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Volumen 74, mayo-junio de 2014, Número 3V

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* ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX

Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085

www.elsevier.es

No hay bene�cio con el tratamiento inmediato de deprivación hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstata

Ureteroscopia �exible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones

Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica

Biopsia de próstata en pacientes con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática benigna y relación con el antígeno prostático especí�co

Correlación entre número de cilindros positivos y enfermedad extraprostática en pacientes opera-dos de prostatectomía radical

Estudio aleatorizado, abierto con comparación cruzada de autocon�anza sexual y otros resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadala�l una vez al día vs. tadala�l o sildena�l a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctil

Bloqueo androgénico intermitente y su asociación con la disminución de resistencia a la castración en pacientes con cáncer de próstata

Calidad de vida sexual posterior a prostatectomía radical

Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Aspectos técnicos

Tumor testicular metacrónico 19 años después

Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no reportada, en prostatectomía radical retropúbica

Pancreatitis posterior a resección transuretral de próstata

Reparación laparoscópica de una lesión de vena cava producida por una engrapadora durante una nefrectomía laparoscópica

Uso de un gel polimérico para evitar migración durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteral

Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A.C.

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REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2014, número 3, mayo-junio, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, Colegio de Profesionistas, A.C., Edificio WTC, Montecito #38, Piso 25, Ofic. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, Impreso ISSN: 0185-4542, electrónico ISSN: 2007-4085 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir en julio de 2014 con un tiraje de 1,200 ejemplares.

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•CONTENIDO•CONTENT

Editorial

No hay beneficio con el tratamiento 127inmediato de deprivación hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstataJ. Guzmán-Esquivel

artículos originalEs

Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada 128y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicacionesD. A. Varela-Figueroa, et al.

Calidad de vida en pacientes con cáncer de 133próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópicaK. L. Sierra-Guerra, et al.

Biopsia de próstata en pacientes con diagnóstico 141clínico de hiperplasia prostática benigna y relación con el antígeno prostático específico A. Zonana-Nacach, et al.

Correlación entre número de cilindros positivos 146y enfermedad extraprostática en pacientes operados de prostatectomía radicalG. A. Hernández-Palacios, et al.

Estudio aleatorizado, abierto con comparación 155cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadalafil una vez al día vs. tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctilE. Rubio-Aurioles, et al.

Editorial

There is no benefit from immediate 127hormone deprivation treatment in the biochemical recurrence of prostate cancerataJ. Guzmán-Esquivel

original articlEs

Flexible and/or semirigid ureteroscopy and 128holmium laser lithotripsy for kidney stones largerthan 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complicationsD. A. Varela-Figueroa, et al.

Quality of life in prostate cancer patients 133that have undergoneK. L. Sierra-Guerra, et al.

Prostate biopsy and relation to prostate-specific 141antigen in patients diagnosed with benign prostatic hyperplasia A. Zonana-Nacach, et al.

Correlation between the number of positive 146cores and extraprostatic disease in patients that underwent radical prostatectomG. A. Hernández-Palacios, et al.

A randomized, open-label, crossover trial 155evaluating sexual self-confidence and other therapeutic clinical results following the once-a-day administration of tadalafil vs. on-demand tadalafil or sildenafil in Mexican men with erectile dysfunctionE. Rubio-Aurioles, et al.

MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388,Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468.

Pedro Turbay GarridoDirector General:

Editada por:

Bloqueo androgénico intermitente y su asociación 165con la disminución de resistencia a la castración en pacientes con cáncer de próstata L. C. Vázquez-Niño, et al.

Calidad de vida sexual posterior a 169prostatectomía radicalA. Monroy-Gálvez, et al.

casos clínicos

Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en 176cáncer de pene. Aspectos técnicosE. L. Muñoz-Ibarra, et al.

Tumor testicular metacrónico 19 años después 180L. Almazan-Treviño, et al.

Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no 184reportada, en prostatectomía radical retropúbicaE. Patiño-González, et al.

Pancreatitis posterior a resección transuretral 187de próstataA. Berber-Deseusa, et al.

Reparación laparoscópica de una lesión 190de vena cava producida por una engrapadora durante una nefrectomía laparoscópicaE. I. Bravo-Castro, et al.

Uso de un gel polimérico para evitar migración 193durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteralE. I. Bravo-Castro, et al.

Intermittent androgen deprivation therapy and its 165association with reduced castration resistance in patients with prostate cancer L. C. Vázquez-Niño, et al.

Quality of sexual life after radical 169prostatectomyA. Monroy-Gálvez, et al.

clinical casEs

Extended bilateral pelvic lymphadenectomy in 176cancer of the penis: technical aspectsE. L. Muñoz-Ibarra, et al.

A metachronous testicular tumor 19 years later 180L. Almazan-Treviño, et al.

Nondilated obstructive uropathy: an unreported 184complication in retropubic radical prostatectomyE. Patiño-González, et al.

Pancreatitis after transurethral resection of 187the prostateA. Berber-Deseusa, et al.

Laparoscopic repair of a stapler-induced lesion 190in the vena cava during laparoscopic nephrectomyE. I. Bravo-Castro, et al.

Polymer gel use for preventing migration during 193lithotripsy in a patient with ureteral lithiasisE. I. Bravo-Castro, et al.

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Y COLEGIO DE PROFESIONISTAS, A. C

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Rev Mex Urol 2014;74(3):127

* Autor para correspondencia: Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). IMSS Coli-ma, Colonia Av. de los Maestros N° 149, Colima, Col., México. Correo electrónico: [email protected] (J. Guzmán-Esquivel).

El inicio inmediato de terapia de deprivación androgénica en recurrencia de cáncer de próstata determinado solamen-te por antígeno prostático específico (APE), no parece en-contrar mejoría significativa en la sobrevida de pacientes con cáncer de próstata.

El Dr. Xabier García-Albéniz, investigador asociado de la Escuela de Salud Pública de Harvard, Boston, EUA, reciente-mente presentó su trabajo en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por su siglas en in-glés, American Society of Clinical Oncology), donde comen-ta que los resultados que se obtuvieron en un estudio de 2,020 hombres con cáncer de próstata tratados con cirugía radical o radioterapia, no encontraron diferencia significati-va si se trataba de forma inmediata (dentro de los primeros 3 meses) ante la recurrencia bioquímica (elevación del APE en más de 0.2 ng o un incremento progresivo en 3 muestras consecutivas dentro del primer mes), comparados con aque-llos en los que se difirió su tratamiento en 2 o más años después de esta recurrencia. El seguimiento de los pacien-tes fue llevado en un promedio de 53.2 meses después de la recurrencia. Los números presentados muestran la siguiente razón de riesgo: para la mortalidad por todas las causas fue de 1.06 (intervalo de confianza, IC 95%=0.59-1.89) corres-pondiendo a un -5.5% de diferencia de sobrevida a 5 años; para la mortalidad específica por cáncer de próstata fue de 1.48 (IC 95%=0.69-3.16) correspondiendo a un -5.6% de dife-rencia en sobrevida.

El significado que puede proyectar este estudio es que el hecho de diferir el tratamiento reduciría los altos costos en el tratamiento médico inmediato, además de que estaría-mos evitando una gama de síntomas y signos secundarios a la deprivación androgénica, ente los que se destacan: la os-teoporosis y el riesgo de fractura ósea, disfunción sexual, bochornos, disminución e la agudeza mental, fatiga, pérdi-da de la masa muscular, incremento del colesterol y depre-sión.

Con el tratamiento diferido estaríamos dándoles a los pa-cientes un confort o bienestar en los primeros años, después de la recurrencia del cáncer.

Como en los casos de cáncer de próstata y su tratamiento en etapas iniciales, el manejo diferido de deprivación an-drogénica total en pacientes con recurrencia bioquímica debe ser individualizado. Cada caso tiene un comportamien-to muy especial y de esto depende mucho, el criterio del médico y la implementación de la terapia de forma inme-diata o retardada.

Dr. J. Guzmán-Esquivel*Editor Revista Mexicana de Urología

EDItORIAl

No hay beneficio con el tratamiento inmediato de deprivación hormonal en recurrencia bioquímica de cáncer de próstata

There is no benefit from immediate hormone deprivation treatment in the biochemical recurrence of prostate cancer

0185-4542 © 2014. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.



Rev Mex Urol 2014;74(3):128-132

* Autor para correspondencia: Encarnación Rosas N° 678-11, Colonia El Retiro, C.P. 44280, Guadalajara, Jal., México. Teléfono: (33) 3331 3716. Celular: (33) 1069 6886. Correo electrónico: [email protected] (D. A. Varela-Figueroa).

ARTíCulo oRiGiNAl

Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones

D. A. Varela-Figueroa*, J. Becerra-Cárdenas, J. Guerrero-Nuño, B. O. Manzo-Pérez, C. A. Monterrosas-Minutti y L. D. Gómez-Barajas

Servicio de Urología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México

PALABrAs CLAVe urolitiasis; ureteroscopia flexible; Litos renales; láser holmio; México.

resumenObjetivo: Evaluar la eficacia de ureteroscopia flexible sola o combinada con ureteroscopia semi-rrígida y litotricia con láser holmio, en la eliminación de cálculos renales de más de 2 cm y menos de 4 cm de diámetro, así como determinar número de procedimientos para lograrlo y las complicaciones asociadas.Material y métodos: Estudio retrospectivo, analítico. Se llevó a cabo con historias clínicas de los pacientes atendidos en nuestro Hospital, desde el 2010 hasta el 2013, con diagnóstico de uroli-tiasis. Se incluyeron los pacientes diagnosticados por tomografía axial computarizada (TAC), con litos de más de 2 cm y menos de 4 cm.Resultados: Se incluyeron 7 pacientes. Edad media de 38 años (rango: 22-54 años), 6 mujeres y un hombre, diámetro medio de lito de 2.57 cm (rango: 2-4 cm). El tiempo operatorio promedio fue de 98.57 minutos (rango: 60-120 min), número promedio de procedimientos para lograr tasa libre de lito 1.14 (rango: 1-2). Tasa de éxito del 86% en el primer procedimiento; a 100% en el segundo evento quirúrgico. Sólo 2 (28.5%) pacientes presentaron fiebre transitoria de 38.3°C, grado I en escala de complicaciones Clavien-Dindo modificada.Conclusiones: El manejo retrógrado endoscópico es una opción excelente en pacientes con co-morbilidades. Es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea, en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Flexible and/or semirigid ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for kidney stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm: success rate and complications

AbstractAims: To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy, semirigid ureteroscopy, or a combina-tion of the two, and holmium laser lithotripsy in the elimination of kidney stones larger than 2

KeYWOrDsUrolithiasis; Flexible ureteroscopy; Kidney stones; Holmium laser; Mexico.

Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones 129

cm and smaller than 4 cm in diameter, the number of procedures necessary for success, and the associated complications. Material and methods: A retrospective analytic study was conducted using the medical histories of the patients diagnosed with lithiasis and treated at our hospital within the time frame of 2010 to 2013. Patients diagnosed through computerized axial tomography (CAT) that had stones larger than 2 cm and smaller than 4 cm were included in the study. Results: Seven patients (6 women and 1 man) with a mean age of 38 years (range: 22-54) and a mean stone diameter of 2.57 cm (range: 2-4cm) were included in the study. Mean surgery dura-tion was 98.57 min (range: 60-120 min) and the mean number of procedures for achieving a stone-free rate was 1.14 (range: 1-2). The success rate was 86% for the first procedure and 100% for the second. Only 2 (28.5%) patients presented with transitory fever of 38.3° C and grade I on the modified Clavien-Dindo complication scale.Conclusions: Endoscopic retrograde management is an excellent option for patients with comor-bidities and is an alternative to percutaneous nephrolithotomy in carefully selected patients.


Introducción

la urolitiasis es una enfermedad multifactorial en la que se han implicado aspectos epidemiológicos, raciales, geográfi-cos y hereditarios de las poblaciones estudiadas. la preva-lencia mundial varía de 4 a 17 casos/1,000 habitantes. Se describen como factores de riesgo para urolitiasis: la hiper-calciuria, hiperuricosuria, el volumen urinario por día, la dieta y los factores genéticos, entre otros. El impacto eco-nómico de la enfermedad es muy considerable debido a la recurrencia de infecciones urinarias, a la necesidad de ex-tracción quirúrgica o litotripsia y en el peor de los casos, a la progresión hacia la insuficiencia renal crónica. En México se han efectuado pocos estudios epidemiológicos de la uro-litiasis. Este padecimiento comprende 13% de todas las hos-pitalizaciones por enfermedad renal en el ámbito nacional registradas en el instituto Mexicano del Seguro Social (iMSS). otra encuesta nacional efectuada en este mismo instituto reportó una prevalencia de 2.4 casos de urolitiasis/10,000 derechohabientes, ésta menciona a los estados de Yucatán, Puebla y Quintana Roo como áreas endémicas, de las cuales, Yucatán tuvo la prevalencia más elevada con 5.8 ca-sos/10,000 derechohabientes1. Las guías actuales sobre uro-litiasis, recomiendan la nefrolitotomía percutánea como tratamiento de primera línea para litos renales mayores de 2 cm de diámetro. A pesar de que la tasa de éxito reportada excede el 95%, existen complicaciones significativas las cua-les incluyen fuga urinaria (7.2%), hemorragia con necesidad de transfusión (11.2%-17.5%), fiebre posquirúrgica (21%-32.1%), septicemia (0.3%-4.7%), lesión de colon (0.2%-0.8%) o daño pleural (0.0%-3.1%). Existen mejoras tecnológicas en el diseño de los nuevos ureteroscopios flexibles, tales como la incorporación de canales de trabajo con disminución en su diámetro y mejor resolución, así como superior luminosi-dad en el campo de visión2. El incremento en la flexibilidad del ureteroscopio, mejores accesorios y la mejor tecnología de láser holmio, a llevado a la mayoría de los urólogos a in-tentar la cirugía intrarrenal retrógrada, la cual ha sido con-siderada como alternativa al tratamiento percutáneo para litos de gran tamaño, con una tasa de éxito libre de lito comparable con nefrolitotomía percutánea3.

El objetivo del presente artículo es comprobar la eficacia de ureteroscopia flexible única o combinada con ureteros-copia semirrígida más litotripsia láser holmio, en la elimina-ción de cálculos renales mayores de 2 cm y menores de 4 cm de diámetro, así como el número de procedimientos para lograr su resolución y determinar las complicaciones asocia-das.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, analítico, obteniendo los datos de expedientes clínicos de pacientes tratados en nuestro Hospital del 2010 al 2013, con diagnósticos de uroli-tiasis, cólico renal agudo, nefrolitiasis. Se incluyeron pa-cientes a los cuales se les realizó diagnóstico de urolitiasis por medio de imagen por tomografía axial computada (TAC) (fig. 1), con reporte de dimensiones de litos de 2 cm a 4 cm, localizados en pelvis renal o cálices. Se incluyeron aquellos sometidos a tratamiento, ya sea ureterolitotripsia semirrígi-da y/o flexible con láser holmio, además a quienes tuvieron seguimiento; se dispuso de estudios de imagen para valorar

Figura 1 Corte tomográfico que muestra lito de más de 2 cm en riñón derecho.

130 D. A. Varela-Figueroa et al

litos residuales, ya sea TAC o placa simple de abdomen. También se registró el número de tratamientos hasta lograr estado libre de lito. Fueron excluidos pacientes con dimen-sión de lito fuera del rango de inclusión (menos de 2 cm y más de 4 cm), diagnóstico por otros métodos de imagen (que no contaron con TAC) y sin seguimiento adecuado. las variables estudiadas fueron: tamaño de lito, localización, número de procedimientos hasta lograr estado libre de lito, uso de ureteroscopio flexible, semirrígido o combinado (am-bos).

resultados

De 15 expedientes con el diagnóstico mencionado, sólo 7 cumplieron los criterios de inclusión. la edad promedio fue de 38 años (rango: 22-54 años), 6 mujeres y un hombre; diámetro de lito promedio 2.57 cm (rango: 2-4 cm), tiempo quirúrgico promedio 98.57 minutos (rango: 60-120 minutos), número de procedimientos promedio hasta lograr tasa libre de lito 1.14 (rango: 1-2). En cuanto a su localización, en el cáliz inferior fue un caso, 2 en cáliz medio, 2 cáliz superior y 2 casos en pelvis renal. En localización intrarrenal se utili-zó preferentemente ureteroscopia flexible con fibra de láser de 200 μ. En algunos casos, se utilizó ureteroscopio semirrí-gido para litos en cáliz superior, si se encontraba el lito al

alcance del mismo y en pelvis renal se usó ureteroscopia semirrígida con fibra de 360 μ cuando fue posible, y en caso de retropulsión de fragmentos hacia cavidades renales se introdujo ureteroscopio flexible FLEX-X2TM Storz (tablas 1 y 2). Durante el procedimiento de manera estandarizada fue utilizado el fluoroscopio como auxiliar en todos los casos, para colocación de guía y localización de fragmentos des-plazados. Se realizó placa simple de abdomen previa al reti-ro de catéter doble J y TAC de control a los 3 meses del procedimiento a todos los pacientes. Se documentó estado libre de lito en 6 de los 7 casos. En un caso (cálculo de 4 cm) se requirió segundo procedimiento, ya que se encontró lito residual de aproximadamente 1 cm, el cual fue fragmenta-do en su totalidad; logrando una tasa de éxito de 86% en el primer procedimiento, hasta prácticamente 100% en el se-gundo evento quirúrgico.

Sólo en 2 (28.5%) casos se presentó fiebre transitoria de 38.3°C, complicaciones grado i en escala Clavien-Dindo mo-dificada (tabla 3).

Discusión

Actualmente, es considerado que en carga litiásica renal mayor de 2 cm, el mejor tratamiento es el endoscópico comparado con litotripsia extracorpórea. la nefrolitotomía

Tabla 1 Características demográficas (pacientes y litos)

Paciente Edad Género Dimensión lito (cm) localización

1 43 Femenino 2 cm Cáliz inferior

2 54 Femenino 2 cm Pelvis renal

3 31 Femenino 2.5 cm Cáliz medio

4 36 Femenino 2.5 cm unión ureteropiélica

5 22 Femenino 2.5 cm Cáliz superior

6 36 Femenino 2.5 cm Cáliz superior

7 44 Masculino 4 cm Cáliz medio e inferior

Tabla 2 Resultados quirúrgicos y complicaciones

Paciente

Procedimientos

Tiempo quirúrgico (min)

Complicaciones (Clavien-Dindo)

ureteroscopio

Fragmento residual

1 1 90 Flexible

2 1 120 i Semirrígido

3 1 120 Flexible

4 1 120 Semirrígido/ Flexible



7 2 120/60 i Semirrígido/Flexible 1 cm/Ninguno

Ureteroscopia flexible y/o semirrígida combinada y litotripsia con láser holmio para litos renales mayores de 2 y menores de 4 cm. Tasa de éxito y complicaciones 131

percutánea presenta una excelente tasa de éxito, sin em-bargo, es invasiva con una tasa mínima pero significativa de complicaciones. Estudios recientes reportan tasas de com-plicaciones mayores, las cuales incluyen 7.8% de hemorra-gia, 3.4% de perforación del sistema colector y 1.8% de hidrotórax; durante el procedimiento quirúrgico la posición prono también aumenta el riesgo anestésico4. Con el desa-rrollo de ureteroscopios semirrígidos y ureteroscopios con deflexión activa, es posible manejar el tracto urinario supe-rior mediante litotripsia retrógrada endoscópica. El láser holmio no sólo fragmenta los cálculos sino que también los vaporiza y pulveriza, creando un polvo que puede recorrer libremente el uréter5. Grasso et al. demostró que cuando la nefrolitotomía percutánea está contraindicada, la terapia retrógrada es segura y efectiva6. la tasa de éxito con urete-rolitotripsia flexible es del 85.7%. La nefrolitotomía percu-tánea se puede complicar o contraindicar posiblemente por cálculos en polo superior, en pacientes con obesidad mórbi-da o con diátesis hemorrágica. El éxito se define ya sea como fragmentación completa o litos residuales ≤ 2 mm a los 3 meses postratamiento.

la ureterolitotripsia primaria es una opción real de trata-miento y debe considerarse en todos los pacientes, a pesar de la localización y tamaño del cálculo renal7. Similar a nuestro trabajo, se han reportado estudios en los cuales se utilizó ureteroscopia flexible sola o combinada con urete-roscopia semirrígida e incluso semirrígida exclusivamente, con tasa libre de litos del 92%. En este estudio se trataron litos de 21 a 50 mm, logrando el éxito mencionado en algu-nos casos hasta después de 3 procedimientos. La combina-ción de ureteroscopia retrógrada y litotripsia con láser holmio son una herramienta adecuada para la desintegra-ción de cálculos mayores de 2 cm8. Nuestro trabajo cuenta con un número limitado de pacientes para formular conclu-siones contundentes, sin embargo, con el número de pacien-tes tratados se cuenta con tasas de éxito y complicaciones

similares a los reportados en la literatura médica, lo más co-mún fiebre posquirúrgica manejada sintomáticamente, correspondiente a grado i en escala Clavien-Dindo modifica-da9. Como se menciona anteriormente, factores como loca-lización, obesidad, diátesis hemorrágica, problemas anestésicos de posición prono, hacen necesario intentar otras opciones en pacientes seleccionados, para una elec-ción menos invasiva con tasa de éxito elevada y baja tasa de complicaciones. S

Conclusión

El manejo retrógrado endoscópico es una opción excelente en aquellos pacientes con comorbilidades, específicamen- te diátesis hemorrágica, obesidad o litos en polo superior; es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea en pacien-tes cuidadosamente seleccionados, en los cuales el riesgo de morbilidad por manejo percutáneo se encuentre eleva-do; también se ha asociado a menor tasa de complicaciones y tasa de éxito similar en eliminación completa de cálculos renales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Bibliografía

1. Medina-Escobedo M, Zaidi M, Real-de León E, et al. Prevalencia y factores de riesgo en Yucatán, México, para litiasis urinaria. Salud Pública Mex 2002;44:541-545.

Tabla 3 Escala de complicaciones Clavien-Dindo

Grado Definición

i

Cualquier desviación del curso postoperatorio normal, que no requiera tratamiento farmacológico, endoscópico, quirúrgico o de radiología intervencionista. Se permite aplicación de tratamientos farmacológicos como antieméti-cos, antipiréticos, analgésicos, soluciones electrolíticas y fisioterapia. Incluye infección del sitio operatorio superficial tratable en la cama del paciente

iiSe requiere de tratamiento farmacológico con fármacos diferentes a los anteriores. incluye transfusión de hemoderivados y nutrición parenteral total

iii Requiere intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica

a Sin anestesia general

b Con anestesia general

iV Complicación que amenaza la vida y que requiere tratamiento en unidades de Cuidados intermedios o intensivos

a Disfunción orgánica única

b Disfunción orgánica múltiple

V Muerte del paciente

Sufijo “d”

Si el paciente sufre una complicación al momento del alta, al grado respectivo se agrega el sufijo “d” (disability). Esto indica la necesidad de seguimiento para una correcta evaluación de la complicación

Tomado de Dindo D et al.9.

132 D. A. Varela-Figueroa et al

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Rev Mex Urol 2014;74(3):133-140

* Autor para correspondencia: Calle Río Bamba N° 827, esq. Av. Lindavista, Colonia Lindavista, Delegación Gustavo A. Madero, C.P. 07300, México D.F., México. Teléfono: 5586 3000. Correo electrónico: [email protected] (K. L. Sierra-Guerra).

ARTíCuLo oRiGiNAL

Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica

K. L. Sierra-Guerraa,*, C. Viveros-Contrerasb, G. Martínez-Carrilloa, O. Hernández-Leóna y G. Caballero-Ambrizc

a Servicio de Urología, Hospital Juárez de México, México D.F., Méxicob Jefatura de la Unidad de Enseñanza, Hospital Juárez de México. Profesor Titular del Curso Universitario de Urología, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital General de Zona/Unidad de Medicina Familiar N° 76, Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F., México

PALAbrAS CLAVe Cáncer de próstata; Prostatectomía radical laparoscópica; Calidad de vida; México.

resumenIntroducción: La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es una opción terapéutica para el cán-cer de próstata localizado, es importante conocer el impacto en la calidad de vida de pacientes manejados con ella, por las consecuencias quirúrgicas o por la necesidad de terapias adyuvantes.Material y métodos: Se aplicaron 2 cuestionarios validados, uno para determinar la presencia de síntomas urinarios, intestinales y/o disfunción eréctil, y otro para determinar su impacto en la calidad de vida a pacientes operados de PRL.Resultados: Se entrevistaron a 32 pacientes de 57 a 79 años de edad, postoperados de PRL. El 53.12% requirió radioterapia adyuvante, el 6.25% hormonoterapia adyuvante y el 3.12% requirió ambas; 6.25% con incontinencia urinaria. En la evaluación de síntomas urinarios el 15.62% pre-sentó síntomas leves, 34.37% moderados y 34.37% severos; 81.25% con disfunción eréctil.Conclusiones: Existe un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes operados de PRL, debido a síntomas urinarios posquirúrgicos, incontinencia urinaria y efectos secundarios de terapias adyuvantes (hormonoterapia y/o radioterapia). Los resultados proveen información relevante para determinar los efectos adversos que más impactan a la calidad de vida del pa-ciente y, así facilitar y compartir con él la toma de decisión terapéutica para personalizarla.

Quality of life in prostate cancer patients that have undergone

AbstractBackground: Laparoscopic radical prostatectomy (LRP) is a therapeutic option for localized prostate cancer. it is important to know the impact of surgical consequences or adjuvant thera-pies on the quality of life of patients managed with this procedure.

KeYWOrDSProstate cancer; Laparoscopic radical prostatectomy; Quality of life; Mexico.

134 K. L. Sierra-Guerra et al

Material and methods: Two validated questionnaires were applied; one for determining the presence of urinary and bowel symptoms and/or erectile dysfunction, and the other for esta-blishing their impact on the quality of life of patients that underwent LRP. Results: Thirty-two patients from 57 to 79 years of age that had undergone LRP were inter-viewed. A total of 53.12% required adjuvant radiotherapy, 6.25% required adjuvant hormone therapy, and 3.12% required both. A total of 6.25% of the patients presented with urinary incon-tinence. in the urinary symptom evaluation, 15.62% presented with mild symptoms, 34.37% with moderate symptoms, and 34.37% with severe symptoms. A total of 81.25% of the patients pre-sented with erectile dysfunction. Conclusions: Patients that underwent LRP experienced a negative impact on quality of life due to postoperative urinary symptoms, urinary incontinence, and side effects from adjuvant thera-pies (hormone therapy and/or radiotherapy). The results provide relevant information for de-termining the adverse effects that have the most impact on patient quality of life. Therapeutic recommendations can thus be shared with the patient, facilitating and personalizing the final management decision.

0185-4542 © 2014. Revista Mexicana de urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

IntroducciónEl cáncer de próstata ocupa el segundo lugar como causa de muerte por neoplasias malignas en pacientes mayores de 50 años de edad. En el año 2003, en México se obtuvieron 2,536 registros de cáncer de próstata, lo cual junto con el cáncer de piel, lo ubica como uno de los tumores más frecuentes en la población masculina. Se observa que después de los 40 años de edad la incidencia se incrementa en forma progresi-va, alcanzando una máxima incidencia alrededor de los 60 años de edad, los casos en menores de 40 años son poco frecuentes. La tasa de mortalidad para este padecimiento en 2003 fue de 9.9 por cada 100,000 habitantes. En Estados unidos (EuA) se calcularon 186,320 nuevos casos en 2008, con 28,660 muertes el mismo año1,2. Los casos aumentan en 2.8 veces a los 50 años, más de 14 veces a los 60 años y más de 19 veces a los 65 años de edad. Con los cambios demo-gráficos, el aumento en la esperanza de vida y la detección oportuna del cáncer de próstata, se logra el diagnóstico en estadios tempranos y en edad productiva, lo que ha condu-cido a un dramático aumento en el número de hombres diagnosticados con cáncer de próstata3.

Actualmente existe un consenso entre la comunidad uro-lógica, el cual dice que la detección temprana y el trata-miento radical del cáncer de próstata clínicamente localizado en hombres con una esperanza de vida ≥ 10 años, son beneficiosos. Estadísticas recientes de la American Can-cer Society demuestran que la tasa de mortalidad por cáncer de próstata está disminuyendo a pesar del envejeci-miento de la población masculina, presumiblemente debido a un control basado en la cirugía radical4.

Anteriormente, la prostatectomía radical retropúbica fue el procedimiento más comúnmente realizado para el mane-jo de cáncer de próstata localizado. La introducción de la cirugía radical laparoscópica y/o robótica ha cambiado las expectativas en el manejo quirúrgico. Con el decremento logrado en el tiempo operatorio, los días de estancia hospi-talaria y el bajo índice de transfusión, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) ha ganado terreno ante la pros-tatectomía radical retropúbica5. Schuessler et al. fue el

primero en describirla, mientras que Guillonneau y Vallan-cien demostraron por primera vez, de manera objetiva, la ventajas de ésta con respecto a la técnica convencional. En Europa, gracias a los esfuerzos realizados por el grupo de la Clínica Montsouris, quienes en el año 2000 publicaron su experiencia inicial: redujeron los tiempos quirúrgicos a 4-5 horas, mejoraron los índice de continencia (72%-84%) y de erección (45%) posteriores a la cirugía. En EuA, esta técnica ha sido criticada por su prolongada curva de aprendizaje, y actualmente superada por la cirugía robótica5. En el Hospi-tal Juárez de México, se realiza la PRL extraperitoneal ante-rógrada con colocación de 5 puertos en forma de “v” invertida; las complicaciones serán descritas exclusivamen-te relacionadas con tal abordaje. Estas complicaciones y dificultades técnicas la convierten en un reto para el urólo-go en beneficio del paciente6, las más frecuentes e impor-tantes son el tiempo quirúrgico, el índice de transfusión, índice de conversión a cirugía abierta, complicaciones vasculares, digestivas, urinarias, márgenes positivos y resul-tados funcionales en cuanto a control oncológico, continen-cia urinaria y potencia sexual.

El tiempo quirúrgico depende de la experiencia del ciruja-no y el ayudante, la necesidad o no de realizar linfadenec-tomía, la preservación de las bandeletas neurovasculares, el volumen prostático y el reducido espacio de la cavidad pél-vica. El índice de conversión a cirugía abierta depende de la experiencia y habilidad desarrollada por el cirujano para evitar accidentes y solucionarlos de forma laparoscópica. El sangrado transoperatorio y el índice de transfusión se dismi-nuye debido a la amplificación de la visión de los tejidos y por el efecto de la presión del Co2, cuyas presiones de 10-14 mmHg contienen el sangrado venoso. Las complicaciones di-gestivas son fundamentalmente por íleo o lesión incidental de la cara anterior del recto; la primera en relación con efectos secundarios farmacológicos y la segunda presente de un 1%-3% por tracción mecánica, trasmisión eléctrica o sección accidental. Así como, la lesión de la porción intra-mural del uréter sea durante la disección o anastomosis del cuello vesical.

Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata, operados de prostatectomía radical laparoscópica 135

Se trata de una cirugía oncológica y radical, por lo que en cuanto a márgenes positivos existe variabilidad respecto a la experiencia del cirujano, la técnica empleada, el Gleason (11% de márgenes positivos con Gleason menor de 7 y 50% con Gleason de 7) y el estadio tumoral. La localización más frecuente de los márgenes positivos en el abordaje anteró-grado es de localización posterolateral. Guillonneau tras 1,000 casos presenta una serie de márgenes positivos de 6.9% para pT2a, 18.6% pT2b, 30% pT3a y 34% pT3b.

La continencia urinaria tras la PRL, por regla general tie-ne excelentes resultados en las publicaciones superiores a los de cirugía abierta. La potencia sexual mantiene una re-lación directamente proporcional con el tiempo de evolu-ción posquirúrgico e indirectamente proporcional con la edad del paciente. Definiéndose como erecciones suficien-tes para penetrar y mantener relación sexual con o sin fár-macos vía oral6,7.

Los resultados oncológicos, la necesidad de terapias adyu-vantes, la potencia sexual y la continencia urinaria son fac-tores que influyen directamente en la calidad de vida de los pacientes.

