26-6-2012.paciente critico. viii. curso internacional emerg. y desastres

Enfoque prehospitalario de las víctimas de explosiones

MAYLA ANDREA PERDOMO AMAREmergencióloga HPTU

Docente UPBESCUELA DE EMERGENCIA

ESSALUD S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún

"VIII Curso Internacional de Medicina de Emergencias y desastres.2012.

ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD

S.Gerente:Dr.Luis Vega Beraún "VIII Curso Internacional de Medicina de

Emergencias y desastres.2012.

TIPOS DE DISPOSITIVOS EXPLOSIVOS

Municiones •ConvencionalesGranadas-Bombas aéreas-Morteros-Rockets-




TIPOS DE DISPOSITIVOS EXPLOSIVOS

Minas Antipersonales•- Amputaciones

traumáticas. - Lesiones

penetrantes. - Lesiones severas

miembros superiores y cara.

Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



DEFINICION

“ Una explosión es causada por la rápida conversión química de un

sólido o líquido en gas con la resultante liberación de energía”

Wightman J. Annals of Em Medicine. 2001;37:664-678




CONCEPTOS

Explosivo

Onda explosiva

Explosión

Onda expansiva

Detonador




FISIOPATOLOGIAONDA PRESION ESTÁTICA (Blast wave)•

- Agudo incremento presión atmosférica.

Horrocks C. Current Anaesthesia and Critical Care. 2000;11:113-119ESCUELA DE EMERGENCIA



ONDA PRESION ESTÁTICA (Blast Wave)

Efecto “Spalling”•Onda shock encuentra -densidades diferentes

(aire – líquido), se produce ruptura interfase : paso partículas medio mas denso al menos denso.Hemorragia pulmonar-Neumotórax-Hemotórax-

Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261ESCUELA DE EMERGENCIA



Efecto “Spalling”• - Ruptura timpánica

- Lesiones intestinales





Efecto “Implosion”•- Onda estática

comprime un órgano y pasa a través de él, llevando a una rápida expansión posterior.

- Embolismo aéreo.





“Inercia”•Arroja el cuerpo en •contra de objetos estacionarios.Trauma cerrado.•Lesiones por •desaceleración.




FISIOPATOLOGÍASEGUNDA FASE•

- “Objetos voladores” Lesiones

secundarias.TERCERA FASE•“Efecto misil”-

Lesiones terciariasCUARTA FASE•Gases, alta -temperatura.

Lesiones cuaternarias




CLASIFICACION DE LESIONES

PRIMARIAS•SECUNDARIAS•TERCIARIAS•CUATERNARIAS•

(Misceláneas)




LESIONES PRIMARIASEfectos directos.•Ondas Presión •Positiva y negativa.Estructuras contienen •gas.

- Ruptura timpánica - Lesión pulmonar - Ruptura víscera

hueca

DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



LESIONES SECUNDARIAS

Fragmentos de •bomba,

proyectiles energizados.Trauma •

penetrante y no penetrante.




LESIONES TERCIARIAS“Efecto misil”.•Colapso estructural •construcciones.

- Lesiones por aplastamiento.

- Trauma cerrado / penetrante.

- Fracturas, amputaciones.

- TEC




LESIONES CUATERNARIAS

Misceláneas.•Quemaduras •(calor, radiación).Asfixia.•Exposición •inhalantes tóxicos.




Lesiones son diferentes de acuerdo al medio en el que se producen….




Explosión medio aéreo

400-600 km/hora6 mts




Explosión medio acuático

1.500 mt/seg.24 mts




Explosión Medio Sólido




MECANISMOS DE MUERTE INMEDIATA

Pulverización.•Embolismo gaseoso •arterial

- Cerebral - Coronario

Secundario a creación fístula entre alvéolos y venas pulmonares.




LESIONES ESPECIFICAS




RESPIRATORIASLESIONES •PULMONARES

“Blast Lung”Síntomas•

- Disnea - Tos - Hemoptisis - Dolor torácico,

disconfort




“BLAST LUNG”

Avidan V. The American Journal of Surgery. 2005; 190: 927-931ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



CIRCULATORIASEMBOLISMO •AEREOManejo•

- Oxigenación. - Definitivo: cámara

hiperbárica.




ABDOMINALES

Explosiones medio •acuático.Ruptura intestinal.•Lesiones órganos •sólidos.Lesiones •penetrantes.




OTOLOGICASRuptura timpánica.•

Sordera.•




EVALUACION INICIAL LESIONES AMENAZANTES VIDA

DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42ESCUELA DE EMERGENCIA



EVALUACION INICIAL LESIONES AMENAZANTES VIDA

DePalma RG. NEJM. 2005; 352:1335-42




MANEJOEVALUACION ESCENA •

1. Magnitud daño estructural, distancia de los daños al epicentro.

Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261




MANEJO

EVALUACION •ESCENA

2. Destrucción vidrios autos, ventanas.





3. Formación cráter y sus dimensiones.





4. Presencia de fuego, humo.

Maxson RT. Clin Ped Emerg Med. 2002; 3:256-261





5. Localización de los pacientes con relación a la explosión.





6. Víctimas áreas cerradas o acuáticas.




MANEJO

“ Personal de prehospitalaria debe ser conciente de una potencial segunda explosión y de la inestabilidad de las

estructuras”

ASEGURAR AREA




MANEJOTriage de víctimas.•ABCDE Trauma.•Proteger hipotermia.•Inmovilización de •víctimas.Búsqueda de lesiones •“olvidadas”Transporte siempre •Hospital.




CONCLUSIONES

Aseguramiento del área.•Trabajo en equipo.•Triage pacientes.•Mayoría lesionados tienen lesiones •menores.Evaluar lesiones primarias.•Tratar lesiones amenazan la vida.•Siempre transportar.•




“La FELICIDAD INTERIOR es la clave indiscutible para el ÉXITO”

GGrraacciiaass!!




Trombolisis cerebral en la Sala de Emergencia

Controversias

Antero Peralta MestasNEURÓLOGO AsistenteH.N.C.A.S.E. EsSALUD

Arequipa

VIII Curso InternacionalMedicina de Emergencia y Desastres




Isquemia focal (H.N.C.A.S.E.):

1ra causa no infecciosa de hospitalización–Tercera causa de muerte–Causa de invalidez parcial o total –más frecuente

En 2005

508 pacientes –hospitalizados16 óbitos –

Isquemia Cerebral




Tres momentos de acción

PrevenciónPrimaria

ySecundaria

Etapa crítica

6 primeras horas

Rehabilitación

Antes Durante Después

Etapa crítica

6 primeras horas

Rehabilitación




Difícil fisiopatología, difícil tratamiento

Tratamiento dirigido a no empeorar el

cuadroNo existe un protocolo efectivo en reducir

el daño: Coma barbitúrico–Calcio antagonistas–Aceptores de radicales libres–Antagonistas de receptores de Glutamato–




Aplicable a pacientes seleccionados:

Criterios del NINDSMejoría a 3 meses 1.7 veces mayor

No está libre de riesgo: hemorragia

OR: 4.3; 95% CI, 1.6 a 11.9–Límite de 4.5 hrs es crítico

Mejores resultados a 1.5 hrsMás de 30% de probabilidad de tener

incapacidad mínima o no incapacidad

Selección cuidadosa




Efecto del rTPA a 3 meses

26 25 27 21

39 21 23 17

Placebo

rTPA

Escala de Rankin Modificada

0 - 1 2 - 3 4 - 5 Muerte




Impacto de los Tratamientos Establecidos para ACV agudo

NNTBeneficio en 100

pacientes

Evitan muerte o

discapacidad

Aspirina 77 1 12 x 1000

Unidad de ACV 10 10 56 x 1000

rTPA 3 32 63 x 1000ESCUELA DE EMERGENCIA



Lista de comprobación

Criterios de inclusión

¿Edad de 18 años o más?¿Diagnóstico clínico de ACV isquémico que produce déficit neurólogico agudo mensurable?¿Tiempo de comienzo de los síntomas cuando el paciente fue visto normal por última vez bien establecido a < 180 min (*) antes del inicio previsto del tratamiento?

Sí

Sí

Sí

(*) 4.5 h ECASS IIIESCUELA DE EMERGENCIA




Criterios de exclusión

¿Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cabeza sin contraste previa al tratamiento?¿Presentación clínica sugestiva de HSA aún con TC normal?¿Antecedentes de hemorragia intracraneana?¿HTA no controlada: al inicio PAS > 185 o PAD > 110, o necesitó tratamiento agresivo para reducir la PA a estos límites?

No

No

No

NoESCUELA DE EMERGENCIA





¿MAV, neoplasia o aneurisma conocidas?¿Convulsión presenciada al comienzo del ACV?¿Hemorragia interna activa?

¿Cirugía intracraneal, TEC grave o ACV previo dentro de los 3 meses?

No

No

No

No






Diátesis hemorragia aguda, que incluye ,pero no se ha limitado a:

¿Recuento de plaquetas inferior a 100

000/mm3?¿Tratamiento de heparina dentro de las

48 hrs que lleva aun TTPa alto?¿Administración reciente de

anticoagulantes que generó un INR de 1.7 o TP > 15 seg?

No




Contraindicaciones relativas

Sólo síntomas de ACV menores o que

mejoran rápidamentePunción lumbar reciente (21 días previos)

Pericarditis posterior a IAM

Cirugía mayor o traumatismo grave (14 días

previos)Hemorragia urinaria o gastrointestinal

reciente (21 d pr)IAM reciente (3 meses previos)

Glucemia anormal (<50 o > 400 mg/dl)ESCUELA DE EMERGENCIA



No es para todos

EEUUNo TPA99-93% TPA

1-7%

No TPA97.7% TPA

2.3%

No TPA97% TPA

3%

No TPA97% TPA

3%

Katzan etal JAMA 2000;283:1151

Kapral et alHeuschmann et al

. (http://www.riks-stroke.org).




Único tratamiento específico y efectivo

No tiene impacto en salud pública

Sólo 1 – 2 % lo reciben–Varias y estrictas exclusiones–Establecido sólo en < 80 años–Entre “ACV muy leve” o NIHSS > 25–ACV previo 3 meses antes–Diabetes–Llegada después de 4.5 horas–

“Paradoja del TPA”




Claves en Trombolisis




Tiempo es Cerebro

El principal problema del tratamiento del ACV es el tiempo




Trombolisis en ACVMás allá de las 3 horas




Evolución vs. Tiempo para rTPA IV (Estudio NINDS)

60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

Minutos desde el inicio al inicio del tratamiento

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Odd

s ra

tio p

ara

Evo

luci

ón fa

vora

ble

a 3

mes

es

N = 624

IC 95%Media

Beneficio para rTPANo Beneficio para rTPA

Neurology 2000;55:1649-1655




Hallazgos:

Tratamiento antes de 6 hrs en 2775 –pacientes, 68 años, NIHSS 11

Odd

s ra

tio d

e Ev

oluc

ión

Favo

rabl

e a

3 m

eses




821 pacientes enrolados:

418 a rTPA y 408 a placebo–Tiempo promedio de administración: 3 h 49 m

Más pacientes evolucionaron mejor que con placebo

52.4% vs. 45.2%; odds ratio, 1.34; 95%; IC 1.02 to 1.76; –P=0.04

Mayor sangrado con rTPA: cualquiera 27.0% vs. 17.6%;

P=0.001; sintomática, 2.4% vs. 0.2%; P=0.008Sin diferencia en mortalidad: 7.7% y 8.4%; P=0.68

Sin diferencia con estudio NIHDS–

ECASS III: Resultados




Comparado con placebo, rTPA EV

entre 3 y 4.5 h del inicio tiene mejoría clínicamente significativaHay asociación más frecuente de rTPA

con sangrado intracraneal sintomático

ECASS III: Conclusiones




Third International Stroke Trial. Estudio grande para responder la pregunta ¿Puede

tratarse una mayor variedad de pacientes?

