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SHOCKFrank Vsquez Palomino

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Es la expresin clnica de la fallacirculaoria como consecuencia de

inadecuada uilizacin del oxi!en

DEFINICIN

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El dia!nico del s#ock esa $asado so$re la clnica% #emodicanica & si!nos quque !eneral puede ser di'ididos en ( componenes)

*"+ Hipoensin arerial esa usualmene presene pero la ma!niud puede ser especialmene en pacienes con #iperensin crnica" ,picamene% en los adularerial sislica es de menos de -. mm H! o la presin arerial media es infercon aquicardia asociada"

0"+ 1os si!nos de #ipoperfusin pueden ser 'isas a ra'2s de las ( 'enanas deCuneo 3Piel esa fra & #4meda con 'asoconsriccin & cianosis que son mlos esados de $a5o 6u5o"7enal) 3produccin de orina de 8.%9 ml por kilo!ramo de peso corporal por

;eurol!ica 3aleran el esado menal% que inclu&e picamene o$nu$ilacidesorienacin & confusin:"

(" En ercer lu!ar% #iperlacaemia es picamene presene% lo que indica un anormal de ox!eno celular" El ni'el de lacao arerial normal es de aproximadpor liro% pero el ni'el es ma&or 3< *%9 mmol por liro: en la insu=ciencia circula

"

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MECANISMOS

#&po'olemia 3from inernal or exernal 6uid loss: cardio!enic facors 3e"!"% acue m&ocardial infarcion% end+sa!e cardiom&

ad'anced 'al'ular #ear disease% m&ocardiis% or cardiac arr#mias: o$srucion 3e"!"% pulmonar& em$olism% cardiac amponade% or ension

pneumo#orax: disri$ui'e facors 3e"!"% se'ere sepsis or anap#&laxis from #e release o

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MANEJOEl soporo #emodinnico emprano es crucial para pre'enir el emde r!anos% su disfuncin o fracaso"

1a reanimacin de$e ser de comienzo incluso cuando a4n no se c

causa o esa en curso de descu$rimieno"

en curso" >na 'ez ideni=cados% la causa de$e ser corre!ida% por conrol de la #emorra!ia% percunea% iner'encin coronaria parsndromes coronarios% rom$olisis o em$olecoma para em$olia pmasi'a% & la adminisracin de ani$iicos & conrol dela fuene ps2pico:"

? menos que la condicin se in'iere rpidamene% una ca2er aser inserado para la super'isin de la presin arerial & muesreoadems de un ca2er 'enoso cenral para la infusin de 6uidos &'asoaci'os"

V@P+

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En primer lugar% el ipo de 6uido se de$e seleccionar" Soluciones crisaloidopcin% &a que son $ien olerados & $arao" El uso de al$4mina para corre!i#ipoal$uminemia !ra'e puede ser razona$le en al!unos pacienes

En segundo lugar, la 'elocidad de adminisracin de 6uido se de$e de=nirde$en infundir rpidamene para inducir una respuesa rpida% pero no an que !enera una respuesa de esr2s ,picamene% se adminisra una infusiml de lquido durane un perodo de 0. a (. minues

En tercer lugar% el o$5ei'o del 6uido de$e ser de=nido" En el s#ock% el o$5e!eneral un aumeno en la presin arerial sis2mica% aunque am$i2n podradisminucin en la frecuencia cardaca o un aumeno en la produccin de ori

Por ltimo% los lmies de se!uridad de$en ser de=nidos" El edema pulmoncomplicacin ms !ra'e de la infusin de 6uidos" ?unque no es una !ua peen la presin 'enosa cenral de unos pocos milmeros de mercurio por enci

lnea de $ase por lo !eneral se esa$lece para e'iar la so$recar!a de lquid

F1>@AOS

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?!enesVasoaci'osASOP!ESO!ES

Agonistas adren"rgicos son los 'asopresores de primera lnea de$inicio de accin% de ala poencia% & cora 'ida media% que permie a5usar la d

1a esimulacin de cada ipo de recepor adren2r!ico iene efecos poencialm$ene=ciosos & per5udiciales"

Por e5emplo% la esimulacin D+adren2r!ico puede aumenar el flu5o de san!reaumena el ries!o de isquemia miocrdica como resulado de un aumeno de cardiaca & la conracilidad"

En el oro exremo% la esimulacin +adren2r!ico aumenar el ono 'asculararerial% pero am$i2n puede disminuir el !aso cardaco & impedir el 6u5o sanespecialmene en la re!in #epaoesplcnica"

Consideramos norepine#rinaser el zz adren2r!icos% pero sus efecos madren2r!icos a&udan a manener el !aso cardaco" 1a dosis #a$iual es de .%*kilo!ramo de peso corporal por minuo"

1a dopamina iene efecos predominanemene D+adren2r!ico en dosis ms $

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INO$!PICOSConsideramos do%utaminapara ser el a!ene inorpico de eleccin para acardaco% independienemene de si am$i2n se es dando la norepinefrina" Con predominanemene D+adren2r!ico% do$uamina es menos pro$a$le para inducir

isoproerenol"

