trastornos depresivos en ancianos

ASOCIACIÓN MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA (WPA)

COMITÉ INTERNACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN (PTD)

WPA/PTD PROGRAMA

EDUCATIVO SOBRE

TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRASTORNOS

DEPRESIVOS EN

ANCIANOS

PUBLICADO POR NCM PUBLISHERS, INC.NEW YORK, NY

© 1999 por la Asociación Mundial de Psiquiatría y el Comité Internacional para la Prevención y el Tratamiento de la Depresión

Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de América. Ninguna aparte de este folleto podrá ser Reproducido son autorización por escrito. Dirija sus consultas a NCM Publishers, Inc., 200 Varick Street, New York, NY 10014.

Adaptación y Traducción al españolProf Edgard Belfort

Venezuela Central UniversityCaracas Psychiatric Hospital

WPA Zonal Representative, Zone 4

Este programa ha estado respaldado por una donación educativa ilimitada de Eli Lilly & Company.

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WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

El programa educativo de la WPA/PTD se desarrolló para facilitar la capacitación de los médicos de atención primaria y de otros profesionales de la salud – incluyendo especialistas en psiquiatría, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos clínicos, consejeros y médicos en ejercicio tradicional- a fin de detectar y manejar más efectivamente los trastornos depresivos. El programa comprende (1) el Modulo Principal, el cual ofrece una reseña de la epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento y (2) módulos sobre los trastornos depresivos en diversas poblaciones, tales como enfermos físicos, y pacientes con formas específicas de depresión (por ejemplo depresión crónica) o consecuencias de los trastornos depresivos.

Además de la información en forma de texto, el programa contiene una serie de diapositivas y notas de conferencia (para el profesor) así como material impreso para los participantes correspondiente a cada uno de los módulos.

El programa también incluye pautas y ejemplos para desarrollar materiales educativos para el paciente, los cuales deberán adaptarse al lenguaje y a la cultura del país donde se usará el programa.

El programa educativo es integral en el sentido de que puede servir de base para cursos de adiestramiento sin materiales adicionales. Sin embargo, se espera una vez que los usuarios se hayan familiarizado con el programa, utilizarán el paquete (o algunos de sus componentes) de manera flexible para complementar y apoyar otras actividades educativas. Se espera también que los materiales producidos para este programa se complementarán con textos y diapositivas que brindarán información específica sobre la incidencia, presentación y tratamiento de los trastornos depresivos en cada país.

Estas directrices no implican que el adiestramiento debe tener una duración específica. Por ejemplo, los instructores pueden considerar conveniente, organizar una serie de talleres de trabajo cortos, para cubrir alguno de los temas descritos en el módulo relevante, o cubrir el material en un solo taller.

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TEXTO PRINCIPAL

La Coordinación de este programa educativo estuvo a cargo del comité de dirección en representación de la WPA y PTD. Los textos utilizados en cada uno de los módulos del programa fueron elaborados por el comité curricular y examinados por el comité revisor. Los nombres de los expertos que colaboraron en el desarrollo de módulo principal aparecen en el prefacio.

Abajo aparece la lista de los miembros del Comité de Dirección y de quienes participaron en el trabajo de este módulo. El Comité de Dirección desea expresar sus agradecimientos por la excelente ayuda y por sus aportes al personal de la editorial NCM Publishers, Inc. en Nueva York. Reconocemos el apoyo brindado por el Sr. M. Xilinas en la planificación de este programa. COMITÉ DE DIRECCIÓNPresidente Prof. Costas N. Stefanis, Universidad de Salud Mental Instituto de Investigación, Hospital Eginition y Colegio Médico de la Universidad de Atenas, Atenas, Grecia; presidente del Comité Internacional PTD.

Miembros:Prof. Lewis L. Judd, Departamento de Psiquiatría, Universidad de California, San Diego, Escuela de Medicina, La Jolla, California, USA.

Prof. Norman Sartorius, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Ginebra. Ginebra, Suiza; Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

Asesores:Prof. Juan J. López Ibor, Jr. Hospital Clínico Universitario San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España (Asuntos del Comité Curricular)

Prof. Eugene S. Paykel, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, UK (Asuntos del Comité Revisor)

COMITÉ CURRICULAR PARA EL MÓDULO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ANCIANOSMiembros:Dr. Robert C. Baldwin, Servicio de Ancianos, Dirección de Psiquiatría de York. Manchester, UK

Dr. Orestes V. Fortenza, Instituto de Psiquiatría, Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sâo Paulo, Sâo Paulo (Laboratorio de Neurociencias LIM-27), Universidad de Sâo Paulo, Brasil.

Prof. Kua Ee Heok, Departamento de Medicina Psicológica, División de Psiquiatría Geriátrica, Universidad Nacional de Singapur, Singapur.

Prof. Carl Salzman, Departamento de Psiquiatría, Colegio Médico de Harvard. Centro de Salud Mental de Massachusetts, Boston, Massachusetts, USA.

Prof. Jean Wertheimer (jubilado del Servicio Universitario de Psico-Geriatría, Hospital de Prilly, Prilly), Lausanne, Suiza

COMITÉ REVISOR PARA EL MÓDULO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL ANCIANOPresidente:Prof. Cornelius L.E. Katona, Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta, Escuela de Medicina de la Universidad de Londres, Londres, UK

Miembros:Dr. Nori Graham, Departamento de Psiquiatría, Hospital Real Libre, London, UK; Presidente de Enfermedad de Alzheimer Internacional

Prof. Hans Lauter (jubilado de Arzt para Psiquiatría y Psicoterapia, Munich, Germany

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ÍNDICE

PRÓLOGO...............................................................................................................

1. Presentación Clínica, Detección y Diagnóstico........................................... - Signos y Síntomas de los Trastornos Depresivos......................................... - Factores que Impiden el Reconocimiento de los Trastornos Depresivos.... - Evaluación Clínica........................................................................................ - Suicidio......................................................................................................... - Referencias...................................................................................................

2. Epidemiología e Impacto de los Trastornos Depresivos en la Vejez............................................................................................................... - Trastornos Depresivos entre Ancianos Institucionalizados a Largo Plazo Plazo........................................................................................................... - Impacto de los Trastornos Depresivos en Ancianos.................................... - Referencias...................................................................................................

3. Etiología de los Trastornos Depresivos en Ancianos................................. - Influencias Genéticas.................................................................................... - Impacto de Enfermedades Físicas e Incapacidad.......................................... - Factores de la Personalidad........................................................................... - Factores Sociodemográficos......................................................................... - Eventos durante la Vida................................................................................ - Envejecimiento.............................................................................................. - Factores de Protección................................................................................... - Referencias....................................................................................................

4. Curso de la Enfermedad............................................................................... - Pronóstico en el Paciente Frágil y Físicamente Enfermo............................ - Resultado en Pacientes Ancianos y Jóvenes.................................................... - Tasa de Mortalidad...................................................................................... - Factores Predictivos de Resultado............................................................... - ¿Pueden los Trastornos Depresivos Predisponer a Demencia Tardía?........ - Referencias...................................................................................................

5. Manejo y prevención..................................................................................... - Cuando Referir al paciento u Hospitalizarlo................................................. - Modalidades del Tratamiento........................................................................ - Las Fases del Tratamiento............................................................................. - Referencias....................................................................................................


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1 1 6 61314

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ÍNDICE (continuación)

ANEXOS

Anexo 1: Materiales para Pacientes y Familiares.......................................43

Anexo 2: Modelo de Material para Distribuir: Trastornos Depresivos en Ancianos.............................................................44

Anexo 3: Lecturas Recomendadas.................................................................46

Anexo 4: Lista de Tablas y Figuras...............................................................47

Anexo 5: Lista de Diapositivas.......................................................................48


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PRÓLOGOEl presente módulo forma parte del Programa Educativo sobre Trastornos Depresivos de la WPA/PTD y es una continuación del Módulo Principal y del Módulo sobre Trastornos Depresivos en Enfermedades Físicas. El Módulo Principal incluye una panorámica de la epidemiología, impacto, conceptos y clasificación y etiología de los trastornos depresivos así como su reconocimiento, diagnóstico y manejo en el primer abordaje. El segundo módulo está dirigido a los trastornos depresivos en enfermedades físicas y abarca aquellas enfermedades mayores para las cuales hay evidencias razonables de una vinculación con los trastornos depresivos. Este modulo cubre el tema de los trastornos depresivos en ancianos.

El trastorno depresivo es la patología psiquiátrica más común en la vejez. Dado que suele pasar desapercibida y no es tratada por los médicos, es imperativo educar para ayudar a los médicos a reconocer, comprender y tratar estos trastornos, los cuales impactan de manera significativa la calidad de vida y la salud de las personas de edad avanzada.

La presentación clínica de los trastornos depresivos en la vejez, aunque comparte características con la de las personas jóvenes, se puede ver influenciada por los efectos de envejecimiento, la percepción de la sociedad y las expectativas de los ancianos, así como por la presencia de otras condiciones médicas.

Es frecuente que los médicos, los familiares y los pacientes tengan expectativas limitadas y negativas sobre el éxito probable del tratamiento. Con frecuencia se desconoce el hecho de que el éxito de un tratamiento adecuado en depresión de ancianos es similar al de los pacientes jóvenes, colocando así una barrera etarea para un tratamiento efectivo y enérgico.

Este módulo describe similitudes y diferencias entre los trastornos depresivos en ancianos y en jóvenes. Recurre a estudios para demostrar que los trastornos depresivos en ancianos son comunes, acusan un impacto negativo en la persona tanto psicológica como físicamente, incrementando la carga de la enfermedad y el suicidio; aún cuando pueden ser difíciles de manejar, no obstante pueden lograrse resultados favorables.


Se están desarrollando nuevos métodos de tratamiento y el pesimismo clínico inicial acerca de los trastorno depresivos en la vejez está siendo sustituido por entusiasmo. Rápidos desarrollos en psicofarmacología están produciendo nuevos antidepresivos que son efectivos y bien tolerados por los ancianos, brindando un apoyo adicional al médico en el manejo efectivo de los trastornos depresivos.

Aunque la psiquiatría de la ancianidad es una sub-especialidad relativamente reciente dentro de la psiquiatría, la combinación de entusiasmo profesional, avances científicos y cambios positivos en las actitudes sociales hacia los ancianos ha desembocado en un enfoque más optimista e integral para identificar y tratar la depresión en el anciano de manera enérgica.

Este módulo refleja esta visión y se presenta a los clínicos a manera de ayuda para su comprensión intelectual, para afinar las habilidades de diagnóstico y mejorar el manejo de los ancianos con trastornos depresivos, obtener resultados óptimos y mejorar la calidad de vida.

El material educativo aquí presentado deberá continuar evolucionando, para reflejar la experiencia de sus usuarios. Por favor envíe sus comentarios o sugerencias a los miembros del Comité de Dirección, al Secretario para Educación de WPA, o a NCM Publishers. (Si usted escribe a uno de los miembros del Comité de Dirección o a la Secretaría de Educación, por favor envíe una copia de su carta a NCM Publishers para los archivos del programa.

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Profesor Costas N. StefanisUniversity Mental Health Research InstituteEginition Hospital74 Vas. Sophias Avenue115 28 Athens, GreeceóProfesor Norman SartoriusDepartament of PsychiatryUniversity of Geneva16-18 Bd. De St. Georges1205 GenevaSwitzerlandóProfesor Lewis L. JuddDepartament of PsychiatryUniversity of California, San DiegoSchool of Medicine9500 Gilman AvenueLa Jolla, CA 92093-0603United Statesó Profesor Roger MontenegroWPA Secretary for EducationJuncal, 2425, 80.B1425 Buenos Aires, ArgentinaóNCM Publishers Inc.200 Varick Street, Suite 608New York, NY 10014United States

Por favor escriba en su correspondencia “Concerns Educational Program on Depressive Disorders”


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Los trastornos depresivos en la vejez son comunes e incapacitantes. Tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida, tanto de los ancianos como de sus cuidadores. Además, se asocian a un incremento de la mortalidad por causas naturales y por suicidio. Los médicos no psiquiatras (internistas, médicos generales, geriatras) suelen ser los primeros en ver a los ancianos con trastornos depresivos y frecuentemente inician su tratamiento. Por lo tanto, los médicos deben tener los conocimiento y las habilidades para reconocer, diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos depresivos en estos pacientes.

La renuencia a tratar a los ancianos con trastornos depresivos refleja tres conceptos erróneos: primero, que las enfermedades asociadas al envejecimiento son parte del proceso de envejecimiento en si; es decir, que los trastornos depresivos son una consecuencia inevitable de envejecer. Segundo, que en las personas ancianas los eventos adversos relacionados con el tratamiento de los trastronos depresivos generalmente superan en importancia a los aspectos incapacitantes de los trastornos depresivos en si. Tercero, que los trastornos depresivos deberían ser tratados solamente por psiquiatras. Tales opiniones deberían rechazarse a la luz de los datos presentados en el presente módulo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

¿Existen acaso síntomas especiales u otras características de los trastornos depresivos en la vejez que se diferencien de los trastornos depresivos a otras edades? Es necesario considerar las distintas características clínicas, la influencia de la comorbilidad física y los factores culturales.

Es posible que ocurra un sentimiento pasajero de tristeza a cualquier edad, como una respuesta normal a una pérdida (por ejemplo, en caso de duelo). Es importante diferenciar entre tristeza normal, trastornos depresivos (Tabla 1.1) y trastornos depresivos recurrentes, al igual que es necesario diferenciar entre los diferentes tipos de trastornos depresivos.

Los pacientes con enfermedad depresiva leve están molestos con sus síntomas pero son capaces de continuar con sus actividades personales y vocacionales. Los episodios moderados de trastornos depresivos son intermedios y se caracterizan por gran sufrimiento; los niveles de funcionalidad

PRESENTACIÓN CLINICA, DETECCIÓN,Y DIAGNÓSTICO

TABLA 1.1: Episodio Depresivo1. Humor depresivo en un grado que definitivamente es anormal para el individuo, está presente la mayor parte del día y casi todos los días, muy afectado por las circunstancias y sostenido durante por lo menos 2 semanas.2. Pérdida del interés o placer en actividades que son normalmente placenteras.3. Disminución de la energía y aumento de la fatiga.

Un síntoma o síntomas adicionales entre los siguientes (cuatro por lo menos):1. Pérdida de la confianza o autoestima2. Sentimientos ilógicos de auto reproche o de culpa excesiva e inapropiada.3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.4. Quejas o evidencia de disminución de la capacidad para pensar o para concentrarse, tales como indecisión o vacilación.5. Cambio en la actividad psicomotora, con agitación o retardo (bien sea subjetivo u objetivo)6. Trastornos del sueño de cualquier tipo7. Cambio en el apetito (pérdida o aumento) con el correspondiente cambio de peso

WHO. ICD-10 Clasificación de Trastornos de la Salud Mental y Conductual: Criterios de Diagnóstico, Ginebra, Suiza : Organización Mundial de la Salud; 1993:77-90

pueden ser casi normales pero se funciona sólo con gran esfuerzo. Los pacientes con trastornos depresivos severos generalmente sufren y acusan una fuerte agitación o retardo. El desempeño personal y vocacional de tales pacientes es muy limitado.

WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS CAPÍTULO 1

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DE LOS PACIENTES ANCIANOSSe destacan dos descubrimientos relativos a la sintomatología de los trastornos depresivos en la vejez. Una observación que se repite en muchas culturas es que las personas ancianas con trastornos depresivos se quejan menos de una baja subjetiva del ánimo que los pacientes jóvenes, aun cuando los ancianos lucen deprimidos para el observador (Georgotas, 1983). Otra observación es que la preocupación hipocondríaca (excesiva preocupación con temor por una enfermedad corporal ) es mucho más frecuente en pacientes añosos que en jóvenes (Gurland, 1976). En conjunto, estas variaciones predicen que los ancianos con trastornos depresivos tienden a consultar a su médico por problemas de salud general más que por síntomas específicos de un trastorno depresivo.

2 WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los pacientes que súbitamente presentan alteraciones conductuales pueden tener un trastorno depresivo. Las alteraciones comunes incluyen agresión, incontinencia y falta de cooperación en situaciones de dependencia obligada, tales como en una residencia u hogar para ancianos.

La hipótesis de “depresión vascular” (Alexopoulos y col., 1997) es el tema de muchas investigaciones en marcha (referirse al Capítulo 3). La “Depresión vascular” se caracteriza por retardo psicomotor, ideación depresiva limitada (tales como culpa y pobre entendimiento), apatía pronunciada e incapacidad (Alexopoulos y col., 1997; Ranga Rama Krishnan y Col., 1995).

COMORBILIDAD FÍSICAAlgunos de los síntomas principales de los trastornos depresivos son similares a los de las enfermedades físicas. Cuando síntomas, tales como la falta de apetito, poca energía y patrones alterados del sueño se atribuyen a un trastorno físico, entonces puede descartarse indebidamente un trastorno depresivo. Una historia detallada puede ayudar a determinar si existe o no un trastorno depresivo. Por ejemplo, el dolor físico puede hacer que la persona duerma mal; por otra parte, si el paciente adquiere el hábito de despertarse muy temprano, además de tener ya un patrón de sueño interrumpido, el sueño interrumpido podría considerarse sintomático de un trastorno depresivo. La historia también puede ayudar a diferenciar la fatiga depresiva de la baja de energía producida por fragilidad física.Aun cuando hay dificultades con respecto a la atribución de los síntomas, las respuestas a las preguntas acerca del disfrute de la vida, sentimientos

MODOS DE PRESENTACIÓN DIFERENTES Además de los síntomas arriba

señalados, algunos modos de presentación clínica diferentes son comunes entre los ancianos con trastornos depresivos. El familiarizarnos con ellos reduce la probabilidad de pasar por alto un trastorno depresivo tratable.

