posicionamiento de la rinoconjuntivitis en el aria …la rinitis se presenta en más del 60% de...

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RINITIS ALÉRGICAPOSICIONAMIENTO DE LA

RINOCONJUNTIVITIS EN EL ARIA 2008EN EL ARIA 2008

Juan Carlos Miralles LópezHospital General Reina SofíaMurcia (España)

Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.

ARIA=Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (La rinitis alérgica y su repercusión en el asma)

www.alergomurcia.com

2

Definición de rinitis alérgica (ARIA 2008)

Inflamación de la mucosa de la nariz caracterizada por síntomas nasales que incluyen rinorrea anterior o posterior, estornudos, taponamiento y/o picor de la nariz. Estos síntomas se presentan durante 2 o más días consecutivos y durante más de una hora en la mayoría de días.

Es la más frecuente de la rinitis no infecciosas y se asocia a una respuesta inmune frente a alergenos mediada por Ig-E. Se asocia frecuentemente con síntomas oculares.


Prevalencia de la rinitis alérgica en Europa

Según el estudio ISAAC realizado a nivel mundial: 1,4 y el 28,9% (13-14 años de edad).Strachan DP, et al. Pediatric Allergy and Immunology 1997

Prevalencia media del 23%.Bauchau V, et al. Eur Respir J 2004

En una encuesta sobre alergia nasal a una población mundial entre 20-44 años la frecuencia oscilaba entre el 10% al 42%.European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996


3

Epidemiología de la RA28,5%

26,0%%24,5%%

21,5%% 20,6%%

16,9%%

BBÉÉLGICALGICA G.B.G.B. FRANCIAFRANCIA ESPAÑAESPAÑA ALEMANIAALEMANIA ITITALIAALIA

Belgium (n=1602), UK (n=1625), France (n=1606), Germany (n=1613), Italy (n=1600), Spain (n=1600) Bauchau V, Durham SR. Eur Respir J. 2004;24:758-64.www.alergomurcia.com

Prevalencia de la rinitis alérgica en España

En España oscila entre 9,3% en Barcelona y 19,5 y 21,8% en Asturias y Madrid (niños de 6-7 años).Strachan DP, et al. (ISAAC). Pediatric Allergy and Immunology 1997

Bauchau V, et al, estimaron la prevalencia en un 20%.Eur Respir J 2004

En la encuesta sobre alergia nasal en una población entre los 20-44 años la frecuencia oscilaba entre 12-18%.European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996


4

Disnea

Oculares

Nasales

Síntomas - motivo de consulta alérgica

Faríngeos

Ruidos torácicos

Reacción por medicamentos

Tos

Cutáneos

Disnea

0 10 20 30 40 50 60

Digestivos

Óticos

Reacción por alimentos

7www.alergomurcia.com

Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis

Consultas totales: 4991 pacientes


5

En la práctica clínica la RA es una enfermedad no controlada

% de pacientes que acudea MAP

% de pacientes queacude al alergólogoa MAP

(n=265 pacientes RA)acude al alergólogo

(n=202 pacientes RA)RA grave (P=0.003*) 5% 15%Ya están recibiendo al menos un tratamiento para RA

98% 97%

RA no bien controlada(P=0.013*) 56% 64%(P 0.013 )

Scadding G, Punekar Y. EAACI 2006, Abstract 742.

*Alergólogo vs MAP

A pesar del tratamiento, una proporción significativa de pacientes, tanto en atención primaria como especializada, no está bien controlada


El impacto de la rinitis alérgica en Europa

A pesar de utilizar varios medicamentos, los pacientes tienen síntomas.

43% Utilizan dos o más medicamentos.

10% Que acude al médico presenta síntomas en las últimas 4 semanas.

Canonica et al, Allergy 2007; 62 (85); 17-25www.alergomurcia.com

6

Clasificación (ARIA 2008) En pacientes sin tratamiento

Persistente Intermitente

Moderada-graveUno o más puntos

. Sueño anormal

. Interferencia en las actividades

. ≥ 4 días a la semana

. y ≥ 4 semanas

LeveSueño normal

& Actividades diarias, deportes y de ocio normales

. < 4 días a la semana

. o < 4 semanas

diarias, deporte, ocio. Interferencia en el trabajo o la escuela. Síntomas molestos

y de ocio normales& Trabajo y actividad escolar

normales& no existen síntomas molestos


EpidemiologEpidemiologíaía de la RAde la RA

CLCLÁSICAÁSICA ARIAARIA

PerennePerenne51%51% 49%49%

PersistentePersistente

29%29%71%71%

EstacionalEstacionalIntermitenteIntermitente

Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005


7

Mecanismos de la CA en rinitis

¿ Contacto del alergeno con la conjuntiva en forma directa o a través del conducto lácrimo-nasal ?

