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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-010-A10

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Valoraciones muscularesM. Herlant Colaboradores: P. Voisin J. Vanvelcenaher G. Boileau H. Delahaye M. F. Adle P. Bibre M. Goethals

IntroduccinLa evaluacin muscular analtica fue propuesta en la dcada del 50 [13] para responder a la necesidad de cuantificar clnicamente la fuerza muscular en las lesiones neurolgicas. Se basa, por un lado, en el concepto de peso de los segmentos como resistencia patrn, y por otro, en el de resistencia manual del examinador. As, se valoran los msculos como ms, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de gravedad (fuerza vertical dirigida de arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos). La contraccin es de tipo concntrico. El desplazamiento de un segmento de miembro suele deberse a la accin simultnea de varios msculos agonistas. A veces, en las lesiones neurolgicas perifricas, es preciso tratar de individualizar cada uno de dichos msculos para evaluarlos de modo especfico. Tal es el tema del presente artculo. Los lmites prcticos en cuanto a la participacin de los agonistas y a la adecuada posicin del paciente y sus segmentos hacen que la evaluacin muscular analtica siga siendo una tcnica emprica. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamao de las palancas, etc.). En los valores altos, la oposicin manual puede resultar rpidamente insuficiente (musculatura del miembro inferior o desproporcin en la relacin de fuerza examinador-enfermo). Por otra parte, las asimetras de fuerza muscular derecha-izquierda no siempre son de orden neurolgico. Es difcil, en la prctica, establecer una comparacin fina entre la fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por simple oposicin manual [4].

Pese a que la evaluacin muscular analtica tiene sus lmites, brinda rpidamente una estimacin clnica y constituye una herramienta fundamental para el control de algunas lesiones musculares de origen neurolgico [7, 36, 41]. La evaluacin muscular mecanizada remedia la imprecisin de la evaluacin muscular analtica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa en magnitudes fsicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de contraccin y mide la fuerza bruta que el grupo de msculos considerado ejerce sobre una palanca sea. Pueden emplearse sistemas convencionales (cuerda, pesa, polea) o bien medios mecnicos ms perfeccionados (indicador de esfuerzo, dinammetro). Las magnitudes se expresan en unidades internacionales (kg, newton, newton.metros, etc.). Estos mtodos resultan muy tiles en el mbito de la medicina legal. Las evaluaciones musculares en cadena abierta aqu descritas sirven como complemento de las evaluaciones funcionales que se utilizan corrientemente (estudio del movimiento, marcha, etc.). Con los exmenes electrofisiolgicos se completan los resultados clnicos. Despus de describir los principios, se muestran las tcnicas: niveles y posiciones para la evaluacin muscular analtica, y algunos valores normativos hallados en las publicaciones sobre la evaluacin mecanizada.

Principios generalesAntes de toda evaluacin muscular (analtica o mecanizada) es conveniente efectuar una cuidadosa evaluacin ortopdica. En ella se precisa si hay una amplitud articular completa y se busca el origen de una eventual disminucin de la movilidad (hipoextensibilidad muscular, rigidez de origen articular, etc.). Gracias a la inspeccin y al examen palpatorio se puede afinar la interpretacin (amiotrofia, derrame). Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma hora del da, porque en algunas lesiones neurolgicas los resultados pueden variar a lo largo de la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluacin en varias sesiones. Hay que tener la certeza de quepgina 1

Elsevier, Pars

Michel HERLANT: ancien Mdecin directeur. Avec la collaboration de: Philippe VOISIN, Marie-Flix ADLE, Philippe BIBRE, Martin GOETHALS: Moniteurs-cadres, masseurs-kinsithrapeutes. Jacques VANVELCENAHER, Grard BOILEAU, Herv DELAHAYE: Mdecins. CRF lEspoir, 59260 Lille-Hellemmes cedex.

los esfuerzos seos no estn contraindicados, como ocurrira, por ejemplo, en caso de una fractura no consolidada. La instalacin debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones sean mnimas y que el paciente se sienta cmodo. ste, adems, ha de comprender perfectamente la prueba, que se realiza con estimulacin verbal.

Realizacin Basta con unos pocos elementos: una mesa de reeducacin, un taburete y un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama del enfermo, pero se corre el riesgo de obtener un valoracin imprecisa. Al comienzo se le muestra al paciente el movimiento, de modo pasivo. Para que el paciente comprenda mejor las consignas, se empieza por hacer el ejercicio del lado sano. Por lo general se busca primeramente el nivel 3, y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin modificar la posicin. El nivel 1 se identifica por la palpacin del cuerpo muscular o la tensin del tendn, evitando la confusin con los msculos agonistas vecinos. Algunos msculos, por estar situados demasiado profundamente, son impalpables. En tal caso slo pueden registrarse niveles iguales o superiores a 2. Las tomas deben ser bien firmes para evitar al mximo las compensaciones. La frecuencia de la evaluacin depende de la antigedad de la lesin y del carcter evolutivo del dficit. Los resultados se transcriben en una ficha recapitulativa (cuadro I). La evaluacin muscular analtica sirve de orientacin diagnstica y pronstica. Es un examen clnico perfectamente adecuado para las lesiones neurolgicas perifricas (compromisos de los plexos, tronculares, polirradiculoneurticos, etc.) y las lesiones centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar el nivel metamrico. No se emplea en las lesiones centrales de origen enceflico (hemipleja, traumatismo craneal) a causa de los trastornos del tono, las sincinesias y los desrdenes prxicos. En estos casos la evaluacin es ms global y funcional.

Evaluacin muscular analticaNiveles La evaluacin clnica se basa en la aplicacin de la siguiente escala de 6 niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: 0: Ninguna contraccin muscular. 1: Contraccin muscular palpable con los dedos. Ningn movimiento posible. 2: Movimiento de la articulacin en toda la amplitud sin mayor efecto de la gravedad (el miembro descansa sobre un plano horizontal). 3: Movimiento posible en toda la amplitud y contra la accin de la gravedad. 4: Movimiento posible en toda la amplitud, contra la accin de la gravedad y contra un resistencia manual de mediana magnitud. 5: Resistencia manual mxima. La valoracin por niveles se afina utilizando el signo + o el signo , que sirven para corregir la gran diferencia que a veces existe entre 2 valoraciones. Se los emplea cuando la amplitud no es completa (), o bien cuando un msculo tiene ms eficacia que la que le atribuye la definicin (+). Ejemplos 2 : Sin accin de la gravedad, la contraccin permite un movimiento de la articulacin. La amplitud es incompleta. 2 + : Sin accin de la gravedad, la contraccin permite un movimiento de la articulacin en toda la amplitud, contra una leve resistencia. Precauciones Antes de establecer la valoracin correspondiente al miembro afectado, siempre se realiza una evaluacin del lado sano. El profesional debe adaptar la resistencia por oposicin manual a las capacidades biomecnicas del msculo (relacin tensin-longitud). De este modo modula el efecto resistente, disminuyndolo en el recorrido externo e interno, y aumentndolo en el recorrido medio. En algunos grupos de msculos, como los de los dedos, no puede utilizarse como referencia la nocin de peso. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen entonces gracias al concepto de resistencia y a la valoracin contralateral. En otros msculos (trceps sural), donde la accin de la gravedad (peso del pie) es demasiado leve en comparacin con la fuerza del msculo, la evaluacin se hace colocando el pie en el suelo, contra el peso del cuerpo. En los msculos de la cara se trata de apreciar ms bien la contractilidad. Algunos autores proponen una valoracin afinada [41]. La resistencia por oposicin manual depende de la edad (nio o adulto joven/de edad), del sexo y del peso del paciente. Tambin se toma en cuenta la actividad profesional (sedentario o trabajador de fuerza) y deportiva. La oposicin manual es diametralmente opuesta al movimiento, y le sirve de gua. Se la sita lo ms lejos posible del pivote articular en cuestin, sin que quede una articulacin intermedia. Para efectuar la evaluacin muscular analtica se utilizan determinadas posiciones adecuadas para cada msculo y cada valoracin.pgina 2

Evaluacin muscular mecanizadaEn el curso de los ltimos veinte aos, gracias a los progresos logrados en el mbito de la fisiologa de la actividad muscular, se desarrollaron aparatos de medida que ahora se aplican a la reeducacin funcional [32, 58, 64]. Han de distinguirse dos modos de contraccin muscular: el modo isomtrico, en el que la velocidad del segmento de miembro sobre el que se aplica la fuerza muscular es igual a 0/s y la resistencia es fija; y el modo anisomtrico, en el que la velocidad es un componente esencial: dicha velocidad puede ser variable con una resistencia fija, lo que an sigue llamndose, aunque de modo inapropiado, contraccin isotnica. La resistencia es fija, el momento resistente es variable, y a menudo es mximo en el punto de mnimo desplazamiento articular; la velocidad puede quedar fijada y prerregulada mediante diversos mecanismos. La velocidad constante es caracterstica del modo de contraccin en la condicin articular isocintica. La resistencia se adapta permanentemente, de modo que el momento es mximo en todos los puntos de la amplitud articular. Los sistemas isotnicos tienen la capacidad de utilizar velocidades altas cercanas a las velocidades funcionales. Cuando se est en modo de trabajo anisomtrico, la contraccin puede hacerse en el sentido concntrico (las inserciones musculares se acercan) o bien en el sentido excntrico (las inserciones musculares se alejan). Desde hace algunos aos existen aparatos mecanizados con los que puede estudiarse este tipo de contraccin. Datos suministrados por los aparatos de medida con los aparatos de medida isocintica utilizados en modo esttico: par desarrollado, expresado en newton.metro (N.m), velocidad fijada en 0/s (figs. 1 y 2);

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Cuadro I. Ficha de evaluacin muscular analtica. A: valoracin en cifras; B: matiz + .AUTORES FECHA DERECHA IZQUIERDA AUTORES FECHA DERECHA IZQUIERDA

Fasc. Ester Trapecio

Fasc. Ester

Esternocleidomastoideo Fasc. Clavic. Fasc. Clavic.

Romboides Serrato mayor Dorsal ancho Pectoral mayor Pectoral menor Deltoides

Extensores cabeza Diafragma

Intercostales

Recto del abdomen

Redondo mayor Supraspinoso Infraspinoso y redondo menor Subescapular Bceps Branquial anterior Trceps Supinador largo Supinador corto Pronadores Palmares Cubital anterior Radiales Cubital posterior Abductor largo del 1 Extensor corto 1 Extensor largo 1 Flexor largo 1 Abductor corto 1 Oponente Flexor corto 1 Aductor del 1 Gem. Flexor C. profundo Sleo Vasto R.A.

