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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
EVALUACIÓN DEL USO DE LA NITRAZINA Y CRISTALIZACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DE EMBARAZOS PRETÉRMINOS, HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA EDO. LARA.
MARLENE SANTANA MARTÍNEZ
BARQUISIMETO, 2007
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EVALUACIÓN DEL USO DE LA NITRAZINA Y CRISTALIZACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DE EMBARAZOS PRETÉRMINOS, HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA” EDO. LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Por: Marlene Santana Martínez Tutor: Jesús Rojas Paredes
BARQUISIMETO, 2007
EVALUACIÓN DEL USO DE LA NITRAZINA Y CRISTALIZACIÓN DEL
LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DE EMBARAZOS PRETÉRMINOS, HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO EDO. LARA
Por: Marlene Santana Martínez
Trabajo de grado aprobado
_____________________________ _____________________________ Dr., Jesús Rojas Paredes Tutor Jurado
_______________________________ Jurado
Barquisimeto, __________ de ________________ del 2007.
DEDICATORIA
A ti Dios, por estar conmigo en todo momento, guiarme en este hermoso camino
de la obstetricia.
A mi hermosa princesita, María Victoria, eres mi gran amor, mi pasión, mi
orgullo. Te Adoro.
A mis Padres, Marlene Martínez y Carlos Santana, por su amor, apoyo,
educación. Gracias a Ustedes se cumple otro de mis grandes sueños. Los AMO.
A mis Hermosas y Queridas hermanas: Brigitte, Jennifer y Carla, todas forman
parte de mi vida, son mi ejemplo a seguir. Las AMO.
A mi Abuelita Francisca, simplemente Tú, eres la mejor y por eso Te Quiero
Muchísimo.
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AGRADECIMIENTO
A el amor de mi vida SSPV, por su apoyo, amor y consideración.
A mi GUACHA, Carol Graterol, por su amistad incondicional, compañía, apoyo,
amor en estos tres años de gratos y amargos momentos. Hemos aprendido de la vida
juntas. Le doy gracias al Dios por haberte cruzado en mi camino.
A mi MOROCHO, Ernesto Romero, eres único… Has sido gran amigo, hermano,
y compañero. Te deseo lo mejor del mundo porque te lo mereces.
A mis compañeras, Luisa, Jenny, Ma. Isabel, Egmar, Fátima y Noralsys. Muy
agradecidas por su amistad incondicional, son seres maravillosos. Las quiero mucho.
A todo el personal de enfermería y obrero del Departamento de Obstetricia y
Ginecología por su colaboración, cariño y apoyo.
A los adjuntos del Departamento, en especial a la Dra. Virginia Rodríguez, Dr.
Pablo García, Dra. Mireya Pire, Dr. Andrés Talavera, Dr. Samir Saba, Dr. Raúl
Melendez, Dr. Alirio Escalona, Dr. Simón Cortez. Por su confianza, instrucción,
cariño y apoyo. Todos son ejemplo para mi enseñanza.
A mis amigos Sharyl, Pastor, Enrique, Gisberto. Por su amistad, apoyo,
conocimientos y confianza.
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ÍNDICE
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Objetivos
Objetivo General
Objetivos Específicos
Justificación e Importancia
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
Operacionalización de Variables
CAPÍTULO III: MARCO METOLÓGICO
Tipo de Investigación
Población y Muestra
Diseño de la Investigación
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
CAPÍTULO IV RESULTADOS
CAPÍTULO V DISCUSIÓN
CAPÍTULO VI CONCLUSIONES
CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES
iv
v
viii
x
xi
1
3
6
6
6
7
9
10
20
22
23
23
23
24
25
26
37
38
40
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
Vitae del Autor (a)
Ficha de Recolección de Datos Parte I
Fiecha de Recolección de Datos Parte II
Consentimiento Informado
41
44
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1
DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CON EMBARAZO PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. AÑO 2006 26
Cuadro 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 28
Cuadro 3
EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ÚLTIMA REGLA Y ECOSONOGRAMA EN LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 30
Cuadro 4
CANTIDAD DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO ESTIMADO POR ECOSONOGRAMA EN LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 31
Cuadro 5
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LA NITRAZINA EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 28 A 32 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 33
Cuadro 6
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LA CRISTALIZACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS PRETÈRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 35
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 29
Gráfico 2
CANTIDAD DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO ESTIMADO POR ECOSONOGRAMA EN LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 38 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA. 32
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBTETRICIA Y GINECOLOGÍA
EVALUACIÓN DEL USO DE LA NITRAZINA Y CRISTALIZACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES DE EMBARAZOS PRETÉRMINOS, HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA” EDO. LARA.
Autor: Marlene Santana M.
Tutor: Jesús Rojas
RESUMEN
La ruptura prematura de membranas (RPM) pretérmino, ocurre aproximadamente en 1- 2 % de todos los embarazos y está asociada con 30-40 % de parto pretérmino. El uso de pruebas diagnósticas como la determinación del pH de la secreción vaginal, la cristalización del líquido amniótico, además del examen ginecológico con espéculo y el tacto vaginal, ayudan a establecer con gran seguridad la presencia de RPM en embarazos pretérmino. Se realizó un estudio de tipo epidemiológico, observacional, descriptivo y transversal, cuya muestra estuvo conformada por todas las gestantes con diagnóstico de embarazo pretérmino que manifestaron pérdida de líquido por genitales que acudieron a la admisión obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” en el lapso Enero 2006 - Diciembre 2006, con edades gestacionales entre 28 y 34 semanas. Previo criterios de inclusión y exclusión a las pacientes seleccionadas se les colocó espéculo vaginal, evidenciándose el depósito en el fondo de saco posterior, aplicando maniobras de Valsalva. El Test de Nitrazina se aplicó colocando la cinta el líquido acumulado en fondo de saco posterior. Al mismo tiempo se obtuvo una gota de líquido la cual se extendió en una laminilla portaobjeto dejándose desecar al aire libre y luego fue observada microscópicamente. Se obtuvo como resultado que el 28,5 % del total de embarazos complicados con RPM eran entre 28 y 34 semanas, que la prueba de Nitrazina tiene una sensibilidad del 88,5%, especificidad del 43.8 % con VPP de 71,8 % y VPN de 70% y que la Cristalización en Helecho del medio vaginal tiene una sensibilidad de 80,8 %, Especificad de 43.8 % VPP de 70 % y VPN de 58.3 %. Por lo tanto el uso de estas pruebas diagnósticas son de poca validez para el diagnóstico de RPM por lo que deben complementarse con el uso el espéculo vaginal y maniobras de Valsalva.
Palabras Clave: RPM, Nitrazina, Arborización, Líquido Amniótico, Embarazo Pretérmino.
INTRODUCCIÓN
La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) antes del trabajo de parto es un
complejo y difícil problema que el Obstetra encara a diario. La valoración y el
tratamiento de la paciente que se presenta con ruptura de membranas fetales antes del
inicio del trabajo de parto persisten como uno de los temas más controvertidos en la
Obstetricia.
La RPM no es sólo un tema controvertido y desorientador, sino es frecuente y tiene
considerable efecto potencial sobre el resultado materno y perinatal. Más del 10 %
de las pacientes a término tiene Ruptura Prematura de la Membranas Ovulares. La
misma ocurre en 1 a 5 % de los embarazos pretérmino y en algunas poblaciones es
causa de 20 a 55 % de los partos prematuros.
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barazarte, (2003)
acota que sobre 1600 la frecuencia es de un 3 – 4 %, encontrando 33 % de partos
pretérminos. Varios autores coinciden en que la gran mayoría de los casos de Ruptura
Prematura de Membranas Ovulares, la paciente establece el diagnóstico al referir que
nota la salida de líquido por los genitales. (González Merlo, 1999; Danforth, 1999).
El examinador corrobora dicha pérdida por inspección simple, con la colocación de
espéculo vaginal o aplicando maniobras de Valsalva a la embarazada. No obstante,
algunas veces, con sólo esto, no se hace totalmente evidente, por lo que hay que
recurrir a otras pruebas para confirmar la rotura de las membranas, entre las cuales
figuran: el Test de Nitrazina, Cristalización en helecho de la secreción vaginal, la
ecografía obstétrica y otras pruebas bioquímicas de más complejidad.
En la sala de admisión obstétrica del Hospital Central Universitario Dr. Antonio
María Pineda de la Ciudad de Barquisimeto en el Edo. Lara sólo se aplica la
inspección simple y el examen ginecológico con maniobras de Valsalva para definir
la presencia de RPM, ingresando así con una frecuencia elevada, RPM falsas, según
lo que la paciente refiera al interrogatorio, más no porque el examinador verifique tal
hallazgo. El empleo de pruebas sencillas y de bajo costo, como lo son, determinación
del pH vaginal con el Test de Nitrazina y Cristalización en helecho del líquido
amniótico, ayudarán a establecer el diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares,
Por lo que el objetivo principal de esta investigación estará destinado a Proponer el
uso de la Nitrazina y Critalización del líquido amniótico como métodos diagnósticos
para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en pacientes con embarazos
pretérmino, que consulten a la admisión obstétrica del Hospital Central Universitario
Dr. Antonio María Pineda del Edo. Lara. En el periodo de Enero 2006 – Diciembre
2006.
