CAPTULO XI LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS DESDE UNA PERSPECTIVA SISTMICA ACTIVIDADES DE ENTRADA Consulte a personas de tu entorno respecto a qu entienden ellos por depresin. Reflexiona respecto a las ideas que t manejas respecto a la depresin segn las ctedras relacionadas que has tenido anteriormente en tu formacin profesional. Revisa los conceptos planteados en este mismo texto respecto a la complementariedad y la simetra en la pareja, triangulacin de un tercero y paciente ndice o identificado. Objetivos Conocer la configuracin de los trastornos depresivos desde una perspectiva sistmica. Analizar las dinmicas relacionales que se establecen al interior de un grupo familiar con un paciente que presenta un trastorno depresivo. Hoy en da llama la atencin en las conversaciones cotidianas, cmo la palabra depresin se ha introducido en el lenguaje coloquial, ocupando el lugar de muchas emociones distintas que no son nombradas. Ya nadie siente tristeza, rabia o soledad, la gente refiere estar depresivo, o lo que es peor an, dicen ser depresivos, casi como principal caracterstica de su persona. Cuando se va a las estadsticas, muestran lo alarmante que es la situacin, segn los reportes un 15% de la poblacin chilena ha presentado un trastorno afectivo en su vida (9% depresin mayor, 2,2% trastorno bipolar y 8% distimia) segn un estudio chileno de prevalencia de trastorno psiquitrico1. Esto significa que ms de dos millones y medio de chilenos han presentado un trastorno afectivo en su vida, cifra que realmente impacta y que, segn todos los indicios, va en aumento.

Es habitual en la clnica psicolgica, reconocer en las historias de vida de los2 pacientes depresivos o distmicos, situaciones diversas que los han llevado a hacerse cargo de situaciones familiares desde muy pequeos, y desde entonces no han dejado de funcionar de esa forma hasta el momento en que se presentaban los sntomas depresivos. Tambin en muchos de los casos se observaban diversos tipos de abusos a travs del tiempo, los que van desde ataques sexuales hasta abusos cotidianos que ellos incluso, ya han dejado de reconocer como tales o, contra los que se rebelaban, pero a los que se siguen exponiendo da tras da. Otro aspecto que tambin llama la atencin, es el alto grado de recadas y recurrencias que se presentan en el trabajo con depresin y distimia desde una perspectiva individual. Son pacientes que vuelven a los servicios de salud una y otra vez, refiriendo que las situaciones familiares que haban provocado los sntomas se mantenan igual y que les seguan afectado cada vez ms, a pesar que la terapia individual con el paciente se hubiese orientado a resignificar dichas situaciones. Por esto, se hace necesario buscar una explicacin ms sistmica a los trastornos depresivos, que permitan entender cmo estas situaciones familiares dejaban su huella en los pacientes y qu relacin tienen estas vivencias con los sntomas depresivos que presentaban en la actualidad. Adems de buscar una forma alternativa de tratamiento que me permitiera observar el fenmeno de una perspectiva ms holstica. La importancia del tema para los orientadores familiares, radica en el hecho que la depresin hoy en da en nuestra sociedad se ha transformado en una problemtica de salud pblica que se est intentando abordar, pero que hasta el momento no se han tenido los resultados esperados. Es el momento de que se entienda esta patologa desde una perspectiva familiar que permita detectarla y abordarla en forma ms eficiente. Por lo tanto, es necesario que los orientadores familiares integren esta visin interaccional de los trastornos depresivos porque sern ellos quienes en muchas

oportunidades detecten alguno de estos trastornos y orienten a las familias hacia la un adecuado y efectivo tratamiento, entendiendo que los trastornos depresivos no solamente afectan al paciente sintomticos, sino a todo el grupo familiar en el que se desarrolla la patologa. 1 Trastornos depresivos: del individuo a la familia As como en algn momento de la historia, los pacientes emblemticos de la psiquiatra fueron los esquizofrnicos, y para el psicoanlisis fueron las histerias. Con el paso del tiempo y el desarrollo de estas ciencias, los sntomas productivos se fueron controlando con la aparicin de los neurolpticos, y la desmitificacin del sexo empez a reducir los casos de histeria. Ambos cuerpos tericos se comienzan a interesar por otros cuadros sintomticos como las txicodependencias y los trastornos alimenticios, los cuales presentan notorias relaciones con el sistema de consumo que se ha implantado en las sociedades neoliberales. Pero estos cuadros resultaron tener muchas aristas sociales, mdicas y jurdicas que dificultaban notoriamente el tratamiento. Esto determin que la enfermedad emblemtica de la psiquiatra actual sean la Depresin Mayor, la cual cumple con el ideal de la psiquiatra tradicional, ya que presenta bases biolgicas como cualquier enfermedad mdica, pero con esto no se logra explicar cien por ciento la enfermedad, por lo que se tiende a aceptar una cierta influencia de lo relacional3. Si partimos de la base que la depresin mayor se constituye como un trastorno esencialmente de las estructuras neurticas, podemos observar que los pacientes depresivos se presentan generalmente como personas bastante cumplidoras y complacientes con todo el mundo y especialmente con los profesionales de la salud mental que trabajan con ellos, a quienes nunca confrontan en sus indicaciones. Esto determina que la depresin en el paciente predilecto de la psiquiatra y la psicologa de hoy en da.

No solo el paciente se presenta tan adecuadamente, sino tambin podemos observar que la familia se observa como muy ajustada a un ideal esperado, encabezada generalmente por un cnyuge complaciente, abnegado y dispuesto a ayudar a su pareja en todo lo que los profesionales dispongan. Ahora bien, desde cuando hablamos de depresin?...Si nos remontamos en el tiempo, encontramos en la psiquiatra que el primer autor que habla de la distimia es Bleuler, en 1916, quien la incluye dentro de las psicosis maniaco-depresivas, en donde la establece como una estado permanente de nimo de estos pacientes. Luego encontramos a Kurt Schneider, en 1923, que considera la psicopata depresiva dentro de los trastornos de personalidad, pero como se puede apreciar, ninguno de estos dos autores se refiere a los trastornos neurticos que hoy conocemos como trastornos depresivos. Sin embargo, fueron utilizados as por muchos aos, a pesar de la confusin que esto significaba en su diagnstico. Se le atribuye el mrito a la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV) en 1994, el realizar una reorganizacin coherente de los trastornos depresivos, sacndolos de entre los trastornos de personalidad y asocindolos ms a un trastorno neurtico, as tambin, traspasando las depresiones reactivas a algn acontecimiento estresante a los trastornos adaptativos. De esta forma, quedan reunidos bajo el rtulo de los trastornos del estado del nimo: la depresin mayor, la distimia y se les une el trastorno bipolar, dndole caractersticas comunes a los tres, pero tambin estableciendo los aspectos en los que se diferencian uno del otro. 2. Clasificacin psiquitrica. Desde el punto de vista clnico, los autores4 plantean que los trastornos depresivos se caracterizan por presentar una serie de sntomas que se podran agrupar en cuatro tipos que seran los siguientes: Sntomas afectivos: humor bajo, tristeza y desnimo.

Sntomas cognitivos: pensamientos negativos de s mismo, del mundo y del futuro, baja autoestima, desesperanza y remordimiento. Sntomas conductuales: retirada de actividades sociales, reduccin de conductas habituales, lentitud psicomotora, agitacin motora y actitud desganada. Sntomas fsicos: trastornos en el apetito (aumento o disminucin), del sueo (hipersomnia o insomnio), falta de energa para realizar actividades cotidianas y otros molestias varias (). Por esta gran variedad de sntomas, ninguna depresin es igual a otra, pueden

presentarse muchos de estos sntomas, como pueden presentarse slo algunos principales. Depender de una serie de aspectos con su propia lgica a la base. As el Manual de Trastornos Psiquitricos DSM-IV (1994) en concordancia con el CIE-10 (1995), define los trastornos depresivos que se encuentran dentro de los trastornos del estado del nimo como sigue

Criterios para el episodio depresivo mayor A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. Insomnio o hipersomnia casi cada da 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. Fatiga o prdida de energa casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el diagnstico de F32 Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2) A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: 0 Leve 1 Moderado 2 Grave sin sntomas psicticos 3 Grave con sntomas psicticos 4 En remisin parcial/ en remisin total 9 No especificado Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente): Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto

Criterios para el diagnstico de F33 Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3) A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: 0 Leve 1 Moderado 2 Grave sin sntomas psicticos 3 Grave con sntomas psicticos 4 En remisin parcial/ en remisin total 5 No especificado Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto

Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional

Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico (300.4) A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prdida o aumento de apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energa o fatiga Baja autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones Sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.

