SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

GINECO-OBSTETRAFELIX CAMPOS ALCALA

UNH 201O

HISTORIA

l844 CHEREAU Enfermedad Esclerótica de los ovarios.

1895 WALDO Resecciòn Cuneiforme1896 POZZI Ovarie microkisteque,etc1935 STEIN Y LEVENTHAL

HIPERANDROGENISMO+ANOVULACION+OBESIDAD

1958 Aumento de LH1976 SOPQ + LH NORMAL1981 ECOGRAFIA

CONCEPTO• Estado de anovulación crónica de origen

desconocido asociado a una Esteroidogénesis anormal y secreción gonadotropa inadecuada con aumento de la sensibilidad hipofisiaria a los pulsos de GnRH

• Espectro de trastornos clínicos que se acompañan de una producción excesiva de andrógenos a través de los ovarios y muchas veces de las glándulas suprarrenales a menudo con secreción anómala de GnRH y resistencia a la insulina

• El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un síndrome de disfunción ovárica de etiopatogenia multifactorial y poligénica1 que ha suscitado un gran interés en los últimos años

EPIDEMIOLOGIA

• Forma mas común de anovulación crónica y de amenorrea secundaria tras la gestación. Se denomina también hiperandrogenismo funcional ovárico(HFO)

• Se diagnostica en 25% de pacientes con amenorrea secundaria y en el 50% de las que presentan oligomenorrea e hirsutismo

• Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen ovarios poliquísticos. Cerca de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen SOPQ

OJONO ES IGUAL OVARIOS POLIQUISTICOS (DG ECOGRAFICO) QUE SOPQ(CUADRO CLINICO con o sin HALLAZGO ECOGRAFICO)

TEORIAS PATOGENICAS

A. DISFUNCION HIPOTALAMICA: que permite la liberación de GnRH en pulsos rápidos y de esta forma una secreción aumentada de LH que estimularía las células tecales provocando aumentos en la secreción de andrógenos ováricos. La FSH disminuida impide el desarrollo adecuado folicular

B. ELEVACION DE LOS NIVELES DE ESTRONA, procedentes de la aromatización periférica de la androstendiona( aumento de la actividad del enzima 17 OH que transforma la progesterona en androstendiona en la teca ovárica), que causaría secundariamente alteraciones hipotálamo hipofisiarias. La secreción de estrógenos es acíclica con aumento de riesgo de Adenocarcinoma de endometrio

TEORIA BICELULAR• En un ovario normal la LH actúa sobre las células de la

teca, mientras que la FSH actúa sobre las de la granulosa. Esto es denominado teoría de las 2 células de la biosíntesis de estrógeno, donde el compartimiento de la TECA SECRETA ANDRÓGENOS en respuesta a la LH, que se convierten en estrógenos en la granulosa por la acción de la aromatasa, bajo la influencia de la FSH. Cuando un folículo dominante emerge, el contenido de estrógenos intraovarico supera al contenido androgenico. La LH juega un rol importante, ya que, una sobreestimulacion de LH produce un aumento en la producción de andrógenos.

CLINICA• Se diagnostica ante la presencia de 2 de los 3

sgtes criterios:

1.ANOVULACION CRONICA. Curva de temperatura basal monofásica, sin ascenso en segunda fase, por anovulación

2.ALTERACIONES DEL CICLO: oligo-amenorrea o amenorrea. menarquía tardía

3.HIPERANDROGENISMO CUTANEO: hirsutismo, acné, alopecia y aumento de la masa muscular desde la menarquía

PCOS

• Diagnosis– Somatic Hyperandrogenism– Lab Hyperandrogenism– Oligo-anovulation– PCOM (polycystic ovarian morphology)

1990 NIH/NICHD

• PCOS diagnosis– Ovulatory dysfunction– Clinical hyperandrogenism and/or

hyperandrogenemia– Exclusion of other disorders such as

• Non-classical adrenal hyperplasia

• Androgen secreting tumor

• Hyperprolactinemia

• Thyroid

2003 ESHRE/ASRM• PCOS diagnosis

– At least 2 of the following features• Oligoovulation or anovulation

• Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism

• Polycystic ovarian morphology (sonography)

– Exclusion of other disorders

– 2003 Rotterdam ESHRE/ASRM Consensus. Fertil Steril 81:19, 2004

PCOS• Diagnóstico es mas clínico que de

laboratorio.– Androgenismo (hirsutismo, acne, obesidad central )– Oligo-anovulatory– PCOM (polycystic ovarian morphology)(morfologia

del ovario poliquistico)– Androgenos elevados: los androgenos disminuyen

con la edad– Disminucion de HDL y SHBG

PCOM(morfologia del ovario poliquistico)

– > 12 follicles at 2 - 9 mm por lo menos en un ovario

– Volúmen ovarico > 10cc

– Datos no aplicables a mujeres que usan pildoras anticonceptivas

– Si el foliculo es >10mm, repetir la prueba en el siguiente ciclo.

