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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS CON EL ÍNDICE
BIESPECTRAL DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL
EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
TANIA L. MARTÍNEZ V.
Barquisimeto, 2004
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS CON EL ÍNDICE
BIESPECTRAL DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL
EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Anestesiología.
Por: TANIA L. MARTÍNEZ V.
Barquisimeto, 2004
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VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS CON EL ÍNDICE
BIESPECTRAL DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL
EN PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
Por: TANIA L. MARTÍNEZ V.
Trabajo de Grado Aprobado
__________________________
Dr. Rafael Eloy Agüero
(Jurado)
Tutor.
__________________________
Dra. Saida García
(Jurado).
__________________________
Dra. María Almella
(Jurado)
Barquisimeto, _____ de _____________de 2004
4
DEDICATORIA
A Dios y a mi familia luces y apoyo en la adversidad y en cada uno de mis éxitos.
5
ÍNDICE GENERAL
Pág.
DEDICATORIA................................................................................................... iii
ÍNDICE DE CUADROS.................................................................................... vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS..................................................................................... viii
RESUMEN........................................................................................................... ix
INTRODUCCIÓN................................................................................................ 1
CAPITULO I. EL PROBLEMA......................................................................................... 2
A. Planteamiento del Problema.............................................................. 2
B. Objetivos............................................................................................ 4
Generales..........................................................................................
4
Específicos........................................................................................
5
C. Justificación y Alcances.................................................................... 5
II. MARCO TEÓRICO................................................................................ 6
A. Antecedentes.................................................................................... 6
B. Bases Teóricas................................................................................. 8
III. MATERIALES Y MÉTODOS............................................................... 15
Procedimiento............................................................................................ 15
Instrumentos de Recolección de Datos...................................................... 17
Análisis Estadístico................................................................................... 17
IV. RESULTADOS........................................................................................... 19
6
V. DISCUSIÓN .............................................................................................. 19
VI. CONCLUSIONES ..................................................................................... 38
RECOMENDACIONES............................................................................ 39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 40
ANEXOS............................................................................................................. 45
Anexo A. Currículum Vitae....................................................................... 46
Anexo B. Ficha de recolección de datos................................................... 47
Anexo C. Clasificación del estado físico según A.S.A.............................. 48
Anexo D. Valores del BIS y correlación clínica del estado del paciente.. 49
Anexo E. Autorización del paciente........................................................ 50
Anexo F. Monitor BIS y colocación de electrodos................................... 51
7
LISTA DE CUADROS
Cuadros
p.p
1. Datos demográficos de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003..............................
19
2. Características del acto quirúrgico de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003................................
21
3. Correlación entre los valores del índice biespectral y tiempo de aparición de signos clínicos indirectos de profundidad anestésica. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003...................................................
23
4. Correlación entre los valores del índice biespectral y los parámetros hemodinàmicos. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
30
5. Valores del índice biespectral durante el acto anestésico en el grupo estudiado. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
32
6. Valores promedios de parámetros hemodinámicos e índice biespectral según el momento del acto anestésico en el grupo estudiado. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.................................
33
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráficos
p.p
1. Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003...................................................
20
2. Tiempo de infusión del Propofol en función de la dosis total de Propofol. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003. .........................
22
3. Distribución de los pacientes en estudio según el valor del índice biespectral (bis) alcanzado al momento de dejar de contar y arreflexia palpebral respectivamente. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
24
4. Nivel de conciencia de los pacientes en estudio según el valor del índice biespectral en función de los signos clínicos indirectos de profundidad anestésica. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
25
5. Variaciones de la presión arterial según los momentos considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
26
6. Variación de la frecuencia cardiaca según los momentos considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003............................................................................................................
27
7. Variación de los valores del índice biespectral en los momentos considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003 ....................................................................................
28
8. Variación de los valores del índice biespectral en los momentos considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2004 ....................................................................................
29
9. Distribución de los pacientes según lo ultimo recordado antes de la inducción anestésica. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2004............................................................................................................
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS CON EL ÍNDICE BIESPECTRAL
DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL EN PACIENTES SOMETIDOS
A APENDICECTOMÍA. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”
Autor: Tania Martínez V.
Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña
RESUMEN
Con el propósito de valorar el grado de hipnosis durante la inducción anestésica, se realizó un ensayo clínico controlado ciego simple en 40 pacientes ASA I, sometidos a apendicectomía bajo anestesia general balanceada en el Hospital “Antonio María Pineda” de Barquisimeto, en el período 2003. La inducción fue intravenosa con fentanyl 3 µg/Kg/p, propofol por diprifusor (TCI) a una concentración de 5 µg/ml y rocuronio: 0,6 mg/Kg/p. Se registraron los signos indirectos de profundidad anestésica “cesar de contar” y pérdida del reflejo palpebral al inicio de la inducción, los parámetros hemodinámicos y valores del BIS basales, post-fentanyl, post-propofol, post-intubación, post-incisión y previa extubación. En el post-operatorio se entrevistó al paciente para descartar recuerdos intraoperatorios. Los datos fueron organizados en cuadros y gráficos, determinándose: media aritmética, desviación estándar y varianza para compararlos y determinar por el método t-studen, la existencia de diferencias estadísticamente significativas. La edad y peso promedio fue de 25±7,6 años y 65±10.83 kg., no hubo diferencias significativas con respecto al sexo. El “cesar de contar” y pérdida del reflejo palpebral se presentaron anterior a la disminución del BIS, no hubo correlación entre estos signos y grado de hipnosis. En relación a la frecuencia cardiaca y presión arterial media se encontraron diferencias significativas en el momento post-intubación (p = 0,005). Los coeficientes de determinación r2 indicaron que no existe correlación entre los parámetros hemodinámicos y el grado de hipnosis. El BIS post-intubación y extubación fue en promedio de 56,2 y 88,75 respectivamente, no se encontró recuerdo operatorio. Conclusión: Los signos clínicos y hemodinámicos no garantizan inconciencia. La monitorización de la hipnosis con el BIS es una técnica segura, valores entre 60 y 40 aseguran un adecuado estado de hipnosis y ausencia del recuerdo intraoperatorio.
Palabras Clave: Hipnosis, Índice Biespectral (BIS), Recuerdo Intraoperatorio.
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INTRODUCCIÓN
La conciencia intraoperatoria y el recuerdo de eventos que ocurren bajo los
efectos de la anestesia general, hoy por hoy, representan un tema de actualidad, de
interés común a los anestesiólogos, debido a las consecuencias desagradables de
difícil cuantificación que deja en la esfera psíquica del paciente y a las implicaciones
médicos-legales que esto genera. Por lo tanto, el poco conocimiento acerca del tema
obliga a un análisis más crítico y a la búsqueda constante, por parte del anestesiólogo
de mecanismos que intenten evaluar el grado de hipnosis de los pacientes durante el
acto operatorio.