F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad. Especificar (para los ltimos 2 aos del Trastorno distmico): Con sntomas atpicos 3. Los trastornos depresivos y los modelos psicoteraputicos. Los autores concuerdan en establecer al Psicoanlisis como una de los principales modelos clnicos que han abordado y tratado de explicar los trastornos afectivos, partiendo por Sigmund Freud, pasando por Melanie Klein, John Bowlby y llegando a aportes ms actuales como Hugo Bleichmar. En la obra de Freud, Duelo y melancola (1917) se plantea como un estudio semiolgico, metapsicolgico y psicopatolgico de dos funcionamientos psquicos, que diferencia entre s. A uno lo llama duelo o afliccin y es el modelo de la operacin habitual o saludable del psiquismo cuando el sujeto sufre una prdida significativa. El otro, que llama melancola, caracteriza paradigmticamente el procesamiento psicopatolgico de ese mismo tipo de prdidas.5 Se establece de esta manera en forma usual en la obra de Freud, el desarrollo de un estudio comparativo entre lo que se considera habitual del psiquismo frente a una vivencia y lo que se puede considerar como psicopatolgico y que en este caso explicara la problemtica depresiva.

Freud describe la melancola con una serie de sntomas que denotan claramente su relacin con los actuales trastornos depresivos; la melancola se caracteriza psquicamente por un estado de nimo profundamente doloroso, una cesacin del inters por el mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de todas las funciones y la disminucin de amor propio. Esta ltima se traduce en reproches y acusaciones, de que el paciente se hace objeto a s mismo, y puede llegar incluso a una delirante espera de castigo. 6 En relacin al duelo, Freud plantea que, si bien, pueden observarse sntomas muy parecidos, la clave para diferenciarlos sera la perturbacin del amor propio, la cual no se observa en el duelo, ya que este se debe esencialmente a la prdida objetiva del objeto amado. Autores como Linares y Campo7 ponen nfasis en la explicacin bastante relacional que da Freud a la melancola, que hoy llamamos trastornos depresivos, especficamente cmo observa el sntoma depresivo desde una perspectiva de relacin, [...]suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunicin, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por intermedio de su condicin de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directamente 8 Dentro del mismo modelo psicoanaltico encontramos a Melanie Klein, quien establece la posicin depresiva como una etapa necesaria en el ciclo evolutivo del nio para llegar a la aceptacin de la ruptura de la fusin con la madre, que podra generar un proceso patolgico si la agresividad es muy intensa y se dirige hacia el propio sujeto, es decir, si las prdidas se desarrollan en contextos relacionales ms complejos. 9 Dentro de la misma orientacin psicoanaltica encontramos a John Bowlby, que se refiere a la importancia de las prdidas en la vida de los sujetos, las cuales pueden reactivar prdidas vividas en la infancia en el contexto de la vida familiar, tales como: 1. Imposibilidad de tener una relacin estable con los padres a pesar de los intentos del sujeto de satisfacer las exigencias, aunque estas sean poco realistas. 2. Figuras de apego vivenciadas como inaccesibles debido a que rechazan y castigan al sujeto.

3. Prdidas reales que se pudieron haber vivenciado durante la niez, tales como muertes o separaciones de las figuras significativas4.

Bowlby plantea que ciertas experiencias de la niez predisponen a las personas para que las diversas informaciones que el sujeto recibe a travs de su vida sean decodificadas negativamente, es decir, se establece una vulnerabilidad causada por vnculos parentales distorsionados, por duelos no resueltos o por procesamiento de la informacin o mecanismos defensivos que produjeron la exclusin del menor en la infancia.10 Es importante hacer notar que Bowlby es el autor psicoanaltico que ms establece

relacin con los tericos del cognitivismo, l mismo explicita la integracin de las ideas de Beck a su teora, especialmente en relacin con la depresin. Respecto a teorizaciones ms actuales en el campo psicoanaltico en relacin con los trastornos depresivos, encontramos a Hugo Bleichmar, quien se centra en la idea de que el deseo del depresivo se caracteriza por ser irrealizable, por lo tanto su anhelo no es posible de satisfacer, de esto surge un sentimiento doloroso, que es el que caracteriza el afecto depresivo. Este sentimiento de que un deseo que ocupa un lugar central en la economa libidinal no basta cualquier deseo- es irrealizable es lo que encontramos en todas las depresiones.11 Al estudiar las problemticas depresivas, Bleichmar plantea la importancia de lo que llama discursos totalizantes, que se refieren a aquellos discursos parentales en los cuales el sujeto es definido como totalidad a partir de distintas caractersticas parciales, es decir, su identidad global queda determinada a partir de diversos funcionamientos o momentos especficos, lo que tiene un notorio efecto en su funcionamiento y en la estructuracin de su inconsciente, por lo tanto, influyen en su relacin consigo mismo y en sus valoraciones.

As es como surgen sistemas complejos dentro del inconsciente del sujeto que funcionan como teoras acerca de su identidad, las que lo llevan a evaluar distintos hechos existenciales y a extraer conclusiones a cerca de su identidad valorativa, es decir, las teoras que el sujeto maneja acerca de su identidad lo llevara a deducir y hacer atribuciones respecto de s mismo frente a ciertas situaciones vivenciales, en forma relativamente independiente de su real funcionamiento en ellas. Otro aspecto que considera Bleichmar son las reglas de enunciados identificatorios, que se refieren a los modos de construir representaciones del yo del sujeto, a partir de la generalizacin de un rasgo que se generaliza y llega a determinar la definicin de su identidad. Tambin se debe destacar la importancia que Bleichmar le da a la cotidianeidad experiencial, ya que considera que es en los acontecimientos cotidianos donde se van dando todos los discursos y enunciados que van construyendo la identidad y el inconsciente del sujeto, por lo tanto, es ah tambin donde se comienza a establecer la base para los sntomas que luego aparecern. Lo que no quiere decir que desconozcan la importancia de acontecimientos traumticos accidentales o disruptivos, pero le adjudica cada vez ms importancia a los aspectos relacionales en la generacin de los sntomas en los trastornos depresivos, amplindose hacia diferentes y variadas operaciones que pueden contribuir a la construccin de la sintomatologa depresiva.12 En relacin a esto, Bleichmar tambin considera de suma importancia el establecimiento de las metas ideales establecidas por las figuras significativas para cada sujeto, y en que medida estas se establecen con niveles de absolutizacin o flexibilidad y como el cumplimiento o no cumplimiento se significar como aceptacin o rechazo, lo que determinarn la constitucin del yo ideal del sujeto que orientar su conducta futura. Otro de los grandes aportes al conocimiento de los trastornos depresivos lo ha hecho Aarn T. Beck, desde el modelo de la terapia cognitiva, en el libro escrito por Beck, Rush, Shaw y Emery llamado Terapia cognitiva de la depresin de 1979, el cual es un manual

detallado del proceso teraputico que se desarrolla desde el modelo cognitivo, siendo la depresin el rea de los trastornos emocionales ms tratada e investigada desde este modelo de trabajo. Beck y sus colaboradores plantean que las causas de una disfuncin como la depresin es que la gente que llega a deprimirse mantiene elementos vulnerables cognitivos negativos, preexistentes y relativamente estables, que la predisponen en direccin a la depresin. Estos aspectos vulnerables se describen con distintos trminos, incluyendo los de creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y esquemas sobre uno mismo.13 Estas se mantienen sobre tres reas de contenidos generales: uno mismo, el mundo y el futuro, pero no son suficientes en s mismas para crear una depresin, sino que debe interactuar con experiencias aversivas de la vida, lo que producira el tipo de pensamiento negativo que se observa en la depresin14. Seran esquemas predisponentes relativamente estables e invariables, con los que se tiende a evaluar negativamente la realidad, por lo que el individuo se siente afectado en sus actitudes y comportamientos en la vida, ya que como se tie la realidad con los pensamientos negativos. No es extrao que se comiencen a desarrollar los otros sntomas de la depresin como el desgano, la tristeza y la desesperanza, y se llegue al intento de suicidio, con lo que a su vez hay una mayor accesibilidad a los pensamientos negativos, cerrando de esta forma un crculo que produce un efecto recproco y establece la dinmica propia de la depresin. La terapia cognitiva plantea la existencia de ciertas distorsiones cognitivas, que tiene la capacidad de transformar un evento neutral en un evento que se experimenta como negativo. La terapia cognitiva trabaja esencialmente en la toma de conciencia y cambio de hbitos respecto a estas distorsiones cognitivas.15 Como se puede observar, la mayora de los modelos psicoteraputicos en el anlisis y explicacin de las causas de los trastornos depresivos, se ven en la necesidad de considerar los aspectos relacionales para lograr abarcar ampliamente la etiologa de estos trastornos.