La calidad de vida en los pacientes con cáncer de próstata no ha sido muy estudiada. Debiendo enfocarse en los sínto-mas físicos de la enfermedad y los efectos adversos del tra-tamiento. Para pacientes con enfermedad temprana y tratados con prostatectomía radical, la complicación prima-ria en la disfunción eréctil, la cual ocurría en todos los pacientes antes del desarrollo de procedimientos neuropre-servadores. incluso con la experiencia actual, la disfunción ocurre de un 20%-50% aún con cirugía neuropreservadora. Del 15% al 20% de los pacientes posterior a la cirugía pueden experimentar varios grados de incontinencia urinaria, sien-do permanente en menos de un 2%. La disfunción eréctil es una complicación primaria en aquellos pacientes tratados con radioterapia. La necesidad de terapias adyuvantes como la castración médica o quirúrgica y la radioterapia, también tienen repercusión en la calidad de vida de los pacientes7.

El término “calidad de vida” apareció por primera vez en la National Library of Medicine en EuA en 1966. Únicamente un artículo apareció en ese año, y se titulaba “Medicina y calidad de vida” (Elkinton, 1966). Para marzo del 2004 la búsqueda en PubMed de la National Library of Medicine arrojaba 38,341 artículos con la expresión “calidad de vida”, y de éstas, 7,937 se referían a investigaciones rela-cionadas con el cáncer. A pesar de su inclusión en los punta-jes de estudios clínicos, la calidad de vida sigue siendo una noción bastante variable, definido conceptual y operacio-nalmente de numerosas maneras8.

Las definiciones globales de calidad de vida se han centra-do en: a) el ajuste de las esperanzas y ambiciones de uno con sus experiencias; b) el bienestar como producto de la satisfacción o insatisfacción con algunos aspectos de la vida; c) evaluaciones personales basadas en juicios que sopesan atributos positivos y negativos de la vida; d) aspectos multi-dimensionales de la vida en el contexto del sistema de valo-res, la cultura del individuo, metas personales, expectativas, niveles de vida y preocupaciones de una persona. En rela-ción a la calidad de vida relacionada con la salud (CDVRS), se pone de manifiesto las representaciones de las respuestas físicas, psicológicas y sociales hacia la enfermedad y su tra-tamiento, así como la satisfacción con el desempeño social, el control sobre la enfermedad y/o los síntomas relacionados

con el tratamiento. En un inicio, la CDVRS incluía sólo la función física (Karnofsky et al., 1947). Desde entonces, se han expandido multidimensiones de función y bienestar8,9.

En términos de cáncer de próstata, todos los tratamiento potenciales tienen ventajas y desventajas; las recomenda-ciones que se hacen para la elección de éstos se basan en factores como edad, expectativa de vida, condición general de salud, preferencias personales y, estado y grado del cáncer.

Las consecuencias del tratamiento elegido pueden tener una incidencia negativa en los diferentes dominios de la ca-lidad de vida del paciente, debido a la disminución del sen-tido de bienestar físico, psicológico y social. En cuanto al factor psicológico específicamente, el paciente puede verse afectado dadas las reacciones emocionales negativas causa-das por los efectos secundarios del tratamiento, como la vergüenza en el caso de la incontinencia urinaria y disfun-ción intestinal. En el caso de la disfunción eréctil, es posible que el hombre se sienta incómodo con su pareja y evite ciertas conductas de intimidad y privacidad que posterior-mente lleven a una relación sexual. De igual forma, es posi-ble que la percepción de masculinidad que tiene el paciente de sí mismo se vea afectada. Socialmente, es posible que se den cambios en las relaciones interpersonales del pacien-te, dado el estado de tensión y tristeza en el que puede encontrarse. Por esta razón, el paciente puede intentar ais-larse y perder el interés en el establecimiento y manteni-miento de vínculos satisfactorios con quienes lo rodean9,10. Actualmente, docenas de cuestionarios para evaluar la cali-dad de vida y CDVRS se encuentran disponibles. Algunos son genéricos, como el SF-36 (36-Item Short-Form Health Sur-vey), el cual es un instrumento estandarizado y validado que mide la CDVRS en 8 aspectos (funcionamiento físico, de rol y social, salud mental, vitalidad, percepción de la salud, rol emocional y dolor corporal). otros cuestionarios son específicos a enfermedades o condiciones, y otros son una combinación de genéricos y específicos a enfermedad o condición, tales como el European Organization for Reseach and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30. Estos cuestionarios proporcionan puntajes de subescala cuando se mide más de un campo, y puntajes globales o re-sumidos cuando se requieren valoraciones generales de la CDVRS11-13. El Cuestionario Español de Calidad de Vida en Pacientes con Cáncer de Próstata (CAViPRES), es un cuestio-nario desarrollado y validado en España, en lenguaje espa-ñol, éste constituye en la actualidad una herramienta manejable, fiable, sensible y específica para evaluar la cali-dad de vida en pacientes con cáncer de próstata. Además, es adecuado para la investigación clínica de la patología prostática oncológica14. El Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) es un cuestionario específico para la evaluación del impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata. Contiene 50 ítems dividi-dos en 4 sumarios: urinario, intestinal, sexual y hormonal. Actualmente, la versión en castellano del EPIC es fiable y se encuentra validado, presenta una sensibilidad al cambio de idioma excelente, por lo que resulta una herramienta útil para evaluar el impacto en la calidad de vida en cualquier tratamiento de cáncer de próstata15,16. En términos genera-les, las exploraciones teóricas realizadas acerca del tema en la literatura internacional, hace referencia al impacto que causa el cáncer de próstata localizado en la calidad de


vida de los pacientes tratados con PRL, y la relación con los efectos producidos por la cirugía; sin embargo, en nuestro país no existen estudios que evalúen lo anterior.

El objetivo del presente artículo es determinar el impacto en la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata postoperados de PRL, mediante la aplicación de cuestio-narios específicos y validados, en entrevista directa con el paciente. Secundariamente, se pretende establecer la inci-dencia de incontinencia urinaria y disfunción eréctil poste-rior a la cirugía radical laparoscópica. Así como describir las características clínico-patológicas de los pacientes con cán-cer de próstata del estudio y detallar la incidencia de trata-mientos adyuvantes posteriores a la cirugía radical.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes con cáncer de próstata de 50 a 75 años, con un mínimo de 6 meses hasta 2 años de postopera-dos de prostatectomía radical en el Hospital Juárez de Méxi-co, de agosto de 2010 a agosto de 2012. No se incluyeron pacientes con seguimiento incompleto a través de la Consul-ta Externa del Servicio de urología, pacientes que no acep-ten responder los cuestionarios para evaluar la calidad de vida, pacientes que previo a la cirugía presenten disfunción eréctil y/o incontinencia urinaria.

La obtención de los datos se realizó en entrevista estruc-turada directa con el paciente, a través de la aplicación de cuestionarios específicos y genéricos validados en español, para evaluar la calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata postoperados de PRL.

Definición de variables• Calidad de vida: según la organización Mundial de

la Salud (oMS) (2000), abarca los siguientes indica-dores: a) estatus funcional, el cual mide la presen-cia y el grado de interferencia de daños físicos en la realización de actividades diarias, de autocuida-do, movilidad, actividades físicas propias y coti-dianas, síntomas tanto físicos y particulares, como efectos secundarios de tratamientos; b) estatus psicológico, definido por los dominios actuales en regulación emocional, solución de problemas y toma de decisiones; c) funcionalidad social, referi-da a redes de apoyo formales e informales. Tam-bién hace referencia a las creencias religiosas de las personas y al funcionamiento global, en el cual se resumen las evaluaciones realizadas por la per-sona acerca de su bienestar y estado de satisfac-ción general.

• Efectos secundarios del tratamiento: efectos en la función sexual: a) impotencia sexual, definida como la incapacidad de lograr o mantener la erec-ción del pene para tener una relación sexual; b) aneyaculación. Efectos en la función urinaria: a) polaquiuria; b) nicturia; c) urgencia urinaria; d) in-continencia urinaria. Efectos en la función intesti-nal: disfunción intestinal, que puede manifestarse por diarrea, urgencia rectal y hemorragia. Pueden presentarse otros efectos secundarios como: re-ducción o abolición del deseo sexual, bochornos,

letargo, dolor, ginecomastia, asociados especial-mente al manejo adyuvante con bloqueo hormo-nal.

instrumentos de medición• Expanded Prostate Cancer Index Composite for Cli-

nical Practice (EPiC-CP): cuestionario específico para la evaluación del impacto de los tratamientos en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata. Contiene 16 ítems divididos en 4 do-minios: continencia urinaria, obstrucción/irrita-ción urinarias, función intestinal, función sexual, función hormonal/vitalidad. Validado para su apli-cación en español. Cada dominio contiene 3 pre-guntas con opciones de respuesta escala tipo Likert de 0 a 4 puntos. Puntajes más bajos indican mejor percepción de la calidad de vida relacionada con la enfermedad.

• CAViPRES: cuestionario que consta de 30 pregun-tas, en su versión extendida, los ítems se dividen en 5 dominios del paciente que corresponden a as-pectos psicológicos, esperanza y futuro, vida se-xual, apoyo social y de pareja, información y comunicación. Los dominios contienen preguntas con opciones de respuesta en escala tipo Likert de 5 puntos (1: siempre, 5: nunca). A mayor puntua-ción, mejor es la percepción de calidad de vida en los pacientes.

Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tenden-cia central y dispersión.

resultados

Se eliminaron 3 pacientes de los 35 estudiados, ya que no contaban con seguimiento completo en el posquirúrgico.

De los 32 pacientes estudiados, se encontró que el rango de edad fue de 57 a 79 años, con una moda, media y media-na de 67, y una desviación estándar (DE) de 5.53. Con lo anterior, dado que los valores de la moda, media y mediana son iguales, podemos asumir que la distribución de la mues-tra es homogénea. En cuanto al antígeno prostático especí-fico (APE) preoperatorio, encontramos que el promedio fue 14.37 ng/mL con una moda de 7.7, media y mediana de 10.45, y una DE de 11.56.

Las condiciones anatomopatológicas y clínicas preopera-torias se presentan en la tabla 1.

En la tabla 2 se describe la estadificación anatomopatoló-gica y el puntaje Gleason posquirúrgico de los pacientes in-cluidos en el estudio.

De los 32 pacientes operados de PRL, 17 (53.12%) de ellos requirieron radioterapia adyuvante, 2 (6.25%) hormonotera-pia intermitente adyuvante, y uno (3.12%) hormonoterapia intermitente y radioterapia (tabla 3).

En cuanto a la incidencia de incontinencia urinaria pos-quirúrgica se tienen 2 pacientes (6.25%) con incontinencia total, y 7 pacientes con incontinencia urinaria leve, que no impacta la calidad de vida, y que requieren de uno o menos apósitos en 24 horas.

En la evaluación de los síntomas urinarios de almacena-miento/vaciamiento se encontró que 5 pacientes (15.62%)


no presentan síntomas, 5 (15.62%) refieren síntomas leves, 11 (34.37%) síntomas moderados y 11 (34.37%) síntomas uri-narios severos. Los pacientes con síntomas severos, princi-palmente 8 de ellos, se asociaron a fibrosis en la anastomosis uretrovesical; y los pacientes con síntomas urinarios leves y moderados, se asociaron a efectos secundarios de la radio-terapia adyuvante.

Solo 2 pacientes presentaron síntomas intestinales seve-ros secundarios a la radioterapia adyuvante; y los 3 pacien-tes manejados con hormonoterapia adyuvante refirieron sintomatología severa asociada a la terapia hormonal (bo-chornos, depresión, falta de energía).

La función eréctil se evaluó en el ítem señalado en el cuestionario de EPiC-CP, para lo cual tenemos que 3 pacien-tes (9.37%) presentan un grado de función eréctil que les permite mantener relación sexual con su pareja, otros 3 pa-cientes (9.37%) presentan erecciones pero no logran mante-ner una relación sexual, y el resto, 26 pacientes (81.25%) sin presencia de erecciones (tabla 4).

Con el cuestionario de CAViPRES se evaluaron aspectos psicológicos de cómo el paciente enfrenta y acepta su enfermedad y sus complicaciones, cómo impacta la fun-ción eréctil a la calidad de vida, así como el apoyo so-cial y el acceso a la información médica acerca de su padecimiento.

En este cuestionario mientras mayor sea el puntaje, me-jor es la percepción de la calidad de vida por parte del pa-ciente. En total se tienen 30 ítems, con respuestas que van de 1 a 5 puntos cada una, teniendo como menor puntuación 30 y mayor 150 puntos.

El puntaje de los diferentes ítems del CAViPRES en su ver-sión extendida, para la evaluación de la calidad de vida en los pacientes postoperados de prostatectomía radical se muestra en la tabla 5.

En cuanto a los aspectos psicológicos en general, la pun-tuación obtenida fue de 25.09 con una DE de 10.77, lo que muestra que la mayoría de los pacientes presenta un estado de ansiedad generado por la enfermedad, con preocupacio-nes y pensamientos constantes acerca de la misma, tanto por el estado actual de salud, y por cómo evolucionará la enfermedad. Cinco pacientes obtienen la puntuación máxi-ma de 40, lo que traduce que no existe un impacto en los aspectos psicológicos de la calidad de vida, y en el otro ex-tremo, 3 pacientes obtienen el puntaje mínimo de 8, te-niendo la percepción de que el estado de salud impacta de manera importante su vida (fig. 1).

Por el contrario, en el ítem que evalúa la esperanza y fu-turo, con el cual el paciente enfrenta su presente, el pro-medio de puntuación fue 5.45 con una DE de 2.7, lo que se

Tabla 1 Características preoperatorias de 32 pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México

Características

N° de pacientes n=32

Antígeno prostático específico sérico prequirúrgico, ng/mL

• 0-4• 4.1-10• 10.1-20• +20

PromedioModaMediaMedianaDE

0 (0)15 (46.8)11 (34.37)6 (18.75)

14.377.7

10.4510.4511.56

Clasificación TNM• T1a• T1b• T1c• T2a• T2b• T2c

4 (12.5)2 (6.25)12 (37.5)6 (18.75)5 (15.62)3 (9.37)

Puntaje Gleason de la biopsia• 2-4• 5• 6• 7• 8-10

0 (0)0 (0)

14 (43.75)17 (53.12)1 (3.12)

DE: desviación estándar.

Tabla 2 Puntaje Gleason y estadio patológico de 32 pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México

Características N° de pacientes (%), n=32

Estadio patológico• Órgano confinado• Penetración capsular con Gleason < 7 • Penetración capsular con Gleason 7• invasión a vesículas seminales

16 (50)0

4 (12.5)12 (37.5)

Puntaje Gleason posquirúrgico• 5• 6• 7• 8-10• PiN de alto grado

0 (0)4 (12.5)

17 (53.12)10 (31.25)1 (3.12)

Márgenes quirúrgicos positivos 15 (46.76)

Tabla 3 Necesidad de terapias adyuvantes en los pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica

N° de pacientes (%)

Radioterapia externa 17 (53.12)

Hormonoterapia 2 (6.25)

Radioterapia + hormonoterapia 1 (3.12)

Total 20 (62.5)


traduce en que a pesar de las condiciones de salud del pa-ciente, a pesar de las consecuencias o efectos adversos de-rivados de la cirugía, los pacientes muestran optimismo ante su situación y refieren que son capaces de apreciar las cosas de su vida, así como enfrentar el presente con ilusión (fig. 2).

En el aspecto sexual, el promedio del puntaje fue de 8.6 con una DE de 5.47. Los pacientes se ven impactados de manera sustancial en su calidad de vida, en relación con el grado de función eréctil posquirúrgica (fig. 3).

Todos los pacientes contestan que son apoyados y ayuda-dos por la pareja, así como por los amigos y su entorno so-cial en general, con un promedio de puntaje obtenido de 6.29 y una DE de 3.21 (fig. 4).

Los resultados obtenidos en el ítem de la información mé-dica acerca del padecimiento, así como de la cirugía y las consecuencias de la misma, se tiene que el puntaje prome-dio obtenido fue de 7.12 con una DE 3.21. Todos los pacien-tes están de acuerdo en que les gustaría que existiera un servicio de apoyo para las personas que tienen cáncer de próstata dentro del hospital (figs. 5 y 6).

Discusión

Desde los años noventa, en el mundo se ha incrementado en forma exponencial la incidencia de cáncer de próstata. Esto debido a la utilización del APE como marcador tumoral y prueba de tamizaje. Los factores determinantes de la dismi-nución de la mortalidad corresponden al diagnóstico y trata-miento tempranos.

Existen múltiples tratamientos para los pacientes con cáncer de próstata, la terapéutica empleada tiene que eva-luar el estadio clínico asociado a los niveles del APE y el Gleason, además de la edad cronológica y el estado funcio-nal del paciente. El tratamiento de estos pacientes debe entenderse desde un punto de vista multidisciplinario, donde la actuación conjunta o secuencial del urólogo, oncólogo, ra-diooncólogo, patólogo y/o oncólogo médico, proporcionen al paciente la mejor de las alternativas disponibles según el

Tabla 4 Resultados del cuestionario de EPiC-CP a los pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México

ítem evaluado N° de pacientes (%)

incontinencia urinaria total 2 (6.25)

Síntomas urinarios• Asintomáticos • Leves• Moderados• Severos

5 (15.62)5 (15.62)11 (34.37)11 (34.37)

Síntomas intestinales severos 2 (6.25)

Síntomas hormonales 3 (9.37)

Función eréctil• Erección firme para tener relación

sexual• Erección que no permite tener

relación sexual• Sin erecciones

3 (9.37)3 (9.37)

26 (81.25)

Tabla 5 Cuestionario español de calidad de vida CAViPRES, en pacientes operados de prostatectomía radical laparoscópica en el Hospital Juárez de México

ítems evaluados Puntaje obtenido

Aspectos psicológicos (8-40 puntos)• Promedio• Mediana• DE

25.0925

10.77

Esperanza y futuro (4-20 puntos)• Promedio• Mediana• DE

5.454

2.7

Vida sexual (6-30 puntos)• Promedio• Mediana• DE

8.066

5.47

Apoyo social y pareja (6-30 puntos)• Promedio• Mediana• DE

6.2911

1.13

información y apoyo médico (6-30 puntos)• Promedio• Mediana• DE

7.126

3.21

DE: desviación estándar.60

40

20

0

Pun

tos

n = 32

3021

40 40 40 40 403728 28

192214

3325 25

17 17

3832 34 34

2724 2112

8 8 810 1218

31 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 3115

10

5

0

Pun

tos

n = 32

6 64 4 4 4 4 4 4

12

4 4 4

9

4 4 4 4 4 4 4 4 45

4 4 4

1012 13

31 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31Figura 1 CAViPRES ítem: aspectos psicológicos.

Figura 2 CAVIPreS ítem: esperanza y futuro.


estadio de la enfermedad y las características del paciente. Sin embargo, y pese a lo anterior, el paciente la mayoría de las veces queda excluido de la toma de decisiones en lo re-ferente a su tratamiento.

Por su incidencia, pero principalmente por su prevalen-cia, el cáncer de próstata representa actualmente un pro-blema de Salud Pública, y debiera ser considerado como tal. Afortunadamente, cada vez se cuenta con un mayor arma-mentario para su manejo, tanto en técnicas quirúrgicas como en tecnología en el campo de la farmacología y la medicina nuclear. Las cifras globales de prevalencia de pa-cientes con cáncer de próstata con una supervivencia relati-vamente alta, hacen plantearnos seriamente la calidad de vida que presentarán estos pacientes en los años posteriores a la terapia instaurada.

A todo lo anterior se le tiene que sumar, que los pacientes mayores tienen características particulares que los hacen más sensibles y susceptibles a los efectos adversos de las diferentes opciones terapéuticas para el cáncer de prósta-ta. Aunque la edad cronológica no necesariamente es igual a la edad biológica y al estado funcional, es un aspecto que debe ser tomado muy en cuenta en el momento de la toma de decisiones terapéuticas.

“Calidad de vida” apareció por primera vez como un tér-mino investigable en la National Library of Medicine de los EuA en 1966. En la práctica clínica entendemos a la “cali-dad de vida” como el mantenimiento de las funciones físicas de los pacientes junto con un aceptable control sintomático, sin embargo la evaluación de la calidad de vida no deja de ser una percepción subjetiva del paciente, y su evaluación debe incluir no sólo aquellos síntomas o funciones orgánicas produ-cidas por la enfermedad o sus tratamientos, sino que también debe darnos información sobre la influencia psicológica y so-cial de la enfermedad y el impacto que represente.

En el presente estudio se destaca que la calidad de vida de los pacientes operados de PRL se ve deteriorada, debido a las consecuencias de la cirugía o la necesidad de terapias

adyuvantes y su toxicidad (radioterapia y hormonoterapia), el mayor impacto se tiene en pacientes que presentan in-continencia urinaria posquirúrgica y/o síntomas urinarios de llenado o de vaciamiento severos, asociados a fibrosis de la anastomosis uretrovesical.

Pese a lo anterior, la psicología del mexicano ante la en-fermedad demostrada en el cuestionario CAViPRES, dicta que el objetivo del paciente operado de prostatectomía ra-dical es sobrevivir y liberarse del cáncer, por lo cual tiende a caer en una aceptación ficticia de los efectos secundarios de la cirugía o de las terapias adyuvantes, en esta etapa el apoyo familiar es fundamental. Por otro lado, específica-mente en los ítems que evalúan los aspectos psicológicos y de la función eréctil, los pacientes tienden a tener un ma-yor impacto en la calidad de vida debido a las consecuencias quirúrgicas. Los hombres describen el estado comórbido a partir de la limitación funcional, incapacidad e interferen-cia que causan en las actividades habituales de la vida coti-diana. Menciona un paciente “el dolor, los síntomas urinarios y la disfunción eréctil me acabaron, no sabía qué hacer, necesitaba ayuda y no me atreví a solicitarla”.

Los pacientes de mayor edad justifican sus síntomas utili-zando mecanismos compensatorios de la edad, por ejemplo en la función eréctil, y en el caso de la incontinencia urina-ria algunos creen que es el precio que tienen que pagar por librarse de la enfermedad.

Los pacientes más jóvenes se preocupan de forma impor-tante por la función eréctil, y esto genera mayor ansiedad e impacto en la calidad de vida. Algunos se perciben como mutilados y mencionan “si hubiera sabido no me opero”, esto a pesar de haber sido informados acerca de las conse-cuencias de la cirugía.

El estado de salud genera respuestas adaptativas y res-puestas no adaptativas, dependiendo de cada caso en par-ticular. Generalmente, las personas jóvenes gestionan un plan de cuidado efectivo, mientras que las personas mayo-res muestran una mayor resignación.

40

20

0

Pun

tos

n = 32

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 61016

10 1022

31

7

31 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

1

25

20

15

10

5

0

Dat

os

n = 32

11 11

20

1414

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

20

10

0

Dat

os

n = 32

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 61011

6 6 6 6 6

31 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 2931

1

100

50

0

Pun

tos

n = 323 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

5243

7062

30

5940 38

5241 46 38

55 47 39 47

72 6454 50

39 43

78

4964

4062 62

3936

92

61

Figura 3 CAViPRES ítem: vida sexual.

Figura 5 CAViPRES ítem: información médica.

Figura 4 CAViPRES ítem: apoyo social y de pareja.

Figure 6 CAViPRES puntaje global.


Los pacientes justifican el impacto negativo en la dimen-sión de los síntomas, porque además identifican a los sínto-mas como crónicos, con menor posibilidad de revertirse y el impacto en la calidad de vida diaria es mayor. Los resultados confirman que el impacto real de los síntomas en la calidad de vida varía en relación al individuo y la edad.

Es importante determinar que todos los pacientes contes-taron que desearían que existiera un servicio de apoyo en el hospital, para las personas que tienen esta enfermedad. En realidad, la presente investigación arroja que la calidad de vida se ve impactada de forma importante, y que la suge-rencia por parte de los pacientes de que existiera este ser-vicio de apoyo no sería una mala idea. Podría formarse dentro del hospital un Servicio de Psicooncología, teniendo como objetivo único a los pacientes con cáncer de próstata, y en el caso de la población operada de cirugía radical, im-plementar terapias para adaptar mecanismos de reconcep-tualización una vez que la enfermedad este estable. Es- tos mecanismos permitirán a los pacientes adaptar su vida a los efectos de la enfermedad o de la cirugía de forma satis-factoria, logrando el inicio de una nueva etapa postenfer-medad con nuevos propósitos de vida, describiendo un nuevo concepto de salud y calidad de vida.

El estudio y evaluación de la calidad de vida en México re-sulta infrecuente, hay pocos estudios acerca de ello, enfoca-dos a los pacientes con cáncer de próstata operados de PRL.

Las limitaciones del presente estudio incluyen que la me-dición de la calidad de vida se hizo en una sola ocasión (en forma transversal). No obstante, se abren líneas de investi-gación para realizar nuevas mediciones de la calidad de vida en los mismos pacientes y determinar el impacto a largo plazo; la evaluación del impacto económico en el paciente y en la institución de salud. En tanto que la calidad de vida la define el individuo en forma subjetiva, otra línea de investi-gación podría implicar la diferente percepción de la calidad de vida del médico y el paciente.

Conclusiones

Este estudio muestra la calidad de vida que viven los pa-cientes operados de PRL, la repercusión de la misma, así como de las terapias adyuvantes. Los resultados proveen información relevante para determinar los efectos adversos que más impactan a la calidad de vida de los pacientes y, así facilitar y compartir con el paciente la toma de decisión terapéutica y personalizarla según las expectativas indivi-duales y etarias.

En las últimas décadas, la participación ciudadana ad-quiere relevancia en muchos aspectos sociales, incluido el ámbito de Salud Pública, y son el nuevo rol del paciente, como agente activo y generador de su salud, así como el paradigma de la atención centrada en el paciente, algunos de los hitos más importantes en la mejora continua de la atención médica, tema central importantísimo para mejo-rar la calidad de vida en nuestros pacientes. La participa-ción del paciente para la toma de decisiones terapéuticas, supone un nuevo modo de entender la relación con noso-tros, sus médicos tratantes, y en el caso del presente tema, ofrecerle al paciente la información relevante que lo prepa-re para la toma de decisiones, generar sentimiento de apo-yo y la sensación de disponibilidad de información.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2014;74(3):141-145

* Autor para correspondencia: Unidad de Investigación Clínica y Epidemiología, Hospital General Regional N° 20, IMSS. Blvd. Díaz Ordaz y Av. Lopez Mateos s/n, C.P. 22160, Tijuana, B. C., México. Teléfono: (66) 4316 1526. Correo electrónico: [email protected] (A. Zonana-Nacach).

ARTíCULO ORIGINAL

Biopsia de próstata en pacientes con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática benigna y relación con el antígeno prostático específico

A. Zonana-Nacacha,*, C. A. Figueroa-Torresb, N. P. Méndez-Martinic y J. López-Manjarrezd

a Unidad de Investigación Clínica, Hospital General Regional Nº 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., México b Subdirección Médica, Hospital General Regional Nº 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Méxicoc Jefatura del Laboratorio Clínico, Hospital General Regional Nº 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., Méxicod Dirección Médica, Hospital General Regional Nº 20, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tijuana, B. C., México

PALABrAs CLAve Hipertrofia prostática benigna; Antígeno prostático específico; Biopsia de próstata; México.

resumenIntroducción: La hiperplasia prostática benigna (HBP) es el tumor benigno más frecuente en varones por arriba de los 50 años. La sospecha inicial de cáncer de próstata se basa en un tacto rectal con hallazgos anormales o elevación de los niveles séricos de antígeno prostático especí-fico (APE) (≥ 4 ng/mL); estos pacientes deberán de ser evaluados para descartar cáncer de próstata. Objetivo: Determinar en pacientes con diagnóstico clínico de HPB, la asociación de biopsia prostática guiada por ultrasonido (BPGUSNG) y el diagnóstico de cáncer de próstata. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo analítico, de enero a julio del año 2012. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de HBP y con solicitud de BPGUSNG. Se analizaron los datos con estadística descriptiva, ji cuadrada y Odds Ratio para conocer la asociación.Resultados: La edad promedio de los pacientes con HPB fue de 68.5 ± 9.9 (39-93), el promedio (desviación estándar, DE) de APE fue de 5.9 ± 6.4 ng/mL. De estos pacientes, 166 (47.8%) y 181 (52.2%) pacientes tuvieron APE normal y anormal, respectivamente. Los pacientes con HPB ob-tuvieron un Odds Ratio (OD) de 1.8 (intervalo de confianza, IC 95%=1.5-2.6) de realizarse BP-GUSNG si tuvieron un APE anormal, independientemente de los hallazgos al tacto rectal y la edad.Conclusiones: En nuestro estudio, los pacientes con diagnóstico clínico de HPB, la solicitud de BPGUSNG para descartar cáncer de próstata, se basó en la mayoría de los casos en los niveles de APE. Los pacientes que se les realizó BPGUSNG, tuvieron significativamente mayores niveles de APE (10.9 ± 6.6 vs. 4.6 ± 5.4 ng/mL; p=0.0001), pero solamente a 28 (32%) se les hizo tacto rectal y a ninguno se les solicitó fracción libre, densidad o velocidad de APE. En nuestro estudio, la solicitud de una biopsia de próstata por los urólogos, en la mayoría de los casos, no se basó en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC).

142 A. Zonana-Nacach et al

Prostate biopsy and relation to prostate-specific antigen in patients diagnosed with benign prostatic hyperplasia

AbstractBackground: Benign prostatic hyperplasia (BPH) is the most frequent benign tumor in men above 50 years of age. Initial suspicion of prostate cancer is based on a digital rectal examination with abnormal findings or elevated serum levels of prostate-specific antigen (PSA) (≥ 4 ng/mL); these patients must be evaluated in order to rule out prostate cancer. Aims: The aim of the present study was to determine the association of ultrasound-guided pros-tate biopsy with prostate cancer diagnosis in patients presenting with clinical BPH diagnosis. Material and methods: A descriptive analytic study was conducted within the time frame of January to July 2012. Patients diagnosed with BPH that underwent ultrasound-guided prostate biopsy were included. Data were analyzed through descriptive statistics, categorical variables were compared using the chi-square test, and odds ratio was used to determine association. Results: The mean age of the BPH patients was 68.5 ± 9.9 years (39-93) and the mean PSA (stan-dard deviation, SD) was 5.9 ± 6.4 ng/mL. Of these patients, 166 (47.8%) had normal PSA and in 181 (52.2%) it was abnormal. The patients with BPH had an odds ratio (OR) of 1.8 (95% CI = 1.5-2.6); ultrasound-guided prostate biopsy was performed if they had an abnormal PSA, regardless of digital rectal examination findings and age. Conclusions: In our study, the patients clinically diagnosed with BPH underwent ultrasound-guided prostate biopsy based on PSA levels in the majority of the cases, to rule out prostate cancer. The patients that underwent the biopsy presented with significantly higher PSA levels (10.9 ± 6.6 vs. 4.6 ± 5.4 ng/mL, p=0.0001), but only 28 (32%) of them had a digital rectal exami-nation, and free PSA and PSA density or velocity were not determined. The ultrasound-guided prostate biopsy requested by the urologists in the majority of the cases was not based on the recommendations of the clinical practice guidelines (CPG).


KeYWOrDsBenign prostatic hyperplasia; Prostate-specific antigen; Prostate biopsy; Mexico.

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años, debido a un aumento prostático, causa obstrucción del flujo urinario y síntomas del tracto urinario inferior. Es la segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica y la primera causa de consulta en los Servicios de Urología. En el año 2005, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), se otorgaron 63,874 consultas a nivel nacional por este padecimiento. La prevalencia de la HPB aumenta en forma lineal con la edad1.

El antígeno prostático específico (APE) es una glucoproteí-na sintetizada por las células epiteliales de la próstata, que para fines prácticos es órgano-específica pero no cáncer-específica, por lo que los niveles séricos pueden elevarse en presencia de HPB, prostatitis y otras condiciones no malig-nas. Existe una relación directa de los niveles de APE y el volumen de la próstata, así los pacientes con HPB no tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata2. Las Guías de Prácti-ca Clínica (GPC) de Diagnóstico y Tratamiento de la HPB, recomienda que todos los pacientes que ingresen a un pro-tocolo de tratamiento deben tener un ultrasonido vesical y prostático con medición de orina residual basal, así como determinación de APE1.

