vigilancia fetal intraparto

CAPÍTULO 4VIGILANCIA FETALANTEPARTO

CAPÍTULO 4 Christian BorbergManuel Navarrete

ASPECTOS GENERALESTIPOS DE PRUEBAS

Monitoreo fetal no estresanteTécnicaInterpretaciónConducta

Monitoreo fetal estresanteTécnicaInterpretaciónConductaContraindicaciones

Perfil biofísico fetalTécnicaInterpretaciónConducta

Movimientos fetalesVelocimetría Doppler

APLICACIONES CLÍNICASINTERPRETACIÓNINICIOFRECUENCIACONCLUSIONESREFERENCIAS

O B S T E T R I C I A M O D E R N A

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ASPECTOS GENERALES

El objetivo principal en la vigilancia fetal anteparto esla prevención de la morbi-mortalidad fetal. Si bien esposible que en el futuro los protocolos de vigilanciafetal anteparto sean efectivos en reducir la morbilidadperinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, laevidencia actual no demuestra que se puedan prevenirestos efectos. Sin embargo, sí son efectivos en reducirla mortalidad perinatal (ACOG, 1994). Se hademostrado que la posibilidad de muerte fetal intraute-rina cuando las pruebas de bienestar fetal son nor-males es de 1 por 1 000 (Clark et al, 1989). En el pre-sente capítulo se analizan los parámetros que permitenidentificar al feto que goza de buena salud e identificaraquel que tenga compromiso de su integridad.

Con excepción de las bradicardias fetales profun-das y prolongadas, hasta ahora no se ha descrito unparámetro único capaz de señalar de manerainequívoca si existe compromiso fetal importante(Druzin et al, 1981); por tanto, todos los signos que seutilizan en la actualidad son mejores para establecerbienestar fetal que para predecir su compromiso(Vintzileos, 1995).

TIPOS DE PRUEBAS

Las pruebas más utilizadas son: la cardiotocografíafetal de reposo, más comúnmente denominada con elanglicismo de “monitoreo fetal no estresanteý (MFNE) ocomo prueba de Pose (por el promotor inicial)(Caldeyro-Barcia et al, 1970), la cardiotocografía fetalcon inducción de contracciones o “monitoreo fetalestresanteý (MFE), el perfil biofísico fetal (PBF) con susdife-rentes modalidades y la percepción de movimien-tos fetales (MF) por parte de la madre.

También se describe el estudio por velocimetríaDoppler (VD) de diferentes vasos fetales y maternos,principalmente la arteria umbilical. Cada una de estaspruebas tiene sus ventajas y desventajas y ninguna deellas ha demostrado ser superior a otra.

Monitoreo fetal no estresante

El MFNE se basa, desde el punto de vista fisiopatológi-co, en la presencia de un marcapaso auricular autorrít-mico igual al del adulto. En condiciones normales, lafrecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o dis-minuida, en la relación latido a latido, por la influenciade impulsos provenientes del sistema nerviosoautónomo simpático-parasimpático originados en el

tallo cerebral. La prueba de MFNE se basa en lacapacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosisde acelerar la FCF significativamente ante la presenciade movimientos fetales. Esta reacción del feto o reac-tividad, indica que la función fetal autonómica estáintacta, y la pérdida de la misma está asociada asueño fetal y a depresión del sistema nervioso centralcomo la que ocurre en los casos de acidosis fetal (Parer,1994).

Técnica. La paciente no debe estar en ayunas nihaber fumado porque se puede alterar el resultado. Enposición semisentada o decúbito lateral, se registra laFCF con un transductor de ultrasonido Doppler aplica-do sobre el abdomen materno en el sitio en dondemejor se perciba el foco fetal (Graca et al, 1991). Eltrazado se debe observar hasta que la prueba sea reac-tiva o se hayan cumplido por lo menos 30 minutosdesde el inicio de la misma, para ser catalogada comono reactiva (Evertson et al, 1979).

Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra lainducción de aceleraciones de la FCF y se reduce laposibilidad de que la ausencia de las mismas se debaa sueño fetal y no a compromiso de la oxigenación,con lo que se disminuye considerablemente la frecuen-cia de interpretaciones de pruebas no reactivas. Porotro lado, permite que la duración de la prueba seacorte significativamente. El uso de EVA en la pruebade MFNE ha demostrado que no compro-mete ladetección del feto con acidosis y para el feto es seguraa largo plazo desde el punto de vista auditivo y neu-rológico (Smith et al, 1988; Clark et al, 1989).

Interpretación. Se han utilizado varios criteriospara su interpretación; sin embargo, el empleado conmás frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia, esel que considera que la prueba es reactiva cuando ocu-rren dos o más aceleraciones de más de 15 latidos porminuto por más de 15 segundos, en un trazado de 30minutos o menos. La prueba se considera no reactiva,cuando no se observan aceleraciones de la FCF en unperíodo de más de 30 minutos de trazado de reposo ocuando no se observa aceleración alguna después dela EVA (Schifrin et al, 1979).

Cuando se utiliza la EVA, se debe observar unaaceleración fetal que llene el criterio de reactividad, osea, una aceleración de más de 15 latidos por minutoy de más de 15 segundos de duración. Generalmente,la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA esinmediata, con más de 20 latidos por minuto y sosteni-da por varios minutos. Como la respuesta fetal a la EVAes predecible y consistente, generalmente, se aplica elestímulo acústico con la laringe artificial si el criterio de

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monitoreo reactivo no se ha logrado en un período de10 minutos (Clark et al, 1989). De esta manera, selogra acortar la duración del estudio y agilizar losrecursos en centros con un elevado número de casos aevaluar diariamente.

Conducta. En presencia de un MFNE no reactivo sedeben investigar otros parámetros de bienestar fetalantes de tomar una conducta adecuada. Hay que teneren cuenta que la mayoría de los resultados no reactivosse deben a sueño fetal en un feto sano y que será nece-sario utilizar la EVA, realizar un PBF o un MFE (Ott,1978).

Cuando la prueba de MFNE es reactiva, general-mente la interpretación es tranquilizadora y la conductapuede ser expectante. En este caso, la prueba se deberepetir tantas veces como sea necesario de acuerdo alprotocolo para el manejo a cada patología y edadgestacional en particular. Por lo general, en embarazoscon mediano riesgo de muerte fetal intrauterina, se deberepetir el MFNE cada 7 días. Ante un embarazo crono-lógicamente prolongado, diabetes mellitus, hipertensiónarterial y cualquier otra condición donde la integridaddel feto se vea comprometida, el MFNE se debe realizarmás frecuentemente (Evertson et al, 1979).

Monitoreo fetal estresante

La base fisiopatológica de esta prueba se sustenta en elhecho de que en aquellos casos donde la oxigenaciónfetal está comprometida, con el útero en reposo, lainducción de contracciones uterinas deteriora aún másla oxigenación. La hipoxemia fetal intermitente resul-tante a su vez se manifiesta con desaceleracionestardías de la FCF que reflejan una mala oxigenaciónfetal (Myers et al, 1973). Las contracciones uterinastambién son capaces de inducir la aparición dedesaceleraciones variables que son indicativas de com-presión del cordón umbilical. Sin embargo, la presen-cia de desaceleraciones variables leves o moderadas,durante la ejecución de esta prueba, no son válidas enla interpretación de la misma (Anyaegbunam et al,1986; Meis et al, 1986). Las características del trazadode las desaceleraciones precoces, tardías y va-riables,se aprecian en la figura 39-2.

Técnica. El MFE se realiza con la paciente en posiciónsemisentada o algo lateralizada a la izquierda. Se regis-tra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler ylas contracciones uterinas con un tocodinamómetroexterno, ambos aplicados al abdomen materno. Seobtiene un trazado basal de aproximadamente 10 min-utos donde se observe claramente ambas partes del

trazado, o sea, la FCF y la actividad uterina. Las técnicasactuales más comunes para la inducción temporal decontracciones uterinas son la estimulación del pezón y laadministración endovenosa de oxitocina.

