Emer

genc

ias

Md

icas

. Md

ulo

I

53

Otras Intoxicaciones ComunesCaptulo 7

Es un componente activo de varios cientos de preparaciones y es la droga altamente implicada tanto en sobredosis accidental (nios) como en suicidas.

7.1 Acetaminofn

Es un componente activo de varios cientos de preparaciones y es la droga altamente implicada tanto en sobredosis accidental (nios) como en suicidas. Se absorbe bien, con niveles picos cerca de 4 horas despus de la sobredosis. Aunque es notablemente segura a dosis teraputicas, la ingestin de grandes dosis (especialmente en alcohlicos y malnutridos), las sobredosis pueden causar hepatotoxicidad fatal.

Tras las dosis teraputicas, aproximadamente el 90% del acetaminofn se combina en el hgado para formar compuestos inactivos no txicos que se excretan por el rin. Cerca del 5% se excreta sin cambio en la orina y aproximadamente el 5% se oxida por la enzima oxidasa de funcin mezclada P-450 para producir mediadores txicos altamente reactivos, que se detoxifican como glutatin reducido.

Es oportuno tener presente que despus de producirse la sobredosis, se aumenta la cantidad de droga metabolizada por la ruta P-450. El mismo proceso ocurre en el rin, y aunque la toxicidad renal puede ocurrir con sobredosis de acetaminofn, es mucho menos comn que la hepatotoxicidad.

La hepatotoxicidad puede variar de elevacin asintomtica asintomtica de enzimas del hgado hasta falla fatal del hgado. Tambin se han descrito pancreatitis y necrosis del miocardio. Se debe notar que las acumulaciones de glutatin reducido se encuentran disminuidas en los alcohlicos y malnutridos, predisponindolos a toxicidad heptica con dosis teraputicas.

Se consideran potencialemente txicas intestiones de > 7.5 g en un adulto.

Cuadro Clnico

Etapa 1. (12 a 24 hs despus de la ingestin)

Sin sntomas o leves sntomas gastro intestinales.

Etapa 2. (24 a 72 hs)

Dolor en el cuadrante superior derecho, nuseas y vmitos, comienzan a elevarse las enzimas del hgado.

Emer

genc

ias

Md

icas

. Md

ulo

I

54

Etapa 3. (72 a 96 hs)

Lesin heptica mxima.

Etapa 4. (4 das a 2 semanas)

El paciente mejora con normalizacin de las enzimas o progresa a necrosis heptica aguda con falla del hgado.

Manejo

Es esencial el anlisis de la concentracin de acetaminofn srico. Es difcil interpretar un nivel antes de las 4 horas. Existe alto potencial para toxicidad cuando la concentracin srica es >200 ug/ml a las 4 hs, 50 ug/ml a las 12 hs y 7 ug/ml a las 24 hs despus de la ingestin.

Tan pronto como sea posible, se ha de administrar N-acetilcistena dentro de las primeras 24 hs de la ingestin. Sin embargo, la terapia con antdotos es ptima cuando se administra dentro de las 12 hs de ingestin del acetaminofn.

Criterios para administrar N-acetilcistena:

Ingesta > 140 mg/kg (10 g) de acetaminofn.

Nivel srico > 140 ug/ml.

Nivel srico en rango txico.

Dosis de N-acetilcistena: Se debe administrar 140 mg/kg como dosis de carga oral, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas, para un total de 17 dosis.

Puede ser til medir un segundo nivel algn tiempo despus de iniciar N-acetilcistena para determinar la vida media del acetaminofn. Una vida media mayor de 4 horas sugiere toxicidad heptica. No se debe detener la administracin de N-acetilcistena cuando el nivel cae a cero, porque no es el acetaminofn el que es txico, sino mas bien sus metabolitos.

7.2 Salicilatos

Cuadro Clnico

Los signos y sntomas de sobredosis de salicilato son incomodida gstrica, zumbidos en los odos, profundidad de la respiracin aumentada, dolor de cabeza, convulsiones y coma. Tambin ocurren acidosis metablica con anion gap aumentado y alcalosis respiratoria.

Manejo

Los niveles de salicilato srico son tiles para confirmar el diagnstico y evaluar la severidad de la toxicidad pero, no se usan para dirigir la terapia.

Emer

genc

ias

Md

icas

. Md

ulo

I

55

Medidas de soporte: Descontaminacin gastrointestinal y carbn activado.

Diuresis alcalina forzada (atrapamiento de iones y eliminacin incrementada).

En casos de toxicidad severa es til la dilisis. La decisin se basa en criterios clnicos. Convulsiones y nivel alterado de la conciencia.

El monitoreo srico es til para supervisar la eliminacin de la droga.

7.3 Antidepresivos Tricclicos

Los antidepresivos cclicos mas recientes (sustancias SSRI) son menos txicos en sobredosis que otras drogas tricclicas. Los antidepresivos tricclicos tiene efectos anticolinrgicos y cardacos, sin embargo pueden causar convulsiones y alteraciones de la actividad mental y en el nivel de conciencia, conducentes al coma en sobredosis.

Cuadro Clnico

Anticolinrgicos: Midriasis, visin borrosa, boca seca, taquicardia, hiperpirexia, retencin de orina, disminucin de la motilidad gastro intestinal.

SNC: Agitacin, confusin mental, depresin respiratoria, convulsiones, coma.

Cardaco: Accin sobre el corazn parecido a la cinconina, QRS, PR y QT prolongados, bloqueo de rama derecha, fibrilacin ventricular (torcida de puntas). El mejor pronosticador de arritmias cardacas y convulsiones es el complejo QRS > 0.1 segundos o un QTc prolongado.

