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Coma MixedematosoCaptulo 3

3.1 Introduccin

En este apartado nos concentraremos en el coma hipotiroideo o mixedematoso, el cual resulta una complicacin grave del hipotiroidismo, debida a una falta de hormona tiroidea en consecuencia aparece una encefalopata.

Podemos decir que constituye el grado extremo de hipofuncin tiroidea. Por lo general, aparece en pacientes con incapacidad para comunicarse de manera adecuada, como es el caso de los ancianos o las personas con retraso mental. Por fortuna, su frecuencia es escasa, ya que esta grave situacin clnica conduce a una mortalidad del 50%-80%.

Casi siempre es observada en mujeres ancianas, de preferencia en los meses de invierno, con hipotiroidismo de larga evolucin, siendo que frecuentemente no se diagnostica, puesto que la sintomatologa tiroidea en los ancianos se solapa y se confunde con los trastornos propios de la edad.

Por otro lado, la grave deficiencia tiroidea produce un cuadro de disfuncin cerebral con estupor y coma, asociado a hipotermia, descompensacin cardiovascular y relevante elevacin de los niveles plasmticos de creatinfosfocinasa.

Etiologa

Tener presente que en el 98% de los casos el hipotiroidismo resulta primario o por lesin intrnseca de la glndula. Con frecuencia de procedencia autoinmune (tiroiditis crnica) con atrofia o bocio y presencia de altos niveles circulantes de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa.

Asimismo, podemos mencionar otras posibles etiologas no infrecuentes como el tratamiento previo con radioyodo o la ciruga ablativa tiroidea.

Casi siempre es observada en mujeres ancianas, de preferencia en los meses de invierno, con hipotiroidismo de larga evolucin, siendo que frecuentemente no se diagnostica, puesto que la sintomatologa tiroidea en los ancianos se solapa y se confunde con los trastornos propios de la edad.

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A pesar de que un hipotiroidismo severo y de larga evolucin puede desencadenar un coma mixedematoso, lo usual es que hallan factores descompensadores. Los ms comunes son las infecciones (35%) favorecidas por el propio hipotiroidismo.

Otros factores a considerar son la toma de algunos medicamentos, en especial sedantes y tranquilizantes. De forma que el enlentecimiento de los procesos metablicos que se da en el hipotiroidismo produce un incremento de la vida plasmtica, por lo que algunos frmacos como la amiodarona, bloqueadores beta o litio pueden estar comprometidos en la patognesis de este tipo de coma.

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Finalmente, la exposicin al fro, los traumatismos y la ciruga, as como el abandono de la terapia levotiroxina actan tambin como factores que pueden precipitar el coma mixedematoso.

Patogenia

Debemos tener presente que el dficit de hormonas tiroidea genera alteraciones en mltiples procesos que llegan a afectar a la mayor parte de los rganos y sistemas.

Termognesis

Cabe sealar que los efectos de la hormona tiroidea son mediados por receptores nucleares. Donde uno de sus efectos consiste en estimular la bomba de sodio mediante la ATPasa de sodio y potasio de la membrana celular.

Cuya consecuencia es el incremento del consumo de oxgeno y el aumento del metabolismo basal. Las hormonas tiroideas tambin ejercen influencia sobre el metabolismo de la mitocondria, lo que podra adems intensificar el consumo de oxgeno. La hipotermia se presenta en el 75% de los pacientes con coma mixedematoso, y empeora el pronstico al hacerlo su intensidad.

Funcin Respiratoria

Las alteraciones respiratorias ms comunes en el hipotiroidismo grave refieren a la disminucin del impulso ventilatorio con hipoventilacin alveolar. Esto supedita a retencin de dixido de carbono y coma. Siendo que la administracin de sedantes puede empeorar esta disminucin de la ventilacin. Puede observarse, de igual modo, un sndrome de obesidad/apnea del sueo, macroglosia o hinchazn mixedematosa de vas respiratorias superiores.

