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descripcion legal de minusvalias

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  • 1. aa

2. C O L E C C I N M A N UA L E S Y G U A SS E R I E CAT L O G O S Y G U A SVA L O R AC I ND E L A S S I T UAC I O N E S D E M I N U S VA L A 3. Diseo de la Coleccin: Nuria Antol.1. edicin: 2000 Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), 2000Edita: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Secretara General de Asuntos Sociales Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) Avda. de la Ilustracin, c/v. a Ginzo de Limia, 58 28029 MADRID. Tel. 91 347 89 35NIPO: 209-00-060-7Depsito Legal: BI-3071-00ISBN: 84-8446-026-6Imprime: GRAFO, S.A. 4. NDICE5 Pulse sobre el n de pginaPRESENTACIN ....................................................................................................71. INTRODUCCIN AL LIBRO ..................................................................................112. BAREMO PARA LA CALIFICACIN DEL GRADO DE MINUSVALA.(Anexo I. R.D. 1971/1999)......................................................................................15INTRODUCCIN ..................................................................................................17 2.1. Evaluacin de la discapacidad:1. Normas Generales .................................................................................... 212. Sistema Musculoesqueltico .................................................................... 273. Sistema Nervioso ...................................................................................... 994. Aparato Respiratorio ................................................................................ 1135. Sistema Cardiovascular ............................................................................ 1316. Sistema Hematopoytico .......................................................................... 1477. Aparato Digestivo .................................................................................... 1698. Aparato Genitourinario ............................................................................ 1819. Sistema Endocrino .................................................................................... 18710. Piel y Anejos .......................................................................................... 20111. Neoplasias................................................................................................ 20712. Aparato Visual .......................................................................................... 21313. Odo, Garganta y Estructuras relacionadas .............................................. 22714. Lenguaje .................................................................................................. 24115. Retraso Mental.......................................................................................... 25916. Enfermedad Mental .................................................................................. 269Tabla de valores combinados .......................................................................... 283 2.2. Evaluacin de las circunstancias personales y sociales:Factor familiar ................................................................................................ 289Factor econmico ............................................................................................ 290Factor laboral .................................................................................................. 291Factor cultural.................................................................................................. 292Factor entorno ................................................................................................ 2943. BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA (Anexo II. R.D. 1971/1999) .................................................................................... 2954. BAREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES DE MOVILIDAD PARA UTILIZAR TRANSPORTES COLECTIVOS. (Anexo III. R.D. 1971/1999).................................................................................... 3015. REAL DECRETO 1971/1999, DE 23 DE DICIEMBRE .............................................. 305 5. aa 6. Ir a ndiceP R E S E N TA C I N 7 7. aaa 8. preVALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALAS PRESENTACIN9Con la edicin de este volumen el IMSERSO pretende allanar la labor de los rganos tcni-cos de valoracin, poniendo a su disposicin un instrumento de uso ms asequible que lapublicacin en el Boletn Oficial del Estado del conjunto de baremos aprobados por el RealDecreto 1971 de 23 de diciembre.Los nuevos baremos para la calificacin del grado de minusvala son el resultado del tra-bajo conjunto del IMSERSO, Comunidades Autnomas y Universidad de Salamanca.La tarea de elaborar un sistema de valoracin de la discapacidad, actualizado y adecuadoa las orientaciones de la OMS, ha sido coordinada por la Consejera Tcnica de laSubdireccin General del Plan de Accin y Programas para Personas con Discapacidad,con una amplia participacin de profesionales de los rganos tcnicos de valoracin detodo el Estado y con la inestimable colaboracin de profesores de la Facultad de Medicinade la Universidad de Salamanca.Desde estas pginas expresamos nuestro reconocimiento a todas las ComunidadesAutnomas por su valiosa contribucin a esta tarea con la experimentacin de los sucesi-vos proyectos y las sugerencias que nos remitieron y queremos hacer especial mencin aaquellas que han participado en los grupos de trabajo que se crearon para el estudio yredaccin de los captulos: Aragn, Asturias, Castilla y Len, Catalua, Madrid, Pas Vascoy Valencia. Asimismo, agradecemos a las ONGs, miembros del entonces Consejo Rector deMinusvlidos, sus acertadas observaciones al proyecto de baremos.Por ltimo, extendemos nuestro agradecemiento a todas y cada una de las personas que hancooperado directamente en la elaboracin de los baremos con su trabajo y asesoramientoy con sus crticas. LA DIRECCIN GENERAL DEL IMSERSO 9. aaa 10. Ir a ndiceINTRODUCCIN AL LIBRO11 1 11. aaaa 12. in INTRODUCCINEl Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, establece los criterios tcnicos para la valo-racin de la discapacidad y del grado de minusvala, as como los que van a determinar lanecesidad del concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida y lasdificultades para utilizar transportes colectivos. Todos estos criterios se fijan en los baremosaprobados como anexos I, II y III, respectivamente, de la referida norma y publicados en elBoletn Oficial del Estado de 26 de enero de 2000. Posteriormente, en el BOE de 13 de marzo 13se public la correccin de errores.Sin embargo, la amplitud y la complejidad del procedimiento de valoracin hacen dificil elempleo directo del BOE para su aplicacin en la prctica diaria, por lo que se haca necesa-rio proporcionar a los rganos tcnicos de valoracin un material de trabajo de fcil manejo.Este volumen rene el conjunto de baremos aprobados por el Real Decreto 1971/1999, de 23de diciembre, as como el texto de la norma.En el Anexo I-A del R.D. (baremos para la evaluacin del porcentaje de discapacidad) se hanagregado algunos apuntes clnicos para facilitar la interpretacin de determinados captulos1.El contenido de cada uno de ellos responde exactamente al texto publicado en el BOE; losapuntes clnicos son nicamente orientativos.Hay que sealar que el captulo 2, dedicado a la evaluacin de la discapacidad originada pordeficiencias del sistema musculoesqueltico, es una adaptacin del homnimo de las GUASPARA LA EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS PERMANENTES de la American MedicalAssociation (cuarta revisin). Para facilitar su aplicacin, en la presente publicacin se haninsertado las ilustraciones tomadas de la versin en castellano de dichas Guas.Proceden de la misma fuente parte del captulo del sistema nervioso, as como las tablas quese indican a pie de pgina2.1Se han agregado apuntes clnicos en los siguientes captulos: Sistema nervioso, respiratorio, hermatopoytico, digestivo, endocrino,piel y anejos, visual, odo garganta y estructuras relacionadas y retraso mental.2Tablas tomadas de las Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes de la American Medical Association: Parmetrosrespiratorios considerados normales. Valores para diagnstico ergomtrico. Tabla combinatoria para la deficiencia visual binocular.Tabla de conversin del nivel estimado de audicin en procentaje de prdida auditiva monoaural y clculo de la prdida auditivabinaural. Tabla de valores combinados. 13. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA 14. Ir a ndiceB A R E M O PA R A L A C A L I F I C A C I N 15D E L G R A D O D E M I N U S VA L A(Anexo I. R.D. 1971/1999)2 15. aaaa 16. inIr a ndiceINTRODUCCIN17Estos baremos establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad,de acuerdo con el modelo propuesto por la Clasificacin Internacional de Deficiencias,Discapacidades y Minusvalas de la O.M.S.La Clasificacin Internacional de la O.M.S. define la discapacidad como la restriccin oausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen quese considera normal para un ser humano. Es por tanto la severidad de las limitacionespara las actividades el criterio fundamental que se ha utilizado en la elaboracin de estosbaremos.El Captulo 1 contiene las pautas generales que han de ser aplicadas en la evaluacin. Losrestantes captulos establecen normas para la calificacin de deficiencias y discapacidadesde cada uno de los aparatos o sistemas. La calificacin viene expresada en porcentaje dediscapacidad.El grado de minusvala se determinar sumando al porcentaje de discapacidad resultante dela aplicacin del baremo especfico para cada aparato o sistema, el que se deduzca de apli-car el baremo de factores sociales. El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidadsobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales no podr ser inferior al 25%. 17. aaaa 18. Ir a ndice2 . 