pruebas de vigilancia fetal

7/27/2019 Pruebas de Vigilancia Fetal

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captulo

pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEt

Mario Orlando Parra


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pRuEBaS DE VIGIl aNcIa FEtal,Mario Orlando P

INtRoDuccIN

La calidad de atencin en salud brindada a las gestantes en un paspuede ser valorada indirectamente a travs de las tasas de mor-talidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema deEstadsticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha manteni-do estable en la ltima dcada, siendo estimada en 28,5 muertes peri-

natales por cada mil nacidos vivos en el ao 2006; 2 veces mayor a lade Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces ms alta que la de Canad,Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal msrecuentes en los pases de la regin son la prematurez (42%), la insu-ciencia uteroplacentaria (36%), las anomalas congnitas (10%) y lasinecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importan-cia del conocimiento y la adecuada implementacin de las pruebas debienestar etal como parte integral de la atencin de la gestante, con elpropsito de la identicacin temprana de la hipoxia/asxia etal, paraun manejo adecuado y oportuno (abla 1).

De acuerdo a las condiciones maternas y etales, las pruebas de bienes-tar etal estn indicadas, segn el criterio mdico, a partir del momen-to en que el balance riesgo-benecio de una intervencin sobre el bi-nomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas,es avorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26a 32 de gestacin, o dos semanas antes de la edad gestacional en que sepresent el desenlace adverso en la gestacin anterior, previa inorma-cin y aceptacin por parte de la madre (3).

Los objetivos de la vigilancia etal son:

Disminuir la morbimortalidad perinatal.

Impedir las intervenciones innecesarias y limitar as la premagnica y el parto quirrgico.

Detectar en orma temprana enermedades susceptibles de sin tero.

En el presente captulo describiremos los mtodos de vigilancrecuentemente utilizados en nuestra prctica clnica: los moetales, la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vca, la prueba con contraccin, el perl biosico, el perl biocado y el ultrasonido doppler.

MtoDoS clNIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Mvimiens ees

El registro grco de los movimientos etales por parte de lun complemento til en la vigilancia prenatal. En embarariesgo la disminucin de movimientos etales se ha relacioaumento en la mortalidad perinatal, restriccin del crecimtrauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.


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Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, cil de rea-

lizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de alsos negativos

muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por re-

sultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de

alsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupacin

de una gestante que consulta por disminucin de los movimientos e-

tales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar etal

para descartar compromiso etal.

La descripcin de la prueba, su interpretacin y manejo, se basan en

las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Ca-

nadiense (5).

Medg

Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe imple-

mentarse la evaluacin de los movimientos etales en todas las gestantes.

A las pacientes con una gestacin de bajo riesgo conviene indicrseles

la importancia de los movimientos etales como un indicador de bien-

estar etal y su disminucin subjetiva, con la necesidad de cuanticarlos,

como se describe a continuacin.

En las pacientes con una gestacin de alto riesgo se recomienda la cuan-

ticacin de los movimientos etales durante dos horas al da, en condi-

ciones de reposo, preeriblemente en decbito lateral.

La cuanticacin de los movimientos etales debe evitarse condiciones de ayuno o cuando en la ltima hora la mujer hexpuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras dnervioso central.

Inerrein

Normal: seis o ms movimientos etales en dos horas/da.anormal: menos de seis movimientos en dos horas/da.

Mnej

Normal: repeticin de la prueba diariamente.

Anormal: evaluacin clnica del estado materno-etal y conrbienestar etal con un mtodo biosico tan pronto sea possiguientes 12 horas.

Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria etal, y si stainiciar la cuanticacin diaria de los movimientos etales.

Gestantes de alto riesgo: realizar un perl biosico modicadl biosico completo, y si stos son normales, continuar con emovimientos etales diarios.


