semiologia neurologica medicina intensiva

Introducción a la Semiología Neurológica

Medicina Intensiva

Semestre Neuro-Reanimación Postgrado de Medicina Intensiva

Set 2016

Cátedra de Medicina Intensiva Facultad de Medicina, UdelaR

Sindromes neurológicos

• MN superior

• NM inferior

• Medular

• Miasténico

• Cerebeloso

• Extrapiramidal

Coma

Estados Comportamentales Mamíferos

• Vigilia

Interacción óptima con el ambiente

Conciencia de si y el ambiente. Supervivencia

• Sueño Lento

• Sueño REM

SRAA Moruzzi, Magoun. 1949

Protuberancia

Tálamo Corteza

SRAA Sistemas Activadores

• Sueño por inactivación progresiva de la SRAA Debido a disminución de la entrada sensorial Concepto ascendente-Activación TalamoCx • Sueño activamente generado La activación de determinadas regiones inhibe SRAA Regiones Somnogénicas: hipotálamo, cerebro basal anterior, núcleo tracto solitario • Neurotransmisores (Glutamato, NA, Dopamina, Serotonina, ACo, GABA)

• Modulación del nivel de vigilancia y funciones cognitivas

Proyecciones descendentes regulan actividad Motora,

Ventilatoria y Autonómica

Lesiones Encefálicas y Coma

Plum y Posner 4 Edición

Protuberancia: tegmento Dorsolateral (alta) Mesencéfalo Paramediano

Vigencia de la Semiología

Limitaciones de la Semiología

• Pacientes más graves

• Trauma ocular

• Edema palpebral

• Asociación lesional: Shock, SDRA (prono)

• Analgo- Sedación (BBT)- Curarización

Neuromonitoreo Multiparamétrico

Invasivo No Invasivo

Complementario

Analgesia-Sedación BNM

Instrumentación Fijadores externos

Semiología Neurológica Depresión de Vigilia

I. Examen Neurológico

II. Examen Funciones Vegetativas

III. Examen General

Anamnesis Familiar O de un Testigo

1. Grado de alteración de la Vigilia

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

3. Fondo de Ojo

4. Sector Meníngeo

5. Sector Espinal

I. Examen Neurológico

I. Examen Neurológico

1. Grado de alteración de la vigilia

Perceptividad (ambiente que lo rodea)

Estímulos nociceptivos

Reflejo cócleo-palpebral

Guiño de la amenaza (Jouvet)

(…”el ultimo adiós cortical”…)

Diagnóstico de causa y topografía

• Patrón de cambios en funciones Fisiológicas

1. Estado de conciencia

2. Tamaño y Reactividad pupilar

3. Movimientos Oculares

4. Reflejos oculares

5. Respuesta motora

6. Respiración

1972

I. Examen Neurológico

1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia

• Escala de coma de Glasgow

I. Examen Neurológico

La necesidad de una escala Práctica

GCS

I. Examen Neurológico

La necesidad de una escala Práctica

GCS

The first clinical scan: Atkinson Morley's Hospital, October 1971

I. Examen Neurológico

1. Grado de alteración de la vigilia-conciencia

• Escala de Coma de Glasgow: fortaleza

Coma

• Sin apertura ocular

• Sin respuesta verbal

• No obedece ordenes

≤ 7 100% coma ≤ 8 90% coma

≥ 9 Ninguno en coma

Escala Coma de Glasgow

• Aplicación

• Se aplica si hay sedación

• Se aplica si hay afasia

• Se aplica si hay edema palpebral

• Se registra e informa

cada subescor

• La interpretación debe hacerse

en el contexto clínico del enfermo que

estamos asistiendo

GCS

• Estímulo nociceptivo

Plum y Posner 4 Edición

Pacientes IOT-TQT

Reflejo Prensión

Cierre Palpebral

Atención

GCS

• Limitaciones Propias

• Imposibilidad exploración RO

• Imposibilidad exploración RV

• Afasia

• Injuria Espinal

• No explora funciones de Tronco Encefálico

GCS

• Globalmente aceptada

1. Aplicación asistencia clínica diaria

2. Aplicación científica -investigación

Monitoreo clínico

Decisiones Terapéuticas

Pronóstico

Momento evolutivo Estabilidad Sistémica

Sedación

GCS (M) y Pupilas

Caída de 2 o más puntos en el escore

global

Escala de Coma: FOUR

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Pupilar: tamaño-forma, simetría, reactividad Examen Oculomotor • Posición Ocular Primaria • Movimientos Oculares espontáneos • Reflejo Óculo-Cefálico • Reflejo Vestíbulo-Ocular Corneano Simetría Facial (dinámica) Reflejo Nauseoso Reflejo Tusígeno