Oblicuos mayores Oblicuo menor Transverso Cuadrado lumbar

Extensores tronco

Psoas Glteo mayor Glteo medio Glteo menor Aductor Pelvitrocantreo Sartorio Tensor de la fascia lata R.A. Qudriceps Vasto Bceps Semitendinoso Semimembranoso Gem. Trceps Sleo Tibial anterior Extensor propio 1

Flexor C. superficial

Extensor comn Pedio Tibial posterior Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Flexor largo 1

Extensores

Flexor corto 1 Flexor comn largo Flexor comn corto Interseos y lumbricales

Interseos dorsales

Interseos palmares

Lumbricales

Aductor del V Oponente del V Flexor corto del V

con los aparatos de carga variable o isotnicos slo se recoge la carga en kg, sabiendo que la velocidad es variable como el par desarrollado, a causa de la mecnica de las palancas;

con los aparatos isocinticos en los que la velocidad est predeterminada (figs. 1 y 2) pueden recogerse numerosos datos a partir de las curvas construidas con el valor del par por abscisa y la amplitud articular medida por ordenada [31].pgina 3

B

A C D

1 Ejemplos de posiciones de evaluacin muscular en modo isocintico (articulaciones perifricas). A. Hombro - Rotaciones B. Cadera - Abduccin-aduccin C. Codo - Flexin-extensin D. Rodilla - Flexin-extensin E. Mueca - Flexin-extensin F. Tobillo - Flexin-extensin

E

F

2 Evaluacin isocintica del tronco. A BA. Flexin-extensin B. Rotaciones

Momento de fuerza mximo (MFM) Este parmetro, que es el que se utiliza con mayor frecuencia, se sita exactamente con respecto a la amplitud articular. Sin embargo, no es interesante por s solo. Se lo expresa en newton.metro o en pie.libra. Vara con la velocidad de la prueba: cuanto mayor es sta, menor es el par, segn la curva fuerza-velocidad descrita por Hill. Tiempo de desarrollo de tensin mxima (TDTM) Es la primera parte de la curva situada antes del MFM. Cuando esta primera parte de la curva se aplana, indicandopgina 4

una disminucin del TDTM, por lo general el paciente tiene dificultad para generar un par de fuerza al principio de la contraccin del msculo. Este tiempo de desarrollo de la tensin mxima puede estudiarse fijndose puntos de referencia diferentes. ndice de disminucin de la fuerza (IDF) Est representado por la segunda parte de la curva, que en la extensin de la rodilla, cuando no hay ninguna patologa, es, cuando menos, recta o convexa. Si esta segunda parte de la curva muestra un aspecto cncavo, por lo gene-

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ral se trata de un paciente que tiene dificultad para producir una fuerza hasta el final del movimiento (por ejemplo, la extensin terminal para el cudriceps). Trabajo total (TT) Corresponde al rea de la curva, que un ordenador calcula automticamente. Los autores consideran que es un dato muy interesante. La unidad utilizada es el joule. Potencia media (PM) Es el trabajo total dividido por el tiempo necesario para efectuarlo. Se lo expresa en watt. Tambin es calculado automticamente por el ordenador.

Angulacin El ordenador hace asimismo el clculo automtico de la correlacin entre curva de desarrollo de par y amplitud articular. Puesto que resulta muy fcil visualizar de inmediato en la pantalla la relacin angular, se puede conocer, con una precisin de un grado, cualquier anomala del desarrollo de fuerza muscular, y referirla a una amplitud especfica del movimiento. Esto es muy importante para establecer los protocolos de reeducacin selectiva en las amplitudes articulares especficas.

Mtodos - AplicacionesCara - Cabeza y cuello - TroncoEvaluacin analticaCara Para la cara se utiliza exclusivamente la evaluacin muscular analtica. Se trata de apreciar una contraccin realizada por el paciente en forma de muecas y/o mmicas. El examinador le hace la demostracin, y el paciente se autocontrola frente a un espejo. Se puede evaluar la calidad de la contraccin muscular [41]. La fisiologa muscular y los movimientos solicitados para la evaluacin de la cara se exponen: en el cuadro II (msculos de los prpados y las cejas, de la nariz y de los labios); en el cuadro III (msculos masticadores); en el cuadro IV (msculos motores de los ojos). Nota: la parlisis de los msculos abdominales puede hacer que resulte imposible despegar la cabeza del plano de apoyo. En tal caso se realiza el movimiento despus de haber puesto la cabeza en flexin pasivamente, y se adeca la valoracin. Esternocleidomastoideo (sterno-cleido-mastoideus) Repaso de la fisiologa Contraccin unilateral: rotacin contralateral, inclinacin homolateral y flexin de la cabeza y el cuello. Contraccin bilateral: flexin de la cabeza y el cuello. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con la cabeza apoyada sobre la mesa. Se le pide que realice una flexin de la cabeza y el cuello, asociada a una rotacin contralateral y una inclinacin homolateral del lado que se evala. Se palpa el msculo esternocleidomastoideo en la parte anterolateral del cuello. El msculo sobresale en sentido lateral. Nivel 2 Paciente en decbito homolateral con respecto al lado por evaluar. La cabeza descansa inclinada sobre la mesa. A partir de una posicin de extensin y rotacin contralateral, con la mirada al cenit, se solicita al paciente que flexione la cabeza y el cuello conservando la rotacin. Nivel 3 Paciente en decbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador. Se le pide que efecte una flexin de la cabeza y el cuello asociada a una inclinacin homolateral y una rotacin contralateral del lado que se desea evaluar. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimientos. Se ejerce resistencia a los 3 movimientos mediante una oposicin bimanual a nivel de la mejilla homolateral respecto de la inclinacin y la sien homolateral respecto de la rotacin. Trapecio superior (trapezius superior) y extensores de la cabeza y el cuello Repaso de la fisiologa (cuadro VI) Evaluacin Se muestra la evaluacin global de los extensores de la cabeza y el cuello en su funcin de extensin por contraccin bilateral.pgina 5

Prevertebrales de la cabeza y el cuelloRepaso de la fisiologa (vase el cuadro V) Evaluacin Se evala la funcin principal (flexin). Niveles 0 y 1 El paciente est en decbito dorsal, con la cabeza apoyada en la mesa de examen. Se le pide que despegue la cabeza del plano de apoyo. Slo los escalenos son palpables por fuera y detrs de la insercin clavicular del esternocleidomastoideo. Nivel 2 Paciente en decbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posicin de extensin de la cabeza y el cuello, se le solicita que efecte una flexin total acercando el mentn al manubrio esternal. Nivel 3 Paciente en decbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador en una posicin inicial de leve extensin. A partir de tal posicin, se pide al paciente que realice una flexin total de la cabeza y el cuello aproximando el mentn al esternn. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3, y el mismo movimiento. Se ejerce una oposicin a ste mediante una resistencia a nivel de la frente.

Cuadro II. Msculos de los prpados y las cejas, de la nariz y de los labios.Msculos de los prpados y las cejas Occipitofrontal (occipitalis frontalis) Orbicular de los prpados (orbicularis oculi) Superciliar (corrugator supercilii) Piramidal (procerus) Elevador del prpado superior (levator palpebral superioris) Msculos de la nariz Transverso de la nariz (pars transversa) Mirtiforme (myrtus) Fisiologa y evaluacin Fruncir el ceo y subir las cejas Mmica: sorpresa Apretar fuertemente los prpados Mmica: protegerse del exceso de luz Fruncir el ceo Mmica: severidad Subir las narinas y arrugar la nariz Mmica: mal olor Subir el prpado mirando hacia arriba

Cuadro IV. Msculos motores del ojo.Oblicuo menor (obliquus inferior) Recto superior (rectus superior)

Ojo izquierdo Recto interno (rectus medialis) Recto externo (rectus lateralis)

Oblicuo mayor (obliquus superior) NARIZ

Recto inferior (rectus inferior) OREJA

Fisiologa y evaluacin Dilatar las narinas

Bajar la punta de la nariz, estrechar el orificio de la narina Mmica: afeitarse encima del labio superior Dilatar circularmente las narinas Mmica: deseo Fisiologa y evaluacin Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mmica: mostrarse desagradable

Cuadro V. Msculos prevertebrales de la cabeza y el cuello.Accin bilateral Msculos Flexin Largo del cuello (longus colli cervicis) Recto anterior mayor de la cabeza (longus capitis) Recto anterior menor de la cabeza (rectus capitis anterior) Recto lateral de la cabeza (rectus capitis lateralis) Intertransversos (intertransversarii) Escalenos (scaleni) x x Flexin x Inclin. Rotac. Rotac. homolat. homolat. contralat. x Accin unilateral

Dilatador de las narinas (nasalis) Msculos de los labios Elevadores superficiales del ala de la nariz y del labio (levator labi superioris alaeque nasi) Zigomtico menor (zygomaticus minor)

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Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mmica: pena Levantar la comisura del labio superior (mostrar los dientes) Mmica: risa socarrona Sonrisa amplia Mmica: sonrisa Tirar los labios hacia afuera y atrs Mmica: sonrisa apretada Apretar los labios Mmica: irona Bajar el labio inferior Mmica: poner mala cara Descender al mximo la comisura labial, hacia abajo y hacia afuera Mmica: terror Fruncir los labios mmica: silbar, soplar Subir el mentn hacia el labio inferior Mmica: mal humor

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Canino (levator anguli oris)

Zigomtico mayor (zygomaticus major) Risorio (risorius) Buccinador (buccinator) Cuadrado del mentn (depressor labii inferioris) Cutneo del cuello (platysma)

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Orbicular de los labios (orbicularis oris) Borla del mentn (mentalis)

de la cabeza y del cuello despegando la cabeza del plano de apoyo. Se palpan globalmente los msculos extensores, lateralmente con respecto a las apfisis espinosas del raquis cervical. Nivel 2 Paciente en decbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posicin de flexin del cuello (mentn en contacto con el esternn), se pide al paciente que extienda la cabeza y el cuello en la amplitud completa. Nivel 3 Paciente en decbito ventral, con la cabeza fuera de la mesa, apoyada sobre un plano ms bajo. Los miembros superiores descansan a lo largo del cuerpo. Se le pide que efecte una extensin del raquis cervical y de la cabeza por elevacin de sta en la amplitud ms completa. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento, pero el examinador opone resistencia a la extensin del raquis cervical colocando su mano a nivel de la regin occipital.

