insuficiencia cardíaca actualizado

Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la salud

Escuela de Medicina

Departamento Clínico Integral del Sur

Clínica Terapéutica III

Autores:

Br. Guerrero Samuel

Br. Peña Milerbis

Br. Posada Vanessa

Valencia, Abril 2015

Definición

Epidemiología

Factores Desencadenantes

Formas de Presentación

Cuadro Clínico

Exploración Física

Exploraciones Complementarias

Clasificación Funcional

Tratamiento

Br. Samuel Guerrero

Clínicamente se define como un síndrome en el

que los pacientes tienen síntomas (p. ej., disnea,

inflamación de tobillos y fatiga) y signos típicos (p.

ej., presión venosa yugular elevada, crepitaciones

pulmonares y latido apical desplazado) como

consecuencia de una anomalía de la estructura o la

función cardiacas.

Definición

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

2012. © Sociedad Europea de Cardiología 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías

Br. Samuel Guerrero

Classification Ejection

Fraction

Description

I. Heart Failure with

Reduced Ejection Fraction

(HFrEF)

≤40% Also referred to as systolic HF. Randomized clinical trials have mainly

enrolled patients with HFrEF and it is only in these patients that

efficacious therapies have been demonstrated to date.

II. Heart Failure with

Preserved Ejection Fraction

(HFpEF)

≥50% Also referred to as diastolic HF. Several different criteria have been

used to further define HFpEF. The diagnosis of HFpEF is challenging

because it is largely one of excluding other potential noncardiac

causes of symptoms suggestive of HF. To date, efficacious therapies

have not been identified.

a. HFpEF, Borderline 41% to 49% These patients fall into a borderline or intermediate group. Their

characteristics, treatment patterns, and outcomes appear similar to

those of patient with HFpEF.

b. HFpEF, Improved >40% It has been recognized that a subset of patients with HFpEF previously

had HFrEF. These patients with improvement or recovery in EF may be

clinically distinct from those with persistently preserved or reduced EF.

Further research is needed to better characterize these patients.

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de

la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de

Cardiologia 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías Br. Samuel Guerrero