La sospecha inicial de cáncer de próstata se basa en un tacto rectal con hallazgos anormales o elevación de los

niveles séricos de APE (≥ 4 ng/mL), por lo que los pacientes deberán de ser evaluados para descartar esta patología3. Una determinación de APE anormal en una gran proporción de pacientes, es indicación de biopsia prostática guiada por ultrasonido (BPGUSNG), por lo que se recomienda para me-jorar su especificidad, que para valores séricos de APE entre 4 y 10 ng/mL, se realicen determinaciones de la fracción li-bre de APE, la cual si es menor de 20% se asocia con un ma-yor riesgo de cáncer de próstata3.

La determinación sérica de APE para la detección de cán-cer de próstata se ha incrementado significativamente des-de su aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) en 1986. Su beneficio está basado principalmente en que se incrementa la detección de cáncer de próstata en estadios tempranos4. Aunque la determinación de APE se ha asociado significativamente con una reducción de la mortalidad espe-cífica por cáncer de próstata5, también puede ocasionar considerable daño como: realización de BPGUSNG innecesa-rias, complicaciones secundarias a la BPGUSNG, sobrediag-nóstico (cáncer de próstata identificado que nunca ha ocasionado síntomas durante la vida del paciente y que pue-de ocasionar un tratamiento innecesario), sobretratamien- to de cáncer de próstata y ansiedad en el paciente. Por lo anterior, actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar en forma indiscriminada o masiva la determina-ción de APE, debido a que el balance entre el beneficio y el daño no está bien establecido, ya que sus efectos potenciales

Hiperplasia prostática benigna, antígeno prostático específico, biopsia de próstata 143

beneficiosos permanecen inciertos6-10. El objetivo del estu-dio fue determinar en pacientes con diagnóstico clínico de HPB, la asociación de BPGUSNG y el diagnóstico de cáncer de próstata.

Material y métodos

Población de estudioLa subdelegación de Baja California que incluye a las ciuda-des de Tijuana, Ensenada, Tecate y Rosarito cuenta con una población de 402,000 derechohabientes al IMSS. El Hospital General Regional N° 20 da apoyo a 8 Unidades de Medicina Familiar y tiene un Servicio de Urología con 4 médicos. Los médicos urólogos solicitan entre 150 y 200 determinaciones de APE mensualmente, tanto a pacientes con síntomas de HPB enviados por primera vez por el médico familiar, como seguimiento de los pacientes con diagnóstico ya establecido de cáncer de próstata. La solicitud del APE y de una BPGUS-NG son subrogados, se lleva un registro diario de los estu-dios solicitados, así como una bases datos que tiene el nombre del paciente, su número de seguridad social, fecha de solicitud, diagnóstico y costo por estudio.

ProcedimientosSe realizó revisión de las bases de datos de los estudios rea-lizados de APE y BPGUSNG de enero a julio del año 2012. Posteriormente, se revisó el expediente clínico electrónico con la evaluación de las siguientes variables: edad, antece-dentes familiares de primer grado de cáncer de próstata, diagnóstico, hallazgos del tacto rectal, valores de APE en los pacientes con diagnóstico inicial de HPB y nota de patología en aquellos pacientes que se les realizó BPGUSNG. Se consi-deró un APE anormal a niveles séricos ≥ 4 mg/mL.

Análisis estadísticoEl análisis de los datos incluyó estadística descriptiva con cuantificación de medias y desviación estándar (DE) para las variables continúas. La prevalencia y frecuencias se expre-saron en porcentajes. Las variables categóricas se compara-ron mediante la ji cuadrada y las variables numéricas con la t de Student. Para evaluar la asociación entre un resultado de APE anormal y la realización de BPGUSNG, se utilizó ra-zón de Momios (RM) con intervalos de confianza (IC) al 95%, se consideró significancia estadística una p£0.05. La captura y análisis se realizó en el programa estadístico SPSS® versión 16.0 (IBM Inc., Chicago IL, EUA).

resultados

De enero a julio del 2012, se solicitaron por los urólogos 661 estudios de APE, 173 (26.2%) en pacientes con diagnóstico ya establecido de cáncer de próstata y 486 (73.8%) en pa-cientes referidos por primera vez al Servicio de Urología con diagnóstico probable de HPB; de estos 486 estudios solicita-dos de APE, 347 pacientes (71.3%) acudieron al laboratorio a realizarse el estudio.

Determinación inicial de APELa edad promedio de los pacientes con HPB fue de 68.5 ± 9.9 (39-93), el promedio (DE) de APE fue de 5.9 ± 6.4 ng/mL. De estos pacientes, 166 (47.8%) y 181 (52.2%) pacientes tuvieron APE normal y anormal (cifra considerada normal < 4.0 ng/mL), respectivamente. Los pacientes con edad igual o mayor a 75 años tuvieron una frecuencia mayor no significativa de APE anormal (57.7%), que de APE normal (42.3%) (p=0.19).

Realización de BPGUSNGDe los 347 pacientes con diagnóstico clínico de HPB, a 86 pacientes (24.7%) se les realizó BPGUSNG, en 84 el diagnós-tico histológico fue de HPB y en 2 de cáncer de próstata. Ochenta y tres (96%) pacientes tuvieron un resultado APE anormal y en 3 (4%) hubo anormalidades al tacto rectal y APE normal. A 28 pacientes se les practicó tacto rectal y este fue anormal en 21 (75%). Los pacientes con HPB tu-vieron un Odds Ratio (OD) de 1.8 (IC 95%=1.5-2.6) de realizarse BPGUSNG si tuvieron un APE anormal, indepen-dientemente de los hallazgos al tacto rectal y la edad (tabla 1).

Solicitud de 2 o más APESe repitió el APE a 86 pacientes, en promedio 6.0 (± 3.8) meses posterior al APE inicial. En 63 (70.8%) disminuyó, en 25 (28.1%) aumentó y en uno (0.3%) no se observaron cam-bios.

Cáncer de próstataDos pacientes tuvieron diagnóstico histopatológico de cán-cer de próstata. El primer paciente de 67 años, no se le realizó tacto rectal. El APE inicial y el APE repetido a los 3 meses fueron de 19 y 15 ng/mL. La biopsia reveló en el pri-mer caso un puntaje de Gleason de 6. El segundo paciente de 57 años, no se le realizó tacto rectal, el APE inicial y el APE repetido 5 meses después fueron 10 y 23.95 ng/mL, respectivamente, el puntaje en la escala de Gleason fue de 4.

Discusión

La sospecha inicial de cáncer de próstata se basa en la rea-lización de un tacto rectal con hallazgos anormales, junto con la elevación en los niveles de APE, las cuales son indica-ciones para la realización de BPGUSNG. En nuestro estudio, los pacientes con diagnóstico clínico de HPB, la solicitud de BPGUSNG para descartar cáncer de próstata, se basó en la mayoría de los casos en los niveles de APE. Los pacientes que se les realizó BPGUSNG tuvieron significativamente mayores niveles de APE (10.9 ± 6.6 vs. 4.6 ± 5.4 ng/mL, p=0.0001), pero solamente a 28 (32%) se les hizo tacto rec-tal y a ninguno se les solicitó fracción libre, densidad o velo-cidad de APE, determinaciones que mejoran la especificidad en la detección temprana de cáncer de próstata cuando los valores séricos de APE se encuentran entre 4 y 10 ng/mL11,12. En base a las GPC de Diagnóstico y Prevención del Cáncer de Próstata en el Segundo y Tercer Nivel de Atención11, las indi-caciones para efectuar una BPGUSNG son: 1) pacientes sin

144 A. Zonana-Nacach et al

sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de APE entre 4 y 10 ng/mL, con disminución del 20% de la fracción libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75 ng/mL/año y tiempo de duplicación menor a 3 meses; 2) pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico por arriba de 10 ng/mL, y 3) todo paciente con APE normal pero con hallazgos anormales al tacto rec-tal. Estudios han demostrado una reducción importante en la realización de BPGUSNG, en pacientes que se les deter-minó la fracción libre de APE12. Asimismo, se ha observado que en pacientes de 70 años o mayores con un APE menor de 15 ng/mL y tacto rectal normal, la incidencia de cáncer de próstata es baja, no se asocia con mortalidad general o específica por cáncer de próstata y significativamente se re-duce la realización de BPGUSNG hasta en un 20%13, lo cual se podría tomar en consideración cuando no es posible deter-minar la densidad o fracción libre de APE.

Con el fin de seleccionar a los pacientes candidatos a BP-GUSNG y diferenciar histológicamente los factores de riesgo asociados a un cáncer de próstata agresivo vs. indolente, se realizó un estudio en que se incluyeron pacientes sin cáncer de próstata, con cáncer de próstata indolente y agresivo, observándose que la edad, el índice de masa corporal, la historia familiar de cáncer de próstata, un tacto rectal anormal y la densidad de APE, se asociaron significativamen-te con un cáncer más agresivo, concluyendo que la biopsia de próstata debe realizarse en pacientes con una densidad de APE > 0.1 ng/mL/cc o con tacto rectal anormal, y serían candidatos a biopsia aquellos con una densidad de APE < 0.1 ng/mL/cc y antecedente familiar de cáncer de próstata14.

El antecedente de cáncer de próstata en familiares de primer grado, es un factor de riesgo bien establecido; si un familiar de primera línea tiene la enfermedad, el riesgo se

incrementa al doble; si 2 o más familiares de primera línea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces. Sin embargo, al revisar las notas médicas en el expediente, a la mayoría de los pacientes no se les preguntó sobre anteceden-tes de cáncer de próstata. En un estudio para evaluar el co-nocimiento que tienen médicos, familiares y urólogos sobre el antecedente de cáncer de próstata en familiares de primer grado, se encontró que hasta 40% de los médicos familiares y urólogos no toman el antecedente familiar de cáncer de prós-tata en consideración, siendo sus conocimientos sobre éste y su relación con cáncer de próstata subóptimos15.

Las GPC son de ayuda invaluable para el médico, ya que auxilian al profesional a tomar mejores decisiones y pro-veen líneas encaminadas a homologar la atención. En las últimas décadas ha surgido un gran interés mundial en el desarrollo GPC y en el movimiento de la medicina basada en evidencia. Las GPC se han convertido en una propuesta de los sistemas de salud para mejorar la calidad, disminuir la heterogeneidad de la atención médica y hacer más organi-zado y eficiente el manejo de los recursos. No obstante, en muchos médicos no se observa adherencia a las GPC por una falta de conocimiento de su existencia, no estar familiariza-do con ellas16,17 o probablemente los médicos conocen de la existencia de las GPC, pero en la práctica diaria éstas no son revisadas debido a falta de tiempo o presión de trabajo, lo que resulta que las GPC no formen parte del quehacer diario del médico.

Conclusiones

En nuestro estudio, la solicitud de una biopsia de próstata por los urólogos, en la mayoría de los casos, no se basó en

Tabla 1 Realización de biopsia en pacientes con diagnóstico clínico de hiperplasia prostática benigna

Realización de biopsia de próstata

p 0.99Si n=86 No n=387

Edad ± DE, años 68.9 ± 9.6 68.9 ± 9.80

Edad, n (%)

• < 74 años 59 (69) 191 (73) 0.41

• > 75 años 27 (31) 70 (27)

Tacto rectal, n (%)

• Normal 7 (25) -

• Anormal 21 (75) -

• Antígeno prostático específico ± DE, ng/mL 10.9 ± 6.6 4.6 ± 5.4 0.001

Antígeno prostático específico, n (%)

• Normal 3 (4) 163 (62) 0.0002

• Anormal 83 (96) 98 (387)

Antígeno prostático específico, n (%)

• 0.1-3.9 ng/mL 3 (4) 162 (62) 0.0001

• 4.0-3.9 ng/mL 47 (55) 75 (29)

• ≥ 10 ng/mL 36 (41) 24 (9.2)

DE: desviación estándar.

Hiperplasia prostática benigna, antígeno prostático específico, biopsia de próstata 145

las recomendaciones GPC, lo cual puede indicar el no uso o una falta de adherencia a las GPC para la toma de decisio-nes. Esta falta de adherencia a las GPC, también ha sido documentada en otros estudios, por ejemplo, se ha encon-trado entre los médicos urólogos una amplia variación en la evaluación y tratamiento de la HPB18-20. En un estudio multi-céntrico realizado en Italia, se observó que el 53% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata no fueron tratados en base a las recomendaciones de la Asociación Americana de Urología o la Asociación Europea de Urolo-gía21.



Financiamiento


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* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel Ávila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: 5557 3100. Correo electrónico: [email protected] (G. A. Hernández-Pa-lacios).

ArTíCuLo orIGInAL

Correlación entre número de cilindros positivos y enfermedad extraprostática en pacientes operados de prostatectomía radical

G. A. Hernández-Palaciosa,*, M. Á. Zapata-Villalbab, J. G. Campos-Salcedoc, J. C. López-Silvestreb, L. A. Mendoza-Álvarezb, C. E. Estrada-Carrascob, H. Rosas-Hernándezb y C. Díaz-Gómezb

a Residencia en la Especialidad de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicob Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicoc Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México

PALAbRAS CLAVE Enfermedad extraprostática; Adenocarcinoma; Próstata; Biopsia; México.

Resumen Introducción: El adenocarcinoma de próstata actualmente es reconocido como uno de los prin-cipales problemas médicos que enfrenta la población masculina. Es la segunda causa de muerte por cáncer en población masculina.La estadificación clínica pretratamiento es de suma importancia para ofrecer mejores trata-mientos, dado el incremento en opciones terapéuticas no quirúrgicas. usando una prueba de análisis estadístico detectamos la correlación de la enfermedad extraprostática basada en el número de cilindros positivos en la biopsia prostática.Material y métodos: Obtuvimos un total de 136 pacientes operados de prostatectomía radical entre 2010 y 2012 en el Hospital Central Militar, se determinó la presencia de enfermedad ex-traprostática, así como el número de cilindros positivos en la biopsia previa.Resultados: De los 136 pacientes, 58 (43%) tuvieron enfermedad órgano-confinada, 72 (53%) presentaron enfermedad extraprostática y 6 (4%) no reportados, así como una correlación posi-tiva Spearman rho=0.344 (p<0.0001).Conclusiones: En los pacientes operados de prostatectomía radical en el Hospital Central Militar, existe una correlación positiva de 0.344 para presencia de enfermedad extraprostática, toman-do en cuenta el número de cilindros positivos en la biopsia prostática previa.

Correlation between the number of positive cores and extraprostatic disease in patients that underwent radical prostatectomy

Abstract Background: Adenocarcinoma of the prostate is currently recognized as one of the main medical problems confronting the male population. It is the second cause of death by cancer in men.

KEYWORDSExtraprostatic disease; Adenocarcinoma; Prostate; Biopsy; Mexico.

Correlación entre número de cilindros positivos y enfermedad extraprostática en pacientes operados de prostatectomía radical 147

Pretreatment clinical staging is of the utmost importance for offering improved treatments, given the increase in nonsurgical therapeutic options. using a statistical analysis test, we detec-ted extraprostatic disease based on the number of positive cores in prostate biopsy. Material and methods: From a total of 136 patients that underwent radical prostatectomy within the time frame of 2010 to 2012 at the Hospital Central Militar, the presence of extra-prostatic disease and the number of positive cores from prior biopsy were determined. Results: Of the 136 patients, 58 (43%) had organ-confined disease, 72 (53%) had extraprostatic disease, and disease was unreported in 6 (4%) patients. Spearman’s rank correlation coefficient was positive with a value of 0.344, (p<0.0001).Conclusions: There was a positive correlation of 0.344 for the presence of extraprostatic disea-se, taking into account the number of positive cores from prior prostate biopsy in patients that underwent radical prostatectomy at the Hospital Central Militar.


Introducción

El cáncer de próstata actualmente es reconocido como uno de los principales problemas médicos que enfrenta la pobla-ción masculina. En Europa, el cáncer de próstata es la neo-plasia sólida más frecuente, con una tasa de incidencia de 214 casos por cada 1,000 hombres, superando en número al cáncer de pulmón y colorrectal. En Estados unidos es la neoplasia visceral más frecuente en hombres, representan-do en la actualidad un tercio de todos esos cánceres, siendo la cuarta neoplasia maligna más frecuente en todo el mun-do. La importancia de la detección oportuna de cáncer de próstata radica en la oportunidad de ofrecer un tratamiento curativo en dichos pacientes1.

Dada la evolución natural prolongada de los cánceres de estadio bajo detectados en la era del antígeno prostáti- co específico (APE), no es de esperar que su tratamiento tenga un efecto sustancial sobre las estadísticas de mortali-dad, durante 10 a 15 años.

Hubo un cambio sustancial hacia un estadio más favorable, en el momento de la presentación en hombres con enferme-dad de diagnóstico reciente. Esta migración del estadio clíni-co se debe en gran parte o quizás exclusivamente a la detección sistemática con APE y biopsia transrectal de prós-tata, aumentando la incidencia de enfermedad locorregional, mientras se redujo la incidencia de enfermedad metastásica.

Los cánceres no palpables (T1c) representan ahora el 75% de la enfermedad de diagnóstico reciente. Junto con estos cambios, el porcentaje de pacientes por enfermedad clíni-camente localizada con prostatectomía radical aumentó de manera sustancial1,2.

AdenocarcinomaEl adenocarcinoma de próstata es multifocal en el 85% de los casos, teniendo la mayor parte de la carga tumoral en una localización periférica.

Debido a que la próstata carece de una cápsula histológi-ca diferenciada, es preferible utilizar la expresión “exten-sión extraprostática” que “penetración capsular”, para referirse a un tumor que se extendió fuera de la próstata y dentro del tejido blando periprostático.

Los adenocarcinomas situados en la periferia de la prósta-ta tienden a extenderse fuera de la glándula, a través de la invasión del espacio perineural. La invasión perineural por sí misma en las muestras de prostatectomía no empeora el pronóstico, porque sólo representa la extensión del tumor a lo largo de un plano de menor resistencia y no la invasión de los vasos linfáticos. Por el contrario, la invasión vascular aumenta el riesgo de recurrencia después de la prostatecto-mía radical. La extensión extraprostática se produce prefe-rentemente hacia la cara posterior y posteroexterna, similar a la ubicación de la mayoría de los adenocarcinomas.

La diseminación local ulterior del tumor puede desenca-denar la invasión de las vesículas seminales, que se diagnos-tica cuando el tumor se extiende en la pared muscular de éstas. La vía más frecuente de la invasión de la vesícula se-minal es por penetración tumoral de la cápsula prostática en la base de la glándula, con crecimiento e invasión del tejido blando que rodea las vesículas y en definitiva, de las vesículas seminales.

Con menor frecuencia puede producirse una invasión di-recta a través de los conductos eyaculadores hacia las ve-sículas seminales o una invasión directa desde la base de la próstata y dentro de la pared de las vesículas seminales. Todavía con menor asiduidad se pueden producir metástasis aisladas en la vesícula seminal. La diseminación local del cáncer de próstata también puede comprometer el recto, donde es a veces difícil de distinguir de un cáncer rectal primario.

Los sitios más frecuentes donde aparecen metástasis del carcinoma de próstata son los ganglios linfáticos y el hueso. Las metástasis pulmonares del cáncer de próstata son ha-llazgos muy frecuentes en la autopsia y en casi todos los casos también hay compromiso óseo. Las lesiones metastá-sicas suelen tomar forma de múltiples nódulos pequeños o de una diseminación linfática difusa.

GradoLa gradación histológica propuesta por Gleason es la más utilizada. El sistema de gradación de Gleason se basa en el patrón glandular del tumor identificado con un aumento re-lativamente bajo. Las características citológicas no inciden

148 G. A. Hernández-Palacios et al

en la estadificación del tumor. Se identifican patrones es-tructurales primarios (predominante) y secundarios (segun-do más prevalente), se le asigna un grado de 1 al 5, con 1 como el más diferenciado y 5 el menos diferenciado. Las sumas de Gleason varían desde 2 (1+1=2), que representa tumores compuestos por un patrón de Gleason 1 uniforme, hasta 10 (5+5=10), que representa tumores totalmente indi-ferenciados. En las muestras de prostatectomía radical se demostró que los componentes terciarios de alto grado (ter-cer patrón más frecuente), afectan de manera adversa el comportamiento biológico y no siempre es equivalente a la suma del patrón primario y el patrón de grado más alto. Se recomienda que en las muestras de prostatectomía radical la puntuación de Gleason, obtenida con los 2 patrones más prevalentes en cuanto a la arquitectura celular, se registre junto con una nota en la cual se aclare que existe un patrón terciario de alto grado.

Los tumores con patrón 1 y 2 de Gleason están compues-tos por nódulos relativamente circunscritos de glándulas únicas, de tamaño mediano, uniformes, separadas y muy unidas entre sí. Los tumores con patrones de Gleason 3 infil-tran la próstata no neoplásica, y las glándulas presentan una variación marcada de tamaño y forma, con glándulas más pequeñas que las observadas en los patrones 1 o 2 de Glea-son. Las glándulas con patrón 4 de Gleason ya no son únicas y aisladas, como las que se observan en los patrones 1 a 3. En el patrón de Gleason 4 también se pueden distinguir glándulas grandes irregulares y cribiformes, en comparación con los nódulos más pequeños y circunscritos en forma regu-lar del patrón 3 de Gleason cribiforme. Es importante reco-nocer los tumores con patrón de Gleason 4, porque tienen un pronóstico mucho peor que aquellos con un patrón de Gleason 3 puro. También se ha demostrado en las piezas de prostatectomía radical que los tumores con puntuación de Gleason 4+3=7, son de peor pronóstico que los de puntua-ción de Gleason 3+4=7.

El tumor con patrón de Gleason 5 no muestra diferencia-ción glandular y está compuesto por láminas sólidas, cordones, células aisladas o nidos tumorales sólidos con comedonecro- sis central (fig. 1).

Algunos pacientes con cánceres de bajo grado desarrollan tumores de alto grado después de varios años. no está claro si el cáncer residual de bajo grado progresó o si se produjo un desarrollo posterior de un tumor multifocal más agresivo. Aunque en general, los tumores más grandes son de alto grado y los más pequeños son de bajo grado, existen excepciones.

Hay una tendencia a creer que los tumores comienzan con un grado bajo y que al alcanzar cierto tamaño, se desdife-rencian, en lesiones de mayor grado, lo cual explica la rela-ción entre el tamaño y el grado. Por otra parte, los tumores de alto grado pueden serlo desde el comienzo, pero se de-tectan con un tamaño más avanzado debido a su rápido crecimiento. Asimismo, los tumores de bajo grado pueden evolucionar con tanta lentitud que tienden a detectarse con menores volúmenes. no existe evidencia que indique que el cáncer de próstata empeore durante un periodo de 1.5 a 2 años después de la biopsia.

Evaluación de las biopsias con agujaCuando se toman biopsias de diferentes sectores de prósta-ta se deben enviar al anatomopatólogo en recipientes se-parados. El subdiagnóstico de los adenocarcinomas limitados a la próstata en la punción de la biopsia, es uno de los pro-blemas más comunes en la patología prostática. Existen también muchas lesiones benignas que son muy similares al adenocarcinoma de próstata. En algunos casos, el uso de anticuerpos contra la citoqueratina de alto peso molecular y p63 puede resolver el diagnóstico. Las glándulas benignas contienen células basales y se marcan con estos anticuer-pos, mientras que el cáncer de próstata no muestra tinción. Se pueden utilizar también técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos anti-a-metilacil-CoA racemasa, que marcan preferentemente en el carcinoma prostático y la neoplasia intraepitelial de alto grado. Estas técnicas son adyuvantes en el diagnóstico de cáncer circunscrito y aún así los patólo-gos deben ser cautelosos, porque se han comunicado casos de tinciones falso-negativas y falso-positivas con a-metila-cil-CoA racemasa. En algunos casos hay hallazgos sugestivos pero no diagnósticos de carcinoma.

La incidencia de casos atípicos en las muestras obtenidas por biopsia prostática de la literatura médica tiene un pro-medio de 7.6%, con una mediana de 5.2%. Los anatomopa-tólogos deben informar los casos atípicos con una des- cripción completa, como un “foco de glándulas atípicas”, debiendo añadir un comentario en el informe que describa por qué se sospecha que el foco es canceroso. La probabili-dad de que el diagnóstico definitivo sea cáncer después del diagnóstico de atipia es del 42% al 49%. Cualquiera que sea el nivel sérico de APE, todos los pacientes con un diagnósti-co inicial de atipia en la muestra obtenida por biopsia pros-tática requieren una segunda biopsia. En general, los hallazgos adversos en la biopsia prostática predicen en for-ma precisa hallazgos adversos en la pieza de prostatectomía radical. Sin embargo, los hallazgos favorables en la biopsia prostática no anticipan necesariamente hallazgos favora-bles en las piezas de prostatectomía radical, como resul-tado de error en la obtención de muestras. En la biopsia prostática el cáncer puede medirse en términos del número de muestras positivas, el total de milímetros de cáncer en todas las muestras, el porcentaje de cáncer en cada mues-tra y el porcentaje total de cáncer en el total de la muestra. no se adoptó una sola técnica de manera uniforme, ya que igual cantidad de estudios postulan cada técnica como supe-rior a las otras. una propuesta es que los anatomopatólogos comuniquen el número de muestras positivas junto con otra medida de extensión del tumor. La extensión del cáncer se puede predecir con bastante exactitud combinando el grado Figura 1 Esquema gradación de Gleason.


obtenido en la punción de biopsia con el estadio clínico y los valores séricos de APE.

Cuando se observa invasión perineural en la biopsia prostá-tica, ésta se asocia con un aumento del riesgo de extensión extraprostática en la pieza de prostatectomía. Habiendo es-tudios contradictorios acerca de si la invasión perineural en la biopsia prostática permite una predicción independiente de la extensión extraprostática más allá de la provista por el grado de Gleason en la biopsia y por los niveles séricos de APE preoperatorios. La invasión perineural en la biopsia prostática también ha mostrado que predice de modo inde-pendiente las metástasis en los ganglios linfáticos y la pro-gresión postoperatoria. Se puede predecir también la confirmación obtenida de los informes en la biopsia prostá-tica para decidir si se sacrifica el paquete vasculonervioso de un lado, en los casos con mayor probabilidad de exten-sión fuera de la próstata.

Extensión extraprostática (pronóstico)Sólo el 25% de los pacientes con invasión de las vesículas seminales y ninguno de los que tienen metástasis en los gan-glios linfáticos, están libres de progresión desde el punto de vista bioquímico a los 10 años de la prostatectomía radical. La presencia de diseminación extraprostática y su extensión también influyen sobre la progresión. Los patólogos con fre-cuencia subdiagnostican la extensión extraprostática. Cuan-do el tumor se extiende fuera de la glándula prostática induce una respuesta desmoplástica densa en el tejido adi-poso periprostático, donde puede ser difícil juzgar si el tu-mor se ha extendido fuera de la glándula o dentro del tejido fibroso de la próstata. Las regiones posterior, posterolateral y lateral son responsables del 18%, 17% y 4% de los márgenes positivos, respectivamente. una fuente importante de dis-crepancia es que, incluso en casos en los cuales los márgenes parecen positivos en la histología, el tejido adicional reseca-do del sitio no siempre muestra tumor. También se ha demos-trado que el tumor cercano a los márgenes no genera mayor riesgo de recurrencia. Los márgenes artificialmente positivos se relacionan con la escasez de tejido alrededor de la prós-tata, que con facilidad puede sufrir efracción durante la ci-rugía o la evaluación anatomopatológica de la glándula.

El grado de Gleason, la extensión extraprostática y los márgenes de resección son factores predictivos indepen-dientes de la progresión (nivel sérico elevado de APE des-pués de la cirugía). Los pacientes con sumas de Gleason entre 8 y 10 tienen mal pronóstico después de la prostatec-tomía, y las metástasis ganglionares constituyen al respecto el determinante principal2,3.

Ecografía prostáticaLa ecografía transrectal ha convertido en la piedra funda-mental de muchas intervenciones, que incluyen biopsia de próstata, braquiterapia, crioterapia, y también se ha utili-zado en la evaluación de la hiperplasia prostática benigna4.

Anatomía ecográfica de la próstataLa próstata se sitúa entre el cuello vesical y el diafragma urogenital, inmediatamente por delante del recto, una po-sición ideal para tomar imágenes mediante la ecografía transrectal. La glándula prostática se describe tradicional-mente sobre la base de la arquitectura de la zona patológi-ca. Estas divisiones consisten en el estroma fibromuscular anterior que está desprovisto de tejido glandular, la zona de transición, la zona central, la zona periuretral y la zona pe-riférica. Lamentablemente estas regiones no son visibles en la ecografía como entidades separadas5 (fig. 2).

Sin embargo, la zona de transición a menudo puede ser discernible de la zona periférica y la zona central, sobre todo en glándulas con hiperplasia prostática benigna impor-tante6.

Antes de los adelantos en la ecografía transrectal y de la difusión de las pruebas de APE en suero, los médicos confia-ban principalmente en el tacto rectal como método de detec-ción del cáncer de próstata y realizaban biopsias de la lesión dirigidas mediante el examen digital rectal (EDr). En la ac-tualidad, como consecuencia de las pruebas de cribado de APE en varones asintomáticos, la biopsia dirigida por ecogra-fía transrectal se ha transformado en el procedimiento de re-ferencia para el estudio histopatológico de la próstata7,8. El advenimiento del ultrasonido transrectal de próstata (uSTrP) revolucionó las técnicas de biopsia prostática y ha incremen-tado la precisión del diagnóstico de la biopsia.

AFS U TZ U TZ AFS

CZEJD

PZ CZ EJD PZ

Figura 2 Anatomía zonal de la próstata.


Indicaciones para biopsia prostáticaLa biopsia con aguja de la próstata dirigida por ecografía transrectal sigue siendo el procedimiento de referencia para el diagnóstico de cáncer de próstata.

Se recomienda la biopsia, una vez que el APE en suero se eleva por encima de 4.0 ng/mL, aunque se están realizando esfuerzos importantes de investigación para identificar el um-bral óptimo de APE para recomendar la biopsia de próstata en el paciente asintomático.

La presencia de nódulos focales en el tacto rectal, es una indicación absoluta para biopsia prostática y conduce a la toma de la misma con el uso de la técnica de la ecografía transrectal, cualesquiera que sean los niveles de APE. La pre-sencia de neoplasia intraepitelial de alto grado prostática tiene un elevado valor predictivo para el adenocarcinoma de próstata en las biopsias subsecuentes (27% al 79%), igualmen-te el hallazgo de atipia en la biopsia prostática confiere un alto riesgo de cáncer en biopsias subsecuentes (45%-49%), por lo tanto cualquiera que sean los valores de seguimiento de APE, las recomendaciones actuales son volver a tomar una muestra en todos los pacientes con neoplasia intraepitelial prostática de alto grado o proliferación acinar, pequeña atipia en su pieza de biopsia inicial en 3 a 6 meses.

Independientemente del valor inicial de APE, una velocidad de ascenso de éste mayor de 0.75 a 1 ng/mL por año, se aso-cia a menudo con cáncer de próstata y justifica la biopsia.

Las opciones actuales para el manejo del cáncer de prós-tata confinado al órgano son diversas: desde la cirugía radi-cal hasta la radio o braquiterapia con buenos resultados.

La prostatectomía radical es más eficaz en cuanto a resul-tados potencialmente curativos, cuando la enfermedad se encuentra confinada al órgano. La capacidad de predecir con precisión la etapificación final patológica de forma pre-operatoria es un elemento importante para la adecuada selección del paciente, esto para determinar quién obten-drá el máximo beneficio con la cirugía radical de próstata. Múltiples investigadores han combinado las características preoperatorias, como el APE, la puntuación de Gleason y el estadio clínico para identificar los factores predictivos9-16.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, con la búsqueda y recopi-lación de la información del mes de abril a octubre del 2013. Se revisaron reportes de Patología de paciente some-tidos a prostatectomía radical retropúbica o laparoscópica, de enero de 2010 a diciembre de 2012. Se capturaron nom-bre, matrícula, edad y reporte histopatológico con anota-ciones de Gleason (patrón primario y secundario), presencia de enfermedad extraprostática, invasión a vesículas semi-nales, linfovascular y perineural.

