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Alergol Inmunol Clin 2003; 18 (Extraordinario Núm.3):61-85

Moderador: A. PeláezHernández, C. Pereira

O. Luengo y A. Cadahía

Unidad de Alergia. HospitalUniversitario Vall d’Hebron.Barcelona.

Polinosis por Parietaria

CARACTERÍSTICAS BOTÁNICAS

Parietara es un género de malezas dicotiledóneas de la familia Urtica-

ceae, que constituye una de las fuentes alergénicas más importantes del área

mediterránea.

Esta maleza se caracteriza por presentar tallos de 15-80 cm de longitud,

hojas alternas oblongo-lanceoladas densamente pubescentes, inflorescencias

axilares de más de 5 mm, numerosas flores hermafroditas y escasas femeninas

y frutos en aquenio. Tiende a crecer en paredes, fisuras o suelos con alto conte-

nido en nitrógeno.

Los granos de polen de Parietaria son pequeños (diámetro medio de 13-

19 µm), tri-zonoporados y esferoidales. Tiene aperturas simples de tipo poro,con anillo a veces muy difuso y opérculo que se desprende con facilidad, una

exina delgada en la mesoporia y algo más gruesa alrededor de los poros, y una

intina delgada con uncus a veces poco visibles. Sus flores son anemófilas1.

AEROBIOLOGÍA

El periodo de floración es muy prolongado y varía con el clima. En Espa-

ña y el sur de Italia se puede prolongar de febrero a diciembre; en algunas zo-

nas se concentra en dos ciclos, uno en primavera, más largo, que va de febrero

a julio con un pico en abril-julio y otro más corto en otoño que va desde agosto

a octubre, con un pico en septiembre y octubre.

En el norte de Italia y sur de Francia la polinización se produce de abril a

septiembre. La estación polínica en las islas Británicas dura de junio a septiem-

bre, y en San Francisco desde finales de febrero hasta diciembre.

Presenta un umbral de activación de síntomas a partir de 30 granos/m3.

Debido a su pequeño tamaño, el polen se mantiene en la atmósfera durante un

tiempo prolongado.

Los factores que influyen en la emisión de polen incluyen temperatura,

humedad e intensidad de la luz. Las anteras de Parietaria se abren durante cli-

ma favorable, particularmente cuando es cálido y seco; tienden a abrirse duran-

te las horas con luz, de primera hora de la mañana hasta avanzada la tarde. La

polinización también puede desencadenarse por disminuciones rápidas de la ra-

diación solar así como con nubes pasajeras2.

Los periodos de polinización de Parietaria y Urtica se superponen. Esto,

añadido al hecho de que no es posible diferenciar sus pólenes al microscopio, ha-

ce que se cuantifique globalmente la concentración total de polen de urticáceas.

El género Parietaria está compuesto de diversas especies alergénicas in-

cluyendo Parietaria judaica, Parietaria officinalis, P. lusitanica, P. mauritani-

MESA REDONDA: POLINOSIS III

O. Luengo, et al

62

URTICACEAE (Parietaria )

LLEIDA 1996-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

GIRONA 1996-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

BELLATERRA 1994-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

CAMBRILS 1998-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

BARCELONA 1994-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

P/m3/setm.

MANRESA 1996-2001

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

TARRAGONA 1996-2002

0

20

40

60

80

100

120

G F M A M J J A S O N D

Fig. 1. Evolución de las concentraciones médicas y máximas absolutas semanales del polen de Parietaria en Catalunya, periodo 1994-2002,método Hirst.

Polinosis por Parietaria

63

ca y P.cretica. Inmunológicamente, P. judaica y P. offici-

nalis representan las especies más relevantes.

P. judaica crece principalmente en las costas de Es-

paña, sureste de Francia, Italia, Grecia y Norte de África y

P. officinalis en el norte de Italia, centro de Francia y cen-

tro y este de Europa.

Parietaria spp también se encuentra fuera del área me-

diterránea, ha sido identificada en UK, EUA y en Australia2.

El hábitat de la P. officinalis son los valles o zonas

montañosas (por debajo de los 1000 m de altitud) de Es-

paña, Francia, norte de Italia, Austria, Bulgaria, Checoslo-

vaquia, Rumania y sur de Rusia.

En España P. judaica predomina sobre P. officinalis

(Canarias) y el resto de especies (presencia en el sur de la

península).

En Catalunya, la familia Urticáceas está compuesta

por los géneros Urtica (cinco especies), Parietaria (tres

especies) y Soleirolia (una especie)3.

A pesar de esta diversidad de contribuyentes al polen

de Urticáceas en la atmósfera, puede considerarse que la

mayor parte del mismo procede de Parietaria (el más

alergénico), puesto que estas plantas, por su fenología, son

las más abundantes y cercanas a los captadores4 y se ha

demostrado que polinizan durante todo el año (Guardia y

Belmonte, sometido a publicación).

En la figura 1 se presentan los datos obtenidos por la

red aerobiológica de Catalunya (Xarxa Aerobiològica de

Catalunya, XAC) en el período 1994-2002. Los datos pro-

ceden de captadores Hirst y la metodología de muestreo se-

guida es la aconsejada por el Comité de Aerobiología de la

Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica.

El polen de Urticáceas (Parietaria) está presente en la

atmósfera de todas las localidades estudiadas y se registra du-

rante todo el año. Hay diferencias importantes en las concen-

traciones registradas según las regiones, siendo las estaciones

rurales (Cambrils) o de importante entorno rural (Lleida) las

que registran menos polen y las urbanizadas (Bellaterra) y ur-

banas (el resto) las que presentan cantidades más elevadas.

El período de mayor contenido de polen en la atmós-

fera y que puede ser considerado como problemático para

las personas con alergia a este polen se extiende desde

abril hasta mediados de julio, si bien, para los muy sensi-

bles, este período puede prolongarse de marzo a agosto.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de sensibilización a Parietaria en sie-

te países europeos5, determinada por pruebas cutáneas se

muestra en la tabla 1:

En Nápoles donde en mayo llegan a obtenerse con-

centraciones de urticáceas > 300 granos/m3 de aire (medias

diarias) el 82% de los pacientes con rinoconjuntivitis polí-

nica presentan pruebas cutáneas positivas a la Parietaria,

acompañándose además en el 60% de los casos de asma6.

En España, según el estudio publicado por la SEAIC

en 1995, es responsable del 0,9-43,1% de polinosis, con

una variabilidad geográfica evidente entre las zonas norte-

centro (0,9-6%) y la zona sur-este (12,9-43,1%); la comu-

nidad autónoma que registró una mayor incidencia fue

Murcia, con un 43,1%, seguida de Valencia (18,9%) y Ca-

taluña (13,3%)7.

En un estudio realizado por Subiza y cols.8 en 12 ciuda-

des españolas en 1995 se observó que si bien parece clara su

importancia en la región costera mediterránea (en Málaga fue

considerada la tercera causa de polinosis, con una prevalencia

de sensibilización del 30%), este polen también fue reconoci-

do como de importancia no despreciable en el Norte de Espa-

ña especialmente en La Coruña (siendo allí tras las gramíneas

y el Plantago, la tercera causa más frecuente de sensibiliza-

ción, 28% de los pacientes) y en Bilbao (4% de los pacientes).

En dicho estudio, la mayoría de las estaciones observaron un

incremento de las concentraciones anuales de urticáceas en el

húmedo año 1996 con respecto al seco 1995, que globalmente

fue de un 69%. Globalmente el mes más álgido fue abril, se-

guido de marzo y mayo a excepción de Bilbao que presentó

las máximas medias anuales en junio y julio.

En Barcelona (una de las estaciones españolas que

reportan recuentos más altos de urticáceas) llegan a obte-

Tabla I. Prevalencia de positividad de pruebas cutáneas aParietaria en pacientes polínicos de países europeos

País %

Francia 25

España 10-60

Grecia 22

Suiza

Lorcano 17,9

Sur Croacia 65

Suecia 0,2-3,4

Italia

Norte 9-44

Central 20-33

Sur 15-70

O. Luengo, et al

nerse días pico entre 70-100/m3 (abril-julio) con una pre-

valencia de sensibilización a la Parietaria judaica que os-

cila entre el 25-50%.

Tal y como se ponía de manifiesto en el anterior es-

tudio, a pesar de que la polinosis por Parietaria es predo-

minante en el área mediterránea, también afecta a la costa

atlántica de nuestro país, dato que viene reforzado por un

reciente estudio que cifra la prevalencia de polinosis por

Parietaria en Muros (Santiago de Compostela) en un

25% (segundo después de los ácaros junto con las gramí-

neas)9.