Br. Samuel Guerrero

Epidemiología

Br. Samuel Guerrero

Br. Samuel Guerrero

Epidemiología

Br. Samuel Guerrero

• HTA: – Factor único modificable más importante

– >25% de Norteamericanos son hipertensos

– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%

• DM – Aumento el riesgo de falla

– Afecta desenlaces

• Síndrome metabólico – > 20% de los > 20 años

– > 40% de los > 40 años

• Enfermedad ateroesclerótica

Br. Samuel Guerrero

Factores Desencadenantes

• Cardiomiopatías dilatadas

• Endocrinológicas

– Cardiomiopatía diabética

– Acromegalia

– Obesidad

– Enfermedad tiroidea

• Tóxicos

– Cardiomiopatía por alcohol

– Cardiomiopatía por cocaína

– Cardiotoxicidad por antineoplásicos

• Takotsubo

• Cardiomiopatía por sobrecarga de hierro

• Cardiomiopatía periparto

• Enfermedades del tejido conectivo

• Miocarditis de hipersensibilidad

• Miocarditis – Virales

– Chagas

– VIH

Br. Samuel Guerrero

Otras causas de Insuficiencia Cardíaca

Causas de Peptido Natriurético Elevado

Cardiac Noncardiac

Heart failure, including RV

syndromes

Acute coronary syndrome

Heart muscle disease, including

LVH

Valvular heart disease

Pericardial disease

Atrial fibrillation

Myocarditis

Cardiac surgery

Cardioversion

Advancing age

Anemia

Renal failure

Pulmonary causes: obstructive

sleep apnea, severe pneumonia,

pulmonary hypertension

Critical illness

Bacterial sepsis

Severe burns

Toxic-metabolic insults, including

cancer chemotherapy and

envenomation

Br. Samuel Guerrero

Br. Vanessa Posada

Formas de presentación IC Aguda

El edema agudo de pulmón (grave) se debe

a una elevación de la presión capilar

pulmonar

• IC Aguda

Dificultad respiratoria

Abundantes estertores

Broncoespasmo

• Clínica

Pte con ansiedad, necesidad de incorporarse,

transpiración, pálido, frio, respiración superficial, tiraje ,

tos, expectoración rosada

• Cuadro clásico

Farreras, Rozman 2009

Br. Vanessa Posada

Consecuencia de un fallo ventricular derecho

aislado o secundario a un fallo izquierdo

• IC Crónica

Signos congestivos • Clínica

Menor sensación disneica

Hepatomegalia

Edema

Ascitis

• cuadro

Formas de presentación IC Crónica

Farreras, Rozman 2009 Br. Vanessa Posada

Br. Vanessa Posada

Cuadro clínico

• Disnea (fallo vent. Izq.)

• Ortopnea

• Disnea paroxística nocturna

• Asma cardiaca

• Tos

• Nicturia

• Sudoración

• Fatiga / cansancio

• Hapatalgia

El fallo de bomba del corazón no produce

síntomas. La manifestación resultan

del trastorno en la función de otros

órganos.

Farreras Rozman 2009 Br. Vanessa Posada

Guía de practica clínica de la ESC sobre

diagnostico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda y crónica

2012. ©Sociedad Europea de Cardiología.

Disponible en versión electrónica:

ww.revespcardiol.org

Br. Vanessa Posada

Asp

ecto

Gen

eral

Pueden estar normal, presentar disnea, taquifigmia, fatigados, hipotensión, palidez, frialdad, cianosis, caquexia

Au

scu

lt. P

ulm

on

ar

Estertores húmedos, de carácter crepitante, simétricos, se auscultan en inspiración y no se modifican con la tos.

Sign

os

con

gest

ivo

s

Hepatomegalia(dolorosa o no dolorosa)

Esplenomegalia

Reflujo hepatoyugular

Edema simétrico en partes declives

Ascitis

Man

ifes

t. c

ard

iova

scu

lare

s Cardiomegalia (disfunción sistólica)

Desplazamiento del ápex

3er ruido o galope

Pulso alternante

Farreras, Rozman 2009

Br. Vanessa Posada

Br. Vanessa Posada

Diagnóstico II: Recomendaciones para exploraciones

diagnósticas en pacientes con sospecha de IC

• ECG de 12 derivaciones un ECG completamente normal hace improbable la IC sistólica (I)

• Hemograma (I)

• Bioquímica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG, función hepática, ferritina…) y función tiroidea (I)

• Determinación de péptidos natriuréticos* (BNP, NT-proBNP o MR-proBNP) si es normal, la IC es muy poco probable (IIa)

• Radiografía torácica (IIa)

• Ecocardiografía transtorácica (ETT)** (I)



Cardiologia 2012. Disponible en: www.escardio.org/guías

Br. Vanessa Posada

• Disfunción Sistólica del ventrículo izquierdo improbable. NORMAL

• Infarto de Miocardio Previo. ONDAS Q

• ISQUEMIA MIOCARDICA.

CAMBIOS EN EL SEGMENTO

ST

ELECTROCARDIOGRAMA

Br. Vanessa Posada

• HTA, Estenosis aortica y miocardiopatía hipertrófica.

HIPERTROFIA DEL VENTRICULO IZQUIERDO

•Enfermedad tiroidea posible, exacerbación de la IC por frecuencia ventricular excesiva y perdida de la contracción auricular.

FIBRILACIÓN AURICULAR

• Enfermedad Cardiaca. BLOQUEO DE

RAMA IZQUIERDA

ELECTROCARDIOGRAMA

Br. Vanessa Posada

• Comunicación Interauricular.

BLOQUEO DE RAMA

DERECHA

• Derrame Pericárdico. COMPLEJOS

QRS PEQUEÑOS

• IC Grave / Baja Frecuencia.

