Prueba de vigilancia fetal

• Pruebas clínicas, bioquímicas y electrónicas que tienen como fin principal evaluar el grado de bienestar fetal de un feto. Entre sus objetivos están:

• Disminuir la morbimortalidad perinatal

• Impedir las intervenciones innecesarias y limitar así la prematurez Iatrogénica y el parto quirúrgico.

• Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.

• Incremento de peso materno• Incremento de altura uterina • Cuantificación de movimientos fetales

INDICADORES DE BIENESTAR FETAL

Estriol Lactógeno placentario Fosfatasa alcalina placentaria

NST PTC PBF Estimulación Vibroacústica ECO Doppler Aminiosentesis Cordocentesis

Bio-químicos

Bio-físicos

clínicos

Para-clinicos

AUSCULTACIONSe puede usar:

- Estetoscopio del lado de la campana

- Fetoscopio de DeLee-Hillis

- Doppler

1. Realizar maniobras de Leopold2. Colocar aparato en la espalda fetal3. Contabilizar pulso radial materno4. Palpar abdomen actividad uterina5. Contar FCF 30-60sg6. Auscultar C/15 min

LIMITACIONES

Posicion materna

No registra permanentemente

Control de FCF intermitente

No evalua variabilidad de FCF

VENTAJAS:DisponibilidadFácil usoEconomíaConfirmación de vida fetal

MOVIMIENTOS FETALES

• Metodo barato y sencillo

• Instruir a la madre de cualquier disminucion de: frecuencia e intensidad del feto a la cual esta acostumbrada.

• Se detectan manual, ecosonografia y ultrasonido dopleer

• Se empiezan a detectar movimientos fetales hacia la semana 18 y aumentan progresivamente hasta la semana 32

• Debe sentirce 3 mov.→ 1 h o > 10 mov.→ 12 h

• Evitarse en: ayunas, ejercicio intenso,cigarrillos o drogas depresoras del SNC

• OBJETIVO: valora la integridad del SNC

• Tecnica:

• Acostada

• Decubito lateral izq

• Manos extendidas sobre el abdomen

• Tiempo de 30 a 60 min

Normal 3-6 movimientos por hora

Anormal Evaluacion clinica y confirmacion por el perfil biofisico tan pronto como sea posible

Causas de disminucion de movimientos fetales RCIUICCAnemia severa OligohidramniosProlapso de cordon Anomalias del SNC

Disfuncion muscular Malformacion congenita: HidrocefaliaAgenesia fetalLuxacion de cadera

Drogas sedantes :BarbituricosNarcoticosAlcoholtabaquismo

MONITORIZACION ELECTRONICAMONITORIZACION ELECTRONICA

EXTERNA- INDIRECTA

Transductor de ultrasonido

Transductor de ECG abdominal

Tocotransductor

INTERNA- DIRECTA

Electrodo espiral

Cateter intrauterino

FCF Transductor de ultrasonidos (doppler), ondas sonoras de alta fracuenciaralajan la accion mecanica del corazon fetal.Electrodos abdominales del ECG fetal se obtiene cunado los electrodos estan bine colocados

Electrodo en espiral: transforma el ECG fetal obtenido de la presentaciin del feto a FCF por medio de un cardiotacometro, se usa solo con las menbranas rotas y cerviz dilatado en 2-3 cm, penetrando la piel fetal con el electrodo1.5mm.

Actividad Uterina Tocotransductor: monitoriza la frecuencia y duracion de contracciones por medio de un sensor de presion aplicado al abdomen

Cateter intrauterino: monitoriza la frecuencia duracion e intensidad de las contracciones; el cateter comprime durante la contracion haciendo presion en el indicador y convirtiendolo en mmHg en el panel de actividad uterina.

Modo externo Modo interno

• Ondas de alta frecuencia.

• Transmisión por un transductor colocado sobre el abdomen materno.

• FCF se imprime en la parte superior de la tira.