Si ocurren contracciones uterinas espontáneasdurante el trazado y éstas cumplen con los requerimien-tos de la prueba en duración y número de contrac-ciones, no es necesario inducirlas y se interpreta comoun MFE. La estimulación del pezón es generalmentesuficiente para lograr el objetivo deseado y usualmenterequiere de menos tiempo para completar la prueba encomparación a la administración de oxitocina endo-venosa (Huddleston et al, 1984). De ser necesario, sele pide a la paciente que se estimule un pezón por enci-ma de la ropa durante dos minutos, en los próximoscinco minutos deben aparecer tres o más contraccionesen diez minutos de más de 40 segundos de duración.Si no se logra el efecto esperado, se repite la estimu-lación del pezón a los cinco minutos de la estimulaciónanterior. De ser infructuosa la estimulación de contrac-ciones de esta manera, se intenta con una infusiónendovenosa de oxitocina, comenzando con 0,5 a 1,0mU/min con incrementos cada 15 minutos, iguales aldoble de la dosis que se está administrando. En oca-siones es necesario llegar a dosis altas de infusión,pero bajo ningún respecto se incrementará la infusiónde una manera rápida y arbitraria porque puede oca-sionar una hiperestimulación uterina peligrosa para elfeto y, en todo caso, invalida cualquier interpretaciónde la prueba (Ray et al, 1972).

Interpretación. El objetivo de la prueba esdemostrar la presencia de un compromiso de la oxige-nación fetal por medio de la aparición de dos o másdesaceleraciones tardías como consecuencia de tres omás contracciones uterinas inducidas o no, de 40 omás segundos de duración durante un período de 10minutos (Freeman et al, 1982).

Los resultados de la prueba se pueden clasificar dela siguiente manera.

Negativa: cuando no existen desaceleraciones variables.

Positiva: cuando hay aparición de desaceleracionestardías en más del 50% de las contracciones inducidaso espontáneas.

Sospechosa: cuando hay aparición de desacelera-ciones tardías en forma intermitente o aparición dedesaceleraciones variables severas.

No satisfactoria: cuando hay menos de tres contrac-ciones en 10 minutos o un trazado no interpretable.


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Hiperestimulación uterina: cuando ocurre una contrac-ción uterina sostenida durante más de 90 segundos. Encaso de ocurrir desaceleraciones variables, las mismasno son válidas para una adecuada interpretación y sedebe reintentar la prueba o evaluar el bienestar fetalpor otros medios (Ray et al, 1972)

También es posible interpretar la prueba y agregar-le las características propias del MFNE, al considerar laaparición de aceleraciones de la FCF asociadas amovimientos fetales como se señala en la tabla 4-1.

Conducta. Ante una prueba positiva, la interrupcióndel embarazo es la conducta universalmente aceptadaporque la probabilidad de que exista compromiso fetales del 50% (Ott, 1978). Cuando la prueba es negati-va, existe un bajo riesgo de mortalidad perinatal por loque se puede tomar una conducta expectante hasta por7 días (Keegan and Paul, 1980). En cualquier otrasituación se debe decidir con cautela la conducta aseguir y obtener información que ayude a realizar eladecuado manejo basado en los resultados obtenidos

en la exploración. En la tabla 4-2, se describen lassituaciones más frecuentes en las que se debe tomaruna decisión de acuerdo con los resultados de la explo-ración (Lagrew, 1995).

Contraindicaciones. Las contraindicaciones paraefectuar la prueba generalmente son las que aumentan elriesgo de parto pretérmino, sangrado genital o rupturauterina; por tanto, en presencia de placenta previa,incisión uterina vertical, amenaza de parto pretérmino yruptura prematura de membranas, por mencionar algu-nas, sería muy aventurado realizar esta prueba (Parer,1994).