Alergenos Se han escrito diversos estudios sobre la purificación

y caracterización de las fracciones alergénicas del polen

de Parietaria de las dos especies más comunes, P. judaica

y P. officinalis.

Por medio de SDS-PAGE se han identificado 9 ban-

das alergénicas de entre 10 y 80 kDa en P. judaica y 8

bandas, de entre 8 y 90 kDa en P. officinalis.

Los alergenos de Parietaria han sido caracterizados

por medio de estrategias independientes, como CIE,

CRIE, HPLC, Western-Blot y cromatografía de afinidad,

sugiriendo que los alergenos mayores de ambas especies

muestran un peso molecular entorno a los 10-14 kDa, de-

pendiendo de los métodos empleados.

Par o 1 es una glicoproteína de un peso molecular

aproximado de entre 13,5 y 14,5 kDa, con punto isoeléctrico

de 4,6. Su secuencia N-terminal presenta una elevada coinci-

dencia con una isoforma de la Par j 1. Par o 1 tiene la capa-

cidad de inhibir el 85% de la IgE específica contra P. offici-

nalis.

Kahler y cols10 han descrito algunas isoformas de Par

o 1, que muestran microheterogenicidad en su secuencia

de aminoácidos del extremo N-terminal, con una elevada

capacidad de inhibición de la IgE específica contra el ex-

tracto completo de P. officinalis.

Por medio de tecnología de cDNA recombinante, ha

sido posible la secuenciación y clonación de los alergenos

mayores de la P. judaica: Par j 1 y Par j 2.

Par j 1 es una glicoproteína con un peso molecular

aproximado de 14,7 kDa, responsable de la mayoría de la

actividad alergénica del extracto completo (reconocida por

el 95% de los pacientes alérgicos). Ayuso y cols11. aislaron

dos isoformas independientes con distintos pesos molecula-

res (13 y 10,5 kDa), y un alto grado de homología (80%).

Par j 2 es una proteína de 11,3 kDa que presenta re-

actividad con el 82% del suero de los pacientes alérgicos a

P. judaica con una homología del 45% con la secuencia

del Par j 1.

Ambos alergenos pertenecen a la familia multigénica

de las proteínas transferidoras de lípidos no específicas

(nsLTP), cuya función no se conoce completamente. Son

proteínas ubicuas implicadas en el transporte de ácidos

grasos a través de membranas y en la defensa contra pató-

genos y estrés ambiental.

Esta familia de proteínas ha sido descrita como un

nuevo panalergeno con un elevado nivel de reactividad

cruzada entre alimentos vegetales comparable a la profili-

na.

Los alergenos recombinantes Par j 1 y Par j 2 mues-

tran propiedades inmunológicas equivalentes a sus homó-

logas naturales, representando una herramienta fundamen-

tal para el diagnóstico y tratamiento de la alergia al polen

de Parietaria.

Recientemente14 se han descrito 3 epítopos IgE en

los alergenos mayores (Par j 1 y Par j 2 ) de P. judaica

con elevada homología e idéntica conformación tridimen-

sional. El conocimiento de dichos epítopos constituye un

hecho clave para entender la reacción alérgica y abre la

posibilidad del diseño de haptenos IgE como agentes tera-

péuticos con baja capacidad de efectos secundarios de tipo

anafilácticos o para el desarrollo de variantes hipoalergé-

nicas de dichos alergenos.

Reactividad cruzadaLos pólenes de Parietaria y Urtica, a pesar de perte-

necer a la misma familia y tener un aspecto macroscópico

similiar, tienen diferente actividad alergénica (esta última

prácticamente sin relevancia); no se ha detectado el aler-

geno mayor Par j 1 en el género Urtica, y las técnicas de

RAST-inhibición suelen confirmar la ausencia de reactivi-

dad cruzada entre ambos género15.

Por el contrario, sí se han detectado proteínas homó-

logas a la Par j 1 en P. officinalis, P. lusitanica y P. mau-

ritanica, y se ha demostrado una elevada reactividad cru-

zada entre estos extractos de polen por medio de estudios

de RAST-inhibición (Par j 1, Par o 1, Par m 1)5.

Morus alba, una planta de la familia Moraceae, per-

tenece al igual que la Parietaria, al orden Urticales. Se

han identificado algunos determinantes alergénicos comu-

nes en extractos de M.alba y P. judaica por RAST-inhibi-

ción, CRIE y técnicas de immunoblotting16.

Liccardi y cols.17 han descrito que la sensibilización

al pistacho es frecuente en los pacientes alérgicos a la

Parietaria, encontrando un leve nivel de reactividad cru-

64

Polinosis por Parietaria

zada por SDS-PAGE e immunoblotting entre ambos en

dos pacientes con síndrome de alergia oral con la ingesta

de pistacho sensibilizados a Parietaria.

ClínicaLa edad de inicio de síntomas de polinosis por

Parietaria ocurre con mayor frecuencia en sujetos entre

los 15 y los 30 años, observándose un predominio en

mujeres respecto a hombres tanto en Europa como en

USA, con homogeneidad de distribución por edades en-

tre sexos y por patologías (rinitis/ asma)18. La sensibiliza-

ción es más común entre sujetos que viven en ciudades

costeras que entre habitantes del campo o de ciudades

del interior.

La extraordinaria persistencia en la atmósfera del po-

len de Parietaria es responsable de una sintomatología

multi-estacional (55% pacientes), que puede llegar a ser

prácticamente perenne en algunas áreas. Incluso en áreas

donde el periodo de polinización es más corto, se han des-

crito reacciones asmáticas tardías en pacientes tanto en ve-

rano como en invierno19.

La manifestación clínica más frecuente es la rino-

conjuntivitis, aunque en el área mediterránea se acepta co-

mo la polinosis más frecuentemente implicada en el asma.

En el estudio epidemiológico "Alergológica" de

19957, se describe que el polen de Parietaria produce más

casos de rinoconjuntivitis que de asma de forma estadísti-

camente significativa (10,9% RC vs 7,3% asma); siendo el

porcentaje de asma leve del 50,8%, moderado 42,9% y

grave 6,3%.

El asma bronquial, o su equivalente como tos (seve-

ra en algunos casos), prácticamente siempre asociado a ri-

noconjuntivitis, está presente en el 52% de los pacientes

monosensibilizados a Parietaria en el centro y sur de Ita-

lia, alcanzando un pico del 60% en Nápoles y Roma. De

los pacientes monosensibilizados a Parietaria que viven

en el área de Nápoles una mayor proporción (aunque con

una correlación no significativa) había nacido durante la

estación polínica de Parietaria y había tenido una exposi-

ción temprana a dicho polen20.

En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Bar-

celona por Valero y cols21 sobre un total de 250 pacien-

tes sensibilizados al polen de Parietaria, encontraron

que la sensibilización a Parietaria representaba el 25%

de los pacientes polínicos. La sintomatología más fre-

cuente fue la rinoconjuntivitis en el 80% de los casos en

personas mayores de 14 años y asma en el 48% de los

casos, de los cuales el 24% sólo manifestaba episodios

de tos espasmódica como única manifestación respirato-

ria. Clínicamente también es característico el prurito ve-

lopalatino que no siempre está presente pero cuando

aparece es muy sugestivo de esta polinosis. La manifes-

tación clínica más inusual fueron los cuadros dérmicos

puros (1,2%).

En los casos de polisensibilización, la alergia a polen

de Parietaria se asocia con mayor frecuencia a sensibili-

zación a polen de gramíneas (84,8%), seguida de Olea eu-

ropaea (41,1%), Dermatophagoides farinae (37,4%) y

Dermatophagoides pteronyssinus (36,2%)22.

La frecuencia de positividad a polen de Parietaria

está aumentando en los últimos años, probablemente en

relación a un a un aumento de la contaminación ambien-

tal.

Recientemente, D’ Amato23 destaca que la prevalen-

cia de afecciones respiratorias alérgicas inducidas por

Parietaria tiende a incrementar, con un pico en el núme-

ro de visitas a urgencias por crisis asmáticas cuando au-

mentan los niveles ambientales de granos de polen y un

aumento paralelo de los niveles ambientales de ozono.