Los desórdenes depresivos en la vejez, así como a edades más jóvenes, pueden presentarse son síntomas somáticos tales como dolor. Si no existe una causa orgánica presente y el médico conviene en que el paciente está sufriendo de un trastorno depresivo, entonces se debe dedicar tiempo a explicar que los trastornos depresivos pueden producir dolor y otros síntomas físicos; de lo contrario, esos pacientes buscarán repetidamente ayuda recurriendo a distintos médicos. A menudo no admiten estar deanimados, pero reconocerán otros síntomas como lo son la anedonia, alteraciones del sueño e inapetencia.

Es raro que los trastornos “neuróticos” clásicos tales como ansiedad severa, trastorno obsesivo-compulsivo e histeria se presenten por primera vez durante la vejez. Generalmente, la apacición tardía de tales síntomas por primera vez, sugiere un trastorno depresivo subyacente.

Los intentos suicidas en ancianos deben tomarse en serio. Rara vez se toman sobredosis simplemente para llamar la atención. Toda acción de posible auto-daño deliberado deberá llevar al médico a explorar la posibilidad de que exista un trastorno depresivo. Aún si la acción de hacerse daño a si mismo no es seria desde el punto de vista médico (por ejemplo: tomar cuatro píldoras para dormir en vez de dos), no debe ignorarse. Toda persona mayor que atenten contra si misma deberá ser evaluada por una persona calificada, a fin de excluir la presencia de un trastorno depresivo.

La “Pseudodemencia” es un término controversial. A menudo se usa para describir la condición de los ancianos con trastornos depresivos que al momento de su presentación se muestran confusos u olvidadizos y muestran deficiencias en su cuidado personal. Generalmente estos pacientes

DOS SÍNTOMAS CLAVES QUE DISTINGUEN A LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS TARDÍOS EN ANCIANOS

Se quejan menos de tristeza

Preocupación excesiva por la salud física

evaden las preguntas sobre memoria u orientación respondiendo: “No se”. En la mayoría de los casos la confusión se inicia en forma aguda y es fácil de documentar (Post, 1982). La ausencia de signos corticales tales como afasia o aprasia ayudan a descartar la demencia.

DISTINTOS MODOS DE PRESENTACIÓN OBSERVADOS CUMÚNMENTE EN ANCIANOS

CON TRASTORNOS DEPRESIVOS

Preocupaciones somáticas recientes

Súbito inicio de síntomas de ansiedad u obsesivosAutoagresión deliberada, médicamente “trivial”Marcada Disfunción cognoscitiva

Alteración conductual reciente - “cambio de personalidad”

Presentación Clínica, Detección y Diagnóstico 3

Un hombre chino de 67 años con una historia de una semana de molestias torácicas fue referido al hospital general por su doctor de familia. Luego de la evaluación e investigación por el cardiólogo se le declaró en buen estado y fue dado de alta. El paciente dijo que desde la muerte de su esposa hacía 8 meses, tenía dificultad para dormir y se despertaba temprano. Sus hijos habían notado que había perdido el interés en jugar ajedrez con sus amigos, se mostraba reticente, y prefería permanecer en casa. Se sentía cansado a diario y había perdido el apetito. Su hijo lo había llevado al sanador tradicional, quien le prescribió algunas hierbas para reforzar su chi, o energía. Durante 2 meses estuvo preocupado por su salud y se quejó con su hijo sobre una molestia torácica. Nuevamente fue al médico de familia quien le prescribió un antidepresivo. Aunque inicialmente insistió en ir a otros especialistas, lo convencieron de seguir con este tratamiento y luego de 7 semanas se recupera por completo.

de desesperanza y desánimo pueden ser evidencias de un trastorno depresivo.

Los pacientes ancianos presentan un mayor riesgo de polifarmacia, lo cual pudiera inducir a interacciones medicamentosas que generan síntomas similares a los del trastorno depresivo o que interfieren con el metabolismo de los medicamentos que se les formulan para tratar otras enfermedades físicas (Tabla 1.2)

Cuando coexisten un trastorno depresivo y un trastorno físico, es común que el médico tratante ignore el trastorno depresivo mientras trata la condición física; sin embargo, tratar el trastorno depresivo puede generar gran beneficio para el paciente. En el Módulo sobre Trastornos Depresivos en Enfermedad Física de este programa, se presenta una descripción de los trastornos depresivos que ocurren junto con patología física (WPA/PTD, 1998).

Los factores culturales pueden influir sobre la forma en que las personas perciben y expresan los síntomas de enfermedad y los trastornos depresivos. Además, los ancianos representan un subgrupo especial dentro de una determinada cultura, con sus propios valores y creencias compartidas. Los médicos deben tomar estos factores en consideración al hacer sus evaluaciones.

TABLA 1.2: Enfermedades Médicas y Drogas que Actúan a Nivel Central, relacionadas con Síndromes Orgánicos del HumorCONDICIONES MÉDICASEndocrino/Metabólicas Hipo/Hiperparatiroidismo Enfermedad de Cushing Hipercalcemia Desnutrición Anemia perniciosaEnfermedades Orgánicas del Cerebro Enfermedad cerebrovascular/apoplejía Tumores CNS Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Esclerosis múltiple Lupus eritematoso sistémicoCarcinoma Oculto Páncreas PulmónInfecciones Crónicas Neurosífilis Brucelosis Neurocistocercosis Encefalomielitis miálgica SIDA

DROGAS DE ACCIÓN CENTRALAntihipertensivosBetabloqueadoresMetildopaReserpinaClonidinaNifedipinaDigoxin

Esteroides

AnalgésicosOpioidesIndometacina

Drogas AntiparquinsonianasL-dopaAmantadinaTetrabenazina

Drogas PsiquiátricasNeurolépticosBenzodiacepinas

VariasSulfonamidasAnticonceptivos orales

CASO CLÍNICO: TRASTORNO DEPRESIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA


Este caso ilustra la preocupación por la enfermedad física tan común entre los ancianos de todas las culturas. A menos que el diagnóstico del trastorno depresivo subyacente se realice rápidamente, se puede perder mucho tiempo refiriendo al paciente equivocadamente a otros especialistas. A tales pacientes se les deben tomar en serio sus preocupaciones, pero es necesario convencerlos con firmeza de que continúen con el tratamiento durante el tiempo suficiente para lograr la recuperación.

CASO CLÍNICO: DEPRESIÓN PSICÓTICA

Un hombre de 67 años fue referido para una opinión psiquiátrica urgente, luego de atacar a su esposa con un hacha. Afortunadamente ella no sufrió daños serios. En el interrogatorio se hizo evidente que él quería matarla como “un acto de misericordia” para acabar, según su percepción, con sus preocupaciones mutuas. Luego el hombre había intentado suicidarse.

En retrospectiva, su esposa reconoció que el se había vuelto introvertido durante los últimos 3 meses, había perdido peso y aparecía frecuentemente preocupado. Esto chocaba con su personalidad usualmente extrovertida. El había sufrido una pequeña embolia meses antes y este evento había sido su primera enfermedad seria pero no le había dejado una incapacidad física de importancia. Ella relató que esto había tenido en el un efecto psicológico “devastador”, ya que el siempre se había sentido orgulloso de su buen estado físico y de su masculinidad. Ella asumió que el cambio en él se debía a la embolia, aún cuando físicamente lucía igual.

En entrevista con el paciente fue evidente que estaba desanimado. Se culpaba por lo que había hecho y reportó inapetencia, despertar temprano y pérdida de peso significativa. También albergaba ideas inconmovibles de que padecía de SIDA debido a que tenía una inflamación en la ingle, lo cual fue de hecho un hidrocele. Obtuvo un puntaje de 26 en el Mini Examen del Estado Mental, perdiendo algunos puntos debido a mala concentración. Respondió bien al un curso de tratamiento electroconvulsivo (TEC).

Este ejemplo describe un caso clásico de depresión psicótica en un anciano. Muestra cómo en un individuo añoso, pueden pasarse por alto aún los síntomas más clásicos de trastorno mental, tales como pensamiento delirante. También ilustra los delirios hipocondríacos que suelen ocurrir en psicosis depresivas, probablemente con más frecuencia que

Los delirios de culpabilidad.

CASO CLÍNICO: PSEUDODEMENCIA

A solicitud de la familia se presenta ante su médico de atención primaria una mujer de 80 años con confusión. Durante la entrevista, ella se sentó inclinada hacia delante, evadiendo el contacto visual y jugando con sus manos y joyas. Pensaba que era jueves cuando era martes, no pudo decir qué fecha era, pensaba que era el mes de septiembre cuando en realidad era octubre, pero sabía donde vivía. Los intentos por terminar el resto del Mini Examen Mental resultaron infructuosos ya que se agitó más con las preguntas, y finalmente dijo: “No sé, por favor déjenme sola; lo siento, no estoy ayudando; se que soy una molestia”.La familia informó que hacía 3 meses se le había extraviado su gato y rápidamente se sintió angustiada; telefoneaba constantemente a sus hijas sin una razón clara, no comía apropiadamente, se sentía cansada todo el tiempo y no dormía bien. Lucía confundida y obviamente no estaba llevando bien su casa. Sin embargo, cuando la familia venía y la persuadía mejoraba por unos pocos días pero volvía a caer en un estado de no afrontamiento, siempre culpándose de que las cosas no estaban “bien”. Parecía reconocer a su familia pero algunas veces confundía los nombres de sus nietos. Antes de la muerte de su gato ella parecía muy lúcida. La familia recordó que a ella la había visto otro médico hacía diez años, después de morir el esposo y le habían formulado tabletas para un trastorno depresivo, que le habían ayudado a sobreponerse.Como su salud estaba bien para su edad, el doctor decidió tratarla con un antidepresivo tricíclico sedante, comenzando con una baja dosis. A la familia que había pedido colocarla en una residencia por su incapacidad para el afrontamiento, el médico les dijo que la anciana podía tener un trastorno depresivo más que una demencia, aún cuando ellos temían que fuera esta última. Después de 6 semanas, la anciana se calmó, dejo de estar confundida y mejoró considerablemente el afrontamiento.Este caso ilustra las características típicas de una “pseudodemencia” producida por un trastorno depresivo. La confusión se limitó fundamentalmente a desorientación. Aunque aparentemente era incapaz de enfrentar sus circunstancias, lo lograba cuando la persuadían. Por lo tanto, conservaba sus habilidades pero había perdido la motivación. El rápido inicio y la historia previa de trastorno depresivo son pistas adicionales para establecer que había padecido de un trastorno depresivo y no de demencia. Al igual


que muchos otros ancianos con trastornos depresivos, ella no se quejaba de sentirse deprimida, pero expresaba muchas ideas depresivas. A pesar de que se recuperó tanto del trastorno depresivo como de la confusión, debe ser controlada regularmente en los próximos años porque está en riesgo de desarrollar demencia.

CASO CLÍNICO: DEPRESIÓN DOBLE

Un hombre de 72 años se presentó ante su médico de atención primaria con dolor por el deterioro agudo de su osteoartritis. El médico conocía su larga historia de trastorno depresivo así que lo interrogó sobre su estado de ánimo. En las ultimas 6 semanas había dormido poco, estaba inapetente, tenía poco interés en su principal pasatiempo (la jardinería) y se ponía muy irritable cuando sus nietos lo visitaban. Sentía desesperanza por su futuro y pensaba que era una carga, pero nunca estuvo delirante ni suicida. A los 54 años desarrolla artritis por lo cual se jubila prematuramente. A los 57 años desarrolló angina y un año más tarde sufre un infarto del miocardio. Los problemas de salud deterioraron significativamente sus funciones físicas. Su mujer murió de cáncer cuando el tenía 59. Desde entonces se sintió deprimido la mayor parte del tiempo, aún cuando no tenía historia previa de enfermedad mental. Presentaba síntomas de desánimo, irritabilidad, nerviosismo, tensión muscular, fatiga y la sensación de no poder enfrentar la vida. Los síntomas iban y venían, pero rara vez o nunca decía que su estado de ánimo era jovial.El médico le diagnostica un trastorno depresivo leve y lo trata con antidepresivos. El sueño y apetito mejoraron y se torna un poco más brillante y menos irritable, pero todavía presenta síntomas de desánimo y ansiedad y le resulta difícil automotivarse. Este caso ilustra un trastorno depresivo complicado con distimia. Varias víctimas en la ancianidad han tenido un ataque de distimia durante la edad madura. Suele haber factores productores de estrés y mala salud, como en este caso. Esto contrasta con la distimia en personas más jóvenes, la cual suele empezar en la adolescencia y se asocia a elevados niveles de comorbilidad con enfermedad psiquiátrica, abuso de drogas y trastornos de la personalidad. La distimia es un factor de riesgo para los trastornos depresivos y debe tratarse.

CASO CLÍNICO: DEPRESIÓN RECURRENTE

Una mujer de 75 años llega donde su médico de atención primaria con los síntomas típicos de un trastorno depresivo. Primero tuvo un episodio depresivo a los 50 años de edad, coincidiendo con la partida del hogar de su último y con el inicio de la enfermedad de Parkinson de su esposo. Durante los 10 años siguientes tuvo dos episodios más, cada uno asociado a duelo. La respuesta al tratamiento con antidepresivos y terapia fue buena. Entre los 60 y 70 años tuvo cuatro episodios más, nuevamente desencadenados por eventos desagradables en la vida. La respuesta al tratamiento fue satisfactoria, aún cuando requirió hospitalización en tres de las cuatro ocasiones y estuvo enferma por muchos años. Cada episodio de enfermedad era más largo que el anterior.Durante los últimos 5 años tuvo ataques anuales de trastorno depresivo, algunos de los cuales no siempre se asociaban a desencadenantes por eventos en la vida. La salud mostraba cierto deterioro, con signos de artritis de cadera y enfisema leve, contribuyendo ambos a una reducción en su actividad general. El último episodio fue 6 meses antes y no se había recuperado totalmente de sus síntomas. El hospital local la había tratado con sales de litio los últimos 4 años. En esta ocasión, el médico de atención primaria la refirió de inmediato al hospital. La anciana respondió bien al tratamiento pero por primera vez requirió TEC. El psiquiatra del hospital la mantuvo con litio y le cambió el antidepresivo con la recomendación que lo siguiera tomando por largo tiempo. El hospital y el equipo de atención primaria convinieron en compartir el cuidado de la paciente; el hospital monitorearía el litio y la enfermera de atención primaria la visitaría mensualmente para ofrecer apoyo.Este caso ilustra cómo un trastorno depresivo puede convertirse en una condición recurrente. En las etapas tardías de la vida, las recurrencias pueden ser más frecuentes, asumiendo el trastorno un curso más autónomo; es decir, los episodios no siempre están vinculados a eventos en la vida, sino que “salen de la nada”. El tratamiento inmediato de cada ataque diminuye el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo crónico, en el cual los síntomas no se resuelvan completamente. La medicación profiláctica puede implicar regímenes de tratamiento bastante complicados y la etención del paciente suele compartirse entre atención primaria y el personal de hospital, debiendo tener cada uno claro cuál es su función y mantenerse en estrecha comunicación.

FACTORES QUE IMPIDEN RECONOCER UN TRASTORNO DEPRESIVOLos factores que interfieren con el reconocimiento exitoso de un trastorno depresivo están relacionados tanto con el paciente como con el médico. Los factores del paciente incluyen somatización y confundir los síntomas del trastorno depresivo con los de una enfermedad medica concomitante. Los factores médicos incluyen el poco conocimiento sobre los trastornos depresivos, descartar equivocadamente un trastorno depresivo porque pareciera haber una causa “comprensible” (“Yo estaría deprimido en esa situación”), deficiencia en las habilidades para entrevistar, nihilismo terapeutico (creer que los ancianos no responden al tratamiento o que el tratamiento es muy difícil), y creer que es inevitable la presencia de un trastorno depresivo o del humor en la ancianidad.Los médicos deberían estar conscientes de los signos y síntomas de los trastornos depresivos, especialmente en los escenarios donde hay prevalencia de tales trastornos, tales como en casas de reposo, en pabellones médicos para los ancianos y entre ancianos dependientes en la comunidad.

EVALUACIÓN CLÍNICANada sustituye a tomar una historia psiquiátrica. Los aspectos importantes a considerar son una historia familiar o episodios previos de un trastorno depresivo y eventos adversos recientes en la vida, tales como un duelo.La información suministrada por personas cercanas al paciente frecuentemente aclara los aspectos dudosos tales como la evolución de los síntomas, evidencia de cambios, alteraciones de la conducta (por ejemplo aislamiento social) rasgos básicos de la personalidad. Estos últimos son importantes para fijar metas de tratamiento realistas, ya que el tratamiento de un trastorno depresivo elimina los síntomas pero no necesariamente cambia las características propias de la personalidad, ni los hábitos de vida.


Recordar que el proceso de envejecimiento afecta la ocurrencia de trastornos depresivos

Prestar igual atención a las enfermedades físicas y mentales

Desarrollar habilidades para hacer las entrevistas clínicas a los ancianos

Recordar que un evento vital importante puede desencadenar un trastorno depresivo real

Evitar el nihilismo terapéutico (“nada funciona”)

Recordar que los trastornos depresivos no son parte normal de la vejez

PREGUNTAS CLAVES PARA FORMULARLE AL PACIENTE

¿Cómo esta el estado de ánimo?

¿Ha perdido el interés por alguna cosa?

¿Disfruta menos de las cosas que solía disfrutar?

¿Durante cuánto tiempo ha presentado síntomas?

¿Le han diagnosticado anteriormente un trastorno depresivo?

¿Ha tenido algún cambio importante en su salud durante el último año?

¿Ha habido cambios importantes en su vida durante los últimos tres meses?

¿Ha tenido algún síntoma que sugiera una enfermedad física subyacente (por ejemplo perdida de peso)?

¿Alguna vez ha pensado que estaría mejor muerto?

MEJORANDO EL RECONOCIMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LOS

ANCIANOS: PUNTOS CLAVES

Familiarizarse con los síntomas principales de los trastornos depresivos

Estar consciente de la alta frecuencia de los trastornos depresivos

PREGUNTAS DIRIGIDAS A ALGUIEN QUE CONOZCA BIEN AL PACIENTE

¿Qué cambios ha notado usted en la persona?

¿Cómo es su personalidad normalmente?

¿Hay alguna historia de trastornos depresivos entre sus familiares?


