INTRODUCCIN

La nariz es un rgano encargado de importan-tes funciones tales como el olfato, la modula-cin del habla, el acondicionamiento del aire inhalado y la proteccin, tanto fsica como in-munolgica, contra diversos agentes del me-dio ambiente.

A pesar de ello, el padecimiento de una rinitis es frecuentemente minusvalorado, siendo una enfermedad infradiagnosticada e infra-tratada1.

Su prevalencia est aumentando en todos los pases occidentales2 y la comunidad cientfica est tomando conciencia del impacto sobre la calidad de vida que sufren los pacientes aque-jados de esta enfermedad3, as como en el ren-dimiento escolar de los nios.

Numerosas publicaciones demuestran y ad-vierten que un inadecuado tratamiento y con-trol de esta patologa puede conducir a diver-sas e importantes complicaciones: sinusitis, disfuncin de la trompa de eustaquio, otitis media, disminucin de la funcin cognitiva, hipoacusia, apnea del sueo e incremento de la propensin a desarrollar asma.

Por todo ello, se impone una reflexin sobre lo adecuado o inadecuado de nuestra actitud, como pediatras, en el diagnstico, control y tratamiento de los nios que padecen rinitis.

DEFINICIN

La rinitis es un proceso inflamatorio de las fo-sas nasales. Bajo este concepto se encuadran una serie de entidades nosolgicas muy dife-rentes entre s, desde el punto de vista etiopa-tognico, pronstico y teraputico que, sin embargo, presentan sntomas muy similares.La rinitis se define como un sndrome produci-do por la inflamacin de la mucosa de las fosas nasales que se caracteriza por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudos, prurito, rinorrea y congestin nasal. Con frecuencia se acompaa de sntomas que resultan de la afectacin de las mucosas conjuntival, tica o farngea. En tales casos hablamos de rinocon-juntivitis (RCJ).

La rinitis alrgica (RA) es la inflamacin de la mucosa de las fosas nasales inducida a travs de un mecanismo inmunolgico mediado por IgE en respuesta a la exposicin a aeroalrge-nos del ambiente a los que el paciente est sensibilizado4.

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RINOCONJUNTIVITIS ALRGICAJM Garde, B Garca Avils, N Marco, C Montahud, J Perona

Seccin de Alergia Infantil. Hospital General Universitario de Elche. Alicante.

Garde JM, Garca Avils B, Marco N, Montahud C, Perona J. Rinoconjuntivitis alrgica. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:157-75.

Protocolos Rinoconjuntivitis alrgica

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EPIDEMIOLOGA

La rinitis es una afeccin muy frecuente en la poblacin general. Se suele citar una prevalen-cia del 20-25% en los pases occidentales, aun-que el nmero de enfermos debe ser todava mayor, pues muchos de ellos no acuden al m-dico si la sintomatologa es banal o no compli-cada.

La RCJ es la enfermedad alrgica ms frecuen-te, siendo el primer motivo de consulta en las Unidades de Alergologa Infantil5. Puede de-butar antes de los dos aos de vida, aunque su prevalencia aumenta de forma gradual a par-tir del tercer ao, estimndose que alrededor de un 20% de los nios puede presentarla a lo largo de la edad peditrica.

Tal como ha demostrado el estudio ISAAC, su prevalencia vara entre pases y, dentro del mismo pas, entre regiones6. Este estudio ob-serv que entre los nios espaoles de 6-7 aos, la prevalencia de RCJ oscilaba entre el 9,3% en Barcelona y el 21,4% en Madrid y que la incidencia de RA grave difera entre el 2,1% en Barcelona al 9,3% en Madrid. En nuestra propia experiencia, en el Levante espaol, la RCJ puede debutar a una edad muy temprana. El 11,5% de los nios menores de tres aos

presenta sntomas leves, aunque claros, de RCJ. Entre los cuatro y los siete aos, la presen-tan el 21,4%, y por encima de los siete aos, el 27,2%7.

CLASIFICACIN

Tradicionalmente, la RA se divida en estacio-nal, cuando los sntomas de manera tpica ocurran solo en ciertas pocas del ao, y pe-renne, con sntomas a lo largo de todo el ao. Un consenso de expertos en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud ha suge-rido una nueva clasificacin segn duracin de los sntomas en intermitente o persis-tente, y segn la gravedad de los mismos y el impacto sobre la calidad de vida de los pacien-tes en leve, moderada y grave4 (Tabla 1).