TAQUICARDIA SINUSAL /

BRADIARRITMIA

ELECTROCARDIOGRAMA

Br. Vanessa Posada

Exámenes Complementarios

• Cardiomegalia (índice cardiotorácico ↑)

• Congestión pulmonar (v. apicales distendidas)

• Edema intersticial (líneas A y B de kerley)

• Edema alveolar (alas de mariposa)

• Derrame pleural (borramiento de los ángulos costodiafragmatico)

Examen radiológico

• Proteinuria discreta (uroanalisis )

• ↑ Creatinina

• ↑ bilirrubina TGO (congestión hepática)

• ↑del péptido atrial natriurético (IC descompensada)

Exámenes de laboratorios

• Confimar y establecer la causa etiológica

• Valorar la gravedad de la disfunción ventricular (sistólica / diastólica)

Ecocardiografia - Doppler

Farreras Rozman 2009 Br. Vanessa Posada

Br. Vanessa Posada

• Determinar la fracción de eyección y volúmenes ventriculares

• Menos precisa que ecocardiograma

Ventriculografia isotopica

• No es requerido

• Cateter de swan- ganz (para determinar causa de la disnea, eficacia del tratamiento)

Cateterismo cardiaco

• Permite un estudio anatómico y funcional del corazon

Resonancia magnética

Farreras Rozman 2009

Exámenes Complementarios

Guía de practica clínica de la ESC

sobre diagnostico y tratamiento de

la insuficiencia cardiaca aguda y

crónica 2012. ©Sociedad Europea

de Cardiología.

Br. Vanessa Posada

Br. Milerbis Peña

Clasificación funcional de la New York Heart Association

basada en gravedad de los síntomas y la actividad física.

SÍNTOMAS Y ACTIVIDAD FÍSICA

Clase I Sin limitación para la actividad física. La actividad física

normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

Clase II Ligera limitación para la actividad física. Cómodo en reposo

pero la actividad física normal resulta en excesiva disnea, fatiga o

palpitaciones

Clase III Marcada limitación para la actividad física. Cómodo en

reposo, si bien una actividad física menor que lo normal resulta en

excesiva disnea, fatiga o palpitaciones

Clase IV Incapacidad para mantener actividad física sin molestias.

Puede haber síntomas en reposo. Si se realiza alguna actividad física,

las molestias aumentan.

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59 Br. Milerbis Peña

McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: theFramingham study. N Engl J Med.

2010 Dec 23;285(26):1441-6.

Criterios de FRAMINGHAM para el Diagnóstico Clínico de Insuficiencia Cardíaca

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca requiere de la presencia simultánea de al menos 2 criterios mayores ó de 1 criterio mayor y 2

criterios menores:

MAYORES

· DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA

· INGURGITACIÓN YUGULAR

· ESTERTORES

· CARDIOMEGALIA RADIOGRÁFICA (INCREMENTO DEL TAMAÑO CARDIACO EN LA RADIOGRAFÍA DE

TÓRAX)

· EDEMA AGUDO DE PULMÓN

· GALOPE CON TERCER RUIDO

· REFLUJO HEPATO-YUGULAR

· PÉRDIDA DE PESO > 4,5 KG EN 5 DÍAS EN RESPUESTA AL TRATAMIENTO

MENORES

· EDEMA BILATERAL DE MIEMBROS INFERIORES

· TOS NOCTURNA

· DISNEA DE ESFUERZO

· HEPATOMEGALIA

· DERRAME PLEURAL

· DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD VITAL A 1/3 DE LA MÁXIMA REGISTRADA

· TAQUICARDIA (FRECUENCIA CARDIACA > 120 LAT/MIN)

Los criterios del Framingham Heart Study tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 78% para identificar personas con

insuficiencia cardiaca congestiva definitiva.

