4 encefalitis

MEDLINE

MEDLINE 2010MEDLINE 2010MEDLINE 2010MEDLINE 2010

MEDLINE

EdadEdad :  70 años:  70 añosSexoSexo : Masculino: MasculinoN N yProcedenteyProcedente:  Huari:  HuariOcupacionOcupacion : Agricultor: Agricultor

Somnolencia e hiporexia

SATCefalea Agrega: 

desorientacióntranstorno de conducta EMG

Funciones Biológicas:Apetito:hiporexia

4dai 1 dai2 daiSed :conservadaPeso :sin variaciónDeposiciones : normalesDiuresis : normal

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPA: 130/80 mmHg FC: 92x’ FR: 26x’ T:38°C Peso:50kg aprox.

MEDLINE

AREG, REN, hidratadoAREG, REN, hidratado

Piel y Piel y fanerasfaneras:: Tibia, elástica. No cianosis, Tibia, elástica. No cianosis, no no petequias,nopetequias,no equimosis,noequimosis,no vesiculasvesiculas, , no lesiones nodularesno lesiones nodularesno lesiones nodularesno lesiones nodularesSOMA: no sinovitis.SOMA: no sinovitis.

TCSC: no edemasTCSC: no edemasLi fátiLi fáti d tí l bld tí l blLinfático Linfático : no adenopatías palpables: no adenopatías palpables

Cuello:Cuello: IY(IY(--), RHY(), RHY(--).).

Ap. Ap. RespitarorioRespitarorio:: MV pasa bien AHT, MV pasa bien AHT, no ruidos agregadosno ruidos agregadosAp. Cardiovascular: Ap. Cardiovascular: RCR taquicardia, soplos(RCR taquicardia, soplos(--) S3() S3(--).).

Abdomen:Abdomen: plano, RHA ( ),tenso a la palpación, no plano, RHA ( ),tenso a la palpación, no hepatoesplenomegaliahepatoesplenomegalia palpable, palpable,

impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.impresiona doloroso ala palpación profunda.

GenitourinarioGenitourinario : PPL(: PPL(--) PRU() PRU(--), genitales de aspecto normal, ), genitales de aspecto normal, TR: próstata TR: próstata blanda,3*3cmblanda,3*3cmNeurologicoNeurologico :: somnoliento desorientado en tiempo y espaciosomnoliento desorientado en tiempo y espacio no focalizaciónno focalizaciónNeurologicoNeurologico : : somnoliento, desorientado en tiempo y espaciosomnoliento, desorientado en tiempo y espacio, , no focalización, no focalización, glasgow:14glasgow:14, no babinski, no babinski.FM:5/5 .FM:5/5 simétrico, sensibilidad simétrico, sensibilidad conservada,paresconservada,pares craneales:Ncraneales:N

Antecedentes::familiares(‐)Hospit . Hace 3ª:NACTabaco:(‐)OH(+) 3v\sem hasta hace 20a

Hasta ahora que problemas tenemos MEDLINE

en nuestro paciente ?

Sd Febril

Cefalea

Transtorno del Nivel y Contenido de Conciencia

Transtorno de Conducta

Exámenes AuxiliaresMEDLINE

Urea 25Hto 39%

Exámenes AuxiliaresEcografía Abdominal:

Creatinina 0.7Alb 4.0Na 126

Leuc 10540Bast ---Seg 80%

gNo

hepatoesplenomegaliaNo líquido libreNa 126

K 3.68DHL 447

Seg 80%Eos 0.0%Bas 0.2%

qNo adenopatías

Examen de OrinaCl 89Glicemia 102

Mon 6.5%Linf 13.3%

H:25-30/CL:3-4/CD:1025

FA 80BT 0.9Ca 8 7

Plaq 177000INR 1.11

pH: 5

HemocultivosCa 8.7AST 25Ac Urico 4.5

ELISA_VIH

ALT 35VSG 33

VDRL

PPD(-)

E E i 4/2/8

MEDLINE

En Emergencia: 4/2/8

LCR:L :11H:8

LMN:100%PMN:0%

G:50PROT:64ADA:5.7

LATEX CRIPTLATEX CRIPT:-Papert:15GRAM:-

CULTIVOCULTIVO

En Piso: 6/2/8

Sd Febril CefaleaTranstorno Nivel y 

Contenido ConcienciaTranstorno de 

ConductaContenido Conciencia Conducta

INFECCIOSO SNC

Vascular

Neoplásico

Inflamatorio

Metabólico ?