A continuacin nos abocaremos a tratar detalladamente el abordaje sistmico de los trastornos afectivos, el cual considera muchas de las ideas planteadas por los modelos psicoteraputicos aqu expuestos.

4. Configuracin Sistmica de los Trastornos Depresivos Desde una perspectiva sistmica, podemos decir que la depresin ha sido abordada en las ltimas dcadas solamente. Es as como nos encontramos con autores como Juan Luis Linares y Carmen Campo en su libro Tras la honorable fachada. Los trastornos depresivos desde una perspectiva relacional, del ao 2000, quienes plantean una explicacin sistmica para los trastornos afectivos, especficamente para la depresin mayor y la distimia. Por otra parte, tambin encontramos un proyecto de investigacin realizado por los autores ingleses, Elsa Jones y Eia Asen realizada en el 2000 y traducida posteriormente al espaol bajo el nombre de Terapia sistmica de pareja y depresin (2004). Ambos estudios se pueden considerar como complementarios, ya que se orientan bsicamente en la misma direccin en relacin a considerar la depresin desde una perspectiva relacional, en la cual el paciente ndice por el que se consulta, se ha conformado y forma parte de una dinmica familiar que produce y mantiene los sntomas; los sntomas depresivos del paciente identificado son conceptualizados en trminos basados en los modelos de la terapia familiar sistmica. El paciente identificado es contemplado como partcipe de una variedad de contextos y de diferentes comportamientos, incluyendo los sntomas como elementos relacionados con stos; estos pueden incluir patrones del aqu y ahora de las familias de origen y de otros contextos como el mundo del trabajo, la sociedad y la cultura.16 En base a esta definicin, se debe considerar que las diversas respuestas que se articulan al interior de la familia para hacer frente a los sntomas del paciente identificado, se

deben considerar como mantenedores de la angustia y de los sntomas, en s mismos, por lo tanto, toda la familia est implicada en la dinmica relacional de la depresin. La depresin desde la perspectiva sistmica es definida como relacional desde su estructuracin, la definen de la siguiente manera: dado un acontecimiento (enfermedad, desempleo, nacimiento de un hijo, etc.) ste obliga a la persona adaptarse. Los factores intrapsquicos e interpersonales (estilo de adaptacin aprendido, patrones y reglas familiares, la relativa presencia o ausencia de ajustes interpersonales mal desarrollados a lo largo del tiempo), as como la cadena de los factores contextuales citada anteriormente permite a algunos individuos tratar con tales situaciones mejor que otros. Los que son menos capaces de adaptarse pueden empezar a manifestar sntomas o comportamientos depresivos.17 Linares y Campo18, comparten esta definicin relacional de la depresin, partiendo de la base que trastornos como la depresin y la distimia, se presentan esencialmente en estructuras de personalidad neurticas, lo que le da su caracterstica fachada de adecuacin presentada, esto tambin tie notoriamente los sntomas y la dinmica familiar. Planteando ciertas distinciones claras entre la configuracin relacional de la distimia y de la depresin mayor, tanto en la familia de origen del paciente identificado, como en el establecimiento de la pareja y la presentacin de los sntomas. Estos autores plantean que existen ciertos criterios bsicos para abordar los trastornos depresivos desde la visin relacional:

La parentalidad, entendida como la forma en que los padres desempean sus roles como tales, que plasman la nutricin emocional parento-filial. Son un conjunto de funciones entre las cuales encontramos la sociabilizacin que permite al nio desempearse adecuadamente en su ecosistema, en base a aspectos tan importantes como el cario, el reconocimiento y la valoracin que le permitirn consolidarse como individuo.19

La conyugalidad, que se refieren a las funciones conyugales ejercidas en la familia de origen de la persona que presenta el trastorno depresivo, para con los hijos en primera instancia y luego ejercida entre ellos como pareja. Las cuales estn exentas del componente socializador, pero tienen la importancia de agregar al cario, el reconocimiento y la valoracin, agregar un cuarto elemento que es el deseo.20 Ambos criterios configuraran distintas dinmicas interaccionales en las familias de

los depresivos mayores y de los distmicos. a. Configuracin relacional de la depresin mayor. El depresivo mayor es un paciente que se caracteriza por su buena adaptacin social, es una persona muy correcta y cumplidora, siempre pendiente de cumplir con las exigencias sociales, especialmente las relacionadas con el emparejamiento, es un paciente que en general se casa y mantiene su relacin de pareja a travs del tiempo. Esto probablemente se debe a que, a diferencia de otros trastornos psiquitricos, la depresin mayor se presenta tardamente en la vida del paciente. Incluso cuando se presenta un poco ms temprano en la vida, como la depresin mayor es un trastorno que presenta fases en algunas de las cuales se puede observar una notoria remisin sintomtica, debido por una parte a la dinmica propia de la enfermedad y tambin debido al uso de frmacos antidepresivos que permiten que las remisiones sean estables y duraderas y el paciente se pueda encontrar pareja. Se podra decir que los depresivos mayores presentan lo que Linares y Campo21 llaman hiperconyugalidad compleja, la cual asocian a que son personas que tienden a cumplir mucho con lo socialmente esperado para ellos. El establecimiento de la pareja y la tendencia a la dependencia del depresivo mayor, producir con el tiempo una complementariedad rgida caracterstica de estas parejas y prepara al depresivo mayor para el pleno desarrollo de la dolencia.

Otra caracterstica de la depresin mayor es que se presenta mayoritariamente en mujeres, lo que se explica probablemente por el lugar ms pasivo que la sociedad patriarcal le entrega a ella, quien se ve presionada culturalmente a asumir un papel de cuidado y entrega, poniendo los intereses de los dems por sobre los propios. La familia de origen del depresivo mayor se configura en base a una conyugalidad armoniosa entre los padres y una parentalidad deteriorada. Es decir, los padres del depresivo se llevan bastante bien entre ellos, no presentan conflictos serios, por lo tanto, no necesitan de aliados ni triangulaciones. Se podra decir que en algunas de estas parejas se puede observar cierta tendencia al narcisismo que comunica autosuficiencia, en la cual tienden a criticar constantemente al hijo poniendo nfasis en sus dificultades ms que en sus virtudes. Los hijos se transforman en objetos que son gratos mientras cumplan plenamente con todas las expectativas que la pareja tiene para ellos, de no ser as se transforman en causa de conflictos al interior de la pareja, lo que se preocupan de hacrselo saber, culpabilizndolos abiertamente. En algunas de estas familias se puede observar una dinmica de notoria desigualdad al interior de la pareja, en la cual uno de ellos es el dominante y el otro se asume como el dbil o enfermo, es decir, la pareja funciona con una dinmica complementaria aceptada de buena gana por ambos componentes de la pareja. En este caso el cnyuge activo define la relacin de los hijos con el cnyuge ms dbil, al que deben cuidar porque el otro padre as lo determina, pero el padre que asume la posicin pasiva tambin lo acepta y refuerza dejndose cuidar por el o los hijos, incluso supeditando la entrega emocional a la disposicin mostrada en el cuidado, demostrando de esta manera que la relacin complementaria es aceptada por ambas partes. Tambin, en algunas familias de depresivos mayores se caracterizan por lo que algunos autores han llamado sesgo parental22, con lo que se refieren a una dinmica familiar en la cual uno de los padres asume un actitud seudo-rechazante , en la cual a pesar de ser rechazante es cercano y efectivo, y el otro padre asume una actitud seudo-protectora, en la