Perfil biofísico fetal

En 1990, se introdujo el uso del PBF dentro de las he-rramientas diagnósticas para la vigilancia fetalanteparto (Manning et al, 1990). Este reúne diferentesparámetros biofísicos como el MFNE, los movimientosfetales y respiratorios, el tono fetal y el volumen delíquido amniótico. Otro sistema de puntuación incluye,además, la gradación placentaria (ver cap. 3)(Vintzileos, 1995). En ambos sistemas, una puntuaciónde 8 o más, se relaciona con una evolución sa-tisfacto-ria del embarazo, mientras que una puntuación menorde 8, se relaciona con resultados adversos.


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El PBF es una combinación de indicadores agudosy crónicos. Los primeros: reactividad de la frecuenciacardíaca, movimientos respiratorios, movimientosfetales y tono, son actividades dinámicas y reguladaspor centros diferentes dentro del sistema nervioso cen-tral, lo cual implica que una ausencia persistente de laactividad biofísica se suele relacionar con disminuciónde la oxigenación fetal.

Los efectos de la hipoxia y acidosis fetal sobre losparámetros biofísicos dependen de muchos factores,como cronicidad, frecuencia, duración y grado de lamisma. Es posible que cuando es leve y transitoria, sinacidosis, no se afecten los parámetros biofísicos fetalespero, si es importante, se suprimen las actividadesbiofísicas de una manera predecible de acuerdo almomento en que se han desarrollado durante la vidaintrauterina (hipoxia gradual). Así, los centros que seforman primero necesitan de mayor hipoxia para afec-tarse y los que se desarrollan de último son los que sealteran en forma más precoz; o sea, con un menorgrado de hipoxia fetal (Manning et al, 1991).

El centro del tono fetal aparece entre las semanas7 y 8 de gestación, a partir de la semana 9 empieza afuncionar el centro de los movimientos corporales. Elcentro de los movimientos respiratorios comienza afuncionar alrededor de la semana 21 y al final delsegundo trimestre el centro de la reactividad cardíaca.En caso de hipoxia fetal, el primer parámetro biofísicoen afectarse es el MFNE (centro de la reactividadcardíaca) y el último es el tono fetal, que fue el primeroque se formó (figura 4-1).

Figura 4-1. Relación entre la edad gestacional y el grado de hipoxia.

Cuando la hipoxia es crónica, se produce unarespuesta refleja, mediada en parte por los químiore-ceptores del arco aórtico, que da lugar a una redis-tribución selectiva del flujo sanguíneo corporal conaumento hacia el cerebro, corazón y suprarrenales ydisminución en el resto del cuerpo, que incluye el flujosanguíneo renal y pulmonar. Esto genera disminucióndel volumen de líquido amniótico, que no se observaen los casos de hipoxia aguda.

El PBF está indicado en embarazos de alto riesgo.La edad gestacional en que se inicia la práctica de laspruebas, ha sido fijada arbitrariamente como la míni-ma en que se pudiera considerar una intervención, encaso de que se presentara alguna anormalidad, ydepende de las condiciones de cada institución hospi-talaria.


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Técnica. La evaluación del MFNE ya fue descrita enlos párrafos anteriores. Para la evaluación de losparámetros ecográficos se usa un equipo de ultraso-nografía con transductor lineal o sectorial de 3,5 o 5Mhz. Al igual que para realizar el MFNE, se recomien-da que la embarazada no esté en ayunas y no hayafumado. Los elementos a observar en la ecosonografíason los siguientes.

Movimientos respiratorios: se observan como movimientosde la pared torácica y del abdomen, con elevación deldiafragma, en una vista longitudinal que incluya tóraxy diafragma.

Movimientos fetales: se observan como movimientosdel tronco y las extremidades, juntos o separados.

Tono fetal: se observa por la flexión y extensión de losmiembros y la abertura o cierre del puño fetal.

Evaluación del líquido amniótico: se puede hacer conla técnica del índice de líquido amniótico o por la medi-da del máximo depósito vertical (ver cap. 3) (Manninget al, 1991).

Interpretación. Para la evaluación del PBF se usaun sistema de puntuación binario, en donde cada vari-able se codifica como normal o anormal según criteriosfijos y se asigna una puntuación de 2 si es normal y 0si es anormal (tabla 4-3).

