tratamiento de la apnea del sueño y su relación con los trastornos temporomandibulares

Apnea del sueño

Ignacio Pradenas - Valentina Quijada - Pablo RíosCristian Rosas - Rafael Rubí - Jaime Saralegui

Docentes: Dra. Mariela Becar - Dr. Fernando Seguel

Universidad Austral de ChileEscuela de OdontologíaClínica del Dolor y Disfunción

Apnea. Se define como el cese intermitente del flujo aéreo en boca y nariz, de una duración superior a 10 segundos.

Hipopnea. Episodio de disminución del flujo aéreo en boca y nariz (al menos del 50 %), de duración superior a 10 segundos

Apnea del Sueño

Síndrome de Apnea del Sueño

Es un síndrome caracterizado por somnolencia diurna y otros trastornos neuropsiquiátricos y cardiovasculares secundarios a la repetición de episodios de obstrucción de la vía aérea superior que provocan constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y también despertares transitorios a lo largo de la noche.


Existen varios tipos de apena:

• Apnea obstructiva. Son las más frecuentes. Se caracterizan por el cese de flujo aéreo a pesar de que persisten los movimientos respiratorios en tórax y en abdomen.

• Apnea central. Se caracterizan por el cese de flujo aéreo acompañado del cese de los movimientos respiratorios, ni en tórax ni en abdomen.

• Apnea mixta. Inicialmente es central y en la última fase es obstructiva.

- En la Apnea Obstructiva del sueño, el esfuerzo respiratorio se mantiene, pero disminuye la ventilación o desaparece debido a la obstrucción parcial o total de la vía aérea superior

- Su mecanismo fisiopatológico es incierto, pero los que padecen AOS tienen limitaciones funcionales en los músculos de las vías respiratorias superiores, provocando una reducción de la tonicidad y contracción fásica durante el sueño (Deegan, 1995).


Características clínicas

Trastornos del sueñoTrastornos

cardiovascularesTrastornos

neuropsicológicos

- Ronquido- Asfixia- Sueño inquieto- Nicturia- Somnolencia diurna- Dificultad de mantenerse despierto

- Hipertensión pulmonar y arritmias

- Falta de atención y concentración- Déficit de memoria a corto plazo- Ineficienncia en tareas motoras visuales- Depresión- Irritabilidad- Agresividad verbal- Ansiedad

Factores de riesgo

Edad avanzadaGénero

masculino Obesidad

Diagnóstico- Historia clínica- Exploración física- Pruebas de registro de sueño

La polisomnografía es el Gold Standard para este diagnóstico (Lam, 2010).

Severidad: Se utiliza Índice Apnea Hipopnea (IAH): Número de eventos obstructivos apneas e hipopneas entre el número total de horas de sueño. • Grado de severidad:• Leve: 5 - 15• Moderada: 15 - 30• Grave: Mayor a 30

Tratamientos

Modificaciones del estilo de vida

Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

Dispositivos intraorales

Dispositivos de presión nasal

positiva

Dispositivos de ventilación bajo presión nasal positiva continua (nCPAP)

Actúa como un sistema neumático abriendo pasivamente la vía aérea superior y evitando así la obstrucción de la misma durante el sueño.

Dispositivo de ventilación bajo presión nasal positiva continua (nCPAP)


La dificultad de algunos pacientes para tolerar el dispositivo de ventilación bajo presión de aire continua, ha generado una demanda por soluciones terapéuticas distintas, diseñándose diferentes aparatos intraorales

La Asociación Americana de Alteraciones del Sueño (ASDA) define estos dispositivos intraorales como “dispositivos que se introducen en la boca para modificar la posición de la mandíbula, lengua y otras estructuras de soporte de la vía aérea superior para el tratamiento del ronquido y/o la apnea obstructiva del sueño”.

Según su mecanismo de acción, podemos dividir los dispositivos intraorales en cuatro tipos:

1) Dispositivos de reposicionamiento anterior de la lengua (TRD).2) Dispositivos de avance mandibular (MAD).3) Dispositivos de elevación del velo del paladar y reposicionamientode la úvula (ASPL).4) Dispositivos de presión oral positiva (OPAP).


Dispositivo oral de avance mandibular

• Randerath en 2002 realizo un estudio clínico aleatorio cruzado para evaluar la efectividad de los dispositivos de avance mandibular comparado con CPAP.

• La capacidad de reducir el AHI (leve y moderado) en pacientes diagnosticados con SAOS para cada dispositivo fueron medidos mediante polisomnografia pre y post tratamiento.

• Adicionalmente se les consulto sobre el grado de aceptación (comodidad) para el uso de cada uno de estos dispositivos.

Efectividad de dispositivos

• Ambas modalidades disminuyeron el índice AHI de forma estadísticamente significativa.

• Los pacientes consideraron que dispositivo oral era más fácil de usar que dispositivo de presión de aire positivo (CPAP)

• El CPAP es más efectivo en el tiempo que los dispositivos de avance mandibular en la reducción de AHÍ.


• Otro estudio realizado por Kathleen et al, en 1996 ya habían comparado ambas modalidades de tratamiento y el grado de aceptación por los pacientes mediante un estudio clínico aleatorizado.

• CPAP fue mas efectivo que los dispositivos de avance mandibular

• Los dispositivos de avance mandibular fueron más aceptados por los pacientes.