cual a pesar de definirse como protector, se mantiene lejano y perifrico. Dichas relaciones se caracterizan por ser doble vinculares, por lo que producen un notorio dficit en la nutricin emocional que todo hijo necesita. Como se puede observar, de un modo u otro, el depresivo mayor vivencia un dficit emocional, el cual influye notoriamente en su valoracin personal, ya que el paciente se ve sometido a una serie de exigencias no especificadas, que se dan por hecho como un deber del hijo por el slo hecho de ser parte de la familia, por lo tanto, tampoco se valora el esfuerzo que l realiza para cumplir con lo que se le pide indirectamente, por el contrario, slo se nota cuando no cumple con su supuesto deber a la perfeccin, momento en el cual es duramente criticado. Esta situacin es vivida con un alto grado de sufrimiento por parte del paciente, a veces desde edades muy tempranas, lo que despus de resistirlo por algn tiempo puede llegar a desembocar en un suicidio, frente al que la familia reacciona sin comprender las razones, ya que las exigencias y las crticas son indirectas o soterradas. Es frecuente que este estilo relacional no sea el mismo con todos los hijos de una familia, por diversas razones, ya sea por la etapa del ciclo vital individual de los padres cuando nacen los hijos o el gnero de ellos y los determinantes culturales asociados, u otros muchos factores socio-emocionales de la familia y de las caractersticas propias de cada uno de los hijos tambin. A este respecto la enfermedad de uno de los hijos, la posicin que se ocupa entre los hermanos, las situaciones socio-econmicas de la familia en el momento en que cada uno nace y muchas otras variables, pueden ser determinantes en el hecho de que uno de los hijos sea depositario principal o nico de las exigencias familiares, lo que estara predisponiendo al elegido a una futura depresin mayor. Esta asignacin suele darse entre los hermanos de forma natural, en la cual no se discute la asignacin de uno de ellos como el ms exigido, ya sea, porque esta dinmica se

vivencia desde muy pequeos o por evitar que el cuestionamiento de esta realidad haga que la exigencia se traspase a otro de los hermanos. Aceptando sin cuestionar esta injusta asignacin de roles como parte del funcionamiento familiar. No debemos olvidar, que lo principal en estas familias es el culto a las apariencias, por lo tanto, las creencias y valores a nivel cognitivo se caracteriza por un exceso de normativa, una rigidez por el cumplimiento en la mantencin de un fachada de familia intachable, que puede ser flexible para aceptar distintas ideas, pero bastante rgidas en lo que se refiere a una serie rituales respecto a la vida familiar, son actividades a las cuales los componentes de la familia se ven obligados a asistir y cumplir si no desean ser descalificados como desleales a la familia. En estos rituales contrastan la fachada de cercana que se proyecta hacia fuera, con la lejana que realmente experimenta el paciente cuando se encuentra vivencindolos. Es un clima de correccin en las prcticas, pero de relaciones superficiales que pueden llegar a una notoria frialdad cuando se trata de profundizar. Se observa un nivel de aglutinamiento aparente que oculta un notorio desligamiento entre los subsistemas.23 La dinmica relacional de la familia puede hacer notorias diferencias entre un hermano y otro, por lo que el desligamiento se puede dirigir slo a un hijo en la familia, el cual es exigido igual o ms que los dems, pero nunca es reconocido, lo que desencadenar una hipersociabilizacin en la cual este hijo designado estar siempre intentando satisfacer los deseos de otros, especialmente de los padres. Al no ser reconocido en su empeo, probablemente desarrollar una depresin mayor. La alta exigencia y el no reconocimiento de los esfuerzos del paciente, redundan en una infravaloracin de s mismo y constantes autodescalificaciones que se instalan como caractersticas que construyen la identidad del depresivo mayor, que no son otra cosa que la interiorizacin de la exigente mirada de los otros significativos, que produce en la vida del paciente la tristeza que caracteriza a esta enfermedad, por no sentirse capaz de satisfacer a otros que son importantes para l.

En aspectos prcticos, el fracaso de la funcin socializadora por parte de los padres, desencadena una hipertrofia normativa en los depresivos mayores por sobre las funciones protectoras (tanto con ellos mismos como con los otros componentes de la familia), que tie todos los mbitos de su vida de constantes exigencias y normatividad, siempre preocupados por hacer lo correcto o lo que se espera de ellos. Dentro de los elementos cognitivos que presentan estos pacientes encontramos; las vivencias de fracaso, incapacidad, insuficiencia, desesperanza, injusticia e inferioridad, a un nivel ms interno, pero a nivel externo encontramos la honorabilidad, dignidad y respetabilidad. A nivel emocional encontramos la tristeza, la culpa, el rencor y la hostilidad encubierta, sentimientos que se ven revestidos de contenidos de hipersociabilidad y responsabilidad, que en ocasiones se alternan con inhibicin, desmotivacin, pereza y bloqueo. Un mbito en el cual se observa claramente esta dualidad es en la crianza de los hijos, donde si bien se esmeran por ser un padre o madre dedicado(a), a su vez lo hacen porque es lo que consideran hacer lo correcto, por lo tanto, no logran disfrutarlo y lo terminan vivenciando como un suplicio, esto de alguna manera agrega al cuadro la culpa por su fracaso como padre o madre. B. Eleccin de pareja del depresivo mayor. Como se ha dicho con anterioridad, el depresivo mayor es un paciente que tiende con facilidad al emparejamiento, porque la pareja es para ellos un aspecto relacional muy importante. Como se ha analizado, el paciente vive en una permanente desnutricin emocional, por lo que se siente amargado y con una vida emocional muy empobrecida, esto lo impulsa a buscar fuera de su familia una persona que le pueda entregar esta nutricin emocional que se le ha negado. Aunque es difcil que la sola eleccin de pareja sea una remedio eficaz que aleje definitivamente la depresin, debido a que el depresivo mayor se

lanza con demasiada urgencia a la bsqueda de pareja, sin dejar de considerar que, adems las expectativas de la nutricin emocional son bastante altas. Sin embargo, no es poco habitual que siempre exista alguien dispuesto a intentar satisfacer las expectativas de cuidado y reconocimiento que arrastra el paciente, intentando establecer un proceso comunicacional en el cual el paciente se sienta reconocido, valorado, querido y deseado, lo que crea una nueva realidad psicolgica para l. Pero tambin existe al posibilidad que el paciente en esta afanosa y desesperada bsqueda por la nutricin emocional, caiga en manos de personajes menos dispuestos, ms depredadores, estableciendo relaciones que no duran mucho en el tiempo, pero en las cuales el paciente es una presa fcil, a la cual despojarn de todo lo que posea de inters para el depredador, estableciendo una relacin de gran brutalidad que puede incluso llegar a una violacin, en donde el futuro paciente una vez que no tenga nada ms por entregar ser abandonado. Esto que unido a su historia de desnutricin emocional y la falta de disponibilidad de personas en quien apoyarse para superar esta situacin, puede llevar al futuro depresivo mayor hasta el suicidio, especialmente porque este tipo de relaciones suelen darse a temprana edad y muchas veces en el mbito de la confianza familiar. Lo ms probable es que el sujeto logre superar ests situaciones y encuentre en su bsqueda desesperada otra persona que rena las condiciones para ser el candidato ideal y que se encuentre dispuesto a ello. Dichas cualidades se refieren esencialmente a caractersticas de solidez, seriedad y eficiencia que los constituyan en cuidadores ideales, porque probablemente provengan de una familia similar a la del futuro paciente. La posicin del cnyuge frente al paciente se mueve en un continuo que va desde una abnegacin total casi heroica hasta una simple resignacin distante, en la cual resuelve eficazmente los problemas, pero con una notoria frialdad.

En cualquiera de esta posiciones en las que se encuentre el cnyuge, frente a la enfermedad del paciente se trasformar en colaboradores imprescindibles a travs del tratamiento con mdicos y terapeutas. La dinmica relacional de la pareja evoluciona desde la disposicin del cnyuge hacia la nutricin emocional que generalmente caracteriza el noviazgo, a un posterior decaimiento en los cuidados, ya sea porque las expectativas del paciente son desmesuradas e imposibles de satisfacer y/o debido a que el cnyuge se llena de frustracin frente a la labor imposible de lograr la nutricin buscada por el paciente, frente a lo que el cnyuge comienza a orientar su atencin hacia otro mbito de su vida. Establecindose una dinmica relacional de la que ambos son co-responsables de la situacin, producto de toda la historia que cada uno trae consigo. Como es probable que el cnyuge tambin provenga de una familia en donde los niveles de exigencia son muy altos, la pareja entra en un juego de lealtades familiares entre la familia de origen y la familia nuclear, en el cual siempre uno de la pareja queda en desventaja, habitualmente es el paciente depresivo, ya que la sensacin de que debe competir con la familia de su cnyuge por la atencin y cuidado de ste, es razn suficiente para sentirse una vez ms desengaado en su necesidad de atenciones constantes y precipite los sntomas o un empeoramiento de ellos. A su vez, frente a esta situacin el cnyuge se siente notoriamente tensionado, por lo que la pareja tiende a caer una suerte de descalificaciones y reclamos cruzados, que no hacen ms que confirmar al paciente que una vez ms ha sido traicionado y estafado, empeorando de esta forma la situacin al interior de la dada. Es as como, la pareja desarrolla una natural tendencia hacia la complementariedad rgida, en la cual el abnegado y eficaz cnyuge ocupa siempre una posicin superior, mientras el paciente se hunde ms y ms en el abismo de los sntomas.24 En esta dinmica relacional el paciente se observa a s mismo cada vez ms desvalorizado y descalificado, se refugia en la normatividad funcionando desde el que pensarn los dems, por lo que se

