3. valoraciÓn preanestesica

VALORACION PREANESTESICA

JUAN CAMILO CASTRO ALDANAINTERNO ANESTESIOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA – HUS2016-1

EVIDENCIA

Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

INTRODUCCION

• Diagnostico preoperatorio de patologías desconocidas.

• Minimizar al máximo diversos factores que aumenten el riesgo del paciente en el acto anestesio o quirúrgico.

• Medidas preventivas y/o terapéuticas concretas.

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OBJETIVOS

• Inicio relación M/P: confianza y dism. Miedo.• Valorar objetivamente estado de salud físico y

psíquico del paciente.• Corregir alteraciones funcionales reversibles.• Detectar riesgos específicos con el acto

anestésico. • Revisar medicación actual.

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• Elegir técnica mas adecuada.• Pauta de pre-medicación anestésica.• Consentimiento informado.

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Vacanti, Chales A. et al. Essential Clinical Anesthesia. Preoperative Care and Evaluation. New York. Cambrige University Press. 2011. Pag. 7-16.

ANAMNESIS

• Identificar problemas que afecten acto anestésico. – Alergias medicamentosas.– Consumo de tóxicos.– Patología CV, respiratoria, neurológica,

hematológica o tiroidea.– Posibilidad de embarazo.– Antecedentes: anestésicos, Qx y familiares.– Tratamiento medico actual.

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Clase Funcional

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EXPLORACION FISICA

• TA, FC, Talla y peso del paciente.• Exploración CV: arritmias, soplos, edemas.• Exploración pulmonar: Hipoventilación, RSRS,

espiración prolongada, acropaquias.• Vía aérea: detectar vía aérea difícil.

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Valoración de la vía aérea.

• Vía aérea difícil no anticipada es una de las causas mas importantes de morbilidad en anestesiología.

• Intubación endotraqueal depende de factores anatómicos diversos, así como de experiencia y habilidad personal.

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Mallampati modificada por Samsoon y Young

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Distancia interincisiva.

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Distancia tiromentoniana o Escala Patil- Aldreti.

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Distancia esternomentoniana (Prueba de Savva)

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Clasificación de Belhouse–Dore o grados de movilidad de la

articulación atlantooccipital

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Clasificación de Cormarck- Lehane

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VALORACIÓN RIESGO ANESTÉSICO

Nazar, C. et al. Ambulatory surgery: patients and surgeries selection. Rev Chil Cir vol.67 no.2 Santiago abr. 2015

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Dependen de:– Edad del paciente.– Antecedentes patológicos y estado de salud clínico

del paciente (ASA).– Tipo y/o magnitud de la Qx.– Tipo de anestesia. – Urgencia de la intervención Qx.

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• Paciente previamente sano:

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BASICAS.

• Hemograma: Hb, Hcto y PQ en Qx que se espera sangrado importante.

• Bioquímica: dependiendo la disfunción orgánica que se sospeche.

• Coagulación: sospecha de coagulopatía.• EKG 12 derivaciones: ST, isquemia aguda o

crónica, Arritmias SV, Bloqueos AV Sx Pre-excitación, Bloqueo rama, HTV, Marcapasos.

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• Rx Tórax: >65ª ASA I, Neumopatía conocida o sospechada y Qx riesgo moderado o alto.

• Otras:– Pruebas de Fx respiratoria: • Disnea sin causa conocida• Hallazgos clinicos.• Patologia pulmonar conocida.

– Pruebas de Fx Cardiaca:• Sospecha patología cardiaca.• Ecocardiografia, ergometria, pruebas farmacologicas de

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VALORACIÓN DEL RIESGO CARDÍACO

• Elementos principales:– Variables clinicas del paciente.– Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del

paciente.– Riesgo asociado al tipo de Qx

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Historia Clínica

• Anamnesis: Patología coronaria previa, clínica anginosa, de IC, estenosis aortica o EAP.

• Tolerancia al ejercicio.• Exploración física: TA, pulsos carotideos,

auscultación pulmonar, palpación abdominal y extremidades.

• EKG: segmento ST, onda Q o arritmias graves.

