas penas y grandes esfuerzos como eacuteste Gracias por apoyarme una y otra vez
por rescatarme en los momentos de angustia y por cuidar tan bien de nuestros hijos en
mis largas ausencias para sacar este suentildeo adelante
A mis nintildeos Sara Pablo y Javier por haber comprendido que teniacutea una tarea
importante que realizar Siento el tiempo que os he robado pero confiacuteo en poder
volver a dedicaros momentos de calidad y seguir disfrutando mucho de vosotros
A mis padres Marisa y Carlos a los que tanto echo de menos pero a quienes siento
conmigo en cada momento de mi vida Gracias por todo lo que me ensentildeasteis con
vuestra palabra y vuestro ejemplo de vida A mis hermanos Jaime y Beleacuten y a mis tiacuteos
Aacutengel y Rosa porque sois mi tronco familiar y un apoyo incondicional A toda mi
familia poliacutetica por quererme y apoyarme tanto siempre A mis amigos
iexclMuchas gracias a todos
IacuteNDICE
IacuteNDICE
I Summary I
II Resumen VI
III Abreviaturas XI
IV Glosario XII
V Iacutendice de tablas XVI
VI Iacutendice de figuras XVII
VII Iacutendice de graacuteficas XVIII
1 INTRODUCCIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip1
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad 1
12 La calidad en la asistencia sanitaria 6
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario 7
131 Modelo JCAHO 8
132 Modelo EFQM 10
133 Modelo ISO 12
14 Herramientas para la mejora de la calidad 16
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad 22
151 Indicadores 22
152 Auditoriacuteas 23
153 Estudios de satisfaccioacuten 23
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad 24
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria 25
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31
21 Objetivo principal 33
22 Objetivos secundarios 33
3 MATERIAL Y MEacuteTODOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37
31 Contexto de la organizacioacuten 37
32 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia 37
33 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de Farmacia HULP 41
34 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P) 49
35 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H) 52
351 Gestioacuten de los recursos materiales 52
352 Gestioacuten de los recursos humanos 55
353 Seguimiento de proveedores 55
36 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V) 57
361 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de calidad y actividad 57
362 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas 59
363 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten 61
364 Revisioacuten por la Direccioacuten 68
37 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A) 69
371 Acciones correctoras y preventivas 69
372 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de mejora 70
38 Anaacutelisis estadiacutestico 70
4 RESULTADOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip75
41 Resultados de los indicadores de calidad y actividad 76
411 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica 82
412 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica 84
413 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten
automatizada 87
414 Indicadores del proceso de Docencia 94
415 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis Unitaria 95
416 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos (EC) 98
417 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral 103
418 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad 106
419 Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 107
4110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 111
4111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral 113
4112 Indicadores del proceso de Pacientes externos 117
42 Resultados de las Auditoriacuteas internas 123
421 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten 123
422 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia Oncoloacutegica 124
423 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten por stock y por Pyxisreg
124
424 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia 125
425 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en Dosis Unitaria 125
426 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos
Cliacutenicos 126
427 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten Magistral 126
428 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de Calidad 127
429 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
4210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas 128
4211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten Parenteral 128
4212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes Externos 129
43 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten 130
431 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos 130
432 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico 131
433 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 132
434 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas 133
44 Acciones correctoras y preventivas realizadas 134
45 Oportunidades de mejora desarrolladas 137
5 DISCUSIOacuteNhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip143
51 Caracterizacioacuten del SGC 143
52 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad 144
53 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas 157
54 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten 158
55 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas 160
56 Oportunidades de mejora desarrolladas 162
6 CONCLUSIONEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip167
7 ANEXOShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip171
71 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten 171
72 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten 172
73 Certificados ISO 9001 173
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes) 173
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes) 175
74 Impresos del Servicio de Farmacia 176
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de
equipos 176
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad 177
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad 178
Impreso 4 Plan de auditorias 179
Impreso 5 Cuestionario de auditoria 180
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y preventivas 184
75 Cuestionarios de satisfaccioacuten 185
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de Atencioacuten Farmaceacuteutica
a pacientes externos 185
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal meacutedico 187
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de Farmacia dirigida al
personal de enfermeriacutea 188
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de praacutecticas tuteladas
189
8 BIBLIOGRAFIacuteAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip193
I
I Summary
Title
QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT ANALYSIS IN A HOSPITAL PHARMACY SERVICE
CERTIFIED BY THE ISO 9001 REGULATION EIGHT YEARSrsquo EVOLUTION
Introduction
Quality is a key concept today for health services It isnacutet possible to refer to good performance in the health care management of an institution without the existence of a quality management system (QMS) The QMS of an organization is the way in which all the activities carried out by the organization are conducted planned and monitored seeking customer satisfaction
The increasing interest of health organizations for quality has led to accreditation and external evaluation of hospital centres by entities such as The International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) or the European Foundation for Quality Management (EFQM) The UNE-EN-ISO 9001 Regulation is based on managing by processes and therefore it can be applied to any organization or clinical service
The QMS of the Pharmacy Service at La Paz University Hospital (HULP) implemented and certified in 2007 by the UNE-EN-ISO 9001 Regulation could contribute to the continuous improvement of Hospital Pharmacy Service (HPS) processes In addition it could help to preserve and increase Patient Safety (PS) as the QMS participates in the prevention of medication errors at any stage of the pharmacotherapeutic process To evaluate this improvement two methods can be used continuous monitoring using indicators audits and customer satisfaction surveys as well as the follow up of strategic improvement opportunities
Objetives
To analyze the continuous improvement of processes in Pharmacy Service at La Paz-
Cantoblanco-Carlos III University Hospital (HULP) after the implementation of a
Quality Management System according to ISO 9001 Regulation
To address the main objective the following secondary objectives were proposed
1 Describe and analyse the evolution of processes quality and activity indicators as the main tool for monitoring continuous improvement
2 Evaluate the suitability of quality indicators standards
3 Analyse possible relations between results obtained from quality indicators and activity data
II
4 Describe the evolution of results obtained from internal audits in HPS processes
5 Evaluate HPS client satisfaction throughout opinion surveys and detect the main improvement actions developed
6 Describe and analyse corrective and preventive actions developed through QMS evolution and determine their effectiveness
7 Identify the improvement opportunities detected and implemented in the QMS which have contributed to the processes continuous improvement
Results
A retrospective study of 8 years after the QMS certification (2008-2015) was carried
out Main actions of the support processes were described Regarding the Quality
Management process the following were documented and monitored 122
procedures 129 forms 35 job profiles 90 training sheets 54 equipment and facilities
27 meeting minutes of the Quality Committee 52 brochures and information leaflets
as well as the Quality Manual and 7 Welcome Manuals In the Pharmacotherapeutic
Management process the annual evaluations of suppliers showed global scores higher
than 3 (out of 5) so all were classified as to be preserved providers
During the study period 46 quality indicators and 51 activity indicators were managed
Twenty-seven quality indicators and 32 activity indicators were selected In the
analysis by processes the following results were obtained
- In the Pharmaceutical Care process the quality indicator of pharmaceutical
interventions remained above the 8 standard throughout the whole period This
indicator experienced a statistically significant upward trend (p = 0002) In addition it
showed a statistical association with the improvement opportunity related to the
implementation of an electronic prescription in the hospital (p = 0032) The patients
and reconciled drugs activity indicators experienced positive trends with statistical
significance (p = 0014 and p = 0009)
- Regarding the Oncology Pharmacy process the quality indicator referring to the
average cytostatic preparation time stayed below the standard (35 minutes) In the
year 2012 it showed statistically significant downward trend changes in the jointpoint
test (p = 0016) The mean value of validated patients and the annual number of
patients presented significant upward trends (p=0017 and p=0000 respectively) A
correlation between preparation time and annual number of patients (p = 0007)
was found
- None of the five indicators of the Stock Dispensing process from Carruselreg exceeded
the set standard These indicators were non-dispensed drugs (standard 15)
pending to load (standard 2) unpatched (standard 35) pending for reception
III
(standard 7) and code changes (standard 2) The non-replenishment quality
indicator of Pyxisreg remained below the standard (12) except in 2008 That year a
corrective action was developed Since then its trend was very significant descendant
(p = 0000) Pyxisreg replacement activity increased significantly (p = 0040) and had a
correlation with the above-mentioned quality indicator (p = 0010) The indicator
regarding the Teaching process related to the compliance of resident rotations
developed a strong increase with a significant trend change (p = 0015) after an initial
corrective action
- In the Unit Dose process the transcription error reached zero in 2011 thanks to the
implementation of the electronic prescription trolley preparation errors exceeded
the 1 standard on three occasions This led to the opening of the corresponding
corrective actions The ldquodistribution of trolleys on timerdquo was above standard (85)
except for 2008 The validation activity showed significant upward trends in ldquomedical
ordersrdquo and ldquomedication linesrdquo (p = 0005 and p = 0006) The number of ldquodispensing
medicationsrdquo also rose (p = 0040) Correlation between ldquointerventionsrdquo and the
ldquonumber of validated prescription ordersrdquo (p = 0024) was found There was also a
relation between ldquointerventionsrdquo and ldquovalidated medication linesrdquo (p = 0003)
- The quality indicators of Clinical Trials continuously stayed under the standard and
their activity increased with significant trends (p lt005) on dispensing receptions
monitoring visits active trials new trials and closed trials
- The quality indicator of Magistral Formulation after opening an initial corrective
action was kept under control It should be noted that the activity of ldquosterile
preparationsrdquo increased in a very significant way (p = 0000)
- Pharmacotherapeutic Management indicators were kept under the control limits
coverage index (standard 23 days) stock concordance (standard 95) and drugs not
recovered (standard 010) The number of medication loans fluctuated each year
There was a significant increase in the ldquonumber of special medication proceduresrdquo (p =
0009)
- The Haemophilia process required the opening of three corrective actions due to an
over-adjustment of its indicator of ldquoerrors at receptionrdquo (standard 2) This process
experienced a strong increase in the volume of patients (p = 0029)
- The Parenteral Nutrition process showed a high control of the finished product with
the weight control indicator It remained below the standard (35) and showed a
strong downward trend (p = 0026) The indicator of discarded and repeated
parenteral nutritions required the opening of three corrective actions These actions
contributed to a significant reduction of this indicator (p = 0010) and to remain its
value under the standard (08) The preparation activity was significantly reduced (p
= 0004) mainly due to Adult nutritions decrease (p = 0005)
IV
- The four Outpatients quality indicators needed specific corrective actions one in
dispensing errors one in errors on applications usage and two in claimed
medication Due to an initial corrective action percentage of ldquoinformed outpatientsrdquo
reached an upward trend up to 100 (p = 0002) The activities of number of ldquopatients
attendedrdquo and ldquodispensing medicationsrdquo increased significantly (p = 0007) and (p =
0018) Statistical associations were found between them (p = 0000) as well as
between ldquopatients attendedrdquo and ldquopatients informedrdquo (p = 0006)
Analyzing results from processes internal audits a high adequacy to the requirements
was observed mainly in those related to Leadership Oncology Pharmacy Teaching
and Clinical Trials In the rest of the processes it was necessary to set forth corrective
actions to amend the non-conformities found All of them were addressed and
rectified within the established deadlines
The overall satisfaction perceived by outpatients was studied The results obtained by
net satisfaction index (NSI) were classified in the Good satisfaction range The
results obtained after 2012 measured by frequencies were classified in the Very good
satisfaction category Preventive actions were taken in signalling training
information and organizational issues Medical staff satisfaction was initially ranked as
Good satisfaction (NSI) and since 2012 as Very Good satisfaction (frequencies)
Preventive actions were taken in order to facilitate contact and provide information
Nursing staff satisfaction was ranked as Good satisfaction (NSI and frequencies)
Improvement actions were taken regarding correct dispensing and drug safety
information
All 99 improvement actions carried out were analysed 70 corrective actions and 29
preventive actions Ninety-seven were considered effective and the other two were
partially effective They were classified according to their origin internal audits
(n=39) quality indicators (n=17) Quality Committee meetings (n=15) registered
incidents (n=14) customer satisfaction surveys (n=7) external audits (n=4) and safe
practices (n=3)
Nineteen strategic improvement opportunities were developed In general they were
related to electronic prescription incident reporting systems radio frequency
temperature control Pyxisreg expansion computerization of clinical unitrsquos stock
medication reconciliation expansion of pharmaceutical care bar code traceability
Blispackreg re-packer clean room Apostorereg robot automated shift manager and
computerized gravimetric control
Conclusions
1 The use of quality monitoring tools and the detection of strategic improvement opportunities are useful methodologies for analysing the continuous
V
improvement of an HPS after the implementation of a QMS in accordance with the ISO 9001 Regulation
2 The establishment of specific quality and activity indicators of HPS processes has become the most important tool for the monitoring of continuous improvement This improvement can be assessed by calculation of compliance of quality indicators against a standard and the study of trends in activity indicators
3 Quality indicators standards based on historical records and existing bibliography are considered adequate for the correct monitoring of results The adjustment of these standards based on the improvement of the results allows to enhance the continuous improvement of the HPS processes
4 The analysis of the evolution of the activity indicators in relation to the quality indicators of the HPS allows to evidence the increase of the processes efficiency without reducing their degree of quality This higher efficiency has become more evident in indicators of processes such as Pharmaceutical Care Oncology Pharmacy Stock and Pyxisreg Dispensing System Clinical Trials and Outpatients
5 Results obtained in internal audits during the study period show that there is a high compliance of the ISO Regulation requirements in all HPS processes This compliance is deeply related to the immediate opening of improvement actions against each detected non-conformity
6 The customer satisfaction surveys show a high overall satisfaction in all groups studied of HPS clients This satisfaction has been studied in outpatients physicians nursing staff and students on supervised practice The analysis of the contributions made by these clients has resulted in the development of improvement actions for each of these groups These actions mainly covered structural logistical informative and organizational aspects
7 Corrective and preventive actions are described and analysed in a grouped manner according to their origin internal audits quality indicators Quality Committee meetings incidents customer satisfaction surveys external audits and safe practices The greatest number of improvement actions were provided by internal audits followed by quality indicators Almost all of these actions were effective This effectiveness was based on the correction or prevention of the deviation detected at its origin
8 The HPS processes have been positively influenced by strategic improvement opportunities that were established along the study period These improvement opportunities were technological (in prescription storage dispensing reconditioning and elaboration) organizational (conciliation and pharmaceutical care of inpatients and outpatients) methodological (Lean Six Sigma) and related to Patient Safety (reporting systems)
VI
II Resumen
Tiacutetulo
ANAacuteLISIS DE LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DE UN SERVICIO DE FARMACIA
CERTIFICADO POR LA NORMA ISO 9001 EVOLUCIOacuteN DE 8 ANtildeOS
Introduccioacuten
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio sanitario si no se incorpora un sistema de gestioacuten de la calidad (SGC) Este sistema es la forma en la que se dirigen planifican y controlan todas las actividades que presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente
El creciente intereacutes de las organizaciones sanitarias por la calidad ha provocado una larga carrera hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades como International Standard Organization (ISO) Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) o European Foundation for Quality Management (EFQM) La Norma UNE-EN-ISO 9001 estaacute basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo y puede aplicarse a una organizacioacuten o a un servicio
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 podriacutea contribuir a la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Este sistema podriacutea incrementar la Seguridad del Paciente en cualquier fase del proceso farmacoterapeacuteutico al disminuir errores de medicacioacuten Para evaluar esta mejora pueden emplearse dos meacutetodos la monitorizacioacuten continua a traveacutes de indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten y el seguimiento de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Objetivos
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
VII
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
Resultados
Se realizoacute un estudio retrospectivo de los 8 antildeos posteriores a la certificacioacuten del SGC (2008-2015) Se describieron las principales actuaciones de los procesos de soporte En el proceso de Gestioacuten de la Calidad se documentaron y controlaron 122 procedimientos 129 impresos 35 perfiles de puesto de trabajo 90 fichas de formacioacuten 54 equipos e instalaciones 27 actas de reuniones del Comiteacute de Calidad 52 folletos y prospectos informativos asiacute como el Manual de Calidad y 7 Manuales de Bienvenida En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica las evaluaciones anuales de los proveedores mostraron puntuaciones globales superiores a (3 sobre 5) por lo que todos fueron considerados proveedores ldquoa conservarrdquo
En el periodo de estudio se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de actividad Quedaron seleccionados para su estudio 27 indicadores de calidad y 32 indicadores de actividad En su anaacutelisis por procesos se obtuvieron los siguientes resultados
- En el proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica el indicador de calidad de ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo se mantuvo por encima del estaacutendar del 8 durante todo el periodo Este indicador experimentoacute una tendencia ascendente estadiacutesticamente significativa (p=0002) Ademaacutes presentoacute una asociacioacuten estadiacutestica con la oportunidad de mejora relativa a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital (p=0032) Los indicadores de actividad de ldquopacientesrdquo y ldquomedicamentos conciliadosrdquo experimentaron tendencias positivas con significacioacuten estadiacutestica (p=0014 y p=0009)
- En el proceso de Farmacia Oncoloacutegica el indicador de calidad referente al ldquotiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo se mantuvo por debajo del liacutemite superior (35 minutos) En el antildeo 2012 presentoacute cambios de tendencia descendente estadiacutesticamente significativos en la prueba de la jointpoint (p=0016) Mostraron tendencias ascendentes significativas la ldquomedia de pacientes validadosrdquo (p=0017) y el ldquonuacutemero de pacientes anualesrdquo (p=0000) Se encontroacute asociacioacuten entre el ldquotiempo de elaboracioacutenrdquo y el ldquonuacutemero anual de pacientesrdquo (p=0007)
- Ninguno de los cinco indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock relativos a la dispensacioacuten desde el Carruselreg superoacute el liacutemite superior fijado Estos indicadores fueron medicamentos no dispensados (estaacutendar 15) pendientes de cargar (estaacutendar 2) descuadrados (estaacutendar 35) pendientes de recibir (estaacutendar 7) y
VIII
cambios de coacutedigo (estaacutendar 2) El indicador de calidad de no reposicioacuten de Pyxisreg se mantuvo por debajo del estaacutendar (12) salvo en 2008 Dicho antildeo se abrioacute una accioacuten correctora Desde entonces su tendencia fue descendente de modo muy significativo (p=0000) La actividad de reposicioacuten de Pyxisreg aumentoacute significativamente (p=0040) y estuvo asociada al mencionado indicador de calidad (p=0010)
- El indicador del proceso de Docencia relativo al ldquocumplimiento de las rotaciones de residentesrdquo tras una accioacuten correctora inicial desarrolloacute un fuerte incremento con cambio de tendencia significativo (p=0015)
- En el proceso de Dosis Unitaria el ldquoerror de transcripcioacutenrdquo alcanzoacute el cero en 2011 gracias a la implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica Los errores de ldquopreparacioacuten de carrosrdquo superaron el estaacutendar del 1 en tres ocasiones abrieacutendose acciones correctoras El ldquoreparto de los carros a tiempordquo superoacute el estaacutendar establecido (85) salvo en 2008 La actividad de validacioacuten mostroacute tendencias ascendentes significativas en ldquooacuterdenes meacutedicasrdquo y ldquoliacuteneas de tratamientordquo (p=0005 y p=0006) Tambieacuten ascendioacute el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo (p=0040) Se encontroacute correlacioacuten entre el porcentaje de ldquointervencionesrdquo y el ldquonuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0024) y ldquoliacuteneas de prescripcioacuten validadasrdquo (p=0003)
- Los indicadores de calidad de Ensayos Cliacutenicos se mantuvieron continuamente bajo el estaacutendar y su actividad se mostroacute incrementada con tendencias significativas (plt005) en dispensaciones recepciones visitas ensayos activos ensayos nuevos y ensayos cerrados
- El indicador de calidad de Formulacioacuten Magistral tras la apertura de una accioacuten correctora inicial se mantuvo bajo el liacutemite de control La actividad de elaboracioacuten de preparados esteacuteriles aumentoacute de modo muy significativo (p=0000)
- Los indicadores de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se mantuvieron bajo los liacutemites de control iacutendice de cobertura (estaacutendar 23 diacuteas) concordancia de stock (estaacutendar 95) y medicamentos no recuperados (estaacutendar 010) El nuacutemero de preacutestamos osciloacute cada antildeo Se incrementoacute significativamente el ldquonuacutemero de traacutemites de medicamentos especialesrdquo (p=0009)
- El proceso de Hemofilia precisoacute la apertura de tres acciones correctoras con motivo del excesivo ajuste de su indicador de ldquoerrores en el registro de entradardquo (estaacutendar 2) Este proceso experimentoacute un fuerte incremento en el volumen de pacientes (p=0029)
- El proceso de Nutricioacuten Parenteral mostroacute un elevado control de producto acabado en el indicador de control de pesada Eacuteste se mantuvo por debajo del estaacutendar (35) y con una fuerte tendencia descendente (p=0026) El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadas y repetidasrdquo precisoacute la apertura de tres acciones correctoras Estas acciones contribuyeron a la reduccioacuten significativa del indicador (p=0010) y a mantenerlo controlado bajo el estaacutendar (08) Se redujo significativamente la actividad de elaboracioacuten (p=0004) por descenso en las nutriciones de adultos (p=0005)
IX
- Los cuatro indicadores de calidad de Pacientes Externos precisaron aperturas puntuales de acciones correctoras una en ldquodispensaciones erroacuteneasrdquo otra en ldquoerrores en el uso en la aplicacioacutenrdquo y dos en ldquomedicacioacuten reclamadardquo Debido a una accioacuten correctora inicial el porcentaje de ldquopacientes externos informadosrdquo alcanzoacute una tendencia ascendente hasta el 100 (p=0002) El nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo y de ldquodispensacionesrdquo se incrementaron significativamente (p=0007 y p=0018) Se encontroacute asociacioacuten estadiacutestica entre ambos (p=0000) asiacute como entre los ldquopacientes atendidosrdquo y los ldquoinformadosrdquo (p=0006)
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos se observa una elevada adecuacioacuten a los requisitos establecidos preferentemente en las relativas a la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de procesos fue necesaria la apertura de acciones correctoras para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas Todas ellas fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos
Se estudioacute la satisfaccioacuten global percibida por los pacientes externos Los resultados obtenidos por ldquoiacutendice neto de satisfaccioacutenrdquo (NSI) se encontraron en el rango de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo Los resultados obtenidos a partir de 2012 por el meacutetodo de frecuencias se encontraron en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo Se realizaron acciones preventivas en sentildealizacioacuten formacioacuten informacioacuten y organizativas La satisfaccioacuten del personal meacutedico se clasificoacute como ldquoBuenardquo (NSI) inicialmente y a partir de 2012 como ldquoMuy buenardquo (frecuencias) Se desarrollaron acciones preventivas relativas a facilitar el contacto y facilitar informacioacuten La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea se engloboacute como ldquoBuenardquo (NSI y frecuencias) Se abrieron acciones de mejora en cuanto a dispensacioacuten correcta e informacioacuten sobre seguridad de medicamentos
Asimismo se analizaron las 99 acciones de mejora desarrolladas 70 acciones correctoras y 29 preventivas Noventa y siete se consideraron ldquoEfectivasrdquo y dos resultaron ldquoParcialmente efectivasrdquo Se clasificaron seguacuten su origen auditoriacuteas internas (n=39) indicadores de calidad (n=17) reuniones del Comiteacute de Calidad (n=15) incidencias registradas (n=14) estudios de satisfaccioacuten (n=7) auditoriacuteas externas (n=4) y praacutecticas seguras implantadas (n=3)
Las 19 oportunidades de mejora estrateacutegicas desarrolladas de modo general fueron prescripcioacuten electroacutenica programas de notificacioacuten de incidentes control de temperaturas por radiofrecuencia ampliacioacuten de Pyxisreg informatizacioacuten de botiquines conciliacioacuten de la medicacioacuten ampliacioacuten de la atencioacuten farmaceacuteutica trazabilidad con coacutedigo de barras reenvasadora Blispackreg sala blanca robot Apostorereg gestor automatizado de turnos y control gravimeacutetrico informatizado
Conclusiones
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC conforme a la Norma ISO 9001
X
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten) organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente (programas de notificacioacuten)
XI
III Abreviaturas
AF Atencioacuten farmaceacuteutica
CC Control de calidad
CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud
CT Calidad total
EC Ensayos cliacutenicos
EEUU Estados Unidos
EFQM European Foundation for Quality Management
FAD Fundacioacuten Avedis Donabedian
FADA Fundacioacuten para la Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial
FH Farmacia Hospitalaria
FM Foacutermulas Magistrales
HULP Hospital Universitario La Paz-Hospital de Cantoblanco-Hospital Carlos III
ISO International Organization for Standardization
JC Joint Commission
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations
LCI Liacutemite de control inferior
LCS Liacutemite de control superior
REDER Resultados-Enfoque-Despliegue-Evaluacioacuten-Revisioacuten
SEFH Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria
SFH Servicio de Farmacia Hospitalaria
SGC Sistema de Gestioacuten de la Calidad
UE Unioacuten Europea
XII
IV Glosarioi
Accioacuten correctora
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten indeseable existente para impedir su repeticioacuten
Accioacuten preventiva
Accioacuten tomada para eliminar las causas de una no conformidad de un defecto o
cualquier otra situacioacuten no deseable para prevenir que se produzca
Acreditacioacuten
Procedimiento a traveacutes del cual un organismo autorizado reconoce formalmente que
una organizacioacuten es competente para la realizacioacuten de una determinada actividad de
evaluacioacuten de la conformidadii
Auditoriacutea
Proceso sistemaacutetico independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar queacute disposiciones previamente
establecidas se llevan realmente a cabo y son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos
Autorizacioacuten
Reconocimiento de una institucioacuten persona juriacutedica o actividad que reuacutene en una serie
de caracteriacutesticas de tipo administrativo de caraacutecter obligatorio ante un organismo o
autoridad gubernamental seguacuten una norma que estaacute regulada por ley decreto orden
o reglamentoiexclError Marcador no definido
Certificacioacuten
Determinacioacuten independiente por una entidad externa de reconocido prestigio de la
conformidad de un producto proceso o servicio respecto a cierta normaiexclError Marcador no
efinido
i Definiciones facilitadas por la consultora Tecnoquality Consulting SL para la implantacioacuten del sistema
de gestioacuten de la calidad del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz en 2007 salvo notas
ii Asociacioacuten Espantildeola para la Calidad Disponible en httpswwwaeceswebguestcentro-
conocimientojoint-commission [consultado el 01032017]
XIII
Incidencia
Situacioacuten accidental y excepcional que pone de manifiesto una desviacioacuten que
interfiere en las actividades y que no puede ser controlada por medios tales como
indicadores de calidad o auditoriacuteas internas Por esta razoacuten debe ser objeto de un
tratamiento especiacutefico para su comunicacioacuten anaacutelisis de causas y buacutesqueda de las
soluciones maacutes adecuadas
Indicador
Magnitud del comportamiento de un paraacutemetro sobre el que existe una metodologiacutea
concreta de caacutelculo para su control y seguimiento
Indicador de actividad
Instrumento de medicioacuten que tiene como objetivo medir la evolucioacuten de los procesos
productivos de una organizacioacuten
Indicador de calidad
Instrumento de medicioacuten de caraacutecter tangible y cuantificable que permite evaluar la
calidad de los procesos productos y servicios para asegurar la satisfaccioacuten de los
clientes Mide el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una
determinada actividad o procesoiii
Instruccioacuten teacutecnica
Tambieacuten llamada ldquoinstruccioacuten de trabajordquo es un procedimiento en el que se explica y
se describe con detalle la metodologiacutea de realizacioacuten de un procesoiv
Manual de Calidad
Documento en el que se recoge y establece el Sistema de Gestioacuten de Calidad de una
organizacioacuten o servicio y en donde se marcan los criterios y procedimientos que
garantizan el cumplimiento de sus principios de calidad
iii Definicioacuten de la consultora ISOTools Excellencereg en httpswwwisotoolsorg20150330que-son-
los-indicadores-de-calidad [citado el 01032017]
iv Definicioacuten de la consultora Grupo ACMS Consultores en
httpswwwgrupoacmscomconsultoraque-son-las-instrucciones-tecnicas-en-la-norma-iso-9001
[citado el 01032017]
XIV
Normalizacioacuten
Toda actividad que aporta soluciones para aplicaciones repetitivas con el objetivo de
conseguir una ordenacioacuten oacuteptima en un determinado contexto O tambieacuten regulacioacuten
o puesta en orden de aquello que no lo estaba
No conformidad
Incumplimiento de un requisito especificado
Oportunidad de mejora
Diferencia detectada en la organizacioacuten entre una situacioacuten real y una situacioacuten
deseada La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso producto servicio
recurso sistema habilidad competencia o aacuterea de la organizacioacutenv
Perfil de puesto de trabajo
Documento en el que se especifican las cualidades a nivel de formacioacuten y experiencia
que debe reunir un empleado para su incorporacioacuten a un puesto especiacutefico
Plan de verificacioacuten y mantenimiento
Documento en el que se reflejan las diferentes actividades programadas para asegurar
la adecuada verificacioacuten y mantenimiento de equipos e instalaciones
Plan de auditorias
Documento en el que se refleja el conjunto de aacutereas que se van a auditar asiacute como las
fechas previstas para ello y el nombre del auditor que se va a encargar de las mismas
Plan de formacioacuten
Documento en el que se reflejan las acciones formativas a ofrecer al colectivo de
empleados en base a los objetivos establecidos
Poliacutetica de Calidad
Directrices y objetivos generales relativos a la calidad definidos por el Jefe de Servicio
v Nota En este trabajo se emplearaacute este teacutermino desde el punto de vista de la ldquooportunidadrdquo estrateacutegica
del diagrama de Dificultades-Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO)
XV
Procedimiento
Documento donde se establece el conjunto de pasos cronoloacutegicos y los requisitos a
seguir para la realizacioacuten de una actividad determinada que tenga influencia en la
calidad de los productos y servicios
Proceso
Organizacioacuten de personas procedimientos y medios fiacutesicos que en trabajo coordinado
y secuencial son necesarios para lograr un resultado final concreto
Producto
Resultado de una actividad o proceso
Sistema de Gestioacuten de la Calidad (SGC)
Conjunto de normas organizaciones procesos procedimientos recursos y
responsabilidades establecidos para llevar a cabo la determinacioacuten y aplicacioacuten de la
poliacutetica de calidad
Tendencia
Prevalencia de ciertas conductas en los datos registrados sobre las demaacutes
XVI
V Iacutendice de tablas
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten
2014) 10
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001 14
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario 15
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de
temperatura 54
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten 60
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un
proceso 61
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos 64
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea 66
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5) 75
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos 77
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados 78
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos 80
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados 81
XVII
VI Iacutendice de figuras
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967) 1
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993) 2
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA 2
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008) 3
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001) 3
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989) 4
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014) 5
Figura 8 Modelo EFQM 11
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM 12
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26 15
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto 18
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO 19
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia 38
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP
elaborado en 2006 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia 43
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I) 47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II) 48
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015) 50
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia 51
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos
(extracto) 53
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros
con la filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital
Universitario La Paz (1996-1997) 149
XVIII
VII Iacutendice de graacuteficas
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas 82
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos 83
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados 83
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada 84