Br. Milerbis Peña

Etapa A: Pacientes en alto riesgo de desarrollar IC, sin anormalidad

estructural aparente

Etapa B: Pacientes asintomáticos, con anormalidad estructural

( antecedentes de IAM, Baja Fracción de Eyección, Hipertrofia Ventricular

Izquierda, Enf. Valvular Asintomática)

Etapa C: Pacientes sintomáticos, con anormalidad estructural

Etapa D: Pacientes sintomáticos, con anormalidad estructural, refractarios al

tratamiento estándar.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca (según la ACC/AHA).

ACC/AHA 2008: Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the

adult: a report of the ACC/AHA Task Force of Practice

Br. Milerbis Peña

Br. Milerbis Peña

Objetivos del tratamiento

de la insuficiencia cardiaca

Reducir la morbi-mortalidad

Aliviar los síntomas y los signos

Mejorar la calidad de vida

Eliminar el edema y la retención de líquidos

Aumentar la capacidad de ejercicio

Reducir la fatiga y la falta de aire

Prevenir hospitalizaciones por descomposición

Prevención en la progresión del daño miocárdico

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

Br. Milerbis Peña

Tratamiento según Clase «ABCD»:

• A: Tratamiento de Factores de Riesgo como Dislipidemia, Obesidad, etc. Prevención con B-B, I. ECAs.

• B: Inhibidores de ECA, ARA-II

• C: Espironolactona, Cirugía Bypass, R. Valvular, Dieta ↓ Na, I. ECA, B-Bs, ARA-II, Digoxina,

• D: Asistencia ventricular, Transplante

Etapa A: Pacientes en alto riesgo de

desarrollar IC, sin anormalidad

estructural aparente

Etapa B: Pacientes asintomáticos, con

anormalidad estructural

( antecedentes de IAM, Baja Fracción

de Eyección, Hipertrofia Ventricular

Izquierda, Enf. Valvular Asintomática)

Etapa C: Pacientes sintomáticos, con

anormalidad estructural

Etapa D: Pacientes sintomáticos, con

anormalidad estructural, refractarios al

tratamiento estándar.

Br. Milerbis Peña Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

Tratamiento IC-FER

(IC sistólica crónica)

Br. Milerbis Peña

Objetivos

• Mejorar los síntomas (y signos)

• Prevenir hospitalizaciones por

descompensación

• Mejorar la supervivencia

Br. Milerbis Peña Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de



Tratamientos indicados en todos los

pacientes sintomáticos (NYHA II-IV)

• Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran), para todos los

pacientes con FE ≤ 40% (I)

• Se recomienda un BB, además de un IECA/ARA-II, para todos los

pacientes con FE ≤ 40% (I)

• Se recomienda un ARM para todos los pacientes con síntomas

persistentes y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con IECA/ ARA-II y

un BB (I)

Reducen el riesgo de hospitalización y muerte

prematura

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de Cardiologia

2012. Disponible en: www.escardio.org/guías

Br. Milerbis Peña

Sobre los IECA...

• Se deben empezar tan pronto como sea posible después del diagnóstico de IC-FER

• Tienen un efecto moderado en el remodelado del VI, pero reducen la mortalidad

• Dosis empíricas utilizadas en los ensayos de referencia:

– Captopril: 6.25mg/8h 50mg/8h

– Enalapril: 2.5mg/12h 10-20mg/12h

– Lisinopril: 2.5-5mg/d 20-35mg/d

Br. Milerbis Peña Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la



Sobre los ARA-II...

• Se usan como alternativa para pacientes que no toleran IECA por la tos,

pero nunca son la primera elección

• Reducen el riesgo de hospitalización (pero no por todas las causas)

• Se recomiendan en aquellos pacientes con síntomas persistentes y FE

<40% a pesar de tratamiento correcto con IECA + BB, que no toleran los

ARM (I)


– Losartán: 50mg/d 150mg/d

– Valsartán: 40mg/12h 160mg/12h

– Candesartán: 4-8mg/d 32mg/d




Sobre los BB...