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Predictores clínicos de riesgo cardiaco perioperatorio.

• Aumento de IAM, IC o muerte de causa cardiaca perioperatoria.

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Predictores menores.

• >70 anos. • Alt. EKG: HTVI, BRI, Alt. Onda T.• Ritmo no sinusal: FA con rta ventricular

controlada.• Hipertensión sistólica no controlada.• Obesidad.

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Riesgo quirúrgico de complicaciones cardiacas

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VALORACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES.

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Complicaciones Pulmonares POP

• Fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica prolongada.

• Atelectasias.• Infección (bronquitis y neumonía).• Broncoespasmo.• Exacerbación de patología crónica pulmonar.• TEP

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MANEJO DE LA MEDICACION HABITUAL

• 50% pacientes sometidos a Qx toman 1 medicamento de forma habitual.

• Continuar o suspender?• Depende de:– Tipo de Qx.– Efectos adversos de los fármacos– Interacciones con anestésicos. – Patología de base.

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Fármacos del sistema cardiovascular.

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Fármacos relacionados con al hemostasia.

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Terapia puente:

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Nuevos Anticoagulantes Orales.

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Fármacos en endocrinología

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Fármacos del SNC

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Fármacos en psiquiatría.

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Fármacos del aparato respiratorio.

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Fármacos del aparato digestivo.

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Fármacos en reumatología.

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Medicación natural/ productos de herbolario.

• Suspender al menos 1 semanas antes.• Interacción con anestésicos.• Riesgo de hemorragia, hipoglicemia,

sedación…

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Enfermedades Especificas

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2014;67(12):1052.e1–e43

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Monitoria

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e43

Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo

cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

Sobre la anestesia….

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MEDICACION PREANESTESICA

• Disminuir ansiedad y miedo del paciente ante el acto anestésico y Qx.

• Estado psíquico Marcada influencia.• Ansiolisis: Disminuir respuesta vegetativas

durante inducción anestésica. • Benzodiacepinas de vida media corta

(midazolam)

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Contraindicaciones.

• Embarazada en 3T.• <6m.• Edad avanzada.• Reacción paradójica a BZP previa.• Shock o coma. • ICC aguda• Obesidad mórbida o SAHOS.• Traumatismo craneal o proceso expansivo

intracraneal1. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestesica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 2. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugia. Anestesiologia. Visita Preanestesica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.

Otros.

• Profilaxis de N-V POP: Ondasetron, dexametasona o droperidol.

• Profilaxis broncoaspiración: ranitidina• Profilaxis de reacciones anafilactoides: Anti H1

y Anti H2.• Uso de anti-secretores: Atropina.

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AYUNO PREANESTÉSICO/ PREQUIRÚRGICO

• Minimizar riesgo de aspiración pulmonar.• Retardo de vaciamiento gástrico aumenta riesgo.– Embarazo.– Obesidad.– DM.– Hernia de hiato.– ERGE– Íleo– Nutrición enteral.– Cirugía de urgencias.

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Recomendaciones

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Prevención en Qx de urgencia

• Secuencia de intubación rápida.• Maniobra de Sellick?.• Vaciamiento gástrico por medio de SNG.• Posición anti – trendelenburg.• Ranitidina IV 60 minutos antes de inducción. • Procinéticos (metoclopramida o eritromicina).• Técnica regional si es posible.

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CONCLUSIONES

• La visita preanestésica es una medida fundamental para minimizar el riesgo perioperatorio del paciente.

• Ninguna prueba Dx ofrece mayor sensibilidad que una anamnesis y EF correcto.

• En general, medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta la Qx, sin embargo se debe conocer las excepciones a las regla.

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• La benzodiacepinas son el grupo de fármacos mas importantes como medicación preanestésica.

• El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo de broncoaspiración.

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Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e43

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de práctica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1–e432. Luna, Pastor y Col. EL ABC de la Anestesia. Valoración Preanestésica. Editorial Alfil. México. 2011. Pág. 1-12 3. Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugía. Anestesiología. Visita Preanestésica. Editorial CTO. Madrid. 2014. Pág. 7-16.

CASO CLINICO