Cuadro III. Msculos masticadores.Msculos Masetero, temporal, pterigoideo interno Pterigoideo externo Msculos suprahioideos e infrahioideos Fisiologa y evaluacin Elevadores del maxilar inferior Apretar las mandbulas Desplazar el maxilar lateralmente Bajar el maxilar inferior

Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le pide que realice una extensinpgina 6

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Cuadro VI. Trapecio superior y msculos extensores de la cabeza y el cuello.Accin bilateral Msculos Inclinac. Rotacin Rotac. Extensin Extensin homolat. homolat. contralat. Trapecio superior (trapezius superior) Esplenio (splenius) Semiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis) Complexo menor (longissimus capitis) Recto mayor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior major) Recto menor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior minor) Oblicuo mayor de la cabeza (obliquus capitis inferior) Oblicuo menor de la cabeza (obliquus capitis superior) Transverso espinoso (rotadores, multfido) Interespinoso (spinalis cervicis) Espinoso cervical (spinalis cervicis) Transverso del cuello (longissimus cervicis) Iliocostal (iliocostal lumborum) x x x x Accin unilateral

En la rotacin del tronco se contraen los oblicuos mayor y menor. Evaluacin Rectos mayores del abdomen Se los evala con la flexin del tronco o con la prueba de mantener las piernas extendidas. Niveles 0 y 1 Flexin del tronco: paciente en decbito dorsal, rodillas flexionadas. Se le solicita que se siente enrollando el raquis. Se palpan los rectos mayores entre el esternn y el pubis. Mantenimiento de las piernas extendidas: paciente en decbito dorsal, con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas. Los miembros inferiores son sostenidos pasivamente por el examinador. La regin lumbar permanece adosada a la mesa. Se solicita al paciente que mantenga activamente los miembros inferiores en la posicin inicial (para esta prueba deben funcionar normalmente los flexores de la cadera). Nivel 2 Flexin del tronco: misma prueba que para el nivel 1, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se observa el enrollamiento de la parte alta del tronco, hasta las espinas de los omplatos. Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 75 con respecto a la horizontal (controlar que la columna lumbar est bien adosada a la mesa de examen). Nivel 3 Flexin del tronco: mismo movimiento, el tronco se despega francamente, incluidas las espinas de los omplatos. Es preciso fijar los miembros inferiores. Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 60, sin lordosis lumbar. Nivel 4 Flexin del tronco: mismo movimiento de enrollamiento, pero con las manos detrs de la nuca. Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a menos de 45, sin lordosis lumbar. Nivel 5 Flexin del tronco: mismo movimiento con las manos detrs de la nuca, hasta la posicin de sentado. Mantenimiento de las piernas extendidas: el paciente intenta mantener activamente los miembros inferiores en posicin horizontal, con la lordosis lumbar fisiolgica. Oblicuos mayores y menores del abdomen Durante el movimiento de flexin-rotacin del tronco se evalan simultneamente el oblicuo mayor y el oblicuo menor (en el sentido del acercamiento de las fibras). Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el miembro inferior del lado del oblicuo menor que se evala flexionado (pie sobre la mesa) y mantenido por el examinador. Se le pide que flexione el tronco con una rotacin, aproximando la rodilla flexionada al hombro contralateral. Se palpa el oblicuo menor por encima de la cresta ilaca del lado del miembro inferior flexionado, y el oblicuo mayor bajo las costillas flotantes del lado opuesto. Nivel 2 En el movimento indicado para el nivel 1, con el brazo extendido hacia adelante, se observa el despegamiento del hombro opuesto al miembro inferior flexionado.pgina 7

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Abdominales Recto mayor del abdomen (rectus abdominis); oblicuo mayor del abdomen (obliquus externus abdominis); oblicuo menor del abdomen (obliquus internus abdominis); transverso del abdomen (transversus abdominis). Repaso de la fisiologa El recto mayor, el oblicuo mayor y el oblicuo menor del abdomen flexionan el tronco en el plano sagital, con borramiento de la regin lumbar y retroversin de la pelvis. Junto con el transverso, constituyen una verdadera cintura muscular capaz de comprimir las vsceras hacia atrs para que el diafragma tenga un buen punto fijo. Participan en las grandes funciones (espiracin forzada, defecacin, parto). Sirven de vnculo muscular entre ambas cinturas. En los esfuerzos realizados para levantar pesos, junto con los msculos dorsales y los de las cinturas, constituyen un slido sostn del raquis.

Nivel 3 Mismo movimiento con despegamiento de ambos hombros. Nivel 4 Mismo movimiento de flexin-rotacin del tronco, pero con las manos en el pecho. Nivel 5 Mismo movimiento, pero con las manos detrs de la nuca. Transverso del abdomen Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le pide que tosa. Se observa la dilatacin del abdomen (la pared se distiende por efecto del empuje visceral). La tos es muy dbil. Nivel 2 Paciente sentado. Al hacer una espiracin forzada, la pared abdominal entra. Nivel 3 Paciente en posicin cuadrpeda. Al hacer una espiracin forzada, la pared abdominal entra. Nivel 4 Paciente en decbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le solicita que haga una inspiracin forzada, y despus, que bloquee la respiracin. En esta posicin el paciente puede entrar el vientre. Nivel 5 Igual posicin que para el nivel 3 e igual movimiento que para el nivel 4. Cuadrado lumbar (quadratus lumborum) Repaso de la fisiologa Punto fijo en la cadera: inclinacin homolateral del tronco. Punto fijo en el trax: elevacin homolateral de la pelvis. Espiratorio accesorio. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el miembro inferior sostenido por el examinador. Se le solicita una elevacin homolateral de la pelvis para cerrar el espacio costoilaco. Palpacin difcil. Nivel 2 Igual movimiento que en los niveles 0 y 1, en amplitud completa con cierre total del espacio costoilaco. Nivel 3 Paciente de pie. Coloca sobre un apoyo el pie contralateral respecto del msculo por evaluar. Se le pide que efecte una elevacin homolateral completa de la pelvis por cierre del espacio costoilaco. Nivel 3 (variante): paciente en decbito dorsal; el examinador resiste levemente al movimiento mediante una traccin en el eje del miembro inferior. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento que para el nivel 3. El examinador aplica una resistencia manual sobre la cresta ilaca, dirigida hacia el suelo. Niveles 4 y 5 (variante): paciente en igual posicin, se le solicita el mismo movimiento, y el examinador opone el mismo tipo de resistencia que para la variante del nivel 3. Espinales (erector spinae) Transverso espinoso (rotadores multfido); dorsal largo (longissimus); sacrolumbar (sacro-spinalis); iliocostal (iliocostalis); epiespinoso (spinalis); interespinoso (interspinalis).pgina 8

Repaso de la fisiologa Los msculos espinosos son extensores del raquis. Participan en la inclinacin lateral y la rotacin del tronco. En los esfuerzos de levantar se asocian a los msculos abdominales. Evaluacin Los msculos espinales se evalan globalmente, sin individualizacin en su funcin de extensores del raquis. Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral, con los brazos colgando por fuera de la mesa y las caderas flexionadas a 30 por inclinacin del tronco hacia el suelo. Se le indica que despegue el trax de la mesa para llevar el tronco a la horizontal. Se palpan los canales paravertebrales a ambos lados de la lnea de las apfisis espinosas. Nivel 2 Misma posicin del paciente, al que se le pide el mismo movimiento que para los niveles 0 y 1. El paciente levanta levemente el trax, despegando el esternn de la mesa. Nivel 3 La contraccin de los msculos espinales hace que el tronco se despegue correctamente y alcance la horizontal. Niveles 4 y 5 El examinador opone una resistencia al despegue del tronco, colocando sus manos en la regin dorsal y dorsolumbar. Diafragma (diaphragma) Repaso de la fisiologa Es el principal msculo inspiratorio. Evaluacin Se la practica fundamentalmente durante las pruebas funcionales respiratorias (capacidad inspiratoria). La calidad de la contraccin diafragmtica depende de la tonicidad abdominal. Se da la evaluacin analtica manual a ttulo indicativo. El paciente est en decbito dorsal, con los miembros inferiores flexionados. Se le solicita que inspire fuertemente por la nariz, hinchando el abdomen. Los niveles 3, 4 5 se evalan aplicando una resistencia por oposicin manual. Intercostales externos (intercostales externi) e intercostales internos (intercostales interni) Repaso de la fisiologa Los intercostales externos son inspiratorios, mientras que los internos son espiratorios. Participan en la fijacin de la jaula torcica. Evaluacin No se los puede evaluar analticamente. Slo se aprecian sus cualidades contrctiles mediante la palpacin intercostal durante los movimientos respiratorios. Msculos del perineo Elevador del ano (levator ani). El perineo est constituido: por un plano cutneo (labios mayores o escroto); y un plano profundo: transverso profundo, esfnter estriado de la uretra, transverso superficial, isquiocavernoso, bulbocavernoso o bulboesponjoso, constrictor de la vulva, esfnter estriado del ano.

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VALORACIONES MUSCULARES

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Repaso de la fisiologa Estos msculos garantizan el sostn de las vsceras, la esttica vaginal y la continencia urinaria. Tambin intervienen en la defecacin y el parto. Evaluacin En la mujer Paciente en posicin ginecolgica. Consistencia del ncleo fibroso central del perineo El examinador ejerce una presin entre la vulva y el ano. Normal: resistencia a la presin. Hipotona: ninguna o escasa resistencia a la presin. Evaluacin de la cavidad vaginal Tacto vaginal. Colocando los dedos en forma de gancho el examinador ejerce una traccin hacia abajo y atrs. La paciente debe apretar los dedos del examinador. Nivel 0: ninguna contraccin palpable. Nivel 1: contraccin leve, casi imperceptible. Nivel 2: contraccin sin resistencia. Nivel 3: contraccin bien percibida, sin resistencia. Nivel 4: contraccin y leve resistencia. Nivel 5: normal, contraccin fuerte y sostenida. Prueba de fatigabilidad Cinco contracciones mantenidas durante 5 segundos, con intervalos de reposo de 10 segundos. Evaluacin funcional Esfuerzo de tos: la contraccin vaginal se mantiene durante la tos. Contracciones musculares asociadas (aductores, abdominales, glteos): se mantiene la contraccin vaginal. En el hombre Paciente en decbito dorsal. Se practica un tacto rectal (tonicidad del esfnter anal) y se solicita una contraccin. Normal: el ndice del examinador percibe una cierta resistencia. Hipotona: el ndice se introduce con facilidad.