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 85
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos 86
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica86
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico 87
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 88
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 89
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 90
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 91
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 92
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 92
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg 93
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 94
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 95
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 96
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 96
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria 97
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas 97
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas 98
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente
cumplimentadas 99
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 99
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC 100
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos 100
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten 101
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF 101
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos 102
XIX
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos 102
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC 103
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 104
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos 104
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles 105
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas 105
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten
Magistral 106
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 107
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura 108
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 109
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad 109
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 110
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros 111
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 112
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten 112
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 113
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 114
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas 114
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias 115
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos 115
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos) 116
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 117
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos 118
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos119
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados 119
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos 120
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos 121
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos 121
XX
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de
Pacientes Externos 122
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico
en Pacientes Externos 122
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten 123
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica 124
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg 124
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia 125
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria 125
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos126
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral 126
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad 127
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica 127
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia) 128
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos 129
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes
externos 130
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico131
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea 132
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas 133
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas 134
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen 135
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo 135
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos 136
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital 137
INTRODUCCIOacuteN
Introduccioacuten
1
1 INTRODUCCIOacuteN
11 Antecedentes histoacutericos de la calidad
El concepto de calidad ha cambiado a lo largo de los antildeos El ldquocontrol de calidadrdquo (CC)
hasta llegar al siglo XX se realizaba principalmente por los propios obreros o
trabajadores denominaacutendose ldquoControl de calidad del operariordquo Posteriormente se
introdujeron figuras que controlaban la calidad del trabajo de estos operarios como
por ejemplo los capataces hasta lo que conocemos como el CC de la era moderna
A principios del siglo XX se comenzoacute a utilizar de maneras diversas el teacutermino de
ldquocalidadrdquo Es Walter Andrew Shewhart (figura 1) quien disentildeoacute una sistemaacutetica
originada en datos estadiacutesticos mediante la cual controlaba variables relacionadas con
el CC La principal herramienta de esta sistemaacutetica eran los ldquocuadros de controlrdquo1
Shewhart fue considerado posteriormente el padre de la calidad moderna
Figura 1 Walter Andrew Shewhart (Estados Unidos 1891-1967)
A principios de los antildeos 40 se publicaron una serie de trabajos como los ldquoestaacutendares
Zrdquo o ldquoestaacutendares de la guerrardquo que trabajaban sobre una distribucioacuten estadiacutestica
normal enfocando el uso de los ldquocuadros de controlrdquo para el anaacutelisis de datos y su
aplicacioacuten durante la produccioacuten
El control estadiacutestico de la calidad cobroacute importancia tras la Segunda Guerra Mundial
establecieacutendose las primeras normas de calidad su terminologiacutea y los meacutetodos para
buscar las causas de los defectos Este CC consistiacutea en la comprobacioacuten de la
conformidad del producto respecto a las especificaciones de su disentildeo Asimismo se
buscaban las causas de la variabilidad para establecer meacutetodos de correccioacuten y de
prevencioacuten William Edwards Deming (figura 2) que habiacutea estado trabajando en Japoacuten
era un buen conocido de los estudios de Shewhart
Introduccioacuten
2
Figura 2 William Edwards Deming (Estados Unidos 1900-1993)
Deming establecioacute el ciclo de mejora continua ldquoPlanificar-Hacer-Verificar-Actuarrdquo
(PHVA) o ldquoPlan-Do-Check-Actrdquo (PDCA) en la versioacuten inglesa2 (figura 3)
Es una estrategia de mejora continua de la calidad en cuatro pasos basada en un
concepto ideado por Shewhart
Planificar identificar necesidades establecer objetivos programar actividades
Hacer llevar a cabo lo planificado seguir la secuencia de actividades recabar
informacioacuten y evidencias
Verificar revisar evidencias evaluar cumplimiento y comprobar resultados
Actuar analizar resultados identificar oportunidades retroalimentar y
proponer cambios
Figura 3 Ciclo PDCA o PHVA
Introduccioacuten
3
Otro maestro de la calidad fue Joseph Moses Juran (figura 4) que trabajoacute sobre la
gestioacuten de la calidad en lo que eacutel llamoacute ldquoTrilogiacutea de Juranrdquo Este autor dividioacute el
proceso de gestioacuten de la calidad en tres etapas planificacioacuten de la calidad control de
la calidad y mejora de la calidad
En su concepto de calidad era necesario identificar quieacutenes eran los clientes y conocer
sus necesidades para desarrollar productos y servicios acordes a ellas Finalmente era
preciso evaluar si se lograba su satisfaccioacuten actuando allaacute donde fuera necesario3
Figura 4 Joseph Moses Juran (Rumaniacutea 1904-2008)
Otro autor a destacar en materia de calidad fue Philip Bayard Crosby (figura 5) un
empresario estadounidense que contribuyoacute a la Teoriacutea Gerencial y a las praacutecticas de la
gestioacuten de la calidad Es conocido por su principio ldquohacerlo correctamente a la
primerardquo (ldquodoing it right the first timerdquo) y su teoriacutea ldquoCero Errores Para ello era
necesario introducir la cultura de prevencioacuten del error Este autor se centroacute en elevar
las expectativas de la gestioacuten motivar y concienciar a los trabajadores por la calidad
Figura 5 Philip Bayard Crosby (Estados Unidos 1926-2001)
Introduccioacuten
4
La mejora de la calidad de Crosby ya iniciada por Juran consistiacutea en 14 pasos
1 Asegurarse de que la Direccioacuten esteacute comprometida con la calidad
2 Formar equipos para la mejora de la calidad con representantes de cada
departamento
3 Determinar coacutemo analizar el doacutende se presentan los problemas de calidad
actuales y potenciales
4 Evaluar el coste de la calidad y explicar su utilizacioacuten como una herramienta de
gestioacuten
5 Incrementar la informacioacuten acerca de la calidad y el intereacutes personal de todos los
empleados
6 Tomar medidas formales para corregir los problemas identificados a lo largo de
los pasos previos
7 Instituir una comisioacuten para el programa ldquocero defectosrdquo
8 Instruir a todos los empleados para que cumplieran con su parte en el programa
de mejora de la calidad
9 Organizar una ldquoJornada de los cero defectosrdquo para que todos los empleados
percibieran que habiacutea habido un cambio
10 Estimular a los individuos para que se fijasen metas de mejora para siacute mismos y
para sus grupos
11 Estimular al personal para que comunicase a la Direccioacuten los obstaacuteculos que
encontraba en la prosecucioacuten de sus metas de mejora
12 Reconocer y valorar a aquellos que participasen activamente en el programa
13 Establecer consejos de calidad a fin de mantener informado al personal de forma
regular
14 Enfatizar que el programa de mejora de la calidad no finaliza nunca4
Kaoru Ishikawa (figura 6) fue un profesor japoneacutes de Administracioacuten y Direccioacuten de
Empresas verdaderamente experto en el control de calidad cuyo aporte fue la
implementacioacuten de sistemas de calidad adecuados al valor del proceso en la empresa
Figura 6 Kaoru Ishikawa (Japoacuten 1915-1989)
Introduccioacuten
5
Tuvo una gran influencia con su meacutetodo de anaacutelisis de los problemas de la calidad la
ldquoespina de pescadordquo ldquoDiagrama de Ishikawardquo o ldquoDiagrama causa-efectordquo resaltando
la importancia de los problemas de comunicacioacuten de las empresas y a la capacitacioacuten
de los empleados5 En 1952 Japoacuten entroacute en la International Standard Organization
(ISO) asociacioacuten internacional creada con el fin de fijar los estaacutendares para las
diferentes empresas y productos Ishikawa se incorporoacute a la misma en 1960
Armand Feigenbaum (figura 7) en 1956 creoacute la filosofiacutea del ldquoControl de calidad totalrdquo
Estaba basada en un modelo de vida corporativa o modo de gestionar una
organizacioacuten Con este autor se introdujeron los teacuterminos ldquogarantiacutea de calidadrdquo o
ldquogestioacuten de calidad totalrdquo Defendiacutea que no soacutelo era necesario identificar las fuentes
del error sino que tambieacuten era preciso incorporar la calidad a todas las fases del
proceso e implicar a todos los profesionales que interveniacutean en ellas buscando
mejorar los procesos de manera cotidiana Asimismo puso de relieve la importancia
del cliente y la necesidad de lograr su satisfaccioacuten merced a mejorar continuamente
los productos y servicios Se le considera responsable del teacutermino ldquocalidad totalrdquo (CT)
Figura 7 Armand Feigenbaum (Estados Unidos 1922-2014)
Los principios de la CT incluiacutean
Ejemplaridad de la Direccioacuten
Preocupacioacuten por la mejora continua
Evaluacioacuten y planificacioacuten de la calidad
Raacutepida circulacioacuten de la informacioacuten
Incorporacioacuten del punto de vista del cliente
Importancia del cliente interno
Como ha quedado de manifiesto el concepto de calidad ha evolucionado hasta
convertirse en una forma de gestioacuten que introduce el concepto de mejora continua en
cualquier organizacioacuten y en todos sus niveles afectando a todas las personas y a todos
Introduccioacuten
6
los procesos6 La calidad no se limita a un aspecto sino que incluye la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
12 La calidad en la asistencia sanitaria
La calidad es un concepto clave hoy en diacutea para los servicios sanitarios La Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMS) la define como ldquoun alto nivel de excelencia profesional un
uso eficiente de los recursos un miacutenimo de riesgos para el paciente y un impacto final
en la saludrdquo8
Avedis Donabedian en 1980 definioacute la calidad de la atencioacuten sanitaria como ldquoaquella
que se espera que pueda proporcionar al usuario el maacuteximo y maacutes completo bienestar
despueacutes de valorar el balance de ganancias y peacuterdidas que pueden acompantildear el
proceso en todas sus partesrdquo9
Maacutes tarde en 1989 la ISO definioacute como calidad ldquoel grado en que las caracteriacutesticas de
un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado10
La calidad es considerada actualmente una variable esencial por la mayoriacutea de las
organizaciones No es posible hablar de buena gestioacuten en un centro o servicio
sanitario si no se incorpora un sistema de mejora continua de la calidad Hay
suficiente evidencia para afirmar que los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia cliacutenica y econoacutemica11 Por ello desde hace antildeos las distintas
organizaciones internacionales y nacionales han mostrado un elevado intereacutes por
lograr un alto grado de calidad en la asistencia sanitaria
La crisis econoacutemica de los uacuteltimos antildeos limitoacute los recursos financieros disponibles y
puso en peligro la capacidad de los Estados Miembros para proporcionar acceso
universal a una asistencia sanitaria de calidad La Comisioacuten Europea en un informe
elaborado en 2014 sobre el ldquoEstado de la Sanidad en los Estados Miembrosrdquo haciacutea
alusioacuten a que los sistemas de salud europeos en la uacuteltima deacutecada se habiacutean enfrentado
a problemas crecientes coste de la asistencia sanitaria envejecimiento de la poblacioacuten
asociado con un aumento de las enfermedades croacutenicas y creciente plurimorbilidad
Esta situacioacuten conduciacutea a una creciente demanda de atencioacuten sanitaria escasez y
distribucioacuten desigual de profesionales de la salud desigualdades en salud y
desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria Por todo ello los Estados
Miembros apelaban a un aumento de la eficiencia en el uso de los recursos existentes
y a desarrollar servicios de salud de alta calidad Los sistemas debiacutean ser capaces de
adaptarse eficazmente a los ambientes cambiantes abordando desafiacuteos significativos
con recursos limitados12
En Espantildea la Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud ya
reflejaba la necesidad de aplicar en una organizacioacuten sanitaria la gestioacuten de la
calidad13 El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad lo plasmoacute en el Plan de
Introduccioacuten
7
Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010 En el mismo se incorporaba el
desarrollo de estrategias y medidas para fomentar la excelencia de los profesionales y
de la organizacioacuten sanitaria puacuteblica tanto en los aspectos teacutecnicos como en los
conocimientos cientiacuteficos Es decir todas aqueacutellas que han de traducirse en una
praacutectica cliacutenica asistencial de alto nivel El objetivo esencial de estas estrategias era
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia maacutes personalizada y maacutes centrada en
las necesidades particulares del paciente y del usuario14
En la Comunidad de Madrid el compromiso con la calidad asistencial se establecioacute con
la creacioacuten de la Subdireccioacuten General de Calidad Asistencial en 2005 Actualmente
esta Subdireccioacuten pertenece a la Direccioacuten General de Coordinacioacuten de la Atencioacuten al
Ciudadano y Humanizacioacuten de la Asistencia Sanitaria15 Este organismo impulsa
estrategias ligadas a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente tanto en
Atencioacuten Primaria como Especializada16
13 Sistemas de gestioacuten de la calidad en el aacutembito
sanitario
El objetivo de gestionar la calidad es progresar en la mejora continua17 El sistema de
gestioacuten de la calidad (SGC) de una organizacioacuten es la forma en la que se dirigen
planifican y controlan todas las actividades que estaacuten relacionadas con la calidad que
presta la organizacioacuten buscando la satisfaccioacuten del cliente18
Los SGC estaacuten basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo siendo un ldquoprocesordquo un conjunto
de actividades mutuamente relacionadas que van aportando valor mientras se presta
un servicio Estas actividades transforman unos elementos de entrada en unos
resultados
El funcionamiento de un SGC parte de la creacioacuten de un ldquoequipo de mejorardquo con
objetivos bien definidos claros y concisos Debe incluir entre 6 y 10 miembros
coordinados entre siacute de muacuteltiples disciplinas formados conceptual y
metodoloacutegicamente en calidad Ademaacutes debe contar con fuentes de informacioacuten y
circuitos definidos asiacute como con una sistemaacutetica de trabajo establecida cronograma
reuniones perioacutedicas etc9
Las organizaciones se ven obligadas a disponer de un SGC que asegure la atencioacuten
permanente a este atributo de la atencioacuten sanitaria Eacutestas deben ponerlo de
manifiesto ante sus clientes y competidores como un elemento de seguridad y de
imagen externa Este intereacutes de las organizaciones ha provocado una larga carrera
hacia la acreditacioacuten y evaluacioacuten externa de centros hospitalarios por entidades que
puedan evidenciarlo ISO19 Comisioacuten Conjunta de Acreditacioacuten de Organizaciones de
Salud (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO)20 o
Introduccioacuten
8
la Fundacioacuten Europea para la Calidad (European Foundation for Quality Management
EFQM)21
Estas organizaciones se basan en los mismos principios de excelencia o de calidad
total que incluyen aspectos como la orientacioacuten al cliente el liderazgo la
participacioacuten de las personas (clientes externos e internos de la organizacioacuten) la
gestioacuten por procesos la mejora continua y la toma de decisiones basada en hechos
Los SGC que proponen estas entidades se fundamentan en las siguientes premisas
Son procesos de evaluacioacuten externa basados en normas criterios o estaacutendares
puacuteblicos cuyo propoacutesito es mejorar la calidad de los servicios que prestan
Sus normas son renovadas y puestas al diacutea de manera regular por una
organizacioacuten con capacidad de generar consenso
Sus modelos son voluntarios aunque en los sistemas sanitarios de financiacioacuten
puacuteblica empiezan a ser obligatorios en algunos paiacuteses
Son instrumentos de mejora de la calidad en siacute mismos ya que los estaacutendares
son una guiacutea para el disentildeo estructural y la organizacioacuten funcional de los
servicios Estas cualidades los convierte en un elemento de utilidad para las
administraciones sanitarias y los responsables de las mismas
Estaacuten orientados a la mejora continua teniendo una misioacuten incentivadora de la
calidad
Son un elemento de prestigio seguridad y de responsabilidad social8
131 Modelo JCAHO
La Joint Commission (JC) es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de lucro que
fue fundada en 1951 Persigue mejorar continuamente la asistencia sanitaria en
colaboracioacuten con otras partes interesadas mediante la evaluacioacuten de las
organizaciones sanitarias e inspiraacutendolas a destacar en cuanto a proporcionar una
atencioacuten segura y eficaz de la maacutes alta calidad La JC evaluacutea y acredita a maacutes de 21000
organizaciones y programas de atencioacuten meacutedica en los Estados Unidos incluyendo
hospitales En 1996 nace la Joint Commission International (JCI) que es una divisioacuten
que acredita y certifica organizaciones sanitarias a nivel internacional Para asegurar la
aplicabilidad internacional de los estaacutendares eacutestos se consensuan por un grupo de
expertos y liacutederes de opinioacuten de los cinco continentes El proceso de evaluacioacuten de la
JCI estaacute disentildeado para adaptase a las caracteriacutesticas legales religiosas y culturales de
cada paiacutes22 En Espantildea la acreditacioacuten por la JCI es promovida por la Fundacioacuten para la
Acreditacioacuten y Desarrollo Asistencial (FADA) que es una organizacioacuten sin aacutenimo de
lucro creada en 2006
Introduccioacuten
9
Beneficios de la acreditacioacuten JCI
Estaacute centrada en la atencioacuten al paciente
Fomenta la cultura de seguridad del paciente
Evaluacutea todos los aspectos de la gestioacuten
Supone un importante instrumento de mejora para la organizacioacuten
Ofrece un reconocimiento internacional de la atencioacuten que dispensa el centro
El manual de acreditacioacuten de hospitales se publicoacute a nivel internacional en 1999 y
actualmente estaacute vigente su quinta edicioacuten (2014) Este programa cubre todos los
servicios prestados por el hospital incluyendo las consultas de atencioacuten ambulatoria y
los laboratorios hospitalarios Es vaacutelido para hospitales tanto puacuteblicos como privados
Incluye un conjunto de indicadores para el benchmarkingvi entre hospitales de los que
cada hospital puede seleccionar los que maacutes le convengan El manual de estaacutendares
contiene las siguientes funciones (tabla 1)23
vi Se entiende por benchmarking a la teacutecnica de gestioacuten que consiste en tomar como referencia los
mejores aspectos o praacutecticas de otras organizaciones y adaptarlos a la propia organizacioacuten agregaacutendoles
mejoras
Introduccioacuten
10
Tabla 1 Estaacutendares para la acreditacioacuten de hospitales seguacuten la JCI (5ordf edicioacuten 2014)24
Estaacutendares centrados en el
paciente
Estaacutendares centrados en la
organizacioacuten
Estaacutendares para Hospitales
Universitarios
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente
Gestioacuten y mejora de la calidad
Educacioacuten de profesionales meacutedicos
Accesibilidad y continuidad de la atencioacuten
Prevencioacuten y control de la infeccioacuten
Programas de investigacioacuten con seres humanos
Derechos del paciente y de su familia
Oacuterganos de gobierno liderazgo y decisioacuten
Evaluacioacuten del paciente Gestioacuten y seguridad de las instalaciones
Atencioacuten al paciente Formacioacuten y cualificacioacuten del personal
Anestesia y atencioacuten quiruacutergica
Gestioacuten de la informacioacuten
Gestioacuten y uso del medicamento
Educacioacuten del paciente y de su familia
132 Modelo EFQM
El modelo EFQM surge en la deacutecada de los 80 de la fundacioacuten europea que lleva su
nombre y es un referente en el aacutembito de la Unioacuten Europea (UE) El Premio Europeo a
la Calidad establecido por esta organizacioacuten se ha convertido en una referencia para
muchas empresas puacuteblicas de los diferentes paiacuteses miembros de la UE Esta fundacioacuten
define el modelo EFQM de Calidad y Excelencia como viacutea para la autoevaluacioacuten y la
determinacioacuten de los procesos de mejora continua en entornos empresariales tanto
privados como puacuteblicos
Los principales conceptos que conforman el modelo EFQM son los siguientes
Orientacioacuten hacia los resultados
Orientacioacuten al cliente
Liderazgo y coherencia
Gestioacuten por procesos
Desarrollo e implicacioacuten de las personas
Proceso continuo de aprendizaje innovacioacuten y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organizacioacuten
Introduccioacuten
11
El eje fundamental del modelo EFQM es la autoevaluacioacuten orientada al
establecimiento de planes de mejora continua Para ello el modelo identifica nueve
criterios que se agrupan en dos conjuntos agentes facilitadores y resultados (figura 8)
A traveacutes de estos criterios se evidencia la relacioacuten entre ambos grupos A su vez se
facilita la innovacioacuten y mejora dirigida a satisfacer las necesidades y expectativas de los
grupos de intereacutes
Figura 8 Modelo EFQM
Dentro del modelo EFQM el ldquoesquema REDERrdquo (Resultados-Enfoque-Despliegue-
Evaluacioacuten-Revisioacuten) es una herramienta que nos permite evaluar el rendimiento de la
organizacioacuten Para ello establece una puntuacioacuten maacutexima para cada uno de los agentes
y resultados (figura 9)
Introduccioacuten
12
Figura 9 Esquema REDER del modelo EFQM
Los diferentes conceptos identificados por el esquema loacutegico REDER son
Queacute resultados queremos alcanzar a nivel econoacutemico operativo y de
percepcioacuten
Queacute enfoques planificaremos y desarrollaremos para lograr estos resultados
Coacutemo realizaremos el despliegue de los enfoques para lograr una adecuada
implantacioacuten
Evaluar y revisar los enfoques definidos en base a los resultados
La Excelencia implica ir a maacutes allaacute de lo esperado La organizacioacuten no espera
simplemente alcanzar unos determinados resultados sino reenfocarlos en base a la
evaluacioacuten continua en liacutenea con las prioridades estrateacutegicas de organizacioacuten21
133 Modelo ISO
Generalidades de las Normas ISO
ISO es una organizacioacuten internacional no gubernamental e independiente creada en
Londres en 1947 por delegados de 25 paiacuteses con la intencioacuten de facilitar la
coordinacioacuten y unificacioacuten internacional de las normas industriales Actualmente en
ella participan miembros de 164 paiacuteses y tiene su sede en Ginebra (Suiza) Los
miembros que la componen son expertos que comparten conocimientos y desarrollan
estaacutendares internacionales de aplicacioacuten voluntaria basados en el consenso y
relevantes para el mercado Ademaacutes deben apoyar la innovacioacuten y proporcionar
soluciones a los retos globales ISO ha publicado 21532 Normas Internacionales y
documentos relacionados que abarcan casi todas las industrias desde la tecnologiacutea
hasta la seguridad alimentaria la agricultura y la sanidad
Introduccioacuten
13
Los estaacutendares internacionales ISO garantizan que los productos y servicios sean
seguros fiables y de buena calidad Para las empresas son herramientas estrateacutegicas
que reducen los costes al minimizar los errores y desperdicios aumentando la
productividad Las normas ISO representan un conjunto de normas de aseguramiento
de la calidad destinada a dar confianza al cliente respecto a la satisfaccioacuten de sus
necesidades25
Los principios baacutesicos para certificar el sistema de calidad seguacuten las Normas ISO son
Decir lo que se hace
Hacer lo que se dice
Poderlo demostrar
Las Normas ISO se reuacutenen en tres grandes grupos calidad (normas 9000)
medioambiente (normas 14000) y otras normas de gestioacuten (seguridad de la
informacioacuten gestioacuten de riesgos seguridad alimentaria gestioacuten energeacutetica etc)
La Norma UNE-EN-ISO 9001
La Norma UNE-EN-ISO 9001 de ldquoSistemas de Gestioacuten de la Calidad Requisitosrdquo es una
de las normas ldquo9000rdquo La versioacuten original de la Norma 9001 data del antildeo 1987 y desde
entonces fue evolucionando En 1994 se realizoacute la primera revisioacuten Posteriormente
en el antildeo 2000 experimentoacute una segunda revisioacuten (ISO 90012000) En el antildeo 2008
volvioacute a ser modificada por el Comiteacute Teacutecnico experimentando cambios menores (ISO
90012008) Finalmente en 2015 todas las Normas ISO tuvieron un cambio relevante
unificaacutendose en la llamada ldquoestructura de alto nivelrdquo (ISO 90012015)
Las Normas ISO internacionales son distribuidas oficialmente en Espantildea por la entidad
Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten (AENOR) Este organismo ademaacutes
de editar normas realizar formacioacuten y certificar organizaciones acredita a otras
entidades capacitaacutendolas para ser tambieacuten empresas de certificacioacuten26
Las Normas 90012000 y 2008 contienen ambas la misma estructura dividida en 8
principios Se diferencian entre otros aspectos en que la Norma de 2008 clarifica
teacuterminos y proporciona mayor facilidad de uso ademaacutes de mejorar su compatibilidad
con la ISO 140012004 En adelante cuando se mencione ldquoNorma ISO 9001rdquo iraacute
referido a la ldquoNormardquo
Esta Norma UNE-EN-ISO 9001200826 que en lo sucesivo se mencionaraacute
abreviadamente como ldquoISO 9001rdquo especifica los requisitos generales necesarios para la
implantacioacuten de un sistema de gestioacuten de la calidad eficaz y capaz de dar cumplimiento
a las necesidades del cliente (tabla 2)
Introduccioacuten
14
Tabla 2 Estructura general de la Norma ISO 9001
0- Introduccioacuten
1- Objeto y campo de aplicacioacuten
2- Normas para consulta
3- Teacuterminos y definiciones
4- Sistema de gestioacuten de la calidad
5- Responsabilidad de la Direccioacuten
6- Gestioacuten de los recursos
7- Realizacioacuten del producto
8- Medicioacuten anaacutelisis y mejora
Entre los principios baacutesicos del SGC que propone la Norma destaca
Estar orientada a aumentar la satisfaccioacuten de sus clientes mediante el
cumplimiento de unos requisitos
Poseer un enfoque basado en procesos convertir entradas en salidas y las
salidas de un proceso pueden ser las entradas de otro
Apoyarse indiscutiblemente en el liderazgo a traveacutes del compromiso de la
Direccioacuten
Fomentar la implicacioacuten de personal promoviendo su formacioacuten continuada
Buscar la mejora continua y su medicioacuten a traveacutes de distintas herramientas
como indicadores auditoriacuteas estudios de satisfaccioacuten y anaacutelisis de no
conformidades con el consecuente desarrollo de acciones correctoras y
preventivas
Los requisitos principales de la Norma son Responsabilidad de la Direccioacuten Gestioacuten de
los Recursos Realizacioacuten del producto y Medicioacuten anaacutelisis y mejora quedan
incorporados en el ciclo de mejora continua (PHVA) seguacuten el modelo de la figura 10
Introduccioacuten
15
Figura 10 Modelo de un SGC basado en procesos26
Un resumen comparativo de los tres SGC descritos se encontrariacutea descrito en la tabla
3
Tabla 3 Comparativa de sistemas de evaluacioacuten de calidad en el aacutembito sanitario
JCAHO EFQM ISO Evaluacioacuten Acreditacioacuten
(externa)
Autoevaluacioacuten
(interna)
Certificacioacuten
(externa) Aacutembito
Toda la
organizacioacuten
Toda la
Organizacioacuten o
servicio
Toda la
organizacioacuten o un
servicio
Eacutenfasis Seguridad Satisfaccioacuten
clientes y
empleados
Variabilidad
(documentacioacuten
procesos)
Orientacioacuten Sanitaria Empresarial Empresarial
Metodologiacutea Criterios
Estaacutendares
Indicadores
Comparacioacuten con
un modelo
(criterios)
Manual calidad
Procedimientos
Introduccioacuten
16
14 Herramientas para la mejora de la calidad
La metodologiacutea de evaluacioacuten y mejora de la calidad se apoya en muacuteltiples
herramientas tanto cuantitativas como cualitativas27
Las denominadas ldquoSiete herramientas baacutesicas de la calidadrdquo fueron propuestas en
1968 por Ishikawa Constituyen un conjunto de teacutecnicas estadiacutesticas sencillas que no
requieren de un conocimiento experto para ser aplicadas en los procesos de equipo
por los ciacuterculos de calidad Pueden ser descritas geneacutericamente como meacutetodos para la
mejora continua y la solucioacuten de problemas
Las siete herramientas de la calidad que proponiacutea este autor eran5
Diagrama causa-efecto o Diagrama de Ishikawa
Hoja de comprobacioacuten o de verificacioacuten
Graacuteficos de control
Histograma
Diagrama de Pareto
Diagrama de dispersioacuten
Estratificacioacuten
El eacutexito de estas teacutecnicas radica en la capacidad que han demostrado para ser
aplicadas en un amplio rango de problemas desde el control de calidad hasta las aacutereas
de produccioacuten marketing y administracioacuten Las organizaciones de servicios tambieacuten
son susceptibles de aplicarlas aunque su uso comenzara en el aacutembito industrial28
Las ldquoSiete nuevas herramientas del control de calidadrdquo fueron publicadas en 1977 por
la Unioacuten Japonesa de Cientiacuteficos e Ingenieros (JUSE) y han sido generalmente
empleadas como ayuda en la fase de planificacioacuten29
Diagrama de afinidad
Diagrama de relaciones
Diagrama de aacuterbol o diagrama sistemaacutetico
Diagrama de matriz
Matriz de priorizacioacuten
Diagrama de proceso de decisioacuten
Diagrama de flechas
Asimismo para la gestioacuten de riesgos se han empleado tradicionalmente metodologiacuteas
adicionales como Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) diagrama de Debilidades-
Amenazas-Fortalezas-Oportunidades (DAFO) Los 5 Porqueacutes Anaacutelisis de barreras y
Grupos de discusioacuten entre otras
Introduccioacuten
17
A continuacioacuten se detallan algunas de las teacutecnicas maacutes empleadas en la actualidad
para la mejora de los SGC que son perfectamente aplicables en los SFH
Entre las teacutecnicas cualitativas podemos encontrar
ldquoBrainstormingrdquo o Lluvia de ideas
Es un meacutetodo que consiste en formar un grupo de trabajo donde cada uno de
los miembros vayan aportando sus ideas de forma rotatoria y por turno
Pueden ser simplemente dos o tres palabras por idea No se aceptan
inicialmente comentarios a las ideas aportadas aunque puede surgir una idea a
propoacutesito de otra (concatenacioacuten de ideas) Una vez recogidas todas las ideas
se clarifican y formulan correctamente
Grupo nominal
Es otro meacutetodo en el que cada uno de los miembros del equipo de mejora
individualmente aporta una o maacutes ideas Eacutestas requieren de la elaboracioacuten de
una frase no superior a dos liacuteneas que permita comprender la idea expuesta
Se hace una relacioacuten de todas las ideas aportadas se analizan y en la mayoriacutea
de los casos se realiza una priorizacioacuten
Diagrama de flujo
Es una teacutecnica que consiste en definir el inicio y final del proceso a estudiar
Hacer una representacioacuten graacutefica de todos los pasos que se siguen mediante el
uso de una serie de siacutembolos iniciofin decisioacuten accioacuten traslados registros
esperas etc En eacutel se pueden representar tanto procesos seguidos por
personas como por documentos materiales o informacioacuten Al analizar el
proceso buscaremos acciones innecesarias demoras bucles viacuteas paralelas o
acciones poco definidas
Matriz o parrilla de priorizacioacuten
Es una teacutecnica sencilla que se emplea una vez se haya obtenido una relacioacuten de
diferentes posibilidades de mejora dentro de un aacutembito de la atencioacuten En ella
cada individuo del grupo de trabajo puntuacutea cada una de las posibilidades en
funcioacuten de unos criterios que generalmente contemplan la frecuencia de
aparicioacuten y gravedad aunque pueden variar seguacuten el tema del que se trate
Diagrama de Ishikawa o Anaacutelisis Causa-Efecto o Espina de pescado
En eacutel se representa el problema en la parte derecha de la espina del pez Con la
teacutecnica de ldquobrainstormingrdquo se identifican las diferentes causas del problema a
la vez que se clasifican en varias categoriacuteas en las espinas principales Las
categoriacuteas maacutes utilizadas como ldquocausasrdquo son profesionales organizacioacuten
Introduccioacuten
18
estructura individuales y entorno (figura 11) A continuacioacuten se puede tratar
de cuantificar el peso especiacutefico de las mismas en el problema Para ello se
puntuacutean cada una de las causas por los miembros del equipo de mejora en
base a unos criterios predefinidos o bien a la opinioacuten de los participantes
mediante votacioacuten Una vez cuantificadas las causas se utilizaraacute un Diagrama de
Paretovii
Figura 11 Diagrama de Ishikawa o espina de pescado o diagrama causa-efecto
Matriz DAFO
El anaacutelisis DAFO se basa en dos pilares baacutesicos el anaacutelisis interno y el anaacutelisis
externo de una organizacioacuten (figura 12)
Anaacutelisis interno liderazgo estrategia personas alianzasrecursos y procesos
- Fortalezas describe los recursos y las destrezas que ha adquirido el
Servicio iquestEn queacute nos diferenciamos de otros serviciosiquestQueacute sabemos
hacer mejor
- Debilidades los factores en los cuales poseemos una posicioacuten desfavorable
respecto a la (recursos actividades y riesgos)
vii Se explica en las teacutecnicas cuantitativas
Introduccioacuten
19
Anaacutelisis externo mercado sector y competencia
- Oportunidades describen los posibles mercados y nichos de negocio que
estaacuten a la vista de todos pero si no son reconocidas a tiempo significa una
peacuterdida de ventaja competitiva
- Amenazas describen los factores que pueden poner en peligro la
supervivencia de la organizacioacuten si dichas amenazas son reconocidas a
tiempo pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
Para realizar el anaacutelisis interno se han de considerar anaacutelisis del entorno
grupos de intereacutes aspectos legislativos demograacuteficos y poliacuteticos
Existen distintos tipos de estrategia empresarial que pueden ser adaptados a nuestro
Servicio
Defensiva enfrentarse a las amenazas Si su producto o servicio ya no se
considera liacuteder hay que resaltar lo que le diferencia de la competencia
Ofensiva adoptar una estrategia de crecimiento lanzando nuevos modelos o
servicios basaacutendonos en fortalezas propias
Supervivencia enfrentarse a amenazas externas sin las fuerzas internas
suficientes es decir dejar las cosas tal y como estaacuten hasta que se asienten los
cambios que se estaacuten produciendo (ej crisis econoacutemica con ajustes
presupuestarios Reales Decretos con medidas de sostenibilidad etc)
Reorientacioacuten aparecen oportunidades que se pueden aprovechar Para ello
en ocasiones es necesario cambiar de poliacutetica o de producto o servicio
Figura 12 Esquema de una matriz DAFO
Introduccioacuten
20
Entre las teacutecnicas cuantitativas encontramos
Diagrama de Pareto
Es la representacioacuten graacutefica de las diferentes causas de un problema ordenadas
de mayor a menor frecuencia observada Tambieacuten se calcula y representa la
frecuencia acumulada Puede ser uacutetil tanto para anaacutelisis causales como para la
priorizacioacuten de acciones de mejora Habitualmente se cumple el teorema de
que el 20 de las causas ocasionan el 80 del problema lo que ayuda a decidir
queacute se debe abordar primero28
Graacuteficos de control
Representa la variacioacuten de los datos en funcioacuten del tiempo
Histograma
Consiste en un graacutefico de barras con la distribucioacuten de las frecuencias de
aparicioacuten
Estratificacioacuten
Representacioacuten graacutefica que separa los datos para que los patrones de
distribucioacuten de dos o maacutes grupos se puedan distinguir
Diagramas de dispersioacuten
Permite analizar si existe alguacuten tipo de relacioacuten entre dos variables30
Ademaacutes de las tradicionales herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua hoy en
diacutea existen nuevas metodologiacuteas que en muchos casos pueden resultar
perfectamente complementarias
Algunas de estas nuevas metodologiacuteas que estaacuten teniendo utilidad en la praacutectica
asistencial son
Meacutetodo Kaizen
Busca una ldquomejora continuardquo (Kaizen en japoneacutes) de todos los aspectos de la
organizacioacuten Ha sido aplicado ya a nivel de algunos servicios en organizaciones
sanitarias31
Introduccioacuten
21
Lean Manufacturing
Busca aumentar la eficacia y eficiencia en el trabajo eliminando aquello que no
aporta valor Esta herramienta ha sido empleada con eacutexito en el entorno
sanitario en el caso del redisentildeo de procesos quiruacutergicos32
En Farmacia Hospitalaria tambieacuten hay experiencias en el aacuterea de preparaciones
esteacuteriles y el aacuterea de gestioacuten de inventario33 No obstante donde maacutes trabajos
basados en metodologiacutea Lean se van desarrollando en este sector farmaceacuteutico
es en las unidades de elaboracioacuten de quimioterapia oncoloacutegica En ellas
aparecen estudios tanto de reduccioacuten de tiempos de respuesta en los circuitos
de preparacioacuten y dispensacioacuten que oscilan entre el 22-57343536 como en la
reduccioacuten de errores que alcanzan al paciente37