Objetivo: más de 3100 pacientes en más de 100 centros, en 12 paises para 2011




Similar al placebo a 6 meses (37% a 35%)

Riesgo de sangrado: 7% vs 1%

Riego de Muerte 11% vs 7%

Conclusión: Mejora pronóstico a 6 meses

Efecto no inferior en > 80 años

The IST-3 collaborative group The Lancet, Volume 379, Issue 9834, Pages 2352 - 2363, 23 June 2012•




7 Ds

Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV

Despacho envio auxilio por sistema de emergencias

Derivación a hospital apropiado

Dintel de la puerta del hospital (triaje)

Datos evaluación en EMG (incluido TC)

Decisión acerca de posibles tratamientos

Drogas dependiendo del cuadro




Reconocer un ACV

Alteración de conciencia Estupor o coma–Confusión o agitación–

Convulsiones

Afasia u otras alteraciones cognitivas, disatria

Asimetria facial (ipsi o contralateral a paresia)

Incoordinación, debilidad, parálisis, o pérdida sensitiva de uno o más miembros (mitad del cuerpo)Ataxia, imbalance, o marcha dificultosa

Pérdida visual monocular o binocular (hemicampo)

Vértigo, visión doble, nausea, vomitos, cefalea, foto o fonofobiaESCUELA DE EMERGENCIA



Escalas para la Evaluación Prehospitalaria de Pacientes con

Posible Infarto Cerebral




Asimetría facial Normal Anormal

Descenso del brazo Normal Anormal

Lenguaje anormal Normal Anormal

Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati

Si 1 de estos 3 signos es anormal , la probabilidad de ACV es del 72%, y si los 3 están presentes la

probabilidad es de 85 %.ESCUELA DE EMERGENCIA



¿Es un infarto cerebral?

Condiciones clínicas similares

Hemorragia intracraneal: TC craneal sc–Diagnóstico clínico: Sensibilidad 39%

Crisis epiléptica–

Migraña, Tumor cerebral, Infección sistémica, –Encefalopatía metabólica

ECV que parecen otra enfermedad

Importante considerar presencia de factores de –riesgo

von Arbin. Accuracy of bedside diagnosis in stroke. Stroke 1981•Libman RB, Wirkowski E, Alvir J, Rao TH. Conditions that mimic stroke in the emergency •department. Implications for acute stroke trials. Arch Neurol. 1995;52:1119-1122.




7 Ds

Detección del inicio de los síntomas y signos de un ACV

Despacho envio auxilio por sistema de emergencias

Derivación a hospital apropiado


Datos evaluación en Emergencia (incluido TC)

Decisión acerca de posibles tratamientos

Drogas dependiendo del cuadro




Tiempos ideales

A médico : 10 min

A Neurólogo: 15 min

A TC realizada : 25 min

A TC interpretada: 45 min

A Tratamiento: 60 min

Acceso a neurocirujano: 2 hrs–Ingreso a cama monitorizada: 3 hrs–





Coordinación entre Servicios

Estrecha colaboración:

Emergencistas - NeurólogosManejo de tiempos–Inicio de procedimientos–Comunicación con Neurología–

Prioridad de acceso a TC y laboratorio:

Radiologos - Laboratoristas




Espera de laboratorio

Requerido perfil de coagulación

Se puede “adelantar” a resultados:

Si hay 3 No TPT será normal

(Sensibilidad 100%, Especificidad 94.6%)

Gottesman, R. Predicting abnormal coagulation in ischemic stroke: Reducing delay in rt-PA use. •Neurology 2006;67:1665–1667

Condiciones Si / No¿Está tomando Warfarina?¿Está usando heparina o LWH?¿Está en hemodiálisis?




Tiempos a Emergencia y Trombolisis

Tiempo a Emergencia: 1.3 horas (0.5 – 3.5 h)•

Tiempo a Trombolisis: 2.6 horas (0.75 – 4.5 h)•

Intervalo Emergencia – Trombolisis: 0.9 h •(0.25 – 1.6 h)




Escala del NIHSS

Parámetro intrahospitalario estandar

No trombolisis: < 4 o > 22

Excepto: afasia grave aislada (3) o hemianopsia –(2 – 3)

1a. Nivel de conciencia

1b. Preguntas NdC

1c. Ordenes NdC

2. Mejor mirada

3. Visión

4. Parálisis facial

5. M. superior motor5a. Izquierdo

5b. Derecho

6. M. inferior motor6a. Izquierdo

6b. Derecho

7. Ataxia de extremidades

8. Sensibilidad

9. Mejor lenguaje

10. Disartria

11. Extinción e inatención

TOTALESCUELA DE EMERGENCIA



Entrenamiento en escala NIHSS

http://learn.heart.org/ihtml/application/student/interface.heart2/index2.html?searchstring=583




Situaciones específicas

ECV de circulación posterior•

Paciente con anticoagulantes•

Warfarina, Dabigatrán•

Paciente con antiagregantes•

Paciente que amanece con ECV•ESCUELA DE EMERGENCIA



Trombolisis para Circulación Posterior

Escasa información

Más estudios para intra arterial que venoso–Ventana más amplia (9 – 17.5 h)–Recanalización 52%–Independencia a 3 meses 24%; muertes 40%–

Conclusión: No hay razones para tratar

diferente CP que CALimitante: Escala NIHSS dirigida a CA

Lindsberg PJ, et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 2004; 292:1862.•Levy EI, et al. Factors affecting survival rates for acute vertebrobasilar artery occlusions Neurosurgery 1999; 45:539.•Lindsberg PJ Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing . Stroke 2006; 37:922•




Trombolisis y Anticoagulantes

Warfarina:

En estudio INR > 1.7: SITS–INR < 1.7: 6.6% de 3631 pacientes por –metaanalisis: Mayor riesgo de sangrado sintomático (OR 2.6 vs 1.1), similar pronóstico funcional o muerte

Dabigatran:

No hay estudios, pocos casos publicados–No reporte de complicaciones–

Miedena I. Thrombolytic therapy for ischaemic stroke in patients using warfarin: a systematic •review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Feb 2012Ann De Smedt IV Thrombolysis with RTPA in a Stroke Patient Treated with •Dabigatran.Cerebrovasc Dis 2010




Situaciones especiales

Edad avanzada

No es contraindicación–Menor probabilidad de recuperación–

Hallazgos de TC

No está claro la significancia entre signos –tempranos y riesgo de hemorragia o pobre evoluciónLos protocolos excluyen infartos extensos–




Situaciones especiales

ACV al despertar

24 - 27% de pacientes–Excluidos normalmente–Neuroimangen funcional tiene que definir–

Pretratamiento con AAS u otros

No está claro si aumenta riesgo de sangrado–MAST I, ECASS II, MC ASS con más eventosNINDS y estudio con 300 pacientes: no asociación




Complicaciones

Mayores:

Hemorragia digestiva alta–1 paciente, no requirió medidas

Menores:

Sagrado labial: 2 pacientes–Equimosis palpebral: 1 paciente–

Fallecidos:

Infarto masivo de ACMD con edema maligno–Neumonía intrahospitalaria–ESCUELA DE EMERGENCIA



DR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚDR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚDR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚDR. JORGE WALTER BAUTISTA BENDEZÚMÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL MÉDICO ASISTENTE EN PEDIATRIA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA HOSPITAL

EDGARDO REB AGLIATI MARTINSEDGARDO REB AGLIATI MARTINSEDGARDO REB AGLIATI MARTINSEDGARDO REB AGLIATI MARTINSINSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESINSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESINSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRESINSTRUCTOR DE LA ESCUELA NACIONALA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

EsSALUDEsSALUDEsSALUDEsSALUD




� INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

� CONTROVERSIASCONTROVERSIASCONTROVERSIASCONTROVERSIAS ENENENEN::::◦ RefuerzoRefuerzoRefuerzoRefuerzo◦ AutoestudioAutoestudioAutoestudioAutoestudio◦ CompetenciaCompetenciaCompetenciaCompetencia dededede laslaslaslas habilidadeshabilidadeshabilidadeshabilidades◦ ArtefactosArtefactosArtefactosArtefactos dededede aprendizajeaprendizajeaprendizajeaprendizaje

� CONTROVERSIASCONTROVERSIASCONTROVERSIASCONTROVERSIAS ENENENEN::::◦ RCPRCPRCPRCP básicobásicobásicobásico◦ RCPRCPRCPRCP avanzadoavanzadoavanzadoavanzado




ShockLeucemiaHIVEnfermedad cardiacacongénita

95%

5%

1950 1960 19801970 1990 20102000

SUPERVIVENCIA

AÑOS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN




ShockLeucemiaHIVEnfermedad cardiacacongénita

95%

5%

Parocardiaco

1950 1960 19801970 1990 20102000

SUPERVIVENCIA

AÑOS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN




GuidelinesGuidelinesGuidelinesGuidelines forforforfor CardiopulmonaryCardiopulmonaryCardiopulmonaryCardiopulmonary ResuscitationResuscitationResuscitationResuscitation and and and and EmergencyEmergencyEmergencyEmergency CardiacCardiacCardiacCardiac CareCareCareCare EmergencyEmergencyEmergencyEmergency....CardiacCardiacCardiacCardiac CareCareCareCare CommitteeCommitteeCommitteeCommittee and and and and SubcommitteesSubcommitteesSubcommitteesSubcommittees, American , American , American , American HeartHeartHeartHeart AssociationAssociationAssociationAssociation. . . . JournalJournalJournalJournal of the American of the American of the American of the American MedicalMedicalMedicalMedical AssociationAssociationAssociationAssociationVol. 268 No. 16, pp. 2139Vol. 268 No. 16, pp. 2139Vol. 268 No. 16, pp. 2139Vol. 268 No. 16, pp. 2139----2298, 2298, 2298, 2298, OctoberOctoberOctoberOctober 28, 1992 28, 1992 28, 1992 28, 1992

2005 American 2005 American 2005 American 2005 American HeartHeartHeartHeart AssociationAssociationAssociationAssociation GuidelinesGuidelinesGuidelinesGuidelines forforforforCardiopulmonaryCardiopulmonaryCardiopulmonaryCardiopulmonary ResuscitationResuscitationResuscitationResuscitation and and and and EmergencyEmergencyEmergencyEmergencyCardiovascular Cardiovascular Cardiovascular Cardiovascular CareCareCareCareCirculationCirculationCirculationCirculation VolumeVolumeVolumeVolume 112, 112, 112, 112, IssueIssueIssueIssue 24 24 24 24 SupplementSupplementSupplementSupplement; ; ; ; DecemberDecemberDecemberDecember 13, 2005 13, 2005 13, 2005 13, 2005

International International International International GuidelinesGuidelinesGuidelinesGuidelines 2000 2000 2000 2000 forforforfor CPR and ECC : A CPR and ECC : A CPR and ECC : A CPR and ECC : A ConsensusConsensusConsensusConsensus onononon ScienceScienceScienceScience

CirculationCirculationCirculationCirculation VolumeVolumeVolumeVolume 102, 102, 102, 102, SupplementSupplementSupplementSupplement I; I; I; I; AugustAugustAugustAugust 22, 2000 22, 2000 22, 2000 22, 2000




Comité de Consenso Internacional de Resucitación (ILCOR)Fundación del Corazón y del Ataque Cerebral de Canadá (HSFC).Asociación Americana del corazón (AHA).Consejo de Resucitación de Latinoamérica (CLAR).Consejo Europeo de Resucitación (ERC).Consejo de Resucitación de Sudáfrica (RSCA).Consejo Australiano de Resucitación (ARC).Consejo de Resucitación de Nueva Zelanda (NZRC).