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MtoDoS BIoFSIcoS DE VIGIlaNcIa FEtal

Mniri de reeni rdi e

La monitorizacin electrnica de la recuencia cardiaca etal (FCF)

puede ser externa, mediante la colocacin en la pared abdominal ma-

terna de un transductor doppler para la evaluacin de la recuenciacardiaca; o interna, por medio de la insercin de un electrodo en el

cuero cabelludo etal, que requiere de la rotura de membranas. La pri-

mera, por ser segura, menos invasiva y de cil implementacin, es

la que se utiliza de rutina en la prctica clnica; y dentro de ellas se

considerarn la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vi-

broacstica, la prueba con contraccin y el perl biosico modicado.

l reb sin nrin

La prueba sin contraccin es un test de observacin del registro en

papel de la recuencia cardaca etal y la actividad uterina, cuya inter-

pretacin depende del anlisis de las caractersticas del trazado con

relacin a los movimientos etales y la actividad uterina si stos se en-

cuentran presentes (Figura 1). La interpretacin de la prueba se debe

hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios inter-

nacionales expuestos en la tabla 2, con el propsito de disminuir la

discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).

El porcentaje de pruebas normales vara con la edad gestacido aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 tre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90%33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilizacin deen embarazos mayores a 28 semanas de gestacin. No se resu utilizacin en edades ms tempranas por incrementarsealsos negativos.

En la prctica clnica esta prueba se ha considerada comote sensible para determinar bienestar etal, pero de baja esppara establecer compromiso etal por su alta tasa de also(mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmpor 1.000, eectuada bisemanalmente, asociada con la evallquido amnitico; tasa de alsos positivos del 60 al 80% ynegativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacennuevas investigaciones para validar su uso con base en la edeterminar su utilidad real en la reduccin de las tasas de mtalidad perinatal (8).

Medg

El paciente se coloca en posicin intermedia de Fowler.

La duracin de la prueba es de 20 a 40 minutos.

La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las qtima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrildepresoras del sistema nervioso central.


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Inerrein

La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las caractersticas

del registro de la recuencia cardiaca etal (abla 2), y de acuerdo a

stas podrn ser ledas como normal, atpica y anormal (abla 3). An-

teriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anor-

mal y atpica como no reactivas; sin embargo, por tener estas ltimas

un manejo y pronsticos dierentes, se preere la actual nomenclatura(5,7).

Mnej

El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la

madre y del eto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en

la tabla 3.

l reb de esimin vibrsi

Esta prueba ha sido diseada como un mtodo alternativo a las prue-bas sin contraccin a n de disminuir su alto porcentaje de anormali-dad, basndose en el principio de estimulacin externa y provocacinde movimiento y reactividad de la recuencia cardiaca etal, utilizandopara ello una laringe articial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9).

El porcentaje de pruebas normales tambin vara con la edad gesta-cional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas ydel 96% a las 31 semanas o ms, reduciendo en un 50% el nmero de

pruebas atpicas o anormales de la prueba sin contraccin, atiempo de realizacin. Sus valores de predictibilidad son simobtenidos con la prueba sin contraccin y la reactividad dede acuerdo a la edad gestacional en que se eecte, por loprueba se puede utilizar con seguridad en embarazos maysemanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas invespara determinar la intensidad ptima, as como la recuen

cin y posicin de la estimulacin vibroacstica; evaluar suseguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perin

Desaortunadamente, el porcentaje de pruebas normales etoria etal no se ha visto incrementado mediante la utilizaciestmulos, como la administracin de glucosa a la madre o lacin manual externa del eto (11,12).

Medg

Ver la metodologa de la prueba sin contraccin.

Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, despusles, si no ha habido aceleracin de la lnea de base, se aplica uacstico de un segundo de duracin.

Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleracin de la FCF, ssegundo y tercer estmulo respectivamente.

Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 m

Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercevolver a reiniciarlos como se describi anteriormente.


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Inerrein

Normal: si dentro de los 15 segundos al estmulo hay una aceleracin

prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.

Atpica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo

a la tabla 3.

Mnej

El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la

madre y del eto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en

la tabla 3.

l reb n nrin

Esta prueba valora la reserva etoplacentaria ante las contracciones

uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in tero por laaparicin en el registro de desaceleraciones tardas y posteriormente,

cuando la acidosis est presente, por la ausencia de aceleraciones y

disminucin de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse

desde la semana 26 de gestacin. Es altamente sensible para determi-

nar bienestar etal, pero an poco especca para detectar surimiento

etal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de alsos positivos del

40 al 50% y tasa de alsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).

