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GRANDES SÍNDROMESGRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA EN TOXICOLOGÍA CLÍNICACLÍNICA

DRA. ML IGLESIASDRA. ML IGLESIAS

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- SÍNDROME COLINÉRGICO- SÍNDROME COLINÉRGICO

- SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO- SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

- SÍNDROME OPIÁCEO- SÍNDROME OPIÁCEO

- SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO- SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO

- SÍNDROME SEROTONINÉRGICO- SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

- SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO, - SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO, MALIGNO-LIKE,MALIGNO-LIKE,

INCOMPLETO O ATÍPICOINCOMPLETO O ATÍPICO

- SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO- SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO

- HIPERTERMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS/DROGAS- HIPERTERMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS/DROGAS

- AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES- AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES

- ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO- ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO

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- Fisiopatología:- Fisiopatología: inhibición e inactivación enzima acetilcolinesterasa inhibición e inactivación enzima acetilcolinesterasa encargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en la sinapsisencargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en la sinapsisnerviosa nerviosa acetilcolina receptor colinérgico acetilcolina receptor colinérgico - Sintomatología- Sintomatología▪ ▪ SNC:SNC: confusión, letargia y convulsiones confusión, letargia y convulsiones▪ ▪ SNP:SNP: “SLUDGE”:“SLUDGE”: ssalivación, alivación, llagrimeo, “agrimeo, “uurination”, rination”, ddiarrea, iarrea, GGI I motilidad y motilidad y eemesis y mesis y “BBB”:“BBB”: bbradicardia, radicardia, bbroncorrea y roncorrea y bbroncoespasmoroncoespasmoA.- Síndrome muscarínicoA.- Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas) (músculo liso y glándulas)- Boncoconstricción, - Boncoconstricción, peristaltismo GI, peristaltismo GI, secreciones y secreciones y tono tono esfínteres: broncoespasmo y broncorrea, náuseas, vómitos, diarreas y esfínteres: broncoespasmo y broncorrea, náuseas, vómitos, diarreas y retortijones; incontinencia heces/orina; sudoración, salivación yretortijones; incontinencia heces/orina; sudoración, salivación ylagrimeo lagrimeo - Miosis* y visión borrosa- Miosis* y visión borrosa- Hipotermia, bradicardia, hipotensión y shock - Hipotermia, bradicardia, hipotensión y shock

SÍNDROME COLINÉRGICO:SÍNDROME COLINÉRGICO: HÚMEDO HÚMEDO

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B.- Síndrome nicotínicoB.- Síndrome nicotínico (ganglios simpático, parasimpático y músculo(ganglios simpático, parasimpático y músculoestriado):estriado): ansiedad, ataxia y ansiedad, ataxia y convulsionesconvulsiones, abolición reflejos, cefalea y, abolición reflejos, cefalea yvértigo, debilidad muscular, depresión respiratoria, coma y muertevértigo, debilidad muscular, depresión respiratoria, coma y muerteC.- Efectos SNC:C.- Efectos SNC: fasciculaciones (incluido el diafragma y músculos fasciculaciones (incluido el diafragma y músculos respiratorios); respiratorios); respiración Cheyne Stokes;respiración Cheyne Stokes; incordinación motora y incordinación motora ymioclonias; hiperglicemia; mioclonias; hiperglicemia; taquicardia e hipertensióntaquicardia e hipertensión- Agentes causantes:- Agentes causantes: acetilcolina, amanita phalloides, fisostigmina, acetilcolina, amanita phalloides, fisostigmina, organofosforados (gases de guerra) y carbamatos organofosforados (gases de guerra) y carbamatos

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- Fisiopatología:- Fisiopatología: bloqueo receptores colinérgicos muscarínicos bloqueo receptores colinérgicos muscarínicos acetilcolina.acetilcolina. Aparece después horas/días inicio tto y está relacionado Aparece después horas/días inicio tto y está relacionado con dosis, edad y deterioro cognitivocon dosis, edad y deterioro cognitivo- Sintomatología- Sintomatología Síntomas/signos toxicidad periféricaSíntomas/signos toxicidad periférica (bloqueo receptores (bloqueo receptores muscarínicos periféricos):muscarínicos periféricos): taquicardia taquicardia (inhibición vago: jóvenes) y (inhibición vago: jóvenes) y arritmias (arritmias ( periodo refractario), enrojecimiento y sequedad piel y periodo refractario), enrojecimiento y sequedad piel y mucosas, mucosas, midriasis arreactiva con visión borrosa, hipertermia,midriasis arreactiva con visión borrosa, hipertermia, RAO e RAO eíleo paralítico íleo paralítico estreñimiento estreñimiento Síntomas/signos toxicidad centralSíntomas/signos toxicidad central (bloqueo muscarínico SNC) (bloqueo muscarínico SNC) lenguaje rápido, pastoso y disártrico, temblor distal fino, agitación lenguaje rápido, pastoso y disártrico, temblor distal fino, agitación psicomotriz, sdr confusional agudo (delirium), ataxia, alucinaciones,psicomotriz, sdr confusional agudo (delirium), ataxia, alucinaciones,agitación, psicosis, convulsiones y coma agitación, psicosis, convulsiones y coma

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO:SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECOSECO

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Rojo como una Rojo como una remolacharemolacha

RubicundezRubicundez

Seco como un huesoSeco como un hueso Mucosas y piel secaMucosas y piel seca

Caliente como el infiernoCaliente como el infierno HipertermiaHipertermia

Ciego como un Ciego como un murciélagomurciélago

MidriasisMidriasis

Loco como una cabraLoco como una cabra Agitación, alucinaciones Agitación, alucinaciones y pérdida de memoriay pérdida de memoria

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICOSÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