>na dosis inicial de unos pocos micro!ramos por kilo!ramo por minuo puede aususancialmene el !aso cardaco" Aosis inra'enosas de ms de 0. micro!ramopor minuo por lo !eneral ofrecen poco $ene=cio adicional"

Ao$uamina puede me5orar la perfusin capilar en pacienes con s#ock s2pico% isus efecos sis2micos"

1os in#i$idores de la fosfodieserasa ipo @@@% como la milrinona & enoximona% compropiedades 'asodilaadoras" ?l disminuir el mea$olismo de ?BP cclico% esos areforzar los efecos de la do$uamina

El le'osimendn% un a!ene ms caro% ac4a principalmene mediane la unin a cardiaca & el aumeno de la sensi$ilidad al calcio de los miocios% sino que am$i2

'asodilaador mediane la aperura de canales de poasio ?,Psensii'e en el m4sSin em$ar!o% ese a!ene iene una 'ida media de 'arios das% lo que limia la 'ia

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ASODI&A$ACIN

Consideramos do%utaminapara ser el a!ene inorpico de eleccin para a

cardaco% independienemene de si am$i2n se es dando la norepinefrina" Con predominanemene D+adren2r!ico% do$uamina es menos pro$a$le para inducir isoproerenol"

>na dosis inicial de unos pocos micro!ramos por kilo!ramo por minuo puede aususancialmene el !aso cardaco" Aosis inra'enosas de ms de 0. micro!ramopor minuo por lo !eneral ofrecen poco $ene=cio adicional"

Ao$uamina puede me5orar la perfusin capilar en pacienes con s#ock s2pico% isus efecos sis2micos"

1os in#i$idores de la fosfodieserasa ipo @@@% como la milrinona & enoximona% compropiedades 'asodilaadoras" ?l disminuir el mea$olismo de ?BP cclico% esos areforzar los efecos de la do$uamina

El le'osimendn% un a!ene ms caro% ac4a principalmene mediane la unin a

cardiaca & el aumeno de la sensi$ilidad al calcio de los miocios% sino que am$i2'asodilaador mediane la aperura de canales de poasio ?,Psensii'e en el m4s

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'eti(os el soporte )emodPresi+n arterial 7esaurar una presin arerial sis2mica media deH! es una $uena mea inicial% pero el ni'el se de$e a5usar para resauraisular% e'aluado so$re la $ase del esado menal% piel apariencia% & la porina% como se descri$e aneriormene" En los pacienes con oli!uria% enefecos de un aumeno adicional de la presin arerial en la orina salida e'aluada peridicamene% a menos que la insu=ciencia renal a!uda &a eesa$lecido" Por el conrario% una presin arerial media menor que 9 a puede ser acepa$le en un paciene con #emorra!ia a!uda que no ienepro$lemas neurol!icos% con la o$5ei'o de limiar la p2rdida de san!re &coa!ulopaa asociada% #asa que se conrole la #emorra!ia"

-asto cardiaco . entrega de o/igeno Aespu2s de la correc#ipoxemia & la anemia se'era% el !aso cardaco es el principal deerminenre!a de ox!eno% pero el !aso cardaco pimo es difcil de de=nir" 1ade la sauracin de ox!eno en san!re 'enosa mixa 3S'O0: pueden ser e'aluacin de la adecuacin del equili$rio enre la demanda & la ofera d

S'O0 mediciones son am$i2n mu& 4iles en la inerpreacin del !aso S'O0% picamene disminu&e en pacienes con esados de $a5o 6u5o o la

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Ni(el de lactato >n aumeno en el ni'el de lacao en san!re re6efuncin celular" En los esados de $a5o 6u5o% la principal mecanismo de #es e5ido #ipoxico con desarrollo del mea$olismo anaer$ico% pero en s#disri$ui'o% la =siopaolo!a es ms comple5o & am$i2n pueden implicala in#i$icin de la piru'ao des#idro!enasa" Gansen e al" enconraron qudisminucin de al menos el 0. en el ni'el de lacao en la san!re durade 0 #oras pareca esar asociada con una reduccin en moralidad

-asto cardiaco . entrega de o/igeno Aespu2s de la correc

#ipoxemia & la anemia se'era% el !aso cardaco es el principal deerminenre!a de ox!eno% pero el !aso cardaco pimo es difcil de de=nir" 1ade la sauracin de ox!eno en san!re 'enosa mixa 3S'O0: pueden ser e'aluacin de la adecuacin del equili$rio enre la demanda & la ofera dS'O0 mediciones son am$i2n mu& 4iles en la inerpreacin del !aso S'O0% picamene disminu&e en pacienes con esados de $a5o 6u5o o laes normal o ala en los pacienes con s#ock disri$ui'o

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Prioridades terap"uticas . M