TRANSDUCTOR DE ULTRASONIDOTRANSDUCTOR DE ULTRASONIDO

TRANSDUCTOR DE ECG ABDOMINALTRANSDUCTOR DE ECG ABDOMINAL

• Este es capaz de obtener FCF a traves de la pared abdominal materna

• tiene mayor utilidad antes de la semana 34

• se puede usar intraparto

Realizar maniobras de leopold.Colocar 1 electrodo sobre cabeza fetal, otro

en nalgas y otro debajo del ombligo.(no dejarlos por > de 15 min)

TOCOTRANSDUCTORTOCOTRANSDUCTOR

• Monitoriza actividad uterina a través del abdomen por medio de botones sensibles a la presión en cada contracción uterina o movimiento fetal.

• Se puede usar ante e intraparto.

Se debe colocar el en la parte Superior del abdomen sobre el

Fondo uterino en posición Semilateral.

Este medirá la frecuencia, y duración

VENTAJASVENTAJAS

Metodo no invasivoNo precisa rotura de membranas ni dilatacionSe aplica facilmente

LIMITACIONESLIMITACIONESSe limita a frecuencia y duracionNo mide intensidad de la contraccionLimita la movilidad del pacientePuede no interpretarse en pacientes obesas.

Detectan proteínas y hormonas producidas por la unidad feto placentaria

Más usadas

Estriol – L.P.H.

Fosfatasa alcalina placentaria

SP1 – PPC – PPAP

Indice depuración DHEPA

↓ Sensibilidad↓ Especificidad↑ CostoDificultad en elaboración e interpretación

Poco utilizadas en la práctica

actual

DETERMINACION DEL ESTRIOL PLAMASTICO-URINARIO

• Estriol es un metabolito del estradiol.

• es una hormona derivada de 1-estradiol-17β en la embarazada se sintetiza directamente en la placenta apartir de 16αhidroxideshidrospiandrosterona.

• La formacion de estriol placentario depende de un precursor enzimatico que se crea en las glandulas suprarrenales y que es modificado estructuralmente en el higado fetal que al pasar a la placenta promueve la formacion del estriol.

• Las principales hormonas estrogénicas son el17β-estradiol y la estrona

• El estradiol es una hormona que se secreta mayoritariamente en el ovario durante el embarazo y hay más secreción de la sustancia en la placenta.

• La formación del estriol placentario depende de la formación de un precursor enzimático que se crea en las glándulas suprarrenales y que es modificado estructuralmente en el hígado fetal que al pasar a la placenta promueve la formación de estriol.

• La placenta humana produce pregnenolona y progesterona del colesterol circulante.

• La pregnenolona es convertida en las glándulas suprarrenales fetales a dehidroepiandrosterona (DHEA), un esteroide C19,

• posteriormente este es sulfonado a sulfato de dehidroepiandrosterona(DHEAS).

• DHEAS es convertido en sulfato de 16 hidroxidehidroepiandrosterona (16-OH DHEAS) en el hígado fetal. La placenta convierte el 16-OH DHEAS en estriol, y es el sitio predominante de la síntesis de estriol.

• Estriol plasmatico: estriolemia

• Estriol urinario: estrioluria

• Su excreción aumenta alrededor de la octava semana

• EL OBJETIVO PRINCIPAL DE ESTA PRUEBA ES LA VALORACION DE LA FUNCION FETOPLACENTARIA Y LA NORMALIDAD FETAL EN EMBARAZO DE ALTO RIESGO.

Condición de la placenta y del feto en el útero

Estos niveles progresivamente en el embarazo y al final llegan a su pico mas alto

Mayor de 12 mg Buena vitalidad fetal

Entre 4 y 12 mg RN ligeramente afectado

Menor de 4 mg Peligro inminente de muerte fetal

Estriol urinario en 24 hr

Niveles aumentados relacionados a: Niveles bajos relacionados a:

• Glucosuria • Macrosomia • Placentomegalia

• Embarazo fallido• Inmadurez• Preclampsia/eclampsia• Diabetes mellitus • Anencefalia• Muerte fetal

• FACTORES QUE MODIFICAN LA PRUEBA

• Glucosuria• Infección de vias urinarias• Anemia

Farmacos como: • Adrenocorticoides• Ampicilina• Estrogenos• Fenotiazidas • Tetraciclina • clomifeno

LACTOGENO PLACENTARIO

• Tambien conocida como somatomamotropina corionica humana.