• Se deben empezar tan pronto como sea posible después del diagnóstico de IC-FER

• Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y más efectivos que los IECA en reducir la

mortalidad y las hospitalizaciones

• El carvedilol mejora la supervivencia en comparación a los otros

• Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaución y sólo si están

hospitalizados, en pacientes descompensados

• Continuar con un BB en un paciente descompensado es seguro, aunque la dosis debería

disminuirse. Sin embargo, pararlos debería considerarse en pacientes hipoperfundidos o en

shock

• Si se para un BB, siempre debe reiniciarse antes del alta


– Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d

– Carvedilol: 3.125mg/12h 25-50mg/12h

– Nebivolol: 1.25mg/d 10mg/d

– Metoprolol: 12.5-25mg/d 200mg/d




Sobre los ARM...

• Pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la función renal sólo deben usarse si función renal correcta* y potasio normal


– Espironolactona: 25mg/d 25-50mg/d

– Eplerenona: 25g/d 50mg/d

* En FG de hasta 40%




Sobre los diuréticos...

• Aunque alivian los síntomas, no han demostrado efecto en la

morbimortalidad

• Son de elección los diuréticos del asa, aunque también su combinación

con tiazidas si los primeros fracasan


– Furosemida: 20-40mg/d 40-240mg/d

– Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d

– Hidroclorotiazida: 25mg/d 12.5-100mg/d

– Indapamida: 2.5mg/d 2.5-5mg/d

– Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d 50-100mg/d

– Amiloride: 2.5mg/d 5-10mg/d

Br. Milerbis Peña

Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la



Otros tratamientos recomendados en

pacientes seleccionados (I)

• Ivabradina disminuye la FC en pacientes en

ritmo sinusal y mejora la calidad de vida: – Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤

35%, FC ≥ 70lpm y síntomas persistentes a pesar del tratamiento con una dosis empírica de BB (o

dosis máxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤

35% y FC ≥ 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes también deben recibir un IECA/ARA-

II y un ARM (IIb)

• Digoxina: – Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤

45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicación de ivabradina). También deben recibir un

IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes con FE ≤ 45% y síntomas

persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)




Br. Milerbis Peña

• Hidralazina + nitratos: – Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los

tolera, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura de

pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado (o FE ≤ 35%). Los pacientes

también deben recibir un BB y un ARM (IIb)

– Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización y muerte

prematura de pacientes con FE ≤ 45% y VI dilatado o FE ≤ 35%) y

síntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y

ARM (IIb)

Otros tratamientos recomendados en

pacientes seleccionados (II)




Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y

tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica

2012. © Sociedad Europea de Cardiologia 2012.

Disponible en: www.escardio.org/guías

Br. Milerbis Peña

Tratamientos no recomendados

• No se recomienda iniciar estatinas en la mayoría de los pacientes

• Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todavía está siendo evaluado. De momento, no

se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II

• Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad

• No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de

hospitalización

• No se deben utilizar la mayoría de los antagonistas del calcio (excepto AMLODIPINO

Y FELODIPINO), ya que tienen efecto inotrópico negativo y pueden empeorar la IC

• Se deben evitar los AINE, ya que pueden causar retención de sodio y agua,

empeoramiento de la función renal y empeoramiento de la IC

• Se recomienda no añadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinación de

un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia


insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. © Sociedad Europea de


Tratamiento IC-FEP

(IC diastólica crónica)

Br. Milerbis Peña

Tratamiento IC-FEP

• Ningún tratamiento ha demostrado mejorar la morbimortalidad en

estos pacientes

• Será importante controlar la FC (más no en los casos de FA), la HTA y la

isquemia miocárdica

• Los diuréticos se siguen usando como tratamiento sintomático

• Dos pequeños estudios parecen demostrar que el VERAPAMILO mejora

los síntomas y la capacidad de esfuerzo. Asimismo, los antagonistas del

calcio no hidropiridínicos pueden usarse para control de la FC, la HTA y

como antianginosos

• Se deben evitar los mismos fármacos que en la IC-FER (excepto los

antagonistas del calcio no DHP)




Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda:

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA AGUDA:

Inmediatos (SE/UCI/UC)

• Tratar los sintomas

• Restaurar la oxigenacion

• Mejorar la hemodinamica y la perfusion de los organos

• Limitar el daño cardiaco y renal

• Prevenir la tromboembolia

• Minimizar la estancia en la UCI

Intermedios (en el hospital)

• Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento

• Iniciar y aumentar la dosis de los farmacos modificadores de la enfermedad

• Considerar el tratamiento con un dispositivo en pacientes adecuados

• Identificar la etiologia y las comorbilidades relevantes

Alta precoz y manejo a largo plazo

• Estrategia de plan de seguimiento

• Inscribir en un programa de manejo de la enfermedad, educar e iniciar ajustes

adecuados en el estilo de vida

• Planear, aumentar u optimizar la dosis de los fármacos modificadores de la enfermedad

• Asegurar que se evalue al paciente para su adecuado tratamiento con dispositivo

• Prevenir la rehospitalizacion precoz

• Mejorar los sintomas, la calidad de vida y la supervivencia

SUH: servicio de urgencias hospitalario; UC: unidad coronaria; UCI: unidad de cuidados

intensivos. Br. Milerbis Peña


TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA

AGUDA:

1.- Descanso

2.- Diuréticos:

De Asa o Tiazídicos

3.- Dilatadores:

Inhibidores de la ECA, Hidralazina, Nitratos, ARA-II

4.- Drogas Inotrópicas:

Dopamina, Dobutamina, Digoxina

Br. Milerbis Peña

Manejo inicial

• Hay que considerar siempre:

– ¿El paciente tiene realmente una IC aguda o hay una causa alternativa a sus síntomas? DIAGNÓSTICO

– ¿Existe un desencadenante? Si es así, ¿debe tratarse?

– ¿La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por hipoxemia o hipotensión que resultan en infraperfusión de los órganos vitales (corazón, riñones y cerebro)?

Br. Milerbis Peña

Desencadenantes típicos de IC aguda

• Suelen causar un deterioro rápido:

– Taquicardias o bradicardias severas

– Síndrome coronario agudo (y sus complicaciones mecánicas)

– TEP

– Crisis hipertensiva

– Taponamiento cardíaco

– Disección aórtica

– Miocardiopatía periparto

– Problemas quirúrgicos y perioperatorios

• Suelen tener una mayor evolución:

– Infecciones (incluida la endocarditis)

– Exacerbaciones de EPOC/asma

– Anemia

– Insuficiencia renal

– Falta de adherencia a dieta/tratamiento farmacológico

– Arritmias, bradicardia y trastornos de la conducción que no resultan en un cambio repentino y brusco de la FC

– HTA no controlada

– Hiper o hipotiroidismo

– Abuso de alcohol y/o drogas

– Yatrogenia

Br. Milerbis Peña


Objetivos de tratamiento • Los fármacos básicos son:

– O2

– Diuréticos

– Vasodilatadores

• Hay que monitorizar TA, FC y ritmo, SatO2 y diuresis

• Evaluar, al menos diariamente, los síntomas de la IC relevantes y los relacionados con los efectos secundarios de los tratamientos utilizados

• Determinar a diario la ingesta y la producción de líquidos, el peso, la presión venosa yugular y los edemas

• La urea, la creatinina, el potasio y el sodio deben controlarse diariamente durante la terapia intravenosa, así como cuando se inicia el tratamiento con IECA

• Antes del alta no debe haber congestión y se exige un mínimo de 48h con tratamiento diurético oral

Br. Milerbis Peña Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59

Evaluación inicial de pacientes con sospecha de

IC aguda

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):938.e1-e59 Br. Milerbis Peña

Sobre el O2…

• Debe usarse sólo para tratar la hipoxemia (SatO2 <90%), que es la que se asocia a un aumento en la mortalidad (I)

• No hay que usarlo de rutina si SatO2 >90% porque produce vasoconstricción y reducción del rendimiento cardiaco