Describe, que en estudios por medio de RAST-inhibi-

ción, acerca de la interacción entre componentes de polu-

ción ambiental y alergenos de Parietaria llevados a cabo

en su departamento, encuentran que las emisiones de tu-

bos de escape de coches no catalíticos aumentan la po-

tencia alergénica del polen de Parietaria comparado con

las emisiones del tubo de escape de los coches catalíti-

cos.

En pacientes europeos, la respuesta humoral frente al

alergeno mayor de Parietaria se ha asociado con el HLA-

DRB1, fundamentalmente en monosensibilizados24.

Tratamiento específicoLa inmunoterapia específica ha demostrado ser una

herramienta terapéutica eficaz para el tratamiento de la en-

fermedad alérgica respiratoria, habiendo sido probada su

efectividad clínica en el tratamiento de la rinitis alérgica y

el asma bronquial extrínseco25-28. La inmunoterapia especí-

fica actúa como modificador de la respuesta biológica, y

actualmente es el único tratamiento disponible para inter-

ferir en la respuesta inmune y modificar la historia natural

de las enfermedades alérgicas. En el estado español, el

69,2-77,8% de los pacientes diagnosticados de hipersensi-

bilidad a Parietaria por un alergólogo, reciben tratamiento

con inmunoterapia específica7.

Desde la publicación en 1998 del último artículo

de posición sobre inmunoterapia de la Academia Euro-

65

O. Luengo, et al

pea de Alergia e Inmunología Clínica25, en los últimos 5

años se han publicado diversos estudios clínicos sobre

la eficacia y seguridad de distintas pautas de inmunote-

rapia con extractos de Parietaria judaica (fuente Pub-

med); tres estudios con IT específica sublingual29-31, tres

con extractos despigmentados32-34, dos con extractos de-

pot35,36 y otros dos con pautas de administración oral37 y

nasal38.

En su reciente revisión sobre IT sublingual39, Malling

señala que son necesarios más estudios antes de que pueda

recomendarse esta vía alternativa de IT, dado que su efica-

cia y seguridad han sido insuficientemente documentadas;

la necesidad de aportar más evidencia científica también

ha sido puesta de manifiesto en el reciente artículo de po-

sición de la EAACI40.

Los estudios publicados sobre IT sublingual con ex-

tracto de P. judaica en los últimos 5 años, incluyen 3 estu-

dios, todos ellos realizados a doble ciego y controlados

con placebo.

En el estudio de Purello-D’Ambrosio y cols.29, se

evaluó la eficacia y seguridad de una pauta de IT sublin-

gual con extracto de Parietaria judaica estandarizado en

UB, con una dosis acumulada de Par j 1 en el primer mes

de 1,44 microgramos, equivalente a 3 veces la dosis ad-

ministrada en una IT sc durante el mismo periodo. No se

registraron efectos secundarios y sí una disminución sig-

nificativa de la toma de medicación y mejoría sintomáti-

ca.

Passalacqua y cols30, evaluaron una pauta rush, al-

canzando dosis de mantenimiento en 15 días, con una do-

sis acumulativa de Par j 1 7 veces superior a la de la ITsc;

en dicho estudio se evaluaron no sólo los parámetros de

eficacia clínica, con una mejoría significativa de la sinto-

matología y de la necesidad de medicación de rescate, si-

no también sus efectos sobre la inflamación alérgica. Se

observó una reducción en el número de células inflamato-

rias tras provocación nasal específica, así como de la ex-

presión de ICAM-1, no demostrándose cambios a nivel de

la ECP en secreción nasal.

Asimismo, se ha publicado un estudio clínico eva-

luando la eficacia clínica y el perfil de seguridad de la IT

sl específica con extracto de Parietaria en niños con rino-

conjuntivitis alérgica31. En dicho estudio se alcanzan altas

dosis de alergeno mayor (375 veces superior) con una re-

ducción significativa de los síntomas nasoconjuntivales y

de la reactividad cutánea.

En los niños, el efecto adverso más frecuente fueron

las molestias gastrointestinales, no se registraron reaccio-

nes anafilácticas.

Los estudios sobre IT sc con extractos depot re-

cientemente publicados se han centrado principalmente en

determinar la tolerabilidad/seguridad de la misma.

Nettis y cols35, evalúan la incidencia y los factores

de riesgo en pacientes con alergia respiratoria durante el

tratamiento con inmunoterapia a distintos alergenos. El

número de pacientes tratados con extracto de P. judaica

fue de 215, registrándose un 0,08% de reacciones adver-

sas. La mayoría de las reacciones adversas ocurrieron en

los primeros 30 minutos después de la administración de

la vacuna, no se registró una mayor tasa en el periodo

de polinización y fueron más frecuentes en la fase de

inicio y en pacientes asmáticos respecto a riníticos.

García Villalmazo y cols36, registraron un 0,24% de

reacciones sistémicas con la administración de IT vía sc

con un extracto depot estandarizado en UB. Se demostró

una reducción significativa en la respuesta cutánea des-

pués del tratamiento, sin cambios en la respuesta a la pro-

vocación conjuntival específica. También se evaluaron pa-

rámetros inmunológicos, evidenciándose un incremento

significativo de los niveles de IgG, IgG1 e IgG4 específica.

Con respecto a los estudios sobre IT sc con extractos

despigmentados, Ariano y cols37, llevaron a cabo un ensa-

yo doble ciego y controlado con placebo con un segui-

miento a 4 años en el que se registraron 12 reacciones lo-

cales y 5 sistémicas moderadas, todas en los primeros

minutos tras la administración de la IT, con una mejoría

significativa en la escala de síntomas y en el uso de medi-

cación, así como una reducción de la IgE específica y un

aumento de la IgG4 específica, que se correlacionaron con

la eficacia clínica.

El grupo de Alergología del Hospital Virgen de la

Arrixaca, en Murcia, publicó en 1999 dos estudios con IT

sc utilizando alergenos despigmentados en pauta preesta-

cional, con buena tolerancia y mejoría significativa de los

síntomas así como de la respuesta cutánea y la provoca-

ción nasal específica32,33.

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40. Malling H-J, Abrau-Nogueira J, Alvarez-Cuesta E, et al. Position

67

R. López Rico

68

R. López Rico

Servicio de Alergia. HospitalJuan Canalajo. La Coruña.

Alergia a Betuláceas (Betulaceae)

La familia de las betuláceas incluye alrededor de 150 especies que seagrupan en 6 géneros y cuya distribución es fundamentalmente en lasregiones templadas y frías del hemisferio Norte o en la cordillera delos Andes en el Hemisferio Sur.

Son angiospermas y poseen, por tanto, flores verdaderas. Dentro de las

plantas con flores pertenecen al grupo de las dicotiledóneas (subclase Magnolii-

dae).

Tienen flores unisexuales, las masculinas se disponen en espigas colgantes

(amentos), solitarias o en grupos de a tres; las femeninas se agrupan de forma

variada (amentos, grupos apretados y escamosos).

Los géneros más importantes son Betula-abedul –(Betula pendula, alba y

verrucosa) y Alnus-aliso– (Alnus glutinosa) que pertenecen a la subfamilia Be-

tuloideae (Betuloideas) y Carpinus (carpe), Corylus (avellano) y Ostrya (carpe

negro) que se agrupan en la subfamilia Coryloideae (Coriloideas).

El abedul es un árbol caducifolio que puede alcanzar los 25 metros de al-

tura con aspecto esbelto y corteza blanquecina. Sus hojas son ovales, agudas,

lampiñas y serradas. La Betula pendula es el más corriente de los abedules.

El polen tiene forma esferoidal y un tamaño de 20-25 µ es triporado, conporos de contorno irregular. La exina es fina y se engruesa en los poros con pe-

queñas granulaciones. La flores masculinas están agrupadas de 3 en 3, alrede-

dor de ejes, formando amentos péndulos. Las flores femeninas se reúnen en

grupos de dos o tres constituyendo inflorescencias cortas, péndulas y a veces

estrobiliformes. El fruto es un aquenio monospermo que si presenta alas se de-

nomina sámara y si paredes gruesas recibe el nombre de núcula.

El avellano es un arbusto que puede llegar a alcanzar los 6 metros de altu-

ra. Las hojas son grandes (7-13 cm), alternas, redondeadas, vellosas y puntiagu-

das en el ápice.

El polen es suboblado y triangular con un tamaño 20-26 µ. Es trizonopo-rado y su exina es delgada con gránulos finos y annulus poco marcados. Este

arbusto se distribuye por Galicia, Cornisa Cantábrica, Norte de Castilla-León,

Aragón, Cataluña y parte septentrional de La Comunidad Valenciana.