De esos mismos pacientes se buscó en la base de datos de Archivo Electrónico de Anatomía Patológica, el reporte pre-vio de la biopsia transrectal de próstata, de la cual se ob-tuvieron datos en relación a Gleason (patrón primario y secundario) y número de cilindros positivos. Se revisaron archivos clínicos y expediente clínico electrónico de los pa-cientes seleccionados para obtener información comple-mentaria como APE inicial, fecha de biopsia transrectal de próstata y fecha quirúrgica de cirugía radical de próstata. Se anexó la totalidad de los pacientes a una hoja de cálculo

electrónica, donde se vaciaron los datos capturando los va-riables mencionadas anteriormente. Se consideró como en-fermedad extraprostática según el TnM de la AJCC 2013, aquellos tumores que se encontraran en estadio: T3a, ex-tensión extracapsular uni o bilateral; T3b, el tumor invade las vesículas seminales; T4, el tumor invade estructuras ad-yacentes diferentes a las vesículas seminales: vejiga, músculo elevador del ano o pared pélvica. Para la presencia de enfermedad extraprostática (invasión a vesículas semi-nales, linfovascular y perineural), se codificó de la siguiente manera: 0 = ausente, 1 = presente y 2 = no reportado.

El resto de variables se codificó con valores numéricos (cuantitativos).

Resultados

La base de datos se convirtió para el programa estadístico SPSS® versión 20.0. Ahí fueron asignadas etiquetas para cada variable. Primero se realizó una estadística descriptiva, en donde se calcularon la media y desviación estándar (DE), así como valores mínimos y máximos para las variables demo-gráficas como edad, concentración sérica de APE, tiempo de espera quirúrgico, evaluación de Gleason pre y posquirúr-gico, así como las características histopatológicas de la próstata como número de cilindros positivos, extensión ex-traprostática, invasión extraprostática, vascular o perineu-ral, así como la invasión a vesículas seminales. La estadística inferencial se realizó con la finalidad de probar la hipótesis de correlación entre el número de cilindros positivos y el resultado de las diferentes variantes histopatológicas, se utilizó la prueba estadística Rho de Spearman, a 2 colas, y considerando estadísticamente significativa el valor de p<0.05. De igual forma, para esta hipótesis estadística se realizaron curvas roC (Responder Operator Curves) para encontrar el punto de corte del número de cilindros, que se relaciona con mayor sensibilidad y especificidad para en-contrar un valor de Gleason en la evaluación posquirúrgica de 6.

El número de cirugías radicales de próstata realizadas en el periodo comprendido entre 2010 y 2012 fue de 177.

Para el presente estudio se excluyeron de la base de da-tos: 17 pacientes, a los cuales se realizó el diagnóstico de cáncer de próstata mediante resección transuretral de prós-tata; 8 por no contar con el número de cilindros positivos en el reporte histopatológico de biopsia prostática; 5 por no contar con reporte de biopsia prostática; 5 por tener diagnóstico de cáncer de próstata realizado mediante adenomectomía retropúbica; 2 por tener diagnóstico de adenocarcinoma de próstata por biopsia prostática y repor-te de prostatectomía radical negativo a malignidad; y 4 más, por no contar con expediente clínico completo.

El total de pacientes incluidos para el presente estudio fue de 136. Los datos demográficos de los pacientes se pre-sentan a continuación.

El promedio de edad de los pacientes sometidos a prosta-tectomía radical fue de 65.8 (n=136 con una DE de 6.8), con un mínimo de 44 y un máximo de 80 años.

La edad más frecuentemente reportada (moda) fue de 71 años de edad (9.6% del total de pacientes). La distribución de edad presenta una distribución normal con sesgo a la derecha (sesgo de -0.476 y error estándar de 0.185) (fig. 3).


El valor promedio de APE de los pacientes operados de prostatectomía radical se tiene para 134 pacientes, de és-tos, la concentración media reportada fue de 9.51 ng/dL (DE=5.3), y un valor máximo de 31.3 ng/dL y un mínimo de 1.53 ng/dL.

El tiempo de espera quirúrgica (el tiempo entre la fecha de biopsia y la prostatectomía) tuvo una media de 96 días, un mínimo de 15 días y un valor máximo de 511 días.

Los valores de Gleason se encontraron reportados en los 136 casos. La media y la moda fueron iguales, con un valor de 6 puntos (rango de 6 a 9). Esto se traduce en que el 68.4% de los pacientes reportaban un valor de Gleason de 6 puntos, seguido de un 25.7% de los pacientes con un valor de Gleason de 7 puntos.

En la valoración de Gleason posterior a prostatectomía, se encontró que la media y la moda se recorrieron hacia el valor de 7. Los valores mínimo y máximo fueron de 6 y 9, respecti-vamente. En otras palabras, el 45.6% de los casos fueron re-portados con un valor de 7 y el 44.1% con un valor de 6.

La evaluación de las diferentes características histopato-lógicas se observan en las siguientes tablas y figuras. Para el caso del número de biopsias con extensión extraprostáticas, se puede observar que más de la mitad de los casos presen-taban ya invasión extraprostática (71 casos, 53.4%).

Existen 3 casos sin especificar la invasión y la extensión (fig. 4) (tabla 1), incluyendo de acuerdo a la definición ac-tual de enfermedad extraprostática que encierra la invasión a vesículas seminales (fig. 5) (tabla 2).

Para el caso de invasión vascular, se encontró que el 70.6% de las biopsias carecían de invasión vascular, pero el 18.4% de los casos no reportaban la presencia o ausencia de esta característica histológica (tabla 3).

Para el caso de invasión perineural, se encontró que el 72.8% de las biopsias presentaban esta característica en la biopsia, y en 2 casos no se hacía mención de la presencia o ausencia de esta característica (tabla 4).

Las vesículas seminales se encontraban libres de invasión en el 83% de los reportes de biopsia. Tres reportes carecían de la descriptiva al respecto de esta característica (tabla 5).

El número de cilindros positivos varío de 1 a 12, con una mediana de 2 cilindros positivos, siendo el caso más fre-cuente encontrar al menos un cilindro positivo (36.8% de los casos) (fig. 6) (tabla 6).

La correlación entre las diferentes características histo-patológicas se muestra a continuación, usando como prueba de contraste la prueba rho de Spearman.

El número de cilindros positivos se correlacionó positivamen-te de forma estadísticamente significativa con la extensión ex-traprostática (Spearman rho=0.344; p<0.0001), así como con los valores del reporte de Gleason, tanto pre como posprosta-tectomía (r=0.316 y r=0.249, con valores de p=0.0001 y p=0.004, respectivamente). De igual forma, fue significativa la invasión perineural (Spearman rho=0.336; p<0.001). En rela-ción con las vesículas seminales, no existió correlación significativa (Rho=0.044; p=0.61). Esto significa que aproxima-damente el 34% y el 33% de la variabilidad del número de cilindros positivos se correlacionan positivamente con la pre-sencia de invasión extraprostática y perineural, respectiva-mente. Sin embargo, no se encontró correlación entre número de cilindros positivos y la invasión de vesículas seminales.

Discusión

El diagnóstico de cáncer de próstata requiere la obtención de tejido canceroso de la glándula prostática durante la biopsia u otro procedimiento como resección transuretral de próstata o adenomectomía retropúbica.

30

25

20

15

10

5

0

Fre

cuen

cia

Edad (años)

40 50 60 70

Mean = 65,81Std. Dev = 6,868N = 135

80

2.21%

52.21%45.59%

No Si No reportado N = 136

Figura 3 Promedio de edad de pacientes sometidos a prosta-tectomía radical. Figura 4 Presencia de enfermedad extraprostática.


En la literatura médica mundial se reporta que el cáncer de próstata pocas veces se diagnostica en hombres meno-res de 50 años, los cuales representan menos del 0.1% de todos los pacientes; tal fue el caso de un paciente de nues-tro Servicio que se diagnosticó a los 44 años. Igualmente, la literatura médica menciona un pico de incidencia entre los 70 y los 74 años de edad, y el 85% recibe el diagnóstico des-pués de los 65 años, teniendo nuestro promedio de edad en el Hospital Central Militar, los 65 años.

La ecografía transrectal de próstata descrita por primera vez en 1968 se expandió hasta su uso clínico sistemático, con los adelantos en la tecnología ecográfica y la introduc-ción en los protocolos de biopsia sextante sistemática guia-da por ultrasonido. Simultáneamente con la mejoría de las técnicas de biopsia, el uso de la detección sistemática de APE aumentó la cantidad de hombres que se sometían a una detección temprana del cáncer de próstata y una biopsia prostática. Dada la prevalencia del cáncer de próstata y la

frecuencia con la cual se realizan biopsias de próstata guia-das por ultrasonografía transrectal, se han dedicado muchos esfuerzos en determinar las indicaciones apropiadas para la biopsia y la técnica ideal por la cual se toman imágenes y se biopsia la próstata. El advenimiento del uSTrP revolucio-nó las técnicas de cáncer de próstata y ha incrementado enormemente la precisión del diagnóstico realizado me-diante este método.

El uso del APE aunado a la biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido también ha conducido a una migra-ción descendiente del estadio anatomopatológico, como lo

Tabla 1 Presencia de enfermedad extraprostática en la totalidad de la población

Extensión extraprostática Cantidad Porcentaje

Ausente 62 45.59%

Presente 71 52.21%

no reportado 3 2.21%

ToTAL 100%

No Si No reportado N = 136

53% 43%

4%

Figura 5 Presencia de enfermedad extraprostática en la tota-lidad de la población.

Tabla 2 Presencia de enfermedad extraprostática en la totalidad de la población (incluyendo vesículas seminales)

Extensión extraprostática Cantidad Porcentaje

Ausente 58 43%

Presente 72 53%

no reportado 6 4%

ToTAL 100%

Tabla 3 Presencia de invasión vascular en la totalidad de la población

Invasión vascular Cantidad Porcentaje

Ausente 96 70.6%

Presente 15 11.0%

no reportado 25 18.4%

ToTAL 100%

Tabla 4 Presencia de invasión perineural en la totalidad de la población

Invasión perineural Cantidad Porcentaje

Ausente 35 25.7%

Presente 99 72.8%

no reportado 2 1.5%

ToTAL 100%

Tabla 5 Presencia de invasión a vesículas seminales en la totalidad de la población

Invasión vesículas seminales Cantidad Porcentaje

Ausente 112 83.0%

Presente 20 14.8%

no reportado 3 2.2%

ToTAL 100%


demuestra la incidencia en aumento de la enfermedad limitada al órgano en prostatectomía radical.

En países desarrollados como los Estados Unidos, la supervi-vencia global a 5 años es superior al 80%, debiéndose esto a la detección en fases tempranas de la enfermedad, que permite ofrecer tratamientos potencialmente curativos como lo es la prostatectomía radical. Sin embargo, el pronóstico a mediano y largo plazo de pacientes que se someten a tratamiento qui-rúrgico depende definitivamente de una adecuada selección, en cuanto al estadio y el grado patológicos previos a la ciru-gía. El potencial curativo del tratamiento quirúrgico es mayor cuando el tumor se encuentra confinado al órgano. El estadio clínico previo al tratamiento del adenocarcinoma prostático es importante debido al incremento en el uso de opciones de tratamiento no quirúrgicas que se ofrecen a los pacientes con cáncer, debido a esto, nuestro estudio se enfoca a determinar la correlación entre variables pretratamiento como es el caso del número de cilindros positivos en la biopsia prostática con la presencia de enfermedad extraprostática.

Se han descrito en múltiples publicaciones la presencia de enfermedad extraprostática en paciente sometidos a pros-tatectomía radical (47%) con resultados similares a los de nuestra Institución (53%), cabe mencionar que el promedio de antígeno prostático que manejaron los pacientes fue de 9.5 ng/mL, lo cual corresponde a un estadio de bajo riesgo (tomando únicamente en cuenta valor de APE), lo cual pu-diera situar a nuestro estudio en resultados equiparables con los reportados en publicaciones. Con los resultados ob-tenidos se encontró una correlación positiva para número de cilindros positivos y presencia de enfermedad extraprostá-tica, a la cual como motivo de un nuevo estudio de investiga-ción pudiera agregarse nuevas variables para la realización de nomogramas que funcionen en nuestra población.

Conclusiones

Al término de la presente investigación, se observa la corre-lación existente entre el número de cilindros positivos para

adenocarcinoma de próstata y la presencia de enfermedad extraprostática; a mayor número de cilindros positivos exis-te una mayor probabilidad de existencia de enfermedad ex-traprostática. Además se obtuvieron datos en relación a la cantidad de pacientes que son sometidos a prostatectomía radical por nuestro Servicio y que presentan enfermedad extraprostática, lo cual los hace candidatos a recibir radio-terapia adyuvante, datos que nos colocan dentro de lo esta-blecido a nivel mundial.

Esto puede servir como base para continuar con los es-tudios de prevalencia y con ello, la realización de nomo-gramas adaptados a nuestra población para lograr mayores tasas de prostatectomías radicales “curativas” como tratamiento definitivo, y poder eliminar de la mor-bilidad quirúrgica a aquellos pacientes con extensión ex-traprostática.



Financiamiento


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4. Matlaga Br, Eskew LA, McCullough DL. Prostate Biopsy Indica-tions And Technique. J urol 2003;169:12-19.

X = Número de cilindros positivos

Total de cilindros

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Y = Total de pacientes

49

22

17

1011

7 75

10

13

60

50

40

30

20

10

0

Figura 6 Desglose de número de pacientes para cada valor de cilindros positivos (1 al 12).

Tabla 6 Desglose de número de pacientes para cada valor de cilindros positivos (1 al 12) con anotación de los porcentajes presentados

Cilindros positivos Total de pacientes Porcentaje

1 49 36.84%

2 22 16.54%

3 17 12.78%

4 10 7.52%

5 11 8.27%

6 7 5.26%

7 7 5.26%

8 5 3.76%

9 1 0.75%

10 0 0.00%

11 1 0.75%

12 3 2.26%


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Rev Mex Urol 2014;74(3):155-164

* Autor para correspondencia: Asociación Mexicana para la Salud Sexual A.C. Tezoquipa N° 26, Colonia La Joya, C.P. 14000, México D.F., México. Teléfono: (+52 55) 5573 3460. Fax: (+52 55) 5513 1065. Correo electrónico: [email protected] (E. Rubio-Aurioles).

ARTíCuLo oRigiNAL

Estudio aleatorizado, abierto con comparación cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadalafil una vez al día vs. tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctil

E. Rubio-Auriolesa,*, R. Martínez-Montelongob, F. Barriosc, S. Sorsaburud, C. Hennegesee y L. A. Reyes-Vallejof

a Asociación Mexicana para la Salud Sexual A.C. (AMSSAC), México D.F., Méxicob Hospital Universitario Monterrey, Monterrey, N.L., Méxicoc Hospital Ángeles Lomas, México D.F., Méxicod Eli Lilly and Company, Indianápolis, IN, EUAe Eli Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemaniaf Eli Lilly México, México D.F., México

PALAbRAs CLAVe Tadalafil; Sildenafil; Disfunción eréctil; Hombres mexicanos; Psicosocial; México.

Resumen Objetivo: Comparar los resultados clínicos psicosociales del análisis de subgrupos de hombres mexicanos con disfunción eréctil que recibieron tadalafil una vez al día (OD), tadalafil a deman-da (PRN) o sildenafil PRN.Materiales y métodos: El presente constituyó un análisis post hoc de un subgrupo de hombres mexicanos extraído de un estudio con asignación aleatorizada, abierto y cruzado de hombres con disfunción eréctil previamente tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) PRN. Resultados: De 378 pacientes incluidos en el estudio, 84 fueron sujetos mexicanos. El cambio entre la basal y el punto final resultó significativamente superior en el puntaje del dominio de la “autoconfianza sexual” en Escalas Psicológicas y de Relaciones Interpersonales (PAIRS, por sus siglas en inglés, Psychological and Interpersonal Relationship Scales) con tadalafil OD vs. silde-nafil PRN y también con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (diferencias de 0.25 ± 0.08 [0.10, 0.40], p=0.001; y 0.28 ± 0.08 [0.13, 0.43], p<0.001, respectivamente). No se observó ninguna diferen-cia significativa con tadalafil OD vs. tadalafil PRN (-0.03 ± 0.08 [-0.19, 0.12]; p=0.652). Los cambios en los puntajes de los dominios de “espontaneidad” y “preocupación por el tiempo” en PAIRS resultaron significativamente superiores con tadalafil OD vs. sildenafil PRN y con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN. Se reportaron 3 eventos adversos serios (EAS). Conclusiones: Hombres mexicanos con disfunción eréctil exhibieron una mejoría superior en la autoconfianza sexual, la espontaneidad y la reducción de la preocupación por el tiempo relacio-nadas con la actividad sexual, cuando fueron tratados con tadalafil OD y tadalafil PRN, que con sildenafil PRN.

156 E. Rubio-Aurioles et al

A randomized, open-label, crossover trial evaluating sexual self-confidence and other therapeutic clinical results following the once-a-day administration of tadalafil vs. on-demand tadalafil or sildenafil in Mexican men with erectile dysfunction

AbstractBackground: Erectile dysfunction is an entity that has a high prevalence worldwide.Aims: To compare the psychosocial clinical results of the analysis of a subgroup of Mexican men with erectile dysfunction that received tadalafil once a day (OaD), tadalafil on demand (PRN), or sildenafil PRN. Materials and methods: The present study was a post hoc analysis of a subgroup of Mexican men taken from an open, randomized, cross-sectional study of men presenting with erectile dys-function that were previously treated with phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors PRN. Results: Of the 378 patients included in the study, 84 were Mexican subjects. The change from the baseline to the endpoint was significantly greater in the Psychological and Interpersonal Relationship Scales (PAIRS) score of the Sexual Self-Confidence domain with tadalafil OaD vs. sildenafil PRN and also with tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (differences of 0.25 ± 0.08 [0.10, 0.40]; p=0.001 and 0.28 ± 0.08; [0.13, 0.43]; p<0.001 respectively). No significant difference was observed with tadalafil OaD vs. tadalafil PRN (-0.03 ± 0.08 [-0.19, 0.12]; p=0.652). The changes in the PAIRS scores for the domains of Spontaneity and Time Concerns were significantly higher with tadalafil OaD vs. sildenafil PRN and with tadalafil PRN vs. sildenafil PRN. Three se-rious adverse events (SAEs) were reported. Conclusions: Mexican men with ED showed a superior improvement in sexual self-confidence, spontaneity, and reduced time concerns related to sexual activity when treated with tadalafil OaD and tadalafil PRN, as opposed to sildenafil PRN.


KEYWORDSTadalafil; Sildenafil; Erectile dysfunction; Mexican men; Psychosocial; Mexico.

Introducción

La disfunción eréctil tiene un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida y las relaciones1,2, constituye una importante preocupación en materia de Salud Pública. La prevalencia estimada de la disfunción eréctil a nivel mun-dial en 1995 se ubicaba en 152 millones de hombres, y se calcula que crezca a 322 millones de hombres para el año 20253.

En México, un estudio el cual analizó a 1,200 hombres de 40 años de edad o mayores, determinó que la prevalencia de la disfunción eréctil se sitúa en 55%. Los factores de ries-go identificados para la disfunción eréctil incluyeron el cán-cer prostático, la diabetes mellitus y el tabaquismo. Los factores sociodemográficos asociados con el incremento de la prevalencia de disfunción eréctil fueron el envejecimien-to, un bajo nivel socioeconómico, un bajo nivel educativo, el desempleo y la soltería4; estos hallazgos fueron consis-tentes con los reportados en otras poblaciones5-7.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) constitu-yen la terapia de primera línea en la mayoría de los pacien-tes con disfunción eréctil8,9. Los 3 fármacos autorizados en esta categoría terapéutica son citrato de sildenafil, tadalafil y clorhidrato (HCl) de vardenafil. Estos fármacos difieren en cuanto a sus perfiles farmacocinéticos, teniendo sildenafil y vardenafil una vida media (4-5 horas) y un tiempo promedio para alcanzar la concentración plasmática máxima (una hora) más breves10,11, en comparación con tadalafil, el cual cuenta con una vida media de 17.5 horas y alcanza la

concentración plasmática máxima aproximadamente en 2 horas12.

El restablecimiento de los patrones normales de la vida se-xual de los hombres con disfunción eréctil constituye un impor-tante objetivo terapéutico que va más allá del restablecimiento de la función eréctil, por esto el tratamiento deberá tomar en cuenta los problemas psicosociales e interpersonales relaciona-dos con dicha afección13,14. Tadalafil es capaz de proporcionar una mayor flexibilidad temporal para el paciente y su pareja, debido a que cuenta con una vida media más prolongada que los inhibidores de PDE-5 de acción más breve, por ejemplo, puede ayudar al paciente pues no tiene que tener actividad sexual poco después de haber tomado el inhibidor de PDE-59. Esta diferencia podría representar un potencial beneficio psico-lógico sobre los inhibidores de acción más breve, al reducir la ansiedad relacionada con el desempeño antes de la relación sexual y mejorar la espontaneidad del acto sexual.

El objetivo primario del presente análisis post hoc de sub-grupos de un estudio realizado en múltiples países, consistió en comparar los resultados clínicos psicosociales de hom-bres mexicanos con disfunción eréctil que fueron tratados con tadalafil una vez al día (OD) vs. aquellos tratados con sildenafil a demanda (PRN), según se midió por el cambio respecto a la basal en el dominio de la “autoconfianza se-xual” de las Escalas Psicológicas y de Relaciones Interperso-nales (PAiRS, por sus siglas en inglés, Psychological and Interpersonal Relationship Scales). Se efectuaron 3 compa-raciones de tratamientos (tadalafil OD, tadalafil PRN y silde-nafil PRN) para efectos de los objetivos secundarios, los

Estudio aleatorizado, abierto con comparación cruzada de autoconfianza sexual y otros resultados clínicos terapéuticos tras la administración de tadalafil una vez al día vs. tadalafil o sildenafil a demanda, en hombres mexicanos con disfunción eréctil 157

cuales incluyeron evaluaciones adicionales de los resultados clínicos psicosociales, eficacia y seguridad. Se extrajeron comparaciones informales entre los resultados clínicos del subconjunto mexicano y los de la población completa de estudio publicados con anterioridad15.

Material y métodos

Diseño del estudioEl estudio principal fue aleatorizado, abierto, cruzado, con comparador activo y duración de 30 semanas, incluyendo pacientes con disfunción eréctil que anteriormente habían sido tratados con un inhibidor de PDE-5 PRN. Se incluyó un total de 378 pacientes de 34 sitios en México, Estados uni-dos, Europa y Australia15. Este trabajo se presenta un aná- lisis post hoc de subgrupos de los datos pertenecientes a los pacientes mexicanos del estudio.

El diseño del estudio incluyó un periodo introductorio de 4 semanas previo inicio de tratamiento con sildenafil 100 mg PRN, tadalafil 5 mg OD, o tadalafil 20 mg PRN, administrado bajo un diseño de 3 periodos y 6 secuencias. Cada periodo de tratamiento de 8 semanas estuvo separado por un periodo de lavado de 7 días (fig. 1).

Los pacientes elegibles fueron evaluados en la visita 1. Durante el periodo introductorio de 4 semanas se le indicó a los pacientes que no tomaran ningún tratamiento para la disfunción eréctil y se les pidió que realizaran al menos 4 intentos de relaciones sexuales. En la visita 2 se realizaron las evaluaciones basales (PAIRS; cuestionario de evalua-ción de la relaciones y la autoestima [SEAR, por sus siglas en inglés, Self-esteem and Relationship]; cuestionario de dominio de “función eréctil” del Índice Internacional de la Función Eréctil [IIEF-EF, por sus siglas en inglés, Internatio-nal Index of Erectile Function-Erectile Function]). Los pa-cientes fueron estratificados por país y uso de inhibidores de PDE-5 al ingresar en el estudio (tadalafil PRN, sildenafil PRN, vardenafil) y después fueron asignados aleatoriamen-te a una de 6 secuencias terapéuticas mediante un sistema de respuesta de voz interactivo y computarizado. Cada paciente recibió cada uno de los 3 tratamientos. Las eva-luaciones de PAiRS, SEAR, iiEF y el cuestionario de disfun-ción eréctil para evaluar la satisfacción con el tratamiento (EDiTS, por sus siglas en inglés, Erectile Dysfunction Inven-tory of Treatment Satisfaction) se efectuaron al final de cada periodo de tratamiento de 8 semanas (visitas 3, 5 y 7).

Entrada al estudio

Periodo

Lava-do

Lava-do

Inicio Tratamiento 1

1. Tadala�l 5 mg OD


3. Sildena�l 100 mg PRN


5. Tadala�l 20 mg PRN


Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7

Semana 4 0 4* 8 9 13* 17 18 22* 26







1.Tadala�l 20 mg PRN






Tratamiento 2 Tratamiento 3fin del estudio

1 2 3 4 5 6

Aleatorización

Evaluación del

tratamiento N° 1

Evaluación del

tratamiento N° 2

Evaluación terapéutica N° 3 y

�nal del estudioCruzamiento Cruzamiento

OD: una vez al día; PRN: a demanda.* Solamente durante las primeras 4 semanas de cada etapa terapéutica se permitieron visitas no programadas para ajustar la dosis.

Figura 1 Diseño del estudio.


PacientesLos pacientes fueron admitidos en el estudio principal entre septiembre de 2008 y marzo de 2009. Todos los participan-tes proporcionaron su consentimiento informado por es- crito. El estudio se llevó a cabo en concordancia con los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y se obtuvo la aprobación del consejo de revisión ética.

Criterios de inclusión y exclusiónCon anterioridad se describieron los criterios de elegibilidad para el estudio principal15. En resumen, los pacientes fueron hombres mayores de 18 años de edad, con antecedentes de disfunción eréctil y una respuesta satisfactoria al trata-miento en curso con un inhibidor de PDE-5 para adminis-tración oral PRN (tadalafil, citrato de sildenafil, o vardenafil) durante al menos 6 meses, a una frecuencia mínima de una toma por semana. Los pacientes que recibieron tratamiento previo con un inhibidor de PDE-5 administrado diariamente fueron excluidos del estudio. otros criterios de exclusión comprendieron el antecedente de prostatectomía radical o alguna otra cirugía pélvica con el subsecuente fracaso de alcanzar la erección; pacientes con hemoglobina gluco-silada > 11%; y pacientes con un estado cardiovascular tal que las relaciones sexuales pudieran resultar poco aconsejables.

TratamientoCada uno de los 3 tratamientos (sildenafil 100 mg PRN, tada-lafil 5 mg OD y tadalafil 20 mg PRN) fue administrado por los pacientes mismos, de acuerdo con la respectiva información sobre el producto. Los pacientes recibieron 40 tabletas, en el caso de aquellos asignados a tratamiento PRN, y 60 table-tas, en el caso de aquellos asignados a tratamiento oD. Con base en la tolerabilidad individual, se permitió bajar la dosis a sildenafil 50 mg PRN, tadalafil 2.5 mg OD o tadalafil 10 mg PRN, durante las primeras 4 semanas de cada periodo tera-péutico.

Principales parámetros de medición de los resultados clínicosEl resultado clínico del estudio principal fue el cambio res-pecto a la basal en el dominio de la “autoconfianza sexual” de PAiRS. Los parámetros de medición secundarios incluye-ron otros dominios de PAIRS (“preocupación por el tiempo” y “espontaneidad”) y la evaluación de SEAR; la eficacia se midió por el dominio IIEF-EF; la satisfacción con el tratamiento, según EDITS; y la seguridad.

PAiRS13 es un cuestionario autoaplicado validado, el cual consiste de 3 dominios (“autoconfianza sexual”, “preocupa-ción por el tiempo” y “espontaneidad”) relacionados con los resultados clínicos psicosociales asociados con la disfunción eréctil y su tratamiento; el dominio de la “autoconfianza sexual” constituyó el parámetro de medición principal del resultado clínico en este estudio. Los pacientes manifesta-ron su acuerdo o desacuerdo con una afirmación específica, utilizando una escala de 4 puntos (donde 1 es “enfáticamen-te en desacuerdo” a 4, “enfáticamente de acuerdo”).

El SEAR16 constituye un parámetro de medición validado -re-portado por el sujeto-, de los resultados clínicos psicosociales

en hombres con disfunción eréctil, este contiene 14 rubros destinados a evaluar 2 dominios (“relación sexual”: rubros 1-8 y “confianza”: rubros 9-14). El dominio de “confian-za” consiste de 2 subescalas: “autoestima” (rubros 9-12) y “relación general” (rubros 13 y 14).

El iiEF constituye un cuestionario autoadministrado y mul-tidimensional validado, el cual se emplea con el fin de eva-luar la eficacia terapéutica de la terapia para la disfunción eréctil17. Este cuestionario comprende 5 dominios, de los cuales aquí solamente se reportarán los datos del dominio de “función eréctil” (suma de los rubros 1-5 y 15).

El EDITS es un cuestionario validado que consiste de 11 preguntas que exploran aspectos de la naturalidad de la ex-periencia sexual, el comienzo de la acción, la duración de la acción y la satisfacción general con un tratamiento para dis-función eréctil. Cada una de los preguntas se califica de acuerdo a una escala de 0, “ni satisfacción, ni insatisfac-ción” a 4, “alto nivel de satisfacción”18.

La “frecuencia de erección matutina” antes de la terapia se registró utilizando el Diario de Erecciones Matutinas e intentos Sexuales (Morning Erection and Sexual Attempt Diary). La frecuencia de erecciones matutinas se calculó como una proporción de respuestas de “sí” a la pre- gunta: “¿Experimentó una erección cuando despertó esta mañana?”.

SeguridadLa seguridad se evaluó por los eventos adversos serios (EAS) y los eventos adversos emergidos del tratamiento (EAET). Un EAS se definió como “cualquier evento adverso que oca-sionara la muerte, fuera causa de hospitalización o pro- longación de la misma en un paciente hospitalizado, una experiencia que amenazara la vida del paciente, una disca-pacidad o incapacidad persistente o significativa, una anomalía congénita o defecto de nacimiento, o que fuera considerado significativo por el investigador”. Un EAET se definió como “un evento que ocurrió por primera vez o em-peoró después de la basal”.

Análisis estadísticoEl presente estudio estadístico retrospectivo reporta los análisis de los resultados clínicos principales y secundarios del estudio en general (presentados con anterioridad15), limitados al subgrupo de hombres mexicanos. El objetivo principal consistió en la comparación de los resultados clíni-cos psicosociales entre los grupos terapéuticos de tadalafil OD y sildenafil PRN (según la evaluación del dominio de “au-toconfianza sexual” de PAIRS). Los objetivos secundarios in-cluyeron las comparaciones terapéuticas entre tadalafil PRN y sildenafil PRN, y tadalafil OD vs. tadalafil PRN (los resulta-dos clínicos psicosociales, evaluados mediante los puntajes de los dominios de “preocupación por el tiempo” y “espon-taneidad” de PAIRS y la evaluación de SEAR; la eficacia, eva-luada mediante IIEF-EF; EDITS; y los perfiles de seguridad).

Los cambios entre la basal y el final del tratamiento en cada uno de los dominios de PAiRS y SEAR, se analizaron como variables continuas. Todos los datos de los resultados clínicos principales y secundarios fueron analizados utilizan-do un modelo de efectos mixtos para el diseño cruzado. El modelo incluyó términos de covariables para tratamiento,


periodo de estudio, secuencia, uso previo de inhibidores de PDE-5, país, interacción país-por-tratamiento y puntaje ba-sal en el dominio de “autoconfianza sexual” de PAIRS. El modelo fue creado como parte del análisis estadístico para el estudio completo que comprendió múltiples países15. La inclusión del término para país en el modelo mixto de medi-ciones reiteradas (MMMR) permitió una comparación de las respuestas a los cuestionarios entre países, y con ello dio margen a una atención específica sobre los aspectos perti-nentes a los hombres mexicanos. El sujeto dentro de una secuencia se incluyó como efecto aleatorio, y la estructura de covarianza se estableció como no estructurada. Los cua-drados mínimos medios por para cada grupo terapéutico se estimaron a partir del modelo MMMR por país y se reporta-ron solamente para México. Se utilizó la aproximación de Kenward-Roger para estimar los grados de libertad en el de-nominador para las pruebas de efectos fijos. Se consideró que un periodo de lavado de 7 a 10 días sería suficiente para eliminar cualquier efecto farmacodinámico de tadalafil o sildenafil; en consecuencia, no se incluyó ningún efecto re-manente. Se produjeron medias por nivel de tratamiento, medias de las diferencias por mínimos cuadrados (MC), lími-tes de confianza bilaterales del 95%, errores estándar (EE) y valores p para cada análisis.