En ciertos casos, encontraremos una disfuncin neuromuscular, que ocasiona una debilidad de la musculatura respiratoria. Tal como se ha sealado, incrementa el riesgo de neumologa en el coma mixedematoso, lo que empeora la hipoxia por alterar el cociente ventilacin/perfusin. En todo caso, podemos resumir diciendo que la alteracin pulmonar aislada no explica todos los casos de coma mixedematoso, ni la mayora de ellos, aunque s contribuye asociada a otros factores que estamos viendo.

Cambios Cardiovasculares

En este punto, podemos decir que a nivel de las clulas se genera una disminucin en el nmero de receptores y modificaciones en el acoplamiento del receptor con la adenilciclasa. Por lo que estos cambios a nivel celular supeditan una bradicardia, disminucin del volumen de eyeccin y, en suma, un descenso en el gasto cardiaco.

Tambin se observa vasoconstriccin perifrica a fin de conservar la temperatura central, con lo que la piel toma su aspecto tpico, fro y plido.

Puede presentarse una moderada ventriculomegalia e hipertensin diastlica, pero la cardiomegalia radiolgica obliga a descartar un derrame pericrdico, ms an si se sigue de bajos potenciales electrocardiogrficos. Otras alteraciones que pueden detectarse son alargamiento del intervalo QT y a veces inversin de ondas T.

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Regulacin del Sodio

Se ha observado que en el hipotiroidismo hay una disminucin del flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular. A pesar de ello, y debido a los defectos sobre la bomba de sodio-potasio, la reabsorcin de sodio en los tbulos renales disminuye. Por cuanto, el dficit en la excrecin de agua da lugar a una orina con mayor densidad a pesar de un suero con osmolaridad baja, pese a lo cual, en ocasiones, se observa un nivel de vasopresina plasmtica alto.

Regulacin de Carbohidratos

Tengamos presente que un descenso de hormonas tiroideas da lugar a una hiporexia y un aumento de sensibilidad a la insulina, por lo cual no resulta raro la presencia de una hipoglucemia. La hormona tiroidea es partcipe en la glucogenlisis y en la gluconeognesis y su dficit puede reducir la produccin de glucosa en algunos enfermos.

Alteraciones Hematolgicas

El volumen sanguneo puede llegar a reducirse un 20% en respuesta a la vasoconstriccin. Los niveles bajos de eritropoyetina, pueden ocasionar una anemia por defecto de produccin eritrocitaria. Puede apreciarse un dficit de vitamina B12 con macrocitosis. Tambin puede disminuir el nmero de polimorfonucleares.

3.2 Diagnstico

Anamnesis y Exploracin

Su diagnstico no es tarea fcil y con frecuencia pasa inadvertido si no se sospecha. El paciente tpico recae en una persona anciana, sobre todo mujeres, y con una presentacin preferente durante los meses de invierno, como recordaremos.

Asimismo, la llegada del coma suele ser gradual. Muchos de los pacientes tienen una historia de sintomatologa de hipotiroidismo de larga duracin. Es as que los sntomas principales de este hipotiroidismo grave consistirn en una bradipsiquia, bradilalia, debilidad progresiva, hipotermia, estupor progresivo, y en ltima instancia coma y muerte.

Debemos estar atentos a los antecedentes de enfermedad tiroidea previa, en especial si requiri ciruga o yodo radiactivo, as como si el paciente precis en algn momento hormonoterapia sustitutoria.

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Es relevante y necesario recoger los medicamentos con que el paciente ha recibido tratamiento. Recordemos que el uso de narcticos o sedantes puede precipitar un coma mixedematoso. Se ha de investigar antecedentes de uso de antipsicticos, ya que los sntomas de psicosis son relativamente comunes en el hipotiroidismo y la medicacin para ellos puede favorecer el coma. Por otro lado, la fenitona aumenta el catabolismo de T3 y T4, disminuyendo an ms la funcin tiroidea, al igual que la rifampicina. Tambin se han confirmado casos de coma mixedematoso por litio y amiodarona.

Se deben tener en cuenta todos los dems factores precipitantes, incluyendo las infecciones y la exposicin al fro.

