insuficiencia cardÍaca

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Blanco Flores Gabriela BereniceCastañeda Hernández Karen Marysol

CardiologíaDr. Gutiérrez Leal Ricardo

6º C

DEFINICIÓN

Síndrome clínico complejo que se debe a alteraciones en la estructura o función cardiacas (heredadas o adquiridas) que

deterioran la capacidad del ventrículo izquierdo de llenarse de sangre o bombearla.

Condición en la que el daño estructural difuso de las miofibrillas o una sobrecarga hemodinámica excesiva provoca disminución en la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto la

fracción de eyección) y consecuentemente aumenta los volúmenes ventriculares con o sin reducción del gasto

cardiaco.Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 463-535

Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

PATOGENIA

Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

PATOGENIA

• Enfermedad coronaria cardiaca– muchas manifestaciones

• Hipertensión arterial: – frecuentemente asociada hipertrofia

ventricular izquierda y fracción de eyección preservada

• Miocardiopatias: – familiar/genética o no familiar/genética

(incluyendo adquirida, Ej., miocarditis) hipertrofica, dilatada, restrictiva, ventricular derecha arritmogenica y no clasificada

• Drogas: – betabloqueadores, antagonistas del

calcio, antiarrítmicos, agentes citotóxicos• Toxinas:

– alcohol, medicamentos, cocaína, huellas de elementos (mercurio, cobalto, arsénico)

• Endocrinas: – Diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo,

síndrome de Cushing, insuficiencia adrenal, excesiva hormona del crecimiento, feocromocitoma

• Nutricional: – deficiencia de tiamina, selenio, carnitina.

obesidad, caquexia • Infiltrativa;

– sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo

• Otras: – enfermedad de Chagas, infección por VIH,

cardiomiopatia periparto, insuficiencia renal en etapa final

Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca debido a enfermedad del músculo del corazón

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

FISIOPATOLOGÍA


REESTRUCTURACIÓNGENERALIDADES DE LA REESTRUCTURACIÓN

DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Alteraciones en la biología del miocito

Expresión de genes (fetales) de cadena pesada de la miosina

Hipertrofia

Miocitólisis

Proteínas del citoesqueleto

Cambios miocárdicos

Pérdida de miocitos

Necrosis

Apoptosis

Autofagia

Alteración en la matriz extracelular

Degradación de la matriz

Fibrosis miocárdica

Alteraciones en la geometría de la cámara del ventrículo izquierdo

Dilatación del VI

Aumento de la esfericidad del VI

Adelgazamiento de la pared del VI

Incompetencia de la válvula mitral Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

REESTRUCCTURACIÓN: HIPERTROFIA DEL MIOCITO CARDÍACO


ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DEL VIReestructuración

del VI

Necrosis

Apoptosis

Dilatación progresiva

Aumento del uso de la energía

Factores de crecimiento

Degradación de la MEC

Estiramiento miocárdico

Hipertrofia mal adaptada

Generación de ATP reducida

Agotamiento de la energía


EVALUACIÓN CLÍNICA

Síntomas– Falta de aire Ortopnea, disnea paroxística nocturna– Fatiga Cansancio, agotamiento – Angina, palpitaciones, sincope

Eventos cardiovasculares– Enfermedad coronaria cardiaca

• Infarto al miocardio Trombolisis• Intervención Intervención coronaria percutanea• Otras cirugías Bypass (injerto) de arteria coronaria

– Stroke o enfermedad vascular periférica– Enfermedad o disfunción valvular

Perfil de riesgo– Historia familiar– Tabaquismo– Hiperlipidemia– Hipertensión– Diabetes mellitus

Respuesta a terapia previa y actual

Características indispensables de la HISTORIA CLÍNICA en pacientes con insuficiencia cardiaca



SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Síntomas principales Síntomas secundarios

Disnea Pérdida de peso

Ortopnea Tos

Disnea paroxística nocturna Nicturia

Edema en los tobillos Palpitaciones

Edema pulmonar Cianosis periférica

Astenia Depresión

Intolerancia al ejercicio

Caquexia

Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

EVALUACIÓN CLÍNICAOBSERVACIONES FÍSICAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

SÍNTOMAS PRINCIPALES SÍNTOMAS SECUNDARIOSTaquicardia Insuficiencia mitralPresión venosa elevada CardiomegaliaReflujo hepatoyugular positivo EsplenomegaliaCrapitantes pulmonares HipotensiónTaquipnea ExtrasístolesTercer tono cardíaco Fibrilación auricularHepatomegalia Pérdida de pesoEdema en los tobillosAscitisDerrame pleural

Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725



Características indispensables de el EXAMEN CLÍNICO en pacientes con insuficiencia cardiaca

Apariencia Alerta, estado nutricional, peso

Pulso Frecuencia, ritmo y características

Presión sanguínea Presión pulso, sistólica, diastolica

Sobrecarga de líquidos Presión de vena yugular Edema periférico (sacro, tobillo) hepatomegalia, ascitis

Pulmones Frecuencia respiratoria Estertores Derrame pleural

Corazón Desplazamiento del Ápex Ritmo de galope, tercer ruido cardiaco Murmullo sugerente de disfunción valvular

CLASIFICACIÓN


Clasificación de insuficiencia cardiaca por anormalidad estructural (ACC/AHA), o por síntomas relacionados a la capacidad funcional (NYHA)

Etapas de insuficiencia cardiaca ACC/AHA Clasificación funcional NYHA

Etapa de insuficiencia cardiaca basada en la estructura y Basada en la severidad de los síntomas y actividad física daño del músculo cardiaco

Etapa A Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca. Clase I No hay limitación de la actividad física. La actividad física Ninguna anormalidad estructural o funcional ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea. identifica; ningún signo o síntoma.Etapa B Enfermedad cardiaca con desarrollo estructural esta Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortable en fuertemente asociada con el desarrollo de insuficiencia reposo, pero la actividad física ordinaria resulta en fatiga, cardiaca, pero sin signos o síntomas palpitaciones, o disneaEtapa C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada con Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortable en enfermedad cardiaca fundamentalmente estructural reposo, pero la menor actividad física a la ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, o disnea

Etapa D Enfermadad cardiaca estructural avanzada y síntomas Clase IIV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin malestar. marcados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar Síntomas en reposo. Si cualquier actividad física esta de máxima terapia medica comprometida , el malestar esta aumentado

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association

CLASIFICACIÓN


Dos clasificaciones de la severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio

Clasificación de Killip - Kimpball Clasificación de ForresterDesignado para proveer una estimación clínica de la severidad del trastorno Designado para describir el estado clínico y circulatorio en el tratamiento del infarto agudo al miocardio hemodinámico en el infarto agudo al miocardio

Etapa I No hay insuficiencia cardiaca 1. Presión en cuña pulmonar y perfusión normal Ningún signo clínico de descompensación cardiaca (PCWP – presión de enclavamiento capilar pulmonar)

Etapa II Insuficiencia cardiaca 2. Pobre perfusión y baja PCWP (hipovolemia) Criterio diagnostico incluye estertores, galope S3, hipertensión venosa 3. Presión de perfusión cerca de lo normal y alta PCWP pulmonar. Congestión pulmonar con húmedos en la mitad inferior de (edema pulmonar) los campos pulmonares 4. Pobre perfusión y alta PCWP (choque cardiogenico)

Etapa III Insuficiencia cardiaca severa Franco edema pulmonar con estertores en todo el campo pulmonar Etapa IV Choque cardiogenico Los signos incluyen hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), y evidencia de vasoconstricci{on periferica tales como oliguria, cianosis y diaforesis

Killip T 3rd, Kimball JT. Am J Cardiol 1967 ; 20: 457-464. Forrester JS. Diamond GA. Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:137-145

Diagnostico

Eugene BraunwaldCapítulo 216. Insuficiencia cardíaca y cor pulmonale

Diagnostico

Paraclinicos

Objetivos: • Determinar que hay alguna anomalía en la

estructura o función cardíaca que expliquen los síntomas del paciente.