Dr WAKSMANDr WAKSMAN

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- Agentes causantes:- Agentes causantes: amanita muscaria, atropa belladona, datura amanita muscaria, atropa belladona, datura estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos (trihexifenidilo), atropina, antipsicóticos, espasmolíticos y (trihexifenidilo), atropina, antipsicóticos, espasmolíticos y relajantes muscularesrelajantes musculares- Antídoto:- Antídoto: FISOSTIGMINAFISOSTIGMINA▪ ▪ AntiacetilcolinesterásicoAntiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) y semivida 15-30 min (acción colinérgica) y semivida 15-30 min ▪ ▪ Administrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2-3 minAdministrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2-3 minRepetir 1 g/EV/2-3 min si no hay respuesta en 10 minRepetir 1 g/EV/2-3 min si no hay respuesta en 10 min▪▪ Efectos 2rios: Efectos 2rios: nauseas, vómitos, salivación, bradicardia, nauseas, vómitos, salivación, bradicardia, TA, TA, alargamiento QTc alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg)(contraindicado QTc > 440 mseg)▪ ▪ Antes administrar, asegurar soporte ventilatorio, monitorización Antes administrar, asegurar soporte ventilatorio, monitorización continúa y preparar 1 mg de atropinacontinúa y preparar 1 mg de atropina

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO:SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO SECO

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- Clínica- Clínica

▪ ▪ SSíntomas centrales de intoxicación atropínica y signos periféricosíntomas centrales de intoxicación atropínica y signos periféricos

bloqueo parasimpático:bloqueo parasimpático: midriasis, sequedad piel y mucosas, midriasis, sequedad piel y mucosas, Tª, Tª,

taquicardia y arritmias, distensión abdominal con constipación y RAOtaquicardia y arritmias, distensión abdominal con constipación y RAO

▪ ▪ Signos neuropsiquiátricos:Signos neuropsiquiátricos: desorientación, ansiedad, delirio, desorientación, ansiedad, delirio,

alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxiaalucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxia

▪ ▪ Entre 200-500 mg:Entre 200-500 mg: depresión respiratoria, estupor, convulsiones y depresión respiratoria, estupor, convulsiones y

coma, parada cardiaca y muertecoma, parada cardiaca y muerte

- Tratamiento - Tratamiento Aspirado y lavado gástrico (SNG muy lubricada por mucosas secas)Aspirado y lavado gástrico (SNG muy lubricada por mucosas secas) Antídoto:Antídoto: fisostigminafisostigmina Convulsiones: Convulsiones: diazepandiazepan

INTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENOINTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENO

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- Sintomatología: - Sintomatología: bradicardia,bradicardia, depresión SNC, depresión SNC, motilidad GI, hipotensión, motilidad GI, hipotensión, miosis miosis y depresión respiratoriay depresión respiratoria- Agentes causantes: - Agentes causantes: morfina, metadona, codeína, heroína, etc.morfina, metadona, codeína, heroína, etc.- Antídoto:- Antídoto: NALOXONANALOXONA▪ ▪ Amp 0.4 mg, duración efecto: 20 min. Semivida:64 minAmp 0.4 mg, duración efecto: 20 min. Semivida:64 min0.4 mg bolus EV/IM/SC y 0.4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro o0.4 mg bolus EV/IM/SC y 0.4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro odosis máxima mg. Ante un presunto adicto, 0.1-0.2 mgdosis máxima mg. Ante un presunto adicto, 0.1-0.2 mgPerfusión: 0.4-0.8 mg/hPerfusión: 0.4-0.8 mg/h

SÍNDROME OPIÁCEOSÍNDROME OPIÁCEO

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- Sintomatología:- Sintomatología: agitación, diaforesis, HTA, agitación, diaforesis, HTA, hipertermia y taquicardiahipertermia y taquicardia(bradicardia si el fármaco es agonista (bradicardia si el fármaco es agonista -adrenérgico puro). En casos-adrenérgico puro). En casosseveros: arritmias y convulsiones severos: arritmias y convulsiones - Agentes causantes:- Agentes causantes: anfetaminas, cafeína, cocaína, LSD, anfetaminas, cafeína, cocaína, LSD, descongestionantes nasales (efedrina, fenilpropanolamina y descongestionantes nasales (efedrina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina), drogas de diseño, IMAO y teofilina pseudoefedrina), drogas de diseño, IMAO y teofilina - Antídoto:- Antídoto: para fpara frenar hiperactividad simpaticomimética: renar hiperactividad simpaticomimética: BZD.BZD. Con la Con la sedación rápida remiten taquicardia, HTA y hipertermiasedación rápida remiten taquicardia, HTA y hipertermia▪ ▪ Diazepam:Diazepam: 10-20 mg en bolus lento 10-20 mg en bolus lento

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SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICOSÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO

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Fiebre: Fiebre: reajuste centro termorregulador mediada porreajuste centro termorregulador mediada por citocinas citocinas pirógenas circulantes pirógenas circulantes pérdida y ganancia de calor se equilibra en este pérdida y ganancia de calor se equilibra en este nuevo nivelnuevo nivel Hipertermia: Hipertermia: Tª corporal por encima punto de ajuste hipotalámico Tª corporal por encima punto de ajuste hipotalámico desborda mecanismos termorregulación por producción excesiva de calor desborda mecanismos termorregulación por producción excesiva de calor o por disipación insuficiente del mismo o por disipación insuficiente del mismo -- Hipertermia simple: Hipertermia simple: ¿pirógenos?¿pirógenos?-- Hipertermia maligna: Hipertermia maligna: alteración regulación calcioalteración regulación calcio-- Golpe de calor: Golpe de calor: producción masiva de calorproducción masiva de calor- Sdr. neuroléptico maligno: - Sdr. neuroléptico maligno: bloqueo dopaminérgicobloqueo dopaminérgico-- Sdr. serotoninérgico: Sdr. serotoninérgico: alteración SNA por exceso serotoninaalteración SNA por exceso serotonina Cocaína: Cocaína: bloquea recaptación presináptica aminas biógenas, dopamina, bloquea recaptación presináptica aminas biógenas, dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. adrenalina, noradrenalina y serotonina. ¿Pirógenos?¿Pirógenos? Hipertermia y fiebre: Hipertermia y fiebre: existen diferencias fisiológicas pero no pueden existen diferencias fisiológicas pero no pueden diferenciarse clínicamente en base a su elevación o por su patróndiferenciarse clínicamente en base a su elevación o por su patrón