Se puede palpar la porcin superior del trapecio medio arriba del omplato, apenas por encima de la fosa supraespinosa. Porcin inferior: paciente en decbito ventral, con el miembro superior en abduccin a 90, sostenido por el examinador. Se le solicita una aduccin directa del omplato, sin rotacin del brazo. Se palpa la porcin inferior del trapecio medio entre el borde espinal del omplato y las vrtebras dorsales. Nivel 2 Porcin superior: paciente en decbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le solicita una elevacin del hombro en la amplitud ms completa posible. Porcin inferior: paciente sentado, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se le solicita un acercamiento directo de los omplatos, sin elevacin ni descenso. Nivel 3 Porcin superior: paciente sentado con el miembro superior a lo largo del cuerpo. Se le pide que eleve el mun del hombro sin compensacin anterior ni posterior, en la amplitud ms completa posible. Porcin inferior: paciente en decbito ventral con el miembro superior en abduccin a 90 sostenido por el examinador. Se le solicita un acercamiento de los omplatos lo ms completo posible, asociado a una retropulsin del brazo del lado del trapecio que se evala. Niveles 4 y 5 Porcin superior: la misma posicin que para el nivel 3. El examinador aplica una contratoma en la regin occipital y ejerce una toma resistente en la cara superior del mun del hombro. Se le solicita una elevacin lo ms completa posible contra resistencia. Porcin inferior: misma posicin que para el nivel 3. Se solicita al paciente que acerque los omplatos, asociando una retropulsin del brazo contra una doble resistencia del examinador (cara posterior del omplato y cara posterior del brazo). Trapecio inferior (trapezius inferior) Repaso de la fisiologa La contraccin del fascculo inferior del trapecio aproxima el borde espinal del omplato a la lnea de las apfisis espinosas, bajando el ngulo interno (aduccin + descenso + movimiento de deslizamiento medial). Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral con el brazo sostenido en elevacin por el examinador y el hmero en la prolongacin del cuerpo. Pidindole que efecte un descenso y una aduccin del omplato, se puede palpar el cuerpo muscular entre el omplato y el raquis dorsal. Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel anterior. Tambin aqu se solicita un descenso y una aduccin del omplato. La amplitud del desplazamiento debe ser lo ms completa posible. Nota: puede simularse la contraccin pidiendo al paciente que mantenga activamente el miembro superior en la horizontal. Nivel 3 Igual posicin. Se le solicita que mantenga el brazo activamente en la horizontal, con un descenso y una aduccin asociada del omplato.pgina 9

Evaluacin mecanizadaRaquis dorsal y lumbar Ver los cuadros, del nmero VII al nmero XV. Raquis cervical Ver el cuadro nmero XVI.

Miembro superiorEvaluacin analticaTrapecio medio (trapezius medius) Repaso de la fisiologa Porcin superior: Punto fijo cervical: elevacin del mun del hombro. Punto fijo escapular: extensin del raquis cervical. Porcin inferior: aduccin del omplato. Evaluacin Niveles 0 y 1 Porcin superior: el paciente est en decbito ventral o sentado. Se le pide que efecte una elevacin del hombro.

Cuadro VII. [34].POBLACIN Movimiento FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN 11 21 170 63 F N.P. Hockey Efectivo 11 Edad 21 Talla (cm) 170 Peso (kg) 63 Sexo F PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. N.P. Hockey ISOC. Kin-Com Sentado CONC. CONC. II 55 II ISOC. Kin-Com Sentado 55 30 60 30 60 4 4 4 4 260 250 350 340 RESULTADOS M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100 140 130 200 210 N.m. N.m. N.m. N.m. 175 182

N.P.: No precisado; ISOC. CONC. y EXC.: Isocintico concntrico y excntrico; M.F.M. Momento de fuerza mximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro VIII. [15].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla Peso Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. ISOM. FLEXIN EXTENSIN 98 20,5 N.P. N.P. M N.P. N.P. ISOC. CONC. Cybex De pie Cybex De pie a 0 a 45 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 0 30 60 90 120 3 3 3 3 3 3 198,5 234,7 229,4 199,5 175,6 146,2 RESULTADOS M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100 153,8 183,7 184,9 181,6 174 161,4 P.L. P.L. P.L. P.L. P.L. P.L. 77 78 80 91 99 110

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIN EXTENSIN 98 20,5 N.P. N.P. M N.P. N.P. ISOC. CONC. Cybex De pie Cybex De pie a 0 a 45 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 0 30 60 90 120 3 3 3 3 3 3 116 138 122 108 93 77 89 102 98 96 93 85 % % % % % %

POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla Peso Sexo

PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin Amplitud lidad contr. (gr/s) ensayos Ext. ISOM. Cybex De pie a 0 a 45 0 a 80 ISOC. CONC. Cybex De pie 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 0 30 60 90 120 3 3 3 3 3 3 138,2 153,2 150,1 133,8 116,8 99,7

RESULTADOS M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100 93,7 125,1 120,4 118,3 114,9 109,7 P.L. P.L. P.L. P.L. P.L. P.L. 68 81 80 88 98 110

FLEXIN EXTENSIN

62

19,8

N.P.

N.P.

F

N.P.

N.P

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIN EXTENSIN 62 19,8 N.P. N.P. F N.P. N.P ISOC. CONC. Cybex De pie Cybex De pie a 0 a 45 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 a 80 0 0 30 60 90 120 3 3 3 3 3 3 107 117 109 96 84 71 72 97 90 89 86 82 % % % % % %

N.P. No precisado; ISOM.: Isomtrico; ISOC. CONC.: Isocintico concntrico; M.F.M.: Momento de fuerza mximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza mximo sobre peso del cuerpo; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino; F: Femenino.

Niveles 4 y 5 Igual posicin e igual movimiento. El paciente realiza la contraccin contra una doble resistencia del examinador (en la cara posterior del omplato y en la cara posterior del brazo). Nota: para los niveles 3, 4 y 5, los msculos del mun del hombro no deben estar paralizados. De lo contrario se deber sustituir la accin que la gravedad ejerce sobre el brazo por una traccin del examinador en el sentido de la abduccin y de la elevacin del omplato.pgina 10

Romboides (rhomboideus) Repaso de la fisiologa La contraccin del msculo romboides provoca una elevacin del ngulo interno del omplato asociada a una aduccin-elevacin del omplato. Este movimiento de rotacin (movimiento de deslizamiento medial) hace que la glena mire hacia abajo y afuera. La fisiologa del msculo angular suele asimilarse a la del romboides (movimiento de deslizamiento medial). Este

Kinesiterapia Cuadro IX. [Voisin P., Leflon P., Herlant M.].POBLACIN Movimiento Efectivo FLEXIN EXTENSIN 26 Edad 27 Talla (cm) 180 Peso (kg) 77 Sexo M Lateralidad N.P. Deporte No

VALORACIONES MUSCULARES

26-010-A-10

PROTOCOLO DE PRUEBA Modo de Material contraccin ISOC. CONC. Posicin Amplitud Velocidad (gr./s) 30 120 Nm. de ensayos 3 20 M.FM. Ext. 338 259

RESULTADOS M.FM. +/ 76 59 Flex. 227 204 +/ 44 39 Unidad de medida N.m. N.m. Unidad de medida N.m./kg N.m./kg Unidad de medida W/kg W/kg Unidad de medida J/kg J/kg

Cybex De pie TEF

75

M.FM./PDC Ext. +/ FLEXIN EXTENSIN 26 27 180 77 M N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 4,23 3,38 Ext. FLEXIN EXTENSIN 26 27 180 77 M N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 1,68 5,30 Ext. FLEXIN EXTENSIN POBLACIN Movimiento Efectivo FLEXIN EXTENSIN 28 Edad 24 Talla (cm) 166 Peso (kg) 58 Sexo F Lateralidad N.P. Deporte No 26 27 180 77 M N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 4,30 3,22 0,77 0,64 +/ 0,30 0,91 +/ 0,74 0,63

M.FM./PDC Flex. +/ 2,84 2,66 0,39 0,37

P.M./PDC

P.M./PDC Flex. +/ 1,22 4,21 Flex. 3,11 2,56 0,18 0,67 +/ 0,46 0,46

T.T./PDC

T.T./PDC

PROTOCOLO DE PRUEBA Modo de Material contraccin ISOC. CONC. Posicin Amplitud Velocidad (gr./s) 30 120 Nm. de ensayos 3 20 M.FM. Ext. 194 154

RESULTADOS M.FM. +/ 34 36 Flex. 133 118 +/ 22 20 Unidad de medida N.m. N.m. Unidad de medida N.m./kg N.m./kg Unidad de medida W/kg W/kg Unidad de medida J/kg J/kg

Cybex De pie TEF

75

M.FM./PDC Ext. +/ FLEXIN EXTENSIN 28 24 166 58 F N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 3,39 2,68 Ext. FLEXIN EXTENSIN 28 24 166 58 F N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 1,31 4,01 Ext. FLEXIN EXTENSIN POBLACIN Movimiento Efectivo 26 Edad 27 Talla (cm) 180 Peso (kg) 77 Sexo M Lateralidad N.P. Deporte No 28 24 166 58 F N.P. No ISOC. CONC. Cybex De pie TEF 75 30 120 3 20 3,31 2,38 0,53 0,58 +/ 0,25 0,84 +/ 0,64 0,53

M.FM./PDC Flex. +/ 2,33 2,06 0,27 0,28

P.M./PDC

P.M./PDC Flex. +/ 0,93 3,14 Flex. 2,37 1,82 0,13 0,45 +/ 0,34 0,31

T.T./PDC

T.T./PDC

PROTOCOLO DE PRUEBA Modo de Material contraccin ISOC. CONC. Posicin Amplitud Velocidad (gr./s) 60 120 Nm. de ensayos 5 5 M.FM. Rot. D 183 174

RESULTADOS M.FM. +/ 43 36 Rot. I 180 166 +/ 44 35 Unidad de medida N.m. N.m. Unidad de medida W/kg y J/Kg W/kg y J/Kg Unidad de medida N.m. N.m. Unidad de medida W/kg y J/kg W/kg y J/kgM.F.M. (D+I)

M.F.M. (D+I)

2

/PDG

Unidad de medida N.m./kg N.m./kg

ROTACIN

Cybex Sentado TR

90

2,37 2,22

P.M. (D. + I) /PDC 2 0,23 0,44 M.F.M. +/ 25 18

T .T. (D. + I) /PDC 2 2,39 2,19 M.F.M. Rot. I 99 90 +/ 23 18 0,34 0,31

ROTACIN

26

27

180

77

M

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90

60 120

5 5

1,65 3,07 Rot. D

2

/PDG

Unidad de medida N.m./kg N.m./kg

ROTACIN

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90

60 120

5 5

101 92

1,74 1,59

P.M. (D. + I) /PDC 2 0,23 0,40

T .T. (D. + I) /PDC 2 1,62 1,43 0,34 0,17

ROTACIN

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90

60 120

5 5

1,14 2,05

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocintico concntrico; M.F.M. Momento de fuerza mximo; M.F.M.(D. + I.) / PDC: Promedio de momento de fuerza mximo en rotacin sobre peso del cuerpo; 2 P.M. (D. + I.) / PDC : Promedio de la potencia media en rotacin sobre peso del cuerpo; 2 T.T. (D. + I.) __________ / PDC: Promedio de trabajo total en rotacin sobre peso del cuerpo; 2 M.F.M./PDC/ Momento de fuerza mximo en flexin/extensin por peso del cuerpo; N.m.: newton.metro; N.m./kg: newton.metro por kilo; W/kg: watt por kilo; J/kg: joule por kilo.

