shock en pediatría
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Shock en pediatría
Dr. Rodrigo CepedaHospital San Felipe
San Nicolás
Definición
• Imposibilidad de sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares
• Fallo energético agudo por insuficiente generación del material energético celular (ATP)
Fisiopatología
• O2+Glucosa--- acetil CoA---Ciclo de Krebs (fosforilacion oxidativa)---32 moleculas de ATP
• Glucolisis anaerobia---2 moleculasde ATP
• Aporte O2 y glucosa= Corazón+Volemia+Vasossanguineos
Fisiopatología
• Poca llegada O2 (anémico, hipóxico)• Poca llegada glucosa (Glucopénico)• Déficit en transportador (Hemorrágico,
hipovolemico)• Falla en la bomba (Cardiogénico)• Falla distribución (Distributivo)• Falla en el impulso (neurogenico o
anafiláctico)• Obstrucción a la salida o ingreso de
sangre al corazón (Obstructivo)• Falla mitocondrial (disoxia celular)
Fisiopatología
• En base al gasto cardíaco y la resistencia periférica se puede clasificar en:
• 1: GC RVS (Frío) 58%
• 2: GC RVS (Caliente) 20%
• 3: GC RVS (Combinado) 22%
Clinica
Estrés
SNC
Simpático Cortisol
Catecol.
FC GC
TA
Glucosa
Clinica
EdadFC. Latidos por minuto FR minuto Leucocitos PAS
Taquicardia Bradicardia
0-7 días >180 <100 >50 >34 <65
8días-1mes >180 <100 >40 >19,5 ó <5 <75
1mes-1año >180 <90 >34 >17,5 ó <5 <100
2-5 años >140 Sin dato >22 >15,5 ó <6 <94
6-12 años >130 Sin dato >18 >13,5 ó< 4,5 <105
13-14 años >110 Sin dato >14 >11 ó <4,5 <117
Clinica
• Taquicardia: precoz
• Taquipnea
• Relleno capilar alterado
• Temperatura de miembros alterada
• Pulsos alterados
• TA alterada
• Conciencia alterada
Clinica
Otros signos (Relacionados con la causa)
• Rales, Hepatomegalia, ingurg. yug. (Cardiaco)
• Petequias y equimosis (Séptico)
• Sangrado (Hemorrágico)
Tratamiento
• Minuto 0 :
• Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusión
• Comenzar con alto flujo de 0₂
• Establecer un acceso vascular IV/IO
Tratamiento
• Resucitación inicial: • Bolos de 20 cc/Kg de solución salina isotónica llegando
a 60 cc/Kg o más hasta que la perfusión mejore.• Detenerse hasta aparición de rales y/o descienda el
reborde inferior del hígado.• Comenzar con ATB. • Corregir hipocalcemia e hipoglucemia.• Evaluar inicio de inotrópicos luego de los 60 cc por Kg
de peso.• Preparar la 2da vía para inotrópicos.
¿SIGUE EN SHOCK? Shock refractario a fluidos:
Tratamiento• Minuto 15
• Comenzar con inotrópicos EV/IO.• Usar atropina/ketamina EV/IO/IM para vía EV
central y para la intubación ET si se necesita.• Tratar shock frío titulando dopamina por vía
central, o colocar adrenalina si no responde también por vía central.
• Tratar shock caliente titulando noradrenalina por vía central.
• Dopamina hasta 10 µg/Kg/min.• Adrenalina 0.3 a 1 µg/Kg/min.
¿SIGUE EN SHOCK? Shock resistente a catecolaminas:
Tratamiento
• Minuto 60
• Paciente tiene riesgo de insuficiencia adrenal comenzar con hidrocortisona.
• Dosis de de carga a 50 mg/Kp, dosis máxima 500 mg.
• Dosis de mantenimiento 20 mg/Kp/día en infusión.• Si no se cuenta con bomba de infusión, dividir en 4
dosis.• Monitoreo de PVC, presión arterial invasiva y SvcO₂.• Objetivo: PPT (PAM-PVC) normal para la edad. PVC
8 – 12. SvcO₂ >70%.
Tratamiento
• Shock frío + normotensión:• Titular adrenalina SvcO₂ >70, Hb 10 g/dl.• Agregar vasodilatadores
(nitrovasodilatadores, milrinona) con expasión de fluidos considere amrinona, levosimendan.
• Shock frío + hipotensión:• Titular adrenalina SvcO₂ >70, Hb 10 g/dl.• Agregar noradrenalina, agregar
dobutamina si SvcO₂ < 70.• Considerar milrinona y amrinona.
Tratamiento
• Shock caliente:
• Titular noradrenalina SvcO₂ > 70.
• Considerar vasopresina o angiotensina.
• Agregar dobutamina o bajas dosis de adrenalina si la SvcO₂ < 70
¿SIGUE EN SHOCK?
Shock persistente refractario a catecolaminas:
Tratamiento
• Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax.
• Mantener presión intraabdominal < 12 mmHg.
• Usar catéter en arteria pulmonar, monitor PiCCO o ecocardiografíapara guiar uso de fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal
• Objetivo: IC 3,3 a 6 L/min/m²
Metas clínicas
• Estado mental normal
• Normalizar pulsos (Centrales y perifericos)
• Normalizar T° (Central y periferica)
• Relleno capilar <2 seg.
• Flujo urinario >1ml/Kg/h
• Indice de Shock (Fc/PAS)
GRACIAS!!!
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