El aliso es un árbol de hoja caduca que alcanza los 10-12 metros de altu-

ra, que aparece en las riberas de los ríos. Su polen es oblado con un tamaño 22-

34 µ. Es pentazonoporado y su exina es fina con pequeñas granulaciones y an-nulus gruesos. Los arci-engrosamientos lineales de la superficie de poro a poro-

son su marca distintiva. Se extiende por la mitad Norte y Occidental de la Pe-

nínsula.

La época de floración del abedul se sitúa entre los meses de marzo y ma-

yo, polinizando en el norte de la península de finales de marzo a finales de

abril. Los días pico no suelen superar los 150 granos/m3 de aire y caen rápida-

mente por efecto de la lluvia. El avellano florece de enero a marzo y el aliso a

finales del invierno hasta el inicio de la primavera.

El polen de Betula es el más alergénico y produce polinosis en el 10-20%

de la población del Centro y del Norte de Europa. En la península escandinava

Alergia a Betuláceas

poliniza principalmente entre mayo y junio, alcanzando días

pico que pueden llegar a superar los 3.000 granos/m3 de

aire, pudiendo producir síntomas no sólo en esta época, si-

no durante períodos previos y posteriores, su polen puede

ser aerotransportado a grandes distancias. Los síntomas

pueden comenzar un mes antes por la exposición al Cory-

lus y Alnus.

En el caso de España predomina en el norte de la pe-

nínsula, en toda la Cordillera Cantábrica (Galicia, Navarra,

País Vasco y La Rioja), polinizando de últimos de marzo a

finales de abril y con días pico mucho menores que no

suelen superar los 150 granos de polen/m3 de aire y que

enseguida caen por efecto de la lluvia.

En Galicia es un polen relevante en algunas zonas

como Santiago de Compostela, Orense y Vigo. En el área

de La Coruña, en un estudio realizado entre los años 1982

y 1996 la Betula aparece en abril pero debido a la abun-

dante pluviosidad en este mes las medias semanales no su-

peran los 30 granos/m3, a excepción de abril de 1982 don-

de se alcanzó una media semanal de 238 granos/m3

(Fig.1). En un estudio realizado entre 1997 y 1999 en Ga-

licia se objetiva que en la sensibilización cutánea de la po-

blación gallega, la incidencia es muy superior para herbá-

ceas que árboles, aunque dentro de estos destaca la sensi-

bilización a Betula, fundamentalmente en Vigo. En este

estudio destaca la gran cantidad de polen de abedul reco-

gido en Santiago durante el mes de abril del año 1999.

Las Betuláceas presentan reactividad cruzada no sólo

entre ellas sino también con otras familias próximas como

Fagaceae (Fagus-hayas, Castanea- castaños- Quercus–ro-

bles y encinas) y Salicaceae (Populus–álamos, Salix–sau-

ces).

La prevalencia de pruebas cutáneas positivas en pa-

cientes con polinosis es alrededor del 20%, los casos de

monosensibilización son escasos (

G. Gastaminza Lasarte

Las fracciones alergénicas más activas son proteínas

con pesos moleculares comprendidos entre 10 y 50 Kda.

En 1972 Belin demuestra la existencia de un antígeno ter-

moestable, posteriormente Ipsen confirma la existencia de

seis alergenos en un extracto acuoso de abedul pero solo

uno de ellos, el 23, cumple los requisitos de alérgeno ma-

yor, este es denominado Bet v1 y coincide probablemente

con el descrito por Belin.

Bet v1 de 18 Kd es el responsable de la reactividad

cruzada entre polen de abedul y algunos alimentos vegetales.

Bet v2 es un alérgeno menor de 15 Kd, identificado

como una profilina, responsable de reactividades cruzadas

con otros pólenes como gramíneas y con alimentos vegeta-

les.

La secuencia amino terminal de Bet v1 tiene alta ho-

mología con alergenos mayores de polen de aliso (Aln

g1), avellano (Cor a1) carpe (Car b1) y roble (Que a1). En

diferentes estudios como el de Breiteneder se han descrito

proteínas con importancia por la repercusión clínica como

son las PR-10 (Bet v1 del abedul, Api g1 del apio, Mald

d1 de la manzana, Pru ar1 del melocotón, Pru av1 de la

cereza) y las PR-14 (proteínas transferidoras de lípidos)

que se consideran el alergeno más importante en el síndro-

me de alergia oral por melocotón, ciruela y cereza en pa-

cientes no polínicos.

En la actualidad, existen alergenos recombinantes es-

tandarizados que nos permiten el diagnóstico de alergia a

polen de abedul. Diversos estudios demuestran que Bet v1

recombinante permite el diagnóstico in vivo e in vitro en

el 95% de los pacientes alérgicos a dicho polen.

Existen diversos estudios que demuestran la seguri-

dad y la eficacia de la inmunoterapia con extractos de abe-

dul estandarizados, con clara mejoría de los síntomas y re-

ducción en el uso de medicación.

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70

G. Gastaminza Lasarte

Servicio de Alergia. HospitalSantiago Apóstol. Vitoria.

Alergia a polen de pino

INTRODUCCIÓN

Hace ya unos años, en el País Vasco comenzamos a estudiar a pacientes

que referían síntomas catarrales estacionales en invierno, en concreto entre ene-

ro y marzo. Los síntomas eran compatibles con una rinoconjuntivitis alérgica y

reunían todas las características de una polinosis: se exacerbaban los días calu-

rosos, en espacios abiertos, mejoraban cuando llovía, etc... Bastantes pacientes

Alergia a polen de pino

relacionaban su clínica con lo que ellos denominaban la

"lluvia amarilla", que no era sino la masiva polinización

del Pinus radiata.

EL PINUS RADIATA

El Pinus radiata pertenece al género Pinus, sección

Taeda, que engloba a 90 especies1 distribuidas fundamen-

talmente en el hemisferio norte. Se diferencia de los de-

más pinos de la península en que sus hojas se agrupan de

tres en tres, en lugar de nacer de dos en dos como en las

otras especies.

Aunque su área de localización natural son tres pobla-

ciones costeras de California, debido a su crecimiento ex-

cepcionalmente rápido, esta especie se halla difundida en la

actualidad de forma artificial en Nueva Zelanda, Chile, Ciu-

dad El Cabo, sudoeste de Australia y España, totalizando

las masas de repoblación más de 3.500.000 Ha, mientras

que la superficie original de la especie no supera las 8.000

Ha. En España es la conífera exótica más usada en planta-

ciones forestales, ocupando más de 230.000 Ha, de las que

dos tercios se encuentran en el País Vasco y el resto reparti-

do entre Galicia, Asturias y Cantabria.

Para hacerse una idea de la cantidad de plantaciones

de Pinus radiata que existen en el País Vasco, baste dar

dos datos: un 53% de la superficie del País Vasco está cu-

bierta de árboles; y un 42,4% de esa superficie total fores-

tal corresponde exclusivamente al Pinus radiata2.

El polen del Pinus radiata tiene un tamaño grande,

entre 50 y 90 µm, y dos vesículas laterales que actúan co-mo flotadores (Figura 1). La polinización del Pinus radiata

viene a durar unas 5-6 semanas3,4. Es especialmente sensi-

ble a la lluvia. En el País Vasco suele comenzar a media-

dos de febrero y dura hasta finales de marzo o primeros de

abril. Posteriormente, suele aparecer otro pico de polen de

pino, más intenso en Álava, que corresponde a la poliniza-

ción de otras especies como Pinus sylvestris o pino maríti-

mo5. Los picos de polinización suelen ser intensos: 422

granos/m3 en 1997 (el 22 de febrero); 447 granos/m3 en

1999 (el 11 de marzo) y 384 granos/m3 en 2000 (el 27 de

febrero). Estos picos son más altos que los obtenidos en

Nueva Zelanda, donde rondan los 125-160 granos/m3 6.