¿ Bloqueo del conducto lácrimo-nasal por la inflamación alérgica ?

¿Reflejo Naso-ocular?

¿Combinación de todas?www.alergomurcia.com

Signos y síntomas oculares: mecanismos potenciales

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

OJO DERECHO

OJO IZQUIERDO

NARINA NARINA

DERECHAIZQUIERDA

ANTÍGENO

Naclerio R Otolaryngology HNS 2008; 132: 129

La provocación con antígeno de la narina izquierda libera histamina que produce la estimulaciónde los nervios sensoriales. La histamina inicia un reflejo cuyo arco eferente involucra la estimulación parasimpática de ambas fosas nasales y ambos ojos.

Flecha punteada=brazo aferente y flechas sólidad=brazo eferente de los reflejos nasonasales y naso-oculares


8

Asma-rinitis I

La rinitis se presenta en más del 60% de pacientes con historia de asma y atopia.

La prevalencia de asma en pacientes riníticos se estima entre el 20-40%.

Entre un 11 y un 32% de los enfermos riníticos crónicos tienen una respuesta broncoconstrictora a metacolina similar a los asmáticos.

Leynaert B, et al. J Allergy Clin Inmunol 1999; 104: 301-4


TRILOGIA DE ESTUDIOSEPIDEMIOLOGICOS

Evaluar la Comorbilidad de asma y

rinitis en pacientes asmáticos en:

Alergología, Neumología y Atención Primaria


9

Comorbilidad asma y rinitisNS/NC

0,2

No9,5

90%AlergólogosSi

90,3

71%NeumólogosSi

71%

NS/NC1%No

28%

71%A. PrimariaSi

71%

NS/NC1%No

28%



10

12p<0 002

RA como factor de riesgo de asmaSettipane et al. Allergy Proc 1994

10

8

6

4

2

% de pacientes que desarrollan asma

10,5

3,6

p<0,002

2

0con RA basal

(n=162)

,

sin RA basal(n=528)

Seguimiento durante 23 años de universitarios de 1º año:

738 personas (69% hombres), promedio de edad de 40 añoswww.alergomurcia.com

0 8 p<0,006

Rinitis y gravedad del asma

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0 2

% pacientes hospitalizados al

año

0,76

0,45

p 0,006

0,2

0,1

0asma + rinitis alérgica

(n=4.611)asma

(n=22.692)

Price D et al. Clin Exp Allergy 2005


11

aspiración de secreciones

substitución de respiración

Rinitis alérgica y asmaposibles mecanismos interactivos

secrecionesinflamatorias

pnasal por bucal

reflejo naso-bronquial

liberación de mediadores a la

circulaciónsistémica

Togias. Allergy 1999www.alergomurcia.com

Asma-rinitis II

La rinitis alérgica debe ser considerada como un factor de riesgo para padecer asma.

Son trastornos que a menudo se solapan.

Implica a los mismos tejidos con un proceso inflamatorio común.

Idealmente, se debería utilizar una estrategia combinada para tratar ambas enfermedades.

El tratamiento aislado del asma mejora la rinitis y a la inversaEl tratamiento aislado del asma mejora la rinitis y a la inversa.


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Impacto de la rinitis alérgica en la vida diaria de los pacientes

SUEÑO Y CANSANCIO• 46% de los pacientes se siente cansado1

• 77% de los pacientes tiene problemas para77% de los pacientes tiene problemas para quedarse dormido1

PRODUCTIVIDAD EN EL TRABAJO Ó

Impactode laRA

AFECTACIÓN ACTIVIDADESDE LA VIDA DIARIA2,3

APRENDIZAJE Y FUNCIONES COGNITIVAS ALTERADAS6

1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18.

5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.