La prueba se contraindica en aquellos cuadros clnicos en lo

contracciones uterinas constituiran un peligro para la gestan

como son: surimiento etal agudo, placenta previa o abruptio

ta, vasos previos y antecedente de cesrea clsica o intervenc

rrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la po

dica del tero. Debe tenerse precaucin para su realizacin e

con antecedente de cesrea segmentaria transversa, alto riesgo

de parto pretrmino o inmadurez pulmonar, embarazos mnores de 36 semanas y distocias de situacin o presentacin (

Medg

Ver metodologa de la prueba sin contraccin.

Previamente al examen debe contarse con un registro de la F

de la actividad uterina, durante 20 minutos.

La realizacin de la prueba requiere de la presencia de 3 con

uterinas en 10 minutos, con una duracin de 40 a 60 segunintensidad de 35 mmHg (que sean palpables).

La induccin de la actividad uterina puede hacerse mediante

endovenosa de oxitocina o su liberacin endgena por el es

pezn.

La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud qu

la posibilidad de eectuar una cesrea de urgencia en caso d

tado adverso.


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Induccin de actividad uterina por estimulacin del pezn: la induccinde la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulacin digi-tal del pezn, iniciando el estmulo a travs de la ropa con la palma de lamano, o digitalmente, de orma continua en uno de ellos, hasta 2 minu-tos despus de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuandosu estmulo por 2 minutos ms. Si despus de 5 minutos la recuencia delas contracciones no es adecuada, se repetirn nuevos ciclos de estmulo

de 2 minutos de duracin, con periodos intercalados de reposo de 5 mi-nutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares.

Si despus de varios intentos no se consigue la regularizacin de la ac-tividad uterina, se reiniciar el esquema anterior estimulando ambospezones. La estimulacin siempre se debe suspender durante las con-tracciones. Con este mtodo se puede realizar la prueba en un tiempopromedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos.

Induccin de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la induc-cin se logra mediante el empleo de una inusin de oxitocina, que seinicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1

mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularizacin de la actividaduterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.

Inerrein

Positiva: si aparecen desaceleraciones tardas en ms del 50% de las con-tracciones, an si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos.

Negativa: no hay desaceleraciones tardas o variables severas en el registro.

Equvocas:

Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardas en menos

las contracciones.

Por hiperestimulacin: existen desaceleraciones tardas con c

nes de una duracin mayor a 90 segundos o una recuencia m

minutos.

Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidinterpretacin o no se logra la actividad uterina requerida.

Adicionalmente, en la interpretacin se deber indicar si la

normal, atpica o anormal, de acuerdo a los criterios de latabla

Mnej:

Normal - Negativa: repetir en una semana o segn estado cl

manejo de la prueba sin contraccin.

Equvocas: evaluacin del cuadro clnico de la gestante y condel bienestar etal en las siguientes 12 horas, mediante la rea

pruebas de bienestar etal complementarias.

Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (abla

perf bisi

El perl biosico determina la presencia o ausencia de as


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travs de la valoracin de mltiples variables biosicas, cuatro de ellas

indicadoras de compromiso etal agudo (monitoria de la recuencia

cardiaca etal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y

tono etal), y una indicadora de compromiso etal crnico, el lquido

amnitico.

Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de mo-

derada especicidad para determinar surimiento etal, que puedeutilizarse desde la semana 25 de gestacin (mortalidad perinatal de

1,9 por 1.000; tasa de alsos positivos menor del 35% y tasa de alsos

negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).

Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realizacin

de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia

y especicar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimor-

talidad perinatal (14).

MedgInicialmente se debe eectuar un estudio ecogrco para determinar

nmero, situacin y presentacin etal; la posicin y arquitectura pla-

centaria; la morologa y posicin del cordn umbilical; la presencia o

ausencia de anormalidades estructurales o uncionales etales.

