paludismo clase 07 07 12

Paludismo

Plasmodium vivax, malariae y ovale.

Dr, Mario Alberto Rodriguez Goroztieta .R1MF

NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por

vector.

HISTORIA

Se describe en escrituras chinas y papiros egipcios.

EN el siglo I a.C. Marco Terencio Varron y columela , asocian los mosquitos con el paludismo.

1880 Laveran descubre el agente causal y demostró que era de “naturaleza animal”

1885 Danileuski describió el paludismo aviar

1889 Sajaron describió al P. Falciparum.

1890 Romanowski coloreo con azul de metileno y eosina a los plasmodiums

1897 Ross descubrió al díptero Anopheles .

1898 Bastianelli, Gignami y Grassi . Descubrieron los estadios de la esporogonia en mosquitos alimentados con enfermos de P.

1922 e descubre el P. ovale en África.

1931 Don Juan de Vega usó la infusión de quina para curar la malaria post. Se extendió su uso en Europa

1934 Raffaele descubre fase exoeritrocitica de plasmodium en aves

1948 Garnham hace los mismo en P. Vivax en humanos.

PALUDISMO EN AMERICA

Introducido por colonizadores españoles

En Mississipi la morbilidad era del 50% ahora erradicado

En uruguay nunca a existido

PALUDISMO EN MEXICO

Introducido por colonizadores españoles en 1519 aprox.

Causando gran morbilidad y contribuyendo en la conquista.

2º causa de muerte de 1922 a 1929

3º causa de muerte de 1930 a 1939

4º causa de muerte en 1959

En 1960 desaparecio de la 10 primeras causas de muerte.

Se estima en 25,000 muertes de 1922 a 1952

Según Bustamante en 1933 5% de la población enfermó de paludismo. Y en 1956 al 1 %

En 1955 se creo la Comisión Nacional de la Erradicación de Paludismo, con lo que disminuyeron los casos de manera significativa

También llamada

Malaria (aire malo)

Fiebre palúdica

Enfermedad infecciosa (parasitaria), dada por

un protozoario del género Plasmodium

Existen más de 150 especies de Plasmodium, pero solamente 4

(falciparum, vivax, ovale y malariae) infectan al hombre.

Las dos especies más comunes son P.

falciparum y P. vivax.

Paludismo: pantano

Pueden presentarse recaídas después de

periodos sin parasitemia (vivax y ovale) a intervalos regulares hasta por 5 años

En el P. malariae las recaídas persisten toda la vida con o

sin episodios febriles recurrentes

La confirmación del diagnostico:

demostración de parásitos en frotis de

sangre

Es necesario repetir los estudios cada 12-24

horas, ya que el número de parásitos varía en

sangre periférica.

Epidemiología

En América, el paludismo se presenta en 21 países con una población conjunta de 504 millones de habitantes

Tres especies de Anopheles se han confirmado como los principales vectores del paludismo humano en México: Anopheles Albimanus, Anopheles pseudopunctipennis Theobald, y Anopheles vestitipennis Dyar & Knab 1906, mosquito nativo de la selva Lacandona y el sur de Chiapas.

Distribución geográfica en los estados de Guerrero, Oaxaca y Chiapas.

Zonas TROPICALES con baja altura sobre nivel del mar.

En 2010, la transmisión de la enfermedad se presentó en 21 países de esta región (con un 20% de la población en algún grado de riesgo). 17 de los países se consideran en fase de control, y 4 (Argentina, El Salvador, Mexico, y Paraguay) se encuentran en la fase de pre-eliminación del paludismo. Además, en Bahamas y Jamaica ya no se presenta malaria (únicamente casos importados), y toman medidas para evitar la reintroducción. (World Malaria Report 2011. WHO).

México reportó logros mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país, aunque existen focos de transmisión persistentes en el noreste del país, Nayarit, Michoacán, Oaxaca y en la frontera sur, del lado del Pacífico.

