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PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS




A partir de 1975 se reconoce que:

Los niños pueden -y suelen- tener depresiones. La depresión infantil o adolescente constituye el mismo trastorno

que la depresión adulta. Su naturaleza psicopatológica es la misma y su continuidad a través

de las edades es evidente.



Las diferentes etapas del desarrollo determinan distintas

manifestaciones del trastorno depresivo. El “incompleto” desarrollo cognitivo y emocional del niño le

dificulta definir, delimitar y, sobre todo, comunicar sus sentimientos. La identidad de la depresión infantil, adolescente y adulta determina

que la O.M.S. ( CIE-10) y la A.P.A. ( DSM-IV) defiendan criterios

únicos para el diagnóstico de la depresión en todas las edades.



Las manifestaciones clínicas del niño o adolescente depresivo

emanan de un trastorno común con la depresión del adulto. En ocasiones, estas manifestaciones son similares a las del adulto:

humor depresivo, anhedónia... En otras, son características: ansiedad por separación, fobias,

quejas somáticas, comportamientos problemáticos...



La consulta médica inicial en niños ( menos en adolescentes) viene

motivada por conductas que “molestan” a los padres: irritabilidad, oposicionismo, negativismo. Rechazo a ir a la escuela frecuentes explosiones de cólera quejas de cefaleas, ad¡bdominalgias, etc.. Hiperactividad, impulsividad, agresividad.



El cambio depresivo propiamente dicho supone cambios prolongados;

dos semanas como mínimo para diagnosticar una depresión mayor.

Estos cambios son:

I

humor depresivo

autovaloración negativa

agitación



II

trastornos del sueño

descenso del rendimiento escolar

reducción de las relaciones sociales

actitud negativa hacia la escuela

quejas somáticas

pérdida de energía

cambios en el apetito y/o peso



III

Ideación mórbida ( pensamientos e imágenes relacionados con la

muerte)

Conductas suicidas ( que aumentan con la edad)

Tasas de suicidio en adolescentes: 11 x 100.000

Suicidio: causa de muerte del 12% de los adolescentes



Tentativa o intención suicida en el niño -y más en el adolescente-

pueden ser el primer síntoma percibido de depresión. El suicidio es infrecuente antes de los 14 años Las chicas comenten tres veces más intentos de suicidio que los

chicos. Los chicos consuman cinco veces más suicidios que las chicas



Factores de riesgo

I

Factores psicopatológicos

- Tratornos psiquiátricos de alto riesgo ( incluyendo la depresión

mayor)

- Factores genéticos e históricos

tentativas de suicidio anteriores

historia familiar de suicidio

aniversarios de pérdidas personales



Factores de riesgo

IICircunstancias estresantes- Situaciones familiares estresantesaltercados recientes con miembros de la familiafallecimiento reciente de un ser querido, especilamente por suicidioabuso sexual o físicodisfunción o conflictividad familiar general

- Situaciones sociales ( compañeros/as) estresantesfinal reciente de una relación amorosapérdida de relación con un compañero/a íntimo/a.humillación recienteconflictos importantes con el grupo

- Situaciones sociales generales estresantesdificultades académicasproblemas legales y disciplinariosambiente caótico



Factores de riesgo

IIICaracterísticas psicológicas adaptativasDéficit en habilidades de comunicación- incapacidad para identificar y expresar sentimientos- incapacidad para buscar ayuda o apoyo

Déficit en afrontamineto y solución de problemas- incapacidad para resistir el impulso de dañarse- incapacidad de planear estrategias para afrontar situaciones estresantes



Del 40 % al 70 % de niños y adolescentes con depresión mayor presentan otro

trastorno psicopatológico ( y del 20% al 50% más de uno.)

Los más frecuentes son:- trastornos distímicos y de ansiedad ( 30% al 80%)- trastornos exteriorizados ( hiperactividad, negativismo, trastorno de

conducta) ( 10 al 80%)- trastorno por abuso de sustancias ( 20 al 30 %)- trastorno de personalidad ( más del 60%)

Todos estos trasornos suelen inicarse después de la depresión. Algunos mejoran paralelamente a la depresión



En la distimia es frecuente la comorbilidad con:

- depresión mayor ( 70%)- trastonos de ansiedad ( 40%)- trastornos de conducta ( 30%)- hiperactividad ( trastorno de atención) (24%)- eneuresis o encopresis ( 15%)

Un 15 % de distímicos presenta 2 o más trastornos comórbidos



Prevalencia de los trastornos depresivos

Depresión mayorTrastornos distímicos

0,4% a 2,5 %0,6% a 1,7%

0,4% a 8 %1,6% a 8%

niños adolescentes

Durante la infancia, prevalencia igualada en ambos sexosEn la adolescencia, incremento considerable de la prevalencia, especialmente en las chicas



El inicio temprano de la depresión suele presagiar una forma severa y un pronóstico oscuro a largo plazo En infancia y adolescencia, la duración media de un episodio depresivo es de 9 meses y la recuperación entre 7 y 9 meses. Tras un año se recupera un 60% y tras 18 meses, el 90 %. El 70 % de niños y adolescentesque han presentado una depresión presentan un nuevo episodio dentro d elos 5 años subsiguientes El 25 % de estos pacientes presentan un trastorno bipolar alrededor de los 20 años. La comorbilidad y la depresión doble ( depresión mayor + distimia) agravan el pronóstico