Los indicadores clínicos empleados habitualmente para determinar el nivel de
conciencia durante la anestesia general, tales como la pérdida del reflejo palpebral, el
tamaño de la pupila, la ausencia de respuesta a la orden verbal, los movimientos de
los miembros o las alteraciones hemodinámicas, son de difícil interpretación,
principalmente cuando se usan relajantes musculares.
Tomando en cuenta que uno de los períodos donde existe la posibilidad
incrementada de despertar y de recuerdo operatorio, es durante la laringoscopia y la
intubación orotraqueal se considera importante investigar el nivel de conciencia
durante esta etapa de la anestesia general.
El objetivo del estudio es determinar el grado de hipnosis con el índice
biespectral durante la inducción con Propofol en pacientes sometidos a
apendicectomía bajo anestesia general y correlacionar los parámetros hemodinámicos
y los signos indirectos de profundidad anestésica con los valores del BIS, como
monitor de estado hipnótico del estado anestésico.
11
CAPITULO I
EL PROBLEMA
A.- Planteamiento del Problema:
Los anestesiólogos en su práctica diaria, durante la administración de agentes
anestésicos, necesitan manejar y asegurar el estado hipnótico de sus pacientes. Un
apropiado nivel de profundidad anestésica establece las condiciones adecuadas para
la realización del procedimiento quirúrgico, de tal manera que el paciente mantiene la
homeostasis fisiológica y se desliga psicológicamente del evento, evitando el
sufrimiento.
De acuerdo con los cánones de la anestesia, una anestesia general debe
mantener un equilibrio entre:
1. Abolición de la sensibilidad dolorosa (Analgesia).
2. Inmovilidad ante un estímulo nocivo (relajación muscular).
3. Decremento ó abolición de la respuesta autonómica.
4. Inconciencia y ausencia del recuerdo (hipnosis).
La hipnosis se define como el estado de sueño en el cual se pierde la conciencia
y memoria a estímulos externos. Si el paciente recuerda de alguna manera el acto
quirúrgico, se considera un fracaso anestésico a pesar de haber mantenido las
variables fisiológicas.
Los recuerdos de los sucesos transoperatorios pueden presentarse con o sin
sensación de dolor y ser vividos como conversación en quirófano, como sueños o
sensaciones desagradables con relación al procedimiento.
12
Quintana et al. (2000) menciona que usualmente los efectos no son
prolongados, sin embargo aparecen alteraciones tales como el síndrome post-
traumático, la preocupación por la muerte y pesadillas repetitivas.
Kearse et al. (1998) afirma las historias de horror aparecen descritas en
diferentes publicaciones y se cree que al menos 40.000 casos de “Anestesia
Superficial” se presentan en los Estados Unidos de América durante las 20 millones
de cirugías anuales. Lui Whd et al. (1991). Señala que se invierten aproximadamente
18.000 dólares al año en demandas por recuerdos del procedimiento quirúrgico,
poniéndose en evidencia que la incidencia del estado consciente durante la anestesia
varia mucho según la situación clínica y técnica anestésica.
Aunque no es posible la medición directa de la profundidad anestésica; la
observación de signos clínicos como: diámetro pupilar, reflejo palpebral, lagrimeo,
movimientos oculares, inmovilidad o la concentración del halogenado al final de la
espiración y los parámetros hemodinámicos, como frecuencia cardiaca y presión
arterial, se han considerado tradicionalmente como formas indirectas de medir la
profundidad anestésica. No obstante, estas respuestas varían de acuerdo a la técnica
anestésica empleada, por lo que su utilidad es limitada.
Cuando se administra anestesia general se puede monitorizar la relajación
muscular (tren de cuatro); estimar de una manera aproximada el grado de dolor y
respuesta autonómica, (fundamentalmente por la variación de la presión arterial y de
la frecuencia cardiaca), pero realmente no se tiene noción de cuál es el grado de
hipnosis del paciente. Heck, et al. (1998).
La progresiva introducción de la nueva tecnología en la monitorización trans-
operatoria, permite tener un control cada vez más exhaustivo y completo del paciente,
tal y como lo sostiene González (1999). Se han desarrollado investigaciones sobre el
13
electroencefalograma en cuanto a los cambios durante el grado de sueño e hipnosis,
dando origen a lo que se conoce como índice biespectral (BIS); el cual es parámetro
que mide los efectos hipnóticos de la anestesia y de los agentes de sedación en el
cerebro. Se deriva de las medidas de frecuencia, amplitud y coherencia del EEG el
cual se ha demostrado estadísticamente tiene relación con la conciencia y la
inconsciencia.
El BIS ha sido mostrado estadísticamente para correlacionar la conciencia e
inconciencia, representado por un número único de 100 para un estado de vigilia total
(despierto), 70 representa hipnosis leve, 60 hipnosis moderada, 40 hipnosis profunda
y 0 para un estado de sed ausencia de actividad cerebral.
El BIS no mide profundidad anestésica, ya que un monitor de profundidad
anestésica necesitaría un dispositivo que midiera todos los componentes de la
anestesia general (hipnosis, analgesia, relajación muscular y control
neurovegetativo). Gallardo (1998).
El BIS ha conseguido más validaciones clínicas que otros parámetros (como los
potenciales evocados, índice biespectral y tono del esfínter esofágico inferior) y es la
primera medida del estado hipnótico, que es reconocida por la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos.
B.- Objetivos:
1. Objetivo General:
Valorar el grado de hipnosis con el índice biespectral (BIS) durante la
inducción anestésica con Propofol en pacientes sometidos a apendicectomía
bajo anestesia general.
2. Objetivos Específicos:
(a) Determinar el grado de hipnosis del paciente durante la inducción
anestésica.
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(b) Correlacionar los valores obtenidos mediante el índice biespectral
(BIS) con los signos indirectos de profundidad observados en el
paciente.
(c) Correlacionar los valores del BIS con los parámetros hemodinámicos
del paciente.
(d) Comparar la relación que existe entre la dosis de inducción de
Propofol y los valores del BIS.
(e) Determinar la incidencia de recuerdos operatorios.
C.- Justificación y Alcances:
En el mundo se han desarrollado múltiples investigaciones en los últimos 10
años, para determinar el grado de hipnosis utilizando el índice biespectral,
demostrándose que su uso mejora la calidad de la anestesia. En Venezuela hasta el
presente son muy pocos los estudios, reportados acerca de este importante tema. El
costo de la puesta en marcha de este recurso puede justificarse con creces, teniendo
en cuenta que su uso permite evaluar de una forma rápida, confiable y con una
escala numérica el estado de conciencia de los pacientes sometidos a anestesia
general o sedación, detectar la posibilidad de despertar del paciente antes que
ocurra, eliminar el riesgo de recuerdo operatorio y dosificar con precisión la cantidad
de los fármacos hipnóticos.