• Es una hormona polipeptidica producida por la placenta, formado por 191 aminoacidos que se unen por medio de enlace de disulfuro.

• Peso molecular de 22.000 dalton,vida media 15 minutos y descrita por 1ra vez en 1963

• esta es la unica hormona original de la placenta que no se repite en ningun otro organo.

• Esta es una hormona anabolica parecida a la hormona de crecimiento y esta implicada en el crecimiento y el ananolismo fetal.

• A diferencia del estriol al ser una hormona unica y especifica de la placenta la convierte solo en marcador de la funcion placentaria (no fetoplacentaria)

• Los niveles de lactogeno placentario aumentan progresivamente hasta alcanzar una meseta hacia la semana 34-36.

Preparación para las mamas

PLACENTA Circulacion materna

Resistencia a la insulina

Libera acidos grasos

Induce lipolisis

Antagonista de la insulina

Lactogeno placentario

Fuente de energia (madre)

Utilizacion de aminoacidos en la gluconeogenesis (madre)

Nivel glucemico materno

Facilita el paso de glucosa y aminoacidos al feto

• Indicada en:

• Hipertension previa o HTA en el embarazo

• Patologias que se sospechen de RCI

• Valores menores de 4 Ug/ml a la trigesima semana indica compromiso fetal

• Disminucion toxemia

• En la actulidad debido al advenimiento del ultrasonido y el monitoreo fetal electronico esta prueba no es un metodo primario en la valoracion fetal

PERFIL BIOFISICO FETAL

ECOGRAFÍAOBSTETRICA

Herramienta imprescindible para la evaluación del embarazo, haciendo dx en Obstetricia.

INDICACIONES

Evaluación de bienestar

fetal.

Edad gestacional.

Evaluación del

crecimiento fetal(peso)

Determinar

presentación.

Embarazo múltiple. Embarazo molar-ectópico. Dx de obito Polihidramnios -oligohidramnios. Malformaciones.Localizacion de la placenta

Ecografía

• Posición: • Ginecológica, o en decúbito

supino• Piernas flexionadas y las

nalgas sobre una cuña

• Transductor en la vagina protegido por un preservativo con gel

• Explora:• Aparato genital• ovarios y útero

Ecografia transvaginal

Ventajas: imágenes mejores y precoz.

• ANALISIS DE ANTROPOMETRIA FETAL Y CORRELACIONARLA CON MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BASICAS:

• DBP

• LF

• PC

• PA

Ecografía ABDOMINAL

tg

Margen de error:

5 d- 1 sem 1.5-2 sem 2-3 sem

Margen de error:

5 d- 1 sem 1.5-2 sem 2-3 sem

Marcadores ecográficos

Pliegue nasalTraslucencia nucal

• Examen en el cuello posterior• realiza: 11 a 14 sem y

con longitud craneocaudal del feto entre 85 y 94 mm.• Medida anormal: > 2,5 y

3 mm.• Falsos Positivos entre

4,1% y 0,7%

• 11-14 sem no se observa 60- 70% con trisomías 21

• Antecedentes de malformaciones.• Antecedentes de

cromosomopatías.• DM.• Gestantes tardías.

Traslucencia nucal

Tetralogía de fallot Trisomías 21Trisomías 21

> P 95 70% tiene trisomías 21

Ausencia de hueso nasal en Sd Down

Segundo trimestre

Tercer trimestre

marcadores agudos y crónicos

Perfil biofísico modificado

Variable BiofísicaVariable Biofísica Puntaje Normal: 2Puntaje Normal: 2 Puntaje Anormal: 0Puntaje Anormal: 0

Tono FetalTono Fetal Un episodio de extensión Un episodio de extensión con retorno a la con retorno a la extensión.extensión.