AHAAHAAHAAHA

HSFCHSFCHSFCHSFC

CLARCLARCLARCLAR NZRCNZRCNZRCNZRC

RSCARSCARSCARSCA

ERCERCERCERC

ARCARCARCARC




NoNoNoNo sesesese cubriócubriócubriócubrió elelelel tópicotópicotópicotópico dededede refuerzorefuerzorefuerzorefuerzodededede laslaslaslas destrezasdestrezasdestrezasdestrezas enenenen cursocursocursocurso enenenen elelelel2005200520052005,,,, laslaslaslas recomendacionesrecomendacionesrecomendacionesrecomendaciones dedededetratamientotratamientotratamientotratamiento yyyy laslaslaslas guíasguíasguíasguías....

GuíasGuíasGuíasGuías 2005 2005 2005 2005




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LosLosLosLos refrescamientosrefrescamientosrefrescamientosrefrescamientos frecuentesfrecuentesfrecuentesfrecuentes enenenen laslaslaslas destrezasdestrezasdestrezasdestrezasdebieradebieradebieradebiera dededede ayudarayudarayudarayudar aaaa mantenermantenermantenermantener unununun nivelnivelnivelnivel dedededeactuaciónactuaciónactuaciónactuación razonablerazonablerazonablerazonable....LosLosLosLos equiposequiposequiposequipos médicosmédicosmédicosmédicos dededede emergenciaemergenciaemergenciaemergencia yyyy loslosloslosequiposequiposequiposequipos dededede respuestarespuestarespuestarespuesta rápidarápidarápidarápida,,,, sonsonsonson efectivosefectivosefectivosefectivos enenenenevitarevitarevitarevitar loslosloslos parosparosparosparos respiratoriorespiratoriorespiratoriorespiratorio yyyy cardiacocardiacocardiacocardiaco enenenenpacientespacientespacientespacientes hospitalizadoshospitalizadoshospitalizadoshospitalizados pediátricospediátricospediátricospediátricos....

Los Los Los Los hechoshechoshechoshechos




Lo que Lo que Lo que Lo que sabemossabemossabemossabemos

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Estandares Estandares Estandares Estandares MédicosMédicosMédicosMédicos

Lo queLo queLo queLo queenseñamosenseñamosenseñamosenseñamos

aprendemos yaprendemos yaprendemos yaprendemos yrecordamosrecordamosrecordamosrecordamos

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¡Los hechos! 80% 50% 50% = 20%x x

Lo que Lo que Lo que Lo que sabemossabemossabemossabemos

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Estandares Estandares Estandares Estandares MédicosMédicosMédicosMédicos

Lo queLo queLo queLo queenseñamosenseñamosenseñamosenseñamos

aprendemos yaprendemos yaprendemos yaprendemos yrecordamosrecordamosrecordamosrecordamos

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50%

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InterrumpidaInterrumpidaInterrumpidaInterrumpida30%

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Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49

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10%

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70%

60%

80%

No interrumpidaNo interrumpidaNo interrumpidaNo interrumpida

Kern KB et all: Circulation 2002;105:645-49

P < 0.0001




EstáEstáEstáEstá claroclaroclaroclaro la la la la necesidadnecesidadnecesidadnecesidad de de de de revisionesrevisionesrevisionesrevisionesmásmásmásmás frecuentesfrecuentesfrecuentesfrecuentes....

No se No se No se No se conoceconoceconoceconoce el el el el refuerzorefuerzorefuerzorefuerzo óptimoóptimoóptimoóptimo....

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ConclusiónConclusiónConclusiónConclusión

Escuela de Emergencias y Desastres – EsSalud

Febrero 2009




“Los“Los“Los“Los métodosmétodosmétodosmétodos dededede instruccióninstruccióninstruccióninstrucción nonononodeberíandeberíandeberíandeberían dededede limitarselimitarselimitarselimitarse aaaa laslaslaslas técnicastécnicastécnicastécnicastradicionalestradicionalestradicionalestradicionales,,,, puedenpuedenpuedenpueden serserserser másmásmásmásefectivosefectivosefectivosefectivos loslosloslos nuevosnuevosnuevosnuevos métodosmétodosmétodosmétodos dedededeentrenamientoentrenamientoentrenamientoentrenamiento ((((porporporpor ejejejej....,,,, loslosloslosprogramasprogramasprogramasprogramas dededede videovideovideovideo “observe“observe“observe“observemientrasmientrasmientrasmientras practicapracticapracticapractica”””” ))))....””””

(Circulation. 2005;112:III-100-III-108)





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(Bhanji, et al. Circulation. 2010;122;S920-S933)





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(Circulation. 2005;112:III-100-III-108)




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Guías2010 Guías2010 Guías2010 Guías2010

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CC + RBCC + RBCC + RBCC + RB CC CC CC CC onlyonlyonlyonly NONONONO CPRCPRCPRCPR

45/624*7.2%7.2%7.2%7.2%

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Kitamura, Lancet 2010CC RB vs CCCC RB vs CCCC RB vs CCCC RB vs CC




CC + RBCC + RBCC + RBCC + RB CC CC CC CC onlyonlyonlyonly NONONONO CPRCPRCPRCPR

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* OR 2.2. (IC: 1.1 * OR 2.2. (IC: 1.1 * OR 2.2. (IC: 1.1 * OR 2.2. (IC: 1.1 ––––4.5)4.5)4.5)4.5)

Kitamura, Lancet 2010CC RB y CC vs No CPRCC RB y CC vs No CPRCC RB y CC vs No CPRCC RB y CC vs No CPR

Bystander CPR for Pediatric OHCA30-day Good Neurologic Survival

Cardiac cause: 29% of 5178 OHCAs

Bystander CPR for Pediatric OHCA30-day Good Neurologic Survival

Cardiac cause: 29% of 5178 OHCAs




TwelveTwelveTwelveTwelve CPRCPRCPRCPR eventseventseventsevents withwithwithwith 14141414,,,,487487487487 CCCCCCCC ((((11111111 patients,patients,patients,patients,medianmedianmedianmedian ageageageage 14141414....9999 years)years)years)years) werewerewerewere recordedrecordedrecordedrecorded andandandandreconstructedreconstructedreconstructedreconstructed:::: 9999 onononon ICUICUICUICU bedsbedsbedsbeds ((((9296929692969296 CC),CC),CC),CC), 3333 ononononstretchersstretchersstretchersstretchers ((((5191519151915191 CC)CC)CC)CC).... MeasuredMeasuredMeasuredMeasured meanmeanmeanmean CCCCCCCC depthdepthdepthdepthduringduringduringduring CPRCPRCPRCPR waswaswaswas 47474747+/+/+/+/----8888mmmmmmmm onononon ICUICUICUICU beds,beds,beds,beds, andandandand45454545+/+/+/+/----7777 mmmmmmmm onononon stretcherstretcherstretcherstretcher bedsbedsbedsbeds withwithwithwith overestimationoverestimationoverestimationoverestimationofofofof 13131313+/+/+/+/----4444mmmmmmmm andandandand 4444+/+/+/+/----1111mm,mm,mm,mm, respectively,respectively,respectively,respectively, duedueduedue totototomattressmattressmattressmattress compressioncompressioncompressioncompression.... After adjusting for this, theproportionproportionproportionproportion ofofofof CCCCCCCC thatthatthatthat metmetmetmet thethethethe CPRCPRCPRCPR guidelinesguidelinesguidelinesguidelinesdecreaseddecreaseddecreaseddecreased fromfromfromfrom 88888888....4444 totototo 31313131....8888%%%% onononon ICUICUICUICU bedsbedsbedsbeds(p<(p<(p<(p<0000....001001001001),),),), andandandand 86868686....3333 totototo 64646464....7777%%%% onononon stretcherstretcherstretcherstretcher(p<(p<(p<(p<0000....001001001001)))).... TheTheTheThe proportionproportionproportionproportion ofofofof appropriateappropriateappropriateappropriate depthdepthdepthdepth CCCCCCCCwaswaswaswas significantlysignificantlysignificantlysignificantly smallersmallersmallersmaller onononon ICUICUICUICU bedsbedsbedsbeds (p<(p<(p<(p<0000....001001001001).

ResuscitationResuscitationResuscitationResuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. EffectEffectEffectEffect of of of of mattressmattressmattressmattress deflectiondeflectiondeflectiondeflection ononononCPR CPR CPR CPR qualityqualityqualityquality assessmentassessmentassessmentassessment forforforfor olderolderolderolder childrenchildrenchildrenchildren and and and and adolescentsadolescentsadolescentsadolescents. . . . NishisakiNishisakiNishisakiNishisaki A, A, A, A, NysaetherNysaetherNysaetherNysaether J, J, J, J, Sutton R, Sutton R, Sutton R, Sutton R, MalteseMalteseMalteseMaltese M, M, M, M, NilesNilesNilesNiles D, D, D, D, DonoghueDonoghueDonoghueDonoghue A, A, A, A, BishnoiBishnoiBishnoiBishnoi RRRR, HelfaerHelfaerHelfaerHelfaer M, M, M, M, PerkinsPerkinsPerkinsPerkins GD, GD, GD, GD, BergBergBergBerg R, R, R, R,

ArbogastArbogastArbogastArbogast K, K, K, K, NadkamiNadkamiNadkamiNadkami V.V.V.V.




CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION::::Las CT llevadas a cabo en unasuperficie no-rígida pudieranno ser suficientementeprofundas. El sensor de fuerzay defleción (FDS) puedesobreestimar la profundidad delas CC en un 28% en las camasde UCI y en 10% en las camillas.

ResuscitationResuscitationResuscitationResuscitation 2009 May;80(5):540-5. Epub 2009 Apr 1. EffectEffectEffectEffect of of of of mattressmattressmattressmattressdeflectiondeflectiondeflectiondeflection onononon CPR CPR CPR CPR qualityqualityqualityquality assessmentassessmentassessmentassessment forforforfor olderolderolderolder childrenchildrenchildrenchildren and and and and adolescentsadolescentsadolescentsadolescents. . . . NishisakiNishisakiNishisakiNishisaki A, A, A, A, NysaetherNysaetherNysaetherNysaether J, Sutton R, J, Sutton R, J, Sutton R, J, Sutton R, MalteseMalteseMalteseMaltese M, M, M, M, NilesNilesNilesNiles D, D, D, D, DonoghueDonoghueDonoghueDonoghue A, A, A, A, BishnoiBishnoiBishnoiBishnoiRRRR, HelfaerHelfaerHelfaerHelfaer M, M, M, M, PerkinsPerkinsPerkinsPerkins GD, GD, GD, GD, BergBergBergBerg R, R, R, R, ArbogastArbogastArbogastArbogast K, K, K, K, NadkamiNadkamiNadkamiNadkami V.V.V.V.




VerificaciónVerificaciónVerificaciónVerificación dededede lalalala competenciacompetenciacompetenciacompetencia,,,,nononono dededede unununun númeronúmeronúmeronúmero determinadodeterminadodeterminadodeterminado dedededehorashorashorashoras dededede claseclaseclaseclase....

NecesidadNecesidadNecesidadNecesidad dededede moversemoversemoversemoverse haciahaciahaciahacia ununununenfoqueenfoqueenfoqueenfoque basadobasadobasadobasado enenenen unaunaunauna mayormayormayormayorcompetenciacompetenciacompetenciacompetencia enenenen lalalala educacióneducacióneducacióneducación dededederesucitaciónresucitaciónresucitaciónresucitación paraparaparapara todostodostodostodos loslosloslosrescatadoresrescatadoresrescatadoresrescatadores....





