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Unidad 9. Polen de cupresáceas

María del Mar Gandolfo Cano Unidad de Alergología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. E-mail: [email protected]ç

INTRODUCCIÓN

Las cupresáceas (familia Cupressaceae) son plantas que aparecieron en la Tierra en el

Paleozoico. Sin embargo, hasta hace relativamente pocos años no se ha reconocido la

importancia de sus pólenes en la patología alérgica.

• La polinización de las cupresáceas se produce fundamentalmente desde

octubre hasta abril (con predominio desde diciembre hasta marzo) por lo que

los síntomas alérgicos pueden confundirse fácilmente con infecciones víricas

típicas de los meses de invierno.

• El periodo de polinización puede verse afectado por las lluvias del invierno y

los mayores recuentos se han producido en años de precipitaciones más altas.

• Son árboles o arbustos resinosos, habitualmente de hojas perennes y cuyos

órganos reproductores pueden ser monoicos (ambos sexos en la misma

planta) o dioicos (en distintas plantas) (Figura 1 y Figura 2).

• Su polinización es anemófila.

Los pólenes de las cupresáceas son esferoidales, entre 19 y 38 micras,

inaperturados, con una exina delgada con gránulos (finos y gruesos) y una intina que

puede llegar a 6 micras de grosor. La exina puede romperse, saliendo el protoplasto

envuelto en una intina que se hincha, haciéndose todavía más gruesa (Figura 3 y

Figura 4).

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Prevalencia de sensibilización a cupresáceas en España

En 2003, el Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e

Inmunología Clínica (SEAIC) realizó un estudio multicéntrico en 13 ciudades

españolas para valorar la prevalencia de sensibilización (prueba intraepidérmica o

prick test positivo) a los pólenes más relevantes en España.

• Entre las cupresáceas se testaron Cupressus arizonica, Cupressus sempervirens

y Juniperus oxycedrus.

• La mayor prevalencia para Cupressus arizonica se produjo en Madrid (55,91%)

y las menores en La Coruña (1,28%) y Bilbao (2,27%).


• Otras ciudades con alta prevalencia de sensibilización a Cupressus arizonica

fueron: Burgos (19,18%), Toledo (20%), Zaragoza (21,62%) y Barcelona

(21,88%).

• Las ciudades que presentaban una mayor prevalencia de sensibilización a

cupresáceas eran precisamente aquellas que tenían una mayor concentración

de estos tipos de pólenes1.


Géneros

1. Ciprés:

• Familia: Cupressaceae.

• Género: Cupressus.

Dentro del género Cupressus se encuentran varias especies, destacando entre ellas:

Cupressus sempervirens (ciprés común), Cupressus arizonica (ciprés de Arizona),

Cupressus macrocarpa (ciprés de Monterrey), Cupressus funebris (ciprés llorón) y

Cupressus lusitanica (ciprés de Portugal).

Por su implicación clínica destacan:

• Cupressus sempervirens (ciprés común): árbol de 20-35 metros de altura

cuya copa tiene un aspecto fusiforme o cónico y que se puede encontrar

de forma habitual en los cementerios. Poliniza durante febrero y marzo

fundamentalmente y procede de las montañas del este y sur de la vertiente

mediterránea de la Península Ibérica.

• Cupressus arizonica (ciprés de Arizona): árbol que puede alcanzar los 20

metros de altura, con copa densa y ramificaciones horizontales. Poliniza en

enero y febrero fundamentalmente y es originario del sur de EE.UU. y del

norte de México. Actualmente se utiliza como seto ornamental en zonas

residenciales de todo el mundo y se ha empleado para repoblar distintas

zonas de monte de la Península Ibérica. Las probabilidades de entrar en

contacto con su polen son altísimas.

2. Enebros y Sabinas:

• Familia: Cupressaceae.

• Género: Juniperus.

Dentro del género Juniperus hay varias especies, destacando entre ellas: J. communis

(enebro común), J. oxycedrus (enebro de la miera), J. phoenicea (sabina negra), J.

thurifera (sabina blanca) y J. ashei o sabinoides (cedro de montaña).

• Juniperus oxycedrus: poliniza de octubre a diciembre y crece en toda la

costa mediterránea.


• Juniperus phoenicea: poliniza de diciembre a enero y crece en el sur y este

de la Península Ibérica, así como en Mallorca.

• Juniperus ashei o sabinoides: poliniza de diciembre a febrero o marzo y

crece en EE.UU. y norte de México.

3. Tuya:

• Familia: Cupressacea.

• Género: Thuja.

La Thuja orientalis es muy común en España como seto o planta ornamental. Polinizan

de diciembre a febrero.