Falciparum Vivax Aguascalientes - - - - - - Baja California - - - - - - Baja California Sur - - - s.n. - - Campeche - - - - - - Coahuila - - - s.n. - - Colima - - - - - - Chiapas - - - ---------------------------------------------------------- 3--------------------------------------------------54 Chihuahua - - - - -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Distrito Federal - - - - - - Durango - - - - ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4

Guanajuato - - - - - - Guerrero - - - - - - Hidalgo - - - - - - Jalisco - - - - - - México - - - - - - Michoacán - - - - - - Morelos - - - - - - Nayarit - - - -----------------------------------------------------------1- ---------------------------------------------------6 Nuevo León - - - - - - Oaxaca - - - - - Puebla - - - s.n. - - Querétaro - - - s.n. - - Quintana Roo - - - - ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 San Luis Potosí - - - - - - Sinaloa - - - - --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Sonora - - - - - - Tabasco - - - - --------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 Tamaulipas - - - s.n. - - Tlaxcala - - - - - - Veracruz - - - - - - Yucatán - - - - - - Zacatecas - - - - - - TOTAL - - ------------------------------------------------------------4 ---------------------------------------------------72

FUENTE: SINAVE/DGE/SALUD 2012. Información preliminar. Vigilancia Epidemiológica Semana 11, 2012 CUADRO 7. Casos por entidad federativa de Enfermedades Transmisibles por Vector, Paludismo por P. falciparum hasta la semana epidemiológica 11; Paludismo por P. vivax hasta la 10 del 2012

Su distribución abarca, una faja de los 40º Latitud norte a los 60º sur. Algunos pueblos de la ex URSS al norte de Argentina, desde los 400 mts bajo nivel del mar (mar muerto a 3000 mts en altiplano de Bolivia, predomina en Trópicos

TRASCENDENCIA FAMILIAR

Afecta poblaciones rurales y frena el desarrollo agrícola, se dejan las zonas fértiles y emigran a áridas.

Estratificación epidemiológica de localidades endémicas en focos de transmisión en México, 1999-2008.Fuente: Modificado del Plan Estratégico Mesoamericano para Mejorar el Control de la Malaria hacia su Eliminación. Proyecto de Integración y Desarrollo para Mesoamérica, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos: 2010.

Reservorio

Único reservorio del paludismo

Personas, simios africanos y monos de América del

Sur(Malariae)

Modo de transmisión

Picadura de un mosquito

hembra infectante

Ingiere sangre que contiene el

parásito en etapas sexuales (gametocitos)

Gametos masculinos y femeninos

Se unen en el estomago del mosquito

Forman el oocineto

El oocineto atraviesa la

pared estomacal

En su cara externa forma

un quiste

Donde se desarrollan 1000

esporozoitos

Éstos atraviesan la pared del

quiste u oocisto

Se dirigen a las glándulas

salivales

Son infectantes al ser inyectados en una persona

En el huésped

Esporozoitos entran en los hepatocitos

Se transforman en esquizontes exoeritrocíticos

Tarda entre 8-35 días

Cuando éstos

maduran

Los hepatocitos infectados se rompen

Parásitos asexuales llegan al torrente

sanguíneo

Invaden eritrocitos

donde crecen y se multiplican ciclicamente

La mayor parte se convertirán en formas asexuales

De trofozoitos a esquizontes hemáticos maduros

Rompen el eritrocito

Liberan merozoitos eritrocíticos

Invaden otros

eritrocitos18-30 según la especie

“Periodo prepatente

”

Al momento de cada ciclo, la ruptura de

esquizontes eritrocíticos ocasiona los síntomas clínicos

Tiempo que transcurre entre la

picadura y la detección del

parasito en gota gruesa

8-12 días en vivax y ovale12-16 días en

malariae

Puede haber ataques primarios tardíos por el P. vivax de 6 a 12 meses después de la exposición

Gametocitos aparecen en el torrente

sanguíneo 3 días después de parasitemia

En el hígado algunos esporozoitos se

convierten en formas latentes

“hipnozoitos”

Permanecen en los hepatocitos y al

madurar producen recaídas

En P. vivax y ovale

En el P. malariae

Durante años puede persistir un

número escaso de parásitos

En el eritrocito

Al multiplicarse

Ocasiona de nuevo el cuadro

sintomático

Periodo de incubación

12-18 días

(vivax y ovale)

18-40 días

(malariae)

El lapso entre la picadura del mosquito infectante y la aparición de síntomas clínicos

Algunas cepas del vivax en zonas templadas tienen un periodo de incubación de 8-10 meses o más.