Es de suma importancia aclarar que la bibliografía utilizada en este trabajo de
investigación data de hace más de 5 años debido a que la utilización de la
Nitrazina y cristalización en helecho del medio vaginal son métodos diagnósticos
conocidos de hace más de una década, por lo que la literatura actual hace
referencia muy superficial de estos. Actualmente se conocen otros métodos
diagnósticos de mayor complejidad y costo, los cuales son bien desarrollados en la
literatura actual.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La Ruptura Prematura de Membranas Ovulares (RPM), se define según Roura,
(2003) como la rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, sea
este a término, antes del término o después del término.
González Merlo, (1999) alega que no existe acuerdo general sobre el concepto de
ruptura prematura de membranas, sin embargo la define como la pérdida de
solución de continuidad espontánea de las membranas coriamnióticas antes de que
inicien las contracciones uterinas del parto, después de la semana 20 de gestación.
El rompimiento prematuro de las membranas que ocurre antes del término del
embarazo se presenta antes de la semana 37. Según Danforth, (1999) la RPM posee
una incidencia en todas las gestaciones cercana al 8 % y por lo regular sucede al
término. La RPM que se presenta antes del término ocurre en 2 % de las ocasiones.
Sin embargo, Cabero, (2003) en un estudio realizado en el Hospital Clinic de
Barcelona sobre 12.000 partos cerca del 40 % de los grandes prematuros (< 32
semanas) correspondían a casos de RPM pretérmino. Así mismo en otro estudio
demuestra que el porcentaje de gestantes con partos pretérmino fue del 9,9 % y que el
29,7 % de estos correspondían a partos pretérmino con RPM
Siendo estas cifras significativas hacen pensar en un gran problema, ya que su
trascendencia en Embarazos Pretérminos, es muy distinta que en embarazos a
términos; siendo su principal consecuencia el desenlace del trabajo de parto, cuyo
riesgo fetal aumenta mientras menos cerca esté del término.
La frecuencia de RPM es variable en función de los criterios establecidos, en su
definición como se había dicho anteriormente y también según la población
estudiada. Cabero, (2003). De tal manera, Greeg en 1992 revisando 14 trabajos,
encontró una cifra media del 9,69 % con valores extremos del 6,2 % y del 15,8 %,
aunque otros autores, como Combs y Kitzmiller (1993) hallaron una frecuencia del
24,4 % con el 2,3 % de RPM pretérmino.
Barazarte, (2003) acota la frecuencia de la Ruptura Prematura de las Membranas es
muy variable, aunque la mayoría de los estudios la sitúan entre en un 2 – 18 %, en el
Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda del Edo. Lara sobre 1600, la
frecuencia es de un 3 – 4 %, encontrando que un 33 % de los partos pretérminos se
debían a RPM.
Hallando una frecuencia relativamente elevada y con alta incidencia sobre embarazos
pretérminos, se considera esta situación un problema de salud, de aquí la importancia
de realizar un diagnóstico certero de la Ruptura Prematura de Membranas. González
Merlo, (1999) refiere que en la gran mayoría de los casos de RPM la paciente
establece el diagnóstico al referir que “nota la salida” de líquido por los genitales, lo
cual es correcto en más del 90 % según Danforth, (1999).
Así mismo, con la inspección simple o espéculo vaginal se corrobora lo que la
paciente ha referido, evidenciándose de forma espontánea, o bien practicando
maniobras de Valsalva a la embarazada. No obstante, algunas veces, con solo esto, no
se hace totalmente evidente la pérdida de líquido amniótico. En los casos donde no es
realmente evidente la rotura prematura de membranas ovulares, hay que recurrir a
algunas pruebas para confirmar el diagnóstico.
Las más utilizadas son la prueba de la Nitrazina para valoración del pH del medio
vaginal, (González Merlo, 1999 y Cabero, 2003) a sabiendas que el mismo es ácido
(< 6) y el pH del líquido amniótico es alcalino (> 7) por lo que tiende a la
alcalinización del medio. Esta prueba tiene un índice de exactitud del 95 %. Otra
Prueba diagnóstica de fácil uso, es la prueba de Cristalización en hoja de helecho de
la secreción vaginal (Fern Test) en un portaobjetos. El fundamento, es la
cristalización del Cloruro de Sodio, el cual muestra un patrón común al microscopio
de imagen de helecho (Danforth, 1999). Este método tiene una precisión total para el
diagnóstico de RPM cerca del 96 %.
Así mismo, se describen otras pruebas diagnósticas como son la utilización de la
ecografía para cuantificar la cantidad de líquido amniótico. De igual forma cuando la
situación no es muy clara, obliga a comprobarla por medio de la inyección de Índigo
de Carmín o fluorescencia en la cavidad amniótica.
Cabero, (2003) afirma que otros métodos diagnósticos que deben realizarse una vez
diagnosticada la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares son:
1.- Bienestar Fetal
2.- Ausencia de Infección
3.- Edad Gestacional
La inspiración principal para la realización de este trabajo es la falta de métodos
diagnósticos utilizados en la sala de admisión obstétrica del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda de la Ciudad de Barquisimeto en el Edo.
Lara, para establecer la presencia o no de una Rotura Prematura de Membranas
Ovulares, siendo solo la inspección simple y el examen ginecológico aplicando
maniobras de Valsalva para definir la presencia de la misma ingresando así con una
frecuencia alta RPM falsas, según lo que refiera la paciente al interrogatorio, más no
por lo que el examinador observa con el espéculo vaginal y/o con el tacto vaginal, lo
cual conduce a una serie de problemas:
.- Aumento del número de casos falsos positivos de RPM
.-Aumento del número de días hospitalización de estas pacientes, lo cual
ocasiona gastos innecesarios.
.-Aumento del riesgo de infección intraamniótica
.-Aumento del riesgo de producir modificaciones cervicales y con esto
desencadenar el trabajo de parto en embarazos pretérminos
.-Aumento de la morbi-mortalidad perinatal.
.-Registro inadecuado de la enfermedad, lo que imposibilita visualizar la
magnitud del problema.
Es importante conocer los métodos diagnósticos para RPM ya que muchas veces
depende del ojo clínico del espectador y otras veces de lo que refieren las pacientes,
pero hay que tener en cuenta, que existen diagnósticos diferenciales, los cuales se
deben tener presente en toda mujer embarazada que refiera pérdida de líquido por
genitales, como lo son:
.- pérdida del tapón de moco.
.- exudado vaginal relacionado con infección
.- incontinencia urinaria.
Según todo lo anteriormente expuesto, el propósito principal de esta investigación
estará destinado a Proponer el uso de la Nitrazina y Cristalización del Líquido
Amniótico como métodos diagnósticos para Ruptura Prematura de Membranas
Ovulares en pacientes con embarazos pretérmino, que consulten a la admisión
obstétrica del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda del Edo. Lara.
En el periodo de Enero 2006 – Diciembre 2006.
Objetivos:
Objetivo General:
Proponer el uso de la Nitrazina y Cristalización del líquido amniótico como métodos
diagnósticos para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en pacientes con
embarazos pretérmino, que acudan a la admisión obstétrica del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda del Edo. Lara. En el periodo de Enero 2006 –
Diciembre 2006.
Objetivos Específicos:
1.- Determinar el número de casos con RPM en pacientes con embarazos pretérmino,
que consultan por pérdida de líquido a través de genitales a la admisión obstétrica del
Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda del Edo. Lara. En el periodo
de Enero 2006 – Diciembre 2006.
2.- Determinar el pH del medio vaginal con Nitrazina en pacientes con embarazos
pretérmino que consulten por pérdida de líquido por genitales.
3.- Establecer la utilización de la cristalización del medio vaginal, como método
diagnóstico para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en pacientes con
embarazos pretérmino.
4.- Determinar la sensibilidad y especificidad de la Nitrazina como método
diagnóstico para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en pacientes con
embarazos pretérmino.
5.- Determinar la Especificidad y Sensibilidad del uso de la cristalización del líquido
amniótico como método diagnóstico para Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
en pacientes con embarazos pretérmino.