FIEBRE E HIPERTERMIAFIEBRE E HIPERTERMIA

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- Fisiopatología:- Fisiopatología: exceso serotonina sinapsis nerviosas por exceso serotonina sinapsis nerviosas por síntesis y síntesis yliberación o liberación o recaptación y degradación. Aparece inicio tto o cuando se recaptación y degradación. Aparece inicio tto o cuando secombinan combinan dosdos medicamentos (85% de los casos) medicamentos (85% de los casos)- Sintomatología- Sintomatología Criterios diagnósticos Sternbach: Criterios diagnósticos Sternbach: 3 síntomas/signos 3 síntomas/signos▪ ▪ Cambio comportamiento (confusión, hipomanía) ▪ EscalofríosCambio comportamiento (confusión, hipomanía) ▪ Escalofríos▪ ▪ Agitación ▪ TembloresAgitación ▪ Temblores▪▪ Mioclonías Mioclonías ▪▪ Diarrea Diarrea▪▪ HiperreflexiaHiperreflexia ▪▪ Incoordinación Incoordinación▪▪ DiaforesisDiaforesis ▪▪ Fiebre FiebreDisfunción autonómica:Disfunción autonómica: Tª, Tª, FC, FC, FR, FR, TA (hipotensión: signo de mal TA (hipotensión: signo de mal pronóstico), sudoración y midriasispronóstico), sudoración y midriasisAlteraciones comportamiento:Alteraciones comportamiento: confusión, agitación, alucinaciones y confusión, agitación, alucinaciones y comacomaAlteraciones digestivas:Alteraciones digestivas: diarrea, hipersalivación y dolor abdominaldiarrea, hipersalivación y dolor abdominal

SÍNDROME SEROTONINÉRGICOSÍNDROME SEROTONINÉRGICO

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Alteraciones tono muscular:Alteraciones tono muscular: incoordinación motora, temblores, incoordinación motora, temblores, mioclonías, hiperreflexia, rigidez muscular, ataxia, escalofríos y mioclonías, hiperreflexia, rigidez muscular, ataxia, escalofríos y convulsionesconvulsionesMortalidad:Mortalidad: hipertermia severa, convulsiones, arritmias y CIDhipertermia severa, convulsiones, arritmias y CID““Debe plantearse, en todo paciente con encefalopatía si se acompaña Debe plantearse, en todo paciente con encefalopatía si se acompaña de mioclonías y temblor, asociado a fiebre y síntomas autonómicos”de mioclonías y temblor, asociado a fiebre y síntomas autonómicos” Deben excluirse infecciones o alteraciones metabólicasDeben excluirse infecciones o alteraciones metabólicas- Agentes causantes y mecanismo de acción- Agentes causantes y mecanismo de acción▪ ▪ Inhibidores destrucción serotonina: IMAO y cocaínaInhibidores destrucción serotonina: IMAO y cocaína▪ ▪ Bloqueadores recaptación serotonina: anfetaminas, cocaína, meperidina, trazadona, Bloqueadores recaptación serotonina: anfetaminas, cocaína, meperidina, trazadona, tramadol, IRSR y ATD tricíclicostramadol, IRSR y ATD tricíclicos▪ ▪ Agonistas setoninérgicos: litio, L-tiptófano, buspirona, LSD, sumatriptan, metoclopramida Agonistas setoninérgicos: litio, L-tiptófano, buspirona, LSD, sumatriptan, metoclopramida

y y dihidroergotaminadihidroergotamina▪ ▪ Sustancias Sustancias liberación serotonina: anfetaminas, MDMA, cocaína, codeína y derivados, liberación serotonina: anfetaminas, MDMA, cocaína, codeína y derivados, dextrometorfano y fenfluraminadextrometorfano y fenfluramina▪ ▪ Asociaciones medicamentosas con acción serotoninérgica a dosis terapéuticas: Asociaciones medicamentosas con acción serotoninérgica a dosis terapéuticas: inhibidores IMAO + fluoxetina y/o ATD tricíclicosinhibidores IMAO + fluoxetina y/o ATD tricíclicos

- Tratamiento:- Tratamiento: CIPROHEPTADINACIPROHEPTADINA (antiserotoninérgico) VO, 4-8 mg c/1-(antiserotoninérgico) VO, 4-8 mg c/1-4 h (máximo 32 mg/día) 4 h (máximo 32 mg/día)

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- Fisiopatología - Fisiopatología ▪ ▪ Respuesta idiosincrásica producida por disfunción bioquímica, con Respuesta idiosincrásica producida por disfunción bioquímica, con

basebasehereditaria ligada cromosoma 19 (0.7-2.4%)hereditaria ligada cromosoma 19 (0.7-2.4%)▪▪ Bloqueo dopaminérgico ganglios basales e hipotálamo Bloqueo dopaminérgico ganglios basales e hipotálamo alteración alteración mecanismos neurorreguladores centrales mecanismos neurorreguladores centrales producción calor y rigidez producción calor y rigidez muscular por muscular por disfunción del sistema nigroestriadodisfunción del sistema nigroestriado▪ ▪ Se produce Se produce 3-10 días3-10 días después introducción fármaco o tras después introducción fármaco o tras modificación modificación dosisdosis- Sintomatología:- Sintomatología: hipertermia, alteración nivel conciencia, rigidez hipertermia, alteración nivel conciencia, rigidez muscular y signos disfunción autonómicamuscular y signos disfunción autonómica▪ ▪ Rigidez muscular de carácter plástico:Rigidez muscular de carácter plástico: o opistótonos, trismo, postura en pistótonos, trismo, postura en flexión EES y mioclonias. Hiperinsomne o mutista, palpándose flexión EES y mioclonias. Hiperinsomne o mutista, palpándose continuamente ropas de la cama con movimientos temblorososcontinuamente ropas de la cama con movimientos temblorosos▪ ▪ Disfunción autonómica:Disfunción autonómica: sudación, taquicardia, taquipnea, oscilaciones sudación, taquicardia, taquipnea, oscilaciones TA e incontinencia urinariaTA e incontinencia urinaria

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNOSÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