Periodo de transmisibilidad

Los seres humanos pueden

infectar a los mosquitos

Durante el tiempo que alberguen

gametocitos infectantes en la

sangre

El mosquito se mantiene infectante

durante toda su vida

Pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección durante varios años (malariae) y 5 años (vivax)

Comienza con malestar indefinido y fiebre Seguida de escalofríos

intensos y fiebre intensa, acompañados de cefalea y náuseas; terminando con

diaforesis profusa

Después de un lapso sin fiebre, el

ciclo de escalofríos, fiebre y diaforesis

se repite

Un ataque primario no tratado puede durar desde una semana

hasta un mes o más

Se puede acompañar de:

PostraciónAnemia

Esplenomegalia

CUADRO CLÍNICO CLÁSICO

El paroxismo febril precedido por escalofrío repentino, al principio dura 10-15 min, y se alarga a medida que el cuadro e repite. A l a fiebre sigue escalofrío, acompañado de cefalea frontal intensa, y dolores del tronco y extremidades. La etapa febril dura de 2-6 horas y es seguida por una etapa de diaforesis, al final de la cual el paciente se siente débil, agotado quedando casi siempre dormido . Al despertar su temperatura es normal y suele sentirse bien hasta el comienzo de la siguiente crisis febril.

En general los cuadros clinicos menos grave son causados por P. Ovale y P. Vivax, moderadamente grave por P. Malariae y graves e incluso frecuentemente mortales por P. Falciparum

Se reportan caso de coma y muerte subita, ademas de ataque encefalico, con hemiplejia, neuritis periferica, ruptura esplenica, y sangrado de tubo digestivo grave.

La mayor parte de las muerte obedecen a fenómenos tromboembolicos causados por masas de eritrocitos parasitados.

Complicaciones:

Hiperpirexia palúdica debida a lesion del centro termoregulador del hipotalamo-post. Fiebre de 42º C. Coma y muerte.

PATOGENIA

FIEBRE: Los metabolitos del eritrocito

parasitado entran en contacto con neutrofilos que liberan una lipoproteina que afecta el centro termorregulador del hipotalamo

ESPLENOMEGALIA Y HEPATOMEGALIA:

Obedece a hiperplasia compensadora, debido al incremento en la destrucción y fagocitosis de hematies.

El mecanismo patogénico mas importante en el p. Falciparum, es la gran adhesividad que muestran los eritrocitos parasitados entre si y con el endotelio vascular lo que da origen a tromboembolias que sueles ser graves.

La susceptibilidad es universal, aunque los niños menores de 3 años tienen cierta protección por la IgG materna y por anticuerpos que inhiben la entrada de merozoitos a las células del huésped.

Susceptibilidad

Es universal

En comunidades con alta

endemicidad

La exposición a los anofeles

infectantes es continua

Los adultos muestran tolerancia

Resistencia a la enfermedad

clínica

Métodos de control

Se basa en un tratamiento temprano y eficaz de todos los casos, es esencial para reducir el riesgo de cuadros graves y prevenir la muerte.

Medidas preventivas comunitarias locales

Colocación sobre las camas de mosquiteros tratados con insecticida.

Rociamiento del interior de la vivienda con insecticidas de acción residual.

Control de las etapas larvarias de los vectores mediante eliminación de criaderos de mosquitos.

Tratamiento preventivo intermitente con una dosis curativa. Notificación semanal y observación de los factores locales

en el surgimiento de epidemias

Medidas de protección personal para viajeros

Protección contra picaduras de mosquitos. Evitar salir entre el anochecer y amanecer.

Aplicar repelente de insectos a la piel expuesta. Permanecer en edificios con aire acondicionado.

Colocar malla de mosquitero en puertas y ventanas.Aplicar mosquitero sobre la cama.

Medidas de protección para embarazadas y niños de corta edad

Esta comunidad es propensa a presentar paludismo grave y complicado, puede presentar la

muerte si se demora el tratamiento.

Aumenta el riesgo de muerte materna, aborto, muerte fetal y

muerte neonatal.

Síntomas:Cuadro febril

Malestar con o sin cefaleaDolor de espalda

MialgiasDebilidadVómitoDiarrea

Tos

Control del paciente, contactos y ambiente inmediato

Notificación inmediata

Aislamiento

Investigación de contactos

Investigación de fuente de infección

Tratamiento para todas las formas

de paludismo

Diagnostico

Examen microscopio de gota gruesa de sangre, se le hace también a los contactos. Debe hacerse antes de cualquier medicamento antipalúdico.