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(Circulation. 2005; 112: IV19-IV34)





“CuandoCuandoCuandoCuando múltiplesmúltiplesmúltiplesmúltiples rescatadoresrescatadoresrescatadoresrescatadoresestánestánestánestán presentespresentespresentespresentes,,,, debierandebierandebierandebieran dededederotarrotarrotarrotar elelelel papelpapelpapelpapel dededede compresorcompresorcompresorcompresorcercacercacercacerca dededede cadacadacadacada 2222 minutosminutosminutosminutos.... ElElElElcambiocambiocambiocambio debieradebieradebieradebiera dededede llevarsellevarsellevarsellevarse aaaacabocabocabocabo tantantantan rápidamenterápidamenterápidamenterápidamente comocomocomocomo seaseaseaseaposibleposibleposibleposible ((((idealmenteidealmenteidealmenteidealmente enenenen menosmenosmenosmenos dededede5555 segundossegundossegundossegundos)))) paraparaparapara minizarminizarminizarminizar laslaslaslasinterrupcionesinterrupcionesinterrupcionesinterrupciones enenenen laslaslaslascompresionescompresionescompresionescompresiones torácicastorácicastorácicastorácicas....””””

(Circulation. 2005;112:IV-12-IV-17)





“…muchosmuchosmuchosmuchos lugareslugareslugareslugares dededede trabajotrabajotrabajotrabajo yyyy lalalala mayoríamayoríamayoríamayoría dededede SEMSEMSEMSEM yyyy laslaslaslasresucitacionesresucitacionesresucitacionesresucitaciones intrahospitalariasintrahospitalariasintrahospitalariasintrahospitalarias involucraninvolucraninvolucraninvolucran equiposequiposequiposequipos dedededeproveedoresproveedoresproveedoresproveedores quequequeque debierandebierandebierandebieran dededede llevarllevarllevarllevar aaaa cabocabocabocabo variasvariasvariasvarias accionesaccionesaccionesaccionesdededede maneramaneramaneramanera simultáneasimultáneasimultáneasimultánea ((((porporporpor ejejejej....,un,un,un,un rescatadorrescatadorrescatadorrescatador activaactivaactivaactiva elelelelsistemasistemasistemasistema dededede respuestarespuestarespuestarespuesta dededede emergenciaemergenciaemergenciaemergencia mientrasmientrasmientrasmientras quequequeque otrootrootrootroempiezaempiezaempiezaempieza conconconcon loslosloslos compresionescompresionescompresionescompresiones torácicastorácicastorácicastorácicas,,,, yyyy unununun terceroterceroterceroterceroproveeproveeproveeprovee yayayaya seaseaseasea ventilacionesventilacionesventilacionesventilaciones oooo consigueconsigueconsigueconsigue unaunaunauna bolsabolsabolsabolsa máscaramáscaramáscaramáscaraparaparaparapara laslaslaslas respiracionesrespiracionesrespiracionesrespiraciones dededede rescaterescaterescaterescate yyyy unununun tercerotercerotercerotercero consigueconsigueconsigueconsigue yyyypreparapreparapreparaprepara unununun desfibriladordesfibriladordesfibriladordesfibrilador))))....””””

(Berg, et al. Circulation. 2010;122;S685-S705)

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¿¿¿¿CómoCómoCómoCómo eseseses quequequeque ayudaayudaayudaayuda lalalala presenciapresenciapresenciapresencia dededede ununununfamiliarfamiliarfamiliarfamiliar aaaa loslosloslos otrosotrosotrosotros miembrosmiembrosmiembrosmiembros y,y,y,y, potencialmentepotencialmentepotencialmentepotencialmenteaaaa loslosloslos reanimadoresreanimadoresreanimadoresreanimadores durantedurantedurantedurante lalalala reanimaciónreanimaciónreanimaciónreanimación dedededeunununun infanteinfanteinfanteinfante oooo niñoniñoniñoniño????

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LosLosLosLos familiaresfamiliaresfamiliaresfamiliares presentespresentespresentespresentes durantedurantedurantedurante lalalala reanimaciónreanimaciónreanimaciónreanimación piensaspiensaspiensaspiensas quequequequesusususu presenciapresenciapresenciapresencia fuefuefuefue beneficiosabeneficiosabeneficiosabeneficiosa paraparaparapara elelelel pacientepacientepacientepaciente....LaLaLaLa presenciapresenciapresenciapresencia dededede loslosloslos padrespadrespadrespadres ayudaayudaayudaayuda enenenen elelelel ajusteajusteajusteajuste dededede lalalala familiafamiliafamiliafamilia aaaalalalala muertemuertemuertemuerte yyyy elelelel lutolutolutoluto....

PEROPEROPEROPERO…………algunosalgunosalgunosalgunos familiaresfamiliaresfamiliaresfamiliares experimentaronexperimentaronexperimentaronexperimentaron dificultadesdificultadesdificultadesdificultadesemocionalesemocionalesemocionalesemocionales aaaa cortocortocortocorto plazoplazoplazoplazo

Los Los Los Los hechoshechoshechoshechos




EnEnEnEn general,general,general,general, debieradebieradebieradebiera dededede ofrecérselesofrecérselesofrecérselesofrecérseles aaaa loslosloslos familiaresfamiliaresfamiliaresfamiliares lalalalaoportunidadoportunidadoportunidadoportunidad dededede estarestarestarestar presentespresentespresentespresentes durantedurantedurantedurante lalalala reanimaciónreanimaciónreanimaciónreanimación dedededeunununun infanteinfanteinfanteinfante oooo unununun niñoniñoniñoniño....

CuandoCuandoCuandoCuando sesesese decidedecidedecidedecide permitirpermitirpermitirpermitir quequequeque miembrosmiembrosmiembrosmiembros familaresfamilaresfamilaresfamilares esténesténesténesténpresentespresentespresentespresentes durantedurantedurantedurante unaunaunauna reanimaciónreanimaciónreanimaciónreanimación extrahospitalariaextrahospitalariaextrahospitalariaextrahospitalaria,,,,deberádeberádeberádeberá dededede considerarseconsiderarseconsiderarseconsiderarse elelelel impactoimpactoimpactoimpacto negativonegativonegativonegativo potencialpotencialpotencialpotencial enenenen elelelelreanimadorreanimadorreanimadorreanimador




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MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!MUCHAS GRACIAS!ESCUELA DE EMERGENCIA



Dr. Lino Castro CoronadoEmergencia HNERM ESSALD

Crisis Hipertensiva

NUEVOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS




Aspectos Epidemiológicos de las CH

La HTA tiene una prevalencia de 20 a 50% de •la población adulta.

La JNC V de 1993 propuso una clasificación •operativa denominando Crisis Hipertensiva y sus respectivas subdivisiones “Urgencia Hipertensiva” y “Emergencia Hipertensiva”

La crisis hipertensiva se ve en 1 a 2% de los •pacientes hipertensos.

Más del 50% de los casos de CH se deben al •abandono de la terapia en la semana previa.




Clasificación JNC 7 (2003)




Urgencia Hipertensiva

Situación clínica en la que el riesgo de •la tensión arterial elevada hace que deba ser controlada en horas y días hasta 48 horas.

No compromete órganos diana.•Su frecuencia es de 76%.•La terapia inicial es vía oral y reposo.•




Emergencia Hipertensiva

Situación clínica en la que la tensión arterial •es de tal magnitud o las situaciones en la que la hipertensión arterial se presenta son de tales características que la vida del paciente o la integridad de órganos vitales están tan amenazados que obliga a su control inmediato en minutos.Compromete órganos diana.•Su frecuencia es de 24% de todas la Crisis •Hipertensivas.La terapia es vía EV.•




Urgencias vs Emergencia Hipertensiva

La distinción urgencia hipertensiva de la •emergencia hipertensiva es importante en la formulación de un plan terapéuticoLos pacientes con urgencia hipertensiva •deben tener su PA reducida en el plazo de 24 a 48 h, Los pacientes con emergencia •hipertensiva debe tener su presión arterial baja de inmediato, aunque no en niveles normales.




Emergencias Hipertensivas: Órganos Blancos “7D”

Sintomas/ signos Organo BlancoDisnea: Edema agudo

pulmonarDolor torácico: SCA / disección

aorta.Deficit Neurologico: ACVDolor de cabeza: HSADisminución Urinario: Insuficiencia RenalDesorientación: Encefalopatia

hipertensiva¿Drogas? Cocaina/anfetaminas




Agentes farmacológicos en Emergencias Hipertensivas

Labetalol•Nicardipino•Esmolol•Fenoldopam•Clevidipine•




LabetalolEs una bloqueador selectivo alfa 1 y un tiene •efecto beta bloqueador no selectivo que se encuentra en proporción α : β de 1 : 7.

Se metaboliza en el hígado.•El efecto hipotensor empieza a los 2 a 5 •minutos después de su aplicación EV.

Pico se alcanza a los 5 a 15 minutos.•Su duración es de 2 a 4 horas.•Útil en crisis hipertensiva en el embarazo por •su poca transferencia de la placenta debido a su poca liposolubilidad lipidica del fármaco.ESCUELA DE EMERGENCIA



Esquema terapéutico Labetalol

Dosis de carga de 20 mg, seguido •por repetidas dosis crecientes de 20 a 80 mg en intervalos de 10-min hasta que el PA deseada es alcanzada.Alternativamente, después de la •dosis de carga inicial, una infusión que comienza en 1 a 2 mg / min y titular hasta que el efecto hipotensor se logre.Ampollas de 5mg/ml•




Nicardipino

Es un calcio-antagonista de 2da •generación con fuerte actividad vasodilatadora cerebral y coronaria

La dosificación es independiente del •peso.

Se inicia con 5mg/h aumentando hasta •un máximo de 15 mg/h.

Duración de acción de 4 a 6 horas.•Útil en pacientes con enfermedad •coronaria e Insuficiencia cardiaca sistólica.

Presentación de ampollas de 10 ml a 2.5 •ESCUELA DE EMERGENCIA



Esmolol

Es un agente cardioselectivo tipo bloqueador β de •acción ultracorta.Inicio de acción 60 segundos duración 10 a 20 •minutos.Es considerado para muchos como el ideal β•bloqueador por uso EV, en bolo e infusión.Es particularmente útil en Hipertensión •postoperatoria grave.Dosis inicial 0.5 a 1 mg/kg en 1 minuto luego •infusión de 25 a 50 ug/kg/min se va elevando dosis cada 10 a 20 minutos incrementos de 25 ug/kg/min hasta maximo 300 ug/kg/min.




Fenoldopam

Agonista de los receptores D1 de la •dopamina.De metabolismo hepático rápido.• Inicio de acción a los 5 minutos y con •máxima respuesta a los 15 minutos.Duración de la acción es de 30 a 60 minutos.•Dosis inicial de 0.1ug/kg/min sedan •incrementos de 0.05 a 0.1 ug/kg/min hasta máximo 1.6 ug/kg/min.Mayor utilidad en emergencias •hipertensivas con falla renal, disfunción sistolica.Puede elevar P intraocular.•




Clevidipine

Considerado un calcio antagnoista de 3ra •generación.

Metabolismo similar al esmolol.•Efecto hipotensor por acción directa en •arteriolas.Se inicia a dosis de 1-2 mg/h y se va •titulando cada 5 a 10 minutos dosis maxima 32 mg/hr.