Evaluacin de las variables biosicas mediante el registro de la recuen-

cia cardaca etal y la ecograa, siguiendo los criterios expuestos por

Manning y Phela (Tabla 4).

La duracin mxima de la prueba deber ser de 30 minutos (

Inerrein y mnej

La interpretacin y manejo del perl biosico se realizar de

los criterios modicados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5

perf bisi mdifd

El perl biosico modicado es una alternativa para el es

cial del bienestar etal que combina un indicador agudo de

etal, la monitoria de la recuencia cardiaca etal sin cont

la prueba de estimulacin vibroacstica; y uno crnico, e

lquido amnitico. Es una prueba ms sencilla de realizar q

biosico, con una ecacia similar en trminos de resultado

intervencin (18,19).

Medg

Ver metodologa de la monitoria etal sin contraccin o con

cin vibroacstica.

La valoracin del ndice de lquido amnitico se describe en

de ultrasonido obsttrico.


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tetricia en las ltimas dcadas, ha permitido proundizar enhemodinmico de la placenta y el eto, a travs de la evaluavelocidad, aceleracin y volumen del ujo sanguneo de dirritorios vasculares, encontrndose una relacin signicativndices doppler anormales y varios trastornos gravdicos y adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demutilidad en la disminucin de la morbimortalidad perinata

especcamente en el estudio de las gestantes de alto riesgembargo, no se ha demostrado benecio de su uso en la po

bajo riesgo o no seleccionada (21).

E der de reri erin en evin de s nremrns de enin

La evaluacin del doppler de la arteria uterina puede ser uindirecto til para valorar allas de la invasin trooblsticaculatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido

en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hvos, restriccin del crecimiento intrauterino, bito etal o ala placenta, permite identicar al grupo de pacientes con ma

de volver a presentar nuevamente este trastorno.

La evaluacin del ujo de las arterias uterinas se ha propue

entre las semanas 18 a 20, y si ste es normal, repetirla de la

a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros

de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percen

la edad gestacional; un ndice de resistencia (IR) mayor a

Inerrein

La interpretacin de la monitoria etal sin contraccin o con estimula-cin vibroacstica se har de acuerdo a los parmetros descritos.

El ndice de lquido amnitico se considera normal entre 6 a 25 cm, yanormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm(polihidramnios) (18,19).

Mnej

La prueba se repetir una vez por semana o segn cuadro clnico, si lamonitoria etal y el lquido amnitico son normales.

Si la monitoria etal es atpica o anormal se manejar de acuerdo a latabla 3.

Si hay oligohidramnios se proceder a descartar malormaciones geni-tourinarias en el eto, ruptura prematura de membranas e insucienciaplacentaria por estudio doppler etoplacentario. De acuerdo con la causa

y severidad del oligohidramnios, el bienestar etal, la edad gestacional yel estado materno, se individualizar la conducta.

Si hay polihidramnios debern descartarse deectos del tubo neural, gas-trointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el eto, y diabetes enla madre; y segn los hallazgos se individualizar el manejo (18, 19).

ursnid der

La creacin y el uso de la ultrasonograa doppler aplicado en la obs-


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E der en evin de iene n resriin dreimien e inrerin

La evaluacin secuencial del doppler de la arteria umbilical

cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el duc

y las vlvulas tricspide y mitral, en conjunto con la monito

el perl biosico, ha permitido mejorar la evaluacin y ma

gestante con una restriccin del crecimiento etal intrauterin

como se describe en el captulo Restriccin del crecimiento

no.

El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado in

por una proporcin distole-sstole, un ndice de pulsatilid

sistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterio

del ujo diastlico, se ha relacionado con alteraciones prog

el ujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de in

placentaria (Figuras 12 y13). Experimentalmente, en oveja

terminado que es necesaria la embolizacin de ms del 50%

placentario para observar la ausencia de ujo en distole, para la inversin de la onda (26-29).

En casos de hipoxia leve a severa, hemodinmicamente en el

dio doppler puede evidenciar un patrn de redistribucin del

rganos vitales (corazn, cerebro y glndulas suprarrenales

mecanismo de proteccin, lo que se maniesta por una dism

encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia dela escotadura protodiastlica uni o bilateral, denida como una cadade al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad mxima diastlica(Figuras 8 y9).