Tratamiento

Se emplea la combinación de dos medicamentos, la cloroquina que elimina las formas sanguíneas del P. vivax y la primaquina que elimina los hipnozoítos del P. vivax.

Indicación. A toda persona sospechosa de padecer paludismo se le ministra al momento de tomar la muestra hemática, una dosis única de cloroquina a dosis de 10 mg por kg de peso o según edad

Tratamiento supresivo en áreas con P. vivax

Se suministra sólo cloroquina, indicado para áreas de baja transmisión o hipoendémicas, en las mesoendémicas e hiperendémicas el tratamiento de primera elección es la dosis única, posterior a la toma de muestra hemática.

Grupo de edad No. comprimidoscloroquina 150 mg

<6 meses 1/4

6 meses-1 año 1/2

2-5 años 1

6-12 años 2

13 años o más con menos de 60 kg 3

13 años o más con mas de 60 kg 4

Tratamiento de cura radical

Esquema Objetivo/indicación Eficacia estimada

Dosis única (TDU) con cloroquina y primaquina) con periodicidad mensual

Eliminar fuentes de infección para mosquitos. En distribución masiva o a los casos conocidos de los últimos tres

años y sus convivientes, disminuye cargas parasitarias en la población. Útil en caso de brotes o en áreas especiales de transmisión persistente y focalizada,

actualmente en áreas de alta transmisión se indica como primera

elección al momento de tomar la gota gruesa y sustituye al supresivo-

presuntivo

<50%

TCR a 5 días (cloroquina y primaquina)

Tratamiento en casos detectados en áreas hipo, meso e hiperendémicas.

Puede administrarse en forma masiva o a casos y convivientes pero no como

medida única de control

80%

TCR a 14 días (cloroquina y primaquina)

Tratamiento alternativo para los casos de áreas hipoendémicas y cuando los dos esquemas de TCR anteriores no han sido suficientes

90%

Dosis única (TDU con cloroquina y primaquina)

3x3x3 o seguimiento por 3 años que equivale a 18

dosis mensuales cada 8 a 21 días durante 8 tomas

Su mayor utilidad es en casos repetidores. Elimina fuentes de

infección para mosquitos95%

Tratamiento en dosis única

Se aplica para disminuir, rápida y drásticamente la densidad de parásitos circulantes en un área específica.En casos tratados de paludismo por P. vivax, se indica el tratamiento de dosis única estrictamente supervisado a todos los habitantes de viviendas con casos confirmados en los dos años previos, con especial énfasis en los enfermos o al 100% de la población cuando la localidad sea menor de 1000 habitantes.

Grupo de edadNo comp.

Cloroquina 150mg

No comp. Primaquina 5

mg

No comp. Primaquina 15

mg

<6 meses 1/4 0 0

6 meses-1 año 1/2 1 0

2-5 años 1 2 0

6-12 años 2 4 0

13 años o más con menos de

60 kg3 0 2

13 años o más con mas de 60

kg4 0 3

Tratamiento de cura radical a 5 días

Se administra en días consecutivos a los casos confirmados y a sus colaterales en áreas hiperendémicas e hipoendémicas

Grupo de edad No comp. Cloroquina 150 mg No comp. Primaquina por 5

días

Primer día 2do-4to día 5 mg 15 mg

<6 meses 1/4 1/4 0 0

6 meses-1 año 1/2 1/2 ½ 0

2-5 años 1 3/4 1 0

6-12 años 2 1 2 0

13 años o más con menos de

60 kg3 1 ½ 0 1

13 años o más con mas de 60

kg4 2 0 1

Tratamiento de cura radical a 14 días

Se administra en días consecutivos a los casos confirmados y sus colaterales en áreas con baja transmisión de la enfermedad. También se emplea en casos que después de ser tratados a cinco días, repitan cuadro clínico en áreas de mediana o alta transmisión

Grupo de edad No comp. Cloroquina 150 mg No comp. Primaquina por 14 días

Primer día 2do-4to día 5 mg 15 mg

<6 meses 1/4 1/4 0 0

6 meses-1 año 1/2 1/2 ½ 0

2-5 años 1 3/4 1 0

6-12 años 2 1 2 0

13 años o más con menos de 60

kg3 1 ½ 0 1

13 años o más con mas de 60 kg 4 2 0 1

Tratamiento de dosis única con periodicidad mensual

Por tres meses consecutivos, se descansa tres meses y se repite el mismo por tres meses consecutivos hasta completar 18 dosis en tres años consecutivos.

