trastornos depresivos en infancia y adolescencia

PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS


Trastornos depresivos en infancia y adolescencia



A partir de 1975 se reconoce que:

Los niños pueden -y suelen- tener depresiones. La depresión infantil o adolescente constituye el mismo

trastorno que la depresión adulta. Su naturaleza psicopatológica es la misma y su continuidad a

través de las edades es evidente.



Las diferentes etapas del desarrollo determinan Las diferentes etapas del desarrollo determinan

distintas manifestaciones del trastorno depresivo.distintas manifestaciones del trastorno depresivo. El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del

niño le dificulta definir, delimitar y, sobre todo, niño le dificulta definir, delimitar y, sobre todo,

comunicar sus sentimientos.comunicar sus sentimientos. La identidad de la depresión infantil, adolescente y La identidad de la depresión infantil, adolescente y

adulta determina que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A. adulta determina que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A.

( DSM-IV) defiendan criterios únicos para el diagnóstico ( DSM-IV) defiendan criterios únicos para el diagnóstico

de la depresión en todas las edades.de la depresión en todas las edades.



DEPRESIÓN ANACLÍTICADEPRESIÓN ANACLÍTICA

término creado por el psicoanalista René Spitz en 1945 para designar un síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella.

pérdida de la expresión mímica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, pérdida de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresión anaclítica es reversible: si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al reestablecerse el vínculo, la depresión cesa muy rápidamente.



SISTEMA DEL PÁNICO

La separación de un objeto amado-cuidador La separación de un objeto amado-cuidador activa este sistema. activa este sistema.

Ansiedad-pánico + perdida-tristeza. Ansiedad de Ansiedad-pánico + perdida-tristeza. Ansiedad de separación.separación.

Girus cingulado anterior, muchas conexiones con Girus cingulado anterior, muchas conexiones con estructuras vinculadas a conducta sexual y estructuras vinculadas a conducta sexual y maternal en mamíferos inferioresmaternal en mamíferos inferiores.



SISTEMA DEL PÁNICO

Sistema íntimamente ligado al Sistema íntimamente ligado al apego apego y al desarrollo de y al desarrollo de conductas conductas maternantesmaternantes

La neuroquímica del sistema se halla ligada a los La neuroquímica del sistema se halla ligada a los opioides endógenos. opioides endógenos.

Hay indicios de que la ocitocina y la prolactina se hallan Hay indicios de que la ocitocina y la prolactina se hallan íntimamente vinculadas a este sistema.íntimamente vinculadas a este sistema.

Responde a los antidepresivosResponde a los antidepresivos



Las manifestaciones clínicas del niño o adolescente depresivo

emanan de un trastorno común con la depresión del adulto. En ocasiones, estas manifestaciones son similares a las del

adulto: humor depresivo, anhedónia... En otras, son características: ansiedad por separación, fobias,

quejas somáticas, comportamientos problemáticos...

SAD A FACES



DEPRESIONDEPRESIONAreas donde se presentan trastornos Areas donde se presentan trastornos

S SueñoS Sueño

AA Actividad Actividad

D DistimiaD Distimia

A AnhedoniaA Anhedonia

F FatigabilidadF Fatigabilidad

A ApetitoA Apetito

C ConcentraciónC Concentración

E EstimaE Estima

S Sentido de la vida S Sentido de la vida

Prof. Carlos R. CollazoProf. Carlos R. Collazo



La consulta médica inicial en niños ( menos en

adolescentes) viene motivada por conductas que

“molestan” a los padres: irritabilidad, oposicionismo, negativismo. Rechazo a ir a la escuela frecuentes explosiones de cólera quejas de cefaleas, abdominalgias, etc.. Hiperactividad, impulsividad, agresividad.



El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios

prolongados; dos semanas como mínimo para diagnosticar una

depresión mayor.

Estos cambios son:

I

humor depresivo

autovaloración negativa

agitación



II

trastornos del sueño

descenso del rendimiento escolar

reducción de las relaciones sociales

actitud negativa hacia la escuela

quejas somáticas

pérdida de energía

cambios en el apetito y/o peso



III

Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes relacionados

con la muerte)

Conductas suicidas ( que aumentan con la edad)

Tasas de suicidio en adolescentes: 11 x 100.000

Suicidio: causa de muerte del 12% de los adolescentes



Tentativa o intención suicida en el niño -y más en el

adolescente- pueden ser el primer síntoma percibido de

depresión. El suicidio es infrecuente antes de los 14 años Las chicas comenten tres veces más intentos de suicidio

que los chicos. Los chicos consuman cinco veces más suicidios que las

chicas



Factores de riesgo

I

Factores psicopatológicos

- Trastornos psiquiátricos de alto riesgo ( incluyendo la

depresión mayor)

