UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Exodoncia I

ALTERACIONES RENALES

M.E.S. Dr. Oscar Buen Rostro RodríguezDra. Nora Olimpia Almeida Chávez

Liliana Chavira de la VegaFrancisco OrozcoPedro Alonso Morales

¿Porque son importantes los riñones?

• La sangre es depurada al eliminarse:

Productos nitrogenados del metabolismo

proteico

Varios solutos orgánicos

MedicamentosProductos de desechos originado por la degradación metabólica de hormonas

• En él se establece un balance electrolítico y acido-base

• Influye en el control de la presión arterial.• Estimula la maduración y puesta en circulación

de los eritrocitos.• Regulación del metabolismo ósea • Tiene influencia en la regulación de la glucosa

plasmática

El riñón recupera o elimina sustancias como sodio, potasio, calcio, cloro, y carbonatos según convenga a la economía corporal.

• Nauseas • Vomito • Anorexia• Halitosis • Esofagitis • Gastritis • Sangrado • Cambios erosivos en

la mucosa oral• Aumento del

volumen parotídeo

Cambios gastrointestinales

• Cambios en la mineralización ósea• Osteomalacia• Osteoporosis • Osteosclerosis • Amplitud de los espacios medulares • Perdida de la lamina dura alveolar en los

maxilares .• Alteraciones en el crecimiento y desarrollo

en pacientes jóvenes (hiperparatiroidismo secundario)

• Carencia o disminución hormonas tipo sexual y reproductivo

Cambios metabólicos y endocrinos.

• Híperexcitabilidad neurológica• Cambios en la conducción • Desde Hipermotricidad corporal

hasta la parálisis .• Desde hiperalgesia a la hipoalgesia • Aumento de la presión

intercraneana.• Dolor y disestesias faciales

(disfunción renal avanzada )

Cambios neuromusculares

Cambios hematológicos

• Alteración en la secreción de la hormona eritropoyetina

• Propensión hemorrágica por trombastenia

• Deficiencia en la capacidad humoral y celular

• Aumento en la tensión arterial e hipertensión secundaria

• Se aumenta la función del corazón• Se puede producir pericarditis y

efusiones por irritación química• Los cambios electrolíticos pueden

favorecer el establecimiento de o agravamiento de arritmias

Alteraciones cardiovasculares

Afección inflamatoria del glomérulo , de origen múltiple

que causa alteraciones

progresivas de su estructura y

función.

Glomerulonefritis

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

•Por participación de anticuerpos dirigidos a componentes de la membrana basal glomerular.

•Formación de complejos inmunitario que se forma en el glomérulo renal.

•Complejos inmunitarios formados en otros órganos distintos al riñón.

Se resume en tres fenómenos principales

Glomerulonefritis progresiva tipo I

Nefropatía membranosa

Lupus eritematoso.

Manifestaciones clínicas

• Proteinuria • Hematuria• Sedimentos urinarios Malestar Escalofrío Fiebre Dolor abdominal Dolor lumbar Presión arterial alta Edema en párpados

Manejo médico

Identificar la causa original

Mantener balance líquido y electrolítico

Clínicamente puede ser

asintomática

Manejo odontológicoRecomendaciones y adecuaciones durante la consulta

•Px con antecedentes esporádicos.

•Disfunciones leves

•Grados mas avanzados de insuficiencia renal

•Px con signos sugestivos de insuficiencia renal.

•Px con crisis aguda de glomerulonefritis.

Tx sintomatológicoVigilar que las prescripciones

farmacológicas dentales no causen daño a los riñones

En caso de problemas

infecciosos bucales, periodontales o

bucales

Procedimientos simples.Drenar absesos

Canalizaciones endodónticasprescripción de antibióticos

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

DETERMINACIÓN DE UREA Y CREATININA.

Consideraciones farmacológicasSe harán ajustes farmacológicos solo en

caso de insuficiencia renal.

PIELONEFRITIS

Pielonefritis aguda

Pielonefritis cronica•Firborsis

•Retraccion

•Deformacion pielocalicilar

•Depresiones corticales irregulares

FACTORES PREDISPONENTES1. REFLUJO

2.OBSTRUCCIONES

3. FACTORES METABÓLICOS

4.INMUNODEPRESIÓN

5.FACTORES QUIRÚRGICOS

ETIOLOGIA

Manifestaciones orales

Droga Precaución

Antibióticos1. Amoxicilina, ampicilina

2. Eritromicina

3. Tetraciclinas

4. Cefalexina, cefradina

5. Probenecid

1. Reducir dosis, es frecuente rash

2. Dosis máxima  1,5 g diario (ototoxicidad), aumenta concentración en plasma de tacrolimus y ciclosporina

3. Evite uso de doxiclina o minociclina, doxiciclina aumenta concentración de ciclosporina

4. Reducir dosis

5. Evitar (inefectivo, toxicidad aumentada)

Antimicóticos1. Anfoterecina

2. Fluconazol

3. Miconazol

1. Use solamente si no hay alternativa, ciclosporina y tacrolimus tienen aumento de nefrotoxicidad.

2. Dosis inicial, lo usual. Después reducir dosis a la mitad, aumenta concentración en plasma de ciclosporina y tacrolimus