ENTREVISTANDO AL PACIENTE

Investigue si ha tenido ideas suicidas. Comience con una pregunta general (“¿Se ha sentido desesperado ultimamente?”). Si es necesario prosiga con una pregunta más específica, hasta que haya entendido el estado mental de la persona. Preguntar sobre suicidio no es provocarlo.

Preséntese. Ponga al paciente cómodo. Pregúntele como desea que lo llame. Los ancianos prefieren la formalidad y tienden a usar los títulos formales (“enfermera” o “doctor”) y tal vez prefieran que se les llame por su apellido (“Sr(a) Rodríguez), independientemente del tiempo que lleve conciéndolo. Pueden sentir condescendencia cuando algún médico joven los llama por su primer nombre sin preguntarles.

Asegúrese de que el paciente puede oírle. En caso de dificultad, acérquese; no grite.

Evite preguntar, “¿Qué le pasa?. Los ancianos, en particular, invierten mucho en su médico y esperan que les digan cuál es el problema. Mejor es empezar la entrevista con una pregunta como: “¿Qué le trae por aca?”.Si la persona está físicamente enferma, haga la entrevista lo más corta posible.

No use preguntas de selección múltiple (“¿Se siente deprimido, triste, feliz o bien?”). Pregunte más bien: “¿Cómo está de ánimo?”. Use preguntas abiertas (“¿Cómo se siente?”), en lugar de preguntas cerradas (“¿Usted está deprimido, no es cierto?”)

Debido a que los ancianos no le dan la debida importancia al estado de ánimo deprimido, utilice otras palabras (por ejemplo, “triste”, “deanimado”, “desdichado”) y pregunte sobre anedonia y pensamientos depresivos, tales como menor autoestima, sentimiento de culpa e inutilidad.

Pregunte acerca del aislamiento social, pérdida de habilidad/interés en las labores domésticas, y falta de interés por la familia o los pasatiempos.

Valide lo que el paciente piensa (“Entiendo”) y siente (“Comprendo porque se siente molesto ”).

Observe el proceder y la postura del paciente (inclinada hacia delante con la cabeza baja y poco contacto visual) y observe si hay signos de alteraciones psicomotoras, tales como agitación o retardo.

La primera entrevista clínica es una oportunidad para desarrollar una relación terapéutica con el paciente. Esto debería incluir explicarle que un trastorno depresivo es una enfermedad, no un signo de debilidad ni una falla moral; que es tratable; que no es un indicador de “senilidad” y que los antidepresivos no son adictivos. Estas son las preocupaciones que afectan a los ancianos en muchas culturas.

También debe hacerse un examen del estado mental. Aún cuando no siempre es necesario hacer pruebas neuropsicológicas, es una buena práctica incluir una prueba de tamizaje de la función cognoscitiva. La prueba más común es el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), la cual puede durar de 10 a 15 minutos (ver Tabla 1.3; Folstein y Col.., 1975). El puntaje de la MMSE puede ser bajo en individuos con trastorno depresivo. También pueden influir sobre la calificación del MMSE los factores culturales, el alfabetismo y el nivel educativo.

TAMIZAJE¿Cuál es el papel del tamizaje en el manejo de la depresión geriátrica?. Los cuestionarios de tamizaje

HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ANCIANOS

Escala de Depresión Geriátrica (GDS)

Tarjetas para una Breve Evaluación de la Depresión (BASDEC)

Escala Cornell para Depresión en Demencia

8 WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOS

son útiles conjuntamente con un examen clínico para el diagnóstico de los trastornos depresivos. También pueden ser de utilidad en situaciones en las cuales la prevalencia de los trastornos depresivos es alta (por ejemplo pabellones médicos y casas de reposo), una alta prevalencia incrementa el valor predictivo positivo de la prueba.El recuadro de la derecha enumera algunos cuestionarios para trastornos depresivos que pueden usarse para ayudar a identificar un trastorno depresivo en el anciano.El cuestionario de tamizaje de trastornos depresivos en el anciano más aceptado es el GDS autoadministrado (Yesavage y Col., 1982-1983). Este ha producido un desempeño satisfactorio también en personas afro-caribeñas e individuos del subcontinente índico. Este despistaje de 15 puntos se responde en unos 10 minutos. El médico pueden ayudar al paciente si es necesario, pero no debe modificar el lenguaje para no comprometer la precisión. En la Tabla 1.4 se ilustra la prueba GDS completa con las respuestas de puntuación. Un punto de corte de 11 ó más en la prueba GDS completa indica un probable trastorno depresivo. El mismo punto dio una sensibilidad y una especificidad satisfactorias en pacientes añosos hospitalizados, con patología médica simultánea (Jackson y Baldwin, 1993; Koenig y Col., 1988). Para la versión de 15 puntos, el punto de corte en estudios anteriores se fijó en 5 y más para un “caso”. Si se propone utilizar el cuestionario en un ambiente o en una cultura donde nunca haya sido utilizado, será necesario hacerle una adaptación.Recientemente se sugirió que cuatro preguntas del GDS son casi tan sensibles como las versiones más largas (Katona y –Katona, 1977). Un puntaje de 2 o más en las preguntas 1, 3, 8 y 9 posiblemente indiquen un caso de trastorno depresivo.

Resulta menos claro que la GDS sea un medio útil para detectar enfermedades depresivas en presencia de demencia. En un estudio de pacientes referidos a un servicio de geriatría no sirvió para detectar un trastorno depresivo asociado con la enfermedad de Alzheimer (Burke y Col., 1989); en otro estudio funcionó razonablemente bien en pacientes con demencia leve (O´Riordan y Col., 1990).Se han introducido otras escalas, tales como la de Cornell para Depresión en Demencia (Alexopoulos y Col., 1998), para atender al área difícil de trastorno depresivo en demencia. Esta escala incorpora la información de los cuidadores.La BASDEC (Adshead y Col., 1992) es una escala de calificación asistida que utiliza tarjetas, cada una con una pregunta (muchas de las cuales son similares a las de la GDS); los pacientes señalan una carta con un sí o un no para responder. Esta escala es útil cuando hay problemas de privacidad (por ejemplo, en un pabellón médico abierto).Hay herramientas estandarizadas disponibles para evaluar el estado mental en ancianos. Estas se utilizan principalmente en investigación. La Geriatric Mental State Schedule (Copeland y Col., 1976), es una prueba muy popular que se administra utilizando un computador portátil y que toma entre 30 a 45 minutos para responderla. Este examen viene junto con un programa que hace el diagnóstico. La Escala de Calificación en Depresión de Hamilton (HDRS) (Hamilton, 1960) evalúa la severidad de un caso diagnosticado de trastorno depresivo y los cambios durante el tratamiento. Se puede responder rápidamente luego de hacer el examen clínico del paciente. Otra opción es la Escala de Calificación de la Depresión de Montgomery-Ashberg (MADRS) (Montgomery y Ashberg, 1979). Ambas escalas , la HDRS y la MADRS deben usarse únicamente cuando ya se ha diagnosticado un trastorno depresivo.

LAS CUATRO PREGUNTAS MAS SENSIBLES DEL GDS*

¿Está usted básicamente satisfecho con su vida?¿Siente usted que su vida está vacía?

¿Está usted temeroso de que algo malo va a sucederle?¿Se siente usted feliz la mayor parte del tiempo?

* Un puntaje de 2 o más indica probabilidad de un trastorno depresivo.

HERRAMIENTAS ESTANDARIZADAS PARA EVALUAR EL ESTADO MENTAL

EN ANCIANOS

Programa del Estado Mental Geriátrico (investigación)Escala de evaluación para depresión de Hamilton (severidad)Escala de Evaluación de la depresión de Montgomery-Ashberg (severidad)

Presentación Clínica, Detección y Diagnosis 9

ASPECTOORIENTACIÓN EN EL TIEMPOPregunte:¿En que año estamos______________________________(1), estación______________________(1)mes del año_____________________________________ (1), fecha________________________(1)día de la semana__________________________________(1)?

ORIENTACIÓN EN EL ESPACIOPregunte:¿Dónde está ahora?¿En cuál estado? _______________________(1), ciudad___________________(1)parte de la ciudad________________________________(1), edificio_ _______________________(1)piso________________________(1)

REGISTRO DE TRES PALABRASDiga: Escuche cuidadosamente. Voy a decir tres palabras. Usted las repetirá cuando yo haya terminado ¿Listo?Aquí están: CABALLO (espere 1 segundo), BARRIO (espere 1 segundo), NARANJA (espere 1 segundo)¿Cuáles son estas palabras?__________________________________(1)__________________________________(1)__________________________________(1)De 1 punto para cada respuesta correcta, entonces repítalas hasta que el paciente se las aprenda.

SERIAL 7s COMO PRUEBA DE ATENCIÓN Y CÁLCULOPregunte: Reste 7 de 100 y continúe restando 7 de cada número restante hasta que yo le diga que se detenga. ¿Cuánto es 100 menos 7?______________________(1)Diga:Continúe______________________________________(1),_________________________________(1),________________________________________(1),_____________________________________(1).

RECORDAR TRES PALABRASPregunte:¿Cuáles son las tres palabras que le pedí que recordara? De un punto por cada respuesta correcta.______________________________________________(1)_________________________________________(1), __________________________________(1).

DECIR LOS NOMBRESPregunte:¿Qué es esto? (muestre un lápiz)_____________(1) ¿Qué es esto? (muestre el reloj)_______________(1)

REPETICIÓNDiga:Voy a pedirle que repita lo que digo. ¿Listo? Nada de condicionales, Ys, ni peros, Ahora dígalo usted______________________________________________________________(1)

TABLA 1.3: El Mini Examen Mental

NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________Edad____________NOMBRE DEL MÉDICO____________________________________Años de Escolaridad____________Acérquese al paciente respetuosamente y estimulándoloPregunte: ¿Tiene algún problema con la memoria? Si No¿Puedo hacerle algunas preguntas acerca de su memoria? Si No

5 ( )

5 ( )

3 ( )

5 ( )

5 ( )

3 ( )

2 ( )

1 ( )

PUNTAJE


TABLA 1.3: El Mini Examen Mental (continuación)

ASPECTOCOMPRENSIÓNDiga:Escuche cuidadosamente porque voy a pedirle que haga algo: Tome este papel en su mano izquierda (1), dóblelo por la mitad (1) y póngalo en el piso (1)

LECTURADiga:Por favor lea lo siguiente y haga lo que dice, pero no lo diga en voz alta (1)

Cierre sus ojosESCRITURADiga: Por favor escriba una oración. Si el paciente no responde, diga: Escriba sobre el clima. (1)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIBUJODiga:Por favor copie este diseño

3 ( )

1 ( )

1 ( )

1 ( )

PUNTUACIÓN TOTAL_______________

Cooperador

Deprimido

Ansioso

Visión Pobre

Audición Pobre

Lenguaje materno:

SI NO

Deterioro del nivel previo defuncionamiento:

Historia Familiar de Demencia

Trauma cefálico:

Embolia:

Abuso de Alcohol:

Enfermedad tiroidea

SI NO

Evalúe el nivel de conciencia a lo largo de un continuo

Alerta Somnolencia Estupor Coma

FUNCIONAMIENTO POR PODERPor favor registre la fecha cuando el paciente pudo realizar por última vez las siguientes tareas. Pregunte al cuidador si el paciente maneja independientemente:

Dinero/Billetes:Medicación:Transporte:Teléfono:

SI NO FECHA

Tabla adaptada con autorización de Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini Mental State”. Un método para calificar el estado cognoscitivo de los pacientes para el clínico. J. Psychiatr. Res. 1975;12:189-198. © 1975, 1998 Mini Mental LLC. Los derechos de autor en el Mini Examen del Estado Mental pertenecen en su totalidad a MiniMental LLC, una compañía de responsabilidad limitada de Massachusetts. Para información acerca de cómo obtener el permiso para usar o reproducir la Mini Mental State Examination, contactar a John Gonsalves Jr.. Administrador de la MiniMental LLC, 31 Av. St. James Av., Suite 1, Boston MA 02116, Teléfono: (617) 587-4215. Se informa que para usar la MMSE en la clínica debe obtener autorización de MiniMental LLC.

PUNTAJE


TABLA 1.4: Escala de Depresión GeriátricaInstrucciones: Seleccione la respuesta más apropiada para definir cómo se ha sentido en la última semana

1. ¿Esta usted básicamente satisfecho con su vida? 2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses3. ¿Siente que su vida esta vacía?4. ¿Se aburre con frecuencia? 5. ¿Tiene esperanzas sobre el futuro?6. ¿Le molestan pensamientos que no logra apartar de su mente?7. ¿Esta usted de buen humor la mayor parte del tiempo?8. ¿ Tiene miedo de que algo malo va a pasarle?9. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?10.¿Se siente desvalido frecuentemente?11.¿Se siente usted inquieto frecuentemente?12.¿Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas?13.¿Se siente preocupado por el futuro frecuentemente?14.¿Siente que tiene más problemas de memoria que la mayoría?15.¿Piensa que es maravilloso estar vivo?16.¿Frecuentemente se siente descorazonado y triste?17.¿Siente bastante inútil como está ahora? 18.¿Se preocupa mucho el pasado? 19.¿Le parece la vida muy emocionante?20.¿Le resulta difícil iniciar nuevos proyectos (planes)?21.¿Se siente lleno de energía?22.¿Siente que su situación es desesperanzadora?23.¿Piensa que los demás están mejor que usted (en

sus vidas)?24.¿Suele alterarse por pequeñeces?25.¿Siente ganas de llorar con frecuencia?26.¿Le cuesta trabajo concentrarse? 27.¿Se siente feliz al levantarse en la mañana?28.¿Prefiere evitar las reuniones sociales?29.¿Le es fácil tomar decisiones?30.¿Está su mente tan lúcida como solía estarlo?

Notas: (1) Respuestas con valoración “1”, (2) frases entre parentesis se refieren a alternativas para espresar las preguntas; (3) preguntas en negrita para la versión de 15 puntos.+items para GDS4 (Katona & Katona, 1997)Tabla adaptada de Yesavaje JA, Geriatric depression scale, Psychofarmacol. Bull. 1988;24:24-709.

*No Si *Si Si No Si No

*Si *No Si Si

Si

Si

Si No

Si

Si Si No Si No Si

Si Si Si Si No Si No No

EXAMEN FÍSICO E INVESTIGACIONES DE LABORATORIODebe hacerse un examen físico e investigaciones de laboratorio siempre que se considere la posibilidad de un trastorno depresivo. El examen físico tiene dos fines: El primero es establecer si un trastorno sistémico, tal como una pequeña embolia reciente, puede ser la causa del trastorno depresivo. El segundo es verificar si existe alguna comorbilidad médica como insuficiencia cardiaca, la cual puede empeorar la incapacidad global que sienta el paciente y/o influir sobre el tipo de tratamiento que se ofrezca. Las investigaciones de laboratorio se realizan por razones similares. Deben incluir una hematología completa. La anemia puede asemejarse o agravar un trastorno depresivo y la MCV puede sugerir alcoholismo subyacente, hipotiroidismo o deficiencia de vitamina B12. Siempre que sea posible, bebe hacerse una investigación de deficiencia de B12 y folato por ensayo directo, dado que ambas deficiencias pueden ocurrir en la ausencia de macrocitosis, y puede agotarse gravemente el folato en ancianos con trastorno depresivo severo. Ocasionalmente se asocian los niveles de calcio elevados con trastornos depresivos, como ocurre en el hiperparatiriodismo primario y cáncer metastásico (Petersen, 1968).Es importante estar consciente de que los ancianos están en un estado de homeostasis más frágil por disminución de sus reservas fisiológicas. Un trastorno depresivo severo en un anciano de 75 años puede conllevar a un serio desarreglo metabólico, el cual podría ser improbable en un hombre sano de 35 años.Debe evaluarse la función tiroidea debido a la asociación bien conocida entre depresión e hipotiroidismo y porque el “hipertiroidismo apático” puede confundirse con un trastorno depresivo. Cuando sea apropiado también deben realizarse exámenes de parasitosis (por ejemplo, lombrices, hemorragia oculta) y sífilis.No hay cambios diagnósticos específicos para trastornos depresivos en el EEG estándar de 12 electrodos; el principal beneficio que aporta es ayudar a diferenciar un trastorno depresivo de un síndrome cerebral orgánico. Sólo se realiza la tomografía cerebral en pacientes deprimidos por indicación clínica; por ejemplo, un trastorno depresivo de rápido inicio con síntomas o signos neurológicos. La prueba de supresión de dexametazona (DST) es menos específica para enfermedad depresiva que lo que se pensó inicialmente. La no supresión de DST aumenta gradualmente con la edad, especialmente después de los 75 años (Blazer, 1989).

INVESTIGACIONES ÚTILES PARA LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA

VEJEZ

Examen físico general

Hematología completa

Parásitos (en ciertas regiones)

Función tiroidea

Urea y electrolitos

Calcio

B12

Folato

Serología

Glicemia


Más aún, la DST no puede diferenciar de manera confiable una demencia de un trastorno depresivo (Spar & Gerner, 1982).Los recursos pueden limitar el alcance de las investigaciones. En el recuadro superior de la página siguiente aparecen los elementos deseables y una valoración física esencial.Hay que recordar cuando se hace una evaluación de trastorno depresivo en ancianos, que el impacto de los factores de riesgo biológicos y psicológicos en el desarrollo de un trastorno depresivo, varía con la edad. Por ejemplo, los factores genéticos son más prominentes en la depresión precoz que en la tardía. En la Tabla 5 se indican los diversos factores de riesgo de trastornos depresivos propuestos para jóvenes y en ancianos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEs importante recordar que los síntomas depresivos pueden ser el resultado de una enfermedad sistémica, tal como cáncer o demencia precoz; de una patología subcortical como la enfermedad de Parkinson; de efectos secundarios de medicamentos tales como los bloqueadores de los canales de calcio y, el abuso de alcohol o de drogas.