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Mortalidad:Mortalidad: 20-30% complicaciones, insuficiencia respiratoria, 20-30% complicaciones, insuficiencia respiratoria, neumonía por aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis neumonía por aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis Criterios de Levenson:Criterios de Levenson: 3 3 criterios mayores o criterios mayores o 2 2 mayores y mayores y 44 menores menoressugieren alta probabilidadsugieren alta probabilidad- Criterios mayores:- Criterios mayores: rigidez muscular, hipertermia y rigidez muscular, hipertermia y CPK (> 1000 Ul/l) CPK (> 1000 Ul/l)- Criterios menores:- Criterios menores: alteración nivel conciencia (desde agitación hasta alteración nivel conciencia (desde agitación hasta estupor o coma), sudoración intensa, taquicardia, labilidad de presiónestupor o coma), sudoración intensa, taquicardia, labilidad de presiónarterial, taquipnea y leucocitosisarterial, taquipnea y leucocitosis- Laboratorio:- Laboratorio: rabdomiolisis, rabdomiolisis, creatinina y leucocitosis creatinina y leucocitosis - Agentes- Agentes causantes causantes ▪ ▪ Alifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazinaAlifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina▪ ▪ Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazinaPiperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina▪ ▪ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazinaPiperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina▪ ▪ Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidolButirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol▪ ▪ Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiaprideBenzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiapride▪ ▪ Benzoquinolicinas: tetrabenacina, etc.Benzoquinolicinas: tetrabenacina, etc.▪ ▪ Dibenzoazepinas (fármacos antipsicóticos atípicos): clozapina, loxapina, olanzapina, Dibenzoazepinas (fármacos antipsicóticos atípicos): clozapina, loxapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepinarisperidona, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepina▪ ▪ Los preparados "depot": decanoato de flufenazinaLos preparados "depot": decanoato de flufenazina

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▪ ▪ Fármacos coadyuvantes:Fármacos coadyuvantes: litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, fluoxetina, suspensión brusca antiparkinsonianos (levodopa y fluoxetina, suspensión brusca antiparkinsonianos (levodopa y amantadina) y drogas abuso (cocaína y feniletilaminas), etc.amantadina) y drogas abuso (cocaína y feniletilaminas), etc.▪ ▪ Factores predisponentes:Factores predisponentes: deshidratación, infecciones, enfermedad deshidratación, infecciones, enfermedad cerebral previa, cerebral previa, Tª ambiental, edad, desnutrición e hipotiroidismo Tª ambiental, edad, desnutrición e hipotiroidismo- Tratamiento específico - Tratamiento específico ▪ ▪ Hidratación adecuada y medidas refrigeración enérgicaHidratación adecuada y medidas refrigeración enérgica▪ ▪ DANTROLENODANTROLENO EV (relajante muscular): 2.5 mg/kg/6h que se EV (relajante muscular): 2.5 mg/kg/6h que se progresivamente progresivamente oo▪ ▪ BROMOCRIPTINABROMOCRIPTINA VO/SNG (agonista dopaminérgico): 5 mg c/8 h con VO/SNG (agonista dopaminérgico): 5 mg c/8 h con c/24 h de 5 mg atendiendo a la respuesta clínicac/24 h de 5 mg atendiendo a la respuesta clínica

++++ --

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SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-likeSÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-like- Se produce pacientes que - Se produce pacientes que no han recibido neurolépticos previamenteno han recibido neurolépticos previamente- Se produce por una - Se produce por una interrupción brusca transmisión dopaminérgica: interrupción brusca transmisión dopaminérgica: pacientes parkinsonianos que se les ha suprimido de forma brusca levodopa upacientes parkinsonianos que se les ha suprimido de forma brusca levodopa uotros antidopaminérgicios*otros antidopaminérgicios*

SÍNDROME NEUROLÉPTICO INCOMPLETO O ATÍPICO*SÍNDROME NEUROLÉPTICO INCOMPLETO O ATÍPICO*- Se produce en pacientes - Se produce en pacientes tratados con neurolépticos o antipsicóticos atípicos:tratados con neurolépticos o antipsicóticos atípicos:olanzapina y clozapinaolanzapina y clozapina- Rabdomiolisis:- Rabdomiolisis: elevadísimas cifras CK ≈ 46.000 U/L elevadísimas cifras CK ≈ 46.000 U/L- Fisiopatología (2 hipótesis) - Fisiopatología (2 hipótesis) 1.- Defecto canales sodio-potasio-calcio dependientes 1.- Defecto canales sodio-potasio-calcio dependientes permeabilidad permeabilidad membrana celular membrana celular lisis célula muscular lisis célula muscular2.- 2.- Difusión pasiva serotonina al músculo esquelético Difusión pasiva serotonina al músculo esquelético lesión muscular lesión muscular

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CONDICIÓNCONDICIÓN TIEMPO TIEMPO

APARICIÓNAPARICIÓNSIGNOS SIGNOS VITALESVITALES

PUPILASPUPILAS MUCOSASMUCOSAS PIELPIEL RUIDORUIDOSS

INTES-INTES-

TINA-TINA-LESLES

TONO TONO

MEUROMEURO--

MUSCUMUSCU-LAR-LAR

REFLE-REFLE-

JOSJOSESTADO ESTADO MENTALMENTAL

Sdr sero-Sdr sero-

tonínicotonínico< 12 h< 12 h HTAHTA

TaquicardiaTaquicardia

TaquipneaTaquipnea

HipertermiaHipertermia

(> 41.1ºC)(> 41.1ºC)

MidriasisMidriasis SialorreaSialorrea DiaforesisDiaforesis (EEII)(EEII) ClonusClonus

AgitaciónAgitación

ComaComa

Sdr. anti-Sdr. anti-

colinérgicocolinérgico< 12 h< 12 h HTA HTA

TaquicardiaTaquicardia

TaquipneaTaquipnea

HipertermiaHipertermia

(38,8ºC)(38,8ºC)

MidriasisMidriasis SecasSecas EritemaEritema

CalienteCaliente

SecaSeca

o o nulosnulos

NN NN AgitaciónAgitación

DelirioDelirio

SNMSNM 1-3 días1-3 días HTA HTA TaquicardiaTaquicardia

TaquipneaTaquipnea

HipertermiaHipertermia

(41,1ºC)(41,1ºC)