15
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
A. Antecedentes:
Existen estudios donde se analiza la efectividad del índice biespectral como
indicador del grado de hipnosis en pacientes anestesiados, su correlación con la
clínica, con las concentraciones plasmáticas efectivas de diversos fármacos
anestésicos así como la relación costo-beneficio.
Basado en esto, se efectuó una serie de estudios en voluntarios para validar el
BIS como una medida del efecto de fármacos hipnóticos. Se administraron, a sujetos
saludables, dosis cada vez mayores de Propofol , Midazolam, Isoflurano, o las
combinaciones de Midazolam con Alfentanil, o Propofol con óxido nitroso. Los
anestésicos se aumentaron y disminuyeron por pasos, a fin de buscar concentraciones
de efecto-sitio específicas, El BIS se midió de manera continua; en cada paso se
cuantificaron las concentraciones de fármaco y se obtuvieron valoraciones clínicas de
sedación, hipnosis y memoria. El BIS resultó ser un factor predictivo
extraordinariamente bueno de estado hipnótico y superó de manera importante a la
concentración de fármaco medida o establecida como objetivo.
En general, un BIS menor de 60 se relaciona con probabilidad baja de reacción
a ordenes verbales. Esta reacción es casi idéntica para todos los hipnóticos probados
y no varía mucho con el tiempo o cuando se combinan dos anestésicos. Lubke et al
(1999), informaron que puede haber algo de aprendizaje residual (esto es, memoria
implícita) a cifras más bajas de BIS, aunque Andrade y colaboradores no confirmaron
esto.
16
Leslie et al. (1995), emitieron un informe acerca de la validez del BIS en
voluntarios que recibieron Propofol durante anestesia epidural, en tanto Liu et al.
(1996), así como Avramoy y White (1995), confirmaron estos datos en pacientes
sedados con Propofol o midazolam. En un estudio grande de la influencia de la edad
sobre los requerimientos de hipnóticos, Katoh et al. (2000) hallaron que la relación
entre el BIS y los efectos sedantes del sevofluorano es constante a través de una
amplia gama de grupos de edad.
Degoute et al. (2001), así como Denman et al. (2000), han confirmado la
relación constante entre dosis y relación entre BIS y sevofluorano en niños. Dichos
estudios demuestran que el BIS proporciona una medición continua y constante,
independientemente de la edad, de la sedación inducida por los sedantes hipnóticos
que se utilizan más ampliamente.
En un estudio de Johansen et al. (2000) en la universidad de Emory (Atlanta
E.E.U.U.), se estudio un grupo de 46 niños con una edad promedio de 8,5 ± 3 años
sometidos a cirugía con una técnica anestésica de rutina, encontrándose que el valor
del BIS promedio en la inducción y mantenimiento de los que se considera
clínicamente una anestesia adecuada fue de 53.
En cuanto a la evaluación de la relación costo-beneficio del uso del BIS en la
práctica diaria, son múltiples los trabajos que demuestran por ejemplo que su uso en
anestesia se acompaña de una reducción en el uso de agentes inhalatorios de 30 a
38% y que el tiempo de despertar, intubación, alta de recuperación post-anestésica se
alcanzan aproximadamente en un tiempo 50% menor que los grupos de pacientes
control. Song et al. (1998).
17
B. Bases Teóricas:
El término anestesia fue utilizado por primera vez por Discórides en el siglo I
A.C., describiendo el efecto narcótico de la Mandrágora. Posterior a la introducción
del éter por Morton en 1846, Oliver Wendell, reutilizó la palabra para definir la nueva
intervención que hacia posible el acto quirúrgico. Aguilera (1999).
Hacia 1847 Plamley describe 3 estadios de la profundidad anestésica:
intoxicación, excitación y niveles profundos de narcosis. Al año siguiente Snow
describe 4 estadios o grados de narcosis al administrar éter. La primera etapa fue de
analgesia aunque a veces con un grado de excitación caracterizada por forcejeo,
gritos, respiración ruidosa, la segunda etapa se le conoció como anestesia superficial,
la tercera como anestesia quirúrgica y la cuarta, evitable a todo costo, fue de sobre
dosis con parálisis y amenaza de muerte. Bianchi (1999).
En 1937 Guedel publicó una clasificación de signos clínicos que aparecían en
la anestesia por éter (que convencionalmente fue aceptada como etapas de anestesia
quirúrgica). Empleó para ellos signos físicos y evidentes como el tono de la
musculatura somática, patrones respiratorios y los cambios oculares para definir
cuatro estadios: En el primero el paciente experimenta sedación, analgesia y
amnesia, en el segundo (delirio): hay perdida de la conciencia con reflejo parpebral
intacto, el tercer estadio (anestesia quirúrgica) con pérdida de reflejo perpebral y el
cuarto estadio (parálisis respiratoria) con gran dilatación de las pupilas, pudiendo
aparecer parada cardiaca y respiratoria. Miller (1998).
Rosow y cols. (1997) menciona que los diferentes planteamientos
conceptuales que definen la profundidad anestésica son muy variados y abarcan desde
complicadas discusiones científicas sobre la concentración alveolar mínima de los
anestésicos, hasta descripciones clínicas casi anecdóticas como anestesia
18
“superficial”, “moderada” ó “profunda”. La existencia de tantas valoraciones
diferentes indica que ninguna de ellas es satisfactoria.
Schwender (1998) señala que el estado de hipnosis, que podría consistir en la
combinación de inconsciencia y amnesia, también es un parámetro de difícil
definición. No existe ninguna regla universal que sirva como base para una
administración racional de los fármacos que permiten alcanzar dicho estado. Hoy en
día su único criterio clínico es la ausencia de recuerdo operatorio.
Los reportes de memoria de eventos bajo anestesia general datan de 1845
cuando Horacio Wells, en el Hospital general de Massachusetts, fracaso en demostrar
las propiedades anestésicas del óxido nitroso. Después de este acontecimiento
siguieron otros reportes poco frecuentes y con el advenimiento de los relajantes
musculares en 1942, introducidos por Griffith y Johson, dichos reportes se hicieron
más frecuentes, pero no fue sino hasta que Hutchinson en 1960 investigó por primera
vez la magnitud del problema. Ghoneim, et. al (1998)
Hurford et al. (1999) describe que el empleo de relajantes musculares eliminó
dos signos clínicos valiosos para determinar la profundidad anestésica como son: la
frecuencia y volumen respiratorio, quedando como monitoreo clínico el tamaño
pupilar y el lagrimeo. En 1945 un editorial publicado en “The Lancet” se ocupó de
los problemas clínicos que podían crear los relajantes musculares y comenzaron a
aparecer en la literatura descripciones de pacientes que se habían mantenidos
despiertos durante una cirugía. Degoute, C. (2001).
