SÍNDROME DE OVARIOS

POLIQUÍSTICOS (PCOS)

Toledo Aluizo Ana María 7 B

INTRODUCCIÓN

1935 Stein y Leventhal Obesidad, amenorrea, ovarios poliquísticos

bilaterales y “cambios masculinizantes”. Causa más frecuente de irregularidad

menstrual e infecundidad en las mujeres. Prevalencia de 4 – 10 % 4 – 5 millones de mujeres en edad

reproductiva afectadas por el PCOS

DEFINICIÓN Criterios de Rotterdam. 2003 Descartar causas de hiperandrogenismo

y oligomenorrea.

Diagnóstico diferencial de PCOS

Hiperplasia suprarrenal no clásicaSíndrome de CushingTumor productor de andrógenos: suprarrenal, ováricoTiroidopatíaHiperprolactinemiaInsuficiencia ováricaExposición a fármacos

2 o 3 de los criterios siguientes:

1.- Irregularidades menstruales A) Oligomenorrea B) Amenorrea C) progesterona insuficiente – mayor riesgo de

sufrir hiperplasia o cáncer endometriales. 2.- Hiperandrogenismo clínico A) hirsutismo / alopecia B) escala de Ferriman-Gallwey C) Acné D) Velocidad del crecimiento piloso, crecimiento

lento y progresivo

Hiperandrogenismo bioquímico A) Testosterona mayor de 200 ng/100

ml, lo que sugiere la presencia de un tumor ovárico o suprarrenal.

B) Androstenodiona C) Sulfato de

dehidroepiandrosterona(DHEAS) 800 ng/100 ml.

3.- Ovarios poliquísticos - ecografía A)12 o más folículos antrales de 2-9 mm,

con localización periférica en al menos un ovario.

B) Ecografía transvaginal – más sensible 12 a 15 % de presencia de ovarios de

aspecto poliquístico en mujeres normales, 100 % en otros padecimientos.

4.-Excluir otras causas de hipergonadismo:

Hiperplasia suprarrenal no clásica Síndrome de Cushing Tumor productor de andrógenos (ovárico

o suprarrenal) Hormonas esteroideas exógenas y

fármacos Trastornos tiroideos y de la prolactina Insuficiencia ovárica prematura

GENÉTICA Y ETIOLOGÍA DEL PCOS ESTUDIOS GENÉTICOS Parientes de primer grado – 35 a 40 % Hermanas gemelas con PCOS que no

cumplen con los criterios – mayor hiperandrogenemia aislada u ovarios poliquísticos asintomáticos.

Tasas de resistencia a la insulina familia.

GENES CANDIDATOS No existe Se han estudiado los que intervienen en

la biosíntesis, secreción, trasporte y metabolismo de los andrógenos.

FISIOPATOLOGÍA

AUMENTO DE LH – GnRH LH estimula la producción de andrógenos en las

células de la teca del ovario y se produce hiperandrogenismo.

RESISTENCIA A LA INSULINA Menor capacidad de la insulina de actuar en

tejido periféricos para estimular el metabolismo de la glucosa.

HORMONA LIBERADORA DE

GONADOTROPINASHIPERINSULINISM

OHIPERANDROGENIS

MO

Resistencia selectiva a la insulina independiente de la obesidad. Se a demostrado que la insulina aumenta la producción de andrógenos en mujeres con PCOS.

Mecanismos: 1.-estimulación directa por los andrógenos de

células de la teca. 2.-un defecto de unión posreceptor en el

receptor de la insulina. 3.-sinergicamente con la LH aumenta la

producción de andrógenos por las células de la teca IGF.

4.- reduce la producción de globina de unión a hormonas sexuales (SHBG) producida por el hígado.

HIPERANDROGENISMO RESULTANTE Mayor expresión de la 17 alfa-hidroxilasa en

las células de la teca. Hipertrofia de células de la teca

andrógenos Defecto en la vía de síntesis de andrógenos

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD TRASTORNO METABÓLICO = TRASTORNOS

MÉDICOS DIABETES Incidencia del 10% Alteración de la tolerancia a la glucosa – 35% En mujeres delgadas

OBESIDAD 20 – 80% central, con aspecto

androide,proporción cintura-cadera aumentada. Relacionada con la resistencia a la insulina. Mayor dificultad para bajar de peso y menor para

aumentarlo.