refugia en sus deberes y responsabilidades, renunciando a sus deseos ms ntimos como irrealizables y todo placer que la vida le pueda entregar, frente a lo cual solamente su incapacidad progresiva producto de la depresin, le puede entregar una momentnea y paradjica va de escape. Se podra decir que la tristeza, su retiro de la vida e incluso sus actos autodestructivos, son los nicos que le pueden dar cierta iniciativa relacional, ya que los sntomas son el nico mbito donde el depresivo no ha perdido el control, y frente a los cuales los otros significativos fracasan, entrando de esta manera en un turbio juego de poder, que es muy difcil de reconocer por la pareja debido a su natural tendencia a mantener una fachada intachable. El cnyuge sigue en su papel de abnegacin, pero sin disimular la frustracin y sufrimiento que le causa no poder ayudar al paciente a superar la depresin, pero sin dejar de intentarlo en ningn momento, esto estimula muchas veces a la familia de origen del paciente, quienes se involucran en el cuidado y la atencin del paciente como lo debieron haber hecho antes, cuando el paciente estaba construyendo su identidad, lo que a simple vista podra ser visto como un acto reparatorio, si no fuera por el hecho de que la familia no lo hace por inters en el propio paciente, sino como una forma de ayudar al cnyuge heroico. En otras ocasiones es habitual que se vea a uno de los hijos de la pareja involucrado desde temprana edad en el cuidado del cnyuge dbil, haciendo cuanto est al alcance de sus manos para aliviar el sufrimiento de sus padres, lo que le significar una gran exigencia y generalmente un nulo reconocimiento por parte del receptor de los cuidados del hijo ni por parte del cnyuge ms activo, de esta manera, se dan una vez ms las condiciones necesarias para que este hijo repita la historia y se transforme a futuro en un depresivo mayor.25 Por lo tanto, esta dinmica familiar se orienta inexorablemente hacia la cronificacin del estado depresivo y al probable surgimiento de una depresin mayor en el hijo parentalizado. c. Configuracin relacional de la distimia.

La distimia, al igual que la depresin mayor, es un trastorno caracterstico de la estructura de personalidad neurtica, por lo tanto, una de las caractersticas principales que presentan son las triangulaciones manipulatorias, producto de la disarmona conyugal que se proyecta en los roles parentales. Como lo definen Linares y Campo, la dinmica relacional del distmico se caracteriza porque acusa el impacto triangulador de la conyugalidad sobre las funciones socializantes, all donde el nio aprende cmo comportarse para que su entorno le sea propicio, cmo respetar y atender las necesidades de los dems para que los dems respeten y atiendan sus necesidades26. Hemos de entender la triangulacin como una trada rgida, cuyas consecuencias emocionales son menos graves en relacin a la nutricin emocional, debido a que se mantiene un buen estado en las funciones parentales. El nio tendr aseguradas las necesidades nutricias por el progenitor aliado o por ambos, cuando an la triangulacin no se ha rigidizado y el progenitor antagonista no se ha alejado demasiado. Sin embargo, las funciones socializadoras son las que se ven notoriamente dificultadas, prueba de ello es el monto de ansiedad neurtica que se observa en las interacciones, la cual se puede interpretar como la conflictiva entre la atraccin y evitacin a las que simultneamente se ve expuesto el nio en las interacciones con sus progenitores. Esto no necesariamente supone una carencia en la oferta emocional, por el contrario, en la lucha por el poder y por aliados que establecen los progenitores, el nio generalmente resulta ser nutrido en exceso, es decir, con una suerte de atracn emocional que conlleve un componente de seduccin, con una significacin ms o menos ertica. 27 Se establece un estilo de relacin entre el nio y el progenitor aliado de extrema cercana e intimidad, la cual determinar el patrn de relaciones que a futuro desear establecer con otros significativos. En este proceso, es habitual que el nio, futuro distmico, constantemente reciba mensajes contradictorios y superpuestos, que se consideraran desde una perspectiva sistmica como mensajes caracterizados como una forma de doble vnculo, que producen situaciones que contienen un alto nivel de ansiedad neurtica, difcil de manejar.

Un tercer componente para la conformacin de la distimia es la prdida a nivel relacional, producto del juego de alianzas que las triangulaciones antes mencionadas provocan al interior de la familia como efecto de la disarmona conyugal de los padres. Uno de ellos ofrece una alianza y el otro castiga al hijo relacionalmente por establecer dicha alianza, lo que constituye una primera e importante prdida para el nio, que teir lo que hasta el momento se haba vivido como ansiedad. En esta dinmica relacional, el hijo si bien gana con la proximidad del progenitor aliado, tambin acusa el golpe emocional que le significa la prdida de una figura significativa producto del antagonismo con el otro progenitor. En ocasiones, son ms de uno de los hijos de la pareja los involucrados en las triangulaciones, es habitual observar cmo en las familias en permanente pugna de poder, uno de los hijos se ala con uno de los padres y el otro con el progenitor opuesto, establecindose tambin pugna de poder entre los hermanos. Existen distintas formas de poner en juego los recursos relacionales en las triangulaciones de una familia, existiendo incluso la posibilidad de que se incluya a personas externas al grupo familiar en estos juegos de poder. As tambin, en relacin a los sexos de los hijos, las alianzas se pueden dar en forma directa o cruzada, ello explica, de algn modo, que los sntomas puedan superponerse y distribuirse de mltiples formas, coexistiendo en la misma familia, e incluso en la misma persona, sntomas histricos, fbicos o distmicos.28 Cabe destacar, que el gnero juega un papel importante en la distribucin de la distimia, los autores referidos,29 plantean que es ms frecuente la alianza de una hija, futura distmica, con la madre y, por consiguiente, sea rechazada por el padre. Lo que probablemente se relacione con la identificacin de la hija con la madre, que muchas veces presenta una distimia tambin, que se debe al hecho de compartir el gnero, unido a que parece ser ms fcil identificarse ms con la madre que con el padre, tanto a hijas como a

hijos, debido a su posicin siempre ms cercana y generalmente ms dedicada al cuidado de los ellos. Se puede observar que en la familia del distmico la semntica se mueve dentro de un panorama muy polarizado, debido a las coaliciones establecidas, en las cuales se incluyen y excluyen a componentes de la familia, se tienden a dar dos bandos al interior del grupo familiar, entre los cuales se dan conflictos que se explicitan y llegan a un alto nivel de intensidad, hasta que algn miembros de la familia efecta conductas que interrumpen o atenan dicho conflicto, justo en el momento que se hace intolerable para la dinmica familiar establecida. Entre estas conductas podemos considerar los sntomas distmicos, que de alguna manera permiten que la intensidad del conflicto baje para evitar la separacin, pero se mantenga la dinmica relacional hasta un prximo conflicto, es decir, permite la homeostasis familiar. Es en este clima familiar donde se construye la identidad del distmico, la cual est bien estructurada como cualquier otra estructura neurtica, quizs lo ms caracterstico de estos pacientes se refiere esencialmente a la tendencia a la confrontacin y competitividad que tie diversos aspectos de su vida y que, a su vez, le producen la inestabilidad emocional propia de esta patologa. Su vida se mueve en torno a temticas ms bien polares, que se relacionan con la descalificacin y la autoestima, la sociabilidad y el aislamiento, el xito y el fracaso, etc., en las cuales se puede observar la influencia de la narrativa familiar, en la que se ha desarrollado el paciente, pero a su vez, a la que ha aportado como miembro activo. A travs del tiempo, a las prdidas relacionales, se le suman las prdidas externas al ncleo familiar, asociadas a aspectos propios del desarrollo de toda persona, las cuales se intensifican con diversos eventos vitales, tales como el desempeo en el mundo escolar, la escasa existencia de amigos, la adolescencia y el proceso de autonoma que este conlleva. Debido a que las relaciones que se establecen en el mbito extrafamiliar nunca ofrece el mismo protagonismo que se tiene en las relaciones familiares, se tiende a preferir la relacin privilegiada con el progenitor aliado. Sin embargo, en algn momento el hijo