En concordancia con el protocolo del estudio original, los análisis primario y secundario se efectuaron con un enfoque de intención de tratamiento (iT) sobre el conjunto para aná-lisis completo (CAC). La población CAC para los análisis de eficacia incluyó a todos los pacientes asignados aleatoria-mente a tratamiento con una medición de datos en la basal y al menos una posterior a la basal, en tanto que para los análisis de seguridad se incluyó a todos los pacientes asigna-dos aleatoriamente que recibieron al menos una toma del fármaco en estudio.

Los puntajes totales y por dominio del cuestionario SEAR se calcularon añadiendo los correspondientes rubros y se transformaron en una escala de 0-10016 computando:

Todas las pruebas de los efectos terapéuticos se llevaron a cabo a un nivel alfa bilateral de 0.05. Los datos se analiza-ron usando SASTM versión 9.2.

Resultados

Distribución de los pacientesDe 95 pacientes mexicanos que ingresaron en el estudio, 11 fueron declarados como falla en el escrutinio; los 84 pacien-tes elegibles fueron asignados aleatoriamente a una de las 6 secuencias terapéuticas. un total de 16 pacientes suspen-dieron el estudio después de la asignación aleatoria y 68 pacientes completaron el estudio (fig. 2).

Datos demográficos en la basal La tabla 1 resume las características de los pacientes en la basal. La edad promedio de los pacientes fue 56 años; todos fueron hispanos, con excepción de un paciente caucásico. La mayoría de los pacientes (90.5%) habían sido diagnostica-dos con disfunción eréctil ≥ 1 año antes de su ingreso en el estudio. Más de la mitad de los pacientes (56.0%) tenían disfunción eréctil de etiología mixta. Alrededor del 69% de los pacientes padecía disfunción eréctil leve a moderada.

Las erecciones matutinas resultaron un tanto más frecuen-tes entre los hombres mexicanos (media ± proporción de desviación estándar, DE, 35.41 ± 30.2) que en el estudio en general (28.49 ± 26.6).

Resultados clínicos psicosocialesLos resultados clínicos primario y secundarios se reportan como media de la diferencia por MC ± EE, intervalo de con-fianza (IC) del 95% y valor p<0.05.

Resultado clínico principal: la diferencia en la mejoría en el puntaje del dominio de “autoconfianza sexual” en PAIRS, resultó estadísticamente significativa tras la administración de tadalafil OD vs. sildenafil PRN (0.25 ± 0.08 [0.10, 0.40]; p=0.001) (fig. 3). Esta observación contrasta con la del estu-dio original, en el cual la diferencia en la mejoría entre los 2 tratamientos resultó inferior y no fue estadísticamente significativa (0.06 ± 0.04 [-0.01, 0.14]; p=0.105)15. Esta va-riación entre la subpoblación mexicana y la población total

Pacientes mexicanos que ingresaron en el estudio,

N=95

Pacientes mexicanos asignados aleatoriamente,

N=84

Fracaso en el escrutinio, n=11

Tratamiento N° 1, N=84

Suspendieron, n=4

• Falta de eficacia, n=1• Seguimiento imposible, n=2• Violación al protocolo, n=1

Tratamiento N° 2, N=80

Suspendieron, n=8

• Evento adverso, n=4• Seguimiento imposible, n=2• Decisión del médico, n=1• Violación al protocolo, n=1

Tratamiento N° 3, N = 72

Suspendieron, n=3• Evento adverso, n=1• Seguimiento imposible, n= 2

Pacientes que completaron el estudio,* n=68

* un paciente suspendió el estudio durante el segundo periodo de lavado a causa de un evento adverso.

Figura 2 Distribución de los pacientes.


del estudio quedó sustentada por una interacción significa-tiva de tratamiento por país (p=0.029).

Resultados clínicos secundarios: las comparaciones tera-péuticas entre tadalafil OD y sildenafil PRN se evaluaron me-diante los dominios de “preocupación por el tiempo” y “espontaneidad” de PAIRS. Las diferencias en los cambios entre la basal y el punto final en los puntajes mencionados resultaron estadísticamente significativas a favor de tadala-fil OD (-0.39 ± 0.06 [-0.52, -0.27], p<0.001; y 0.13 ± 0.06 [0.02, 0.24], p=0.022, respectivamente) (fig. 3). Estos resul-tados fueron consistentes con los del estudio original15.

Además de las comparaciones entre tadalafil OD y sildena-fil PRN (mencionadas con anterioridad), también se com-pararon los cambios en los puntajes de los dominios de PAiRS con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN y tadalafil OD vs. tadala-fil PRN. Entre ellas, se observó que las diferencias en la mejoría en la “autoconfianza sexual” resultaron estadísti-camente significativas con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN

(p<0.001), aunque no con tadalafil oD vs. tadalafil PRN (p=0.652). Las diferencias en la reducción en la “preocupa-ción por el tiempo” resultaron significativas con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (p<0.001), aunque marginalmente in-significantes con tadalafil OD vs. tadalafil PRN (p=0.059). Las diferencias en la mejoría en la “espontaneidad” fueron estadísticamente significativas con tadalafil PRN vs. sildena-fil PRN (p=0.024), aunque no con tadalafil OD vs. tadalafil PRN (p=0.953). En términos generales, los resultados de los puntajes en los dominios de PAiRS en la subpoblación mexi-cana fueron similares a los observados en la población del estudio original efectuado en múltiples países15.

La tabla 2 muestra las comparaciones terapéuticas entre los 3 regímenes, utilizando los dominios de la escala SEAR. Las diferencias en la mejoría en el puntaje total en SEAR, el pun-taje en la “relación sexual” y el puntaje en la “autoestima” solamente resultaron estadísticamente significativas con ta-dalafil PRN vs. sildenafil PRN, aunque no con tadalafil OD vs. tadalafil PRN ni con tadalafil OD vs. sildenafil PRN. Además, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de la “relación en general” en SEAR, entre ningu-no de los regímenes terapéuticos. En términos generales, es-tos resultados de los dominios de SEAR fueron consistentes con los observados en la población del estudio original15.

También se calculó la significancia de la interacción de tratamiento-por-país en cada una de las mediciones de los resultados clínicos psicosociales secundarios, con el objeto de evaluar la influencia de las diferencias específicas de cada país entre los efectos terapéuticos. Se observó que re-sultó significativa en el dominio de “preocupación por el tiempo” de PAIRS (p=0.003), y el dominio de “relación sexual” (p=0.005) y el puntaje total de SEAR (p=0.014).

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

-0.1

-0.2

-0.3

-0.4

-0.5

-0.6 Dominio

Pun

taje

en

PA

IRS

Autocon�anza Preocupación por el tiempo

Med

ia d

e ca

mb

io p

or M

C (E

E) p

unto

�na

l - b

asal

Espontaneidad

p = 0.001

p = 0.024

Tadala�l PRN (n=81)Tadala�l OD (n=81)Sildena�l PRN (n=81)

p = 0.022

p < 0.001

p < 0.001

p < 0.001

MC: mínimos cuadrados; OD: una vez al día; PAIRS: Escalas Psicológicas y de Relaciones Interpersonales; PDE-5: fosfodies-terasa- 5; PRN: a demanda; SE: error estándar. Los datos de esta figura se presentan como media por MC ± EE obtenida a partir de un modelo mixto lineal ajustando respecto a tratamiento, periodo, secuencia, uso previo de inhibidores de PDE-5, país, basal e interacción de tratamiento por país.

Figura 3 Cambio en el puntaje de los dominios de PAiRS entre la basal y el punto final, después del tratamiento con inhibi-dores de PDE-5.

Tabla 1 Datos demográficos de los pacientes

Característica

Pacientes mexicanos N=84

Edad, años, media (DE) 55.7 (10.7)

índice de masa corporal, Kg/m2, media (DE)

27.5 (3.7)

origen étnico, n (%)

CaucásicoHispano

1 (1.2)83 (98.8)

Duración de la disfunción eréctil, n (%)

Diagnóstico ≥ 1 año 76 (90.5)

Etiología de la disfunción eréctil, n (%)

MixtaorgánicaPsicogénicaDesconocida

47 (56.0)28 (33.3)7 (8.3)2 (2.4)

Severidad de la disfunción eréctil,* n (%)

SeveraModeradaLeve

20 (23.8)29 (34.5)29 (34.5)

Frecuencia de erecciones matutinas, n (%)

35.41 ± 30.2

Uso previo de inhibidores de PDE-5,** n (%)

Citrato de sildenafil PRNTadalafil PRNHCl de vardenafil PRN

48 (57.1)52 (61.9)23 (27.4)

Comorbilidades preexistentes, n (%)

53 (63.1)

DE: desviación estándar; PDE-5: fosfodiesterasa- 5; PRN: a demanda. * Clasificada de acuerdo al puntaje del dominio de “función eréctil” del Índice Internacional de la Función Eréctil (IIEF-EF). Puntaje de IIEF-EF ≤ 10 (severa), puntaje de 11-17 en IIEF-EF (moderada), puntaje 18-25 en IIEF-EF (leve). ** Puede ser que los pacientes hayan usado más de un tipo de inhibidor de PDE-5 antes de ingresar en el estudio.


Resultados clínicos sobre eficaciaLas diferencias en los resultados clínicos sobre eficacia en-tre los regímenes terapéuticos se evaluaron mediante los cambios en el puntaje en IIEF-EF. No se observaron diferen-cias clínicamente significativas en el cambio en el puntaje en IIEF-EF entre la basal y el punto final entre los 3 grupos terapéuticos (tabla 2). En la población total del estudio, se notaron pequeñas diferencias (< 1 punto) que alcanzaron significancia estadística a favor de alguno de los 2 tratamientos PRN. Las diferencias en la satisfacción con el tratamiento se evaluaron a partir de las mejorías en los puntajes en EDITS. Dichas diferencias resultaron significati-vas con tadalafil PRN vs. sildenafil PRN, aunque no con tada-lafil OD vs. sildenafil PRN ni con tadalafil OD vs. tadalafil PRN. No se observó ninguna tendencia de similitud particu-lar al comparar los mencionados resultados, con los de la población total del estudio.

SeguridadSe reportaron EAS en 3 pacientes mexicanos. ocurrió un evento de cáncer tiroideo en un paciente que recibió tera-pia con tadalafil PRN, precedida de terapia con sildenafil PRN. Ocurrió un evento de infarto del miocardio en otro paciente que recibió terapia con tadalafil PRN, el cual

previamente había recibido sildenafil PRN seguido de tada-lafil OD, respectivamente. El tercer evento, cáncer gástri-co, ocurrió en un paciente que recibió sildenafil PRN, precedido de terapia con tadalafil PRN. Ninguno de los EAS se consideró relacionado con el fármaco en estudio o algún procedimiento relacionado con el mismo. La cefalea, la congestión nasal y el dolor de espalda fueron los EAET re-portados con más frecuencia en cualquiera de los periodos de tratamiento (tabla 3). No ocurrieron decesos durante este estudio.

Discusión

La eficacia y seguridad de tadalafil OD y PRN en hombres con disfunción eréctil ha quedado demostrado a nivel mun-dial19,20, y los resultados de los análisis integrados han corro-borado que tadalafil constituye una terapia efectiva, segura y bien tolerada para hombres latinoamericanos con disfun-ción eréctil de diversas etiologías, sin tener en cuenta la severidad de la disfunción eréctil21. En el presente estudio en el cual se compararon las respuestas psicosociales duran-te diferentes terapias con inhibidores de PDE-5 en hombres que respondieron a un tratamiento previo, la mejoría en la “autoconfianza sexual” resultó estadísticamente significa-tiva con tadalafil OD y tadalafil PRN en comparación con

Tabla 2 Media de los cambios entre la basal y el punto final por mínimos cuadrados en los resultados clínicos secundarios psicosociales y sobre eficacia: SEAR, IIEF-EF y EDITS en el subgrupo mexicano

Desenlace secundario

Cambio entre la basal y el punto final Media de la diferencia por MC ± EE

Media por MC ± EE (IC 95%; valor p)

sildenafil PRN

(N=79)

Tadalafil OD

(N=75)

Tadalafil PRN

(N=81)

Tadalafil OD vs. sildenafil PRN

Tadalafil OD vs. tadalafil

PRN

Tadalafil PRN vs.

sildenafil PRN

SEAR

Relación sexual26.28 ± 2.41 29.26 ± 2.39 31.70 ± 2.36

2.99 ± 2.40 (-1.73, 7.70;

p=0.214)

-2.43 ± 2.37 (-7.09, 2.22;

p=0.305)

5.42 ± 2.37 (0.76, 10.08;

p=0.023)

Autoestima25.04 ± 2.56 28.32 ± 2.55 30.68 ± 2.51

3.28 ± 2.51 (-1.65, 8.21;

p=0.192)

-2.36 ± 2.48(-7.23, 2.51;

p=0.342)

5.64 ± 2.48 (0.77, 10.50;

p=0.023)

Relación en general

17.37 ± 2.41 18.00 ± 2.39 20.17 ± 2.350.63 ± 2.68

(-4.62, 5.88; p=0.814)

-2.18 ± 2.64(-7.36, 3.01;

p=0.410)

2.81 ± 2.64 (-2.38, 8.00;

p=0.289)

Total24.52 ± 2.29 27.37 ± 2.28 29.69 ± 2.25

2.85 ± 2.26 (-1.60, 7.3;

p=0.209)

-2.32 ± 2.24(-6.71, 2.07;

p=0.299)

5.17 ± 2.24 (0.78, 9.56;

p=0.021)

iiEF-EF9.52 ± 0.64 9.23 ± 0.63 10.05 ± 0.63

-0.28 ± 0.64(-1.54, 0.98;

p=0.659)

-0.82 ± 0.63(-2.07, 0.43;

p=0.197)

0.54 ± 0.64(-0.71, 1.79;

p=0.400)

EDiTS78.44 ± 2.42 81.48 ± 2.39 86.81 ± 2.36

3.04 ± 2.78(-2.41, 8.50;

p=0.274)

-5.33 ± 2.75(-10.72, 0.06;

p=0.053)

8.37 ± 2.75(2.96, 13.78;

p=0.002)

IC: intervalo de confianza; EDITS: inventario de disfunción eréctil para evaluar la satisfacción con el tratamiento; IIEF-EF: Índice Internacional de Función Eréctil-Función Eréctil; MC: mínimos cuadrados; OD: una vez al día; N: número de pacientes asignados aleatoriamente que recibieron al menos una toma de fármaco en estudio (población de seguridad); PRN: a demanda; EE: error estándar; SEAR: autoestima y relación.


sildenafil PRN, en esta subpoblación de hombres mexicanos. También se observó que las diferencias en los cambios de los puntajes de los dominios de “preocupación por el tiempo” y “espontaneidad” resultaron significativas con tadalafil OD y PRN en comparación con sildenafil PRN. Dichos resultados son consistentes con reportes previos que mostraron una su-perior mejoría en los puntajes de los dominios de PAiRS en los pacientes que recibieron tadalafil PRN frente a aquellos que recibieron sildenafil PRN22.

Las comparaciones de las mejorías en los puntajes de los dominios de “preocupación por el tiempo” y “espontanei-dad” entre los grupos terapéuticos de tadalafil OD y tadala-fil PRN no fueron estadísticamente significativas en el presente análisis, en tanto que dichas comparaciones favo-recieron a tadalafil OD sobre tadalafil PRN en la población total del estudio. Ello pudiera explicarse por el reducido número de pacientes del subconjunto mexicano, lo cual pudo haber reducido la precisión de la estimación sin dar margen a un resultado significativo. Destaca que la media de la diferencia por MC en el efecto terapéutico entre los 2 grupos haya sido similar tanto en la población total como en el subconjunto mexicano (-0.11 y -0.12, respectivamente), aunque el valor del EE para este último duplicó el de la pri-mera.

Los resultados generales de la evaluación por SEAR entre los grupos terapéuticos fueron similares en el subconjunto mexicano y la población del estudio principal, aunque las diferencias en la mejoría resultaron estadísticamente signi-ficativas entre tadalafil PRN vs. sildenafil PRN (p=0.021) en el subconjunto mexicano, no así en la población del estudio principal.

Las comparaciones de las diferencias entre los grupos te-rapéuticos por lo que se refiere al dominio de “confianza” de la evaluación con SEAR no alcanzaron significancia esta-dística, como se observa con los puntajes del dominio de “autoconfianza sexual” de PAIRS. Las diferencias en dichos resultados con PAiRS y SEAR podrían explicarse por la mane-ra en la que las mencionadas escalas evalúan la confianza. El cuestionario SEAR incluye un dominio de “confianza” ge-neral con subescalas relacionadas con la “autoestima” y la “relación en general”, en tanto que PAIRS evalúa la “auto-confianza sexual”; en consecuencia, los 2 instrumentos eva-lúan diferentes aspectos de la confianza.

Puesto que una eficacia inadecuada podría afectar los re-sultados clínicos psicosociales, en este estudio se utilizó la dosis máxima autorizada de cada tratamiento a fin de redu-cir al mínimo el papel de la eficacia sobre los resultados clínicos psicosociales evaluados. Los cambios en los punta-jes del dominio iiEF-EF fueron consistentes con hallazgos previos23,24, aunque no se notaron diferencias estadística-mente significativas en las mejorías en los puntajes del do-minio iiEF-EF entre ninguno de los 3 grupos terapéuticos. En la población completa del estudio, las reducidas diferencias numéricas en los puntajes del dominio de “función eréctil” (< 1 punto) entre los 3 regímenes fueron estadísticamente significativas, aunque es factible que las diferencias no ha-yan tenido significancia clínica.

Las diferencias terapéuticas en la mejoría en el puntaje en EDITS resultaron significativas con tadalafil PRN vs. silde-nafil PRN (p=0.002), aunque no con tadalafil OD vs. sildenafil PRN ni con tadalafil OD vs. tadalafil PRN en el subconjunto mexicano. En términos generales, dichos resultados son si-milares a los observados en la población del estudio prin-cipal, con excepción de tadalafil OD vs. tadalafil PRN, los cuales fueron marginalmente insignificantes (p=0.053) en el subconjunto mexicano, pero significativos (p=0.003) en la población entera. Una vez más, ello pudiera explicarse por el reducido tamaño de la muestra en el presente análisis, arrojando un mayor EE e imposibilitando un resultado signi-ficativo. Un estudio observacional que comparó la satisfac-ción con el tratamiento con base en EDiTS en los pacientes que tomaron tadalafil PRN vs. aquellos que tomaron sildena-fil PRN, notó que los puntajes fueron significativamente más elevados desde el punto de vista estadístico en los pacien-tes que tomaron su tratamiento preferido (tadalafil o sil-denafil). La similitud de los puntajes en EDITS en los grupos terapéuticos de este estudio podría indicar que EDiTS cons-tituye un indicador más relevante de la función eréctil que los resultados clínicos psicosociales25.

En la población total del estudio, la “frecuencia de erec-ciones matutinas” medida por la proporción de días durante el periodo de tratamiento, resultó más elevada tras la te-rapia con OD, la cual resultó significativamente superior a tadalafil PRN y sildenafil PRN. Aunque el mencionado crite-rio de valoración exploratorio no se analizó en el subconjun- to mexicano debido al limitado número de sujetos, en un

Tabla 3 Eventos adversos emergidos del tratamiento en ≥ 2% de pacientes de cualquier grupo terapéutico

Sildenafil PRN N=79 Tadalafil OD N=75 Tadalafil PRN N=81

Pacientes con ≥ 1 EAET 14 (17.7) 13 (17.3) 14 (17.3)

Cefalea 3 (3.8) 3 (4.0) 4 (4.9)

Congestión nasal 3 (3.8) 2 (2.7) 2 (2.5)

Dolor de espalda 0 (0.0) 2 (2.7) 1 (1.2)

gastritis 1 (1.3) 2 (2.7) 0 (0.0)

OD: una vez al día; PRN: a demanda; EAET: evento adverso emergido del tratamiento. Todos los valores corresponden a n (%). Es factible que los pacientes hayan reportado más de un EAET. Se reportan los EAETs de la población que recibió el tratamiento en cualquier etapa dada. No se reportan los EAETs de n=5 pacientes del grupo de sildenafil PRN, n=3 del grupo de tadalafil PRN y n=9 del grupo de tadalafil OD que suspendieron el estudio antes de recibir el fármaco en análisis debido al diseño cruzado.


estudio previo se observó un incremento significativo en el tiempo transcurrido entre la administración y el primer in-tento sexual entre hombres latinoamericanos que cambia-ron de sildenafil PRN a tadalafil26. Aunque los hombres latinoamericanos fueron analizados como un grupo de po-blación única en dicho estudio, el hallazgo sugiere que tam-bién es factible que los hombres mexicanos (quienes comprendieron alrededor del 30% de la población latino-americana en el mencionado estudio), utilicen el amplio espectro más allá de 4 horas para efectuar el primer intento sexual, y así podrían beneficiarse con la terapia de tadalafil oD. Los datos limitados disponibles de los hombres mexica-nos en específico también destacan la necesidad de contar con estudios adicionales a fin de comprender mejor las pre-ferencias y patrones de comportamiento específicos de la población, lo cual contribuirá a mejorar el tratamiento de la disfunción eréctil en los hombres mexicanos.

El perfil de tolerabilidad de tadalafil OD resultó similar al reportado con anterioridad19,27. Los 3 tratamientos fueron bien tolerados con pocas incidencias de EAS y EAET. La infe-rior incidencia en el presente estudio de EAET frecuentemente observados con la terapia con inhibidores de PDE-5, podría explicarse por el hecho de que los pacientes admi-tidos eran usuarios experimentados de inhibidores de PDE-5, excluyendo así a aquellos que podrían haber suspendido la terapia por cuestiones de tolerabilidad.

Cerca de la mitad de los pacientes a quienes se les receta un inhibidor de PDE-5, suspenden su terapia a pesar del res-tablecimiento efectivo de la función eréctil1,28; en conse-cuencia, es factible que los motivos de la suspensión vayan más allá de las cuestiones de falta de eficacia o tolerabili-dad, lo cual acentúa la importancia de entender los aspec-tos psicosociales de la disfunción eréctil y el tratamiento con inhibidores de PDE-5.

En resumen, el resultado clínico principal y la mayoría de los parámetros de los resultados clínicos secundarios en el subconjunto mexicano que nos ocupa fueron similares a los observados en la población del estudio principal15. Se obser-vó que la interacción de tratamiento-por-país resultó signi-ficativa en los dominios de “autoconfianza sexual” y “preocupación por el tiempo” de PAIRS, y en el dominio de “relación sexual” y puntaje total de SEAR. Las diferencias culturales u otras variaciones desconocidas podrían explicar más ampliamente las diferencias observadas en algunos de los parámetros de los resultados clínicos secundarios en los pacientes mexicanos, comparados con la población total de pacientes de este estudio realizado en múltiples países.

Fortalezas y limitaciones Para el presente estudio se eligió un diseño cruzado -vs. el diseño con asignación aleatoria y grupos paralelos, más tradicional-, debido a que existe mucho menos variación intrapaciente que entre los pacientes, lo cual permitió que se admitiera a menos sujetos29. Además, los pacientes sirvie-ron como sus propios controles durante la estimación del efecto terapéutico, mejorando la confiabilidad de las com-paraciones terapéuticas. Los autores consideramos que el uso de los inhibidores de PDE-5 orales prescritos más fre-cuentemente22 como comparadores fue apropiado. Asimis-mo, confiamos en que el diseño resultó adecuado para el estudio de una enfermedad crónica como la disfunción

eréctil, comúnmente asociada con comorbilidades como la depresión, la hipertensión y la diabetes.

Por tratarse de un análisis post hoc, retrospectivo de sub-grupos, las limitaciones incluyeron un potencial sesgo en la selección y un reducido tamaño de muestra, y no se efectuó ningún ajuste respecto a la multiplicidad de análisis. Ade-más, aunque se trata de algo característico de los estudios de disfunción eréctil, todos los criterios de valoración del presente estudio fueron resultados clínicos reportados por el paciente. En el presente estudio, los pacientes tratados con tadalafil o sildenafil PRN ingirieron un promedio de 3 tomas de la terapia por semana (y 7 tomas de terapia por semana en el caso de tadalafil OD), lo cual podría ser supe-rior a la frecuencia de inhibidores de PDE-5 PRN utilizados por los pacientes en la vida real. Tomando en cuenta que este estudio incluyó únicamente a pacientes mexicanos con uso previo de inhibidores de PDE-5, es factible que los resul-tados solamente sean relevantes para la mencionada pobla-ción específica con disfunción eréctil. Se requieren otros estudios prospectivos de hombres mexicanos con disfunción eréctil, a fin de confirmar los resultados del presente análi-sis.

Conclusiones

Los hombres mexicanos con disfunción eréctil exhibieron una mejoría significativamente superior desde el punto de vista estadístico en la “autoconfianza sexual” cuando fueron tratados con tadalafil OD comparado con sildenafil PRN; las diferencias en la mejoría en la “autoconfianza sexual” no fueron significativas con tadalafil OD comparado con tadala-fil PRN. Las mejorías en los puntajes de los dominios de “preocupación por el tiempo” y “espontaneidad” también resultaron significativamente superiores desde el punto de vista estadístico con tadalafil OD y tadalafil PRN, en compa-ración con sildenafil PRN.

Los cambios en los puntajes en los dominios de SEAR, iiEF-EF y EDITS entre la basal y el punto final fueron similares en todos los grupos terapéuticos, entre los hombres mexicanos. Los eventos adversos reportados en el presente estudio fue-ron consistentes con los eventos reportados en estudios an-teriores de inhibidores de PDE-5. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de que los hombres mexicanos experimenten superiores incrementos en la “autoconfianza sexual” y me-nos “preocupación por el tiempo” de la relación sexual cuando toman tadalafil OD o tadalafil PRN, en comparación con sildenafil PRN.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2014;74(3):165-168

* Autor para correspondencia: Universidad N° 1321, Colonia Florida, C.P. 01030, México D.F., México. Teléfono: (044 55) 3238 2874. Correo electrónico: [email protected] (L. C. Vázquez-Niño).

ArTíCULo origiNAL

Bloqueo androgénico intermitente y su asociación con la disminución de resistencia a la castración en pacientes con cáncer de próstata

L. C. Vázquez-Niñoa,*, M. I. Rojas-Esquivelb, L. Martínez-Huitrona, R. Bernal-Garcíac, N. E. Valdez-Inzunzaa y J. J. García-Vázqueza

a Residencia en la Especialidad de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., Méxicob Servicio de Urología, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE, México D.F., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital SEDNA, México D.F., México

PaLaBRas CLaVE Cáncer de próstata; Bloqueo androgénico; resistencia a la castración; México.

Resumen Introducción: La terapia de bloqueo androgénico (BA) ha sido considerada el tratamiento de elección para cáncer de próstata. Por razones desconocidas, con un promedio 24 meses, el tu-mor se caracteriza por el crecimiento independiente de andrógenos. Por lo anterior, se ha pro-puesto que el BA intermitente podría impedir la progresión del tumor hacia la insensibilidad a los andrógenos. Objetivo: Buscar la asociación del BA intermitente con la disminución de resistencia a la castra-ción.Material y métodos: Estudio analítico, retrospectivo, de casos y controles. Se analizaron 91 pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata tratados sólo con BA desde un inicio, se dividie-ron en 2 grupos: uno conformado por 39 pacientes, el cual se manejó con BA intermitente; y el otro, conformado por 52 pacientes bajo manejo con BA continuo. Se determinó razón de Momios (RM), con valor significativo establecido a p<0.05.Resultados: Se evidenció una disminución del riesgo de desarrollar resistencia a la castración en el grupo con BA intermitente (RM=0.31; intervalo de confianza, IC 95%=0.038-2.5) pero con p=0.25, lo cual no es estadísticamente significativo.Discusión: El análisis de asociación de riesgos sugiere una tendencia, aunque no significativa, a una menor probabilidad de desarrollar resistencia a la castración, así como de un desenlace fatal, cuando se utiliza BA intermitente.Conclusión: El BA intermitente no mostró disminuir significativamente el riesgo de resistencia a la castración.

166 L. C. Vázquez-Niño et al

Intermittent androgen deprivation therapy and its association with reduced castration resistance in patients with prostate cancer

abstract Background: Androgen deprivation therapy (ADT) has been considered the treatment of choice for prostate cancer. For reasons still unknown, on an average of 24 months, this tumor is charac-terized by androgen-independent growth. it has therefore been proposed that intermittent an-drogen deprivation (iAD) could stop the tumor from progressing to androgen insensitivity. Aims: The aim of the present study was to look for the association between iAD and a decrease in castration-resistant disease. Material and methods: A retrospective, analytic, case-control study was conducted. Ninety-one patients diagnosed with prostate cancer and treated exclusively with ADT from the onset were analyzed. They were divided into 2 groups. group 1 was made up of 39 patients managed with iAD. group 2 consisted of 52 patients managed with continuous androgen deprivation (CAD). Odds ratio (OR) was determined and statistical significance was set at a p<0.05.Results: There was a reduced risk for developing castration-resistant disease in the iAD group (OR=0.31, 95%CI=.038-2.5), but with a p=0.25, which was not statistically significant. Discussion: When iAD was used, the risk association analysis suggested a tendency, although not statistically significant, toward a lower probability of both developing castration-resistant di-sease and having a fatal outcome. Conclusions: IAD did not significantly reduce the risk for castration-resistant disease.

0185-4542 © 2014. revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

KEYWORDsProstate cancer; Androgen blockade; Castration resistance; Mexico.

Introducción

Históricamente, la terapia de bloqueo androgénico (BA) ha sido considerada el tratamiento de elección para cáncer de próstata avanzado o metastásico, sin embargo existen otros numerosos escenarios en los cuales el BA es utilizado1.

Actualmente, el BA como terapia única para cáncer de próstata localizado ha ganado popularidad2,3. Smith resalta en una reciente publicación, que de 2 millones de hombres diagnosticados con cáncer de próstata en Estados Unidos, aproximadamente 600,000 (30%) reciben BA4.

Más allá de los efectos en la calidad de vida, la supresión de producción de testosterona ha sido asociada con varios y severos efectos adversos, tales como el síndrome de deriva-ción androgénica5, con manifestaciones como pérdida del libido, disfunción eréctil, fatiga, osteoporosis, bochornos, resistencia a la insulina, eventos cerebrovasculares, dislipi-demia y síndrome metabólico6-12.

Más importante, por razones desconocidas, el proceso de la muerte celular inducida por la ablación de andrógenos falla para eliminar toda la población de células malignas, y después de un periodo variable, con un promedio de 24 me-ses, el tumor inevitablemente se repite, caracterizándose por el crecimiento independiente de andrógenos13. Por lo anterior, se ha propuesto que el BA intermitente (BAi) po-dría impedir la progresión del tumor hacia la insensibilidad a los andrógenos14.

El BAi no conlleva a un mayor riesgo de muerte que el BA continuo (BAC), éste debe ser considerado como la terapia estándar para el cáncer de próstata. Sin embargo, los pa-cientes con enfermedad avanzada, gleason alto, antígeno prostático específico (APE) pretratamiento aumentado,

no muestran adecuada respuesta bioquímica del APE a la terapia de deprivación de andrógenos, y no deberían ser candidatos para el BAi15.

La literatura médica más reciente refiere que el uso tem-prano de BA, reduce en 30% el riesgo de metástasis a 10 años, pero no la resistencia a la castración ni la muerte por cáncer, en comparación con la deprivación androgénica di-ferida16. El objetivo del presente estudio es asociar el BAi con la disminución de la resistencia a la castración, en pa-cientes con cáncer de próstata.

Material y métodos

Se realizó un estudio trasversal, analítico. El estudio se lle-vó a cabo en el Hospital regional “Lic. Adolfo Lopez Mateos” del iSSSTE. Se revisaron los expedientes de 134 pacientes desde los años 2005 a 2012, diagnosticados con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado, que hayan recibido BA por cualquier motivo. Se obtuvieron 91 pacien-tes con expediente clínico completo. Los criterios de inclu-sión fueron pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata detectado mediante biopsia transrectal de prós-tata (BTrP), cualquier gleason, estadio clínico T1-4 N0-1 M 0, indistinto valor de APE. Se excluyeron aquellos con expe-diente incompleto o radioterapia previa.