pgina 11

Cuadro X. [27].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla (cm) 174 Peso (kg) 51,48 Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos N.P. N.P. ISOC. CONC. Sentado Biodex eje en E.I.A.S 0/100 60 120 180 5 5 5 M.F.M./PDC Ext. +/ 95,38 82,03 64,76 35,44 34,17 36,25 RESULTADOS M.F.M./PDC Flex. +/ 47,50 41,50 37,31 17 15,64 20,34 Unidad de medida % % %

FLEXIN EXTENSIN

10

26,3

F

N.P.: No precisado; ISOC.CONC.: Isocintico concntrico; E.I.A.S.: Espina ilaca anterosuperior; M.F.M./PDC/ Momento de fuerza mximo sobre peso del cuerpo; F. Femenino

Cuadro XI. [61].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla Peso (pulgadas) (libras) Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de Deporte Material Posicin Amplitud lidad contr. (gr/s) ensayos ISOM. FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN 17 34,7 65,4 135,3 F N.P. N.P. 63 29 65 130,2 F N.P. N.P. 43 24,8 64,9 128,2 F N.P. N.P 22 35,1 71,8 176,2 M N.P. N.P. 62 32,6 70,4 167,9 M N.P. N.P. 33 24,8 69,9 162,3 M N.P. N.P. ISOC. CONC. ISOM. ISOC. CONC. ISOM. ISOC. CONC. ISOM. ISOC. CONC. ISOM. ISOC. CONC. ISOM. ISOC. CONC. ISOM. ROTACIN 25 27 70,1 165,7 M N.P. N.P. ISOC. CONC. ISOM. ROTACIN 42 27,1 65,5 132,9 F N.P. N.P. ISOC. CONC. Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ N.P. De pie 80 N.P. De pie 80 N.P. De pie 80 N.P. De pie 80 N.P. De pie 80 N.P. De pie 80 0 30 120 0 30 120 0 30 120 0 30 120 0 30 120 0 30 120 N.P. Sentado 80 N.P. Sentado 80 0 30 120 0 30 120 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 M.F.M./PDC Ext. 133 130 114 121 121 112 113 120 110 98 94 80 99 98 80 105 102 78 62 72 57 44 55 42 RESULTADOS M.F.M./PDC Flex. 72 96 90 68 97 97 66 95 98 40 69 62 40 69 62 42 72 64 62 68 55 42 53 40 Unidad de medida P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L. P.L./L.. P.L./L. P.L./L. P.L./L.

Cybex II+ Cybex II+

N.P.: No precisado; ISOM./ Isomtrico; ISOC. CONC.: Isocintico concntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza mximo sobre peso del cuerpo; P.L./L.: Pies. Libras por libra de peso del cuerpo; M. Masculino; F: Femenino

msculo participa asimismo en la flexin y la rotacin homolateral del raquis cervical. Evaluacin Niveles 0 y 1 El paciente est en decbito ventral o sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Se le solicita que imprima al omplato un movimiento de deslizamiento medial: las partes altas de los omplatos se aproximan hacia adentro. La palpacin del romboides se realiza entre el ngulo inferior del omplato y el borde externo del trapecio inferior. Es imposible palpar el msculo angular porque est situado muy profundamente. Nivel 2 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Se le pide que haga un movimiento de bscula interna con la mayor amplitud posible. Nivel 3 Paciente en decbito ventral, brazo a lo largo del cuerpo, codo flexionado. Se le pide que ejecute el mismo movimienpgina 12

to del omplato, pero asocindole un desplazamiento del brazo hacia atrs y en aduccin. La amplitud debe ser total. Niveles 4 y 5 Paciente en decbito ventral. Se solicita el mismo movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia a nivel de la cara posterior del omplato. Nota: en el movimiento de aduccin del brazo participan como agonistas otros msculos escapulares (redondo mayor, dorsal mayor). Hay que controlar los errores a que ello pudiera dar lugar. Serrato mayor (serratus anterior) Repaso de la fisiologa La contraccin del serrato mayor lleva el omplato hacia adelante, afuera y levemente hacia arriba (movimiento de deslizamiento lateral), adosando su borde espinal contra la parrilla costal. Esta funcin de fijacin es muy importante en la antepulsin y la abduccin del brazo. El serrato mayor es un msculo inspiratorio accesorio.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

26-010-A-10

Cuadro XII. [26].POBLACIN Movimiento Efectivo FLEXIN EXTENSIN FLEXIN EXTENSIN 83 35,9 64,3 131 F N.P. N.P. 85 Edad 39,7 Talla (pulgadas) 69,7 Peso (libras) 168,4 Sexo M Lateralidad N.P. Deporte N.P. PROTOCOLO DE PRUEBA Modo de Material contraccin Posicin Amplitud N.P. N.P. Velocidad (gr./s) Nm. de ensayos 4 4 M.FM. Ext. 156 97,9 +/ 34,6 119,9 26,6 61,3 M.FM. Rot. D ROTACIN ROTACIN 85 83 39,7 35,9 69,7 64,3 168,4 131 M F N.P. N.P. N.P. N.P. ISOM. Isostation De pie B 200 ISOM. Isostation De pie B 200 M.FM. IL.D. INCLINACIN LATERAL INCLINACIN LATERAL 83 35,9 64,3 131 F N.P. N.P 85 39,7 69,7 168,4 M N.P. N.P. ISOM. Isostation De pie B 200 ISOM. Isostation De pie B 200 N.P. 4 55,6 18,2 59,1 19,7 N.P. 4 105,1 +/ 29,4 109,2 29,1 I.L.I. N.P. 4 27,8 12,9 25,2 M.FM. +/ 11,9 N.P. 4 54,3 +/ 16,7 52,7 15 Rot. I M.FM. +/ 20,5 34,1 Flex. RESULTADOS M.FM. +/ Unidad de medida P.L. P.L. P.L. P.L. Unidad de medida P.L. P.L. P.L. P.L. Unidad de medida P.L. P.L. P.L. P.L. 170 Ratio en % Ext./Flex. x 100 130

ISOM. Isostation De pie B 200 ISOM. Isostation De pie B 200

N.P.: No Precisado; ISOM: Isomtrico; M.F.M.: Momento de fuerza mximo; Rot. D e I.: Rotaciones derecha e izquierda; I.L.D.: Inclinacin lateral derecha; I.L.I.: Inclinacin lateral izquierda; P.L.: Pies. Libras; F: Femenino; M: Masculino.

Cuadro XIII. [37].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla (cm) Peso (kg) Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Cybex Decbito EXTENSIN EXTENSIN 20 20 29,3 26,5 178 169 72,8 58 M F N.P. N.P. N.P. N.P. ISOM. ISOM. II+ II+ ventral ventral N.P. N.P. 0 0 3 98 3 1,68 Cybex Decbito P.M.F. 194 2,66 RESULTADOS P.M.F./PDC Unidad de medida N.m. N.m./kg N.m. N.m./kg

N.P.: No precisado; ISOM.: Isomtrico; P.M.F.: Promedio de los momentos de fuerza; P;M.F./PDC: Promedio de los momentos de fuerza sobre peso del cuerpo; N.m./ newton.metro; N.m./kg: newton. metro por kilo de peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XIV. [46].POBLACIN Movimiento FLEXIN EXTENSIN Efectivo 27 30 Edad 33,5 31,6 Talla (cm) 177 165 Peso (Newton) 766 602 Sexo M F PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. N.P. N.P. N.P. N.P Indicador ISOM. de esfuerzo De pie N.P. N.P. 210 117 M.F.M. I.L.D. INCLINACIN LATERAL 27 30 33,5 31,6 177 165 766 602 M F N.P. N.P. N.P. N.P. Indicador ISOM. de esfuerzo De pie N.P. N.P. 151 80 RESULTADOS M.F.M. Flex. 149 87 M.F.M. I.L.I. 143 78 Unidad de medida N.m. N.m. Unidad de medida N.m. N.m.

N.P.: No precisado; ISOM.: Isomtrico; M.F.M.: Momento de fuerza mximo; I.L.D.: Inclinacin lateral derecha; I.L.I.: Inclinacin lateral izquierda; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Evaluacin Se lo evala en su accin de deslizamiento lateral. Niveles 0 y 1 Paciente sentado. El examinador le sostiene el miembro superior con el codo flexionado y el brazo a 90 de antepulsin. Se le pide que empuje el codo hacia adelante observando si el omplato queda adosado contra la parrilla costal. Las digitaciones costales se ven fcilmente en la cara anteroexterna de la caja torcica.

Nivel 2 Iguales condiciones. Se pide al paciente que ejecute el mismo movimiento. El omplato debe permanecer adosado contra la jaula torcica. La amplitud del movimiento debe ser total. Nivel 3 Igual posicin que para el nivel 1, o bien en decbito dorsal, con el brazo vertical y el codo flexionado. Se le pide al paciente que empuje el codo hacia adelante, contra unapgina 13

Cuadro XV. [53].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad 10 FLEXIN EXTENSIN 109 12 14 16 138 a 164 31,2 a 54,8 F N.P. N.P. ISOM Indicador De pie de esfuerzo N.P. 2 Talla (cm) Peso (kg) Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. 25 40 30 41 M.F.M. I.L.D. 10 INCLINACIN LATERAL 109 12 14 16N.P.: No precisado; ISOM: Isomtrico; M.F.M. Momento de fuerza mximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

RESULTADOS M.F.M. Flex. 19 32 29 32 M.F.M. I.L.I. 19 35 29 41 Unidad de medida N.m. N.m. N.m. N.m. Unidad de medida N.m. N.m. N.m. N.m.

19 138 a 164 31,2 a 54,8 F N.P. N.P. ISOM Indicador De pie de esfuerzo N.P. 2 35 30 40

Cuadro XVI. [44].POBLACIN Movimiento Efectivo Edad Talla (cm) Peso (kg) Sexo PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Amplitud Velocidad N de M.F.M. Deporte Material Posicin lidad contrac. de flex. (gr/s) ensayos Ext. 0/18 EXTENSIN 53 29 177,8 76,4 M N.P. N.P. ISOM MEDX Sentado 36/54 72/90 108/126 0/18 EXTENSIN 20 28 164 57,6 F N.P. N.P. ISOM MEDX Sentado 36/54 72/90 108/126N.P.: No precisado; ISOM: Isomtrico; M.F.M.: Momento de fuerza mximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

RESULTADOS M.F.M. Flex. 35 38 43 51 20 21 23 29 Unidad de medida N.m. N.m. N.m. N.m. N.m. N.m. N.m. N.m.

