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Urticaria, anafilaxia e intoxicación en pediatría

Cristina Salas de Miguel

R2 Pediatría, HMI Badajoz

Revisado por Dra María Capataz y Coronada Santos

Unidad de Alergia PediátricaCurso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017

URTICARIA. DefiniciónURTICARIA ANGIOEDEMA

Pápulas eritematosas, evanescentes, de menos de 24 horas de evolución, y muy pruriginosas

Tumefacción edematosa, generalmente no pruriginosa de bordespoco definido. Puede asociar sensación de quemazón

Forma y tamaño variables. Afectación de cualquier zona de la superficie corporal

Afecta a tejido laxo y mucosas: regiones perioral y periorbitaria, genitales y zonas acras (manos y pies)*Riesgo afectación tracto respiratorio y/o gastrointestinal

Epidermis/Dermis superficial Dermis profunda /TCS

< 6 semanas AGUDA> 6 semanas CRÓNICA

Tranquilizar a los padres

Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017

TRIPLE RESPUESTA

Eritema

vasodilatación

Edema

Permeabilidad

Prurito

Estimulación nerviosa

Fisiopatología


Epidemiología

• 10-25% población general brote urticarialen algún momento de la vida

• Consulta muy frecuente en Urgencias poca gravedad/ escasos ingresos.

Diagnóstico: • Hª clínica completa + EF detallada averiguar

las causas (infección, alimentos y medicamentos)

70% no identificación agente causal

¡NO Pruebas Complementarias!


Tratamiento:

Al alta: Evitar antígeno + Antihistamínicos +/- Corticoides orales


Anafilaxia

Reacción de hipersensibilidad

Agudo

Potencialmente mortal

Afecta a más de dos órganos o sistemas

Reacción sistémica

Liberación súbita mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos.

Prevalencia del 0,05 al 2%,


SHOCK ANAFILÁCTICO:

reacción anafiláctica grave con hipotensión,

confusión, cianosis, hipotonía, pérdida

de conciencia

ANAFILAXIA BIFÁSICA:

La recurrencia de los síntomas, tras

haberse resuelto el episodio inicial anafiláctico, sin

exposición adicional al agente causal


FISIOPATOLOGÍA

Mastocitos/Basófilos

InmunológicosNo

inmunológicosIdiopáticos

IgE-dependiente

IgE No dependiente

Sensibilización previa

Mediadores inflamatorios


EDAD

Preescolares Escolares Adolescente

causas

Alimentos Heminópteros Medicamentos

leche, el huevo, pescado, legumbres y frutos secos;

La clínica es muy rápida. Frecuencia del 3% en adultos y del 1% en niños. Posibilidad de indicar inmunoterapia específica para la prevención de futuros episodios.

Betalactámicos y los AINES los más frecuentemente implicados,

y entre ellos la amoxicilina, debido probablemente a su

elevado consumo

ETIOLOGÍA


Factores de riesgo para aparición

reacciones graves

Cofactores aumentan la

reactividad a un alérgeno

• Edad

• Enfermedades de base

• Vía parenteral

• Genéticos

• Ejercicio físico

• Fármacos

• Alcohol

• Estrés

• Periodo menstrual.


CLÍNICAExantema, urticaria o angioedema, edema de labios, lengua o úvula. Inflamación conjuntival.

Rinorrea, broncoespasmo, estridor laríngeo, sibilancias.

Taquicardia,bradicardia, dolor torácico, colapso, síncope, mareo, arritmias cardiacas, mala perfusión periférica e hipotensión.

Dolor cólico abdominal, diarrea, vómitos.

Lactantes : TAS < 70 mmHg • Niños 1-10 años: TAS < 70 mmHg + (edad años x 2) • Niños > 10 años: TAS < 90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal

En lactantes es típica la presencia de intensa irritabilidad.Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017

Diagnóstico• Clínico

• ¿cuándo pruebas de laboratorio?• Si dudas dx

• Anafilaxias de repetición

Rápidamente tras a exposición a un alérgeno:• Afectación de mucosas• Compromiso respiratorio• Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión• Síntomas gastrointestinales persistentes• Compromiso respiratorio (disnea,

Dos o más de los siguientes signos que ocurren rápidamente tras a exposición a un alérgeno:• Afectación de mucosas• Compromiso respiratorio• Disminución de la TAS o síntomas asociados de hipoperfusión• Síntomas gastrointestinales persistentes

Disminución de la TA tras la exposición a un alérgeno conocido:-Lactantes (1-12 meses) TAS <70 mmHg-Niños (1-10 años)TAS < 70 mmHg + (edad años x 2)-Niños >11 añosTAS < 90 mmHg o descenso del 30% de su basal


Diagnóstico

• ¿cuándo pruebas de laboratorio?

• Si dudas dx

• Anafilaxias de repetición

Nivel basal

Inicio Pico Vida media

Triptasasérica

<11,4 mcg/l

15 min 60-90 min

4-5 horas

Histaminasérica

<1 mvg/l 2-5 min 5-10 min 60 min

Metilhistamina orina

1-2horas

24horas

disponibles durante el episodio agudo modifican la actitud durante el mismo.