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Pupilar:

tamaño-forma, simetría, reactividad a la luz

• Vías: constrictora (SNPS) o dilatadora (SNS)

• Gran resistencia a las noxas metabólicas

• Gran valor diferenciador entre estructural y metabólico (más importante en forma aislada)

• Gran valor localizador

2-4mm >1mm

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Pupilar: Midriasis unilateral

Emergencia Neuroquirúrgica

Cambios pupilares unilaterales transitorios pueden verse durante Crisis Epiléptica

No son laterizadores

Sindrome de Horner

I. Examen Neurológico

Plum y Posner 4 Edición

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Oculomotor: III-IV-VI

La asimetría orienta a causa estructural del Coma

I. Examen Neurológico

Art Co P Uncus

Tentorio

Entrada S Cavernoso

Atrapamiento Globo Ocular

Lesión Unilateral 3 N Craneales

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Ocular

• Posición de los párpados en reposo

• Tono palpebral (caen gradual y suavemente)

• Hipotonía o déficit de cierre unilat (bilat) puede indicar PF

• Ptosis unilat más miosis sospechar S Horner (oscurecer)

• Ptosis unilat más midriasis: III NCr

• Retracción tónica palpebral (Signo Collier)

Ptosis difícil paciente crítico

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Ocular: Posición Primaria

• Posición de los GO en reposo (estrabismo previo?)

• Leve estrabismo divergente

• Vagabundeo ocular (conjugado): Indemnidad del sistema Oculomotor

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Ocular: Posición Primaria • Desviación Conjugada

• Depresión y Convergencia

• Desviación No Conjugada (disconjugada) M Horiz:

Parálisis Alta Mirada Horizontal: “mira la lesión” Parálisis Baja Mirada Horizontal: “mira la plejia” Crisis Epiléptica: mov nistagmoide contralat lesión Parálisis de Todd de la mirada: “mira la lesión”

Oflatmoplejia Internuclear (OIN) Sindrome del 1 y ½ (OIN + PBMH)

Lesión Nervio OM

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Examen Ocular: Posición Primaria

• Desviación NO conjugada Mirada Vertical

Skew Deviation: topografía discutida

Tronco cerebral (mesencefalo, protuberancia, bulbo), cerebelo,

sistema vestibular

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Movimientos Oculares Espontáneos

Plum y Posner 4 Edición

Nistagmo: NO en coma

Mov. Nistagmoides: sospechar actividad epiléptica

Nistagmo de Retracción: lesión Mesencéfalo Nistagmo de Convergencia: lesión Mesencéfalo

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Movimientos Oculares

• Reflejos Óculo-cefálicos

• Reflejos Vestíbulo-Oculares (óculo-laberínticos)

Plum y Posner 4 Edición

Reflejo Óculo-Cefálico

Lateral y Vertical

Reflejo Óculo- Cefálico

• Pueden estar exaltados en coma de causa metabólica

• Desaparecen en pacientes

muy graves

Reflejo Óculo- Laberíntico

• Membrana timpánica Intacta

• NO otorragia

• Paciente “despierto” estímulo agua fría:

fase lenta hacia el estímulo

fase rápida sentido contrario (def. dirección nistagmo)

• La fase rápida desaparece en la depresión conciencia

20⁰ cabecera de la cama 20⁰ temperatura

20 mL 20”

I. Examen Neurológico

2. Nervios Craneales. Reflectividad Cefálica

Reflejo Corneano

Simetría Facial (dinámica)

Reflejo Nauseoso

Reflejo Tusígeno

3. Fondo de Ojo

• Edema de Papila

• HSA (hemorragia subhialoidea)

• VIH

Dilatación Farmacológica

I. Examen Neurológico

I. Examen Neurológico

4. Sector Meníngeo

Paciente acostado a cero grado La RN puede estar ausente aún en cuadros clásicos especialmente si el paciente esta grave (fármacos) Precaución en situaciones poco claras; siempre preguntarse por la eventualidad de TRM

5. Sector Espinal Inspección Tono Fuerzas Reflejos Test de la caída de la muñeca Test de la caída del brazo Estímulo nociceptivo