Para confirmar la ausencia de una variable aguda esnecesario, en primer lugar, que el período de obser-vación sea de, al menos, 30 min. Se debe insistir en estepunto porque las distintas posibilidades de tratamientose derivan de la puntuación conjunta. En la prácticacarece de fundamento decidir que una variable biofísicaaguda es anormal basada en un período de observaciónmenor de 30 min. Si se observa la ausencia de una solava-riable aguda, pero todas las demás están presentes yson normales, se interpreta como un reflejo del ritmointrínseco y se puede ignorar sin peligro.

El grado de precisión para la predicción de unapuntuación del PBF de 8/10 es muy alto y estadística-mente no se distingue de una puntuación de 10/10(todas las variables normales). Cuando hay una solavariable anormal, las probabilidades que se normaliceen una prueba posterior (si el estado del feto no sealtera) son muy elevadas, al menos del 95%. Si son doslas variables anormales (un resultado ambiguo en elPBF de 6/10), las perspectivas de que se normalicen enotra prueba posterior descienden notablemente, pero

son aun de un 60% a un 70%. Cuando hay tres variablesagudas anormales (PBF de 4/10) las probabilidades deque la prueba siguiente sea normal disminuyen a menosdel 20% y cuando todas las variables agudas son anor-males (PBF de 2/10) las posibilidades de normalidadposterior son inferiores al 2% (Manning, 1997).

Conducta. La puntuación del PBF sirve para ilustrarlas probabilidades de que haya asfixia fetal y, más indi-rectamente, para estimar la gravedad de este procesocuando se halla presente. Es esta información, y no elresultado de la prueba, la que dicta la conducta aseguir, este punto es importante porque el objetivo estáen tratar al feto y no a la prueba.

Hay que tomar en consideración todos los aspectosindividuales del caso para llegar a una norma de con-ducta adecuada, basada en los resultados de la pun-tuación del PBF. En general, cuanto más anormal sea elresultado de la prueba, tanto más real y urgente será lanecesidad de actuar por indicaciones fetales. Las nor-mas habituales de conducta terapéutica se deben inter-pretar de acuerdo con la edad gestacional, los factoresobstétricos y el centro de salud en donde la paciente seencuentre.

En general, mientras menor sea la edad gesta-cional, menor debe ser la puntuación anormal paradecidir la interrupción del embarazo. En cambio, en elfeto maduro la interrupción está indicada incluso enpresencia de signos más precoces y menos seguros decompromiso fetal (PBF 6/10). Una interpretación decarácter más urgente viene dada por la presencia deoligoamnios; en estas circunstancias se recomiendaprovocar el parto o repetir las pruebas con mucha fre-cuencia, aunque las variables agudas sean normales(Manning, 1997). A continuación se enumera la con-ducta y la posibilidad de muerte fetal de acuerdo conla puntuación del PBF.

1. 8-10/10 puntos y líquido amniótico normal, haypoco peligro de asfixia. La mortalidad fetal al tér-mino de una semana sin intervención es de 1/1 000.

2. 8/10 puntos con líquido disminuido, indica posibledeterioro crónico, con una mortalidad a la semanadel estudio, sin intervención, de 89/1 000. Se debedefinir si existe alguna patología renal fetal y elestado de membranas ovulares para actuar segúnel grado de madurez fetal.

3. 6/10 puntos con líquido normal, la prueba esdudosa, existe la posibilidad de asfixia fetal y lamortalidad fetal es variable. Se debe proceder ainterrumpir el embarazo si el feto está maduro. Si el


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feto es inmaduro, se repite la prueba en 24 horas,si la puntuación es menor de 6/10, se debe inte-rrumpir el embarazo.

4. 6/10 puntos con líquido anormal, se interpretacomo probable asfixia fetal con una mortalidadfetal de 89/1 000, está indicado interrumpir elembarazo.

5. Con 4/10 puntos, existe gran probabilidad de asfix-ia fetal con una mortalidad fetal de 91/1 000, estáindicado interrumpir el embarazo.

6. Con 2/10 puntos, es casi segura la asfixia fetal conuna mortalidad de 125/1 000, se debe proceder deinmediato a interrumpir el embarazo.