Anaacutelisis Seis Sigma
Busca la mejora de procesos que se basa en la reduccioacuten de la variabilidad de
los mismos Se basa en el ciclo Definir-Medir-Analizar-Mejorar-Controlar
(DMAIC en ingleacutes) Un ejemplo lo encontramos precisamente en el aacutembito la
Farmacia Hospitalaria en un trabajo sobre el control estadiacutestico de la
elaboracioacuten de mezclas de nutricioacuten parenteral en el control gravimeacutetrico38
Lean-6 Sigma
Cada vez es maacutes frecuente que Lean y Seis Sigma se unan en una uacutenica
metodologiacutea De ello se encuentran experiencias en el aacutembito sanitario39 y en
concreto en procesos de la Farmacia Hospitalaria (FH) como en la mejora del
proceso farmacoterapeacuteutico del paciente hospitalizado40 farmacia oncoloacutegica41
o el aacuterea de pacientes externos42 entre otros
Benchmarking
Proceso continuo de comparacioacuten de productos procesos y servicios frente a
los competidores Con esta teacutecnica encontramos un ejemplo a nivel nacional
impulsado por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad ya en el
antildeo 2008 con el documento ldquoBenchmarking de buenas praacutecticas en la gestioacuten
de riesgos y poliacuteticas de reordenacioacuten del gobierno cliacutenico en el aacutembito
hospitalariordquo43 Tenemos otro ejemplo en el aacutembito de la identificacioacuten del
paciente en varios hospitales espantildeoles44
Introduccioacuten
22
15 Herramientas para la evaluacioacuten de la calidad
151 Indicadores
Los indicadores son instrumentos de medida que indican la presencia de un
suceso y su grado de intensidad Son signos o sentildeales que identifican o dirigen
la atencioacuten sobre determinadas actuaciones especiacuteficas que podriacutean ser
motivo de problemas dentro de una organizacioacuten sanitaria El indicador
traduce en teacuterminos numeacutericos el resultado de aplicar los criterios a la
praacutectica asistencial evaluada
Los ldquoindicadores de calidadrdquo se basan en estaacutendares Estos estaacutendares pueden
establecerse seguacuten la evidencia publicada en la literatura o en caso de
ausencia de evidencia cientiacutefica ser determinados por un panel de expertos o
de profesionales sanitarios por consenso basado en su propia experiencia45
Las tres caracteriacutesticas baacutesicas que debe reunir todo indicador son
- Validez cuando cumple con el objetivo para el que ha sido disentildeado esto
es identificar situaciones en las que la calidad de los servicios debe
mejorarse
- Sensibilidad grado en el que el indicador es capaz de detectar todos los
casos en los que existe un problema real de calidad
- Especificidad grado en el que es capaz de detectar soacutelo aquellos casos en
los que el problema de calidad existe
Junto a las tres caracteriacutesticas baacutesicas tambieacuten podriacutean aplicarse el que sean
aceptables comprensibles relevantes medibles fiables reproducibles y
uacutetiles1827
Podemos encontrar varios tipos de indicadores
a) Indicadores basados en tasas
Emplean datos sobre eventos que ocurren con cierta frecuencia Pueden
ser expresados como proporciones ratios medias o nuacutemero absoluto
Permiten realizar comparaciones o medir tendencias46
La mayoriacutea de indicadores suelen construirse en forma de porcentajes
contabilizando en el numerador el nuacutemero de casos examinados y en el
denominador el total de casos evaluados
b) Indicadores centinela
Identifican eventos individuales o fenoacutemenos intriacutensecamente
indeseables y siempre apuntan a un anaacutelisis posterior Son generalmente
utilizados en la gestioacuten de riesgos46
Introduccioacuten
23
Avedis Donabedian por su parte clasificoacute los indicadores asistenciales en4748
a) Estructura describen los atributos del lugar donde se desarrolla la
actividad el tipo y cantidad de recursos materiales y humanos asiacute como
aspectos relativos a la organizacioacuten
b) Proceso describen la actividad asistencial y el grado en el que estaacute
realizada correctamente Son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la
calidad es el objetivo del proceso de medida
c) Resultado tratan de describir los efectos de la actividad desarrollada
Ademaacutes de los indicadores de calidad que describen el grado de control de
los procesos pueden existir ldquoindicadores de actividadrdquo que miden volumen
de trabajo realizado
152 Auditoriacuteas
Las auditoriacuteas son un meacutetodo para evaluar la mejora continua dirigido
directamente a verificar el cumplimiento de unos requisitos generalmente de
una norma
El objetivo de la auditoriacutea es evaluar el cumplimiento de unos requisitos
mediante la recoleccioacuten de evidencias objetivas y registrar los motivos de
incumplimiento
Las auditoriacuteas pueden ser evaluaciones realizadas por la propia organizacioacuten
cumpliendo unas determinadas condiciones en este caso se denominan
ldquoauditoriacuteas internasrdquo Tambieacuten pueden ser realizadas por un agente externo
generalmente un organismo de certificacioacuten o acreditacioacuten En este caso se
definiriacutean como ldquoauditoriacuteas externasrdquo
153 Estudios de satisfaccioacuten
La satisfaccioacuten del usuario es la diferencia con signo positivo entre la calidad
percibida y las expectativas previas al servicio evaluado49 Fitzpatrick en 1991
enumeroacute tres razones por las que los profesionales en salud debiacutean tener en
consideracioacuten la opinioacuten de los pacientes La primera hace referencia a que
hay evidencia de que la satisfaccioacuten es una medida importante de los
resultados de un servicio y que estaacute relacionada con una mejora en el estado
de salud En segundo lugar la satisfaccioacuten del paciente es una medida uacutetil
para la evaluacioacuten de modelos de comunicacioacuten Por uacuteltimo las respuestas
dadas por los pacientes pueden ser utilizadas sistemaacuteticamente para elegir
entre meacutetodos alternativos de organizar o dar cuidados en salud50
Introduccioacuten
24
El anaacutelisis de los resultados de la encuesta debe servir tambieacuten para identificar
oportunidades de mejora y para proponer iniciativas que permitan optimizar
las actividades relacionadas Ademaacutes la encuesta debe poder ser utilizada
como estaacutendar para comparar el impacto de esas eventuales acciones de
mejora51
Los estudios de opinioacuten son una de las herramientas principalmente
empleadas en los SGC conformes a la Norma ISO 9001 para medir la
satisfaccioacuten de los clientes Su finalidad es identificar oportunidades de
mejora en los servicios prestados y poder proporcionar asiacute una mayor calidad
asistencial Se pueden llevar a cabo por distintos mecanismos siendo la
encuesta el maacutes ampliamente utilizado Ademaacutes podriacutean realizarse por medio
de entrevistas grupos focales u otros meacutetodos
La encuesta debe disentildearse previamente determinando entre otros aspectos
el soporte (informaacutetico papel teleacutefono) si es anoacutenima o nominal tipo de
variables cualitativas yo cuantitativas y si se haraacuten preguntas abiertas yo
cerradas
Un tipo especiacutefico de encuestas es la ldquoTeacutecnica de Delphirdquo que se realiza en
varias rondas y suelen emplear grupos de expertos en un tema
Habitualmente combina aspectos cualitativos y cuantitativos Tambieacuten se
emplea como meacutetodo de priorizacioacuten de problemas
Otro meacutetodo que se estaacute introduciendo para averiguar la percepcioacuten de los
clientes y redirigir objetivos y estrategias es el denominado ldquoExperiencia del
clienterdquo Este meacutetodo tiene que ver con las emociones y coacutemo se siente el
cliente cuando interactuacutea con nuestra organizacioacuten El proceso es largo
empieza mucho antes de que se lleve a cabo la adquisicioacuten de nuestros
productos o servicios El objetivo de nuestra organizacioacuten deja de ser
exclusivamente proporcionar un producto o servicio a nuestros clientes sino
ademaacutes facilitar una vivencia positiva
Esta metodologiacutea estaacute comenzando a llegar al entorno sanitario y puede que
en pocos antildeos pasemos de medir la satisfaccioacuten a medir la experiencia global
de la atencioacuten sanitaria
16 La Seguridad como dimensioacuten de la Calidad
La Seguridad del Paciente (SP) es un componente clave de la calidad asistencial que
ha adquirido gran relevancia en los uacuteltimos antildeos Esta dimensioacuten de la calidad es
valorada tanto por los pacientes y sus familias que desean sentirse seguros y
confiados en los cuidados sanitarios recibidos como por los gestores y profesionales
que desean ofrecer una asistencia sanitaria segura efectiva y eficiente
Introduccioacuten
25
La Ley 162003 de Cohesioacuten y Calidad del Sistema Nacional de Salud obliga a las
autoridades sanitarias a asumir la responsabilidad de mejorar la calidad del sistema
sanitario en su conjunto13 En el contexto de esta ley el Ministerio de Sanidad
Servicios Sociales e Igualdad ha situado la seguridad del paciente en el centro de las
poliacuteticas sanitarias como uno de los elementos clave de la mejora de la calidad Asiacute lo
dejoacute reflejado en la estrategia nuacutemero 8 sobre SP del ldquoPlan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud (SNS)rdquo14 Este plan se viene desarrollando en coordinacioacuten con las
Comunidades Autoacutenomas desde el antildeo 2005 52
El establecimiento de un SGC va alineado con la SP en el aacutembito de la farmacoterapia
participando en la prevencioacuten errores de medicacioacuten en cualquier fase del proceso
farmacoterapeacuteutico71
Las herramientas en materia de gestioacuten y mejora de la calidad descritas anteriormente
contribuyen a la prevencioacuten de errores de medicacioacuten a su deteccioacuten anaacutelisis y al
establecimiento de acciones de mejora para evitar dantildeos en los pacientes
17 Programas de calidad en Farmacia Hospitalaria
La calidad es una dimensioacuten intriacutenseca a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) y
ha estado contemplada en las funciones que le veniacutean definidas por ley y que auacuten
siguen vigentes
Las funciones del Servicio de Farmacia seguacuten el Artiacuteculo 84 del Real Decreto Legislativo
12015 de 24 de julio por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantiacuteas y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios53 son
a) Garantizar y asumir la responsabilidad teacutecnica de la adquisicioacuten calidad
correcta conservacioacuten cobertura de las necesidades custodia preparacioacuten de
foacutermulas magistrales o preparados oficinales y dispensacioacuten de los
medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias y de aquellos
otros para tratamientos extrahospitalarios conforme a lo establecido en el
artiacuteculo 36
b) Establecer un sistema eficaz y seguro de distribucioacuten de medicamentos tomar
las medidas para garantizar su correcta administracioacuten custodiar y dispensar
los productos en fase de investigacioacuten cliacutenica y velar por el cumplimiento de la
legislacioacuten sobre medicamentos de sustancias psicoactivas o de cualquier otro
medicamento que requiera un control especial
c) Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser uacutetiles sus
conocimientos para la seleccioacuten y evaluacioacuten cientiacutefica de los medicamentos y
de su empleo
d) Establecer un servicio de informacioacuten de medicamentos para todo el personal
del hospital un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario estudios
Introduccioacuten
26
sistemaacuteticos de utilizacioacuten de medicamentos y actividades de farmacocineacutetica
cliacutenica
e) Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones de su competencia
dirigidas al personal sanitario del hospital y a los pacientes
f) Efectuar trabajos de investigacioacuten propios o en colaboracioacuten con otras
unidades o servicios y participar en los ensayos cliacutenicos con medicamentos
g) Colaborar con las estructuras de atencioacuten primaria y especializada de la zona en
el desarrollo de las funciones sentildealadas en el artiacuteculo 83
h) Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor uso y control de los
medicamentos
i) Participar y coordinar la gestioacuten de las compras de medicamentos y productos
sanitarios del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Las funciones definidas en los paacuterrafos c) a h) del apartado anterior seraacuten
desarrolladas en colaboracioacuten con farmacologiacutea cliacutenica y demaacutes unidades o
servicios cliacutenicos del hospital
Cabe resaltar que son funcioacuten exclusiva del SFH todo lo relacionado con la adquisicioacuten
conservacioacuten preparacioacuten y dispensacioacuten En la ley se emplean teacuterminos como
calidad eficiencia correcto etc que invitan a desarrollar la profesioacuten en teacuterminos de
excelencia
En el aacutembito de los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) la preocupacioacuten por la
calidad de los productos y servicios prestados ha sido siempre inherente a sus
profesionales Desde los antildeos 90 es frecuente encontrar publicaciones sobre la
evaluacioacuten y mejora de la calidad54 y sobre programas de garantiacutea de calidad en SFH
espantildeoles55 como en Hospital de Barcelona56 o el Hospital Universitario La Paz de
Madrid57
La Sociedad Espantildeola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) establecioacute entre sus objetivos
para el antildeo 2020 ldquoconseguir que el 50 de los SFH dispongan de un SGC certificado o
acreditado por una compantildeiacutea externa debidamente reconocida58
En los uacuteltimos antildeos se ha incrementado el nuacutemero de SFH espantildeoles acreditados o
certificados por alguno de los sistemas mencionados
Por JCAHO
Con esta acreditacioacuten podemos encontrar SFH en 10 centros desde 2002 hasta 2016
Centro Meacutedico Teknon (2002) Cliacutenica Universidad de Navarra (2004) Hospital Valle
del Naloacuten (2007) Hospital Povisa (2013) Hospital Sanitas La Zarzuela (2015) y Hospital
Sanitas La Moraleja (2015) etc
Introduccioacuten
27
Por EFQM
Encontramos numerosos SFH certificados en el contexto de organizaciones con sellos
EFQM en Hospital Fundacioacuten Jimeacutenez Diacuteaz Hospital General Universitario Gregorio
Marantildeoacuten Hospital de Fuenlabrada IDCviii Hospital Rey Juan Carlos IDC Hospital
Universitario Infanta Elena Hospital Victoria Eugenia Hospital de Manises Hospital
San Rafael Hospital de Guadarrama etc
Por Normas ISO
Del mismo modo que otros servicios o unidades hospitalarias apostaron por la
certificacioacuten por Normas ISO Unidad del Dolor59 Unidad de Cirugiacutea Ambulatoria60
Laboratorio Cliacutenico61 Unidad de Cuidados Intensivos62 Hemodiaacutelisis63 o Servicios
enfermeros64 cada vez son maacutes los SFH que apuestan por integrar en su
funcionamiento sistemas de gestioacuten de la calidad obteniendo una certificacioacuten por
estas Normas Eacuteste es el caso del SFH de la Fundacioacuten Hospital de Manacor65 Hospital
General Universitario Gregorio Marantildeoacuten66 Hospital Universitario Fundacioacuten
Alcorcoacuten67 Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)68 Servicios de Farmacia de Argentina69 u
otros SFH certificados por la Norma ISO 9001 que no aparecen en la bibliografiacutea como
el del Hospital Severo Ochoa Hospital Ramoacuten y Cajal o el propio SFH del Hospital
Universitario La Paz Tambieacuten se encuentran casos en los que se ha escogido certificar
exclusivamente un determinado proceso del servicio nutricioacuten parenteral70 farmacia
oncoloacutegica71 o ensayos cliacutenicos72
El pilar baacutesico en la implantacioacuten de un SGC en un SFH es el compromiso de los
miembros del servicio y de la Direccioacuten con el sistema integraacutendolo en la cultura de la
organizacioacuten67 Casado et al en el antildeo 2007 sentildealaba que ldquoel proceso de mejora
continua de las organizaciones lleva consigo un esfuerzo constante por parte de las
personas que lo componenrdquo73
Los fundamentos sobre los que se sustenta la implantacioacuten de un SGC un SFH son
comunes a cualquier organizacioacuten No obstante cada aacuterea debe adaptar sus
procedimientos indicadores y estaacutendares a sus necesidades
La aplicacioacuten de las normas ISO en cualquier aacutembito debe entenderse como un proceso
dinaacutemico que promueve la mejora continua del SGC y no como una accioacuten puntual en
el tiempo o como unos criterios de actuacioacuten fijos70
viii IDC actualmente hospitales del grupo QuiroacutenSalud fruto de la integracioacuten entre IDCsalud y Quiroacuten
Introduccioacuten
28
En el antildeo 2008 se publicoacute la Norma de Calidad de la Farmacia Hospitalaria (NCFH)
derivada de la Norma ISO 9001 por iniciativa del Consejo General de Colegios Oficiales
de Farmaceacuteuticos y con la implicacioacuten directa de farmaceacuteuticos de hospital referentes
en calidad74 La NCFH nace de la necesidad de crear un modelo integrado de gestioacuten de
la calidad medio ambiente prevencioacuten de riesgos laborales y responsabilidad social
adaptado a la realidad de los SFH Esta Norma es especiacutefica para la certificacioacuten de
Servicios de Farmacia de Hospital Fue editada y es responsable de la certificacioacuten por
la misma la Fundacioacuten Ad Qualitatem
JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
Justificacioacuten y objetivos
31
2 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
La definicioacuten de calidad entendida como propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a algo que permiten juzgar su valor incluye la adecuacioacuten de un producto o
servicio a unas caracteriacutesticas especificadas El concepto de calidad ha evolucionado a
lo largo de la historia hasta convertirse en una forma de gestioacuten que incorpora la
mejora continua en una organizacioacuten a todos sus niveles6 Este concepto afecta tanto
a las personas como a los procesos incluyendo aspectos como la eficiencia los
resultados y la satisfaccioacuten del cliente7
Diversas organizaciones y administraciones sanitarias tanto nacionales91416 como
internacionales12 han mostrado su compromiso e intereacutes por la calidad El motivo de
este intereacutes ha sido el buscar minimizar los riesgos para el paciente yo los
profesionales obtener un alto nivel de excelencia profesional asiacute como realizar un uso
eficiente de los recursos Por otra parte este compromiso con la calidad en las
organizaciones sanitarias no soacutelo se ha traducido en una praacutectica sanitaria asistencial
de alto nivel sino que tambieacuten se ha visto estrechamente vinculado con la seguridad
del paciente y de los profesionales52 Ademaacutes el teacutermino calidad ha sido orientado
hacia la buacutesqueda de la satisfaccioacuten del paciente yo cliente con el fin uacuteltimo de
asegurar una atencioacuten sanitaria de excelencia
La gestioacuten de la calidad en el aacutembito sanitario ha sido enfocada para progresar en la
mejora continua de la misma Para ello las diferentes organizaciones se han visto
obligadas a establecer Sistemas de Gestioacuten de la Calidad (SGC) como instrumentos
para la obtencioacuten de resultados basados en la ldquogestioacuten por procesosrdquo Estas
organizaciones han establecido modelos de SGC que se fundamentan en el
establecimiento de normas criterios o estaacutendares que son evaluados renovados y
actualizados de manera regular La implantacioacuten y cumplimiento de estos modelos de
acreditacioacuten o certificacioacuten en las organizaciones sanitarias les ha otorgado un
reconocimiento de calidad y excelencia en sus procesos productos y servicios que han
supuesto una confianza adicional para los pacientes yo clientes de las mismas
Los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) son organizaciones que estaacuten integradas
fiacutesica funcional y jeraacuterquicamente en los Centros Hospitalarios La ley les encomienda
una serie de funciones cuyo objetivo final es antildeadir valor al proceso asistencial del
hospital consiguiendo la aplicacioacuten de una farmacoterapia que mejore la salud y
calidad de vida de los pacientes53 Para contribuir con este objetivo los SFH realizan
una serie de actividades que requieren un alto nivel de garantiacutea no soacutelo para mejorar
la salud de los pacientes sino para ademaacutes prevenir la comisioacuten de errores en el
proceso farmacoterapeacuteutico
El intereacutes de los SFH por la calidad de los productos y servicios prestados ha sido una
constante vinculada a todos sus profesionales En este sentido la Sociedad Espantildeola de
Justificacioacuten y objetivos
32
Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha establecido entre sus objetivos para el antildeo 2020 que
la mitad de los SFH dispongan de un SGC certificado o acreditado por una compantildeiacutea
externa suficientemente reconocida58 Por otra parte en Espantildea organizaciones como
la Fundacioacuten Avedis Donabedian (FAD) en colaboracioacuten con la Joint Commission (JC)
han realizado funciones facilitadoras para que una institucioacuten sanitaria pueda
conseguir la acreditacioacuten en calidad La JC edita con una periodicidad anual los
estaacutendares para que los hospitales de Estados Unidos (EEUU) se puedan actualizar en
la acreditacioacuten de la calidad Esta institucioacuten dispone de una divisioacuten internacional que
tambieacuten edita sus estaacutendares para su adaptacioacuten en paiacuteses fuera de EEUU con la
ventaja de estar traducidos al castellano24
Las Normas ISO9000 son un conjunto de pautas y directrices internacionales para el
establecimiento de SGC La Norma UNE-EN-ISO 9001 es una de las Normas 9000 que
estaacute distribuida en Espantildea por la Asociacioacuten Espantildeola de Normalizacioacuten y Certificacioacuten
(AENOR) Este organismo acredita a otras entidades capacitaacutendolas para poder actuar
como empresas de certificacioacuten26 Una de las responsabilidades de la Direccioacuten del
hospital es decidir queacute sistema de calidad aplica en su organizacioacuten En este sentido la
Norma ISO al estar basada en la ldquogestioacuten por procesosrdquo puede aplicarse a toda la
organizacioacuten hospitalaria o bien a uno o varios servicios del centro sanitario o incluso
exclusivamente a determinados procesos de un servicio Por tanto la Norma UNE-EN-
ISO 9001 puede ser perfectamente aplicada a los procesos del Servicio de Farmacia
Hospitalaria entendiendo eacuteste como una organizacioacuten en siacute mismo aunque
encontraacutendose dentro de otra organizacioacuten de mayor rango como es el Hospital
Resulta loacutegico pensar que el SGC del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La
Paz (HULP) implantado y certificado en 2007 por la Norma UNE-EN-ISO 9001 pueda
contribuir a la mejora continua de los procesos del SFH asiacute como a preservar e
incrementar la seguridad del paciente
Para evaluar la evolucioacuten del SGC del Servicio de Farmacia del HULP nos planteamos
los siguientes objetivos
Justificacioacuten y objetivos
33
21 Objetivo principal
Analizar la mejora continua de los procesos del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III (HULP) tras la implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad conforme a la Norma ISO 9001
22 Objetivos secundarios
Para abordar el objetivo principal se propusieron los siguientes objetivos secundarios
1 Describir y analizar la evolucioacuten de los indicadores de calidad y actividad de los procesos como herramienta principal de monitorizacioacuten de la mejora continua
2 Valorar la adecuacioacuten de los estaacutendares de los indicadores de calidad analizados
3 Analizar las posibles asociaciones entre los resultados obtenidos en los indicadores de calidad y los datos de actividad
4 Describir la evolucioacuten de los resultados de las auditoriacuteas internas en los distintos procesos del SFH
5 Evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH a traveacutes de los resultados de los estudios de opinioacuten realizados y conocer las principales acciones de mejora derivadas de los mismos
6 Describir y analizar las acciones correctoras y preventivas desarrolladas en la evolucioacuten del SGC y determinar su efectividad
7 Identificar las oportunidades de mejora estrateacutegicas detectadas e implantadas en el SGC que han contribuido a la mejora continua de los procesos
34
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Material y meacutetodos
37
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se disentildeoacute un estudio observacional descriptivo retrospectivo de 8 antildeos de duracioacuten
(2008-2015) que evaluoacute la mejora continua de los procesos de un servicio de farmacia
en un hospital universitario de tercer nivel
Este estudio fue aprobado por la Comisioacuten de Investigacioacuten del HULP (Anexo 71) y fue
presentado al Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (Anexo 72)
23 Contexto de la organizacioacuten
El estudio tuvo lugar en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz-
Hospital Cantoblanco-Hospital Carlos III (HULP)
Este complejo hospitalario tiene un aacuterea de referencia de 500000 habitantes y
actualmente es el centro de Espantildea con maacutes designaciones como Centro de Referencia
Nacional (CSURix) para la atencioacuten en 19 patologiacuteas complejas o poco frecuentes en
una decena de especialidades meacutedicas y quiruacutergicas
En este complejo hospitalario trabajan maacutes de 7000 profesionales entre ellos maacutes de
1000 facultativos y 500 residentes que en 2015 realizaron un nuacutemero superior a
41000 intervenciones quiruacutergicas y atendieron 218000 urgencias y casi 2000000 de
consultas externas En ese mismo antildeo se mantuvieron 1180 camas funcionantes
atendiendo a 46300 ingresos externos con cerca de 350000 estancias alcanzando
una estancia media de 75 diacuteas
Ademaacutes de la vertiente asistencial la docencia y la investigacioacuten constituyen los otros
pilares que rigen la actividad de este centro En materia de docencia el HULP cada antildeo
recibe en torno a 190 residentes para realizar su formacioacuten especializada en 52
especialidades diferentes entre ellas Farmacia Hospitalaria con 2 residentes por antildeo
En investigacioacuten el instituto IdiPAZ que es el instituto de investigacioacuten del HULP se ha
situado entre los tres mejores institutos de investigacioacuten sanitaria de Espantildea
24 Descripcioacuten del Servicio de Farmacia
El Servicio de Farmacia es un Servicio Central Cliacutenico integrado funcional y
jeraacuterquicamente en el Hospital Universitario La Paz dentro de los Servicios Centrales
ix CSUR Centros Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud Es un centro
sanitario que dedica fundamentalmente su actividad a la atencioacuten de determinadas patologiacuteas o grupos
de patologiacuteas que cumplan una o varias de las caracteriacutesticas establecidas en el Real Decreto 13022006
Material y meacutetodos
38
Tiene como misioacuten ldquoantildeadir valor al proceso asistencial del hospital para conseguir una
farmacoterapia eficaz segura y eficiente en la atencioacuten individualizada al pacienterdquo57
Asumir esta actividad asistencial requiere rentabilizar al maacuteximo los recursos
empleados en la gestioacuten del medicamento implantando nuevas tecnologiacuteas que
optimicen los recursos humanos y materiales sin disminuir la calidad Su visioacuten es
conseguir la excelencia en el proceso farmacoterapeacuteutico del paciente
Estructura fiacutesica
Su estructura fiacutesica en el antildeo 2015 se encontraba repartida en 4 ubicaciones donde se
distribuyen las distintas aacutereas de actividad o procesos (figura 13)
FARMACIA CENTRAL (Pl Baja Edificio Norte)
- Gestioacuten- Gestioacuten de Adquisiciones y de Consumos- Gestioacuten de Calidad y Seguridad de Medicamentos - Formulacioacuten Magistral- Nutricioacuten Parenteral- Dispensacioacuten por stock- Gestioacuten de factores de coagulacioacuten- Ensayos Cliacutenicos- Recepcioacuten y Almacenamiento- Dispensacioacuten a Pacientes Externos- Pyxis reg
H GENERAL (5ordf Planta)
- Unidad de Farmacia Oncoloacutegica- Dosis Unitaria del HG
H MATERNAL (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del HI HM HRT
H CARLOS III (Pl Baja)
- Dosis Unitaria del H Carlos III- Dispensacioacuten por stock- Dispensacioacuten a P Externos ELA
SERVICIO DE FARMACIA
HULP-HCB-HCIII
Figura 13 Ubicaciones del Servicio de Farmacia
Recursos humanos
El SFH estaacute tiene una dotacioacuten en recursos humanos de 92 personas un Jefe de
Servicio un jJefe de Seccioacuten 20 Farmaceacuteuticos Adjuntos 8 Farmaceacuteuticos Internos
Residentes una Supervisora de Enfermeriacutea 9 Enfermeros 41 Teacutecnicos en Cuidados
Auxiliares de Enfermeriacutea un Jefe de Grupo Administrativo un Administrativo 6
Auxiliares Administrativos y 3 Celadores
Material y meacutetodos
39
Recursos tecnoloacutegicos
La tecnologiacutea en almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos se encuentran
altamente desarrollada en aras de mejorar la eficiencia y la seguridad de los procesos
Para ello el SFH cuenta con
- 14 sistemas de dispensacioacuten automatizada en la unidad cliacutenica (Pyxisreg) y uno en
el SFH
- 2 carruseles horizontales y 4 verticales
- Un robot de dispensacioacuten (Apostorereg)
- Un sistema de trazabilidad electroacutenica completa en el circuito de elaboracioacuten y
dispensacioacuten de citostaacuteticos hasta su administracioacuten con coacutedigo de barras
En 2015 el SFH atendiacutea a pacientes ingresados de 715 camas con sistema de
dispensacioacuten en dosis unitaria y 72 camas con dispensacioacuten por Pyxisreg Dispensaba
medicacioacuten para 192 botiquines de dispensacioacuten por stock En las aacutereas de pacientes
no ingresados prestoacute servicio a 11600 pacientes externos y a cerca de 380 pacientes
con coagulopatiacuteas congeacutenitas En relacioacuten a la farmacoterapia en el HULP el SFH
gestionoacute maacutes de 2200 especialidades farmaceacuteuticas con casi 1100 principios activos
El SF posee una amplia cartera de servicios para poder proporcionar atencioacuten
farmaceacuteutica a su poblacioacuten de referencia
Cartera de servicios
1 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
A Gestioacuten de las funciones logiacutesticas Distribucioacuten y Dispensacioacuten de
medicamentos
Pacientes hospitalizados emplea sistemas automatizados de
dispensacioacuten de medicamentos en dosis unitaria y sistemas
automatizados de dispensacioacuten por stock fijo Realiza dispensacioacuten de
medicamentos en situaciones especiales extranjeros y estupefacientes
Incluye el reenvasado de medicamentos en dosis unitaria
Pacientes externos realiza dispensacioacuten individualizada e informatizada
de medicamentos de uso hospitalario para patologiacuteas especiales
Pacientes ambulantes dispensacioacuten de medicamentos a Hospitales de
Diacutea
B Gestioacuten de medicamentos
Gestioacuten cliacutenica de la farmacoterapia consiste en la seleccioacuten de
medicamentos la actualizacioacuten de la Guiacutea Farmacoterapeacuteutica la
Material y meacutetodos
40
elaboracioacuten y revisioacuten de protocolos terapeacuteuticos y la realizacioacuten de
estudios de utilizacioacuten
Gestioacuten farmacoeconoacutemica incluye la gestioacuten de adquisiciones y
pedidos el seguimiento presupuestario y la elaboracioacuten de contratos de
gestioacuten econoacutemica
C Elaboracioacuten de medicamentos
Formulacioacuten Magistral comprende la elaboracioacuten y control de calidad
de foacutermulas magistrales preparaciones normalizadas y mezclas
intravenosas
Unidad de Farmacia Oncoloacutegica incluye la participacioacuten en la
elaboracioacuten y cumplimiento de los protocolos de tratamiento la
elaboracioacuten de citostaacuteticos asiacute como el control y seguimiento del
paciente oncoloacutegico
Nutricioacuten Parenteral incluye la participacioacuten en la elaboracioacuten de los
protocolos de nutricioacuten artificial la elaboracioacuten de nutriciones
parenterales asiacute como el control y seguimiento de pacientes con
nutricioacuten parenteral
D Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) en aacutereas especiacuteficas
Contempla la participacioacuten activa en el plan terapeacuteutico el desarrollo de
protocolos la realizacioacuten de estudios de utilizacioacuten la identificacioacuten de
acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos la valoracioacuten de
problemas la realizacioacuten de intervenciones farmaceacuteuticas y el seguimiento de
resultados Tambieacuten incluye la resolucioacuten de consultas relacionadas con la
preparacioacuten y administracioacuten de medicamentos
AF a pacientes con Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
AF a pacientes con Enfermedades Infecciosas
AF en Hepatopatiacuteas Viacutericas
AF en VIH
AF en Oncologiacutea
AF en Criacuteticos Quiroacutefano y Nefrologiacutea
AF en Soporte Nutricional
AF en Medicina Interna y otras especialidades
AF en el tratamiento del Dolor
AF al Paciente Externos
AF en Pediatriacutea
AF en Urgencias
AF en Geriatriacutea
Material y meacutetodos
41
2 GESTIOacuteN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS
A Seguimiento del Sistema de Gestioacuten de la Calidad certificado por la Norma
ISO
B Gestioacuten de Riesgos de medicamentos
C Notificaciones al portal de Seguridad de la Comunidad de Madrid y
participacioacuten en el Sistema de Notificacioacuten de Incidentes Relacionados con
la Seguridad del Paciente (SINOIRES) del hospital
D Desarrollo de Proyectos de Seguridad
3 INVESTIGACIOacuteN
A Participacioacuten y desarrollo de diversas liacuteneas de investigacioacuten asiacute como la
participacioacuten en la gestioacuten de medicamentos para investigacioacuten
B Gestioacuten custodia y dispensacioacuten de medicamentos para investigacioacuten
cliacutenica Gestioacuten randomizacioacuten elaboracioacuten galeacutenica
4 DOCENCIA
A Docencia postgrado Formacioacuten de Especialistas en Farmacia Hospitalaria
(FIR)
B Docencia pregrado alumnos de praacutecticas tuteladas Universidad
Complutense de Madrid
C Docencia a Teacutecnicos de Farmacia Instituto Prado de Santo Domingo
5 FORMACIOacuteN CONTINUADA
A Formacioacuten continuada de los facultativos Asistencia participacioacuten y
organizacioacuten de sesiones cliacutenicas y jornadas Elaboracioacuten de
comunicaciones y publicaciones
B Organizacioacuten de cursos y jornadas para farmaceacuteuticos de hospital y otras
especialidades cliacutenicas
25 Sistema de Gestioacuten de la Calidad del Servicio de
Farmacia HULP
En nuestro estudio partimos de un SGC conforme a la Norma UNE-EN-ISO 9001
implantado entre noviembre de 2006 hasta julio de 2007 tal y como se expone en el
Material y meacutetodos
42
cronograma de la figura 14 Todo el sistema de gestioacuten quedoacute recogido en un Manual
de Calidad especiacutefico del Servicio
Figura 14 Cronograma de implantacioacuten del SGC del Servicio de Farmacia HULP elaborado en
2006
Los procesos del Servicio de Farmacia quedaron definidos en el correspondiente
ldquomapa de procesosrdquo en el antildeo 2007 con la certificacioacuten del SGC por la Norma UNE-EN-
ISO 9001 Estos se clasificaron en
Estrateacutegicos son procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacioacuten sus poliacuteticas y estrategias
Operativos son los procesos que generan el producto o servicio al cliente es
decir los que le aportan valor
De apoyo o de soporte son los procesos que abarcan las actividades
necesarias para el correcto funcionamiento de los procesos operativos
Su estructura graacutefica fue actualizada en 2014 tal y como se muestra en la figura 15
Plan de trabajo Nov 06 Dic 06 Ene 07 Feb 07 Mar 07 Abr 07 May 07 Jun 07 Jul 07
Seleccioacuten de la empresa consultora
Anaacutelisis de los procesos
Acciones formativas y divulgativas
Elaboracioacuten del Manual de Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
del Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Elaboracioacuten de los Procedimientos
Operativos Especiacuteficos
Implantacioacuten de los requisitos del
Sistema de Gestioacuten de la Calidad
Imparticioacuten del curso de auditores
Revisioacuten y Planificacioacuten de la Calidad
Auditoriacutea de pre-certificacioacuten
Acciones correctoras derivadas de la
pre-auditoriacutea
Auditoriacutea del Organismo Certificador
Acciones correctoras derivadas de la
auditoriacutea del Organismo Certificador
Entrega del Certificado
Material y meacutetodos
43
GESTIOacuteN DE CALIDAD
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES NO HOSPITALIZADOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA A PACIENTES HOSPITALIZADOS
GESTIOacuteN FTCA DE ENSAYOS CLIacuteNICOS
FARMACIA ONCOLOacuteGICA
NUTRICIOacuteNPARENTERAL
FORMULACIOacuteNMAGISTRAL
GESTIOacuteN DE RECURSOS FIacuteSICOSFORMACIOacuteNCONTINUADA
DOCENCIAE INVESTIGACIOacuteN
GESTIOacuteN DE ADQUISICIONES Y CONSUMOS
ATENCIOacuteN FARMACEacuteUTICA
PROCESOS APOYO
PROCESOS OPERATIVOS
PACIENTE PACIENTE
GESTIOacuteN DE RELACIONES EXTERNAS
E INTERNASGESTIOacuteN DE LA IMAGEN
PLANIFICACIOacuteN Y REVISIOacuteN
DEL SG Calidad
GESTIOacuteN DEL CONOCIMIENTO
Y LA INFORMACIOacuteN
SEGURIDAD ENLA UTILIZACIOacuteN
DE MEDICAMENTOS
PROCESOS ESTERATEacuteGICOS
Figura 15 Mapa de procesos del Servicio de Farmacia
Los procesos que conforman el Servicio de Farmacia y que son objeto de la evaluacioacuten
de su mejora continua durante los 8 antildeos del estudio son los PROCESOS OPERATIVOS
1 Atencioacuten Farmaceacuteutica persigue proporcionar una atencioacuten individualizada
que permita una farmacoterapia racional segura y eficiente Esto se lleva a
cabo mediante el seguimiento farmacoterapeacuteutico la deteccioacuten de problemas
relacionados con los medicamentos la conciliacioacuten de la medicacioacuten y la
resolucioacuten de consultas farmacoterapeacuteuticas
2 Formulacioacuten Magistral su misioacuten es asegurar una farmacoterapia adecuada en
pacientes fundamentalmente pediaacutetricos para los que no existen
medicamentos con dosificaciones adecuadas Tambieacuten para todos los pacientes
que precisen foacutermulas magistrales y preparados oficinales tanto esteacuteriles como
no esteacuteriles Abarca desde la creacioacuten de la ficha de elaboracioacuten seguacuten
evidencia cientiacutefica hasta su dispensacioacuten con informacioacuten escrita
Material y meacutetodos
44
3 Nutricioacuten Parenteral proceso que pretende asegurar una terapia nutricional
adecuada en pacientes que precisen nutricioacuten parenteral mediante la
validacioacuten farmaceacuteutica de las prescripciones y la realizacioacuten de las
elaboraciones siguiendo las normas de buena praacutectica
4 Farmacia Oncoloacutegica (Citostaacuteticos) busca asegurar una farmacoterapia
adecuada en el paciente oncoloacutegico en cuanto a su tratamiento
quimioteraacutepico Abarca la validacioacuten de la prescripcioacuten elaboracioacuten en
condiciones esteacuteriles dispensacioacuten e incluso administracioacuten segura de los
tratamientos en las unidades cliacutenicas
5 Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos proceso dirigido a la gestioacuten
integral de los medicamentos en investigacioacuten en el hospital Incluye su
recepcioacuten almacenamiento conservacioacuten elaboracioacuten y dispensacioacuten asiacute
como la atencioacuten a visitas de monitorizacioacuten
6 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes hospitalizados
61 Dispensacioacuten por stock y dispensacioacuten automatizada el caso de la
dispensacioacuten por stock la misioacuten es garantizar el suministro de
medicamentos a los distintos almacenes del SFH y botiquines del
hospital Incluye la recepcioacuten de los pedidos de proveedores el
almacenamiento la conservacioacuten y la dispensacioacuten asiacute como la gestioacuten
de medicamentos estupefacientes y el reenvasado de medicamentos
La dispensacioacuten automatizada se ocupa de la gestioacuten global de los
sistemas de dispensacioacuten Pyxisregx parametrizacioacuten reposicioacuten
seguimiento control de caducidades generacioacuten de alarmas etc
62 Dispensacioacuten por dosis unitaria se describe como la validacioacuten y
dispensacioacuten individualizada de medicamentos para pacientes
ingresados para 24 horas con la intervencioacuten y seguimiento de un
farmaceacuteutico
xLos Pyxisreg son armarios automatizados para el almacenamiento de medicacioacuten haciendo las funciones
de botiquiacuten de las unidades cliacutenicas Estos sistemas permiten el control del inventario y el lanzamiento
