Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca.

Pauta de tto elaborada por la sociedad española de cardiología +

“Tratamiento de la insuficiencia cardíaca basado en la evidencia”

Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 6, Junio 2001; 715-734

Insuf Cardíaca

• La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación grave. generalmente progresiva e irreversible. a la que están expuestos la mayoría de los pacientes cardíacos y. en particular, los que padecen de enfermedad coronaria. hipertensión arterial. valvulopatías o miocardiopatías.

Definición

• Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardíaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione con presiones de llenado elevadas.

objetivos del tratamiento de la IC

a) Suprimir los síntomas y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.

b) Prevenir la progresión del daño miocárdico o la caída en IC.

c) Prevenir las complicaciones (reducir la morbilidad), recaídas y reingresos.

d) Reducir la mortalidad.

• Es imprescindible para iniciar el tto tener un Dg claro, identificando causas, mecanismos y gravedad.

Plan de tto

• Tratamiento sintomático. • Tratamiento etiológico. • Tratamiento de las complicaciones.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO O PALIATIVO DE LA INSUFICIENCIA

CARDÍACA SISTÓLICA

IECA

• Deben considerarse el tratamiento inicial estándar de la IC y de la disfunción ventricular asintomática.

• Los ensayos clínicos de prevención o tratamiento de la IC: V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD(enalapril), SAVE (captopril) AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril), han confirmado que los IECA son eficaces en la reducción de la mortalidad, la prevención de la dilatación ventricular (remodelado ventricular), la prevención de las recaídas y en la reducción de la frecuencia de reingresos hospitalarios.

EVIDENCIA

• Los IECA reducen la mortalidad de los pctes con IC ligera a grave (nivel I) y mejoran el pronóstico de los que están en fases asintomáticas (nivel II)

• Los IECA reducen la mortalidad en pctes con IAM reciente y disfunción ventricular (nivel I)

EVIDENCIA

• Los IECA reducen el riesgo de hospitalización por IC (nivel I) y mejora los síntomas y la clase funcional en las distintas fases de la enfermedad(nivel II).

• La eficacia de las dosis elevadas de IECA es superior que la de las dosis bajas (nivel II)

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

• Su empleo está avalado por los resultados del estudio ELITE, que muestra una reducción de la mortalidad en pacientes en IC de clases II-III (62% en clase II) mayores de 65 años del 3,8 al 1,4% (46%) a los 48 meses.

Diuréticos

• Se recomiendan en el tratamiento inicial de los pacientes en IC, asociados a los IECA sólo cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar). Su objetivo es controlar la congestión central o periférica.

EVIDENCIA

• No se dispone de información sobre el efecto del tratamiento con diuréticos de asa sobre la mortalidad o la frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca.

• El tratamiento con diuréticos de asa mejora los síntomas de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel III)

EVIDENCIA

• La combinación con una tiazida o con espironolactona mejora los síntomas de pacientes refractarios al tratamiento con diuréticos de asa (nivel VIII).

• El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave tratados con IECA (nivel II).

EVIDENCIA

• El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y mejora los síntomas (nivel II).

• La ginecomastia es un efecto indeseado destacable del tratamiento con espironolactona a dosis bajas (nivel II).

Digoxina

• La digoxina debe añadirse a los diuréticos e IECA (tratamiento triple), para reforzar la eficacia del tratamiento cuando la respuesta al tratamiento de la IC sistólica es subóptima y persisten los síntomas, siempre que no existan contraindicaciones. El uso de la digital está particularmente indicado en pacientes en IC y fibrilación auricular rápida.

EVIDENCIA

• El tratamiento con digoxina no reduce la mortalidad total de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel II).

• El tratamiento con digoxina reduce la frecuencia de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca (nivel II) y mejora la sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel II).

EVIDENCIA

• El tratamiento con digoxina mejora la fracción de eyección (nivel III), mientras que su efecto sobre la tolerancia al ejercicio ha sido variable (nivel III).