No

↑ x 2 del valor basal es sugestivo de anafilaxia> 20 µg/l hay q descartar mastocitosis asociada


ADRENALINA IM (cara lateral del muslo) - 0.01 ml/kg (Solución 1:1000, 1mg/1ml). Máximo 0,5 mg - Repetir cada 5-15 minutos si no mejoría • OXIGENOTERAPIA

Tratamiento

• Hipotensión

• Hipoxemia • Mala perfusión periférica • Alteración de la conciencia • Obstrucción respiratoria grave

NO MEJORÍA: UCIP • Perfusión continua adrenalina intravenosa: 0.1 a 1 mcg/kg/min. • Reposición de líquidos. • Si tratamiento con B-bloqueantes: glucagón 20-30 mcg/kg. • Otros fármacos vasopresores.

ABCDE • Oxígeno. • Suero salino fisiológico 0.9%: 20 ml/kg a pasar en 10 minutos • Salbutamol nebulizado 0.15 mg/kg (máx 5 mg) o inhalado con cámara (4-8 puff). • Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg (máx 500 mg) o Metilprednisolona iv 1-2 mg/kg (máx 60 mg). • Dexclorfeniramina iv

No mejoría


Tratamiento

• La adrenalina es el fármaco de elección

• La gravedad de un episodio es impredecible. Debe ser administrada sin demora en el inicio de aparición de los síntomas.

• No existen contraindicaciones en el niño para su uso en una anafilaxia Si están en tratamiento con Betabloqueantes revertir con glucagón (20-30 ug/kg, máximo 1 mg pudiendo repetir cada 5 min IV o IM)

ADRENALINA IM<6 años/30kg0,15 mg>6 años/30kg0,30 mg


• Antecedentes de reacciones anafilácticas bifásicas

• Difícil acceso a Servicio de Urgencias.

• Anafilaxia grave de comienzo lento o causa idiopática.

• Reacciones en individuos con asma grave previa y manifestaciones de broncoespasmo grave previo.

• Reacciones en las que el contacto con alérgeno puede seguir.

• Cuando no se puede garantizar el control del deterioro clínico.

• Hipoxemia

INGRESO ALTA

• Informar sobre cómo reconocer la anafilaxia.

• Aconsejar acudir de nuevo a urgencias si se reinician los síntomas.

• Adiestrar en el manejo del AIA al niño, familiares y cuidadores.

• Dar normas de evitación del agente desencadenante o sospechoso por escrito.

• Plan de acción individual por escrito.

• Llevar siempre identificación de riesgo de anafilaxia y desencadenantes posibles.

CorticoidesAntihistamínicos


INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA

915620420914112676

Exposición (ingestión, tacto, inhalación) a una o varias sustancias que puedan ocasionar una lesión.-0,5-1% de las consultas a Urgencias Pediátricas

-Lo más frecuente:Medicamentos/ productos de limpiezaVaronesAccidentales (91%) 1-4 añosVía digestiva

INTOXICACIONES


CUÁNDO SOSPECHAR UNA INTOXICACIÓN

Alteración aguda de la conciencia o conducta de causa no esclarecidaAgitaciónAtaxiaConvulsiones

Olores inusuales

Vómitos incoercibles

Cianosis

Arritmias graves en niños sin enfermedad de base, disnea, hipotensión

Niños de 1-5 años Adolescentes Síndrome de Münchausen por poderes.

Sudoración, sialorrea, sequedad de piel.


VIA: CUTANEA/OCULAR

NIÑO INTOXICADO/SOSPECHA DE INTOXICACIÓN

Ojo: lavado con SSF abúndate 20 MIN - Piel: lavado con agua.

VIA: ORAL/INHALADA/ PARENTERAL

SOPORTE VITAL + ESTABILIZACIÓN - ABCD - VALORACION NEUROLOGICA

¿ESTABLE? NOSI

Hª CLÍNICA y EF * Valorar Pr. Complementarias: -Nivel tóxico cuantitativo/semi en plasma. - Nivel cualitativo tóxico en orina - Rx Tórax (inhalación,aspiración) -Rx Abdomen (radiopacas)- ECG

TOXICO DESCONOCIDO

Obtener recipiente que contenga la sustancia tóxica para analizarlo. - Preguntar sobre medicamentos q hay en casa. - En niños mayores sospechar ingesta de drogas ilegales.

TOXICO CONOCIDO

Descontaminación

Antídotos

Aumentar eliminación *Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017

1.- ANAMNESIS

SITUACIÓN CLÍNICA ESTABLE

• ¿QUÉ tóxico? fármacos en casa, conseguir envase.

• ¿VÍA de exposición? ingestión, inhalación, piel, mucosas, ocular.

• ¿CUÁNTO? Cantidad ingerida.

• ¿HACE CUÁNTO? permite evaluar la clínica y la eficacia del tratamiento a utilizar.

• ¿SÍNTOMAS? vómitos, otros síntomas acompañantes.

• ¿TRATAMIENTO? si se ha dado alimento o tratamiento.