I. Examen Neurológico

Asimetría

5. Sector Espinal

Reactividad Espinal al dolor

• Observar respuesta en cara y miembros

Los gestos pueden poner en evidencia una

Parálisis Facial

• En miembros valorar reactividad Fásica o Tónica

I. Examen Neurológico

5. Sector Espinal

Reactividad Espinal al dolor

• Reactividad Fásica o apropiada

• Reactividad Tónica: clasicamente “decorticación” o

“descerebración” (deterioro rostro-caudal)

• La respuesta asimétrica orienta patología

Estructural aunque puede no serlo

I. Examen Neurológico

5. Sector Espinal Reactividad Espinal al dolor • Respuesta asimétrica puede deberse a déficit

Motor o Sensitivo • Un estímulo periférico puede desencadenar

respuesta refleja espinal (incluso en ME) • Ausencia de respuesta Bilateral acompañado de

gestos faciales de dolor puede indicar déficit motor con origen caudal a protuberancia

I. Examen Neurológico

Gestos Faciales de dolor Dilatación Pupilar

Hipertensión Arterial Mov Contralat.

5. Sector Espinal

Reflectividad Espinal: Reflejos Profundos

• Se alteran con la profundidad del coma

• Respuesta viva o hiperreflexia evoca lesión

Motoneurona Superior (Piramidal). La hiporreflexia

también puede ser piramidal etapa flácida

• La asimetría orienta topografía lesional

(considerar patologías previas)

I. Examen Neurológico

5. Sector Espinal

Reflectividad Espinal: Reflejos Superficiales

Tronco: cutáneo abdominales

MMII: cutáneo plantar

I. Examen Neurológico

Valoración Primaria en Trauma …“primero lo que mata mas rápido”…

• Vigilia – Conciencia

• Pupilas

• Respuesta Motora

Este concepto VITAL puede extenderse a otras

situaciones clínicas agudas y graves no Traumáticas

II. Funciones Vegetativas

1. Regulación Térmica

2. Función Respiratoria

3. Función Cardiocirculatoria

IEA

Sindrome Sistémico

4. Sistema Endócrino 5. Cascada Coagulación 6. Sistema Inmune

II. Funciones Vegetativas

1. Regulación Térmica • Injuria Neurológica Aguda generadora de disregulacion térmica • Temperatura generadora de lesión Secundaria • Rol Neuroprotector de la Hipotermia

• Impacto Sistémico de la temperatura • Temperatura evocadora de etiología

II. Funciones Vegetativas

2. Función Respiratoria

II. Funciones Vegetativas

2. Función Respiratoria

• Protección Vía Aérea. Evitar Aspiración

• Evitar Hipoxemia

• Evitar Hipo/Hipercapnia

• IOT. Preoxigenación. Premedicación

II. Funciones Vegetativas

2. Función Cardiocirculatoria

• Arritmias

• Isquemia miocárdica

• Compromiso agudo y severo FEVI (reversible)

• Orientación etiológica

Hipertensión (Bradicardia) sin causa clara

Encare Diagnóstico/Terapéutico

• Evidencia Baja o Moderada

• Encare Clínico basado en conocimiento FSP y Experiencia Clínica (Opinion de Expertos)

Vasoespasmo

III. Examen General

Conductas de riesgo para VIH Inmunodepresión

Test rápido

Neuroinfecciones

Hernias

Hoz

Tentorio

Foramen Magnun

Doctrina de Monro-kellie

Hernia Subfalcial

• Estructuras regionales

• Hoz

• Giro Cingular

• Arterias: Cerebral Anteior y Pericallosa

• Cuerpo Calloso

Hernia Uncal o Transtentorial Descendente

• Hernia Temporal o Lateral • Estructuras regionales

• Tentorio • Uncus del hipocampo • Cisterna perimesencefálica • Mesencéfalo • ACP • Art Coroidea Anterior • III Nervio Craneal

Hernia Uncal o Transtentorial Descendente

• Hernia Temporal o Lateral

• Depresión de conciencia y III par

• Déficit motor contralat • A veces puede haber déficit ipsilat por compresión pedúnculo cerebral

opuesto contra borde del tentorio contralat (fenómeno Kernohan)

• Compresión de ACP ipsilat o bilat (alt campo visual o ceguera Cx)

Localizador confiable

Hernia Transtentorial Ascendente Up Herniation

• Lesión infratentorial que empuja hacia arriba al cerebelo comprimiendo tronco cerebral

• Hidrocefalia

Hernia Transforaminal Amigdalina

• Compresión tronco cerebral por las amígdalas cerebelosas

• Puede comprometer PICA

• Centro Respiratorio

Causas Metabólicas de Coma