2 2 2 2 2 2 2 2

32 37 40 45 19 20 22 24

leve resistencia manual si est sentado, y contra la gravedad si est en decbito dorsal. La contraccin no hace que el omplato se despegue en absoluto. Niveles 4 y 5 Mismas posiciones. Se le solicita al paciente el mismo movimiento, oponindole resistencia con la mano a nivel del codo. La amplitud debe ser completa. Pectoral menor (pectoralis minor) Repaso de la fisiologa La contraccin del pectoral menor provoca el descenso del mun del hombro hacia adelante y adentro. El pectoral menor tambin acta como inspiratorio accesorio. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado. Se le solicita que baje y adelante el mun del hombro. El pectoral menor es palpable bajo la clavcula, al nivel de la apfisis coracoides. Nivel 2 Igual posicin, con el codo en flexin. Se le pide al paciente que lleve el mun del hombro hacia abajo y adentro. La amplitud debe ser mxima. Nivel 3 Paciente en decbito dorsal, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Igual movimiento, contra la accin de la gravedad. Niveles 4 y 5 Igual posicin. Se solicita el mismo movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia al movimiento en la cara anterior del mun del hombro.pgina 14

Dorsal mayor (latissimus dorsi) Repaso de la fisiologa Punto fijo en la pelvis: la contraccin del dorsal mayor provoca la extensin, aduccin y rotacin interna del brazo. Cuando se contrae se produce un descenso del mun del hombro y una rotacin homolateral del tronco. Punto fijo en el hmero: cierre del espacio costoilaco, inclinacin homolateral y elevacin de la hemipelvis. Accin bilateral: extensin del raquis. Evaluacin Se evala el dorsal mayor en su funcin de retropulsor, aductor y rotador interno del brazo. Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral, con el miembro superior fuera de la mesa, sostenido por el examinador. Se solicita al paciente que ejecute un movimiento de retropulsin y aduccin del brazo, llevando la mano hacia la nalga. Resulta muy fcil palpar el dorsal mayor debajo del hueco axilar, en la cara externa del trax. Nivel 2 Paciente en decbito contralateral respecto del miembro superior que se evala. Se coloca el brazo en antepulsin mxima, leve abduccin y rotacin interna. El examinador sostiene el miembro superior. A partir de esta posicin inicial se solicita al paciente que imprima al brazo un movimiento de retropulsin-aduccin conservando la rotacin interna. Nivel 3 Paciente en decbito ventral, con el miembro superior fuera de la mesa. Se coloca el miembro superior en antepulsin mxima, leve abduccin y rotacin interna mxima.

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Desde la posicin inicial, y hasta la posicin vertical con la mano hacia el suelo, el paciente realiza una retropulsinaduccin en rotacin interna contra una leve oposicin del examinador a nivel de la cara interna y el borde radial del antebrazo. Luego, desde esta posicin vertical hasta el final del movimiento (mano sobre la nalga contralateral), la contraccin se efecta contra la accin de la gravedad. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones. El examinador aplica la misma oposicin que en la prueba anterior y resiste al movimiento desde la posicin inicial hasta la posicin final. Redondo mayor (teres major) Repaso de la fisiologa Si el punto fijo est en el omplato, la contraccin del redondo mayor provoca una aduccin y una rotacin interna del brazo (omplato fijado). SI el punto fijo est en el hmero, el redondo mayor atrae el ngulo inferior del omplato hacia afuera y adelante. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral, con el brazo levemente separado y en rotacin interna (palma de la mano hacia arriba). Se le pide que efecte una aduccin del brazo con el objetivo de colocar la mano en direccin de la nalga homolateral. Se palpa el redondo mayor en el ngulo posteroinferior y externo del omplato. Nivel 2 Paciente en decbito ventral. El miembro superior, sostenido por el examinador, est en rotacin interna y en abduccin. Se pide al paciente que realice una aduccin del hmero, manteniendo el miembro superior en rotacin interna (palma hacia lo alto). No se ha de confundir el redondo mayor con el dorsal mayor, que provoca una franca retropulsin asociada a la aduccin y a la rotacin interna del brazo. Niveles 3, 4 y 5 Parece difcil ejecutar contra la accin de la gravedad el movimiento de aduccin del brazo en rotacin interna, realizado por el redondo mayor. El paciente se dispone como para el nivel 2. En la posicin inicial, el examinador tiene el miembro superior en abduccin y rotacin interna, y opone resistencia a nivel de la cara interna del brazo. Se solicita al paciente una aduccin en rotacin interna del brazo. Se distinguen los niveles 3, 4 y 5 segn la intensidad de la resistencia manual. Infraspinoso (infraspinatus), redondo menor (teres minor) Repaso de la fisiologa Ambos msculos son rotadores externos del brazo. Evaluacin No es posible individualizar los dos msculos. Niveles 0 y 1 Paciente en decbito ventral con el brazo en abduccin a 90 y el codo flexionado fuera de la mesa. El antebrazo se halla en la vertical, y el brazo en rotacin interna. Se le solicita al paciente una rotacin externa del brazo por elevacin del antebrazo (posicin final: brazo en candelabro). Se palpa el infraspinoso en la fosa homnima. Puede palparse

el redondo menor a nivel del borde axilar del omplato, inmediatamente por encima del redondo mayor. Nivel 2 Paciente en decbito contralateral respecto del miembro superior por evaluar. El examinador sostiene el hmero en abduccin a 90, con el codo hacia el cenit flexionado a 90. A partir de una posicin de rotacin interna mxima del brazo, se le pide al paciente que efecte una rotacin externa mxima, mientras el examinador le sostiene el antebrazo. Nivel 3 Paciente en decbito ventral, con el brazo y el antebrazo en la misma posicin que para el nivel 1. A partir de una posicin de rotacin interna mxima, se pide al paciente una rotacin externa completa del hmero por elevacin del antebrazo, con el codo flexionado a 90. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. El examinador efecta una contratoma apenas por encima de la pinza acromioclavicular, y se opone al movimiento mediante una resistencia manual a nivel de la cara posterior de la extremidad inferior del antebrazo. Deltoides posterior (deltoideus posterior) Repaso de la fisiologa La contraccin del msculo deltoides posterior provoca una retropulsin del brazo, esencialmente en abduccin del hmero. Participa en la rotacin externa del brazo, con el codo contra el cuerpo. Evaluacin Niveles 0 y 1 El paciente est sentado, con el brazo en leve abduccin y el codo apoyado sobre la mesa de examen. Se le solicita que realice una retropulsin del brazo en el plano de deslizamiento. Se palpa el deltoides posterior en la cara posterior del mun del hombro. Nivel 2 Iguales condiciones, con el brazo apoyado sobre la mesa en posicin de antepulsin. Se pide al paciente que efecte una retropulsin lo ms completa posible en el plano de deslizamiento. Nivel 3 Paciente en decbito ventral, con el brazo en abduccinanteposicin, el codo flexionado a 90 y el antebrazo colgando fuera de la mesa. El examinador fija la cintura escapular y solicita al paciente que realice una retropulsin del brazo lo ms completa posible (manteniendo el codo flexionado). Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita un movimiento de retropulsin del brazo contra una resistencia aplicada en el tercio inferior de la cara posterior del brazo. Deltoides medio (deltoideus medius), supraspinoso (supraspinatus) Repaso de la fisiologa El deltoides medio y el supraspinoso son abductores del brazo. En la abduccin se contraen simultneamente, desde el principio al final del movimiento, uno (el supraspinoso) coaptando la articulacin glenohumeral, y el otro (deltoides medio) como efector principal de la abduccin del brazo.pgina 15

Evaluacin Se los evala en conjunto. Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el miembro superior en rotacin indiferente a lo largo del cuerpo. Se pide al paciente que efecte una abduccin del brazo. El deltoides medio se palpa a nivel de la cara externa del mun del hombro, y el supraspinoso en los canales internos de la fosa supraspinosa (no confundir con las fibras musculares del trapecio). Nivel 2 Iguales condiciones. Se solicita el mismo movimiento. Durante la abduccin, el examinador sostiene el miembro superior. Nivel 3 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo y en rotacin indiferente. Se le solicita una abduccin completa del brazo sin compensacin raqudea. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. El paciente efecta la abduccin contra una resistencia manual en la cara externa del brazo, apenas por encima del codo. Deltoides anterior (deltoideus anterior), coracobraquial (coracobrachialis) Repaso de la fisiologa El deltoides anterior y el coracobraquial son antepulsores del brazo, el primero en leve abduccin y el segundo en leve aduccin. Evaluacin El deltoides anterior se evala por una antepulsin en leve abduccin; el coracobraquial, por una antepulsin en leve aduccin. Slo se muestra la evaluacin del deltoides anterior. Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el brazo en retropulsin y leve abduccin, el codo flexionado y sostenido por el examinador. Se pide al paciente que efecte una antepulsin del brazo. La palpacin del deltoides anterior se realiza en la cara anterior del mun del hombro. La del coracobraquial, en la cara interna del brazo, por detrs de la porcin corta del bceps. Nivel 2 Paciente en decbito contralateral con respecto al miembro superior que se evala. El brazo se halla en retropulsin, sostenido en leve abduccin por el examinador, y el codo est flexionado. Se pide al paciente que efecte una antepulsin del brazo en la amplitud total. Advirtase que el pectoral mayor puede crear compensaciones. Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo en retropulsin y leve abduccin, el codo flexionado y el hombro fijado por una toma a nivel de la pinza acromioclavicular. Se le solicita que, con el codo flexionado, efecte una antepulsin completa del brazo en leve abduccin. Niveles 4 y 5 En iguales condiciones, se solicita al paciente el mismo movimiento mientras se le opone resistencia manual a nivel del tercio inferior de la cara anterior del brazo. Subescapular (subscapularis) Repaso de la fisiologa El msculo subescapular es rotador interno del brazo.pgina 16

Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el brazo en candelabro. En la posicin inicial, el hmero se encuentra en rotacin externa mxima. Se solicita al paciente que realice un movimiento de rotacin interna del brazo, con el codo flexionado, por elevacin del antebrazo. Se palpa el subescapular en el hueco axilar (cara anterior del omplato, a nivel del borde externo). Nivel 2 Paciente en decbito contralateral respecto del miembro superior que se evala. Brazo en abduccin a 90, con el codo flexionado a 90 y el olcranon hacia el cenit. El examinador sostiene el antebrazo en posicin horizontal. A partir de una rotacin externa mxima, se solicita al paciente una rotacin interna del brazo, manteniendo el antebrazo horizontal. Nivel 3 Paciente en decbito dorsal, brazo en candelabro, codo flexionado. A partir de una rotacin externa mxima, se solicita una rotacin interna del brazo por desplazamiento del antebrazo hacia arriba. A partir de la posicin vertical, hasta la rotacin interna mxima, el examinador aplica una leve resistencia en la cara anterior del antebrazo, para contrarrestar la ayuda que brinda la accin de la gravedad. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones. El examinador fija la cintura escapular y se opone al movimiento de rotacin interna mediante una resistencia aplicada en la cara anterior de la extremidad inferior del antebrazo. Pectoral mayor (pectoralis major) Repaso de la fisiologa El pectoral mayor es aductor y rotador interno del brazo. En lo referente a la aduccin, se intenta individualizar la accin especfica de cada fascculo. As, la aduccin est asociada a una elevacin para el fascculo superior y un descenso para el fascculo inferior. Para el fascculo medio, la aduccin es directa. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el miembro superior en abduccin y rotacin interna. Se pide al paciente una aduccin por elevacin del brazo. Se palpa el msculo pectoral mayor a nivel de su tendn terminal, cerca del surco deltopectoral. Nivel 2 Paciente sentado. El examinador le sostiene el brazo a 90 de abduccin y en rotacin interna. Se le pide que realice una aduccin completa del brazo en rotacin interna, en el plano horizontal. Nivel 3 Paciente en decbito dorsal. Se intenta diferenciar los tres fascculos del pectoral mayor. Fascculo superior: posicin inicial con el brazo en abduccin a 45 y rotacin interna mxima. Se pide al paciente que realice una aduccin-rotacin interna del brazo por desplazamiento hacia el hombro opuesto. A partir del momento en que el brazo pasa por la vertical, y hasta la posicin final, el examinador ejerce una leve resistencia para compensar la ayuda de la gravedad. Fascculo medio: posicin inicial del brazo en abduccin de 90 y en rotacin interna mxima. Se pide al paciente que realice una aduccin directa en rotacin interna. El examinador opone la misma resistencia desde que el brazo pasa por la vertical.