Justificación e Importancia:
La ruptura prematura de membranas en embarazos pretérminos representa casi un 33
% de los partos prematuros y complica más de 130.000 embarazos en Estados Unidos
cada año (Alexander, 2000). En Venezuela aproximadamente un 30 % de los
embarazos pretérmino suelen complicarse con RPM. De igual manera Osuna, (2000)
refiere que en publicaciones obstétricas se ha dado mucha atención a su presentación
en embarazos pretérmino y con mucha razón, ya que el significado de la RPM en la
mayoría de las pacientes desencadenan trabajo de parto en las primeras 48 horas que
siguen a la misma, y su relevancia radica en la edad gestacional del feto cuando esto
ocurre, siendo los de mayor riesgo los fetos en edad pretérmino. De aquí surge la
importancia del uso de métodos diagnósticos objetivos, sencillos y de bajo costo
como lo son la determinación del pH y cristalización en helecho del medio vaginal,
para así definir claramente si se está en presencia o no de una ruptura prematura de
membranas estableciéndose la conducta obstétrica más favorable, tanto para la madre,
como para el producto de la concepción.
Ideándose una definición precisa del diagnóstico de RPM con la utilización de estos
métodos diagnósticos se disminuirían los ingresos con falsos diagnósticos de RPM en
este centro asistencial, el cual es centro de referencia principal del Estado; así como
también los días de hospitalización y otras aún más importantes, las complicaciones
Maternas y Neonatales, alterando en menos la morbi-mortalidad perinatal.
Al evaluar todo lo anteriormente mencionado, se encuentran suficientes elementos
que justifican investigar la utilización de las técnicas diagnósticas como la Nitrazina y
la cristalización del medio vaginal en pacientes con embarazos pretérmino que
manifiesten pérdida de líquido por genitales, que consultan a la admisión obstétrica
de este importante centro hospitalario.
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación:
La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) es un problema de salud pública que
se manifiesta en el estado del binomio madre-hijo. Los Investigadores abordaron por
primera vez, temas de tratamiento moderno de las RPM en los años 1950 – 1960,
aumento de la morbi-mortalidad de madres e hijos cuando las membranas ovulares
habían estado rotas por más de 24 horas. (Martínez 2003)
Actualmente hay pocas investigaciones relacionadas a los métodos diagnósticos
para Ruptura Prematura de Membranas, las que existen fueron realizadas hace más de
20 años. Sin embargo, investigaciones relacionadas con este tema se tienen:
Gandhi, en el Hospital de Mujeres Prentice y la Maternidad Central de el Hospital
de Northwestern en Chicago, Estados Unidos. En su trabajo titulado Determinar la
Ruptura de Membranas en Embarazos a Término: Una Comparación del Examen
Digital y el Espéculo. Aquí estudiaron a 161 mujeres con embarazos a término que
presentaban pérdida de líquido por genitales, las mismas fueron examinadas con
espéculo y tacto vaginal, corroborando la pérdida de líquido con el test de Nitrazina y
Cristalización del líquido amniótico. Concluyeron que fue significativa la diferencia
en relación a las molestias que producían estos dos métodos diagnósticos. Midieron el
grado de incomodidad con una escala de 0 al 10, siendo 10 el mayor grado de
incomodidad de la paciente. Concluyendo que el examen con espéculo es más
desagradable que el tacto vaginal. Gandhi, (2002)
Otra investigación relacionada, fue la de Atterbury, (1998) donde el objetivo
general fue: Identificar los métodos usados para el diagnóstico de Ruptura Prematura
de Membranas, entre los métodos estaban la visualización de la pérdida de fluidos por
genitales, el espéculo vaginal y procedimientos utilizados que obtienen fluidos
vaginales para otros métodos diagnósticos. La pérdida de líquido fue corroborada por
la arborización del líquido amniótico y el test de Nitrazina, haciendo además una
comparación entre Hospitales privados y públicos en la utilización de estos métodos.
Concluyeron que el examen ginecológico con espéculos estériles fue el más utilizado
ya que es de menor costo y mayor accesibilidad, que el implementar otros métodos
como determinación del pH y cristalización del líquido amniótico en centros públicos
de salud, siendo lo contrario en hospitales privados.
En el año 2004 Cooper y cols. del Departamento de Obstetricia y Ginecología, de
la Universidad de Medicina de Carolina del Sur. Realizan un estudio donde el
objetivo principal fue la detección cualitativa de Gonadotropina Coriónica Humana
en lavados cervicovaginales como factor altamente predictivo para Ruptura
Prematura de Membranas. De igual manera corroboraban la pérdida de líquido
amniótico con Nitrazina y el test de Arborización.
En el Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda no se han realizado
estudios que estén relacionados con la utilización de métodos diagnósticos para la
Ruptura Prematura de Membranas
Así como también es importante aclarar que la bibliografía utilizada en este trabajo
de investigación data de hace más de 5 años debido a que la utilización de la
Nitrazina y Cristalización en helecho del medio vaginal son métodos diagnósticos
conocidos de hace más de una década, por lo que la literatura actual hace referencia
muy superficial de estos. Actrualmente se conocen otros métodos diagnósticos de
mayor complejidad y costo, los cuales son bien desrrollados en la literatura moderna.
Bases Teóricas:
La Ruptura Prematura de Membranas se define como la pérdida de la solución de
continuidad de las membranas ovulares antes del inicio de trabajo de parto, sea éste
antes del término, a término o después del término. (Cabero, 2003)
El síndrome de rotura prematura membranas ovulares también llamado hidrorrea,
es un accidente que se produce en el tercer trimestre de la gestación en ausencia de
trabajo de parto. (Uranga, 1985)
La frecuencia promedio es del 10 %, la ruptura puede ser completa o incompleta y
el sitio puede ser bajo (región cervico-segmentaria) o alto (región segmento-
corporal).
Las membranas fetales están compuestas por una lámina interna, constituída por
una capa de células (el amnios), que mide 0,05 mm, y una lámina externa, formada
por tres o cuatro capas, que mide 0,06 a 0,12 mm (el corion), separadas por una zona
de tejido conectivo denso que contiene también una pequeña proporción de elastina.
El colágeno y la elastina jugaran un rol importante en la manutención de la integridad
de la membrana corioamniótica, que en condiciones normales exhibe un equilibrio
entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa. Aunque el corion es más grueso,
en la realidad el amnios es más resistente. De todas formas, las dos capas actúan
conjuntamente, ofreciendo mayor resistencia que cada una por separado. Además las
membranas reciben el apoyo del músculo uterino, excepto a nivel del cuello uterino
cuando está algo abierto el orificio cervical interno. Por ello la ruptura normal de las
membranas se produce durante el trabajo de parto y cuando falta parte de este soporte
mecánico, hacia los cuatro centímetros de dilatación, coincidiendo con el momento de
la contracción con presiones de 50 – 60 mmHg. Cuando la ruptura se produce antes
de presentar contracciones y antes de que exista cierta dilatación hay que pensar que
existe algún factor que debilita las membranas. (Cabero, 2003).
Se puede considerar en la etiología del síndrome los factores determinantes y
predisponentes los cuales se clasifican en:
Factores Maternos: derivan de malformaciones óseas de la pelvis o desproporción
céfalo pelviana que impiden la correcta adaptación del móvil, a la que contribuyen
ciertas formaciones anatomofuncionales anormales de la región cervico-segmentaria;
también la contractilidad uterina, patológicamente elevada, puede aumentar la tensión
intraamniótica; la endometritis anterior al embarazo por las alteraciones patológicas
de las estructuras anatómicas es otro factor determinante. (Uranga, 1985)
Factores Fetales: Las presentaciones distócicas (tronco, frente, cara) y las
distócicas (pelviana) predisponen a ocasionar la inadecuada adaptación del feto al
estrecho superior de la pelvis; la macrosomía fetal (desproporción feto-pélvica) y el
embarazo gemelar (sobredistención uterina). (Uranga, 1985)
Factores Ovulares: Estos son determinantes del síndrome de rotura prematura de
membranas. En primer lugar, están las alteraciones anatómicas y fisiológicas del
amnios y del cordón: grosor, elasticidad, resistencia al despegamiento, adherencias,
infecciones (amnionitis), traumatismos, coito; en segundo lugar, la implantación
atípica de la placenta, y por último el exceso de líquido amniótico: polihidramnios
(hipertensión intraovular). (Uranga, 1985)
Exceptuando los casos de una agresión mecánica (amniocentesis, amnioscopia,
etc.) la etiología de la ruptura prematura de membranas ovulares es desconocida en la
mayoría de los casos; sin embargo se han identificado varias condiciones
predisponentes: (Cabero, 2003).
1.- Debilidad en la Formación de las Membranas por defectos del colágeno, por
defectos nutricionales, por efecto del algún tóxico o por falta de algunos
oligoelementos.
2.- Debilidad por acción de algunas enzimas, sobre todo con relación a las
infecciones. Cada día hay más evidencia del papel de la infección endocervical como
intraamniótica en la patogenia de la RPM.
