alteraciones pediatricas de la cadera

ALTERACIONES PEDIÁTRICAS DE LA CADERA

Cesar David Galindo ReginoMedicina VII2011

Luxación congénita de cadera

incluyen la luxación de la articulación, la subluxación , la cadera luxable e incluso discretas anomalías de la forma en las que la cavidad articular es poco profunda (displasia acetabular).

El desplazamiento o pérdida de la relación normal de los

huesos que forman una articulación se conoce con el

nombre de luxación

En el caso de la luxación de cadera, la cabeza del fémur sale

de su cavidad en la pelvis (acetábulo).

El término "luxación congénita de cadera" se refiere a un amplio espectro de

deformidades de la cadera que o bien se presentan en el recién nacido o bien se

desarrollan durante la infancia


Luxación cadera izquierda


Lateralidad: 60% izquierdo, 40% derecho, 20% bilateral. La lateralidad izquierda está condicionada por la presentación en nalgas.

En cuanto al sexo es más frecuente en niñas que en niños (3-8/1), siendo peor la respuesta al tratamiento en el sexo masculino.

Si hablamos de raza, la incidencia es mayor en la raza

blanca que en la negra.

Luxación bilateral

Luxación congénita de cadera Son múltiples los

factores que intervienen en la génesis de esta

deformidad

La luxación congénita de cadera es más común en algunas

familias o en ciertas razas, pero la laxitud excesiva y la postura

intrauterina juegan un importante papel.

Algunas posturas forzadas en la que se colocan los recién nacidos (en algunas

culturas) también pueden influir.


Otros signos, como la asimetría de pliegues, tienen menos importancia en esta edad, pero

conviene reevaluar los casos dudosos.

La exploración física de todos los recién nacidos permite la

detección precoz de la mayoría de pacientes afectos de

luxación congénita de cadera. Con las maniobras de

exploración de Ortolani y Barlow evaluamos si la cadera

está luxada o es luxable


Sus indicaciones pasan desde la confirmación de una sospecha clínica, la valoración del recién nacido con algún factor de riesgo hasta la exploración de una cadera normal

ecografía

Esta técnica permite la identificación de las estructuras

cartilaginosas antes de la osificación permitiendo a su vez medir la cobertura de la cabeza

femoral.

El mejor momento para la realización de esta prueba

es en el primer mes de nacimiento.


deformidades posturales

asociadas (pies o cuello)

La ecografía de cadera, en nuestra opinión, no ha de

realizarse de forma sistemática a todos los recién nacidos

pero sí en aquellos con una exploración física anómala o con más de tres factores de riesgo:

primer parto

Sexo femenino

Antecedente familiar

presentación de nalgas


Por tanto, el papel de la radiología pasa a un segundo

plano cobrando mayor importancia el estudio

ecográfico.

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Durante los 2-3 primeros meses de vida, la cabeza del fémur no está osificada con lo que la lectura radiográfica y

su interpretación es muy complicada

En este periodo de tiempo, un examen radiográfico no puede

ir separado de un examen clínico

La radiografía convencional constituye el método usual de

diagnóstico y control en los niños mayores de 6 meses.


El TAC aporta datos que pasan desapercibidos en radiología convencional:a) Defectos en parte posterior del isquion en el acetábulob) Tejido blando interpuesto.c) Control de una reducción abierta o cerrada.

T.A.C.No precisa

sedación del paciente

Es una prueba utilizada tras la colocación del

yeso pelvipédico

El protocolo utilizado en este estudio, que será realizado con un equipo helicoidal, será de 5/7/3,

donde 7 es el desplazamiento de la mesa, 5 el grosor de corte y 3 el

intervalo de reconstrucción.


Si no ocurre esto se prefiere el tratamiento con férulas de abducción (Paulik o Tubingen) de todos los niños con inestabilidad de cadera.

El objetivo del tratamiento de la luxación congénita de cadera es obtener un cadera reducida sin

deformidades residuales así como evitar las complicaciones y las

secuelasAlgunos niños presentan sólo una

inestabilidad de la cadera durante las primeras semanas de vida y en muchos de ellos la inestabilidad desaparece de

forma espontánea


tracción, reducción bajo anestesia general e inmovilización con un yeso pelvipédico

Si después de 3 semanas de tratamiento con férulas de

abducción no hemos conseguido una reducción

adecuada

Se plantea una nueva estrategia

terapéutica


estará justificado un tratamiento quirúrgico:

reducción abierta de la cadera.

Finalmente, en los niños mayores de 18 meses, en los

que no hemos conseguido una reducción con los tratamientos

previos

o en los niños afectos de luxación congénita de cadera teratológica (cadera luxada

antes de nacer)

ENFERMEDAD DE PERTHES

Descrita a principios del siglo XIX gracias al advenimiento de la radiología por tres autores, Legg, Calvé y Perthes, fue éste último quien publicó el primer estudio histológico demostrando la existencia de necrosis ósea.

afecta la cadera del niño y en ella se produce la destrucción de parte del hueso de la cabeza del fémur

El organismo puede regenerar completamente este hueso o hacerlo sólo de forma parcial y provocar una deformidad permanente.


Obstrucción de las arterias retinacular superior e inferior en la Enfermedad de Perthes.