VASCULAR

Profundo Anterior

Hemorrágico

Profundo

Lobar Isquémico Posterior Cerebelar

Troncal Lacunar

Sin embargo todos con alguna focalización

Cefalea

HSATrans NyC

de conciencia TAC

PL

co c e c a

Sd febrilN Engl J Med 2006: 387‐396

Medicine 2007;7(7):4647‐4655

Medicine 2007;9(7):4589‐4595

NEOPLASICO MEDLINE

Transt NyCde ConcienciaSd meningeo

Clinicamente HTI CarcinomatosisLeptomeningea

Focalización

Sd ConvulsivoRNM

PL

TAC

Lancet Neurol 2006; 5: 443–52Lancet 2003; 361: 323–31

Cancer Treatment Reviews 1999:103‐119

INFLAMATORIO MEDLINE

Sn Inespecificos: fi b i l i t ifiebre,mialgias, astenia, artralgias asociados a

afect de organosSistémica

Cefalea

ConvulsionesVasculitis Neurológico

Convulsiones

Alt Sensorio

F li ióPrimaria SNC

Focalización

T Conducta

TAC RNM

Current Opinion in Neurology 2004, 17:317–336

Rev Neurologia2006; 42 (3): 176‐186

INFECCIOSOMEDLINE

EncefalitisMeningitis

Fiebre

Rigidez NucaSd Febril

44%

Alt Estado Mental

Cefalea

Trans de Conciencia

T de Conducta y Cognitivo

44%

Cefalea Cognitivo

Focalización2 de los 4 sn:95%2 de los 4 sn:95%

Adulto Mayor: puede no haber fiebre ni

Convulsiones

signos meníngeos

No es posible diferenciar clinicamenteNo es posible diferenciar clinicamente

Emerg Med Clin N Am 38(2008):281‐317

European Journal of Neurology 2005,12: 331‐343N Engl J Med 2006; 354:44‐53

Y la etiologia METABOLICA?MEDLINE

Encefalopatia Encefalitis

Fiebre ComunNo comun RX TORAX Cefalea

Sensorio

No comun

FluctuanteEstable

Comun ECOGRAFIA

E.C.OSg focales

Convulsion

No comun

Generalizad Gener Focal

ComunE.C.O

GI Convulsion

Sangre

Generalizad

N-leucocitosi

Gener .Focal IR

IH leucocitosis

LCR PleiocitosisN-pleiocitos

Difuso lento DL-focales

GLICEMIA

PIEL EEG

RNM > normal Focal anorm. LAMINA P J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(suppl):10‐15Postgrad Med J 2002;78:575‐583

Es en este punto de discusion :PL o TAC MEDLINE

Habria alguna contraindicacion paraPL?PL?

INMUNOSUPRESION

EPISODIO CONVULSIVOO O CO V VO

HISTORIA .ENF. SNC

DEFICIT FOCAL

ALT. NIVEL DE CONCIENCIA:Glasgow<12

Glasgow fluctuante(>2)papiledema

Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267‐1284Practical Neurol 2008;8:8‐23

LCR:4/2/8 MEDLINE

Diagnóstico Células/uL Glucosa (mg/dL)

Proteína (mg/dL)

Presión de apertura

Normal 0 – 5 linfocitos 45‐85 15‐45 7‐18 cm H2O

LCR:

L :11Bacteriana (adquirida en la comunidad)

200 – 20,000 PMN

Bajo (<45) Alta (>50) Marcadamente elevada

L :11

H:0

Granulomatosa (TBC, Fúngica)

100‐1000 mayormente 

LMN

Bajo (<45) Alta (>50) Moderadamente elevada

LMN:100%

PMN:0% Fúngica) LMN

Meningitis por spiroquetas

100‐1000 mayormente 

LMN

Normal Moderadamente alta (>50)

Normal o ligeramente elevada

0%

G:50

Meningitis aséptica, viral o meningoencefalit

25‐2000, mayormente 

LMN

Normal o bajo Alta (>50) Ligeramente elevada

PROT:64

P.APERTURA:15meningoencefalitis

1er dia PISO:6/2/8: 3er dia de hospitalizacion:PLANTEADOS LOS DX

DIFERENCIALES

MEDLINE

DIFERENCIALES

Se repite la PL

Tto ATB >48h y ala e ol cio : (

Clinica MEC-ENCEFALITIS

p

mala evolucion : ( febril y glasgow 11-

12) Pleiocitosislinfocitaria>48h

Glucosadiscretamente

di i idLCR:

TTO PARA ENCEFALITIS HERPETICAdisminuida

Proteinorraquia

LCR:

L :11H:8

R C

Gram (-)H 8

LMN:70%PMN:30%

G:51RNMEEG

PROT:72 PCR LCR

MEDLINE

2do dia PISO:7/2/8: 4to dia de hospitalizacion: SE RECIBE CULTIVO LCR(-)

ENCEFALITIS VIRAL

Cultivo LCR(-)

ENCEFALITIS VIRAL

Infecciosa

Viral

HongosCultivo LCR( )