Y EN LA ESCUELA• ≤90% efectividad en el trabajo4

• ≤93% rendimiento escolar3,5

TURBACIÓN• A los adolescentes les resulta

embarazoso usar inhaladores6


100%

empo Media general: 1.6

horas perdidas

Horas de trabajo perdidas en una semana por MAP con RA

67%

22%

7% 4%

50%

de M

AP

que

pier

de ti

ede

trab

ajar

0%1–5 6–10 11–15 > 15

Horas de trabajo perdidas

%

El 27% de los MAP se ausentan de su trabajo a causa de los síntomas de la RA

MAPs con RA encuestados(n=600)

Van Cauwenberge P et al. Prim Care Respir J (in press).www.alergomurcia.com

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Evitación

Tratamiento de la rinitis alérgica

COSTOSCOSTOS

EvitaciónCuando sea

posible

FarmacoterapiaSeguridad y efIcaciaFácil administraciónAntihistamínicos Corticoides tópicosAntileucotrienos*

InmunoterapiaPrescrita por AlergólogoPuede alterar la historia

natural y prevenir nuevas

sensibilizaciones

2008

AntileucotrienosEducación

Siempre

* En ficha Técnica está autorizado su uso cuando la Rinitis se acompaña de Asma

25Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.


Recomendaciones del ARIA parael tratamiento de la rinitis alérgica

Intermitente Persistentel

Persistente moderada

o grave

Intermitenteleve

moderada ograve

leve o grave

Antihistamínico H1 no sedante de segunda generación

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos*

Cromonas tópicas

Corticosteroides intranasales

Inmunoterapia

Evitar alérgenos e irritantes

Descongestionante intranasal (<10 días) u oral

* Autorizados en Ficha Técnica en pacientes con asma asociado Bousquet J, et al. Allergy 2008; 63 Supl 86: 8-160.


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Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (I)

Medida Efecto sobre los niveles de alergeno

Nivel de evidencia sobre los beneficios clínicosniveles de alergeno los beneficios clínicos

Polvo doméstico

Revestir la ropa de cama con fundas impermeables

Alguno Ninguno (adultos): AAlguno (niños): B

Lavar la ropa de cama con agua caliente (55-60°C)

Alguno Ninguno: A

Remplazar las alfombras por un suelo duro

Alguno Ninguno: A

Acaricidas y/o Ácido tánico Débil Ninguno: A

Bousquet J, et al. ARIA Update incollaboration with GA2LEN and AllerGen 2007

Acaricidas y/o Ácido tánico Débil Ninguno: A

Minimizar los objetos que acumulen polvo

Ninguno Ninguno: B

Utilizar aspirador con filtro HEPA y bolsas con doble grosor

Débil Ninguno: B


Efectividad de algunas medidas de evitación de alergenos interiores para la rinitis alérgica y asma (II)

Medida Efecto sobre los Nivel de evidencia sobre niveles de alergeno los beneficios clínicos

Animales domésticos

Retirar del domicilio Débil Ninguna: evidencia B

Mantener los animales en áreas de convivencia

Débil Ninguna: evidencia B

Utilizar aspirador con filtro HEPA y bolsas con doble grosor

Ninguno Ninguna: evidencia B


g

Limpiar el animal Débil Ninguna: evidencia B

Conjunto de medidas de control del alergeno

Ninguno Ninguna: evidencia B


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Niveles de evidencia en el tratamiento de la rinitis alérgica

Estornudos Rinorrea Obstrucción nasal

Prurito nasal

Síntomas oculares

Anti-H1OralesIntranasalesIntraoculares

+++++0

++++++0

0/++0

+++++0

++0

+++

Corticoides intranasales +++ +++ ++ ++ +

CromonasIntranasalesIntraoculares

+0

+0

+0

+0

0++

Efecto relativo: Ningún efecto 0, efecto mínimo (+), Efecto máximo (++++)

Modificado de Guía ARIA 2008

DescongestionantesIntranasalesOrales

00

00

+++

00

00

Anticolinérgicos 0 +++ 0 0 0

Antileucotrienos + ++ ++ ? ++


Eficacia clínica de los fármacos para el tratamiento de la rinitis

Nivel de pruebaRinitis estacional Rinitis perenne

Nivel de pruebaAdultos Niños Adultos Niños

Anti-H1 orales A A A AAnti-H1 intranasales A A A A

CS intranasales A A A A

Cromonas intranasales A A A A

Antileucotrienos A A B

Inmunoterapia SC A A A A


p

Inmunoterapia SL A A A AEvitación de alergenos D D D D


16

Síntomas intermitentes Síntomas persistentes

Leve

No en orden preferente•Anti-H1 vo o intranasales•o anticongestionantes

Moderada/Grave

En orden preferente•CS intranasales•Anti-H1 vo o intranasales o LTRA

Moderada/Grave

No en orden preferente

Leve

Valorar si hay asma

g•o LTRA (especialmente en asmáticos)