Aun en estudio.•ESCUELA DE EMERGENCIA



Resumen de fármacos en Emergencias Hipertensivas

Edema agudo de pulmónDisfunción sistolica

Edema agudo de pulmónDisfunción diastólica

Síndrome coronarioagudoEncefalopatía hipertensiva

Disección aguda de aorta

Preeclampsia / Eclampsia

Insuficiencia renal Aguda

Crisis simpática/ sobredosis cocaina

Isquemia cerebral aguda/ HIC

Condición Agente antihipertensivo preferido

Nicardipina, fenoldopam o nitroprusiato puede combinarse con diureticos de asa

Esmolol, metroprolol, labetalol en combinación conDosis bajas de nitroglicerina y diureticos de asa

Labetalol, o esmolol en combinación con nitroglicerina

Nicardipina, labetalol o fenoldopam

Labetalol o combinación de nicardipino y esmololO combinación de nitroprusiato y esmolol

Labetalol o Nicardipino

Nicardipino o fenoldopam

Verapamilo, diltiazem o nicardipino en combinaciónCon benzodiazepinas.Nicardipina, labetalol o fenoldopam ESCUELA DE EMERGENCIA



EXPERIENCIA NACIONAL EN SIMULACROS DE DESASTRES

OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONALESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



El Perú es parte de la región conocida como Cinturón de Fuego del Pacífico y donde la tierra libera más del 85 % del total de su energía en forma de terremotos.Bajo estas circunstancias, es necesario estar preparados para estos eventos adversos y optimizar la capacidad de respuesta del Sector Salud mediante la realización de simulacros.

INTRODUCCCIÓN




Fuente: Centro de Estudios y Prevención de Desastres




ZONAS DE ACTIVIDAD SÍSMICA EN EL PERÚ

Fuen

te: C

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de

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dios

y P

reve

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Des

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Es la ejecución de actividades que se realizan ante una hipótesis de desastre o emergencia en un escenario definido lo más semejante a la realidad. Es un ejercicio práctico que implica la movilización de recursos humanos y materiales.Las víctimas, damnificados y afectados son simulados y la respuesta mide en tiempo real los recursos utilizados. Evalúa la ejecución de los Planes de Operaciones de emergencia.

SIMULACRO




BASE LEGALD.S. 048-2011-PCM, Reglamento de Ley Nº 29664, que crea el Sistema

Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres.D.S. 098-2007-PCM “Plan Nacional de Operaciones de Emergencia”.

D.S. 001-A-2004-DE/SG. “Plan Nacional de Prevención y Atención de

Desastres”. D.S. 058-2001-PCM “Procedimiento Declaratoria de Estado de

Emergencias”. R.M. N° 071-2011/MINSA “Constitución de la Comisión Sectorial de

Gestión de Riesgo de Desastres en Salud”.Directiva N° 004-2012/INDECI/DNO “Lineamientos para el Planeamiento,

Organización, Preparación, Ejecución y Evaluación del Simulacro de Sismo y Tsunami 2012”.




La OGDN del Ministerio de Salud, brindó la asistencia técnica para la realización de cinco simulacros sectoriales de salud:

Zona Centro.

Zona Sur.

Zona Este.

Zona Norte.

Zona Oeste (Callao).

SIMULACROS SECTOR SALUD




ETAPAS PARA LA REALIZACIÓN DE UN SIMULACRO

Planificación

Organización

Ejecución

Evaluación




ACTIVIDADES PARA LA REALIZACIÓN DE SIMULACROS

Integración del equipo de trabajo.

Coordinación interinstitucional.

Planificación de actividades.

Capacitación del personal.

Definición del tipo, escena y magnitud del simulacro.

Elaboración del guión y necesidades.

Selección y entrenamiento de observadores.

Implementación del Sistema de Comunicación.

Elaboración de la ficha de evaluación.




SIMULACRO DE SISMO ZONA CENTRO




EVENTO SÍSMICO MAXIMO PROBABLE

Magnitud. 8,0 Mw (15,26-28).

Intensidades máximas. VIII escala Mercalli Modificada, entre Lima Metropolitana y Chimbote

Aceleraciones máximas promedio. 350 – 400 gal, 22,23.

Epicentro. Frente a Lima.

Hipocentro. Profundidad: 33 km.

Extensión afectada. Este estudio considera solo a Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao. Sin embargo un evento real afectaría a los departamentos de Lima, Ancash, Ica, Huánuco, Junín, Pasco, Huancavelica.

ESCENARIO PROBABLE

Fuente: Centro de Estudios y Prevención de Desastres




ESCENARIO PROBABLETSUNAMI PROBABLE Hipótesis sustentada en base al estudio del tsunami del 3 de octubre de 1974

Características. Tren de olas de unos seis metros de altura.

Dirección de las olas: oeste-este u oeste-sureste.

Velocidad de desplazamiento: 837 km/h.

Ancho de las olas: hasta 200 km.

Altura de las olas: 6 metros

Tiempo experimental promedio de llegada a la costa: 18 minutos.

Tiempo medido de llegada: 11 minutos a La Punta

Zona de inundación: Variable, de acuerdo a la cota del terreno, con rangos de impacto por la altura de la máxima inundación prevista).

Extensión afectada. El litoral de Lima Metropolitana, el puerto y la franja costera de la Provincia Constitucional del Callao.

Fuente: Centro de Estudios y Prevención de DesastresESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



Evaluar la capacidad de respuesta del Sector Salud, mediante la realización de un Simulacro de Sismo y evacuación de establecimientos de salud a nivel nacional (Sector Salud).

MISIÓN




Activación de los Comités Hospitalarios de

Defensa Civil.Ejecución, evaluación y validación del Plan

Hospitalario de Respuesta para Emergencias y Desastres.Mejorar la capacidad operativa de los

hospitales y la articulación de los instrumentos legales vigentes.Articular al sector salud ante la posibilidad de

ocurrencia de un desastre.

OBJETIVOS




INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Ministerio de Salud

ESSALUD

Sanidades FFAA y PNP

CGBVP

Municipalidades de la jurisdicción.

Cruz Roja Peruana.

Universidades

Institutos Superiores

Sociedad Civil.




ESCENARIOSe determina la ZONA CERO, o zona de mayor daño en la

ciudad donde han colapsado edificios generando decenas de personas atrapadas y heridas.Rescate y atención inicial de 200 heridos.

Implementación del Área de Concentración de Víctimas (ACV)

en la Zona Cero.Implementación de Zona de Triaje.

Articulación de Zona de Derivación de Pacientes

multinstitucional.Articulación del sistema de comunicaciones con hospitales.

Activación del COES (Centro de Operaciones de Emergencia –

Salud).Activación de Áreas de Expansión Hospitalaria.




50 Fallecidos

200 Heridos

25 Graves

50 Moderados

125 Leves

20 Ambulancias

Seguridad Perimetral.

PC

ACV

NECESIDADES




GUIÓNEl equipo USAR del CGBVP inicia su

desplazamiento a la ZC, se establece el Puesto de Comando (PC), y se inicia la instalación del PMA y Área de Triaje.(01 hora después),Traslado en ambulancias a

no más de 03 hospitales, que hayan activado su Comité Hospitalario de Defensa Civil.




ZONA CEROPARQUE “PROCERES”HCPNP

HNERM

HNAL

HE-GRAU

INSN

SIMULACRO ZONA CENTRO




ACV PC

ZONA CEROPERIMETRO DE

SEGURIDAD

ZONA CENTRO

H

RUTA DE EVACUACION DE LA ABULANCIA

EESCUELA DE EMERGENCIA



ESCENARIOS Y FASES DE DURACIÓN

Zona Cero: Puesto de Comando, Parque “Próceres

de la Independencia” = 1 hora.PMA: Triaje, Atención Inicial, Derivación de

pacientes a hospitales = 2 horas Atención en Hospitales, Zonas de Expansión,

COES. 1 hora.Evaluación 30’.




Dr. Jesús Antonio Prosopio HerreraResponsable del Sistema de Emergencias de Lima y Callao

Oficina General de Defensa NacionalMinisterio de Salud

966425077*0045241

2222 059-Anexo 113




Dr. Sandro A. Valencia CalleMedico Asistente STAE – EsSalud

2012

PACIENTE CRITICO




PACIENTE CRITICO

“Es aquel paciente, que presenta alteración en la función de uno o varios de sus

órganos o sistemas; situación que puede comprometer su supervivencia en algún

momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible”.

Apoyo vital: “es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función

fisiológica de un órgano cuando su disfunción pone en peligro la vida: soporte

ventilatorio, soporte hemodinámico”.

Fuente: http://es.shvoong.com/medicine-and-health/1762650-papel-del-medico-general-en-la- atención- de- paciente-critico




http://es.shvoong.com/medicine-and-health/1762650-papel-del-medico-general-en/

Muerte en Trauma (Distribución Trimodal)

Primera etapa : primeros segundos a minutos después del accidente

(laceraciones cerebrales, del tronco cerebral, de la m édula espinal alta,

lesiones cardíacas, ruptura de la Aorta y grandes vasos)

Segunda etapa : primeros minutos y algunas horas de producido el

traumatismo (hematoma subdural o epidural, hemo-neumotórax, ruptura

del bazo, laceración hepática, fracturas de pelvis o lesiones m últiples

asociadas con hemorragia severa).

Tercera etapa : varios días o semanas después del traumatismo

(secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple)




HORA DE ORO O DORADATiempo transcurrido desde el accidente hasta los cuidados definitivos

Hospitalarios (Dr. Adams Cowley).

Control de Hemorragias.

Oxigenación de los tejidos.

En el lapso de una hora tras el daño producido, las posibilidades de

supervivencia disminuyen.

TIEMPO DE PLATINOLa atención prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los

primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de Platino.




Prioridad I

Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud, en riesgo inminente de muerte y que requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación – Shock Trauma.




TRAUMAEn el período postraumático inmediato

mueren debido a insuficiencia ventilatoria,falla cardíaca o cerebral y hemorragias.

Subsecuentemente fallecen debido a losefectos bioquímicos y fisiopatológicos de la

hipoxia prolongada, de la hipoperfusión o dela sepsis.




INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS

REANIMACION O ESTABILIZACION

(MAS IMPORTANTE QUE EL DIAGNOSTICO ESPECIFICO)




APARATO RESPIRATORIO HIPOVENTILACION OXIGENACION

MANEJO DEVIA AEREA

INSPECCION:

Vía aérea permeable.

Parrilla costal.

Patrón respiratorio.

AUSCULTAR:

Ruidos respiratorios.

Ruidos agregados.




APARATO CARDIOVASCULAR PERFUSION SUMINISTRO O2

GASTO CARDIACO•

O2 SANGRE ART.•

(Hb + Saturación)

INSPECCION:

Aspecto general.

Llenado capilar / Lecho ungueal.

Llenado de venas yugulares.

Auscultar latido apical.

Monitorizar P.A. y F.C.

EKG (12 derivaciones).




NIVEL DE CONCIENCIA DISMINUCION PERFUSION CEREBRAL

COMPROMISO DEL

SENSORIO

(Agitación/Confusion/Coma)

E. G. = TRAUMA




LESION CRANEOENCEFALICA (Examen)

C Columna cervical.

A Air way / Vías aéreas permeable.

B Breathing / Respiración.

C Circulation / Circulación.

D Verifique estado de conciencia.

E Exposición y proteger del entorno.PACIENTE ESTABILIZADO ………. EVALUACION PLENA

EVITE LA LESION OBVIA

DETECTAR LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE.




La EVALUACIÓN es la piedra angular por excelencia en el cuidado del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros pacientes con emergencia, la evaluación es el fundamento en el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte.

A los pacientes críticos no pueden permanecer en el campo para recibir atención más allá de lo necesario para estabilizarlo y luego trasladarlo, a no ser que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el traslado precoz.




14

FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE

Fuerzas de Aceleración y Desaceleración: Desplazamiento de Masas.

Vibraciones: Afectación de Órganos y Tejidos / Dificultad para monitorizar.