ALERGENICIDAD DEL POLEN DE PINO

La alergenicidad del polen de pino es un tema con-

trovertido en la literatura. Los tratados de alergia clásicos

son unánimes al considerarlo como no alergénico. En trata-

dos tan antiguos como el Hansen7 dice textualmente Muy

rara vez o nunca hemos comprobado una alergia, por

ejemplo, contra la encina o los pinos. En Francia tienen la

misma experiencia: Las gimnospermas no tienen en nues-

tro país ninguna importancia alergénica. A pesar de que el

polen de pino inunda nuestros campos en marzo-abril, de

que el ciprés es igualmente abundante, que los juníperos

son grandes polinizadores, jamás hemos observado ningún

caso de alergia, hasta el momento, atribuible a estos árbo-

les, ni siquiera un solo test positivo, a pesar de haber in-

troducido estos pólenes en nuestra batería de test8.

Los Tratados de alergia más recientes mantienen esa

duda acerca de la alergenicidad de los pinos. El tratado

americano de Bierman9, el prestigioso Tratado de Alergia

Middleton10, el tratado de Patterson11, el Tratado de Alergia

de la SEAIC12 hablan específicamente de la poca alergeni-

cidad de estos pólenes. En el tratado de Kay13, ni siquiera

se citan dentro del capítulo de pólenes alergénicos, a pesar

de dedicar todo un párrafo largo a hablar de otras conífe-

ras, las cupresáceas.

Tan es así, que se ha llegado a utilizar el polen de

pino como control negativo para pruebas de provocación

nasal14-16 o bronquial17.

De todas formas, hay casos anecdóticos publicados de

pacientes alérgicos a polen de pino18-21. En España, varios

71

Fig. 1. Imagen de un grano de polen de Pinus radiata.

G. Gastaminza Lasarte

autores han descrito casos de alergia a polen de pino22-24.

Ante esta clara discrepancia entre la experiencia de

los alergólogos en el País Vasco y lo publicado en la li-

teratura, decidimos estudiar más en profundidad el tema

para intentar responder a algunas cuestiones:

– ¿Se puede considerar el polen de pino como un

polen alergénico?

– ¿Entre las distintas especies de pinos, el Pinus ra-

diata tiene un potencial alergénico especial?

– ¿Existe –en el caso de confirmarse la alergenici-

dad– reactividad cruzada entre distintos pinos y con otros

tipos de pólenes?

– ¿Se puede considerar el problema del polen de pi-

no como un problema local del País Vasco?

ESTUDIO DE ALERGIA A POLEN DE PINO

PacientesPara poder responder esas preguntas seleccionamos

65 pacientes alérgicos a polen de pino (pruebas cutáneas

positivas con polen de al menos 1 especie de pino). La

procedencia de los pacientes es como sigue: 29 del Hospi-

tal de Galdakao, 13 de Basurto, 13 del Hospital Santiago

de Vitoria, y 10 de Galicia (8 de Vigo, 1 de A Coruña y 1

de Pontevedra).

Se agruparon en pacientes monosensibilizados a pi-

no, 31 pacientes; y en pacientes polisensibilizados, los que

además de alérgicos a Pinus radiata lo eran también a

gramíneas. Entre ambos grupos se encuentran diferencias

en cuanto a la edad, las cifras de IgE total, y la presencia

de antecedentes personales o familiares atópicos (Tabla I).

Pruebas cutáneas e IgE específicaHemos podido detectar diferencias entre distintas ca-

sas comerciales en cuanto a la sensibilidad de las pruebas

cutáneas. Los pacientes tienen pruebas cutáneas positivas

con extractos de distintas especies de pinos, y el extracto

con el que se han obtenido pápulas de mayor tamaño ha

72

Tabla I. Características de los pacientes

Monosensibilizados Polisensibilizados pMedia edad 42,1 34,1

Alergia a polen de pino

sido el de Pinus sylvestris y no el de Pinus radiata como

era de esperar.

La IgE específica ha demostrado peor sensibilidad

que las pruebas cutáneas. El CAP frente a Pinus strobus

es, sin embargo, mucho más sensible que el CAP de Pinus

radiata.

Extracto de polen de pinoAdemás de observar estas diferencias entre distintos

extractos, hemos comprobado el bajo rendimiento en pro-

teínas del extracto de Pinus radiata: se obtenían 35 veces

menos cantidad de proteínas del Pinus radiata que de po-

len de Olea europaea, de Lolium perenne o de Quercus

robur, 25 veces menos que del polen de Betula alba, y

cantidades muy parecidas que las obtenidas con el polen

de Cupressus sempervirens o de Pinus sylvestris.

Alergenos y reactividad cruzada del polen de pinoMediante diversos ensayos de Immunoblotting, se ha

demostrado la presencia de alergenos de similar peso mo-

lecular en las distintas especies de pinos. El alergeno ma-

yoritario de Pinus radiata es una banda de alrededor de 42

kDa, reconocida por el 85% de los pacientes. Además, se

detectan otras 8 bandas en un rango de pesos moleculares

de 6 a 140 kDa (Figura 2). Estos alergenos se detectan en

otras especies de pinos, y se inhiben entre unas especies y

otras, como se ha podido comprobar en ensayos de inhibi-

ción de blotting utilizando sueros que reconocen solamen-

te una banda.

No existe, sin embargo, reactividad cruzada entre po-

len de pino y gramíneas en los pacientes monosensibiliza-

dos. En los polisensibilizados, se ha encontrado una inhi-

bición parcial de Pinus radiata por Lolium perenne

solamente en algunos pacientes (Figura 3). Estos resulta-

dos se han obtenido tanto en ensayos de inhibición de

CAP como de inhibición de blotting.

CONCLUSIONES

Vamos a intentar entonces responder a las preguntas

que nos formulábamos más arriba:

1. ¿Se puede considerar el polen de pino como un

polen alergénico?

Obviamente sí. Encontramos un número importante

de pacientes expuestos a polen de pino, que padecen sínto-

mas en la época de polinización, muchos de ellos mono-

sensibilizados, y que reconocen alergenos en el polen de

pino, alergenos que no tienen reactividad cruzada con gra-

míneas.

2. ¿Entre las distintas especies de pinos, el Pinus ra-

diata tiene un especial potencial alergénico?

Habría que responder que no. Tanto en las pruebas

cutáneas como en la IgE las especies que han mostrado

mayor sensibilidad han sido otras, Pinus sylvestris y Pinus

strobus respectivamente. En los ensayos de inhibición de

CAP y blotting, utilizando las mismas cantidades de proteí-

nas, la potencia de inhibición ha sido incluso mayor con

otras especies de pinos.

3. ¿Existe reactividad cruzada entre distintos pinos y

con otros tipos de pólenes?

Existe una fuerte reactividad cruzada entre pólenes

de distintas especies de pinos. Aunque se pueden encon-

trar algunos pacientes que presenten una cierta reactividad

cruzada entre polen de pino y gramíneas, esto puede ocu-

rrir sólo en algunos pacientes polisensibilizados.

4. ¿Se puede considerar el problema del polen de pi-

no como un problema local del País Vasco?

Teniendo en cuenta que el polen de pino tiene un con-

tenido bajo en proteínas, es muy posible que sean necesa-

rias cantidades masivas de polen para producir sensibiliza-

ción y síntomas. Desde este punto de vista, las condiciones

del País Vasco sí pueden considerarse como excepcionales.

Sin embargo, la demostración de que existen alergenos es-

pecíficos del polen de pino, y que una gran cantidad de pa-

cientes está monosensibilizado, en aquellos lugares donde

los pinos sean abundantes, sería recomendable incluir en la

batería de pruebas algún extracto de polen de pino.

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74

Euphorbiaceae

A la familia de las Euphorbiaceae pertenecen 317 géneros y alrededorde 7.500 especies. Se extiende por todo el mundo pero la mayoría seencuentran en regiones tropicales y subtropicales. Los géneros másfrecuentes son Andrachne, Chrozophora, Euphorbia, Flueggea, Mercurialis y

Ricinus1. Los dos últimos son los más interesantes desde el punto de vista aler-

gológico y precisamente los estudios más relevantes los han publicado grupos

de trabajo españoles.

MERCURIALIS L.

Son hierbas anuales o perennes y pequeños arbustos sin látex. En España

se encuentran siete especies (Mercurialis, perennis, tomentosa, elliptica, rever-

chonii, ambigua, annua, y hueti).

La M. annua (ortiga mansa, malcoraje, mercurial negro, ortigas muertas)

es la que tiene más interés alergológico. Procedente de Asia y Centroeuropa, se

halla actualmente en las regiones templadas de todo el mundo. Arvense y rude-

ral, crece en todo tipo de suelos, sobre todo en sustratos húmedos. Se encuentra

frecuentemente en calles, huertos y solares abandonados. Son hierbas anuales o

perennes, dioicas o androdioicas (excepcionalmente se observan individuos he-

marfroditas)2. Tallos erectos, delgados y de 30 a 70 centímetros de altura. Las

hojas son simples, opuestas y pecioladas. Se utiliza, igual que M. ambigua, co-

mo laxante, diurético y emoliente.