Por otro lado, la infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de
la respuesta inflamatoria) actuando a nivel de la decidua y el corion, aumentaría la
producción de fosfolipasas, que a su vez estimularía la producción de ácido
araquidónico, del que se formarían prostaglandinas, que al aumentar las contracciones
uterinas y, por tanto, la presión intrauterina propiciarían la ruptura de las membranas
debilitadas. Los gérmenes pueden alcanzar la cavidad amniótica, estando las
membranas ovulares rotas o íntegras, pero el oligoamnios favorece la colonización
del líquido amniótico, al deprimirse su actividad bacteriostática. La vía de infección
causante de la RPM puede ser ascendente a través del canal cervical (la más
frecuente), hematógena (transplacentaria), canalicular (tubárica), y por medio de los
procedimientos invasivos (amniocentesis, transfusiones intraútero, cordoncentesis).
(Cabero, 2003; Schwarcz, 2000)
3.- Factores de riesgo predisponentes. Situación familiar, prematuridad previa,
ruptura prematura de membranas previa, exposición a dietilestilbestrol intraútero,
metrorragia durante la gestación y el tabaco. (Cabero, 2003)
4.- Parámetros cervicales: longitud del cérvix. Diversos autores, entre los cuales
están Ians, (1996) y Mercer, (2000) han demostrado que la medida ecográfica del
cuello uterino es predictor de riesgo de parto prematuro asociado a RPM. Las
nulíparas con un cuello corto (<25 mm) tienen un riesgo de 3,7 veces mayor, mientras
que las multíparas el riesgo es de 3,1 veces más. Probablemente disminuye, al mismo
tiempo, la efectividad de la protección ante la infección y el soporte mecánico a las
membranas si al mismo tiempo hay formación de embudo.
Diagnóstico:
La embarazada por lo general acude en forma espontánea y refiere haber tenido
pérdida de líquido claro de forma involuntaria, suele ser evidente, de forma
espontánea o al hacer toser o al practicar maniobras de Valsalva a la gestante.
(Schwarcz, 2000; Cabero, 2003).
Algunas veces, sin embargo, la pérdida de líquido la explica la paciente en forma
clara, pero no se hace evidente a la exploración. En estos casos hay que recurrir a
algunas pruebas para tratar de identificar la Ruptura Prematura de las Membranas
Ovulares
El interrogatorio debe dirigirse, en estos casos, a establecer con la mayor precisión
posible, el color, la cantidad y en especial la fecha y la hora de la pérdida de líquido.
(Schwarcz, 2000)
1.- Examen Genital Externo:
Al visualizar la zona vulvar se puede ver fluir el líquido amniótico blanco claro, a
veces ligeramente opaco o ambarino o teñido de meconio. Su olor es característico,
semejante al semen o al del hipoclorito de sodio.
2.- Examen Genital Interno:
Si por la inspección el cuadro no se aclara, se introducirá un espéculo esterilizado
y seco, previo lavado perineal con alguna sustancia antiséptica no irritante. Se
comprobará la pérdida de líquido a través del orificio cervical; si este no fluye en
forma espontánea, se emplearan las maniobras de Valsalva. (Cabero, 2003; Danforth,
1999; González Merlo, 1999).
3.- Pruebas Auxiliares de Diagnóstico:
Las que muestran mayor confiabilidad son las pruebas del pH, de la cristalización,
la de tinción de las células de piel fetal y glóbulos lipídicos, de la presencia de
fosfatidilglicerol y de cambios de color del líquido amniótico. (Schwarcz, 2000). Las
pruebas deben ser fáciles de realizar, a de ser posible por el mismo equipo de guardia,
y obtener el resultado de forma inmediata. Las más utilizadas son la prueba de la
Nitrazina y de la arborización o cristalización de la secreción vaginal, a parte de la
comprobación por ecografía de la aparición de oligoamnios; si la cantidad de la
pérdida de líquido ha sido importante, y se sabía que la cantidad de líquido era
normal previo al acontecimiento de RPM. (Cabero, 2003)
Prueba del pH: El papel de Nitrazina vira de color con la modificación del pH. La
Acidez de medio vaginal se neutraliza por la presencia de líquido amniótico. La
técnica es colocar el papel durante 15 segundos en el sitio de mayor colección de
líquido. Según el color será el pH. Si el mismo es de 5 a 6 (ácido) las membranas
están íntegras; por el contario si el pH es de 6,5 a 7,5 (alcalino) las membranas
perdieron la solución de continuidad. Se describe que los falsos positivos están dados
por la presencia de sustancias alcalinas en la vagina como los son la sangre, el semen,
exceso de moco cervical, orina alcalina, jabón.
Prueba de la Cristalización: el fundamento es que la mucina y el cloruro de sodio
cristalizan en forma de hojas de helecho al desecarse. En condiciones normales este
fenómeno no se observa en el contenido vaginal de la embarazada y si está presente
es cuando hay presencia de líquido amniótico en el medio vaginal. Debe realizarse
obteniendo contenido de la vagina (no del cérvix), colocando una gota en un porta
objeto y luego extendiendo el mismo; se deja desecar al aire libre y observar luego al
microscopio. Los falsos positivos están dados por la presencia de orina, antisépticos
como el merthiolate y el moco cervical, los cuales cristalizan de igual manera que el
líquido amniótico.
Prueba de la Tinción de Células y Glóbulos Lipídicos: Las células o glóbulos
lipídicos se tiñen de color naranja con el sulfato de azul de Nilo y se visualizan con el
microscopio. La técnica consiste en colocar en un postaobjetos una gota del contenido
vaginal, luego se agrega una gota del colorante. Tapar con un cubre objetos y dejar
secar con calor suave. Los falsos positivos se deben a la contaminación del medio
vaginal con lípidos provenientes de las glándulas sebáceas.
Presencia de Fosfatidilglicerol: se fundamenta en que el fosfatidilglicerol se halla
presente en las secreciones pulmonares del feto, su presencia en el canal vaginal
luego de la centrifugación a 2000 revoluciones por minuto durante 15 minutos, se
obtiene un sobrenadante el cual es sometido a cromatografía. La presencia del
compuesto confirma la ruptura de las membranas y además la maduración pulmonar
fetal.
Cambio de Color: Cuando el líquido amniótico se calienta se torna blanco, esto se
debe a los electrolitos que contine; en cambio el moco cervical de la embarazada se
colorea de marrón. La manera de realizar está prueba es la siguiente: previa asepsia y
antisepsia del cuello uterino y fornix posterior se extrae con una pipeta material del
canal cervical. Se extiende en un portaobjeto, se somete a calor suave durante 30 a 60
segundos. Los falsos negativos se dan por la presencia de sustancias que viren a
blanco con el calor como es el caso de la orina.
Entre otros métodos diagnósticos figuran las pruebas bioquímicas donde se
describe la detección de la Diaminooxidasa, la Alfafetoproteína, la Fibronectina Fetal
y la medición de los niveles de Glucosa, Fructosa y Prolactina.
A veces, sin embargo, la situación no es clara y obliga a comprobarla por medio de
la inyección de índigo de carmín o fluoresceína intraamniótica. No debe hacerse con
azul de metileno, ya que puede favorecer la formación de meta hemoglobina fetal, y
por su efecto vasoconstrictor podría, en épocas tempranas de la gestación, provocar
malformaciones por disrupción vascular. Hay que tomar, además, todas las
precauciones para no hacer la inyección de estos colorantes en el cuerpo fetal, ya que
se han descrito en algunos casos lesiones en los puntos de inyección involuntaria en
el feto. Por ello, no hay que hacerlo más que en los casos que sea necesario y en
manos de expertos, ya que el oligoamnios que suele acompañar al cuadro dificulta la
inyección. (Cabero, 2003)
Ante cualquier patología se debe tener en cuenta los diagnósticos diferenciales, en
RPM los mismo deben hacerse con: Flujo vaginal: Su presencia es frecuente, se
caracteriza por flujo genital blanco amarillento, de origen bacteriano asociado a
prurito. Incontinencia Urinaria: su presencia es frecuente en la segunda mitad del
embarazo, especialmente en multíparas (por la relajación perineal). Se debe descartar
infecciones del tracto urinario. Eliminación del tapón mucoso: no es más que un flujo
mucoso, sanguinolento. Rotura de Quiste Vaginal: es infrecuente la aparición de esta
patología, la cual no es más que, la pérdida de líquido cristalino por vagina, al
examen se aprecia la evidencia de orificios pequeños en las paredes vaginales.
Complicaciones de la Ruptura Prematura de Membranas:
Complicaciones Maternas: La cavidad amniótica es normalmente estéril, de modo
que el hallazgo de microorganismos en líquido amniótico obtenido por amniocentesis
debe ser siempre considerado anormal. Los términos infección intraamniótica,
infección intrauterina y corioamnionitis han sido utilizados indistintamente por
diferentes autores para referirse a la invasión microbiana de la cavidad amniótica, hoy
hay relativo consenso en que debiera utilizarse el término infección intraamniótica
para referirse a la presencia de microorganismos en el liquido amniótico obtenido por
amniocentesis, independientemente de la presencia o ausencia de signos clínicos.