• ¿ANTECEDENTES PERSONALES? alteración hepática o renal. Medicación.

Un sorbo• 3 años =5 ml• 10 años =10 ml• Adolescente =15 ml

2-. EXPLORACIÓN FÍSICA

•Completa. Constantes vitales. Piel y mucosas (color, temperatura, hidratación).•Valoración neurológica (nivel conciencia, pupilas).•Importante fijarse en el olor corporal y de la ropa.*


DescontaminaciónAntídotos

Aumentar eliminación

Ocular lavado ocular durante 15-20 minutos con agua o SSFRectal enema SSF o preparado comercialCutáneoquitar ropa y lavar con agua y jabón.Inhalación retirar de la fuente y administrar O2 al 100%.Ingestión descontaminación del tubo digestivo con carbón activado o vaciado gástrico

• Intoxicaciones graves• Monitorización

estrecha en UCIP• Forzar diuresis,

variar pH orina, hemodiálisis

Carbón activado

0,5-1gr/kg(máx 50gr)

• Disuelto al 25%• Ingerida en un tiempo inferior a 2 horas• Si vómitos, antes de 30 minutos tras la

administración se repite la dosis.• Indicación repetida ( 2-6 horas)

Liberación sostenida o retardadaCirculación enterohepática

• Sustancias no adsorbidas son: metales pesados (hierro, litio), alcoholes, hidrocarburos y cáusticos. Curso de Urgencias de Pediatria. Badajoz, mayo/junio 2017

INGESTA PARACETAMOL FACTORES DE RIESGO Fármacos inductores del cit. P450 o enlentece el vaciado gástrico Condiciones que producen depleción del glutatión Enolismo

SI

NO

ALTA A DOMICILIO

< 4 horas

4-8 horas >8 horas

Iniciar tratamiento con Nacetilcisteína

¿DOSIS TÓXICA?0-2 meses: >75mg/kg/dosis 3-6 meses: >140 mg/kg/dosis>6 meses: >200 mg/kg/dosisFactores de riesgo: >75mg/kg/dosis

A las 4 horas de la ingesta: Niveles en sangre paracetamol A. sangre: función hepática y renal,

coagulación

Carbón activado si < 2 horas.

VALORACION NORMOGRAMA Rumack-Matthew

Hepatotoxicidad: elevación de ALT y/o ASTHepatotoxicidad grave: ALT y/o AST>1000 U/LFallo hepático: encefalopatía hepática

Metabolismo hepático.Se elimina orina

<24h pueden estar asintomático.>24halteraciones hepáticas


VALORACION NORMOGRAMA Rumack-Matthew

Pauta intravenosa: adolescentes o > o igual 40 Kg:- Carga: 150 mg/kg de NAC en 200 ml de SG5% a pasar en una hora. - 2ª dosis: 50 mg/kg de NAC en 500ml de SG5%

durante 4 horas. - - 3ª dosis: 100 mg/kg de NAC en 1.000 ml de

SG5% durante 16 horas- ** Si persisten signos de hepatotoxicidad,

continuar con una dosis de 100 mg/kg c/16 h o 150 mg/kg c/24h (hasta mejoría de signos clínicos-analíticos).

Pauta oral: 140 mg/Kg en dosis de carga, seguida de dosis de mantenimiento de 70 mg/kg c/4h, hasta un total de 17 dosis.


INGESTA IBUPROFENO

¿Dosis ingerida < 100MG/KG Y ASINTOMÁTICO?

si ALTA A DOMICILIONO

>100mg/kg o desconocida Intoxicación severa >400mg/kg

Si < 1 hora e intoxicación severa: lavado gástrico Carbón activado a todos

Intoxicación severa o sintomática. Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, iones (hipo/hipercaliemia, hipoMg, hipofosfatemia), coagulación y gasometría (ac. metabólica con aniongap aumentado)TRATAMIENTO DE SOPORTE


INTOXICACIÓN CO

Carboxihemoglobina<25%

Carboxihemoglobina25-50%

Carboxihemoglobina>50%

NauseasVómitosCefalea

DebilidadAsteniaObnubilación

Insuficiencia cardiaca.Pérdida de concienciaConvulsionesComa. Muerte.

O2 al 100%Soporte

O2 al 100%Soporte+/- Cámara hiperbárica

O2 al 100%+Cámara hiperbárica


ALGUNAS TABLAS DE INTERÉS


BIBLIOGRAFÍA

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• Echeverría Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodríguez C. Anafilaxia en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80

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Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 159-168.• P. López Gómez, A. Palacios Cuesta. Algunas intoxicaciones específicas. En: Milagros Marín Ferrer, Olga Ordóñez Sáez, Alba

Palacios Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 169-182.• V. Campillo Campillo, A. Martínez Gimeno. Urticaria. Angioedema. Shock anafiláctico. En: Milagros Marín Ferrer, Olga

Ordóñez Sáez, Alba Palacios Cuesta, editoras. Manual de urgencias en pediatría, Hospital 12 de Octubre. 1ª ed. Madrid, 2011. p. 714-719.


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