- Factores genéticos e históricos

tentativas de suicidio anteriores

historia familiar de suicidio

aniversarios de pérdidas personales



Factores de riesgo

IICircunstancias estresantes- Situaciones familiares estresantesaltercados recientes con miembros de la familiafallecimiento reciente de un ser querido, especilamente por suicidioabuso sexual o físicodisfunción o conflictividad familiar general

- Situaciones sociales ( compañeros/as) estresantesfinal reciente de una relación amorosapérdida de relación con un compañero/a íntimo/a.humillación reciente (Bullying)conflictos importantes con el grupo

- Situaciones sociales generales estresantesdificultades académicasproblemas legales y disciplinariosambiente caótico



Factores de riesgo

IIICaracterísticas psicológicas adaptativasDéficit en habilidades de comunicación- incapacidad para identificar y expresar sentimientos- incapacidad para buscar ayuda o apoyo

Déficit en afrontamineto y solución de problemas- incapacidad para resistir el impulso de dañarse- incapacidad de planear estrategias para afrontar situaciones estresantes



Del 40 % al 70 % de niños y adolescentes con depresión mayor presentan otro

trastorno psicopatológico ( y del 20% al 50% más de uno.)

Los más frecuentes son:- trastornos distímicos y de ansiedad ( 30% al 80%)- trastornos exteriorizados ( hiperactividad, negativismo, trastorno de

conducta) ( 10 al 80%)- trastorno por abuso de sustancias ( 20 al 30 %)- trastorno de personalidad ( más del 60%)

Todos estos trastornos suelen iniciarse después de la depresión. Algunos mejoran paralelamente a la depresión



DISTIMIADISTIMIA

- Trastorno de características crónica, Trastorno de características crónica,

- No se reconoce momento de inicio (”es así”). No se reconoce momento de inicio (”es así”).

- Se caracteriza por presentar los síntomas de la depresión pero Se caracteriza por presentar los síntomas de la depresión pero en forma atenuada.en forma atenuada.

- Produce baja calidad de vida y disfunción social y/o laboral-Produce baja calidad de vida y disfunción social y/o laboral-académicaacadémica

- Síntomas atenuados + no evidente momento de inicio = baja Síntomas atenuados + no evidente momento de inicio = baja consulta, bajo reconocimiento. consulta, bajo reconocimiento.

- Alta co morbilidad Alta co morbilidad



En la distimia es frecuente la comorbilidad con:

- depresión mayor ( 70%)- trastonos de ansiedad ( 40%)- trastornos de conducta ( 30%)- hiperactividad ( trastorno de atención) (24%)- eneuresis o encopresis ( 15%)

Un 15 % de distímicos presenta 2 o más trastornos comórbidos



Prevalencia de los trastornos depresivos

Depresión mayorTrastornos distímicos

0,4% a 2,5 %0,6% a 1,7%

0,4% a 8 %1,6% a 8%

niños adolescentes

Durante la infancia, prevalencia igualada en ambos sexosEn la adolescencia, incremento considerable de la prevalencia, especialmente en las chicas



El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un pronóstico oscuro a largo plazo En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de 9 meses y la recuperación entre 7 y 9 meses. Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %. El 70 % de niños y adolescentes que han presentado una depresión presentan un nuevo episodio dentro de los 5 años subsiguientes El 25 % de estos pacientes presentan un trastorno bipolar alrededor de los 20 años. La comorbilidad y la depresión doble ( depresión mayor + distimia) agravan el pronóstico



Multifactorial Factores genéticos Factores biológicos : cambios hormonales del adolescente, menarquia más

precoz ( 13 años) que hace un siglo ( 16 años) Entorno conflictivo ( psicopatología familiar, alcoholismo, madre depresiva,

abandono afectivo...) Concausas médicas

- mononucleosis infecciosa- enfermedad de Cushing- hipotiroidismo- porfiria- Sde. De inmunodeficiencia adquirido

- influenza- hepatitis- lupus- uremia

Concausas medicamentosas- betabloqueantes- corticosteroides- cimetidina



- Son válidos los criterios C.I.E 10 y D.S.M.IV para adultos, incorporando a la depresión del niño y adolescente otros dos: menor duración del trastorno e irritabilidad significativa.- Observación del paciente, entrevista con el menor, entrevista con los padres y, a veces, con maestros, son básicos en el diagnóstico clínico de la depresión.- La entrevista con el menor, a partir de la edad que es posible, debe amoldarse a su nivel y exige previamente ganarse la confianza del entrevistado.- El Children Depression Inventory ( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el Beck Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son cuestionarios de fácil manejo para identificar la depresión



La frecuente asociación con otras patologías dificulta el diagnóstico porque a veces los síntomas de éstas enmascaran el cuadro depresivo

Es imprescindible explorar siempre los síntomas afectivos básicos aunque el motivo de consulta sea aparentemente otro.