Lenta extensión y flexión Lenta extensión y flexión parcial, mvto en parcial, mvto en extensión. No mvtos extensión. No mvtos fetales.fetales.

Movimientos FetalesMovimientos Fetales 3 episodios en 30 min3 episodios en 30 min Dos o menos.Dos o menos.

Movimientos Movimientos RespiratoriosRespiratorios

Al menos 1 episodio de Al menos 1 episodio de 30 seg30 seg

AusenciaAusencia

Líquido amniótico.Líquido amniótico. Al menos un lago de Al menos un lago de 2cm en 2 planos 2cm en 2 planos perpendicularesperpendiculares

Uno o ceroUno o cero

Reactividad fetalReactividad fetal Dos aceleraciones en 30 Dos aceleraciones en 30 minmin

Menos de 2Menos de 2

Total PuntajeTotal Puntaje 10/1010/10

• NORMAL: 10/10

• > 8/10: bienestar fetal y debe repetirse semanalmente.

• 4-6/10: valoración en 24 h, si persiste el resultado y el feto esta maduro desembarazar .

• < 4/10: malestar fetal severo. Desembarazar inmediatamente.

• Oligoamnios + otras variables normales: considerar posibilidad de desembarazar .

Edad gestacional < 24 sem escasosmov. Entre 24 y 28sem los movrespiratorios ocupan el 14% deltiempo. Entre 34 y 35 semel 32%.

Niveles de O2 CO2 y pH hipoxia Disminución de mov respiratorios

Hipercapnia Aumenta los Mov respiratorios

hipocapnia Disminuye los movimientosrespieratorios

glicemia Estimula los movimientosrespiratorios

Estimulación vibroacústica Disminuye por alterar el ritmo de sueño

parto Disminuye los movimientosrespiratorios

Condiciones que pueden afectar los movimientos fetales y la reactividad

Fármacos y tóxicos Habito nicotinico Disminuye los movimientosrespiratorios

Alcohol Disminuye los movimientosrespiratorios

Diazepam Disminuye los movimientosrespiratorios

indometacina Aumenta los movimientosrespiratorios

Monitoreo fetalEstudio de registro electronico:

1.Actividad uterina

2.Frecuencia cardiaca fetal

3.Movimiento fetal

FRECUENCIA CARDIACA BASAL FETALAceleracionesDesaceleracionesvariabilidad

variabilidad

• osilacion de la FCF por arriba o por debajo de la línea basal en lat/min

• Ausentes:0-2 lat• Minima: 3-5 lat• Moderado: 6-25 lat• Notoria: >25 lat

ACELERACIONESACELERACIONESSon aumentos transitorios por encima de la

linea basal.• No se relacionan con las contracciones

uterinas• Se relaciona con los mov. fetales• Comienzo y recuperación variable.• Indian bienestar fetal La amplitud > de 15

lpm y duraion de 15 seg.

FCF BASALFCF BASALNormal 110-160 lat/min

Se produce por:Se produce por:

• MF espontaneo• Exploración vaginal• Colocación de electrodos• Contracciones uterinas• Palpación abdominal• Presión sobre el fondo uterino

DESACELERACIONES DESACELERACIONES INTRAPARTO “Dip”INTRAPARTO “Dip”

•Son descensos transitorios de la FCF bajo la línea basal

•Dip I: imagen en espejo •Dip II: desaceleraciones tardias•Dip III: desaceleraciones variables

• Caídas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden con el acmé de la contracción

Compresión sobre el cráneo fetal

Alteración del flujo sanguíneo cerebral

Estimula vago

disminución de la FCF

1. Contracciones uterinas.2. Exploración vaginal.3. Presión sobre el fondo uterino.4. Utilizar el monitoreo fetal interno.

Causas Fisiología

Dip II o Dip II o Desaceleraciones Desaceleraciones tardías:tardías:

Caídas de la FCF que inicia después del acmé de la contracción

Dip III o variableDip III o variable

Son aquellas que se producen en cualquier momento de la contracción uterina varían en intensidad, duración y con frecuencia se desacelera por debajo de lo limites de la FCF medidos.