En lo referente a los signos destacan el bajo nivel de conciencia y un aspecto mixedematoso. Aunque tal vez no se d un coma franco, si se observa somnolencia, bradilalia y dificultad de concentracin. Como hemos sealado es frecuente observar una piel fra y seca. La hipotermia es prcticamente constante y su grado se asocia con la severidad del hipotiroidismo.

De haber un hipopituitarismo asociado puede observarse una disminucin del vello axilar y pbico. Puede apreciarse una facies pletrica y ciantica por hipoxemia e hipercapnia, y en ocasiones, una piel amarilla pajiza por acumulacin de carotenos. Tambin podemos encontrar una hiperqueratosis alrededor de codos y rodillas, alopecia difusa, uas acanaladas, engrosadas y quebradizas.

El vitligo nos puede hacer sospechar en etiologas autoinmunes. Otros signos clnicos caractersticos del hipotiroidismo crnico refieren a la prdida del tercio distal de las cejas, el edema periorbitario, el mixedema del dorso de las manos, la voz ronca o la macroglosia.

Por consiguiente, se debe explorar la cara anterior del cuello en busca de cicatrices de posibles intervenciones tiroideas. Por otro lado, al realizar auscultacin cardiaca detectaremos bradicardia con tonos apagados y en ocasiones la existencia de derrame pericrdico.

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En la auscultacin pulmonar hallaremos hipoventilacin generalizada y en algunos casos datos sugestivos de condensacin neumnica. En otro orden de cosas, los ruidos intestinales pueden estar reducidos o inclusive ausentes en situacin de leo paraltico.

Tambin puede palparse una vejiga urinaria con retencin. Por ltimo, es caracterstica la presencia de edemas sin fvea a la presin digital en miembros inferiores.

Pruebas Complementarias

El diagnstico de hipotiroidismo es confirmado al demostrar concentraciones plasmticas de T4 libre bajas o indetectables.

Donde la determinacin de T3 total y libre resulta poco til, ya que en un coma mixedematoso sus concentraciones plasmticas pueden ser normales o levemente reducidas.

En cambio, la determinacin de TSH nos guiar hacia la etiologa del proceso. Muchas veces no resulta posible la determinacin de hormonas tiroideas de forma urgente, por lo cual debe extraerse una muestra previa al inicio del tratamiento sustitutorio para su estudio.

Considerar que en pacientes gravemente enfermos por procesos extratiroideos puede verse disminuida la concentracin de T4 libre y aumentar la TSH, como proteccin para evitar un catabolismo acelerado (sndrome del eutiroideo enfermo). Por consiguiente, estas alteraciones suelen normalizarse al mejorar la enfermedad no tiroidea, y no demandan tratamiento hormonal.

Tambin debe recordarse que el uso de frmacos presores como la dopamina o de glucocorticoides puede normalizar una TSH elevada.

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Con respecto a las pruebas diagnsticas inespecficas puede hallarse hiponatremia e hipoglucemia. Donde la primera es frecuente, puede ser intensa y est generada por niveles inapropiadamente altos de hormona antidiurtica.

En cambio, la hipoglucemia se presenta con menor frecuencia y puede deberse a una alteracin en la gluconeognesis por el hipotiroidismo, o tambin a un dficit asociado de cortisol. De haber hipoglucemia deben considerarse algunos diagnsticos. El hipotiroidismo primario autoinmune en pacientes con sndrome de Schmidt se relaciona con insuficiencia adrenal autoinmune. En varios casos, el hipotiroidismo secundario se relaciona con insuficiencia hipofisaria ms generalizada que puede incluir hipocortisolismo. Se debe tener tambin presente que el hipotiroidismo con niveles elevados de TSH en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal puede corregirse al administrar glucocorticoides.

Otro hallazgo frecuente es la elevacin de CK que puede combinarse con anormalidades en el QRS y en la onda T en el electrocardiograma, que tambin se presentan en el hipotiroidismo, y simular un infarto agudo de miocardio. Es as, que el electrocardiograma (ECG) puede mostrar tambin bradicardia,wbajo voltaje y QT prolongado. Una CK fraccionada sealar un origen muscular, aunque en ciertos pacientes la fraccin miocrdica puede elevarse.