En 1987, Prys-Robert publica y aporta valiosos conceptos de la profundidad
anestésica, manifestando que “el dolor es la percepción consciente de un estímulo
doloroso”, definiendo entonces la anestesia como “estado” consecuente a una
inconsciencia fármaco inducida, el paciente no percibe ni recuerda un estímulo
19
nocivo, suprimiendo de esta manera los grados y profundidades variables de la
anestesia. Gallardo (1990).
Vickers (1987) describió dos grados de profundidad inadecuada de la anestesia.
El primero se conoce como memoria consciente o explícita y corresponde al recuerdo
o retención en la memoria de algún hecho acontecido durante el curso de una
anestesia, ésta no necesita de un estímulo. El segundo se refiere a la información
retenida en la memoria que no acompaña recuerdo consciente, afectando la respuesta
frente a un estímulo auditivo, también puede considerarse como la capacidad de un
paciente para responder a una orden verbal durante o después de la cirugía sin que
tenga recuerdo del estímulo, esto es conocido como memoria inconsciente ó
implícita, Hachero (2000).
Según Duke et al. (1996) la anestesia general está dividida en tres partes:
inducción con la cual se logra la pérdida de la conciencia, el mantenimiento que es el
curso del acto anestésico y la recuperación.
El objetivo de la inducción de la anestesia es provocar la pérdida de la
conciencia y progresar, tan rápidamente como sea posible, hasta un estado de
anestesia que mantenga una función cardiovascular estable. Los objetivos secundarios
consisten en proporcionar una vía aérea no obstruida y evitar el laringoespasmo, la
acumulación excesiva de secreciones, el vómito o la regurgitación del contenido
gástrico.
Es por ello, que la inducción de la naestesia en los adultos por lo general
endovenosa administrándose barbitúricos (como el Tiopental) o sedantes hipnóticos
(como el Propofol o la Ketamina), Aguilera (1999).
El Propofol (2,6 di-isoPropofol ) es un Alquifenol sedante e hipnótico de
administración intravenosa, su mecanismo de acción aún no se conoce, algunas
20
evidencias sugiere que facilita la neurotransmision inhibidora del GABA,
produciendo depresión del sistema nervioso central. Las propiedades
farmacocinéticas del Propofol le permiten a este agente anestésico ser de gran
utilidad en la inducción, debido a que la pérdida de la conciencia se obtiene al cabo
de 1 minuto y la inconsciencia dura de 3-5 minutos, vida media de eliminación 1-3
horas y aclaramiento de 1,5 - 2,2 L/min., Aguero. (2001).
El inicio de la hipnosis tras la administración de una dosis de 2.5 mg/kg es
rápido (circulación del brazo al cerebro). El Propofol presenta una histéresis de su
efecto hipnótico, por lo que dosis bajas de 1 a 1.5 mg/kg pueden inducir hipnosis,
pero con un tiempo de inicio más largo. Tiende a proporcionar un estado general de
bienestar y se han descrito en algunos casos alucinaciones después de su
administración.
Coates et al. (1985) describen que los efectos hemodinámicos producidos por el
Propofol son dependientes de la dosis administrada, un incremento de la dosis reduce
la presión arterial sistólica, diastólica y media.
Keark (1998) menciona que en cualquier tipo de paciente, conocer el estado de
hipnosis durante el tiempo quirúrgico puede ayudar a lograr más precisión en el
manejo anestésico y predecir con más certeza su recuperación. La dosificación del
anestésico se calcula en función de parámetros como la edad y peso, pero
lógicamente siempre puede existir un margen que oscila por encima o por debajo de
la media.
La progresiva introducción de la nueva tecnología en la monitorización
operatoria, permite tener un control cada vez más exhaustivo y completo del paciente,
González (1999).
21
Actualmente se dispone de varios métodos de monitoreo que pueden ser
clasificados en dos grupos:
1. Aquellos dirigidos a detectar el “despertar consciente” de una manera directa:
1.1. Signos Clínicos y Registro PRST=:
En la práctica clínica, la respuesta a un agente anestésico es guiada por signos
vegetativos autonómicos como: cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca,
sudoración y producción de lágrimas. Evans cuantificó estos cambios en un registro
PRST (inglés P, presión arterial; R, frecuencia cardiaca; S, sudoración; T, lagrimeo).
Lora et al. (2000).
1.2. Técnica del Antebrazo Aislado de Tunstall:
Un antebrazo se protege del bloqueo neuromuscular por la ubicación de un
torniquete, y a intervalos se le pregunta al paciente; si la mano del anestesiólogo lo
está apretando en forma específica. El paciente responde a ordenes verbales de
movilizar su brazo no paralizado. Es considerado como “patrón de oro” y todavía se
relaciona con una incidencia de falsos negativos. Katoh (1998).
2. Aquellos dirigidos a detectar de una manera indirecta, los niveles de conciencia
por bioensayo de la profundidad anestésica:
Este monitoreo incluye signos como: respuesta autonómica y motora,
electroencefalograma, potenciales evocados auditivos corticales, tono del esfínter
esofágico inferior y conductancia de la piel. Liu et al. (1994).
22
2.1. Índice Biespectral (BIS):
El índice biespectral es un parámetro que resulta del monitoreo continuo del
EEG convencional, al cual después del filtrado y ampliado se le ha aplicado la
transformación de Fourier, un análisis biespectral, cuantificándose además los
períodos de burst suppression. Tras este complicado tratamiento estadístico, ha sido
posible obtener una serie de subparámetros que miden: la proporción de la actividad
alfa y beta, el grado de burst suppression y el nivel de sincronización EEG. Así, es
posible monitorizar la sedación y los distintos grados de hipnosis, entre ellos la
anestesia quirúrgica, incluso niveles más profundo en los que aparece el silencio
eléctrico alternando con salvas de hondas rápidas (burst suppression), Gómez et al.
(1998). Permite conocer el grado exacto de hipnosis de un paciente que va a ser
intervenido y determinar así con mayor precisión la dosis del anestésico que le debe
ser suministrada.
El índice biespectral (BIS) es un dígito sin unidad que puede oscilar de 100 a 0.
El 100 corresponde a un estado de conciencia plena (paciente despierto); entre 100 y
70 la hipnosis es ligera y el paciente puede tener memoria explicita e implícita de los
hechos intraoperatorios. Un valor de 60 refleja un nivel de hipnosis moderada, un bis
de 40 indica un estado hipnótico profundo y el 0 corresponde a un EEG isoeléctrico,
Bianchi (1999).