La combinación de ansiedad y trastorno depresivo se observa frecuentemente entre personas ancianas. Este diagnóstico es válido para casos en los cuales están presentes tanto los síntomas de ansiedad como de depresión, pero ninguno de los dos grupos cumple con los criterios para un diagnóstico claro de trastorno depresivo o ansiedad (Akiskal y Col., 1997; Judd y Col., 1997).Aunque los trastornos bipolares ocurren en personas más jóvenes, los pacientes suelen llegar a la ancianidad con su enfermedad. Algunas veces el patrón patológico puede cambiar con el tiempo, lo cual aumenta la frecuencia de las recidivas. Se pueden pasar por alto algunos episodios, por ejemplo, un “cambio” depresivo con aislamiento o un “cambio” maniaco con irritabilidad.La distimia, un trastorno depresivo de larga duración, es mas común de lo que se creía en ancianos y puede predisponer a trastornos depresivos. La “Depresión Doble” es un término que se utiliza para describir un trastorno depresivo superpuesto a distimia. El “Trastorno de Adaptación” describe una condición en la cual hay un claro inicio de síntomas depresivos incapacitantes dentro del mes siguiente a un evento vital estresante pero no se cumplen completamente los criterios de episodio depresivo.El tratamiento de los trastornos depresivos con síntomas psicóticos requiere de una experticia particular y rara vez responden al uso de un solo antidepresivo. Los pacientes en riesgo por no comer o beber, o aquellos en riesgo de suicidio, deberán referirse a un especialista.

A continuación se enumeran los trastornos depresivos comunes en los ancianos:

TIPOS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ANCIANOS

Trastorno de humor orgánico

Trastorno bipolar

Trastornos esquizoafectivos con predominio de síntomas depresivosDistimia

“Depresión Doble”

Episodios depresivos recurrentes

Trastorno Mixto ansiedad/trastorno depresivo

Trastorno de adaptación

Trastornos depresivos subumbral

También es apropiado referirlos cuando se sospecha depresión orgánica por demencia precoz. Los pacientes que no han respondido a un curso de antidepresivo también deben referirse después de tomar en consideración el cumplimiento con el tratamiento y la tolerabilidad del medicamento. Puesto que los pacientes añosos necesitan más tiempo para recuperarse (Scheneider y Col., 1994), resulta razonable prolongar el tratamiento con antidepresivos en una persona anciana a 9 semanas, a menos que los síntomas ameriten referir al paciente. (ver Capítulo 5)

SUICIDIODe todos los grupos etareos, los ancianos acusan los índices de suicidio más elevados y los trastornos depresivos representan el principal factor de riesgo dentro de este grupo (Lindesay, 1991). Es frecuente que los ancianos no deprimidos tengan sentimientos pasajeros de desesperanza o que manifiesten su deseo de morir; sin embargo, las personas que constantemente expresan ideas suicidas deben ser avaluadas y monitoreadas, independientemente de si han sido diagnosticadas anteriormente con un trastorno depresivo. Los factores de riesgo de suicidio en la vejez se presentan en la página 14.El factor más predictivo de suicidio es haberlo intentado anteriormente. Como se muestra en el recuadro, hay otros varios factores que aumentan el riesgo. Frecuentemente, los pacientes contactan al médico general, con quejas somáticas o con temor de estar físicamente enfermos (Barraclough, 1971).


TABLA 1.5: Impacto Estimado de Diferentes Factores de Riesgo en Trastornos Depresivos en Jóvenes y en Ancianos

FactoresBiológicos

Factores genéticosAnormalidades estructuralesCambios neuroendocrinosCambios en neurotrasmisores

FactoresBiológicos

PersonalidadApoyo socialAflicciónSeparaciónProblemas del hogarProblemas sociales/financierosSalud física

+ + ++++ + +

+ ++ +++ +++ ++

+ + ++ ++ ++ + +

+ ++ + ++ + ++ + ++ ++ + ++ + +

++ + ++ ++ +

+ + + ++ + ++ + ++ ++ + ++ + +

DepresiónAtaque temprano

DepresiónAtaque temprano

DepresiónAtaque tardío

Jóvenes Ancianos

Éstos últimos son especialmente importantes, ya que la mayoría de los ancianos que se suicidan han tenido una consulta con un médico en los 3 meses antes de morir (Cattell & Jolley, 1995) y es posible que sus preocupaciones somáticas desvíen la atención del trastorno depresivo subyacente. El aniversario de un duelo es una época de particular vulnerabilidad y puede servir como desencadenante del suicidio o del trastorno depresivo.Las formas en que los ancianos se suicidan varía de una cultura a otra. Dado que la sobredosis, especialmente de benzodiacepinas y analgésicos no opiodes, es común en las culturas occidentales (Lindesay, 1991), los médicos deben tenerlo presente al momento de formular los medicamentos. Aún cuando los factores de riesgo señalados en el recuadro son importantes, es difícil predecir cuales pacientes efectivamente se suicidarán. El equipo de atención primaria, así como la familia, deben estar preparados para saber tomar en serio las afirmaciones relacionadas con autoagresión, eliminar los medios que puedan ser utilizados para cometer el acto y estar alertas ante conductas tales como modificar repentinamente el testamento, regalar posesiones o hacer cambios repentinos en sus inclinaciones religiosas. Puesto que el dolor y la discapacidad están asociados al suicidio, un manejo efectivo de la enfermedad física y control del dolor, incluyendo aquellos asociados a enfermedades terminales, podrían ayudar a reducir el riesgo de suicidio.

REFERENCIAS

Adshead F, Cody DD, Pitt B. BASDEC: a novel screening

instrument for depression in elderly medical inpatients. BMJ. 1992;305:397.

Akiskal HS, Judd LL, Gillin JC, et al. Subthreshold depressions: clinical and polysomnographic validation of dysthymic, residual and masked forms. J Affect Disord. 1997;45:53-63.

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Katona CL, Katona PM. Geriatric Depression Scale can be used in older people in primary care. BMJ. 1997;315:1236. Letter.

Sin embargo, formular el medicamento apropiado es importante, dado que la sobredosis de medicamentos prescritos suele ser una forma de suicidio frecuente en la vejez.

En el Reino Unido, la tasa de suicidio entre ancianos disminuyó cuando se eliminó el elemento letal del gas de carbón doméstico, lo cual sugiere que eliminar una forma de suicidio puede ser una estrategia preventiva viable.

Las organizaciones de servicio para ancianos con trastornos depresivos también pueden jugar un papel preventivo importante. Crear un equipo de atención secundaria puede facilitar la comunicación e inspirar confianza y tal vez develar las intenciones suicidas y prevenir una tragedia.


VALORACIÓN DE RIESGO SUICIDA

Género masculino

Vivir solo

Apoyo social inadecuado

Pérdida importante (por ejemplo, duelo)

Condición médica crónica (especialmente si es dolorosa)

Alcoholismo

Aceptación cultural (en algunas sociedades el suicidio es mas aceptado que en otras)Intentos suicidas anteriores

Agitación

Insomnio

Culpa

Desesperanza

Factores generales

Factores Psiquiátricos

Baja autoestima

Preocupaciones hipocondríacas

VALORACIÓN DE RIESGO SUICIDA

Género masculino

Vivir solo

Apoyo social inadecuado

Pérdida importante (por ejemplo, duelo)

Condición médica crónica (especialmente si es dolorosa)

Alcoholismo

Aceptación cultural (en algunas sociedades el suicidio es mas aceptado que en otras)Intentos suicidas anteriores

Agitación

Insomnio

Culpa

Desesperanza

Factores generales

Factores Psiquiátricos

Baja autoestima

Preocupaciones hipocondríacas

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EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA VEJEZ

Hay muchos estudios epidemiológicos sobre trastornos depresivos en la vejez y las tasas de prevalencia reportadas en diferentes países indican una amplia variación. Varios obstáculos nos impiden obtener datos confiables.

Un problema importante tiene que ver con la selección de los sujetos para tales estudios. Por ejemplo, algunas encuestas que incluyen únicamente ancianos institucionalizados y hospitales son muy selectivos y poco representativos. Los adultos añosos pueden tener dificultad para leer y responder adecuadamente a los cuestionarios de las encuestas en la comunidad y los entrevistadores legos tal vez no estén suficientemente capacitados, lo cual puede afectar los resultados. La definición de trastorno depresivo es otro aspecto problemático; los criterios para diagnosticar son importantes en la definición de casos. Muchos ancianos pueden presentar síntomas depresivos pero no cumplen con los criterios estrictos para trastornos depresivos en un sistema de clasificación dado, aunque requieran tratamiento.

Por ejemplo, Blazer & Williams (1980) administraron cuestionarios estandarizados detallados a 997 sujetos ancianos en Durham, Carolina del Norte, Estados Unidos y reportaron que mientras el 14,7% de los sujetos tenían síntomas depresivos, solo 3,7% cumplían con los criterios de depresión mayor.

La Tabla 2.1 muestra la variación en las tasas de prevalencia de los trastornos depresivos en ancianos (65 años y más) a partir de estudios en la comunidad. Una comparación de esos estudios usando la GMS mostró que las tasas de prevalencia en el Reino Unido (Liverpool), Singapur y España (Zaragoza) eran de 11,3%, 4,6% y 5,5% respectivamente. Los tres estudios mostraron una mayor prevalencia en mujeres que en hombres (Liverpool: 10% versus 6%; Singapur: 5,4% versus 3,6%; Zaragoza 5,7% versus 3,4%). Aunque las tasas varían con las diferentes metodologías y muestras, los trastornos depresivos siguen siendo una condición común en los ancianos.

Una comparación de ancianos jóvenes (65-74) y

TABLA 2.1: Prevalencia de los Trastornos Depresivos en Ancianos (≥65 años) que viven en la Comunidad

Autor País N Prevalencia (%)

Blazer &Williams USA 997 3.7

Ben-Arie et al. (1987) South Africa 139 13

Copeland et al. (1987) RU 1070 11.3

Kua (1990) Singapore 612 4.6

Livinston et al. (1990) RU 705 15.9

Madianos et al. (1992) Grecia 251 9.5

Lobo et al. (1995) España 1080 5.5

Helmchen et al. (1996) Alemania 516 17.8

Nota: En las Tablas 2.1, 2.2 y 2.3 nos referimos al país en el cual se hizo el estudio, aunque en la mayoría de los casos las muestras no fueron representativas de las poblaciones de los países en general.

ancianos mayores (75 y más) encontró tasas de prevalencia similares entre los dos grupos; la tasa total fue 8.4% para hombres y 11,9% para mujeres (Lindesay y Col., 1989). En un estudio de personas muy ancianas (85 y más), Heeren y Col., 1992 encontraron una prevalencia (depresión mayor y distimia combinados) de solo 3,7%.

Muy poco se ha escrito sobre de la incidencia de los trastornos depresivos en los ancianos que viven en la comunidad. Copeland y Col. (1987), estimaron que la incidencia anual de depresión entre ancianos en Liverpool era de al menos 2.37%.

TRASTORNO DEPRESIVO ENTRE ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS A LARGO PLAZO

Los trastornos depresivos son comunes entre los ancianos recluidos en instituciones y existe la preocupación de que tales trastornos puedan pasar desapercibidos y que no sean tratados, aún cuando el personal los identifique. El estudio de Katz y Col. (1989) en 52 sujetos en Philadelphia, Pa, EE.UU., acusó una prevalencia de 43%. Phillips & Henderson (1991) revisaron 17 encuestas sobre depresión en residentes en hogares para ancianos y reportaron tasas de prevalencia que oscilaban entre 5% y 85%. Esta variación puede deberse a diferencias en los criterios de diagnóstico; sin embargo, estudios más recientes han demostrado mayores prevalencias de los trastornos depresivos en residencias que en la comunidad. Esto puede deberse a cambios en las prácticas de admisión en las residencias, las cuales se usan principalmente para personas con trastornos mentales severos y/o discapacidades físicas (ver Tabla 2.2).


TABLA 2.2: Trastorno Depresivo en Residencias de Ancianos

Autor País Prevalencia (%)

Mann et al. (1984) EE.UU. 53 Reino Unido 83 Alemania 55

Snowdon (1986) Australia 18

Ames(1990) Reino Unido 34

Rovner y Col. (1991) EE.UU. 13

TABLA 2.3: Trastornos Depresivos en Centros de Atención Primaria

Autor País Prevalencia (%)

MacDonald (1986) Reino Unido 30,6

Borson y Col. (1986) EE.UU. 24,4

Iliffe y Col. (1991) Reino Unido 21,2

Oxman y Col. (1990) EE.UU. 21

Evans & Katona (1993) Reino Unido 36

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Los datos de prevalencia en encuestas de atención primaria son escasos. Las encuestas en medicina general suelen provenir de grupos autoseleccionados que probablemente presentan una comorbilidad médica y por lo tanto representan una muestra sesgada. La Tabla 2.3 presenta datos de algunos de estos estudios.

TRASTORNOS DEPRESIVOS EN HOSPITALES GENERALES

La Tabla 2.4 muestra los datos de varios estudios de prevalencia de trastornos depresivos en pacientes hospitalizados por razones médicas.

IMPACTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ANCIANOS

Los trastornos depresivos impactan adversamente la calidad de vida. Se ha propuesto un concepto de “sufrimiento afectivo” y se ha desarrollado un “Índice de Sufrimiento Afectivo” (ISA), para medir el impacto negativo de los trastronos depresivos (Gurland & Katz, 1992). Más aún, evidencias recientes de una muestra de una comunidad de ancianos demuestra que los trastornos depresivos se asocian con un aumento significativo en el uso de los recursos de los servicios de salud y servicios sociales (livingston y Col.. 1997).

El Estudio de Resultados Médicos (Wells y Col., 1989) reveló que las consecuencias de los trastornos depresivos, con respecto una deficiente funcionalidad, fueron similares o peores a las de las ocho condiciones médicas crónicas mayores, incluyendo enfermedad coronaria y diabetes. Se observó que el no poderse beneficiar de la rehabilitación ni lograr el

Epidemiología e Impacto de los Trastornos Depresivos en la Vejez 18

TABLA 2.4: Prevalencia de los Trastornos Depresivos en un Hospital General

Autor N Prevalencia (%) Población

Lázaro et al. (1991) 112 21 Médica y quirúrgica

Rapp et al. (1991) 102 16 Médica

Ramsay et al. (1991) 119 29* (Síntomas) Geriátrica 8 (Diagnóstico)

Koenig et al. (1991) 332 13 (Mayor) Médica 29 (Menor)

Ames & Tuckwell (1994) 167 27 Médica y quirúrgica

* Subthreshold

nivel de funcionamiento esperado estaba estrechamente vinculado con depresión persistente posterior a una enfermedad catastrófica (Harris y Col., 1998).

El informé del Comité Ad Hoc sobre Investigación en Salud para Opciones Futuras de Intervención (1996), convocado bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud, pronostica que para el 2020 la depresión será la patología más importante asociada a un impacto negativo y carga de enfermedad sobre el bienestar humano, sustituyendo a las enfermedades transmisibles y superando a otras condiciones como la isquemia cardiaca, las neoplasias y la enfermedad cerebrovascular.

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TRASTORNOS DEPRESIVOS Y DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA

Sufrimiento o dolor psíquico

Incomodidad somática

Disminución objetiva de la capacidad para desempeñar papeles usuales, actividades cotidianas independientes y tareas más intelectuales

Pérdida del autocontrol

Falta de incentivos para vivir

Exposición a estrés continuoUltrajes

Insatisfacción por el servicio

Gurland & Katz (1992) describieron 13 aspectos de deterioro de la calidad de vida relacionados con trastornos depresivos

Desesperanza

Interrupciones en el estilo de vida acostumbradoPenuria socioeconómica

Privación interpersonal

Enfermedades físicas

Acortamiento del lapso de vida

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ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN ANCIANOS

Como ocurre en la mayoría de las enfermedades crónicas, un solo factor de riesgo no es responsable del desarrollo de un trastorno depresivo; se trata más bien de una sumatoria de riesgos en el tiempo que aumenta la probabilidad de que se desarrolle un trastorno depresivo. A continuación se presenta un resumen de las evidencias relativas al impacto de diversos factores de riesgo.

INFLUENCIAS GENÉTICASGeneralmente, entre más tardío el inicio de una enfermedad en particular, menos influyen los factores genéticos en su etiología. Hopkinson (1964) encontró que la prevalencia de los trastornos depresivos entre los familiares en primer grado de individuos deprimidos cuya enfermedad comenzó después de los 50 años fue menos de la mitad de la prevalencia entre los probandos con depresión de inicio temprano.

IMPACTO DE LA PATOLOGÍA FÍSICA Y LA INCAPACIDADEn los ancianos físicamente enfermos, así como en otros grupos etareos, son comunes los síntomas y los trastornos depresivos. La interrelación entre mala salud y trastornos depresivos es compleja y bidireccional. La enfermedad crónica contribuye a un mal pronóstico en los trastornos depresivos y la presencia de un trastorno depresivo también puede empeorar el desenlace de una enfermedad física. Igualmente, la enfermedad psiquiátrica puede contribuir a que ocurra enfermedad somática y, a la inversa, la enfermedad orgánica facilita la aparición de alteraciones psiquiátricas (Murphy & Brown, 1980). El deterioro físico puede provocar un trastorno depresivo, el cual a su vez puede aumentar el grado de incapacidad asociado con el deterioro original (Prince y Col., 1998) y contribuir a su cronicidad (Murphy & Brown, 1980).Otros factores asociados con el envejecimiento - pérdidas auditivas y visuales (Rovner & Shmuely-Dulitzki, 1997), deterioro del la cognición y temor a sufrir de mayores problemas de salud, pérdida de la dignidad y convertirse en una carga – también pueden predisponer al desarrollo de trastornos depresivos.

Aún cuando algunas de estas condiciones son intrínsecas al proceso de envejecimiento, el considerar que la creciente adversidad es una consecuencia inevitable del envejecimiento, puede conllevar a una pérdida gradual de la esperanza. Los síndromes orgánicos cerebrales (tales como la apoplejía), la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades neurológicas y la patología cerebrovascular, son algunas de las condiciones que suelen vincularse con los trastornos depresivos en los ancianos. Los trastornos depresivos también se relacionan con una mayor mortalidad en estos pacientes, posiblemente debido a disfunciones inmunológicas subyacentes y a una homeostasis anormal de cortisol (Addonizio & Alexopoulos, 1993); Evans y Col., 1997). Para una reseña más completa sobre estos factores, refiérase al segundo módulo de este programa, Trastornos Depresivos en la Enfermedad Física.