triangulado se ve tensionado entre la alianza con uno de sus padres y su deseo de iniciar su propio proceso de independencia, por lo que es probable que vivencie este momento como una dificultad, que genere un notorio nivel de angustia.30 A pesar de ello, es probable que una vez iniciada la etapa adolescente, el hijo triangulado, busque cierto nivel de autonoma y se motive por lograr una mejor relacin con su grupo de pares, deseando integrarse a actividades extrafamiliares, pero la ansiedad de alejarse del progenitor aliado o, en ocasiones, el desarrollo de sntomas fsicos de ste, produzcan un tendencia inconsciente del hijo triangulado a frenar sus propios deseos de independencia por algunos aos ms. Sin explicitar conflictos se abocar al cuidado y acompaamiento del progenitor aliado, lo cual no es impuesto a travs del control, sino por el contrario, es vivido como una opcin personal, en respuesta a la necesidad de ayuda que plantea el progenitor aliado. Por esto, es probable que los primeros episodios de la distimia se presenten en la adolescencia, pero ms bien asociado a altos niveles de ansiedad. Lo caracterstico es que la prdida vivenciada con anterioridad se vea movilizada por nuevas prdidas a nivel relacional propias de esta edad, especialmente en relacin a la pareja o amigos, que son evaluados como que nunca entregan el nivel de proximidad necesaria que para el distmico, que siempre compara estas relaciones con sus pares con la relacin que tiene con el progenitor aliado. d. Eleccin de pareja del distmico El distmico tiende a establecer pareja en trminos de igualdad, es decir, ambos partners se sitan de partida, en posiciones parecidas en cuanto a su capacidad de definir la naturaleza de la relacin, con la posibilidad de que compartan, incluso las experiencias trianguladoras en sus respectivas familias de origen que los hacen propensos a la distimia o a los trastornos neurticos en general31 La poca del emparejamiento el distmico la vivencia como un tiempo de esperanza, en la que se vislumbra la posibilidad de lograr la nutricin emocional tan deseada, que le

permitir superar la triangulacin a la que ha sido sometido, por esto, es tan importante para l evitar la manipulacin en la pareja, cuando se enamora, busca un igual a quien amar, pero paradjicamente repite la misma simetra en la pareja que observ en la pareja de padres de la cual proviene. Es probable que la pareja del distmico, al lograr influencia sobre l, entre en conflicto con el progenitor aliado por la relacin prioritaria con el hijo, el cual en un primer momento se resuelve a favor de la pareja, pero cambiar de preferencia a travs del tiempo en la medida en que comiencen a aparecer los problemas con el cnyuge. Tambin se pueden observar situaciones de alianza entre el progenitor antagnico y el cnyuge del distmico, debido a que este se involucra en la pareja equilibrando a su favor el conflicto, a travs de una alianza con quien est interfiriendo con relacin ms exclusiva del padre aliado con el hijo triangulado. Pero esta igualdad establecida al inicio de la pareja se ver influida por diversos factores tanto internos como externos a la relacin a travs del tiempo. Lo ms probable es que se vea desestabilizada por algn acontecimiento que el distmico sienta como una prdida significativa. Pueden ser diversos acontecimientos del ciclo vital, como la prdida del trabajo del cnyuge distmico o un ascenso del otro cnyuge, la decisin de la mujer de abandonar la vida laboral para dedicarse a la crianza de los hijos, etc.; situaciones propias del ciclo vital individual y/o de la familia, pero que ser vivenciado por el paciente como un episodio patolgico que dar pie al proceso distmico. La asimetra que se produce en la pareja del distmico por la prdida sufrida por el paciente, logra reestablecer su equilibrio a travs de los sntomas de la enfermedad, por lo que se podra decir que se instaura en la pareja una simetra inestable, la cual se podra se caracteriza porque, contina siendo simtrica porque se mantiene el igualitarismo bsico en los juegos de poder o, en trminos batesonianos, en la capacidad de definir la naturaleza de la relacin. Sin embargo, la simetra es inestable porque los efectos de las prdidas relacionales,

paradjicamente compensados por los sntomas que inducen, generan una continua oscilacin entre posiciones de igualdad ,de inferioridad y de superioridad.32 Es decir, el paciente recupera su nivel de igualdad a travs del desarrollo de los sntomas, que es un rea en que el cnyuge en posicin superior no puede intervenir sino aceptando los trminos del otro cnyuge. El trmino de jerarquas incongruentes que se da en la pareja del distmico es claramente explicado por Clo Madanes en su libro Terapia familiar estratgica, En una [jerarqua], la persona que presenta el problema se encuentra en posicin inferior porque necesita ayuda, y el cnyuge no sintomtico se encuentra en la posicin superior propia del que puede brindar ayuda. En la otra, al no admitir la influencia y la ayuda del esposo, el cnyuge sintomtico se sita en una posicin superior al no sintomtico, quien se afana en vano por influir en l y modificarlo. Si se abandona la conducta sintomtica, el esposo que presenta el problema pierde su posicin superior respecto al otro, quien no se afanar ms por influir en l y cambiarlo. Si el esposo normal logra influir exitosamente en el otro para que abandone su sntoma, l o ella pierde la posicin superior de ser el miembro no sintomtico de la pareja.33 Producto de esta simetra inestable las relaciones se dan en un clima emocional caracterizado por el desbordamiento, donde son habituales las peleas, gritos, llantos y recriminaciones, que se desatan sin tener el menor cuidado por la intimidad de la pareja, generalmente frente a los hijos que se ven envueltos involuntariamente en la conflictiva conyugal, siempre en busca de potenciales aliados frente al conflicto. As mismo, las ideas predominantes en la narrativa del paciente distmico tienen que ver con las ideas de prdida, derrota, duelo e impotencia, y con sus consiguientes opuestos que son la ganancia, victoria, resignacin y poder. En la pareja del distmico constantemente se habla de separacin de la pareja, pero rara vez se consuma. El juego relacional del distmico se distingue por buscar en la relacin de pareja el tipo de relacin privilegiada que tena con el progenitor aliado, la cual se caracteriza por la nutricin emocional y una extrema cercana, por lo tanto, el distmico hace a su pareja

constantes demandas apremiantes de afecto, que el cnyuge tiende a leerlas como rdenes, por lo tanto, son consideradas como intentos de ejercer el poder. Frente a esto, no es extrao que reciban respuestas que tambin intentan mantener o ejercer el poder, tales como el rechazo. Frente al rechazo del cnyuge, el paciente reacciona indefectiblemente con crtica y rabia, expresadas directamente, lo que a su vez producir en su pareja ms actitudes de alejamiento y hostilidad. Es en esta situacin que se activan los sntomas distmicos en el paciente, tales como tristeza e inhibicin, frente a los que el cnyuge tiende a adoptar una actitud de acercamiento y cuidados, esto que produce casi automticamente una mejora en el paciente, frente a lo que el cnyuge experimenta la sensacin de estar siendo manipulado y nuevamente lo significa como intentos por ejercer el poder por parte del paciente, o bien, se confa y despreocupa del paciente ya que se termina cansando de brindar atenciones. En ambos casos se produce inmediatamente la queja del paciente, con lo que se vuelve a repetir la pauta relacional de la pareja, una vez ms. El siguiente es un esquema que representa la pauta relacional anteriormente explicada:

Paciente

Demanda y queja (necesidad)

Crtica y rabia

Tristeza e inhibicin (sntomas)

Mejora

Tomado de Linares, J. L. y Campo, C., 2000

Cnyuge

Rechazo (percibe exigencia)

Retiro y agresin

Acercamientos y afecto

Rechazo (percibe exigencia) o inconstancia (se cansa)

De esta manera los sntomas van influyendo en el plano relacional, pero al cronificarse en el tiempo tienden a perder su grado de influencia, por lo que el distmico ya inmerso en la escalada simtrica, se ve obligado a pasar paulatinamente a sntomas de mayor intensidad, llegando as a los intentos de suicidio, cada vez ms graves para lograr la influencia relacional esperada. Existen varias razones para que los sntomas distmicos aparezcan o se intensifiquen, las que podramos agrupar en: Crecimiento y emancipacin de los hijos, especialmente de aquellos que han sido triangulados por los padres. Cambios fortuitos de trabajo o de domicilio. Prdidas que modifican la red social del paciente.