7. Con 0/10 puntos, asfixia segura con una mortali-dad de 600/1 000, y se debe proceder como en elcaso anterior.

Con el objeto de disminuir la duración de la prue-ba, se ha tratado de simplificar la puntuación del PBF,concentrándose solamente en el análisis de dosparámetros, el índice de líquido amniótico, como indi-cador crónico de bienestar fetal y el MFNE, como indi-cador agudo. Ambos perfiles tienen una sensibilidad yuna especificidad similar y los médicos que preconizanel uso del método simplificado recomiendan que, encaso de que sea normal, no hay necesidad de profun-


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dizar en las investigaciones. Si los resultados son anor-males, hay que considerar el empleo de otras pruebascomo la cordocentesis para conocer el estado ácidoba-sico del feto (Ocak and Sen, 1997). Por otro lado, losque preconizan el uso de PBF completo señalan que sise va a usar el ultrasonido para la medición del líquidoamniótico se deben evaluar también el resto de lasvariables y que la duración promedio para que un PBFsea normal es de 7,2 minutos (Manning, 1997).

Las características ecográficas del cordón umbilical,la gradación placentaria y la relación aorto-cava hansido descritas como signos útiles, utilizados con muybuena experiencia para el diagnóstico de compromisofetal (Sosa-Olavarría, 1993; Zilianti, 1997).

Movimientos fetalesNumerosos estudios aseveran la utilidad de entrenar alas madres a percibir los movimientos fetales. En la li-teratura se encuentran algunos métodos complejos yotros sencillos (tabla 4-4). Actualmente existen tres téc-nicas para evaluar los MF: la ecosonografía, el ultra-sonido Doppler y el registro de los mismos por parte dela madre.

El registro de la percepción de los MF por la madrees el más económico y sencillo de todos los métodospara vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad delembarazo. Estudios realizados durante el tercertrimestre muestran una correlación positiva entre lapercepción de los mismos y su confirmación porecosonografía (Rayburn, 1995). En la tabla 4-4 seseñalan las diferentes formas de registrar y evaluar elbienestar fetal a través de los MF.

Se pueden utilizar varios protocolos, pero quizás elmás sencillo y fácil de repetir es el instruir a laembarazada a que realice una vigilancia de los MFdiariamente. Acostada en decúbito lateral debe contarlos movimientos fetales. La percepción de 10movimientos o más en el espacio de doce horas se con-sidera tranquilizador. Si la paciente los llega a percibirantes de concluir el período de doce horas, debe inter-pretar el ejercicio como satisfactorio y no deberá esper-ar a que transcurra el tiempo recomendado. En ausen-cia de 10 movimientos en doce horas, la pacientedeberá acudir a su centro para realizar otras pruebasde bie-nestar fetal.

Ni la cantidad de MF ni los períodos de percepciónintensa de los mismos por parte de la madre han podi-do establecer de una manera satisfactoria el pronósti-co del embarazo. La tendencia actual es instruir a lamadre a percibir cualquier disminución de la actividadfetal en relación con la frecuencia e intensidad a la cual

le tiene acostumbrada su futuro hijo. Por la sencillez delprocedimiento, toda embarazada debe ser instruida anotificar de inmediato a su centro de atención prenatalcualquier disminución importante de la actividad fetal,de manera de poder realizar pruebas más objetivas.

Entre las otras técnicas para demostrar los MF seencuentra la ecosonografía que permite observar direc-tamente los movimientos fetales por largos períodos sinperturbar al feto, siendo un período de observación de5 a 30 minutos adecuado, y el ultrasonido Doppler, conel que se pueden reconocer movimientos de los miem-bros y del tronco (Rayburn, 1995).

Velocimetría Doppler

Recientes adelantos en tecnología han permitido laevaluación de los patrones de flujo y velocidad en unaserie de arterias fetales y placentarias, siendo la arteriaumbilical la más estudiada. Se han establecido correla-ciones entre el patrón de algunos flujos, resistencias yvelocidades sanguíneas con el pronóstico fetal. Sinembargo, actualmente no existe evidencia de que la VDpor sí sola o en combinación con el estudio de otrosparámetros que no sean los convencionales, sea capazde determinar con certeza un compromiso fetal ver-dadero, excepto en situaciones terminales.