Viceversa, en los cuadros depresivos claros hay que investigar siempre la posibilidad de patologías asociadas.



Intervención psicológica

- Pautas de comportamiento ( paciente y allegados)- Niños: terapia por el juego- adolescentes: terapia cognitiva conductual

terapia interpersonal

Factores de mala respuesta a la intervención psicológica- gravedad de la depresión- trastrono de ansiedad comórbido-Falta de apoyo socioafectivo- psicopatología de los padres- conflicos familiares- exposición a situaciones estresantes- nivel socioeconómico bajo



Intervención psicosocial

- familia- escuela- grupo

Tratamiento farmacológico- Tricíclicos- ISRS



RESULTADO DE TRATAMIENTOS RESULTADO DE TRATAMIENTOS DEFINICIONESDEFINICIONES

EpisodioEpisodioRespuestaRespuestaRemisión parcialRemisión parcialRemisión completaRemisión completaRecaída Recaída Recidiva Recidiva



Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991; 52: 28-34.



TRASTORNOS BIPOLARES



TRASTORNOS BIPOLARES

Se calcula que hasta el 70% de los adolescentes con ciclotimia evolucionan hacia una manía o hipomanía en un plazo de 3 años desde el momento del diagnóstico.

La hipomanía se diferencia de la manía por la gravedad de los síntomas existentes.

La manía de inicio en la adolescencia se caracteriza por una gravedad mayor, y una evolución mejor que la de inicio en la edad adulta.

Si un niño ha presentado al menos un episodio maníaco, se le diagnostica de trastorno bipolar I.

Si sólo ha presentado una hipomanía, se trata de un trastorno bipolar II.

A muchos niños con trastorno bipolar se les diagnostica errónea-mente un TC o un TDAH.



DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES

En todo niño con arrebatos de ira, una actividad sexual inapropiada o conducías de búsqueda de riesgo, debe considerarse la posibilidad de que exista una enfermedad bipolar.

El diagnóstico que se asocia con más frecuencia al trastorno bipolar es el de TDAH.

La Esquizofrenia y el Trastorno Esquizoafectivo pue-den diferenciarse de la enfermedad bipolar, en que la aparición de la manía suele ser brusca, mientras que el inicio de un trastorno psicótico suele ser insidioso.

Debe efectuarse una evaluación neurológica completa en todo niño con manía para descartar la posible presencia de una lesión que ocupe espacio o un trastorno comicial.



Espectro BipolarEspectro BipolarDifícil diagnósticoDifícil diagnóstico::

Demora promedio: 8 años.Demora promedio: 8 años.Luego de 3- 4 especialistas. Luego de 3- 4 especialistas. Subdiagnóstico de la manía e hipomanía. Concurren a Subdiagnóstico de la manía e hipomanía. Concurren a

consulta sólo en depresión. consulta sólo en depresión. No recuerdan. Bienestar.No recuerdan. Bienestar.

La familia reporta con el doble de frecuencia los síntomas La familia reporta con el doble de frecuencia los síntomas maníacosmaníacos (ánimo elevado, gran actividad, aumento energía y proyectos, (ánimo elevado, gran actividad, aumento energía y proyectos,

menos sueño, conductas riesgosas e desinhibidas);menos sueño, conductas riesgosas e desinhibidas); mientras que los mientras que los depresivos con igual frecuencia. depresivos con igual frecuencia.



EL SUICIDIO DE LOS ADOLESCENTES

El suicidio de los niños y de los adolescentes es una tragedia que afecta no sólo al individuo, sino a la familia, a los padres, y a la comunidad en la cual vivió el joven.

Es considerado a menudo como un fracaso personal por los padres, amigos, maestros, médicos y psicólogos, que se reprochan a sí mismos - muchas veces infundadamente - el no haber percibido las señales de alerta.

También es visto como un fracaso por la comunidad, pues actúa como señal vívida de que la sociedad moderna, a menudo, no procura un entorno sano, nutriente, contenedor en el cual los niños y adolescentes puedan crecer y desarrollarse.

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