FACTORES DE LA PERSONALIDADAbrams y Col., (1987) mostraron que los pacientes ancianos con una historia de depresión mayor tienen mas trastornos de personalidad a lo largo de sus vidas que los ancianos no deprimidos. Pareciera probable que ciertos rasgos de la personalidad – dependiente evasivo, “inclinado a angustiarse”, podrían estar relacionados a la depresión en la vejez (Burvill y Col., 1989). Sin embargo, la relación entre rasgos de la personalidad y depresión tardía es dificil de analizar debido a que con frecuencia es imposible asegurar los rasgos de la personalidad previos en individuos que han desarrollado una enfermedad depresiva en la vejez. Gillis & Zabow (1982) encontraron que los ancianos en la comunidad que sufrían de disforia (síntomas depresivos importantes pero sin llegar a ser síndrómicos) acusaron “manifestaciones durante toda su vida de dependencia injustificada, deficiencias en su conducta de afrontamiento y desadaptación en las relaciones interpersonales”. Ellos concluyeron que los ancianos disfóricos “se tornan cada vez más ellos mismos” (Gillis & Zabow, 1982).

FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOSBlazer y Col., (1985) determinaron que la pérdida de ingresos, del nivel socioeconómico o dejar de desempeñar un papel activo en la sociedad, pueden generar desmoralización, baja autoestima y aumentar el riesgo de desarrollar trastornos depresivos.El estrés crónico, particularmente por problemas financieros y las enfermedades físicas crónicas, se han relacionado con un mayor riesgo de trastornos depresivos (Turner & Beiser, 1990).Ser cuidador es otro factor generador de estrés crónico que coloca al adulto mayor – particularmente mujeres – en mayor riesgo de trastornos depresivos (Livinston y Col., 1997; Wijeratne, 1997). Ballard y Col. (1996) despistaron a más de 100 cuidadores de individuos con demencia y encontraron que 25% presentaban un trastorno depresivo. En un 30% de los casos el trastorno depresivo persistió. Los factores relacionados con la persistencia de trastornos depresivos en cuidadores fueron la presencia de trastorno depresivo y problemas conductuales en el paciente a quien cuidan. Un alto porcentaje de cuidadores que no están deprimidos clínicamente (es decir no cumplen con los criterios de trastornos depresivos) acusan síntomas depresivos (Shulz y Col., 1990).

Etiología de los Trastornos Depresivos en Ancianos 21

FUENTES DE ESTRÉS CRÓNICO

Deterioro de la salud y de la movilidad

Dependencia

Pérdida sensorial, deterioro cognoscitivo

Problemas de vivienda

Problemas graves que afectan un miembro de la familia

Dificultades conyugales

Deterioro socioeconómicoProblemas en el trabajo, jubilación

Cuidar de un paciente crónico y familiar dependiente

Se ha propuesto una relación entre educación y trastornos depresivos para todos los grupos etareos con bajos niveles de logro académico, usualmente relacionados a un mayor riesgo de trastornos depresivos, especialmente en mujeres (Weissman & Myers, 1978). Por el contrario, algunos autores han encontrado que un elevado nivel educativo también se asocia a trastornos depresivos, lo cual convierte la relación entre educación y trastornos depresivos en una

curva en forma de U (Blazer y Col., 1985). Sin embargo, ningún estudio ha examinado prospectivamente la relación entre educación y trastornos depresivos en pacientes ancianos.El estado civil es un importante factor de predicción de trastornos depresivos en la vejez. En general, los adultos casados presentan menor riesgo que sus pares solteros, teniendo un mayor riesgo los divorciados o separados. Interesantemente, en presencia de discapacidades físicas, el matrimonio ha demostrado ser un factor de protección para hombres, pero un factor de riesgo para la mujer (Prince y Col., 1998).

EVENTOS DURANTE LA VIDALos eventos mayores durante la vida (Murphy, 1982; Musetti y Col., 1989); Post, 1972) parecieran aumentar la probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo en pacientes ancianos, en los cuales tales eventos acusan efectos acumulativos (vea el recuadro al pie).El duelo, especialmente por la muerte inesperada de la pareja, puede tener un impacto severo en un anciano. Los síntomas psiquiátricos aumentan considerablemente en los meses siguientes a la muerte de la pareja (Clayton, 1982). El efecto del duelo sobre el desarrollo de un trastorno depresivo es más pronunciado en hombres; las mujeres suelen refugiarse con éxito en relaciones de intimidad y con confidentes que amortiguan el sufrimiento (Emmerson y Col., 1989).

EVENTOS VITALES

Duelo

Separación

Enfermedad física aguda

Enfermedad médica o amenaza a la vida de un ser amado

Quedarse de repente sin hogar o residencia

Crisis financiera mayor

Descubrir algo negativo sobre un miembro de la familia o amigo

Pérdida de un objeto (s) valioso o significativo


ENVEJECIMIENTO¿Acaso el cerebro en proceso de envejecimiento es especialmente vulnerable a los trastornos depresivos?. Esta pregunta ha despertado gran interés y debate. Numerosos estudios sugieren que los cambios estructurales, vasculares, neuroendocrinos y bioquímicos del cerebro (Tabla 3.1) influyen significativamente sobre la depresión en la ancianidad.

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALESLa atrofia cerebral fue la primera alteración estructural reportada en pacientes añosos con trastornos depresivos. Estudios de TC en estos pacientes han mostrado consistentemente atrofia cerebral aumentada, medida según el índice ventrículo cerebro en ambos ventrículos (IVC) y ensanchamiento de los surcos en comparación con pacientes jóvenes con trastornos del

TABLA 3.1: Factores Biológicos Posiblemente Asociados con Trastornos Depresivos en Ancianos

Factores Biológicos Descripción Referencias

Cambios en la estructura cerebral (estudios de imagenes del cerebro)

-TAC de pacientes ancianos deprimidos muestran mayor atrofia cerebral (ensanchamiento de los surcos y de los ventrículos)

-Alta prevalencia de lesiones en parche de la materia blanca frontal profunda y de los ganglios basales en imágenes de RM ponderadas en T1 y T2.

-Atrofia de los lóbulos frontal y temporal e hipertrofia ventricular en depresión mayor tardía

-Atrofia del lóbulo prefrontal en depresión menor tardía

-Hiperintensidades subcorticales y patología de la materia gris que compromete los ganglios basales, el núcleo caudal y el tálamo en pacientes con depresión tardía

-Leucoariosis y la hipótesis de “depresión vascular”

-Depresión de inicio tardío asociada con a hiperintensidades de la materia blanca, un mator índice ventriculo cerebro e historia de hipertensión

Cambios metabólicos del cerebro (estudios de imágenes funcionales)

-Reducción del lóbulo frontal y del flujo sanguíneo en el hemisferio cortical derecho en pacientes con depresión

-La disminución del metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal se correlaciona con depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer

Cambios neuroendocrinos

-No supresión de la dexametasona es más frecuente en pacientes geriátricos que en pacientes jóvenes deprimidos

- Fuerte correlación entre mejoría clínica y normalización de la prueba de supresión de dexametasona

- Niveles altos de CRH-mRNA en el núcleo paraventricular de pacientes ancianos deprimidos

- Respuesta TSH disminuida en pacientes geriátricos deprimidos

-La variabilidad de respuesta en la prueba TRH en sujetos limita su utilidad en el estudio de depresión tardía

Jacoby y Col. (1983)

Greenwald y Col. (1996)Ranga Rama Krishnan (1991

Rabins y Col. (1991)

Kumar y Col. (1997)

Cofey y Col. (1990)Figiel y Col. (1991)Greenwald y Col. (1998)

Ranga Rama Krishnan (1991

Lavretsky y Col. (1998)

Kumar & Miller (1997)Sackeim y Col. (1990)

Hirono y Col. (1998)

Alexopoulos y Col. (1984)Davis y Col. (1984)

Meyers y Col. (1993)

Raadsheer y Col. (1995)

Sunderland y Col. (1985)

Targum y Col. (1992)


TABLA 3.1: Factores Biológicos Posiblemente Asociados con Trastornos Depresivos en Ancianos (continuación)

Factores Biológicos Descripción Referencias

Cambios neuroquímicos

- Aumento del recambio de monoaminas, NE y 5-HT en cerebros en proceso de envejecimiento

- Los sitios de enlace de 5 HT y 5-HT2 disminuyen con la edad

- La reducción de la función dopaminérgica relacionada con la edad puede predisponer al desarrollo de trastornos depresivos- La reducción en los niveles de CSF HVA está acompañada de un aumento en la actividad de MAO-B en cerebro, plasma y LCR

Karlsson (1993)

Sparks (1989)

Wong y Col. (1984)

Brown & Geshon (1993)

humor y con ancianos control. También se ha demostrado que la atrofia cerebral se relaciona con ciertas características clínicas de los trastornos depresivos, incluyendo síntomas melancólicos, retardo psicomotor, deterioro cognoscitivo y aumenta de la mortalidad en 2 años (Abas y Col., 1990).Los estudios de imágenes por resonancia magnética (IMR) también han demostrado cambios que pueden estar relacionados con depresión en la vejez. Los pacientes ancianos deprimidos muestran una alta prevalencia de lesiones profundas de la materia blanca frontal en imágenes ponderadas en T2. La enfermedad de la materia gris subcortical con compromiso de los ganglios basales, el nucleo caudado y el tálamo también se ha reportado en el 60% de los pacientes con depresión tardía. Tales lesiones denominadas leucoariosis o leucoencefalopatía, sugieren la presencia de enfermedad cerebrovascular subclínica (Ranga Rama Krihnan y Col., 1997).Los estudios de imágenes funcionales con tomografía por emisión de positrones (PET) han sugerido una disminución del flujo sanguíneo cerebral y reducción del metabolismo de la glucosa en todo el cerebro, con mayor prominencia en los lóbulos frontales y en el hemisferio derecho, tanto en el trastorno depresivo primario como en el trastorno depresivo secundario a la enfermedad de Alzheimer (Kumar & Miller, 1997).

DISFUNCIÓN NEUROENDOCRINALa disfunción neuroendocrina también puede afectar la vulnerabilidad de una persona para desarrollar un trastorno depresivo. Por ejemplo, la no supresión de dexametasona/eje hipotalámico-hipófisis-suprarenal (HPA) es más frecuente en pacientes geriátiros que en pacientes jóvenes deprimidos y pareciera haber una asociación entre la respuesta al tratamiento para trastornos depresivos y la normalización DST en un subgrupo de pacientes. Sin embargo, los intentos

Por definir el DST como un marcador biológico de depresión tardía han fracasado porque la prueba también es positiva en un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y en presencia de leucoariosis (Ranga Rama Krishnan, 1991), lo cual sugiere una baja especificidad para trastornos depresivos en ancianos (Alexopoulos y Col., 1985).La hiperactividad del eje HPA en pacientes ancianos deprimidos está respaldada también por estudios que sugieren un aumento en la expresión de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el núcleo paraventricular de pacientes ancianos deprimidos, en comparación con los no deprimidos.También se ha reportado una respuesta disminuida de la hormona estimuladora tiroidea (TSH) a la hormona liberadora de tirotropina (TRH) en pacientes con depresión geriátrica y una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Cierta disminución puede atribuirse al proceso de envejecimiento en si y a la variabilidad entre los sexos (Molchan y Col., 1991).

CAMBIOS NEUROQUÍMICOSTambién se ha demostrado alteración en la concentración, recambio y disponibilidad de los principales neurotransmisores: serotonina, norepinefrina y dopamina en el envejecimiento normal, demencia y depresión tardía (Tabla 3.2). Los estudios específicos en anomalías de los neurotrasmisores en depresión tardía han generado hallazgos inconsistentes (Scheneider, 19912). Otros hallazgos señalan lo siguiente:Aún cuando los niveles de serotonina (5-HT) no parecieran cambiar en el cerebro en proceso normal de envejecimiento, se ha demostrado consistentemente que el metabolito de la 5-HT, el ácido 5-hidroxi-indoleacético, aumenta con la edad (Karlsson, 1993), sugiriendo una vez más hiperactividad en las vías serotoninérgicas.


En estudios postmortem y en vivo con exámenes PET se han demostrado reducciones en la función del sistema dopaminérgico relacionadas con la edad, las cuales afectan principalmente al núcleo caudado y el putamen en personas mayores de 70 años. La mayor actividad MAO-B en plaquetas, cerebro y LCR va paralela a la reducción de la función dopaminérgica.

TEORÍA DE LA “DEPRESIÓN VASCULAR”De acuerdo con la teoría de la “Depresión Vascular” (Ranga Rama Krishan y Col., 1997), el daño vascular a la vía estriado-pálido-tálamo-cortical produce trastornos depresivos al alterar los circuitos reguladores del humor, norepinefrina (NE) y serotonina (5-HT). Tanto las lesiones en la materia profundas blanca como en la materia gris pueden estar relacionadas con patologías cardiovasculares, arterosclerosis de las carótidas e hipertensión (D´Mello & Rooker, 1997). La presencia de patología subcortical se relaciona marcadamente con la falta de respuesta a la farmacoterapia y a un aumento en el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer (Lavretsky y Col., 1998).A pesar de que el proceso de envejecimiento puede ser más importante que los factores genéticos en la etiología del trastorno de depresión tardía que en el trastorno de depresión temprana, las dos condiciones pueden ser clínicamente indiferenciables y varios factores de riesgo subyacentes relacionados con ambas condiciones se solapan (Alexopoulos y Col., 1993; Baldwin, 1990; Baldwin &Tomenson, 1995; Eagles &Whaley, 1985; Musetti y Col., 1989). Esto hace más

TABLA 3.2: Cambios en los Metabolitos Neurotrasmisores y Receptores en El Envejecimiento Normal y Trastornos Depresivos

Neurotrasmisores Marcadores Envejecimiento Depresión

Norepinefrina (NE) MPHGReceptores- βReceptores-α2

Serotonina (5-HT) 5-HIAAReceptores 5-HT2

Dopamina (DA) HVAMAO-BAcetilcolina

o normal

?

= incremento = disminución; MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol; 5-HIAA = 5-hidroxi-indoleacético; HVA = ácido homovanílico; MAO-B = Monoamina oxidasa-B

creíble el refrán “Depresión es depresión a cualquier edad”, y debe tratarse cuandoquiera que se encuentre (Baldwin, 1990).

FACTORES DE PROTECCIÓN (AMORTIGUADORES)

Detección temprana y tratamiento

Evitar la polifarmacia

Asesoría nutricional

Programas de fisioterapia/ejercitación física

Corrección temprana de pérdidas sensoriales tales como aparatos para la audición y tratamiento de cataratas

Personalidad bien integrada

Habilidad para lograr intimidad

Esfuerzos activos para la reintegración

Red social

Soporte médico adecuado

Conducta Adecuada de Afrontamiento

Apoyo Social

Apoyo tangible

Percepción del apoyo por parte del paciente

Relaciones de intimidad y confidencialidad

Creencias religiosas/espirituales

FACTORES DE PROTECCIÓNVarios factores biológicos, psicológicos y sociales parecieran ejercer efectos amortiguadores, protegiendo a los ancianos contra el desarrollo de trastornos depresivos en respuesta a los factores desencadenantes antes mencionados.Una buena salud física es un factor de protección contra el desarrollo de trastornos depresivos, como lo son la pronta identificación y tratamiento de los trastornos físicos y corrección temprana de pérdida de sensibilidad con dispositivos tales como audífonos y anteojos. Contar con un sólido respaldo social es también un factor de protección. Esto implica la disponibilidad de ayudas basadas en la comunidad, apoyo de la familia y amigos y, tal vez lo más importante, la percepción subjetiva del paciente al sentirse apoyado (George, 1994). El sentirse solo cuando se hace la evaluación se asocia en forma marcada con el inicio tardío de depresión generalizada. (Prince y Col., 1998).La capacidad para la intimidad y poderse involucrar en una relación caracterizada por la confianza mutua se consideran amortiguadores del sufrimiento emocional. Algunos estudios han sugerido que la falta de una relación cercana de confidente puede ser el factor de vulnerabilidad mas importante para el desarrollo de trastornos depresivos después de producirse eventos vitales. También se ha sugerido que es menos probable que hombres desarrollen este tipo de relaciones en comparación con las mujeres. (Murphy, 1982).Si bien es cierto que no se puede establecer una etiología definitiva para los trastornos depresivos que se presentan tardíamente en la vida, se ha determinado que los factores biológicos y sociales juegan un papel importante. Los adelantos en las técnicas de neuroimágenes han respaldado en cierta medida la probable relación entre eventos neurobiológicos (especialmente vasculares) y trastornos depresivos. Los estudios de factores neuroquímicos y neuroendocrinos, aún cuando no sean totalmente consistentes o definitivos, han apuntado hacia una posible alteración de la homeostasis fisiológica. Los factores de la personalidad y sociales pueden o bien proteger o aumentar la vulnerabilidad de los trastornos depresivos en la tercera edad. Ellos representan un potencial importante para la prevención y para desarrollar estrategias de tratamiento. Las futuras investigaciones sobre factores etiológicos ofrecerán conocimientos más completos sobre las diversas funciones de los factores neurobilógicos, genéticos y psicosociales.