Pocos estudios al azar y prospectivos se han publi-cado al respecto y aunque pareciera que este proce-dimiento puede mejorar el pronóstico fetal (Whittle etal, 1994; Omtzigt et al, 1994), otros estudios no hansido concluyentes (Newnham et al, 1991; Davies et al,1992). Parece razonable tomar en cuenta cambiosanormales en los patrones de flujo de la arteria umbil-ical (ausencia o flujo reverso durante la diástolecardíaca fetal) en el contexto de la presencia de resul-tados anormales de otras pruebas de bienestar fetal,como coadyuvante en la elaboración de un plan deconducta (ACOG, 1994). Sin embargo, en el estadoactual de conocimientos, la VD debe ser consideradacomo un instrumento de investigación y no como unprocedi-miento de rutina para la evaluación de la saludfetal (Low, 1991). Falta todavía evidencia de que hechode rutina, como prueba de vigilancia fetal antepartosistemática, sea de utilidad.


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APLICACIONES CLÍNICAS

La principal indicación para extremar el control prena-tal con pruebas de vigilancia fetal, es la de prevenir lamuerte fetal en aquellas pacientes que presenten riesgoelevado de esta condición. Las situaciones que más fre-cuentemente se presentan se señalan en la tabla 4-5.

INTERPRETACIÓN

Uno de los aspectos más importantes de estas pruebases la interpretación de los falsos positivos y los falsosnegativos. En el MFNE, los falsos positivos pueden serhasta de un 50%, mientras que en el MFE pueden lle-gar hasta un 90%, esto quiere decir que entre un 50%y un 90% de los fetos tolerarán un trabajo de partoaunque la prueba haya resultado alterada.

Autores que preconizan la EVA aseveran que losfalsos positivos disminuyen con la utilización de esteprocedimiento (Smith, 1995). Otro aspecto es la fre-cuencia de pruebas alteradas; en aquellos casos dondeel MFNE es inicialmente no reactivo, menos del 3% per-manecen igual después de haber utilizado la EVA(Smith et al, 1988; Clark et al, 1989). Esto es de muchautilidad cuando se tiene la posibilidad de realizarcualquiera de estas pruebas de vigilancia fetal antepar-to porque significa que, en muy contadas ocasiones, elresponsable del embarazo se verá en la necesidad derepetir estas pruebas de bienestar fetal a las pocashoras de realizado el estudio o, en el peor de los casos,a la interrupción del embarazo lo más pronto posible.

La incidencia de falsos negativos es muy baja, inde-pendientemente del procedimiento utilizado, estoquiere decir que, en la mayoría de los resultados, laincidencia de muerte fetal después de una prueba ne-gativa en los próximos siete días del procedimiento esinsignificante (Clark et al, 1989). Por tanto, una pruebacuyo resultado es negativo permite, con confianza,reevaluar el caso periódicamente con intervalos hastade una semana, dependiendo de la indicación inicialpara haber realizado el procedimiento.

Esto lleva a concluir que si bien es cierto que estaspruebas adolecen de la capacidad de identificar conexactitud el feto en peligro, son excelentes para prede-cir bienestar fetal porque la incidencia de falsos nega-tivos es infrecuente. En los casos donde ocurre unamuerte fetal después de una prueba negativa, general-mente existen circunstancias agudas que desencade-nan el accidente (Clark et al, 1989).

INICIO

La condición más importante para decidir el momentodel comienzo de realización de estas pruebas es elpronóstico fetal. Es inútil establecer el grado de com-promiso fetal antes de la viabilidad del mismo. Por esto,antes de la semana 26-28 es irrelevante y sin razónrealizar estas pruebas.

Un aspecto que se debe considerar para el inicio delestudio es la severidad de la complicación que lo indica.En la mayoría de los embarazos con alto riesgo de pér-dida fetal, se debe iniciar las pruebas de bienestar fetal


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en la semana 32 repitiéndolas semanalmente; sinembargo, los criterios de interpretación del MFE y MFNEson válidos desde la semana 26.