NormalNormal SialorreaSialorrea PálidaPálida

DiaforesisDiaforesisN o N o RigidezRigidez

(todos(todos

gruposgrupos

muscu-muscu-

lares)lares)

EstuporEstupor

AlertaAlerta

MutismoMutismo

ComaComa

Hipertermia Hipertermia malignamaligna

30 min-24 h 30 min-24 h dp iNH dp iNH anestésico anestésico succinilco-succinilco-linalina

HTA aHTA a

TaquicardiaTaquicardia

TaquipneaTaquipnea

HipertermiaHipertermia

(hasta 46ºC)(hasta 46ºC)

NormalNormal NormalNormal Pintarra-Pintarra-

jeadajeada

DiaforesisDiaforesis

RigidezRigidez

(rigor(rigor

mortis-mortis-

like)like)

AgitaciónAgitación

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-- Fisiopatología Fisiopatología (antagonistas dopaminérgicos)(antagonistas dopaminérgicos)▪ ▪ Interfieren síntesis, almacenamiento y liberación dopamina músculoInterfieren síntesis, almacenamiento y liberación dopamina músculoestriado estriado ▪ ▪ Bloquean unión dopamina a los receptoresBloquean unión dopamina a los receptores▪ ▪ Reacción adversa medicamentosa y/o fenómeno idiosincrasiaReacción adversa medicamentosa y/o fenómeno idiosincrasiaA.- SÍNDROMES HIPERCINÉTICOS O DISCINESIAS:A.- SÍNDROMES HIPERCINÉTICOS O DISCINESIAS: movimientos movimientos involuntarios anormalesinvoluntarios anormales DiDistonía aguda medicamentosa,stonía aguda medicamentosa, aparece después días de iniciado ttoaparece después días de iniciado tto- Clínica:- Clínica: muecas faciales, movimientos gestuales groseros y muecas faciales, movimientos gestuales groseros y contracciones musculares mantenidas contracciones musculares mantenidas movimientos lentos, movimientos lentos, repetitivos y distorsionantes repetitivos y distorsionantes posturas anormales como tortícolis, posturas anormales como tortícolis, protrusión lengua, gañotas exageradas, espasmos músculos oculares y protrusión lengua, gañotas exageradas, espasmos músculos oculares y opistótonosopistótonos

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDOSÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO

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- Agentes causantes:- Agentes causantes: anfetaminas, anticomiciales (hidantoína, anfetaminas, anticomiciales (hidantoína, carbamacepina y etosuximida), ATD tricíclicos, antieméticos*, carbamacepina y etosuximida), ATD tricíclicos, antieméticos*, --bloqueantes, cocaína y neurolépticos (fenotiacinas y butirofenonas)bloqueantes, cocaína y neurolépticos (fenotiacinas y butirofenonas)- Tratamiento:- Tratamiento: BIPERIDENO BIPERIDENO (anticolinérgico-antiparkinsoniano)(anticolinérgico-antiparkinsoniano)0.1 mg/kg EV lento durante 30 min (máximo: 20 mg/día)0.1 mg/kg EV lento durante 30 min (máximo: 20 mg/día) Temblor postural o de actitudTemblor postural o de actitud- Agentes causantes:- Agentes causantes: anfetaminas, alcohol, amiadarona, corticoides,anfetaminas, alcohol, amiadarona, corticoides,broncodilatadores, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, cafeína … broncodilatadores, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, cafeína … Acatisia:Acatisia: después días/semanas iniciado el tto después días/semanas iniciado el tto - Clínica:- Clínica: imposibilidad permanecer en reposo como consecuencia de imposibilidad permanecer en reposo como consecuencia de la gran intranquilidad que siente el paciente la gran intranquilidad que siente el paciente movimientos movimientos estereotipados complejos y continuosestereotipados complejos y continuos- Agentes causantes:- Agentes causantes: efecto 2º antipsicóticos (20%)efecto 2º antipsicóticos (20%)- Tratamiento: - Tratamiento: - ansiolíticos- ansiolíticos - agonista dopaminérgico:- agonista dopaminérgico: AMANTADINA AMANTADINA (100-200 mg/12 h VO) (100-200 mg/12 h VO)

- anticolinérgicos:- anticolinérgicos: TRIHEXIFENIDILO TRIHEXIFENIDILO (5-15 mg/día VO c/8h)(5-15 mg/día VO c/8h)

- ¿Incidencia estimada de distonías agudas asociadas con- ¿Incidencia estimada de distonías agudas asociadas conmetoclopramida? metoclopramida? 0.2% (1 de cada 500 en reportes, por lo 0.2% (1 de cada 500 en reportes, por lo que puede ser superior.que puede ser superior.Bateman DN et al. Extrapyramidal reactions with Bateman DN et al. Extrapyramidal reactions with Metoclopramide. British Medical Journal Clinical Research Ed 1985;291:930-2Metoclopramide. British Medical Journal Clinical Research Ed 1985;291:930-2

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CoreaCorea- Clínica:- Clínica: contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con afectación ocasional hablaafectación ocasional habla- Agentes causantes:- Agentes causantes: anfetaminas, ATD tricíclicos, antihistamínicos, anfetaminas, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, neurolépticos, etc.antiepilépticos, antiparkinsonianos, neurolépticos, etc.- Tratamiento:- Tratamiento: HALOPERIDOLHALOPERIDOL a dosis bajas a dosis bajas B.- SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2B.- SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2ARIOARIO FÁRMACOS FÁRMACOSaparecen después semanas tratamientoaparecen después semanas tratamiento- Clínica:- Clínica: acinesia bilateral y simétrica, inexpresión facial, acinesia bilateral y simétrica, inexpresión facial, balanceo balanceo marcha, postura encorbada, rigidez muscular, temblores bajamarcha, postura encorbada, rigidez muscular, temblores bajafrecuencia (facial, mandibular y de actitud en EES) y salivación frecuencia (facial, mandibular y de actitud en EES) y salivación - Agentes causantes:- Agentes causantes: antagonistas Ca (cinaricina y flunaricina), antagonistas Ca (cinaricina y flunaricina), antiarrítmicos, hipotensores (metildopa, captopril, etc.), amiodarona, antiarrítmicos, hipotensores (metildopa, captopril, etc.), amiodarona, anticomiciales (fenitoína y valproato sódico), ATD y tranquilizantes, anticomiciales (fenitoína y valproato sódico), ATD y tranquilizantes, drogas (etanol y meperidina), neurolépticos, otros (litio, cimetidina,drogas (etanol y meperidina), neurolépticos, otros (litio, cimetidina,isoniacida, etc.)isoniacida, etc.)- Tratamiento:- Tratamiento: mejora si mejora si dosis + dosis + BIPERIDENO O TRIHEXIFENIDILOBIPERIDENO O TRIHEXIFENIDILO