La mayoría de los casos de infección intraamniótica y corioamnionitis se origina
por vía ascendente, habitualmente después de una RPM de larga data. La vía
ascendente de la infección intraamniótica puede explicarse en cuatro estadios
Romero, (1988). En el primero de ellos se produce una proliferación excesiva de
microorganismos a nivel vaginal y del canal cervical. Posteriormente, estos gérmenes,
de acuerdo a sus características propias, tales como virulencia, tamaño del inoculo,
etc; son capaces de invadir el espacio coriodecidual y provocar una reacción
inflamatoria local (estadio II). Desde este punto los microorganismos pueden invadir
los vasos fetales causando una coriovasculitis, o bien pueden invadir el amnios y
causar una infección intraamniótica (estadio III). Una vez alcanzado este estado, las
bacterias pueden invadir al feto por distintas puertas de entrada (estadio IV).
Existe actualmente relativo consenso en que el diagnostico de corioamnionitis
descansa sobre criterios clínicos, los más aceptados actualmente corresponde a los
criterios propuestos por Gibbs y Col:
Fiebre mayor a 101 ºF (37,8 ºC ) en dos tomas separadas por una hora.
Taquicardia materna mayor a 100 latidos por minuto.
Taquicardia fetal mayor a 160 latidos por minuto.
Sensibilidad a la palpación uterina.
Liquido amniótico con mal olor.
La frecuencia con que estos signos y síntomas se presentan es variable, siendo la
fiebre y la taquicardia fetal los mas constantemente encontrados. Dado que la
mayoría de las pacientes no reúnen todos estos criterios, y además con propósitos de
investigación, se han evaluado una serie de ensayos de laboratorio como
complemento en el diagnostico. El recuento de leucocitos en sangre materna es lo
más usado en la práctica clínica habitual, describiéndose en pacientes con
corioamnionitis su elevación moderada, sobre 12.000 a 15.000 x mm3, y presencia de
formas inmaduras. También se han descrito determinación de Interleucina 6 (IL-6),
Factor de Necrosis Tumoral (TNF) y determinación de Proteína C Reactiva (PCR),
esta última ha sido valorada de manera extensa, y valores altos han sido relacionados
con corioamnionitis histológica, pero en pocos estudios se ha valorado esta prueba
con datos clínicos.
La PCR llamada así por su capacidad de reaccionar con el polisacárido C del
Estreptococo neumoniae in Vitro, es un reactante de la fase aguda de la inflamación,
que aparece en plasma durante cualquier proceso inflamatorio, emigra con la
globulina alfa-2, o entre la beta y la gamma, y su nivel no se modifica con la anemia
o con otras alteraciones proteínicas, pero existe a valores ínfimos en sujetos sanos.
Aparece ya a las 5 horas de una inflamación y su cifra más alta se alcanza en 2 o 3
días, normalizándose en 8 a 10 días, salvo que la inflamación pase a la cronicidad. La
PCR se encuentra aumentada en enfermedades inflamatorias, necrosis tisular,
neoplasias, traumatismos e infecciones, particularmente bacterianas. Balcells, (1990).
El test de laboratorio para determinar la PCR constituye una prueba no específica
ante la presencia de inflamación y lesión tisular. Son múltiples los estudios que han
relacionado los niveles de PCR en gestantes con corioamnionitis, existiendo una gran
variedad de especificidades y sensibilidades reportado por diferentes autores, lo cual
podría deberse al uso de diferentes puntos de corte para valores anormales (12,5 a 40
mg/dl), sin embargo en la actualidad se considera que un valor mayor o igual a 20
mg/dl es anormal. Ohlsson y Col. (1990)
Según Danforth, (1999), refiere que otras complicaciones maternas de la RPM
antes del término es la endometritis posparto, que puede ser precedida o no por
corioamnionitis. En una serie de colaboradores, el riesgo de cesárea en pacientes con
RPM antes del término fue casi 40 %. Anath y colegas (1996) realizaron un
metaanálisis de estudios publicados sobre desprendimiento prematuro de placenta y
encontraron que este trastorno era tres veces más probable en embarazos complicados
con RPM antes del término.
Entre las complicaciones fetales, se describen las siguientes:
Infecciones: Las morbilidades por infección para la madre, el feto y el recién
nacido se han relacionado tanto con RPM como con la ruptura prolongada de
membranas. La rotura de membranas fetales proporciona una solución de
continuidad en la barrera que protege al feto contra el ambiente externo. Después los
microorganismos de la bóveda vaginal ascienden hacia la cavidad uterina, lo cual da
pie a amnionitis e infección fetal por ingestión o aspiración pulmonar de líquido
amniótico infectado, o por vías hematógenas. El concepto de infección ascendente
recibe apoyo por un aumento del riesgo de corioamnionitis y de infección neonatal
cuando el parto se retrasa más allá de 12 horas después de maniobras con penetración
corporal. (Kilbride y Thibeault, 2001)
Prematurez: Pocos embarazos se extienden hasta el término después de la ruptura
prematura de membranas ovulares durante el segundo trimestre. En casi todas las
series grandes, se informa resultado similar del embarazo: en alrededor de 50 %
ocurre el parto casi una semana después, en 70 – 75 % casi a las dos semanas, y en 80
a 85 % o más casi un mes ulterior. El parto pretérmino es la consecuencia más
frecuente de la ruptura prematura de membranas. Con el tratamiento neonatal actual,
solo 50 % de los lactantes, con o sin RPM, sobreviven cuando nacen a las 24 semanas
y en esencia ningún lactante menor de 23 semanas de gestación sobrevive. La
supervivencia excede 70 % cuando la gestación es de 26 semanas; el aumento de esta
supervivencia con la gestación 23 a 26 semanas probablemente se deba al desarrollo
de los pulmones, que está ocurriendo en esas edades gestacionales críticas. El retraso
del parto hacia una o dos semanas a esas edades gestacionales podría tener efecto
importante sobre los riesgos de mortalidad neonatal, aunque los lactantes con ruptura
prematura de membranas productos de embarazos pretérminos y oligoamnios nacidos
a edades gestacionales similares que los lactantes sin Ruptura Prematura de
Membranas, tienen supervivencia menos óptima. (Kilbride y Thibeault, 2001)
Asfixia Fetal y Neonatal: El sufrimiento fetal es más frecuente después de la RPM
que en embarazos con parto pretérmino y membranas intactas. Esto se debe en gran
parte al riesgo aumentado de compresión del cordón en presencia de oligoamnios,
aunque la corioamnionitis y la disfunción placentaria pueden contribuir. Es posible
observar desaceleraciones transparto de la frecuencia cardiaca fetal en más de 75 %
de las mujeres con RPM, con aumento en la tasa de cesárea. Las puntuaciones más
bajas en el perfil biofísico fetal detectadas después de oligohidramnios sugieren
alteraciones del bienestar fetal. (Kilbride y Thibeault, 2001)
Deformaciones y Contracturas: Se han informado deformaciones del esqueleto y
otras de tejidos blandos por compresión uterina e inmovilidad, como parte de la
secuencia de oligohidramnios. En RPM las deformaciones se relacionan de manera
importante con la duración del oligoamnios y la gravedad del mismo. No sorprende
que las deformaciones graves vinculadas con la posición, que manifiestan latencia
prolongada con movimientos fetales disminuidos, suele acompañarse de hipoplasia
pulmonar y se relacionan con aumento de la mortalidad perinatal. (Kilbride y
Thibeault, 2001)
Hipoplasia Pulmonar: Las consecuencias pulmonares neonatales de la RPM son
neumonía congénita, con frecuencia relacionada con corioamnionitis materna;
deficiencia de agente tensoactivo después de parto pretérmino, e hipoplasia e
hipertensión pulmonar, consecutivas a interrupción del crecimiento de los pulmones
fetales, relacionado con la pérdida de líquido amniótico. (Kilbride y Thibeault, 2001)
Bases Legales
Las bases legales del presente estudio se fundamentan en la Constitución de la
Republica Bolivariana de Venezuela, Código de Deontología Medica y la Ley del
Ejercicio de al Medicina, según los siguientes artículos:
Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela:
Articulo 83:
“La salud es un derecho social fundamental, obligación del estado, que lo
garantizará como parte del derecho a la vida. El estado promoverá y desarrollará
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las
medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la república”.
Articulo 84:
“Para garantizar el derecho a la salud, el estado creará, ejercerá la rectoría y
gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por
los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y
solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la
salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del
estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el
deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y
control de la política especifica en las instituciones públicas de salud”.
Código de Deontología Médica:
Articulo 1:
“El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la
preservación de la salud, como componentes del bienestar social constituyen en todas
las circunstancias el deber primordial del médico.”
Articulo 2:
“El médico debe considerar como una de sus obligaciones fundamentales el
procurar estar informado de los avances del conocimiento médico. La actitud
contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al
paciente la ayuda requerida”.
Ley de Ejercicio de la Medicina:
Articulo 24:
“La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y
dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá, en toda
circunstancia, el deber principal del medico; por tanto, asistirá a sus pacientes
atendiendo solo a las exigencias de salud, cualesquiera que sean las ideas religiosas o
políticas y la situación social y económica de ellos.”