Manejo

Los antidepresivos estn altamente unidos con el tejido y por lo tanto la concentraciones sricas no se correlacionan con la toxicidad y tiene poco valor clnico.

Medidas de soporte. Indispensable la descontaminacin gastro intestinal y el carbn activado.

Se debe establecer alcalinizacin del suero con bicarbonato par lograr un pH arterial de 7,5 a 7,55 en pacientes con un intervalo QRT/QTc prolongado o arritmias cardacas. La alcalinizacin incrementa la unin a las protenas plasmticas (menos droga libre) y antagoniza los efectos parecidos a la cinconina sobre el sistema Hiss-Purkinje.

Las convulsiones se tratan mejor con diacepam/Midazolam o fenobarbital endovenoso. La fenitona es ineficaz y puede ser peligrosa.

La lidocana debe ser administrada para arritmias ventriculares.

Emer

genc

ias

Md

icas

. Md

ulo

I

56

7.4 Fenitona

Cuadro Clnico

Los signos y sntomas de la toxicidad son nistagmus, ataxia, confusin y convulsiones.

Manejo

La fenitona es altamente ligada a las protenas, por consiguiente los niveles sricos no se correlacionan bien con la toxicidad. Los niveles libres constituyen un mejor indicador de toxicidad > 2 ug/ml.

El tratamiento incluye lavado gstrico y carbn activado repetido.

7.5 Calcio Antagonistas

Cuadro Clnico

Los signos y sntomas de toxicidad por bloqueador de canales de calcio son hipotensin profunda, anormalidades de la conduccin (verapamilo y diltiazem), bradiarritmia, nivel de conciencia disminuido, acidosis lctica, hiperglicemia e hipocalcemia.

La mayora de los efectos cardacos ocurren dentro de las 6 hs de ingestin a menos que se haya ingerido una preparacin de liberacin sostenida, en cuyo caso la toxicidad podra no se evidente durante 12 horas o ms.

Manejo

Se debe considerar la insercin profilctica de marcapasos. El manejo tambin puede incluir la administracin de Gluconato de Calcio, 01 ampolla durante 10 15 minutos; Atropina 0.5 mg EV cada 5 minutos, hasta que se logre la frecuencia deseada o Dopamina y Glucagon, bolos de 5 10 mg EV, seguidos por una infusin continua a 0.07 mg/kg/hora.

7.6 Monxido de Carbono

Las fuentes incluyen humo de incendios, gases de los sistemas de calefaccin, combustibles quemados y gases producidos por los tubos de escapes de los vehculos de motor.

El CO se combina preferentemente con la hemoglobina para producir COHb, desplazando al oxgeno y reduciendo el contenido de oxgeno arterial sistmico. El CO se une reversiblemente a la hemoglobina con una afinidad de 200 a 230 veces la del oxgeno. En consecuencia, concentraciones relativamente mnimas del gas en el ambiente pueden

Emer

genc

ias

Md

icas

. Md

ulo

I

57

resultar en concentraciones txicas en la sangre humana. La historia de exposicin y niveles de carboxihemoglobina deben alertar al facultativo para establecer el diagnstico. En ausencia de historia de exposicin, el envenenamiento con CO debera ser tenido en cuenta cuando dos o ms pacientes llegan simultneamente enfermos con sntomas especficos similares.

Cuadro Clnico

Muchas vctimas de envenenamiento por CO mueren o sufren severa y permanente lesin neurolgica, a pesar del tratamiento. Adems hasta un 50% de quienes recuperan la conciencia y sobreviven pueden experimentar grados variables de secuelas neuro psiquitricas ms sutiles pero todava discpacitantes.

Hay que mencionar que las caractersticas del envenenamiento agudo con CO son ms dramticas que aquellas que resultan de exposicin crnica. Bajos niveles de COHb pueden exacerbar problemas crnicos cardio-pulmonares, tales como angina y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, ya que la mioglobina cardaca se aglutina con gran afinidad y rpidamente reduce la reserva de O2 del miocardio. Se puede presentar dolor de pecho debido a isquemia del miocardio, lo mismo que arritmias cardacas. El envenenamiento sub-agudo o crnico se presenta con sntomas menos severos (Ej. Nuseas, vmito, dolor de cabeza) y a los pacientes se les puede diagnosticar mal inicialmente por cualquier otra enfermedad.

La presentacin clnica de envenenamiento agudo por CO es variable, pero en general, la severidad de los sntomas observados se correlaciona sin mucha precisin con el nivel de COHb observado. Sin embargo, en trminos del valor del diagnstico, la falta de especificidad en la presentacin de los sntomas hace que el diagnstico definitivo sea difcil. Adems ha habido varios informes de niveles cercanos a cero con pacientes que muestran dficit neurolgicos que varan desde parlisis parcial hasta el coma. Con niveles menores del 10%, el paciente por lo general no presenta sntomas. A medida que aumenta el COHb > 20%, el paciente puede desarrollar cefalea, mareo, confusin y nusea. Con niveles > 40% son comunes el coma y convulsiones debido a edema cerebral, y la muerte es probable con > 60%.

Manejo

El fundamento principal de la terapia es un suplemento de O2, apoyo ventilatorio y monitoreo para arritmias cardacas.

Existe un consenso general de administrar el 100% de oxgeno antes de que se confirme la sospecha por envenenamiento con CO. El objetivo de la terapia de oxgeno es mejorar el contenido de O2 de la sangre, maximizando la fraccin disuelta en plasma (PaO2). Una vez que comienza el tratamiento, se debe continuar la terapia de O2 y la observacin durante suficiente tiempo para prevenir secuelas tardas como descargas de carboxihemoglobina. No hay guas tiles sobre la duracin del perodo de observacin.

Existe poca evidencia de que el oxgeno hiperbrico tenga beneficio en el tratamiento.