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Definición:Definición: pérdida control termorregulación pérdida control termorregulación producción calor que producción calor queexcede capacidad organismo de eliminarlo excede capacidad organismo de eliminarlo lesión celular masiva lesión celular masiva1.- GOLPE DE CALOR:1.- GOLPE DE CALOR: producción masiva inusual calor relacionada producción masiva inusual calor relacionada con con actividad muscular excesivaactividad muscular excesivaTratamiento:Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicasmedidas enfriamiento enérgicas2.- HIPERTERMIA MALIGNA:2.- HIPERTERMIA MALIGNA: metabolismo músculo esquelético por metabolismo músculo esquelético poralteración regulación Caalteración regulación Ca retículo sarcoplásmico fibra músculo esquelético retículo sarcoplásmico fibra músculo esquelético Ca Ca contracción prolongada fibra contracción prolongada fibra producción masiva calor producción masiva calorTratamiento:Tratamiento: enfriamiento enérgico + DANTROLENOenfriamiento enérgico + DANTROLENO (relajante muscular (relajante muscular liposoluble derivado hidantoínas) liposoluble derivado hidantoínas) bloqueo liberación calcio retículo bloqueo liberación calcio retículo sarcoplásmico músculo esqueléticosarcoplásmico músculo esquelético

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HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSOHIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO

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3.- SDR. NEUROLÉPTICO MALIGNO: 3.- SDR. NEUROLÉPTICO MALIGNO: rrespuesta idiosincrásica 2ª espuesta idiosincrásica 2ª disfunción bioquímica por disfunción bioquímica por bbloqueo dopaminérgicoloqueo dopaminérgico alteración alteración neurorregulación central neurorregulación central producción calor, rigidez muscular y producción calor, rigidez muscular y signos disfunción autonómica signos disfunción autonómica Tratamiento:Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas + DANTROLENO + medidas enfriamiento enérgicas + DANTROLENO + agonistas dopaminérgicos centrales agonistas dopaminérgicos centrales (BROMOCRIPTINA O AMANTADINA)(BROMOCRIPTINA O AMANTADINA)4.- SDR. SEROTONINÉRGICO:4.- SDR. SEROTONINÉRGICO: presencia presencia exceso serotonina sinapsis exceso serotonina sinapsis nerviosasnerviosas ( ( liberación o liberación o degradación) degradación) alteración SNA alteración SNA Tª Tª Tratamiento:Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas +medidas enfriamiento enérgicas + antisetoninérgicos antisetoninérgicos (CIPROHEPTADINA)(CIPROHEPTADINA)

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HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSOHIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO

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TORMENTA ADRENÉRGICA

HIPERACTIVIDAD METABÓLICAHIPERACTIVIDAD MUSCULAR VASOCONSTRICCIÓN

TEMBLORES Y CONTRACTURASHIPERTERMIA Y RIGIDEZCONVULSIONES

HIPERTERMIA Tª AMBIENTE

AGOTAMIENTO

NEUROTRANSMISORES

RABDOMIOLISIS

CID

FMO SHOCK

LIBERACIÓN DE DOPAMINA LIBERACIÓN DE DOPAMINA

SEROTONINA Y NORADRENALINASEROTONINA Y NORADRENALINA

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- - FisiopatologíaFisiopatología metahemoglobinemia (MHb):metahemoglobinemia (MHb): el grado de oxidación del el grado de oxidación delhierro contenido en el grupo hemo supera mecanismos compensadoreshierro contenido en el grupo hemo supera mecanismos compensadoreshematíes y pasa al estado férrico hematíes y pasa al estado férrico incapaz transportar oxígeno incapaz transportar oxígeno hipoxia tisular hipoxia tisular - Etiología:- Etiología: contacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicoscontacto o ingesta de agentes oxidantes exógenos tóxicos▪ ▪ Nitratos:Nitratos: agua pozo, fertilizantes nitrogenados y vasodilatadoresagua pozo, fertilizantes nitrogenados y vasodilatadores(Ej.: nitroprusiato o nitroglicerina), purés (verduras altos niveles de (Ej.: nitroprusiato o nitroglicerina), purés (verduras altos niveles de nitratos y la mala conservación hace que se transformen en nitritos)nitratos y la mala conservación hace que se transformen en nitritos)▪ ▪ Anilinas:Anilinas: Ej.: tintes Ej.: tintes ▪▪ Dapsona:Dapsona: profilaxis P. Carinii (pacientes HIV +)profilaxis P. Carinii (pacientes HIV +)▪ ▪ PlaguicidasPlaguicidas (cloratos),(cloratos), antipalúdicosantipalúdicos (cloroquina),(cloroquina), derivados petróleoderivados petróleo (nitrobenceno),(nitrobenceno), drogas abusodrogas abuso (Ej.: nitrito amilo) (Ej.: nitrito amilo) y anestésicos localesy anestésicos locales▪ ▪ Nitrocelulosa:Nitrocelulosa: industrias de explosivos industrias de explosivos - Vía de intoxicación:- Vía de intoxicación: oral y cutáneo-mucosaoral y cutáneo-mucosa

AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTESAGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES

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- Sintomatología:- Sintomatología: cianosis (“azul pizarrosa”)cianosis (“azul pizarrosa”) sin hipoxemia y clínica sin hipoxemia y clínicainespecífica como náuseas, vómitos, cefalea, inespecífica como náuseas, vómitos, cefalea, disnea,disnea, visión borrosa, visión borrosa, pulso filiforme, taquicardia, convulsiones y comapulso filiforme, taquicardia, convulsiones y coma