de propuestas de reposicioacuten de stocks Pueden integrarse con sistemas de prescripcioacuten electroacutenica lo
cual promueve una correcta dispensacioacuten y administracioacuten de los medicamentos Permite a su vez la
parametrizacioacuten de alertas de seguridad y de informacioacuten de los medicamentos
Material y meacutetodos
45
7 Atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes no hospitalizados
71 Pacientes externos proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
externos del Servicio de Farmacia con validacioacuten de las prescripciones
dispensacioacuten de medicamentos de dispensacioacuten hospitalaria y
seguimiento individualizado del tratamiento farmacoterapeacuteutico
72 Coagulopatiacuteas congeacutenitas (Hemofilia) tiene por objeto garantizar el
tratamiento farmacoterapeacuteutico de los pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas y adquiridas realizando la gestioacuten integral de los factores de
coagulacioacuten optimizando la eficiencia de los tratamientos de estos
pacientes
8 Docencia proceso de formacioacuten de alumnos pre-grado post-grado y de Ciclo
Formativo de Grado Medio Incluye la organizacioacuten de rotaciones el
establecimiento de programas formativos y la evaluacioacuten de la formacioacuten
Para llevar a cabo los procesos operativos del SFH son imprescindibles tanto los
procesos ldquode apoyordquo o ldquode soporterdquo como los procesos estrateacutegicos
Entre los PROCESOS DE APOYO podemos distinguir
9 Gestioacuten de adquisiciones y seguimiento de consumos (Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica) proceso que tiene como misioacuten el garantizar la existencia
de la medicacioacuten necesaria para el tratamiento de los pacientes que son
competencia del Servicio de Farmacia en la cantidad y plazos establecidos con
el miacutenimo coste y optimizando la inversioacuten neta de existencias
10 Gestioacuten de la calidad proceso transversal de en el que se contemplan todas las
actividades dirigidas a mejorar la calidad en los procesos operativos a traveacutes de
la formacioacuten continuada el apoyo a la gestioacuten de los recursos asiacute como la
aplicacioacuten y seguimiento de herramientas de medicioacuten y anaacutelisis Es por ello
que en este proceso se incluiraacuten la Formacioacuten Continuada y la Gestioacuten de
Recursos Fiacutesicos reflejados en el mapa de procesos
Ambos procesos considerados de apoyo seguacuten la Norma ISO seraacuten tambieacuten objeto de
anaacutelisis al contener una parte operativa relevante en el SFH y haber sido tambieacuten
monitorizados y evaluados en el periodo de estudio
Por uacuteltimo los PROCESOS ESTRATEacuteGICOS marcan el horizonte y la visioacuten que engloba
el resto de procesos del SFH Estos eran Gestioacuten del Conocimiento y la Informacioacuten
Material y meacutetodos
46
Planificacioacuten y Revisioacuten del SGC Gestioacuten de la Imagen Seguridad en la Utilizacioacuten de
Medicamentos Gestioacuten de Relaciones Externas e Internas
Cada proceso operativo y de apoyo quedoacute recogido en su correspondiente ldquoFicha de
procesordquo en la que se definioacute nombre del proceso diagrama de flujo misioacuten liacutemites
(entrada y salida) procedimientos de trabajo e instrucciones teacutecnicas indicadores de
calidad y actividad registros que se generan y el propietario del proceso (figura 16)
Material y meacutetodos
47
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte I)
Material y meacutetodos
48
Figura 16 Ficha de proceso Ejemplo del proceso de Docencia (parte II)
Material y meacutetodos
49
Para la implantacioacuten y seguimiento del SGC se constituyoacute un ldquoComiteacute de Calidadrdquo El
comiteacute estaacute constituido por un equipo multidisciplinar compuesto por unos 10
miembros del SFH
Miembros fijos Jefe de Servicio Jefe de Seccioacuten Supervisora Jefe de Grupo
Administrativo Responsable de Calidad facultativo coordinador de gestioacuten y
dispensacioacuten facultativo coordinador de la Dosis Unitaria
Miembros rotatorios farmaceacuteuticos representantes de las distintas aacutereas
El comiteacute estaacute liderado por el Jefe de Servicio haciendo las funciones de Secretario el
farmaceacuteutico ldquoResponsable de Calidadrdquo La renovacioacuten del comiteacute se establecioacute
anualmente tras cada auditoriacutea externa de certificacioacuten o seguimiento
La periodicidad de reuniones del comiteacute es trimestral o cuatrimestral (seguacuten
necesidad) con un miacutenimo de 3 reuniones al antildeo Las reuniones son convocadas con 5-
7 diacuteas de antelacioacuten por la Secretaria del Comiteacute y remitiendo un orden del diacutea con la
fecha lugar hora duracioacuten y puntos a tratar Tras cada reunioacuten se fijan proacuteximas
tareas de calidad a realizar y fecha estimada de la siguiente convocatoria Los acuerdos
son recogidos en forma de actas y el resto del servicio es informado puntualmente de
las mismas quedando las actas disponibles para su consulta
Los temas principales a tratar en el comiteacute son el seguimiento de objetivos e
indicadores las incidencias y acciones de mejora las auditoriacuteas internas y los
resultados de los principales estudios de satisfaccioacuten
El SGC estaacute enfocado a la mejora continua y la satisfaccioacuten del cliente Para ello se
definieron los clientes del Servicio de Farmacia El principal cliente es el paciente tal y
como se menciona en la misioacuten del Servicio No obstante tambieacuten tenemos otros
clientes que demandan nuestra actividad como la Direccioacuten-Gerencia meacutedicos
especialistas en formacioacuten enfermeras teacutecnicos en cuidados auxiliares de enfermeriacutea
familiares de pacientes alumnos etc
El funcionamiento del SGC del SFH del HULP sigue el ciclo de mejora continua (PHVA)
marcado por la Norma ISO 9001 En el mismo queda reflejado que son necesarias las
fases Planificar (P) y Hacer (H) para poder Verificar (C) y Actuar (A)
26 Ciclo de mejora continua PHVA PLANIFICAR (P)
Un requisito baacutesico para el eacutexito de un SGC fue que existiera un compromiso de la
Direccioacuten es decir un liderazgo Este papel lo asumioacute desde el comienzo el Jefe de
Servicio demostrando con evidencias su intereacutes en el desarrollo y mejora del sistema
Este compromiso se ha puesto de manifiesto en
Material y meacutetodos
50
El establecimiento de una ldquoPoliacutetica de Calidadrdquo permanente que sirve de marco
de referencia (figura 17)
Figura 17 Poliacutetica de Calidad del Servicio de Farmacia (en vigor 2015)
La elaboracioacuten anual de una ldquoPlanificacioacuten de la Calidadrdquo a partir de los
resultados del periodo anterior reflejados en la ldquoRevisioacuten del SGCrdquo (figura 18)
Esta Planificacioacuten contiene objetivos concretos marca plazos especiacuteficos para
su consecucioacuten establece responsables y meacutetodos de seguimiento y
evaluacioacuten En el momento de la Planificacioacuten del SGC se realiza un anaacutelisis del
entorno y una matriz DAFO para tener presentes los factores necesarios que
influyen en las necesidades de nuestros clientes Estos objetivos intentan ser
anualmente maacutes ambiciosos para asiacute cumplir con el compromiso de mejora
continua marcado dentro de la Poliacutetica de Calidad Su seguimiento queda
plasmado en las actas de las reuniones del Comiteacute de Calidad y en la Revisioacuten
del SGC
Material y meacutetodos
51
Figura 18 Iacutendice de contenido de la Revisioacuten del SGC del Servicio de Farmacia
El ldquoResponsable de Calidadrdquo asumioacute las funciones del Representante de la
Direccioacuten seguacuten el requerimiento de la Norma UNE-EN ISO 90012008
quedando a cargo de desarrollar las siguientes actividades
- Facilitar al Jefe de Servicio un juicio objetivo e independiente sobre la
calidad de las actividades realizadas en el Servicio y el funcionamiento
del Sistema de Gestioacuten de calidad
- Mantener y actualizar el contenido del Manual de Calidad y documentos
del SGC
- Asegurar que se establecen implantan y mantienen los procesos
necesarios para el correcto funcionamiento del SGC
- Proponer al Jefe del Servicio el Plan anual de Auditoriacuteas internas y el
Plan de Formacioacuten del personal
- Realizar el seguimiento de indicadores de calidad y actividad
- Analizar las incidencias de calidad y definir las acciones correctoras o
preventivas maacutes adecuadas en cada caso
- Comprobar la implantacioacuten y eficacia de las acciones correctoras y
preventivas detectadas por diferentes viacuteas y realizar su seguimiento
Se definieron los meacutetodos de comunicacioacuten interna reunioacuten perioacutedica semanal para
temas informativos y organizativos reuniones perioacutedicas del Comiteacute de Calidad correo
Material y meacutetodos
52
electroacutenico viacutea telefoacutenica tablones etc La comunicacioacuten con el resto de profesionales
del hospital se facilitoacute a traveacutes de asistencia a Comisiones Cliacutenicas hospitalarias
(Comisioacuten de Farmacia y Terapeacuteutica Comisioacuten de infecciones Nutricioacuten Comiteacute de
Eacutetica en Investigacioacuten Hospital sin dolor Calidad Percibida Documentacioacuten Cliacutenica y
Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos Sanitarios) interconsulta electroacutenica viacutea
telefoacutenica y correo corporativo entre otros La solicitud y creacioacuten de correos
electroacutenicos geneacutericos (Aacuterea Administrativa Aacuterea de Pacientes Externos) facilitoacute la
comunicacioacuten con el exterior tanto proveedores como pacientes (clientes) Asimismo
con la emisioacuten de folletos informativos se fomentoacute no soacutelo la informacioacuten
farmacoterapeacuteutica sino de contacto horarios y otros temas de intereacutes A su vez se
comenzoacute tambieacuten el desarrollo de un blog para pacientes externos
27 Ciclo de mejora continua PHVA HACER (H)
Para el correcto funcionamiento de los procesos operativos fue necesario documentar
las actividades que se realizaban en cada uno de los procesos Esto quedoacute reflejado en
forma de procedimientos instrucciones teacutecnicas impresos etc Asimismo era preciso
gestionar adecuadamente los recursos tal y como se exige en el Punto 6 de la Norma
ISO 900126
271 Gestioacuten de los recursos materiales
Control de los equipos
En el Servicio de Farmacia de 2008 a 2015 se controlaron 101 equipos 94 se
encontraban ubicados en el HU la Paz y 7 en el H Carlos III De estos 54 requirieron
mantenimiento preventivo perioacutedico
- Bienal 4 balanzas
- Anual 6 cabinas de flujo laminar 4 agitadores 25 sondas de temperatura 2
carruseles horizontales (ambiente y frigoriacutefico) 1 robot de almacenamiento y
dispensacioacuten 1 sala limpia de elaboracioacuten
- Semestral 4 carruseles verticales para almacenamiento y dispensacioacuten de
medicamentos en dosis unitaria
Para el control de estos equipos se elaboroacute un ldquoInventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equiposrdquo (Anexos Impreso 1) donde se definioacute el coacutedigo
de equipo o nuacutemero equipo nombre nuacutemero de serie nuacutemero de inventario
ubicacioacuten operaciones a realizar documentos de referencia responsable y frecuencia
de las operaciones (figura 19) El seguimiento del cumplimiento de las operaciones
preventivas se realizoacute mediante una Hoja Excel ldquoPrevisioacuten de revisioacuten de equipos del
Servicio de Farmaciardquo donde se recogiacutea coacutedigo descripcioacuten tipo de equipo nuacutemero
inventario periodicidad fechas de revisioacuten de cada equipo y fecha prevista para la
proacutexima revisioacuten
Material y meacutetodos
53
Figura 19 Inventario y Plan de verificacioacuten y mantenimiento preventivo de equipos (extracto)
El responsable de que se realizasen estas actividades en tiempo y forma fue el Servicio
de Mantenimiento Una copia de todos los informes o certificados resultantes de las
operaciones de mantenimiento preventivo fue conservada en el Servicio de Farmacia
Control de temperaturas
Era preciso realizar un control de temperaturas de los lugares de almacenamiento de
la medicacioacuten (ambiente frigoriacutefico o congelador) Para optimizar el control de los 22
puntos a monitorizar se implantoacute un sistema de registro y control de temperaturas
por radiofrecuencia mediante registradores Siriusreg Por ello en octubre de 2008 se
adquirieron registradores sondas receptor amplificador y licencia de software Se
seleccionaron los equipos y zonas criacuteticas susceptibles de control
A continuacioacuten se definieron los rangos de temperaturas de conservacioacuten en cada
equipo se configuraron los liacutemites y tolerancias de sus alarmas (tiempo fuera de liacutemite
para que se emita la alarma) asiacute como la periodicidad de medicioacuten (tabla 4) Se
establecieron tres condiciones de conservacioacuten temperatura ambiente (15-25 ordmC)
frigoriacutefico (2-8 ordmC) o congelador (lt0 ordmC) Se establecioacute un sistema anual de verificacioacuten
de las sondas de temperatura
Material y meacutetodos
54
Tabla 4 Paraacutemetros establecidos para los equipos y ubicaciones con control de temperatura
GRUPO DE EQUIPOS
AacuteREA TIPO DE EQUIPO
TIPO DE REGISTRADOR (1 oacute 2 sondas)
RANGO ADMITIDO
FRECUENCIA DE
MEDIDA
Dosis Unitaria Hospital
General
Dosis Unitaria H General
Frigoriacutefico (UG-1T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Frigoriacutefico (UG-4T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Citostaacuteticos Citostaacuteticos Frigoriacuteficos
(C-3T y C-4T) 1 x U2 2-8 ordmC 30 min
Dosis Unitaria
Hospital Maternal
Dosis Unitaria H Maternal
Frigoriacutefico (UM-3T)
1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Formulacioacuten
Magistral
Formulacioacuten
Magistral
Frigoriacutefico
(F-5T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Nutricioacuten
Parenteral
Nutricioacuten
Parenteral
Frigoriacutefico
(F-43T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Dispensacioacuten
Preparacioacuten de pedidos
Tordf Ambiente Carrusel (F-4T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Carrusel- frigoriacutefico
(F-2T) 1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Congelador (F-3T)
1 x U2 (-40)- 0 ordmC 30 min
Estupefacientes Frigoriacutefico
(F-51T) 1 x U1 2-8 ordmC 30 min
Almaceacuten soacutetano Tordf Ambiente
soacutetano (F-52T)
1 x U1 15-25 ordmC 30 min
Hemofilia Hemofilia
Caacutemara frigoriacutefica
pasillo (F-38T)
1 x U1 2-8 ordmC 15 min
Caacutemara frigoriacutefica soacutetano (F-24T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Pacientes Externos
Pacientes Externos
Frigoriacuteficos (E-1T E-2T
E-3T E-4T E-
6T E-7T E-8T)
2 x U2 2 x U1
2-8 ordmC 30 min
Ensayos Cliacutenicos
Ensayos Cliacutenicos Caacutemara
frigoriacutefica (F-23T)
frac12 x U2 2-8 ordmC 15 min
Ensayos Cliacutenicos Congelador
(F-44T) frac12 x U2
(-40)-(-18) ordmC
30 min
Ensayos Cliacutenicos Almaceacuten (F-41T)
frac12 x U2 15-25 ordmC 30 min
Todos los registradores tomaban lecturas y las guardaban con la frecuencia indicada en
la tabla anterior Diariamente a las 900 y 2100h descargaban todos los registros en
las aplicaciones Siriusreg En caso de salida de rango de temperatura generaban un aviso
Material y meacutetodos
55
de alarma al centro de control Se describieron actuaciones precisas a seguir en caso
de emisioacuten de una alarma considerando tambieacuten situaciones de averiacutea Para los
momentos de cierre del SFH se desarrolloacute una conexioacuten con Seguridad Interna del
hospital y una instruccioacuten especiacutefica de actuacioacuten
272 Gestioacuten de los recursos humanos
Anualmente el Jefe de Servicio revisa y actualiza el organigrama jeraacuterquico y funcional
del Servicio Y desde el antildeo 2008 quedoacute definida la implicacioacuten de los farmaceacuteuticos en
aacutereas funcionales
Aacutereas de Gestioacuten Cliacutenico-farmaceacuteutica Coagulopatiacuteas congeacutenitas Enfermedades
infecciosas Hepatopatiacuteas viacutericas VIH Oncologiacutea Enfermos criacuteticos Quiroacutefanos y
Nefrologiacutea Soporte nutricional Medicina interna y especialidades Tratamiento
del dolor Atencioacuten farmaceacuteutica (AF) al paciente externo AF en Pediatriacutea A
F en Geriatriacutea y AF en Urgencias
Aacutereas de Soporte Gestioacuten logiacutestica Gestioacuten de adquisiciones Seguridad y
Calidad Elaboracioacuten de medicamentos Gestioacuten de consumos
Aacuterea de Investigacioacuten Investigacioacuten en el Servicio de Farmacia Investigacioacuten en
el HULP- Ensayos cliacutenicos
Aacuterea de Docencia Docencia postgrado Docencia pregrado
Como primer paso formativo cuando se produce la incorporacioacuten de un nuevo
profesional se le hace entrega del ldquoManual de Bienvenidardquo Este manual recoge los
aspectos baacutesicos que debe conocer para conseguir una integracioacuten raacutepida y eficaz
dentro del equipo del SFH
Para la organizacioacuten de las tareas de los profesionales del servicio se definieron los
correspondientes ldquoPerfiles de puesto de trabajordquo En cada uno de los mismos se
establecieron dependencias responsabilidades operativas formacioacuten necesaria para
el puesto y formacioacuten a impartir al personal de nueva incorporacioacuten
Anualmente la Direccioacuten del Servicio elabora el ldquoPlan anual de formacioacutenrdquo para cubrir
las posibles carencias detectadas o para reciclar al personal en actividades
especialmente sensibles Estas acciones formativas son registradas y evaluadas a fin de
conocer su eficacia y aprovechamiento por los profesionales del Servicio
273 Seguimiento de proveedores
La evaluacioacuten del comportamiento de los proveedores del Servicio de Farmacia se
realizoacute con el fin de mejorar los procesos de gestioacuten de adquisiciones y de stocks tal y
como establece la Norma ISO 9001 Para ello se definieron unos criterios para su
reevaluacioacuten sistemaacutetica Estos fueron recogidos en la correspondiente Instruccioacuten
teacutecnica de ldquoSeguimiento y Evaluacioacuten de proveedoresrdquo
Material y meacutetodos
56
Para realizar este seguimiento se establecieron tres criterios de evaluacioacuten en los
casos de proveedores de medicamentos
1- Cumplimiento de plazos de entrega de la medicacioacuten
2- Pedidos recibidos en un tiempo gt30 diacuteas
3- Buenas condiciones del pedido entregado
Y dos criterios en los proveedores de equipos y otros servicios
4- Rapidez
5- Calidad
Para los criterios 1 y 2 se extraiacutean los datos de la aplicacioacuten de Gestioacuten Econoacutemica
(Farmatoolsreg de Dominionreg) y se elaboroacute un listado con los siguientes campos coacutedigo
y descripcioacuten del artiacuteculo coacutedigo y descripcioacuten del proveedor fecha de solicitud y
fecha de recepcioacuten de todos los pedidos comprendidos en ese periacuteodo Se descartaron
aquellos pedidos que no fueron recibidos directamente en el SFH asiacute como los de
medicamentos extranjeros Se calcularon los diacuteas laborables transcurridos entre la
peticioacuten y la recepcioacuten
Para el criterio 1 se calculaba el promedio de plazos de entrega para cada proveedor y
dependiendo del mismo se iba asignando una puntuacioacuten
- Si el promedio era menor de 2 diacuteas 5 puntos
- Si el promedio estaba entre 2 y 3 diacuteas 4 puntos
- Si el promedio estaba entre 3 y 4 3 puntos
- Si el promedio era entre 4 y 5 2 puntos
- Si el promedio era superior a 5 diacuteas 1 punto
Los pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas se separaron consideraacutendose ldquorotura de
stockrdquo o ldquodesabastecimientordquo y constituyendo asiacute el criterio 2 Al mismo se le
asignaban las siguientes puntuaciones
- Si no habiacutea tenido ninguacuten pedido con demora superior a 30 diacuteas 5 puntos
- Si habiacutea tenido un pedido con demora superior a 30 diacuteas 4 puntos
- Si habiacutea tenido 2 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 3 puntos
- Si habiacutea tenido 3 pedidos con demora superior a 30 diacuteas 2 puntos
- Si habiacutea tenido 4 o maacutes pedidos con un retraso superior a 30 diacuteas 1 punto
Para el criterio 3 se recogiacutean los datos de los registros cumplimentados por el personal
de recepcioacuten de pedidos en la ldquoHoja de recogida de datos de incidencias en la
recepcioacutenrdquo A partir de una puntuacioacuten maacutexima de 5 se restaban 025 puntos a cada
proveedor por cada incidencia pudiendo llegar a una puntuacioacuten miacutenima de 1
Finalmente se calculaba la media de los tres criterios y se obteniacutea la puntuacioacuten global
de cada laboratorio proveedor
Material y meacutetodos
57
Para la evaluacioacuten de los proveedores de equipos y servicios se solicitaba la
puntuacioacuten de criterios 4 y 5 de los principales usuarios del servicio Tambieacuten se
puntuaron en una escala del 1 al 5 y se calculoacute el promedio global anual para cada
proveedor
Con anterioridad a la realizacioacuten de la Revisioacuten del Sistema de Gestioacuten de la Calidad se
revisaba la evaluacioacuten anual de proveedores con sus respectivas evaluaciones y se
tomaban decisiones en base a los siguientes criterios de puntuacioacuten global
- Puntuacioacuten gt3 proveedor a conservar
- Puntuacioacuten entre 2 y 3 adopcioacuten de acciones correctoras
- Puntuacioacuten lt2 proveedor a eliminar
28 Ciclo de mejora continua PHVA VERIFICAR (V)
281 Seleccioacuten medicioacuten y anaacutelisis de indicadores de
calidad y actividad
En el Servicio se identificaron los ldquoindicadores de calidadrdquo que le serviacutean para
mantener control sobre sus procesos Estos indicadores se recogieron en la Fichas de
los procesos codificadas como anexos del Manual de Calidad
Cada uno de los indicadores de calidad se documentaron bajo formatos de formularios
preestablecidos (Anexos Impreso 2) En cada uno de estos documentos se describioacute
tiacutetulo del indicador objeto de la medicioacuten meacutetodo de obtencioacuten y foacutermula de caacutelculo
(si procediacutea) especificando las fuentes de obtencioacuten de cada uno de los datos
necesarios para dicho caacutelculo Tambieacuten se definioacute su unidad de medida la frecuencia
de medicioacuten y su responsable
Se fijaron objetivos para cada indicador que eran revisados anualmente en la Revisioacuten
del SGC Estos podiacutean ser en forma de liacutemite de control superior (maacuteximo error
admisible) liacutemite de control inferior (estaacutendar miacutenimo a alcanzar) o valores absolutos
para indicadores centinela (100 oacute 0) El establecimiento inicial de estos objetivos o
estaacutendares se basoacute fundamentalmente en los meacutetodos propuestos por Mainz et al45
Fundamentalmente se empleoacute el histoacuterico de indicadores recogidos en 2007 en el
periodo de implantacioacuten de la Norma unido al consenso de los farmaceacuteuticos
especialistas responsables de cada aacuterea Tambieacuten se consultaron las escasas
referencias publicadas (ej errores de dispensacioacuten75) pero con frecuencia las
metodologiacuteas de medicioacuten no coinciden entre centros y los datos no son aplicables de
modo universal
Material y meacutetodos
58
Los resultados de cada uno de los indicadores de calidad establecidos y la comparacioacuten
respecto de los objetivos marcados para cada ejercicio quedaron recogidos en forma
de archivos Excel por el Responsable de Calidad
A su vez en el SFH-HULP se definieron ldquoindicadores de actividadrdquo para cuantificar
objetivamente las cargas de trabajo de los diferentes procesos Estos indicadores
recibieron el mismo tratamiento que los indicadores de calidad y estaban
documentados bajo un impreso especiacutefico (Anexos Impreso 3) En este caso careciacutea
de sentido fijar liacutemites o estaacutendares pues nuestro Servicio trabaja bajo la demanda del
resto de servicios cliacutenicos Sus resultados fueron igualmente registrados en archivos de
datos de Excel
Las altas bajas y modificaciones de los indicadores quedaron registradas en las actas
del Comiteacute de Calidad en los documentos de Revisioacuten y Planificacioacuten del SGC y un
registro Excel de Revisioacuten de documentos
Para la consecucioacuten de los objetivos del estudio se recopilaron todos los indicadores
de calidad y actividad establecidos en el Servicio de Farmacia desde 2008 a 2015 De
cada indicador de calidad se recogieron los datos promedio anuales De cada
indicador de actividad se recogieron sumatorio global anual promedio anual o dato
acumulado anualmente seguacuten coacutemo estuviera definido cada indicador
El proceso de monitorizacioacuten y ajuste de indicadores de calidad y actividad es un
proceso dinaacutemico y continuo Por este motivo para la evaluacioacuten de la mejora
continua del SFH se seleccionaron los indicadores que cumplieron con los siguientes
criterios
a) Continuidad miacutenima del indicador de 6 antildeos
b) Indicadores vigentes en diciembre de 2015 o finalizados anteriormente si el
estaacutendar se habiacutea alcanzado ampliamente
Por tanto los criterios de exclusioacuten de indicadores fueron continuidad inferior a 6
antildeos y no encontrarse en vigor al final del periodo de estudio
A cada indicador se le asignoacute un coacutedigo de identificacioacuten y se le clasificoacute como
indicador de estructura proceso resultado o indicador centinela Los indicadores
fueron agrupados en su correspondiente proceso asistencial para su anaacutelisis
Para analizar la mejora de los resultados de los indicadores se emplearon distintas
herramientas en funcioacuten de las caracteriacutesticas de los mismos Estas herramientas
fueron
c) Graacuteficos de control
d) Tendencias
e) Anaacutelisis de puntos de inflexioacuten
Material y meacutetodos
59
A su vez se buscaron correlaciones entre los resultados de los indicadores de calidad
respecto a la evolucioacuten de los indicadores de actividad de cada proceso Del mismo
modo se investigoacute la existencia de asociacioacuten entre el cambio de comportamiento de
los indicadores y la implantacioacuten de alguna accioacuten correctora preventiva o el
desarrollo de una oportunidad de mejora
282 Metodologiacutea de las auditoriacuteas internas
Para monitorizar la mejora continua de los procesos del SFH otra herramienta
empleada fue la realizacioacuten de auditoriacuteas internas Anualmente el Responsable de
Calidad elaboraba un ldquoPlan de auditoriacuteas internasrdquo que era aprobado por el Jefe de
Servicio (Anexos Impreso 4)
Las auditorias se llevaron a cabo por farmaceacuteuticos del Servicio de Farmacia
independientes es decir ajenos a las aacutereas auditadas con el fin de mantener la
adecuada separacioacuten de responsabilidades
Los auditores fueron nombrados por el Jefe del Servicio y contaban con los
conocimientos suficientes para desempentildear su tarea que figuran recogidos en su
Perfil de puesto de trabajo de auditor interno
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas los procesos del servicio fueron divididos
en 15 aacutereas de auditoriacutea para una adecuada organizacioacuten del equipo y poder abarcar
todos los puntos de la Norma ISO 9001 en vigor
Para la realizacioacuten de las auditoriacuteas internas se emplearon cuestionarios de auditoria
tipo listado de verificacioacuten o checklist Estos estaban confeccionados incluyendo tanto
aspectos relativos al Sistema de Gestioacuten de la Calidad como otros referidos a los
procesos del Servicio Se confeccionaron siguiendo un formato especiacutefico y eran
revisados y actualizados anualmente (Anexos Impreso 5) Los aspectos a auditar
fueron valorados en base a la puntuacioacuten por demeacuteritos que se indica seguidamente y
que tiene en cuenta la criticidad de cada uno de dichos aspectos (tabla 5)
Material y meacutetodos
60
Tabla 5 Criterios de criticidad de los aspectos a evaluar y grado de implantacioacuten
CRITICIDAD
GRADO DE IMPLANTACIOacuteN
C
Correcto No se detecta ninguna
desviacioacuten
M
Mejorable Existen pequentildeas
desviaciones con potencial impacto
negativo
I
Incorrecto No implantado o existencia de desviaciones importantes
ALTA 0 3 4
MEDIA 0 2 3
BAJA 0 1 2
Los auditores internos realizaron las auditorias de las aacutereas previamente definidas por
el Jefe de Servicio siguiendo el calendario previsto y seguacuten los correspondientes
cuestionarios registrando en el documento de auditoria el grado de conformidad de
las actividades auditadas
En el caso de que no existieran datos objetivos que permitiesen valorar correctamente
una caracteriacutestica eacutesta no era evaluada Correcto (C) sino en blanco no siendo
computada al igual que las ldquono aplicablesrdquo de cara al caacutelculo del total de demeacuteritos
posibles
Por cada aspecto en que detectaba una no conformidad y que habiacutea sido evaluado
como Mejorable (M) o Incorrecto (I) reflejaba los correspondientes comentarios
aclaratorios en la columna de ldquoNo Conformidadesrdquo del tercer bloque del documento
(Anexos Impreso 5) Estos comentarios debiacutean contener el detalle suficiente para
identificar con plena claridad dicha desviacioacuten
La valoracioacuten del resultado final de cada auditoria se realizaba seguacuten el meacutetodo
contenido en la siguiente tabla (tabla 6)
Material y meacutetodos
61
Tabla 6 Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados de la auditoriacutea interna de un proceso
Metodologiacutea para el caacutelculo de los resultados
Total de demeacuteritos posibles Suma aritmeacutetica de todas las cifras que se encuentren en la columna I
Demeacuteritos obtenidos Suma aritmeacutetica de los sentildealados por el auditor en cada uno de los aspectos auditados
Porcentaje de demeacuteritos
Demeacuteritos obtenidos
------------------------------------ x 100
Total de demeacuteritos posibles
RESULTADO FINAL () 100 ndash Porcentaje de demeacuteritos
Las desviaciones detectadas durante las auditorias eran comunicadas al responsable
del aacuterea auditada con el objetivo de que pudiera elaborar y poner en marcha las
correspondientes acciones correctoras o preventivas Tambieacuten era informado el Jefe
de Servicio y el Responsable de Calidad el cuaacutel emitiacutea un informe resumen del
conjunto de las auditoriacuteas de los distintos procesos que se poniacutea a disposicioacuten de todo
el personal implicado
En la Revisioacuten anual del SGC se evaluaban los resultados y se recogiacutean las acciones
correctoras y preventivas derivadas En la Planificacioacuten del SGC del siguiente periodo
se estableciacutean los nuevos objetivos de las auditoriacuteas internas El criterio de
establecimiento de objetivos que se instauroacute en el Servicio fue el alcanzar al menos el
resultado obtenido en el periodo anterior No se consideroacute tan relevante el dato
cuantitativo obtenido de la auditoriacutea como el establecer las actuaciones adecuadas
para solventar las no conformidades encontradas
En este estudio se recogieron los resultados de las auditoriacuteas internas de todos los
procesos auditados en los 8 antildeos de estudio y se describioacute la evolucioacuten de sus
resultados
283 Metodologiacutea de los estudios de satisfaccioacuten
Para evaluar la satisfaccioacuten de los clientes del SFH se recogieron los resultados de las
encuestas de opinioacuten realizadas sistemaacuteticamente durante el periodo de estudio Los
colectivos de clientes estudiados fueron
a) Pacientes externos
b) Meacutedicos
c) Personal de enfermeriacutea Supervisoresas enfermerosas auxiliares de
enfermeriacutea
Material y meacutetodos
62
d) Alumnos de praacutecticas tuteladas de la Facultad de Farmacia (Universidad
Complutense de Madrid)
La periodicidad de cada estudio fue anual a excepcioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas en los que se realizaba el estudio al finalizar su rotacioacuten de 3 meses en el
hospital
Para el disentildeo de los cuestionarios se revisoacute la literatura publicada por los SFH de otros
centros en el caso de los estudios dirigidos a los pacientes externos767778 y a los
profesionales sanitarios79 Las preguntas de los cuestionarios dirigidos a nuestros
alumnos de praacutecticas tuteladas se formularon en base a conocer si se alcanzaban los
objetivos perseguidos en sus respectivos procedimientos de formacioacuten
En todos los cuestionarios se disentildearon encuestas con preguntas cerradas y una
pregunta abiertaxi En todos se incluyoacute una pregunta cerrada de satisfaccioacuten global
Inicialmente se presentaban uacutenicamente 4 opciones de respuesta Malo Regular
Bueno Excelente puesto que el meacutetodo de anaacutelisis de resultados era el Iacutendice Neto de
Satisfaccioacuten (NSI en ingleacutes) Desde finales de 2012 para medir la satisfaccioacuten de los
pacientes externos meacutedicos y personal de enfermeriacutea se adoptaron los criterios y
recomendaciones emitidos por la Direccioacuten General de Atencioacuten al Paciente del
Servicio Madrilentildeo de Salud (SERMAS) a peticioacuten de la Subdireccioacuten Meacutedica de Calidad
del Hospital A partir de entonces su satisfaccioacuten se valoroacute mediante una escala Likert
con 5 grados de respuesta Muy insatisfecho Insatisfecho Ni insatisfecho ni satisfecho
Satisfecho Muy satisfecho (Anexos Cuestionarios de satisfaccioacuten 1-5)
Todos los cuestionarios fueron remitidos inicialmente a la Direccioacuten Meacutedica para su
aprobacioacuten
En el caso de pacientes y profesionales sanitarios se calculoacute un tamantildeo muestral seguacuten
tablas de muestreo basadas en la Norma UNE 66020-1 Una vez cumplimentados los
cuestionarios se realizoacute su tratamiento estadiacutestico con objeto de obtener informacioacuten
que permitiera evaluar la necesidad de adoptar alguacuten tipo de accioacuten de mejora
Meacutetodo de medicioacuten
Los cuestionarios dirigidos a pacientes externos fueron realizados por el meacutetodo de
entrevista por los alumnos de praacutecticas tuteladas rotantes en el hospital Los
cuestionarios dirigidos a los profesionales del hospital fueron realizados mediante
xi Una pregunta es cerrada cuando el encuestado debe elegir entre las opciones preestablecidas que se
le presentan En una pregunta abierta el encuestado tiene la libertad de dar su opinioacuten en un texto libre
sin tener que ajustarse a unas restricciones
Material y meacutetodos
63
entrevista o entrega al personal de las unidades cliacutenicas con su recogida posterior por
los residentes del SFH
De estos colectivos que se estudiaron con la metodologiacutea recomendada por la
Comunidad de Madrid se elaboroacute una Ficha teacutecnica de cada estudio (tablas 7-9)
Los cuestionarios dirigidos a alumnos fueron autocumplimentados anoacutenimamente por
los mismos
Material y meacutetodos
64
Tabla 7 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten de pacientes externos
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten
prestada a los pacientes externos que acuden a
recoger medicacioacuten al Servicio de Farmacia
- Estudiar la satisfaccioacuten de los pacientes seguacuten
la Norma ISO 9001 por estar el Servicio
certificado por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Pacientes externos que acuden a recoger
medicacioacuten al Servicio de Farmacia excluyendo
los factores de coagulacioacuten 3200 pacientes al
antildeo
Muestra 125 pacientes
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por personal ajeno al Servicio que
colaboraraacute en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida del
cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al paciente que
se encuentra esperando para ser atendido Le
explicaraacute la intencioacuten del cuestionario le leeraacute
las preguntas y anotaraacute literalmente las
repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Noviembre _____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
65
Tabla 8 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada
por el Servicio de Farmacia a los meacutedicos
prescriptores del Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado
por esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Meacutedicos de plantilla y residentes que prescriben
medicamentos en el Hospital U La Paz 1800
meacutedicos al antildeo
Muestra 125 meacutedicos
Nivel de confianza y error
muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Entrevista por residentes del Servicio que
colaboraraacuten en la mejora de la comprensioacuten del
cuestionario y en el registro de las respuestas
Forma entrega y recogida
del cuestionario
Se presentaraacute el entrevistador al encuestado en su
lugar de trabajo Le explicaraacute la intencioacuten del
cuestionario le leeraacute las preguntas y anotaraacute
literalmente las repuestas en el mismo
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero ____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
66
Tabla 9 Ficha teacutecnica del estudio de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Hospital Hospital Universitario La Paz
Objetivo del estudio
- Conocer la satisfaccioacuten con la atencioacuten prestada por
el Servicio de Farmacia al personal de enfermeriacutea del
Hospital U La Paz
- Estudiar la satisfaccioacuten de los clientes seguacuten la
Norma ISO 9001 por estar el Servicio certificado por
esta norma
Universo
(poblacioacuten a estudiar)
Personal de enfermeriacutea (Supervisorases
enfermerasos y auxiliares de enfermeriacutea) del
Hospital U La Paz 3034 personas al antildeo
Muestra 125 Supervisoras enfermeras y auxiliares
Nivel de confianza y
error muestral
(solo para muestras)
Nivel de confianza del 95 bajo un supuesto de
maacutexima indeterminacioacuten en que p=q=05 Error
muestral maacuteximo de 99
O tabla de muestreo basada en la Norma UNE
66020-1
Sistema de muestreo Se realizaraacute el muestreo en diacuteas diferentes de la
semana
Tipo de encuesta
Cuestionarios distribuidos a los servicios cliacutenicos del
hospital a traveacutes de los Supervisores de Unidad para
su cumplimentacioacuten de forma anoacutenima y voluntaria
Forma entrega y
recogida del
cuestionario
Enviacuteo por correo electroacutenico a las Supervisoras de
Unidad para que lo distribuyan al personal
relacionado con el Servicio de Farmacia y lo
devuelvan cumplimentado por correo interno
Fechas de realizacioacuten del
trabajo de campo Enero____
Trabajo realizado por Servicio de Farmacia
Responsable de Calidad Marta Moro Agud
Material y meacutetodos
67
Anaacutelisis de los resultados
Debido al cambio de disentildeo en los estudios de pacientes y profesionales en 2012 el
anaacutelisis los mismos se realizoacute de dos formas seguacuten el periodo
Desde 2008 hasta 2011 para la realizacioacuten del anaacutelisis se empleoacute la aplicacioacuten CQL
2000 (Madrid Tecnoquality Consulting SL) mediante la cual el Responsable de
Calidad calculaba el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI siglas en ingleacutes) Desde finales de
2012 los resultados tuvieron que ser procesados en la Unidad de Bioestadiacutestica del
HULP (programa SPSS) siendo expresados en forma de frecuencias (porcentajes) de las
distintas variables y agrupaacutendose en variables dicotomizadas ldquoSatisfechos y Muy
satisfechosrdquo e ldquoIndiferentes Insatisfechos y Poco satisfechosrdquo Este sistema coexistioacute
con el anterior basado en el Iacutendice Neto de Satisfaccioacuten (NSI) que se mantuvo para las
encuestas de alumnos pregrado al poder ser realizado por el propio SFH
Salvo excepciones justificadas se consideraron resultados
- ldquoMuy buenordquo si ge80 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoBuenordquo entre 50-79 de ldquoSatisfechos y Muy Satisfechosrdquo
- ldquoA mejorarrdquo cuando no se alcanzaba el 50 de ldquoSatisfechos y Muy
Satisfechosrdquo
Para los cuestionarios realizados seguacuten NSI se procedioacute a la valoracioacuten de las
respuestas empleando los siguientes criterios
- A = Nuacutemero de respuestas con resultado MALO
- B = Nuacutemero de respuestas con resultado REGULAR
- C = Nuacutemero de respuestas con resultado BUENO
- D = Nuacutemero de respuestas con resultado EXCELENTE
Seguidamente se calculaba el nuacutemero de respuestas significativas de acuerdo con la
siguiente foacutermula
N (Nuacutemero de respuestas significativas) = A + B + C + D
Por uacuteltimo se obtuvo el Iacutendice Neto De Satisfaccioacuten (NSI) que serviacutea para medir el
grado de satisfaccioacuten del cliente mediante la siguiente foacutermula
NSI = [(A x 0) + (B x 33) + (C x 67) + (D x 100)] N
Los intervalos de evaluacioacuten de los valores considerados de referencia para extraer
conclusiones de una encuesta fueron
- Muy bueno NSI ge 80
- Bueno NSI entre 50 y 79 - A mejorar NSI lt 50
Material y meacutetodos