J. J. García González

Servicio de Alergología. H.R.U. Carlos Haya.Pabellón C. Málaga

Euphorbiaceae

Morfología y aerobiologíaSu polen es trizonocolporado, isopolar y radiosimé-

trico. Circular en visión polar y corte óptico ecuatorial;

Elíptico en visión ecuatorial y corte óptico meridiano; De

suboblado a prolado. Tamaño de pequeño a mediano.

Aberturas compuestas. Ectoaberturas de tipo colpo. Exina

de 2 µm de grosor, de superficie finamente reticulada.

Las concentraciones atmosféricas suelen ser bajas.

Lelong3 lo encuentra en otoño y Ariano4 desde mayo hasta

agosto. En España, según los datos de las diferentes esta-

ciones españolas, los niveles más altos se obtienen entre

los meses de febrero a abril5. En Huelva, sin embargo,

González Minero6, con un captador polínico Cour, lo ob-

serva desde noviembre a mayo. En Málaga7, se detecta so-

bre todo entre enero y abril aunque se puede contabilizar

en cualquier época del año. Nunca han superado las me-

dias semanales los 5 granos por metro cúbico. En relación

a los pólenes totales, su concentración se sitúa entre el

0,72 y 0,97% del total2. Desde 1998 hasta 2002, la suma

de los valores medios diarios anuales del polen de M. an-

nua en Málaga, son, respectivamente, 385, 228, 293, 239

y 429 granos de polen/m3 (datos facilitados por el Depar-

tamento de Biología Vegetal de la Málaga). Un arbusto or-

namental (Acalypha wilkesiana), una especie de la misma

familia, tiene unos pólenes muy parecidos, lo que se debe

tener siempre en cuenta, ya que puede alterar los resulta-

dos.

ClínicaLos países mediterráneos occidentales son los que

más han estudiado este polen. En 1980, Lelong3 comentó

que era un polen poco relevante desde el punto de vista

alergológico en Francia. Cuatro años después, Halse8 lo

incluyó como planta alergénica. Sin embargo, el primer

caso bien documentado, aunque sin pruebas de provoca-

ción, se publicó en 1990 en Italia4. Dos años después, la

Dra. García Ortega9 publica un espléndido trabajo, demos-

trando la alergenicidad de este polen. De 152 pacientes

con pruebas cutáneas positivas a alguno de los alergenos

mas frecuentes, 13 (8,5%) fueron positivos (prick-test y

RAST) a M. annua. Uno fue monosensible. 10 tenían tam-

bién una provocación nasal positiva (se la realizó a 12 pa-

cientes) y la única provocación bronquial que incluyo en

el trabajo también fue positiva. Ariano10 encuentra sólo un

0,9% de sensibilizaciones a mercuriales en pacientes con

polinosis, en Huelva, González Minero6 un porcentaje

muy alto (42%) de prick-test positivos a este polen. En el

mismo año, un estudio multicéntrico de 5 zonas de Espa-

ña11, selecciona 195 pacientes con prick positivos. Su pre-

valencia, entre todos los pacientes polínicos testados, fluc-

tuaban entre 28% y 54%. En Málaga12, Burgos solo obtu-

vo un 6,6% de sensibilización en pacientes polínicos

InmunologíaSe ha estudiado bien desde el punto de vista inmu-

nológico9,10,13. Para conocer la masa molecular de los aler-

genos del polen de Mercurialis annua13, se ha utilizado la

técnica de Western Blotting (SDS-PAGE Immunoblotting),

incubando el extracto con 37 sueros individualizados de

pacientes alérgicos a dicho polen. Se obtuvieron bandas de

fijación de IgE específica de 72, 58, 30, 26 y 13 kDa con

un 20 a un 35% de los sueros, una banda de 17 kDa con

un 49% de los sueros y se observaron 2 bandas de 15,8 y

14,1 kDa con el 59 y 51% de los sueros ensayados, res-

pectivamente. Posteriormente se comprobó que los alerge-

nos mayores eran distintas isoformas de profilina. Median-

te ensayos de EAST-inhibición se ha estudiado la

reactividad cruzada entre las proteínas presentes en el po-

len de Mercurialis annua y las presentes en otros pólenes

de interés alergénico. Los estudios realizados con sueros

experimentales de conejo anti-(polen de Mercurialis),

mostraron poca homología de epítopos antigénicos con los

pólenes de Ricinus communis, Olea europaea, Parietaria

judaica, Salsola kali, Artemisia vulgaris y Lolium

perenne; sin embargo, estudios realizados con sueros de

pacientes polisensibilizados, mostraron una alta reactivi-

dad cruzada a nivel de epítopos alergénicos con las proteí-

nas presentes en los pólenes de gramíneas y Olea europa-

ea, siendo significativa con las presentes en los pólenes de

Parietaria officinalis y Betula alba. Se conoce incluso el

antígeno mayor Mer a I14.

RICINUS COMMUNIS (Siete en rama, higuerones,palma de cristo, palma del diablo, higueras locas, higuera

del diablo, higueras bravías, hierba topera, higueretas)

Esta planta, originaria de Etiopía, se dispersó hacia

el sur de África, la Región Mediterránea y Asia, naturali-

zándose allí donde las condiciones le eran favorables. Este

mismo fenómeno de naturalización se produjo en el conti-

nente americano15, donde fue introducido por los esclavos

negros, que utilizaban sus semillas como purgante. Actual-

mente, se encuentra distribuido por todas las regiones cáli-

das del mundo, cultivándose, entre otros lugares, en el

norte de Italia, en el sureste de España, en Francia, Ruma-

75

J.J. García González

nía, Rusia, Italia, América Central, Brasil, India, Tailandia,

China y África del Sur16-18.

El aceite de ricino (según el papiro de Ebers), lo em-

pleaban los médicos del antiguo Egipto en el tratamiento

de la jaqueca, la alopecia, la resolución de llagas purulen-

tas y también como purgante19. En este último país, en

Grecia y en la India (1000-2000 años antes de Cristo), se

empleó como combustible para el alumbrado. Aún se re-

comienda como antimicótico, laxante, antiparasitario y re-

pelente de mosquitos. También forma parte de la composi-

ción de colirios, productos cicatrizantes y como vehículo

en la preparación de inyectables en algunos países15,20,21. La

industria moderna lo usa en la fabricación de explosivos,

tinta, barnices, lubricantes, tintes, huecograbado, plástico,

fertilizantes, curtientes, velas, betún, piel artificial y en

cosméticos (lápiz de labios, perfiladores, jabón, lociones

para suavizar y dar brillo al cabello, etc.)17,20-22.

Morfología y aerobiologíaSe comporta como planta ruderal y nitrófila que ha-

bita en terrenos baldíos, cunetas de las carreteras, bordes

de arroyos, jardines, solares y tierras de labor. Es un ar-

busto elevado (puede alcanzar los 5 metros de altura), de

rápido crecimiento, con tallo leñoso, hueco por dentro.

Las hojas son grandes, palmatilobadas, peltadas, presen-

tando a veces un color púrpura oscuro. El polen, fuerte-

mente anemófilo por la dehiscencia explosiva de las ante-

ras, es trizonocolporado, isopolar, radiosimétrico, de

tamaño mediano y superficie perforada.

Hay pocos trabajos que estudien su comportamiento

desde el punto de vista aerobiológico23-25. Lindebaum26, en

1966, intuyó, por los síntomas de una mujer israelita, que

la polinización ocurría entre los meses de febrero y mayo.