Operacionalización de Variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADORES
RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS
Perdida espontánea de líquido por genitales
.- Sintomatología
.- Evaluación
.- Diagnóstico
Pérdida de continuidad del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto.
Tiempo de RPM menor de 48 horas.
EMBARAZO PRETÉRMINO
Embarazo comprendido entre las 28 y 34 semanas
Fecha de Última Regla Ecosonograma
Embarazo que se extiende desde las 28 a 34 semanas de gestación.
Ácido < 7
PH DEL MEDIO VAGINAL
Concentración de iones de Hidrógeno
Cintas Reactivas
Alcalino >7
Si Cristaliza
CRISTALIZACIÓN DEL
MEDIO VAGINAL
La mucina y el cloruro de sodio del líquido amniótico cristalizan en forma de hoja de helecho al aire libre
Observar con microscopio óptico de luz
No Cristaliza
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
El diseño de investigación es un estudio epidemiológico, observacional,
descriptivo y transversal. Es observacional ya que el investigador no intervino con el
fenómeno estudiado, descriptivo porque estimó la frecuencia de una patología en la
población estudiada (exploración), y por último transversal porque cuantificó las
variables del estudio en una sola ocasión (Moreno,1994).
Población y Muestra
La población de este estudio está conformada por todas las pacientes que
consultaron a la admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” en el periodo desde enero de 2006 hasta diciembre de 2006, que
referían pérdida de líquido por genitales en embarazos pretérmino.
Integraron la muestra todas aquellas pacientes que manifestaban pérdida de líquido
por genitales, con embarazos comprendidos entre las 28 a 34 semanas; el mismo fue
determinado por examen clínico obstétrico y según edad ecográfica, la cual fue
definida por ecosonogramas previos realizados durante el control prenatal (criterios
de inclusión). El muestreo es no probabilístico de tipo intencional u opinático ya que
existen criterios de inclusión y exclusión. Se excluyeron todas aquellas pacientes con
signos y síntomas de infecciones genitourinarias, que hayan iniciado trabajo de parto
pretérmino, que presentaran líquido meconial, y que la instauración de RPM sea
mayor de 48 horas.
Diseño de la Investigación
Para la realización de este estudio se procedió a la identificación de las pacientes,
con su número de historia clínica, se determinó la edad gestacional en el momento del
ingreso, usando la fecha de última regla y en caso de presentarse la duda se tomó en
cuenta la extrapolación de un ecosonograma del primer trimestre de gestación, no
obstante cuando existió la duda por no haber tenido un ecosonograma del primer
trimestre, no se incluyó a la paciente en el estudio.
Previa aceptación y autorización por escrito por medio del consentimiento
informado para su inclusión a toda paciente que consultó a la admisión obstétrica del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, con embarazo entre 28 a 34
semanas de gestación que manifestara pérdida de líquido espontánea por los
genitales; la misma fue corroborada con examen clínico obstétrico a través de la
colocación de un especulo vaginal estéril, evidenciándose la hidrorrea o el depósito
en el fondo de saco posterior, se aplicaron maniobras de Valsalva, para definir la
presencia del signo de Tarnier. El Test de Nitrazina se aplicó colocando la cinta
reactiva en el líquido acumulado en fondo de saco vaginal, durante 15 segundos. Al
mismo tiempo se obtenía una gota del líquido la cual fue extendida en una lámina
portaobjeto que dejó secar al aire libre y luego fue llevada al microscopio óptico de
luz para visualizar la Cristalización en helecho del medio vaginal. Posteriormente
según las pautas del Servicio de Obstetricia y Ginecología la paciente fue ingresada a
la institución, fueron sometidas a estudio ultrasonográfico para determinar la cantidad
de líquido amniótico y corroborar la edad gestacional de la paciente. Sin embargo, un
reporte ecosonográfico de liquido amniótico normal no excluyó el diagnostico de
RPM. Luego se procedió a aplicar el instrumento por parte del autor del estudio
(Anexo- A).
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Los datos obtenidos del interrogatorio y examen físico fueron registrados en un
instrumento de recolección de datos, el cual consta de dos partes:
Parte I (Anexo A-1): Datos de identificación del paciente: Nombre, Apellido,
Edad, Nº de Historia, Antecedentes Ginecobstétricos [Nº de Gestas, Nº de Paras, Nº
de Abortos, Nº de Cesáreas, fecha de última regla (FUR) y fecha probable de parto
(FPP)], dichos datos se obtendrán mediante entrevista con el paciente por parte del
autor del estudio. Parte II (Anexo A-2): Tarnier, cristalización en helecho, Test
de Nitrazina y parte del examen físico se obtendrán de la revisión de la historia
clínica.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Los datos registrados en los instrumentos usados en esta investigación están
representados en gráficos y cuadros que permiten determinar la frecuencia de RPM,
la sensibilidad y la especificidad del Test de Nitrazina y Cristalización del Líquido
Amniótico en el diagnóstico de Ruptura Prematura de Membranas Ovulares de
embarazos pretérmino. Entendiéndose por frecuencia, el número de casos que se
presenten.
Se define por Sensibilidad la probabilidad de que la prueba resulte positiva cuando
el individuo realmente tiene la enfermedad. Al contrario; la Especificidad no es
más que la probabilidad de que la prueba resulte negativa cuando el individuo
realmente esté sano.
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LAS PACIENTES CON RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES CON EMBARAZO
PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. ENERO –
DICIEMBRE 2006
Mes Nº de Casos %
ENERO 01 0,99
FEBRERO 13 12,87
MARZO 05 4,95
ABRIL 03 2,97
MAYO 15 14,8
JUNIO 11 10,89
JULIO 12 11,88
AGOSTO 06 5,94
SEPTIEMBRE 08 7,92
OCTUBRE 04 3,96
NOVIEMBRE 14 13,86
DICIEMBRE 09 8,91
TOTAL 101 100 %
En el cuadro anterior se observa que la frecuencia total de Ruptura Prematura de
Membranas en embarazos pretérmino durante el año 2006 fue de 101 casos, lo cual
representa el 25,8 % del total de embarazos complicados con RPM que ingresaron al
Hospital Central Antonio María Pineda. De igual manera se observa que la mayor
frecuencia fue durante el mes de mayo con un 14,8 % seguido del mes de noviembre
con un 13,86 %, siendo el mes de enero el de menos casos ingresados con RPM en
embarazos pretérmino con un 0,99 %.
Cuadro 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZO PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA.
Edad
(años) N° %
14 – 19 14 33.3
20 – 24 13 31.0
25 – 29 7 16.7
30 – 34 3 7.1
35 y más 5 11.9
TOTAL 42 100.0
Es de hacer notar que la muestra está conformada por 42 pacientes de las 101
pacientes con Ruptura Prematura de Membranas con embarazo pretérmino entre las
28 y 32 semanas de gestación, ya que el resto es decir 59 pacientes ya que no
cumplían con los criterios de inclusión del trabajo.
33,331
16,7
7,111,9
0
5
10
15
20
25
30
35
%
14-19 20-24 25-29 30-34 35 y más
Edad (años)
Gráfico 1 Distribución por edad de las pacientes con Ruptura Prematura de
Membranas Ovulares en Embarazo Pretérmino de 28 a 34 semanas. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda" Edo. Lara.
En el cuadro 1 y gráfico 1, se evidencian los promedios de edad de las pacientes en
estudio, observando que la mayor parte de la muestra se encontraba entre los 14 y 19
años de edad con un promedio del 33.3 % sin embargo en un 31 % se hallan las
pacientes de 20 a 24 años. Con menor frecuencia las que se encontraban en el grupo
de 30 a 34 años con un 7,1 %.
Cuadro 3
EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ÚLTIMA REGLA Y ECOSONOGRAMA EN LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 28 A
34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA EDO. LARA.
Edad Gestacional FUR
N° %
ECO
N° %
27 – 29 10 23.8 9 21.4
30 – 31 9 21.4 13 31
32 – 33 12 28.6 4 9.5
34 – 35 6 14.3 8 19
Sin edad 5 11.9 8 19
TOTAL 42 100.0 42 100.0
En el cuadro anterior se observa que la edad gestacional de mayor frecuencia de
Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en Embarazos Pretérmino fue 32 a 33
semanas según la fecha de la última menstruación con un 28,6 %. Sin embargo por
ecosonograma obstétrico se evidencia que la edad gestacional de mayor incidencia
estaba entre 30 a 31 semanas. Siendo las de menor frecuencia entre 34 – 35 semanas
por FUR con un 14.3 % y entre las 32 – 33 semanas por ecografía representado el 9.5
%. El 11,9 % de las pacientes no precisó su fecha de última regla por lo que la edad
gestacional se estableció por ecosonograma del primer trimestre. El 19 % de la
muestra no se le realizó ecografía al ingreso.