• Idéntica anomalías que puedan conducir a intervenciones especificas

• Determinar la gravedad y pronostico de la IC Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

Diagnostico

Pruebas de laboratorio:• Bh: anemia • QS: trastorno electrolítico • Pruebas de funcionamiento hepático: ATS y ATL elevadas

Marcadores biológicos:• Péptidos natriuréticos ↑• Proteína C-reactiva, receptor del TNFa y acido úrico ↑• Creatina cinasa y troponima: moderadamente elevadas

en IC graveBraunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

DiagnosticoRadiografía de tórax • Evaluar tamaño y forma del corazón • Estructura y perfusión del pulmón

• Cardiomegalia• Signos de hipertensión

venosa pulmonar• Derrame pleural

Pruebas de ejercicio •Pacientes de alto riesgo: VO2 menor de 10 mL/kg por minuto


Diagnostico

Electrocardiograma• Ondas Q patológicas• Hipertrofia del VI con tensión • Bloqueo de rama derecha o izquierda• Bloqueo AV • Cambios en onda T

• Taquiarritmias supraventriculares • FA • Extrasistoles ventriculares

Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Hamil TajikTénicas incruentas de imagen: ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía y resonancia magnética. 17 Ed. Harrison Principios de Medicina Interna. Capitulo 222. Pág.: 1397 – 1405.

Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621

Diagnostico

Ecocardiografía • Características anatómicas y la función del corazón• Miocardio y pericardio• Movimiento regional de la pared en reposo y durante

la sobrecarga

Disfunción sistólica

•FEVI reducida <45%•Aumento del tamaño del VI•Pared del VI delgada•Reestructuración excéntrica del VI


Diagnostico

• Angiografía coronaria • Tomografía computarizada: embolia pulmonar,

disección aortica, enfermedad pericardica o tumores

• Resonancia magnética


TRATAMIENTO

Reducir los síntomas

Prolongar la supervivencia

Evitar la progresión de la enfermedad

Mejorar la calidad de vida

• Tratamiento etiológico

• Objetivos:


Tratamiento etiológico

Miocarditis Destrucción del virus

Anemia Mejorar cifras del

hematocrito

Hipertensión, embolia

pulmonar ↓ Poscarga

Hiperviscodisad ↓ Hematocrito

Sobrecarga de volumen

↓ Sobrecarga de volumen

Prevenir la extensión del tejido muerto en el infarto

Angioplastia primaria

Taquicardia supraventricular

Ablación del circuito de re-entrada

Bradicardia por bloqueo AV completo crónico

Marcapasos definitivo bicameral


Medidas generales

• Tratar enfermedades concomitantes: HTA, DM2, anemia, trastornos del sueño, dislipidemias

• Disminuir el consumo de tabaco y alcohol

• Evitar temperaturas extremas

• Evitar ejercicio intenso

• Evitar AINES

• Aplicación de vacunas contra influenza y neumococo

• Ejercicio: caminar o montar una bicicleta fija

• Restricción dietética de Na Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621

Tratamiento Digital

Bloqueo de la bomba Na-K ATPasa

↑ GC ↓ Sistema adrenérgico

↓ Norepinefrina

Bloqueo del SRA

Restaura función de los barorreceptores

Vasodilatación arteriolar

Estimula secreción vagal

↓ Cardiomegalia y congestión pulmonar

↓ Poscarga

↓ MVO2

↓ FC


Tratamiento Digital

Digoxina • Dosis de impregnación: 0.75 mg c/8h por 2 dias• Dosis de mantenimiento: 0.25 mg • Concentración sérica menor a 1 ng/mL• Vida media de 36-48 h

• Efectos adversos: estrecho margen terapéutico y toxico, síntomas neurológicos y digestivos

Digoxin Investigator Group (DIG)

Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

DIURETICOS

• Reducción de las presiones venosas yugulares• Disminución de la congestión pulmonar• Disminuye el edema periférico• Disminuye el peso corporal


Diuréticos Fármaco Dosis inicial (mg) Dosis máxima (mg)

Furosemida 20-40 250 a 500

Bumetamida 0.5 a 1 10

Torasemida 5 a 10 100-200

Espironolactona 25 a 50 100-200

Hidroclorotiazida 25 50-75

• En pacientes sintomáticos deben usarse siempre combinados con antagonistas neurohormonales