Betabloqueadores

• Deben utilizarse como tratamiento suplementario de los IECA y los diuréticos ( con o sin digoxina) en pacientes en IC de origen isquémico o miocardiopático, en situación clínica estable (mantienen una presión arterial > 90 mmHg y una frecuencia cardíaca > 70 /min y no han requerido ninguna modificación del tratamiento en el último mes), pero que continúan sintomáticos a pesar de recibir el tratamiento estándar (IECA y diuréticos) y no existen contraindicaciones

Contraindicaciones:• Hipotensión• Bradicardia• Enfermedad del seno• Bloqueo AV avanzado de grados II y III

(si no es portador de marcapasos)• Asma• Extremarse el cuidado en pacientes

diabéticos porque pueden enmascarar la hipoglucemia.

• IC descompensada

EVIDENCIA

• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave tratados con IECA (ni-vel I).

• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce la mortalidad de los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (nivel I).

EVIDENCIA

• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos reduce el número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, mejora la clase funcional y la fracción de eyección (nivel I).

Antagonistas del Calcio

• El nifedipino, el diltiazem o el verapamilo, los inhibidores del calcio de primera generación, están contraindicados en pacientes con IC o disfunción ventricular asintomática, ya que pueden precipitar o agravar la IC.

Otros inótropos (+)

• En forma crónica aumentan la mortalidad (nivel II).

• Indicados en tto de insuf aguda, y en insuf crónica refractaria.

Anticoagulantes

• Indicado en:a) pacientes con historia de embolia

pulmonar o sistémicab) fibrilación auricular paroxística o

crónicac) evidencia ecocardiográfica de trombo

murald) con disfunción ventricular sistólica

severa

EVIDENCIA

• No se ha establecido que el tratamiento con anticoagulantes reduzca la mortalidad o el riesgo de tromboembolia en los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal (nivel IV).

Tto no farmacológico

• Dieta:• Hiposódica moderada (1,5-3 g de

sal/día).• Reducción del sobrepeso (0,5

kg/semana).• Restricción de agua si la concentración

de Na es inferior a 130 mEq/l.• Limitar la ingesta de grasas saturadas• Suprimir el tabaco y el alcohol.

Limitación de la actividad física

• CF I, debe restringir la actividad deportiva.

• CF es II-III, debe restringir la actividad profesional.

• CF IV deben guardar reposo. • El ejercicio aeróbico regular puede ser

beneficioso si se realiza en forma moderada.

Educación y respaldo psicológico

• Para reducción del estrés, la ansiedad y la depresión.

• Creación de hábitos de autocontrol adecuados

• Adherencia al tratamiento

Tratamiento de la insuficiencia

cardíaca diastólica • Mantener frecuencia cardíaca entre 60 y

90/min, con calcioantagonistas o digoxina en algunos casos.

• Mantener el ritmo sinusal a toda costa. • La precarga puede también ser decisiva

en el control de la disfunción ventricular.

Tratamiento etiológico

a) cardiopatía causal b) factores precipitantes o

agravantesc) las enfermedades concomitantes.

Tratamiento de las complicaciones

• Recaídas que requieren reingreso • Tromboembolismo pulmonar (TEP) • Accidente vascular cerebral (AVC). • Intoxicación digitálica • Alteraciones electrolíticas • Arritmias • Insuficiencia mitral o tricuspídea funcional

secundaria a la dilatación cardíaca. • Efectos secundarios farmacológicos. • Reinfarto de miocardio o angina inestable (MCP

isquémica) • Paro cardíaco. Muerte súbita.

Fase inicial (NYHA I), pacientes asintomáticos

• IECA a todos los pacientes con fracción de eyección 35%.

• B-bloqueadores en pacientes con antecedentes recientes de infarto

• Si no toleran IECA se desaconsejan otros fármacos.

Insuficiencia cardíaca de ligera a moderada (NYHA II-III)

• IECA• Bloqueadores b-adrenérgicos a todos los

pacientes estables que no presenten contraindicaciones.

• Añadir tratamiento con diuréticos de asa, en especial en retención hidrosalina.

• En los pacientes en clase funcional III añadir dosis bajas de espironolactona.

Fármacos alternativos

• Losartán y/o la combinación hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA.

Insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional IV

de la NYHA)• IECA.

• Diuréticos de asa.

• Añadir tratamiento con dosis bajas de espironolactona.

• Tratamiento con carvedilol en pctes seleccionados.

Fármacos alternativos

• Losartán y/o la combinación hidralazina y nitratos en los pacientes que no toleren o presenten contraindicaciones al tratamiento con IECA.