Hablamos de rinitis intermitente cuando los sntomas se presentan menos de cuatro das a la semana o menos de cuatro semanas conse-cutivas, y de rinitis persistente cuando los sn-tomas se presentan ms de cuatro das a la semana durante ms de cuatro semanas con-secutivas.

La gravedad se basa en la alteracin sobre la ca-lidad de vida: impacto en la actividad o rendi-

Tabla 1. Clasificacin de la rinitis de acuerdo al documento ARIA

Intermitente < 4 das/semana o < 4 semanas consecutivas

Persistente > 4 das/semana > 4 semanas cosecutivas

Leve Sueo normal Sin impedimento para las actividades diarias, deportes,

tiempo libre Escolaridad y trabajo normales Sin sntomas problemticos

Moderada/grave uno o ms puntos Sueo anormal Impedimento para las actividades diarias, deporte,

tiempo libre Escolaridad y trabajo alterado Sntomas problemticos

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miento escolar, alteraciones del sueo y de las actividades cotidianas (deporte y tiempo libre).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de la rinitis alrgica no siempre es fcil, en especial en nios, debido a que los mismos sntomas nasales pueden estar provo-cados por diferentes causas (Tabla 2). En los nios es muy importante descartar primero otras enfermedades como la rinitis infecciosa y la hipertrofia de adenoides.

La presencia de dos o ms de los siguientes sntomas: rinorrea anterior acuosa, estornu-dos (especialmente paroxsticos), obstruccin nasal, prurito nasal y, ocasionalmente, conjun-tivitis, durante ms de una hora la mayora de los das sugiere el diagnstico de RA. Por el contrario, los sntomas unilaterales, la obs-truccin nasal como nica manifestacin cl-

nica, la rinorrea mucopurulenta, el goteo pos-terior con mucosidad densa en presencia de rinorrea anterior o sin ella, el dolor, la epistaxis recurrente y la anosmia son sntomas que nor-malmente no se asocian con la RA.

La rinitis vasomotora es ms propia de los adultos, pero tambin puede presentarse en nios. Se caracteriza por una acusada hiperres-puesta nasal frente a irritantes inespecficos, como los olores intensos, humo de tabaco, o cambios de temperatura o humedad. El meca-nismo patognico exacto es an desconocido.

En la Tabla 3 se exponen las caractersticas de las rinitis ms frecuente.

CAUSAS DE LA RINITIS ALRGICA

No toda rinitis que padece un nio es de causa alrgica. En la poblacin adulta se calcula que

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la rinitis en nios

Alrgica Intermitente, persistente

Rinitis persistente no alrgica Rinitis eosinoflica (NARES) Rinitis idioptica (vasomotora)

Infecciosa Agudas o crnicas (sfilis, TBC)

Enfermedad sistmicas Fibrosis qustica Inmunodeficiencias Sndrome de cilios inmviles Rinitis hormonal (hipotiroidismo)

Inducida por frmacos Agonistas -adrenrgicos tpicos Estrgenos orales -bloqueantes orales oftlmicos

Alteraciones estructurales Desviacin del tabique Plipos nasales Hipertrofia adenoides Cuerpo extrao

Neoplasias Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma nasofarngeo

Enfermedades granulomatosas Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Granuloma de la lnea media Vasculitis de Churh Strauss

Otras Rinitis atrfica Rinorrea lquido cefalorraqudeo Rinitis ocupacional Reflujo gastroesofgico

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la proporcin atribuible a la atopia de pacien-tes diagnosticados de rinitis oscila entre un 12 y un 66%, con una media del 56%, y una odds ratio (OR) que oscila entre el 5,45 y el 7,23, con una media del 6,678.

En nuestra propia experiencia, a excepcin he-cha de la rinitis infecciosa, la RA es la que los nios presentan con mayor frecuencia. De los 2997 nios remitidos por los pediatras a nues-tra seccin de alergia infantil, en los ltimos cinco aos, en 904 (30%) fue por sospecha de RA. El diagnstico de rinitis se confirm en el 87% de los casos (788/904). La hipertrofia de adenoides y los catarros comunes fueron los diagnsticos ms frecuentes entre los nios en los que se descart rinitis. De los 788 nios

con rinitis, 722 (92%) estaban sensibilizados a algn aeroalrgeno.

Mltiples estudios de cohorte han demostra-do que la alergia es el factor de riesgo ms im-portante para padecer rinitis y asma en la in-fancia. Todos ellos hacen hincapi en la sensibilizacin alrgica como el factor de ries-go ms importante que se relaciona tanto con la aparicin como con el mantenimiento y la gravedad de la enfermedad9-18.

En el padecimiento de una RA participan par-metros ge