Irrigación de la cabeza femoral en el niño. Existencia de un anillo extracapsular del que nacen las

arterias retinaculares.


Se produce la interrupción del aporte vascular y la necrosis ósea.

El proceso de isquemia y posterior regeneración se ha dividido en varias

etapas. La identificación de en qué fase se encuentra el proceso tiene una importancia

terapéutica y pronóstica importante

Fase inicial

Radiológicamente podemos encontrar un núcleo epifisario más pequeño y más denso

nótese el aumento de densidad de la epífisis y la línea radiolucente de fractura subcondral

por colapso óseo.


Radiológicamente aparecen lucencias y zonas esclerosas en el

núcleo epifisario.

Fase de fragmentació

nSe inicia un proceso de reabsorción del hueso necrótico.

nótese el aumento importante de densidad (esclerosis) del hueso necrótico y la aparición de zonas lucentes alrededor.


Aparición de hueso subcondral en la cabeza femoral con regeneración progresiva de la epífisis.

Fase de reosificaci

ón


de modo que la morfología de la cabeza femoral no será definitiva hasta el final de la maduración ósea.

Fase final o de curación

Sustitución completa del hueso necrótico por hueso de nueva formación

Como el hueso neoformado tiene una consistencia más débil puede remodelarse progresivamente siguiendo el molde acetabular

regeneración completa de la cabeza femoral adoptando una morfología no completamente esférica.


Finalmente puede aparecer una disminución de la movilidad de la cadera con discreta limitación para realizar algunas actividades.

síntomas

Generalmente el niño refiere poco o ningún dolor. Si lo hay, suele manifestarse a nivel de la ingle, pero muchas veces es referido en el muslo o en la rodilla.

Es frecuente, sin embargo, que los padres noten cierta cojera, especialmente por la tarde o noche, cuando el niño está cansado

En estos casos, puede incluso aparecer cierta atrofia de la

musculatura del muslo.


Métodos diagnósticos

La radiología convencional puede no ser suficiente para establecer el diagnóstico en las fases inicial y de fragmentación y para ello nos ayudamos de la gammagrafía ósea con Tc99 y de la resonancia magnética.


Una vez los cambios óseos son visibles en la radiografía convencional ésta será de gran utilidad para el establecimiento de un pronóstico y para el seguimiento de la enfermedad.

Radiologia convencional

De gran utilidad como prueba inicial de estudio por la imagen. Su inconveniente principal es su ineficacia para el diagnóstico precoz de la necrosis ósea

paciente afecto de enfermedad de Perthes en la que aparece ligera subluxación lateral de la cabeza femoral.

ENFERMEDAD DE PERTHESHerring (1992) estableció una clasificación basada en los cambios RX del segmento lateral de la cabeza femoral en fase de fragmentación.

cambio de densidad sin

pérdida de altura. Buen pronóstico

pérdida de altura < 50 %. (segmento

central puede estar más hundido)

colapso > 50 %. Mal pronóstico.


También es capaz de valorar durante el proceso evolutivo el grado de revascularización de la cabeza femoral.

Gammagrafía ósea

Nos permite el diagnóstico precoz antes de que aparezcan cambios

radiológicos, y nos indica incluso el grado de

afectación.

Enfermedad de Perthes de la cadera derecha en una niña de 8 años con zona de necrosis central. La imagen corresponde a una gammagrafía donde se observa la imagen fría central


RMN

TAC


En ocasiones el fenómeno inflamatorio es importante y provoca contractura de la musculatura aductora

Los objetivos del tratamiento han de ser aliviar las molestias, evitar la pérdida de

movilidad y mantener las mejores condiciones para que la cabeza del

fémur se regenere de la manera más adecuada Aliviar las molestias y evitar la

pérdida de movilidad se consiguen mediante un tratamiento con analgésicos antiinflamatorios como el ibuprofeno y evitando una actividad física intensa

en estos casos puede estar indicado el ingreso hospitalario para colocar un sistema de tracción en las en las extremidades que las mantenga separadas la administración de un relajante muscular.


Tratamiento: Contención. Cadera contenida: sintomático. Cadera contenible: osteotomía femoral en la posición de máxima contención: varización y rotación interna.

Pautas de tratamiento

Inicio enfermedad:

hasta 5 años de edad.

Características: Gran potencial de remodelación tanto de la cabeza femoral como del cótilo.

Buen pronóstico. Tratamiento: Sintomático.No ortesis. Control de la evolución

Inicio enfermedad:

entre 6 y 8 años de edad

Características: Moderado potencial de remodelación de la cabeza femoral y del cótilo. Moderado pronóstico


Mal pronóstico. Tratamiento: aumentar la cobertura del cótilo: Tectoplastia

Inicio enfermedad: por encima de 8

años

Escaso potencial de remodelación: La cabeza evolucionará a coxa magna que el cótilo no podrá contener (a los 9 años cesa su

capacidad de adaptación).

cadera afecta de Perthes en la que se ha practicado una tectoplastia para aumentar la cobertura de la cabeza femoral.


Tratamiento: Cirugía de rescate: osteotomía de

valguización.

Cadera en bisagra

Cadera deformada con movilidad comprometida

Osteotomía de valguización que consigue dar congruencia a la cadera aumentando la

movilidad en abducción.

Thank you very much

alteraciones pediatricas de la cadera

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