Ruidos: Molestia / Ansiedad.

Temperatura: Hipotermia / Hipertermia.

Cinestosis : se potencian por hipoxia, malos olores, turbulencia, stress ymiedo, calor, expansión del gas gástrico.

Expansión gaseosa: en naves no presurizadas.




FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE

15ESCUELA DE EMERGENCIA



GRACIAS




VIII Curso InternacionalMedicina de Emergencias y Desastres

Lima

Lima, Perú

Junio 2012




CN 295




CAUCA_Operacin_Rescate_avi.zip




El jueves 12 de enero, 2012 , a las cinco de la tarde una avioneta Cessna 186 con cuatro

pasajeros a bordo iba en la ruta Timbiquí-Cali cuando súbitamente se apagó el motor




Jueves 12 de enero, 2012, 5:00 p.m . •Avioneta desaparecida




Jueves 12 de enero, 2012 6:00 p.m Activación •SAR con probable código CSAR. Equipo convocado para las 5:00 a.m del viernes 13 de enero




Combat - SAR




Llamado de Emergencia

Jueves 12 de enero, 19:00 :•

Llamada del Dr John Valencia•




Radiobaliza satelitaria, sistema •SARSAT/COSPAS, marca SAILOR modelo SGE406-II incluyendo receptor GPS, funcionamiento en las frecuencias de 406 Mhz. (satelital) y 121,5 Mhz. (aproximación)




Operaciones nocturnas??




Aprestamiento Black Hawk




Aterrizaje de Emergencia en Selva




Los sobrevivientes, que no sufrieron heridas •de consideración, son el piloto, la doctora Ruby Lemos, el paramédico William Rodríguez y Miyerlady Flórez. El caso fue considerado un verdadero milagro, pues en situaciones semejantes es extremadamente raro que sobrevivan los ocupantes del avión.




El Angel III




En lo que va del año la Escuela Militar de •Aviación “Marco Fidel Suárez,” ha evacuado y trasladado a 180 personas, civiles y militares, en sus aeronaves desde lugares apartados del país, a donde es difícil llegar por vía terrestre debido a sus condiciones geográficas o por la premura del tiempo, pero cuyas vidas dependen de un traslado rápido y de una atención médica inmediata, para ser remitidos a centros de nivel superior.




Condiciones Atmosféricas de la Zona




Rescate Vertical







http://www.occidente.co/wp-content/uploads/2012/01/accidente-avioneta-cauca.jpg

ANATOMIA

Fernando vicente – Vanitas A

crílico/Lienzo (90 x 90 cm)




Julio Aparicio -Torero español ESCUELA DE EMERGENCIA



ZONAS

ZONA I Borde superior de la clavicula

Borde inferior del cartilago cricoides

ZONA II Cartilago cricoides

Hueso hioides y su proyección al angulo de la mandibula

ZONA III Angulo de la mandíbula

Base del cráneo

1969 Monson D.O y Saletta R.J

ZONA I

ZONA II

ZONA III




I

II

III




ZONAS DEL CUELLOZona Estructura

ICarótida común, conducto torácico, arteria subclavia, tráquea, arteria innominada, esófago, arteria vertebral, tiroides, arco aórtico, nervio vago, vena yugular interna, nervio frénico, vena subclavia, nervio laríngeo recurrente, vena innominada.

II Arteria carótida externa e interna, nervio vago, arteria vertebral, nervio espinal accesorio, vena yugular, nervio frénico, laringe y tráquea, nervio laríngeo recurrente, faringe y esófago, glándula tiroidea.

III Arteria carótida interna y externa, nervio glosofaríngeo, arteria vertebral, nervio vago, vena yugular, nervio espinal accesorio, nervio facial, nervio hipogloso




Sensibilidad 90%Especificidad 100%

VPP 100%VPN 98%




Sensibilidad 100% Especificidad 98.6%VPP 92.8%VPN 100%




TRAUMA EN CUELLO

INESTABLE

Signos de Lesión Signos de Alarma

ASINTOMATICO




SIGNOS DE ALARMA VASCULARES

Hematoma estable•Antecedente de sangrado•Antecedente de choque•Disminución – ausencia pulsos•Soplo – thrill•Hemotórax•Herida por bala•

TAC MULTICORTEANGIOGRAFIA

ECODUPLEXESCUELA DE EMERGENCIA



FLUJOGRAMA DE MANEJO

TRAUMA EN CUELLO

INESTABLE SX. LESION SX. ALARMA ASINTOMATICO

CIRUGIA INMEDIATA

CIRUGIA MEDIATA

MANEJOSELECTIVO

ESTUDIOS

AF ACP

PENETRANTE

OBSERVACIONESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



RESUMENSIGNOS DUROS

INESTABLE CirugíaVía aérea

ESTABLESIGNOS DE

ALARMA

ESTABLESIN SIGNOS

Positivos

Negativos Salida

Estudios

No

Si

Negativa

Positiva

PenetraObservación

48 horas

TAC

(+)

(-)




Bioterrorismo




Textos hititas del 1500-1200 a.C.

Guerra de Troya.

Primera Guerra Sagrada Grecia. 590 A.C.

Venenos de animales, toxinas de plantas, cadáveres entre otros.

HISTORIA




HISTORIA




PRIMERA GUERRA MUNDIAL




•SEGUNDA GUERRA




El terremoto de Valdivia de 1960, conocido también como el Gran Terremoto de Chile, fue un sismo

registrado el miércoles 22 de mayo de 1960 a las 19:11 UTC. ...




tuvo una magnitud de 9,5 • Siendo el mayor registrado en la historia de la •humanidad.

Replicas entre el 21 de mayo y el 6 de junio•que afectaron a gran parte del sur de Chile.




http://es.wikipedia.org/wiki/6_de_junio

http://es.wikipedia.org/wiki/21_de_mayo

http://es.wikipedia.org/wiki/Magnitud

Produjo un maremoto que afectó a diversas •localidades a lo largo del océano Pacífico, como Hawaii y Japón, y la erupción del volcán Puyehue.

Cerca de 3.000 personas fallecieron y más de •2 millones quedaron damnificadas a causa de este desastre.




http://es.wikipedia.org/wiki/Volc%25C3%25A1n_Puyehue



http://es.wikipedia.org/wiki/Jap%25C3%25B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Hawaii

http://es.wikipedia.org/wiki/Oc%25C3%25A9ano_Pac%25C3%25ADfico

http://es.wikipedia.org/wiki/Maremoto

El terremoto de Haití de 2010 fue registrado •el 12 de enero de 2010 a las 16:53:09 hora

Con epicentro a 15 km de Puerto Príncipe•Magnitud de 7,0 grados •




http://es.wikipedia.org/wiki/Puerto_Pr%25C3%25ADncipe

http://es.wikipedia.org/wiki/Epicentro

http://es.wikipedia.org/wiki/2010

http://es.wikipedia.org/wiki/12_de_enero

Este terremoto ha sido el más fuerte •registrado en la zona desde el acontecido en 1770.





Es el país más pobre de América Latina• Los cuerpos recuperados llegan a los •200.000.

Dejó sin hogar a un millón de personas. •Se considera una de las catástrofes •humanitarias más graves de la historia




http://es.wikipedia.org/wiki/Am%25C3%25A9rica_Latina

Terremoto en Chile




El terremoto de Chile sábado 27 de •febrero de 2010

Alcanzó una magnitud de 8,8 •486 fallecidos, 2000000 de damnificados•





http://es.wikipedia.org/wiki/27_de_febrero



http://es.wikipedia.org/wiki/Chile

El sismo chileno fue 31 veces más fuerte •que el terremoto de Haití ocurrido el mes anterior

la energía liberada es cercana a 100.000 •bombas atómicas como la liberada en Hiroshima en 1945.





http://es.wikipedia.org/wiki/Hiroshima

http://es.wikipedia.org/wiki/Bombardeos_at%25C3%25B3micos_sobre_Hiroshima_y_Nagasaki

http://es.wikipedia.org/wiki/Bomba_at%25C3%25B3mica

http://es.wikipedia.org/wiki/Terremoto_de_Hait%25C3%25AD_de_2010

Terremoto en Armenia

25 de enero 1999•




Terremoto en Cali

4.06 a.m , 15 de noviembre , 2004.•Magnitud 7.2•




Los primeros que llegan son usualmente los •menos graves. Si entran al hospital, los recursos son fácil y rápidamente sobrepasados y agotados




Haití




Guías RESUCITACION 2010

Para Quien?•




Enfermedad Cardiovascular : 1ª Causa de Muerte

24.000 personas / año




1992 AHA CPR conference, Dallas. Acuerdo para union internacional

1993 Decisión de establecer guías

1996 Se adopta nombre de Union Internacional de Comités de Resucitación’ (ILCOR)




2000

2005

2010

Primeras guías ILCOR

Consenso International de Ciencia de ECC y CPR con Recomendaciones de tratamiento (CoSTR)

Ultimo CoSTR para informar desarrollo de guías regionales




Consejos Nacionales crean sus propias guías basadas en CoSTR .

Muy pocas diferencias mayores entre las organizaciones porque todas contribuyeron al consenso de ciencia.




GUIAS …

Ni normas ni leyesUna ayuda, una directriz




Guías 2010

Los cambios de las 2005 son relativamente menores…




RECONOCERRCP DESF

PostRCP

ayuda




Compresiones

Centro del pechoAL MENOS 5 cm profundidad

50% de tpo comprimir50% de tpo descomprimir

Frecuencia AL MENOS100 x min




-Decisión de iniciar RCP si victima no responde ni respira.

-30:2 todos >1mes-Otros Ventilacion de rescate 1 sg (antes 1.5) Rean prof pueden hacer 15:2 niños, con 2

operadores Neo igual 3:1 Autoriza suprimir 2 vent iniciales en adulto




Simplificar

Racionalizar

Enfatizar

Las guías 2010 buscan:-




CARGA

DESCARGA

COMPRESIONES

ANALISIS




Efestol

Analisis ECG con Modelos de predicción onda FV muestran que pausas preshock se asocian con reducción de la probabilidad de RCE

5 Efestol




Edelson(3)

Exito de la primera descarga (X≥5s) se asocia con , pausa presshock

(OR 1.86 c/5 sg)




Compressions hold the key

And in man, complex AED waveform analysis can predict success:-

Durante RCP 25 - 100%

20s sin CT 8 - 11%

Eftestol et al. Circulation 2002; 105: 2270

Humanos Descarga Exitosa




Compressions hold the key

Sato et al. 1997; 25: 733

resuscDurante compresiones, CPP 26 mm Hg, 100%

10s sin compresiones, CPP 6 mm Hg, 60%

30s sin compresiones, CPP 4 mm Hg, 20%




Berg (9) CT post desfModelo porcino FV prolongada, demora en reasumir CT post desf reduce RCE y sobrevida

neurológicamente intacto a las 48 hrs




Compresiones

Centro del pechoAL MENOS 5 cm profundidad

50% de tpo comprimir50% de tpo descomprimir

Frecuencia AL MENOS100 x min




AHA SVB•(versión simple)

Legos

No No responderesponde

No No respirarespira normalnormal

ActiveActiveSEMSEM

PidaPidaDesfibriladorDesfibrilador

InicieInicieRCPRCP

EvalueEvalue ritmoritmoDescargueDescargue sisi IIIndicadoIndicadoRepitaRepita c/2 minc/2 min




SVB Adulto Simplificado:

pida ayuda:-

Llame servicio de emergencias y DAE

- creciente acceso público DAEs

- más primeros responderdores

- con pánico, puede olvidarse el DAE

Importante por

Vital BásicoVital Básico

ActiveActiveSEMSEM

PidaPidaDesfibriladorDesfibrilador

InicieInicie




PERSONAL

de SALUD

RCP de CALIDAD-Al menos 100xmin-Al menos 5 cm-Permirta descompresión-Minimice Interrupciones-evite sobreventilación




TODO Soporte Vital Básico

Menor retraso inicio RCP:-

‘Mire , Escuche, Sienta’ retirado, solo

‘No responde, Sin respiración normal ’

Ahora Compresión antes de la Vía aérea (CAB)




“…inicie RCP si la víctima está inconciente (no responde) y no respira en forma normal…La presencia de ventilación agónica es una indicaciónpara iniciar RCP de inmediato”

Bien!!ESCUELA DE EMERGENCIA



Compresiones primero para todos

Compresiones solamente para los no entrenados

Entonces:-

Bien tambien…ESCUELA DE EMERGENCIA



Soporte Vital Basico Adulto

Compresiones primero para todos

- 2 ventilaciones eran para confirmar la muerte!