Se utiliza en áreas con casos repetidores.

Tratamiento de infecciones resistentes a la Cloroquina

Se deben administrar los esquemas, por vía oral en casos leves y por vía parenteral en casos

graves

Esquema de tratamiento para infecciones resistentes a cloroquina por vía oral.

Se administra durante seis días; del 1 al 5 día sulfato de quinina a dosis de 25 mg por kg de peso, dividido en tres tomas, una cada 8 horas. El 6 día, dosis total única de primaquina, a 0.75

mg por kg de peso (máximo 3 comprimidos).

Esquema de tratamiento para infecciones resistentes a cloroquina por vía parenteral.

Para el tratamiento de infecciones palúdicas graves, se requiere de atención hospitalaria especializada urgente, que incluye: suministro de

clorhidrato de quinina o gluconato de quinidina, en dosis inicial de 10mg por kg de peso, diluido en solución fisiológica, por vía intravenosa en un lapso de dos a cuatro horas. Se continua con dosis de mantenimiento de

5 mg por kg de peso del mismo medicamento y modo de aplicación durante un lapso de cuatro a ocho horas.

Tratamiento Profiláctico

A las personas residentes en áreas libres de paludismo que se trasladan a zonas endémicas, tanto dentro como fuera del territorio nacional, se les administrará el tratamiento profiláctico, el primer día de llegada a la zona endémica, durante su

permanencia en estos sitios y después de haberlos abandonado.

Cloroquina de 150 mg a dosis de 10 mg/kg en dosis semanales desde dos semanas antes de viajar; el primer día de estancia en el lugar

visitado y dos comprimidos cada semana mientras permanezca en él; posteriormente, dos comprimidos cada semana y hasta seis semanas

después de haber abandonado el área endémica.

En buena parte del mundo Plasmodium falciparum, agente causante del tipo más letal de paludismo humano, se ha vuelto resistente al tratamiento convencional, que consiste en combatir la enfermedad utilizando un solo medicamento (de ahí la denominación de monoterapia), ya se trate de cloroquina, sulfadoxina-pirimetamina u otro fármaco antipalúdico.

La OMS recomienda combinaciones que contengan derivados de la artemisinina (sustancia extraída de la planta Artemisia annua) junto con otros fármacos antipalúdicos eficaces. Estas combinaciones reciben el nombre de terapias combinadas basadas en la artemisinina (o TCA). Las TCA, que son hoy por hoy el tratamiento más eficaz contra la enfermedad, deparan una tasa de curaciones del 95% en casos de paludismo por P. falciparum.

Cada año mueren de paludismo un millón de personas, y se ven afectadas por la enfermedad alrededor de 250 millones, la mayoría de ellas en África. La lucha antipalúdica es un imperativo de salud pública de primer orden.

Definiciones operacionales

Caso probable.

Persona que presente episodio febril actual o reciente, durante los últimos treinta días, procedente de área de malaria endémica, acompañado de uno o más de los criterios epidemiológicos y clínicos.Persona con episodio anterior de malaria por Plasmodium vivax o con antecedente de transfusión reciente que presente episodio febril actual acompañado de uno o más de los criterios epidemiológicos y clínicos.

Caso confirmado.

Es un caso probable de malaria cuya infección se ha confirmado mediante examen parasitoscópico para identificación de la especie de Plasmodium y recuento parasitario.

Caso de mortalidad.

Toda muerte de persona con gota gruesa positiva para alguna especie de Plasmodium, o toda muerte en persona febril con cuadro compatible de malaria, procedente de un área endémica.

Bibliografía

Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(2):159-168

http://www.ops-oms.org/Spanish/DD/PUB/paludismo.pdf

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/032ssa202.html

http://www.entornomedico.org/enfermedadesdelaalaz/index.php?option=com_content&view=article&id=430:paludismo&catid=50:enfermedades-con-p&Itemid=446

http://190.25.230.149:8080/dspace/bitstream/123456789/516/1/malaria.pdf