El aparato consta de tres electrodos colocados: uno en la frente (R,
referencia), otro en el centro de la línea que va de la comisura externa del ojo al
medio de la oreja (L1, izquierda) y otro igual pero del lado derecho (R2, derecha)
conectados a un monitor, que a través de una escala de 0 a 100 traducida por un
encefalograma precisa exactamente el grado de hipnosis del paciente, Covadonga
(2000).
23
Es importante que la preparación de la piel de la frente de los pacientes sea
buena (limpieza con alcohol) y que la calidad de los electrodos sea de baja
impedancia. Una vez que el equipo funciona, cada sesenta segundos escoge las
señales no contaminadas del trazado (elimina interferencias exteriores como las del
bisturí eléctrico) para sobre los datos recogidos aplicar un algoritmo numérico,
Medix (2000).
Generalmente la depresión del SNC se expresa en el EEG por el cambio de
trazado de baja amplitud y alta frecuencia (paciente despierto) al de ondas de gran
amplitud y baja frecuencia (paciente con anestesia profunda), Añez (1999).
24
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
Después de obtener la aprobación del Departamento de Emergencia, Medicina
Crítica y Anestesiología, de la Comisión de Estudios de Post-Grado del Decanato de
Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” y el consentimiento
informado por escrito del paciente, se realizó un ensayo clínico controlado, ciego
simple.
La población estuvo constituida por los pacientes que acudieron al Servicio de
Emergencia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” que
fueron sometidos a apendicetomía bajo anestesia general.
La muestra de tipo no probabilístico accidental, fué de 40 pacientes clasificados
con estado físico ASA I, con edades comprendidas entre 18 y 40 años. Los pacientes
se escogieron en forma aleatoria y fueron excluidos del estudio aquellos con
antecedentes de hipertensión arterial, vía aérea difícil, obesidad mórbida, historia de
uso, dependencia y/o tolerancia a las drogas narcóticas y premedicación con drogas
con efecto a nivel del SNC.
Procedimiento:
Cada uno de los pacientes que conformaron la muestra fué provisto de una vía
de acceso venoso con yelco N° 18 o 20 y trasladado a la sala de intervenciones,
donde se realizaron los siguientes procedimientos:
1. Colocación en posición de cubito dorsal con la cabeza elevada y extendida
para facilitar el control de la vía aérea y laringoscopia directa.
25
2. Monitorización tipo I: electrocardiograma (EKG) de superficie continuo,
presión arterial no invasiva (PANI), pulxioxímetro.
3. Limpieza de la superficie de la región frontal con alcohol, para posterior
colocación de los 3 electrodos con convertidor de señal única (del monitor
Aspect’s 2000 BIS) colocados: uno en el centro de la región frontal (R,
referencial) y los otros dos en el centro de una línea que va desde la comisura
externa del ojo hasta el medio del pabellón auricular, con el objeto de registrar
la actividad cerebral continua.
4. Una vez registrados los valores iniciales de presión arterial sistólica,
diastólica y media (PAS, PAD, PAM), así como SatO2, frecuencia cardiaca
(FC), valor inicial del BIS, edad, sexo y peso del paciente se procedió a la
administración de O2 al 100% por mascarilla para dar inicio a la inducción
anestésica.
5. Por vía intravenosa se le administró (Fentanyl) = 3 Ug/Kg., 3 minutos
después se procedió a la administración intravenosa de Propofol mediante un
sistema informatizado (Diprifusor Astra Zeneca) por la técnica de TCI (Target,
Control, Infusión) a una dosis de 5 Ug/ml lográndose así una concentración
constante en el plasma. Para facilitar la intubación orotraqueal se utilizó
bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg en bolo con un tiempo de latencia de 3
minutos.
6. Se registró el tiempo de inducción desde el inicio del fentanyl hasta
cumplirse los 3 minutos del relajante muscular no despolarizante (Rocuronio).
7. Se registraron los signos indirectos de profundidad anestésica (dejar de
contar, lagrimeo, pérdida del reflejo palpebral y caída de una jeringa colocada
en la mano diestra del paciente, registrándose el tiempo en segundos y el valor
del BIS en cada uno de estos sucesos).
8. Los cambios hemodinámicos de FC, presión arterial SatO2 y BIS fueron
registrados durante la inducción: post-fentanyl (PF) post-Propofol , post-
intubación y post-incisión.
9. Posterior a la incisión se administró anestesia general inhalatoria.
26
10. Se registraron los valores del BIS en el momento de la extubación.
11. Una vez culminada la intervención, se traslado el paciente a la unidad de
cuidados post-anestésico y al día siguiente fue localizado en el Servicio de
Cirugía correspondiente (según su sexo), y entrevistado para saber que fue lo
último recordado antes de la inducción anestésica y si presento sueños o
pesadillas con relación a la intervención, todo esto con la finalidad de detectar la
presencia de recuerdo operatorio.
Instrumento de Recolección de Datos:
El instrumento utilizado para la recopilación de los datos fué un cuestionario, el
cual permitió recoger la información para luego ser procesada.
Análisis Estadístico:
Las variables se tabularon y, dependiendo del caso, se presentaron como
proporciones o como promedios ± desviación estándar. Posteriormente fueron
llevadas a gráficos o tablas, según las características presentes.
Para analizar el Índice Biespectral (BIS) se calcularon los valores estadísticos
descriptivos para cada una de las mediciones es decir, para los siguientes momentos:
Basal, Post Fentanil, Post Propofol , Post Intubación, Post Incisión, y Extubación.
Se calcularon promedio ± desviación estándar y mediana. Además se calculó el
coeficiente de variación para obtener el porcentaje de variación. Asimismo el
intervalo de confianza 95%, con el fin de cuantificar la precisión de la media, es
decir, para calcular el rango en el cual estará el promedio real en la población en
general con un 95% de certeza.
27
Para estudiar los parámetros hemodinámicos en relación con el índice
Biespectral, se realizó un análisis de correlación según el método de Pearson. Con
dicho análisis se obtuvo el Coeficiente de Correlación r para establecer a partir de
dicho valor la magnitud y la dirección de la asociación existente entre cada uno de los
parámetros hemodinámicos y el BIS, respectivamente. A continuación se calculó para
cada caso el Coeficiente de Determinación (r2), es decir, un valor entre 0 y 1 para
determinar la proporción en la cual la variación en una variable dada puede ser
explicada por la variación de la otra. Por definición, el Coeficiente de Determinación
señala la coincidencia entre ambas pruebas, es decir que mientras más se acerca a la
unidad, mayor es la coincidencia diagnóstica y mientras más se acerca a 0 menor es la
mencionada coincidencia.
Finalmente, con el objeto de analizar más detalladamente la variabilidad de los
valores del Índice Biespectral, se calcularon también -para cada uno de los momentos
importantes del acto anestésico- los valores percentilares 5°, 10°, 25°, 50° (mediana),
75°, 90° y 95°.