FRECUENCIA

Cuando la condición clínica que originó la indicacióndel estudio persiste, la prueba se debe repetir sem-analmente hasta la culminación del embarazo. El inter-

valo entre estudios se fijó en 7 días de una maneraarbitraria desde los inicios de la realización de estaspruebas y todas las evaluaciones de efectividad de laspruebas se analizan en relación con períodos de unasemana (Clark et al 1989; Manning et al, 1990 ).

En los casos donde exista un deterioro importantede la condición que originó la indicación del estudio, sedebe considerar la interrupción del embarazo o la real-


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ización de estas pruebas con períodos más cortos.También se ha sugerido que en algunas situacionescomo la hipertensión arterial, diabetes insulino-depen-diente, restricción del crecimiento intrauterino yembarazo cronológicamente prolongado, se deberealizar cada tres días si la prueba a utilizar es el MFNEo el PBF. También es necesario repetir las pruebas deMFNE ante la presencia de desaceleraciones tardías odesaceleraciones variables, preferiblemente en lassiguientes 24 horas. Cuando existen desaceleracionesvariables de más de 15 latidos, asociada a oligoam-nios, se debe considerar la posibilidad de compromisode la circulación fetal a través del cordón umbilical. Losresultados positivos deben ser tomados muy en cuentay se deben repetir en las próximas horas o interrumpirel embarazo (Anyaegbunam et al, 1986; Rutheford etal, 1987). La presencia de desaceleraciones prolon-gadas, de más de un minuto, y profundas, de más de40 latidos por debajo de la línea base, se han descritocomo signo de sufri-miento fetal y es evidencia suficientecomo para consi-derar la interrupción del embarazo(Druzin et al, 1981).

CONCLUSIONES

No existe un criterio unánime para decidir la selecciónde una prueba de evaluación fetal en particular.Estudios con animales de experimentación han demos-trado que la aparición de desaceleraciones tardíaspreceden al paro cardíaco, visto desde este ángulo, laprueba de MFE, sería la mejor para predecir cuál feto seencuentra verdaderamente afectado. Existen controver-sias al respecto, debido a que no existe la experiencia deun estudio bien planificado y doble ciego para com-pararlo con el MFNE.

Siempre se deben tomar los resultados de las prue-bas de bienestar fetal dentro de un contexto más amplioque la totalidad del caso en sí. Generalmente, ante lapresencia de un MFNE no reactivo, se deben realizarotros procedimientos antes de tomar alguna decisión.Hay que tomar en cuenta que los períodos de sueñofetal son muy frecuentes y que esto hace que la inciden-cia de MFNE no reactivos sea de un 20% aproximada-mente, cifra esta inaceptable para proceder de inmedi-ato con una conducta obstétrica agresiva. Por eso es tanútil complementar al MFNE con la EVA y el PBF porquela frecuencia del PBF con puntuación por debajo de 6 esmuy poco frecuente. Con una puntuación del PBF de 4ó menos, existe un consenso general de que la interrup-ción del embarazo debe ser la conducta a seguir.

Desafortunadamente, aún ante la presencia depruebas satisfactorias de evaluación del bienestar fetal,

la muerte fetal in útero puede ocurrir en casos particu-lares, por esto es importante participarle a la madre quede ocurrir tal eventualidad, se debe a factores queescapan de la evaluación que se ha practicado.

Las pruebas de evaluación de bienestar fetalanteparto constituyen una ayuda invaluable en elmanejo de los embarazos de alto riesgo durante el ter-cer trimestre, embarazos normales a término y espe-cialmente postérmino. Se debe recurrir a estas evalua-ciones de una forma sistemática y con una meto-dología uniforme para evitar la invariable presenciade errores de interpretación, porque el abuso en eldiagnóstico de pruebas positivas lleva obligatoria-mente a un incremento importante de las interven-ciones innecesarias.

REFERENCIAS

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vigilancia fetal intraparto

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