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CURSO DE LA ENFERMEDAD

El presente capítulo se refiere al pronóstico y a los factores relacionados con la morbilidad y la mortalidad de los trastornos depresivos el anciano. Es importante reconocer que los trastornos depresivos son tratables aún en los muy ancianos y en aquellos que presentan condiciones de comorbilidad tales como demencia.La mayoría de los pacientes ancianos se recuperan si reciben un tratamiento apropiado. Un meta-análisis reciente por Cole y Bellavance (1977b) indica que 60% de los pacientes se mantienen bien o tuvieron recidivas o recurrencias de las cuales también se recuperaron (Tabla 4.1).A pesar de que hay pocos datos relativos a ancianos que viven en comunidad, Cole & Bellavance (1977b), también estudiaron en otro meta-análisis los resultados en ancianos con trastornos depresivos. Encontraron que después de 2 años, entre el 3,6% a 34,4% (media 19%) se recuperaron completamente, 27% seguían enfermos y la mayoría de los restantes murieron. No está claro por qué los resultados de los estudios en la comunidad son peores que los resultados de los estudios en hospitales. Aparte de las cuestiones metodológicas, se destacan dos factores: en la comunidad, la detección de los trastornos depresivos fue deficiente y las tasas de prescripción de antidepresivos fueron bajas. Por lo tanto, la falta de tratamiento o un tratamiento

inadecuado, podría conllevar a una mala recuperación y a enfermedad depresiva crónica. Diferentes tipos de trastornos depresivos pueden generar resultados distintos. La evidencias precoz sugiere que los trastornos depresivos en el anciano, particularmente la depresión tardía – se asocian a cambios cerebrales, los cuales pueden producir bajos índices de remisión de los síntomas en la fase aguda del tratamiento del tratamiento. La depresión psicótica tardía se asociada igualmente a resultados deficientes (Murphy, 1983).

PROGNÓSTICO EN EL PACIENTE FRAGIL Y FÍSICAMENTE ENFERMOEn su segundo meta-análisis, Cole y Bellavance (1977b) identificaron ocho estudios de pacientes internos donde participaron 265 pacientes con trastornos depresivos. En general, el seguimiento fue corto (menos de 2 meses) y sólo uno de cada cinco pacientes se recuperó de su trastorno depresivo. Se sabe que la detección de trastornos depresivos en los pabellones médicos es baja (Jackson & Baldwin, 1993), siendo subóptimos tanto los índices como la idoneidad de los tratamientos. (Koening y Col., 1997). Evans y Col. (1997) estudiaron a 42 pacientes hospitalizados con condiciones médicas, los cuales fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o fluoxetina. La recuperación fue dos veces mayor en el

TABLA 4.1: Meta-análisis de Estudios de Pronósticos en Pacientes Psiquiátricos Hospitalizados y Ambulatorios (Según Cole & Bellavance, 1977b)

Categoría del Pronóstico Resultados (%) Resultados Combinados(%) Resultados(%) Resultados Combinados(%)

Estudios de 0 a 23 meses Estudios ≥ a 24 meses

Bien

Recidiva con recuperación

Continuamente enfermo

Otras (muerte o demencia antes de resultados)

25 a 68

11 a 25

3 a 69

8 a 40

43,7

15,8

22,52

22,5

18 a 34

23 a 52

7 a 30

23 a 39

27,3

32,5

14,2

30,9

grupo de tratamiento activo y la superioridad del tratamiento fue más marcada en los pacientes con la enfermedad más severa. Esto sugiere que el tratamiento de un trastorno depresivo no debe posponerse por comorbilidad física y que ambas condiciones deben tratarse en paralelo.RESULTADOS EN PACIENTES JÓVENES Y ANCIANOS Contrario a la creencia popular, los trastornos

Curso de la Enfermedad 29

depresivos en ancianos no se asocian con resultadosPeores que para otras edades. La Tabla 4.2 resume los hallazgos comparativos de cinco estudios recientes

TASA DE MORTALIDADTener un trastorno depresivo puede acortar la vida. La Tabla 4.3 muestra los resultados de tres estudios de corto plazo y dos estudios a largo plazo.

TABLA 4.2: Resultados Comparativos de Trastornos Depresivos en Pacientes Ancianos Vs Pacientes Jóvenes

Grupo de edades (años) Autores y números Hallazgos

Meats y Col. (1991)

Hinrichsen (1992)

Brodaty y Col. (1993)

Hughes y Col. (1993)

Alexopoulos y Col. (1996)

≥65: 56<65: 24

>60: 127

18-39: 10440-50: 77≥60: 61

≥60: 46<65: 67

Ancianos (edad media, 75):63Jóvenes (edad media, 55):23

Al año, 68% de los pacientes ancianos y 50% de los jóvenes estaban bien.

72% se recuperaron al año; no hay una diferencia significativa con los estudios de pacientes de edades mixtas del National Institute of Mental Health

No hay diferencias significativas entre grupos al año y a los 4 años

El grupo de más edad mejoró más que el grupo más joven según la escala de depresión (CES-D)

Tiempo de recuperación, usando análisis de supervivencia: 60% de ambos grupos se recuperaron a los seis meses

TABLA 4.3: Estudios de Mortalidad en Ancianos

Autores Número Seguimiento (meses) Tasa de Mortalidad (%)

Murphy (1983)

Baldwin & Jolley (1986)

124

100

Estudios a corto-plazo

12

12

Rabins et al. (1985) 62 12

Murphy et al. (1988) 120 48

Estudios a largo-plazo

Baldwin & Jolley (1986) 100 48

14

8

13

34

26


En el grupo de mayor edad podría esperarse una mortalidad del 5% año a año, así que las cifras de la Tabla 4.3 están muy por encima de lo esperado. No podemos asumir que aquellos con trastornos depresivos que murieron antes tenían una enfermedad física más severas. En el estudio de Murphy y Col. (1988), los ancianos con o sin trastorno depresivo se equipararon por edad, sexo y niveles de morbilidad física. Sin embargo, aquellos con trastornos depresivos tuvieron la mortalidad más alta desde el punto de vista estadístico, principalmente por causas cardiovasculares.La mayoría de las muertes ocurren tempranamente en el curso de la enfermedad (Baldwin & Jolley, 1986). O´Brien y Ames (1994) han propuesto varios mecanismos posibles para el incremento de la mortalidad en trastornos depresivos, incluyendo comorbilidad de enfermedades físicas, enfermedades ocultas (por ejemplo carcinoma no sospechado), efectos de enfermedad (por ejemplo, neumonía secundaria a inercia causada por un retardo psicomotor), efectos del tratamiento (por ejemplo, se cree que algunos antidepresivos tricíclicos antiguos eran cardiotóxicos) y efectos biológicos (por ejemplo, aumento en el nivel de cortisol.Otra explicación plausible es el sub-tratamiento de los trastornos depresivos. Se reporta una mayor mortalidad cardiovascular en hombres ancianos deprimidos cuyo trastorno depresivo no es tratado adecuadamente (Avery & Winokur, 1976) y en mujeres ancianas deprimidas que no recibieron ECT, en comparación con las que si recibieron el tratamiento (Babigian & Guttmacher, 1984). Igualmente, una enfermedad física comórbida tratada inadecuadamente puede empeorar el pronóstico de un trastorno depresivo.Aún cuando el suicidio no explica la mortalidad excesiva entre pacientes ancianos con trastornos depresivos, representa una forma de muerte importante que podría evitarse. (Ver Capítulo 1).

FACTORES PREDICTIVOS DEL RESULTADOLa Tabla 4.4 resume los factores predictivos generales y clínicos de resultados deficientes en ancianos con trastornos depresivos. Generalmente, el curso de un trastorno depresivo en ancianos es menos dependiente de factores psicosociales que en otras edades; Por lo tanto, los factores patológicos adquieren mayor importancia con la edad. En consecuencia es importante tratar los trastornos depresivos tempranamente a fin de obtener un mejor resultado a largo plazo y ofrecer profilaxis (ver a continuación) cuando el riesgo de recidiva es alto (en individuos

con salud física precaria y/o episodios de un trastorno depresivo en los últimos 2 años). Mejorar el apoyo social y el entorno del paciente también puede mejorar el resultado.

TABLA 4.4: Factores que Contribuyen a Resultados Precarios en Ancianos con Trastornos Depresivos

Recuperación inicial lentaTrastorno depresivo inicial mas severo

Duración ≥ 2 años

Tres o más episodios previos(por recidiva)

Historia previa de distimia

Síntomas psicóticos

Enfermedad - Características clínicas:

Enfermedad cerebral extensa en la materiablanca profunda y ganglios basales de la materia gris.

Trastorno distímico anterior

Estrés crónico asociado a delincuencia/pobrezaFactores Generales:

Una enfermedad física nueva

Ser víctima de un delito

Percepción (pero no necesariamente tangible) de apoyo social deficiente.

¿PREDISPONEN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS A DEMENCIA TARDÍA?Es una pregunta que hacen con frecuencia tanto los cuidadores como los pacientes. Ellos piensan que un trastorno depresivo en la vejez es el primer síntoma de “senilidad”. Alexopoulos y Col. (1993) estudiaron 57 pacientes hospitalizados subdivididos según la presencia o ausencia de “demencia reversible” – deterioro cognoscitivo que remite después de recuperarse de un trastorno depresivo. Los pacientes que inicialmente presentaban un trastorno depresivo y deterioro cognoscitivo reversible prácticamente quintuplicaron el riesgo de desarrollar demencia, en comparación con quienes tuvieron un trastorno depresivo pero con función cognoscitiva intacta.En estudios naturistas, como los resumidos en la Tabla 4.1 (Cole & Bellavance, 1997b), el riesgo de demencia no resultó aumentado, probablemente porque se suele excluir de tales estudios a los

pacientes con déficit cognoscitivo. La evidencia sugiere que los pacientes que presentan deterioro cognoscitivo y un trastorno depresivo tienen un mayor riesgo de demencia, aún cuando su confusión puede mejorar con el tratamiento para el trastorno depresivo. Por esta razón, es importante realizar un breve despistaje cognoscitivo al inicio. Los pacientes con deterioro cognoscitivo reversible en el contexto de un trastorno depresivo, requieren un seguimiento particularmente estricto. Ello no significa que sea inútil tratar un trastorno depresivo en pacientes con demencia. Baldwin y Col, (1993) compararon a 32 pacientes deprimidos, los cuales también sufrían de enfermedad cerebral severa (por ejemplo embolia o demencia), con 66 pacientes deprimidos sin tal comorbilidad. El resultado para el primer grupo no fue tan bueno como para el segundo; no obstante, dos quintas partes del grupo con enfermedad orgánica se beneficiaron del tratamiento.

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Curso de la Enfermedad 31

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MANEJO Y PREVENCIÓN

Una vez que el diagnóstico de un trastorno depresivo esta claro, es indispensable realizar una evaluación integral del estado físico, social y psicológico del paciente (y de su historia pasada), a fin de establecer un plan de tratamiento efectivo. Entre los factores particularmente importantes a considerar se incluyen:

Movilidad

Deterioro sensorial

Estado nutricional

Trastornos físicos específicos y su tratamiento actual

Historia pasada de depresión u otro trastorno psiquiátrico y su tratamiento

Red de apoyo familiar y de cuidadores informales

Cuidados institucionales

Necesidades no satisfechas

El manejo de los trastornos depresivos en atención primaria implica una amplia gama de posibles intervenciones que pueden estar dirigidas al paciente o a sus condiciones de vida o a la familia u otros cuidadores.

Resolución de síntomas y signos depresivos

Reintegración a la familia y ambiente social cuando sea posible

Restauración de su funcionalidad y actuación en la sociedad

Prevención de recaída o recurrencia

El manejo de los trastornos depresivos en ancianos debería ser siempre multimodal y multidisciplinario. Tal vez sea necesario modificar los objetivos terapéuticos según las circunstancias individuales y los métodos terapéuticos y de rehabilitación deben adaptarse de manera flexible a objetivos realistas y a los recursos disponibles. Por ejemplo, la resolución de los síntomas depresivos puede no permitir la recuperación total de la independencia, si los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad clínica crónica o incapacidad, o en un paciente con demencia coexistente. La aceptación por parte del paciente y de los cuidadores de cierto

grado de pérdida y dependencia puede ser uno de losobjetivos del tratamiento. Sin embargo, un enfoque asertivo para optimizar la salud física y las circunstancias sociales es esencial para el manejo de los trastornos depresivos en la ancianidad. También se debe tener presente que pueden existir considerables barreras sociales, físicas y psicológicas para la optimización del tratamiento de los trastornos depresivos en ancianos. Estas incluyen limitada educación y alfabetización de muchos ancianos, su pobreza (y consecuente limitación para el acceso a un tratamiento óptimo) y la mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios de ciertos tratamientos. Deben tomarse en consideración los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos relacionados con la edad, que aumentan el riesgo de acumulación de droga (Woodhouse, 1998), pero no deben desalentar al médico para que siga un tratamiento. Los ancianos son también particularmente vulnerables a los efectos secundarios de ciertos tratamientos tales como ECT que inducen confusión y pérdida de memoria, o a los antidepresivos tricíclicos que se relacionan con cardiotoxícidad, hipotensión postural y caídas (Campbell, 1991).A los ancianos también puede tomarles más tiempo recuperarse de episodios depresivos y tal demora en la respuesta no debe interpretarse como un fracaso del tratamiento (Georgotas & McCue, 1989). Las Recidivas y recurrencias son comunes en ancianos; estos reveses obligan a hacer un seguimiento cercano del paciente cuyos síntomas han desaparecido y a desplegar el mejor esfuerzo por prevenir otras recidivas o recurrencias. Las intervenciones dirigidas a los familiares cercanos pueden ser cruciales. Tal vez sea necesario explicarles que un trastorno depresivo consecuencia de una falta de fuerza de voluntad y que pedirle al paciente que “se recupere” o que “haga un esfuerzo” puede aumentar sus sentimientos de inutilidad y culpa. El médico debe también alentar a los familiare a que acepten y manifiesten sus sentimientos sobre la persona deprimida. Estos sentimientos (que pueden ser factores importantes que contribuyen a mantener la depresión), suelen ser culpa, agresión y agotamiento.

Las siguientes recomendaciones generales pueden ser útiles para los cuidadores multidisciplinarios de ancianos con trastornos depresivos:

Manejo y Prevención 33

Establecer y mantener óptimo contacto, aun frente a obstáculos sensoriales, cognoscitivos, emocionales o conductuales.

Evitar asumir que los síntomas depresivos son una consecuencia inevitable de la edad y/o de circunstancias adversas

Recordar que casi siempre se puede lograr cierta mejoría, tanto en términos de síntomas específicos del paciente como de sus circunstancias generales.

CUANDO REFERIR AL ESPECIALISTA U HOSPITALIZARDebe buscare referir al especialista si hay dudas respecto al diagnóstico, si los intentos iniciales de tratamiento han fracasado, la situación es complicada por comorbilidad seria, hay insuficiente apoyo familiar disponible o la seguridad del paciente está en riesgo por negligencia (ingesta inadecuada de alimentos y bebidas, deterioro del cuidado personal) o por suicidio. Referir al psiquiatra es lo apropiado en las siguientes situaciones :

¿CUÁNDO REFERIR?

Cuando el diagnóstico es dudoso.

Cuando hay una causa orgánica de por medio

Cuando hay se requiere un tratamiento complejo (especialmente en casos de comorbilidad médica)

Cuando el trastorno depresivo es severo y está caracterizado por: - Síntomas psicóticos (por ejemplo delirios) - La salud está en riesgo severo debido a deficiencia en la alimentación - Riesgo de suicidio

Cuando ha fracaso la terapia con antidepresivos de primera línea

Cuando un paciente no puede tolerar el medicamento

Cuando falta apoyo familiar

La hospitalización generalmente debe producirse solo después de una discusión multidisciplinaria y con la anuencia del paciente y de su familia. Si el paciente esta en riesgo y/o ha perdido el entendimiento, puede ser necesario recurrir a las leyes apropiadas sobre salud mental, a fin de permitir la hospitalización sin el consentimiento del paciente. Los clínicos responsables (usualmente el médico general y el especialista juntos) deben asumir la responsabilidad de tal decisión, una vez se haya determinado que no hay más opciones. Esta información se le debe transmitir al paciente en presencia de la familia a fin de facilitar la aceptación y mantener una relación terapéutica.

MODALIDADES DE TRATAMIENTOExiste un amplio abanico de terapias farmacológicas, psicológicas u otras que son efectivas para el tratamiento de trastornos depresivos en ancianos (ver Tabla 5.1). Estos tratamientos deben considerarse como sinérgicos y no mutuamente excluyentes y deberán integrarse siempre que sea posible a un plan de tratamiento individualizado.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTal vez sea sorprendente que a pesar de la clara efectividad y relativa seguridad de los antidepresivos en el anciano ( como se comenta a continuación), rara vez se utilizan en pacientes ancianos. Por ejemplo, un estudio reciente en el Reino Unido revela que solo 10 de 103 pacientes ancianos con un trastorno depresivo que fueron identificados en una encuesta en la comunidad, recibieron antidepresivos, a pesar de que una tercera parte de ellos tomaban medicamentos psicotrópicos, principalmente neurolépticos y benzodiacepinas (Manela y Col., 1996).