• 2003 Rotterdam ESHRE/ASRM Consensus. Fertil Steril 81:19, 2004

PCOM

PCOM (polycystic ovarian morphology)

PCOMPCOM (polycystic ovarian morphology)

PCOM vs. Follicles

PCOM (polycystic ovarian morphology) vs. Pre- ovulatory Follicles

CRITERIOS DE ROTERDAM 2003

1. Oligoovulación o anovulación,

2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

3. Ovarios poliquísticos.

Otras manifestaciones clínicas encontradas eran:

- Irregularidades menstruales

- Signos de exceso de andrógenos (testosterona (T) libre o índice de T libre elevados)

- Obesidad

- Resistencia a la insulina.

• En el 50% de los casos esta clínica se puede asociar a obesidad y puede ser causa de esterilidad por anovulación

• La ectoscopia va desde una mujer con una figura de miss universo hasta una mujer obesa, con acné y bigotes

ANATOMIA PATOLOGICA

• Ovarios grandes, nacarados, de superficie lisa sin estigmas de ovulación

• Engrosamiento de la albugínea, folículos atresicos subcapsulares, hipetecosis (característica mas importante), hiperplasia y fibrosis del estroma y ausencia de cuerpo lúteo

DIAGNOSTICOA. CLINICA: se debe sospechar en toda mujer con

hirsutismo y o oligomenorrea

B. LABORATORIO:

1. Determinaciones basales: Aumento de la relación LH/FSH(2:1) por

elevación de LH con FSH normal o disminuida Aumento de andrógenos y estrógenos: Aumento

de estrona. La principal fuente de hiperandrogenismo es el ovario(testosterona y androstendiona)

FRECUENCIA DE SINTOMAS

• INFERTILIDAD 74 %• HIRSUTISMO 69 %• AMENORREA 51 %• OBESIDAD 41 %• DISMENORREA 23 %• VIRILIZACION 21 %• TEMP CORP. BIFASIC 15 %

The Ferriman–Gallwey Scoring System for Hirsutism.

• En la adolescencia los primeros signos de SOP pueden ser una Adrenarquia temprana o la aparición temprana de vello púbico, la oligomenorrea e irregularidad menstrual persistente(asociado con un IMC alto) puede ser en este grupo etario uno de los primeros signos de SOP

Los andrógenos suprarrenales se elevan en el 50% de casos(DHEA-S).Por todo ello el riesgo de osteoporosis es muy bajo

Hipersecreción de prolactina y de inhibina que inhibe de manera selectiva la secreción de FSH. La secreción de inhibina esta estimulada por los andrógenos de la teca.

Hay en 40 a 55% tienen aumento de la resistencia a la insulina, debido al exceso de síntesis de andrógenos diagnosticado con sobrecarga oral con 75 gr de glucosa, aumento de la glicemia o de la insulinemia basal(> 50 u/ml). En las obesas predomina la intolerancia a glúcidos incluso diabetes tipo II y en delgadas el aumento de resistencia a la insulina

Existe un aumento del colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos con reducción de HDL-colesterol y apolipoproteina A-I, alteraciones que se relacionan con un aumento de riesgo cardiovascular.

2. Pruebas funcionales: hiperespuesta de LH a la estimulación con análogos de GnRH. Se realiza ante estudios no concluyentes

3. ECOGRAFIA: aumento del tamaño ovárico(volumen ovárico mayor de 10 mm), con mas de 12 folículos de 2 a 9 mm normalmente dispuestos en la periferie con refuerzo ecogenico posterior y estroma hiperecogenico.

• Hasta en un 80% de los casos se observa un crecimiento bilateral de los ovarios.

• No es un signo patognomónico del SOP, y pueden presentarse en mujeres sin afectación clínica (lo presentan el 20% de mujeres jóvenes asintomáticas)

• La presencia de poliquistosis ovárica es uno de los criterios diagnósticos, pero su presencia no es indispensable para el diagnóstico de un SOP.