-no servía para aumentar la oxigenación

-si retardaban las compresiones…

- Trae AHA en linea con ERC…!




Solo compresiones para los no entrenados

- Los intentos tomaron av. 16 s en un estudio

- Gran reservorio O2 en casos cardiacos

- Entrega de O2 mejor sobre los 10 mins…

- Pocos no-profesionales pueden ventilar

Assar, Chamberlain, Colquhoun et al. Resuscitation 2000; 45: 7-15

Soporte Vital Basico Adulto




Pero recuerden!!!

RCP solo-compresiones para causa cardiaca

RCP solo-compresiones para < 10 mins

Esto deja un problema no resuelto para reanimadores no entrenados que tratan con causas no cardiaca y paros mas largos.

Haciendo lo mejor para los más…ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



Hay evidencia que la entrega de oxígeno puede ser satisfactoria por minutos después de un paro extrahospitalario de orígen cardiaco

Buena evidencia de un modelo animal…




‘Solo-Compresiones’ disminuye la entrega de O2 ?

14 cerdos 3 mins VF seguido CC+Vent. or solo-CC on 12 min

RCP“Perfecta” experimental : 4 s for ventilaciones

Mayor Saturación Oxígeno vs ‘solo compresiones’: 93 v 67

Menor flujo coronario vs ‘solo-compresiones: 60 v 96

Entrega de O2 similar v ‘solo-compresiones: 560 v 590

Berg, Sanders, Kern et al. Circulation 2001; 104: 2465-70

269 voluntarios después entrenaiento RCP: 16 s para ventilaciones!Assar, Chamberlain, Colquhoun et al. Resuscitation 2000; 45: 7-15




Coronary Perfusion pressure (Ao diastolic - RA diastolic)Coronary Perfusion pressure (Ao diastolic - RA diastolic)

Standard CPR 15:2Standard CPR 15:2




Soporte Vital Básico Adultos

Comprima al menos 5 centímetros

- previamente 4-5 cm

La mayoría de los profesionales fallaron los 4 cm!

- Es entonces un cambio sensible???ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



Estudio solo-compresiones calidad OOH

3 servicios prehospitalarios Europeos

Datos de 176 eventos

Compresiones < 4 cm en 62%

Compresiones nunca demasiado profundas

Wik et al. JAMA. 2005;293:299-304ESCUELA DE EMERGENCIA



Exito descarga v profundidad ccSh

ock

Succ

ess,

Per

cent

Compression Depth, Inches

n=10 n=5n=14n=13

P=0.02

Edelson DP, Abella B, Becker L et al. Resuscitation 2006, 71: 137-145

50%60%

88%100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

<1 1-1.5 1.5-2 >22005Guidelines

N =5

2010 Guidelines




“…entonces es un cambio razonable?”

Espere un poquito para una respuesta…




Adult Basic Life Support

Frecuencia Compresiones al menos ‘100/min’

- previamente ‘cerca de 100 / min’

- verdadero: publico usualmente muy lento…

Y los profesionales de cuidados de salud?




La mayoría de los profesionles de salud comprimen demasiado rápido en paros extrahospitalarios

La mayoría de la evidencia publicada de frecuencias muy bajas viene de estudios en acompañantes (bystanders),no de profesionales




Frecuencia de compresión…….

……la respuesta?61




2004 to 2006

Fletcher et al. Resusc 2008;78:127




Un punto importante…

Nuevo enfasis en profundidad SI tiene el efecto de disminuir la frecuencia!!

Solo un estudio informal,

pero probablemente verdadero!ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



La compresión la lleva

Deberían los profesionales de salud comprimir 1.5 to 3 mins de rutina antes de una descarga ‘diferida’ para mejorar la forma de onda y pa presion de perfusión coronaria?

AHA dice: ‘considere RCP mientras prepara el DAE para casos en FV’. Pero descargue tan pronto como el desfibrilador esté listo.




Esto está basado en estudios randomizados que no muestran beneficio de compresiones electivas antes de la descarga

En general esto es correcto, pero si la calidad de las compresiones puede ser garantizada por el análisis de registros electrónicos, es probable que las compresiones electivas mejorarán la sobrevida.




Que tan importante es limitar el intervalo desde la última compresión hasta la entrega de la descarga ?




Que tan importante es limitar el intervalo desde la última compresión hasta la entrega de la descarga?Es muy importante! Pero existen algunos problemas prácticos…

Demos una mirada a la evidencia y luego a los problemas!




Las compresiones la llevan

Modelo experimental en ratas:-

Durante compresiones, CPP 26 mm Hg, 100% resusc

10s sin compresiones, CPP 6 mm Hg, 60% resusc

30s sin compresiones, CPP 4 mm Hg, 20% resusc

Sato et al. 1997; 25: 733




Las compresiones la llevan

Y en el hombre

AED predice exito por forma de onda:-

compresiones no interrumpidas:

probabilidad de éxito 25 - 100%

20s sin compresiones:

probabilidad de éxito 8 - 11%

Eftestol et al. Circulation 2002; 105: 2270ESCUELA DE EMERGENCIA



Exito descarga por pausa pre-shock p

Pre-Shock Pause, Seconds

Shoc

k Su

cces

s, P

erce

nt

n=10 n=8n=9n=19

P<0.01

Edelson DP, Abella B, Becker L et al Resuscitation 2006; 71: 137-145

94%

72%

60%

38%

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%70%

80%

90%

100%

Š10 10.1-20 20.1-30 >30

n=17 n=8n=10n=18




Las guías 2010 AHA plantean:- cuando hay dos reanimadores presentes, el reanimador que opera el DAE debería estar preparado para descargar tan pronto como el que comprime retire sus manos del pecho de la víctima y todos los presentes esten sin tocar la victima.

Esto implica cargar durante las compresiones…




Estas compresiones confundirán al DAE?

Con algunos DAEs puede funcionar, pero la mayoría del tiempo puede no ser cofiable. El efecto eléctrico de las compresiones puede ser confundido con un QRS (no descargar cuando debería hacerlo) o con FV (descargar cuando no esté indicado)…So manual mode when possible!!!




Es seguro para el operador?

Si!

Quien comprime apreta el botón•

Aun si se equivoca, una descarga •secundaria nunca ha causado daño significativo y han ocurrido descargas muy muy frecuentemente en los últimos años!!




2.2 sec




And it saves many lives

Pre-Shock Pause, Seconds

Shoc

k Su

cces

s, P

erce

nt

n=10 n=8n=9n=19

P<0.01

Edelson DP, Abella B, Becker L et al Resuscitation 2006; 71: 137-145

94%

72%

60%

38%

0%

10%

20%

30%40%

50%

60%70%

80%

90%

100%

Š10 10.1-20 20.1-30 >30

n=17 n=8n=10n=18

45ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



Comprimir inmeditamente tras la descarga mientras los ventriculos aun se encuentran‘aturdidos’ para prevenir la recurrencia de la dilatacion ventricular




Porqué cambiaría la forma y el volumen del ventrículo durante el paro cardiaco?

Y porqué importa?




-20

0

20

40

60

80

100

00:0

000

:15

00:3

000

:45

01:0

001

:15

01:3

001

:45

02:0

002

:15

02:3

002

:45

03:0

003

:15

03:3

003

:45

04:0

004

:15

04:3

004

:45

05:0

005

:15

05:3

005

:45

06:0

006

:15

06:3

006

:45

07:0

007

:15

07:3

007

:45

08:0

008

:15

08:3

008

:45

09:0

009

:15

09:3

009

:45

10:0

010

:15

10:3

010

:45

11:0

011

:15

Time (mm:ss)

Pres

sure

(mm

Hg

)

Aortic Pressure

CVP

Coronary Perfusion Pressure

0 1 2 3 4 5 6

Base VF

Presiones en 6 min VF (n=12)




Before VFESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



After VFESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



0 20 30 60 sec after VF

90 120 180 300 sec after VFCardiac MRI Group, LundESCUELA DE EMERGENCIA



MRI LV & RV RV + LV vol at 5 min increased 26% v SR

Berg, Sorrell, Kern et al. Circulation 2005; 111: 1140




Por lo tanto , los ventrículos se dilatan cerca del 25% en el paro cardiaco, la presión intra-pericardica está alta*, ventriculos distorsionados, sin interacción actina miosina posible…

* Lee & Boughner Circulat Res 1985; 57 (4): 475-81




Y que es ‘ esa otra cosa’?

En el paro cardiaco, el potasio (K+) sale de la célula hasta niveles tóxicos.

Y la acidez aumenta también a niveles tóxicos. Esto ocurre en minutos…




Porqué la desfibrilación es exitosa en los primeros minutos después del paro cardiaco cuando la dilatación ya ha ocurrido, pero no después? No es una situación exactamente la misma?




No!Porque una descarga dada dada antes de que de la función ventricular haya sido deprimida por la isquemia (pH & K+) causará contracción que generará su propia descompresión. Pero en minutos la contracción se convertirá en una torción inefectiva…

Entonces solo compresiones pueden decomprimirEntonces solo compresiones permiten flujo coronario.Entonces solo compresiones corrigen pH y K+




Pero la descompresión y los problemas metabólicos son solo parcialmente corregidos, por lo que los problemas recurrirán en 15 to 20 s de interrupción de las compresiones. Note que los DAE toman hasta 20 segundos en analizar y descargar…




Adult Advanced Life Support

Precordial thump de-emphasised

- could only ever work first 30 s VF

- can work VT & (rarely) in asystole

- thump or tapping pacing still OKESCUELA DE EMERGENCIA



Likely Compression - Pace (note the identical rate complexes & compressions)




AHA Soporte

Vital Básico(versión simple)

No respondeNo respira normalRespiracion agonica

ActiveServicio de Emergencias

Pida Desfibrilador

Inicie RCP

Evalue ritmoDescargue si IIndicadoRepita c/2 min

Comprimafuerte-ComprimarapidoESCUELA DE EMERGENCIA



No responde-No respira

Active SEM-Consiga DAEMande a alguien

Busque pulso (10s)

Evalúe Ritmo (Desfibrilable?)

RCP 30:2

De 1 ShockRCP x 2 min

RCP x 2 min

desfibrilable NO desfibrilable

RCP de CALIDAD-Al menos 100xmin-Al menos 5 cm-Permirta descompresión-Minimice Interrupciones-evite sobreventilación

Sin pulso

10 vent x min




Por lo tanto

Los intentos interrumpen las compresiones +++

Pero pueden los no entrenados ventilar efectivamente?

166 voluntarios estudiaron ambos:-

— 30 mins después de buena instruction

— & 6 meses después , sin aviso

39 voluntarios tomaron 2 clasesESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



Volumen ventilatorio ideal

Evalua ventilacción efectiva

Abrió Via Aérea como se le enseñó

100%

80%

60%

40%

20%

0%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Single Trained gp.