No en orden preferente•Anti-H1 vo o intranasales•o CS intranasales•o anticongestionantes•o LTRA (especialmente en asmáticos) o Cromonas

En rinitis persistente revisión del paciente a las 2-4 semanas

Revisión del paciente a las 2-4 semanas

Mejoría No mejoría

Bajar escalón y seguir tto. un mes

Revisar diagnósticoRevisar cumplimientoValorar infección u otras causas

Si no mejora: subir escalónSi mejora continuar 1 mes

Aumentar dosis CS intranasales

Prurito/estornudos añadir anti.H1

Si rinorrea añadir Ipratropio

Si bloqueo nasal añadir: Descongestionante o tanda corta de CS orales

CS: CorticoidesLTRA: AntileucotrienosVo: vía Oral



17

Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: obstrucción nasal

BMJ 1998;317:1624–9.www.alergomurcia.com

Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: prurito nasal


18

Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: estornudos


Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: goteo postnasal y molestias nasales


19

Efectividad de Corticoides intranasales vs antihistamínicos: secreción nasal


Síntomas nasales en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos


20

Síntomas oculares en la rinitis alérgica: corticoides intranasales vs antihistamínicos


Tratamiento de Tratamiento de Rinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y AsmaRinitis y Asma


21

Crystal-Peters et al. J Allergy Clin Immunol 2002

Tratamiento de Rinitis y Asmatratar la rinitis mejora el asma

y gy

- Asmáticos tratados de su rinitis (N= 4.944) - Mitad de riesgo de acudir a urgencias (2,5 vs 4,4 /año) o de hospitalizaciones (0,9 vs 2,3 /año) debido a su asma que los asmáticos no tratados de su rinitis.

Corren et al. J Allergy Clin Immunol 2004gy

-- AsmAsmáticos táticos tratados de su rinitis alratados de su rinitis aléérgica (casorgica (caso--control= 361control= 361--1.444) con corticoides t1.444) con corticoides tópicos ópicos nasales o antihistamnasales o antihistamíínicosnicos-- ReducciReducciónón de la frecuencia de exacerbaciones del asmade la frecuencia de exacerbaciones del asma: visitas a urgencias (OD= 0,75 y 0,88)(OD= 0,75 y 0,88) y y hospitalizaciones (OD= 0,56 y 0,68)(OD= 0,56 y 0,68). . MMás aún con la combinación de CINS y AHT (OD= 0,37 y 0,22)ás aún con la combinación de CINS y AHT (OD= 0,37 y 0,22)


Tratamiento de Rinitis y AsmaIT evita el asma en niños

• Moller et al. J Allergy Clin Immunol 2002 [ Estudio PAT ]

• La inmunoterapia al polen reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis estacional.

• November et al. J Allergy Clin Immunol 2004

• La inmunoterapia sublingual co-estacional reduce el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica.


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Tratamiento de Rinitis y AsmaIT previene de nuevas

sensibilizaciones• Des Roches et al. J Allergy Clin Immunol 1997• La inmunoterapia a ácaros (extracto estandarizado de Dpt) previene

la aparición de nuevas sensibilizaciones en niños.

• Pajno et al. Clin Exp Allergy 2001• La inmunoterapia a ácaros previene la aparición de nuevas

sensibilizaciones en niños asmáticos monosensibilizados: seguimiento de 6 meses.

• Marogna et al. Allergy 2004• En un estudio abierto aleatorizado controlado, la inmunoterapia

sublingual tiene eficacia clínica sobre la alergia respiratoria en la vida real.


Conclusiones

La RA es una enfermedad de alta prevalencia que se asocia a importantes trastornos comórbidospLa mayoría de los pacientes con RA padecen de síntomasnasales y oculares a pesar del tratamiento y de la, a menudo, polimedicaciónMuchos pacientes permanecen sintomáticos a pesar deltratamiento LA RA no controlada supone un impacto económico significativo, y afecta sustancialmente a la calidad de vida de los pacientes

Tanto los síntomas nasales como oculares deberían ser revisados con detenimiento por el médico


23

Muchas gracias por vuestra atención

posicionamiento de la rinoconjuntivitis en el aria …la rinitis se presenta en más del 60% de...

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