• Solo se necesita que un ovario llene estos criterios para corresponder a la definición de ovarios poliquísticos; se debe omitir la distribución de los folículos y el aumento en la ecogenicidad del estroma

• El examen ecográfico debe realizarse del día 3 al 5to post menstruación, si la paciente esta con amenorrea u oligomenorrea debe ser evaluada al día 3 a 5 después de provocar un sangrado por deprivacion usando progestinas.

RIESGO DE ENFERMEDADES CRONICAS EN PCOS

• Diabetes mellitus 2 15 %. El Riesgo aumenta si el paciente es obeso.

• Dislipidemia: aumenta CT, LDL, VLDL, TG y disminuye HDL.

• HTA: aumento de la PAD 5.9 vs 3.3 %.

• Sindrome metabólico

• Enfermedad cardiovascular

RIESGO DE ENFERMEDADES CRONICAS EN PCOS

• Complicaciones en el embarazo:

– Diabetes gestacional. 8 - 38 %.

– Hipertensión inducida por gestación: 14%

• Cáncer:

– Endometrial. RR 3.1 (Clinica Mayo)

– Mama. No evidencia significativa.

– Ovario: Ca epitelial 1.5% vs 0.06%, la mortalidad no se ve afectada

El SOPQ también se asocia a :• Síndrome de la apnea obstructiva del sueño

(SAOS): La prevalencia de este trastorno en mujeres con SOP es mayor de lo esperable, hecho no explicable únicamente por la obesidad , sino relacionado con la insulinorresistencia (algunos estudios han demostrado que existe correlación entre los niveles de hiperinsulinemia y el riesgo y severidad del SAOS)

• Epilepsia: Alrededor del 26% de mujeres con epilepsia presentan un SOP independientemente de la medicación antiepiléptica que reciban

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hirsutismo primario

• Hiperprolactinemia

• Drogas: danazol, progestinas androgenicas.

• Hiperplasia adrenal congénita inicio tardío

• Tumores adrenales

• Tumores de ovario

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

• Corregir los trastornos menstruales• Tratar la fertilidad• Disminuir la presencia de hiperandrogenismo• Normalizar el hiperinsulinismo• Disminuir el sobrepeso• Disminuir riesgo de hiperestrogenismo cronico

TRATAMIENTO• Intenta romper el circulo vicioso hormonal

A. DIETA: la primera medida debe ser la perdida de peso en pacientes obesas para normalizar la ovulación con dietas de 800 a 1500 calorías. La perdida de peso consigue disminuir de LH, disminuir abortos y aumenta la tasa de gestación y disminuye la hiperespuesta en la inducción de la ovulación

B. CONTROL DEL HIRSUTISMO Y DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES: contraceptivos combinados con dosis relativamente bajas de estrógenos asociados a un Gestageno antiandrogenicos(bloquean la secreción ovárica de andrógenos e inhibe su acción periférica por bloqueo de la 5 alfa reductasa y de la unión al receptor) como CIPROTERONA, DIENOGEST O CLORMANDINONA

C. INDUCCION DE LA OVULACION:

- CLOMIFENO: a dosis de 50 mg/dia del 5to al 10mo día, tratamiento de primera elección en mujeres con SOP y peso normal. El Clomifeno es un agonista parcial estrogénico que produce aumento de la FSH por bloqueo de los receptores estrogénicos en el hipotálamo induce la aromatasa ovárica que transforma andrógenos en estrógenos y favorece la vascularización folicular. Se puede asociar en fase periovulatoria a hCG para desencadenar ovulación.

- Gonadotrofinas de forma pulsátil(hMG, FSH purificada o recombinante): tratamiento de elección para inducir ovulación en SOP con sobrepeso es administrar FSHr en pauta lenta

D. CIRUGIA: si fracasa tratamiento medico: resección en cuña del ovario, destrucción parcial con laser o coagulador(drilling) para intentar disminuir la producción de andrógenos ováricos. Resultados controvertidos. Nunca se debe realizar la ovariectomia

E. SI PREDOMINA:

1. Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y METFORMINA

2. Androgenismo: ACH con CIPROTERONA, LETROZOL(inhibidor de la aromatasa), FINASTERIDE(inhibidor de la 5 alfa reductasa) y en alopecia grave: ESPIRONOLACTONA O FLUTAMIDA

3. Hiperprolactinemia: BROMOCRIPTINA O CARBEGOLINA.

4. Hipercorticalismo suprarrenal: CORTISONA O PREDNISONA