Multifactorial Factores genéticos Factores biológicos 8 cambios hormonales del adolescente, menarquia más precoz ( 13 años) que hace un siglo ( 16 años) Entorno conflictivo ( psicopatología varia familiar, alcoholismo, madre depresiva, abandono afectivo...) Concausas médicas

- mononucleosis infecciosa- enfermedad de Cushing- hipotiroidismo- porfiria- Sde. De inmunodeficiencia adquirido

- influenza- hepatitis- lupus- uremia

Concausas medicamentosas

- betabloqueantes- corticosteroides- cimetidina



- Son válidos los criterios C.I.E 10 y D.S.M.IV para adultos, incorporando a la depresión del niño y adolescente otros dos: menor duración del trastorno e irritabilidad significativa.- Observación del paciente, entrevista con el menor, entrevista con los padres y, a veces, con maestros, son básicos en el diagnóstico clínico de la depresión.- La entrevista con el menor, a partir de la edad que es posible, debe amoldarse a su nivel y exige previamente ganarse la confianza del entrevistado.- El Children Depression Inventory ( CDI) para niños de 6-7 a 13-14 años y el Beck Depression Inventory (BDI) para adolescentes, son cuestionarios de fácil manejo para identificar la depresión



La frecuente asociación con otras patologías dificulta el diagnóstico porque a veces los síntomas de éstas enmascaran el cuadro depresivo

Es imprescindible explorar siempre los síntomas afectivos básicos aunque el motivo de consulta sea aparentemente otro.

Viceversa, en los cuadros depresivos claros hay que investigar siempre la posibilidad de patologías asociadas.



Intervención psicológica

- Pautas de comportamiento ( paciente y allegados)- Niños: terapia por el juego- adolescentes: terapia cognitiva conductual

terapia interpersonal

Factores de mala respuesta a la intervención psicológica- gravedad de la depresión- trastrono de ansiedad comórbido-Falta de apoyo socioafectivo- psicopatología de los padres- conflicos familiares- exposición a situaciones estresantes- nivel socioeconómico bajo



Intervención psicosocial

- familia- escuela- grupo

Tratamiento farmacológico- Tricíclicos- ISRS



Fármacos con interacciones problemáticas con los ISRS

Anticonvulsivantes

Anticoagulantes

Antidepresivos

Benzodiacepinas

Cimetidina

Litio

Neurolépticos

Propanolol

Aumentan niveles de anticonvulsivantes

Aumentan o disminuyen niveles de ISRS

Aumentan niveles de warfarina ( riesgo hemorragias)

Aumentan niveles de antidepresivos ( riesgo sde. Serotoninérgico)

Fluvoxamina aumenta niveles de benzodiacepinas

Aumenta niveles de ISRS

Riesgo de sde. Serotoninérgico

Aumenta efectos secundarios del litio

Aumentan niveles de neurolépticos

Aumentan efectos secundarios de neurolépticos

Fluvoxamina aumenta mucho los niveles de propanolol



Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en niños y adolescentes

Fluoxetina Inquietud motora inicial ( semejante a acatisia). Puede estar relacionada con la dosis. No suele aparecer si se inicia por 5 mg/día.Cefaleas. También depende de la dosis

Sertralina Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran 2- 3 días

Paroxetina Boca seca : quizás más frecuente que en otros ISRS. En algunos casos aumento de peso

Fluvoxamina Boca seca y alteraciones gástricas, incluyendo náuseas y diarrea. Puede producirse al iniciar el tratamiento y con los incrementos de dosis. Duran 2- 3 días



Efectos secundarios de los ISRS más frecuentes en niños y adolescentes

ISRS en generalmareosdiarreaSudoraciónAlt. GastrointestinalesDisfunciones sexualesFatigaInsomnio inicialcefaleasaumento de pesoInquietud



Dosis aconsejables de ISRS en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes

Fármaco Dosis inicialDosis definitiva

probableRango de dosis

Fluoxetina 5 mg 20 mgNiños: 5-40 mg5 mg 20 mgAdolescentes: 10-60 mg

Sertralina 25 mg 50 mgNiños: 50-150 mg25 mg 50 mgAdolescentes: 50-200 mg

Paroxetina 10 mg 20 mgNiños: 10-30 mg10 mg 20 mgAdolescentes: 20-40 mg

Fluvoxamina 25 mg 150 mgNiños: 50-200 mg50 mg 200 mgAdolescentes: 100-300 mg



Medicaciones a utilizar en niños y adolescentes depresivos con respuesta parcial o nula a los ISRS

Litio

Triyodotironina

L-triptófano

Carbamacepina

Dosis diaria usual: 600-900 mgRespuesta rápida (1 sem.) o gradual ( 4-6 sem.)Dosis diaria: 25-50Respuesta usual: 2-3 semanasDosis diaria: 1-4 gr. Al acostarseRespuesta usual: 3-4 semanasDosis diaria determinada por nivel plasmáticoLos ISRS puede alterar los niveles.

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