ivu y embarazo

IVU y Embarazo

Henry Bolaños

- Médico Gineco-Obstetra- Esp en Videolaparoscopia

- Ing de Sistemas

- Esp en Redes y Sistemas Telemáticos

Henry Bolañoswww.losprofesionales.net

Infección Urinaria

Es el 10% de las causas de consulta en las mujeres

El 15% de las mujeres van a presentar al menos un episodio de infección urinaria en su vida

La incidencia de infección urinaria se aumenta 8 veces durante el embarazo

Complicación médica más frecuente en el embarazoPrevalencia de la resistencia a la ampicilina

Importancia clínica y modificaciones del uroanálisis

Manejo general y extrahospitalario del paciente con ivu

Diferencias Anatómicas

Mujer Uretra más corta,

mide 3 – 4 cms En proximidad a la

vagina, TGI Cerca de área

colonizada por enterobacteriáceas

Embarazada Dilatación del uréter

por acción de la progesterona

Obstrucción mecánica por el útero grávido

Incremento del tamaño renal en 1cm

Patogénesis

Dilatación ureteral : en el 90%. Inicia a la 6ss con pico a las 22-24ss. Es proximal.

Incremento del volumen y disminución del tono vesical (estasis – reflujo UV)

Aumento del volumen plasmático disminuye la densidad urinaria

70% de las mujeres embarazadas desarrollan glucosuria

Etiología

90 % causadas por E. Coli, Klebsiella, y Enterobacter

Otros : Proteus, Pseudomona, Citrobacter, Estafilococos y Estreptococo del grupo B

Raros : Enterococo, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum

Infect Dis Clin North Am, 1987

Etiología

En bacteriuria por Estreptococo del grupo B se debe realizar profilaxis ATB intraparto por su asociación con sepsis neonatal temprana

Se ha aislado en el 5% de las infecciones urinarias durante el embarazo

Factores de riesgo

Bajo estrato socioeconómico Drepanocitosis Infecciones urinarias previas Diabetes Vejiga neurogénica Litiasis ureteral, renal Actividad sexual

Ivu En Mujeres Con Vaginosis Bacteriana

Filadelfia. Julio 1999 – Abril 2000 503 mujeres embarazadas Exposición: Vaginosis bacteriana Evento: infección urinaria 19/140 expuestas (13%) 24/363 no expuestas (6.6%) OR 2.21 ( IC 95% 1.16 – 4.18)

Am J Obstet and Gynecology, vol 186, N5, May 2002

Presentación clínica

Bacteriuria asintomática

Cistitis aguda

Pielonefritis aguda

Bacteriuria Asintomatica

En el 7- 10 % de las mujeres embarazadas

> 100.000 UFC/ml de un único uropatógeno en mujer asintomática

< 1 % desarrollarán bacteriuria durante el embarazo si el 1er cultivo de screening fue negativo

Sin tto el 30% progresará a infección sintomática

Bacteriuria Asintomática

Complicaciones Pielonefritis : con tto ( 3-4%)

sin tto ( 25%) Bajo peso al nacer Parto pretérmino Anemia materna Hipertensión materna

Tamizaje

Uroanálisis Actividad de esterasa leucocitaria Nitritos Gram de orina sin centrifugar Urocultivo gold standard

Protocolo

T a m iza je ba c te r iu r ia as in tom ática

1 e r C P N A l f ina liza r tto E n ca da trim es tre s i:IV U recur ren teL itia sis re na l

D rep a no c ito s is

U rocu lt ivo

Infección urinaria y embarazo

Cuándo tratar? Urocultivo con 1

sola bacteria > 100000 UFC

Urocultivo + con < 100000 UFC en paciente sintomática

Cuánto tiempo? Mínimo 10 días Esquemas de 10 a

14 días

Infección urinaria y embarazo

• Cuándo profilaxis?• 3 o más episodios• Nitrofurantoína 100mg/noche

hasta finalizar el embarazo

Protocolo

Agentes antimicrobianos y regímenes sugeridos para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo

DOSIS 10 –14dias

Amoxacilina B 500 mg – 3/d

Ampicilina B 500 mg – 4/d

Cefalosporina B 500 mg – 4/d

Nitrofurantoína B 100 mg – 2/d

TMP / SMX C ______

Efectos Adversos

Quinolonas Contraindicadas artropatía en animales

Sulfonamidas hiperbilirrubinemia en RN

Nitrofurantoína hemólisis si hay deficiencia de 6 GPD neumonitis

Gentamicina lesión del VIII par craneal

Cistitis Aguda

1- 2 % en mujeres embarazadas Bacteriuria significativa asociada a

urgencia urinaria, tenesmo, polaquiuria, nocturia, disuria y/o hematuria

El tratamiento recomendado es de 10-14 días

Puede recurrir en 1/3 de las mujeres

Pielonefritis Aguda

Incidencia de 1 – 2 % en el embarazo se incrementa al 25% en mujeres con bacteriuria asintomática no tratada