Todos los pacientes fueron tratados con BA desde un inicio con análogo de la hormona liberadora de la hormona lutei-nizante (LHrH) trimestral y bicalutamida 50 mg al día los primeros 15 días, una vez que el APE llegó al nadir en cada sujeto. Para su análisis, se dividieron en 2 grupos aquellos con adecuada respuesta al tratamiento inicial. El grupo 1 se conformó por 39 (42.8%) pacientes manejados con BAI,

Bloqueo androgénico intermitente y su asociación con la disminución de resistencia a la castración en pacientes con cáncer de próstata 167

suspensión transitoria de éste cuando se llegó al nadir del APE y se reinició nuevamente BA cuando se elevó el APE hasta 4 ng/mL. El grupo 2 se conformó por 52 (57.1%) pa-cientes manejados con BAC.

Los pacientes se siguieron cada 12 semanas, los criterios utilizados para definir resistencia a la castración son las re-comendaciones de las guías Europeas de Urología 2013. Los pacientes que presentaron resistencia a la castración fueron enviados a quimioterapia. Se utilizó t de Student para las variables paramétricas, el nivel de significancia se fijó en p<0.05, se utilizó razón de Momios (rM) y se usó el progra-ma estadístico SPSS® versión 19.

Resultados

Se incluyeron a 91 pacientes los cuales se dividieron en 2 gru-pos, cuyas características basales se muestran en la tabla 1.

La media de seguimiento para el grupo BAi y BAC fue de 49.6 meses (rango 8-156) y 45.29 meses (6-192), respectiva-mente, con una p=0.60.

La resistencia a la castración se documentó en un caso del grupo de BAi a los 18 meses, mientras que en 4 pacientes del grupo de BAC se presentó en promedio a los 10.5 meses. La rM de resistencia a la castración fue de 0.31, el intervalo de confianza (IC) 95%=0.038-2.5, con una p=0.25.

Se registraron 3 muertes en el estudio, un paciente del grupo de BAi y 2 pacientes del grupo de BAC, estos 2 últimos fueron por causa directa del cáncer (RM=0.67; IC 95%=0.05-7.67; p=0.61).

Discusión

El análisis de asociación de riesgos sugiere una tendencia, aunque no significativa, a una menor probabilidad de

desarrollar resistencia a la castración, así como de un de-senlace fatal cuando se utiliza BAi.

La falta de significancia estadística muy probablemente se debe a que la muestra es pequeña y dado que es un estu-dio descriptivo, los resultados deben tomarse con precau-ción.

No proponemos que el BAi sea superior al BAC, sino que ambos tratamientos son iguales de seguros y eficaces en el tratamiento del cáncer de próstata localizado y localmente avanzado; con la reducción de costos y efectos secundarios ocasionados por el BAC.

Es interesante que en nuestra población el periodo de ini-cio de tratamiento con BA hasta que se presenta resistencia a la castración es superior a lo que marca la literatura mé-dica, la cual refiere, es en promedio de 24 meses, ya que la mayoría de los pacientes en nuestro estudio llevan una me-dia de 46.28 meses de tratamiento y no han presentado re-sistencia a la castración.

Conclusión

El BAI no mostró disminuir significativamente el riesgo de resistencia a la castración.


Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-ses.

Financiamiento


Tabla 1 Características demográficas de los grupos

grupo 1 (n=39) grupo 2 (n=52) p<0.05

Edad, años (media ± DE) 71 ± 5.8 69.6 ± 7.5 0.13*

Peso, Kg (media ± DE) 69.96 ± 9.45 76.06 ± 12.85 0.01*

APE, ng/mL (media ± DE) 26.85 ± 41.06 47.99 ± 89.38 0.13*

Clasificación TNM (n[%])T1cT2aT2bT2cT3aN1T4

29 (74.3)7 (17.9)1 (2.6)1 (2.6)1 (2.6)0 (0.0)

44 (84.6)4 (7.7)0 (0.0)2 (3.8)0 (0.0)2 (3.8)

0.60**

Gleason (n[%])<556789

5 (12.8)7 (18)

10 (25.6)11 (28.2)6 (15.4)

0

1 (2)6 (11.5)20 (38.5)14 (26.9)6 (11.5)5 (9.6)

0.06*

DE: desviación estándar; APE: antígeno prostático específico. Se utilizaron distintas pruebas de acuerdo a las características de la variable: * t de Student; ** ANoVA.

168 L. C. Vázquez-Niño et al

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Rev Mex Urol 2014;74(3):169-175

* Autor para correspondencia: Callejón JF Oca N° 43, Interior 4, entre Hernández y Hernández y Amado Nervo, C.P. 91900, Fraccionamien-to Flores Magón, Veracruz, Ver., México. Teléfono: (22) 9780 6611. Correo electrónico: [email protected] (D. Ríos-Cruz).

ARTíCulO ORIgINAl

Calidad de vida sexual posterior a prostatectomía radical

A. Monroy-Gálveza, D. Ríos-Cruza,*, L. A. Jiménez-Lópezb y F. R. Martínez-de Jesúsa

a Departamento de Cirugía General, Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, Veracruz, Ver., Méxicob Departamento de Urología, Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, Veracruz, Ver., México

PALAbRAs CLAve Calidad de vida sexual; Disfunción eréctil; Prostatectomía radical; Cáncer de próstata; International Index of Erectile Function; México.

ResumenIntroducción: El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes del hombre, en etapas tempranas la cirugía radical es la opción terapéutica más utilizada.Objetivo: Determinar la calidad de vida sexual de los pacientes sometidos a prostatectomía radical.Material y métodos: Entre enero del 2003 a enero del 2013, se aplicó a los pacientes con diag-nóstico de cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical, el International Index of Erectile Function (IIEF) que analiza la función eréctil, la calidad del orgasmo y de la relación sexual, el deseo sexual y la calidad global para valorar la aptitud de la vida sexual, antes y des-pués de la cirugía. Resultados: Se analizaron 63 expedientes de pacientes masculinos ingresados de enero del 2003 a enero del 2013, con diagnóstico de cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Antes de la cirugía, 8 pacientes pre-sentaron disfunción eréctil media, 27 algún grado de disfunción orgásmica y 26 disminución del deseo sexual. Posterior a la cirugía, un paciente presentó disfunción eréctil severa, 61 pacientes disfunción moderada y un paciente tenía disfunción moderada a media. El 100% de los pacientes tenían algún grado de disfunción orgásmica, disminución del deseo sexual y calidad de la rela-ción sexual. Se encontró una p de 0.015 para la disfunción orgásmica y una p de 0.314 para la disfunción eréctil, a favor de la conservación bilateral vs. unilateral de haces neurovasculares. Conclusión: A pesar de que la mayoría de los pacientes presentan algún grado de disfunción, el principal factor determinante de la calidad de vida sexual tanto en la función eréctil como en el orgasmo, es la conservación unilateral o bilateral de las bandaletas neurovasculares.

Quality of sexual life after radical prostatectomy

AbstractBackground: Prostate cancer is one of the most frequent tumors in men and radical surgery is the most widely used therapeutic option at early stages of the disease.

KeYWORDsSexual life; Erectile dysfunction; Radical prostatectomy; Prostate cancer;

170 A. Monroy-gálvez et al

Aims: The aim of this study was to determine the quality of sexual life of the patients that un-derwent radical prostatectomy. Material and methods: Within the time frame of January 2003 to January 2013, the Internatio-nal Index of Erectile Function (IIEF), which analyzes erectile function, orgasmic function, sexual desire, intercourse satisfaction, and overall satisfaction, was applied as a means of evaluating the quality of sexual life before and after surgery. Results: The case records of 63 patients with prostate cancer diagnosis that underwent radical prostatectomy within the time frame of January 2003 to January 2013, and that met the inclu-sion and exclusion criteria, were analyzed. Before the surgery, 8 patients presented with mild erectile dysfunction, 27 had some degree of orgasmic dysfunction, and 26 patients presented with reduced sexual desire. After the surgery, one patient presented with severe erectile dys-function, 61 patients presented with moderate dysfunction, and one patient had mild-to-mode-rate dysfunction. One hundred percent of the patients presented with some degree of orgasmic dysfunction and decrease in sexual desire and intercourse satisfaction. Orgasmic dysfunction resulted in a p of 0.015 and erectile dysfunction produced a p of 0.314 in favor of bilateral vs. unilateral sparing of the neurovascular bundles. Conclusions: Despite the fact that the majority of patients presented some degree of dys-function, the main determining factor of quality of sexual life in relation to both erectile and orgasmic functions was the unilateral or bilateral sparing of the neurovascular bundles.

0185-4542 © 2014. Revista Mexicana de urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

International Index of Erectile Function; Mexico.

Introducción

El cáncer de próstata es una patología frecuente que en nuestro país corresponde a la segunda causa de muerte por cáncer. la incorporación y el uso masivo del antígeno pros-tático específico (APE), la educación de la comunidad y el control cada vez más frecuente de la población de riesgo ha permitido un aumento en el diagnóstico precoz de esta pa-tología. Esto ha determinado que un gran número de pacientes sea candidato a un tratamiento curativo1,2.

Actualmente, existen diversas opciones que permiten tra-tar esta patología: la cirugía radical, la radioterapia y la braquiterapia.

Todas estas opciones son utilizadas en pacientes portado-res de enfermedad órgano-confinado, con resultados on- cológicos y tasas de complicaciones similares3.

la prostatectomía radical por vía suprapúbica es una de las más aceptadas y está ampliamente validada. Esta técni-ca permite además realizar tratamientos complementarios en caso de que se demuestre una falla posterior en el con-trol total de la enfermedad. Es así como se ha demostrado que agregar radioterapia en pacientes con enfermedad re-manente poscirugía, permite lograr sobrevida libre de en-fermedad en grupos seleccionados4,5.

la utilización del APE y la detección precoz permiten diagnosticar y tratar pacientes con cáncer de próstata cada vez más jóvenes. Actualmente, la prostatectomía radical ofrece una supervivencia superior al 92% a los 10 años. Entre el 25% y el 75% de los pacientes intervenidos de prostatecto-mía radical presentan disfunción eréctil.

Tras la prostatectomía radical, aunque se realice un in-tento de conservación de bandeletas, se producen estira-mientos de los nervios erectores al separarlos de la próstata, esto pueden producir una lesión neurológica irreversible que se denomina “neuropraxia”. Durante el tiempo que dura esta neuropraxia no se producen erecciones. Además,

como se acaba de ver, durante la prostatectomía radical puede producirse lesión de arterias pudendas anómalas, que llevaría a una insuficiencia arterial de los cuerpos caverno-sos6.

Tanto la neuropraxia como la insuficiencia arterial ocasio-nan una ausencia de erecciones durante un largo periodo, lo que conlleva una reducción mantenida del aporte de oxíge-no a los cuerpos cavernosos. Esta isquemia crónica favorece la fibrosis del músculo liso de los sinusoides de los cuerpos cavernosos y, por lo tanto, un fracaso corporo-veno-oclusivo que agrava y puede perpetuar la disfunción eréctil7.

Por lo tanto, se puede observar que la disfunción eréctil tras prostatectomía radical es un problema que preocupa mucho a los pacientes, que al cabo de un año ven que su cáncer está curado pero su erección no se recupera.

En nuestro medio, se diagnostican anualmente alrededor de 133 casos nuevos en cada uno de los Hospitales de Refe-rencia Nacional, de los cuales alrededor de 38 casos anuales son confirmados como cáncer de próstata, ubicándose por lo regular en la sexta causa de cáncer y ocupando el décimo segundo lugar dentro de las 15 primeras causas de cáncer en ambos sexo3,8.

la evaluación de la función sexual después de la prosta-tectomía radical ha sido objeto de muchas controversias. Durante los últimos 10 años ha quedado claro que entre los fines del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata loca-lizado, tiene una importancia capital el intento de mante-ner la función sexual como parte de la calidad de vida del paciente.

En una reciente revisión de varias series de prostatecto-mía radical, los índices de disfunción eréctil varían entre 14% y el 97.5%1. Parece un intervalo demasiado amplio para una misma técnica quirúrgica. Antes de la introducción de la prostatectomía radical anatómica, el índice de impotencia era casi del 100%. la introducción de la técnica con conservación de los nervios por Walsh y Donker3,4 en 1982,

Calidad de vida sexual posterior a prostatectomía radical 171

mejoró el porcentaje de casos con potencia sexual tras prostatectomía radical en sus series. Hoy en día, la mayoría de los autores está de acuerdo en que la conservación de los fascículos neurovasculares mejora la potencia.

El pronóstico se basa en el estadio al momento del diag-nóstico, con una sobrevida máxima de 64 meses con trata-miento adecuado (prostatectomía más supresión hormonal) y, de 34 meses con prostatectomía únicamente3.

El objetivo del trabajo fue identificar la calidad de vida sexual y la función eréctil pre y posprostatectomía radical, aplicando la encuesta International Index of Erectile Function (IIEF), así como identificar factores de riesgo aso-ciados y, la evolución y mortalidad en dichos pacientes9.

Material y métodos

Se realizó un estudio de investigación retrolectivo, observa-cional, con diseño transversal.

El estudio se realizó en el departamento de urología del Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, con pacientes operados de prostatectomía radical entre enero del 2003 y enero del 2013, los cuales tuvieran historias clínicas y valo-ración donde aportaran datos de disfunción eréctil. Se excluyeron todos aquellos pacientes que recibieron trata-miento hormonal neoadyuvante o aquellos que se les haya administrado tratamiento adyuvante por presentar adeno-patías positivas, pacientes con hipogonadismo primario o con polineuropatía diabética. Posteriormente, se utilizaron los resultados del cuestionario aplicado IIEF para valorar la calidad de la vida sexual. Todos llenaron un IIEF previamen-te a la prostatectomía radical y posterior a ésta.

Se llevó a cabo una búsqueda de todos los expedientes de los pacientes del Servicio de urología con diagnóstico de cáncer de próstata, que cumplieran con los criterios de in-clusión.

Se realizaron encuestas de calidad de vida sexual, antes y después de la prostatectomía radical. Se tomaron en cuenta otras variables de interés, como etapa clínica, gleason, APE y grado de incontinencia urinaria.

Se utilizó regresión logística binaria para los factores de riesgo, estadística descriptiva para el análisis de caracterís-ticas generales de población, razón de Momios (Odds Ratio) con factores de riesgo en los valores predictivos. Se analizó en programa SPSS® versión 20.0.

Resultados

Se analizaron 63 expedientes de paciente del sexo mascu-lino ingresados de enero del 2003 a enero del 2013 con diag-nóstico de cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical, que cumplieron con los criterios de inclusión y ex-clusión. la edad de los pacientes fue de 45 a 77 años, con una media de 63.3. Se analizó su índice de masa corporal (IMC), encontrando media de 27.03 Kg/m2.

A los 63 pacientes se le realizó toma de biopsia transrec-tal de próstata (BTRP) para realizar el diagnóstico, se hizo tipificaron según la clasificación de Gleason. Con cáncer de próstata bien diferenciado se encontraron 11 pacientes, moderadamente diferenciado 46 pacientes y pobremente diferenciando 6 pacientes; 16.7%, 69.7% y 9.1%, respectiva-mente.

Se realizó medición de APE antes de la cirugía, se encon-tró una media de 12.9 ng/ml. De los 63 pacientes con diag-nóstico de cáncer de próstata, 30 (45%) se encontraban en etapa clínica I, 25 pacientes en etapa IIA y 8 pacientes en etapa III, correspondiente a 37.9% y 12.1%, respectiva-mente.

En cuanto al procedimiento quirúrgico, la duración de la cirugía se realizó con una media de 3.14 horas. Se reportó una media de sangrado de 443 ml. En todos los pacientes se realizó linfadenectomía pélvica bilateral.

El tiempo de estancia hospitalaria fue de 4.51 días. En el resultado de la suma de gleason de la pieza de patología, se realizó una prueba t de Student pareada para comparar el gleason de la BTRP y de la pieza, resultando con una di-ferencia significativa (p<0.003).

Mediante estudio histopatológico definitivo se obtuvo el estadio patológico de cáncer de próstata de la siguiente ma-nera: se encontró sólo un paciente en etapa T1a, 21 pacien-tes en etapa T1b, 25 en etapa T2a, 8 en etapa T2c, 8 en etapa T3b; 1.6%, 33.3%, 39.7%, 12.7%,12.7%, respectiva-mente. Se encontró invasión a vesícula seminal en 7 pacien-tes y sin invasión a vesícula seminal en 56 pacientes. Se reportaron 7 pacientes con invasión a vesícula seminal (10.6%), los cuales se enviaron a radioterapia adyuvante. Se analizó el APE después de la cirugía, posterior a prostatec-tomía radical se encontraron niveles con una media de 0.152 ng/ml (0.01- 1.45 ng/ml).

Se realizó un cuestionario a los 63 pacientes, el cual cons-ta de 15 preguntas, antes y después de la prostatectomía radical, se analizaron: la función eréctil, la calidad del or-gasmo, el deseo sexual, la calidad de la relación sexual y la calidad global.

Antes de la cirugíaSe encontraron 8 pacientes con disfunción eréctil media (12.7%), 55 sin disfunción (87.3%). Se clasificaron 2 pacien-tes con disfunción orgásmica de moderada a media, 25 con disfunción media, 36 sin disfunción (3.2%, 39.7%, 57.1%, res-pectivamente). En cuanto al deseo sexual se encontraron 26 pacientes con disfunción media, 37 sin disfunción, corres-ponde al 41.3% y 58.7%, respectivamente. Veintidós pacien-tes con disfunción media en su calidad de la relación sexual (34.9%) y 41 pacientes sin disfunción (64.1%). Con respecto a la calidad global, 30 pacientes presentaron disfunción me-dia y 33 pacientes sin disfunción, 47.6% y 52.4%, respectiva-mente.

Posterior a la cirugíaSe encontró un paciente con disfunción eréctil severa, 61 pacientes con disfunción moderada, un paciente con disfun-ción moderada a media (1.6%, 96.8%, 1.6%, respectivamen-te). Pacientes con disfunción orgásmica severa 4 (6.3%), 57 moderada (90.5%), 2 pacientes con disfunción moderada a media (3.2%). En cuanto al deseo sexual, se encontró dis-función severa en un paciente (1.6%), disfunción moderada en 43 pacientes (65.2%), disfunción moderada a media en 19 pacientes (28.8%). la calidad sexual se vió afectada en 14 pacientes que presentaron disfunción severa (22.2%), 46 con disfunción moderada (69.7%), 3 pacientes con disfunción moderada a media (4.8%). Con respecto a la


satisfacción general, 2 pacientes con disfunción severa (3.2%), 51 pacientes con disfunción moderada (81%), 10 pa-cientes con disfunción moderada a media (15.9%).

Veintinueve pacientes presentaron incontinencia urinaria grado 1; 25 pacientes incontinencia urinaria grado 2 y 9 pa-cientes con incontinencia urinaria grado 3 (46.0%, 39.7%, 14.3%, respectivamente). Aquellos pacientes que desarro-llaron incontinencia urinaria fueron tratados 33 pacientes con tolterodina y 30 de los casos con oxibutinina (52.4% y 47.6%, respectivamente). los pacientes se recuperaron de la incontinencia en una media de 9.30 días (tabla 1).

Se analizaron los datos donde se observó que aquellos pa-cientes con conservación bilateral de haces neurovascula-res, ninguno presentó disfunción eréctil severa, 39 pacientes tuvieron disfunción eréctil moderada y un paciente disfun-ción eréctil media a moderada. En cuanto a la disfunción orgásmica no se encontraron pacientes con disfunción en orgasmo severa, 38 pacientes con disfunción orgasmo modera-da y 2 pacientes con disfunción orgasmo media a moderada. En el grupo de conservación unilateral se encontró un pa-ciente con disfunción eréctil severa, 22 con disfunción mo-derada y 0 pacientes con disfunción moderada a media. En cuanto a la disfunción orgásmica, se encontraron 4 pacien-tes con disfunción eréctil severa, 19 con disfunción modera-da y 0 pacientes con disfunción moderada a media. Se realizó ji cuadrada, se encontró una p de 0.314 para disfun-ción eréctil y 0.015 para disfunción orgásmica severa, a fa-vor de la conservación bilateral de haces neurovasculares (figs. 1 y 2).

Discusión

A pesar del surgimiento de nuevas formas terapéuticas para el cáncer de próstata órgano-confinado, la prostatectomía radical continúa siendo el único procedimiento quirúrgico con fines curativos. A pesar de ser una técnica que se ha perfeccionado con el tiempo, este procedimiento aún se asocia con mortalidad y morbilidad10-12.

La adecuada estadificación del cáncer, las condiciones ge-nerales del paciente, la técnica quirúrgica y la experiencia del o los cirujanos, son factores que intervienen directa-mente para el éxito de la prostatectomía radical; ésta es el tratamiento estándar para pacientes con un cáncer de prós-tata órgano-confinado y una esperanza de vida de más de 10 años, que acepten las complicaciones relacionadas con el tratamiento13.

Sin embargo, la prostatectomía radical se asocia con una disminución de la potencia sexual en la mayoría de los ca-sos, por una lesión a nivel de los nervios cavernosos. Desde la introducción de la técnica según lo descrito por Walsh y Donker14,15, con preservación nerviosa, la prostatectomía ra-dical se ha convertido en la operación de elección en hom-bres con enfermedad bien limitada al órgano y con adecuada calidad de vida sexual. Existen muchos trabajos donde re-portan la recuperación de la calidad de vida sexual después de una prostatectomía radical preservadora de haces neuro-vasculares, ya que se ha demostrado la rápida mejoría y menores tasas de disfunción eréctil16.

De acuerdo a nuestra población tratada, la edad prome-dio fue de 63 años, con un APE promedio de 12.9 ± 6.2. los tumores tuvieron un gleason con cáncer de próstata bien

diferenciado en 11 pacientes, moderadamente diferenciado 46 pacientes y pobremente diferenciando 6 pacientes; 16.7%, 69.7% y 9.1%, respectivamente; por BTRP y un esta-dio T1a en 1.6%, T1b en 33.3%, T2a en 39.7%, T2c en 12.7%, T3b en 12.7%. Al comparar nuestros datos con otros estu-dios, encontramos resultados similares en cuanto a edad, APE, gleason de BTRP y estadio clínico al momento del diag-nóstico17,15.

El resultado de gleason obtenido posterior a la cirugía, aumentó con respecto al de la BTRP. Esto con una diferencia estadísticamente significativa p<0.003. Como Walsh et al.18 describió, la BTRP subetapifica al tumor obteniéndose su-mas de Gleason más altas en la pieza definitiva.

la incontinencia urinaria es una de las complicaciones que más afecta la calidad de vida de los pacientes, posterior

Tabla 1 Características generales de los pacientes

edad 63.3 (45-77 años)

IMC 27.03 (19-35 Kg/m2)

APe inicial 12.9 (5-30 ng/ml)

APE final 0.152 (0.01-0.45 ng/ml)

Gleason bTRP

Bien diferenciadoModeradamente diferenciado

Pobremente diferenciado

11 (16.7%)46 (69.7%)6 (9.1%)

Tiempo quirúrgico 3.14 (2-6 horas)

sangrado 443 (200-1,110 ml)

Infiltración a vesícula seminal 7

estancia hospitalaria 4.51 (3-11 días)

Incontinencia urinaria

grado 1grado 2grado 3

29 (46.0%) 25 (39.7%)9 (14.3%)

Tratamiento para la incontinencia

TolterodinaOxibutinina

33 (52,4%)30 (47.6%)

Prostatectomía con conservación bilateral

Disfunción eréctil Severa 0

Moderada 39Media a moderada 1

Disfunción orgásmicaSevera 0*

Moderada 38Media a moderada 2

Prostatectomía con conservación unilateral

Disfunción eréctilSevera 1

Moderada 22 Media a moderada 0

Disfunción orgásmicaSevera 4 *

Moderada 19 Media a moderada 0

IMC: índice de masa corporal; APE: antígeno prostático específico; BTRP: biopsia transrectal. * p<0.05.


a una prostatectomía radical. la continencia urinaria está dada por el complejo que forma el esfínter uretral. Debido a su proximidad con el ápex prostático, en ocasiones el me-canismo esfintérico puede ser lesionado. La incontinencia urinaria posterior a una cirugía radical de próstata se define como la salida involuntaria de orina, precedida de sensación o sin ella. Esta incontinencia por lo general es de esfuerzo, y con el paso del tiempo posterior a la cirugía, se puede llegar a recuperar la función esfintérica, incluso hasta 24 meses después. Aunque es difícil de cuantificar el grado de incontinencia, en general una forma adecuada es cuestio-nando el uso de protectores que el paciente utiliza durante el día o bien, mediante cuestionarios validados. En nuestros resultados se encontraron 29 pacientes con incontinencia urinaria grado 1, 25 pacientes con grado 2 y, 9 pacientes con grado 3 (46.0%, 39.7% y 14.3% respectivamente). Aquellos pacientes que desarrollaron incontinencia urinaria fueron tratados con tolterodina en 33 pacientes y oxibutinina en 30 de los casos (52.4% y 47.6%, respectivamente). los pacien-tes se recuperaron en un máximo de 21 días, mínimo de uno, con un rango de 20 (media 9.30; mediana 7.0; moda 7; desviación estándar, DE, 5.339; varianza 28.504).

La disfunción eréctil está definida como la incapacidad para lograr o mantener una erección peneana suficiente para llevar a cabo la penetración. Esto debido a la mani-pulación y excisión de fibras nerviosas que inervan los cuer-pos cavernosos, la disfunción eréctil puede presentarse o empeorar posterior a la cirugía radical retropúbica. De acuerdo a estudios, el porcentaje de disfunción eréctil pos-terior a la cirugía oscila entre 25% a 75%19,20. Desde la intro-ducción de la técnica de preservación nerviosa, las tasas de potencia después de la prostatectomía radical tienen aumentado sustancialmente. A pesar de las técnicas conser-vadoras de haces neurovasculares y las diferentes opciones quirúrgicas, se continúa observando disminución de la cali-dad de vida sexual después de la prostatectomía conserva-dora de nervios. Múltiples factores pueden contribuir a la recuperación de la potencia, los factores de riesgo más

importantes para permanecer sexualmente potente después de la operación son: edad, si la conservación nerviosa fue uni o bilateral y el estado de la potencia antes de la opera-ción. Por nuestra parte, la disfunción eréctil que prevaleció posterior a la cirugía fue de 47%. Algunos estudios mencio-nan que la presencia de incontinencia, estenosis, nivel de educación, estadio patológico y el volumen d la próstata son factores de riesgo, mientras que otros no pudieron confir-mar estas observaciones21,22.

En la mayoría de las series se encontró una correlación entre el número de haces neurovasculares respetados y la recuperación de la potencia. Kundu et al.23 informó sobre 1,843 pacientes operados entre 1983 y 2003, encontrando recuperación de la potencia en un 78% de los hombres que han tenido preservación nerviosa bilateral y un 53% cuando es unilateral. Noldus et al.24 reportó resultados menos favo-rables: se realizó un estudio sobre 289 pacientes operados entre 1992 y 1999, las tasas de potencia encontradas fueron de 51.7% y 16.1% después de los procedimientos de preser-vación nerviosa bilateral y unilateral, respectivamente. Walsh et al.25 reportó una mejora de la potencia después de la prostatectomía radical con conservación bilateral (86%) 18 meses después de la operación. En nuestro estudio en-contramos que con la conservación bilateral de haces neu-rovasculares no se presentó caso alguno de disfunción eréctil severa, en comparación con el único caso presenta-do en la conservación unilateral de haces; la diferencia no es estadísticamente significativa, esto podría deberse al poco número de pacientes involucrados en el estudio. En contraparte, con la disfunción orgásmica se presentaron 4 casos de disfunción severa con la conservación unilateral de haces neurovasculares y con la conservación bilateral no se presentaron casos de ésta, lo cual si fue estadísticamente significativo.

El estadio tumoral avanzado suele coincidir con una am-plia extirpación de uno o ambos paquetes neurovasculares, las tasas de potencia en estos casos son limitadas. En la prác- tica en muchos pacientes, un procedimiento de preservación

40

30

20

10

0Preservación nerviosa bilateral

x2 p = 0.314

Erectilpos

Disfunción severa Disfunción moderada Disfunción moderada a media

Preservación nerviosa unilateral

Co

nteo

Bilateral o unilateral

40

30

20

10

0Preservación nerviosa bilateral

x2 p = 0.015

Erectilpos

Disfunción severa Disfunción moderada Disfunción moderada a media

Preservación nerviosa unilateral

Co

nteo

Bilateral o unilateral

Figura 1 Comparación de la disfunción eréctil posquirúrgica entre los pacientes que tuvieron conservación bilateral vs. uni-lateral de las bandeletas neurovasculares.

Figura 2 Comparación de la disfunción orgásmica posquirúrgi-ca entre los pacientes que tuvieron conservación bilateral vs. unilateral de las bandeletas neurovasculares.


nerviosa no se consigue y la potencia se pierde normalmen-te. la potencia en la prostatectomía radical no conservado-ra de nervios se informó en 0%-17%26,27.

El resultado de la potencia después de la operación es principalmente determinado por la edad y el número de ha-ces neurovasculares respetados durante la cirugía28,29.

las tasas de potencia varían entre el 61% y el 100%, des-pués de la operación30. Para los hombres entre 50 y 70 años de edad, la tasa de potencia se redujo a 70%-85%31.

la prostatectomía radical puede afectar también el or-gasmo, tanto en ausencia total como de intensidad reducida o incluso dolor. Steineck et al.32 reportó estar ausente en 34% de los hombres después de la operación, la reducción de la intensidad en el 30% y el orgasmo doloroso en el 9% de los hombres. Noldus et al.33 informó que el 80% de los hom-bres tenía un orgasmo sin cambios, 9% refirió de una mejora en el orgasmo, y el 11% una disminución de la experiencia de la función orgásmica. Ninguno de los estudios menciona-dos hacen una correlación entre la función orgásmica y el número de haces neurovasculares conservados. En la litera-tura médica mencionan disfunción sexual severa hasta en un 2% y 72%33-35. Muchos hombres parecen sufrir de la disfun-ción sexual persistente.

Se ha realizado una revisión de la literatura para buscar la etiología de la disfunción de la erección, después de la pros-tatectomía radical. Factores neurogénicos parecían ser la explicación más común para esta función. Argumentos a fa-vor de una causa neurogénica fueron: relación con el núme-ro de haces neurovascular y la ausencia de una historia de enfermedad vascular. los pacientes más jóvenes, en gene-ral, puede ser que necesiten menos paquetes conservados para permanecer potente en comparación con pacientes de mayor edad. El factor neurogénico es el más importante para el desarrollo de la disfunción eréctil después la prosta-tectomía radical, la técnica quirúrgica y la selección de los pacientes es muy importante. Montorsi et al. concluyó en una reciente revisión sistemática que en manos de cirujanos experimentados, y pacientes bien seleccionados sometidos a una prostatectomía con preservación nerviosa, deben lograr sin ayuda o asistencia médica erecciones después de la cirugía36,37.

los factores vasculares pueden ser de importancia en ca-sos selectivos. Algunos investigadores encontraron que la preservación de las arterias pudendas accesorias puede in-fluir favorablemente en la recuperación de la salud sexual. La insuficiencia arterial y disfunción veno-oclusiva se pue-den encontrar en 32%-59% y 26%-52% de los pacientes des-pués de la operación, respectivamente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre el factor vascular para la ple-na comprensión de su papel en la disfunción eréctil pospros-tatectomía radical, debiéndose incluir un análisis del estado vascular antes del procedimiento. Se ha llegado a identificar al Doppler color como la prueba de diagnóstico más fiable y no invasiva, pues valora la disfunción en aquellos pacientes que no responden a la farmacoterapia.

Conclusiones

Con los resultados arrojados en nuestro estudio y aquellos reportados en la literatura médica, se observa que la fun-ción orgásmica se preserva más que la función eréctil;

después de la prostatectomía radical, la mayoría de nues-tros pacientes mantienen el orgasmo y el deseo sexual, esto debido a que los estímulos que se desencadenan en el área genital y desde el suelo pélvico alcanzan al cerebro a través de las fibras sensoriales del nervio pudendo somático, el cual se encuentra protegido por la fascia cercana a la pared pélvica.