3. Aumenta concentración de ciclosporina

Antivirales     Aciclovir       Reducir dosis

 Analgésicos1. Aspirina2. Ibuprofeno3. Dihidrocodeína

1. Evitar (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal); riesgo de hemorragia gástrica.

2. Evitar si es posible, o utilizar dosis más baja que sea efectiva, controlar la función renal (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal)

3. Reducir dosis, o evitar si es posible (efecto aumento y prolongado, aumenta sensibilidad cerebral).

Otras drogas1. Carbamazepina

2. Nitrazepan

3. Povidona yodada

4. Efedrina

1. Precaución, reduce concentración plasmática de ciclosporina

2. Iniciar con dosis bajas (aumenta sensibilidad cerebral)

3. Evitar la aplicación regular en mucosa inflamada o herida

4. Evitar (Toxicidad en SNC)

Droga Precaución

Antibióticos1. Amoxicilina, ampicilina

2. Eritromicina

3. Tetraciclinas

4. Cefalexina, cefradina

5. Probenecid

1. Reducir dosis, es frecuente rash

2. Dosis máxima  1,5 g diario (ototoxicidad), aumenta concentración en plasma de tacrolimus y ciclosporina

3. Evite uso de doxiclina o minociclina, doxiciclina aumenta concentración de ciclosporina

4. Reducir dosis

5. Evitar (inefectivo, toxicidad aumentada)

Antimicóticos1. Anfoterecina

2. Fluconazol

3. Miconazol

1. Use solamente si no hay alternativa, ciclosporina y tacrolimus tienen aumento de nefrotoxicidad.

2. Dosis inicial, lo usual. Después reducir dosis a la mitad, aumenta concentración en plasma de ciclosporina y tacrolimus

3. Aumenta concentración de ciclosporina

Antivirales     Aciclovir       Reducir dosis

 Analgésicos1. Aspirina2. Ibuprofeno3. Dihidrocodeína

1. Evitar (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal); riesgo de hemorragia gástrica.

2. Evitar si es posible, o utilizar dosis más baja que sea efectiva, controlar la función renal (retención de sodio, agua; deterioro de la función renal)

3. Reducir dosis, o evitar si es posible (efecto aumento y prolongado, aumenta sensibilidad cerebral).

Otras drogas1. Carbamazepina

2. Nitrazepan

3. Povidona yodada

4. Efedrina

1. Precaución, reduce concentración plasmática de ciclosporina

2. Iniciar con dosis bajas

3. Evitar la aplicación regular en mucosa inflamada o herida

4. Evitar (Toxicidad en SNC)

Insuficiencia renal crónica

Estado progresivo que se define cuando los riñones no son capaces de llevar a cabo su función excretora normal

Etiología y patogenia

SE PRESENTA ANTE LA DESTRUCCIÓN DE:

NEFRONA (UNIDAD FUNCIONAL RENAL)

O PARTES ESPECIFICAS DE ELLA

SUPERA 80% DE LA MASA ORGÁNICA DISPONIBLE

Hipertensión arterial afecta Vasculatura renal

Pielonefritis y la glomerulonefritis dañan al glomérulo

Causan el 70% de los casos de enfermedad renal terminal

Otras enfermedades que pueden provocar insuficiencia renal crónica son:• Nefroesclerosis• Enfermedad renal

poliquística • Nefropatía diabética • Enfermedades de la

colágena como lupus eritematoso

Protocolo dental para valoración y toma de decisiones en pacientes con insuficiencia renal crónica

a) Valoración bucal completa clínica y radiográfica (panorámica y serie periapical completa ).

b) Realizar exámenes sobre la capacidad hemostática , química sanguínea y biometría hemática .

c) La tensión arterial debe ser vigilada de manera continua d) Establecer una minuciosa selección en las prescripciones

farmacológicas .e) Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, micótico o viral

previo al manejo dental rutinario .

f) Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyándose con antibiogramas.

g) Profilaxis antibiótica en pacientes con puentes anteriovenosos (shunt hemodialisis), conectores transdérmicos (diálisis peritoneal) y antecedentes de trasplante renal.