Eficacia de los AntidepresivosEn general, los antidepresivos son efectivos tanto en pacientes ancianos como en más jóvenes (Ansay & Brodaty, 1995; Gerson y Col., 1988; Katona & Judge, 1996) logrando tasas de respuesta en los ensayos clínicos entre 50% y 60%. Estas reseñas, al igual que un meta-análisis más reciente de estudios publicados (Mittmann y Col., 1997), también sugieren que hay poca diferencia en la eficacia entre clases de antidepresivos (tricíclicos, SSRI, RIMA, atípicos), en ancianos, a pesar de que los meta-análisis de Mittmann y Col. sugieren que los antidepresivos atípicos (mianserin, trazodona) pueden ser menos efectivos.Hay muy poca evidencia disponible evaluable de pruebas clínicas sobre los inhibidores tradicionales de

la monoamina oxidasa (MAOIs) (Mittmann et al., 1977). La evidencia controlada con placebo es relativamente escasa, particularmente en el caso de nuevos medicamentos, pero hay alguna evidencia disponible sobre el SSRI citalopram (Nyth y Col., 1992) y fluoxetina (Tollefson & Holman, 1993) y sobre el inhibidor selectivo reversible de la MAO-A moclobemide (Amrein y Col., 1997). A pesar de que las poblaciones de las pruebas clínicas son relativamente poco representativas – los sujetos están en relativa buena salud física y se incluyen pocos “muy ancianos”– la experiencia clínica sugiere que los antidepresivos siguen siendo efectivos en el anciano.Recientemente han salido otros antidepresivos. Entre ellos venlafaxina (que inhiben selectivamente la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina), reboxetina (un inhibidor selectivo de la recapatación de la noradrenalina) y mirtazapina (que bloquea los α2 adrenoceptores presinápticos y facilita la liberación de serotonina y de noradrenalina). Actualmente no hay suficiente evidencia para evaluar su eficacia y tolerabilidad en ancianos

SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS Ocurren cambios considerables relacionados con la edad en la absorción, transporte, metabolismo, distribución y excreción de los medicamentos antidepresivos (Bauman y Col., 1998). Sin embargo, las características del manejo de medicamentos en la población mayor de 65 años distan de ser homogéneas; existe gran variabilidad tanto dentro de la edad cronológica comprendida entre los 65 y 100 ó más como dentro de la edad biológica característica de cada individuo (Dufour y Col., 1994).En promedio, una dosis determinada de antidepresivo tricíclico (ATC) genera mayores niveles en plasma en pacientes ancianos, lo cual refleja una reducción en la depuración de la creatinina, en el flujo sanguíneo hepático y en los niveles de proteína plasmática. La vida media de eliminación de algunos SSRIs (citalopram, paroxetina) aumenta significativamente en el anciano, mientras que la de otras sustancias (fluvoxamina y fluoxetina) es similar a la de los pacientes mas jóvenes. Algunos efectos secundarios de los ATCs son potencialmente más peligrosos en los ancianos:


Agravación del glaucoma inducida por los anticolinérgicos, estreñimiento, retención urinaria y confusión

Hipotensión postural inducida por el antiadrenérgico

Sedación antihistamínica

No todos los ATCs tienen igual propensión a producir tales efectos secundarios. En particular la nortriptilina (Miller y Col., 1991) y la lofepramina (Ghose & Sedman, 1987) son relativamente bien tolerado por los ancianos.Los resultados más importantes de estos efectos secundarios son posiblemente el aumento en el riesgo de accidentes y caídas (Campbell, 1991), que pudieran producir fracturas relacionadas con osteoporosis.Los MAOIs tradicionales tienen un perfil de efectos secundarios similar al de los ATCs en ancianos, con el problema adicional de que los pacientes deben seguir una dieta baja en tiramina. Por el contrario, los SSRIs prácticamente no presentan los efectos secundarios típicos de los ATCs, aún cuando puede haber sedación. Sus principales efectos secundarios (náuseas, diarrea, dolor de cabeza, agitación) son menos problemáticos que los de los ATCs en ancianos. Aún cuando la evidencia de las pruebas clínicas sugieren diferencias sorprendentemente pequeñas en la tolerabilidad entre ATCs y SSRIs (Mittman y Col., 1997), los datos de poblaciones de atención primaria sugieren que una mayor proporción de ancianos son potencialmente tratables con SSRIs (Mullan y Col., 1994). La experiencia clínica también sugiere que los SSRIs se asocian a un mejor cumplimiento del tratamiento en ancianos. La moclobemida acusa una cinética similar en pacientes deprimidos jóvenes y ancianos y es bien tolerada por ancianos (Amrein, y Col., 1997).

INFORMACIÓN ACERCA DE ANTIDEPRESIVOS PARA PACIENTES Y

CUIDADORES

“Comenzar bajo”, “ir lento”

Describir los efectos secundarios típicos

Informar al paciente acerca del retardo en el inicio de la acción terapéutica

Tranquilizar al paciente informándole que los medicamentos no producen dependencia

Subrayar la necesidad de continuar el tratamiento luego de la respuesta inicial

Consideraciones Prácticas para la Prescripción de Antidepresivos Formular un antidepresivo es apenas uno de los


TABLA 5.1: Modalidades de Tratamiento para Trastornos Depresivos en Ancianos

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicamento Dosis inicial* (mg/d) Rango de Dosis Terapéutica* (mg/d)Tricíclicos

AmitriptilinaClomipraminaDotiepinaDoxepinImipraminaNortriptilinaLofepramina

30 a 7510

50 a 7510 a 50

1010 a 30

140

25 a 15030 a 50

25 a 15030 a 300 (50 puede ser adecuado)

30 a 5030 a 50

140 a 210

SNRIVenlafaxina 75 75 a 150

SSRIsFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralinaCitalopram

20100205020

20100 a 300

10 a 4050 a 20020 a 40

SSRIs

Inhibidor Reversible de la Monoamina Oxidasa (RIMA)Monoclobemida 300 150 a 600

Bloqueadores del Receptor 5HT2TrazodonaNefazodona

200200

100 a 400200 a 400

NASSAMirtazepina 15 15 a 45

OtrosMianserin 30 30 a 90

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Suporte

Familia

Cognitivo-conductual

Dinámico

Técnicas de autoayuda

OTROS TRATAMIENTOS

Terapia electroconvulsiva

Privación del sueño

Fototerapia

Alternativa (herbal, etc)

* Estas son promedios sugeridos para comenzar y dosis terapéutica para antidepresivos en el Reino Unido (British National Formulary, vol 37, March 1999; publicado por la British Medical Association y la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain). Para algunos medicamentos, particularmente los tricíclicos, hay un amplio rango terapéutico y se pueden usar niveles elevados si son tolerados.


elementos del tratamiento y debería formar parte de un enfoque integrado para el caso. Debe establecerse una relación de confianza entre el médico y el paciente a fin de garantizar el mejor cumplimiento posible. Brindar a los pacientes y a los cuidadores la información apropiada acerca de las características de los antidepresivos probablemente mejora la adherencia al régimen de tratamiento.La máxima “comenzar bajo”, “ir lento”, es particularmente útil para el tratamiento con ATCs y MAOIs en ancianos. Se puede mejorar la torelabilidad comenzando con dosis divididas, aún cuando en la mayoría de ATCs (y otros antidepresivos) generalmente se puede cambiar rápidamente a una sola dosis diaria, lo cual ayuda a la adherencia. Los SSRIs se pueden iniciar generalmente a dosis terapeutica, pero si los efectos secundarios son molestos, puede ayudar empezar con una dosis reducida e ir aumentando lentamente. Debe hacerse un seguimiento de cerca durante las primeras semanas de tratamiento (idealmente visitas semanales) para monitorear tanto los efectos secundarios, como la respuesta al tratamiento. La respuesta terapéutica puede no presentarse sino hasta 6 a 12 semanas después iniciar con los antidepresivos (Georgotas & McCue, 1989; Scheneider y Col., 1994)Medicamentos AdyuvantesEn general, el uso de varios medicamentos simultáneos debe minimizarse en el anciano para reducir el riesgo de efectos secundarios. No obstante, en algunos casos pueden ayudar otros medicamentos como en las siguientes situaciones:

Delirio depresivo: es improbable que responda solo con antidepresivos. Aunque el ECT es el tratamiento de elección, la administración de un neuroléptico en combinación con tratamiento antidepresivo convencional puede resultar efectivo. Debe considerarse el riesgo de síntomas extrapiramidales (particularmente, disquinesia tardía) y se pueden reducir empleando los nuevos neurolépticos, tales como sulpirida, risperidona u olanzapina.

Los síntomas de ansiedad suelen ser prominentes en al contexto de los trastornos depresivos en la vejez. Usualmente se resuelven con los mismos síntomas depresivos, pero puede requerirse tratamiento sintomático precoz ( en las primeras dos o tres semanas de tratamiento), mientras los efectos ansiolíticos de los antidepresivos aún no se han manifestado. Las bezodiacepinas y los

neurolépticos a bajas dosis pueden ser efectivos, pero es suficiente una dosis matutina, cuando la ansiedad esta en su tope. Es importante limitar el periodo de administración tanto como sea posible y reducir la dosis progresivamente, una vez que haya resolución de los síntomas depresivos.Trastornos del sueño: pueden ser una característica prominentes y molesta de los trastornos depresivos en la vejez y resultar particularmente intolerables para el cónyuge cuidador. Tales trastornos del sueño pueden responder a medidas de la higiene del sueño (acostarse siempre a la misma hora, una dulce bebida caliente). Las alteraciones del sueño ser el reflejo de una enfermedad física concomitante (insuficiencia cardiaca, dolor) que requiera tratamiento por derecho propio. Al igual que los síntomas de la ansiedad, la alteración del sueño vinculada a la depresión, suele responder al tratamiento primario del trastorno depresivo. El uso de hipnóticos por corto tiempo (benzodiacepinas, zopiclona, zolpidem, chloral) puede ser útil con las mismas precauciones que para los ansiolíticos. También puede ayudar el uso de antidepresivos relativamente sedantes (trimipramina, mianserin).Apetito y digestión – Los trastornos depresivos y su tratamiento pueden producir o exacerbar los problemas de apetito y de digestión (Ej., puede empeorar el estreñimineto con los ATCs) y sería necesario recomendar una dieta apropiada y/o el uso de un laxante suave para aliviar la incomodidad.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOSPsicoterapia de ApoyoPuede ofrecerse psicoterapia de apoyo dentro del marco de la consulta de atención primaria. El enfoque de apoyo psicológico combina escuchar, aconsejar y apoyo práctico, todo dentro de un entorno de “empatía” o solidaridad, sin identificación.Escuchar significaría permitirle a los pacientes expresar sus sentimientos de culpa, incapacidad y desamparo, así como identificar los conflictos y las dificultades familiares reales o imaginarios. Asesorar implica movilizar los recursos psicológicos que el paciente posee. Este enfoque debería ser neutral, sin juicios de valores y no directivo. Es importante alentar a los pacientes a que se esfuercen por alcanzar metas reales y desalentarlos de tomar decisiones de largo plazo que podrían estar influenciadas negativamente por una percepción

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distorsionada de la realidad. Por ejemplo, se debe desalentar a los pacientes de mudarse de sus casas cuando el motivo principal es insatisfacción relacionada con la depresión, si en realidad las condiciones de vida son satisfactorias. El apoyo puede implicar buscar ayuda para problemas prácticos. Los pacientes deprimidos por lo regular son incapaces de dar los pasos necesarios para pedir ayuda o cuidado en la casa o para solicitar ayuda la gestión de sus propios asuntos.

Terapia familiarPuede ofrecerse terapia familiar tanto en marco de atención primaria, como luego de referir al paciente al especialista. El clínico tratará de estimar primero el nivel de compromiso de quienes están más cercanos al paciente en términos de su presencia física, actitud hacia la enfermedad y las implicaciones sobre la relación entre ellos. Algunas familias tratarán de minimizar el trastorno depresivo, considerándolo equivocadamente parte del proceso normal del envejecimiento; otras incitarán al paciente a participar en actividades sociales que le inspiran temor, con el riesgo de fortalecer sus sentimientos de desadaptación. Quienes están más cercanos al paciente podrían terminar exhaustos por una situación de prolongada confrontación y pueden llegar a deprimirse o a volverse agresivos.Dar apoyo al circulo del paciente comienza por escuchar atentamente a fin de fomentar un clima de confianza. Es indispensable explicar la naturaleza de la enfermedad y de sus síntomas y analizar las peculiaridades de la conducta del paciente. Este tipo de discusión resulta favorable para que se expresen los sentimientos, incluyendo cólera, agresión y culpa hacia el paciente.Durante las sesiones familiares, se debe ayudar a los más allegados a expresar sus propios sentimientos de desesperanza y frustración; esto ayudará a promover la solidaridad familiar. La familia beneficiarse con un simple consejo sobre como responder a una afirmación pesimista o derrotista por parte del paciente – por ejemplo, contrarrestando la negatividad del paciente expresando los propios sentimientos: “Se como te sientes”. También resulta útil por en práctica técnicas conductuales, tales como distanciarse progresivamente por periodos cada vez más largos de un paciente que exige de manera abusiva que se le atienda, con miras a convencerlo para que de los pasos necesarios para recuperar su autonomía (Blazer, 1982).


Terapia Cognoscitiva-ConductualLa psicoterapia cognoscitiva se ha utilizado y evaluado de manera generalizada en el tratamiento de los trastornos depresivos en ancianos. El marco terapéutico enfatiza cambiar los pensamientos disfuncionales (valores, actitudes y patrones de pensamiento desadaptados), en lugar dfe tratar de modificar directamente el estado de ánimo deprimido. Las principales estrategias que se utilizan para lograr un cambio terapéutico son:

Identificar los pensamientos negativos

Evaluación de su validez

Sustitución por pensamientos más positivos y realistasModificación de actitudes disfuncionales

Mientras que la respuesta aguda a la terapia cognoscitiva-conductual (TCC) no pareciera acusar ventajas sobre la farmacología, puede servir para prevenir episodios subsiguientes de la enfermedad. En la practica, la terapia cognoscitiva (TC) suele combinarse con técnicas conductuales para conformar la TCC. El componente conductual está dirigido a romper un ciclo depresivo a través de la asignación de tareas graduales que resultan gratas yorientadas a metas; el resultado es un mayor sentido del logro y autoestima. Por ejemplo, los pacientes que solían disfrutar de las actividades al aire libre, pueden iniciar un programa gradual de caminatas cortas o de jardinería. La técnicas de la TC y de la TCC requieren capacitación específica pero las pueden enseñar clínicos de diversas disciplinas (psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, etc.). Pueden ofrecerse dentro del marco de atención primaria o luego de referir al paciente al especialista. Un curso del tratamiento suele estar compuesto por un número limitado de sesiones (usualmente de 12 a 16) y se puede administrar uno-a-uno o en grupos.Una reseña reciente de 18 estudios de resultados (Koder y Col., 1996) confirma que los resultados de la TC o de la TCC son comparables tanto en grupos de ancianos como de pacientes más jóvenes, demostrando resultados superiores a la no administración de tratamiento o al placebo. La TC y la TCC parecieran tener igual efectividad cuando se administran en forma individual o en grupos. Es menos probable obtener una respuesta a CT o a TCC

En pacientes con trastornos de la personalidad coexistentes rigidez de pensamiento, trastorno depresivo severo y/o síntomas biológicos marcados. La respuesta a estas técnicas es particularmente improbable en pacientes con delirios o alucinaciones por depresión.

Psicoterapia DinámicaSe ha hecho poca evaluación formal de las terapias analíticas en ancianos, aún cuando Steuer y Col. (1984) demostraron que la terapia de grupo psicodinámica era similar en eficacia a la TCC.

Técnicas de Auto-ayudaLas técnicas de autoayuda pueden ser especialmente beneficiosas en trastornos depresivos leves. Estas técnicas incluyen ejercicios físicos suaves, mantener una rutina social y de actividades, levantarse y acostarse a las mismas horas, preparar los alimentos y comerlos regularmente y mantenerse en contacto con amigos. Debe promoverse que el paciente ingiera regularmente comidas bien balanceadas, aún si el apetito ha disminuido, a fin de mantener el peso constante y evitar el deterioro del estado general de salud.Durante periodos de insomnio, se debe aconsejar al paciente que salga de la cama, se siente en una poltrona y trata de distraer la mente viendo televisión, escuchando la radio o leyendo una revista. También se debe instar al paciente a que mantenga una buena higiene y que tome el baño regularmente; a los hombres debe estimulárseles para que se afeiten y a las mujeres para cuidad de su apariencia peinándose y maquillándose. Junto con estas recomendaciones se reconoce la dificultad para realizar estas tareas que resulta inherente a la enfermedad. Debe subrayarse el papel que el paciente desempeña para superar los sentimientos de desesperanza e incapacidad.

OTROS TRATAMIENTOSTerapia Electroconvulsiva (TEC) La TEC es un tratamiento efectivo para los trastornos depresivos severos en ancianos, en quienes también resulta sorprendentemente segura (Mulsant y Col., 1991; Wilkinson, 1993). Se pueden esperar tasa de respuesta superiores al 80%. La TEC puede ser el tratamiento de elección en la depresión delirante severa en ancianos, cuando sobresalen el retardo, el estupor o el suicidio, especialmente si el tratamiento ha sido efectivo durante episodios anteriores. Los ancianos referidos para TEC deben someterse a un estudio físico y anestésico completo. Se deben suspender los MAOIs y las benzodiacepinas cuando

sea posible. Tanto los electrodos colocados unilateral o bilateralmente son efectivos. La TEC unilateral puede asociarse con menor efectos neuropsiquiátricos secundarios, especialmente cuando se usan aparatos más antiguos que generan corriente sinusoidal. La TEC bilateral que utiliza la técnica de pulsos breves, avita con mayor facilidad las convulsiones sub-umbral o ineficaces.Si bien es cierto que la TEC debe ser administrada por un especialista, los médicos de atención primaria deben estar conscientes de su disponibilidad, efectividad y efectos secundarios, particularmente en virtud del rechazo generalizado de dicha terapia por parte de los legos. La perspectiva de usar la TEC puede generar mucha angustia. Esto puede resolverse dándole al paciente la oportunidad de que exprese sus opiniones equivocadas. (Wilkinson, 1993)Los siguientes aspectos sobre la TEC pueden ser de utilidad para pacientes y cuidadores:

El tratamiento consiste en dos a tres sesiones por semana durante 8 a 12 semanas.

No son los breves choques eléctricos los que tienen el efecto terapéutico, sino los cambios que éstos desencadenan en la actividad eléctrica del cerebro.

La TEC se lleva a cabo luego de haber administrado un anestésico general de corta duración y un relajante muscular que minimice las convulsiones del cuerpo y su riesgos.

La TEC no daña el cerebro; sin embargo, (especialmente en ancianos) puede inducir confusión postictal (de pocas horas de duración) o dolor de cabeza y pérdidas de la memoria, particularmente amnesia anterógrada, que se resuelve en 3 a 6 meses.

Entre las contraindicaciones de la TEC se encuentran embolia o infarto del miocardio recientes, enfermedad inestable de la arteria coronaria, y tumores cerebrales . Es necesario sopesar los mayores riesgos de la TEC en tales circunstancias, contra el riesgo de no administrar el tratamiento en depresión severa, especialmente si han fallado otros tratamientos.