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Fascculo inferior: brazo en abduccin de 120 y rotacin interna. Se pide al paciente que efecte una aduccin en rotacin interna llevando el brazo hacia la cadera del lado opuesto. Al pasar por la vertical, igual resistencia leve del examinador. Niveles 4 y 5 Paciente en decbito dorsal. Para cada uno de los tres fascculos se vuelve a empezar en las posiciones respectivas. El examinador opone resistencia colocando una mano en la cara interna de la extremidad inferior del antebrazo. Bceps braquial (biceps brachii) Repaso de la fisiologa El bceps braquial es flexor del antebrazo sobre el brazo y supinador del antebrazo (es el ms poderoso de los supinadores). La porcin larga coapta la articulacin glenohumeral. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo, el antebrazo en leve flexin y supinacin completa. Se pide al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo en posicin de supinacin. Resulta fcil palpar el bceps, ya sea a nivel del vientre muscular en la cara anterior del brazo o a nivel del tendn terminal, en el medio del pliegue del codo. Nivel 2 Paciente sentado frente a la mesa de examen. El codo descansa sobre la mesa, y el brazo est en antepulsin. A partir de una posicin de extensin-supinacin del codo, se pide al paciente que realice una flexin en supinacin del antebrazo (ste se apoya en la mesa por su borde cubital). La amplitud debe ser completa. Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo en la misma posicin inicial que para los niveles 0 y 1. Se le pide que haga una flexin completa del antebrazo en supinacin. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales que para el nivel 3. El examinador fija la cintura escapular y opone resistencia al movimiento mediante una toma manual en la cara anterior de la extremidad inferior del antebrazo. Braquial anterior (brachialis) Repaso de la fisiologa El braquial anterior es flexor del antebrazo sobre el brazo, cualquiera sea la posicin del antebrazo (es el msculo polifuncional de la flexin). Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexin y pronacin completa. Se pide al paciente que efecte una flexin del antebrazo conservando la pronacin. Se palpa a nivel del tercio inferior de la cara interna del brazo, inmediatamente por dentro del bceps. Nivel 2 Paciente sentado frente a la mesa. El codo descansa sobre sta y el brazo est en antepulsin. A partir de una posicin de leve flexin del codo y pronacin completa, se pide al paciente que realice una flexin total del codo conservando la pronacin, mientras el antebrazo descansa sobre la mesa por su borde anteroexterno.

Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexin y pronacin completa. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. A partir de la posicin inicial, el paciente realiza una flexin completa del antebrazo sobre el brazo, conservando la pronacin. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales que para el nivel 3. Se solicita al paciente el mismo movimiento, mientras el examinador opone resistencia colocando su mano en la cara posterior de la extremidad inferior del antebrazo. Supinador largo (brachioradialis) Repaso de la fisiologa El supinador largo es flexor del antebrazo sobre el brazo en posicin intermedia de pronosupinacin. Es supinador a partir de una pronacin completa y pronador a partir de una supinacin completa. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexin y el antebrazo en posicin intermedia de pronosupinacin. El examinador fija la cintura escapular. Se pide al paciente una flexin completa del codo conservando la posicin intermedia del antebrazo. El supinador largo se palpa fcilmente en la cara anteroexterna del antebrazo. Nivel 2 Paciente sentado ante una mesa, sobre la que descansa el codo, con el brazo en antepulsin. En la posicin inicial, el codo est levemente flexionado, y el antebrazo en posicin intermedia de pronosupinacin. Se pide al paciente que efecte una flexin completa del antebrazo, que se apoya en la mesa por su cara anterior (palma de la mano sobre la mesa). Nivel 3 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo. La posicin inicial, la fijacin del examinador y el movimiento solicitado al paciente son iguales a los descritos para los niveles 0 y 1. La amplitud del movimiento debe ser completa. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita el mismo movimiento, mientras el examinador ejerce resistencia a nivel del borde externo (toma radial) del tercio inferior del antebrazo del paciente. Nota: el supinador largo, el braquial anterior y el bceps braquial participan, los tres, en la flexin del codo, y es importante poder diferenciarlos. Trceps braquial (triceps braquii) y ancneo (anconeus) Repaso de la fisiologa El trceps braquial y el ancneo son extensores del antebrazo sobre el brazo. La porcin larga del trceps braquial coapta la cabeza humeral en la glena y participa en la retropulsin del brazo. El ancneo tiene una funcin estabilizadora de la articulacin del codo. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente en decbito dorsal, con el hmero en antepulsin a 90 y el codo flexionado en posicin intermedia. El examinador mantiene el brazo en la vertical y sostiene el antebrazo del paciente, a quien pide que extienda el antepgina 17

brazo. La palpacin se realiza en la cara posterior del brazo para los tres fascculos del trceps braquial, y exactamente a nivel del olcranon para el tendn terminal. El ancneo se palpa por fuera del tendn tricipital. Nivel 2 Paciente en decbito contralateral respecto del miembro superior por evaluar, con el brazo en antepulsin a 90, el codo en flexin completa y el antebrazo horizontal. El examinador sostiene el brazo y el antebrazo del paciente, y le solicita una extensin completa del codo. Nivel 3 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado que para los niveles 0 y 1. La extensin del codo debe ser completa. El antebrazo permanece en posicin intermedia. Niveles 4 y 5 Igual posicin inicial e igual movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia al movimiento de extensin del codo colocando la mano en el tercio inferior de la cara posterior del antebrazo del paciente. Nota: la posicin del brazo en antepulsin facilita la accin de la porcin larga del trceps. Supinador corto (supinator) Repaso de la fisiologa Acta como supinador del antebrazo, cualquiera sea la posicin del codo. Evaluacin Para evaluar la funcin de supinacin del supinador corto, el paciente ha de tener el codo flexionado, a fin de disminuir la accin supinadora del bceps. La nocin de movimiento sin accin de la gravedad o en contra de ella es difcil de apreciar. Niveles 0, 1 y 2 Paciente en decbito dorsal al borde de la mesa, con el hombro en leve retropulsin y el codo fuera del plano de apoyo. La articulacin del codo se halla en flexin completa y pronacin. Se le pide al paciente que realice una supinacin conservando el codo flexionado. Es imposible palpar el supinador corto porque se sita muy profundamente. Niveles 3, 4 y 5 Paciente sentado con el brazo en retropulsin a 30 y el codo sostenido por el examinador. La articulacin del codo est en flexin completa y pronacin. Se solicita al paciente que realice una supinacin conservando la flexin del codo, mientras se aplica una resistencia a la supinacin en la extremidad inferior del antebrazo. La distincin entre los niveles 3, 4 y 5 slo se establece segn la intensidad de la resistencia. Pronador redondo (pronator teres), pronador cuadrado (pronator quadratus) Repaso de la fisiologa Ambos son pronadores del antebrazo. El redondo, adems, es flexor del antebrazo sobre el brazo. Evaluacin Se puede tratar de individualizar el nivel del pronador cuadrado minimizando la accin del pronador redondo mediante una flexin completa del codo. Se presenta la evaluacin global de los dos msculos. Niveles 0, 1 y 2 Paciente en decbito dorsal con el codo apoyado sobre la mesa, el antebrazo en posicin vertical (codo flexionado a 90) y en supinacin completa. Se le pide que realice una pronacin mxima sin modificar el ngulo de flexin delpgina 18

codo. Se puede palpar el pronador redondo en la parte anterointerna y superior del antebrazo. No es posible palpar el pronador cuadrado. Niveles 3, 4 y 5 Paciente sentado, con el brazo vertical y el codo flexionado a 90. Posicin inicial en supinacin completa. Se le pide que efecte una pronacin del antebrazo sin modificar la flexin del codo. Se opone resistencia a la pronacin en la extremidad inferior del antebrazo. Los niveles 3, 4 y 5 se diferencian segn la magnitud de la resistencia. Radial externo primero (extensor carpi radialis longus), radial externo segundo (extensor carpi radialis brevis) Repaso de la fisiologa El primero es extensor y abductor de la mano sobre el antebrazo. El segundo es extensor directo de la mano sobre el antebrazo. Ambos participan accesoriamente en la flexin del codo (efecto Steindler). Evaluacin Se puede tratar de individualizar uno y otro msculo mediante un movimiento, asociado o no, de abduccin de la mano durante el movimiento de extensin. Niveles 0 y 1 Paciente sentado. El antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa en posicin de pronacin, con el codo flexionado. Se pide al paciente que extienda la mano sobre el antebrazo (con o sin abduccin). Los vientres musculares del primer y el segundo radial se palpan en la cara externa del codo, inmediatamente por debajo del vientre muscular del supinador largo. Los tendones de ambos radiales externos pueden palparse en la cara dorsal de la mueca. Nivel 2 Paciente sentado. El codo y el borde cubital del antebrazo descansan sobre la mesa en posicin intermedia de pronosupinacin. A partir de una posicin de flexin completa de la mano sobre el antebrazo, se solicita una extensin de la mueca. Los dedos deben estar relajados. Para el radial externo primero se puede asociar un leve movimiento de abduccin (inclinacin radial). Nivel 3 Paciente sentado, con el codo y la cara anterior del antebrazo sobre la mesa, y la mano fuera de sta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una flexin completa de la mueca (dedos relajados) se solicita una extensin total de la mano sobre el antebrazo, asociando una leve inclinacin radial para evaluar el primer radial. Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita el mismo movimiento, mientras el examinador ejerce resistencia colocando su mano en la cara dorsal de la mano del paciente. Para el radial externo primero, la resistencia tambin se opone al movimiento de abduccin asociado. Cubital anterior (flexor carpi ulnaris) Repaso de la fisiologa La contraccin del cubital anterior provoca una flexin palmar de la mano sobre el antebrazo asociada a una inclinacin cubital. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa, en supinacin. Se le pide que realice una flexin de la mano sobre el antebrazo asociada a una leve inclinacin