Br. Milerbis Peña


Sobre los diuréticos…

• Tanto la dosis óptima como el modo de administración (bolus

vs perfusión) no están establecidos

• En pacientes con congestión abundante (p.ej edemas

resistentes o ascitis), se recomienda una combinación de

diurético del asa + tiazida (I) o diurético del asa +

espironolactona

• Monitorizar volemia, función renal y potasio

Br. Milerbis Peña


Sobre los vasodilatadores…

• Reducen precarga y postcarga y aumentan el volumen sistólico

aún así, no hay evidencia de que mejoren la disnea u otros

parámetros clínicos

• Evitar en pacientes con TAS <110mmHg la hipotensión se

asocia a peor pronóstico

• Dosis óptimas de los vasodilatadores intravenosos:

– Nitroglicerina: 10-20mcg/min 200mcg/min

– Dinitrato de isosorbide: 1mg/h 10mg/h

– Nitroprusiato: 0.3mcg/kg/min 5mcg/kg/min

Br. Milerbis Peña


Otros tratamientos recomendados (I)

• Opiáceos disminuyen la ansiedad y la sensación disneica.

También son venodilatadores, reduciendo así la precarga y los

síntomas simpáticos (IIa)

• Inotrópicos reservado para pacientes con rendimiento

cardiaco muy reducido con compromiso en la perfusión de

órganos vitales

– Producen taquicardia sinusal y pueden inducir

isquemia miocárdica y arritmias

Br. Milerbis Peña


Otros tratamientos recomendados (II)

• Vasopresores pacientes graves con hipotensión marcada – Aumentan la TA y redistribuyen el gasto cardiaco hacia los órganos vitales, a

costa de un aumento en la postcarga del VI

• Fármacos utilizados que actuan como inotrópicos, vasopresores o ambos:

– Dobutamina: 5-20mL/h 10mg/kg/min – Dopamina: <3mcg/kg/min para efecto renal; 3-

5mcg/kg/min para efecto inotrópico; >5mcg/kg/min para efecto vasopresor

– Noradrenalina: 0.2-1mcg/kg/min – Adrenalina: bolus 1mg o perfusión de 0.05-0.5mcg/kg/min – Milrinona: bolus de 25-75mcg/kg o perfusión de 0.375-

0.75mcg/kg/min – Levosimendan: bolus de 12mcg(kg o perfusión de

0.1mcg(kg/Min

Br. Milerbis Peña


Otros tratamientos recomendados (III)

• HBPM / anticoagulantes orales se debe hacer profilaxis del tromboembolismo, salvo que esté contraindicado o sea innecesario (I)

• Tolvaptan se puede usar en hiponatremias persistentes

• Medidas no farmacológicas restricción de Na+ a <2g/d y restricción de volumen a <1.5-2L/d

Br. Milerbis Peña


Algoritmo para el manejo del edema pulmonar agudo / congestión

Br. Milerbis Peña


Br. Milerbis Peña

Una vez estabilizado el paciente…

• IECA deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la función renal

• Betabloqueantes deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la FC

• ARM deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la función renal y el potasio

• Digoxina en pacientes con FER, se puede utilizar para controlar el frecuencia ventricular de la FA, especialmente si no ha sido posible subirse la dosis del BB

Br. Milerbis Peña


Bibliografía

• ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chrinic heart failure 2012

• Martínez-Sellés M, Vidán Maria Teresa, López-Palop Ramón et al. El anciano con cardiopatía terminal, Artículo de Revisión, Revista Española de Cardiología, 2011; 62(4):409-21

• Sociedad Española de Cardiología. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y miocarditis. Artículo Especial, Revista Española de Cardiología, 2009: 360-393

«Pues hemos nacido para colaborar, al igual que los pies, las manos, los

párpados, las hileras de dientes, superiores e inferiores. Obrar, pues,

como adversarios los unos de los otros es contrario a la naturaleza».

Marco Aurelio

insuficiencia cardíaca actualizado

Health & Medicine