h) El manejo dental de paciente debe ser los mas próximo a la realización del a diálisis intrapeitoneal .

i) Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios , particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal

PARA LA EJECUCIÓN DE ACTOS QUIRÚRGICOS PERIODONTALES, ENDODONTALES O DE CIRUGÍA BUCAL,

SE DEBERÁ TRABAJAR EN ESTRECHA COLABORACIÓN CON EL MEDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE

TRATAMIENTOS CON ALTO

PRONOSTICO DE ÉXITO

Exámenes Complementarios

Química sanguínea Biometría hemática

Pruebas de coagulación Cultivos

Antibiograma

La creatinina es mejor sensor ya que su concentración en plasma y su eliminación en orina de 24 hrs. son valores relativamente constantes

Química sanguínea

Valores normales de creatinina

Hombre : 0.8-1.2 mg/mLMujer : 0.6 a 1.1 mg /mL

• Vigilancia de la función renal • La eficiencia de procedimientos

auxiliares como la diálisis peritoneal y la hemodiálisis

Biometría hemática BIOMETRÍA HEMÁTICA

Evaluar la posibilidad de anemia a través del conteo celular y de la determinación de índices corpusculares y hematocrito

Por uremia , la plaquetas pueden reducir su numero y función adecuada

Permite hacer consideraciones sobre la capacidad defensiva contra infecciones

Pruebas de coagulación

El manejo dental debe realizarse cuando las cifras preferentemente sean normales o lo mas próximas a la normalidad

No deben intentarse procedimientos quirúrgicos , debridaciones o punciones con cifras de plaquetas menores a 80,000

En casos de infecciones bacterianas de cualquier origen, están indicados los cultivos para determinar a los patógenos

Realización de un antibiograma para la selección antibiótica

En el paciente bajo hemodiálisis es imprescindible hacer exámenes para la determinación de estados infecciosos de hepatitis B,.

En la localidades donde sea posible solicitar el examen HBsAg indicado para hepatitis C

Consideraciones farmacológicas

Los fármacos usados en la consulta dental pueden ser modificados en su dosis o evitados

25% de la dosis normal en pacientes controlados con ausencia total de la función renal

Y no mas de 50% en pacientes con insuficiencia parcia l

Los AL con base amida no necesitan cambios en la dosificación, quizá sea necesario hacer cambios en el efecto de vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada.

Por lo general se utiliza:

Manifestaciones Orales

Los cambios estomatológicos observables en pacientes con difusión renal afectan a dientes, hueso, mucosa, función secretora salival, funciones neurológicas neuromotoras, táctiles, nociceptivas y el sentido del gusto.

El exceso de urea y otros productos nitrogenados en sangre (azoemia) Hacen que algunos productos amoniales aparezcan

en los fluidos salivales , la saliva incluida

Esto produce : Disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metálico)

Halitosis urémica

Puede observarse ardor y sialorrea(Salivación excesiva) Provocada

por

Irritación química y como reflejo al que producen la presencia de ulceraciones de origen urémico en la mucosa oral

EL ESTADO URÉMIC

O

Atrofia de la mucosa

Ulceras bucales

Anemia asociada

Toxico para el epitelio

Hace mas sensible a la mucosa a la

Irritación física (esfacelamiento y ulceración)

El dolor acompañante usualmente es por infección secundaria

Favorece la

Formación y retención de placa dentobacteriana

Cambios dentales Periodontales

LA POSIBLE ESTASIS SANGUÍNEA (DE ORIGEN CARDIACO E HIPERTENSIVO) PUEDE HACER PATENTE EL CONTENIDO VENOSOS LINGUAL Y SUBLINGUAL OBSERVÁNDOSE VARICES MUY MARCADAS.

La osteodistrofia renal causa cambios en maxilares y eventualmente en dientes

Radiográficamente el hueso puede presentar rarefacción o la aparición de espacios medulares aumentados .

Causados por un hiperparatiroidismo secundario

Lesiones radiolúcidas de bordes indefinidos que histológicamente presentan cantidades abundantes de células multilobuladas tumor pardo.

Llega a crecer los suficiente que la momento de aparecer en la encía, perfora la mucosa pudiendo producir movilidad y migración dental con las consecuentes mal posición y malolclusión dental.

Los cambios iniciales se manifiestan por perdida parcial de la lamina dura alveolar , dando el aspecto de aumento del espacio del ligamento periodontal

Tumor pardo

En los dientes pueden presentar hipoplasia adamantinada si el daño dental es grave se manifiesta en personas jóvenes en etapas de

desarrollo y formación dental.

PRIMUM NON NOCERE