Además, la paciente, que vivía en un medio rural, mejora-

ba claramente cuando iba a Jerusalén. Esta observación la

confirmamos en nuestro trabajo27, ya que dos mujeres, que

vivían en una zona rural, se encontraban asintomáticas

cuando se desplazaban a la ciudad de Málaga. En la re-

gión de Dheli (India) es un polen perenne28, localizado, so-

bre todo, entre los meses de septiembre a abril, aunque el

periodo de máxima polinización se observa en octubre,

noviembre y diciembre. Desconocemos la metodología se-

guida en este trabajo. Prasad29 (método gravimétrico),

aporta una polinización, en el mismo país, entre los meses

de octubre a abril, aunque sólo estudió el periodo com-

prendido entre abril de 1982 y marzo de 1983. Panzani21

en el sur de Francia, lo halla entre julio y octubre. En

nuestro estudio27, lo contabilizamos todo el año, aunque

las cantidades de polen son bajas (menos del 1% del polen

total anual) y el periodo de mayor intensidad se sitúa entre

los meses de noviembre a mayo. No se ha observado nin-

guna tendencia en los últimos 10 años, ya que las cantida-

des anuales oscilan entre 50 y 128 granos de polen/m3 co-

mo suma de las medias diarias. El mes abril es el de

mayor concentración aérea y julio y agosto los niveles

más bajos. Se sigue observando que las mayores concen-

traciones se registran entre las 12: 00 y las 16: 00 horas,

con un pico máximo de polinización alrededor de las 14:

00 horas, coincidiendo con el aumento de la temperatura.

ClínicaLindebaun26 aporta el primer caso monosensible. El

diagnóstico lo confirmó con test intradérmicos. Instauró

una inmunoterapia preestacional con un extracto de este

polen, al parecer con buenos resultados. Shivpuri28 y Ag-

nihotri30 encuentran en sus respectivos trabajos, elevados

porcentajes de test intradérmicos positivos. En el primero

de ellos se seleccionaron 100 pacientes con rinitis y/o as-

ma predominantemente estacional. A 76 de estos sujetos

se les realizó pruebas cutáneas (escarificación) hallándose

7 (9,2%) positivos. En el mismo grupo, se realizaron 83

test intradérmicos, encontrándose 36 (43,4%) positivos.

Agnihotri30, por su parte, seleccionó 450 pacientes alérgi-

cos (rinitis, asma y enfermedades cutáneas), de los que

309 pacientes fueron positivos (test intradémicos) a dife-

rentes pólenes. El 46% de los 42 sujetos que padecían de

rinitis (no precisa si estacional o perenne) y el 42% de los

95 que padecían asma (tampoco sabemos su estacionali-

dad) tenían sensibilizaciones al extracto del polen que es-

tamos estudiando. El mismo porcentaje (42%) encontró en

los 135 pacientes diagnosticados de ambos procesos respi-

ratorios (rinitis y asma). Ahora bien, hemos de destacar

que entre los 20 sujetos utilizados como control, había 5

positivos a Ricinus, Dicanthium y Cynadon. También lla-

ma la atención en este trabajo las altas positividades a

otros pólenes (14 de los 17 pólenes testados son positivos

en más del 40% de los pacientes). Singh23 encontró 47

(150 seleccionados) pacientes con pruebas intradérmicas

positivas, aunque desconocemos los criterios de inclusión

y la sintomatología.

El extracto de nuestro trabajo27 fue elaborado con pó-

lenes autóctonos (Bial-Aristegui). Se testaron 1.946 pacien-

tes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre los 14

y 56 años, diagnosticados, previamente, de rinitis y/o asma

alérgico. Los prick-test se realizaron con los neumolerge-

nos más frecuentes de nuestra región. 118 pacientes (7,7%)

76

Euphorbiaceae

fueron positivos. 9 fueron monsensibles. Aportamos, por lo

tanto, un porcentaje más bajo de sensibilizaciones cutáneas

que en los trabajos anteriores, debido, seguramente, a que

seguimos una metodología más estricta (selección de pa-

cientes y pruebas cutáneas fundamentalmente). Desde el

punto de vista clínico, destaca que el 93,2% tenían sínto-

mas nasales.74 sufrían rinitis, 36 rinitis y asma y sólo 8 as-

ma bronquial. De los 85 (69,7%) que tenían sintomatología

persistente, 54 sufrían rinitis y 23 rinitis y asma. 20

(16,9%) sufren de rinitis estacional y 13 (11%) de rinitis y

asma estacional. En cuanto a las pruebas de provocación

nasal, seleccionamos a 32 pacientes aleatoriamente. 26 su-

frían de rinitis perenne. Utilizamos un Rhinospir 164 (Si-

belmed). Las concentraciones usadas fueron 0,01, 0,1 y 1

mg/ml. 10 sujetos presentaron hiperreactividad nasal. De

los 22 restantes, 15 (68%) fueron positivos (11 de ellos con

la concentración más baja. 10 sujetos no atópicos sirvieron

de control negativo.

InmunologíaLas referencias bibliográficas antes del trabajo que

hizo nuestro grupo eran escasas. Aportaban datos de indu-

dable valor, pero no conocemos bien la metodología se-

guida, como comentamos anteriormente. Singh23 utilizó

técnicas de Prausnitz-Küstner (PK) a 38 pacientes, encon-

trando 26 positivos. También realizó unas pruebas de pro-

vocación bronquial a 6 sujetos (2 positivas). En otro traba-

jo24, de 22 pacientes con pruebas cutáneas positivas al

polen de ricino, 17 tenían Rast positivo. En nuestra publi-

cación27, 39 (32,8%) tenían RAST positivos (16 clase 1 y

2, respectivamente, 6 clase 3 y 1 clase 4). Se estudió la

masa molecular de los alergenos del polen de Ricinus

communis utilizando la técnica de Western Blotting (SDS-

PAGE Immunoblotting), incubando el extracto con 50 sue-

ros individualizados de pacientes alérgicos a dicho polen.

Se obtuvieron bandas relevantes de fijación de IgE especí-

fica entre 67 y 14 kDa, destacándose un doblete de

15,5/14,5 kDa obtenido con un 52% de los sueros ensaya-

dos. Posteriormente se comprobó que ese doblete estaba

compuesto por dos isoformas de profilina. Los estudios de

EAST-inhibición realizados con sueros de pacientes poli-

sensibilizados, para estudiar la reactividad cruzada entre

los alergenos del polen de Ricinus communis y aquéllos

presentes en los pólenes de Mercurialis annua, Zygophy-

lum fabago, Olea europaea, Betula verrucosa, Helianthus

annuus, Lolium perenne y Parietaria judaica, mostraron

que existía una significativa reactividad cruzada con todos

los pólenes estudiados (la mínima concentración necesaria

para producir una inhibición del 100% con el extracto ho-

mólogo –polen de Ricinus– producía un 60% de inhibición

con el resto de los extractos de utilizados en el estudio).

El interés de estas dos especies, radica en su amplia

extensión, en su prolongada y/o diversa floración y en la

intensidad de la sintomatología que son capaces de desen-

cadenar, por lo que deben incluirse en las pruebas cutá-

neas habituales.

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78

J. Fernández

Sección de Alergia. Dpto. deMedicina ClínicaHospital G.U. de Elche.Universidad Miguel Hernández

Polinosis por palmaceas(familia Palmae juss)

FAMILIA DE LA PALMERA Y DEL COCOTERO

La familia de las palmas o palmaceas comprende 205 géneros y alrededor

de 2.600 especies, en su mayoría tropicales o subtropicales, destacando el coco-

tero (Cocos nucífera L.) por la producción de copra (pulpa de la semilla deseca-

da), la palmera datilera (Phoenix dactylifera L.) por la producción de dátiles y

otras muchas especies que se cultivan como ornamentales, sobre todo en el su-

deste de la Península Ibérica.

Las palmas son plantas leñosas, en forma de arboles o arbustos siempre

verdes, raramente ramificados, con hojas alternas, grandes y dispuestas en pe-

nacho apical, palmeadas o pinnadas, plegadas inicialmente y luego hendidas en

numerosos segmentos. Las inflorescencias son muy llamativas, a menudo ramo-

sas, con numerosas flores, protegidas por una o varias brácteas grandes, correo-

sas, denominadas espatas. Fruto carnoso, en baya o drupa, a veces cubierto de

escamas imbricadas, con el hueso generalmente muy endurecido. Las semillas

suelen ser solitarias y tardan con frecuencia varios meses en germinar, y a ve-

ces lo hacen con gran dificultad.

De las palmas con hojas pinnadas (mucho más largas que anchas, con un eje

grueso y numerosos segmentos estrechos a cada lado, a modo de pluma, como las

palmas del domingo de Ramos), sólo son realmente importantes la palmera datile-

ra y la palmera canaria, ambos pertenecientes al género Phoenix Kaempf. ex L,

aunque hay otras variedades mucho menos importantes como la palmera de azú-

car, Phoenix sylvestris, todas comparten una importante reactividad cruzada entre

ellas1. Se reconoce este género, dejando aparte los dátiles, porque los segmentos de

las hojas están plegadas hacia arriba (tienen una sección en forma de V), mientras

que el resto de las palmas parecidas suelen estar plegados hacia abajo.