Se fijó la significancia estadística ante valores de p = 0,05. Se utilizaron los
programas Microsoft ® Excel 2002 y GraphPad Prism, versión 3.01 para el análisis
de los datos.
28
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Datos demográficos de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
CARACTERÍSTICA PROMEDIO DE
Edad (años) 25,75 7,76
Peso (Kilogramos) 65,45 10,83
DE: Desviación Estándar
* No hubo diferencias demográficas significativas en cuanto a edad y peso en los
grupos estudiados.
29
47.50%
52.50%
Masculino Femenino
Gráfico 1. Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
* Al comparar la distribución por sexo en la muestra de estudio, no se encontraron
diferencias significativas entre ambos casos.
30
Cuadro 2
Características del acto anestésico de los pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
CARACTERÍSTICA PROMEDIO DE
Dosis de Propofol (mg) 74,55 12,79
Dosis de Fentanil (µg) 196,35 32,49
Relación dosis de Propofol /Peso Paciente (mg/Kg) 1,14 0,04
Tiempo de Administración del Propofol (segundos) 21,75 3,84
Duración de la intervención (minutos) 33,08 3,98
Tiempo Total de inducción (minutos) 7,45 0.03
DE: Desviación Estándar
* La dosis promedio de Propofol utilizada para lograr la inconciencia durante la
inducción fue de 1.14 mg/kg/peso con un tiempo de administración de 21.75
segundos.
31
0 0
15
18
21
24
27
30
50 60 70 80 90 100
Dosis Total de Propofol (mg)
Tiem
po (s
egun
dos)
Gráfico 2. Tiempo de infusión del Propofol en función de la dosis total de Propofol.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
* Se realizó un análisis de correlación según el método de Pearson, obteniéndose el
Coeficiente de Correlación r y el Coeficiente de Determinación (r2), siendo el
valor de r2 = 0,9935 lo que indica una alta correlación, estadísticamente
significativa (p < 0,0001), entre la Dosis de Propofol y el tiempo invertido en
administrarlo.
32
Cuadro 3
Correlación entre los valores del índice biespectral y tiempo de aparición de signos
clínicos indirectos de profundidad anestésica. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
SIGNOS CLÍNICOS INDIRECTOS TIEMPO
(SEGUNDOS) BIS
Dejar de contar 89,25 ± 30,16 79,53 ± 6,15
Pérdida del reflejo palpebral 97,10 ± 31,47 71,53 ± 5,82
BIS: Índice Biespectral
33
0
Dejar de Contar
Arreflexia Palpebral50
60
70
80
90Ín
dic
e B
iesp
ectr
al
Gráfico 3. Distribución de los pacientes en estudio según el valor del índice
biespectral (bis) alcanzado al momento de dejar de contar y arreflexia palpebral
respectivamente. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, 2003.
∗ En relación con el índice biespectral al momento de ocurrencia de los signos
clínicos indirectos “dejar de contar” y “arreflexia palpebral” respectivamente,
tenemos que la mediana del BIS para dejar de contar, es decir, valor en el cual la
mitad de los pacientes aún contaba y la mitad había cesado de hacerlo, fue de 80,
del mismo modo la mediana del BIS para la arreflexia palpebral fue de 72.
34
40
0
37
3
0
10
20
30
40
Dejar de Contar Pérdida del Reflejo Palpebral
Sedaciòn Hipnosis Leve
Gráfico 4. Nivel de conciencia de los pacientes en estudio según el valor del índice
biespectral en función de los signos clínicos indirectos de profundidad anestésica.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
* Todos los pacientes estudiados dejaron de contar cuando los valores del BIS se
correspondían con un estado de sedación y perdieron el reflejo palpebral con un
BIS que indicaba un estado de hipnosis leve.
35
Basal P-Fent P-Prop P-Int P-Inc0
PAD60
70
80
90
100
110
120
130
PAS PAM
Momento
Pres
ión
Art
eria
l (m
mH
g)
Gráfico 5. Variaciones de la presión arterial según los momentos considerados en el
grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, 2003.
* En relación a las presiones arteriales sistólica, diastólica y media se realizó un
análisis de varianza el cual presenta diferencias estadísticamente significativas al
comparar el momento post- Propofol y post- intubación (p= 0.005).
36
0 1 2 3 40
FC60
70
80
90
100
110
120
130
Momento
Gráfico 6. Variación de la frecuencia cardiaca según los momentos considerados en
el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, 2003.
* En relación a la frecuencia cardiaca se utilizó el análisis de varianza
encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre el momento post-
Propofol y post- intubación.
37
97,6
5
84,6
5
58,9
5
56,2
42,6
88,7
5
0102030405060708090
100
Índi
ce B
iesp
ectra
l
Basal P-Fent P-Prop P-Int P-Inc Extub
Momento
Gráfico 7. Variación de los valores del índice biespectral en los momentos
considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Barquisimeto, 2003.
* En el gráfico 7, se observan las variaciones del BIS según el momento considerado
para el grupo en estudio. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas.
38
Basal P-Fent P-Prop P-Int P-Inc Extub0
40
50
60
70
80
90
100
Momento
Índ
ice
Bie
spec
tral
Gráfico 8. Variación de los valores del índice biespectral en los momentos
considerados en el grupo de estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Barquisimeto, 2003.
* En relación con el índice biespectral y los momentos considerados en el
estudio, se aprecia una disminución progresiva desde el inicio de inducción
hasta el momento post-incisión, observándose una diferencia
estadísticamente significativa en los momentos basal y extubación.
39
Cuadro 4
Correlación entre los valores del índice biespectral y los parámetros hemodinámicos.
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
PARÁMETRO * CORRELACIÓN (r2) P
Frecuencia Cardiaca 0,0857 0,6326
Presión Arterial Sistólica 0,3385 0,3034
Presión Arterial Diastólica 0,1680 0,4931
Presión Arterial Media 0,2488 0,3924
Saturación de Oxígeno 0,1002 0,6038 * Comparación basada en los siguientes momentos del acto anestésico: Basal, Post-Fentanil, Post-Propofol , Post-Intubación, Post-Incisión.
* Los coeficientes de determinación r2 indican que no existe correlación entre los
cambios en los parámetros hemodinámicos y los cambios en el índice
biespectral.
40
37; 92,50%
3; 7,50%
Conteo Entrada a Pabellón
Gráfico 9. Distribución de los pacientes según lo último recordado antes de la
inducción anestésica. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto, 2003.
* De los cuarenta (40) pacientes estudiados ninguno presentó recuerdo intra-
operatorio, el 92,5 (37) recordaron solo que se les indico que contaran al inicio de
la inducción y el 7,5 (3) reportó recordar solo su ingreso a pabellón.