Sin embargo, todava son necesarias nuevas investigaciones que per-mitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, enrelacin con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la recuen-

cia de aplicacin y, por supuesto, su manejo (22,23).

E der de erebr medi en evin de nemi e

El pico de velocidad mxima de la arteria cerebral media etal es unmtodo no invasivo y de cil realizacin, muy til para el diagnsticoy seguimiento de la anemia etal, que ha reemplazado a pruebas inva-sivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmuniza-da. Actualmente dicho mtodo hace parte del manejo integral de estasgestantes, como se expone en el captulo de enermedad hemoltica

etal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y11).

De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investi-gacin, valores por encima de 1,5 mltiplos de la media son capacesde predecir anemia etal moderada a severa, con una sensibilidad de100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para losetos sin hidrops) y una tasa de alsos positivos de 12% (24, 25).


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La evaluacin del bienestar etal se debe realizar combinand

toria etal, el perl biosico o el perl biosico modicado c

dio doppler etoplacentario, pues se ha demostrado que esto

exmenes pueden verse comprometidos de manera indepen

respecto al estudio doppler, un resultado normal en los prim

rantiza necesariamente un estudio doppler etoplacentario no

ceversa (34,35).

El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoracin

ria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demo

en algunos casos la alteracin del doppler de la arteria cereb

puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente

trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen un

resultados anormales, se proceder a complementar el estudio

ppler del ductus venoso y la vena umbilical.

El protocolo de vigilancia etal siempre debe ser individualiz

tantes con preeclampsia, cuadro clnicos materno-etales in

severamente enermos, por poderse comprometer el bienestde manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes

coNcluSIoNES

Las pruebas de vigilancia etal han demostrado su utilidad en

de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no as en la

general o de bajo riesgo.

la resistencia al ujo en la arteria cerebral media, establecida por una

aminoracin de sus ndices de resistencia por debajo del percentil 5

para la edad gestacional o un pico de velocidad mxima anormal (un

valor por encima de 1,5 mltiplos de la media) (Figuras 10 y11), o un

aumento en la resistencia al ujo en la aorta descendente, demostrado

por una elevacin de sus ndices de resistencia por encima del percen-

til 95 para la edad gestacional.

En etos severamente comprometidos los cambios cardiovascularesobservados tardamente son la alla cardiaca derecha y, seguidamente,

la izquierda; maniestados por la ausencia y posterior inversin de la

onda diastlica del ductus venoso y pulsacin de la vena umbilical

(Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuciencia de la vlvula tricspi-

de, y nalmente, de la mitral (29-31).

La aparicin de estos patrones de doppler anormales en etos con RCIU

se presenta la mayora de veces de manera secuencial. Inicialmente, se-

cundaria a la insuciencia placentaria, alteraciones en el registro de la

arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite

incrementar tempranamente la vigilancia etal en este grupo de pa-cientes. Posteriormente, varios das despus, o aun semanas, pueden

encontrarse alteraciones en los patrones de la recuencia cardiaca etal,

el perl biosico, el lquido amnitico y del ductus venoso y la vena

umbilical, indicadores de un eto severamente comprometido (32, 33).

Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los proto-colos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los si-guientes aspectos:


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No existe un mtodo ideal de vigilancia etal, las pruebas actuales tienen

una gran sensibilidad para predecir bienestar etal, pero baja para detec-

tar etos comprometidos.

Slo el conocimiento integral de cada uno de el los y la disponibilidad de

los instrumentos adecuados en la institucin de salud permitirn elegir

la prueba o pruebas ms adecuadas a cada paciente.

La decisin de manejo de una gestante debe estar basada en el anlisis in-tegral del cuadro clnico materno y etal, y no slo en el resultado aislado

de una prueba de bienestar etal.

La realizacin e interpretacin de las pruebas deben estar siempre a car-

go de personal capacitado y contar con un equipo adecuado, para garan-

tizar la conabilidad de sus resultados.