1 . E VA L UA C I N D E L A D I S C A PA C I D A D 19 19. aaaa 20. Ir a ndice Normas Generales 1CAPTULO1Normas Generales 21. aaaa 22. NORMAS GENERALESnor2.1. EVALUACIN DE LA DISCAPACIDADCAPTULO 1NORMAS GENERALESEn este captulo se fijan las normas de carcter general para proceder a la determinacin dela discapacidad originada por deficiencias permanentes.1. El proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congnito o adqui- 23rido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, hande haberse aplicado las medidas teraputicas indicadas y debe estar documentado.2. El diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pau-tas de valoracin de la discapacidad que se establecen en los captulos siguientes estnbasados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que stasea.3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas ofuncionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejo-ra de la estructura o de la funcin del rgano afectado.En las normas de aplicacin concretas de cada captulo se fija el tiempo mnimo queha de transcurrir entre el diagnstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoracin.Este periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarseinstaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate.4. Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan,siempre que es posible, mediante parmetros objetivos y quedan reflejadas en los cap-tulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en elalcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo lasactividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado ladeficiencia.La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada enlos periodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son fac-tores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizacin de las acti-vidades de la vida diaria.Para la valoracin de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen cri-terios de frecuencia y duracin de las fases agudas en los captulos correspondientes.La evaluacin debe responder a criterios homogneos. Con este objeto se definen lasactividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse losEquipos de Valoracin. 23. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA24Actividades de la vida diariaSe entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciuda-danos. Entre las mltiples descripciones de AVD existentes se ha tomado la propuesta porla Asociacin Mdica Americana en 1994:1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal...).2. Otras actividades de la vida diaria: 2.1. Comunicacin. 2.2. Actividad fsica:2.2.1. Intrnseca (levantarse, vestirse, reclinarse...).2.2.2. Funcional (llevar, elevar, empujar...). 2.3. Funcin sensorial (or, ver...). 2.4. Funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar...). 2.5. Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte). 2.6. Funcin sexual. 2.7. Sueo. 2.8. Actividades sociales y de ocio.Grados de discapacidadGrado 1: Discapacidad nula.Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin dela capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria.Grado 2: Discapacidad leve.Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo lasactividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas.Grado 3: Discapacidad moderada.Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de lacapacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendoindependiente en las actividades de autocuidado.Grado 4: Discapacidad grave.Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de lacapacidad de la persona para realizar la mayora de las AVD, pudiendo estar afectada algu-na de las actividades de autocuidado.Grado 5: Discapacidad muy grave.Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las AVD. 24. NORMAS GENERALESDeterminacin del porcentaje de discapacidad 25Tanto los grados de discapacidad como las actividades de la vida diaria descritos constitu-yen patrones de referencia para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Este porcen-taje se determinar de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno delos captulos.Con carcter general se establecen cinco categoras o clases, ordenadas de menor amayor porcentaje, segn la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad queorigina.Estas cinco clases se definen de la forma siguiente:CLASE ISe encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas,tratadas adecuadamente, demostradas mediante parmetros objetivos (datos analticos,radiogrficos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no pro-ducen discapacidad.La calificacin de esta clase es 0 %.CLASE IIIncluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que seespecifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve.A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1 y el 24 %.CLASE IIIIncluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que seespecifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada.A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25 y 49 %.CLASE IVIncluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que seespecifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave.El porcentaje que corresponde a esta clase est comprendido entre el 50 y 70 %.CLASE VIncluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los parmetros objetivos quese especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave.Esta clase, por s misma, supone la dependencia de otras personas para realizar las activi-dades ms esenciales de la vida diaria, demostrada mediante la obtencin de 15 o ms pun-tos en el baremo especfico (ANEXO 2). 25. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA26A esta categora se le asigna un porcentaje del 75 %.El captulo en el que se definen los criterios para la evaluacin de la discapacidad debidaa Retraso Mental constituye una excepcin a esta regla general, debido a que las deficien-cias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferenciacon la realizacin de las AVD.Las particularidades propias de la patologa que afecta a cada aparato o sistema hacennecesario singularizar las pautas de evaluacin. Por ello, en las distintas secciones de estosbaremos se establecen tambin normas y criterios que rigen de forma especfica para pro-ceder a la valoracin de las deficiencias contenidas en ellas y para la estimacin del por-centaje de discapacidad consecuente.Cuando coexistan dos o ms deficiencias en una misma persona incluidas en las clasesII a V podrn combinarse los porcentajes, utilizando para ello la tabla de valores que apa-rece al final de este ANEXO, dado que se considera que las consecuencias de esas defi-ciencias pueden potenciarse, produciendo una mayor interferencia en la realizacin de lasAVD y, por tanto, un grado de discapacidad superior al que origina cada una de ellas porseparado.Se combinarn los porcentajes obtenidos por deficiencias de distintos aparatos o sistemas,salvo que se especifique lo contrario.Cuando se trata de deficiencias que afecta a diferentes rganos de un mismo aparato o sis-tema los criterios para determinar en qu supuestos deben ser combinados los porcentajesfiguran en los captulos correspondientes. 26. Ir a ndice CAPTULO Musculoesqueltico 2 2 Sistema SistemaMusculoesqueltico 27. aaaa 28. SISTEMAS MUSCULOESQUELTICOsisCAPTULO 2SISTEMA MUSCULOESQUELTICOEste Captulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad infe-rior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan mtodos y tcnicas paradeterminar las deficiencias debidas a amputacin, restriccin del movimiento, anquilosis,dficits sensoriales o motores, neuropatas perifricas y vasculopatas perifricas. Se inclu-yen tambin tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos especfi-cos de las extremidades superior e inferior y de la columna.29Los criterios de valoracin slo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definencomo aquellas que estn detenidas o estabilizadas durante un periodo de tiempo sufi-ciente para permitir la reparacin ptima de los tejidos, y que no es probable que varen enlos prximos meses a pesar del tratamiento mdico o quirrgico.Las normas concretas para la evaluacin, recomendadas en este Captulo, deben realizarsede forma exacta y precisa, de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obte-nerse resultados comparables. Asimismo es necesario un registro adecuado de los datos yhallazgos clnicos y, por supuesto, la valoracin siempre debe basarse en hallazgos y sig-nos actuales.Las tablas de este Captulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es precisoque sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signospatolgicos u otros datos mdicos. Asimismo, puede aportarnos informacin valiosa lacomparacin de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movi-miento pasivo.En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolorque puede acompaar a las deficiencias del sistema musculoesqueltico.En cada seccin se incluyen adems tablas de conversin del porcentaje de deficiencia decada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estosporcentajes se refieren directamente a porcentaje de discapacidad.E X T R E M I DA D S U P E R I O REn esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de lamano, la mueca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores corres-pondientes a las deficiencias debidas a amputacin, prdida de sensibilidad y limitacin demovimiento. Adems, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesio-nes de los nervios perifricos, el plexo braquial y los nervios raqudeos, problemas vascu-lares y otros trastornos. 29. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA30Cuando existen varias deficiencias en una misma regin de un miembro, por ejemplo, limi-tacin de movimiento, prdida sensorial y amputacin de un dedo, deben combinarse losdiferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversin a la siguienteunidad mayor, en este caso la mano (Tablas 1 y 2).Tabla 1: Relacin de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano % de deficiencia % de deficiencia% de deficiencia % de deficiencia ndice o Anular o PulgarMano Pulgar Mano medio ManomeiqueMano 01 = 052 53= 2102=004=0 23 = 154 56= 2237=1 5 14=1 46 = 257 58= 23 8 12=215 24=2 78 = 359 61= 24 1 17=325 34=39 11 = 462 63= 2518 22=435 44=4 12 13 = 564 66= 2623 27=545 54=5 14 16 = 667 68= 2728 32=655 64=6 17 18 = 769 71= 2833 37=765 74=7 19 21 = 872 73= 2938 42=875 84=8 22 23 = 974 76= 3043 47=985 94=9 24 26 =1077 78= 3148 52= 10 95 100= 10 27 28 =1179 81= 3253 57= 11 29 31 =1282 83= 3358 62= 12 32 33 =1384 86= 3463 67= 13 34 36 =1487 88= 3568 72= 14 37 38 =1589 91= 3673 77= 15 39 41 =1692 93= 3778 82= 16 42 43 =1794 96= 3883 87= 17 44 46 =1897 98= 3988 92= 18 47 48 =19 99 100= 4093 97= 19 49 51 =2098 100= 20Las deficiencias regionales mltiples, como las de la mano, la mueca, el codo y el hom-bro, se expresan como deficiencia de la extremidad superior y se combinan utilizando latabla de valores combinados. Este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidadutilizando la tabla 3.Es posible que un paciente refiera dolor u otros sntomas en una regin de la extremidadsuperior, pero que no presente signos de deficiencia permanente ya que sus sntomas pue-den reducirse al modificar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con eltrabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendra una deficiencia permanente.Evaluacin de una amputacinLa amputacin de toda la extremidad superior, o deficiencia del 100% del miembro, equi-vale a un porcentaje de discapacidad del 49%. 30. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOTabla 2: Relacin de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad31 superior% de deficiencia % de deficiencia% de deficiencia % de deficiencia% de deficiencia Extrem.Extrem. Extrem.Extrem. Extrem. Mano superior Mano superior Manosuperior Mano superior Manosuperior1 = 122 = 2041= 3761 = 55 81 = 732 = 222 = 2042= 3862 = 56 82 = 743 = 323 = 2143= 3963 = 57 83 = 754 = 424 = 2244= 4064 = 58 84 = 765 = 525 = 2345= 4165 = 59 85 = 776 = 526 = 2346= 4166 = 59 86 = 777 = 627 = 2447= 4267 = 60 87 = 788 = 728 = 2548= 4368 = 61 88 = 799 = 829 = 2649= 4469 = 62 89 = 80 10 = 930 = 2750= 4570 = 63 90 = 81 11 =1031 = 2851= 4671 = 64 91 = 82 12 =1132 = 2952= 4772 = 65 92 = 83 13 =1233 = 3053= 4873 = 66 93 = 84 14 =1334 = 3154= 4974 = 67 94 = 85 15 =1435 = 3255= 5075 = 68 95 = 86 16 =1436 = 3256= 5076 = 68 96 = 86 17 =1537 = 3357= 5177 = 69 97 = 87 18 =1638 = 3458= 5278 = 70 98 = 88 19 =1739 = 3559= 5379 = 71 99 = 89 20 =1840 = 3660= 5480 = 72100 = 90Tabla 3: Relacin de la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad% de% de% de% de% de% de % de % de % de% dedeficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapa-E.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad1 = 021 = 1041= 2061 = 30 81 = 402 = 122 = 1142= 2162 = 30 82 = 403 = 223 = 1143= 2163 = 31 83 = 414 = 224 = 1244= 2264 = 31 84 = 415 = 225 = 1245= 2265 = 32 85 = 426 = 326 = 1346= 2366 = 32 86 = 427 = 327 = 1347= 2367 = 33 87 = 438 = 428 = 1448= 2468 = 33 88 = 439 = 429 = 1449= 2469 = 34 89 = 44 10 = 530 = 1550= 2570 = 34 90 = 44 11 = 531 = 1551= 2571 = 35 91 = 45 12 = 632 = 1652= 2572 = 35 92 = 45 13 = 633 = 1653= 2673 = 36 93 = 46 14 = 734 = 1754= 2674 = 36 94 = 46 15 = 735 = 1755= 2775 = 37 95 = 47 16 = 836 = 1856= 2776 = 37 96 = 47 17 = 837 = 1857= 2877 = 38 97 = 48 18 = 938 = 1958= 2878 = 38 98 = 48 19 = 939 = 1959= 2979 = 39 99 = 49 20 =1040 = 2060= 2980 = 39100 = 49 31. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA32La amputacin por debajo del codo, distal a la insercin del bceps y proximal a la articu-lacin metacarpofalngica, se considera como una deficiencia del 95% de la extremidadsuperior, que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47% (Tabla 3).Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40%, los dedos ndicey medio el 20% cada uno, los dedos anular y meique el 10% cada uno. La amputacin anivel de cada porcin de un dedo recibe un valor relativo de prdida de todo el dedo: arti-culacin metacarpofalngica, 100%; interfalngica del pulgar, 50%; interfalngica proxi-mal de los dedos, 80%; interfalngica distal, 45%.La amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica se consi-dera como una deficiencia de la mano del 100% o una deficiencia de la extremidad supe-rior del 90% (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44% (Tabla 3).Evaluacin de la prdida sensorial de los dedosLas deficiencias se estiman de acuerdo con la calidad sensorial y con su distribucin en lacara palmar de los dedos. La prdida sensorial en la superficie dorsal no se considera unadeficiencia.La evaluacin de la funcin sensorial de la mano tiene en cuenta todas las modalidadessensoriales, incluidas la percepcin de dolor, calor, fro y tacto. La recuperacin sensorialdespus de una lesin nerviosa se grada de la siguiente manera: en primer lugar no exis-te sensibilidad; a continuacin aparece una gama de sensaciones protectoras, que incluyenla percepcin de dolor, calor, fro y cierto grado de tacto fino; por ltimo, se produce larecuperacin de las funciones del tacto discriminativo fino. Por lo tanto, si un paciente pre-senta una discriminacin de dos puntos normal, no es necesario evaluar las otras submo-dalidades sensoriales, de hecho se supone que estn presentes.Una prueba til para explorar la prdida sensorial en los dedos es la prueba de discrimina-cin de dos puntos, clsica de Weber.La clasificacin de la calidad sensorial y la estimacin de la deficiencia del dedo se reali-zan de la siguiente forma: Discriminacin de dos puntos mayor de 15 mm.: prdida sensorial total o deficiencia sensorial del 100%. No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos entre 15 y 7 mm.: prdida sensorial parcial, o deficiencia sensorial del 50%. Existe una localizacin deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos igual o inferior a 6 mm.: sensibilidad normal, o deficien- cia sensorial de 0%. Existe una localizacin y una respuesta normales al tacto, el pin- chazo, la presin y el estmulo vibratorio. 32. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOLa distribucin de la prdida sensorial se determina por el nivel de afectacin de uno o los33dos nervios colaterales y se clasifica de la siguiente forma:1. Prdida sensorial transversal: Estn afectados los dos nervios colaterales. La prdida sensorial transversal total es una prdida sensorial del 100% y se le asigna el 50% del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel. La prdida sensorial transversal parcial es una prdida sensorial del 50% y se le asigna el 25% del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel.2. Prdida sensorial longitudinal: Est afectado un nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del dedo. Las deficiencias por prdida sensorial longitudinal total se basan en la importancia rela- tiva de la cara del dedo para la funcin sensorial en las actividades de la mano: en el pulgar y el dedo meique, un 40% del dedo para la cara radial y un 60% para la cara cubital; en los dedos ndice, medio y anular, un 60% del dedo para la cara radial y un 40% para la cara cubital. La sensibilidad de la cara externa de uno de los dedos extremos se grada de forma ms elevada. Si el dedo anular se convierte en un dedo extremo por amputacin del dedo meique, la prdida de sensibilidad a lo largo del borde cubital sera del 60% del dedo y la del borde radial del 40%.Los porcentajes de deficiencia de los dedos en las prdidas sensoriales longitudinales par-ciales se calculan de acuerdo con el nivel de afectacin y el valor relativo de la cara deldedo afectada (Tablas 4 y 10).Evaluacin de la limitacin de movimientoPara la evaluacin de la limitacin de movimiento de la extremidad superior, el sujeto deberealizar un movimiento activo de la mayor amplitud posible, la cual ser medida por el exa-minador; pueden necesitarse varias determinaciones para obtener resultados fiables.Si la articulacin no puede ser movida de forma activa por el sujeto o de forma pasiva porel examinador, debe registrarse la posicin de anquilosis.La amplitud de movimiento de una articulacin es el nmero total de grados de movimientotrazados por un arco entre los ngulos extremos de movimiento de la articulacin, porejemplo, desde la extensin mxima a la flexin mxima.La posicin de funcin o posicin funcional de una articulacin es la posicin que seconsidera menos limitante cuando dicha articulacin est anquilosada.En general, las determinaciones de amplitud de movimiento se redondean a la decena degrados ms cercana. Estas medidas se convierten a porcentajes de deficiencia mediante lastablas correspondientes. 33. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA341 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L P U L G A RAmputacinDetermine la longitud del pulgar que permanece despus de la amputacin y consulte laFigura 1 en su escala superior para establecer la deficiencia del pulgar.Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del pulgar del100% y no reciben valores adicionales. Figura 1: Deficiencia del pulgar debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)% de deficiencia por amputacin % de deficiencia por prdida sensorial transversal totalPrdida sensorial transversalLa Figura 1 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdi-da sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar.A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50% de los valores de la escala infe-rior de la Figura 1.Prdida sensorial longitudinalLa Tabla 4 muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdida sensorial longitudi-nal parcial o total segn el nivel en que tiene lugar. 34. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOTabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo meique por prdida sensorial longitudinal 35 segn el porcentaje de longitud del dedo afectado % de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubitalNervio colateral radial % de longitudPrdida PrdidaPrdidaPrdida del dedototalparcial total parcial100 30152010 90 271418 9 80 241216 8 70 211114 7 60 18 912 6 50 15 810 5 40 12 6 8 4 309 5 6 3 206 3 4 2 103 2 2 1Limitacin de movimientoEl pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde unvalor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: flexin y extensin de la arti-culacin IF, 15%; flexin y extensin de la articulacin MCF, 10%; aduccin, 20%; abduc-cin radial, 10%; oposicin, 45%. Articulacin interfalngica (IF): flexin y extensinLa flexin normal es de 80, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-ciencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin IF. 35. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA36 Tabla 5: Deficiencias del pulgar debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFExtensinFlexin V +30 +20 +10 0 10 20*30 405060 70 80 VDfl 151311 8 64432 11 0Dfl Dex 0 0 0 1 2357911 13 15 DexDa151311 9 879101112 14 15 Da V +30 +20 +10 0 10 20*30 405060 70 80 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensinLa flexin normal es de 60. La posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-ciencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF. Tabla 6: Deficiencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulacin MCFExtensinFlexin V +40 +30+20+100 1020* 30 4050 60 VDfl 10 9 87 6 5 4 32 10DflDex 00 00 0 1 1 35 810 Dex Da 10 9 87 6 6 5 67 910 Da V +40 +30+20+100 1020* 30 4050 60 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. 36. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Aduccin del pulgar 37La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.Tabla 7: Deficiencias del pulgar debidas a falta de aduccin y anquilosis% de deficiencia del pulgar debida a: Prdida de aduccin (cm)Limitacin de movimientoAnquilosis820 20713 196 8 175 6 154 4 103 3 152 1 171 0 190 0 20 Abduccin radial del pulgarLa amplitud de movimiento normal es de 0 a 50.La anquilosis en cualquier posicin de abduccin radial corresponde a una deficienciacompleta de esta funcin (10% del pulgar), puesto que la presin no es posible sin un cier-to componente de abduccin. 37. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA38Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta de abduccin y anquilosis% de deficiencia del pulgar debida a: Abduccin radial () Limitacin de movimientoAnquilosis 0 10 10109 10207 10303 10401 10500 10 Oposicin del pulgarLa amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.Tabla 9: Deficiencias del pulgar debidas a falta de oposicin y anquilosis% de deficiencia del pulgar debida a: Oposicin medida en cm Limitacin de movimientoAnquilosis045 45131 40222 36313 314 9 275 5 226 3 247 1 278 0 29Dos o ms movimientos del pulgar limitados1. Mida y anote las deficiencias de movimiento del pulgar de flexin y extensin, aduc- cin, abduccin radial y oposicin como se describi anteriormente.2. Sume estos valores para determinar la deficiencia del pulgar por limitacin de movimiento. 38. SISTEMA MUSCULOESQUELTICODebido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en 39los valores de deficiencia de todo el pulgar, las deficiencias de los movimientos del pulgar sesuman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deficien-cia mxima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deficiencias sera el 100%.Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorialy limitacin de movimiento del pulgar1. Mida por separado y anote las deficiencias del pulgar debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. Si una amputacin afecta a la medicin del movimiento, slo se valorar la deficiencia por amputacin. Ejemplo: una amputacin proximal a la articulacin MCF afectar a las mediciones de la aduccin y la oposicin; sin embargo, slo se tiene en cuenta la deficiencia debida a amputacin.2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obte- ner la deficiencia del pulgar.3. Utilice las Tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del pulgar con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad2 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L R E S TODE LOS DEDOSAmputacinDetermine la longitud del dedo que permanece despus de la amputacin y consulte laFigura 2 en su escala superior, para establecer la deficiencia del dedo.Figura 2: Deficiencia de los dedos debida a amputacin a varios niveles (escala superior) oa prdida sensorial transversal total (escala inferior).% de deficiencia por amputacin % de deficiencia por prdida sensorial transversal total 39. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA40Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del dedo del100% y no reciben valores adicionales.Prdida sensorial transversalLa Figura 2 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del dedo por prdidasensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar.A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50% de los valores de la escala infe-rior de la Figura 2.Prdida sensorial longitudinalDetermine los valores de deficiencia del dedo para la prdida sensorial longitudinal parcialo total segn el porcentaje de longitud del dedo afectada utilizando la Tabla 4 para el dedomeique y la Tabla 10 para los dedos ndice, medio y anular.Tabla 10: Deficiencia de los dedos ndice, medio y anular por prdida sensoriallongitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado % de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubitalNervio colateral radial % de longitudPrdida PrdidaPrdidaPrdida del dedototalparcial total parcial100 201030159018 927148016 824127014 721116012 618 95010 515 840 8 412 630 6 3 9 520 4 2 6 310 2 1 3 2Limitacin de movimientoLos dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene elmismo valor relativo que el de las deficiencias por amputacin: IFD, 45%; IFP, 80%; MCF,100%. Articulacin interfalngica distal (IFD): flexin y extensinLa flexin normal es del 70, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi- 40. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfaln-41gica distal. Tabla 11: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFD ExtensinFlexin V +30 +20+100 1020* 30 40 50 6070 VDfl 4542 39 36 312621 15 10 5 0DflDex 0000 2412 20 29 3745 Dex Da 4542 39 36 333033 35 39 4245 Da V +30 +20+100 1020* 30 40 50 6070 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Articulacin interfalngica proximal (IFP): flexin y extensinLa flexin normal es del 100, la posicin funcional se encuentra en los 40 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-ciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfaln-gica proximal. 41. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA42 Tabla 12: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFDExtensin Flexin V+30 +20+10 01020 3040* 50 607080 90100VDfl80736660 5448 423630 24181260 Dfl Dex0 0 00 37111425 364758 6980DexDa 80736660 5755 535055 606570 7580Da V+30 +20+10 01020 3040* 50 607080 90100V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensinLa flexin normal es del 90. La posicin funcional se encuentra en los 30 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-ciencia del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF. Tabla 13: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin MCFExtensinFlexin V +20 +100 10 2030* 4050607080 90 VDfl 60544944 3833272217116 0 Dfl Dex 03 5 710122741567185 100DexDa60575451 48455463738291 100Da V +20 +100 10 2030* 4050607080 90 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. 42. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOLimitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo431. Mida y anote las deficiencias de movimiento de flexin y extensin de cada articulacin tal como se describi anteriormente.2. Combine las deficiencias de cada articulacin para estimar la deficiencia de todo el dedo.3. Exprese la deficiencia del dedo como deficiencias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de discapacidad (Tablas 1 a 3).Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorialy limitacin de movimiento de los dedos1. Mida por separado y anote las deficiencias de los dedos debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento.2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obte- ner la deficiencia total del dedo.3. Utilice las Tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del dedo con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.Deficiencias de varios dedos1. Evale la deficiencia de cada dedo por separado.2. Determine la deficiencia de la mano debida a cada dedo.3. Sume las deficiencias de la mano debidas a cada dedo para obtener la deficiencia total de la mano.4. Relacione la deficiencia de la mano con las deficiencias de la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.3 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A SD E L A A R T I C U L AC I N D E L A M U E CAAmputacinUna amputacin por debajo de la insercin del bceps y proximal a la articulacin MCFequivale a una deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95%, dependiendo de sulocalizacin.Limitacin de movimientoLa unidad funcional de la mueca representa el 60% de la funcin de la extremidad supe-rior. La mueca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corres-ponde un valor relativo de su funcin: 43. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA441. La flexin y extensin representan el 70% de la funcin de la mueca, lo que corres- ponde al 42% de la funcin de la extremidad superior.2. Las desviaciones radial y cubital de la mueca representan el 30% de la funcin de la mueca, que corresponde a un 18% de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensinLa amplitud de movimiento normal est entre los 60 de extensin y los 60 de flexin. Laposicin funcional se encuentra entre los 10 de extensin y los 10 de flexin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el por-centaje de deficiencia de la extremidad superior. Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de flexin-extensin de la muecaExtensinFlexin V 6050 4030 2010* 0* 10* 20 30 40 50 60 VDfl4234 2521 171310 87 5320Dfl Dex0 24 5 7 8 11 1318 24 30 36 42 DexDa 4236 2926 242121 2125 29 33 38 42 Da V 6050 4030 2010* 0* 10* 20 30 40 50 60 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Desviacin radial y cubitalLa amplitud de movimiento normal est entre los 20 de desviacin radial y los 30 dedesviacin cubital. La posicin funcional se encuentra entre los 0 y los 10 de desvia-cin cubital. 44. SISTEMA MUSCULOESQUELTICODebern sumarse los porcentajes de deficiencia de desviacin radial y cubital para obtener45el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. Tabla 15: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de desviacin raidal y cubital de la mueca Desviacin radialDesviacin cubitalV 20 15 105 0*5* 10* 1520 2530 VDdr0 1 23 4 5 59 12 1518 DdrDdc 18 15 129 5 4 43 21 0Ddc Da 18 16 14 12 9 9 91214 1618 DaV 20 15 105 0*5* 10* 1520 2530 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Ddr Deficiencia debida a prdida de desviacin radial (%).Ddc Deficiencia debida a prdida de desviacin cubital (%).Da Deficiencia debida a anquilosis.Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimientode la articulacin de la mueca1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movi- miento de la mueca relacionados con la flexin-extensin y con la desviacin radial- cubital. (Las deficiencias de pronacin y supinacin se atribuyen al codo, puesto que los princi- pales msculos responsables de esta funcin se insertan en el codo.)2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal de la mueca.3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el por- centaje de discapacidad. 45. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA464 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A SD E L A A R T I C U L AC I N D E L C O D OAmputacin Una amputacin por debajo de la axila y proximal a la insercin del bceps equivale a unadeficiencia de la extremidad superior del 95 al 100%, dependiendo de su localizacin.Limitacin de movimientoLa unidad funcional del codo representa el 70% de la funcin de la extremidad superior.El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde unvalor relativo de su funcin:1. La flexin y extensin representan el 60% de la funcin del codo, lo que correspondeal 42% de la funcin de la extremidad superior.2. La pronacin y supinacin del codo representan el 40% de la funcin del mismo, quecorresponde a un 28% de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensinLa amplitud de movimiento normal est entre los 140 de flexin y 0 de extensin. La posi-cin funcional se encuentra en los 80 de flexin. Tabla 16: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del codoV140 130 120 110 100 90 80* 70 60 50 40 30 20 10 0V Dfl 0 12 4 681015 19 23 27 31 34 37 42 Dfl Dex4237 32272117 1186543210Dex Da 4238 34312725 2123 25 28 31 34 36 38 42 DaV140 130 120 110 100 90 80* 70 60 50 40 30 20 10 0V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. 46. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOSume los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de47deficiencia de la extremidad superior. Pronacin y supinacinLa amplitud de movimiento normal est entre los 80 de supinacin y los 80 de pronacin.La posicin funcional se encuentra en los 20 de pronacin.Sume los porcentajes de deficiencia correspondientes para obtener el porcentaje de defi-ciencia de la extremidad superior. Tabla 17: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de pronacin y supinacin de la articulacin del codo SupinacinPronacinV80 70 6050 4030 20 10 010 20* 30 40 50 60 70 80 V Ds0 01 122 3 3344 6813 18 22 28 Ds Dp28 27 2524 2221 19 15 12 84 332110Dp Da28 27 2625 2423 22 18 15 12 8 911 15 19 23 28 DaV80 70 6050 4030 20 10 010 20* 30 40 50 60 70 80 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dp Deficiencia debida a prdida de pronacin (%).Ds Deficiencia debida a prdida de supinacin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis.Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimientode la articulacin del codo1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movi-miento del codo relacionados con la flexin-extensin y con la pronacin-supinacin. 47. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA482. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por limitacin de movimiento del codo.3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el por- centaje de discapacidad.5 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A SD E L A A R T I C U L AC I N D E L H O M B R OAmputacinUna amputacin a nivel de la articulacin del hombro se considera una deficiencia de laextremidad superior del 100% y un porcentaje de discapacidad del 49%.Limitacin de movimientoLa unidad funcional del hombro representa el 60% de la funcin de la extremidad superior.El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde unvalor relativo de su funcin:1. La flexin y extensin representan el 50% de la funcin del hombro (40% para la fle- xin y 10% para la extensin), lo que corresponde al 30% de la funcin de la extremi- dad superior.2. La aduccin y abduccin del hombro representan el 30% de la funcin del mismo (10% para la aduccin y 20% para la abduccin), que corresponde a un 18% de la funcin de la extremidad superior.3. La rotacin interna y externa representan el 20% de la funcin del hombro (10% para la rotacin interna y 10% para la rotacin externa), que corresponde a un 12% de la fun- cin de la extremidad superior. Flexin y extensinLa amplitud de movimiento nor-mal est entre los 180 de flexiny 50 de extensin. La posicinfuncional se encuentra entre los40 y 20 de flexin.Debern sumarse los porcentajesde deficiencia de flexin y exten-sin para obtener el porcentajede deficiencia de la extremidadsuperior. 48. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Tabla 18: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del hombro49Flexin ExtensinV 180 170 160 150 140 130 120 110 100 9080 70 60 50 40* 30* 20* 10010 20 30 4050 V Dfl 01 1233 4 55 6 778910 10 11 16 21 23 24 26 2830 DflDex 30 2928 27 26 25 2423 22 21 18 15 12 85 5 4332211 0 Dex Da 30 3029 29 29 28 2828 27 27 25 22 20 17 15 15 15 19 24 25 26 27 2930 DaV 180 170 160 150 140 130 120 110 100 9080 70 60 50 40* 30* 20* 10010 20 30 4050 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%).Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Abduccin y aduccinLa amplitud de movimiento normal est entre los 180 de abduccin y los 50 de aduccin.La posicin funcional se encuentra entre los 50 y los 20 de abduccin.Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de abduccin y aduccin para obtener elporcentaje de deficiencia de la extremidad superior. Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de abduccin y aduccin de la articulacin del hombro AbduccinAduccinV 180 170 160 150 140 130 120 110 100 9080 70 60 50* 40* 30* 20* 10 010 20 30 4050 VDab 0 0 1122 3 34 4 55666 7 710 12 14 15 16 1718 DabDad 18 1816 16 15 15 1413 12 12 97533 2 2221110 0 Dad Da 18 1817 17 17 17 1716 16 16 14 12 11 99 9 912 14 15 16 17 1718 DaV 180 170 160 150 140 130 120 110 100 9080 70 60 50* 40* 30* 20* 10 010 20 30 4050 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dab Deficiencia debida a prdida de abduccin (%).Dad Deficiencia debida a prdida de aduccin (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. 49. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA50 Rotacin interna y externa La amplitud de movimiento normal est entre los 90 de rotacin interna y los 90 de rotacin externa. La posicin funcional se encuentra entre los 30 y los 50 de rotacin interna. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de rotacin interna y externa para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. Tabla 20: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de rotacin interna y externa de la articulacin del hombroRotacin interna Rotacin externaV 90 80 70 60 50* 40* 30* 2010 0 10 20 30 40 50 6070 80 90 V Dri 00122344 556 7889 10 11 11 12 DriDre 12 10854322 222 1111 0000Dre Da 12 10976666 778 89910 1011 11 12 DaV 90 80 70 60 50* 40* 30* 2010 0 10 20 30 40 50 6070 80 90 V* Posicin funcional.V Angulos de movimiento medido.Dri Deficiencia debida a prdida de rotacin interna (%).Dre Deficiencia debida a prdida de rotacin externa (%).Da Deficiencia debida a anquilosis. Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro 1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movi-miento del hombro relacionados con la flexin-extensin, abduccin-aduccin y rota-cin interna-externa. 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidadsuperior por movimiento anormal del hombro. 3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el por-centaje de discapacidad. 50. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO6 . E VA L UAC I N D E L A S N E U R O PAT A S P E R I F R I CA S 51En este apartado se evalan las deficiencias de la extremidad superior relacionadas con lostrastornos de los nervios raqudeos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perifricosprincipales.Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perifricos esnecesario determinar la gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial o dolory la debida a dficit motor.Los porcentajes de deficiencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas alesiones de los nervios perifricos, como la limitacin del movimiento, atrofia y alteracionesvasomotoras trficas y de los reflejos. Por lo tanto, si una deficiencia deriva rigurosamente deuna lesin de un nervio perifrico, el evaluador no deber aplicar los porcentajes de defi-ciencia de los apartados anteriores de esta seccin junto con los porcentajes de deficienciade este apartado, puesto que se podra producir un aumento injustificado de la valoracin.Sin embargo, si una limitacin de movimiento no puede ser atribuida a una lesin de ner-vio perifrico, la deficiencia de movimiento se evaluar de acuerdo con los apartados ante-riores correspondientes y la deficiencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinn-dose posteriormente ambas valoraciones.Dficit sensorial o dolorLas lesiones de los nervios perifricos que producen dficit sensorial pueden asociarse auna amplia gama de sensaciones anormales, como: anestesia, disestesia, parestesia, hiperes-tesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso.Slo el dolor o las molestias persistentes que causan una prdida de funcin permanente, a pesarde un esfuerzo mximo en la rehabilitacin mdica y de haber transcurrido un periodo ptimode tiempo para la adaptacin psicolgica, deben considerarse como una deficiencia estableci-da. El dolor que no cumple uno o ms de los criterios anteriores no se considera valorable.La gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial se grada con la Tabla 21 yse relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficienciapor dficit sensorial de los nervios raqudeos (Tabla 23), el plexo braquial (Tabla 24) y losnervios perifricos principales (Tabla 25).Dficit motor y prdida de fuerzaLa funcin motora de nervios especficos se explora mediante pruebas musculares; en gene-ral estas pruebas gradan la capacidad de una persona para mover un segmento del cuer-po en toda su amplitud de movimiento contra gravedad y contra resistencia. 51. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA52La funcin motora de cada msculo se evala y grada de acuerdo con la Tabla 22 y se rela-ciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia pordficit motor de los nervios raqudeos (Tabla 23), el plexo braquial (Tabla 24) y los nerviosperifricos principales (Tabla 25)Tabla 21: Determinacin de las deficiencias debidas a dolor o dficit sensorial causadospor trastornos de los nervios perifricos ClasificacinGradoDescripcin del dficit sensorial o dolor % deficit sensorial1 No existe prdida de la sensibilidad, sensacin anormal o dolor.02 Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormalo dolor, que se olvida durante la actividad.1-253 Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormalo dolor, que interfiere con la actividad.26-604 Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormalo dolor, que puede impedir la actividad, o causalgia menor.61-805 Disminucin de la sensibilidad con sensaciones anormalesy dolor intenso que impide la actividad, o causalgia mayor.81-100 Procedimiento de evaluacin1 Identifique el rea de afectacin.2 Identifique el o los nervios que inervan el rea.3 Grade la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la clasificacin anterior.4 Determine la deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensorial odolor del nervio afectado: nervios raqudeos (Tabla 23), plexo braquial (Tabla 24) ynervios perifricos principales (Tabla 25).5 Multiplique la gravedad del dficit sensorial por el valor de deficiencia mximo,para obtener la deficiencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada.N E R V I O S R AQ U D E O SLa evaluacin de la deficiencia de los nervios raqudeos debida a lesiones o enfermedadesse basa en la gravedad de la prdida funcional de los nervios perifricos que reciben fibrasde dichos nervios raqudeos.Puesto que los nervios perifricos reciben fibras de ms de un nervio raqudeo, la afectacinde dos o ms nervios raqudeos que dan fibras al mismo nervio perifrico produce una prdi-da funcional mayor que la afectacin de un nico nervio raqudeo; por lo tanto, la deficien-cia en estos casos se evaluar de acuerdo con los porcentajes de deficiencia del plexo braquialy no combinando los porcentajes de deficiencia de las races de los nervios raqudeos.La Tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia de los nervios raqudeos. Estos porcen-tajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afec- 52. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOTabla 22: Determinacin de las deficiencias debidas a prdida de fuerza y dficit moto-53res causados por trastornos de los nervios perifricos ClasificacinGrado Descripcin de la funcin muscular% deficit motor5 Movimiento activo contra la gravedad con resistencia total. 04 Movimiento activo contra la gravedad con cierto gradode resistencia. 1-253 Movimiento activo slo contra la gravedad, sin resistencia.26-502 Movimiento activo sin gravedad. 51-751 Leve contraccin sin movimiento. 76-990 Ausencia de contraccin.100 Procedimiento de evaluacin1 Identifique el rea de afectacin.1 Identifique el movimiento afectado.2 Identifique el msculo o msculos que ejecutan dicha accin y el nervio afectado.3 Grade la gravedad del dficit motor de cada msculo de acuerdo con la clasificacinanterior.4 Determine la deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit motor delnervio afectado: nervios raqudeos (Tabla 23), plexo braquial (Tabla 24) y nervios peri-fricos principales (Tabla 25)5 Multiplique la gravedad del dficit motor por el valor de deficiencia mximo para obte-ner la deficiencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada.Tabla 23: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorialo motor unilateral de nervios raqudeos% deficiencia mxima de la extremidad superior debido aDficit sensorial Dficit sensitivo-motor Nervio raqudeoo dolorDficit motorcombinadoC5 530 34C6 835 40C7 535 38C8 545 48D1 520 24tacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y seconvierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin estos porcentajes unilaterales secombinan mediante la tabla de valores combinados.Evaluacin de la deficiencia de un nervio raqudeo1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22. 53. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA542. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sen- sorial o motor de cada nervio raqudeo utilizando la Tabla 23.3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la Tabla 23 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Ta- bla 3).P L E X O B R AQ U I A LEst formado por tres troncos primarios: Tronco superior: C5 y C6 Tronco medio: C7 Tronco inferior: C8 y D1La Tabla 24 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden al plexo bra-quial o sus troncos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales dela extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada ladode forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin losporcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados. 54. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO 55Tabla 24: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorialo motor unilateral del plexo braquial% mximo de la extremidad superior debido a Dficit sensorial Dficit sensitivo-motor o dolorDficit motorcombinadoPlexo braquial (C5 a D1). 100 100100Tronco superior (C5-C6)Erb-Duchenne. 25 7581Tronco medio (C7). 5 3538Tronco inferior (C8-D1)Dejerine Klumpke. 20 7076Evaluacin de la deficiencia del plexo braquial1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22.2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sen- soriales o motores del plexo braquial y sus troncos utilizando la Tabla 24.3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la Tabla 24 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Ta- bla 3).N E R V I O S P E R I F R I C O S P R I N C I PA L E SLa Tabla 25 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden a los nerviosperifricos que se asocian con mayor frecuencia a deficiencias de la extremidad superior. 55. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA56Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad supe-rior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma inde-pendiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes uni-laterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.Tabla 25: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial omotor unilateral de los nervios perifricos principales. % de prdida sensorial longitudinal DficitDficitNerviosensorial Dficit sensitivo-motor o dolormotor combinado Pectorales (mayor y menor) 05 5 Circunflejo5 3538 Dorsal de la escpula05 5 Torcico largo 0 1515 Braquial cutneo interno 50 5 Accesorio del braquial cutneo interno 50 5 Mediano (por encima del punto medio del antebrazo)38 4465 Mediano (interseo anterior) 0 1515 Mediano (por debajo del punto medio del antebrazo)38 1044 Colateral palmar radial del pulgar 70 7 Colateral palmar cubital del pulgar 11011 Colateral palmar radial del dedo ndice50 5 Colateral palmar cubital del dedo ndice 40 4 Colateral palmar radial del dedo medio 50 5 Colateral palmar cubital del dedo medio40 4 Colateral palmar radial del dedo anular20 2 Musculocutneo 5 2529 Radial (regin sup. del brazo con prdida del trceps) 5 4245 Radial (codo sin afectacin del trceps) 5 3538 Subescapulares (superior e inferior) 05 5 Supraescapular 5 1620 Toracodorsal 0 1010 Cubital (por encima del punto medio del antebrazo) 7 4650 Cubital (por debajo del punto medio del antebrazo) 7 3540 Colateral palmar cubital del dedo anular 20 2 Colateral palmar radial del dedo meique 20 2 Colateral palmar cubital del dedo meique30 3 56. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOEvaluacin de la deficiencia de los nervios perifricos principales 571. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22.2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sen- soriales o motores de los nervios perifricos principales utilizando la Tabla 25.3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor (Tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondiente de la Tabla 25 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extre- midad superior.4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Ta- bla 3).N E U R O PAT A S P O R AT R A PA M I E N TOLas deficiencias de la extremidad superior secundarias a neuropatas por atrapamiento pue-den calcularse midiendo los dficit sensorial y motor tal y como se describen en los apar-tados anteriores.La Tabla 26 proporciona un mtodo alternativo en el que la deficiencia de la extremidadsuperior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectacin de cada nervio principalen cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar uno u otro mtodo, pero nuncaambos.Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropata por atrapamientoGravedad del atrapamientoy % de deficienciade la extremidad superior Nervio afectadoLugar del atrapamiento Leve Moderado Grave Supraescapular5 10 20 Circunflejo10 20 38 Radial Regin superior del brazo 15 25 45 Interseo posteriorAntebrazo 10 20 35 MedianoCodo15 555 Interseo anterior Regin proximal del antebrazo5 10 15 MedianoMueca10 20 40 CubitalCodo10 30 50 CubitalMueca10 30 40 57. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA587 . E VA L UAC I N D E L O S T R A S TO R N O S VA S C U L A R E SLas vasculopatas perifricas de la extremidad superior se valorarn de acuerdo con el cap-tulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico.Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia debida aamputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo y pos-teriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por ladeficiencia vascular perifrica, si persiste.8 . E VA L UAC I N D E A R T R O P L A S T I A SLa artroplastia de una articulacin puede realizarse con o sin la colocacin de un implante.La artroplastia con reseccin simple recibe un 40% del valor relativo de la articulacin conrespecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50% del valor rela-tivo de la articulacin.Las estimaciones de deficiencia de la extremidad superior para cada articulacin se mues-tran en la Tabla 27.Tabla 27: Deficiencia de la extremidad superior despus de artroplastia de huesoso articulaciones especficas % de deficiencia de la extremidad superior Artroplastia conArtroplastia con Nivel de la artroplastiareseccin (40%) implante (50%) Todo el hombro2430 Porcin distal de la clavcula (aislada)10 Todo el codo2835 Cabeza del radio (aislada) 810 Toda la mueca2430 Cabeza del cbito (aislada)810 Fila proximal del carpo 1215 Huesos del carpo1215 Pulgar: Carpometacarpiana 1113 Metacarpofalngica 1 2 Interfalngica 2 3 Dedos ndice o medio:Metacarpofalngica79Interfalngica proximal 67Interfalngica distal 34 Dedos anular o meique:Metacarpofalngica34Interfalngica proximal 33Interfalngica distal 22 58. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOSi existe limitacin del movimiento, la deficiencia se calcula de forma independiente y se59combina con la deficiencia correspondiente por artroplastia. Si existe artrodesis, la defi-ciencia slo se estima de acuerdo con las normas para la deficiencia por anquilosis de cadaarticulacin.9 . C O M B I N AC I N D E D E F I C I E N C I A S R E G I O N A L E SPA R A O B T E N E R E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D1. Determine las deficiencias de cada regin (mano, mueca, codo, hombro) tal como se describe en los apartados anteriores.2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deficiencias de la extremidad superior debidas a cada regin. Las deficiencias de los dedos deben convertirse a deficiencia de la mano y sta, a su vez, a deficiencia de la extremidad superior, antes de combinar las deficiencias regio- nales.3. Utilice la Tabla 3 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en porcentaje de discapacidad.E X T R E M I DA D I N F E R I O REn esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pie, el retropie, el tobillo, lapierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes alas deficiencias debidas a amputacin, lesin de nervios perifricos, problemas vascularesy otros trastornos.Para la evaluacin de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan mtodos diagns-ticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante ladeterminacin de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalan mejor utili-zando estudios diagnsticos. Sea cual sea el mtodo de evaluacin utilizado, slo debeemplearse uno de ellos para la valoracin de una deficiencia concreta.Para facilitar la consulta de esta seccin las tablas que se incluyen muestran los porcenta-jes de deficiencia de la extremidad inferior indicados entre parntesis ( ) y los porcentajesde deficiencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ].Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma regin, como, por ejemplo la pier-na, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcu-larse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondien-tes a cada regin y mediante la tabla de valores combinados obtener la deficiencia total dela extremidad inferior; este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizan-do la Tabla 28. Si estn afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deficiencia decada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcentaje de discapacidad,combinndose posteriormente los dos porcentajes. 59. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA60Tabla 28: Relacin de la deficiencia de la extremidad inferior con el porcentaje de dis-capacidad% defic. % de % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic.Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapa-inferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad1 =021 = 841= 16 61 = 24 81= 322 =122 = 942= 17 62 = 25 82= 333 =123 = 943= 17 63 = 25 83= 334 =224 = 10 44= 18 64 = 26 84= 345 =225 = 10 45= 18 65 = 26 85= 346 =226 = 10 46= 18 66 = 26 86= 347 =327 = 11 47= 19 67 = 27 87= 358 =328 = 11 48= 19 68 = 27 88= 359 =429 = 12 49= 20 69 = 28 89= 36 10 =430 = 12 50= 20 70 = 28 90= 36 11 =431 = 12 51= 20 71 = 28 91= 36 12 =532 = 13 52= 21 72 = 29 92= 37 13 =533 = 13 53= 21 73 = 29 93= 37 14 =634 = 14 54= 22 74 = 30 94= 38 15 =635 = 14 55= 22 75 = 30 95= 38 16 =636 = 14 56= 22 76 = 30 96= 38 17 =737 = 15 57= 23 77 = 31 97= 39 18 =738 = 15 58= 23 78 = 31 98= 39 19 =839 = 16 59= 24 79 = 32 99= 40 20 =840 = 16 60= 24 80 = 32 100 = 401. Desigualdad de longitud de las extremidades inferioresLa determinacin de la longitud de las extremidades inferiores con una cinta mtrica o ladeterminacin del nivel de la cresta iliaca con el sujeto en bipedestacin, no son medidasfiables e incluso a veces resultan complicadas, por lo que se recomienda la telerradiografapara estimar estas deficiencias.Desigualdad en cms.Deficiencia extremidad inferior0 1,9(0)2 2,9(5 9)3 3,9(10 14)4 4,9(15 19)5 ms (20)2. Alteracin de la marchaLa Tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad inferior por alteracin de la marcha,puede servir como gua general para la estimacin de muchas de las deficiencias del miem-bro inferior. Siempre que sea utilizado este mtodo de evaluacin no podr emplearse nin-gn otro de los reseados en esta seccin. 60. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOLos porcentajes mostrados en la Tabla corresponden a deficiencias permanentes compa-61tibles con hallazgos patolgicos o con la dependencia de dispositivos adaptativos, porlo tanto no se emplearn cuando las deficiencias se basen nicamente en factores sub-jetivos, como el dolor o el colapso sbito; este sera el caso de un paciente con moles-tias en la regin inferior de la espalda que decide utilizar un bastn para facilitar ladeambulacin.Tabla 30: Deficiencias de la extremidad inferior por alteracin de la marcha(expresadas en porcentaje de discapacidad) Gravedad Signos del paciente% de discapacidadLevea) Cojera antlgica con acortamiento de la fase de estacin y alteraciones artrticas moderadas a avanzadas demostradas de cadera, rodilla o tobillo.7b) Signo de Trendelenburg positivo y artrosis moderada a avan- zada de la cadera. 10c) Igual que los grados anteriores, pero el paciente requiere la utilizacin parcial de un bastn o muleta para caminar reco- rridos largos, pero no generalmente en el hogar o en el tra- bajo.15d) Requiere la utilizacin habitual de un corrector corto del miembro inferior (ortosis tobillo-pie [OTP]).15Moderadae) Requiere la utilizacin habitual de un bastn, muleta o corrector largo del miembro inferior (ortosis rodilla- tobillo- pie [ORTP]). 20f) Requiere la utilizacin habitual de un bastn o muleta y un corrector corto del miembro inferior.30g) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas. 40Grave h) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos mule- tas y un corrector corto del miembro inferior (OTP). 50i) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos mule- tas y un corrector largo del miembro inferior (ORTP).60j) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos mule- tas y dos correctores del miembro inferior (OTP u ORTP). 60k) Necesita una silla de ruedas.653. Funcin muscularLa disminucin de la funcin muscular debe estimarse slo mediante una de las dife-rentes partes de esta seccin relativas a: alteracin de la marcha (Tabla 30), atrofia mus-cular (Tabla 31), prueba muscular manual (Tabla 32) o lesin de un nervio perifrico(Tabla 48).El evaluador deber determinar qu mtodo se ajusta mejor a la deficiencia del paciente yutilizar el que sea ms objetivo. 61. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA62Para evaluar la atrofia muscular, es necesario que la regin correspondiente de la otra extre-midad sea normal, utilizndola como elemento de comparacin. Ninguno de los miembrosdebe presentar inflamacin o varices.La medida en el muslo se realiza 10 cms. por encima de la rtula, con la rodilla totalmen-te extendida.Tabla 31: Deficiencias por atrofia muscular del muslo y la pantorrilla. Diferencia Grado de% de la deficiencia de la de circunferencia en cms. Deficienciaextremidad inferior0 0,9Ausente(0)1 1,9Leve(3 7)2 2,9Moderada (8 11)3 o msGrave(12)La Prueba muscular manual grada la capacidad de una persona para mover un segmento dela extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantenerdicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es unaprueba til cuando la actividad de los pacientes est inhibida por el dolor o el miedo al dolor.Tabla 32: Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior(% de deficiencia extremidad inferior)[% de deficiencia pie] Grupo muscularGrado 0 Grado 1Grado 2 Grado 3Grado 4CaderaFlexin(15)(15) (15)(10) (5)Extensin(37)(37) (37)(37) (17)Abduccin(62)(62) (62)(27) (25)Rotacin interna (10)(10) (10)(5)(2)Rotacin externa (10)(10) (10)(5)(2)Rodilla Flexin(25)(25) (25)(17) (12)Extensin(25)(25) (25)(17) (12)Tobillo Flexin (flexin plantar)(37) [53] (37) [53](37) [53] (25) [35](17) [24]Extensin (flexin dorsal) (25) [35] (35) [35](35) [35] (25) [35](12) [17]Inversin(12) [17] (12) [17](12) [17] (12) [17](5) [7]Eversin (12) [17] (12) [17](12) [17] (12) [17](5) [7]1.er dedo Extensin(7) [10](7) [10] (7) [10](7) [10] (2) [3]del pie Flexin(12) [17] (12) [17](12) [17] (12) [17](5) [7]La debilidad de aduccin de la cadera se evala como deficiencia del nervio obturador(Tabla 47).Grado 0: Ausencia de contraccin.Grado 1: Leve contraccin sin movimiento.Grado 2: Movimiento activo sin gravedad. 62. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOGrado 3: Movimiento activo slo contra gravedad, sin resistencia.63Grado 4: Movimiento activo contra gravedad con cierto grado de resistencia.4. Amplitud de movimientoAl igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior semedir, para cada arco de movimiento de una articulacin, partiendo desde los 0 comoposicin inicial y aadiendo el nmero total de grados recorridos desde ese punto.Las mediciones obtenidas se transformarn en porcentajes de deficiencia mediante lastablas correspondientes a cada articulacin, que especifican los arcos de movimientomedidos en forma de deficiencias leves, moderadas y graves.CA D E R ALa cadera posee tres unidades funcionales de movimiento: Flexin-Extensin: 130 de amplitud media (100 flexin, 30 extensin) Abduccin-aduccin: 60 de amplitud media (40 abduccin, 20 aduccin) 63. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA64 Rotacin interna-externa: 90 de amplitud media (40 R. interna, 50 R. externa).Limitacin de movimientoEn la Tabla 33 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limi-tacin de movimiento de la cadera.Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimientopara obtener la deficiencia de la extremidad inferior.Tabla 33: Limitacin de movimiento de la cadera % deficiencia extremidad inferior MovimientoLeve (5%)Moderada (10%) Grave (20%) Flexinmenor de 100 menor de 80 menor de 50 Extensin contractura en flexin de: 10 - 19 20 - 2930 Rotacin interna10 - 200 - 9 Rotacin externa20 - 300 - 19 Abduccin 15 - 255 - 14menor de 5 Aduccin 0 -15 Contractura en abduccin (1) 0 -56 - 10 11 - 20(1) Una contractura en abduccin mayor de 20 representa una deficiencia de la extremidad inferior del 38%.AnquilosisLa posicin ptima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40 de flexin y posicin neutralpara el resto de los movimientos. A esta posicin de anquilosis le corresponde una defi-ciencia de la extremidad inferior del 50%. 64. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOCuando la cadera est anquilosada en una posicin diferente, se determinar la posicin de 65anquilosis y se sumar el porcentaje de deficiencia correspondiente, segn la Tabla 34, alde la posicin ptima (50%).Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posi-cin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose poste-riormente con el que corresponda a las otras posiciones.Tabla 34: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de caderaDeficienciaAnquilosis en:Deficiencia extremidad Rotacin Rotacin extremidadinferior (%) Flexin () interna ()externa () Abduccin () Aduccin () inferior (%) 370937 25 10 19 25 12 20 24 12 12 40 495-910 - 1912 25 50 5910 - 19 20 - 29 5 - 145-925 37 60 6920 - 29 30 - 39 15 - 2410 - 14 37 50 + de 70+ de 30 + de 40 + de 25+ de 15 50RODILLALa rodilla posee una unidad funcional de movimiento: Flexin - extensin: 140 de amplitud media (140 flexin, 0 extensin)Limitacin de movimientoEn la Tabla 35 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior pormovimiento anormal de la rodilla. 65. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA66Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimientopara obtener la deficiencia de la extremidad inferior.Tabla 34: Deficiencia de movimiento de la rodilla % deficiencia extremidad inferior MovimientoLeve (10%)Moderada (20%)Grave (35%) Flexin menor de 100menor de 80menor de 60+2% por cada 10menor de 60 Contractura en flexin 5 - 910 - 1920 o msAnquilosisLa posicin ptima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15 de flexin con un buenalineamiento. Esta posicin representa una deficiencia de la extremidad inferior del67%.Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente, incluidos varo-valgo y deformidadespor defecto de rotacin, deben evaluarse segn la Tabla 36 y sumarse al porcentaje de defi-ciencia correspondiente a la posicin ptima.Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posi-cin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose poste-riormente con el que corresponda a las otras posiciones.Tabla 36: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de rodillaDeficiencia Anquilosis en: Deficiencia extremidad RotacinRotacinextremidadinferior (%) Flexin () interna () externa ()Varo ()Valgo ()inferior (%) 37 09 37 12 20 29 10 - 1910 - 190-910 - 1912 25 30 39 20 - 2920 - 2910 - 1920 - 3025 33ms de 40 ms de 30 ms de 30 ms de 20ms de 30 33TO B I L L O Y R E T R O P I El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento: Flexin dorsal-plantar: 60 de amplitud media (20 F. dorsal, 40 F. plantar). Inversin - eversin: 50 de amplitud media (30 inversin, 20 eversin). 66. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO 67Limitacin de movimientoEn la Tabla 37 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior pormovimiento anormal del tobillo.Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimientopara obtener la deficiencia de la extremidad inferior.Tabla 37: Limitacin de movimiento del tobillo y retropi% deficiencia extremidad inferior% deficiencia pie Movimiento Leve (7%) (10%) Moderada (15%)(21%)Grave (30%) (43%) Flexin plantar 11 - 20 1 - 10 Ausente Flexin dorsal10 - 0 Contractura en flexin 10 20 MovimientoLeve (2%) (3%)Moderada y grave (5%) (7%) Inversin 10 200 - 9 Eversin0 - 10 Movimiento Leve (12%) (17%) Moderada (25%)(35%) Grave (50%) (72%) Varo10 - 14 15 - 2425 ms Valgo 10 -20 AnquilosisLa posicin ptima de anquilosis en el tobillo es la posicin neutral sin flexin, extensin,varo o valgo. Esta posicin representa una deficiencia del pie del 14% y una deficiencia dela extremidad inferior del 10%.Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente deben evaluarse de acuerdo con laTabla 38 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima. 67. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA68Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posi-cin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose poste-riormente con el que corresponda a las otras posiciones.Tabla 38: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de tobilloDeficienciaAnquilosis en: Deficiencia extremidadextremidadinferior (%)Flexin Rotacin Rotacin Rotacininferior (%) Pie (%) dorsal () plantar () interna () exterma ()Varo () Valgo ()Pie (%)(12) [17] 0 - 9 15 - 19(12) [17](17) [24] 10 - 1910 - 19 (17) [24](25) [35]10 - 1920 - 295 - 9 10 - 19 (25) [35](37) [53] + de 2020 - 29 20 - 29 30 - 3910 - 19 20 - 30 (37) [53](43) [61]20 - 29(43) [61](52) [74] + de 30+ de 30 + de 40+ de 30 + de 30 (52) [74]DEDOS DEL PIELimitacin de movimientoEn la Tabla 39 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por li-mitacin de movimiento de los dedos del pie.Si existe deficiencia en ms de un arco de movimiento o en ms de un dedo, debern com-binarse las deficiencias del pie antes de pasar a deficiencia de la extremidad inferior.Tabla 39: Limitacin de movimiento de los dedos del pie % deficiencia extremidad inferior % deficiencia pie MovimientoLeve (2%) (3%)Moderada y grave (5%) (7%) Primer dedoMTF 15 - 30 < 15 IF< 20Dedos 2. a 5.MTF < 10AnquilosisLas deficiencias por anquilosis de uno o ms dedos se reflejan en la Tabla 40.Si existe ms de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deficiencia del pie corres-pondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deficiencia de extremi-dad inferior. 68. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO69Tabla 40: Deficiencia de la extremidad inferior y pie por anquilosis de los dedosDEDOSEXTENSINPOSICIN FLEXINAFECTADOSCOMPLETAFUNCIONALCOMPLETA Primer dedo(10) [14] (9) [13] (13) [18]2. a 5. dedo(2) [3] (1) [2] (2) [3]Tabla 41: Relacin de la deficiencia del pie con la deficiencia de la extremidad inferior% de deficiencia% de deficiencia% de deficiencia% de deficiencia% de deficiencia Extrem. Extrem. Extrem. Extrem. Extrem.PieinferiorPie inferiorPie inferiorPie inferior Pie inferior 1 =1 21 = 1541= 2961= 43 81= 57 2 =1 22 = 1542= 2962= 43 82= 57 3 =2 23 = 1643= 3063= 44 83= 58 4 =3 24 = 1744= 3164= 45 84= 59 5 =4 25 = 1845= 3265= 46 85= 60 6 =4 26 = 1846= 3266= 46 86= 60 7 =5 27 = 1947= 3367= 47 87= 61 8 =6 28 = 2048= 3468= 48 88= 62 9 =6 29 = 2049= 3469= 48 89= 6210 =7 30 = 2150= 3570= 49 90= 6311 =8 31 = 2251= 3671= 50 91= 6412 =8 32 = 2252= 3672= 50 92= 6413 =9 33 = 2353= 3773= 51 93= 6514 = 10 34 = 2454= 3874= 52 94= 6615 = 11 35 = 2555= 3975= 53 95= 6716 = 11 36 = 2556= 3976= 53 96= 6717 = 12 37 = 2657= 4077= 54 97= 6818 = 13 38 = 2758= 4178= 55 98= 6919 = 13 39 = 2759= 4179= 55 99= 6920 = 14 40 = 2860= 4280= 56100= 70 69. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA705. ArtrosisLa mayora de los pacientes con artrosis presentan una deficiencia mayor por dolor ydebilidad secundarios a degeneracin de la superficie articular que por prdida demovimiento, por lo que en estos casos la graduacin radiogrfica es un mtodo msobjetivo y vlido para valorar la deficiencia que la determinacin de la amplitud demovimiento.El signo caracterstico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cartlago arti-cular, que se correlaciona con la progresin de la enfermedad, por lo tanto el mejor indi-cador radiogrfico de deficiencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo car-tilaginoso o espacio articular.Tabla 42: Deficiencias por artrosis (% deficiencia extremidad inferior) (% deficiencia pie)Intervalo cartilaginoso Articulacin (Intervalos cartilaginosos normales entre parntesis)3 mm.2 mm. 1 mm.0 mm. Sacroiliaca (3 mm). (2) (7) (7) Cadera (4 mm). (7) (20)(25)(50) Rodilla (4 mm).(7) (20)(25) (50) Femororrotuliana (**) (10)(15) (20) Tobillo(5) [7] (15) [21](20) [28] (30) [43] Subastragalina(5) [7](15) [21] (25) [35] Astragaloescafoidea (10) [14] (20) [28] Calcaneocuboidea (10) [14] (20) [28] Primera metatarsofalngica (5) [7] (12) [17] Dems metatarsofalngicas (2) [3](7) [10](**) En un paciente con historia de traumatismo directo, sntoma de dolor femororrotuliano y crepitacin en la exploracin fsica, pero sin estrecha-miento del espacio articular en las radiografas, se asigna una deficiencia de la extremidad inferior del 5%.6. AmputacionesLas deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputacin se estiman de acuerdo conla Tabla 43.7. Estimaciones basadas en el diagnsticoAlgunas deficiencias se determinan de forma ms correcta sobre la base de un diagnsticoque en funcin de los hallazgos exploratorios.El evaluador debe decidir cul de los criterios, diagnstico o de exploracin, describe mejorla deficiencia de un paciente concreto y utilizar slo uno de ellos para la valoracin decada regin anatmica. 70. SISTEMA MUSCULOESQUELTICOEn general, se recomienda seguir los criterios de la seccin que proporcione la mayor esti- 71macin de deficiencia.Tabla 43: Estimaciones de deficiencia por amputacin (% deficiencia extremidad inferior) Amputacin(% deficiencia pie) Desarticulacin de cadera (100) Encima de rodilla Proximal(100) Regin media del muslo(90) Distal(80) Desarticulacin de rodilla(80) Debajo de rodilla < 7,5 cms.(80) > o = 7,5 cms.(70) De Syme (pie) (62) [100] Mesopie (45) [64] Transmetatarsiana (40) [57] Primer metatarso(20) [28] Otros metatarsos(5)[7] Todos los dedos a nivel de la art. metatarsofalngica (22) [31] Primer dedo a nivel de la art. metatarsofalngica (12) [17] Primer dedo a nivel de la articulacin interfalngica (5)[7] Dedos 2. a 5. a nivel de la art. interfalngica (2)[3] cada unoPor hemipelvectoma se asigna un porcentaje de discapacidad del 50%.Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadasen el diagnstico ExtremidadExtremidadRegin y trastornoinferior (%)Regin y trastornoinferior (%) PelvisCadera Fractura plvica: Sustitucin total de la cadera No desplazada, no articular,(Tabla 45) consolidada, sin dficit Resultado bueno, 85 - 100 puntos.37 neurolgico ni otros signos. 0 Resultado regular, 50 - 84 puntos. 50 Desplazada, no articular: Resultado malo, < 50 puntos. 75 evaluacin mediante acortamiento y debilidad. Fractura cuello del fmur consolidada Fractura acetabular: evaluacin en: segn movimiento y alteraciones Buena posicin: Evaluacin segn articulares. la exploracin. Fractura de articulacin sacroiliaca.2-7 Mala unin (combinar con la deficiencia correspondiente por Bursitis isquial.7amplitud de movimiento). 30 Ausencia de unin (combinar con Difisis femoralla deficiencia correspondiente por amplitud de movimiento). 37 Fractura consolidada con angulacin o defecto de rotacin de: Artroplastia de Girdlestone 10 - 14 25 (si se evala segn los hallazgos de la 15 - 19 45 exploracin se utilizar la puntuacin + de 20 (aumentar 2% por grado) 62 mximomayor).50 Bursitis trocantrica crnica con marcha anormal. 7 71. VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA72Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadasen el diagnstico (continuacin)Extremidad Extremidad Regin y trastornoinferior (%) Regin y trastornoinferior (%)Rodilla TobilloSubluxacin o luxacin rotuliana conInestabilidad ligamentosa (basada en Rxinestabilidad residual.(7)de esfuerzo):Fractura rotuliana: Leve (exceso de apertura No desplazada, consolidada. (7) de 2-3 mm.).(5) [7] Desplazamiento mayor de 3mm. (12) Moderada (4-6 mm.). (10) [14] Desplazada con ausencia de unin.(17) Grave (> de 6 mm.). (15) [21]Rotulectoma: Fractura extraarticular con angulacin: Parcial. (7) 10 - 14(15) [21] Total.(22) 15 - 19(25) [35] + de 20: aumentar (2) [3] %Meniscectoma, medial o lateral:por cada grado hasta un mximo de (37) [53] Parcial.(2) Total.(3)Fractura intraarticular condesplazamiento. (20) [28]Meniscectoma, medial y lateral: Parcial.(10)Retropi Total.(22)Fractura extraarticular:Laxitud de lig. cruzados o colaterales: Con angulacin en varo de 10 - 19(12) [17] Leve.(7) Con angulacin en varo de + de 20: Moderada. (17) aumentar (1) [1]% por cada grado Grave.(25) hasta un mximo de: (25) [35] Con angulacin en valgo de 10 - 19(7) [11]Laxitud de lig. Cruzados y colaterales: Con angulacin en valgo > de 20: Moderada. (25)aumentar (1) [1]% por cada grado Grave.(37)hasta un mximo de: (25) [35]Fractura de la meseta tibial:Prdida del ngulo tibiocalcneo: No desplazada. (5) ngulo de 120 - 110 (12) [17] Desplazada: ngulo de 100 - 90(20) [28] 5 - 9 de angulacin.(12) ngulo < 90: aumentar (2) [3]% 10 - 19 de angulacin.(25) por grado hasta un mximo de:(37) [54] +20 (aumentar 2% por grado). Mximo 50Fractura intraarticular conFractura