• Sospecha de embarazo posmaduro.

• Diabetes mellitus materna.

• Hipertensión crónica.

• Sospecha de retraso del crecimiento intrauterino.

• Anemia de células falciformes.

• Cardiopatía cianótica materna.

• Antecedentes de fetos muertos.

• Isoinmunización.

• Liquido amniótico teñido de meconio.

• Hipertiroidismo.

• Enfermedad vascular del colágeno.

• Madre mayor de 35 años.

• Enfermedad vascular del colágeno.

• Enfermedad renal crónica.

• Movimientos fetales disminuidos.

• Anemia grave materna.

• Gemelos discordantes.

INDICACIONES MONITORIZACIÓN EN EL INDICACIONES MONITORIZACIÓN EN EL ANTEPARTOANTEPARTO

PRUEBA NO ESTRESANTEPRUEBA NO ESTRESANTE

Evalúa la variables:• Mov. Fetal• FCF basal• Variabilidad de la FCF• Aceleraciones• Desaceleraciones

El patrón de la FCF se evalúa mediante la técnica de monitorización externa sin ningún estrés o estimulo fetal.

• Presión arterial cada 10 min

• Posición de semi-fowler

• Se identifica: movimientos fetales.

• “ acontecimientos”

• Habitualmente por 20 minutos , puede ampliarse hasta dar un patrón activo.

Prueba reactiva : • 2 o mas movimientos fetales en 20

min y aceleraciones de la FCF con los movimientos de la FCF/ 15 lat/min por 15 seg o mas

• FCF basal110-160 lat/min

• variabilidad 6-15lat/min

• Ausencia de desaceleraciones

• Indica bienestar fetal 99%

PRUEBA NO ESTRESANTE REACTIVAPRUEBA NO ESTRESANTE REACTIVA

PRUEBA NO ESTRESANTE NO REACTIVA

Prueba no reactiva:• Ausencia de

aceleraciones la FCF durante el periodo de monitorización.

• Sin mov. En 40 min

• Variabilidada disminuida• FCF basal puede ser

normal

Prueba con estrés Esta estudiara el

comportamiento del feto durante una contracción uterina

Contraindicada:

RPM.Placenta previa.Hemorragias del tercer

trimestre. Cesarea clásica previa.Gestación multiple .Cervix insuficiente.Hidramnios Antecedentes de parto

pretermino

PREPARACIONPREPARACION

Paciente en posición semi-fowler.

Colocar el tocotransductor

Colocar el transductor de ultrasonido

Monitorizar la FCF y actividad uterina durante 10 min.

Diferir de esta prueba si se obtienen 3 contracciones espontaneas de mas de 40 seg en 10 min.

frote de los pezones. Realizar 4 ciclos de 2 min y descansar.

OXITOCINAOXITOCINA• presión sanguínea y el pulso /10 a

15 min.

• Si < 3 CE /10 min sin desaceleraciones tardias .

• Oxitocina IV en harman.

• DI: 0.25Mu/min en bomba

• 0.5 / 15 min

• 3 C /10 min) suspender la oxitocina.

• Signos de hiperestimulacion, bradicardia prolongada o desaceleraciones

• Continuar con la monitorización hasta que la actividad uterina y la FCF vuelvan al estado previo al estrés.

PRUEBA DE ESTRÉS NEGATIVA

Prueba negativa:• 3 C/ 10 min sin

desaceleraciones tardias.

• Varibilidad basal

• Aceleraciones de la FCF con el movimiento fetal.

PRUEBA DE ESTRÉS POSITIVA

Prueba positiva: • Desaceleracione

tardias persistentes

Desaceleraciones tardias en mas de la mitad e las contracciones

INTERPRETACION

• Prueba sospechosa: desaceleraciones tardias en menos de la mitad /C • Hiperestimulacion: C/2 min o de 90 seg, hipertonoaprente asociado C.

• Insatisfactoria: cuando < 3 C/10 min.