El perl biosico modicado por sus caractersticas puede ser el mtodo

de eleccin para iniciar la vigilancia etal en embarazos de alto riesgo,

en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en

embarazos menores de 37 semanas se podr conrmar el bienestar etalcon un perl biosico, y en embarazos de 37 o ms semanas mediante

una prueba con contraccin, si no est contraindicada.

El estudio doppler etoplacentario es un mtodo complementario muy

til en el estudio de la gestante con patologas como la anemia etal, la

insuciencia placentaria y la restriccin del crecimiento intrauterino.

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pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal M i O l d P


15/40


Figr 1

Registro grco de la recuencia crdiaca etal, los movimientos etales y la actividad uterina

pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal Mario Orlando P


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Figr 2

Frecuencia cardiaca etal basal o lnea de base (F.C.F.)



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Figr 3

Variabilidad de la recuencia cardiaca etal



18/40


Figr 4

Aceleracin de la recuencia cardiaca etal

pRuEBaS DE VIGIlaNcIa FEtal, Mario Orlando P


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Figr 5Desaceleracin variable de la recuencia cardiaca etal



20/40

,

Figr 6

Desaceleracin temprana de la recuencia cardiaca etal



21/40

,

Figr 7

Desaceleracin temprana de la recuencia cardiaca etal



22/40

Figr 8Arteria uterina. razado normal, caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, con una

velocidad de ujo alto en sstole y en distole



23/40

Figr 9

Arteria uterina. razado anormal, caracterizado por ser un ujo de muy alta resistencia, conuna velocidad de ujo alta en sstole y muy baja en distole. Al inicio de la distole se evidencia

una escotadura o notch protodiastlica



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Figr 10

Arteria Cerebral Media. razado normal caracterizado por ser un ujo de alta resistencia,con una velocidad de ujo alta en sstole y baja en distole



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Figr 11

Arteria Cerebral Media. razado anormal caracterizado por ser un ujo de baja resistencia, conuna velocidad de ujo alta en sstole y media en distole.



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Figr 12

Arteria Umbilical. razado normal caracterizado por ser un ujo de baja resistencia, con unavelocidad de ujo alta en sstole y media en distole



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Figr 13

Arteria Umbilical. razado anormal caracterizado por ser un ujo de muy alta resistencia conun ujo distole ausente



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Figr 14

Ducto venoso. razado normal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, con unavelocidad de ujo alta en sstole y en distole. Es una onda bisica caracterizada por dos picos

mximos de velocidad, el primero correspondiente a la sstole ventricular y el segundo a ladistole ventricular; y uno de menor velocidad, la sstole auricular.



29/40

Figr 15

Ducto venoso. razado anormal caracterizado por un ujo reverso durante la contraccinauricular (Onda A).

Ductus Venoso

Onda A con flujo reverso marcado



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Figr 16Vena umbilical. razado normal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, de

carcter contino



31/40

Figr 17Vena umbilical. razado anormal caracterizado por ser un ujo de muy baja resistencia, de

carcter pulstil.



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tis de vigini fe Mds de vigini fecnis Historia clnica

Peso maternoAltura uterinaMovimientos etales

Biqmis Estado cido-bsico

Bifsis Valoracin del crecimientoPrueba sin contraccin

Prueba de estimulacin vibroacsticaPrueba con contraccinPerl biosicoPerl biosico modicadoDoppler eto-placentario

tb 1

Mtodos de Vigilancia Fetal



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tb 2

Patrones bsicos de la recuencia cardiaca etal.

El registro de la recuencia cardica ms constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las acely desaceleraciones.Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20).ANORMAL DESCAREaquicardia: FCF mayor a 160 latidos/minuto. Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardi-Moderada: durante menos de 30 minutos.-Severa: durante ms de 30 minutos.

Madre: Sndrome Febril, tirotoxicosis.Droga: simpaticomimticos, parasimpaticolt

Bradicardia: FCF menor a 110 latidos/minuto.-Moderada: 110 100 lat/min.-Severa: menor de 100 lat/min.

Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermiarritmia cardiaca.Droga: simpaticolticos, parasimpaticomimt

La uctuacin de la FCF en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indel grado de oxigenacin del SNC y el miocardio.

Normal: 6 a 25 latidos/min.

ANORMAL DESCARE

-Ausente: no hay uctuacin aparente de la FCF.-Disminuda: menor o igual a 5 latidos/min.

Feto: hipoxia, sueo, prematurez, anencealiabloqueo A-V.Drogas: depresores SNC., parasimpatimimtiy simpaticolticos.

FRECUENCIACARDICABASAL, LINEA DE BASE OFCF(Figura 2)

VARIABILIDAD(Figura 3)

Contina



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-Saltatoria: mayor de 25 latidos/min. Feto: hipoxia etal.

tb 2

Patrones bsicos de la recuencia cardiaca etal

- Patrn sinusoidal: registro ondulante con unarecuencia del ciclo de 3 5/min que persiste

por 20 o ms minutos.

Feto: hipoxia etal severa.

Aumento abrupto de la FCF con respecto a la basal.Gestacin menor 32 semanas: aumento de la FCF de 10 latidos por 10 segundos o ms.Gestacin mayor o igual a 32 semanas: aumento de la FCF de 15 latidos por 15 segundos o ms.-Aceleracin prolongada: aceleracin con una duracin de 2 a 9 minuntos.-Cambio de la lnea de base: aceleracin con una duracin de 10 o ms minutos.

DESACELERACION Disminucin de la FCF con respecto a la basal.-Desaceleracin prolongada: disminucin de 15 latidos/minuto o ms por 2 a 9 minutos.-Cambio de la lnea de base: disminucin de la FCF por 10 o mas minutos.DEScaRtE:

-Desaceleracion prolongada: disminucin sbita y marcada del ujo utero-placentario suceptible de ser corresurimiento etal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordn.-En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia etal severa.

Cada abrupta de la FCF con respecto a la basal, no relacionada con la contraccin uterina.-Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duracin.-Moderada: desaceleracin de 30 a 60 segundos de duracin.-Severa: desaceleracin de ms de 60 segundos de duracin.DEScaRtE: disminucin del lquido amnitico o patologa unicular.

ACELERACION(Figura 4)

DESACELERACIONVARIABLE(Figura 5)

ANORMAL DESCARE

Contina



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Cada gradual de la FCF con respecto a la basal, que coincide en su inicio y nalizacin con la contraccin use atribuye a un reejo vagal de compresin de la cabeza etal en el canal del parto.

Cada gradual de la FCF con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contraccDEScaRtE: hipoxia etal.

Modicado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 2Macones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute o Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal MonitoriUpdate on Denitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6; Druzin M. Te Nonstress est. En: Chervet al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 485-93; Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulation. estinChervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 507-16; y Gmez P, Parra P. Vigilancia etal. Ende inters en ginecologa y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, 1996: 209-224.

tb 2

Patrones bsicos de la recuencia cardiaca etal

DESACELERACIONARDIA(Figura 7)

DESACELERACIONEMPRANA(Figura 6)



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tb 3

Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la recuencia cardiaca etal

catEGoRIa patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal coNDucta

INORMAL

- Lnea de base normal.- Variabilidad normal.- Dos aceleraciones en un registro de 20

minutos, durante un mximo de 40 minutosde observacin.

- Ausencia de desaceleraciones tardas.- Desaceleraciones variables ausentes o

leves.

Evaluacin peridica del bienestar etal de acuerdo a las conmaternos o etales.

En cuadros clnicos materno-etales estables la prueba se recrepetir una vez por semana; en patologas con alto riesgo de cia placentaria la prueba deber realizarse 2 o ms veces por y en cuadro clnicos inestables o severamente comprometidocuencia de la prueba podr ser de una o ms veces al da.

IIAIPICA

- Bradicardia moderada- aquicardia moderada- Variabilidad ausente o disminuida por

menos de 40 minutos.- Desaceleraciones variables moderadas.- Menos de 2 aceleraciones en un registro

de 20 minutos, durante un mximo de 40minutos de observacin.