41
Cuadro 5
Variaciones del índice biespectral durante el acto anestésico en el grupo
estudiado. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto,
2003.
VALORES DEL BIS MEDIANA PROMEDIO DE CV (%) IC 95%
Basal 98,00 97,65 0,74 0,75 97,42 - 97,88
Post Fentanil 87,00 84,65 8,35 9,86 82,29 - 87,29
Post Propofol 61,00 58,95 6,88 8,68 56,77 - 61,13
Post Intubación 55,00 56,20 7,87 21,12 52,45 - 59,95
Post Incisión 44,00 42,60 5,94 13,94 40,72 - 44,48
Extubación 88,50 88,75 3,88 4,37 87,52 - 89,98
DE: Desviación Estándar CV: Coeficiente de Variación IC 95%: Intervalo de Confianza 95%
* Dentro de esta tabla destacan los valores del Coeficiente de Variación del BIS
durante los tiempos: Post Propofol , Post Intubación y Post Incisión, indicando
que en estos períodos la variación del BIS es baja.
42
Cuadro 6
Valores promedios de parámetros hemodinámicos e índice biespectral según el
momento del acto anestésico en el grupo estudiado. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2003.
MOMENTO * FC PAM SaO2 BIS
Basal 86,55 ± 16,94 92,37 ± 7,77 98,70 ± 0,88 97,65 ± 0,74
Post Fentanil 84,40 ± 15,76 87,13 ± 9,66 98,73 ± 0,78 84,65 ± 8,35
Post Propofol 76,13 ± 13,81 81,63 ± 8,80 98,65 ± 0,77 58,95 ± 6,88
Post Intubación 90,05 ± 18,81 93,87 ± 10,22 98,88 ± 0,46 56,20 ± 11,87
Post Incisión 81,80 ± 16,04 82,07 ± 9,95 98,75 ± 0,59 42,60 ± 5,94
FC: Frecuencia Cardiaca PAM: Presión Arterial Media SaO2: Saturación de Oxígeno BIS: Índice Biespectral
* Al comparar los valores promedio de la frecuencia cardiaca y tensión arterial
media en los momentos post-Propofol y post- intubación se observa un incremento
de estos parámetros estadísticamente significativos (p < 0.05).
43
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En el presente estudio se valoró el grado de hipnosis durante la inducción
anestésica con Propofol utilizado el índice biespectral, demostrándose lo reportado
en la literatura por muchos autores: que el BIS es un parámetro confiable de hipnosis
y sedación. Glass PS (1997), Iselin et al. (1998), Nakayama et al. (2000), a diferencia
de lo postulado por Schwender (1998) quien señala que el único criterio realmente
valido es la ausencia del recuerdo operatorio.
Aunque se han identificado signos clásicos indirectos de profundidad de la
anestesia, varia notablemente su fiabilidad. Miller et al. (1998), refiere que el reflejo
palpebral se pierde con una “anestesia superficial” y no es útil para determinar
profundidad anestésica ni inconciencia, lo que concuerda con lo observado en esta
investigación donde el reflejo palpebral desapareció con valores de BIS que indican
sedación leve (71,53) lo mismo fue reportado por Amtroy et al (2001) donde el
reflejo palpebral desapareció con un BIS de 70, lo que corresponde a un efecto
hipnótico leve.
En el trabajo de Leslie et al. (1995) se evaluó la relación entre la concentración
plasmática de Propofol y los valores del BIS, encontrando que la misma es de
carácter lineal, de manera que una concentración de Propofol de 4-6 ug/ml se asocia
con un BIS de 60-40, evidenciándose en esta investigación donde se observó una
relación lineal con una concentración de Propofol de 5 ug/ml asociado a un BIS de
58-56.
Estudios clínicos han sugerido que un valor de BIS debe ser menor de 55-60
para asegurar un adecuado estado de hipnosis. Glas et al. (1998) en la universidad de
44
Duke, demostró que valores del BIS menores de 64 generalmente se asocian con muy
poca probabilidad de recuerdos intra anestésicos. En los pacientes de este ensayo
clínico el BIS post-inducción se mantuvo en un valor promedio de 58.95, no se
encontró recuerdo operatorio al igual que en los trabajos de Kearse et al. (1998) y
Flaishon et al. (1999) quienes concluyen que un BIS menor de 60 es un excelente
factor predictivo de que un individuo esta inconsciente y de que no tendrá recuerdo
operatorio.
Gan Tk. et al (1992) en un estudio multicéntrico para valorar si la adición de
vigilancia con BIS durante la inducción y mantenimiento mejoraría los resultados
clínicos en comparación con la administración estándar (sin monitoreo con el BIS), se
infundió Propofol lentamente a través de un dispensador electrónico (diprifusor) y
Alfentanil por vía IV lenta. Los resultados de ese estudio demostraron que en los
pacientes en los que se utilizo diprifusor y fueron monitorizados con el BIS
requirieron menor dosis de Propofol , hecho que concuerda con los hallazgos de este
estudio.
Por otro lado muchos investigadores han reportado que el Propofol produce un
estado hipnótico satisfactorio y un control de la respuesta presora cuando se combina
con opioides Stride P. (1991). En el presente estudio se evidenció un estado
hipnótico satisfactorio pero hubo un control parcial de la respuesta presora posterior a
la laringoscopia y la intubación.
En este ensayo, se apreciaron variaciones en los parámetros hemodinámicos,
durante la inducción anestésica, demostrado por cambios significativos de la
frecuencia cardiaca y presiones arteriales sistólica, diastólica y media, resultados que
se comparan con los presentados por Yau et al. (1991), Kessier et al. (1997), Shao et
al. (2000) y Agüero (2001), quienes reportaron variaciones similares durante la
inducción y la laringoscopia.
45
Se ha demostrado cuando se usa Propofol en la inducción, es la hipotensión
post-inducción, Billard et al. (1994) y esto fue evidenciado en este estudio,
apreciándose un descenso significativo en las cifras tensionales y la FC posterior a la
administración de Propofol .
De Deyne et al. (2001) en un estudio realizado en pacientes sometidos a cesárea
donde se evaluó el efecto hipnótico del Propofol , a través del BIS, demostró que
hubo una disminución progresiva del BIS durante la inducción, los valores
alcanzados representan un estado hipnótico adecuado para un estímulo nociceptivo.
Es así como en este estudio se observó una disminución progresiva sin
modificaciones importantes posterior al estímulo de la laringoscopia e intubación en
los valores del BIS.