La TEC raramente causa complicaciones físicas o psiquiátricas serias.

Tratamientos AlternativosPrivación del sueño puede ser dramáticamente efectivo para aliviar los síntomas depresivos. La técnica consiste generalmente en impedir el sueño durante por toda una noche o durante la segunda mitad de la noche (después de las 2 ó 3 de la mañana)

o durante dos o tres noches por semana (Pitt, 1993). Sin embargo, los síntomas suelen reaparecer cuando se restablece el ritmo normal del sueño. En casos sensibles, puede ser útil mantener la privación del sueño en el hogar, con la cooperación del cónyuge.

Fototerapia - no se ha evaluado en ancianos, pero varias pruebas recientes sugieren que es efectiva para reducir los síntomas del trastorno afectivo estacional (Eastman y Col., 1998; Lewy y Col., 1998; Terman y Col., 1998).

Remedios herbales - se promueven en la actualidad, pero aún no se ha determinado su beneficio mediante ensayos aleatorios controlados.

TRASTORNOS DEPRESIVOS REFRACTARIOSCuando los pacientes no responden a los tratamientos estándar, es necesario hacer una revisión crítica completa que incluya:

Se han sugerido diversos regímenes para la depresión refractaria en ancianos en quienes no se ha identificado claramente el motivo del fracaso del tratamiento anterior (Flint, 1995). Los más importantes son la TEC (Benbow, 1989) y aumento del litio (van Marwijk y Col., 1990). El litio también es de utilidad para el tratamiento a largo plazo de los trastornos depresivos en la vejez, pero su uso es problemático; los cambios farmacodinámicos relacionados con la edad producen respuestas terapeuticas y tóxicas a dosis y niveles de litio en sangre relativamente bajos. Además, la neurotoxicidad inducida por el litio es común en el anciano, particularmente cuando existe enfermedad de Parkinson y/o deterioro cognoscitivo.


Precisión del diagnóstico o diagnósticos

Lo adecuado del tratamiento previo (dosis, duración)

Cumplimiento con el tratamiento anterior

Factores de mantenimiento (pobres condiciones sociales, enfermedad tiroidea oculta, dolor crónico)

Figura 5.1: Respuesta, Remisión, Recuperación, Recidiva y Recurrencia

No depresión

Remisión Recuperación

RecidivaX X

Recurrencia

Recidiva

Respuesta

Síndrome

Fases del tratamientoAguda

(6-12 sem.)Continuación

(4-9 meses)Mantenimiento

(≥1 año)

Progresión

al trastorno

Síntomas

Sev

erid

ad

Tiempo

Adaptado con autorización de Kupfer DJ. J.Clin. Psychiatry. 1991;52 (suppl 5):28-34


Existe Evidencia más limitada pero controlada con placebo sobre le uso de fenelzina (Georgotas y Col., 1995) y de metilfenidato (Wallace y Col., 1995). Pare estos regímenes de tratamiento el paciente debe ser referido al especialista y mantenerse bajo vigilancia estricta. Sin embargo el clínico debe conocer la diversidad de tratamientos útiles disponibles, a fin de fomentar un optimismo realista tanto en pacientes como en cuidadores.

LAS FASES DEL TRATAMIENTOEl manejo de trastornos los depresivos en ancianos (al igual que más temprano en la vida), se puede pensar en tres fases: en la fase aguda tratar de lograr la resolución de los síntomas; en la fase de continuación, prevenir una recidiva y en la fase de mantenimiento, prevenir una recurrencia (Figura 5.1).Los enfoques de tratamiento anteriormente señalados se refieren principalmente a la fase aguda. En vista de las altas tasas de recaída y recurrencia de los trastornos depresivos en ancianos, el plan manejo inicial formulado individualmente debe incluir las disposiciones para tratamiento de continuación y de mantenimiento. Estas fases del tratamiento se podrán ver afectadas por lo adecuado del tratamiento, el cuidado posterior y la profilaxis, conformando así una matriz de atención al paciente.

TRATAMIENTO AGUDOFlint y Rifat (1996) evaluaron la respuesta de 101 pacientes con depresión mayor (DSM-III-R) a regimenes secuénciales de antidepresivos y TEC. A las 28 semanas, 83% de los pacientes se habían recuperado con uno de los regímenes empleados.

TERAPIA DE CONTINUACIÓNSe refiere al periodo durante el cual debe continuarse el tratamiento posterior a la remisión, a fin de minimizar el riesgo de recidiva. Este lapso suele fijarse en 6 meses en psiquiatría general para adultos, pero el periodo de riesgo más importante en ancianos pueden llegar a ser hasta de 2 años. (Flint & Rifat, 1997; OADIG, 1993).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTOEn el estudio del Grupo de Interés de Depresión en la Ancianidad (OADIG, 1993) en 219 pacientes con depresión mayor, 69 se recuperaron lo suficiente para ingresar al ensayo doble ciego, controlado con placebo de 2 años de duración, con dotiepina. El análisis de sobrevida mostró que la dotiepina reducía el riesgo relativo de recidiva/recurrencia en un factor de 2,5 veces. Reynolds y Col. (1999) recientemente

culminaron una prueba aleatoria, controlada con placebo, de 3 años de duración con nortriptilina, psicoterapia interpersonal y la combinación de ambas en el tratamiento de mantenimiento de pacientes con depresión mayor de 60 años y más. El estudio demostró que la combinación acusaba los mayores efectos para prevenir la recurrencia, aún cuando la nortriptilina sola también mostró beneficios importantes. Existe un argumento para el tratamiento indefinido a largo plazo de episodios de trastorno depresivo mayor de nueva presentación en pacientes ancianos. Un anciano de 70 a 80 años puede tener una expectativa de vida de 5 años. Por lo tanto, la posibilidad de prevenir 6 meses de morbilidad por recurrencia de la patología depresiva representa un beneficio importante; por lo tanto, las consideraciones son diferentes a las que se aplican en un paciente entre 30 y 40 años de edad. A los pacientes con dos o más recidivas en los últimos 2 años, enfermedad severa, dificultades sociales crónicas o depresión muy severa, se les debe ofrecer profilaxis con un antidepresivo a una dosis lo más cercana posible a la dosis de tratamiento (OADIG, 1993) o litio, que es tan efectivo en ancianos como en jóvenes (Abou-Saleh & Coppen, 1983).

CUIDADO POSTERIORSin un cuidado posterior planificado, los pacientes empeoran y/o sus recidivas o recurrencias pasarán desapercibidas. . Dado el mayor riesgo de recidiva de los síntomas se presenta relativamente temprano, el cuidado posterior deberá continuarse por lo menos durante 12 meses y preferiblemente por 2 años.

PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIAAdemás de una medicación continua, el soporte social y psicológico puede ser muy beneficioso para prevenir episodios recurrentes de un trastorno depresivo. Blanchar y Col. (1995) han mostrado los beneficios de contar con una enfermera psiquiátrica en la comunidad para el manejo y el seguimiento de los pacientes con trastornos depresivos. En este estudio se adoptó un enfoque multifactorial, con intervenciones tales como apoyo social, asesoría, educación y ayudar al paciente para que asista a una institución de cuidado diario. Ong y Col. (1987) demostraron que un grupo de apoyo para pacientes añosos con trastornos depresivos que fueron dados de alta del hospital, dirigido por un trabajador social y una enfermera psiquiátrica de la comunidad, disminuyó significativamente las recidivas y las nuevas hospitalizaciones en un lapso de un año.

Los trastornos depresivos son frecuentes entre los ancianos, pero responden al tratamiento. El médico general puede tratar exitosamente los trastornos depresivos en el anciano, con la participación del sistema de apoyo social y refiriendo al paciente al especialista cuando es necesario. Existen múltiples tratamientos disponibles, pero todos exigen respeto por el anciano, empatía y una constante actualización de las destrezas y los conocimientos de los profesionales.

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WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOSWPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOS APPENDICE 1

MATERIALES PARA

PACIENTES Y FAMILIARES

SUGERENCIAS RELATIVAS A MATERIALES EDUCATIVOS PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

Deben prepararse materiales educativos para el paciente y la familia: folletos, videos, etc., específicos para cada país y su cultura. Tal vez sea necesario adaptarlos para su uso en distintas regiones en un mismo país (urbano vs rural), de manera que se reflejen los valores y actitudes locales y el lenguaje se adapte al dialecto local.

Idealmente, un folleto o cualquier material para distribución debe producirse conjuntamente con una campaña a nivel de todo el país que cree conciencia sobre la depresión y explique qué es y cómo tratarla exitosamente.

Deben reunirse materiales similares producidos en otros lugares del mundo y ver cuáles podrían adaptarse a un país en particular.

Tal vez sea útil transmitir el mensaje no solo en forma impresa sino visual. De hecho, debido al deterioro cognoscitivo que suele estar presente en la enfermedad depresiva antes del tratamiento, la forma visual puede ser mas útil que la impresa, pues esta última exige un esfuerzo por parte del paciente.

El texto debe ser conciso y simple. A los pacientes que deseen saber más acerca de la depresión se les debe entregar una lista de libros o artículos sobre el tema.

Debe hacerse un análisis cuidadoso antes de decidir dónde y cómo distribuir los materiales (por ejemplo, en la sala de espera de los médicos, a través de visitadores médicos, etc.)

Se recomienda que los materiales de distribución se elaboren con el concurso de:

- Psiquiatras- Médicos generales- Enfermeras especializadas en psiquiatría- Trabajadores sociales- Especialistas en comunicación- Personas que trabajan en instituciones para pacientes deprimidos y personas que han sufrido un trastorno depresivo Antes de distribuir los materiales de manera generalizada, deben someterse a una prueba piloto. La forma más simple de hacerlo es que un médico le presente al material a pacientes con depresión aguda, a personas que han sufrido de enfermedad depresiva anteriormente y a los familiares. Las respuestas obtenidas deberán anotarse cuidadosamente y discutirlas con el grupo que preparó los materiales. En la versión final se deben modificar las partes que resultaron incomprensibles para cualquiera de los grupos o que no trasmitieron un mensaje esperanzador.

El material para los pacientes debe actualizarse regularmente a fin de que refleje los nuevos adelantos en la materia. Las versiones actualizadas deben diferenciarse de las anteriores (por ejemplo, numerándolas)

En países con una alta tasa de analfabetismo, pueden ser de gran utilidad los dibujos y las cintas de audio y video.

WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOS APPENDICE 2

MODELO DE FOLLETO: ENTENDIENDO

Y TRATANDO LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS EN ANCIANOS

Los trastornos depresivos en el anciano son comunes e incapacitantes. Sin embargo, contrariamente a la creencia popular, no son una parte normal del envejecimiento. Es más, los trastornos depresivos en la vejez, como en cualquier otra edad, pueden y deben tratarse.¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LA VEJEZ?Cualquiera, independientemente de su edad, puede pasar por un periodo de tristeza en respuesta a una pérdida (duelo, por ejemplo). Es importante reconocer y diferenciar entre la tristeza normal y un trastorno depresivo. En general, un episodio depresivo incluye algunos (no todos) de los siguientes síntomas:

Por otra parte, los ancianos con trastornos depresivos tienden a preocuparse en exceso y a estar muy preocupados o temerosos por enfermedades físicas; este síntoma es menos común en los jóvenes con trastornos depresivos.

¿QUÉ CAUSA UN TRASTORNO DEPRESIVO EN EL ANCIANO?Como ocurre con la mayoría de las enfermedades crónicas, un trastorno depresivo raramente tiene una sola causa. Usualmente, la sumatoria de riesgos en el tiempo aumenta la probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo en el anciano. Algunos de los riesgos son:

Humor deprimido a un grado que definitivamente es anormal para la persona, y que mantiene presente casi todo el tiempo durante 2 semanas o mas.

Pérdida de interés o placer por las actividades que normalmente son placenteras

Menos energía que la usual

Pérdida de confianza o autoestima

Culpa inapropiada o autoreproche

Reducida capacidad para concentración

Alteraciones del sueño

Agitación

Cambios en el apetito

Pensamientos o conversación sobre suicidio

Hay dos síntomas que posiblemente sean diferentes en los ancianos que en lo jóvenes. Los ancianos con trastornos depresivos tienden a quejarse menos acerca de su bajo estado de ánimo – en otras palabras, usted puede darse cuenta de que ellos están deprimidos, pero no manifiestan sentirse diferentes a lo usual.

Influencias genéticas

Enfermedad física o incapacidad

Estrés crónico debido, por ejemplo, a la perdida de ingreso, dejar de desempeñar un papel activo en la sociedad, problemas conyugales, dificultades laborales

Ser el cuidador de un familiar crónicamente enfermo Posibles cambios bioquímicos en el cerebro y en el cuerpo.

¿QUÉ HACER SI UNA PERSONA ANCIANA QUE USTED CONOZCE ESTA SUFRIENDO DE UN TRASTORNO DEPRESIVO?Si usted conoce a alguien cercano a usted que tiene un trastorno depresivo, contacte a su médico. El doctor de familia puede ayudar a determinar si una persona esta sufriendo de un trastorno depresivo y puede brindarle un tratamiento efectivo

¿POR QUÉ HAY RENUENCIA A TRATAR UN TRASTORNO DEPRESIVO EN EL ANCIANO?La renuencia a tratar a un anciano que presenta un trastorno depresivo refleja tres conceptos equivocados:

El primero, como se señaló, es que los trastornos depresivos son una consecuencia inevitable de la vejez. El segundo es que los efectos secundarios del tratamiento de los trastornos depresivos en ancianos superan a los efectos incapacitantes del trastorno mismo. El tercero es que los trastornos depresivos deberán ser tratados solamente por psiquiatras. Tales puntos de vista son incorrectos y deberán rechazarse. Los trastornos depresivos no son inevitables; son tratables aún en los más ancianos, mejorando por lo general la calidad de vida del individuo y de sus seres queridos. Además, los trastornos depresivos pueden ser tratados con éxito por médicos de atención primaria y por otros profesionales de la salud debidamente calificados.

¿SE PUEDEN USAR ANTIDEPRESIVOS EN LOS ANCIANOS?En general, los antidepresivos son tan efectivos en los ancianos como en los jóvenes. Los cambios relacionados con la edad pueden afectar la velocidad de absorción de estos medicamentos; Por lo tanto, una regla empírica importante que usan los médicos que tratan trastornos depresivos en ancianos es: “Comenzar bajo, ir lento”. Esto significa comenzar con una baja dosis de medicamento y aumentarla lentamente durante varias semanas, a mismo tiempo que se vigila la efectividad del medicamento y cualquier efecto secundario. Es importante darse cuenta que este proceso puede tomar varias semanas antes de que los síntomas depresivos empiecen a disminuir. Aún cuando los síntomas mejoren, es necesario seguir tomando el medicamento a fin de mantener los síntomas bajo control. Los medicamentos antidepresivos no crean hábito y producirán dependencia.


¿HAY OTROS TRATAMIENTOS?Para un episodio depresivo severo, medicar suele ser el tratamiento efectivo mas rápido. Los tratamientos psicológicos tales como la psicoterapia de apoyo y la terapia cognoscitiva-conductual también son de utilidad. Las técnicas de autoayuda tales como seguir una dieta balanceada, dormir lo suficiente y hacer ejercicios suaves, resultan beneficiosos en el caso de trastornos depresivos leves.

¿CÓMO SE PUEDE PREVENIR LA RECIDIVA DE UN TRASTORNO DEPRESIVO?Aparte del tratamiento medicamentoso continuo, el apoyo psicológico y social puede ser muy beneficioso para prevenir un episodio recurrente de un trastorno depresivo. Entre otras estrategias están mantener la salud física hasta donde sea posible, pronta identificación y tratamiento de cualquier trastorno físico que se presente y fomentar el uso de dispositivos correctivos formulados, tales como audífonos y lentes.

WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOS ANEXO 3

LISTA DE TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1.1: Episodio Depresivo (p.1)

Tabla 1.2: Enfermedades Médicas y Medicamentos de Acción Central Relacionados con Síndromes Orgánicos del Humor (p.3)

Tabla 1.3: El Mini Examen del Estado Mental (p.9)

Tabla 1.4: La Escala de Depresión Geriátrica (p.11)

Tabla 1.5: Impacto Estimado de Diferentes Factores de Riesgo para Trastornos Depresivos en Jóvenes y Ancianos (p.13)

Tabla 2.1: Prevalencia de los Trastornos Depresivos en Ancianos (≥65 Años) que Viven en la Comunidad (p.15)

Tabla 2.2: Trastornos Depresivos en el Marco de Residencias de Cuidado (p.16)

Tabla 2.4: Prevalencia de los Trastornos Depresivos en Hospitales Generales (p.17)

Tabla 2.3: Prevalencia de los Trastornos en el Marco de la Atención Primaria (p.16)

Tabla 3.1: Factores Biológicos Posiblemente Asociados con Trastornos Depresivos en Ancianos (p.21)

Tabla 3.2: Cambios en los Metabolitos Neurotrasmisores y Receptores en el Envejecimiento Normal y Trastornos Depresivos (p.23)

Tabla 4.1: Meta-Análisis de Estudios de Pronósticos en Pacientes Psiquiátricos Hospitalizados y Ambulatorios (Según Cole & Bellavance, 1997b) (p.27)

Tabla 4.2: Resultado Comparativo del Trastorno Depresivo en Ancianos Versus Pacientes Más Jóvenes (p.28)

Tabla 4.3: Estudios de Mortalidad en la Depresión de la Vejez (p.28)

Tabla 4.4: Factores que Contribuyen a los Resultados Precarios en Ancianos con Trastorno Depresivo (p.29)

Tabla 5.1: Modalidades de Tratamiento para los Trastornos Depresivos en Ancianos (p.34)

Figura 5.1: Respuesta, Remisión, Recuperación, Recidiva y Recurrencia (p38)

WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS APPENDICE 4

LISTA DE DIAPOSITIVAS

WPA/PTD PROGRAMA EDUCATIVO EN TRASTORNOS DEPRESIVOS APPENDICE 5

LISTA DE DIAPOSITIVAS