Pielonefritis Aguda

Enfermedad sistémica que puede progresar hacia la sepsis materna y el trabajo de parto pretérmino

73% en el 2º y 3er trimestres 27% en el puerperio

Pielonefritis Aguda

Manifestaciones Clínicas

Fiebre Hipersensibilidad en el flanco Náuseas, vómito, escalofríos Shock séptico en el 1 – 2 % SDRA en el 2 % asociado a B-agonistas

Pielonefritis Aguda

Hallazgos de Laboratorio Uroanálisis con piuria Urocultivo + Creatinina > 1 mg/dl en el 20% Depuración de creatinina < 80 ml / m 2/3 tienen hematocrito < 30%

Pielonefritis Aguda

Efectos Adversos Fetales 15 % bajo peso al nacer

Aumenta la incidencia del trabajo de parto pretérmino

El inicio de los antibióticos desencadena actividad uterina

Resultado Perinatal En Infección Urinaria( 25.746 Mujeres Embarazadas)

Resultado Or 95% ic

Perinatal

BPN 1.4 1.2 – 1.6

Prematurez 1.3 1.1 – 1.4

Materno

Hipertensión 1.4 1.2 – 1.7

Anemia 1.6 1.3 – 2.0

Corioamnionitis 1.4 1.1 – 1.9

Pielonefritis Aguda

Tratamiento Hospitalario las 1ªs 24 horas Criterios para el alta : corrección de

la deshidratación, tolerancia a la vía oral, no signos de sepsis, no evidencia de disfunción orgánica, disponibilidad de seguimiento

Pielonefritis Aguda

Tratamiento El inicio es empírico

Ampicilina o + Gentamicina Cefalosporina 1ª gen Único agente :

cefalosporina de 2ª o de 3ª gen

Pielonefritis Aguda

Tratamiento

90 embarazadas con pielonefritis Tto con Cefalotina EV vs Cefalexina oral por

10 días No hay diferencia en el éxito del tto, peso

fetal o incidencia de parto pretérmino

Gilstrap, Cunningham. Obstet Gynecol 1981

Pielonefritis Aguda

La causa más común de falla en el tratamiento antibiótico es la resistencia bacteriana

Cuando se está aplicando el régimen adecuado y persiste la fiebre por más de 48-72 horas, está indicado realizar un Ecografía Renal para evaluar anormalidades anatómicas

Pielonefritis Aguda

Complicaciones

Microorganismos resistentes Nefrolitiasis ( 1/ 1500 embarazos ) Abceso perirenal Celulitis intrarenal

Pielonefritis Aguda

Recurrencia en ¼ de las pacientes ( 23%)

Seguimiento con urocultivo

Supresión bacteriana con Nitrofurantoína 100 mg / noche hasta el final del embarazo

Distribucion Urocultivos Mujeres Embarazadas – HUVEne - Jul 2002

23

2 2

52

9

1

14

20

16

31

19

40

16

0 1

16

400

10

20

30

40

50

60

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PROTEUS

ENTEROBACTER STREPTOCOCO VIRIDANS OTROS

n = 113

Resistencia de e. Coli

Ampic TMP Cefalot Cefacid Nitrof AMG Ceftriax

ENE 16/23 8/23 10/23 6/23 9/23 1/23 1/23

FEB 5/9 5/9 4/9 1/9 0/9 3/9 0/9

MAR 11/14 7/14 3/14 2/14 2/14 1/14 0/14

ABR 11/16 6/16 0/16 0/16 0/16 0/16 0/16

MAY 8/19 9/19 0/19 0/19 0/19 1/19 0/19

JUN 12/16 9/16 0/16 0/16 0/16 1/16 1/16

JUL 9/16 8/16 2/16 2/16 0/16 1/16 0/16

TOTAL 72/113 52/113 19/113 11/113 11/113 8/113 2/113

% 63.7% 46% 16.8% 9.7% 9.7% 7% 1.7%

Conclusiones

La bacteria más frecuentemente aislada en urocultivo es la E. Coli ( 81.29%)

La resistencia de la E. Coli en HUV es el doble de la reportada en la literatura mundial ( 63.7% vs 30% )

La ampicilina no debe ser el antibiótico de 1ª elección para el tratamiento de la infección urinaria en las pacientes obstétricas del HUV

Conclusiones

Los antibióticos de uso frecuente en obstetricia para el tratamiento de la infección urinaria con menor resistencia son: nitrofurantoína, cefacidal, y AMG

Se propone como antibióticos de primera línea la nitrofurantoína y el cefacidal