ALÉRGENOS DE LOS PÓLENES DE LAS CUPRESÁCEAS

Ciprés:

• Cup s 1: alérgeno mayor de Cupressus sempervirens, identificado como una

proteína de 42 kDa por Ford et al2.

• Cup a 1: alérgeno mayor de Cupressus arizonica, identificado como una

glicoproteína de 43 kDa. Este alérgeno fue identificado por Di Felice et al. y

demostraron que era el responsable de la alta reactividad cruzada con otros

pólenes de coníferas3.

• Cup a 2.

• Cup a 3: encuadrada dentro del grupo de las proteínas relacionadas con la

patogénesis, tiene un peso molecular de 21 kDa. Se expresa en condiciones de

estrés de la planta, fundamentalmente en condiciones de alta polución

atmosférica. Lo más curioso es que el polen obtenido en esas condiciones es

más alergénico que el obtenido en condiciones ideales (sin polución)4.

• Cup a 4: presenta una alta homología con Jun a 4 y es una proteína ligadora

de calcio semejante a Ole e 3, Ole e 8 y Phl p 75.


Enebros y sabinas:

• Jun o 1: alérgeno mayor de Juniperus oxycedrus, identificado como una

proteína de 43 kDa6.

• Jun o 2: alérgeno de Juniperus oxycedrus, identificado como una proteína de

29 kDa con actividad calmodulina7.

• Jun a 1: alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una proteína de

40 kDa8.

• Jun a 2: segundo alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una

proteína de 43 kDa9.

• Jun a 3: proteína de 30 kDa, perteneciente al grupo de las proteínas

relacionadas con la patogenia (PR-proteins)10.

• Jun a 4.

IMPLICACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS

Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas diferentes a

otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones que con otros

pólenes (23-33%)11.

• Además, los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia

de conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en

menos del 20% y suele ser más leve que en los pacientes alérgicos a

gramíneas12.

• La forma de presentación clínica más frecuente en estos pacientes es la rinitis

invernal recurrente, lo que habitualmente hace que la alergia a cupresáceas

sea claramente infradiagnosticada13.

• Recientemente se han diagnosticado casos de bronquitis eosinofílica

estacional por alergia al polen de Cupressus arizonica14.

• También se ha descrito algún caso de dermatitis de contacto periocular por

alergia a ciprés15.

• El polen de ciprés no parece presentar reactividad cruzada con alimentos

vegetales16.


Test in vivo e in vitro

Los niveles de IgE sérica total en pacientes monosensibilizados a Cupressaceae son

similares a los controles sanos y la IgE específica suele detectarse en pequeñas

cantidades17.

• La obtención de extractos estandarizados para Cupressaceae plantea

problemas debido al escaso contenido proteico (menos del 3%) y a la elevada

cantidad de hidratos de carbono (50-90%)18. Además, los pólenes utilizados

deben haberse recogido recientemente19.

• La sensibilidad de los métodos in vitro para detectar IgE específica es superior

para Juniperus ashei o sabinoides que para Cupressus arizonica o sempervirens

por contener el primero mayor contenido del alérgeno20.

Influencia de la polución ambiental sobre la polinosis por cupresáceas

Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis por

cupresáceas.

• Por un lado, el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un

aumento de su uso como planta ornamental en parques y jardines.

• Por otro, el potencial efecto adyuvante del incremento de polución en el aire

que aumenta la expresión de alérgenos de estas plantas1.

• Las proteínas relacionadas con la patogénesis de las plantas son producidas

en respuesta a situaciones de estrés como por ejemplo: -

o la polución,

o las infecciones (hongos, virus o bacterias),

o el ozono,

o la sequía,

o las heladas, etc.


• Así, árboles de la misma especie en diferentes localizaciones expresan niveles

diferentes de proteínas relacionadas con la patogénesis como Cup a 31.

Reactividad cruzada

Se ha demostrado la existencia de reactividad cruzada entre las diferentes especies

de cada uno de los géneros Cupressus y Juniperus, así como entre especies de ambos

géneros21.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

El tratamiento de la rinoconjuntivitis y el asma por alergia a cupresáceas consiste en

la evitación del alérgeno, el tratamiento farmacológico (sintomático) y la

inmunoterapia específica.

La inmunoterapia específica es el único tratamiento capaz de modificar el curso

natural de la enfermedad alérgica.

• Su administración está indicada en casos de rinoconjuntivitis moderada-grave

y en el asma bronquial estable.

• Existen pocos estudios sobre la eficacia de la inmunoterapia con pólenes de

cupresáceas debido a la escasa calidad de los extractos utilizados hasta hace

pocos años.