Cuadro 4
CANTIDAD DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO ESTIMADO POR ECOSONOGRAMA EN LAS PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS PRETÉRMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO
MARÍA PINEDA” EDO. LARA.
Liquido Amniótico N° %
Normal 19 45.3
Disminuido 14 33.3
Aumento 1 2.4
Sin clasificar 8 19.0
TOTAL 42 100.0
En este cuadro se observa, que el 45,2 % de las pacientes tenían una cantidad de
líquido normal, el 33,3 % lo tenían disminuido, el 2,4 % estaba aumentada la cantidad
del mismo. Sin embargo hay un 19 % sin clasificar las cuales no se les realizó
ecosograma institucional.
45,3
33,3
2,405
101520253035404550
%
Normal Disminuído Aumentado
Gráfico 2 Cantidad de Líquido Amniótico estimado por Ecosonograma en las
pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Ovulares en Embarazos Pretérmino
De 28 A 34 Semanas. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Edo. Lara.
En el gráfico se puede observar que la mayoría de las pacientes con RPM en
embarazos pretérmino tenían una cantidad de líquido normal (45,3 %), seguidamente
las pacientes con oligoamnios con un 33 % y casi ninguna paciente con
polihidramnios 2,4 %.
Cuadro 5
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LA NITRAZINA EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS EN EMBARAZOS PRETERMINO DE 28 A 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA” EDO. LARA.
Espéculo+ Maniobra Valsalva pH Positivo
N° %
Negativo
N° %
TOTAL
N° %
Positivo 23 88.5 9 56.3 32 76.2
Negativo 3 11.5 7 43.8 10 23.8
TOTAL 26 100.0 16 100.0 42 100.0
Sensibilidad: VP = 23 = 0.885 x 100 = 88.5% VP + FN 26 Especificidad: VN = 7 = 0.438 x 100 = 43.8% VN + FP 16 VPP = VP = 23 = 0.718 x 100 = 71.8% VP + FP 32 VPN = VN = 7 = 0.70 x 100 = 70% VN + FN 10
Según los valores del cuadro anterior se puede observar que la sensibilidad del
Test de Nitrazina es del 88,5 % y que su especificidad es del 43.8 %. Notando que es
una prueba con alta probabilidad de diagnosticar las verdaderas RPM pero con una
baja probabilidad de que la prueba resulte negativa cuando el individuo realmente
esté sano, en este caso cuando no haya Ruptura Prematura de Membranas. El Valor
Predictivo Positivo con un 71,8 % de las pacientes con un con pH alcalino confirma
la existencia de RPM, mientras que las que el pH vaginal era ácido no se detectó
RPM lo que representa el Valor Predictivo Negativo que en un 70 % estaban
efectivamente íntegras las membranas ovulares.
Cuadro 6
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LA CRISTALIZACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO EN PACIENTES CON
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS PRETERMINO 28 – 34 SEMANAS. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” EDO. LARA.
Espéculo+ Maniobra Valsalva Cristalización del
Líquido
Positivo
N° %
Negativo
N° %
TOTAL
N° %
Positivo 21 80.8 9 56.3 30 71.4
Negativo 5 19.2 7 43.8 12 28.6
TOTAL 26 100.0 16 100.0 42 100.0
Sensibilidad: VP 21 = 0.808 x 100 = 80.8% VP + FN 26 Especificidad: VN 7 = 0.438 x 100 = 43.8% VN + FP 16 VPP = VP = 21 = 0.700 x 100 = 70% VP + FP 30 VPN = VN = 7 = 0.583 x 100 = 58.3% VN + FN 12
Según los valores del cuadro anterior se puede observar que la sensibilidad de la
Cristalización en helecho del medio vaginal es del 80,5 % y que su especificidad es
del 43.8 %. Notando que es una prueba con alta probabilidad de diagnosticar las
verdaderas RPM pero con una baja probabilidad de que la prueba resulte negativa
cuando no haya Ruptura Prematura de Membranas. El Valor Predictivo Positivo con
un valor del 70 % de las pacientes donde había cristalización confirmó la existencia
de RPM, mientras que las que no cristalizaba en helecho no se detectó RPM lo que
representa el Valor Predictivo Negativo en un 58,3 % donde se corrobora la
integridad de las membranas
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
La Ruptura prematura de Membranas según Danforth, (1999) posee una incidencia
en todas las gestantes cercana al 8 %. Sin embargo Cabero, (2003) en un estudio
realizado demostró que sobre 12.000 partos cerca del 40 % de los grandes prematuros
(< 32 semanas) correspondían a casos de RPM pretérmino. Así mismo en otro estudio
corroboró que el porcentaje de gestantes con partos pretérmino fue del 9,9 % y que el
29,7 % de estos correspondían a partos pretérmino con RPM.
En el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, Barazarte,
(2003) acota que sobre 1600 la frecuencia es de un 3 – 4 %, encontrando 33 % de
partos pretérminos. En el presente estudio se observó que la frecuencia total de
Ruptura Prematura de Membranas en embarazos pretérmino durante el año 2006 fue
de 101 casos, lo cual representa el 25,8 % del total de embarazos complicados con
RPM que ingresaron al Hospital Central Antonio María Pineda.
La prueba de la Nitrazina para valoración del pH del medio vaginal, (González
Merlo, 1999 y Cabero, 2003) tiene un índice de exactitud del 95 %. En esta
investigación se demostró que tiene una sensibilidad del 88.5 % más baja que lo
encontrado en la literatura. Con un valor predictivo positivo del 71.8 %
El método de Cristalización en hoja de helecho de la secreción vaginal (Fern Test).
(Danforth, 1999) tiene una precisión total para el diagnóstico de RPM cerca del 96
%., sin embargo en este estudio se observó que la sensibilidad del mismo fue del 80.8
% con un valor predictivo positivo de 70 %.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
El promedio de edad gestacional por Fecha de última menstruación al ingreso fue
de 32 – 33 semanas en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas. Y el
promedio de edad del embarazo por ecografía fue de 30 – 31 semanas con un 31 %.
La edad promedio de las madres de esta investigación fue 14 a 19 años de edad
con un 33.3 %, siguiendo el grupo de 20 a 24 años con un 31 % y en menor
frecuencia el grupo de 30 a 34 años con un 7,1 %.
En la muestra estudiada se observó a través del ecosonograma obstétrico, que el
45.3 % de las pacientes con RPM no presentaban alteraciones en la cantidad del
líquido amniótico, y que el 33.3 % cursaban con oligoamnios y el 2.4 % tenía
aumento del líquido amniótico.
En el trabajo presentado se observó que la sensibilidad del Test pH del medio
vaginal con cinta de Nitrazina es del 88,5 % y que su especificidad es del 43.8 %.
Notando que es una prueba con alta probabilidad de diagnosticar las verdaderas RPM
pero con una baja probabilidad de que la prueba resulte negativa cuando el individuo
realmente esté sano, en este caso cuando no haya Ruptura Prematura de Membranas.
El Valor Predictivo Positivo con un 71,8 % de las pacientes con un con pH alcalino
confirma la existencia de RPM, mientras que las que el pH vaginal era ácido no se
detectó RPM lo que representa el Valor Predictivo Negativo que en un 70 % estaban
efectivamente íntegras las membranas ovulares.
La sensibilidad de la prueba de Cristalización en helecho del medio vaginal es del
80,5 % y que su especificidad es del 43.8 %. Notando que es una prueba con alta
probabilidad de diagnosticar las verdaderas RPM pero con una baja probabilidad de
que la prueba resulte negativa cuando el individuo realmente esté sano, en este caso
cuando no este presente una Ruptura Prematura de Membranas Ovulares. El Valor
Predictivo Positivo con un valor del 70 % de las pacientes donde había cristalización
confirmó la existencia de RPM, mientras que las que no cristalizaba en helecho no se
detectó RPM lo que representa el Valor Predictivo Negativo en un 58,3 % donde se
corrobora la integridad de las membranas.
Mejorar las políticas de salud dirigidas a la población fértil con la finalidad de
optimizar la calidad del control prenatal y así disminuir la incidencia de Ruptura
Prematura de Membranas en embarazos pretérmino.
Queda abierto el campo de investigación para nuevos estudios buscando métodos
diagnósticos de mayor validez para Ruptura Prematura de Membranas.
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Debido a su gran sensibilidad se recomienda el uso del Test de Nitrazina en la
admisión obstétrica del Hospital Central Antonio María Pineda, para el diagnóstico
de Ruptura Prematura de Membranas, a pesar de su poca especificad, debido a que es
una prueba sencilla y de bajo costo, que permite clasificar las verdaderas RPM,
disminuyendo así los ingresos y costos del servicio. Mejorando la calidad de atención
a las usuarias.