MEC ASEPTICA

TBC

MEC ASEPTICASuspende ATBContinuandoA i l i EV N i f i

Inflamatorio

N lá iAciclovir EV No infecciosa Neoplásico

Fármacos

Emerg Med Clin N Am 38(2008):282‐317

Current Opinion in Infections Diseases 2007,20:272‐277

Recordando en nuestro paciente: MEDLINE

PCR:HERPES ( )

Ceftriaxona EVCorticoterapia

C Ob t i I t ti l(

VIRUS(-)

Aciclovir EV

Cursa con Obstruccion Intestinal(queresolvio)

Persiste febrilGlasgow fluctuante(9----11-12)

Suspende cectriaxonay corticoide EV

4/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/812/2/84/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/8 12/2/8

QUE IMPLICA PCR PARAMEDLINE

QUE IMPLICA PCR PARA HERPES VIRUS?

El 80-95% persiste (+) durante la primeradurante la primera

semana

Primeras 24-48hPCR: S=94% E=98%

Despues de 10-14d

Primeras 24-48h

Falsos negativos

Presencia de

Presencia de Hb

Presencia de heparina

Postgrad Med  J 2002 ;78:575‐583

Antiviral Res 2006;71:141‐148The Neurologist 2000;6:145‐159

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion

MEDLINE

hospitalizacion

La mala evolucion del paciente

P i i d l i i iPersistencia de pleiocitosislinfocitaria

C ltiCultivo germenes comunes(-)

PCR Herpes (-)PCR Herpes (-)

MEDLINE

Variable ScoreEdad>36<36

L it ( )

20

Leucocitos (sangre)>15000<15000

Enfermedad:dias

40

Enfermedad:dias≥6d<6d

Leucocitos(LCR)

-50

Leucocitos(LCR)≥750<750

Neutrofilos%(LCR)

30

Neutrofilos%(LCR)≥90<90

40

S i MEC TBC 4; 4Sugiere MEC TBC score≤4; score >4 no MECTBC; S:88% E:79%

Realizando una nueva RX:14/2/8MEDLINE

Clin Chest Med 28(2007):773‐781

Arch  Inter Med 1997;157:1453‐9

Emerg Med Clin N Am  24(2006):317‐38

9no dia PISO:14/2/8: 11avo dia de hospitali acion

MEDLINE

hospitalizacion

La mala evolucion del paciente

Persistencia de pleiocitosislinfocitaria

Cultivo germenes comunes(-)

INICIA TTO COMO MEC TBC

PROBABLEPCR Herpes (-)

SCORE TBC<4 (S: Y E: )para TBC)

Rx Torax: impresiona lesion / d HTD

TEM ToraxRCP:TBC

1/3 sup de HTD

MEDLINE

ENTONCES NACEN 2 PREGUNTAS POR HACERNOS?PREGUNTAS POR HACERNOS?

SE DEBIO CONTINUAR TTO PARA HERPESTTO PARA HERPES

VIRUS, PARALELO AL TTO ANTI TBC?

HABRIA OTRO DX A PLANTEAR?

SE DEBIO ENTONCES CONTINUAR TTO PARA

MEDLINE

CONTINUAR TTO PARA HERPES VIRUS?

PCR HERPES (-)PCR HERPES(-)

NO DXDX ALTERNATIVO

IMAGEN:RNM(-)

NO DX ALTERNATIVO

IMAGEN:RNM(-) O NO TENERLA

COMPLETAR dRETIRAR COMPLETAR 10dRETIRAR

Nosotros completamos tratamiento 14d pJ Neurol Neurosurg Psyquiatry 2004;75:10‐15

Pract Neurol 2007;7:288‐305Postgrad Med J 2002;78:575‐583

Y HABRIAN OTROS DX A A A ?

MEDLINE

PLANTEAR?

LCR:L :11 ENCEFALITIS HERPETICA

H:8LMN:100%PMN:0%

G:50 LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTEG:50PROT:64ADA:5.7

LATEX CRIPT:-

LEUCOENCEFALITIS NECROTIZANTE HEMORRAGICA

Papert:15GRAM:-

CULTIVOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA

Y otro Dx: MEC LISTERIA M.