- Sustancias que pueden asociarse a metahemoglobinemia:- Sustancias que pueden asociarse a metahemoglobinemia: Anilina, Anilina, Benzocaína, Bromatos, Cloratos sódico y potásico, Clorobenceno, Benzocaína, Bromatos, Cloratos sódico y potásico, Clorobenceno, Cloroquina, Dapsona, Fenacetina, Fenazopiridina, Gases nitrosos Cloroquina, Dapsona, Fenacetina, Fenazopiridina, Gases nitrosos (asociados a arcos voltaicos), Herbicidas urea-sustituidos, Lidocaína, (asociados a arcos voltaicos), Herbicidas urea-sustituidos, Lidocaína, Metoclopramida, Naftaleno, Nitratos y nitritos (también nitrito de Metoclopramida, Naftaleno, Nitratos y nitritos (también nitrito de amilo o amilo o popperpopper), Nitrobenceno, Nitrofenol, Nitroglicerina, ), Nitrobenceno, Nitrofenol, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Permanganato potásico, Primaquina, Sulfonamidas, Nitroprusiato, Permanganato potásico, Primaquina, Sulfonamidas, Trinitrotolueno, YodatosTrinitrotolueno, Yodatos

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Concentración MHbConcentración MHb Total de MHb (%)*Total de MHb (%)* Síntomas **Síntomas **

< 1.5 g/dL< 1.5 g/dL < 10< 10 AusenciaAusencia

1.5-3.0 g/dL1.5-3.0 g/dL 10-2010-20 CianosisCianosis

> 3.0-4.5 g/dL> 3.0-4.5 g/dL > 20-30> 20-30 Ansiedad, mareo, Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardiacefalea, taquicardia

> 4.5-7.5 g/dL> 4.5-7.5 g/dL > 30-50> 30-50 Fatiga, vértigo, Fatiga, vértigo, confusión, taquipnea, confusión, taquipnea, taquicardia, síncopetaquicardia, síncope

> 7.5-10-5 g/dL> 7.5-10-5 g/dL > 50-70> 50-70 Coma, convulsiones, Coma, convulsiones, arritmias y acidosisarritmias y acidosis

> 10.5 g/dL> 10.5 g/dL > 70> 70 MuerteMuerte

* Se asume Hb = 15 g/dL. Si * Se asume Hb = 15 g/dL. Si Hb inferiores pueden aparecer Hb inferiores pueden aparecer síntomas más graves para un síntomas más graves para un mismo porcentaje de MHbmismo porcentaje de MHb

** Pacientes con cardiopatía, ** Pacientes con cardiopatía, EPOC o patología EPOC o patología hematológica pueden hematológica pueden experimentar síntomas más experimentar síntomas más graves para una misma graves para una misma concentración de MHbconcentración de MHb

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- Diagnóstico: - Diagnóstico: antecedente exposiciónantecedente exposición▪ ▪ Cooxímetro,Cooxímetro, espectofotómetro que mide 4 longitudes onda: espectofotómetro que mide 4 longitudes onda: extracciónextracciónsangre color marrón achocolatadosangre color marrón achocolatado determinación MHb determinación MHb▪ ▪ Pulsicooxímetro portátil:Pulsicooxímetro portátil: método orientativométodo orientativo▪ ▪ GSA GSA no es útil,no es útil, mide O mide O22 disuelto en sangre no el que va unido Hb disuelto en sangre no el que va unido Hb ▪ ▪ PulsioximetríaPulsioximetría no es útilno es útil mide 2 longitudes de onda: oxiHb y desoxiHb mide 2 longitudes de onda: oxiHb y desoxiHb- Tratamiento- Tratamiento▪ ▪ VO:VO: carbón activo o PEG carbón activo o PEG▪ ▪ Vía cutánea:Vía cutánea: retirar vestidos y/o calzados (tintes) retirar vestidos y/o calzados (tintes)▪ ▪ OO22:: maximizar capacidad transporte Omaximizar capacidad transporte O2 2 de Hb normal de Hb normal ▪ ▪ Antídoto (monitorización):Antídoto (monitorización): (1)(1) MHb 10% cardiópatas, EPOC o anemia MHb 10% cardiópatas, EPOC o anemia(2)(2) MHb 20% si disnea, estupor o coma MHb 20% si disnea, estupor o coma (3)(3) MHb 30% asintomático MHb 30% asintomático (4) (4) Si anilina, benzocaína o dapsona Si anilina, benzocaína o dapsona (MHb cíclica)(MHb cíclica) bomba perfusión bomba perfusiónAZUL DE METILENO 1%:AZUL DE METILENO 1%: 1 mg/kg 50 mL SG 5% en 5 min. Repetir 30 min 1 mg/kg 50 mL SG 5% en 5 min. Repetir 30 minsi no hay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg).si no hay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg). Se reduce en 1 h. SiSe reduce en 1 h. Siextravasación extravasación necrosis local. necrosis local. Contraindicado:Contraindicado: déficit G-6-FDH déficit G-6-FDH ácido ácidoascórbico (Vascórbico (VCC), 1 g EV directo/hora y un máximo de 10 dosis y NAC), 1 g EV directo/hora y un máximo de 10 dosis y NACSi hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta:Si hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta: exanguinotransfusiónexanguinotransfusión

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▪ ▪ Utilidad análisis gases en sangre en la evaluación pacientes en los queUtilidad análisis gases en sangre en la evaluación pacientes en los quese utiliza el azul de metileno para tratar la metahemoglobinemiase utiliza el azul de metileno para tratar la metahemoglobinemiaLa mayoría analizadores comerciales de gases en sangre informanLa mayoría analizadores comerciales de gases en sangre informanfalsamente del bajo contenido Ofalsamente del bajo contenido O22 en pacientes tratados con azul de en pacientes tratados con azul de metileno, y por lo menos en un caso, este problema provocó la IOT metileno, y por lo menos en un caso, este problema provocó la IOT prolongada innecesaria. La saturación Oprolongada innecesaria. La saturación O22 media es fiable solo con la media es fiable solo con la cooximetría, pero sobre todo el estado clínico es el más importante cooximetría, pero sobre todo el estado clínico es el más importante indicador de la capacidad de oxigenación. indicador de la capacidad de oxigenación. Clinical Toxicology 2009;47:137-41Clinical Toxicology 2009;47:137-41