Por cuanto en ciertos casos se presenta una mioglobinuria asociada a rabdomilisis, que podra deberse no directamente al coma mixedematoso, sino al colapso circulatorio coexistente.

Tambin podemos encontrar una anemia usualmente leve, normoctica y normocrnica, aunque puede detectarse una anemia macroctica intensa debida a un dficit de folato y vitamina B12, que debe ser corregida precozmente en vista a que contribuye al dao del sistema nervioso central. La gasometra arterial indica asiduamente un fallo respiratorio con aumento de PCO2 y disminucin de PO2.

En otro orden de cosas, la radiografa de trax puede sealar cardiomegalia por derrame pericrdico o, menos frecuentemente, por dilatacin del miocardio. Siendo que por el contrario, el corazn puede ser pequeo en el hipotiroidismo secundario. Pueden observarse cambios en la latencia o amplitud de los potenciales visuales evocados. El electroencefalograma de los pacientes con coma mixedematoso puede evidenciar la presencia de ondas trifsicas que se corrigen con el tratamiento. Otros hallazgos refieren a elevacin de GOT, LDH, colesterol y triglicridos, hipercalcemia. La radiografa de crneo puede mostrar agrandamiento de la silla turca.

Diagnstico Diferencial

Cabe anotar que cuando estn disponibles las determinaciones de hormonas tiroideas de forma urgente el principal diagnstico diferencial ser con el sndrome del eutiroideo enfermo, que se puede hallar en pacientes mayores con infecciones graves, hipotensin, o inclusive en algunas patologas crnicas. En esos casos, la T4 total suele ser baja, con T4 libre en el lmite bajo de la normalidad o levemente descendida y una TSH habitualmente normal.

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En aquellos pacientes graves y con coma, la decisin de iniciar hormonoterapia tiroidea sustitutiva debe basarse en la situacin general. De encontrarse otros hallazgos compatibles con hipotiroidismo puede darse inicio a tratamiento sustitutorio, ya que adems la administracin de tiroxina a pacientes eutiroideos enfermos no suele acarrear complicaciones relevantes. A pesar que el cuadro clnico no sugiera hipotiroidismo puede ser interesante la determinacin de hormonas tiroideas.

Por ltimo, el diagnstico diferencial puede ser ms complicado si el paciente no se halla comatoso. Adems, no todos los pacientes con mixedema y coma tienen en realidad un coma mixedematoso. Cabe precisar que una hipotermia accidental en el anciano puede remedar en muchos aspectos el coma mixedematoso.

3.3 Tratamiento

Factores Precipitantes

Evidentemente, la causa que desencadena el coma mixedematoso ser tratada de forma agresiva. La infeccin suele aparecer en el 35% de los pacientes, y muchas veces no genera sntomas claros por lo que en todos los casos debe valorarse el uso de antibiticos. Asimismo, el tratamiento de otros factores precipitantes como el infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragias o patologa pulmonar se efectuar de forma especfica en cada caso.

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Tratamiento Especfico

ESQUEMA PARENTERAL (No disponible en el Per)

Levotiroxina parenteral (Synthroid o Levoxy importados por laboratorios Abbott o Aventis) a razn de 300 500 g EV en bolo y luego 50 100 g / da hasta que el paciente salga del coma.

En este punto, las lneas de tratamiento estudiadas para el coma mixedematoso refieren a: Grandes dosis de T4 intravenosa; mezclas de T4 intravenosa y T3 va oral o venosa; o T3 sola.

Por lo que la administracin de T3 en forma directa a altas dosis se inici hace aos, dado que en el hipotiroidismo existe escasa absorcin intestinal y dificultad para la conversin perifrica de T4 a T3. Pero se constat que agravaba el pronstico del cuadro, posiblemente por aumentar el consumo de oxgeno en pacientes con una situacin cardiovascular deficiente.