SÍNDROME METABÓLICO Constelación de factores de riesgo de

enfermedad cardiovascular

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Poseen mayores factores de riesgo, pero no se ha demostrado una mayor incidencia. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Anovulación Hiperplasia

endometrial Cáncer endometrial Hemorragia anormal: biopsia y

tratamiento

Intolerancia a la glucosaDislipidemia

HipertensiónObesidad central

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INFECUNDIDAD Causa principal: anovulación Mayor riesgo de pérdida gestacional: no confirmado

Deben descartarse otras causas de trastornos Ovulatorios e hiperandrogenismo.

A) HIPERPLASIA SUPRARRENAL NO CLÁSICA Defectos enzimáticos que convierten el

colesterolen esteroides sexuales y mineralocorticoides.

Deficiencia de 21-hidroxilasa: 17-hidroxiprogesterona en la glàndula

suprarrenal Androstenodiona y TestosteronaTrastorno autosòmico recesivo.Cromosoma 6 Adrenarquia prematura Pubertad prematura Síntomas: Amenorrea Oligomenorrea Hirsutismo Infecundidad

Diagnóstico Cuantificaciòn de 17-

hidroxiprogesterona a las 8 a.m. y en la fase folicular del ciclo menstrual.

17OHP- menor de 200 ng/100 mL 17OHP- mayor de 200 ng/100mL y

menor de 400 ng/100 ml 17OHP- mayor a 400 ng/100 ml

B) SÌNDROME DE CUSHINGObesidad HipertensiónEstrías abdominalesHirsutismoAcnéIrregularidades menstruales

Diagnóstico:Orina de 24 horasCortisol libre: mayor a 100 en dosDeterminaciones.

c)NEOPLASIA PRODUCTORA DE ANDRÓGENOS

Primeras etapasGlándula suprarrenal o el ovario

D) HIPERTECOSIS OVÀRICANidos de células de la teca luteinizadas en

elestroma ovárico.Incremento de andrógenos séricosHirsutismoVirilización

E)FÁRMACOS HIPERANDROGÉNICOSEsteroides anabólicosMetiltestosteronaDifenilhidantoinaDanazolCiclosporinaMinoxidil

F) INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA

Irregularidad menstrualBochornos y sudores nocturnosAMENORREA: FSH ALTA y ESTRADIOL

BAJO

G) Extremos de hipertiroidismo e hipotiroidismo

H) Hiperprolactinemia: supresión hipotalámica y amenorrea.

VALORACIÓN

ANTECEDENTES

• Oligomenorrea: más de 40 días

• Amenorrea: 6 meses o tres ciclos alternos

Frecuencia y duración del ciclo

menstrual

• Inicio: pubertad• Avance: lento

Inicio y duración

de hirsutismo

y acné

EXPLORACIÓN FÍSICA

Acné: cara, tórax y dorso. Acantosis nigricans: hiperpigmentación

de la piel, elevada y aterciopelada. Axila cuello y regiones intertriginosas. Desaparece conforme mejora la

resistencia a la insulina. Hirsutismo: exceso de vello con patrón

masculino. Diferencias raciales y étnicas.

Obesidad PCOS: 50 a 75% Central, relación cintura cadera

ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY

PRUEBAS DE LABORATORIO

1.- Para establecer el diagnóstico

TSH y Prolactina (40%) FSH y Estradiol A)FSH arriba de 40 pg/ml B)Supresión de estradiol debajo de 30 pg/ml

17OHP muestra de sangre Por la mañana – concentración máxima Fase folicular del ciclo menstrual

Cortisol a) Prueba de supresión de dexametasona de 1 mg durante la

noche. b) aumento de excreción de cortisol libre en orina de 24 horas

Testosterona Mayor de 200 ng/100 ml sugiere un

tumor un tumor productor de andrógenos.

Menor de 200 ng/100 ml sugieren PCOS. Normal PCOS. Determinación de SHBG refleja aumento

de andrógenos libres.

DHEAS mayor de 7000 ng/100ml sugiere la presencia de un tumor suprarrenal.