Revision Trained gp.

6 months

6 months 6 months

30 min

30 min 30 min

N = 166

N = 39

Data from: Chamberlain et al. Resuscitation 2002;53:179ESCUELA DE EMERGENCIA



MANEJO INICIAL DEL SHOCK EN EMERGENCIA

DR. EDUARDO TAPIA RISCOMEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN




Sammuel D. Gross,

1862:“un rudo desquiciamiento de la maquinaria de la vida”




http://en.wikipedia.org/wiki/File:EakinsTheGrossClinic.jpg

Insuficiencia

circulatoria que crea un disbalance entre el suministro y la demanda de Oxígeno en los tejidos. (*)

(*) Rivers, Rady & Bilkovski

DDEEFFIINNIICCIIOONN















































































































































































































































































































































































































































































MANEJO ACTUAL = CONOCIMIENTO DE LA

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

SSHHOOCCKK




FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGIIAALa integridad y normal desarrollo de las funciones

celulares depende de su capacidad para generar energía.La generación de energía se realiza

fundamentalmente mediante la glucolisis en presencia de oxigeno (metabolismo aerobio) que genera Acetyl coA que ingresa al ciclo de Krebs en donde se genera CO2 y agua con liberación de energia (36 moles de ATP por cada mol de glucosa)




En ausencia de Oxigeno el metabolismo será

anaerobio, generándose ácido lactico con liberación de solo 2 moles de ATP por cada mol de Glucosa




Consumo y transporte de Oxigeno

Cada molecula de Hemoglobina transporta hasta 4 moleculas de Oxigeno. Cuando son ocupados todos los sitios de oxigeno Sat 02 = 100%

El aporte y consumo de Oxigeno comprenden un equilibrio muy sensible. Normalmente el 25% de 02 se consume en tejidos retorno venoso a corazón = Sat 02: 75%




Cuando el aporte de oxigeno tisular es insuficiente Aumento del gasto cardiaco

Si el incremento del gasto cardiaco es insuficiente Aumento de la cantidad de oxigeno extraída de la Hb Disminuye la saturación venosa mixta (SmvO2)

Si los mecanismos compensadores son insuficientes: Metabolismo anaerobio Formación de acido láctico




La perfusion global tisular esta determinada

por el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica




El débito o gasto cardiaco (CO) = Frecuencia

cardiaca x Volumen de eyeccionEl Volumen de eyeccion esta determinado por:

Precarga: (Llenado ventricular)Contractilidad cardiaca (función de bomba)Poscarga: La resistencia nal flujo de sangre




MMeeccaanniissmmooss ddee pprroodduucccciioonn ddeell sshhoocckk

Descenso de la precarga: Perdida de sangre u otros

fluidosAumento de la poscarga: estenosis aortica severa,

aumento poscarga VD : TEPDisfunción cardiaca: IM

Descenso de la resistencia vascular sistémica:

Vasodilatacion por liberacion de mediadores: sepsis, anafilaxia; o perdida del estimulo simpatico




CCuuaaddrroo cclliinniiccooPor lo general manifestacion simultanea o

parte del evento causal Ejm: Infarto de Miocardio,hemorragia, anafilaxiaSintomas generales: debilidad, letargia,

depresion de nivel de conciencia.Signos que sugieren deplecion de volumen,

patologia cardiovascular, reaccion anafilactica.




HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FISICO

ESTUDIOS

AUXILIARES

DDIIAAGGNNOOSSTTIICCOO




TIPOS DE SHOCKCARDIOGENICO

HIPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

OBSTRUCTIVO

(Extracardiaco)

: Falla de Bomba

: Pérdida G-I, hemorragia, tercer espacio

: Séptico, anafiláctico, neurogénico

: Taponamiento cardiaco, TEP, neumotórax a tensión




TERAPIA DIRIGIDA POR OBJETIVOS

Control de la vía aérea/

OxigenaciónEstabilización circulatoria

Tratamiento etiológico

MMAANNEEJJOO IINNIICCIIAALL




Diuresis > 0.5 ml/kg/h

PVC: 8 – 12 mm Hg

PAM: 60 – 90 mm Hg

Scv 02 > 70%

GGrraaddoo ddee rreeccoommeennddaacciióónn BB

OOBBJJEETTIIVVOOSS




Conservar la

permeabilidad, valorar intubación endotraqueal

CCOONNTTRROOLL DDEE VVIIAA AAEERREEAA




Mantener una Sat 02 ≥ 93%

Conservar PaCO2: 35 – 40 mm Hg

Valorar ventilación mecánica

CCoonnttrrooll ddeell ttrraabbaajjoo rreessppiirraattoorriioo




Accesos venosos

Fluidoterapia: Iniciar cristaloides isotonicos.

Volumen inicial 500 – 1000 cc valorando luego respuestaExcepción: Shock cardiogenico con Edema

pulmonarTrauma: Hipotensión permisiva

Vasopresores: Respuesta no satisfactoria a

restitucion de volumen

EEssttaabbiilliizzaacciioonn CCiirrccuullaattoorriiaa




LA REPOSICION DE VOLUMEN DEPENDE DE LA

ETIOLOGIA.

S. HEMORRAGICO: HEMOSTASIA Y VOLUMEN

S. HIPOVOLEMICO POR DESHIDRATACION:

FLUIDOTERAPIA AGRESIVA CON CRISTALOIDES

S. SEPTICO: FLUIDOTERAPIA INICIAL. HASTA

CUANDO?

FLUIDOTERAPIA EN SHOCK




AAcccceessoo vveennoossoo yy MMoonniittoorreeooAccesos perifericos para fluidoterapia: 2

cateteres Nº 14 0 16Monitoreo continuo FV y Sat O2

Monitorizar lactato

Apoyo oxigenatorio o ventilatorio

Valorar uso de cateter arterial pulmonar




OBJETIVO: AUMENTAR LA PRECARGA

1000 CC DE SALINO FISIOLOGICO (SSN)

EXPANDE 100 – 200 CC; VIDA MEDIA UNA HORA (*)SSN: 75% SE DISTRIBUYE EN EL

EXTRAVASCULAR

(*) Rocha e Silva & Poli de Figueredo. Small volume hypertonic resuscitacion of circulatory shock. Clinics 60(2): 169-172,

CRISTALOIDES




Mayor expansion plasmatica que los

cristaloidesAumentan la Presión oncótica y la Oferta

de O2, mejoran la microcirculacion.Albumina

Dextranos

Gelatinas

Almidones

COLOIDES




Si PVC 812 mmHg (1215 mmHg en VM ) y PAM <

65 mmHg, use vasopresores a través de CVC:

Norepinefrina 0,01 3,3 ug/kg/min o dopamina

10 25 ug/kg/min

Si PVC 812 mmHg (1215 mmHg en pcte en VM y/o

HIA), PAM 65 mmHg y SvO2 70% transfunda

paquete globular hasta hematocrito 30%.

TTEERRAAPPIIAA DDIIRRIIGGIIDDAA




Si PVC 812 mmHg (1215 mmHg en pcte en VM ), -PAM 65 mmHg, Hcto 30% y SvO2 < 70%, inicie dobutamina de 2.5 ug/kg/min hasta 20 ug/kg/min . Suspender si PAM < 65 y FC > 120 lpm.

GGrraaddoo ddee rreeccoommeennddaacciióónn BB




DDEESSTTIINNOO




GGRRAACCIIAASS




Dr. RICARDO CARPIO GUZMANMedico asistente de Emergencia Red Rebagliati.•Instructor Fundador de la Escuela de Emergencias •ESSALUDInstructor de Simulacion Clinica UPC•Instructor BLS-ACLS (AHA)•

Trombolisis prehospitalariaCamino a RED de REPERFUSION




Importancia: Problema de Salud Pública

Análisis de Situación de SaludDirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles

Oficina General de EpidemiologíaESCUELA DE EMERGENCIA



Importancia: Problema de Salud Pública

Ministerio de SaludESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



FASE PREHOSPITALARIA FASE HOSPITALARIA

“TIEMPO ES MUSCULO”




El riesgo de mortalidad al año se incrementa

en 7.5% por cada minuto de retrardo en inicio de tratamiento,tanto para trombolisis como para angioplastia primaria




FASE •PREHOSPITALARIA

Sistemas paramédicos •implementados; diagnóstico con EKG -12 derivadas, en áreas urbanas y suburbanasTerapia fibrinolítica realizada por •el médico si el tiempo de transporte >= 60 minutos (clase IIa)Triage adecuado en pacientes •en alto riesgo de muerte (IVI, shock, EAP) y < 75 años; transferencia a centro especializado para PCI o CABG




PROGRAMA DE TROMBOLISIS PRECOZPREHOSPITALARIA.

PROGRAMASOCORRISMO( DETECCION

PRECOZ )

CENTRO DE URGENCIAAPS

( CAPACITACIONY EQUIPOS )

CENTRO COORDINADOREMERGENCIA PROV.

AMBULANCIASAVA

DESPLEGADAS

INTERCAMBIOMEDICO

TRASLADOVIGILANCIAINTENSIVA

INGRESO DIRECTOCUIDADOSINTENSIVOS

SOCORRISTAMEDICOENFERMERAESTOMATOLOGO

VISION FUTURA:TODA LA POBLACION




LLEETTAALLIIDDAADD SSEEGGÙÙNN EELL LLUUGGAARR DDEE LLAA TTRROOMMBBOOLLIISSIISSSSIISSTTEEMMAASS DDEE UURRGGEENNCCIIAA DDEE CCUUBBAA

LIGAR Nº CASOS TROMBOLI

SADOS

TIEMPO FALLECIDOS LETALIDAD

LETALIDAD TROMBOLISIS

PRECOZ

PREHOSPITALARIO

112 157 MIN

2 1.8 1.7% (195.5 MIN)

HOSPITALARIO MENOR 4

HORAS

117 234 MIN

2 1.7

HOSPITALARIO DE 4 A 12

HORAS

106 > 4 HORA

S

13 12.3

TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA




. Evaluaron 995 casos de IMA nivel nacional

IMA ST elevado correspondio el 53.1%

Mayor % trombolisis en provincias (20.5%)

Trombolisis en Lima(11.5%)

Angioplastia en Lima (16.4%)

Angioplastia en provincias solo 0.7%

Del total solo 25.7% algun tipo Reperfusion

HAL 19%

RICVAL (España) 43.3%ESCUELA DE EMERGENCIA ESSALUD



..

TAREAS:1. Establecer un Registro Nacional de IMA2. Guías de manejo de Síndrome Coronario Agudo a nivel Nacional3. Implementar cursos talleres en: Manejo de Síndrome Coronario Agudo y Trombolisis para médicos y enfermeras.4. Reforzar entrenamiento en RCP Básico y Avanzado.5. Establecimiento de una Red de Ambulancias con EKG y posibilidad de Trombolisis Pre Hospitalaria.6. Establecimiento de una Red Hospitalaria para manejo de SICA por niveles de atención.7. Conformación de un Comité de Atención Cardiovascular de urgencia, con participación del Colegio Médico, Sociedades Médicas comprometidas, MINSA, ESSALUD, etc.

Camino a un Programa Nacional de Atención Cardiovascular de Urgencia y Trombolisis




TROMBOLISIS Y ANGIOPLASTIA metodos

complementarios.

Reperfusion Farmaco invasiva:

PCI siguiendo a fibrinolisis




Tiempo PARA TROMBOLISIS

PRECOZ

¡ El Tiempo es Vida y Calidad de Vida !

IMA

Desde la costa hasta la sierra ………. todos tenemos derecho




26-6-2012.paciente critico. viii. curso internacional emerg. y desastres

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