Evaluacin del cuadro clnico de la gestante y conrmacin dtar etal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin dede bienestar etal complementarias, como la monitoria etal ctracciones, el perl biosico y el estudio doppler eto-placen

Contina



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tb 3

Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la recuencia cardiaca etal

IIIANORMAL

-Variabilidad disminuida o ausente porms de 40 minutos.-Bradicardia severa.-aquicardia severa.-Lnea de base errtica.-Variabilidad saltatoria.-Patrn sinusoidal.-Desaceleraciones tardas.

-Desaceleraciones tardasEvaluacin inmediata del cuadro clnico de la gestante, resucetal in utero y si es necesario, desembarazarla.

Modicado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29cones G et al. ACOG. Te 2008 National Institute o Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. UDenitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.

catEGoRIa patRoNES DE la FREcuENcIa caRDIaca FEtal coNDucta



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tb 4

Interpretacin del Perl Biosico

VaRIaBlE puNtuacIoN

DoS cERo

Movimientos respiratorios( 20 21 semanas)

Uno o ms movimientos respiratorios de 30 seg. deduracin en 30 min.

Ausencia de movimientos respiratorios o menoreen 30 min.

MovimientosCorporales

( 9 semanas)

res o ms movimientos corporales gruesos (tronco oextremidades) en 30 min.

Dos o menos movimientos corporales gruesos e

ono etal( 7 9 semanas )

Uno o ms episodios de extensin activa y retorno rpido ala exin de extremidades o tronco, apertura y cierre de lamano o permanencia del puo ormado durante 30 min.

Ausencia de movimientos de extensin-exausencia de la apertura de la mano o ormac

del puo durante 30 min.

Monitoria etal( 26 30 semanas )

Dos o ms aceleraciones de la FCF en 30 min. Menos de 2 aceleraciones de la FCF en 30 m

Lquido amnitico Al menos un lago de lquido amnitico de 2x2 cm. Un lago de lquido amnitico menor de 2 x

Puntuacin Mxima

Diez

Mnima

Cero

Modidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); MDynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: Te Fetal Biophysical Prole Score. En: Fleischer A et al. Te Principles and Practice o Ultrasonography in Oand Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don etal biophysical prole scoring: E

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tb 5

Manejo clnico del perl biosico

Calicacin 8 0 ms n qid mnii nrm.Interpretacin Riesgo de asxia etal muy raro.Mortalidad perinatal Menos de 1 por mil.Manejo Intervencin solo por actores maternos u obsttricos.

Repetir la prueba semanalmente o segn estado clnico.Calicacin 8 0 ms n qid mnii nrm.Interpretacin Probable compromiso etal crnico.Mortalidad perinatal 89 por mil.Manejo Descartar anormalidades de la uncin renal o ruptura prematura de membranas.

- Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar.- Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repeticin peridica d

prueba 2 o ms veces por semana.

Calicacin 6 n qid mnii nrm.Interpretacin Prueba equvoca, probable asxia etal.Mortalidad perinatal Variable.

Manejo Repetir la prueba en las siguientes 24 horas.

Calicacin 6 n qid mnii nrm.Interpretacin Probable asxia etal.Mortalidad perinatal 89 por mil.Manejo En gestacin con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones etales.

En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntajepersiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamiento in utero o el eto se encueexpuesto a depresores del S.N.C.

Contina



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tb 5

Manejo clnico del perl biosico

Calicacin 4Interpretacin Alta probabilidad de asxia etal.Mortalidad perinatal 91 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones etales.

Calicacin 2Interpretacin Certeza de asxia etal.Mortalidad perinatal 125 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones etales.

Calicacin oInterpretacin Certeza de asxia etal.Mortalidad perinatal 600 por mil.Manejo Desembarazar por indicaciones etales.

Modidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 200Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: Te Fetal Biophysical Prole Score. En: Fleischer A et al. Te Principles and PraUltrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment betal biophysical prole scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. Te use and mthe etal biophysical prole. AJOG 1987; 156(3): 527-33.

pruebas de vigilancia fetal

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