68
Finalmente el Responsable de Calidad elaboraba un informe del estudio con los
resultados maacutes relevantes las sugerencias y conclusiones incluyendo propuestas de
mejora si se estimaba oportuno
Todos los resultados fueron trasladados al Jefe de Servicio que participaba en la
propuesta y aprobacioacuten de las acciones de mejora sugeridas Asimismo los informes
eran difundidos a los profesionales implicados en cada uno de los casos tutores de
alumnos farmaceacuteuticos de distintas aacutereas o Supervisora
En el presente trabajo se analizaron los resultados de los estudios de satisfaccioacuten
planificados Para ello se seleccionoacute la variable de satisfaccioacuten global de los 5
colectivos a lo largo del periodo de estudio como herramienta complementaria de
medicioacuten de la mejora continua del Servicio de Farmacia
284 Revisioacuten por la Direccioacuten
El Jefe de Servicio realizoacute una revisioacuten sistemaacutetica anual del funcionamiento del SGC
establecido Eacutesta tambieacuten tuvo lugar en el curso de las reuniones que mantuvo con el
Comiteacute de calidad quedando ello registrado en las mencionadas actas Al inicio de
cada antildeo se documentan de manera formal las conclusiones globales en el documento
de ldquoRevisioacuten del SGCrdquo Esta revisioacuten permitioacute reorientar el SGC a traveacutes de la deteccioacuten
de oportunidades de mejora de dicho sistema
Los conceptos que se tuvieron en cuenta para efectuar la revisioacuten fueron los que se
citan a continuacioacuten y que sirvieron de referencia para un anaacutelisis maacutes eficaz de la
misma
Resultados de los indicadores de calidad y actividad
Resultados de las auditoriacuteas internas y externas
Resultados de los estudios de opinioacuten
Incidencias detectadas durante el desarrollo de los procesos
Estado de las acciones correctoras y preventivas
Cambios en el entorno que podriacutean haber afectado al SGC
Como resultado de esta revisioacuten se obtuvieron conclusiones documentadas que
permitieron adoptar decisiones sobre
La toma de acciones correctoras o preventivas en los puntos adecuados de
los procesos
La adecuacioacuten de los recursos humanos y materiales
La introduccioacuten de posibles oportunidades de mejora sobre las
prestaciones de los servicios
Material y meacutetodos
69
29 Ciclo de mejora continua PHVA ACTUAR (A)
291 Acciones correctoras y preventivas
Se identificaron las diferentes viacuteas por las que podiacutean ser detectadas desviaciones de la
Norma ISO y ldquono conformidadesrdquo relativas a sus actividades con la consecuente
apertura de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP)
Las principales fuentes de informacioacuten que pudieron dar origen a acciones correctoras
y preventivas fueron
- Indicadores de calidad
- Auditoriacuteas internas
- Estudios de satisfaccioacuten
- Registro de incidencias
- Identificacioacuten de praacutecticas seguras (fundamentalmente para la implantacioacuten de
acciones preventivas)
Estas acciones se documentaron Se definieron los responsables de su resolucioacuten Se
describieron soluciones y se evaluoacute su eficacia Esta metodologiacutea se recogioacute en un
procedimiento del SGC del proceso de Calidad y se cumplimentaba en el impreso
ldquoDocumentacioacuten de acciones correctoras y preventivas (Anexos Impreso 6)
Las incidencias correspondientes a las actividades diarias se recogieron en una Hoja
Excel (Registro de Incidencias) Este registro constaba de dos partes diferenciadas La
primera para cumplimentacioacuten por cualquier profesional del SFH conteniacutea los
siguientes campos fecha proceso descripcioacuten persona que la detecta y primeras
acciones tomadas La segunda parte a cumplimentar por el Responsable de Calidad
constaba de nombre si requeriacutea apertura de accioacuten complementaria y fecha en la que
se habiacutea revisado
Las incidencias eran revisadas por el Responsable de Calidad con una frecuencia
miacutenima quincenal Tras este anaacutelisis se abriacutean si era necesario las acciones
correctoras yo preventivas maacutes adecuadas en cada caso estableciendo responsables
para la adopcioacuten de las mismas y su fecha de implantacioacuten para finalmente comprobar
su eficacia
Para la apertura de AC en base a las incidencias se establecieron dos criterios por
frecuencia de repeticioacuten o por gravedad (incidente centinela)
En el momento del cierre de cada accioacuten de mejora de determinaba su efectividad
resultando efectiva parcialmente efectiva o no efectiva Esta efectividad estuvo
basada en el cumplimiento de las actuaciones planificadas en los plazos establecidos
asiacute como en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten detectada en su origen
Material y meacutetodos
70
Es nuestro estudio se recogieron todas las acciones correctoras y preventivas
registradas durante los 8 antildeos se clasificaron seguacuten su origen y tipo de accioacuten
(correctora o preventiva) y se describioacute la evolucioacuten de cada clasificacioacuten en funcioacuten
del tiempo Finalmente se buscaron asociaciones entre la evolucioacuten de las otras
herramientas de mejora continua (indicadores auditoriacuteas y estudios de satisfaccioacuten) y
el tipo de AC y AP desarrolladas
292 Deteccioacuten e implantacioacuten de oportunidades de
mejora
Ademaacutes de la apertura de acciones de mejora correctoras y preventivas a propoacutesito
de las herramientas de medicioacuten y verificacioacuten anteriormente expuestas se abordoacute la
fase ldquoactuarrdquo mediante la implantacioacuten de oportunidades de mejora estrateacutegicas
Para la deteccioacuten de estas oportunidades de mejora las herramientas principales
fueron la Revisioacuten del SGC y el anaacutelisis DAFO realizado anualmente por el Jefe de
Servicio en la Planificacioacuten del SGC del Servicio Este meacutetodo permitioacute aprovechar las
oportunidades detectadas y preparar el SFH-HULP contra las amenazas teniendo
conciencia de sus debilidades y fortalezas
Una vez descritas las amenazas oportunidades fortalezas y debilidades del Servicio en
la Matriz DAFO se definioacute la estrategia Eacutesta se tradujo en el establecimiento de los
objetivos de la nueva Planificacioacuten del SGC para el nuevo antildeo De la revisioacuten de las
estrategias anuales se recogieron oportunidades de mejora implantadas en nuestro
periodo de estudio relacionadas con el SGC Algunas de las mismas requirieron el
empleo de herramientas de calidad e innovacioacuten complementarias al ciclo de mejora
de la Norma ISO 9001 (Lean 6-Sigma brainstorming matriz de priorizacioacuten
automatizacioacuten de procesos etc)
En este estudio se analizaron las principales oportunidades de mejora implantadas
para la mejora continua de los procesos del SFH y su posible asociacioacuten otras
herramientas de evaluacioacuten de la mejora continua
210 Anaacutelisis estadiacutestico
Los resultados se procesaron informaacuteticamente mediante una base de datos en
formato Microsoft Excel que maacutes tarde fue importada para su tratamiento estadiacutestico
en el programa SPSS versioacuten 200 Se consideraron diferencias estadiacutesticamente
significativas aquellas que presentaban una probabilidad de error menor del 5
(plt005)
Estudio descriptivo
Para la descripcioacuten de variables cuantitativas continuas se utilizoacute la media junto con la
desviacioacuten estaacutendar mediana rango y cuartiles Las variables cualitativas se
Material y meacutetodos
71
describieron mediante frecuencias absolutas y frecuencias relativas expresadas en
porcentaje Cuando se consideroacute conveniente el anaacutelisis descriptivo de variables
cualitativas se representoacute de forma graacutefica como sectores o barras Tambieacuten se
describieron resultados en forma de graacuteficos de control y tendencias de regresioacuten
lineal en aquellos indicadores de calidad y de actividad en el que las tendencias
resultaron estadiacutesticamente significativas Se especificoacute en cada liacutenea de tendencia
dibujada su coeficiente de determinacioacuten (r2) que indica la bondad del ajuste lineal En
el eje de ordenadas se representaron los datos (nuacutemero absoluto porcentaje o
medida de tiempo) y en el eje de abscisas los antildeos En liacutenea discontinua se sentildealoacute el
liacutemite de control establecido superior o inferior En los indicadores centinela se
sentildealaron con un aacuterea sombreada los datos que se encontraron fuera de
especificacioacuten
Estudio univariante
Las comparaciones entre variables cuantitativas continuas frente a cualitativas se
realizaron principalmente mediante pruebas no parameacutetricas Kruskal-Wallis o U de
Mann-Whitney El anaacutelisis de frecuencias entre variables cualitativas se realizoacute
mediante la prueba de la 2 o el test exacto de Fisher cuando fue necesario (si Nlt20 o
si alguacuten valor en la tabla de valores esperados era menor de 5) Cuando se utilizoacute la 2
se aplicoacute en todos los casos la correccioacuten de Yates
Las asociaciones entre variables cuantitativas continuas se realizaron mediante el
coeficiente de correlacioacuten de Pearson (R de Pearson) Para el anaacutelisis de tendencia se
utilizoacute anaacutelisis de regresioacuten lineal simple Se buscaron posibles puntos de inflexioacuten en
la secuencia temporal mediante el anaacutelisis de Jointpoint Regression8081
El anaacutelisis de Jointpoint Regression sirve para encontrar el modelo lineal que mejor se
ajusta una serie temporal de datos Este anaacutelisis busca si el ajuste a una liacutenea
multisegmentada proporciona un mejor ajuste que una recta simple (o una recta
dividida en menos segmentos) Los segmentos se unen en puntos llamados jointpoints
y por definicioacuten cada jointpoint demostrado como significativo con este meacutetodo
significa que hay un cambio significativo en la pendiente respecto al segmento
anterior
El test de significacioacuten estadiacutestica utilizoacute una variante del meacutetodo de permutacioacuten de
Monte Carlo El usuario debe fijar a priori un nuacutemero miacutenimo y maacuteximo de jointpoints
que el anaacutelisis debe buscar El programa comienza con el miacutenimo nuacutemero de
jointpoints y va probando si al antildeadir nuevos puntos mejora significativamente el
ajuste hasta el maacuteximo fijado Soacutelo se antildeaden aquellos que el algoritmo detecta como
frontera de un cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo parando cuando ya
no es posible mejorar el modelo
Material y meacutetodos
72
Se realizoacute el anaacutelisis Jointpoint con todos los indicadores de calidad a excepcioacuten de los
indicadores centinela En aquellos indicadores donde se detectoacute un jointpoint con
cambio de tendencia estadiacutesticamente significativo eacuteste se representoacute con un ciacuterculo
rojo y se muestra su significacioacuten estadiacutestica (p) y la liacutenea segmentada resultante en
lugar de la liacutenea de tendencia lineal uacutenica
RESULTADOS
Resultados
75
3 RESULTADOS
Previamente a la exposicioacuten de los resultados de las principales variables del estudio
se recogieron las principales actuaciones realizadas en los procesos de apoyo Estos
sustentan a su vez los resultados de los procesos operativos
Actuaciones en Gestioacuten de la Calidad
Para el correcto desarrollo del SGC y su mejora continua desde el antildeo 2008 hasta 2015
en materia de Gestioacuten de la Calidad se realizaron las siguientes actuaciones de
documentacioacuten control y registro
- Se documentaron 122 ldquoprocedimientosrdquo e ldquoinstrucciones teacutecnicasrdquo
- Se elaboraron 129 ldquoimpresosrdquo
- Se describieron 35 ldquoperfiles de puesto de trabajordquo
- Se mantuvieron actualizadas un promedio de 90 ldquofichas de formacioacutenrdquo del
personal
- Se controlaron anualmente un promedio de 54 equipos e instalaciones
- Se convocaron y registraron en forma de actas 27 reuniones del Comiteacute de
Calidad
- Se mantuvieron actualizados el Manual de Calidad y sus 15 anexos
- Se elaboraron y actualizaron permanentemente 7 Manuales de Bienvenida
para las distintas incorporaciones de personal en el Servicio
- Se elaboraron 36 folletos informativos y 16 prospectos de foacutermulas magistrales
Actuacioacuten en Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
En cuanto al proceso de apoyo de Gestioacuten de adquisiciones y consumos o Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica (nombre inicial del proceso) ademaacutes de ser monitorizado con los indicadores de calidad tuvo una contribucioacuten esencial en el funcionamiento del SGC a traveacutes de la ldquoEvaluacioacuten anual de proveedoresrdquo Los resultados entre 2008-15 fueron (tabla 10)
Tabla 10 Evaluaciones anuales de los proveedores (rango 1-5)
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Proveedores de la industria farmaceacuteutica
Nordm Proveedores activos 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 178 161 161 171 171 172 173 177
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 0 0 0 0 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 461 471 471 486 476 472 461 458
Proveedores de servicios
Nordm Proveedores activos 12 12 12 12 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten gt3 10 9 10 11 12 14 14 14
Nordm Proveedores con puntuacioacuten lt3 2 3 2 1 0 0 0 0
Puntuacioacuten global anual 356 356 400 381 438 436 434 396
PUNTUACIOacuteN FINAL 409 414 436 434 438 436 434 427
Resultados
76
Durante los 8 antildeos del periodo de estudio los proveedores de la industria
farmaceacuteutica alcanzaron o superaron puntuaciones globales de ldquo3rdquo Este dato
perteneciacutea a la categoriacutea de ldquoproveedores a conservarrdquo Distinto resultado se obtuvo
en los proveedores de servicios que proporcionaban tareas de mantenimiento
contratadas o proveedores internos del hospital (Servicio de Limpieza Servicio de
Mantenimiento o Servicio de Informaacutetica) en los que siacute se encontraron puntuaciones
inferiores 2 proveedores en 2008 y 2010 3 proveedores en 2009 y un proveedor en
2011
31 Resultados de los indicadores de calidad y
actividad
En los 8 antildeos de seguimiento se gestionaron 46 indicadores de calidad y 51 de
actividad
Seleccioacuten de indicadores de calidad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten del estudio de los 46 indicadores de calidad
iniciales se seleccionaron 27 de estos Por tanto quedaron excluidos 19 indicadores
18 indicadores por no tener una continuidad miacutenima de 6 antildeos y un indicador por no
permanecer en vigor en el uacuteltimo antildeo de estudio (2015) habiendo sido dado de baja al
carecer ya de utilidad su medicioacuten La descripcioacuten de los indicadores excluidos seguacuten
sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del criterio de exclusioacuten
(eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten de medicioacuten se
encuentran recogidos en la tabla 11 En ella se especifica si el motivo de baja en el SGC
fue debido al incumplimiento de una caracteriacutestica principal (validez sensibilidad o
especificidad) o secundaria (aceptacioacuten comprensibilidad relevancia factibilidad
fiabilidad reproductibilidad utilidad u otras)
Se excluyeron por tanto indicadores de calidad de 7 de los 12 procesos analizados
Casi en su totalidad el motivo de excusioacuten fue el incumplimiento de continuidad
miacutenima de 6 antildeos siendo el promedio de duracioacuten de 205 antildeos (SD 158) Fueron
eliminados en su totalidad 14 indicadores otros 3 fueron sustituidos por otro similar y
2 se habiacutean implantado nuevos recientemente Se interrumpieron 7 por baja validez 3
por baja sensibilidad y uno por ser poco especiacutefico A su vez otros motivos de baja de
los indicadores que podiacutean coexistir o no con los anteriores fueron no factibles (n=6)
poco uacutetiles (n=4) y cambio en el proceso (n=5)
Se han encontrado cambios en los indicadores de calidad en todos los antildeos de estudio
excepto en 2012 Finalmente se incluyeron en el anaacutelisis los 27 indicadores de calidad
descritos en la tabla 12
Tabla 11 Indicadores de calidad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten
Causa del criterio de exclusioacuten
Motivo de baja caracteriacutestica
principal
Motivo de baja caracteriacutestica
secundaria Duracioacuten
(antildeos) Antildeo del cambio
Farmacia Oncoloacutegica Citostaacuteticos con intervencioacuten farmaceacuteutica lt6 antildeos Eliminado Sensibilidad -- 100 2010
Citostaacuteticos entregados en el tiempo establecido lt6 antildeos Sustituido
Factibilidad 300 2010
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos en stock cero en los Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado Especificidad -- 200 2009
Revisioacuten cualitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten cuantitativa de pedidos en el punto de destino lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Enviacuteo de albaranes junto con los pedidos lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2013
Revisioacuten de pedidos de reposicioacuten de stock de Pyxisreg lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 100 2011
Correspondencia entre pedidos de PYXIS enviados y generados lt6 antildeos Eliminado -- Factibilidad 200 2011
Ensayos Cliacutenicos Enviacuteo de medicamentos en investigacioacuten sin incidencias lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2014
Diacuteas con temperatura dentro de rango lt6 antildeos Eliminado Validez Utilidad 100 2008
Gestioacuten de Calidad Sesiones formativas realizadas lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Pacientes conciliados frente a poblacioacuten diana lt6 antildeos Nuevo -- -- 200 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Entradas erroacuteneas en la aplicacioacuten informaacutetica de Gestioacuten
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Sensibilidad Utilidad 700 2014
Hemofilia Pedidos urgentes de factores de coagulacioacuten lt6 antildeos Eliminado
Utilidad 300 2010
Pacientes Externos
Medicamentos informados a pacientes por escrito lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en proceso 400 2013
Medicamentos informados a pacientes verbalmente lt6 antildeos Sustituido Validez Cambio en el proceso 400 2013
Pacientes registrados con Hb 125 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados con Hb 13 lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Pacientes comunicados seguacuten compromiso adquirido lt6 antildeos Eliminado Validez Cambio en el proceso 100 2011
Resultados
78
Tabla 12 Indicadores de calidad seleccionados
Id Proceso Descripcioacuten
Liacutemite de control o Estaacutendar
Tipo de indicador seguacuten FAD
IC01 Atencioacuten
Farmaceacuteutica Intervenciones farmaceacuteuticas 800 Proceso
IC02 Farmacia Oncoloacutegica Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos 2000 Resultado
IC03
Dispensacioacuten por stock
Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg 1500 Resultado
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg 200 Proceso
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg 350 Proceso
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor 700 Proceso
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos 200 Proceso
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg 1200 Resultado
IC09 Docencia Cumplimiento de las rotaciones de los residentes 9500 Proceso
IC10
Dosis Unitaria
Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria 100 Proceso
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria 100 Resultado
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h 8500 Resultado
IC13 Ensayos Cliacutenicos
Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas 9000 Proceso
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC 8000 Proceso
IC15 Formulacioacuten
Magistral Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten 2500 Proceso
IC16 Gestioacuten de la Calidad Asistencia a las reuniones semanales del Servicio 8500 Proceso
IC17
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Iacutendice de cobertura 2300 Resultado
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo 9500 Proceso
IC19 Medicamentos no recuperados 010 Resultado
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados 1000 Resultado
IC21 Hemofilia Pedidos con errores detectados en el registro de entrada 200 Proceso
IC22 Nutricioacuten Parenteral Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5 350 Resultado
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas 080 Proceso
IC24
Pacientes Externos
Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos 000 Resultado
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos 050 Proceso
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos 030 Resultado
IC27 Pacientes externos informados 6500 Resultado
Nota Liacutemites de control a fecha de diciembre 2015 En 2013 el IC02 sufrioacute un ajuste de
35 minutos a 20 minutos tras la revisioacuten de resultados de 2012
Resultados
79
Todos los indicadores estaban ldquobasados en tasasproporciones o nuacutemerosrdquo salvo uno
que era indicador ldquocentinelardquo IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos con
consecuencias para el paciente
Seleccioacuten de indicadores de actividad
Al aplicar los criterios de seleccioacuten a los indicadores de actividad de los 51 indicadores
iniciales se seleccionaron 32 para su anaacutelisis 10 quedaron excluidos por no alcanzar la
continuidad miacutenima de 6 antildeos y otros 9 por no permanecer vigentes en 2015 y haber
sido eliminados por falta de utilidad o haber sido transformados La descripcioacuten de los
indicadores excluidos seguacuten sus aacutereas de aplicacioacuten criterio de exclusioacuten causa del
criterio de exclusioacuten (eliminado sustituido nuevo) motivo de baja del SGC y duracioacuten
de su medicioacuten se encuentran recogidos en la tabla 13 En esta tabla se especifica el
motivo de baja en el SGC que en este caso no sigue necesariamente la misma
clasificacioacuten que los indicadores de calidad ya que uacutenicamente miden una actividad
Se excluyeron por tanto indicadores de actividad de 6 de los 12 procesos analizados
El promedio de duracioacuten de los indicadores excluidos fue de 389 antildeos (SD 205)
Fueron eliminados en su totalidad 9 indicadores otros dos fueron sustituidos por uno
similar y 8 se habiacutean implantado nuevos recientemente
Se interrumpieron 7 por baja utilidad 3 por cambio de concepto del indicador a medir
y uno por cambio en el proceso del aacuterea asistencial
Se han encontrado cambios en los indicadores de actividad en todos los antildeos de
estudio
Por lo tanto quedaron seleccionados para el estudio 32 indicadores de actividad (tabla
14)
Tabla 13 Indicadores de actividad excluidos
Proceso Descripcioacuten Criterio de exclusioacuten Causa del criterio
de exclusioacuten Motivo de baja Duracioacuten (antildeos) Antildeo del cambio
Dosis Unitaria
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Hospitalizados lt6 antildeos Nuevo -- 300 2013
Nuacutemero oacuterdenes Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Prescripcioacuten Validadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Nuacutemero Liacuteneas Dispensadas Pacientes Urgencias lt6 antildeos Nuevo -- 100 2015
Formulacioacuten Magistral
Nuacutemero de caacutepsulas de fludrocortisona elaboradas para pacientes externos
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de dosificaciones de anfotericina-B liposomal a dos concentraciones diferentes
NO 2015 por baja utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de suspensiones orales de valganciclovir elaboradas para pacientes externos lt6 antildeos Eliminado Utilidad 1 2009
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales y Normalizadas No Esteacuteriles lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero Foacutermulas Magistrales Esteacuteriles y Mezclas Intravenosas lt6 antildeos Nuevo -- 3 2013
Nuacutemero de pacientes externos atendidos en Formulacioacuten Magistral (acumulado) lt6 antildeos Nuevo -- 2 2014
Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de pedidos realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de preacutestamos solicitados NO 2015 por cambio
a indicador de calidad Sustituido Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de albaranes transferidos NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Hemofilia
Nuacutemero de pedidos de factores de coagulacioacuten realizados NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Nuacutemero de protocolos de cobertura hemostaacutetica para cirugiacutea programada lt6 antildeos Eliminado Utilidad 3 2011
Nuacutemero de pacientes externos con coagulopatiacuteas congeacutenitas atendidos en el Servicio de Farmacia lt6 antildeos Nuevo -- 4 2012
Nutricioacuten Parenteral Nuacutemero de nutriciones parenterales de Neonatologiacutea
NO 2015 por baja utilidad Sustituido
Cambio de concepto 6 2014
Nuacutemero de nutriciones parenterales devueltas a Farmacia NO 2015 por baja
utilidad Eliminado Utilidad 6 2014
Pacientes Externos Nuacutemero de especialidades a las que se ha revisado la caducidad
NO 2015 por baja utilidad Eliminado
Cambio de proceso 4
2010 y 2014
Resultados
81
Tabla 14 Indicadores de actividad seleccionados
Nordm Id Proceso Descripcioacuten
IA01 Atencioacuten Farmaceacuteutica
Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
IA04
Farmacia Oncoloacutegica
Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
IA07 Dispensacioacuten por stock Nuacutemero de reposiciones de los PYXIS
IA08
Dosis Unitaria
Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
IA11
Ensayos Cliacutenicos
Nuacutemero de dispensaciones de ensayos cliacutenicos
IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
IA14 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos activos en el SF
IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
IA18
Formulacioacuten
Magistral
Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales a pacientes externos
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
IA20 Nuacutemero de foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
IA22 Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
IA23 Hemofilia Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
IA24
Nutricioacuten Parenteral
Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
IA28
Pacientes Externos
Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
82
A continuacioacuten se describen los resultados de los indicadores de calidad y actividad en
el contexto de cada proceso del SFH Los indicadores de actividad se midieron con
periodicidad mensual en ldquounidadesrdquo sin requerir foacutermula de caacutelculo En los casos que
proceda se iraacuten identificando acciones correctoras y preventivas que se encuentren
relacionadas con alguacuten indicador
Asimismo se mencionan las asociaciones que se han encontrado entre indicadores
cuando existioacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa (pgt005) entre ellos
311 Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica
Indicador de calidad
En este proceso operativo el indicador de calidad se midioacute con periodicidad
mensual en porcentaje
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero intervenciones farmaceacuteuticas realizadas x 100 Nuacutemero Total de ingresos
Graacutefica 1 IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
En la graacutefica 1 Se recogieron datos de 2010 a 2015 encontraacutendose una
tendencia positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002) y con un incremento
entre el primer y uacuteltimo antildeo del 274 Todos los resultados se encontraron por
encima del estaacutendar miacutenimo establecido Este estaacutendar fue modificado en la
Revisioacuten del SGC de 2015 al 20 para el siguiente periodo
800
1100 1161
1812
2674
2992
800
Rsup2 = 09359
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
IC01 Intervenciones farmaceacuteuticas
Resultados
LCI
Resultados
83
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos tres indicadores de actividad
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
Graacutefica 2 IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
En la graacutefica 2 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal al liacutemite de la
significacioacuten (p=0055) con un incremento neto de la actividad del 18200 El
pico de actividad se encuentra en 2011 con 353 notificaciones
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Graacutefica 3 IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
15
167
247
353 332
287 286 288
Rsup2 = 04838
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA01 Nuacutemero de notificaciones de Seguridad de Medicamentos
271 734
1085
4084
2036
6222
5327
Rsup2 = 07727
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
IA02 Nuacutemero de medicamentos conciliados
Resultados
84
En la graacutefica 3 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad de 186570 Se registran dos picos de actividad de 4084 (2012) y
6222 (2014)
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Graacutefica 4 IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
En la graacutefica 4 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0014) con un incremento neto de la
actividad de 5862 Se encuentran tambieacuten dos picos de incremento en 2012
y 2014
Se encontraron correlaciones estadiacutesticamente significativas entre el indicador
de calidad IC01 de Intervenciones farmaceacuteuticas y los indicadores de actividad
de nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas (IA10 p=0024) y nuacutemero de
liacuteneas de prescripcioacuten validadas (IA11 p=0003) ambos se detallaraacuten en el
proceso de Dosis Unitaria
312 Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica
Indicadores de calidad
En este proceso operativo se registroacute un uacutenico indicador de calidad
IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
Periodicidad mensual
Unidad de medida minutos
Foacutermula de caacutelculo
58
102 112
318
144
422 398
Rsup2 = 0732
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
IA03 Nuacutemero de pacientes con medicacioacuten conciliada
Resultados
85
Diferencia de tiempos entre la validacioacuten y preparacioacuten de citostaacuteticos x 100 Nuacutemero pacientes con tratamiento citostaacutetico muestreados
Graacutefica 5 IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de citostaacuteticos
En la graacutefica 5 la prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre
segmentos estadiacutesticamente significativa (p=0016) entre los periodos 2008-
2012 y 2012-2015 Se produjo una disminucioacuten de -4893 entre el primer y
uacuteltimo antildeo Todos los resultados se encontraron por debajo del estaacutendar
maacuteximo establecido en cada antildeo El estaacutendar fue modificado en la Revisioacuten del
SGC de 2012 para el siguiente periodo ajustaacutendose de 35 al 20
3268
2760
2430
1517 1367 1419
1610 1669
3500
2000
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Min
uto
s IC02 Tiempo medio de elaboracioacuten de
citostaacuteticos
Resultados
LCS
p=0016
Resultados
86
Indicadores de actividad Encontramos tres indicadores actividad en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
Graacutefica 6 IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
En la graacutefica 6 los resultados oscilaron entre 39302 elaboraciones en 2008 y
44169 en 2015 Esto supuso un incremento neto del 124 aunque no se
encontroacute una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 7 IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
39301 38040 35622 36655 36798 38026 38850
44169
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
IA04 Nuacutemero de elaboraciones de citostaacuteticos
87 92 92 93 96
107
Rsup2 = 07994
0
20
40
60
80
100
120
IA05 Media de pacientes validados diariamente en Farmacia Oncoloacutegica
Resultados
87
En la graacutefica 7 se muestran resultados de 2010 a 2015 apreciaacutendose una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0017)
con un incremento neto de la actividad de 222
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento
citostaacutetico
Graacutefica 8 IA06 Nuacutemero pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
En la graacutefica 8 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la
actividad del 276 oscilando los datos entre 2790 en 2008 y 3559 en 2015
Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el indicador de calidad ldquoTiempo
medio de elaboracioacuten de citostaacuteticosrdquo (IC02) y el de actividad ldquoNuacutemero de
pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacuteticordquo (IA06 p=0007)
313 Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y
dispensacioacuten automatizada
Indicadores de calidad
En este proceso operativo los indicadores de calidad estudiados se midieron
con periodicidad bimestral en porcentaje Estos indicadores fueron los
siguientes
2790 2842 2922
3238 3256 3218 3339 3559
Rsup2 = 09112
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA06 Nuacutemero de pacientes anuales que reciben tratamiento citostaacutetico
Resultados
88
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 9 IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
En la graacutefica 9 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los valores por debajo
del liacutemite de control superior de un modo estable Se inicioacute el periodo con u
909 y en 2015 se obtuvo un 1034 El mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(74)
Los siguientes indicadores desglosan causas del anterior y muestran los
siguientes resultados
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de cargar x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
909
1050 950 975 936
740
955 1034
1500
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IC03 Medicamentos no dispensados desde el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
89
Graacutefica 10 IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Los resultados de este indicador de la graacutefica 10 no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) en ninguacuten sentido mantenieacutendose los
valores por debajo del liacutemite de control superior Se alcanzoacute el miacutenimo en 2009
y el maacuteximo valor en 2015
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar descuadrados x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
147
060
140
177 164
145
172
194
200
000
050
100
150
200
250
IC04 Causa Medicamentos pendientes de cargar al Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
90
Graacutefica 11 IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Los datos de la graacutefica 11 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose todos los valores por debajo del liacutemite de
control Los resultados maacutes altos se muestran entre 2009 y 2011
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por estar pendientes de recibir del proveedor x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
131
260 260 227
082
130 117 113
350
000
050
100
150
200
250
300
350
400
IC05 Causa Medicamentos descuadrados en el Carruselreg
Resultados
LCS
Resultados
91
Graacutefica 12 IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
En la graacutefica 12 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos Su mejor resultado se alcanzoacute en 2013
(326)
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Periodicidad bimestral
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero medicamentos no dispensados por error en coacutedigo y otros motivos x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
515 470
420 429
518
326
560 601
700
000
100
200
300
400
500
600
700
800
IC06 Causa Medicamentos pendientes de recibir del proveedor
Resultados
LCS
Resultados
92
Graacutefica 13 IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Los resultados de la graacutefica 13 no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del liacutemite de
control superior en todos los casos excepto en 2009 (26)
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de medicamentos no repuestos por Unidad x 100 Nuacutemero medicamentos solicitados
Graacutefica 14 IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
117
260
130 142 171
140 106
079
200
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC07 Causa Cambios de coacutedigo y otros motivos
Resultados
LCS
1545
1290
1090 1118
904 958
758 666
1200 Rsup2 = 09262
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
IC08 No reposicioacuten de los PYXISreg
Resultados
LCS
AC
Resultados
93
Los datos de este indicador (graacutefica 14) comenzaron por encima del liacutemite de
control superior establecido mediante datos histoacutericos Se registroacute la apertura
de una accioacuten correctora para el mismo Los resultados posteriores siguieron
una tendencia descendente Globalmente se obtuvo una tendencia
estadiacutesticamente significativa (p=0000) Se consiguioacute un descenso en el
diferencial de la tasa del 5689 con resultados muy por debajo del estaacutendar
maacuteximo del 12
Indicadores de actividad
En el proceso de Dispensacioacuten fueron seleccionados dos indicadores de
actividad
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Graacutefica 15 IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
En la graacutefica 15 se aprecia una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la
actividad del 667 En 2008 se comenzoacute con 45250 reposiciones y en 2015 se
llegaron a alcanzar 75445
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute concordancia
entre el indicador de calidad de ldquoNo reposicioacuten de los Pyxisregrdquo (IC08) y su
correspondiente indicador de actividad ldquoNuacutemero de reposiciones de los Pyxisregrdquo
(IA07 p=0010)
45250 42926
58661
73199
63434 59998
74335 75445
Rsup2 = 06996
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
IA07 Nuacutemero de reposiciones de los PYXISreg
Resultados
94
314 Indicadores del proceso de Docencia
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute uacutenicamente un indicador que cumpliacutea con los
criterios de seleccioacuten
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Diacuteas de rotacioacuten cumplidos cada mes x 100 Diacuteas de rotacioacuten planificados cada mes
Graacutefica 16 IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
La prueba de la Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos
estadiacutesticamente significativa (p=0015) entre los periodos 2008-2010 y 2010-
2015 (graacutefica 16) Se produjo un incremento positivo neto del indicador del
760 entre el primer y uacuteltimo antildeo Los resultados se encontraron por debajo
del estaacutendar miacutenimo el primer antildeo Se registroacute el desarrollo de una accioacuten
correctora a lo largo de 2009 A partir de este antildeo el indicador fue en aumento
hasta alcanzar lo que se asemeja a una fase asintoacutetica
9203
9680
9830 9796 9873
9814
9908 9902
9500
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC09 Cumplimiento de las rotaciones de los residentes
Resultados
LCI
p=0015
AC
Resultados
95
315 Indicadores del proceso de dispensacioacuten en Dosis
Unitaria
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten Su medicioacuten era mensual y en porcentaje
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de transcripcioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos trascritos
Graacutefica 17 IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
En la graacutefica 17 del indicador de errores de transcripcioacuten la prueba de la
Jointpoint mostroacute un cambio de tendencia entre segmentos estadiacutesticamente
significativa (p=0003) entre los periodos 2008-2011 y 2011-2015 Se produjo
un descenso hasta alcanzar y mantener el error ldquo0rdquo
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Errores de preparacioacuten detectados x 100 Nuacutemero Medicamentos revisados en los carros
055
030
015
000 000 000 000 000
100
000
020
040
060
080
100
120
IC10 Errores de transcripcioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCS
p=0003
Resultados
96
Graacutefica 18 IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Los resultados de este indicador no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) en la graacutefica 18 Los datos superan el liacutemite de control
superior establecido en 2010 y se mantienen ligeramente por encima hasta
2014 Se registraron sucesivas acciones correctoras durante estos antildeos a
propoacutesito de este indicador En 2015 alcanza el estaacutendar
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero carros repartidos antes de las 1600h x 100 Nuacutemero carros totales