OTRAS PRUEBAS Resistencia a la insulina Relación de glucosa/insulina: Relación menor de 4.5 en mujeres

adultas con obesidad Relación menor de 7 en adolescentes DIABETES Prueba de la tolerancia a la glucosa de 2

h Glucemia en ayuno , luego una carga de

75 g de glucosa y determinación en 1 y 2 h después

Concentraciones de lípidos Colesterol total Lipoproteínas de baja densidad Triglicéridos HDL baja Predisposición a sufrir enfermedades

cardiovasculares.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h

Glucosa sérica en ayuno (mg/100 ml)

Glucosa sérica a las 2 h(mg/100 ml)

Normal Alteración de la tolerancia a la glucosaDiabetes

Menor de 100 100 – 126Mayor de 126

Menor de 140

140 – 200Mayor de 200

TRATAMIENTO OBESIDAD La disminución del peso mejora todos

los síntomas de PCOS. 7 % a 10 % puede mejorar la resistencia

a la insulina, dismunuir la testosterona, la grasa abdominal, reinicio de la menstruación.

Restricción calórica y programa de ejercicios.

Cirugía bariátrica – 40 kg/m2.

IRREGULARIDAD MENSTRUAL Paciente mayor de 35 años, anovulación

sin tratamiento Biopsia endometrial

Progestágeno previene la hiperplasia y regula la hemorragia menstrual.

Anticonceptivos hormonales combinados: NuvaRing

Tratamiento cíclico con progestágeno, 12 días al mes para inducir menstruaciones regulares.

HIRSUTISMO Eliminación mecánica del vello Rasurado, electrólisis, depilación con

láser, eflornitina HCL. Anticoncepción hormonal combinada Estrógenos y progestágenos

DISMINUCIÓN DE..

Producción de andrógenos por la supresión de LH.Producción de andrógenos por las células de la teca ovárica.Producción de andrógenos por la glándula suprarrenal.

El mejor anticonceptivo es el que la paciente tolere mejor.

Antiandrógenos Inhibición competitiva en el ámbito del

receptor de testosterona. Combinados con anticonceptivos

hormonales. ESPIRINOLACTONA (50 a 100 mg/12 h) Hiperpotasemia FLUTAMIDA (250 a 500 mg/día) Hepatotoxicidad en 5% FINASTERIDA (5 mg/día) Inhibidora de la 5 alfa-reductasa ACETATO DE CIPROTERONA

Corrección metabólica Metformina Disminuye la producción hepática de glucosa

y también puede aumentar su aprovechamiento periférico.

Periodicidad menstrual e índices de ovulación.

Andrógenos séricos y resistencia a insulina Pérdida de peso si es combinada. Efectos secundarios: digestivos, náusea y

diarrea.

Tiazolidinedionas Rosiglitazona y pioglitazona Aprobados para la DM, hepatotoxicidad.

Tratamiento de la infecundidad Inducción de la ovulación CITRATO DE CLOMIFENO – antiestrogénico

Metformina FSH LH ---- Embarazo múltiple

Fecundación in vitro ---- ovulación y embarazo.

50% ovulació

n

80% embaraz

o

Adrenaquia prematura Dr. José Uberos Fernández Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Granada

   Con el término adrenarquia nos referimos a la pubertad de la glándula

adrenal, fenómeno que ocurre en humanos y algunas especies de simios y que se caracteriza por un incremento importante de los andrógenos suprarrenales: dehidroepiandrosterona, androstendiona y testosterona. La adrenarquia prematura hace referencia a un unicio precoz de este proceso con desarrollo de pelo púbico (pubarquia) antes de los 8 años de edad en niñas o 9 años en niños, sin que aparezcan otros signos de maduración sexual. Conviene tener en cuenta que la pubarquia puede ser el primer signo tanto de un tumor secretor se suprarrenales, gónadas, una hiperplasia suprerranal congénita o como no de una pubertad precoz verdadera. La adrenarquia prematura es un preceso infrecuente, lo observamos en el 0.8% de las niñas europeas, con un frecuencia mayor en niñas que en niños (10:1). En sujetos susceptibles, tanto la prematuridad como el crecimiento intrauterino retardado pueden predisponer al desarrollo de adrenarquia prematura; igualmente, la obesidad se considera un elemento predisponente. A. K. Leung and W. L. Robson. Premature adrenarche. J Pediatr.Health Care 22 (4):230-233, 2008; publican esta revisión sobre adrenarquia prematura de interesante lectura.