Polinosis por palmaceas

La palmera datilera, Phoenix dactylifera L., que flo-

rece en primavera, y madura sus frutos en otoño, tiene un

tronco de unos 30 cm de diámetro, y un follaje de un tono

verde intenso. Procede del norte de África y sudoeste de

Asia, y aunque sensible el frío, se asienta en toda la corni-

sa mediterránea desde Cataluña hasta Andalucía, e incluso

en Extremadura, pero es en Elche donde se sitúan los más

extensos palmerales de Europa.

La palmera canaria, Phoenix canariensis hort, ex

Chabaud, es más resistente al frío, por lo que se utiliza co-

mo planta ornamental en los parques y jardines de toda la

Península, excepto Cataluña y Comunidad Valenciana.

Crece de forma natural en Canarias, y se diferencia de la

palmera datilera por su tronco más grueso y corto (de 50 a

80 cm de diámetro), por sus hojas más anchas y menos rí-

gidas, y sus dátiles mucho más pequeños, con mucho hue-

so y poca carne2.

ALERGENOS

Se han descrito de 19 a 22 bandas antigénicas en el

extracto acuoso de polen de Palmera, mediante técnicas de

immunoblotting en el rango de 6 a 94 kDa, de las cuales

se han identificado entre 6 y 9 alergenos3-8. Por Isoelec-

troenfoque, la mayoría de estos alergenos con componente

glucídico tienen un punto Isoeléctrico, pI de 4 a 4.9 y de 8

a 8.7 en menor medida3, 9.

Existen todavía dudas en la asignación de los alerge-

nos mayores, aunque se han propuesto como alergenos

principales los de peso molecular 14,2, 28-33, 37-40, 57,

65-67 y recientemente también de bajo peso molecular 6

kDa10 y 10 kDa y otro más de 19 kDa9.

El nombre para designar los alergenos de palmera

correspondería a "Pho d ", encontrándose por un lado, una

gran similitud entre variedades diferentes como Phoenix

dactylifera, canariensis o sylvestris, con alergenos diferen-

tes, como "Pho c" para la variedad de palmera canaria. Y

por otro lado ejemplares de la misma variedad pueden

contener variaciones muy importantes en su composición

antigénica11, 12.

Aunque no existe homología entre la palmera y otros

plantas parece encontrarse una cierta reactividad cruzada

con gramíneas6 y con parietaria3. En el panalergeno profi-

lina (Pho d 2), que los últimos trabajos identifican con el

único alergeno aceptado por ahora, de 14,2 kDa, y conoci-

da secuencia de 131 aminoácidos, que se encuentra en

gran concentración en el polen de Palmera, podría encon-

trarse la clave de esta reactividad cruzada9. Con la profili-

na natural o recombinante del polen del olivo (Ole e 2) al-

canza una homología del 73%, al igual que con las profili-

nas de melocotón (Pyr c 3) del 87% o del girasol (Hel a 2)

del 71%. Además esta profilina, por estudios de ELISA-

Inhibición con sujetos alérgicos al polen de palmera, con-

tribuiría casi con el 73% de actividad de la unión de todo

el extracto total a la Ig E específica13..

AEROBIOLOGÍA Y POLINOSIS

Los pacientes alérgicos al polen de palmera presen-

tan síntomas típicos de polinosis, aunque hasta el 50%

presentan además Asma bronquial concomitante, encon-

trándose escasa reactividad entre el polen y su fruto co-

mestible, el dátil14.

El polen de palmera, pequeño de 16 a 20 mm, prola-

79

Fig. 1. Polen de palmera (Phoenix dactylifera L.) M/E.

Fig. 2. Gráficos anuales de polen de palmera en Elche del año 2000al 2002.

Pólenes de Palmera (2000-2002)

Póle

nes/

m3

4,00

3,50

3,00

2,50

2,00

1,50

1,00

50

0

01/03

/02

Año 2000 Año 2001 Año 2002

06/03

/02

15/03

/02

22/03

/02

24/05

/02

31/05

/02

07/06

/02

28/03

/02

05/04

/02

12/04

/02

18/04

/02

28/04

/02

03/05

/02

10/05

/02

17/05

/02

Días

J. Fernández

do o esferoidal con un sólo colpo y exina lisa (Figura 1),

en Elche representaba un 5,6% del total de pruebas cutá-

neas a pólenes, sobre una muestra de 127 polínicos en el

año 9513, pero llega al 8,47% en pruebas cutáneas sobre

una muestra de 1.912 sujetos alérgicos referida a los años

97 al 2003. Sin embargo, en el aire representa una media

del 16% de total de pólenes de la zona15. Es raro encontrar

monosensibilizados, siendo menos del 9% de 162 sujetos

alérgicos al polen de palmera diagnosticados en estos últi-

mos 5 años.

Se tienen muy pocos datos sobre sensibilizaciones a

polen de Palmera en otras zonas europeas, con sólo casos

aislados16, aparte de Elche y su comarca. Sin embargo en

Arabia Saudí, donde este polen ha sido ampliamente estu-

diado, alcanza una sensibilización del 25% de los sujetos

atópicos4 o en Calcuta donde alcanza al 44% de los suje-

tos estudiados con síntomas alérgicos respiratorios5.

En la ciudad de Elche, la palmera datilera inicia su

polinización entre la 2ª semana de febrero y la 2ª semana

de marzo, y se prolonga hasta finales de mayo o primeros

de junio, alcanzando los días pico habitualmente en abril

donde algún año como en el 93 se han alcanzado los 246

p/m3 o los 314 p/m3 del año 2002 con unos pólenes tota-

les en ese año de 4.950, y no bajando de una media de 70

g/m3 diarios en ese mes, suficientes para reactivar a la

mayoría de los pacientes clínicamente sensibilizados17. En

los años muy secos como en el 2000 y 2001, con cifras

de pólenes totales de 1.273 y 1.815 respectivamente, sin

embargo no supera los 24 p/m3 de media en abril (Figura

2).

En ninguna otra ciudad de España se han detectado

niveles apreciables de polen de palmera18, aunque sí casos

aislados de sujetos sensibilizados, especialmente los dedi-

cados a la jardinería y a su cuidado15.

No se encontró clara reactividad cruzada por RAST-

inhibición con extractos totales de polen de olivo, salsola,

parietaria o gramíneas3, aunque la profilina de 14,2 kDa.

se comporta como alergeno principal y puede tener reacti-

vidad cruzada con estos pólenes en los que la profilina

también sea un alergeno principal9.

La relevancia clínica de este polen en España se cir-

cunscribe pues a la comarca de Elche y Orihuela, donde

están las más extensas plantaciones de Palmeras, pero la

importancia de este polen crecerá debido a su plantación

de carácter ornamental en toda la franja costera mediterrá-

nea y en toda la Península, además de como causa de aler-

gia profesional en jardinería y en la industria de la Palma

de Semana Santa.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece el apoyo prestado por Ana Miralles en

el recuento de pólenes de la ciudad de Elche, y a Pedro

García de Bial Farmacéutica S. A., por la magnífica foto-

grafía del polen de palmera.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Date palm, 3:896:3a.The New Encyclopaedia Britannica, 15thedition., 1985. Chicago, Encyclopaedia Britannica Inc.

2. Fernández J, López G. Palmae: Descripción y distribución en Es-paña en Atlas de Aerobiología y Polinosis. Ed. Comité de Aerobiolo-gía de la SEAIC, Shering-Plough, S.A., 2001, Madrid.

3. Fernández J. Allergenic activity of date palm (Phoenix dactylifera)pollen. J Allergy Clin Immunol 1992; 89 (Nº 1, part 2): 148.

4. Kwaasi AA, Parhar RS, Harfi H, Tiperneni P, Al-Sedairy ST. Cha-racterization of antigens and allergens of date palm (Phoenix dactyli-fera) pollen. Allergy 1992; 47: 535-544.

5. Chakraborty P, Chowdhury I, Gupta-Bhattacharya S, Gupta S,Sengupta DN, Chanda S. Clinicoimmunologic studies on Phoenix syl-vestris Roxb. pollen: an aeroallergen from Calcutta, India. Allergy1999; 54: 985-989.

6. Kwaasi AA, Pahar RS, Tiperni P, Harfi