Postgrad Med J 2002;78:575‐583Pract Neurol 2007;7:288‐305Rev Clin Esp 2002;202(12):638‐643

Volviendo a nuestro paciente: MEDLINE

PCR:HERPES ( )

Ceftriaxona EVCorticoterapia

VIRUS(-)

Aciclovir EV Obstruccion Intestinal resuelta

febrilG:(9----11-12)

Suspende cectriaxonay corticoide EV

TEM T

PCR:TBC(-)Tto:TBC

TEM Torax

4/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/812/2/8 19/2/8 20/2/84/2/8 6/2/8 7/2/8 13/2/8 12/2/8 19/2/8 20/2/8

14/2/8

TEM TORAX:19/2/8

MEDLINE

TEM TORAX:19/2/8

TBC

NEUMONIA ASPIRATIVA

Inicio Meropenen EV

Y EL PCR:TBC?MEDLINE

PCR:S 38%< 52%(BK di t )

Sin embargo post TTO anti TBC: S del PCR tbc=28% BK

No negaba el DX MEC TBCPCR:S=38%< 52%(BK directo) PCR tbc=28% y BK

directo=2%(5-15d de tto)

DX MEC TBC

J Clin Microbiol 2004;42:996‐1002

Lancet Neurol 2005;4:160‐170

Siguiendo con la evolución: MEDLINE

F b il     l  fl t tFebril y  glasgow fluctuante:9‐12

Ceftriaxona EVCorticoterapiaCorticoterapia

Aciclovir EV

Suspende cectriaxonay corticoide EV

Tto:TBC Meropenen EV

RNM cerebral

4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8

RNM CEREBRAL:1/3/8

MEDLINE

RNM CEREBRAL:1/3/8

Pero a partir del 29/2/8:

F b il     l  fl t t MEJORIA CLINICAFebril y  glasgow fluctuante:9‐12 MEJORIA CLINICA

Ceftriaxona EVCorticoterapiaCorticoterapia

Aciclovir EV

Suspende cectriaxonay corticoide EV

Tto:TBC Meropenen EV

RNM cerebral

4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8

ENTONCES FUE LA EVOLUCION DE UNA MEC MEDLINE

TBC?

FIEBRE: puededesaparecer en 6-8sem de

tto.tto.CEFALEA: varias semanas

RIGIDEZ DE NUCA: puede permanecer:4-6semp pLCR: puede normalizar en

1-2m

Interrupcion del TTO: Recaida del deterioro

neurologicoPredictor de mortalidad

Practical Neurology (2002)2:250‐261

HASTA AQUI CUAL SERIA EL DX MAS ACERTADO?

MEDLINE

MAS ACERTADO?

ENCEFALITIS MEC TBCHERPETICA

MEC TBC

A Favor:Clínica

LCR

A Favor:Clínica

LCRLCRRNM cerebral característica

LCRSCORE TBC(+)

Rx Torax:probable TBCEvolución Favorable:TTO

En Contra:PCR Herpes (-)

Evolución ?

TBC?

En Contra:Agudeza de enfermedadAgudeza de enfermedad

<6diasIMAGEN NO

CARACTERISTICACARACTERISTICAADA,Bk y PCR para TBC(-)

Recordando en nuestro paciente:

F b il     l  fl t t MEJORIA CLINICAFebril y  glasgow fluctuante:9‐12 MEJORIA CLINICA

Suspende anti TBC y

Ceftriaxona EVCorticoterapia

ALTA(RASH Y LEVE HIPERTRANSAMINEMIA)

Corticoterapia

Aciclovir EV

Suspende cectriaxonay corticoide EV

Tto:TBC Meropenen EV

RNM cerebral

4/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8 7/3/84/2/8 6/2/8 7/2/8 14/2/8 19/2/8 29/2/8 1/3/8 7/3/8

MEDLINE

QUE PASO CON EL PACIENTE

1MES despues :consultorioexternoexterno

Paciente despieto, (lúcido,caminando(con

episodios de pérdida de memoria)

TEM TORAX lTEM TORAX control

MEDLINE

TEM TORAX

CONSULTORIO NEUMOLOGIA : REINICIOCONSULTORIO NEUMOLOGIA REINICIO ANTI _TBC

Y queLa recuperacion del

sensorio a pesar de no TTO ANTI TBC

Orientaria a confirmar:DX ENCEFALITIS

HERPETICA

Y queparalelamente:

TBC PULMONARTTO ANTI TBC HERPETICA PULMONAR PROBABLE

MEDLINE

Evolucion torpida de laEvolucion torpida de la encefalitis herpetica pudo

esperarse por lo sgte:

Edad > 60aInicio de TTO despuesde 4 dias de inicio de e as e c o e

Sintomas

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(suppl):10‐15

Postgrad Med J 2002;78:575‐583

Entonces la pregunta seria :se debio iniciar tto? ?

MEDLINE

aciclovir en emergencia?; porque no se hizo?

Ann Emerg med,2006;47:100‐105

MEDLINE

CONCLUSIONES

NO DEBEMOS QUEDARNOS CON UN SOLO DX DIFERNCIALCON UN SOLO DX DIFERNCIAL

ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS VIRAL DEBE

ADMINISTRARSE SIN DEMORA EL TTO ADECUADO

SON IMPORTANTES LOS EXAMENES AUXILIARES PARA

CONFIRMAR EL DX SOSPECHADO

MEDLINE

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