Por tanto, la función orgásmica probablemente no es tan vulnerable en esta intervención, como la función eréctil. Asimismo, dicha función orgásmica es muy similar a la pre-via en cuanto a calidad e intensidad se refiere, esto se ob-serva y se comparó con el cuestionario pre y poscirugía. No obstante, se observa la disfunción eréctil y la ausencia de glándula prostática como factores independientes para la calidad del orgasmo.

Tomando en cuenta que el objetivo de la cirugía es la ex-tirpación completa del tumor primario, la calidad y la satis-facción del paciente después de la cirugía pueden ser mermadas por la presencia de incontinencia urinaria, dis-función eréctil o ambas en el postoperatorio. Por ello, se deben perseguir 2 objetivos después de la prostatectomía, el resultado oncológico y los resultados en general.

Con los datos aportados, este trabajo intenta llamar la atención de cuantos realizan estudios de calidad de vida y secuelas tras prostatectomía radical, al incluir la evaluación de la función orgásmica en sus estudios. Con ello se podrá contribuir a dar más luz a este poco debatido tema, aportar nuevos elementos de trabajo para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y facilitar una información más correcta y detallada previa a la cirugía.

Programas de rehabilitación asistida farmacológicamente con dosis bajas de inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) o terapia intracavernosa, son un desarrollo estándar que ineludiblemente influirá en los pacientes en el futuro y tam-bién encontrarán su camino en las guías de tratamiento, guías clínicas y los protocolos de gestión de calidad en el futuro.

la conservación y la rehabilitación de la función sexual después del tratamiento de cáncer de próstata localizado sigue siendo un reto.



Financiamiento


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Rev Mex Urol 2014;74(3):176-179

* Autor para correspondencia: Rancho La Joya N° 10, Fraccionamiento Santa Cecilia Coapa, C.P. 04430, México D.F., México. Teléfono: (55) 2720 0196. Correo electrónico: [email protected] (E. L. Muñoz-Ibarra).

CASo CLíNICo

Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Aspectos técnicos

E. L. Muñoz-Ibarra*, A. Camacho-Castro, F. García-Salcido, G. Garza-Sainz, V. Osornio-Sánchez, E. Mayorga-Gómez, I. Uberetagoyena-Tello de Meneses, A. Palmeros-Rodríguez, V. Cornejo-Dávila, A. Ibarra-Ordóñez, L. Trujillo-Ortiz, J. Sedano-Basilio, J. Morales-Montor, M. Cantellano-Orozco, C. Martínez-Arroyo y C. Pacheco-Gahbler

División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., México

PALABRAS CLAVE Cáncer de pene; Falectomía parcial; Linfadenectomía pélvica; México.

Resumen El factor pronóstico más importante en el cáncer de pene es la presencia de metástasis linfáticas, se detectan en 28% a 64%. La linfadenectomía es curativa en 75% de los pacientes con uno o 2 ganglios positivos y 20% en invasión pélvica, por lo que es el tratamiento más eficaz para erradicar las metástasis ganglionares en pacientes seleccionados. Se presenta masculino de 49 años, quien inició con tumor vegetante de 3.5 cm, duro y exofítico en glande, con aumento de volumen inguinal derecho; se tomó biopsia reportando carcinoma epidermoide invasor. Se realizó falectomía parcial y linfadenectomía inguinal superficial extendi-da bilateral. El reporte histopatológico fue carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de 3.7 cm, afectando el cuerpo esponjoso, márgenes libres, invasión linfática positiva, 8 ganglios inguinales derechos, reportando uno positivo y 5 ganglios inguinales izquierdos, con uno positivo.Se realizó linfadenectomía extendida pélvica bilateral laparoscópica, con 2 ganglios obturado-res derechos positivos.El cáncer de pene es un trastorno con diagnóstico desfavorable, la cirugía es fundamental para intentar la curación del paciente con invasión linfática, mejora el pronóstico, alcanzando una supervivencia a 5 años mayor a 60% y en 20% de los casos con invasión a ganglios pélvicos. El abordaje laparoscópico presenta ventajas en morbilidad y control del dolor, con resultado oncológico adecuado.

Extended bilateral pelvic lymphadenectomy in cancer of the penis: technical aspects

Abstract The most important prognostic factor in cancer of the penis is the presence of lymph node metastases and they are detected in 28% to 64% of the cases. Lymphadenectomy is curati-ve in 75% of the patients presenting with one or 2 positive lymph nodes and in 20% of the

KEYWORDSCancer of the penis; Partial phallectomy; Pelvic lymphadenectomy;

Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Aspectos técnicos 177

patients with pelvic invasion. Thus it is the most effective treatment for eradicating lymph node metastases in selected patients. A 49-year-old man presented with an indurated, exophytic, 3.5 cm vegetative tumor in the glans penis and a right inguinal increase in volume. A biopsy was taken that reported invasive squa-mous cell carcinoma. Partial phallectomy and bilateral extended superficial inguinal lymphade-nectomy were performed. The histopathologic study reported moderately differentiated squa-mous cell carcinoma measuring 3.7 cm that affected the corpus spongiosum, and disease-free margins. There was positive lymph node invasion; 8 right inguinal lymph nodes were found, one of which was positive and 5 left inguinal lymph nodes were identified, one of which was positi-ve. Laparoscopic bilateral extended lymphadenectomy was performed, with 2 positive right obtura-tor lymph nodes. Cancer of the penis is a disease with an unfavorable outcome. Surgery is essential for attemp-ting to cure the patient with lymph node invasion and it improves outcome, reaching a 5-year survival rate above 60%; in the cases of pelvic lymph node invasion that rate is 20%. The laparos-copic approach has advantages in relation to morbidity and pain control, as well as an adequate oncologic result.


Mexico.

Introducción

El cáncer de células escamosas de pene es una patología rara en países desarrollados, representa de 0.4% a 0.6% de to-das las neoplasias1,2. La presencia y extensión de las metástasis linfáticas es el factor pronóstico más importante, localizándo-se en 28% a 64% de los enfermos al momento del diagnóstico, aunque se confirman en 47% a 85% de los casos, sin embargo, el 25% tendrá metástasis sin ganglios palpables2-6.

Debido a que la sobrevida a 5 años se reduce a menos de 50% en presencia de invasión ganglionar, la linfadenectomía tiene un papel muy importante en el tratamiento, siendo curativa en 75% de los casos con uno o 2 ganglios invadidos y en 20% con invasión pélvica, por lo que la linfadenectomía ilioinguinal bilateral es el tratamiento más efectivo para erradicar las metástasis ganglionares2,3,7-10. Sin embargo, a pesar de que éste es el manejo recomendado, no está exento de complicaciones, ya que tiene una morbilidad in-formada entre 24% a 87%, presentando infección, necrosis de los colgajos, dehiscencia de la herida, linfedema o linfo-cele, e incluso una mortalidad relacionada al procedimiento de 1%-3%1,3,11-14.

Se han desarrollado técnicas que limitan esta morbimor-talidad. La linfadenectomía modificada por Catalona, pro-pone reducir la morbilidad y conservar el beneficio terapéutico mediante la exclusión de la disección de los ganglios laterales a la arteria femoral, caudales a la fosa oval, preservación de safena y sin trasposición del sartorio, con lo que se reporta necrosis del colgajo de 2.5% y linfede-ma de 3.4%15,16.

otra opción que disminuye el porcentaje de sobretrata-miento de estos pacientes y reduce la morbilidad asociada a éste, es la biopsia del ganglio centinela descrita inicialmen-te por Cabañas15. Actualmente, mediante un marcaje diná-mico podemos localizar el primer relevo ganglionar e identificar presencia o ausencia de células tumorales y por tanto, la realización de la linfadenectomía16.

Presentación del caso

Masculino de 49 años de edad, originario y residente del Distrito Federal, casado, católico, comerciante, con antece-dentes de apendicectomía hace 22 años. Su padecimiento inició en abril del 2012, con aparición de una lesión tumoral de aspecto vegetante de 3.5 cm, dura, exofítica, indolora, localizada en glande; posteriormente con aumento progresi-vo de volumen en región inguinal derecha, se realiza biopsia por aspiración con aguja fina en medio privado, reportando carcinoma epidermoide invasor, por lo que se realiza falec-tomía parcial y linfadenectomía inguinal superficial extendi-da bilateral. Se evacuaron las zonas I, IV y V de Daseler, que son los sitios con mayor frecuencia de metástasis. Presenta reporte histopatológico de carcinoma epidermoide modera-damente diferenciado de 3.7 cm, plano y ulcerado que afecta el cuerpo esponjoso, márgenes libres de tumor, con invasión linfática positiva e invasión vascular y perineural no identificada, 8 ganglios inguinales derechos, reportando uno positivo y 5 ganglios inguinales izquierdos, identifican- do uno positivo.

Técnica quirúrgicaSe coloca paciente en decúbito dorsal, se introduce aguja de Veress en la cicatriz umbilical. Se insufló CO2 a presión de 12 mmHg, creando neumoperitoneo, se colocó un trocar de 12 mm en dicho sitio y la cámara de laparoscopía, apro-ximadamente 1 cm por debajo de la cicatriz umbilical, en línea media se colocó un trocar de trabajo de 10 mm bajo visión directa, el segundo y el tercer trocar de trabajo de 5 mm se ubica aproximadamente 7 cm lateral izquierdo y de-recho. Se inició mediante un corte del peritoneo parietal y disección del cordón espermático derecho, se identificó el conducto deferente, el cual se ligó con clips de titanio y se cortó (fig. 1). Se traccionó el conducto y se inició la di-sección de la vena ilíaca común (fig. 2), disecando la adven-ticia, resecando el tejido perivascular, luego se diseca la

178 E. L. Muñoz-Ibarra et al

vena circunfleja la cual se ligó y se cortó, se localizó el liga-mento inguinal en el borde superior, así como el ligamento de Cooper y el tubérculo púbico, retirándose el tejido gan-glionar. Una vez hecho esto, se separó la vena ilíaca y se disecó hacia la arteria ilíaca en el sentido postero-inferior, localizándose el nervio obturador, retirando los ganglios de la fosa obturatríz. Al retirar el tejido ganglionar se pudo identificar adecuadamente la vena ilíaca, el nervio obtura-dor y el ligamento inguinal y de Cooper (fig. 3), con lo cual se completó la linfadenectomía pélvica, se realiza mismo procedimiento de lado contralateral y se dejan drenajes ce-rrados en ambas regiones pélvicas. El paciente presentó una adecuada evolución postoperatoria, dándolo de alta a los 4 días de la cirugía. Reporte histopatológico con 2 ganglios ob-turadores positivos a metástasis (T2G2N0M0), por lo que se envía adyuvancia para iniciar quimioterapia y radioterapia.

Discusión

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica se ha per-mitido una recuperación más rápida, menor dolor postope-ratorio y en el caso de la linfadenectomía pélvica, una menor morbilidad relacionada al procedimiento especial-mente en el caso del linfocele y sangrado transoperato-rio22,23, además de una mejor visualización de las estructuras anatómicas. Es por todo lo anterior, que consideramos que el abordaje laparoscópico para la realización de linfadenec-tomía extendida pélvica y la linfadenectomía inguinal modi-ficada combinados en casos de pacientes de alto riesgo, ofrecen seguridad y una menor morbilidad que las técnicas habituales.

Conclusiones

El cáncer epidermoide de pene es un trastorno con diagnós-tico desfavorable en los casos que presentan metástasis, por lo que es indispensable iniciar el tratamiento precoz, la ci-rugía es fundamental para intentar la curación del paciente con enfermedad localizada y diseminada locorregionalmen-te de forma linfática como parte integral del tratamiento, ya que mejora el pronóstico, permitiendo alcanzar una

supervivencia a 5 años mayor a 60%, incluso se logrará la misma supervivencia en 20% de los casos con invasión a gan-glios pélvicos. El abordaje laparoscópico presenta algunas ventajas en cuanto a morbilidad y recuperación, además de presentar un resultado oncológico adecuado.



Financiamiento


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Figura 1 Disección y ligadura del conducto deferente.Figura 2 Disección de la vena ilíaca derecha.

Figura 3 Linfadenectomía pélvica extendida.

Linfadenectomía extendida pélvica bilateral en cáncer de pene. Aspectos técnicos 179

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Rev Mex Urol 2014;74(3):180-183

* Autor para correspondencia: Dr. Balmis N° 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06720, México D.F., México. Teléfono: (55) 2789 2000, ext. 1031. Correo electrónico: [email protected] (J. E. Rosas-Nava).

CAso ClíNiCo

Tumor testicular metacrónico 19 años después

L. Almazan-Treviñoa, J. E. Rosas-Navaa,b,*, M. S. Almanza-Gonzáleza, A. D. Berber-Deseusaa, M. Hernández-Gonzálezc, K. S. Santiago-Alfaroc, F. Porras-Reyesc y H. A. Manzanilla-Garcíaa

a Servicio de Urología, Hospital General de México, México D.F., Méxicob Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., Méxicoc Servicio de Patología, Hospital General de México, México D.F., México

PALABRAS cLAvE Tumor testicular; seminoma bilateral; Metacrónico; México.

Resumen los tumores testiculares germinales son los tumores sólidos más comunes en los adolescentes y adultos jóvenes entre los 15 y 35 años. los tumores testiculares bilaterales son raros, la incidencia de un segundo tumor testicular contralateral en pacientes con antecedente de tumor germinal es del 1% al 5% publicada en las grandes series. Se han identificado diversos factores de riesgo como la historia familiar, criptorquidia, disgenesia gonadal, infertilidad, atrofia testicular, trauma escrotal. se sabe que el antecedente de tumor testicular germinal es el principal factor para el desarrollo de tumores testiculares contralaterales. Aproximadamente el 50% de las lesiones metacrónicas aparecen en un periodo de 5 años, se ha reportado que hasta el 23% de los pacientes presenta tumor metacrónico más de 10 años después. Presentamos un caso clínico de un paciente con tumor testicular metacrónico, después de 19 años de la orquiectomía radical.

A metachronous testicular tumor 19 years later

Abstract Testicular germ cell tumors are the most common solid tumors in adolescent and young adult males between the ages of 15 and 35 years. Bilateral testicular tumors are rare and the incidence of a contralateral second testicular tumor in patients with a history of germ cell tumor is from 1% to 5%, as published in large series. Different risk factors have been identi-fied, such as family history, cryptorchidism, gonadal dysgenesis, infertility, testicular atrophy, and scrotal trauma. it is known that a history of testicular germ cell tumor is the main factor in the development of contralateral testicular tumors. Approximately 50% of the metachronous lesions appear within a 5-year period. Up to 23% of the patients have been reported to present with metachronous tumor after a period of more than 10 years. We present herein the clinical case of a patient with metachronous testicular tumor 19 years after radical orchiectomy.


KEYWORDSTesticular tumor; seminoma; Bilateral; Metachronous; Mexico.

Tumor testicular metacrónico 19 años después 181

Introducción

los tumores testiculares germinales son los tumores sólidos más comunes en los adultos jóvenes de 15 a 35 años1,2, re-presentando el 1% de todas las neoplasias; la edad media para el diagnóstico es de 34 años, con una mediana de 39.5 años. la mayoría de los tumores testiculares (95%) se origi-nan de las células germinales, y se dividen en 2 grupos prin-cipales: seminomas y no seminomas; estos últimos se subdividen en 5 grupos, en los cuales generalmente son combinaciones de estos grupos3. se ha visto que la incidencia se ha incrementado desde las últimas 3 décadas, probable-mente por el aumento de la supervivencia, identificándose diversos factores de riesgo como historia familiar, criptor-quidia, disgenesia gonadal, infertilidad, atrofia testicular, trauma escrotal. se sabe que el antecedente de tumor tes-ticular germinal es el principal factor para el desarrollo de tumores testiculares contralaterales4.

la neoplasia intraepitelial testicular (NiT) y el carcinoma in situ (Cis) también conocidos como neoplasia germinal in-tratubular (NGiT), se han descrito como lesiones premalig-nas asociadas al desarrollo de tumores testiculares unilaterales o bilaterales5. El primer caso de tumor testicu-lar bilateral fue reportado por livingstone en 18054. la inci-dencia de un segundo tumor testicular contralateral en pacientes con antecedente de tumor germinal es del 1% al 5% publicada en las grandes series (Bokemeyer et al., 1993; Dieckmann et al., 1993, 1999, 2002; Heidenreich et al., 1995, 1997, 2000; Gerl et al., 1997; Tekin et al., 2000; Geczi et al., 2001; ondrus et al., 2001; Che et al., 2002; ohyama et al., 2002)2.

No existe un consenso del tiempo trascurrido para definir la metacronicidad, se habla en diversos estudios prospecti-vos y retrospectivos de periodos de uno a 3 años posterior a la remisión completa del cáncer. Aproximadamente el 50% de las lesiones metacrónicas aparecen en un periodo de 5 años, se ha reportado que hasta el 23% de los pacientes pre-senta tumor metacrónico más de 10 años después6. la inci-dencia de cáncer testicular bilateral varía dependiendo de los reportes publicados, se encontró hasta el 1% en la serie del MD Anderson, 1.2% en el Memorial Sloan Kettering Can-cer Center y 1.9% en el Institute Gustave Roussy7-9.

El objetivo del presente artículo es reportar un caso de tumor testicular metacrónico, a los 19 años del primer tu-mor testicular, siendo de relevancia, ya que es la diferencia de tiempo más amplia reportada en nuestro país, así como describir su manejo médico y quirúrgico por las caracte-rísticas de la neoplasia.


Masculino de 52 años de edad, sin antecedentes de impor-tancia, sólo índice tabáquico de 17 y etilismo social. inicia su padecimiento actual hace 19 años, al notar aumento de consistencia y volumen de testículo derecho, que se hizo progresivo, sin cambios de coloración ni temperatura local, acompañado de dolor punzante, intermitente, que se des-encadenaba con la deambulación sin llegar a la incapaci-dad, disminuyendo con el reposo; acude con facultativo quien prescribe antibióticos y antiinflamatorios, sin mejo-ría, por lo que es enviado a nuestra institución donde se

decide su internamiento por probable tumor testicular de-recho.

A la exploración de genitales se encuentra con pene cilín-drico, simétrico, no circuncidado, meato central permea-ble, con testículo derecho aumentado en consistencia y volumen de aproximadamente 8 x 10 x 8 cm, bordes regula-res sin crepitación o fluctuaciones, sin nodulaciones, sin cambio de temperatura local, cordón espermático libre, palpable, móvil; testículo izquierdo de 3 x 2 x 2 cm, consis-tencia blanda, bordes regulares, cordón espermático y epi-dídimo normal. Marcadores tumorales (30/06/1994): alfafetoproteína (AFP) 1.73 ng/ml, fracción beta de gona-dotrofina coriónica humana (FBGCH) 4.25 mUI/mL y deshi-drogena láctica (DHl) 398 Ui/l. la tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica contrastada eviden-cia 3 ganglios paraaórticos izquierdos de 1 cm. se decide realizar orquiectomía radical derecha el día 4 julio de 1994 con reporte de histopatología de tumoración testicular de 7 x 5 x 3.5 cm delimitada por la albugínea de aspecto sólido, homogéneo, con áreas de necrosis reportado como semino-ma clásico.

los marcadores tumorales posquirúrgicos fueron: AFP 1.39 ng/mL, FBHGC 0 mUI/mL, DHL 250 UI/L; se clasifica como tumor testicular derecho pT1N1M0s1, estadio clínico (EC) iiA, por lo que se administra radioterapia a dosis de 35 Gy en una fracción, la cual terminó el 21/10/94; manteniéndose en vigilancia anual con TAC sin evidencia de actividad tumo-ral metastásica hasta el 2008.

En octubre de 2012 presenta aumento de la consistencia testicular izquierda y crecimiento progresivo escrotal, sin cambios en la temperatura, no dolorosa a la palpación, sin fiebre asociada. A la exploración física dirigida se en-cuentra tumoración testicular de 4 x 3 x 3 cm, pétrea, no dolorosa a la palpación, sin crepitación ni fluctuaciones, se toman marcadores tumorales: AFP 1.76 ng/ml, FBHGC 1.48 mUi/ml, DHl 102 Ui/l.

Se realiza ultrasonido (USG) testicular (fig. 1) donde se observa imágen heterogénea que ocupa el 70% del parénqui-ma testicular compatible con neoplasia, se realiza TAC sim-ple y contrastada el 22/01/13 (fig. 2), sin evidencia de actividad tumoral retroperitoneal.

se realiza orquiectomía radical izquierda el día 24/05/13, encontrándose tumoración testicular de aproximadamente 5 x 3 cm, cordón testicular no indurado, con reporte de histopatología de seminoma clásico (figs. 3 y 4), sin tumor en borde quirúrgico, sin infiltración a la túnica albugínea ni vascular. Marcadores tumorales posquirúrgicos: AFP 1.95 ng/mL, FBHGC 1.14 mUI/mL, DHL 101 UI/L; clasificándose como tumor testicular izquierdo metacrónico pT1N0M0s0 con EC IA. Presenta antígeno prostático específico (APE) de 0.27 ng/ml y testosterona de 0.08 ng/ml, se inicia trata-miento de reemplazo hormonal tópico, se decide manejo expectante y vigilancia.

Discusión

se ha encontrado asociación de mayor riesgo de tumores con-tralaterales en los pacientes con antecedente de tumores tes-ticulares germinales con remisión completa de la enfermedad, debido a la carcinogenicidad de la radioterapia o quimiote-rapia administrada, causada probablemente a una alta

182 l. Almazan-Treviño et al

sensibilidad característica del estímulo carcinogénico8. Asimis-mo, veremos un incremento en la incidencia de metacronici-dad en los tumores testiculares debido a la mayor sobrevida de los pacientes diagnosticados de manera temprana, en quienes recibieron un tratamiento efectivo en la primera terapia.

El seminoma es el tumor testicular contralateral más fre-cuentemente encontrado, esto está relacionado a la edad de presentación del primer tumor testicular. El seminoma es más frecuente en pacientes mayores de 30 años, como es el caso de nuestro paciente.

En 2005 Fossa et al.10, reportó los resultados de estudio sEER de tumores testiculares contralaterales sincrónicos y metacrónicos, hubo 29,515 hombres con cáncer testicular entre 1973 y 2001, de éstos, 175 (5.9%) se presentaron con

tumor testicular sincrónico, mientras que 287 (9.7%) pacien-tes en un promedio de 63 meses (5 años y 3 meses) desarro-llaron un tumor metacrónico contralateral. Esto equivale a un riesgo acumulado a 15 años para el desarrollo de tumores testiculares del 1.9%. los pacientes menores de 30 años de edad al diagnóstico de tumor seminomatoso, tuvieron ma-yor riesgo a 15 años de 3.1% vs. 1.2% en hombres mayores de 30 años8. En el Memorial Sloan Kettering Cancer se reportó una incidencia de cáncer testicular bilateral de 1.5% en una revisión de 50 años. En pacientes con tumor testicular, el contralateral tiene 25 veces más de riesgo relativo de desa-rrollar otro tumor. El hallazgo en el testículo contralateral de microlitiasis por UsG, incrementa el riesgo de tener un tumor germinal testicular 30 veces1,11.

Figura 1 Ultrasonido testicular Doppler, donde se observa imagen heterogénea que ocupa el 70% del parénquima testicular com-patible con neoplasia.

Figura 2 Tomografía abdominopélvica sin evidencia de actividad tumoral retroperitoneal.

Tumor testicular metacrónico 19 años después 183

El intervalo mayor de tiempo reportando entre tumores metacrónicos en la literatura médica ha sido en una serie (schreiber et al., 1987) de hasta 32 años6.

conclusión

los tumores testiculares metacrónicos son una entidad rara, siendo el tratamiento de elección para ambos tumores la cirugía radical y el tratamiento adyuvante correspondiente al EC. No debemos olvidar que es crucial implementar el reemplazo hormonal en los casos que así lo ameriten.



Financiamiento


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Figura 3 Reporte de histopatología de seminoma clásico (tin-ción de hematoxilina & eosina).

Figura 4 Células neoplásicas y bandas de fibrina con células inflamatorias, características del seminoma.



Rev Mex Urol 2014;74(3):184-186

* Autor para correspondencia: Av. Adolfo López Mateos N° 122, Colonia Burócratas Federales, C.P. 64380, Monterrey, N. L., México. Teléfo-no: (81) 1221 5256. Correo electrónico: [email protected] (E. Patiño-González).

CAso CLíNiCo

Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no reportada, en prostatectomía radical retropúbica

E. Patiño-Gonzáleza,*, C. A. Leos-Gallegosb, C. Leos-Acostab y M. A. Sau-Hernándezc

a Residencia de Quinto Año en la Especialidad de Urología, Departamento de Urología, Hospital Regional ISSSTE, Monterrey, N. L., Méxicob Departamento de Urología, Hospital General “Fernando Ocaranza”, Hermosillo, Son., Méxicoc Departamento de Nefrología, Hospital General “Fernando Ocaranza”, Hermosillo, Son., México

PALAbrAS CLAvE Complicaciones; Prostatectomía radical; Uropatía obstructiva no dilatada; México.

resumen El presente artículo pretende dar a conocer una complicación no reportada en la literatura médica, presentada en pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica. La obstrucción renal típicamente se caracteriza por hidronefrosis e hidrouréter. Bajo ciertas circunstancias, algunos pacientes con presencia de insuficiencia renal clínica, los estudios de radiología no demuestran dilatación de los componentes urinarios, lo que desvía el diagnóstico hacia una insuficiencia prerrenal o renal. se presenta el caso de un paciente masculino de 65 años, al cual se le realizó prostatectomía radical retropúbica sin complicaciones en el transquirúrgico, posteriormente desarrolló insuficiencia renal aguda, oliguria y edema; sin contar con antecedentes para desarrollar insuficien-cia aguda prerrenal o renal, los estudios radiológicos no mostraron dilatación renal o ureteral. Al no responder a la terapia convencional, se decidió derivar la vía urinaria por medio de nefros-tomía abierta derecha, como única opción, resolviéndose la insuficiencia renal aguda, y obte-niéndose volúmenes urinarios elevados. Debido a la adecuada respuesta, se le realizó reimplan-tación ureteral bilateral. El síndrome de uropatía obstructiva no dilatada es una patología clínica poco conocida, se debe de tomar en cuenta como una complicación en la prostatectomía radical retropúbica.

Nondilated obstructive uropathy: an unreported complication in retropubic radical prostatectomy

Abstract The aim of the present case was to provide information on a complication in retro-pubic radical prostatectomy that has not been reported on in the medical literature. Re- nal obstruction is typically characterized by hydronephrosis and hydroureter. Under certain

KEYWOrDSComplications; Radical prostatectomy; Nondilated obstructive uropathy;

Uropatía obstructiva no dilatada, complicación no reportada, en prostatectomía radical retropúbica 185

circumstances, the radiologic studies of some patients with clinical renal failure do not show any dilatation of the urinary components, deflecting the diagnosis towards pre-renal or renal failure. A 65-year-old man that underwent retropubic radical prostatectomy with no intraoperative complications later developed acute renal failure, oliguria, and edema. His clinical background did not explain the development of acute pre-renal or renal failure and the radiologic studies showed no renal or ureteral dilatation. The patient did not respond to conventional therapy and so, as the only option, a urinary diver-sion through a right open nephrostomy was performed. The acute renal failure was resolved, with high urine output. Given the adequate response, bilateral ureteral reimplantation was then performed.Nondilated obstructive uropathy syndrome is a little-known clinical pathology and should be taken into account as a possible complication in retropubic radical prostatectomy.


Mexico.

Introducción

La obstrucción renal bilateral típicamente se caracteriza por hidronefrosis-hidrouréter1. De cualquier manera, bajo ciertas circunstancias, a pesar de la presencia de insuficien-cia renal sintomática, los estudios de imagen fallan en de-mostrar hidronefrosis-hidrouréter; en esto consiste el síndrome de uropatía obstructiva no dilatada2. Este puede ser el resultado de varias condiciones clínico-patológicas in-cluyendo, deshidratación, hipotensión, oliguria severa, obs-trucción aguda temprana e inhabilidad del sistema conductor para dilatarse debido a procesos infiltrativos metastásicos de origen abdominopélvico3,4. Entre las complicaciones reporta-das en la literatura médica en los pacientes sometidos a prostatectomía radical abierta retropúbica, no se encontró este síndrome entre las complicaciones5-7.

El objetivo de presente trabajo es dar a conocer, median-te la presentación de un caso, una complicación de la pros-tatectomía radical retropúbica, rara vez presentada y no reportada en la literatura médica. se documenta el proceso de diagnóstico y resolución del mismo.


Masculino de 65 años de edad, con antecedentes de impor-tancia: hipertensión arterial de más de 25 años de evolución tratada con captopril; siendo valorado en consulta por pre-sentar APE de 6.33 ng/dL, fracción libre de 8%. A la explora-ción física se encuentra próstata adenomatosa, por lo que se realiza biopsia transrectal, hallándose adenocarcinoma de próstata Gleason 5 (3+2). Por lo que se programó para prostatectomía radical retropúbica, este procedimiento se realizó el 15 de junio del 2011, sin complicaciones y con un sangrado aproximado de 600 mL. Posterior al evento quirúr-gico, el paciente evolucionó adecuadamente, pero no se apreció diuresis a través de la sonda transuretral, el drenaje inicialmente de 70 mL, serohemático, fue cediendo paulati-namente. A los 3 días posquirúrgicos, se apreció elevación de azoados: urea 109 mg/dL, creatinina 9.2 mg/dL, potasio 4.98 mEq/L, sodio 132.5 mEq/L, cloruro 108 mEq/L; se apreció además edema escrotal importante. se solicitó

ultrasonido renal el cual no mostró dilatación del sistema colector, vejiga vacía, por lo que se hizo un diagnóstico de probable insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. Al no haber mejoría, el servicio de Nefrología decidió hemo-dializar. se realizó tomografía axial simple el 23 de junio de 2011, sin encontrar evidencia de colecciones u obstrucción renal bilateral. siguió siendo manejado por Nefrología, como insuficiencia renal intrínseca. Continúo en anuria y con persistencia de azoados elevados, así como bajo tratamien-to con hemodiálisis. se realizó de nuevo el ultrasonido, se descartó trombosis de vasos renales y no se evidenció ecta-sia de los sistemas colectores.

se decidió colocar catéteres doble J, pensando en una obstrucción sin dilatación, estos no se pudieron ubicar debi-do a los cambios de la cirugía radical de próstata; se intentó por vía percutánea, lo cual no fue exitoso.

El 5 de julio de 2011, un mes posterior al procedimiento quirúrgico, al no encontrar otras opciones se realizó nefros-tomía unilateral abierta por lumbotomía posterior derecha, no se apreció hidronefrosis en el procedimiento, éste fue realizado sin complicaciones. Al día siguiente, el paciente presentó diuresis por nefrostomía de 5,750 mL durante el primer turno, posteriormente sus gastos fueron de hasta 10 L diarios, regulándose a valores de volumen urinario nor-males posteriormente.

Los estudios de laboratorio del 7 de julio de 2011, mostra-ron los siguientes parámetros en química sanguínea: urea 32 mg/dL, creatinina 3.4 mg/dL, BUN 15 mg/dL, sodio 132 mEq/L, potasio 3.2 mEq/L, cloruro 103 mEq/L. Al disminuir la fase poliúrica, el paciente se egresa. seguidamente, se realiza reimplante ureteral bilateral tipo Lich-Gregoir el 24 de agosto de 2011. Días posquirúrgicos presentó diuresis mayor a 5 L en 24 horas; cedió la fase poliúrica y se egresó. sus laboratorios del 25 de agosto de 2011, fueron los si-guientes: glucosa 162 mg/dL, BUN 6.00 mg/dL, urea 13 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL.

Discusión

El síndrome de uropatía obstructiva no dilatada puede re-sultar de diversas condiciones clínico-patológicas, asociado

186 E. Patiño-González et al

con la ausencia de visualización de hidronefrosis-hidrouré-ter en ultrasonido y tomografía, a pesar de la obstrucción renal y elevación de azoados. En el caso que presentamos nos encontramos por primera vez ante esta situación, la de-cisión de realizar la nefrostomía fue como medida de rescate, ya que el paciente no presentó mejoría para el tratamiento de nefropatía intrínseca. se realizó unilateralmente debido a que no estábamos seguros de que iba a resultar beneficiosa para el mismo. Hemos demostrado con este caso, que un paciente con ambos riñones funcionales que se presenta con datos de uremia debe presumirse que muestra obstrucción renal, in-dependientemente de lo que manifiesten los estudios de imagen.