Aún así, tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han

demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de

medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas22.

• Uno de los primeros estudios con inmunoterapia específica frente a

cupresáceas lo llevó a cabo Miller con Juniperus ashei a doble ciego23.

• Parker, demostró elevación de IgG1 e IgG4 específicas con extracto

hiposensibilizante de Juniperus ashei, además de una disminución de la

respuesta cutánea tardía y una mejoría significativa de los síntomas24.


• Más recientemente, Ariano demostró la mejoría clínica de un grupo de

pacientes sensibilizados a cupresáceas tratados con una mezcla de extractos

(Cupressus sempervirens y Cryptomeria japonica) en ITSC. El grupo tratado

presentaba resultados significativamente mejores en cuanto a la puntuación

de síntomas, de consumo de medicamentos, de pruebas cutáneas,

determinación de IgE específica y test de provocación nasal, que el grupo

placebo25.

• Después, este mismo grupo comprobó la mejoría clínica (mejoría significativa

de los síntomas de alergia, así como disminución de la puntuación del

consumo de medicación y de la reactividad nasal específica) de un grupo de

pacientes tratados con ITSL con un extracto de Cupressus arizonica26.

Es muy importante conocer la composición de los extractos utilizados tanto en el

diagnóstico como en el tratamiento, ya que no sólo deben estar adecuadamente

estandarizados, sino que su composición en determinados componentes antigénicos

es fundamental (depende directamente, entre otros factores, de las condiciones

ambientales de los cultivares). Todo ello influye en la actividad final del extracto por lo

que el clonaje molecular de los diversos antígenos contenidos en el mismo es

fundamental4.

CASO CLÍNICO

Mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, no fumadora, que desde

hace 5 presenta desde diciembre hasta febrero, rinorrea, estornudos en salvas,

prurito, obstrucción nasal, lagrimeo, así como enrojecimiento y prurito ocular.

• En alguna ocasión había asociado leve sensación de dificultad para

respirar en esos mismos meses, en especial con la realización de ejercicio

físico moderado.

• Este año, por primera vez ha presentado una crisis asmática en el mes de

enero y desde entonces ha presentado hasta el momento actual (finales de

febrero) disnea a diario al caminar.

• Mejora con broncodilatadores.


• Realiza de forma habitual durante esos meses tratamiento con

antihistamínicos y corticoides nasales con mal control de los síntomas.

• No tiene animales en casa y no presenta síntomas en contacto con ellos.

• Refiere estornudos cuando limpia el polvo doméstico.

Exploración física

Auscultación cardiopulmonar: normal.

Estudio alergológico

• Pruebas cutáneas (prick) con la batería de neumoalérgenos habituales

resultando positivas para Cupressus arizónica (9mm) y Juniperus ashei (6mm).

Son negativas para el resto (otros pólenes, ácaros y hongos). H 6 mm. SS 0

mm.

• IgE total: 124 kU/l.

• IgE específica (CAP): Cupressus arizónica 10KU/l.

• Espirometría basal: parámetros dentro del rango de diferencia.

FEV1:2.92(147.7%) FVC: 3.38(143.7%) FEV1/FVC: 86.38. MEF 25-

75:3.43(116.0%)

Diagnóstico

- Rinoconjuntivitis moderada persistente estacional y asma leve persistente

estacional por sensibilización a cupresáceas.

Tratamiento

1. Se entregan medidas de recomendación de evitación habituales para

pacientes alérgicos al polen.

2. Tratamiento sintomático:

1. Si presenta síntomas naso-oculares tomará bilastina, 1

comprimido al día mientras lo precise.

2. Si persistieran los síntomas nasales se aplicará furoato de

fluticasona, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal al día.


3. Si persistieran los síntomas oculares se aplicará olopatadina, 1

gota en cada ojo cada 12 horas.

3. Se inicia inmunoterapia específica con extracto estandarizado de polen de

Cupressus arizónica en pauta perenne.

CONCLUSIONES

• En España el periodo de polinización de las cupresáceas se produce

fundamentalmente desde octubre hasta abril (con predominio desde diciembre

hasta marzo) y los síntomas que producen pueden confundirse con infecciones

víricas típicas de los meses de invierno.

• Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas

diferentes a otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones.

• Los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia de

conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en menos

del 20%.

• Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis

por cupresáceas: el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un

aumento de su uso como planta ornamental y el potencial efecto adyuvante del

incremento de polución en el aire que aumenta la expresión de alérgenos.

• No parece haber reactividad cruzada entre el polen de ciprés y alimentos de

origen vegetal.

• Tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han

demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de

medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas.


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