Por consiguiente, una terapia combinada de T3 y T4 a dosis de 200-300 g de T4 y 25 g de T3 son ambas por va intravenosa. A las 12 horas se ha de repetir la dosis de T3 y a las 24 horas 100 g de T4. Luego se han de administrar 50 g de T4 al da hasta que recupera la conciencia.

En tal sentido, el tratamiento con T4 resulta el de eleccin de acuerdo a la mayora de los autores. Se empieza con 300 - 500 g por va venosa en bolo y luego un mantenimiento de 50 - 100 g al da hasta que el paciente puede emplear la va oral.

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En respuesta se incrementa la temperatura corporal y la frecuencia cardaca, esto ocurrir en 8-12 horas, recuperndose la consciencia en las primeras 24 horas. Por ltimo, la TSH va disminuyendo en el hipotiroidismo primario en 24-48 horas. Siendo que algunos signos de disfuncin tiroidea persisten siete a diez das.

ESQUEMA VA ORAL (Disponible en nuestro medio)

Levotiroxina (Eutirox o Eutroid 100ug) 400- 500 g va SNG dosis carga y luego 100 g por da hasta salir del coma y luego reajustar dosis asociado con Triyodotironina (Cynomel 25g) 25g por SNG cada 6 8 horas en las primeras 24 48 horas y luego reducir en 25 50% gradualmente cada da a fin de evitar cardiotoxicidad, aunque algunos protocolos usan hasta 40g c/8h.

Tiempo de tratamiento:

Tras una a dos semanas el enfermo comienza a experimentar una mejora en su estado general, un incremento en el ritmo cardaco y en la diuresis. La mayora de los sntomas y signos de hipotiroidismo desaparecen, en el caso de que la dosis sea la adecuada, tras uno a dos meses, aunque pueden persistir determinadas alteraciones neuropsicolgicas durante cuatro a seis meses.

Medidas Generales

Sostn Respiratorio

Si se presenta hipercapnia e hipoxia ser necesario ventilacin mecnica y monitorizacin de gases arteriales. En ocasiones, se requerir la ventilacin mecnica tras salir del coma debido a una debilidad de la musculatura respiratoria. De igual modo, la anemia empeorar la funcin cardiorrespiratoria por lo que puede demandar transfusiones.

Hipotensin

No olvidar que el coma mixedematoso por s solo puede ser la causa de esta alteracin, pero han de descartarse otros factores como un infarto de miocardio concurrente. En un comienzo, se procurar expandir plasma con sangre completa o cristaloides. De no ser suficiente, se administrar de preferencia dopamina ya que conserva mejor el riego coronario. Algunos pacientes son refractarios a la dopamina por disminucin de la reactividad de los receptores beta en el hipotiroidismo intenso.

Administracin de Esteroides

Se sugiere una dosis de 200 - 400 g diarios de hidrocortisona o su equivalente para prevenir el arranque de una crisis suprarrenal en pacientes con hipopituitarismo o hipotiroidismo primario con insuficiencia suprarrenal autoinmune. Anticipadamente, se extraer una muestra de sangre para determinacin analtica.

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Hipotermia

Recordemos que el calentamiento rpido del paciente puede ser peligroso por producirse vasodilatacin perifrica, que podra derivar en un estado de shock. Por este motivo, deben usarse medidas de recalentamiento pasivas como mantas o aumento de la temperatura ambiente.

Hiponatremia

Esta puede ser leve o moderada en muchos casos, en razn a la disminucin de agua libre, lo que se corrige con restriccin moderada de lquidos y se normaliza al comenzar la hormonoterapia sustitutiva. En los casos en que la hiponatremia sea intensa, puede obligar a administrar suero salino hipertnico. El riesgo de la reposicin es la sobrecarga que empeore una posible insuficiencia cardiaca.

Hipoglucemia

Sugiere hipopituitarismo o insuficiencia renal coexistente, aunque puede observarse en el hipotiroidismo no complicado. Se controla bien con la administracin de sueros glucosados.