Como se puede observar son esencialmente crisis normativas o no normativas propias del ciclo vital de una familia. Sin embargo, estas unidas a las prdidas vivenciadas por el paciente producto de la triangulacin vivida y unidas a la necesidad de mantener la igualdad al interior de la pareja, tienden a desencadenar o intensificar los sntomas distmicos, producto de la dinmica relacional establecida por ambos cnyuges al interior de la pareja y que probablemente repercutir en la familia nuclear conformada por ellos. 5. Intervenciones familiares desde la orientacin familiar en el trabajo con Trastornos Depresivos Los estudios han demostrado que el trabajo con depresin debe tener un abordaje transdisciplinario, en el cual se debe orientar a abordar los distintos aspectos relacionados con su depresin, los cuales van desde la psicoeducacin grupal respecto a la enfermedad de salud mental que est padeciendo, tanto para el paciente como para la familia, hasta la intervencin en terapia familiar o de parejas para trabajar los aspectos interaccionales aqu expuestos, caracterizan a las familias con un miembro que presenta una depresin.

En diversos momentos de este abordaje transdisciplinario, se observa la participacin de los orientadores familiares, incluso antes que la patologa este diagnosticada, el orientador familiar puede jugar un papel muy importante en su deteccin. Una primera posibilidad es que el orientador familiar en su trabajo permanente con las familias, detecte un posible cuadro de depresin que no ha sido reconocida con tal por la familia, especialmente cuando no se presenta con los sntomas que las personas ms asocian a los trastornos depresivos, tales como el desgano, decaimiento y tristeza. Puede ser que intensa preocupacin por la limpieza en una duea de casa, o las constantes discusiones por el poder en alguna pareja, este encubriendo un trastorno depresivo, que slo una persona con conocimientos de ms especficos y sistmicos de estas patologas podran reconocer. De all la importancia que el orientador familiar maneje estos conceptos, que le permitan detectar la posibilidad que un trastornos depresivo se este iniciando, frente alo cual debe actuar con rapidez en la derivacin del caso a los profesionales de la salud mental que puedan tratarlo, tanto teraputica como farmacolgicamente, ya que cuando antes se inicie el tratamiento, mejor pronstico tendr el cuadro depresivo o distmico. Una segunda posibilidad de insercin del orientador familiar en el trabajo transdisciplinario orientado al tratamiento de los trastornos afectivos, es en la labor psicoeducativa que dichos trastornos requieren. Una vez diagnosticado un cuadro depresivo o distmico, es necesario que el paciente como la familia reciban toda la informacin necesaria para comprender la patologa a la que se enfrentan como familia, esto permitir que se evale en la justa medida los efectos que puede tener en la vida de cada uno de los miembros de la familia. Al mismo tiempo, la psicoeducacin permitir al grupo familiar aprender mejores formas de enfrentar la enfermedad mental en s misma y el tratamiento que ser necesario llevar a cabo, lo que les permite sentirse parte de dicho proceso de tratamiento, comprometindose en su cumplimiento. Esto tambin mejorar notoriamente le pronstico de la enfermedad y disminuir las posibilidades de recurrencias y recadas.

Una tercera posibilidad de insercin del orientador familiar en el tratamiento de los trastornos depresivos, se refiere al trabajo psicoteraputico grupal que se realiza con los pacientes, en el cual el orientador familiar acompaado de otro profesional de la salud mental pueden desarrollar intervenciones grupales que permitan a los pacientes enfrentar de mejor forma la patologa que los aqueja. En estos grupos se desarrolla un trabajo teraputico que les permite conocer la enfermedad y trabajar en la elaboracin de los conflictos que la gatillaron, permitindoles desarrollar un conocimiento acerca de s mismos que les permita potenciar sus recursos para evitar posibles recurrencias y recadas. As tambin les permite restablecer las redes social de contencin que generalmente han perdido producto de la enfermedad o que nunca han logrado desarrollar.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE

En relacin al caso que se presenta a continuacin, analzalo en forma grupal y realiza las actividades que se solicitan: FAMILIA GUTIRREZ - MIRANDA

Esta es una familia que es derivada por una psiquiatra para que sea orientada respecto a los tratamientos en salud mental necesarios que complementen un neurlogo. A la primera sesin asiste toda la familia, es decir, Consuelo de 50 aos, su esposo Rodolfo de 51 aos y sus tres hijos: Roberto de 25 aos, que se encuentra egresado de la carrera de Administracin de Empresas, Mario de 24 aos, Ingeniero Comercial, casado recientemente, con trabajo estable y que vive con su esposa en forma independiente; y Fany de 22 aos, estudiante de tercer ao de Medicina. el tratamiento farmacolgico administrado por la depresin mayor y a su vez por un cuadro de Fibromialgia indicado por

La pareja lleva 26 aos de matrimonio, cuando comienzan a pololear Rodolfo se encontraba trabajando en el sur, debido a esto, desde que se conocen en una fiesta familiar, y durante el ao de pololeo se escriben y solamente se ven en cuatro oportunidades, al cabo de las cuales se casan y Consuelo se traslada vivir al sur con su esposo. Al poco tiempo queda embarazada del primer hijo y con diferencia de menos de un ao viene el segundo hijo. Consuelo se dedicaba a cuidarlos, especialmente porque su esposo viajaba mucho debido a su trabajo, as que pasaba bastante tiempo sola. Dos aos despus nace Fany. Una vez que los hijos estuvieron ms grandes (el mayor

aproximadamente 8 aos), la familia fue trasladada a Osorno y Consuelo comienza a trabajar como secretaria, donde se desempe por alrededor de 10 aos. En 1994 Roberto se viene a vivir a la casa de los abuelos maternos, porque entra a estudiar Administracin de Empresas en la Universidad de Valparaso, al ao siguiente Mario entra a la Universidad de Santiago a estudiar Ingeniera Comercial, debido a esto, la familia decide venirse a vivir a Santiago y se trasladan en febrero de 1995. Desde 1996, la familia sufre una serie de prdidas, una hermana de Rodolfo muy cercana, muere de un problema pulmonar, lo que le afecta mucho a todos, pero muy especialmente a Rodolfo, quien refiere que le cost mucho sobreponerse. Slo algunos meses despus, un cuado (esposo de la hermana mayor) se suicida, y en noviembre de 1998, muere sorpresivamente la madre de Consuelo de un accidente vascular, el proceso fue muy rpido y nadie se lo esperaba. Desde el mismo momento de la muerte de la madre; el padre, el hermano y la sobrina de Consuelo se trasladan a Santiago a vivir en la casa de la familia y comienzan una serie de problemas relacionales debido al alcoholismo del hermano, quien beba junto al padre y se ponan muy violentos con la familia. Viven duran cinco aos en esta situacin, hasta que en julio de 2003 Rodolfo y sus hijos le piden al cuado y la sobrina que se vayan de la casa. Las hermanas de Consuelo la critican mucho y vienen meses de

discusiones, alrededor de octubre de 2003 Consuelo comienza a presentar sntomas depresivos que se van agudizando cada vez ms. En el 2004 Consuelo comienza a presentar sntomas de Fibromialgia y debe ser operada de la vejiga, lo que complica cada vez ms su estado anmico, establecindose desde entonces una depresin mayor que se fue haciendo cada vez ms severa. Frente a la construccin del motivo de consulta, la familia claramente sindica a uno de sus miembros, Consuelo, como paciente ndice y asumen su presencia en la terapia como apoyo a la paciente, pero sin considerar que ellos tengan participacin en la depresin de la paciente; ,estamos aqu porque no sabemos cmo ayudar a mi mam a salir de su depresin y ltimamente la hemos visto demasiado mal. Cuando se les consulta acerca de las atribuciones de causas de la enfermedad, se orientan claramente a las problemticas vividas; hace cuatro aos......ms como siete aos nuestra familia sufri un traumatismo muy grande, debido a que mi abuelo, mi to y su hija (mi prima) se fueron a vivir con nosotros .Lo que pasa es que mi to que es alcohlico y llevaba a beber a mi abuelo y se ponan agresivos cuando se les intentaba poner lmites. Frente a lo que Consuelo vuelve a insistir;... ellos lograron superarlo y volver a ser la familia de siempre, pero entonces fue cuando yo ca en depresin, adems me enferm de Fibromialgia y de un problema a la vejiga...se me juntaron todas las enfermedades y ya no doy ms, yo s que estoy mal y ellos quieren ayudarme pero no me siento capaz de nada.... As tambin el cnyuge, que nunca le ha soltado la mano durante la sesin, cuando Consuelo hace referencia de su enfermedad, l asiente con la cabeza y le hace cario en el brazo y hombro, y refiere; yo he intentado todo para que ella este mejor, le digo que no se amargue por cosas que ya pasaron, la he acompaado a todos los mdicos, cada vez que me llaman yo voy, por apoyarla, porque hara cualquier cosa porque ella se mejorara y volviera a ser la misma Consuelito de antes... . Respecto a la familia de origen de Consuelo, ella cuenta que es la segunda de seis hermanos, refiere tener seis aos de diferencia con su hermana mayor, as que nunca fue muy cercana con ella, por el contrario,