Graacutefica 19 IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
075 070
152
105 115 113 133
100
100
000
050
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IC11 Errores de preparacioacuten en Dosis Unitaria
Resultados
LCSAC AC AC
7603
8770 8620 9372 9533 9808
9124 9133
8500
000
2000
4000
6000
8000
10000
12000
IC12 Carros repartidos antes de las 1600h
Resultados
LCI
Resultados
97
Los resultados de este indicador (graacutefica 19) no muestran una tendencia
estadiacutesticamente significativa (pgt005) pero se mantienen por encima del
estaacutendar miacutenimo establecido en todos sus valores desde el segundo antildeo
analizado
Indicadores de actividad
En el proceso de Dosis Unitaria fueron seleccionados tres indicadores de
actividad
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
Graacutefica 20 IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
En la graacutefica 20 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0040) con un incremento neto de la actividad del 197
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Graacutefica 21 IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
1225954
1129620
1439815 1455750 1478039 1403546
1469039 1467077
Rsup2 = 05338
0
500000
1000000
1500000
2000000
IA08 Nuacutemero de movimientos de armarios de dosis unitaria
265166
309723
449155 477767 517258 522540
664716
Rsup2 = 09295
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
IA09 Nuacutemero de oacuterdenes de prescripcioacuten validadas
Resultados
98
En la graacutefica 21 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento neto de la actividad
del 1507 Esto correspondiacutea al aumento desde 265166 oacuterdenes en 2008 a
664716 en 2015
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Graacutefica 22 IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
En la graacutefica 22 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0006) con un incremento neto de la actividad
del 820 Se pasoacute de 2125976 liacuteneas (2008) a 3868778 (2015)
316 Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de
Ensayos Cliacutenicos (EC)
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyeron 2 indicadores que cumpliacutean con los criterios de
seleccioacuten
IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de ensayos iniciados en el mes
2125976 1967244
1919384
2245303 2460521
3056975
3868778
Rsup2 = 07502
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
4500000
IA10 Nuacutemero de liacuteneas de prescripcioacuten electroacutenica validadas
Resultados
99
Graacutefica 23 IC13 Fichas de ensayos cliacutenicos iniciados correctamente cumplimentadas
En la graacutefica 23 se muestran resultados muy estables que superan ampliamente el estaacutendar establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de hojas de dispensacioacuten correctamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero total de hojas de dispensacioacuten registradas
Graacutefica 24 IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
1000 1000 992
1000 1000 996 1000 1000
9000
840
860
880
900
920
940
960
980
1000
IC13 Fichas de EC iniciados correctamente cumplimentadas
Resultados
LCI
8876 9840 9960
9109 9288 9310
8000
000100020003000400050006000700080009000
10000
IC14 Cumplimentacioacuten correcta de la Hoja de dispensacioacuten de EC
Resultados
LCI
Resultados
100
En la graacutefica 24 se muestran resultados muy estables entre 2008 y 2013 donde se
da de baja el indicador Los datos superan ampliamente el liacutemite de control
inferior establecido sin encontrarse tendencia de regresioacuten lineal
estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Indicadores de actividad
En este proceso se establecieron 7 indicadores de actividad que cumpliacutean con
los criterios de seleccioacuten
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
Graacutefica 25 IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
En la graacutefica 25 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) con un incremento neto de la actividad del 943 Las dispensaciones ascendieron desde 1752 en 2008 hasta 3404 en 2015
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Graacutefica 26 IA12 Nuacutemero de recepciones de ensayos cliacutenicos
1752
1743
1868
2284
2644
3132 3136 3404
Rsup2 = 09509
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA11 Nuacutemero de dispensaciones de EC
1311 1374
1311
1382
1614 1609 1671
1884
Rsup2 = 08707
0
500
1000
1500
2000
IA12 Nuacutemero de recepciones de EC
Resultados
101
En la graacutefica 26 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 437
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
Graacutefica 27 IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
En la graacutefica 27 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0001) con un incremento neto de la actividad
del 555 Se pasoacute de 584 visitas en 2008 a 908 visitas en 2015
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Graacutefica 28 IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
584 650
668
773
835 779
812 908
Rsup2 = 08791
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IA13 Nuacutemero de visitas de monitorizacioacuten
237
271
309 329 348
361
Rsup2 = 09636
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA14 Nuacutemero de EC activos en el SF
Resultados
102
En la graacutefica 28 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0001)
con un incremento neto de la actividad del 524
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
Graacutefica 29 IA15 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos iniciados con medicamentos
En la graacutefica 29 tambieacuten se recogieron resultados desde 2010 en adelante Se
muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente
significativa (p=0011) con un incremento neto de la actividad del 352
IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
Graacutefica 30 IA16 Nuacutemero de EC cerrados con medicamentos
108
119 121 127 125
146
Rsup2 = 08352
0
20
40
60
80
100
120
140
160
IA15 Nuacutemero de EC iniciados con medicamentos
78 77
88 102
110
131
Rsup2 = 09323
0
20
40
60
80
100
120
140
IA16 Nuacutemero de ensayos cliacutenicos cerrados con medicamentos
Resultados
103
En la graacutefica 30 se presentan resultados desde 2010 a 2015 Se muestra una
tendencia de regresioacuten lineal positiva estadiacutesticamente significativa (p=0002)
con un incremento neto de la actividad del 679 Los datos evolucionan de 78
EC cerrados (2008) a 131 (2015)
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Graacutefica 31 IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
En la graacutefica 31 existe una tendencia ascendente aunque no resultoacute
estadiacutesticamente significativa (pgt005) No obstante existe un incremento neto
de la actividad del 1400 entre las 195 preparaciones de 2008 y las 468 de
2015
317 Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral
Indicadores de calidad
En este proceso se incluyoacute un indicador de calidad
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero Hojas de elaboracioacuten incorrectamente cumplimentadas x 100 Nuacutemero Hojas revisadas
195 156
235
126
399
468
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
IA17 Nuacutemero de preparaciones realizadas en el aacuterea de EC
Resultados
104
Graacutefica 32 IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
En la graacutefica 32 se presentan resultados los 8 antildeos de estudio sin encontrarse
una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005)
Uacutenicamente el dato del primer antildeo superoacute el liacutemite de control superior
establecido Tras este resultado se abrioacute una accioacuten correctora (AC)
Indicadores de actividad
En este proceso de encontraron 4 indicadores de actividad que cumplieron los
criterios de seleccioacuten
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de foacutermulas magistrales (FM) a pacientes externos
Graacutefica 33 IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
2603
920 1110 1269
1474 1064
689
1991 2500
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
IC15 Cumplimentacioacuten incorrecta de la Hoja de Elaboracioacuten
Resultados
LCS
1044
888
1518
2105
1849
1596
1597
1737
0
500
1000
1500
2000
2500
IA18 Nuacutemero de dispensaciones de FM a pacientes externos
AC
Resultados
105
En la graacutefica 33 se muestran resultados de los 8 antildeos sin encontrarse una
tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa (pgt005) No
obstante existe un incremento neto de la actividad del 664
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
Graacutefica 34 IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
En la graacutefica 34 se muestra un leve descenso de la actividad del -118 sin
encontrarse una tendencia de regresioacuten lineal estadiacutesticamente significativa
(pgt005)
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Graacutefica 35 IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
101484
83079
95834
117061 105773
108904 94923 89488
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
IA19 Nuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuteriles
6934 9631
16852
24064 24607
30885 30930
29609
Rsup2 = 08908
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
IA20 Nuacutemero de FM esteacuteriles y mezclas intravenosas
Resultados
106
En la graacutefica 35 los resultados muestran una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento neto de la
actividad del 3270 Se aumentaron las FM esteacuteriles de 6934 (2008) a 29609
(2015)
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en
Formulacioacuten Magistral
Graacutefica 36 IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
En la graacutefica 36 los resultados muestran una tendencia de regresioacuten lineal
positiva estadiacutesticamente significativa (p=0000) existiendo un incremento
neto de la actividad del 1166 Los datos se incrementaron desde 163
pacientes en 2008 hasta 353 en 2015
318 Indicadores del proceso de Gestioacuten de Calidad
Indicadores de calidad
En este proceso de soporte se estudioacute un indicador de calidad seleccionado
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero asistentes a las reuniones semanales de cada mes x 100 Nuacutemero de personas convocadas
163 168
222
269
309
284
299
353
Rsup2 = 08947
0
50
100
150
200
250
300
350
400
IA21 Nuacutemero de pacientes externos anuales atendidos en Formulacioacuten Magistral
Resultados
107
Graacutefica 37 IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
En la graacutefica 37 se muestran resultados desde el comienzo del indicador desde
su inicio en 2010 en adelante Estos datos se mantienen en todo el periodo por
encima del liacutemite de control inferior no encontraacutendose una tendencia
319 Indicadores del proceso de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Indicadores de calidad
En el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica se seleccionaron 4 indicadores de
calidad
IC17 Iacutendice de cobertura
Periodicidad mensual
Unidad de medida diacuteas
Foacutermula de caacutelculo
Iacutendice de rotacioacuten= Consumo total mensual (euro) Existencias a final de mes
Iacutendice de cobertura o periodo medio de consumo=
Nordm total de diacuteas del mes (diacuteas) Iacutendice de rotacioacuten de stock
9150 9109 9303 9471 9254 9460
8500
000
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
IC16 Asistencia a las reuniones semanales del Servicio
Resultados
LCI
Resultados
108
Graacutefica 38 IC17 Iacutendice de cobertura
En la graacutefica 38 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran bajo el liacutemite de control superior a excepcioacuten del dato de
2009
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
A= Nordm Unidades totales descuadradas al contar x 100 Nordm Unidades totales en el stock real
B= Nordm Medicamentos descuadrados x 100 Nordm Medicamentos contados
C= Valor econoacutemico total de las unidades descuadradas (euro) x 100 Valor econoacutemico de los productos contados (euro)
A x B x C= Ratio de Gestioacuten del Stock
El ratio de gestioacuten de stock obtenido se traduce a porcentaje de descuadre seguacuten tabla normalizadas
2103 2490
2160 2048 2153 2173 2053 2022
2300
000
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
diacuteas IC17 Iacutendice de cobertura
Resultados
LCS
Resultados
109
Graacutefica 39 IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
En la graacutefica 39 se muestran resultados del periodo de estudio en el que no
aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y en la que los
valores se encuentran por encima del liacutemite de control inferior a excepcioacuten del
dato inicial de 2008
IC19 Medicamentos no recuperados
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicamentos desechados (euro) x 100 Consumo mensual de medicamentos (euro)
Graacutefica 40 IC19 Medicamentos no recuperados por rotura o caducidad
9136
9710 9830
9777 9856
9803 9753
9938
9500
8600
8800
9000
9200
9400
9600
9800
10000
IC18 Concordancia entre stock fiacutesico y administrativo
Resultados
LCI
001 004 002
004 003 002 010
000
005
010
015
020
025
030
035
040
045
050
IC19 Medicamentos no recuperados
Resultados
LCS
Resultados
110
En la graacutefica 40 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2010 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran muy semejantes entre siacute y por
debajo del liacutemite de control superior en todos los casos
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Periodicidad mensual
Unidad de medida unidades
Foacutermula de caacutelculo no requiere
Graacutefica 41 IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
En la graacutefica 41 se muestran resultados del periodo comprendido entre 2009 y
2015 en el que no aparece una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) y en la que los valores se muestran variables El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en el antildeo 2014
En la buacutesqueda de asociaciones entre indicadores se encontroacute asociacioacuten
estadiacutesticamente significativa entre el indicador de calidad ldquoNuacutemero de
preacutestamos solicitadosrdquo (IC20) el indicador de calidad de Dispensacioacuten
ldquoMedicamentos no dispensados desde el Carruselrdquo (IC03 p=0039)
958 1033
975
775
1340
1058
833
1000
000
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
IC20 Nuacutemero de preacutestamos solicitados
Resultados
LCS
Resultados
111
Indicador de actividad
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y
medicamentos extranjeros
Graacutefica 42 IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos
extranjeros
En la graacutefica 42 se muestra una tendencia de regresioacuten lineal positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0009) con un incremento neto de la
actividad del 895 Los datos evolucionaron desde 726 traacutemites en 2008 hasta
1376 en 2015
3110 Indicadores del proceso de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas (Hemofilia)
Indicadores de calidad
En este proceso tambieacuten denominado ldquoHemofiliardquo encontramos un uacutenico
indicador de calidad
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero errores en la introduccioacuten de recepciones de factores en el mes x 100 Nuacutemero de recepciones de factor en ese mes
726 651 647
801 872
977
1227
1376
Rsup2 = 08489
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
IA22 Nuacutemero de traacutemites de usos compasivos especiales y medicamentos extranjeros
Resultados
112
Graacutefica 43 IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
En la graacutefica 43 los resultados se distribuyen a ambos lados del liacutemite de control
superior establecido sin existir una tendencia estadiacutesticamente significativa
(pgt005) en ellos Se registroacute la apertura de acciones correctoras en 2009 2012
y 2014
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos un indicador de actividad
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
Graacutefica 44 IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
145
290 250
377
032 153
278
169
200
000
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
IC22 Pedidos con errores detectados en el registro de entrada
Resultados
LCSAC AC
551 560 538
597
734 736 736 772
Rsup2 = 08491
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
IA23 Nuacutemero de pacientes tratados con factores de coagulacioacuten
AC
Resultados
113
En la graacutefica 44 los resultados presentan una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0029) con un incremento neto en el nuacutemero
de pacientes del 401 durante el periodo de estudio En 2008 se registraron
551 pacientes y el nuacutemero crecioacute hasta los 772 en 2015
3111 Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral
Indicadores de calidad
En el proceso de Nutricioacuten Parenteral encontramos dos indicadores de calidad
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nordm Nutriciones parenterales con diferencias de peso teoacutericopraacutectico gt5 x 100 Nordm Nutriciones parenterales pesadas
Graacutefica 45 IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
En la graacutefica 45 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0026) y con un incremento negativo entre el
primer y uacuteltimo antildeo del 100 Todos los resultados se encontraron por debajo
del liacutemite superior establecido
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
237
140
290
038 009 004
051 000
350
Rsup2 = 05918 000
100
200
300
400
500
IC22 Nutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5
Resultados
LCS
Resultados
114
Nordm Nutriciones parenterales desechadas y repetidas x 100 Nordm Nutriciones parenterales elaboradas en el mes
Graacutefica 46 IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
En la graacutefica 46 los resultados muestran una tendencia negativa
estadiacutesticamente significativa (p=0010) Los resultados se encontraron por
encima del liacutemite superior establecido desde 2008 hasta 2012 para finalmente
mantenerse dentro de rango los 3 uacuteltimos antildeos A comienzos de 2009 2012 y
2013 se registroacute la apertura de acciones
Indicadores de actividad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de actividad
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Graacutefica 47 IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
127 110
090 096 091
026 030
063 080
Rsup2 = 07035
000
050
100
150
200
IC23 Nutriciones parenterales desechadas y repetidas
Resultados
LCS
AC
AC
AC
18778 18479 17733 18446
16891
15483
16228 16161
Rsup2 = 07774
02000400060008000
100001200014000160001800020000
IA24 Nuacutemero total de nutriciones parenterales elaboradas
Resultados
115
En la graacutefica 47 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0004) con descenso neto del -139
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Graacutefica 48 IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
Los datos de la graacutefica 48 no manifiestan ninguna tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) existiendo un incremento neto negativo del -431
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Graacutefica 49 IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
411
524
698 657
525
252
415
234
0
100
200
300
400
500
600
700
800
IA25 Nuacutemero de nutriciones parenterales de catering hospitalarias
7606 7490
6599 6715
5121
5172
5710 5413
Rsup2 = 07567
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
IA26 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para adultos
Resultados
116
En la graacutefica 49 los resultados muestran una tendencia descendiente
estadiacutesticamente significativa (p=0005) con un incremento negativo neto del
-288
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos
(pediaacutetricos y neonatos)
Graacutefica 50 IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y
neonatos)
En la graacutefica 50 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) con un incremento negativo neto del -38
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el indicador de
calidad ldquoNutriciones parenterales con diferencias de pesada gt5rdquo (IC22) y el
indicador de actividad ldquoNuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para
adultosrdquo (IA26 P=0038) Tambieacuten resultoacute estadiacutesticamente significativa la
asociacioacuten encontrada entre el indicador de calidad ldquoNutriciones parenterales
desechadas y repetidasrdquo (IC23) y los indicadores de actividad ldquoNuacutemero de
nutriciones parenterales elaboradas para adultosrdquo (IA67 P=0025) y ldquoNuacutemero
de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)rdquo
(IA27 P=0042)
11172 10993 11262 11739 11710
10311
10518 10748
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
IA27 Nuacutemero de nutriciones parenterales elaboradas para nintildeos (pediaacutetricos y neonatos)
Resultados
117
3112 Indicadores del proceso de Pacientes externos
Indicadores de calidad
En este proceso encontramos cuatro indicadores de calidad seleccionados
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de dispensaciones erroacuteneas a pacientes x 100 Nuacutemero total de dispensaciones
Desde 2011 se puntualizoacute que soacutelo se considerariacutean para el numerador las
dispensaciones que hubieran causado dantildeo al pacientexii
Graacutefica 51 IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
En la graacutefica 51 de este indicador centinela desde 2011 los resultados no
muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) y queda
sentildealada en aacuterea sombreada la zona criacutetica por encima del estaacutendar
xii Se consideraron errores con dantildeo aquellos de las categoriacuteas E a H de la clasificacioacuten del National
Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) NCCMERP Index for Categorizing Medication Error [Internet] Disponible en httpwwwnccmerporgmedErrorCatIndexhtml (consultado el 15032017)
005 010
090
000 000 000 000 000
000 000
100
200
300
400
500
IC24 Dispensaciones erroacuteneas de medicamentos
Resultados
LCSAC
Resultados
118
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes
Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de errores detectados en el registro administrativo en la aplicacioacuten de Pacientes Externos x 100 Nuacutemero dispensaciones
Graacutefica 52 IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
En la graacutefica 52 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo del estaacutendar
establecido en todos los casos No obstante a lo largo de 2013 en base a la
evolucioacuten de los datos mensuales se registroacute la apertura de una accioacuten
correctora para este indicador
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos x 100 Nuacutemero de dispensaciones
044 050
000
034 019 044
035 016
050
000
050
100
150
200
IC25 Errores registrados en el uso de la aplicacioacuten de Pacientes Externos
Resultados
LCSAC
Resultados
119
Graacutefica 53 IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
En la graacutefica 53 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) mantenieacutendose los valores por debajo o a nivel del estaacutendar establecido en todos los casos No obstante durante 2010 y 2011 en base a los resultados mensuales se registroacute la apertura de acciones correctoras relativas a este indicador
IC27 Pacientes externos informados Periodicidad mensual
Unidad de medida porcentaje
Foacutermula de caacutelculo
Nuacutemero de pacientes informados x 100 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 54 IC27 Pacientes externos informados
027
020
030
019 011
023
030
011
030
000
025
050
075
100
IC26 Medicacioacuten reclamada en Pacientes Externos
Resultados
LCSAC AC
7020 6837
7903 8250
9508 10000
6500
Rsup2 = 0934
000
2000
4000
6000
8000
10000
IC27 Pacientes externos informados
Resultados
LCI
AC
Resultados
120
En la graacutefica 54 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0002) hasta alcanzar el maacuteximo del 100 Los
resultados se encontraron por encima del liacutemite superior establecido desde su
implantacioacuten den 2010 Cabe mencionar que en 2012 se registroacute la apertura de
una accioacuten correctora para este indicador en base a los uacuteltimos resultados
Indicadores de actividad
En el proceso de Pacientes Externos se seleccionaron 5 indicadores de
actividad seguacuten los criterios establecidos
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Graacutefica 55 IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
En la graacutefica 55 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0018) con un incremento neto de la
actividad del 911 desde el comienzo de su registro en 2010
45376 49822
54710
52516
65174
86712
Rsup2 = 07891
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
IA28 Nuacutemero de dispensaciones a pacientes externos
Resultados
121
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
Graacutefica 56 IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
En la graacutefica 56 los resultados muestran una tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa (p=0007) con un incremento neto de la
actividad del 982 desde el comienzo de su registro en 2010
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
Graacutefica 57 IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
29134 32968
37187
36506
45100
57744
Rsup2 = 08643
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
IA29 Nuacutemero de pacientes atendidos
23705 26194
28468
21231
20008
27542
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
IA30 Nuacutemero total de prescripciones validadas por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Resultados
122
En la graacutefica 57 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
162 desde el comienzo de su registro en 2010
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
Graacutefica 58 IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes
Externos
En la graacutefica 58 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del 197 desde el comienzo de su registro en 2010
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes Externos
Graacutefica 59 IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en
Pacientes Externos
3013 3403 3447
2277
2625
3608
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
IA31 Nuacutemero de pacientes nuevos validados por el farmaceacuteutico de Pacientes Externos
11523 13807 14381
11088
15610
22296
0
5000
10000
15000
20000
25000
IA32 Nuacutemero de cambios de tratamiento validados por el farmaceacuteutico en Pacientes
Externos
Resultados
123
En la graacutefica 59 los resultados no muestran una tendencia estadiacutesticamente
significativa (pgt005) siendo el incremento neto de la actividad recogida del
935 desde el comienzo de su registro en 2010
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre dos
indicadores de actividad de proceso ldquoNuacutemero de dispensaciones a pacientes
externosrdquo (IA28) y ldquoNuacutemero de pacientes atendidosrdquo (IA29 p=0000) Por
uacuteltimo se encontroacute correlacioacuten entre el indicador de calidad ldquoPacientes
externos informadosrdquo (IC27) y el indicador de actividad ldquoNuacutemero de pacientes
atendidosrdquo (IA29 p=0006)
32 Resultados de las Auditoriacuteas internas
Entre 2008 y 2015 se planificaron y desarrollaron 8 auditoriacuteas A su vez tuvieron lugar
las correspondientes 8 auditoriacuteas externas anuales tanto de seguimiento en el
segundo y tercer antildeo de cada ciclo de certificacioacuten como de recertificacioacuten en el
cuarto y seacuteptimo antildeo tras la certificacioacuten de 2007
En el presente estudio se recogieron datos de todas las auditoriacuteas realizadas a cada
uno de los procesos Estos resultados se describen a continuacioacuten graacuteficamente para
cada uno de ellos Cabe mencionar que la Atencioacuten Farmaceacuteutica desde el comienzo
se consideroacute un proceso impliacutecito en los demaacutes y que seriacutea auditado en cada uno de los
procesos operativos
321 Resultados de la auditoriacutea interna de la Direccioacuten
Graacutefica 60 Resultados de las auditoriacuteas de la Direccioacuten
Los resultados de las auditoriacuteas internas realizadsa al Jefe de Servicio (graacutefica
60) no presentaron incumplimientos de ninguacuten requisito de la Norma (no
conformidades)
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Direccioacuten Jefe de Servicio
Resultados
124
322 Resultados de la auditoriacutea interna de Farmacia
Oncoloacutegica
Graacutefica 61 Resultados de las auditoriacuteas de Farmacia Oncoloacutegica
Los resultados de la auditoriacutea interna (graacutefica 61) alcanzaron el 100 de
cumplimiento de los requisitos de la Norma en todos los casos salvo un
requisito en la auditoriacutea del uacuteltimo antildeo del periodo de estudio Tras la misma
se abrioacute la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de
estudio
323 Resultados de la auditoriacutea interna de Dispensacioacuten
por stock y por Pyxisreg
Graacutefica 62 Resultados de las auditoriacuteas de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes y despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos
evaluados (graacutefica 62) Los datos manifestaron no conformidades en todos los
antildeos de evaluacioacuten Esto dio lugar a la apertura de acciones correctoras en
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 999
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Farmacia Oncoloacutegica
949 923 860
924 952 952 959 969
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg
AC AC AC AC AC AC
Resultados
125
todos los casos sumando un total de 15 acciones correctoras en este proceso a
propoacutesito de las auditoriacuteas internas
324 Resultados de la auditoriacutea interna de Docencia
Graacutefica 63 Resultados de las auditoriacuteas de Docencia
Los datos de la graacutefica 63 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en todas las campantildeas salvo la anual de 2015 tras la cual se abrioacute
la correspondiente accioacuten correctora con posterioridad al periodo de nuestro
estudio
325 Resultados de la auditoriacutea interna dispensacioacuten en
Dosis Unitaria
Graacutefica 64 Resultados de las auditoriacuteas de Dosis Unitaria
Los resultados se evaluaron a traveacutes de dos listados de verificacioacuten
independientes correspondientes a las dos Dosis Unitarias del Servicio y
despueacutes de promediaron para cada uno de los antildeos evaluados (graacutefica 64) Los
datos manifiestan haberse detectado no conformidades anualmente desde
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 928
00
200
400
600
800
1000
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Docencia
888 974 974 974 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Dosis Unitaria AC AC AC AC
Resultados
126
abril 2008 hasta diciembre 2011 para pasar a alcanzar el 100 de
cumplimiento desde 2012 hasta 2015 Se registraron acciones correctoras en
todos los casos de no conformidades abrieacutendose hasta 5 acciones de mejora a
propoacutesito de los resultados
326 Resultados de la auditoriacutea interna de gestioacuten
farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos
Graacutefica 65 Resultados de las auditoriacuteas de Ensayos Cliacutenicos
Los datos muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos establecidos en
todas las auditoriacuteas internas (graacutefica 65)
327 Resultados de la auditoriacutea interna de Formulacioacuten
Magistral
Graacutefica 66 Resultados de las auditoriacuteas de Formulacioacuten Magistral
Los datos de la graacutefica 66 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la auditoriacutea de 2013 En los restantes periodos las auditoriacuteas
dieron lugar a hasta 6 acciones correctoras en el aacuterea
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Ensayos Cliacutenicos
938 969 969 979 969 1000 960 971
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Formulacioacuten Magistral
AC AC AC AC AC AC
Resultados
127
328 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten de
Calidad
Graacutefica 67 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten de Calidad
Los datos de la graacutefica 67 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 y 2014 fue necesaria la apertura de dos acciones correctoras en este
proceso Asimismo surgioacute una accioacuten de mejora preventiva tras la auditoriacutea de
2013
329 Resultados de la auditoriacutea interna de Gestioacuten
Farmacoterapeacuteutica
Graacutefica 68 Resultados de las auditoriacuteas de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Los datos de la graacutefica 68 manifiestan haberse detectado no conformidades en
2008 y 2009 para pasar a alcanzar un 100 de cumplimiento desde 2010 hasta
2015 Se registroacute la apertura de una accioacuten correctora a lo largo de 2010 tras la
auditoriacutea de 2009
986 1000 1000 1000 1000 1000 985 896
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten la Calidad
AC AC
AP
1000 970 1000 1000 1000 1000 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica AC
Resultados
128
3210 Resultados de la auditoriacutea interna de Coagulopatiacuteas
Congeacutenitas
Graacutefica 69 Resultados de las auditoriacuteas de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
Los datos de la graacutefica 69 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los periodos intermedios del estudio Tras las auditoriacuteas de
2008 2013 y 2014 se registroacute la apertura de acciones correctoras con motivo
de las no conformidades encontradas
3211 Resultados de la auditoriacutea interna de Nutricioacuten
Parenteral
Graacutefica 70 Resultados de las auditoriacuteas de Nutricioacuten Parenteral
Los datos de la graacutefica 70 muestran un 100 de cumplimiento de los requisitos
establecidos en la mayoriacutea de los antildeos de estudio No obstante tras las
auditoriacuteas de 2008 y 2013 fue necesaria la apertura de acciones correctoras en
este proceso Asimismo en 2011 y 2015 se desarrollaron acciones de mejora
preventivas
939 1000 1000 1000 1000
939 925 938
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Coagulopatiacuteas Congeacutenitas (Hemofilia)
AC AC AC
953 1000 1000 1000 1000 963 1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Nutricioacuten Parenteral AC AC AP AP
Resultados
129
3212 Resultados de la auditoriacutea interna de Pacientes
Externos
Graacutefica 71 Resultados de las auditoriacuteas de Pacientes Externos
Los datos de la graacutefica 71 muestran antildeos de cumplimiento total de los
requisitos y antildeos en los que fue precisoacute la apertura de tres acciones correctoras
en el proceso Se alternan ambos resultados salvo 2014 y 2015 en los que se
mantuvo el 100 de cumplimiento
985 923
1000 949
1000 920
1000 1000
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
A I Pacientes Externos
AC AC AC
Resultados
130
33 Evolucioacuten de los Estudios de satisfaccioacuten
A continuacioacuten se muestran de modo graacutefico los resultados de ldquosatisfaccioacuten globalrdquo de
los estudios de opinioacuten anuales realizados a los cuatro colectivos de clientes del SF
seleccionados
Se han diferenciado con dos colores los resultados obtenidos mediante el Iacutendice Neto
de Satisfaccioacuten (NSI) resultante de las cuatro opciones de respuesta de los
cuestionarios de los obtenidos mediante frecuencias (porcentajes) con la escala
empleada a partir de 2012 de 5 opciones de respuesta En la parte correspondiente a
las frecuencias lo que se muestra en la graacutefica son los porcentajes de ldquoSatisfechos y
muy satisfechosrdquo agrupados
331 Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
Graacutefica 72 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a pacientes externos
En la graacutefica 72 se recogen datos de los estudios de opinioacuten realizados a los
pacientes externos atendidos en el SF en los 8 antildeos de estudio diferenciaacutendose
los resultados con la metodologiacutea del NSI (2008-2011) de los sucesivos
obtenidos con la metodologiacutea propuesta por el SERMAS (2012-2015) No
obstante podemos afirmar que seguacuten los criterios de evaluacioacuten establecidos
para cada meacutetodo los resultados obtenidos por NSI se encontrariacutean en el rango
de satisfaccioacuten ldquoBuenardquo mientras que los obtenidos a partir de 2012 por el
meacutetodo de frecuencias se encontrariacutean en la calificacioacuten ldquoMuy buenardquo seguacuten
sus propios criterios
Las acciones preventivas emprendidas para la mejora de la satisfaccioacuten de este
colectivo fueron principalmente encaminadas a solicitar mejoras en la
sentildealizacioacuten del SFH mejoras en la formacioacuten del personal en la informacioacuten a
los pacientes y actuaciones organizativas (cita previa gestor de turnos)
589 616 624 645
954 818 843 847
0
20
40
60
80
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los pacientes externos
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
131
332 Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
Graacutefica 73 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal meacutedico
En la graacutefica 73 se muestran los resultados de la satisfaccioacuten global de los
estudios de opinioacuten anuales realizados al personal meacutedico facultativo y
residente Se descartaron los resultados obtenidos en 2008 por haber sido
recogidos por hospital en lugar de por categoriacutea profesional por lo que no
pueden ser analizados junto con el resto del periodo De modo similar a como
ha sucedido en el anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten de los pacientes
externos los resultados obtenidos por NSI hasta 2011 clasificariacutean la
satisfaccioacuten global como ldquoBuenardquo y los obtenidos a partir de 2012 se
encuentran en todos sus valores en la categoriacutea de ldquoMuy buenardquo
Las acciones preventivas desarrolladas para mejorar la satisfaccioacuten del colectivo
meacutedico se dirigieron a mejorar la facilidad de contacto y la informacioacuten
proporcionada en materia de farmacoterapia
702 777 739
851 833
959 902
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal meacutedico
- Resultados en NSI - Resultados
Resultados
132
333 Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
Graacutefica 74 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados al personal de
enfermeriacutea
Los resultados de satisfaccioacuten obtenidos en los estudios de opinioacuten del personal
de enfermeriacutea incluyeron (graacutefica 74) Supervisoras Enfermeras y Teacutecnicos
Auxiliares de Enfermeriacutea (TCAE) En ellos los resultados se englobariacutean con
ambos meacutetodos en la categoriacutea de ldquoBuenardquo satisfaccioacuten
Las acciones preventivas para mejorar la satisfaccioacuten del personal de
enfermeriacutea fueron relativas al seguimiento de las faltas en los carros de
unidosis promover la dispensacioacuten correcta y en plazo y aumentar la difusioacuten
de informacioacuten de seguridad de medicamentos
5946 541 536
617 708
659
500
0
20
40
60
80
100
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea
- Resultados en NSI - Resultados en frecuencias
Resultados
133
334 Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas
tuteladas
Graacutefica 75 Resultados de los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de
praacutecticas tuteladas
Los estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas (graacutefica 75)
comenzaron a realizarse en 2008 al finalizar cada grupo de rotacioacuten de alumnos
de 5ordm curso de la Licenciatura de Farmacia De 2008 a 2013 se recibieron 4
grupos anualmente salvo en 2014 y 2015 que se recibieron 5 La metodologiacutea
del estudio fue el NSI En la uacuteltima columna de cada antildeo mostrado se recoge el
promedio anual de la satisfaccioacuten manifestada en los grupos de cada antildeo Uno
de los 34 grupos no alcanzoacute el NSI 50 mientras que el resto de grupos lo
superaron ampliamente
Para mejorar la satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas se establecieron
acciones de mejora de reorganizacioacuten de rotaciones reuniones perioacutedicas de
tutoriacutea y visitas informativas a otros Servicios Cliacutenicos con formacioacuten
especializada para farmaceacuteutico
70
3
59
4
78
0
80
2
85
9
85
9
89
0
77
9
70
6
82
5
71
7
75
3
86
8
86
8
87
6
91
8
54
8
71
1
74
3
66
9 73
6
73
6
33
2
60
7
89
0
62
2
78
0
96
3
78
0
78
0
97
5
55
6
78
9
69
9
71
1
68
8
75
5
79
7
81
1
81
1
77
2
71
2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Estudios de satisfaccioacuten de los alumnos de praacutecticas tuteladas
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo 5
Resultados
134
34 Acciones correctoras y preventivas realizadas