Conclusiones

El síndrome de uropatía obstructiva no dilatada es un sín-drome poco conocido, que se asocia a procesos neoprolife-rativos principalmente, pero también a eventos quirúrgicos como la prostatectomía radical suprapúbica; éste debe de tomarse en cuenta como una complicación, el cual no es lo común, pero posible.



Financiamiento


Agradecimientos

Al personal del Hospital General “Fernando ocaranza”, Her-mosillo, son., México, por sus atenciones y darnos la oportu-nidad de trabajar con ellos.

bibliografía

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Rev Mex Urol 2014;74(3):187-189

* Autor para correspondencia: Dr. Balmis N° 148, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06720, México D.F., México. Teléfono: (55) 2789 2000, ext. 1031. Correo electrónico: [email protected] (J. E. Rosas-Nava).

CAso ClíNiCo

Pancreatitis posterior a resección transuretral de próstata

A. Berber-Deseusaa, J. E. Rosas-Navaa,b,*, J. de los Santos-Gonzáleza, A. Vela-Mollinedoa, F. Balanzario-Cuevasa, M. Almanza-Gonzáleza, L. Almazan-Treviñoa, J. Moreno-Cabreraa, V. Corona-Montesa y H. Manzanilla-Garcíac

a Servicio de Urología, Hospital General de México, México D.F., Méxicob Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., Méxicoc Jefatura del Servicio de Urología, Hospital General de México, México D.F., México

PALABRAS CLAVE Pancreatitis aguda post-RTUP; Complicaciones post-RTUP; Pancreatitis y fármacos; México.

Resumen la pancreatitis aguda post-resección transuretral de próstata (RTUP) es una complicación reportada con poca frecuencia, dicha situación puede condicionar retraso en el diagnóstico si no se considera como posibilidad, lo que requiere identificar el cuadro clínico (dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada a gran intensidad), la determinación de enzimas pancreáticas y la toma de estudios de imagen a tiempo. se reportan 2 casos de paciente que desarrollan pancreatitis aguda post-RTUP, los cuales presentan evolución tórpida con falla multiorgánica, que condiciona la muerte de ambos pacientes.

Pancreatitis after transurethral resection of the prostate

Abstract Acute pancreatitis following transurethral resection of the prostate (TURP) is a litt-le-reported complication. if not considered a diagnostic possibility it can condition diagnostic delay. The clinical symptoms must be identified (moderate to very intense abdominal pain loca-ted in the epigastrium), pancreatic enzymes must be determined, and imaging studies carried out. Two cases are reported herein of patients that developed post-TURP acute pancreatitis. Their progression was indolent and both patients presented with multiorgan failure resulting in their deaths.


KEYWORDSPost-TURP acute pancreatitis; Post-TURP complications; Pancreatitis and drugs; Mexico.

188 A. Berber-Deseusa et al

Introducción

Renner informó el primer caso de pancreatitis aguda post-operatoria secundaria a resección transuretral de la prósta-ta (RTUP) comprobada en la autopsia, postulando que la actividad de la tripsina es la causante de los cambios anato-mopatológicos de la pancreatitis aguda. En la Clínica Mayo durante los años de 1946 a 1961, se efectuaron más de 16,000 RTUP, de las cuales únicamente 6 pacientes presen-taron pancreatitis postoperatoria. stenner et al. en 1991 presentó 4 casos de pancreatitis post-RTUP1.

Presentación de los casos

Caso 1Masculino de 66 años de edad, con antecedente de taba-quismo y etilismo ocasional. Posterior a la RTUP, en la que se resecaron 10 g en 65 minutos, con perforación de cápsula prostática de 1 mm, el paciente tuvo una evolución adecua-da; sin embargo, presentó a las 24 horas del postoperatorio dolor abdominal, distensión, intolerancia a la vía oral y da-tos francos de irritación peritoneal, por lo que se realizó laparotomía exploradora (LAPE). Se encontró presencia de líquido de irrigación en espacio de Retzius, sin evidencia de perforación vesical, cavidad peritoneal sin líquido. Se reali-zaron estudios de laboratorios (tabla 1). La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal evidencia pancreatitis, Balthazar E, derrame pleural derecho del 10% (fig. 1). Se trasladó a Unidad de Terapia Intensiva (UTI), estadificándo-se como pancreatitis aguda grave, escala de APACHE ii de 11, con insuficiencia renal aguda.

Presenta evolución tórpida con inestabilidad hemodinámi-ca, deterioro respiratorio que requiere apoyo mecánico-ventilatorio y aminas, evidenciándose deterioro progresivo de la función renal, empeorando su estado general y falle-ciendo finalmente.

Caso 2 Masculino de 69 años de edad, con antecedente de enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPoC), tabaquismo y etilismo ocasional. Posterior a la RTUP, en la que se reseca-ron 25 g en 45 minutos, el paciente presentó en las primeras 24 horas del postoperatorio dolor abdominal localizado en epigastrio difuso. se tomaron estudios de laboratorios (tabla 1). la TAC abdominal con evidencia de pancreatitis, Bal- thazar E (fig. 2). Presentó dificultad respiratoria, respuesta inflamatoria sistémica, insuficiencia renal aguda, fue trasla-dado a UTI, con clasificación de APACHE II de 16. Presentó

evolución tórpida, implementándose apoyo mecánico-venti-latorio y manejo de aminas, con elevación de azoados, por lo que se manejó con sustitución de la función renal. luego presentó desequilibrio metabólico e hidroelectrolítico, evi-denciándose deterioro hemodinámico, acidosis metabólica refractaria, lo cual finalmente lo lleva a la defunción.

Discusión

La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas. La etiología en el 80% a 90% de los casos está con-dicionada por la presencia de cálculos biliares y alcoholis-mo, el restante 10% a 20% es por enfermedad idiopática, traumatismos, procedimientos quirúrgicos, fármacos, infec-ción y toxinas. la enfermedad inicia con la activación de zimógenos digestivos dentro de células acinares, las cuales lesionan y desencadenan una gran respuesta inflamatoria. Sus complicaciones son sepsis, choque e insuficiencia respi-ratoria y renal. En los pacientes sometidos a RTUP, el diag-nóstico de pancreatitis es de exclusión2. Hay varios fármacos como la furosemida que podría dañar la perfusión pancreá-tica por la diuresis y disminuir el volumen intravascular, afectando el flujo sanguíneo, lo que puede conducir a isque-mia3,4.

El mecanismo exacto todavía no está claro, existen varias hipótesis incluyendo la estimulación exocrina del páncreas por la furosemida o hipersensibilidad de una respuesta in-munológica3.

la pancreatitis aguda es una complicación muy poco fre-cuente reportada tras la realización de RTUP, lo cual puede condicionar retraso en el diagnóstico si no se considera como posibilidad, esto requiere identificar el cuadro clínico (dolor abdominal localizado en epigastrio de moderada a gran intensidad), la determinación de enzimas pancreáticas y toma de estudios de imagen a tiempo.

En nuestros pacientes se tuvo un tiempo quirúrgico pro-medio de 55 minutos, se realiza tiempo de resección de la próstata mayor a 40 minutos, resecándose un promedio de 17.5 g, llevándose a cabo con resectoscopio tipo iglesias de 26 Fr, y utilizándose para la irrigación solución inyectable. Ambos pacientes fueron manejados en el transoperatorio y durante el postoperatorio con furosemida. Uno de los pa-cientes presenta perforación de la cápsula prostática que requirió lAPE. Ambos pacientes presentan leucocitosis con elevación de enzimas pancreáticas y aumento de azoados, con desarrollo de pancreatitis en las primeras 24 horas del postoperatorio, clasificándose en los 2 casos como pancrea-titis aguda grave (Balthazar E), sin evidencia de obstrucción a nivel de la vía biliar. Ambos pacientes presentan evolución

Tabla 1 Valores o resultados de estudios de laboratorio practicados en ambos pacientes

Paciente

Amilasa U/l

lipasa U/l

Hb/Hct g/dl / %

leucocitos

Glucosa mg/dl

Creatinina mg/dl

APACHE ii Puntaje/orden

1 1,252 895 12.6/38.9 15.9 107 1.3 11

2 1,820 2,111 14.8/46 30.7 177 4.3 16

Hb: hemoglobina; Hct: hematocrito.

Pancreatitis posterior a resección transuretral de próstata 189

tórpida con insuficiencia renal aguda, deterioro ventilatorio y circulatorio, con defunción en ambos casos.

Conclusiones

la pancreatitis aguda post-RTUP es una complicación repor-tada con muy poca frecuencia. las comorbilidades como el tabaquismo y etilismo se han reportado en casos previos de pancreatitis aguda post-RTUP1; tiempos de resección pro-longados, situaciones que condicionen hipoxia, choque, pe-ritonitis, así como el uso de ciertos fármacos, como el caso de la furosemida, pueden contribuir y ser un factor impor-tante en el desarrollo de pancreatitis post-RTUP con evolu-ción tórpida, que provoque falla multiorgánica la cual condiciona alta mortalidad y morbilidad.



Financiamiento


Bibliografía

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Figura 1 Caso 1. Tomografía axial computarizada abdominal con evidencia de pancreatitis, Balthazar E y derrame pleural derecho del 10%.

Figura 2 Caso 2. Tomografía axial computarizada abdominal con evidencia de pancreatitis, Balthazar E.



Rev Mex Urol 2014;74(3):190-192

* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel Ávila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: (01) 5557 3100, ext. 1704. Correo electrónico: [email protected] (E. I. Bravo-Cas-tro).

CASo CLínICo

Reparación laparoscópica de una lesión de vena cava producida por una engrapadora durante una nefrectomía laparoscópica

E. I. Bravo-Castroa,*, J. G. Campos-Salcedob, A. Sedano-Lozanoc, J. J. Torres-Salazarc, J. J. Torres-Gómeza, J. A. Castelán-Martíneza, J. C. López-Silvestrec, M. Á. Zapata-Villalbac, C. E. Estrada-Carrascoc, H. Rosas-Hernándezc, C. Díaz-Gómezc, J. J. Islas-Garcíaa, J. Aguilar-Colmeneroa e I. A. Martínez-Alonsoa

a Residencia en la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., Méxicob Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México

PALABRAS CLAVE nefrectomía; Laparoscopía; Lesión en vena cava; Reparación laparoscópica; México.

Resumen La nefrectomía laparoscópica tiene más de 2 décadas, en las que empezaron los primeros reportes. Se han demostrado los grandes beneficios de esta técnica quirúrgica en relación a la cirugía abierta o tradicional. Al igual que la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica no está exenta de complicaciones, las cuales pueden ir de lesiones inadvertidas leves, hasta lesiones graves o catastróficas.Se presenta el caso de un paciente sometido a nefrectomía laparoscópica, donde se manifiesta como complicación una lesión en vena cava, haciéndose la reparación por esta misma vía sin necesidad de convertirla a cirugía abierta.Creemos que la experiencia del cirujano laparoscopista es importante para resolver este tipo de problemas. Las lesiones graves en cirugía laparoscópica generalmente la convierten en cirugía abierta; de-pendiendo del caso y la experiencia del cirujano, éstas pueden ser reparadas por la misma vía.

Laparoscopic repair of a stapler-induced lesion in the vena cava during laparoscopic nephrectomy

Abstract The first reports on laparoscopic nephrectomy appeared more than 2 decades ago and the great benefits of this surgical technique have been demonstrated in relation to open or conventional surgery. As is the case with open surgery, laparoscopic surgery is not exempt from

KEYWORDSnephrectomy; Laparoscopy; Lesion in vena cava; Laparoscopic repair; Mexico.

Reparación laparoscópica de vena cava inferior en nefrectomía laparoscópica 191

complications, which can range from slight undetected lesions to severe or catastrophic ones. We present herein the case of a patient that, while undergoing laparoscopic nephrectomy, had the complication of a lesion in the vena cava, which was resolved during the same procedure with no need to convert to open surgery. It is our opinion that the experience of the laparosco-pic surgeon is important for resolving this type of problem. Laparoscopic surgery generally is converted to open surgery in the face of severe lesions. De-pending on the case and the experience of the surgeon, such events can be repaired without the need for conversion.


Introducción

Desde la primera nefrectomía laparoscópica realizada en 1991 por enfermedad renal benigna por Clayman et al.1, la laparoscopía para enfermedades renales malignas así como nefrectomía del donador sano ha crecido rápidamente; en múltiples centros urológicos en todo el mundo se han realiza-do cirugías renales laparoscópicas más extensas y compli- cadas. Existen claras ventajas de la cirugía renal laparoscó-pica sobre la cirugía abierta incluyendo disminución el dolor postoperatorio, disminución de la estancia hospitalaria, así como incorporación más rápida a las actividades diarias y mejores resultados cosméticos2.

Sin embargo, la cirugía renal laparoscópica está asociada con cambios y complicaciones únicas comparadas con la ci-rugía abierta, en varias series de cirugía renal laparoscópica se ha reportado un rango de complicaciones desde el 5% hasta el 13.3%, con un rango de conversión a cirugía abierta del 4% al 7.5%3-6.

Las complicaciones vasculares son comunes, en un meta-análisis sobre las complicaciones de la cirugía renal laparos-cópica donde se revisan las diferentes técnicas, se encontró que el trauma venoso es la complicación vascular que se presenta con mayor frecuencia, con un índice de conversión muy alto a cirugía abierta excepto en la nefrectomía parcial laparoscópica7.

Las lesiones de la vena cava pueden ser de origen traumá-tico o iatrogénico, durante la nefrectomía suelen ocurrir en la pared lateral, el manejo habitual es la reparación prima-ria con sutura individual de material no absorbible cuando las lesiones son menores al 50% de la circunferencia, mien-tras que las lesiones mayores al 50% ameritan parche venoso o de peritoneo; las lesiones de la pared posterior son más complejas en su reparación cuando existe destrucción masi-va de la vena cava inferior infrarrenal, ésta puede ser ligada completamente, tolerándolo de manera adecuada el pa-ciente8.

El motivo de este reporte es describir nuestra de expe-riencia del abordaje de una lesión advertida de vena cava inferior, mediante reparación por la vía laparoscópica.


Masculino de la sexta década de la vida, sin antecedentes de enfermedades crónicas, con un diagnóstico de exclusión renal derecha secundaria a enfermedad litiásica, motivo por

el que se le propone la realización de una nefrectomía sim-ple derecha por abordaje laparoscópico.

Descripción del procedimientoEl paciente fue informado acerca del diagnóstico y procedi-miento a realizar obteniéndose el consentimiento informa-do; se procede a la aplicación de anestesia general, se coloca sonda uretral de 16 Fr; posterior a ello es colocado en decúbito lateral derecho, sostenido por los brazos articu-lados de la mesa quirúrgica. Una vez instalado el campo operatorio, se realizó una incisión de 1 cm lateral al ombli-go, para la introducción del puerto de Blunt Tip, una vez alcanzado un neumoperitoneo adecuado (15 mmHg) se in-trodujo la cámara de 30 grados; se realizó laparoscopía diagnóstica y bajo visión directa se instalaron 3 puertos, uno de 10 mm y 2 de 5 mm, en punto medio del arco subcostal, a nivel medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la cá-mara, y otro sobre cresta ilíaca. Se usó electrobisturí bipo-lar y electrocoagulación por radiofrecuencia (Ligasure®). Se comenzó por la separación del colon ipsilateral para la ex-posición del retroperitoneo. La disección y liberación del riñón se realizó en bloque. Localizando de manera inicial el uréter, se secciona y se sella con clips de 10 mm, poste-riormente la disección se realiza más proximal hasta alcanzar el hilio renal, seguidamente se realiza disección e identificación cuidadosa de la vena y arteria renal; para la ligadura de la arteria renal se utilizó Hem-o-lok®, para la liga-dura de la vena se introdujo engrapadora EnDo-GIATM ATW 45 mm, de la marca Ethicon Endosurgery con cartucho vascular blanco con 6 hileras de grapas, engrapando la vena renal, sin embargo, al retirar la engrapadora se encuentra que la línea de grapas no se realizó de manera adecuada, se observa presencia de una lesión de aproximadamente 1 cm en la pared lateral de la vena cava, se procede a la aspira-ción de manera inmediata y se realiza reparación primaria con Prolene® doble armado 5-0 (fig. 1), se verifica adecua-da reparación, se continúa con la disección del polo superior retirando la pieza quirúrgica, se verifica adecuada hemostasia, se retiran puertos con visión directa; se coloca un drenaje de 1/8, se cierran heridas de los puertos dando por terminado el procedimiento.

ResultadosLa duración del procedimiento fue de 280 minutos, el tiempo de la reparación fue de 40 minutos, con pérdida sanguínea

192 E. I. Bravo-Castro et al

cuantificada de 600 cc, con una estancia hospitalaria de 5 días; el paciente fue manejado en el postoperatorio con es-quema habitual del dolor, con deambulación a las 24 horas, presentó valores de hemoglobina postoperatorios de 9 g/dL, durante el transoperatorio se aplicó un concentrado eritro-citario; el drenaje se retiró a los 4 días, fue egresado a los 6 días, se encuentra en seguimiento por nuestro Servicio con adecuado control.

Discusión

En los últimos 20 años, la laparoscopía ha tenido un gran impacto en el manejo de pacientes con problemas genitou-rinarios, ya que presenta una gran cantidad de ventajas como la disminución del sangrado, disminución del dolor postoperatorio, corta estancia hospitalaria y rapidez en la incorporación de las actividades diarias, sin embargo re-quiere de una curva de aprendizaje, así como el dominio propio de las complicaciones derivadas del procedimiento, como los problemas relacionados con la inserción de los tró-cares y la presión de dióxido de carbono3.

La curva de aprendizaje varía según el procedimiento a realizar, en el caso de la nefrectomía se considera al menos la realización de 50 procedimientos y como mínimo un pro-cedimiento a la semana durante el primer año de entrena-miento; es bien sabido que con el aumento de la experiencia disminuye el número de complicaciones3. En un estudio don-de se reportan los primeros 100 casos de nefrectomía lapa-roscópica, el rango de complicaciones fue alrededor del 13.3%, disminuyendo hasta el 3.6% conforme se continuó la realización de los procedimientos3; en un meta-análisis pu-blicado acerca de la experiencia de los diferentes procedi-mientos laparoscópicos, se encontró que la complicación intraoperatoria más frecuente era el sangrado hasta en el 1.4%, otros como trauma intestinal en menos del 0.5% y trauma a órgano-sólido menos del 0.5%7.

En una serie de complicaciones relacionadas con la ne-frectomía, se menciona que una de las complicaciones pro-ducidas por sangrado se debió a una mala técnica en el cierre de la engrapadora sobre la vena renal, que ameritó la conversión a cirugía abierta para poder controlar el san-grado7.

Finalmente, podemos concluir que a pesar de la que la nefrectomía laparoscópica es un método ideal para el

manejo de la patología quirúrgica renal en casos selecciona-dos, no se encuentra exenta de complicaciones, siendo la principal el sangrado transoperatorio por lesión vascular. Existen varios factores que determinan la posibilidad de una reparación laparoscópica, inicialmente el cirujano urólogo laparoscopista debe tener una amplia experiencia y sobrada curva de procedimientos laparoscópicos, debiendo estar siempre abierto a la posibilidad de conversión del procedi-miento para su resolución; otro factor determinante son las condiciones hemodinámicas del paciente, nunca comprome-tiendo la estabilidad del mismo por el abordaje laparos- cópico, siempre teniendo en cuenta la posibilidad de la con-versión; asimismo, otro elemento importante es contar con la infraestructura hospitalaria adecuada en relación al ma-terial quirúrgico y laparoscópico, así como apoyo del banco de sangre en caso de requerirse; por último, un componente fundamental es la adecuada coordinación del equipo quirúr-gico que deberá encontrarse en sincronía total con el ciruja-no, para colaborar de manera activa durante el procedimiento.

Conclusiones

En nuestra experiencia con este paciente, existieron varios factores que determinaron el éxito en la reparación prima-ria de esta complicación; considerando el principal, la ex-periencia del cirujano laparoscopista en el manejo de estas lesiones.



Financiamiento

no se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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Figura 1 Imagen intraoperatoria durante la reparación prima-ria.



Rev Mex Urol 2014;74(3):193-196

* Autor para correspondencia: Blvd. Manuel Ávila Camacho s/n, Lomas de Sotelo. Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: (01) 5557 3100, ext. 1704. Correo electrónico: [email protected] (E. I. Bravo-Cas-tro).

CASo CLínICo

Uso de un gel polimérico para evitar migración durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteral

E. I. Bravo-Castroa,*, J. G. Campos-Salcedob, J. J. Torres-Gómeza, J. A. Castelán-Martíneza, J. C. López-Silvestrec, M. Á. Zapata-Villalbac, C. E. Estrada-Carrascoc, H. Rosas-Hernándezc, C. Díaz-Gómezc y J. G. Calderón-Garcíac

a Residencia en la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., Méxicob Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., Méxicoc Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México

PALABRAS CLAVE Polímero; BackStopTM; Migración; Lito ureteral; México.

Resumen Los resultados de la litotripsia láser en litos ureterales pueden verse afectados por la retropulsión que ésta ocasiona, condicionados por la frecuencia y la energía utilizadas. Se han probado diversos dispositivos antiretropulsión con la finalidad de mejorar las tasas de resolución de los litos, sin costos agregados producidos por la migración de los mismos. El BackStopTM es un gel polimérico con termosensibilidad reversa, que ha sido probado en varios estudios con buenos resultados. El objetivo de esta experiencia es describir la eficacia y la seguridad del BackStopTM como dispositivo de antiretropulsión, en un paciente con litiasis ureteral de porción distal sometido a litotripsia intracorpórea con láser holmium.Se sometió a un paciente con litiasis ureteral derecha de porción distal a ureteroscopía rígida a litotripsia intracorpórea con láser holmium, con fibra de 365 nm, con una energía de 2 J y fre-cuencia de 8 Hz, previa aplicación de BackStopTM dentro del uréter.Se realiza litotripsia fragmentando en su totalidad el lito, sin presencia de migración de frag-mentos a las cavidades y sin presencia de retropulsión, no se presentaron complicaciones tran-soperatorias durante la utilización del gel.El BackStopTM es un dispositivo seguro y eficaz para disminuir la migración en litos ureterales, en pacientes que son sometidos a ureteroscopía con litotripsia láser.

Polymer gel use for preventing migration during lithotripsy in a patient with ureteral lithiasis

Abstract The results of laser lithotripsy in ureteral stones can be affected by the retropulsion it causes due to the frequency and energy utilized. Different anti-repulsion devices have been

KEYWORDSPolymer; BackStop™; Migration; Ureteral stone; Mexico.


tested for the purpose of improving stone resolution rates and eliminating the additional cost produced by stone migration. BackStop™ Gel is a polymer with reverse thermal sensitivity that has been tested in various studies with good results. Our aim was to describe the efficacy and safety of the BackStop™ as an antirepulsion device in a patient presenting with lithiasis in the distal third of the ureter who underwent Holmium laser intracorporeal lithotripsy. A patient with a stone in the distal portion of the right ureter underwent rigid ureteroscopy and Holmium laser intracorporeal lithotripsy with a 365 nm fiber, 2J of energy, and a frequency of 8 Hz, procedures that were carried out after the application of BackStop™Gel inside the ureter. The stone was completely fragmented through the lithotripsy; none of the fragments migrated to the cavities and there was no retropulsion. There were no intraoperative complications rela-ted to the use of the gel. The BackStop™ is a safe and efficacious tool for reducing ureteral stone migration in patients undergoing ureteroscopy with laser lithotripsy.


Introducción

El tratamiento de elección para la litiasis ureteral es la rea-lización de ureteroscopía con litotripsia intracorpórea que ha desplazado a la litotripsia extracorpórea con ondas de choque, sin embargo los resultados de la ureteroscopía se ven comprometidos por la retropulsión retrógrada e incluso la migración del lito, que provoca la inserción del mismo ureteroscopio, la irrigación, la onda de láser, la pulsación de un litotriptor neumático o la chispa de un electrodo electro-hidráulico1.

Se ha reportado que existe migración retrógrada del 3% al 15% en litos ureterales en su porción distal2,3 y del 28% en su porción proximal4,5, cuando esto ocurre se compromete el resultado final de la ureteroscopía, aumentando los costos del procedimiento por la necesidad de convertir una urete-roscopía rígida a flexible para alcanzar los fragmentos mi-grados a una posición más proximal, además de incrementar el número de procedimientos para resolver los fragmentos de tamaño significativo desde una ureteroscopía flexible hasta nefrolitotomía percutánea6,7.

En respuesta al problema de la retropulsión se han desa-rrollado diversos dispositivos mecánicos como el Stone Co-neTM (Boston Scientific, Boston, EUA), Cook N-Trap® (Cook Urological, Spencer, EUA) y PercSys Accordion® (Percuta-neous System, Palo Alto, EUA)8, alcanzando un nivel de efi-cacia; no obstante, utilizan elementos mecánicos que conllevan el riesgo potencial de traumatismo ureteral o que pueden interferir con el funcionamiento adecuado de fuen-te de energía, además de obstaculizar con la maniobrabili-dad del ureteroscopio, sin garantizar que los fragmentos más pequeños sean libres de migración9.

El BackStopTM es un dispositivo de antiretropulsión de próxima generación en forma de un polímero soluble en agua, con propiedades termosensibles, diseñado para pre-venir la migración durante la ureteroscopía formando un tapón en el uréter1. Presentamos la experiencia inicial con el uso del BackStopTM en el manejo de un paciente con litia-sis ureteral en su porción distal, sometido a litotripsia intra-corpórea con láser.


Masculino de la quinta década de la vida, sin antecedentes de enfermedades crónicas, que ingresa por el Servicio de Urgencias refiriendo cólico renoureteral izquierdo, secunda-rio a una litiasis ureteral izquierda obstructiva en su porción distal con lito de 12 mL, con 780 UH de densidad documen-tada por tomografía de abdomen simple; motivo por el cual se le propone ureteroscopía rígida izquierda con litotripsia intracorpórea mediante láser holmium.

Características del BackStopTM

El BackStopTM es un polímero biocompatible soluble en agua con propiedades de termosensibilidad inversa, es decir que se mantiene como un líquido a temperaturas inferiores a 16°C y como un gel suave pero inyectable a temperatura ambiente, con una fase de transición de gel viscoso a la temperatura corporal. El producto se encuentra precargado en jeringas de 2.5 a 5 mL, el cual es proporcionado por un inyector a través de un catéter radiopaco de 3 o 5 Fr. Antes de la fragmentación, el catéter se coloca 1 a 2 cm proximal al lito, pasando el catéter a través del canal de trabajo del ureteroscopio o por guía fluoroscópica, se comienza la in-yección del polímero formando un tapón que impide la mi-gración del lito. Al término de la fragmentación del lito, el tapón se libera con la irrigación de solución salina conven-cional, proceso que se acelera usando solución salina fría1.

Descripción del procedimientoUna vez realizado el diagnóstico, al paciente se le explica el procedimiento a elaborarse y se obtiene su consentimiento para la ejecución del mismo, posteriormente se ubica en posición de litotomía y bajo bloqueo peridural se realiza uretrocistoscopía, localizando meato ureteral el cual se canula con catéter open-End®, llevándose a cabo pielografía ascendente; visualizando la posición del lito, posteriormente se asciende guía hidrofílica hasta las cavidades renales y se retira cistoscopio, previo vaciado vesical. Se introduce urete-roscopio rígido ACMI (Gyrus ACMI, Southborough, MA, EUA)

Uso de un gel polimérico para evitar migración durante la litotripsia en un paciente con litiasis ureteral 195

de 7 Fr (con canal de trabajo de 5.4 Fr), se asciende a tra-vés del uréter con la técnica de 2 guías proporcionando irri-gación de solución salina a través de sistema inyector (Cook n-Trap®), una vez localizado el lito se retira guía que se en-cuentra en el canal de trabajo del ureteroscopio y se pasa catéter de 5 Fr del BackStopTM, se administra 2 cm proximal al lito (figs. 1 y 2), se retira el catéter y se efectúa una pie-lografía ascendente corroborando nulo paso del medio de contraste a las cavidades renales, posteriormente se realiza litotripsia con láser holmium con fibra de 365 nm, una po-tencia de 18 W, energía de 2 J y frecuencia de 8 Hz (fig. 3); los fragmentos del lito fueron extraídos con canastilla de nitinol de 4 hilos, se ejecuta la disolución del polímero con solución salina fría haciéndose nuevamente pielografía as-cendente, documentando paso adecuado del medio de con-traste y la ausencia de fragmentos residuales o migración de los mismos, posteriormente se coloca catéter ureteral doble J de 24 Fr y sonda uretral de 16 Fr, dando por terminado el procedimiento.

ResultadosLa duración del procedimiento fue de 20 minutos, con un tiempo efectivo de litotripsia láser de 5 minutos, con una pérdida sanguínea nula, no se presentó migración del lito, no hubo necesidad de alguna maniobra adicional, no se eviden-ciaron problemas para la disolución del polímero, no se pre-sentó trauma ureteral secundario al uso del polímero y este último no interfirió de ninguna manera con la maniobrabili-dad y visibilidad del ureteroscopio, así como del funciona-miento del láser. La evolución postoperatoria del paciente fue satisfactoria siendo egresado 24 horas posteriores al pro-cedimiento, y documentando mediante radiografía de ab-domen en proyección KUV, la ausencia de litiasis residual.

Discusión

La ureteroscopía y la litotripsia extracorpórea con ondas de choque son las modalidades más comunes para el tratamiento

de la litiasis ureteral7, incrementando la tasa libre de litiasis además de disminuir la morbilidad del paciente durante la litotripsia ureteral10; recientemente se ha descrito que a pesar de la utilización de ureteroscopía flexible y litotrip-sia láser, se han manifestado fallas al tratamiento de hasta el 25% secundarias a migración de litos ureterales en su por-ción proximal11.

Se han introducido varios dispositivos con la finalidad de resolver el problema de la retropulsión que condicione mi-gración de los litos, entre ellos, PassportTM Balloon, Litho-CatchTM, ParachuteTM, Dretler Stone ConeTM y EscapeTM. Cabe destacar que el PassportTM Balloon, LithoCatchTM y el Para-chuteTM no proporcionan suficiente oclusión del uréter. El Dretler Stone ConeTM está diseñado para permitir el paso de fragmentos de hasta 3 mm9,12.

Si bien los elementos mecánicos han demostrado poten-cial, la evolución con geles viscosos se ha considerado una alternativa valiosa8. En un estudio se utilizó gel con lidocaí-na en litos ureterales en su porción proximal como mecanis-mo de antiretropulsión, obteniendo tasas libres de litiasis del 96% contra el 72% en los que no se había utilizado13.

El BackStopTM fue evaluado en un estudio multicéntrico controlado y aleatorizado por Rane et al.1, en 68 pacientes con litiasis ureteral; los sujetos asignados al azar al gru-po de BackStopTM experimentaron una tasa más baja de re-tropulsión (8.8%, 3 de 34), estadísticamente significativa (p<0.0002), que el grupo control (52.9%, 18 de 34). no hubo eventos adversos en el grupo de BackStopTM y se disolvió con éxito en todos los sujetos1.

Por lo tanto, creemos que el BackStopTM en una alternati-va eficaz para disminuir la tasa de retropulsión y migración de litos ureterales, además de ser un dispositivo que dismi-nuye el trauma ureteral secundario a su utilización sin inter-ferir en las maniobrabilidad del ureteroscopio y mucho

Figura 1 Inyector del BackStopTM con catéter de 5 Fr, con je-ringa del polímero precargada.

Figura 2 Se introduce catéter de 3 Fr de dispositivo Back-StopTM para su aplicación.


menos afectando la visibilidad del mismo. A su vez, no se requieren maniobras complejas para su utilización, lo cual se refleja en el tiempo adicional del procedimiento, tenien-do además la ventaja que proporciona sus características de termosensibilidad para la fácil disolución del polímero una vez que ha sido terminada la litotripsia.

Conclusiones

En la experiencia con este paciente con lito ureteral en por-ción distal, la utilización del BackStopTM fue una alternativa segura y eficaz para disminuir la retropulsión del lito, reper-cutiendo directamente sobre la tasa libre de enfermedad litiásica y disminuyendo el tiempo de litotripsia.



Financiamiento

no se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

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Figura 3 Se observa como los fragmentos son retenidos de manera satisfactoria por el polímero.

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