• IC moderada a grave se utilizan diuréticos de asa• Iniciar con dosis bajas • Dos veces al día• IV para aliviar la congestión de forma aguda Braunwald Eugene, Tratado de

cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725

Diuréticos • Complicaciones

Trastornos electrolíticos: hipopotasemia,

hiponatremia, alcalosis metabólica,

hipomagnesemia hiperuricemia

Hipotensión y astenia

Activación del sistema neurohormonal Ototoxicidad


IECA

En pacientes sintomáticos y asintomáticos

IECA

Bloqueo SRA↓ Angiotensina II

Estimulación de la síntesis de colágeno

Vasopresina

Bloqueo peptido

natriuretico

AldosteronaEstimulación de apoptosis de miocitos

Cardioprotector ↓ Retención de líquidos

Inhibe cinasa II

↑ Bradicinina

↓ Poscarga


IECA

Indicaciones • Miocardiopatia dilatada: con tx digital y diuréticos• Posinfarto• Insuficiencias valvulares

Efectos colaterales:• Hipotensión arterial• Hiperazoemia • Tos seca 10 – 15% de pacientes• Angioedema 1% de los pacientes Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez

Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 587-621

IECA

Fármaco Dosis diaria inicial (mg) Dosis diaria máxima total

Captopril 6.25 mg 3 veces al día 50 mg

Enalapril 2.5 mg 2 veces al día 10 mg

Lisinopril 2.5 – 5 mg una vez al día 20 – 35 mg

Ramipril 1.25 – 2.5 mg 2 veces al día 2.5 – 5 mg

Perindopril 2 mg 1 vez al día 8 – 16 mg

Fosinopril 5 – 10 mg 1 vez al día 40 mg


Bloqueadores del receptor de angiotensina

• Pacientes sintomáticos y asintomáticos con una FE menor del 40% que no toleran los IECA

• Efectos: bloqueo del receptor de angiotensina II

Complicaciones: • Hipotensión• Hiperazoemia• Hiperpotasemia • Angioedema

Fármaco Dosis diaria inicial Dosis diaria máxima

Losartan 12.5 mg 1 vez al día 50 mg

Valdartán 40 mg 2 veces al día 160 mg

Candesartán 4 mg 1 vez al día 32 mg

Hidralacina y nitrato oral


Betabloqueadores

• Bloqueo de los receptores beta1 → ↓ FC

• Aumento de contractibilidad

• Regresión de la hipertrofia

• Instalación del efecto vagal

• Restaura la función de los barorreptores

• Protege a la célula miocardia del efecto toxico de las catecolaminas


Betabloqueadores

• No deben usarse en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o en la fase sintomática de la insuficiencia cardiaca crónica

Fármaco Dosis diaria inicial Dosis diaria máxima

Carvedilol 3.125 mg 2 veces al día 25 mg

Bisoprolol 1.25 mg 2 veces al día 10 mg

Metroprolol 12.5-25 mg 1 vez al día 200 mg


Estadio ARiesgo alto de

IC pero sin cardiopatía estructural

Estadio BCardiopatía estructural, sin signos ni síntomas de

IC

Estadio CCardiopatía estructural

con síntomas previos o

actuales de IC

Estadio DIC refractaria

que exige intervencione

especiales

TratamientoObjetivos:

• Tratar la HTA• Abandono de

tabaco• Tratar trastornos

lipidicos• Ejercicio

• ↓Consumo de alcohol

Fármacos:IECA o BRA

TratamientoObjetivos:

Todas las medidas del estadio A

Fármacos:IECA o BRA

Betabloqueadores

Tratamiento Objetivos:

• Todas las medidas del A y B

• Restricción de sal

Fármacos:• Diuréticos• IECA

• Betabloqueadores• Marcapasos

biventricular

Tratamiento Objetivos

• Todas la medidas de los estadios A, B y

C

Medidas:• Trasplante cardiaco• Inotrópicos

positivos• Apoyo mecánico

permanente• Cirugía

• Reposo en posición semi Fowler

• Oxigeno continuo a razón de 2 a 4 litros por min

• Dieta blando hiposodica• Tx digital (0.25 mg c/24 h)

• Tx diuretico VI• Dopamina

• Inotropicos no digitalicos (dobutamida, amrinona y

milrinona• Balon de contrapulsación

intraórtico


insuficiencia cardÍaca

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