En el periodo de estudio se abrieron 99 acciones de mejora 70 correspondientes a
acciones correctoras (71) y 29 acciones preventivas (29) En cuanto a la evaluacioacuten
de su efectividad 97 se consideraron ldquoEfectivasrdquo (98) y 2 resultaron ldquoParcialmente
efectivasrdquo (3)
A continuacioacuten se describe la evolucioacuten del nuacutemero y tipo de acciones con el tiempo
Graacutefica 76 Nuacutemero de acciones correctoras y preventivas
En la graacutefica 76 se observa un incremento paulatino en el nuacutemero de acciones
emprendidas hasta el antildeo 2012 En 2013 auacuten permanece un elevado nuacutemero de
actuaciones de mejora para descender posteriormente en los dos uacuteltimos antildeos del
estudio
Se analizaron estas acciones seguacuten las fuentes de informacioacuten de las mismas Los
distintos oriacutegenes fueron auditoriacuteas internas indicadores de calidad reuniones del
Comiteacute de Calidad incidencias registradas estudios de satisfaccioacuten auditoriacuteas
externas o praacutecticas seguras implantadas
7 10
12 9
11 9
6 6
3
2 1
4
6 6
3 4
0
5
10
15
20
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nuacutemero de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) n=99
AP
AC
Resultados
135
Graacutefica 77 Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen
Como se observa en la graacutefica 77 las auditoriacuteas internas son la principal fuente de
apertura de acciones correctoras y preventivas seguidas de los indicadores de calidad
y en menor medida de los consensos alcanzados en las reuniones del Comiteacute de
Calidad y del registro de incidencias
A continuacioacuten se detallan estas acciones seguacuten su origen y antildeo de implantacioacuten
Graacutefica 78 Evolucioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo
39
17 15 14
7 4 3
05
1015202530354045
Descripcioacuten de las acciones de mejora seguacuten su origen (n=99)
6
5
8
7
4
4
5
6
2
1
3
4
1
3
1
1
4
3
1
2
1
4
2
3
1
2
1
2
2
1
2
3
1
1
1
1
0 5 10 15 20
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evolucioacuten acciones de mejora seguacuten su origen y antildeo (n=99)
Auditoria interna
Indicador de calidad
Comiteacute de Calidad
Incidencia
Estudio satisfaccioacuten
Auditoria externa
Praacutectica segura
Resultados
136
En la graacutefica 78 podemos apreciar un reparto bastante equitativo de los distintos
aspectos que dieron origen a acciones de mejora destacando la ausencia de acciones
correctoras en el antildeo 2009 derivadas de las auditoriacuteas internas
Estas acciones de mejora se analizaron tambieacuten por procesos o aacutereas Las acciones
derivadas de los incumplimientos de indicadores y no conformidades de auditoriacuteas
internas han ido quedando reflejadas en cada uno de estos resultados
El resumen de las acciones desarrolladas en cada uno de los procesos se detalla
seguidamente
Graacutefica 79 Distribucioacuten de las acciones de mejora por procesos
En la graacutefica 79 observamos resultados muy dispares en cuando a la cantidad de
acciones correctoras desarrolladas en los diferentes procesos Cabe destacar que en el
proceso de Gestioacuten Farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos no se registroacute ninguna accioacuten
correctora ni preventiva especiacutefica Por el contrario los procesos de Dispensacioacuten por
stock Dosis unitaria y Nutricioacuten Parenteral en orden descendiente son los que maacutes
acciones correctoras o preventivas desarrollaron
1
18
2
12 8
5 2 4
9 8 1
3
1
4
9
1 1
6 4
0
5
10
15
20
25
Distribucioacuten de acciones correctoras (AC) y preventivas (AP) por procesos
AP
AC
Resultados
137
35 Oportunidades de mejora desarrolladas
Las denominadas ldquooportunidades de mejorardquo se fueron implantando a lo largo de los
8 antildeos de evolucioacuten del SGC estudiado Acuntildeamos bajo este teacutermino a aquellas
actuaciones de mejora identificadas en la matriz DAFO de las Planificaciones anuales
del SGC
En nuestro estudio fueron seleccionadas 19 oportunidades de mejora relacionadas con
los procesos del SGC Algunas de ellas fueron integradas en el SGC como indicadores y
otras fueron implantaciones puntuales que redundaron en mejoras del sistema
Aquellas oportunidades cuantificables fueron objeto de buacutesqueda de asociacioacuten con
los indicadores de calidad pertinentes
A continuacioacuten se describen las oportunidades de mejora sentildealadas por orden
cronoloacutegico
1) Implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital desde el
antildeo 2008
Graacutefica 80 Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en el hospital
Se encontroacute una correlacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el
incremento de camas con prescripcioacuten electroacutenica de esta oportunidad de
mejora (graacutefica 80) y el indicador de Atencioacuten Farmaceacuteutica de
Intervenciones farmaceacuteuticas (IC01 p=0032) Ademaacutes a los tres meses de
cada implantacioacuten se realizaban estudios de opinioacuten de los usuarios para
conocer su percepcioacuten y acciones de mejora a valorar82
2) Programa de notificacioacuten de errores de medicacioacuten y reacciones adversas
desde 2008 este programa de notificacioacuten ha quedado implantado como
actividad permanente y se realiza su seguimiento en el correspondiente
indicador de actividad (IA01) A su vez se fomentoacute la participacioacuten del SFH en
estudios de Farmacovigilancia83
100
395
616
933 942 961
1128 1128
0
200
400
600
800
1000
1200
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nordm
cam
as
Implantacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica
Resultados
138
3) Implantacioacuten de un sistema de control de temperaturas por radiofrecuencia en
2008 se pudo sustituir el control manual de las temperaturas de conservacioacuten
de la medicacioacuten por un sistema de registro y descarga automaacutetico en 17
puntos criacuteticos En 2009 se monitorizaron 18 puntos y desde 2012 hasta el final
del periodo se aumentoacute a 22 puntos criacuteticos
4) Ampliacioacuten de la implantacioacuten de sistemas automatizados de dispensacioacuten
Pyxisreg en 2009 se parametrizaron 4 nuevos armarios en el Bloque Quiruacutergico y
en 2014 otros 4 en el Servicio de Urgencias
5) Informatizacioacuten de la reposicioacuten de botiquines en 2009 se informatizaron 16
botiquines del Hospital General y dos del Hospital Maternal En 2013 se
incorporaron 8 botiquines de los Centros de Especialidades y en 2015 los
Centros de Salud Mental Con ello toda solicitud de medicacioacuten desde los
botiquines al SFH quedoacute informatizada y con conexioacuten directa al Carruselreg
6) Conciliacioacuten de la medicacioacuten al ingreso y al alta desde 2009 esta praacutectica ha
quedado establecida y recogida en los indicadores de actividad descritos (IA02
e IA03) 848586
7) Atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias (2010) consistioacute en la incorporacioacuten de un
farmaceacuteutico a esta aacuterea asistencial para mejorar el uso de los medicamentos y
optimizar la farmacoterapia de los pacientes Esta actividad contribuye
notablemente a los indicadores de atencioacuten farmaceacuteutica de intervenciones
(IC01) y de conciliacioacuten de la medicacioacuten (IA02 e IA03)
8) Atencioacuten farmaceacuteutica en al Programa de Optimizacioacuten de Antimicrobianos en
el hospital (PROA) en 2010 con la incorporacioacuten de un farmaceacuteutico en la
Unidad de Enfermedades Infecciosas se persigue optimizar los tratamientos
antiinfecciosos en el HULP Parte de esta actividad tambieacuten quedoacute recogida en
el indicador de intervenciones farmaceacuteuticas (IA01) en dos conceptos duracioacuten
de la terapia antimicrobiana y terapia secuencial
9) Sistema de trazabilidad del proceso de Farmacia Oncoloacutegica mediante coacutedigo
de barras en 2009 al sistema de prescripcioacuten y validacioacuten de los tratamientos
antineoplaacutesicos se le antildeadioacute la administracioacuten segura en el Hospital de Diacutea
mediante dispositivos PDA de lectura de coacutedigo de barras Estos dispositivos
verificaban paciente tratamiento y orden de administracioacuten con la
prescripcioacuten meacutedica87
10) Creacioacuten de la consulta de atencioacuten farmaceacuteutica a pacientes con coagulopatiacuteas
congeacutenitas (2012) esto supuso una mejora en la atencioacuten a estos pacientes
con la incorporacioacuten de una nueva actividad para el proceso de Hemofilia Esto
quedoacute tambieacuten reflejado en el proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes
Resultados
139
Externos Este nuevo proceso asistencial ha quedado incorporado en los
indicadores de actividad del aacuterea de Hemofilia (IA23)
11) Implantacioacuten de una reenvasadora de uacuteltima generacioacuten BLISPACKreg en 2009
esta nueva tecnologiacutea realiza la identificacioacuten corte y reenvasado de
medicamentos adquiridos en bliacuteste Evita el desgranado manual de las
unidades mejora las condiciones de conservacioacuten de los medicamentos y
permite conservar su caducidad una vez reenvasados Todo esto es realizado
con una mayor rapidez que la reenvasadora tradicional
12) Instalacioacuten de una sala blanca para la preparacioacuten de elaboraciones esteacuteriles
(2012) es una sala disentildeada para garantizar unas condiciones oacuteptimas de
elaboracioacuten de los medicamentos del SFH Esta sala tiene los paraacutemetros
ambientales estrictamente controlados partiacuteculas en aire temperatura
humedad flujo de aire presioacuten interior del aire e iluminacioacuten Pasoacute a ser una
infraestructura con mantenimiento preventivo controlado por el SGC asiacute como
las normas de trabajo y limpieza de la misma que requirieron procedimientos
de trabajo e instrucciones especiacuteficas
13) Implantacioacuten de un robot Apostorereg (2013) esta tecnologiacutea permite el
almacenamiento y dispensacioacuten de medicamentos en el proceso de Pacientes
Externos Esto implicoacute una mejora tecnoloacutegica con una implicacioacuten importante
en la gestioacuten econoacutemica y gestioacuten cliacutenica de los pacientes externos
14) Reorganizacioacuten del aacuterea de Pacientes Externos mediante metodologiacutea Lean 6-
Sigma (2014) consistioacute en el desarrollo de una nueva metodologiacutea de calidad
con motivo de los continuos cambios en el proceso de pacientes externos
junto con un cambio en el entorno la fusioacuten del Hospital Carlos III con el
Hospital Universitario La Paz
15) Desarrollo de un sistema hospitalario de notificacioacuten de incidentes de
Seguridad del Paciente en colaboracioacuten con la Unidad Funcional de Gestioacuten de
Riesgos del HULP (2013) SINOIRES (Sistema de Notificacioacuten de Incidentes
Relacionados con la Seguridad del Paciente)88
16) Implantacioacuten de programas de atencioacuten farmaceacuteutica al paciente hospitalizado
en 2014 Algunos de estos programas implantados en la validacioacuten
farmaceacuteutica fueron valoracioacuten de ajuste de dosis en insuficiencia renal
adecuacioacuten de la pauta anticoagulante y monitorizacioacuten de faacutermacos que
pueden alterar el potasio Esta actividad quedoacute incorporada al sistema de
monitorizacioacuten por indicadores de calidad en el indicador de ldquoIntervenciones
farmaceacuteuticasrdquo (IC01)
Resultados
140
17) Implantacioacuten de un gestor automatizado de turnos para pacientes externos
(2015) esta oportunidad fue resultado de las acciones de mejora surgidas con
la metodologiacutea Lean Su utilidad ha sido contrastada con la opinioacuten de los
pacientes en los estudios de satisfaccioacuten y desde 2015 ha permitido la
implantacioacuten de un indicador de calidad de resultado ldquotiempo de esperardquo
18) Implantacioacuten del moacutedulo e-PASE en Farmacia Oncoloacutegica (2015) este moacutedulo
permite cerrar el ciclo de la trazabilidad y seguridad en el proceso de Farmacia
Oncoloacutegica gracias al control gravimeacutetrico de las elaboraciones permitiendo
establecer un control de producto acabado en este proceso
19) Ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica de Nutricioacuten Parenteral (2015) la
incorporacioacuten de dos unidades cliacutenicas de pediatriacutea a la prescripcioacuten electroacutenica
asistida supuso una mejora de la eficiencia del circuito y una disminucioacuten de los
errores propios de la prescripcioacuten manual
DISCUSIOacuteN
Discusioacuten
143
4 DISCUSIOacuteN
41 Caracterizacioacuten del SGC
El objetivo de este trabajo fue maacutes allaacute de valorar la utilidad de la implantacioacuten de un
SGC en un SFH sino que pretendiacutea conocer su impacto a medio plazo en la mejora del
desempentildeo de cada uno de sus procesos Analizar la mejora continua de todos los
procesos de un Servicio de Farmacia certificado por la Norma ISO 9001 requiere la
evaluacioacuten de distintos paraacutemetros y su abordaje desde diferentes perspectivas La
implantacioacuten de un Sistema de Gestioacuten de la Calidad facilita una serie de herramientas
que han sido utilizadas para realizar una evaluacioacuten retrospectiva de una actividad que
fue registrada a medida que iba evolucionando este sistema El SGC del Servicio de
Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario La Paz estaacute inmerso en la praacutectica
asistencial Este hecho constituye una dificultad para diferenciar los cambios
producidos en los procesos a causa del propio SGC de los afectados por otras
circunstancias del entorno hospitalario o extrahospitalario
En el SFH del HULP se escogioacute el sistema de gestioacuten ISO por ser el que mejor se
ajustaba a las caracteriacutesticas del Servicio Mientras que la acreditacioacuten por la JCAHO y
la metodologiacutea EFQM estaban principalmente planteadas para organizaciones el
sistema ISO permitiacutea la certificacioacuten de Servicios La Norma ISO 9001 ofreciacutea una
metodologiacutea relativamente sencilla de estandarizacioacuten de procesos y documentos
Proponiacutea la elaboracioacuten de registros para facilitar evidencias y ofreciacutea unas
herramientas de medicioacuten sencillas Por ello se consideroacute la maacutes adecuada para
promover la mejora de la calidad del SFH
En el presente trabajo se ha seguido la metodologiacutea del ldquoCiclo de mejora continuardquo o
ldquoCiclo de Demingrdquo (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar) para evaluar las actuaciones que
fueron llevadas a cabo en el desarrollo del SGC durante los 8 antildeos posteriores a la
implantacioacuten en 2007 El periodo de estudio escogido para este trabajo descartaba el
primer antildeo de rodaje del SGC en el que se fueron esbozando los primeros estaacutendares
y metodologiacuteas de medicioacuten En cuanto a su duracioacuten se seleccionoacute el periodo maacutes
amplio posible de estudio en ciclos completos del SGC
Para comenzar el anaacutelisis de los procesos del SFH se han descrito brevemente las
tareas del proceso de soporte de la Gestioacuten de la Calidad Eacutestas estuvieron
relacionadas con el control y actualizacioacuten de la documentacioacuten del SGC adecuacioacuten
de los recursos materiales y organizacioacuten y formacioacuten del equipo humano en materia
de calidad Asimismo se han descrito los resultados del seguimiento anual de los
proveedores formando parte del proceso de soporte de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Esta evaluacioacuten fue requisito obligatorio de la Norma ISO 9001 en su ldquopunto 74-
Comprasrdquo26 como parte esencial de la que se nutren los procesos operativos para
poder llevar a cabo sus productos y servicios Los resultados globales obtenidos
Discusioacuten
144
superan la puntuacioacuten liacutemite de ldquo3rdquo por debajo de la cual habriacutea sido necesario abrir
acciones correctoras o incluso plantearse el cambio de alguacuten proveedor Todos los
proveedores tanto de la industria farmaceacuteutica como proveedores de servicios
alcanzaron globalmente la puntuacioacuten de ldquo3rdquo por lo que fueron considerados
proveedores ldquoa conservarrdquo Uacutenicamente se registraron puntuaciones inferiores al
liacutemite establecido en determinados proveedores de servicios desde 2008 hasta 2011
Estos se trataban de proveedores ldquoexclusivosrdquo (Servicio de Mantenimiento HULP
Servicio de Limpieza Servicio de Informaacutetica) por lo que se realizaron las actuaciones
posibles dentro de las competencias del SFH A partir de 2012 no fue necesaria la
adopcioacuten de nuevas acciones gracias a una mejor coordinacioacuten con estos Servicios y
proveedores
Para la evaluacioacuten de los laboratorios farmaceacuteuticos dos de nuestros criterios han sido
empleados de modo similar por otros Servicios de Farmacia calidad del servicio
(medido por registro de incidencias) y plazos de entrega65 Por ser las roturas de stock
de los laboratorios una praacutectica cada vez maacutes frecuente consideramos relevante
incluir el tercer criterio de evaluacioacuten relativo a los desabastecimientos ya que estos
pueden llegar a generar verdaderas lagunas terapeacuteuticas en la atencioacuten a los
pacientes
42 Anaacutelisis de los indicadores de calidad y actividad
La principal herramienta empleada en nuestro estudio para la monitorizacioacuten de la
calidad y la mejora continua fueron los indicadores de calidad y actividad El
seguimiento de ambos tipos de indicadores es una tarea dinaacutemica
A diferencia de otros modelos de gestioacuten de la calidad no se dispone de criterios
indicadores y estaacutendares establecidos sino que es la propia organizacioacuten la que debe
establecerlos71 Esto tambieacuten fue propuesto por la Sociedad Espantildeola de Farmacia
Hospitalaria en su proyecto ldquoCuadro de mandos jerarquizado para Servicios de
Farmacia Hospitalariardquo aprobado a finales de 2009 en el que se desarrolloacute un
documento y una herramienta de gestioacuten de indicadores para SFH89 Nuestro Servicio
participoacute en el desarrollo del mismo tanto en la aportacioacuten como en el consenso de
indicadores Este documento de consenso fue una oportunidad para revisar los
indicadores implantados y valorar la incorporacioacuten de otros nuevos
De modo similar en 2010 se aprovechoacute la invitacioacuten recibida para participar en un
programa de benchmarking de indicadores entre Servicios de Farmacia denominado
Benchfarreg Nuestra contribucioacuten al mismo nos permitioacute compartir indicadores de
nuestro SFH asiacute como adoptar y adaptar indicadores propuestos por otros centros No
obstante tampoco se facilitaban en este proyecto estaacutendares de referencia para los
indicadores sino que cada uno de los 15 servicios participantes siguioacute fijaacutendolos
individualmente si lo consideraba oportuno
Discusioacuten
145
Es escasa la literatura reciente en el sector de la Farmacia Hospitalaria en lo referente
a indicadores de utilidad para el control de los procesos de un SFH y maacutes auacuten en
cuanto a los estaacutendares ideales a establecer en los mismos96 En nuestro caso el
estudio del registro histoacuterico de los indicadores ha resultado de gran utilidad al igual
que otros SFH afirmaban haber establecido tambieacuten estaacutendares propios7194 El estudio
de los graacuteficos de control puede permitirnos validar el estaacutendar establecido o valorar la
pertinencia de su ajuste
Como ha quedado descrito en los resultados se han desarrollado continuos cambios
en la tabla de indicadores del SFH Maacutes de la mitad de los indicadores analizados
fueron de ldquoprocesordquo (16 de 27) mientras que el resto fueron de ldquoresultadordquo (11 de
27) sin tener ninguno relativo a la ldquoestructurardquo Seguacuten el autor Mainz los indicadores
de procesos son especialmente uacutetiles cuando la mejora de la calidad es el objetivo del
proceso de monitorizacioacuten Este autor defendiacutea que los indicadores de proceso son
maacutes faacuteciles de medir y maacutes sensibles a pequentildeas diferencias que los indicadores de
resultado46 Palmer otro autor sugeriacutea que los indicadores de resultado son uacutetiles
cuando son posibles grandes marcos temporales o si el volumen de casosmediciones
es elevado90
Observando los indicadores excluidos podemos deducir que en nuestro SFH se
dedujo la pertinencia o no de un indicador de calidad en un periodo aproximado de 2
antildeos mientras que los indicadores de actividad tuvieron un mayor recorrido El
principal motivo de exclusioacuten de los indicadores de calidad fue la falta de continuidad
miacutenima de 6 antildeos periodo necesario para poder valorar una progresioacuten y aplicar
herramientas estadiacutesticas de apoyo Los principales motivos discontinuacioacuten fue
detectarse falta de validez o poca factibilidad de medicioacuten de los mismos
Encontramos que la implantacioacuten reciente de nuevos indicadores fue una de las causas
mayoritarias de exclusioacuten de los indicadores de actividad al no haberse alcanzado la
continuidad suficiente para su anaacutelisis
En el presente trabajo los 27 indicadores de calidad y 32 de actividad seleccionados se
describiraacuten a continuacioacuten en el contexto de cada proceso del SFH
Indicadores del proceso de Atencioacuten Farmaceacuteutica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquointervenciones farmaceacuteuticasrdquo reflejoacute una actividad de nueva implantacioacuten en
2010 Este indicador surgioacute con la incorporacioacuten del SFH al proyecto Benchfarreg La
asociacioacuten encontrada entre el indicador de intervenciones y la implantacioacuten
progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica (oportunidad de mejora) resultoacute
estadiacutesticamente significativa Esto pudo deberse a que el aumento en la
validacioacuten farmaceacuteutica y la mayor agilidad del proceso evitando la transcripcioacuten
permitioacute el registro de la atencioacuten farmaceacuteutica en forma de estas intervenciones
Discusioacuten
146
Tambieacuten pudo contribuir el registro de las actividades de conciliacioacuten de la
medicacioacuten y el desarrollo de los programas de atencioacuten farmaceacuteutica
(oportunidades de mejora)
El fuerte incremento en el porcentaje de intervenciones farmaceacuteuticas recogidas
corrioacute paralelo a un notable incremento de la ldquonotificacioacuten de errores de
medicacioacutenrdquo91 Esto tambieacuten estaacute iacutentimamente relacionado pues el registro de
intervenciones es la principal fuente de informacioacuten de los errores de medicacioacuten
notificados por el SFH Es importante conocer la calidad de estas intervenciones en
cuanto a la mejora de la farmacoterapia de los pacientes Por ello en 2014 se
comenzoacute a evaluar el porcentaje de aceptacioacuten de las intervenciones por el
personal meacutedico Se obtuvieron niveles de aceptacioacuten superiores al 70 en 2014 y
2015 Estos resultados estaban en consonancia con estudios publicados como el
de Gaspar et al en 2009 donde se aceptaron el 72692 Sin embargo mientras en
nuestro SFH el porcentaje de intervencioacuten llegoacute a rozar el 39 este autor obtuvo
un 8 Ademaacutes nuestros resultados superan el 486 de aceptacioacuten del estudio
de Martiacute et al de 201193 y el 645 del estudio de Garciacutea-Corteacutes et al de 200194
Por tanto en base a nuestros resultados podemos afirmar que no soacutelo se ha
incrementado la atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes sino que eacutesta se realiza
con un nivel de calidad aceptable
En cuanto a los dos indicadores de ldquoconciliacioacutenrdquo relativos al nuacutemero de
medicamentos y de pacientes conciliados se observaron resultados
superponibles Estos resultados mostraron una fuerte tendencia positiva
estadiacutesticamente significativa Esto puede explicarse porque el aumento en el
nuacutemero de pacientes aumentoacute el nuacutemero de medicamentos a conciliar Se
comenzoacute con la conciliacioacuten al ingreso en pacientes hospitalizados en 2009 pero
en 2011 gracias a la oportunidad de colaboracioacuten con el Servicio de Geriatriacutea en
esta materia se instauroacute el programa de conciliacioacuten al alta de sus pacientes Esto
ha quedado de manifiesto en los resultados observados en ambas graacuteficas en
2012 La actividad decayoacute a lo largo de 2013 precisando ajustes en el circuito que
fue mejorado gracias al empleo de tecnologiacuteas de la informacioacuten que permitieron
sortear las barreras encontradas y detectar y subsanar hasta un 15 de errores de
medicacioacuten84 Esto sumado a la incorporacioacuten de la conciliacioacuten en aacutereas como
Urgencias y Medicina Interna supuso un nuevo impulso de la actividad que ha
quedado de manifiesto con los datos de los uacuteltimos antildeos
Indicadores del proceso de Farmacia Oncoloacutegica en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y tres indicadores de actividad El indicador de calidad de
ldquotiempo medio de elaboracioacutenrdquo experimentoacute una reduccioacuten praacutecticamente a la
mitad a lo largo del periodo analizado Los resultados mostraron un cambio de
tendencia en 2012 en donde la pronunciada disminucioacuten de los cuatro primeros
Discusioacuten
147
antildeos experimentoacute un ligero aumento Este cambio de tendencia puede explicarse
por la evolucioacuten ascendente de las tendencias de los indicadores de actividad
relativos al nuacutemero de pacientes y de elaboraciones que dificultaron una mayor
reduccioacuten de tiempos Esto podriacutea indicar que posiblemente el indicador de
tiempo de demora alcanzoacute en 2012 un ldquomiacutenimo irreduciblerdquo representado en la
graacutefica con el cambio de tendencia mostrado por la prueba Jointpoint regression
A pesar del ajuste del estaacutendar y del leve incremento de tendencia los resultados
se mantuvieron muy por debajo del mismo A su vez los valores alcanzados se
mostraron por debajo de los tiempos medidos en otros centros que rondaron los
22 minutos de proceso95 Cabe destacar que este indicador recibioacute la calificacioacuten
de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo respecto al resto de centros participantes en 2012
Indicadores del proceso de Dispensacioacuten por stock y Pyxisreg en este proceso se
analizaron seis indicadores de calidad y un indicador de actividad Los indicadores
de calidad mantuvieron bajo el liacutemite de control en lo referente a la dispensacioacuten
desde el Carruselreg Los cuatro indicadores denominados ldquoCausardquo se establecieron
para analizar el indicador principal referente a los medicamentos no dispensados
desde el Carruselreg por cualquier motivo Cabe destacar que el mejor dato de este
indicador principal se alcanzoacute en 2013 coincidiendo con el mejor resultado del
indicador de medicamentos pendientes de recibir del proveedor Esta
concordancia en el tiempo pudo deberse a un mayor seguimiento de los pedidos a
proveedores obtenieacutendose un dato miacutenimo en el nuacutemero de medicamentos que
facilitoacute la disminucioacuten de faltas de medicacioacuten El resto de causas de la no
dispensacioacuten de medicamentos fueron variando a lo largo del periodo
predominando los desajustes de stock en los primeros antildeos y aumentando los
medicamentos pendientes de recibir y los pendientes de introducir en el
Carruselreg en los uacuteltimos antildeos El indicador que analizoacute las no dispensaciones por
cambio de coacutedigo de los medicamentos superoacute ligeramente el estaacutendar en 2009
Una vez se reconocioacute este motivo en los bloqueos del Carruselreg se abordoacute y
recondujo para los antildeos posteriores En cuanto a los estaacutendares fijados en los
indicadores de este proceso a la vista de estos datos podriacutea valorarse el ajuste
del indicador principal y probablemente el de medicamentos descuadrados para
promover la mejora continua de este proceso
Los indicadores de calidad y actividad especiacuteficos de la dispensacioacuten por Pyxisreg son
el reflejo de la continua optimizacioacuten que se desarrolloacute en este proceso Esta
optimizacioacuten fue realizada junto con nuevas implantaciones de equipos en el
periodo estudiado aprovechadas como excelentes oportunidades de mejora para
el almacenamiento y dispensacioacuten segura de los medicamentos El indicador de
ldquono reposicioacuten de Pyxisregrdquo fue tambieacuten cedido al proyecto Benchfarreg obteniendo
la categoriacutea de ldquoMejor indicador Benchfarrdquo en varios periodos Este indicador
Discusioacuten
148
experimentoacute un fuerte descenso que resultoacute estadiacutesticamente significativo
alcanzando una disminucioacuten en el diferencial de la tasa de maacutes del 50 Se
detectoacute una correlacioacuten tambieacuten estadxiiisignificativa entre este indicador y la
actividad medida como ldquonuacutemero de reposicionesrdquo la cual ascendioacute de modo
significativo en el mismo periodo maacutes del 60 Esta asociacioacuten entre ambos
indicadores es coherente pues para evitar la posible falta de medicacioacuten para un
paciente se establecieron circuitos de reposicioacuten adicionales A la vista de los
resultados alcanzados y la fuerte tendencia descendente del indicador de calidad
podriacutea proponerse un ajuste del estaacutendar para estimular la mejora continua del
proceso En este subproceso podriacutea proponerse tambieacuten la adicioacuten de alguno de
los indicadores propuestos por el Grupo TECNO de la Sociedad Espantildeola de
Farmacia Hospitalaria en 2014 y que podriacutean ser complementarios a los
existentes96
Indicador del proceso de Docencia el indicador de calidad analizado fue el
ldquocumplimiento de las rotaciones de los residentesrdquo Este indicador partioacute de un
valor sensiblemente inferior al estaacutendar lo que motivoacute el desarrollo de una accioacuten
correctora Tras esta accioacuten los resultados mostraron una fuerte tendencia
ascendente que se mantuvo por encima del estaacutendar hasta evolucionar
praacutecticamente en paralelo al mismo En lo referente al estaacutendar establecido fue
elevado desde el comienzo (95) aunque podriacutea valorarse su ajuste puesto que
los resultados mantienen una estabilidad en cifras superiores Estos resultados
ponen de manifiesto el impacto de la accioacuten correctora inicialmente realizada
Este indicador se establecioacute para fomentar el cumplimiento de cada periodo de las
rotaciones planificadas Fue un indicador propio y por tanto no se han
encontrado referentes en la literatura El aspecto maacutes similar publicado es la
percepcioacuten de los residentes sobre el cumplimiento de los programas de las
especialidades mediante estudios de opinioacuten979899100 Estos estudios fueron
realizados tanto a residentes de Farmacia Hospitalaria como de otras
especialidades algunos de los cuales sentildealaban que no teniacutean una planificacioacuten
sus rotaciones En nuestro SFH no soacutelo existe una planificacioacuten perioacutedica
individualizada sino que su cumplimiento es monitorizado con este indicador
Indicadores del proceso de dispensacioacuten por Dosis Unitaria en este proceso se
analizaron tres indicadores de calidad y tres de actividad En el indicador de
ldquoerrores de transcripcioacutenrdquo se observoacute una fuerte disminucioacuten en el porcentaje de
xiii Grupo TECNO grupo de trabajo para mejorar el uso de las nuevas tecnologiacuteas en Farmacia
Hospitalaria de la SEFH
Discusioacuten
149
errores a lo largo de los cuatro primeros antildeos de estudio Finalmente se alcanzoacute la
ausencia total de error que se mantuvo hasta el final del periodo analizado En
todo momento el indicador se mantuvo por debajo del estaacutendar Estos resultados
fueron debidos a la implantacioacuten progresiva de la prescripcioacuten electroacutenica que
conllevoacute la eliminacioacuten del proceso de transcripcioacuten Este hecho fue determinante
para la eliminacioacuten final de este indicador al que tradicionalmente se le atribuiacutea el
12 de los errores producidos en todo el sistema de utilizacioacuten de medicamentos
seguacuten describieron Bates et al101 Esto es de gran intereacutes pues de este porcentaje
uacutenicamente se interceptaban el 33 de los errores de transcripcioacuten102 Es por ello
que la eliminacioacuten de este proceso es una estrategia muy potente de reduccioacuten
de errores en el proceso aunque no esteacute exenta de riesgos
Otro indicador analizado en el proceso de Dosis Unitaria fue la deteccioacuten de
ldquoerrores en la preparacioacuten de carros de dosis unitariardquo Se observoacute una leve
desviacioacuten en el tercer antildeo que tras acciones correctoras sucesivas se ha
mantenido proacuteximo al estaacutendar alcanzaacutendolo en el uacuteltimo antildeo El estaacutendar de este
indicador se fijoacute en base a la bibliografiacutea conocida hasta el momento65 y a un
referente histoacuterico (1) En 1998 la Doctora Jimeacutenez Caballero ya describioacute el
funcionamiento de este indicador a lo largo de 1996 y parte de 1997 cuando se
implantoacute un Programa de Garantiacutea de Calidad en el SFH de nuestro hospital entre
ambos periodos (figura 20)57
Figura 20 Evolucioacuten del graacutefico de control del indicador de Preparacioacuten de carros con la
filosofiacutea de mejora continua Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (1996-
1997)
La evolucioacuten de este indicador pudo verse influida por diversas causas En primer
lugar este indicador era tradicionalmente monitorizado en el SFH por lo que se
partiacutea de un valor inferior al estaacutendar Sin embargo al tercer antildeo del estudio se
obtuvo un aumento del indicado por encima del liacutemite establecido Este hecho
Discusioacuten
150
podriacutea explicarse en parte por el aumento de camas en dosis unitaria asiacute como
por el aumento de rotacioacuten del personal implicado en el proceso de preparacioacuten
Son diversos los trabajos en los que se han estudiado errores de transcripcioacuten y de
dispensacioacuten en Servicios de Farmacia Hospitalaria En el trabajo de Pastoacute-Cardona
et al en 200875 se encontraron datos proacuteximos al 5 de errores de transcripcioacuten
Esta cifra que supera nuestros datos resulta meramente orientativa pues la
metodologiacutea de la recogida de datos que emplearon fue mediante estudio
observacional prospectivo mientras que nuestro indicador se midioacute
perioacutedicamente por muestreo Sin embargo nuestros resultados seriacutean quizaacute maacutes
comparables a los aportados por Garciacutea-Corteacutes et al en 200194 que registraron un
25 de errores de transcripcioacuten y un 3 de errores de dispensacioacuten Los
indicadores aportados por estos autores se situaron por encima de nuestras cifras
Rabuntildeal-Aacutelvarez et al en 2014 recogieron datos muy similares a los nuestros con
un 1 de errores de dispensacioacuten desde los armarios automatizados de carrusel
vertical103 En el estudio de Delgado et al en 2012 se describen errores de
preparacioacuten de carros del 17 con existencia de prescripcioacuten electroacutenica y del
19 sin esta herramienta104 A su vez el Grupo TECNO de la SEFH propuso en su
tabla de ldquoindicadores de calidad de nuevas tecnologiacuteasrdquo un estaacutendar del 98 o
superior de liacuteneas de medicamento sin errores de llenado96 Este indicador a la
inversa supondriacutea un maacuteximo de un 2 de errores de preparacioacuten de la
medicacioacuten desde los armarios Kardexreg Con todo ello podemos considerar que
nuestro estaacutendar del 1 estaba muy ajustado pudieacutendose incluso corregir en
concordancia con la SEFH Los valores alcanzados por nuestros indicadores son
muy positivos respecto a los estudios encontrados
Ademaacutes de la correcta dispensacioacuten de la medicacioacuten un requisito de nuestros
clientes internos es la dispensacioacuten en el plazo pactado Por ello se establecioacute el
indicador de tiempos de ldquosalida de carrosrdquo de la Dosis Unitaria Los datos
correspondientes a este indicador mostraron mantenerse muy proacuteximos al
estaacutendar durante todo el periodo estudiado Este indicador de calidad cuyo
estaacutendar no teniacutea antecedentes publicados se establecioacute en base al histoacuterico
cuantificado y al consenso con los farmaceacuteuticos responsables de este proceso En
un primer momento los datos se mostraron inferiores al estaacutendar Una vez
subsanadas incidencias con ascensores y celadores de reparto tras los resultados
de 2008 el indicador ha permanecido estable por encima del estaacutendar
Consideramos que su liacutemite del 85 estaacute suficientemente ajustado
En cuanto a la actividad de este proceso se observoacute un significativo incremento de
las ldquooacuterdenesrdquo y ldquoliacuteneas de tratamiento validadasrdquo con una marcada tendencia
ascendente que resultoacute estadiacutesticamente significativa en ambos indicadores Estas
tendencias no fueron proporcionales al ldquonuacutemero de movimientos del armario de
dispensacioacuten semiautomatizadordquo Esto podriacutea explicarse por el incremento de
Discusioacuten
151
unidades con prescripcioacuten electroacutenica que no teniacutean dispensacioacuten por dosis
unitaria
Indicadores del proceso de gestioacuten farmaceacuteutica de Ensayos Cliacutenicos en este
proceso se analizaron dos indicadores de calidad y siete de actividad Los
indicadores de calidad de ldquofichas de ensayos cliacutenicos correctamente
cumplimentadasrdquo y ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de dispensacioacuten de
ensayos cliacutenicosrdquo se mantuvieron sensiblemente por encima del estaacutendar durante
todo el periodo de estudio Esto muestra un elevado control de la actividad
desarrollada En este proceso destaca a su vez un elevado incremento en todos
sus indicadores de actividad dispensaciones recepciones visitas ensayos activos
ensayos nuevos cierre de ensayos y preparaciones realizadas Salvo en el uacuteltimo
caso todos muestran tendencias ascendentes estadiacutesticamente significativas No
obstante aunque el nuacutemero de ensayos cliacutenicos finalizados tambieacuten asciende el
balance total de ensayos activos continuacutea creciendo
Estos excelentes resultados en los indicadores de ensayos cliacutenicos posiblemente
esteacuten influidos por la estrecha monitorizacioacuten de los promotores y la elevada
regulacioacuten legislativa105106 En la publicacioacuten de Goacutemez et al (2009) encontramos
indicadores comunes a los nuestros (registro incorrecto nuacutemero de
dispensaciones nuacutemero de preparaciones) establecidos por consenso a
propoacutesito de la certificacioacuten del proceso de Ensayos Cliacutenicos por la Norma ISO
90012000 No obstante el trabajo publicado no incluye resultados con los que
podamos compararnos aunque siacute concluye que la implantacioacuten de un SGC en este
proceso ha sido beneficiosa en muacuteltiples aspectos unificacioacuten de criterios
homogeneidad de actuacioacuten formacioacuten de plantilla nueva o inexperta
satisfaccioacuten de sus clientes mejora de la calidad de las prestaciones mejora de la
organizacioacuten interna optimizacioacuten de recursos logiacutesticos y elaboracioacuten de
documentacioacuten baacutesica consensuada y revisada72 De modo que nuestro SGC
tambieacuten estaacute pudiendo contribuir a mantener ese estricto control necesario de los
medicamentos en investigacioacuten y su documentacioacuten asociada
Indicadores del proceso de Formulacioacuten Magistral en este proceso se analizoacute un
indicador de calidad y cuatro de actividad El indicador de calidad de
ldquocumplimentacioacuten correcta de la hoja de elaboracioacutenrdquo se mantuvo por debajo del
estaacutendar durante todo el estudio tras el establecimiento inicial de una accioacuten
correctora Cabe mencionar que entre 2014 y 2015 se modificoacute ligeramente la
metodologiacutea de medicioacuten del indicador pudiendo ser eacutesta la causa de su repunte
en el uacuteltimo antildeo Este indicador carece de antecedentes publicados por lo que su
estaacutendar se establecioacute en base a los datos recogidos en 2007 y no podemos
establecer comparaciones de nuestros resultados con otros centros No obstante
Discusioacuten
152
a la luz de los valores alcanzados el indicador manifestoacute una gran estabilidad del
proceso durante la mayor parte del periodo sin precisar la apertura de nuevas
acciones de mejora En cuanto a los indicadores de actividad cabe destacar que el
ldquonuacutemero de foacutermulas magistrales no esteacuterilesrdquo disminuyoacute levemente mientras
que las ldquopreparaciones esteacuterilesrdquo aumentaron de forma muy significativa La