se llevaban bastante mal. Recuerda a su madre bastante lejana cuando ellos eran pequeos, siempre con mucho trabajo con tantos nios que cuidar, al padre lo recuerda poco, refiere que trabajaba mucho y cuando estaba en la casa no se relacionaba mucho con los hijos. Siempre recuerda haber tenido que hacerse cargo de los hermanos, como si cualquier cosa que les pasara era responsabilidad de ella. Cuando nace su hermano Luis, dice que la madre se dedic por entero a l, porque desde pequeo present problemas respiratorios y de epilepsia, le daban ataques y era la preocupacin permanente de la madre, siempre fue el preferido y le aguantaba demasiado segn Consuelo, ella refiere ... a m era a quien le llegaban los castigos y los golpes por no haber cuidado a mi hermano, pero la verdad es que l nunca me haca caso y no le haca caso a nadie....mi pap muchas veces le dijo a mi mam que lo castigara como al resto... pero mi mam nunca lo castigaba, lo protega, seguramente porque era ms dbil, ms enfermo.Pero luego recalca que la madre no tena la culpa porque la verdad era que tena mucho trabajo En la adolescencia, segn refiere, se da uno de los primeros

intentos de Consuelo por independizarse, ella desea dar la prueba de aptitud acadmica para entrar a la universidad. Sin embargo, la madre se opone dicindole que no es posible que desee abandonarla por los estudios. A pesar de ello, Consuelo insiste y se matricula para la prueba, pero su intento falla porque desarrolla una enfermedad que hace que su desempeo sea insuficiente en la prueba, la paciente refiere: ...pero cuando fui a dar la prueba, el primer da bien, pero me comenz en la tarde un dolor de guata que no me dej dar la prueba de la tarde, y en la noche comenc con fiebre y me tuvieron que llevar al hospital porque crean que era apendicitis, por la fiebre tan alta que tena... estuve mal como una semana y luego me mejor, parece que fue una apendicitis fulminante pero no me tuvieron que operar.... Cuando se le consulta refiere que nunca qued muy claro que enfermedad se le produjo, porque tan rpido como se inici, se termin unos dos das despus, cuan la prueba ya haba pasado y no haba nada que hacer. La familia de origen de Rodolfo, se encuentra compuesta por los padres que an se encuentran vivos y que han desarrollado una relacin de pareja que Rodolfo considera como ejemplar, ... somos como dos horneadas de hijos y de la segunda yo soy el mayor... y el nico hombre

hasta que naci mi hermano menor... as que recuerdo haber sido responsable de mis hermanas siempre, pero lo que yo les deca lo hacan, as que nunca fue un problema, me respetaban mucho... Respecto a la conformacin de la pareja, se observa que Consuelo encuentra rpidamente en Rodolfo aquello que en su infancia le haba faltado, atencin hacia ella y la nutricin emocional que ella refiere no tuvo desde pequea de su madre ni de su padre. Es decir, Consuelo se apresur a buscar fuera de la familia el cuidado y cario que no encontraba en su hogar, encontrando en Rodolfo alguien dispuesto a intentar satisfacer sus expectativas de cuidado y reconocimiento, lo que determina la formacin y establecimiento de la pareja: ...desde la primera vez me gust porque me gustaba la gente que saba y lo otro es que l siempre me consinti mucho... desde siempre, desde que comenzamos a salir... Si bien, ambos reconocen que tuvieron poco tiempo para

conformarse como pareja, porque prontamente vinieron los hijos y el trabajo de Rodolfo le exiga estar mucho tiempo fuera del hogar, pudieron mantener entre ambos una nutricin emocional bastante estable, ya que ambos cuidaron bastante los espacios de pareja frente a los roles de padres mientras estuvieron en el norte, refieren que nunca aceptaron que los hijos invadieran los espacios de pareja y el hecho de estar lejos de ambas familias de origen les permiti mantener el ncleo familiar muy unido. Ambos plantean una imagen bastante distinta de Consuelo en aquellos tiempos, como una mujer muy capaz de llevar el hogar a pesar de la ausencia de Rodolfo en muchas ocasiones. Adems, una vez que los hijos estn ms grandes Consuelo comienza a trabajar, tiempo en el cual reparte su tiempo entre el hogar y su trabajo, recuerda que corra mucho para cumplir ambos roles, pero le queda la seguridad y satisfaccin de saber que lograba desarrollar ambos bien. Construye el genograma familiar de la familia consultante. Establece cuales seran los parmetros de la dinmica familiar que podran corroborar el diagnstico de Depresin Mayor que presenta la paciente ndice. Analiza la forma en que se ha establecido la conyugalidad y la parentalidad en la familia de origen de la paciente y en la familia nuclear de la paciente.

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Elabora las intervenciones que realizaran como orientadores familiares que realizaran con esta familia.

ACTIVIDADES DE DESARROLLO 1. Relacione los planteamientos en relacin a los trastornos depresivos, con sus respectivos autores: ______________________ Se centra en la idea de que el deseo del depresivo se caracteriza por ser irrealizable, por lo tanto, su anhelo no es posible de satisfacer, de esto surge un sentimiento doloroso, que es el que caracteriza el afecto depresivo. ______________________ Establece la posicin depresiva como una etapa necesaria en el ciclo evolutivo del nio para llegar a la aceptacin de la ruptura de la fusin con la madre, que podra generar un proceso patolgico si la agresividad es muy intensa y se dirige hacia el propio sujeto. ______________________ trastorno neurtico. ______________________ Desarrollo de un estudio comparativo entre lo que se considera habitual del psiquismo frente a una vivencia depresiva. ______________________ En 1923, considera la psicopata depresiva dentro de los trastornos de personalidad. ______________________ Plantea que las causas de una disfuncin como la depresin es que la gente que llega a deprimirse mantiene elementos vulnerables cognitivos negativos, preexistentes y relativamente estables, que la predisponen en direccin a la depresin. ______________________ Se refiere a la importancia de las prdidas en la vida de los sujetos, las cuales pueden reactivar prdidas vividas en la infancia en el contexto de la vida familiar. SIGMUND FREUD AARON BECK JOHN BOWLBY ASOCIACIN PSIQUITRICA AMERICANA 2. Desarrolla un cuadro comparativo entre las caractersticas relacionales familiares entre la Depresin Mayor y la Distimia. MELANIE KLEIN HUGO BLEICHMAR KURT SCHNEIDER y lo que se puede considerar como psicopatolgico, a la que llama melancola, y que en este caso explicara la problemtica Realiza una reorganizacin coherente de los trastornos

depresivos, sacndolos de entre los trastornos de personalidad y asocindolos ms a un

3. depresivos.

Puntea y analiza los temas bsicos que se debieran tratar en un programa psicoeducativo con familias con un miembro que presente trastornos

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Vicente, Rioseco y Saldivia, 2002.Uso los solamente como genrico, ya que en realidad en su mayora eran mujeres.

Linares, J. L. y Campo, C. 2000 Prez A., M. y Garca M., J. M., 2001. 5 Winograd, B., 2005, pg.71. 6 Freud, S., 1917, pg. 2091. 7 Linares, J. L. y Campo, C., 2000. 8 Freud, S., 1917 citado por Linares, J. L. y Campo, C., 2000, pg. 19. 9 Linares, J. L. y Campo, C., 2000. 10 Winigrad, B.,2005. 11 Bleichmar, H., 1998, pg. 36. 12 Winigrad, B.,2005. 13 Beck y cols,1979, citado por Caballo, V.,1998, pg. 495. 14 Caballo, V., 1998. 15 Ibidem. 16 Jones, E. y Asen, E. 2004, pg. 34 y 35. 17 Ibidem. 18 Linares, J. L. y Campo, C. 2000. 19 Ibidem. 20 Ibidem. 21 Ibidem. 22 Concepto a cuado por el psiquiatra Theodore Lidz. 23 Linares, J. L. y Campo, C. 2000. 24 Op cit, p. 43. 25 Linares, J. L. y Campo, C., 2000. 26 Op cit, p. 21. 27 Linares, J. L. y Campo, C., 2000. 28 Op cit p. 95. 29 Op cit. 30 Op cit. 31 Op cit, p. 22. 32 Ibidem, p.102. 33 Madanes, C. 1984, p. 45 y 46.