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cubital. El tendn del cubital anterior es fcilmente palpable en el borde interno de la mueca, inmediatamente por encima del pisiforme. Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa, sobre su borde cubital, e inclinado a 45 de supinacin. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posicin de flexin dorsal de la mueca, se solicita una flexin palmar que acerque la palma de la mano a la cara anterior del antebrazo (mediante la posicin en supinacin del antebrazo se puede obtener al mismo tiempo el movimiento de inclinacin cubital). Nivel 3 Paciente sentado. El antebrazo descansa con su cara posterior sobre la mesa, y la mano cae fuera de sta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posicin de extensin e inclinacin radial de la mueca, se pide al paciente que efecte una flexin y una inclinacin cubital de la mano sobre el antebrazo (amplitud total). Niveles 4 y 5 Iguales condiciones e igual movimiento solicitado que en el nivel 3. Adems se opone resistencia a nivel de la cara palmar e interna de la mano. Palmar mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris longus) Repaso de la fisiologa Ambos palmares flexionan la mano sobre el antebrazo. Esta flexin es directa en el caso del palmar menor, pero el mayor asocia una pronacin del antebrazo y una inclinacin radial de la mano. Evaluacin Se muestra la evaluacin analtica del palmar mayor. Para el menor se procede del mismo modo, pero solicitando tan slo una flexin directa de la mano. Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en supinacin sobre la mesa. Se le pide que realice una flexin de la mano asociada a una leve pronacin y una leve inclinacin radial de la mueca. El tendn del palmar mayor es fcil de palpar en la cara anterior de la mueca, por fuera del eje longitudinal. El tendn del palmar menor sobresale inmediatamente por dentro del palmar mayor. Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa sobre el lado cubital en supinacin. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo, y a partir de una posicin de extensin completa de la mano solicita una flexin palmar de sta asociada a una leve pronacin del antebrazo y una leve inclinacin radial de la mano. Nivel 3 Paciente sentado, con el antebrazo en supinacin completa sobre la mesa y la mano fuera de sta. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y, estando la mano en extensin completa, solicita una flexin palmar de la mano asociada a una leve pronacin y una inclinacin radial de la mueca. Niveles 4 y 5 En las mismas condiciones, se pide al paciente el mismo movimiento que en el nivel 3, pero oponindole una resistencia en la cara palmar y externa de la mano.

Cubital posterior (extensor carpi ulnaris) Repaso de la fisiologa La contraccin del cubital posterior provoca una extensin de la mano sobre el antebrazo asociada a una inclinacin cubital. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronacin y la mano apoyada sobre la mesa de examen. Se le solicita que haga una extensin de la mano sin abertura de los dedos, asociada a una inclinacin cubital. Se palpa fcilmente el tendn del cubital posterior en la cara posterior de la mueca, entre la apfisis estiloides cubital y la base del 5 metacarpiano. Nivel 2 Paciente sentado. El antebrazo descansa sobre la mesa, sobre su borde cubital, inclinado a 45 de pronacin, con la mano apoyada sobre el 5 metacarpiano. El examinador sostiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posicin de flexin de la mano, se solicita una extensin completa de la mano sobre el antebrazo (gracias a la posicin de pronacin del antebrazo se puede asociar el movimiento de inclinacin cubital al movimiento de extensin). Nivel 3 Paciente sentado. El antebrazo, en pronacin, descansa sobre la mesa, y la mano cae fuera de sta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo, y a partir de una posicin de flexin e inclinacin radial de la mano solicita una extensin y una inclinacin cubital de la mueca en la amplitud total. Niveles 4 y 5 En iguales condiciones, se pide el mismo movimiento que para el nivel 3, ejerciendo una resistencia a nivel de la cara dorsal y el borde cubital de la mueca. Flexor comn superficial de los dedos (flexor digitorum superficialis) Repaso de la fisiologa El flexor comn superficial de los dedos flexiona las segundas falanges sobre las primeras en los cuatro ltimos dedos. Adems, participa en la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y de la mueca. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados en supinacin sobre la mesa. El examinador fija la mano y solicita una flexin de la 2 falange sobre la 1, dejando la 3 en extensin. Se palpan los tendones del flexor comn superficial de los dedos en la cara anterior de la mueca y por dentro de los tendones de los dos palmares. Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre el borde cubital. El examinador fija la mueca y la cara palmar de la mano. Se intenta evaluar por separado cada uno de los cuatro ltimos dedos, neutralizando los otros tres. Se le pide al paciente que flexione la 2 falange sobre la 1 conservando la interfalngica distal en extensin. Niveles 3, 4 y 5 La posicin del paciente, la posicin de la mano y el movimiento que se solicita son iguales a los del nivel 1. El exapgina 19

minador opone resistencia al movimiento a nivel de la cara palmar de la 2 falange. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen segn la intensidad de la resistencia. Flexor comn profundo de los dedos (flexor digitorum profundus) Repaso de la fisiologa El flexor comn profundo de los dedos es flexor de la 3 falange sobre la 2 en los cuatro ltimos dedos. Tambin participa en la flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos, y en la flexin de la mano sobre el antebrazo. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados en supinacin sobre la mesa. El examinador mantiene las dos primeras falanges de los cuatro ltimos dedos y solicita una flexin de la 3 falange sobre la 2. Se palpa el tendn del flexor comn profundo de los dedos sobre cada una de las articulaciones interfalngicas distales (cara palmar). Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel 1. Se le pide al paciente que ejecute una flexin completa a nivel de la interfalngica distal de los cuatro ltimos dedos. Niveles 3, 4 y 5 La posicin, el movimiento solicitado y la contratoma son iguales a los del nivel 2. Se opone una leve resistencia al movimiento a nivel de la cara palmar de la ltima falange de los cuatro ltimos dedos. La distincin entre los niveles 3, 4 y 5 depende de la intensidad de la resistencia manual. Nota: de existir una lesin neurolgica troncular se habr de evaluar cada dedo individualmente. Extensor comn de los dedos (extensor digitorum) Extensor propio del ndice (extensor indicis) Extensor propio del meique (extensor digiti minimi) Repaso de la fisiologa El extensor comn de los dedos, as como los extensores propios del ndice y del meique, extienden las tres falanges, con accin predominante sobre la 1. Los extensores propios y el extensor comn participan en la extensin de la mano. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronacin y la mano apoyada sobre un pequeo cojn. Se le pide que extienda las primeras falanges de los cuatro ltimos dedos dejando relajadas las segundas y terceras falanges. Los tendones del extensor comn y de los extensores propios se palpan en el dorso de la mano, a nivel de cada metacarpiano y de la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalngicas. Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo sobre el borde cubital, la mueca en posicin intermedia y la mano apoyada sobre el borde cubital del 5 metacarpiano. El examinador fija la mueca y la palma de la mano, y solicita al paciente que extienda las primeras falanges de los cuatro ltimos dedos, dejando relajadas las otras falanges. Nivel 3 Paciente sentado, con el antebrazo en pronacin, la mano apoyada sobre su cara palmar, sobre la mesa y los dedos fuera de sta. El examinador fija la mueca y la mano, y solicita el mismo movimiento que para el nivel 2.pgina 20

Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado que para el nivel 3. El examinador opone resistencia a nivel de la cara dorsal de la primera falange. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen segn la magnitud de la resistencia. Extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus) Repaso de la fisiologa El extensor largo del pulgar extiende la 2 falange del pulgar sobre la 1. Tambin participa en la extensin de la articulacin metacarpofalngica, en la extensin y la retropulsin de la articulacin trapezometacarpiana y en la inclinacin radial de la mano. Evaluacin Se puede evaluar analticamente la funcin de extensin de la 2 falange del pulgar sobre la 1 o evaluar globalmente la funcin de extensin en retropulsin del 1er metacarpiano. Con la mano de plano sobre una mesa, el extensor largo del pulgar es el nico msculo capaz de despegar hacia arriba el 1er metacarpiano. Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronacin y la mano apoyada sobre la mesa sobre su cara palmar. Se le pide al paciente que extienda la articulacin interfalngica del pulgar, asociando una retropulsin de este dedo, que se desplaza hacia arriba. El tendn, que es oblicuo hacia el eje longitudinal del antebrazo, se palpa fcilmente a nivel del borde radial de la mueca. Nivel 2 Iguales condiciones que en el punto anterior. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y solicita el mismo movimiento que para el nivel 1. En este caso se produce la elevacin del metacarpo del pulgar en el sentido de la extensin y la retropulsin. Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales. El examinador le solicita al paciente el mismo movimiento que en el nivel 2, pero adems ejerce una oposicin en la cara posterior de la cabeza del metacarpo del pulgar. Los 3 niveles se distinguen segn la intensidad de la resistencia. Nota: tambin se puede evaluar analticamente el extensor largo del pulgar por su accin de extensin de la 2 falange sobre la 1. Extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis) Repaso de la fisiologa El extensor corto del pulgar extiende la 1 falange sobre el metacarpiano del pulgar. Con el pulgar dispuesto en el plano de la mano, tambin es abductor directo del metacarpiano. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados con el borde cubital sobre la mesa. El metacarpiano del pulgar debe estar situado levemente por delante de la palma. Se le solicita al paciente que extienda la articulacin metacarpofalngica, asociando una abduccin directa del metacarpiano del pulgar. El tendn del extensor corto del pulgar se puede palpar en el borde externo de la mueca, por delante del extensor largo del pulgar y por detrs del abductor largo del pulgar. Nivel 2 Iguales condiciones iniciales que en el punto anterior. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y de la

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

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mueca y solicita una extensin de la articulacin metacarpofalngica asociada a una abduccin directa del metacarpiano del pulgar. El pulgar se separa francamente del ndice. Niveles 3, 4 y 5 El examinador opone resistencia a nivel de la cara dorsal de la 1 falange del pulgar. Los tres niveles se distinguen segn la magnitud de la resistencia manual. Nota: la valoracin del extensor corto del pulgar tambin puede realizarse evaluando analticamente la extensin de la 1 falange sobre el metacarpiano del pulgar. Abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus) Repaso de la fisiologa El abductor largo del pulgar es abductor del 1er metacarpiano dado que ste se encuentra en anteposicin con respecto al plano de la mano. Participa en la inclinacin radial. Evaluacin Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre el borde cubital. La mueca est en posicin indiferente. Con el metacarpi