disminucioacuten de las foacutermulas magistrales no esteacuteriles pudo deberse a la
externalizacioacuten de determinadas foacutermulas a proveedores externos Paralelamente
el fuerte ascenso en el nuacutemero de mezclas esteacuteriles podriacutea atribuirse a un
incremento de la demanda con la consiguiente centralizacioacuten de nuevas
preparaciones en el SFH
Asimismo se incrementoacute sensiblemente la actividad de ldquoatencioacuten a pacientes
externosrdquo que requirieron la elaboracioacuten de foacutermulas magistrales en esta aacuterea
Indicadores del proceso de Gestioacuten de la Calidad el indicador de calidad
establecido pretendiacutea asegurar la comunicacioacuten interna entre los distintos
profesionales del Servicio por tratarse de un requisito baacutesico de la Norma ISO
9001 (Punto 553)26 Se establecioacute en 2010 y su estaacutendar se ajustoacute en base al
nuacutemero de ausencias maacuteximo que podiacutea considerarse admisible para que existiera
una adecuada informacioacuten del personal de todas las aacutereas Este miacutenimo se
cumplioacute en todos los casos lo cual refleja el alto nivel de compromiso de los
miembros del SFH con la asistencia a las reuniones semanales
Indicadores del proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica en este proceso se
analizaron cuatro indicadores de calidad y uno de actividad Los cuatro indicadores
de calidad mostraron resultados estables a partir de 2009 y bajo los liacutemites de
control establecidos Cabe mencionar que el indicador del ldquoiacutendice de coberturardquo
inicialmente se midioacute como Iacutendice de rotacioacuten de stock y a partir de 2010 se
trasladoacute al actual Para este estudio se trasformaron los datos y se representaron
con el mismo liacutemite Estos valores se alcanzaron posiblemente gracias a la suma de
varias estrategias la informatizacioacuten de los botiquines (oportunidad) que permitioacute
una mejor organizacioacuten del trabajo en el SFH la optimizacioacuten de los carruseles de
almacenamiento y los controles perioacutedicos de inventario entre otros El estaacutendar
se establecioacute por consenso de modo que se mantuviera un equilibrio entre el
miacutenimo de existencias necesarias para cubrir la demanda y el miacutenimo posible de
roturas de stock
Cabe destacar la complejidad del indicador de ldquoconcordancia de stockrdquo que
incluyoacute tanto el aspecto cuantitativo en unidades como el econoacutemico del
descuadre y puso su meta uacuteltima en alcanzar el 6-sigma estadiacutestico (34 defectos
por milloacuten de oportunidades) que trasladamos a porcentaje Este indicador posee
Discusioacuten
153
un miacutenimo margen de mejora a la vista de los datos analizados pues con un 99
de concordancia los datos han alcanzado niveles muy elevados que rozan el
maacuteximo alcanzable
El indicador de ldquomedicamentos no recuperadosrdquo cuantifica el porcentaje de
medicamentos desechados por rotura o caducidad respecto al total consumidos
Se adoptoacute del proyecto Benchfarreg en 2010 y se mantuvo bajo el liacutemite de control
durante todo el periodo de estudio En cuanto a la idoneidad del estaacutendar se
establecioacute un valor muy inferior (01) al propuesto por Santo Font et al (1998)
que lo cifroacute en 05107 No obstante en nuestro caso el denominador lo constituye
el consumo mensual y en el propuesto por el citado autor estaacute formado por el
ldquototal de inventario en farmaciardquo Aunque esto impide establecer comparaciones a
priori en nuestro estudio encontramos resultados muy por debajo de ambos
liacutemites por lo que consideramos que estos datos son muy satisfactorios para el
proceso de gestioacuten de medicamentos
El indicador de ldquopreacutestamos solicitados a otros centrosrdquo fue implantado
inicialmente como indicador de actividad En 2014 tras la Revisioacuten del SGC pasoacute a
ser considerado indicador de calidad establecieacutendose el estaacutendar en base a datos
histoacutericos Es por ello que no se registraron acciones correctoras con anterioridad
a este periodo Parece consecuente la asociacioacuten encontrada entre este indicador
que refleja roturas de stock y el correspondiente a ldquoMedicamentos no
dispensados desde Carruselregrdquo que representa las faltas en la preparacioacuten de
pedidos desde la Farmacia Central Los datos del indicador de preacutestamos pueden
haberse visto influidos por un estrecho ajuste del indicador de cobertura Eacuteste a
su vez puede verse sensiblemente afectado por problemas de desabastecimiento
de proveedores externos
El SFH del HULP presenta un sistema de gestioacuten muy particular al tener
ldquomultialmacenesrdquo Aunque un subalmaceacuten tenga faltas en un momento del diacutea se
intercambia faacutecilmente medicacioacuten desde Farmacia Central o desde otro
subalmaceacuten para subsanarlo Asimismo el conocer y controlar las existencias de
los catorce Pyxisreg de las unidades cliacutenicas permite redistribuir la medicacioacuten hacia
los pacientes que la necesitan con mayor prioridad Esto proporciona un margen
de tiempo para la recepcioacuten del nuevo pedido del proveedor Por todo ello
resultoacute verdaderamente difiacutecil establecer un indicador de medida de roturas de
stock Finalmente se resolvioacute que eacutestas debiacutean ser consideradas asiacute cuando un
medicamento era precisado por un paciente y no se encontraba disponible en
ninguna ubicacioacuten del hospital conllevando una solicitud de preacutestamo a otro
centro hospitalario
Discusioacuten
154
En la literatura encontramos indicadores propiamente de ldquoruptura de
existenciasrdquo como el indicado por Santoacute Font et al (1998) que fijoacute un estaacutendar del
0 (indicador centinela) pero que se midioacute en la preparacioacuten de carros de
unidosis107 Por tanto esta metodologiacutea no resultariacutea del todo comparable con
nuestro indicador En cualquier caso el alcanzar ldquocero roturasrdquo en una Farmacia
Central del alcance de nuestro SFH es praacutecticamente inviable Por ello
consideramos que tenemos un indicador uacutetil con un maacuteximo de 10 solicitudes de
medicamentos a otros centros mensuales que en relacioacuten al volumen de
adquisiciones gestionadas diariamente supone un reto maacutes que suficiente
siempre que se mantengan resultados aceptables en el resto de indicadores del
proceso
El incremento en el indicador de actividad de traacutemites de medicamentos de ldquouso
especialrdquo (extranjeros compasivos y ldquofuera de indicacioacutenrdquo) presentoacute un aumento
estadiacutesticamente significativo de praacutecticamente el doble en el periodo de estudio
Este incremento pudo estar relacionado con muacuteltiples causas La circunstancia
principal fue la publicacioacuten del Real Decreto 10152009 de 19 de junio por el que
se reguloacute la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales108 De los
tres tipos de situaciones el mayor nuacutemero de traacutemites se registraron con
medicamentos extranjeros superando los 500 traacutemites en 2015 seguido de ldquousos
especialesrdquo y ldquousos compasivosrdquo que rondaron los 400 Este hecho pudo estar
relacionado con el incremento de los desabastecimientos de medicamentos
nacionales que requirieron la importacioacuten de alternativas extranjeras
Indicadores del proceso de Hemofilia o Coagulopatiacuteas Congeacutenitas en este proceso
se analizoacute un indicador de calidad y uno de actividad El primero consistioacute en la
deteccioacuten de ldquoerrores en el registro de entradardquo que osciloacute a lo largo del periodo
de estudio mostrando valores tanto superiores como inferiores al estaacutendar El
estaacutendar establecido permitiacutea un estrecho margen de variacioacuten con pocos errores
detectados alertaba el indicador Este estrecho margen se justifica debido a que
un error ocasionado en la recepcioacuten conllevariacutea una peacuterdida de trazabilidad que
afectariacutea a muacuteltiples pacientes Por ello el proceso tiene establecido un doble
chequeo de las entradas de factores de la coagulacioacuten pues su trazabilidad es
requisito legal al tratarse de medicamentos hemoderivados53 Tras los
incumplimientos detectados se abrieron las pertinentes acciones correctoras
Estas acciones se basaron en la formacioacuten del personal auxiliar que tiene elevada
rotacioacuten y el seguimiento permanente de incidencias En el indicador de actividad
de ldquopacientes en tratamientordquo se observoacute un incremento con tendencia
estadiacutesticamente significativa Este aumento se asocioacute al aumento de utilizacioacuten
del concentrado de complejo protrombiacutenico en pacientes en tratamiento con
anticoagulantes orales en situacioacuten de urgencia asiacute como al propio incremento de
Discusioacuten
155
pacientes con coagulopatiacuteas que demandaron tratamiento El incremento en este
indicador pudo influir en el indicador de calidad del proceso ya que un mayor
nuacutemero de pacientes requiere la realizacioacuten de un mayor nuacutemero de pedidos por
ser estos de elevado importe econoacutemico Con ello aumentariacutean las posibilidades
de error en su recepcioacuten
Indicadores del proceso de Nutricioacuten Parenteral en este proceso se analizaron dos
indicadores de calidad y cuatro de actividad Ambos indicadores de calidad
mostraron una pronunciada tendencia descendente siendo dos indicadores clave
del proceso que se han mantenido durante los 8 antildeos de estudio El indicador de
calidad de nutriciones parenterales con diferencia de pesada mayor del 5 se
mantuvo por debajo del estaacutendar todo el periodo de estudio El establecimiento
de un control gravimeacutetrico rutinario es una estrategia uacutetil que puede ayudar a
garantizar la calidad de la elaboracioacuten de nutriciones parenterales En este
sentido un estudio aportado por Peacuterez Serrano et al (2011) mostroacute un error
gravimeacutetrico inferior al 5 en el 988 de nutriciones parenterales de gran
volumen y el 100 en aquellas de pequentildeo volumen109 Estos resultados son muy
similares a los encontrados en nuestro estudio por lo que podriacutea valorarse un
ajuste de nuestro estaacutendar hacia valores inferiores a la vista de la tendencia de los
datos
El indicador de ldquonutriciones parenterales desechadasrdquo incluye las nutriciones
parenterales repetidas durante el proceso de elaboracioacuten en la cabina de flujo
laminar Excluye por tanto las repetidas por diferencia superior al 5 entre el
peso real y el teoacuterico pues formaban parte del indicador descrito anteriormente
El indicador de nutriciones desechadas se encontraba por encima del estaacutendar al
inicio del estudio Tras el desarrollo de tres acciones correctoras se logroacute
disminuir por debajo del mismo Este indicador pudo verse influido por la rotacioacuten
del personal que realizoacute estas elaboraciones pues la repeticioacuten forma parte del
proceso de aprendizaje Estas acciones fueron por tanto fundamentalmente
formativas con motivo de las suplencias del personal en periodo estival Los
resultados se mantuvieron bajo control desde 2013 En cuanto al liacutemite de control
establecido Miana et al (2007) proponiacutean en su descripcioacuten del proceso de
certificacioacuten del aacuterea de nutricioacuten parenteral este mismo indicador estableciendo
un estaacutendar inferior al 170 No se aportaron resultados que permitieran conocer
el cumplimiento de este liacutemite No obstante tomando este dato como referencia
y a la vista de nuestros resultados podriacuteamos considerar aceptable y ajustado el
estaacutendar de 08 establecido en nuestro proceso En cuanto a la actividad medida
en ldquonuacutemero de elaboracionesrdquo ha descendido de modo global principalmente
por la disminucioacuten de las nutriciones de pacientes adultos Esto posiblemente ha
Discusioacuten
156
liberado tiempos en la utilizacioacuten de la sala limpia para asumir el fuerte
incremento de las foacutermulas magistrales esteacuteriles y mezclas intravenosas
Indicadores del proceso de atencioacuten farmaceacuteutica a Pacientes Externos este
proceso es el que probablemente ha experimentado maacutes cambios estructurales y
organizativos en el periodo estudiado Esto ha quedado de manifiesto tambieacuten en
la variacioacuten de sus indicadores En este proceso se analizaron cuatro indicadores
de calidad y cinco indicadores de actividad El indicador de ldquoerrores de
dispensacioacutenrdquo que fue considerado centinela desde 2011 se mantuvo en el
estaacutendar tras una accioacuten correctora adoptada en el antildeo anterior con motivo de un
incremento en las dispensaciones erroacuteneas de medicamentos En 2013 con la
finalidad de garantizar la seguridad en la dispensacioacuten y la mejora en la gestioacuten de
stocks se llevoacute a cabo un importante avance tecnoloacutegico con la instalacioacuten de un
robot APOSTOREreg de dispensacioacuten automatizada de medicamentos en esta aacuterea
Esta implantacioacuten de este sistema contribuyoacute a la disminucioacuten de errores de
dispensacioacuten pues se han descrito reducciones de errores con esta tecnologiacutea del
92110 La disminucioacuten del tiempo empleado en tareas no productivas (recepcioacuten
control buacutesqueda y dispensacioacuten de medicamentos) que proporciona esta
tecnologiacutea liberoacute momentos para realizar atencioacuten farmaceacuteutica a los pacientes
Los indicadores relativos a ldquoerrores administrativos en la aplicacioacuten informaacutetica de
Pacientes Externosrdquo y ldquomedicamentos reclamadosrdquo se mantuvieron por debajo
del estaacutendar durante todo el periodo de estudio No obstante se procedioacute a la
apertura de acciones correctoras a lo largo del antildeo en base a datos mensuales
que evitaron que los promedios anuales llegaran a superar el liacutemite de control
superior
La actividad relativa a la ldquoinformacioacuten de pacientesrdquo se inicioacute en 2010
establecieacutendose un estaacutendar con los limitados datos existentes y considerando la
factibilidad del SFH para desarrollarla Durante el primer antildeo precisoacute la apertura
de una accioacuten correctora para impulsar los primeros resultados inferiores a los
esperados A este indicador contribuyoacute notablemente la implantacioacuten del robot en
2013 alcanzaacutendose el 100 en 2015 tras el redisentildeo del proceso mediante
metodologiacutea Lean Six-Sigma iniciado en 201442 Este proyecto permitioacute eliminar
etapas que no aportaban valor Tras esta oportunidad de mejora desarrollada
quedoacute establecido un nuevo circuito para la atencioacuten de los pacientes y se
establecieron nuevos indicadores de control del proceso para su seguimiento En
2015 la consecuente implantacioacuten de un gestor de turnos automatizado permitioacute
la atencioacuten desde las consultas de los farmaceacuteuticos y la seleccioacuten de los
principales pacientes susceptibles de beneficiarse de este servicio Esto ademaacutes
Discusioacuten
157
permitioacute la medida de un indicador que influyoacute de modo directo en la asistencia el
tiempo de espera de los pacientes
Analizando de forma global los indicadores de actividad de este proceso podemos
apreciar un notable incremento en el nuacutemero de ldquopacientes atendidosrdquo asiacute como
en el nuacutemero de ldquodispensacionesrdquo Ambos se encontraron correlacionados
estadiacutesticamente ya que a mayor nuacutemero de pacientes se produce un mayor
nuacutemero de dispensaciones de medicamentos En el periodo comprendido entre
2014 y 2015 se produjo un fuerte incremento de pacientes a consecuencia de la
fusioacuten del Hospital Carlos III con el Hospital Universitario La Paz-Hospital
Cantoblanco111 Esta fusioacuten contribuyoacute con 2500 pacientes externos a los cerca de
9000 pacientes que ya se estaban atendiendo en el SFH Eacuteste fue uno de los
principales motivos para desarrollar el proyecto Lean Six-Sigma mencionado
anteriormente Por otra parte al final del periodo de nuestro estudio se sumaron
un elevado nuacutemero de pacientes con motivo del Plan Nacional para el tratamiento
de la Hepatitis C Por uacuteltimo existioacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre
el nuacutemero de ldquopaciente atendidosrdquo y el de ldquopacientes informadosrdquo Esto pudo ser
debido a que gracias al impulso de la atencioacuten farmaceacuteutica estos indicadores se
fueron alineando
43 Anaacutelisis de las auditoriacuteas internas
La monitorizacioacuten del SGC mediante indicadores es una herramienta esencial pero no
la uacutenica recogida por la Norma ISO 9001 en su Punto 8-ldquoMedicioacuten anaacutelisis y mejorardquo26
Tal y como describe este apartado en el SFH se realizaron tambieacuten auditoriacuteas internas
anuales Los resultados obtenidos siguiendo la metodologiacutea de checklist descrita
traducen a teacuterminos cuantitativos el incumplimiento de requisitos fundamentalmente
cualitativos Esta cuantificacioacuten nos ayuda a analizar de modo sencillo el grado de
control y evolucioacuten del sistema en cada uno de los procesos No resulta faacutecil encontrar
literatura cientiacutefica que describa procesos o resultados de auditoriacuteas internas
realizados en SFH Esto puede ser debido a que generalmente la metodologiacutea de la
auditoriacutea se limita a que los auditores la ejecutan a traveacutes de entrevistas
observaciones y revisiones de documentos y registros para finalmente elaborar un
informe cualitativo No es frecuente que las desviaciones se cuantifiquen o si esto se
realiza que se publiquen estos resultados
El incumplimiento de cualquiera de los requisitos o iacutetems del listado conlleva la
apertura de una accioacuten correctora Las acciones correctoras derivadas de las auditoriacuteas
de 2008 fueron cerradas en ese mismo antildeo Es por ello que no se encuentran datos en
2009 A partir de este antildeo al realizarse las auditoriacuteas al final del mismo las acciones
correctoras correspondientes fueron abiertas al comienzo del antildeo natural siguiente
Discusioacuten
158
Analizando los resultados de las auditoriacuteas internas de los procesos estudiados
observamos una elevada adecuacioacuten a los requisitos de las auditoriacuteas en las relativas a
la Direccioacuten Farmacia Oncoloacutegica Docencia y Ensayos Cliacutenicos En el resto de
procesos en mayor o menor medida fue necesaria la apertura de acciones correctoras
para subsanar las ldquono conformidadesrdquo halladas
Tanto en los graacuteficos de auditoriacutea como en el posterior anaacutelisis de acciones
correctoras se puede conocer cuaacuteles fueron los procesos donde se detectaron un
mayor nuacutemero de ldquono conformidadesrdquo en las auditoriacuteas No obstante todas ellas
fueron abordadas y corregidas en los plazos establecidos Las ldquono conformidadesrdquo
encontradas en las auditoriacuteas de diciembre 2015 conllevaron apertura de acciones
correctoras en 2016 Al exceder el periodo de estudio no aparecen sentildealadas en las
graacuteficas ni cuantificadas en el anaacutelisis global de acciones de mejora
La eficacia obtenida con estas acciones de mejora ha quedado manifiesta en los
repuntes de los graacuteficos como en el aacuterea de Dosis Unitaria donde desde 2011 se
alcanzoacute el 100 Asimismo en Nutricioacuten Parenteral gracias a acciones correctoras e
incluso propuestas de acciones preventivas surgidas en las auditoriacuteas se pudo
alcanzar y mantener el 100 De modo parecido ocurrioacute en el aacuterea de Pacientes
Externos donde tras cada accioacuten correctora se alcanzaba el 100 de requisitos
cumplidos al antildeo siguiente hasta que volviacutea a surgir una nueva ldquono conformidadrdquo Esto
ocurrioacute puntualmente tambieacuten en el proceso de Gestioacuten Farmacoterapeacuteutica
Las auditoriacuteas de los procesos de Gestioacuten de la Calidad y de Coagulopatiacuteas Congeacutenitas
mostraron un perfil similar en el cual el sistema alcanzoacute niveles muy elevados de
adecuacioacuten y en los dos uacuteltimos antildeos experimentaron un ligero descenso El tener esta
evaluacioacuten o revisioacuten interna anual resultoacute muy uacutetil para mantener un SGC
permanentemente activo en el que saltasen alarmas cuando los controles decaiacutean o el
cumplimiento de requisitos disminuiacutea Esto podiacutea suceder faacutecilmente con los
progresivos incrementos de actividad
44 Anaacutelisis de los estudios de satisfaccioacuten
Puesto que la Norma ISO 9001 se enfoca a la satisfaccioacuten de los clientes se ha
estudiado el grado de satisfaccioacuten de los cuatro principales clientes del SFH De los
estudios de satisfaccioacuten no soacutelo se obtuvieron resultados cuantitativos sino que estos
junto con las respuestas a las preguntas abiertas permitieron la apertura de acciones
correctoras y sobre todo preventivas para la mejora continua de la atencioacuten a
nuestros clientes
Debido a que en los 8 antildeos revisados se emplearon dos metodologiacuteas de estudio
diferentes los resultados no pueden ser estadiacutesticamente comparados entre ambos
Discusioacuten
159
periodos El meacutetodo basado en el caacutelculo del Iacutendice neto de Satisfaccioacuten (NSI) pondera
la calificacioacuten que cada individuo otorga a cada iacutetem cuestionado El segundo meacutetodo
mediante frecuencias evaluacutea la proporcioacuten de individuos satisfechos o muy satisfechos
con cada iacutetem Por ello se han diferenciado claramente ambos tipos de resultados en
los graacuteficos Aunque los datos cuantitativos no puedan compararse lo que siacute puede
evaluarse faacutecilmente es la categoriacutea final de satisfaccioacuten global alcanzada seguacuten los
criterios de cada meacutetodo
- Por tanto podriacuteamos afirmar que la satisfaccioacuten de los pacientes externos ha ido en
aumento al observarse en un primer periodo resultados de satisfaccioacuten ldquoBuenosrdquo (NSI
50-79) y obtenerse progresivamente datos categorizados como ldquoMuy buenosrdquo (ge80
de satisfechos) entre 2012 y 2015
Analizando los resultados encontramos un pico de satisfaccioacuten en 2012 antildeo en el que
se desarrollaron dos acciones correctoras y una preventiva en esta aacuterea Eacutestas fueron
relativas a mejoras en la formacioacuten del personal informacioacuten de los pacientes y
solicitud de mejoras en la sentildealizacioacuten En la literatura encontramos porcentajes de
pacientes satisfechos y muy satisfechos superiores al 90 en hospitales espantildeoles77112
aunque de menor tamantildeo que el HULP En un hospital muy similar al nuestro la
satisfaccioacuten global recogida fue del 42 (SD 06) en una escala sobre 5113 Otros SFH
recogieron un 396 (SD 095) sobre 5114 puntos y 751 sobre 10115 Se describe un
resultado del mismo orden en un hospital provincial de segundo nivel que obteniacutea un
80 (SD 15) sobre 1068 Analizando los datos aportados por los distintos estudios
podemos observar que no existe una metodologiacutea consensuada para medir la
satisfaccioacuten de los pacientes del SFH Detallando los aspectos mejor valorados en
nuestros estudios encontramos el trato y amabilidad como aspectos maacutes relevantes
en todos ellos seguido de la informacioacuten proporcionada Esto se repite tambieacuten en los
estudios revisados en la literatura51114115
- Algo muy similar a lo sucedido con los pacientes externos se muestra en los
resultados de satisfaccioacuten del colectivo meacutedico No obstante en este caso las cifras son
superiores tanto inicialmente como en los dos uacuteltimos antildeos cuando se alcanzan
porcentajes de profesionales satisfechos y muy satisfechos de maacutes del 90 En
estudios publicados se encuentran niveles de satisfaccioacuten del 79 (SD 18) en una escala
sobre 1068 y del 963 en resultados de frecuencias79
- La satisfaccioacuten del personal de enfermeriacutea en nuestro estudioacute resultoacute inferior a la del
personal meacutedico y se englobariacutean en la categoriacutea de ldquoBuenardquo a lo largo de todo el
periodo de estudio sin manifestar incremento o incluso mostrando una disminucioacuten
en el uacuteltimo antildeo respecto a los anteriores Esta menor satisfaccioacuten frente a los cliacutenicos
tambieacuten se ha manifestado en los estudios citados anteriormente con cifras del 62
(SD 21) sobre 1068 y 803 de satisfaccioacuten de enfermeriacutea en frecuencia79
Discusioacuten
160
- Los estudios de satisfaccioacuten realizados a los alumnos de praacutecticas han mostrado
resultados variables pero dentro de unos niveles superiores al 50 de NSI a excepcioacuten
de uno de los 34 grupos estudiados En la satisfaccioacuten de este colectivo que rota por
nuestro SFH durante 2-3 meses influyen numerosas variables Entre ellas pueden
darse condicionantes tanto del propio SFH como de la propia Universidad Teniendo
en cuenta las aportaciones de este colectivo en los estudios de opinioacuten los tutores
realizaron reorganizaciones de rotaciones replanteamiento de praacutecticas mejoras en la
comunicacioacuten y otras actuaciones persiguiendo la mejora continua de este proceso de
Docencia pregrado Cabe destacar que los antildeos que se recibieron un mayor nuacutemero
de alumnos por la elevada demanda existente se alcanzoacute en alguno de los grupos una
menor satisfaccioacuten Esto podriacutea explicar el resultado de la graacutefica que no alcanza el
iacutendice 50
45 Anaacutelisis de las acciones correctoras y preventivas
Como ya se ha expuesto anteriormente se abrieron acciones correctoras y preventivas
a propoacutesito de indicadores auditoriacuteas internas y estudios de satisfaccioacuten No obstante
aunque las dos primeras fueron las fuentes de informacioacuten mayoritarias aportando
maacutes del 50 de acciones de mejora existen otras herramientas en el SGC que nos
proporcionaron informacioacuten sobre los procesos No se ha encontrado en la literatura
ni la Norma ISO lo especifica de ninguacuten modo una clasificacioacuten de acciones de mejora
seguacuten el origen En nuestro trabajo proponemos una estandarizacioacuten en funcioacuten de
doacutende fueron detectadas (AC) o propuestas (AP) De este modo las 99 acciones de
mejora desarrolladas se incluyeron seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores
de calidad reuniones del Comiteacute de Calidad del SFH incidencias estudios de
satisfaccioacuten auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras Diversos aspectos de Seguridad
del Paciente quedaron iacutentimamente ligados al SGC pues las praacutecticas seguras
estuvieron enfocadas a evitar errores de medicacioacuten en los procesos de utilizacioacuten de
los medicamentos y fueron recogidas como acciones preventivas Entre las praacutecticas
seguras se encontraron aqueacutellas relativas a la implantacioacuten de las Recomendaciones
del ISMPxiv para el Uso Seguro del Potasio Intravenoso la elaboracioacuten de un
documento sobre el uso de ldquoLetras mayuacutesculas resaltadasrdquo (TML Tall Man Letters) en
los nombres de los medicamentos (grupo de trabajo TML del ISMP)116 o la elaboracioacuten
de Hojas de informacioacuten de medicamentos al alta84 aunque muchas otras praacutecticas se
han ido desarrollando en el diacutea a diacutea en el entorno del SGC de nuestro SFH que no
quedaron recogidas como AP117
xiv ISMP Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios Filial espantildeola del ISMP
de Estados Unidos
Discusioacuten
161
Considerando la evolucioacuten global y tipologiacutea de las AC y AP en estos 8 antildeos vuelve a
reproducirse el perfil ya observado en el anaacutelisis de algunos indicadores auditoriacuteas e
incluso estudios de satisfaccioacuten con un desarrollo mayor de acciones de mejora en los
antildeos 2012 y 2013 tanto correctoras como preventivas
Discusioacuten
162
46 Oportunidades de mejora desarrolladas
A lo largo de este trabajo se han ido exponiendo oportunidades de mejora
estrateacutegicas detectadas en el DAFO de la Planificacioacuten anual del SGC que
representaron verdaderos hitos en la historia del SFH del HULP y que impactaron en
sus procesos
- Ocupoacute un papel determinante la implantacioacuten de nuevas tecnologiacuteas en el proceso de
utilizacioacuten del medicamento118 Se amplioacute la presencia de sistemas de dispensacioacuten
automatizada (Pyxisreg) en distintas unidades de pacientes criacuteticos y de Urgencias Esto
propicioacute un mejor control de los stocks de estas unidades al estar monitorizados
desde el SFH Su control y su actividad quedaron recogidos en el SGC como indicadores
permanentes Ademaacutes estas herramientas permitieron desarrollar estrategias para
una mejor gestioacuten y uso seguro de los medicamentos custodiados (Tall Man Letters
alertas control de caducidades)
Como oportunidad desarrollada durante praacutecticamente los 8 antildeos de estudio se
implantoacute la prescripcioacuten electroacutenica en los pacientes ingresados y de Urgencias del
hospital alcanzaacutendose casi el 90 de camas hospitalarias Esta tecnologiacutea fue
integrada con otros sistemas ya existentes como los armarios de almacenamiento y
dispensacioacuten vertical asiacute como los sistemas de dispensacioacuten automatizada de las
unidades cliacutenicas (Pyxisreg) Esto permitioacute optimizar los circuitos de prescripcioacuten-
validacioacuten-dispensacioacuten y fundamentalmente aumentar la Seguridad del
Paciente119120121 ya que se estima que la prescripcioacuten electroacutenica asistida puede
evitar hasta en un 65 los errores de medicacioacuten122 Esta oportunidad implantada
quedoacute integrada en el SGC impactando tanto en indicadores de calidad como de
actividad
A su vez se procedioacute a la informatizacioacuten de botiquines con el consiguiente ajuste de
los stocks a un pacto consensuado y a una programacioacuten definida Esto optimizaba
enormemente el proceso de recepcioacuten de las solicitudes teniendo en cuenta las
distancias existentes entre las unidades cliacutenicas y los centros adscritos y el SFH
Adicionalmente en la conservacioacuten de medicamentos en el SFH resultoacute de gran ayuda
el registro de temperaturas por radiofrecuencia relevando de esta tarea a un elevado
nuacutemero de recursos humanos y aumentando muy considerablemente el nuacutemero de
controles realizados Del mismo modo en el SFH se agilizoacute el proceso de reenvasado
de medicamentos en dosis unitaria asegurando un mayor periodo de conservacioacuten
Tambieacuten encontramos oportunidades tecnoloacutegicas en los procesos de elaboracioacuten con
la ampliacioacuten de la prescripcioacuten electroacutenica en Nutricioacuten Parenteral la instalacioacuten de la
sala blanca para elaboraciones esteacuteriles y la implantacioacuten de sistemas de trazabilidad y
control gravimeacutetrico en el proceso de Farmacia Oncoloacutegica A esto se une la
administracioacuten segura de citostaacuteticos con coacutedigo de barras123
Discusioacuten
163
Otra oportunidad tecnoloacutegica fue la relativa a la implantacioacuten del robot de
dispensacioacuten de medicacioacuten a los pacientes externos En el estudio de Garciacutea Collado
et al se afirmaba que ademaacutes de reducir el stock inmovilizado y aumentar su rotacioacuten
el robot redujo el tiempo de espera de los pacientes a menos de 10 minutos en un 90
respecto a las encuestas anteriormente realizadas124 A su vez estaacute descrito que este
tiempo se encuentra directamente relacionado con la satisfaccioacuten de los mismos125
Por lo que esta herramienta no soacutelo facilitoacute la gestioacuten de la medicacioacuten la liberacioacuten
de espacios y la posibilidad de dar una adecuada atencioacuten farmaceacuteutica sino que muy
probablemente tuvo un efecto contribuyente en la elevada satisfaccioacuten registrada en
los pacientes
- Este tiempo no pudo ser cuantificado hasta la implantacioacuten del gestor de turnos de
pacientes tras la reorganizacioacuten del aacuterea mediante metodologiacutea Lean Six-Sigma Por
ello los datos recogidos de los tres primeros meses del gestor fueron fruto de la doble
estrategia tecnoloacutegica y metodoloacutegica En ese periodo se alcanzaron 837 (DE 492)
minutos de espera reducieacutendose esta cifra en meses sucesivos
- Se implantaron otras oportunidades no relacionadas con la tecnologiacutea aunque
facilitadas por herramientas ya mencionadas Fueron actuaciones de tipo organizativo
para desarrollar estrategias enfocadas a fomentar la atencioacuten farmaceacuteutica como la
conciliacioacuten los ldquoprogramas de atencioacuten farmaceacuteuticardquo dirigidos a los pacientes
ingresados asiacute como el desarrollo de la atencioacuten farmaceacuteutica en Urgencias en el
equipo PROA y en los pacientes externos de Hemofilia
- Asimismo se desarrollaron oportunidades relacionadas con la Seguridad del Paciente
relativas a programas de notificacioacuten de eventos adversos con medicamentos y a la
participacioacuten en la creacioacuten del Sistema de Notificacioacuten de incidentes del HULP
(SINOIRES) junto con otros profesionales del hospital88
Analizando globalmente nuestros resultados podemos aportar las siguientes
consideraciones sobre la mejora continua de un SGC de un SFH Un SGC puede facilitar
la estandarizacioacuten de los procesos y proporciona herramientas para monitorizar sus
resultados Desarrollar un sistema de trabajo donde los procesos poseen
procedimientos descritos difundidos evaluados y revisados y se conservan registros
elimina incertidumbre A su vez los indicadores de calidad pueden resultar una
herramienta uacutetil para detectar alteraciones en los procesos y poder corregir
deficiencias La evaluacioacuten en paralelo de indicadores de actividad puede arrojar
informacioacuten relevante acerca de la orientacioacuten a la que se dirigen los procesos en
funcioacuten de la demanda Las auditoriacuteas internas y los estudios de satisfaccioacuten pueden
facilitar la deteccioacuten de nuevas desviaciones no identificadas por el sistema de
monitorizacioacuten de indicadores resultando metodologiacuteas complementarias Las
acciones correctoras y preventivas emprendidas y las oportunidades de mejora
Discusioacuten
164
detectadas e implantadas contribuyen a reconducir desviaciones del sistema y a
impulsar su mejora continua
Es importante resaltar que en toda la evolucioacuten del SGC ha resultado clave el
compromiso de cada uno de los miembros del Servicio y la implicacioacuten del Jefe de
Servicio para tener un objetivo comuacuten trabajar con mentalidad y actitud de mejora
continua Este modelo de SGC nos aporta confianza propia de nuestros clientes y de la
Direccioacuten del Hospital
Por uacuteltimo los resultados aportados por este trabajo pueden sentar las bases para
potenciar Sistemas de Gestioacuten de la Calidad existentes en SFH que persiguen la
excelencia de sus procesos en la buacutesqueda de la mejora de la calidad en la asistencia
sanitaria en su conjunto
Nuestro grupo de investigacioacuten continuacutea trabajando en el desarrollo de nuevas
estrategias y metodologiacuteas de calidad aplicables a los Servicios de Farmacia
Hospitalaria en su afaacuten permanente de mejora continua de sus procesos
CONCLUSIONES
Conclusiones
167
5 CONCLUSIONES
1 El empleo de herramientas de monitorizacioacuten de la calidad y la deteccioacuten de
oportunidades de mejora estrateacutegicas son metodologiacuteas uacutetiles para analizar la
mejora continua de un SFH tras la implantacioacuten y certificacioacuten de un SGC
conforme a la Norma ISO 9001
2 El establecimiento de indicadores especiacuteficos de calidad y actividad de los
procesos de un SFH constituye la herramienta principal para la monitorizacioacuten
de la mejora continua Esta mejora puede evaluarse mediante el grado de
adecuacioacuten a un estaacutendar de los indicadores de calidad y el estudio de las
tendencias de los indicadores de actividad
3 Los estaacutendares establecidos en los indicadores de calidad en base a registros
histoacutericos y a la bibliografiacutea existente se consideran adecuados para la correcta
monitorizacioacuten de los resultados El ajuste de los mismos basado en la mejora
de los resultados permite promover la mejora continua de los procesos del
SFH
4 El anaacutelisis de la evolucioacuten de los indicadores de actividad en relacioacuten a los
indicadores de calidad del SFH permite evidenciar aumentos en la eficiencia de
los procesos sin que disminuya su nivel de calidad Esta mayor eficiencia se ha
puesto de manifiesto de un modo maacutes relevante en los indicadores de los
procesos de Atencioacuten Farmaceacuteutica Farmacia Oncoloacutegica Dispensacioacuten por
stock y Pyxisreg Ensayos Cliacutenicos y Pacientes Externos
5 Los resultados obtenidos en las auditoriacuteas internas durante todo el periodo de
estudio manifiestan que existe un elevado cumplimiento de los requisitos de la
Norma ISO en todos los procesos del SFH Este cumplimiento estaacute relacionado
con la inmediata apertura de acciones de mejora ante cada no conformidad
detectada
6 Los estudios de opinioacuten analizados manifiestan una elevada satisfaccioacuten global
en todos los colectivos de clientes del SFH estudiados Esta satisfaccioacuten ha sido
analizada en pacientes externos meacutedicos personal de enfermeriacutea y alumnos
de praacutecticas tuteladas El anaacutelisis de las aportaciones realizadas por estos
clientes ha redundado en el desarrollo de acciones de mejora para todos ellos
Estas acciones abarcaron principalmente y de forma global aspectos
estructurales logiacutesticos informativos y organizativos
7 Las acciones correctoras y preventivas se describen y analizan de forma
agrupada seguacuten su origen en auditoriacuteas internas indicadores de calidad
reuniones del Comiteacute de Calidad incidencias estudios de satisfaccioacuten
Conclusiones
168
auditoriacuteas externas y praacutecticas seguras El mayor nuacutemero de acciones de
mejora lo proporcionaron las auditoriacuteas internas seguidas de los indicadores de
calidad La praacutectica totalidad de estas acciones fueron efectivas Esta
efectividad estuvo basada en la correccioacuten o prevencioacuten de la desviacioacuten
detectada en su origen
8 Los procesos del SFH se han visto influidos positivamente por oportunidades de
mejora estrateacutegicas establecidas durante el periodo de estudio Estas
oportunidades de mejora fueron de tipo tecnoloacutegico (en prescripcioacuten
almacenamiento dispensacioacuten reacondicionamiento y elaboracioacuten)
organizativo (conciliacioacuten y atencioacuten farmaceacuteutica en pacientes ingresados y
externos) metodoloacutegico (Lean Six-Sigma) y de Seguridad del Paciente
(programas de notificacioacuten)
ANEXOS
Anexos
171
6 ANEXOS
61 Aprobacioacuten Comisioacuten de Investigacioacuten
Anexos
172
62 Resolucioacuten Comiteacute de Eacutetica de la Investigacioacuten
Anexos
173
63 Certificados ISO 9001
Primer certificado Norma ISO 90012000 (espantildeol e ingleacutes)
Anexos
174
Anexos
175
Uacuteltimo certificado Norma ISO 90012008 (espantildeol-ingleacutes)
Anexos
176
64 Impresos del Servicio de Farmacia
Impreso 1 Inventario y Plan de verificacioacuten y
mantenimiento preventivo de equipos
Anexos
177
Impreso 2 Definicioacuten de indicador de calidad
Anexos
178
Impreso 3 Definicioacuten de indicador de actividad
Anexos
179
Impreso 4 Plan de auditorias
Anexos
180
Impreso 5 Cuestionario de auditoria
Anexos
181
Anexos
182
Anexos
183
Anexos
184
Impreso 6 Documentacioacuten de acciones correctoras y
preventivas
Anexos
185
65 Cuestionarios de satisfaccioacuten
Cuestionario 1 Encuesta de satisfaccioacuten del Aacuterea de
Atencioacuten Farmaceacuteutica a pacientes externos
Anexos
186
Anexos
187
Cuestionario 2 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal meacutedico
Anexos
188
Cuestionario 3 Encuesta de satisfaccioacuten del Servicio de
Farmacia dirigida al personal de enfermeriacutea
Anexos
189
Cuestionario 4 Encuesta de satisfaccioacuten de alumnos de
praacutecticas tuteladas
BIBLIOGRAFIacuteA
Bibliografiacutea
193
7 BIBLIOGRAFIacuteA
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ldquoNadie cometioacute mayor error que quien no hizo nada pensando que soacutelo
podiacutea hacer un pocordquo
(Edmund Burke)
- Tesis Marta Moro Agud
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- PORTADA
- AGRADECIMIENTOS
- IacuteNDICE
- I SUMMARY
- II RESUMEN
- III ABREVIATURAS
- IV GLOSARIO
- V IacuteNDICE DE TABLAS
- VI IacuteNDICE DE FIGURAS
- VII IacuteNDICE DE GRAacuteFICAS
- INTRODUCCIOacuteN
- JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
- MATERIAL Y MEacuteTODOS
- RESULTADOS
- DISCUSIOacuteN
- CONCLUSIONES
- ANEXOS
- BIBLIOGRAFIacuteA
-