Pregunta clínica

En pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño y TTM ¿Es el uso de dispositivos orales

de avance mandibular un factor agravante de trastornos en la articulación temporomandibular?

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Término MeSH: Sleep Apnea Syndromes

Palabras clave: TMD, TMJ

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Selección de la información

Systematic assessment of the impact of oral appliance therapy on the temporomandibular joint during treatment of

obstructive sleep apnea: long-term evaluation.

Giannasi LC, Almeida FR, Magini M, Costa MS, de Oliveira CS, de Oliveira JC, Kalil Bussadori S, de Oliveira LV (2009).

Sleep Breath 13(4):375-81.

Estudio prospectivo

Systematic assessment of the impact of oral appliance therapy on the temporomandibular joint during treatment of obstructive sleep apnea:

long-term evaluation.

OBJETIVO

Evaluar los síntomas de disfunción temporomandibular en pacientes con Sindorme de Apnea Obstruciva del Sueño tratados con dispositivos intraorales de avance mandibular.

MATERIAL Y MÉTODOS



Con Apnea Obstructiva del Sueño, tratados con dispositivos orales durante al menos un año, entre 2001 y 2008.Pacientes

42

Criterios de inclusiónPacientes con Apnea Obstrutiva del Sueño, definidos por Índice de Apnea / Hipopnea

Criterios de exclusión

• Pacientes con enfermedad periodontal activa• Pacientes con disfunción temporomandibular severa• Pacientes con bruxismo



MATERIAL Y MÉTODOS

• A 34 pacientes, se les sometió a polisomnografía de base, y evaluación de síntomatología articular.

• A continuación, se indicó el uso de aparatos intraorales por 6 meses

• A los 6 meses, se realizó polisomnografía.

• 36 meses después, los pacientes fueron contactados vía telefónica y fueron sometidos a cuestionarios, para evaluación de los síntomas articulares y otológicos.

• En cuestionario, se utilizó índice de Helkimo.



POLISOMNOGRAFÍA: INICIAL Y 6 MESES

RESULTADOS



INTENSIDAD DE RUIDOS EN LA ATM

INDICE DE HELKIMO





FATIGA MANDIBULAR

SINTOMAS



CONCLUSION



• En pacientes con Apnea del Sueño y Trastornos Temporomandibulares, el uso de Dispositivos intraorales no produce nuevas alteraciones y no agrava la sintomatología articular.

• En pacientes con Apnea del Sueño sin Trastornos Temporomandibulares, no hay daño sobre la articulación.

Conclusiones

• El uso de los dispositivos de avance mandibular en comparación a los de presión positiva de aire continuo (nCPAP) es menos efectivo en la reducción índice de apnea / hipoapnea (AHI).

• Por otro lado, los dispositivos de avance mandibular son más aceptados por los pacientes.

• Los aparatos intraorales no son nocivos para la ATM, independiente de si hay presencia de trastornos temporomandibulares.

Referencias- Ball J, Wooten V, Crowell T (1999). Adult ADHD and/or Sleep Apnea? Differential Diagnostic Considerations with Six Case Studies. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 6 (3):259-71.

- Deegan PC, McNicholas WT (1995). Pathophysiology of obstructive sleep apnoea. European Respiratory Journal 8:1161-78

- Lam JC, Sharma SK, Lam B (2010). Obstructive sleep apnoea: definitions, epidemiology & natural history. Indian Journal of MedicalResearch 131 (2):165-70.

- Ahrens A, McGrath C, Hägg U (2010). Subjective efficacy of oral appliance design features in the management of obstructive sleepapnea: A systematic review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 138(5):559-76.

- Smith MT, Wickwire EM, Grace EG, Edwards RR, Buenaver LF, Peterson S, Klick B, Haythornthwaite JA (2009) Sleep disorders and their association with laboratory pain sensitivity in temporomandibular joint disorder. Sleep 32(6):779-90.

- Bittencourt LR, Caixeta EC (2010). Diagnostic criteria and treatment for sleep-disordered breathing: obstructive sleep apnea síndrome.Jornal Brasileiro de Pneumologia 36 (2):23-7.

- Veasey S (2010). Treatment of obstructive sleep apnoea. Indian Journal of Medical Research 131 (2):236-44.

- Schmidt-Nowara W, Lowe AA, Wiegand L et al. (1995). Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 18:501-10.

- Schmidt-Nowara WW, Meade TE, Hays MB (1991). Treatment of snoring andobstructive sleep apnea with a dental orthosis. American College of Chest Physicians 99: 78– 85.

- Giannasi LC, Almeida FR, Magini M, Costa MS, de Oliveira CS, de Oliveira JC, Kalil Bussadori S, de Oliveira LV (2009). Systematicassessment of the impact of oral appliance therapy on the temporomandibular joint during treatment of obstructive sleep apnea: long-term evaluation. Sleep Breath 13(4):375-81

- Randerath WJ, Heise M, Hinz R, Ruehle KH (2002). An individually adjustable oral appliance vs. continuous positive airway pressure inmild-to-moderate obstructive sleep apnea syndrome. American College of Chest Physicians 122: 569-75.

- Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, Keenan SP, Fleetham JA (1996). A randomized crossover study of an oral appliance vs. nasal-continuous positive airway pressure in the treatment of mild-moderate obstructive sleep apnea. American College of Chest Physicians109:1269-75.

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