Se recomienda colocar un equipo de ecografía en la admisión obstétrica para
determinar la edad gestacional del embarazo en aquellas pacientes que no precisan su
FUR ni tienen ecosonogramas del primer trimestre que permitan determinar la
cronología del embarazo, otro uso importante del ecógrafo sería determinar la
cantidad del líquido amniótico en este tipo de pacientes con ruptura de membranas, y
así definir la conducta obstétrica más adecuada según la paciente brindando una
mejor calidad de atención a las usuarias.
Equipar la admisión obstétrica con mayor número de espéculos vaginales, ya que
la generalmente el examen ginecológico del estudio, se realizó con espéculos
desechables, porque no hay una existencia suficiente de estos en la admisión para la
cantidad de pacientes que consultan.
Colocar un microscopio óptico de luz en la admisión obstétrica para realizar la
prueba de cristalización en helecho del medo vaginal en las pacientes que consulten
por RPM debido a su alta sensibilidad
Mantener el uso del espéculo vaginal y maniobras de Valsalva y manejarlos en
conjunto con el Test de Nitrazina y la Prueba de Cristalización en helecho del medio
vaginal para el diagnóstico de RPM.
BIBLIOGRAFÍA
Alexander, J. y Colaboradores. (2000)The Impact Of Digital Cervical Examination On Expectantly Manager Preterm Ruptura of Membranes. American Journal Obstet. Gynecol. Octubre. Vol. 183 Nº 4 p:1003-7. Anónimo (2002). Ruptura Premetura de Membranas Corioamnióticas. Valor Predictivo del Estado de Nutrición en Vitamina C y la Infección. Prinatol Reprod Human; vol. 2(1) p: 4 – 9. Atterbury, J. y Colaboradores. (1998). Methods Used to Diagnose Premature Rupture of Membranes: A National Survey of 812 Obstetrics Nurses. Vol. 9, Nº 3 p: 384 – 89.
Balcells, A. 1990. La clínica y el laboratorio: Síndrome Biológico de la Inflamación. Salvat. España. 362 p.
Barazarte, M (2003). Germen Mas Frecuentemente Encontrado en Pacientes con Ruptura Prematura de Membranas Entre Las Semanas 28 y 34 De Gestación. Mediante Cultivo De Líquido Amniótico Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Trabajo de Grado. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Cabero, L. (2003). Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción: 1ª Edición. Panamericana. SEGO. España. P 598 – 605. Cooper, A. y Colaboradores (2004). Qualitative Human Chorionicgonadotropin Testing Of Cervico Vaginal Washings For The Detection Of Preterm Premature Rupture Of Membranas. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 191, p:593-7. Danforth (1999). Obstetricia. p: 281-89 Gandhi, S. Determining Rupture of Membranes At Term: A Comparison of Digital to Speculum Examination. Tuesday Posters. Obstetrics and Gynecology. p: 486. Garite, T. y Lewis, D. (2001). Clínicas Perinatológicas de Norteamérica. Rotura de Membranas Antes del Parto. 4/2001.
Gibbs, M. 1980. Management of acute corioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 136: 139.
González Merlo (1999). Obstetricia. Salvat, Editores, S.A.. México.
Greeg AR. (1992). Introducción a la Rotura Prematura de Membranas. Clin. Obstet. Gynecol. (ed. Esp.) 2:247-55. Hernández, R.; Fernández, C.; Baptista, P. (1998). Metodología de la Investigación. 2da. Edición. Editorial Mc-GrawHill. Iams, JD. Y otros. (1996). The Length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N. Engl J Med 334: 567-72. Kilbride, H. y Lewis, D. (2001). Complicaciones Neonatales de la Rotura Prematura de Membranas.Clínicas Perinatológicas de Norteamérica. 4/2001. p: 723-45. Klein, G. (1998). Ruptura Prematura de Membranas en las 34 a 37 Semanas: Manejo Activo Vs. Conservador. Am J. Obstet. Ginecol. 178: 126-30. López y Colaboradores. (1996). Incidencia y complicaciones de la Ruptura Prematura de Membranas en el Hospital “Dr. Rafael Calles Sierra”. Revista Venezolana. Martínez, S. (2003). Nivel de Interleucina 6 Como Predictor de Infección Intraamniótica en Pacientes con RPM de Embarazos Pretérminos. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Trabajo de Grado. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto. Mercer BM. Y otros (2000). The Preterm Predictium Study: Prediction of preterm premature rupture of membranas through clinical findings and ancillary testing. Am J Obstet; 183:738-45.
Moreno, A. 1994. Epidemiología Clínica: Diseños metodológicos en la investigación epidemiológica. 2ª Edición. Interamericana. McGraw-Hill. 17-31pp
Ohlsson, A 1990. An análisis of antenatal test to detect infection in preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 162(3):809-818 Osuna, R. (2000). Ruptura Prematura de Membranas en Embarazos Pretérmino. Evolución Espontánea Durante 72 horas Vs. Inducción Del Parto. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Trabajo de Grado. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto.
Pantin, A. 2005. Leyes de Venezuela: Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela. URL: http://www.comunidad.derecho.org/pantin/legis.html. (consulta: febrero, 10, 2005 ).
Pantin, A. 2005. Leyes de Venezuela: Código de Deontología Medica. URL: http://www.comunidad.derecho.org/pantin/legis.html. (consulta: febrero, 10, 2005 ).
Pantin, A. 2005. Leyes de Venezuela: Ley de Ejercicio de la medicina. URL: http://www.comunidad.derecho.org/pantin/legis.html. (consulta: febrero, 10, 2005 ).
Romero, R . 1988.Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol. 31(3):130-135 Schwarcz (2000). Obstetricia. Librería-Editorial El Ateneo. Sexta Edición p. 206-18. Uranga, I. (1985). Obstetricia Práctica. Quinta Edición. Editorial Intemédica. p: 472 – 76 Vasquez y Colaboradores. (2003). Epidemiología de la Ruptura Prematura de Membranas en un Hospital Ginecoobstétrico. Revista Cubana Obstet. Gynecol.; 29 (2).
ANEXOS
ANEXO B -1
UNIVERSIDAD CENTRO OCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Instrumento de Recolección de Datos.
Datos de Identificación del Paciente:
Nombre: Apellido:
Edad: Nº de Historia : Servicio:
Antecedentes Gineco Obstétricos:
Nº de Gestas: Nº de Paras: Nº de Abortos: Nº de
Cesáreas:
FUR: FPP:
Edad Gestacional según FUR:
Ecosonograma Obstétrico Institucional: Fecha:
Edad Gestacional:
Liquido amniótico:
Normal:
Aumentado:
Disminuido:
ANEXO B-2
Instrumento de Recolección de Datos
Prueba Diagnóstica
Positivo para RPM Negativo para RPM
Test Nitrazina
Arborización del
Líquido Amniótico
Espéculo Vaginal
Maniobras de
Valsalva
(ANEXO C)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRO OCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en el Código de
Deontología Médica Art. 1 y 2 en concordancia con el Art. 24 de la Ley del Ejercicio
de la Medicina, se encuentra el deber de estar informado, informar, asistir a los
pacientes por la preservación de la salud, razón por la cual y atendiendo la necesidad
de realizar estudios acerca del diagnóstico de la ruptura prematura de membranas que
permitan objetivamente identificarla en embarazos pretérmino que admitirán
justificar la necesidad de formular nuevas políticas de salud y el de realizar un
manejo precoz, oportuno y adecuado una vez instaurada la patología.
Por lo tanto con el presente documento escrito se pretende informar a usted y a
su familia acerca de las técnicas y/o procedimientos que se le practicarán, por lo que
solicitamos se sirva responder y firmar el presente documento como prueba de su
consentimiento.
Apellidos y
Nombres___________________________________________________
Nº de Cédula____________________
Telef:________________________________
Dirección:__________________________________________________________
__
En calidad de paciente, representante legal, familiar o allegado,
DECLARAN
Que la
doctora_________________________________________________________
Identificada con la Cédula de Identidad Nº _______________________ y del
MSDS Nº.____________; en su condición de médico residente de Gineco-obstetricia
nos ha explicado y suministrado la siguiente información sobre la patología que me
afecta basada en:
� Definición de la enfermedad.
� Comprobación diagnóstica mediante interrogatorio, exploración física,
especuloscopia, y ultrasonido institucional.
� Realización de pruebas diagnósticas como Test de Nitrazina y Cristalización en
Helecho del medio vaginal.
Escriba SI o NO en los espacios en blanco:
� Se me ha informado en un lenguaje claro y sencillo:_______________
� La Dra. me ha permitido formular observaciones y preguntas:_______
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicación, puedo solicitar la revocación de este consentimiento y eximir a la
doctora de mi atención.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que
comprendo el alcance de todo lo explicado.
En tales condiciones
ACEPTO
Que la doctora realice el control y la atención necesaria y requerida.
______________________________
_________________________
Firma de la Paciente Firma del Testigo
__________________________________
Firma del médico.
En Barquisimeto a los________ días del mes de____________ del dos
mil_______