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- Alteración EAB: - Alteración EAB: CO CO33HH2 2 (< 21 mEq/L), (< 21 mEq/L), pH y pH y pCO pCO22

pH < 7 (sospecha origen tóxico):pH < 7 (sospecha origen tóxico): producción producción ácidosácidos que no se compensan que no se compensan por vía respiratoriapor vía respiratoria

Hiato aniónico:Hiato aniónico: (Na + K) – (Cl + CO(Na + K) – (Cl + CO33HH22)) > 16 mEq/L > 16 mEq/L

Hiato osmolar:Hiato osmolar: Na (mEq/L) x 2 + glucosa (mg/dL)/ 18 + BUN/2,8Na (mEq/L) x 2 + glucosa (mg/dL)/ 18 + BUN/2,8 > 15> 15

- Acidosis metabólica origen tóxico:- Acidosis metabólica origen tóxico: ingesta tóxicos carácter ácido fuerte o ingesta tóxicos carácter ácido fuerte o tóxicos cuyo metabolismo hepático genera ácidostóxicos cuyo metabolismo hepático genera ácidos

Metanol (Metanol (ácido fórmico)ácido fórmico) y etilenglicol ( y etilenglicol (ácido glicocólico, glioxílico y oxálico)ácido glicocólico, glioxílico y oxálico)

Acidosis lácticaAcidosis láctica (( ácido láctico x hipoxia tisular): ácido láctico x hipoxia tisular): CO, sulfídrico, CNH, CO, sulfídrico, CNH, metahemoglobinizantes, biguanidas, isoniazida, salicilatos (AAS) y hierrometahemoglobinizantes, biguanidas, isoniazida, salicilatos (AAS) y hierro

- Alcohol + drogas abuso paciente traumatizado:- Alcohol + drogas abuso paciente traumatizado: niveles lactato y déficit niveles lactato y déficit bases bases predictores independientes mala perfusión tisular y gravedad predictores independientes mala perfusión tisular y gravedad lesiones asociadas, aunque tóxicos lesiones asociadas, aunque tóxicos niveles lactato y EB por otra vía niveles lactato y EB por otra vía distinta al shock distinta al shock no les resta valor predictivo no les resta valor predictivo

- Ante paciente no diabético, función renal N, antecedentes alcoholismo y - Ante paciente no diabético, función renal N, antecedentes alcoholismo y acidosis metabólica grave:acidosis metabólica grave: investigar alcohol metílicoinvestigar alcohol metílico

- Ante acidosis metabólica pH < 7:- Ante acidosis metabólica pH < 7: descartar etilenglicol o salicilatos descartar etilenglicol o salicilatos

ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICOACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO

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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA1.- Iniesta I et al. Síndrome neuroléptico maligno. JANO, 1999:1312:65-70.1.- Iniesta I et al. Síndrome neuroléptico maligno. JANO, 1999:1312:65-70.2.- Nogué S et al. Intoxicación medicamentosa. León M et al. Hipertermia inducida por fármacos. En: Montejo JC. Manual de Medicina 2.- Nogué S et al. Intoxicación medicamentosa. León M et al. Hipertermia inducida por fármacos. En: Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. Editorial Harcourt, 2001.Intensiva. Editorial Harcourt, 2001.3.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A.3.- Dueñas A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. 1999, Masson, S.A.4.- Mora ML et al. Intoxicaciones agudas. Medicine 1999;7:5619-25.4.- Mora ML et al. Intoxicaciones agudas. Medicine 1999;7:5619-25.5.- Carbone JR. The neuroleptic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18:317-25.5.- Carbone JR. 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Butlletí de Farmacovigiància de Catalunya 2004, vol. 2, nº 5, octubre-diciembre. 13.- Síndrome Neuroléptico Maligno. Butlletí de Farmacovigiància de Catalunya 2004, vol. 2, nº 5, octubre-diciembre. 14.-. Sánchez J. Intoxicación por neurolépticos. En: Sempere G. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. 14.-. Sánchez J. Intoxicación por neurolépticos. En: Sempere G. Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia. Editorial Sanofi-Winthrop, SA.Hospital Dr. Peset. Valencia. Editorial Sanofi-Winthrop, SA.15.- Cabrera R et al. Toxicología de los Psicofármacos.1993, Laboratorios Beecham, S.A.15.- Cabrera R et al. Toxicología de los Psicofármacos.1993, Laboratorios Beecham, S.A.16.- Lloret J et al. Intoxicaciones agudas y intoxicaciones agudas más frecuentes en Urgencias. En Lloret J et al. Protocolos terapéuticos de 16.- Lloret J et al. Intoxicaciones agudas y intoxicaciones agudas más frecuentes en Urgencias. 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Perfil de toxicidad antipsicóticos atípicos.Butllrtí Groc 2002;15:1-4.20.- Fundació Institut Català de Farmacologia. Perfil de toxicidad antipsicóticos atípicos.Butllrtí Groc 2002;15:1-4.21.- Serrano-Dueñas M. Síndrome neuroléptico maligno en pacientes con encefalitis viral no herpética. 21.- Serrano-Dueñas M. Síndrome neuroléptico maligno en pacientes con encefalitis viral no herpética. Presentación de 7 casos. Med Clin Presentación de 7 casos. Med Clin (Barc) 2002;118:62-4.(Barc) 2002;118:62-4.22.- Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18:317-25.22.- Carbone J. The neuroletic malignant and serotonin syndromes. Emergency Medicine Clinics of North America 2000;18:317-25.23.- 23.- Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. Repetto M. Toxicología de Postgrado. Ed Área de Toxicología. Universidad de Sevilla. CD-ROM. Sevilla, 2004.CD-ROM. Sevilla, 2004.24.- Nolan J. 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