Los cambios hemodinámicos ocurridos durante la inducción anestésica y
específicamente en la laringoscopia y la intubación son uno de los principales signos
de superficialidad y es en este momento donde generalmente existe recuerdo y
despertar intraoperatorio Miller (1998), por eso desde que se empezó a utilizar el BIS
para monitorizar el grado de hipnosis, se ha tratado de comparar la relación existente
entre los cambios del BIS y los cambios hemodinámicos ante un estímulo
nociceptivo.
En este estudio se demostró que no existe relación entre los cambios
hemodinámicos y los valores del BIS, estos resultados concuerdan con los de De
Deyne (2001), pero difieren de lo reportado por Zemilson et al. donde si hubo una
estrecha relación entre los cambios del BIS y la respuesta presora a laringoscopia y la
intubación.
Durante la extubación se encontraron valores promedio del BIS de 87 a 89.98, a
diferencia de otros autores como: Herrera et al. (2001) que han reportado una banda
de valores del BIS más amplia que va desde 75 a 85.
46
47
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. La monitorización del grado de hipnosis con el BIS es una técnica sencilla, segura
y útil para identificar si los pacientes se encuentran concientes o inconcientes durante
la anestesia general.
2. El BIS mide los componentes hipnóticos de la anestesia, nivel de despertar y
memoria.
3. No existe correlación entre los parámetros hemodinámicos y el valor del BIS
(grado de hipnosis).
4. No existe correlación entre los signos indirectos de profundidad anestésica
(perdida del reflejo palpebral, dejar de cortar, etc.) y los valores del BIS.
5. El BIS es un monitor confiable del estado hipnótico, es una herramienta para
mejorar la calidad de la anestesia. Una concentración plasmática de propofol de 5
µg/ml se asocia a valores del BIS de 58-56, sin riesgo de recuerdo operatorio (un
valor entre 60 y 40 garantiza ausencia de recuerdos intraoperatorio).
6. El uso de cualquier monitor, por muy avanzada que sea su tecnología no obvia la
necesidad de juicio anestésico crítico.
48
RECOMENDACIONES
Ø Realizar estudios con el índice biespectral en intervenciones de corta y larga
duración en las que exista un riesgo aumentado de conciencia intraoperatoria,
como por ejemplo en la anestesia general intravenosa para pacientes embarazadas,
circulación extracorpórea y pacientes en shock hipovolémico.
Ø Aunque en este estudio no se encontró la presencia de memoria explicita, no se
descarto la presencia de memoria implícita, por lo que se considera importante
desarrollar ensayos clínicos donde se evalúe la relación índice biespectral y
memoria implícita.
Ø A parte de conocer la farmacocinética y farmacodinamia de los hipnóticos y
fármacos anestésicos en general, es importante respetar el periodo de latencia de
dichos medicamentos, ya que en muchas oportunidades los resultados
desfavorables se deben al manejo inadecuado.
Ø Se recomienda en postoperatorio realizar una entrevista que evalúe el grado de
analgesia del paciente y descarte el recuerdo intraoperatorio, esto permitirá una
identificación rápida y toma de medidas adecuadas, por ejemplo evaluación
psicológica y seguimiento a tiempo.
Ø Adicionar el uso del índice biespectral a la monitorización de los parámetros
hemodinámicos y signos clínicos tradicionales de anestesia, para obtener un mejor
balance en la administración de los fármacos, mejorando así la calidad de la
anestesia general.
49
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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54
ANEXOS
55
ANEXO A:
CURRÍCULO VITAE
TANIA LISBETH MARTÍNEZ VÁSQUEZ
Médico Residente del Servicio de Anestesiología del Hospital Central Universitario
“Antonio Marìa Pineda”
Candidato para obtener el Grado de Especialista en Anestesiología
Trabajo de Grado: VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS CON EL
ÍNDICE BIESPECTRAL DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL EN
PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”
56
ANEXO B: Ficha de Recolección de Datos
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Hospital Central Universitario “Antonio Marìa Pineda” Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Post-Grado de Anestesiología
1. Datos de Identificación: Nombres y Apellidos:__________________________ Nª de Historia: ______.
Edad: ______. Sexo: ______. Peso: ______. Fecha: ______.
Dirección: _____________________________________________________
________________________________Telf.: ________________.
Dx: _________________________________________________________
_________________________________________________________.
2. Tiempo de Inducción: Dejar de contar: _______ seg. BIS: _______. Pérdida del reflejo
palpebral: _______ seg. BIS: _______. Caída de la inyectadora: ________ seg. BIS: ________.
Dosis de Propofol : __________ mg.
3. Variables Hemodinámicas:
FC. PAS PAD PAM SatO2 CO2 BIS
Basal
PF
PP
Inducción Pint
Pinc
4. Extubación: _________ Valor del BIS. 5. Entrevista en el post-operatorio: - Qué fue lo último recordado antes de que quedara dormido?: - Lo primero recordado al despertarse, presentó sueños o pesadillas?:
57
ANEXO C:
Clasificación del Estado Físico, según Commitee
of the American Society of Anesthesiologist (A.S.A.)
A.S.A. I: Paciente normal y sano.
A.S.A. II: Paciente con enfermedad sistémica ligera.
A.S.A. III: Paciente con enfermedad sistémica grave, que
limita sus actividades, pero que no la incapacita.
A.S.A. IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante,
que constituye una amenaza para la vida.
A.S.A. V: Paciente moribundo que no se espera que
sobreviva más de 24 horas con cirugía o sin ella.
URGENCIAS (U) Paciente perteneciente a las clases anteriores y
que será sometida a cirugía de urgencias.
Fuente: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace. 1998.
58
ANEXO D:
Valores del BIS y Correlación Clínica del Estado del Paciente:
BIS
Estado clínico
100
Paciente despierto sedación
70
Efecto hipnótico leve, por debajo de este valor hay poca probabilidad de despertar. Intra-anestésico.
60
Efecto hipnótico moderado, por debajo de este nivel se realiza anestesia general. El estado se define de inconsciencia.
40
Anestesia profunda .
0
Supresión del EEG.
Fuente: Bianchi (2000). http://www.anestesiología.com.br/artigos.php?itm=16
59
ANEXO E:
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Decanato de Medicina
Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Post-Grado de Anestesiología
AUTORIZACIÓN
Yo, ______________________________________, C.I. No. ________________,
doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de paciente
en el trabajo universitario titulado: VALORACIÓN DEL GRADO DE HIPNÓSIS
DURANTE LA INDUCCIÓN CON PROPOFOL EN PACIENTES
SOMETIDOS A APENDICECTOMÍA. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO
MARÍA PINEDA” 2002-2003 de la Dra. Tania Lisbeth Martínez Vásquez.
Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo, razón o
circunstancia amerito retirarme de dicho estudio, lo haré previa información dada al
autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el mismo.
Firma y C.I. No.:
60
ANEXO F:
MONITOR BIS Y COLOCACIÓN DE ELECTRODOS